Очерк 10
Проблемы и результаты изучения заболеваемости детского населения России
А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий, А. А. Модестов
Изучение заболеваемости, в том числе заболеваемости детского населения, является темой традиционной темой для социально-гигиенической науки в России. Эта особенность имеет глубокие исторические корни. Начало было положено земской медицинской статистикой, представители которой изучали заболеваемость в связи с условиями жизни населения.
Исследование заболеваемости выходит далеко за рамки интересов академической науки, т. к. в результатах заинтересовано множество потребителей: медицинские учреждения, органы управления здравоохранением, страховщики, территориальные фонды ОМС, фарм. производители и др., каждый из которых использует информацию для решения своих вопросов.
Широкомасштабное исследование заболеваемости детского населения России проводится с 2007 г. в отделе социальной педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН. Это вызвано несколькими причинами:
– в последний раз подобное исследование выполняли более 40 лет назад;
– изменилась социально-экономическая ситуация в стране, что отразилось как на здоровье детского населения, так и на системе организации медицинской помощи;
– оценка состояния здоровья является одним из главных критериев выбора приоритетов оказания профилактических и лечебно-реабилитационных услуг;
– появились новые информационные возможности для изучения заболеваемости на всех уровнях, начиная от муниципального учреждения здравоохранения и заканчивая территориальными фондами ОМС.
К настоящему времени в стране накоплен колоссальный опыт, демонстрирующий как позитивные стороны, так и проблемы, связанные с изучением заболеваемости, к которым относятся:
– понятийный аппарат;
– методическое обеспечение;
– информационные ресурсы (электронные базы ОМС, медицинских учреждений, страховых медицинских организаций).
Понятийный аппарат заболеваемости значительно сложнее, чем, например, дефиниция смертности уже потому, что болезнь – явление динамичное, в том числе порой не препятствующее выполнению ребенком деятельности, адекватной возрасту и нервно-психическому развитию. Именно поэтому существует значительное число определений понятия «заболеваемость», и дискуссия по этому предмету, в том числе и на международном уровне, до сих пор продолжается (табл. 2.)
Таблица 2. Основные определения заболеваемости
Разнообразие в терминологии есть во многом отражение сложности самого феномена заболеваемости. В целях сопоставимости результатов научных исследований существует потребность в стандартизации терминологического аппарата.
Наиболее достоверно состояние здоровья отражают показатели накопленной и исчерпанной заболеваемости, дефиниция которых требует особого внимания исследователей.
Накопленная заболеваемость включает в себя все заболевания, зарегистрированные в течение календарного года, дополненные случаями хронических заболеваний, по которым были обращения в анализируемом году и в двух предшествующих анализу годах [6]. Дефиниция «исчерпанная заболеваемость» по В. А. Медику [4] применительно к взрослому и детскому населению представляет собой общую заболеваемость по обращаемости, дополненную случаями заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах и данными по причинам смерти.
Под исчерпанной заболеваемостью применительно к детскому населению нами понимается показатель накопленной заболеваемости за 3 года, дополненный случаями заболеваний, диагностированных при углубленных медицинских осмотрах.
Следующий аспект проблемы – методический. Существует значительное число подходов к изучению заболеваемости. Сюда относят статистические методы, создание и анализ электронных баз данных, анкетирование населения, экспертный метод в разных его вариациях, метод моментных наблюдений, углубленные медицинские осмотры и многое другое. Применение каждого из них тесно связано с наличием определенного вида информации.
Наиболее универсальным источниками информации о заболеваемости являются сведения об обращаемости за медицинской помощью. Однако, здесь существуют следующие ограничения:
– в содержательном отношении это неполнота регистрации событий (при заболевании не всегда обращаются за медицинской помощью);
– в методическом отношении – несопоставимость объектов исследования;
– в информационном плане – значительная потеря доступных полицевых данных при своде информации из учетных в отчетные формы.
Современные методы изучения заболеваемости по обращаемости предполагают использовать накопленные случаи болезней за 3 календарных года. Это позволяет зафиксировать заболевания, требующие наблюдения с той или иной периодичностью, но отмеченные как диагноз однократно. (А. М. Мерков и соавт., 1968).
Ограничения источника медицинской статистики хорошо известны. Достаточно сказать, что возрастные группировки, отраженные в форме ф. 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ (0–14 лет и 15–17 лет)», не дают информации о каждой возрастной группе детского населения, что в конечном итоге отражается на всех видах планирования, в том числе и обеспечения потребности в продукции фармрынка. Из-за значительных недостатков, ведущих к искажению результатов в отчетах учреждений, этот метод подвергался справедливой критике.
В содержательном отношении это неполнота регистрации событий, обусловленная тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью, что далеко не отражает истинную картину распространенности патологии и ее последствий.
В методическом плане главной проблемой является несопоставимость объектов исследования: учитываются случаи обращения за медицинской помощью, а не лица, страдающие определенными видами патологии. Существующая система медицинской статистики не позволяет свести сведения о заболеваемости по обращаемости в различные виды медицинских учреждений на одно лицо.
С учетом представленных выше особенностей в НЦЗД РАМН выполнено НИР «Комплексное медико-социальное исследование заболеваемости детского населения РФ».
Методы
Особенностью проведения работ по изучению заболеваемости является полнота регистрации патологии в связи с дифференциацией специальных видов помощи. Традиционно в нашей стране достаточно широко используется методика выкопировки заключительных диагнозов из больших массивов амбулаторных карт ф. 112/у «История развития ребенка», которая позволяет установить повозрастную заболеваемость детей. Полученные сведения заносят в специально разработанные таблицы для последующей обработки. На обработку одной амбулаторной карты уходит в среднем 10–12 мин. Примером такой технологии являются исследования общей (В. Ф. Капитонов [4] на сельском врачебном участке) и накопленной заболеваемости (З. Н. Айвазова в г. Махачкала) [1].
Большое внимание изучению заболеваемости детского населения уделяется в Республике Беларусь [3]. Авторы описывают формы государственной статистической отчетности, введенные в с 1997 г. и позже. На их основе формируется информация о повозрастной заболеваемости детей и результатах их профилактических осмотров. Создана автоматизированная система учета результатов диспансеризации и их обработки.
В РФ в настоящее время одним из информационных ресурсов, позволяющим проанализировать уровень заболеваемости детей и подростков, является база данных системы обязательного медицинского страхования (ОМС). В лаборатории медико-социальных проблем охраны здоровья детей отдела социальной педиатрии НЦЗД РАМН разработано программное обеспечение «SOC/PEDIATRIA-3» (свидетельство о регистрации № 2011610938), которое позволило получить необходимую информацию и произвести автоматизированный расчет показателей накопленной и исчерпанной заболеваемости.
Для работы были использованы файлы dbf-формата из базы данных программы по регистрации пациентов «Поликлиника», куда вводятся сведения из учетной формы № 025/у, а именно – paspor.dbf, содержащий паспортные данные (неперсонифицированная информация), и diagn.dbf, содержащий данные по заболеваемости, отражающие учет заболеваемости по обращаемости. В связи с тем, что электронная запись посещений АПУ регистрируется медицинскими статистами с начала информационного обеспечения поликлиники, сами файлы не ограничивают временной интервал исследования, а также объем исследуемого контингента. Для текущей работы были экспортированы данные за 3 года – 2006, 2007 и 2008 гг., с 1 января по 31 декабря включительно. Обработка полученных файлов позволила рассчитать накопленную и исчерпанную заболеваемость.
Результаты исследования
Исследование проводилось в 3 этапа. На первом осуществлялась разработка методологии изучения заболеваемости. Этому разделу были посвящены методические рекомендации по изучению заболеваемости (2008), инструкция по изучению заболеваемости и алгоритм изучения заболеваемости (2009).
На втором этапе осуществляется подбор территорий для исследования по разработанному алгоритму.
На третьем этапе произведен углубленный анализ, сопоставлены территориальные особенности заболеваемости, уточнялись региональные здоровье формирующие факторы.
В рамках первого этапа исследования по материалам государственной статистики была изучена динамика заболеваемости и инвалидности детского населения России.
Было выявлено 2 типа динамики показателей. Первый тип – соответствие трендов заболеваемости и инвалидности. В качестве примера мы использовали показатели по следующим классам: эндокринные заболевания, болезни уха и сосцевидного отростка, врожденные аномалии и психические расстройств (рис. 4).
Рисунок 4. Динамика заболеваемости детей 0–14 и 15–17 лет (на 100 тыс.), инвалидности детей 0–17 лет (на 10 тыс.)
Второй тип – обратная зависимость динамики показателей – снижение инвалидности при росте заболеваемости при патологии органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной и мочеполовой систем (рис. 5).
Рисунок 5. Динамика заболеваемости детей 0–14 и 15–17 лет (на 100 тыс.), инвалидности детей 0–17 лет (на 10 тыс.)
Следовательно, в первом случае полученные результаты свидетельствуют об ухудшении ситуации по данным видам патологии, поздней диагностике, некачественном лечении и реабилитации. Во втором случае – о своевременной диагностике и достаточно эффективном лечении указанных болезней.
Важное значение для анализа имеет регистрация заболеваемости по обращаемости. Электронные базы поликлиник и статистика ОМС открывают большие возможности, поскольку впервые позволяют свести заболеваемость на одно лицо и получить уникальные данные в части возраста, пола, повода обращения, длительности страхового случая, стоимости лечения и т. д.
Форма государственной отчетности № 12 дает возможность оценить ситуацию по заболеваемости только по двум возрастным периодам (0–14 и 15–17 лет). Во втором случае у подростков имеет место половая дифференциация.
Таблица 3. Возрастные особенности общей заболеваемости на 1000 соответствующего детского населения по базе ОМС
При анализе электронной базы фонда ОМС Красноярского края нами установлены возрастные особенности общей заболеваемости в части заболеваний органов пищеварения и эндокринной системы, где, начиная с возраста 1–14 лет, преобладают девочки (табл. 3). Следует отметить, что рост болезней органов пищеварения напрямую связан со стоматологической патологией, которая учитывается в этом же классе. Данное обстоятельство может свидетельствовать либо о более частой обращаемости с профилактической целью, обусловленной медицинской активностью родителей о стоматологическом здоровье ребенка, либо о том, что стоматологическое здоровье у девочек в возрасте 1–14 лет исходно хуже, чем у мальчиков, что и будет установлено нами в рамках третьего этапа исследования.
Представляет интерес и сезонность обращаемости за помощью на примере заболеваний органов дыхания (рис. 6).
Рисунок 6. Сезонность обращаемости детей за амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью (на примере болезней органов дыхания)
Данный феномен не является открытием, но вполне может быть использован в качестве оценки эффективности планирования профилактических мероприятий, эффективности лечения, диспансеризации у различных групп детского населения на уровне муниципального здравоохранения. На разработку подобных критериев оценки эффективности работы учреждений здравоохранения обращает внимание Минздравсоцразвития РФ.
Особенностью нашего исследования является методология, базирующаяся на изучении накопленной заболеваемости по обращаемости за 3 года. Авторство этого подхода принадлежит А. А. Роменскому (1969), который организовал обработку вручную нескольких десятков тысяч амбулаторных карт. Сорок лет спустя нужно было найти инструментарий, соответствующий современным возможностям, позволяющий получить на просто накопленную заболеваемость за 3 года, но получить такие данные на одно лицо. Именно этим и отличается наш подход в рамках специально разработанной компьютерной программы Соцпедиатрия-2.
Исследованием были охвачены дети, проживающие в краевых (областных центрах), малых городах и сельских районах.
Накопленная заболеваемость по обращаемости в 2006–2008 гг., сравнивалась с общей за 2008 г. Исследование показало, превышение накопленной заболеваемости над общей у детей составило от 1,3 до 1,7 раза, у подростков – от 10 % до 30 %.
Таким образом, накопленная по данным трехлетней обращаемости заболеваемость обнаружила существенно более высокие уровни, чем фиксирует текущая статистика. Однако и эти показатели могут оказаться не полными за счет тех категорий пациентов, которые крайне редко обращаются в амбулаторно-поликлинические учреждения.
Следующий этап нашего исследования был связан с комплексными медицинскими осмотрами детей и интеграцией этих данных для расчета исчерпанной заболеваемости.
Результаты сравнительного анализа накопленной и исчерпанной заболеваемости для детей 0–14 лет по г. Красноярску представлены в табл. 4.
Таблица 4. Соотношение накопленной и исчерпанной заболеваемости детей 0–14 лет в г. Красноярске
В целом, превышение исчерпанной заболеваемости составило всего 3,8 %, т. е. показатели оказались очень близки. По отдельным видам патологии результаты различаются. Так, в случае болезней крови и болезней глаза показатели исчерпанной заболеваемости оказались ниже накопленной в пределах 18–15 %, т. е. довольно заметно. Полученные результаты возможны лишь в том случае, если в ходе медицинских осмотров диагнозы у части пациентов были сняты. По остальным видам патологии отмечается превышение показателей исчерпанной заболеваемости над уровнями накопленной. По отдельным заболеваниям оно составляет от 2–3 % до 16–17 %. Это болезни органов пищеварения и врожденные аномалии.
Таким образом, сведения о накопленной заболеваемости, полученные с использованием современных информационных возможностей, лишь незначительно отличаются от уровней, полученных с применением традиционных подходов – медицинских осмотров, потребовавших привлечения на территориях значительных людских и финансовых ресурсов. Те коррективы, которые в уровни заболеваемости вносят результаты осмотров, не меняют принципиально представления о состоянии здоровья детей, так, как это было получено при сравнении текущей и накопленной заболеваемости. Можно предположить, что сведения об истинных уровнях детской заболеваемости, могут быть оперативно получены с использованием инновационных подходов и использованы для принятия оперативных и тактических организационных решений.
Особый интерес представляет сопоставление данных исчерпанной заболеваемости в сравнении с данными обращаемости, которые помимо влияния социально-экономических, климато-географических, этно-культурных и иных особенностей, испытывают влияние факторов, связанных с системой здравоохранения: материально-техническим состоянием учреждений, кадровым потенциалом, качеством оказания помощи и пр.
В качестве примера приведены результаты сравнительного анализа заболеваемости детей 0–14 лет по Красноярску и Казани. Краевой и республиканский центры обладают заведомо лучшей инфраструктурой оказания педиатрической помощи, чем малые города и сельские районы.
Выделены три типа соотношений общей и исчерпанной заболеваемости.
Первый тип представлен тремя видами патологии: инфекционными заболеваниями, болезнями кожи и врожденными аномалиями.
Во всех трех случаях показатели общей заболеваемости в Красноярске и Казани были близки, различаясь в пределах 10–15 %. По результатам исследования уровни исчерпанной заболеваемости оказались очевидно выше в обеих территориях. Однако превышение исчерпанной заболеваемости оказалось различным. Как видно на рис. 7, показатели исчерпанной детской заболеваемости в Казани в 1,5–2 раза выше, чем аналогичные уровни в Красноярске.
Рисунок 7. Первый тип – уровни заболеваемости по обращаемости близки, истинной – существенно различны
Второй тип представлен заболевниями эндокринной и косно-мышечной системы (рис. 8), в отношении которых уровни общей заболеваемости существенно различались (от 2 до 6 раз).
Рисунок 8. Второй тип – различия по общей заболеваемости по обращаемости выше, чем по исчерпанной
Проведенное исследование показало, что показатели исчерпанной заболеваемости стали относительно близки. В случае болезней эндокринной системы можно говорить о гипердиагностике заболеваний на уровне первичного звена в Казани, поскольку по результатам осмотров диагнозы были сняты почти в 2/3 случаев. В случае болезней костно-мышечной системы на уровне первичного звена не выявлялась значительная часть патологии, поскольку по результатам осмотров показатель вырос почти вдвое.
Третий тип соотношений представлен болезнями глаз и заболеваниями мочеполовой системы. Уровни общей заболеваемости в Казани и Красноярском крае различались от 1,5 до 4,5 раз. По результатам исследования исчерпанная заболеваемость по данным видам патологии увеличилась в обеих территориях. Но различия при этом не только не сократились, но существенно выросли до 3‑х раз.
Проведенный анализ и выявленные различия закономерно подводят нас к третьему этапу исследования, на котором должны быть даны ответы о природе найденных закономерностей. На основе исследования факторов, влияющих на заболеваемость детского населения должны быть разработаны рекомендации по предотвратимости потерь здоровья детского населения.
Ниже нами представлены результаты определения уровня исчерпанной заболеваемости подростков в возрасте 15–17 лет в крупном промышленном городе.
Базой исследования заболеваемости была типовая поликлиника крупного промышленного города в Сибири – г. Красноярска – МБУЗ ДГП № 2. В исследуемой поликлинике, прикрепленное подростковое население составило – на 1.01. 2006 г. – 5631 человек, на 1.01. 2007 г. – 5312 человек, на 1.01. 2008 г. – 4908 человек. Динамика численности подростков за три года снизилась соответственно на 12,8 %.
Расчет показателей накопленной заболеваемости был выполнен на всей численности подростков –4908 человек с помощью специально разработанной программы. Из их численности путем случайного отбора с помощью программы «SOC/PEDIATRIA-3» была определена репрезентативная выборка для проведения углубленных, которая составила 732 подростка, из них юношей – 393 (53,7 %) и 339 девушки (46,3 %) человека.
Углубленный осмотр репрезентативной группы подростков осуществлялся бригадой специалистов в составе и по алгоритму в соответствии с Приказами МЗ РФ № 60 от 14.03.1995 г. «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических нормативов» и № 151 от 07.05. 1998 г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» (с изменениями от 28.04.2007 г.)
Согласно проведенным расчетам, исчерпанная заболеваемость подростков, полученная по результатам изучения накопленной заболеваемости и профилактических осмотров, составила 1732,2‰. Выявлена гендерная достоверная дифференциация (юноши – 1666,8‰, девушки – 1 808,3‰; p < 0,001). Нами получены данные о исчерпанной заболеваемости подростков по лидирующим классам, которые в сумме составляют более 77 % в структуре исчерпанной заболеваемости (табл. 5).
Таблица 5. Исчерпанная заболеваемость по лидирующим классам заболеваний у подростков (N = 732), г. Красноярск
Структура исчерпанной заболеваемости по классам выглядит следующим образом. Первое ранговое место занимают болезни органов дыхания, далее следуют болезни костно-мышечной системы, болезни системы кровообращения и болезни глаза и его придаточного аппарата. Ранговое распределение полностью повторяет структуру накопленной заболеваемости, но с большими значениями.
Анализ исчерпанной заболеваемости в зависимости от возраста и пола позволилл дифференцировать подростков на 3 возрастные группы: 15–16–17 лет. Это позволило установить, что у 16‑летних юношей и девушек уровень исчерпанной заболеваемости выше, чем в других возрастных группах (рис. 9).
Рисунок 9. Сравнение показателя исчерпанной заболеваемости в ‰, у подростков по возрасту и полу, г. Красноярск, 2009 г.
Дифференцированный подход к определению уровня исчерпанной заболеваемости указывает на отсутствие тенденции к снижению показателя в зависимости от возраста, которая явно выражена при анализе официальных данных в возрастной группе 15–17 лет. Во всех трех возрастных группах у девушек исчерпанная заболеваемость – выше среднего показателя (диапазон от 2 до 8,9 %).
Дальнейший углубленный анализ позволяет установить виды патологии, характерные именно для конкретной возрастно-половой группы. Так, среди 95 16‑летних девушек из 48 (50 %) 21 страдала болезнями костно-мышечной системы (38,1 % – артропатии), 17 – болезнями глаза и придаточного аппарата (6,9 % – болезнь мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодация и рефракция), 10 – болезнями органов пищеварения (60 % – гастриты, дуодениты и болезни желчного пузыря). Указанные особенности могут служить фундаментом для разработки профилактических мероприятий для данного контингента.
Для оценки эффективности разработанной программы «SOC/ PEDIATRIA-3» нами проведен сравнительный анализ данных об исчерпанной заболеваемости у подростков, выполненный традиционным путем [1], в основе которого лежал «ручной» способ получения информации – выкопировка данных из первичной документации АПУ. Исследование проводилось в 2002–2005 гг. на базе 3 детских поликлиник г. Махачкалы республики Дагестан. Всего статистической обработке подверглось 2492 первичных медицинских документа подростков 15–17 лет, сведения из которых вводили в «Карту по изучению здоровья подростков». Если учесть, что в среднем на ручную обработку амбулаторной карты затрачивается 10 мин, то данная работа заняла как минимум 415,3 ч.
В процессе исследования для изучения исчерпанной заболеваемости данного контингента были проведены профилактические осмотры подростков с целью дополнения сведений заболеваемости по обращаемости.
Разработанная нами технология позволяет обработать любой массив информации, связанной с накопленной заболеваемостью детского населения, максимум за 2–4 ч, в зависимости от скоростных данных используемого компьютера. При этом наличие встроенных в программу фильтров позволяет для выборочной совокупности получить возрастную и гендерную дифференциацию диагнозов по всему спектру МКБ-10 [5].
Работа З. Н. Айвазовой [1] подтверждает полученные нами сведения о преобладании исчерпанной заболеваемости у девушек (1617,7 на 1000) над этим же показателем у юношей (1576,3 на 1000). Средний уровень исчерпанной заболеваемости по г. Махачкала несколько ниже (разница в 8,5 %), чем в г. Красноярск. Сравнение значений по классам представлено в табл. 6.
Таблица 6. Сравнительная характеристика исчерпанной заболеваемости подростков в крупном промышленном городе, полученная различными способами
Ранговые места по 9 классам схожи, либо наблюдалось колебание в пределах 1–2 мест. Значительные отличия отмечены в части болезней органов пищеварения (2‑е ранговое место в Махачкале и 7‑е – в Красноярске), болезней системы кровообращения (12‑е место против 3‑й позиции), болезней мочеполовой системы (6 против 11). Данное распределение, на наш взгляд, объясняется региональными особенностями здоровья подростков, укомплектованностью и квалификацией «узких специалистов».
Выводы
1. Предложенная методология изучения исчерпанной заболеваемости позволяет установить тренды развития ситуации по заболеваемости применительно к различным возрастно-половым группам детского населения. Это может стать основой разработки сценариев развития медико-организационной помощи данному контингенту населения с учетом различных условий на территории нашей страны.
2. Результаты изучения заболеваемости позволяют оказывать непосредственное влияние на медико-организационные проблемы, к которым относятся:
– организация первичной профилактики (вакцинопрофилактика, прививки, диспансерные осмотры) среди детского населения;
– разработка новых технологий диагностики и лечения заболеваний;
– обоснование управленческих решений на различных уровнях системы охраны здоровья детского населения;
– определение приоритетов деятельности первичного звена и специализированных учреждений и учреждений нового типа: реабилитационных центров, центров здоровья и т. п.
3. Преимущества разработанного программного обеспечения «SOC/ PEDIATRIA-3» с использованием электронных баз данных из программ регистрации пациентов в АПУ – 2 главных преимущества по сравнению с существующими традиционными:
– использование информационных технологий при изучении накопленной заболеваемости на основании использования базы данных ОМС позволяет сэкономить рабочее время, затрачиваемое на эту операцию в сотни раз;
– автоматизированный расчет полученных показателей позволяет оперативно получить информацию об исчерпанной заболеваемости подростков, отражающей общую картину здоровья детского населения территории в возрастно-половом диапазоне по всему спектру МКБ-10.
Список литературы
1. Айвазова З. Н. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья подростков в условиях крупного города. Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 2007. – 26 с.
2. Капитонов В. Ф. Заболеваемость на территории сельского врачебного участка // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2004. – № 2. – С. 31–33.
3. Ломать Л. Н., Цыбин А. К., Козлова Т. А. Комплексная оценка здоровья детей и подростков на популяционном уровне (инструкция по применению) Министерство здравоохранения Республики Беларусь Минск. – 2005. – 25 с.
4. Медик В. А. Заболеваемость населения: теория, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина. – 2003. – 508 с.
5. Модестов А. А., Бондарь В. И., Косова С. А. и др. Возможности инновационных технологий в оценке заболеваемости детского населения. В материалах Всероссийской научно-практической конференции 19–20 апреля 2011 г. Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения. – М., 2011. – С. 169–175.
6. Роменский А. А. Основные показатели здоровья населения и пути дальнейшего совершенствования комплексной методики их получения: дис. … докт. мед. наук. – М., 1977.
Очерк 11
Детская инвалидность: состояние и пути решения
А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Д.И. Зелинская, Р.Н. Терлецкая
Инвалидность представляет собой социальный феномен, присущий сообществу людей. Во всех странах мира и в любой группе общества имеются инвалиды. Изменение положения инвалидов и отношения к ним людей происходит по мере развития государства, его приоритетов и возможностей, что в свою очередь определяет социальную и экономическую политику в отношении инвалидов.
Организация Объединенных Наций называет инвалидность «безмолвным кризисом», т. к. инвалиды подвергаются дискриминации из-за предрассудков и невежества, испытывают ограничения в доступе к основным услугам, при этом многие становятся инвалидами в результате человеческой деятельности либо ввиду недосмотра, поэтому необходимо содействие всего мирового сообщества, чтобы исправить это чрезвычайное положение.
Деятельность по улучшению положения инвалидов исходит из основных принципов ООН, основанных на правах человека, свободах и равенстве всех людей, согласно которым инвалиды равны в гражданских, политических, социальных и культурных правах со всеми остальными людьми. Этот подход прослеживается во всех документах, касающихся прав человека, начиная с Всеобщей Декларации прав человека (1948). Это касается и детей, права которых выделены в самостоятельные документы ООН, поскольку ребенок имеет ряд особых прав и нуждается в специальной защите. В 2006 г. ООН приняла Конвенцию о правах инвалидов, которая стала первым всеобъемлющим принципиально новым международно-правовым документом, направленным на то, чтобы способствовать формированию поддающегося проверке и обязательного для соблюдения режима защиты и поощрения прав инвалидов.
По ходу описания прав инвалидов в Конвенции особо подчеркивается:
– что должно обеспечиваться право инвалидов на инклюзивное образование на всех уровнях и обучение в течение всей жизни;
– что дети-инвалиды не должны исключаться из системы бесплатного и обязательного начального и среднего образования;
– что инвалидам должны быть предоставлены те же набор, качество и уровень бесплатных или недорогих услуг и программ по охране здоровья, что и другим лицам;
– что услуги в сфере здравоохранения по причине инвалидности должны быть направлены на предотвращение дальнейшего возникновения инвалидности у детей;
– что должны обеспечиваться комплексные абилитационные и реабилитационные услуги и программы, особенно в сфере здравоохранения, образования и социального обслуживания;
– что дети-инвалиды должны иметь равный доступ к участию в играх, в проведении досуга и отдыха и в спортивных мероприятиях, включая мероприятия в рамках школьной системы.
Россия, еще до принятия Конвенции ООН о правах инвалидов, сочетала общее и специальное антидискриминационное законодательство в отношении инвалидов, которое является, по мнению экспертов ООН, более сильным юридическим инструментом для доступа инвалидов к общему законодательству. Специальное законодательство охватывает такие области, как установление и защита прав инвалидов, приспособление объектов физической среды для нужд инвалидов, обеспечение финансовой помощи (социальные выплаты), образование, реабилитация, здравоохранение. По предоставляемым инвалидам пособиям, льготам, компенсациям Россию следует отнести к странам, детально учитывающим потребности инвалидов: они имеют особые права во всех жизненно важных областях (здравоохранение, социальное обеспечение, реабилитация и занятость). По признаку наличия, активности и роли в принятии решений неправительственных организаций Россия относится к странам с высокоорганизованной политикой в отношении инвалидов.
В существующем законодательстве и правительственных документах определены направления и меры, которые при их реализации могут повлиять на положение детей с инвалидностью., Однако реальные возможности для детей-инвалидов осуществить свои права значительно отличаются от формально провозглашаемых на государственном уровне целей открытого общества для людей с инвалидностью, обеспечения их прав в разных сферах жизни. Права детей-инвалидов трудно реализуемы из-за тяжелого положения семей, они недостаточно информированы о своих правах, информация часто носит случайный и не всегда достоверный характер. Все еще образовательные услуги детям-инвалидам предоставляются в специализированных учебных заведениях, которые не охватывают всех нуждающихся, а система общего образования не располагает условиями, чтобы дети с нарушениями здоровья и инвалидностью имели возможность учиться на равных с обычными детьми. Фактически ребенок-инвалид остается изолированным от общества, право выбора специализированного учреждения родители реализовать не могут из-за их чрезвычайно узкой специализации и в связи с этим незначительным числом.
Существуют проблемы доступности медицинской помощи для детей, страдающих сложными формами заболеваний, и детей-инвалидов. Несогласованность между медицинскими учреждениями и бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) нередко приводит к ущемлению права ребенка на установление ему инвалидности. Льготы и компенсации инвалидам никогда не были привязаны к оценке нуждаемости и доходов семей детей-инвалидов. Программа формирования доступной для инвалидов среды жизнедеятельности не подкреплена механизмом, обязывающим принимать соответствующие меры, поэтому выполняется очень медленными темпами, ситуация в этой сфере жизни инвалидов практически не изменяется. Остается очень напряженным положение с обеспечением детей протезно-ортопедическими и другими вспомогательными устройствами и средствами.
Таким образом, становится очевидным, что положение детей-инвалидов не улучшается, несмотря на прогрессивное законодательство и меры, которые осуществляются на государственном уровне. Это усугубляют: непроработанность механизмов реализации законов, регламентирующих эту сферу; неисполнение норм действующего законодательства, связанного с реабилитацией и образованием детей-инвалидов; традиционный приоритет государственной поддержки направления в интернаты детей с нарушениями развития по сравнению с мерами по поддержке семьи (прежде всего, родной, затем – приемной и опекунской).
Уровень инвалидности детей, наряду с заболеваемостью и смертностью, – ведущий показатель, характеризующий, с одной стороны, состояние здоровья детского населения, с другой – положение детей в стране, уровень развития и эффективность деятельности государственных и негосударственных систем, оказывающих помощь детям-инвалидам, а также служб, ответственных за проведение политики по предупреждению инвалидности среди детей.
В связи с этим одним из основных вопросов, интересующих исследователей, является оценка распространенности инвалидности, учет бремени болезней, связанного с ней.
Официальным инструментом сбора информации в настоящее время является Руководство по классификации последствий болезней «International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps» (ВОЗ, 1989). В 2001 г. ВОЗ опубликовала Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), в которой сформулирован новый подход к оценке здоровья, ориентированный не на последствия болезни, а на составляющие здоровья, характеризующие ресурсы организма и возможность воздействия на них. То, что МКФ является классификацией здоровья и всех обстоятельств, связанных со здоровьем, значительно расширяет сферу ее применения. В контексте данной статьи важно, что МКФ принята в ООН как одна из социальных классификаций в области определения инвалидности и создания равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности. В РФ ведется подготовительная работа к переходу определения инвалидности в соответствии с МКФ.
Динамика детской инвалидности в нашей стране характеризуется разнонаправленными тенденциями, при этом можно выделить 3 периода.
Первый период – период интенсивного роста распространенности детской инвалидности 1979–1993 гг. был обусловлен введением в стране статуса «ребенок-инвалид» (1979) и расширенных медицинских показаний для установления инвалидности детям (1991). Второй период (1994–2000) – период плавного увеличения частоты установления инвалидности. Третий период (начиная с 2000 г.) – число детей-инвалидов стало уменьшаться, а распространенность детской инвалидности оставалась нестабильной, проявляя незначительные колебания в ту или другую сторону (рис. 10).
Рисунок 10. Общая детская инвалидность в РФ (0–17 лет), ‰
Обращает на себя внимание тот факт, что начало периода неустойчивой частоты встречаемости инвалидности среди детей совпадает с моментом передачи процедуры установления инвалидности в службу медико-социальной экспертизы, которая в 2004 г. стала федеральной.
В целом по РФ возрастная структура детской инвалидности за весь период наблюдения не изменялась, наибольший удельный вес принадлежит младшей подростковой группе – это дети в возрасте 10–14 лет. Показатели инвалидности увеличились во всех возрастных группах, наиболее значительно – у детей 10–14 лет.
Распространенность инвалидности по мере взросления детей в РФ увеличивается, достигает максимальных значений в возрасте 15–17 лет; разрыв в показателях распространенности инвалидности уменьшается при переходе от младшей возрастной группы к старшей. В младших возрастных группах отмечают более высокие показатели инвалидности, обусловленной врожденными аномалиями развития, состояниями, возникающими в перинатальном периоде. По мере взросления детей распространенность инвалидности в РФ вследствие остальных болезней нарастает и имеет максимальные значения к возрасту 15–17 лет. Это объясняется тем, что независимая от возраста инвалидность растет очень быстро в самых младших детских возрастах, затем медленнее среди более старших детей. Она отражает, главным образом, условия, связанные с беременностью, родами и неонатальным периодом, своевременность диагностики состояний, связанных с этим периодом, и выживаемость детей, страдающих ими. Зависимая от возраста инвалидность увеличивается в результате ухудшения состояния здоровья населения, является следствием накопления «груза» болезней.
Распространенность впервые установленной инвалидности снижалась за счет «вклада» детей в возрасте 5–9 и 10–14 лет. В связи с этим возрастная структура вновь выявленной инвалидности изменилась и стала отличаться от структуры общей инвалидности: в настоящее время самой многочисленной стала группа детей в возрасте 0–4 года.
Гендерная структура детской инвалидности на протяжении всего анализируемого периода характеризуется преобладанием ее распространенности у мальчиков. Данная тенденция сохраняется во всех возрастных группах, и с возрастом разрыв увеличивается. Распространенность впервые установленной инвалидности за весь анализируемый период также была выше у мальчиков, чем у девочек во всех возрастных группах.
Базисной причиной для признания детей инвалидами является заболевание, приводящее к таким последствиям, из-за которых ребенок не может вести обычную жизнь, свойственную его возрасту.
Длительное наблюдение за распространенностью и динамикой инвалидности у детей, анализ ее нозологической структуры показывают, что психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной системы и врожденные аномалии развития стабильно занимают более 60 % среди болезней, обусловивших инвалидность детей всех возрастных групп. При этом по мере взросления лидирующая роль смещается от врожденных аномалий развития в младшей возрастной группе к психическим расстройствам и расстройствам поведения в обеих подростковых группах. Около 20 % нозологической структуры инвалидности среди детей 0–17 лет составляют болезни глаза, уха, эндокринной и костно-мышечной системы; 10–11 % – болезни органов дыхания, новообразования, болезни мочеполовой системы, травмы и отравления. Распределение заболеваний по значимости в отношении формирования инвалидности сохраняется в течение всего периода наблюдения.
За период 2001–2008 гг. на фоне роста заболеваемости произошло снижение частоты инвалидизации за счет соматических заболеваний, обусловливающих основной массив висцерально-метаболических нарушений. Отмечено увеличение распространенности инвалидности, обусловленной болезнями эндокринной системы (за счет сахарного диабета), психическими расстройствами и расстройствами поведения (психозы и умственная отсталость), уха и сосцевидного отростка, болезнями системы кровообращения. Следует отметить, что при росте заболеваемости болезнями органов дыхания, костно-мышечной и мочеполовой систем, кожи и подкожной клетчатки распространенность инвалидности, обусловленной этими заболеваниями, снижается. В целом небольшая распространенность инвалидности, обусловленной инфекционными и соматическими заболеваниями, отсутствие корреляции между заболеваемостью и инвалидностью дают основание предполагать о неполном выявлении и установлении инвалидности детям, страдающим этими заболеваниями. Вероятно это отражает хорошо известный факт о том, что инвалидность является самым управляемым показателем, и является также жесткой политикой службы МСЭ, направленной на снижение детской инвалидности.
Основной массив нарушений, которые формируются при различных заболеваниях, как правило, составляют висцерально-метаболические, умственные и двигательные нарушения. Роль умственных нарушений усиливается к возрасту 10 и более лет, в младшей возрастной группе преобладают двигательные нарушения, а от 5 до 9 лет – висцерально-метаболические. За ними следуют все остальные виды нарушений, которые в возрасте 0–4 года регистрируются примерно с одинаковой частотой, а в остальных возрастных группах превалируют зрительные и др. психологические патологии.
Структура инвалидности по ведущему ограничению жизнедеятельности остается постоянной за весь период наблюдения. В возрасте 0–4 года определяют ее ограничения в передвижении, затем следуют ограничения способностей адекватно вести себя и общаться с окружающими. С 5‑летнего возраста ограничение способностей адекватно вести себя перемещается на первое место, ограничения двигательной активности занимают второе. Распространенность детской инвалидности в связи с ограничением способности адекватно вести себя, передвигаться, владеть телом, действовать руками поступательно увеличивается, достигая максимальных значений в возрасте 15–17 лет. Ограничение жизнедеятельности в виде способности ухаживать за собой наиболее распространено в возрасте 5–9 лет и способности общаться с окружающими – в возрасте 10–14 лет.
Приведенная характеристика нарушений состояния здоровья корреспондирует с распространенностью инвалидности при определенных заболеваниях, а ограничений жизнедеятельности – не противоречит закономерностям роста и развития детей.
Анализ распространенности детской инвалидности в федеральных округах подтвердил ряд закономерностей.
На территории России распределение частоты встречаемости детской инвалидности имеет постоянный характер – она статистически достоверно выше в регионах Сибири, Дальнего Востока и на юге страны, ниже – в центральной части, Поволжье, на Урале. При рассмотрении показателей распространенности инвалидности в разрезе субъектов федерации установлены тенденция снижения регистрации детей-инвалидов с юго-запада на северо-восток страны. Этот факт следует, по всей видимости, интерпретировать с позиций ухудшения доступности медико-социальной помощи больным детям в районах с низкой плотностью населения, какими являются регионы севера России, Сибири и Дальнего Востока, на что указывают другие авторы.
Так же, как и в целом по России, во всех федеральных округах при росте общей численности детского населения число детей-инвалидов снижается.
Динамика распространенности впервые установленной инвалидности в разрезе федеральных округов дает основание предположить, что тенденция ее снижения в целом по России будет нарастать. Это, в свою очередь, вызывает опасения в отношении сокращения в России установления статуса инвалидности детям, что в свете ухудшающегося состояния здоровья, роста заболеваемости, увеличения числа сочетанной патологии у детей, хронических заболеваний, которые в 90 % случаев являются мультифакториальными, приведет к резкому ухудшению медико-социальной защиты и поддержки, которые гарантированы государством детям-инвалидам.
Повозрастная распространенность детской инвалидности в целом соответствует обобщенным российским данным – постепенно увеличиваясь, она достигает максимальных значений к старшему подростковому возрасту (15–17 лет); самой многочисленной группой являются дети-инвалиды в возрасте 10–14 лет. Закономерностей в динамике распространенности инвалидности в разрезе возрастных групп в федеральных округах не обнаружено.
Нозологическая структура детской инвалидности в федеральных округах не имеет кардинальных отличий от структуры по обусловившему заболеванию, сложившейся в России. Сравнительный анализ распространенности инвалидности, вызванной болезнями, и заболеваемости детей подтверждает высказанное нами и не раз подвергшееся дискуссии в литературных источниках положение о недоучете инвалидности. Характерные для отдельных регионов более высокие или более низкие показатели частоты того или иного вида инвалидности в зависимости от основного заболевания ребенка требуют более глубокого клинического исследования.
Данные факторного анализа и множественной регрессии с целью изучения влияния социально-экономического положения населения страны на формирование инвалидности детей при различных заболеваниях свидетельствуют о том, что социально-экономическая ситуация определяет инвалидность на 30 %, причем значимая зависимость установлена для инфекционных и паразитарных болезней, новообразований, заболеваний эндокринной системы, болезней глаза и его придаточного аппарата, врожденных пороков развития. Более всего выражена связь социально-экономических характеристик и формирования инвалидности у детей при заболеваниях эндокринной системы и новообразованиях.
По мнению ряда исследователей, до 2/3 детей-инвалидов остаются неучтенными официальной статистикой, а остальные дети с нарушениями и ограничениями возможностей вообще никак не охвачены.
Результаты исследования и данные, собранные в странах с самыми высокими индексами развития человека, показывают, что существует уровень, на котором показатели инвалидности стабилизируются, т. е. в странах с наиболее благоприятной для жизни человека средой имеется некая «базовая» частотность инвалидности среди детей. Европейская академия по изучению проблем детской инвалидности (ЕАДИ) считает «нормой» показатель детской инвалидности, равный по крайней мере 2,5 на 100 детей (среди них 1 на 100 детей – наиболее тяжелые состояния). Если ориентироваться на этот базовый показатель, то распространенность инвалидности в России должна составлять примерно 250 на 10000 детского населения. Самый высокий показатель инвалидности был зарегистрирован среди детей в возрасте 0–15 лет в 2002 г. – 195,2 на 10 000, а с учетом подростков 15–17 лет – 200,8 в 2004 г. на 10 000 детей соответствующего возраста. Даже при заболеваниях, определяющих детскую инвалидность, уровень ее не достигает «базового»: при психических расстройствах он составляет 0,5 случаев на 100 детского населения, при болезнях нервной системы и врожденных аномалиях развития – 0,4.
Кроме того, ЕАДИ пришла к выводу, что еще 8 % детского населения имеют ограниченные возможности, выражающиеся неспособностью к учебе и/или поведенческими расстройствами, которые в настоящее время тоже отнесены к медицинским проблемам. Таким образом, общая частота случаев детей с ограниченными возможностями и непосредственно инвалидов среди детского населения любой страны составляет приблизительно 10 %. Такие базовые показатели сопоставимы с данными по промышленно развитым странам. Россия пока не относится к числу таких стран, детей с ограниченными возможностями мы не учитываем. Тем не менее, можно полагать, что частота случаев в этой объединенной группе, как инвалидов, так и детей с ограниченными возможностями, у нас должна быть ощутимо выше.
После установления инвалидности первостепенное значение приобретает проведение реабилитационных мероприятий, которые способствуют адаптации ребенка в социуме, сокращают в определенных случаях тяжесть инвалидности. В настоящее время в обществе достигнуто понимание сути реабилитации, ее стратегий и содержания, стала заполняться ниша реабилитации детей первых 3 лет жизни. Развитие реабилитационных служб и помощи идет в этом направлении.
Однако фактическое состояние реабилитационной помощи детям-инвалидам весьма далеко от совершенства. Этот вид помощи все еще малодоступен, в особенности для жителей небольших городов и сельской местности (финансовые проблемы семей, неразвитость сети реабилитационных учреждений, трудности транспортировки ребенка-инвалида к месту реабилитации и т. д.).
Несмотря на положительную динамику, сеть детских реабилитационных учреждений недостаточно развита и не может в полной мере удовлетворить потребности детей-инвалидов. Так, по информации субъектов РФ, потребность в учреждениях реабилитации системы социальной защиты населения покрыта всего на 55 % (2005–2006 гг.).
Разнообразие существующих реабилитационных структур по ведомственной принадлежности, организационным формам, направлениям деятельности и набору услуг, обеспечиваемому контингенту и т. п., неоспоримый факт. Однако согласованного взаимодействия, направленного на реализацию единой реабилитационной программы, пока не достигнуто. Терминологическая неопределенность в области реабилитации создает непонимание и трудности как для специалистов, так и для потребителей помощи – детей-инвалидов и их семей. Индивидуальные программы реабилитации (ИПР), рекомендуемые службой медико-социальной экспертизы, пользуются небольшим спросом со стороны семей, воспитывающих детей-инвалидов. В некоторых бюро МСЭ не составляются индивидуальные программы реабилитации для детей-инвалидов; при установлении инвалидности или переосвидетельствовании родителям до сих пор предлагают подписать отказ от составления ИПР.
В тех случаях, когда ИПР все же составлена согласно закону, ее практическая реализация, как правило, очень затруднена или невозможна, поскольку определенные ИПР мероприятия и услуги могут быть предоставлены только в соответствии с утвержденным Правительством РФ федеральным перечнем. Однако перечень неконкретен, в нем, в частности, полностью отсутствовали мероприятия по социальной реабилитации, включающей социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию, которая определяется как основное направление реабилитации инвалидов. Утвержденный новый расширенный перечень, радикально эту ситуацию не изменил.
В связи с этим перечень не может выполнять основную функцию – обеспечивать бесплатное предоставление мероприятий и услуг, гарантируемых законодательством, и индивидуальной программы реабилитации.
Существенный ресурс реабилитации создан в системе здравоохранения, есть перспективы его развития и совершенствования, например, санаторно-курортной помощи как этапа реабилитации в отличие от клинического санатория, использующего традиционные подходы восстановительной терапии в долечивании и восстановлении функций организма часто болеющих детей, в периоде после перенесенных заболеваний, обострений хронически протекающих болезней.
Некоторые виды инвалидности, в частности инвалидность вследствие онкогематологических заболеваний, начинаются и заканчиваются в медицинских учреждениях, поэтому именно здесь необходимо развивать всю инфраструктуру реабилитации, эти клиенты вряд ли дойдут до немедицинских учреждений реабилитации. Несмотря на активизацию развития служб ранней помощи (вмешательства), пока нет ни одного нормативного акта, благодаря которому они могли бы финансироваться и функционировать.
Реформа социальной сферы значительно усложнила и до того бывшую нелегкой процедуру получения протезно-ортопедической помощи. Информации о возможных альтернативных вариантах ее получения явно недостаточно. Сроки оказания помощи часто затягиваются. Отсутствие регламентации порядка реализации инвалидом права на выбор места реабилитации, привело к подмене права инвалида понятием чиновника о целесообразности протезирования на государственном предприятии. По-прежнему труднодоступна информация о порядке оказания протезной помощи. Инвалид не может получить информацию о лицензированных организациях, оказывающих протезно-ортопедическую помощь, их кадровых возможностях, видах услуг, стоимости протезно-ортопедических изделий и т. д.
Проблема инвалидности, в том числе и детской, является предметом внимания во всем мире и в нашей стране в том числе. Позитивные изменения, которые начинают формироваться в сфере обеспечения специальных потребностей детей-инвалидов, дают основание рассчитывать на улучшение их положения, правда, в отдаленной перспективе.
Конвенция ООН о правах ребенка, ратифицированная Россией, а теперь и Конвенция ООН о правах инвалидов, процесс подписания которой разворачивается в настоящее время, являются прекрасной программой действий в отношении соблюдения прав детей с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов. Ключевым подходом служит нормализация жизни этих детей, которая подразумевает изменение дискриминационного отношения общества и физической среды; предотвращение распада семей и улучшение их экономических возможностей, деинституциализацию и участие родителей в постановке задач, принятии решений, профилировании услуг (доклад ЮНИСЕФ, 2005). За каждым из этих направлений стоит система мер, которые частично предусмотрены нормативно-правовой базой (частично – нет), и следует с упорством добиваться их реализации.
На законодательном уровне главной задачей на современном этапе считается разработка механизмов выполнения декларированных прав и свобод инвалидов, обязательств, принятых государством по отношению к ним. В основу должен быть положен принцип адекватности социальных гарантий финансовым возможностям и ресурсам государства. В этом плане важна разработка механизмов реализации законов на территории всей страны, с учетом финансового обеспечения из бюджетов всех уровней, независимо от территории проживания инвалида. Право на социальную защиту должно быть гарантировано инвалидам государством в целом, а реально обеспечено его местными органами в зависимости от индивидуальных потребностей конкретного ребенка-инвалида, которые определяются спецификой социального неблагополучия данной конкретной семьи. Второе направление деятельности по соблюдению прав детей-инвалидов и их семей – мониторинг общего законодательства для исключения возможности принятия законов и подзаконных актов, противоречащих нормам специального законодательства, ухудшающих положение детей-инвалидов, в негативном аспекте затрагивающих интересы детей, в том числе инвалидов. Не теряет актуальности проблема адресности социальной политики, индивидуализации дополнительных прав и льгот семьям, имеющим детей-инвалидов. Принцип индивидуализации предполагает «гибкие» условия и нормы предоставления различных льгот и нацелен на введение возможности свободного выбора взаимозаменяемых форм и типов льгот, конкретных вариантов льгот в зависимости от состояния ребенка, его потребностей, материальной обеспеченности.
Главными приоритетами в ближайшей перспективе должны стать профилактика детской инвалидности, а не снижение уровня, и улучшение медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностями, в том числе инвалидам, на основе национальной оценки потребностей и проверки качества предоставляемых услуг.
Мы рассматриваем профилактику инвалидности у детей в контексте общей системы профилактики болезней детского возраста как систему мер по охране здоровья матери и ребенка; своевременной диагностики и лечения болезней детского возраста, предупреждения их рецидивов, перехода в хронические формы; предупреждения непосредственного перехода в инвалидность.
Учитывая причины формирования инвалидности и ее структуру по обусловившему заболеванию, в вопросах профилактики инвалидности следует отдавать предпочтение:
– развитию служб планирования деторождения, совершенствованию антенатальной и перинатальной помощи;
– профилактической работе со здоровыми, но имеющими отклонения в развитии детьми;
– усилению помощи новорожденным, развитию медико-генетической службы;
– внедрению скринирующих программ на разные виды патологии в тех возрастных периодах, которые являются критическими для развития той или иной патологии;
– укреплению системы медицинской помощи детям, страдающим хроническими заболеваниями и имеющим нарушения здоровья и ограничения возможностей, но не являющимся официально признанными инвалидами.
Наряду с этим большое значение имеет ранняя диагностика самой инвалидности, задержек развития у детей (в особенности это касается психомоторного развития). Эта проблема напрямую связана, с одной стороны, с квалификацией кадров педиатрической службы и службы медико-социальной экспертизы, с другой стороны – с действующими критериями инвалидности детей.
Следует акцентировать проблему, связанную с сокращением присвоения статуса инвалидности значительному числу больных детей, особенно соматическими заболеваниями, даже при наличии определенных ограничений в обычной жизни, свойственной ребенку данного возраста. С одной стороны, возможно, настало время вернуться к вопросу установления инвалидности на некоторое время для проведения лечения и реабилитации, с другой – к поддержке семей, воспитывающих детей, у которых имеются заболевания, с высокой степенью риска приводящие к инвалидности. Целесообразно «финансировать» семью, чтобы она получила реальную возможность воспользоваться своим установленным законодательством правом, кому доверить лечить своего ребенка.
Улучшение медико-социальной помощи инвалидам реализуется через развитие реабилитационной помощи и программ, они должны быть все более ориентированы на потребности и цели семьи и приближены к детям и их семьям, а не исходить из возможностей имеющихся или вновь создаваемых структур, служб. Насущной задачей является практическая реализация новых подходов «интегрирования и участия» во всех сферах предоставления ухода, услуг и поддержки. Одним из самых уязвимых звеньев в системе реабилитации оказалось обеспечение детей-инвалидов протезно-ортопедическими, техническими и иными средствами реабилитации. Для решения этой проблемы должна быть сформирована специальная программа на правительственном уровне.
Важным направлением является развитие реабилитационной помощи для детей из т. н. группы неучтенной инвалидности, которые также имеют ограниченные возможности, но по разным причинам им не присвоен статус инвалида. Эти услуги можно развивать как в системе здравоохранении, так и социальной защиты, образования. И для первой, и для второй группы потребителей услуг реабилитации (инвалиды и неинвалиды) важна межведомственная согласованность в реализации единой программы помощи ребенку и семье, учитывающая особенности не только основного инвалидизирующего заболевания, но и сопутствующих соматических болезней, поскольку острые и хронические расстройства несомненно влияют на результат реабилитации.
Целесообразно более широко использовать инновационный потенциал НГО, который поможет справиться с реабилитационными задачами на фоне динамичного роста спроса на социальные услуги со стороны многих семей с детьми. Именно поэтому сегодня требуется сконцентрировать внимание на устранении неравенства в условиях развития государственного и негосударственного сектора сферы социального обслуживания, реабилитации.
Важной составляющей любых программ является подготовка кадров, способных решать поставленные задачи. Имея в виду специфические задачи в области детской инвалидности, особое внимание должно быть уделено повышению квалификации широкого круга педиатров и специалистов медицинских учреждений и службы МСЭ по вопросам применения в педиатрической практике МКН, а теперь уже и МКФ, т. к. в настоящее время начинается постепенный переход в разных странах к применению этой новой классификации при оценке состояния здоровья и определении инвалидности у детей. Особое внимание следует обратить на повышение квалификации педиатрических кадров по вопросам физиологии развития детей раннего возраста и диагностики отклонений, т. к. они часто бывают манифестными признаками заболеваний и тяжелых инвалидизирующих состояний, а также на вопросы формирования нарушений и ограничений при различных заболеваниях, что будет способствовать, наряду с установлением диагноза, более грамотно фиксировать эти отклонения, направлять детей на освидетельствование с обоснованием инвалидизирующего состояния.
Нам представляется, что в научном плане следует обратить внимание на изучение неучтенной детской инвалидности и качества жизни как детей-инвалидов, так и неинвалидов. Это предоставит аргументы для постановки на государственном уровне вопросов о расширении услуг и улучшении положения детей, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями и имеющих сложные дефекты развития; расширит понимание проблем детей-инвалидов, увиденных их собственными глазами.
Очерк 12
Смертность детского населения в России в первое десятилетие XXI в.
А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, А.Е. Иванова, А.А. Иванова
Ушедшее первое десятилетие наступившего века в России отмечено значительными достижениями в сокращении детской смертности. В 2000–2009 гг. смертность детей и подростков в возрасте 0–19 лет сократилась в 1,7 раза, в 2009 г. показатели смертности составили менее 1 ребенка на 1000 населения в возрасте 0–19 лет.
Опережающими темпами сокращалась младенческая смертность – в 1,9 раза за 10 лет, что обусловлено повышенным вниманием к этому периоду детства и, соответственно, тем фактом, что основные меры по снижению детской смертности были направлены на сокращение потерь детей в возрасте до года. Несмотря на значительные успехи, до сих пор около половины всех детских потерь сконцентрировано на промежутке от 0 до 1 года жизни, поэтому дальнейшее снижение младенческой смертности остается актуальной задачей.
Таблица 7. Динамика детской смертности в Российской Федерации (на 100 тыс. населения соответствующего возраста, до 1 года – на 100 тыс. родившихся живыми)
Чем старше дети, тем в меньшей степени снизились за последнее десятилетие показатели смертности (табл. 7). Если на первом году, как было показано выше, смертность снизилась на 86,3 %, в возрасте от 1 до 15 лет – на 59,1 %, то среди подростков 15–19 лет – только на 48,7 %. Аналогичная закономерность прослеживается, если мы более подробно рассмотрим период с 1 до 15 лет (табл. 8). Так, смертность детей раннего возраста (1–4 года) уменьшилась на 89,8 %, показатели для 5–9‑летних – на 48,6 %, тогда как смертность детей 10–14 лет сократилась за 10 лет лишь на 26,0 %. Таким образом, акцент лишь на младенческую смертность отчасти тормозит общие темпы снижения детской смертности в России, поскольку резервы сокращения потерь в старших возрастных группах остаются нереализованными.
Таблица 8. Динамика смертности детей в возрасте от 1 года до 15 лет в Российской Федерации (на 100 тыс. населения соответствующего возраста)
В возрасте до года (табл. 9) опережающими темпами сокращалась смертность от болезней органов дыхания (в 3 раза) и инфекционных болезней (в 3,2 раза), более медленными темпами снижались потери от болезней нервной системы (на 30,2 %), травм и отравлений (на 67,3 %). По большинству ведущих причин младенческой смертности потери снизились в 1,7–1,8 раза.
Таблица 9. Причины младенческой смертности в Российской Федерации в 2000 и 2009 г.
В результате отмеченных тенденций, в структуре младенческой смертности произошли следующие сдвиги. Болезни перинатального периода и врожденные аномалии остались на 1–2‑м месте, и их суммарный вклад в младенческую смертность несколько возрос. Болезни органов дыхания с 3‑го места в 2000 г. переместились на 4‑ю позицию в 2009 г., и их значимость заметно снизилась (с 10,7 до 6,6 %). 3‑е место, переместившись с 4‑го в 2000 г., заняли внешние причины, и их вклад в смертность детей до года вырос, хотя и несущественно (с 6,3 до 7,1 %). 5‑е место в структуре младенческой смертности в 2000 г. с 6,0 % занимали инфекционные болезни, к 2009 г. их вклад снизился до 3,5 % и они переместились на 6‑е место. 5‑е место в 2009 г. с 5,8 % заняли симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния, переместившись с 6‑й позиции в 2000 г. Болезни нервной системы в структуре младенческой смертности остались на 7‑м месте, но их значимость несколько возросла: с 1,8 до 2,5 % соответственно.
Таким образом, в структуре причин младенческой смертности произошли противоречивые изменения. С одной стороны, удалось существенно сократить потери от ряда предотвратимых причин, занимавших ведущие позиции в смертности детей до года – болезней органов дыхания и инфекций. С другой стороны, их место заняли также полностью предотвратимые в этих возрастах смерти от отравлений и травм, а также неточно обозначенные состояния, в которых, по данным отдельных исследований, маскируется часть смертей от внешних причин.
В возрастной группе до 15 лет (табл. 10) максимальные темпы снижения смертности отмечались также для болезней органов дыхания (в 2,4 раза) и инфекционных болезней (в 1,9 раза), более скромными темпами сокращалась смертность от новообразований (на 25,0 %) и болезней нервной системы (на 33,3 %).
Таблица 10. Причины смерти детей в возрасте 1–14 лет в Российской Федерации в 2000 и 2009 г.
Вследствие различных тенденций смертности от отдельных причин, структура причин смерти детей 1–14 лет в 2009 г. в сравнении с 2000 г. претерпела некоторые изменения. Травмы и отравления остаются ведущей причиной смерти, определяя более 45 % случаев гибели детей в этих возрастах, хотя их вклад к 2009 г. несколько сократился (с 47,5 до 46,3 %). Врожденные аномалии, занимавшие 2‑ю позицию в 2000 г., переместились на 3‑е место в 2009 г., пропустив вперед новообразования, вклад которых в структуре смертности детей 1–14 лет за десятилетие несколько вырос (с 8,9 до 11,3 %). Повысилась значимость болезней нервной системы (с 8,4 до 10,0 %), и с 5‑го места в 2000 г. они переместились на 4‑ю позицию в 2009. На этом фоне сократился вклад болезней органов дыхания и инфекционных болезней. Так, болезни органов дыхания, которые в 2000 г. являлись 3‑й по значимости причиной смерти детей в возрасте до 15 лет, уступили свое место, переместившись в 2009 г. на 5‑ю позицию, и их значимость существенно снизилась (с 10,0 до 6,7 %). Инфекционные болезни остались на 6‑м месте, но их вклад также снизился (с 4,8 до 4,1 %).
Таким образом, в смертности детей 1–14 лет происходит сокращение доли предотвратимой смертности за счет болезней органов дыхания, инфекций и в меньшей степени травм и отравлений, и нарастание удельного веса причин, относящихся к малопредотвратимым: новообразований, врожденных аномалий и болезней нервной системы.
Аналогичные сдвиги структуры причин смерти можно констатировать и у подростков (табл. 11). Темпы снижения смертности от новообразований (на 18,3 %), болезней системы кровообращения (на 5,6 %) и нервной системы (на 20,6 %) были заметно ниже, чем в целом для всех причин, что привело к возрастанию суммарной доли этой патологии в структуре причин смерти – с 11,6 % в 2000 г. до 15,1 % в 2009 г. На этом фоне суммарная значимость болезней органов дыхания, пищеварения и инфекций осталась прежней. Вместе с тем, поскольку подростковая смертность на 2/3 определяется внешними причинами, именно динамика травм и отравлений формирует тенденции смертности в целом для данной возрастной группы.
Таблица 11. Причины смерти детей в возрасте 15–19 лет в Российской Федерации в 2000 и 2009 г.
В России сохраняется существенная региональная вариация детской смертности (табл. 12). Для сопоставимости результатов, анализ в 2000 и 2009 г. проведен по единому списку территорий, в связи с чем Чеченская республика и Ингушетия исключены из анализа. Единые принципы группировки территорий обеспечивались исходя из оценки средней величины и стандартного отклонения, характеризующего разброс показателей. Значения, превышающие сумму средней величины и стандартного отклонения, определили группу с максимальными уровнями смертности, соответственно значения меньше разницы средней и отклонения сформировали группу с минимальными показателями. В пределах вариации стандартного отклонения вокруг средней территории были разделены на две группы – с показателями выше и ниже средней по стране.
Итак, в 2000 г. показатели младенческой смертности различались более чем в 3 раза; минимальные значения в коридоре 9,5–12,5‰ отмечались в столичных городах, ХМАО, Ленинградской, Пензенской, Самарской, Ярославской областях, республиках Марий-Эл и Мордовии; максимальные – в интервале 22–30‰ – зафиксированы в автономных образованиях (Ненецком, Корякском, Эвенкийском, Чукотском, Коми-Пермяцком), республиках Северного Кавказа и Сибири (Карачаево‑Черкесия, Алтай, Хакасия, Тыва), областях Дальнего Востока (Амурская область).
К 2009 г. на фоне сокращения младенческой смертности, ее региональная вариация выросла почти до 5 раз. Уровень младенческой смертности в регионах-лидерах достиг показателей Центральной и Восточной Европы 4–6‰, а список лидеров за 10 лет существенно обновился. К 2009 г. передовые позиции сохранила северная столица и область, а также ХМАО. В группу регионов с минимальными показателями младенческой смертности вошли республики Карелия и Коми, укрепив позиции Северо-Западного округа как лидера по младенческой смертности, а также Белгородская область, Краснодарский край и Татарстан. Список отстающих регионов несколько изменился, но лишь по составу территорий, а не по качественным факторам отставания: в 2009 г. его по-прежнему формируют автономные образования и национальные республики вне зависимости от региона, а также дальневосточные области (табл. 12). Показатели отстающих регионов в диапазоне 11,5–20‰ свидетельствуют о периоде отставания от среднероссийского уровня в 10–15 лет.
Таблица 12. Региональное распределение младенческой смертности в 2000 и 2009 г.
Показатели смертности детей в возрасте 1–14 лет различаются в регионах России в существенно более широких пределах, чем младенческая смертность (табл. 13). Так, в 2000 г. показатели различались в 6,7 раза. Это отчасти обусловлено размерностью показателей, на порядок более низких, чем в возрастах до года, но не только этим. Например, у подростков уровни смертности существенно возрастают в сравнении с интервалом 1–14 лет, но вариация показателей меньше не становится. Региональную вариацию смертности детей, чем старше, тем в большей степени начинают формировать социально-экономические факторы, что и определяет расширение территориального разброса. Об этом же свидетельствует анализ коэффициентов корреляции между территориальным профилем младенческой смертности и смертности детей 1–14 лет: и в 2000, и в 2009 г. величина коэффициента составляла 0,53. Это значит, что помимо общих факторов, определяющих региональные различия смертности детей в разные периоды жизни, имеют место специфические факторы для каждого возраста. К общим факторам по-видимому можно отнести уровень организации здравоохранения и качество работы педиатрической службы.
В 2000 г. территорий со сверхнизкими уровнями смертности детей не было, все они входили в границы вариации в пределах стандартного отклонения. Вместе с тем, неблагополучная группа с высокими уровнями выше 100 на 100 тыс. детей данного возраста включала 6 территорий традиционного состава: автономные образования (Усть-Ордынский, Корякский, Чукотский, Эвенкийский) и национальные республики (Тыва и Дагестан).
К 2009 г. региональный разброс смертности детей 1–14 лет еще увеличился – до 7 раз, и определились небольшие группы территорий с сверхнизкими – до 25 на 100 тыс. (Брянская, Липецкая, Курская обл.) и сверхвысокими показателями – 61 на 100 тыс. и выше. Состав неблагополучной группы остался практически тем же, что и в 2000 г.
Таблица 13. Региональное распределение смертности детей 1–14 лет в 2000 и 2009 г.
Территориальный разброс смертности подростков в 2000 г. составлял до 7 раз (табл. 14). Группу с низкими уровнями составляли территории Северо-Кавказского округа и Москва, где показатели варьировали от 60 до 100 на 100 тыс. детей 15–19 лет. Неблагополучный анклав составили все автономии Сибири и Дальнего Востока, а также Тыва, где показатели варьировали от 240 до 430 на 100 тыс 15–19‑летних.
Таблица 14. Региональное распределение смертности детей 15–19 лет в 2000 и 2009 г.
К 2009 г. территориальные различия смертности подростков еще возросли – до 11,4 раз, прежде всего за счет увеличения смертности на неблагополучных территориях при общем снижении показателей на большинстве территорий страны. В результате анклав неблагополучных территорий практически в полном составе сохранился таким, как и в 2000 г., но уровни смертности в нем возросли с 240 до 600 на 100 тыс. подростков. При этом группа благополучных территорий, где смертность снижалась сравнительно медленными темпами, вошла в основную группу регионов с показателями ниже, чем в среднем по РФ в пределах вариации вокруг средней.
Сравнивая региональный профиль смертности подростков и детей младшего возраста (1–14 лет), можно отметить сходный уровень корреляции (0,53 в 2000 и 0,64 в 2009 г.) с тем, что был отмечен между региональным профилем младенческой и детской смертности. Таким образом, в каждом возрасте сохраняется общность факторов с предыдущим возрастным периодом жизни, что в принципе очевидно. Но важно, что по мере взросления детей усиливается специфика факторной детерминации смертности, что требует учета этого фактора при разработке программ по снижению потерь в детских возрастах, особенно на региональном уровне.
Соотношение общих и специфических факторов отчетливо заметно, например, в переходе лидерских и аутсайдерских позиций федеральных округов при анализе смертности детей в разные возрастные периоды жизни (табл. 15).
Таблица 15. Показатели детской смертности в федеральных округах в 2000 и 2009 г. (на 100 тыс. детей соответствующего возраста, в 0 лет – на 100 тыс. родившихся живыми)
Так, традиционным лидером младенческой смертности является Северо-Западный округ, позиции которого к 2009 г. только укрепились. На 2‑е место в 2009 г. вышел Приволжский округ, обогнав Центральный, который устойчиво, вместе с Северо-Западом определял группу лидеров. Традиционно худшим регионом был и остался в 2009 г. Дальневосточный округ, но следующую позицию, которую также традиционно определял Сибирский регион, в 2009 г. занял Южный округ, что может свидетельствовать отнюдь не об ухудшении ситуации, а о постепенном налаживании достоверного учета.
В смертности детей 1–14 лет Центральный, Северо-Западный и Приволжский округ образуют плотную группу лидеров, что видно и по составу территорий в группе с показателями ниже, чем в среднем по РФ. К 2009 г. разрыв между этими округами практически исчез, что свидетельствует об усилении однородности ситуации со смертностью. Уменьшение различий произошло и в группе аутсайдеров, которыми по показателям детской смертности 1–14 лет являются Дальневосточный и Сибирский округ. В целом эти процессы и привели к стабилизации межрегиональных различий смертности в этой возрастной группе, о чем речь шла выше.
Что касается подростков, то от 2000 к 2009 г. произошли существенные сдвиги в тенденциях. Если в 2000 г. безусловным лидером смертности подростков был Южный округ, то к 2009 г. в результате существенных позитивных сдвигов, показатели Центрального и Северо-Западного округа заметно приблизились к таковым для Юга России. Полюс неблагополучия покинул Уральский округ, и хроническими аутсайдерами остались Сибирь и Дальний Восток.
Подводя итоги, можно отметить следующее.
Ушедшее первое десятилетие наступившего века в России охарактеризовало себя значительными достижениями в сокращении детской смертности. При этом, чем старше возраст детей, тем в меньшей степени снизились показатели. Таким образом, акцент принимаемых на федеральном и региональном уровне мер лишь на младенческую смертность отчасти тормозит общие темпы снижения детской смертности в России, поскольку резервы сокращения потерь в более старших возрастах остаются нереализованными.
В смертности детей всех возрастов происходит сокращение доли предотвратимой смертности за счет болезней органов дыхания, инфекций и в меньшей степени – травм и отравлений, и нарастание удельного веса причин, относящихся к малопредотвратимым: новообразований, врожденных аномалий и болезней нервной системы, что свидетельствует об обоснованной стратегии снижения детской смертности. Более противоречивые изменения характерны для младенческой смертности.
В России сохраняется существенная региональная вариация детской смертности, причем от 2000 к 2009 г. она возросла за счет более медленного прогресса или отсутствия его (у подростков) на неблагополучных территориях. За 10 лет региональный профиль смертности изменился. Северо-Запад, Центр и Приволжье усиливают свои позиции как лидеры младенческой и детской смертности и возвращают их в отношении подростков. Юг России снижает рейтинг в отношении смертности детей всех возрастов. Уральский округ выбирается из группы аутсайдеров, особенно в отношении детей старшего возраста и подростков. Все это указывает на возрастающую значимость социально-экономических факторов в детерминации уровней, и особенно тенденций, детской смертности.
Очерк 13
Младенческая смертность: уроки истории и перспективы снижения
А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий
Хотелось бы предварить данную статью следующим заявлением. Мы считаем себя воспитанниками Казанской школы социал-гигиенистов, учениками видных ее представителей – профессоров Товия Давидовича Эпштейна и Мухамета Хайрутдиновича Вахитова. Именно по их предложению мы начали свою научную деятельность в 60‑е гг. ХХ в. с изучения проблем младенческой смертности в Татарстане и получили доступ к закрытым в то время для публики медико-демографическим рукописным статьям своих учителей.
По определению ВОЗ, младенческая смертность (МС) или смертность детей первого года жизни наравне со средней продолжительностью жизни является интегральным индикатором качества жизни населения любой страны. В РФ проблема снижения МС приобретает особую значимость в связи с неблагоприятной демографической ситуацией, когда сохранение каждой состоявшейся жизни воистину становиться фактором национальной безопасности государства.
МС всегда считалась чутким барометром социального благополучия общества. Если проанализировать историю вопроса, то этот постулат не требует особых доказательств. В средневековой Киевской и Московской Руси МС была чрезвычайно высокой: в пределах 35–45 %. Однако благодаря, с одной стороны – высокому, фактически физиологическому уровню рождаемости, а с другой – тысячелетнему эмпирическому народному опыту, народной медицине, не позволявшим этому уровню быть выше, все же обеспечивался естественный прирост населения страны.
В ХVIII и первой половине XIX столетий МС находилась на уровне 30 %. Идеологом борьбы с ней стал М. В. Ломоносов, который в своем знаменитом письме видному государственному деятелю графу И. И. Шувалову «О сохранении и размножении российского народа» (1761) предложил систему мер по охране материнства и младенчества. Он, в частности, рекомендовал широко распространять специальную литературу для повивальных бабок, учредить народные богадельни и дома для незаконнорожденных детей. Предложения великого ученого реализовала Екатерина II, повелев открыть воспитательные дома для внебрачных детей в Москве (1763 г.) и Петербурге (1770 г.). В 30–40‑х гг. ХIХ столетия в обеих наших столицах также открываются первые детские больницы. В 1833 г. Вольно-экономическое общество объявило конкурс на лучшее сочинение о причинах детской смертности и мероприятиях по борьбе с нею. В 1847 г. увидело свет первое в области педиатрии отечественное фундаментальное руководство С. Ф. Хотовицкого «Педиятрика». Названные деяния фактически положили начало созданию государственной системы ОМД, становлению и развитию педиатрии как науки и предмета преподавания.
Высокая МС в Российской империи сохранялась и во второй половине XIX – начале XX столетий. Ее показатели с 1867 по 1913 гг. колебались в пределах 240–270 на 1000 родившихся живыми и, по сравнению с экономически развитыми странами, были более чем в 2 раза выше. Значительный уровень МС прежде всего обусловливали социальные условия – низкий материальный и культурный уровень народных масс. А вторым решающим фактором, определяющим слишком частую гибель детей, являлось то, что в Российской Империи так и не была создана эффективная медико-социальная система охраны материнства и детства. На всю страну в 1913 г. насчитывалось всего 6824 родильных коек, только 5,2 % родов протекали с медицинской помощью, функционировало лишь 9 детских консультаций и 19 яслей на 550 мест. Другими словами, уже было понимание проблемы, а также апробированы организационные формы и методы работы по сохранению здоровья матери и ребенка (женские и детские консультации, молочные кухни – т. н. «капли молока», ясли и др.), но лишь в 1913 г. было учреждено «Всероссийское попечительство по охране материнства и детства», на которое возлагалось объединение всех мер и начинаний по охране материнства и детства. Однако начавшаяся Первая мировая война не позволила реализовать эти планы.
Сразу же после Октябрьской революции воистину революционными методами начинается строительство советской системы ОМД. С 1 января 1918 г. при Народном комиссариате государственного призрения начинает функционировать отдел охраны материнства и младенчества, переданный в 1920 г. в ведение Наркомздрава. Если в 1918 г. в РСФСР насчитывалось всего 28 учреждений по охране материнства и детства, то к 1927 г. – уже 2475. В Москве (1922) и Ленинграде (1925) создаются специальные НИИ Охраны материнства и младенчества. С 1930 г. впервые в мире начинается подготовка детских врачей на специальных факультетах. Создаваемая советская государственная система охраны здоровья матери и ребенка, приоритетным направлением которой стала профилактика, приносит первые положительные результаты – к концу 20‑х гг. МС снижается до уровня 180‰.
Однако к середине 30‑х годов МС заметно возросла (на 20,2 % по данным официальной статистики, на 42,4 % по оценочным данным экспертов). Данный скачок был обусловлен преступлениями сталинизма, прежде всего, голодом, охватившим ряд регионов страны. В 1940 г. показатель МС вновь достиг уровня 180‰.
В годы Великой Отечественной Войны правительство приняло комплекс чрезвычайных мер, направленных на сохранение жизни и укрепление здоровья детей, беременных, кормящих матерей. Данному контингенту стали выделять дополнительное питание. Для обеспечения специализированной помощью женщин-работниц в медико-санитарных частях промышленных предприятий были организованы акушерско-гинекологические кабинеты. В стране дополнительно развернули 14 тысяч ясельных мест, около 7 тысяч коек – в домах ребенка, 800 коек – в домах матери и ребенка. Во второй половине 1941 и 1942 г. МС младенческая смертность в стране значительно возросла, но уже в 1943 г. ее уровень по сравнению с 1940 г. оказался в 1,5 раза ниже. Конечно, этой тенденции в какой-то степени способствовали названные мероприятия по охране ОМД, но несомненно главенствующим фактором стало резкое снижение рождаемости в хорошо понятных условиях военного времени. Кроме того, можно предположить, что имел место большой в условиях невиданной войны недоучет случаев смерти детей.
В 1946 г. показатель МС оказался равным 85,9 %, т. е. по сравнению с последним предвоенным годом снизился более чем в 2 раза и фактически оставался стабильным до 1952 г. Из комплекса факторов, обусловивших этот феномен, несомненное значение имели: заметное снижение рождаемости (в 1940 г. ее показатель составлял 31,2 на 1000 населения, 1950 г. – 26,7); повышенное в связи с колоссальными потерями в войне внимание государства, медицинских работников, самих родителей к грудным детям; получившие широкое применение сульфамиды; начало эры антибиотиков.
С 1951 по 1971 гг. МС в СССР сократилась в 3,7 раза. Темпы ее снижения не уступали таковым в экономически развитых странах. Об этом убедительно свидетельствуют данные табл. 16, характеризующие темпы убыли младенческой смертности в некоторых странах, непосредственно участвовавших во Второй мировой войне.
Неуклонное снижение МС в СССР обусловил комплекс факторов. Это, во‑первых, рост социально-экономического благополучия общества. Во‑вторых, широкое использование антибиотиков. В‑третьих, дальнейшее снижение рождаемости (с 26,7‰ в 1950 г. до 17,4‰ в 1970 г.). В‑четвертых, значительно окрепла материальная база ОМД. Наконец, доказала свою высокую эффективность окончательно сложившаяся к середине 50‑х гг. система диспансерного наблюдения за беременными, новорожденными и детьми первого года жизни.
В 1972–1976 гг. уровень МС в стране резко возрос (на 37,1 %). Этот скачок был обусловлен рядом причин. Во‑первых, он совпал по времени с периодом застойных явлений в экономической и социальной сфере. Здесь особую негативную роль сыграл остаточный принцип финансирования здравоохранения, в первую очередь, службы ОМД. Во‑вторых, предыдущие успехи были обусловлены снижением смертности в постнеонатальном периоде, а отсюда все больший удельный вес в смертности стал приобретать неонатальный компонент – смертность на 1‑м мес жизни. Однако стратегия борьбы с МС не была пересмотрена, и в первую очередь не получили должного развития перинатология и неонатология.
Таблица 16. Динамика снижения младенческой смертности в некоторых странах (на 1000 родившихся живыми)
Однако ведущую роль в повышении уровня МС сыграл следующий фактор. До 70‑х гг. регистрируемый органами государственной статистики уровень МС не соответствовал действительному, т. е. был занижен, особенно в сельской местности. С начала 70‑х гг. учреждениям родовспоможения вменили в обязанность сообщать в органы государственной статистики о случаях перинатальной смертности. Другими словами, рост МС в значительной степени обусловила более полная ее регистрация.
Из данных табл. 17 видно, что с 1988 г. в СССР начался период заметного снижения уровня МС. За 3 года ее уровень уменьшился на 14,2 %, достигнув в 1990 г. 21,9‰; среднегодовой темп убыли составил 5 %. Фактически в этот период под руководством заместителя министра здравоохранения СССР А. А. Баранова создается стратегия снижения МС в стране.
Таблица 17. Младенческая смертность в СССР в 70–80-е гг. (на 1000 родившихся живыми)
Основополагающими пунктами данной стратегии стали:
– реализация комплексных региональных программ по снижению МС для территорий с высоким, средним и сравнительно низким ее уровнем;
– пренатальная диагностика патологии плода;
– внедрение ультразвукового пренатального скрининга;
– диагностика внутриутробных инфекций;
– планирование семьи, внедрение современных контрацептивов;
– развитие и внедрение на всех этапах реанимации и интенсивной терапии новорожденных;
– изменение организационной структуры работы акушерских стационаров, их интеграция в структуру больничных комплексов; создание учреждений нового типа – перинатальных центров.
Именно реализацией этой стратегии следует объяснить тот выдающийся феномен, когда в 90‑е гг. прошлого века на фоне обвального ухудшения большинства показателей в социально-экономической и демографической сферах уровень МС в России не только не повысился, а даже имел тенденцию к снижению (см. табл. 18). Реализация указанной стратегии, обогащенной последними достижениями науки и практики, позволила добиться впечатляющего результата и в ХХI столетии.
Таблица 18. Младенческая смертность в Российской Федерации 1990–2009 гг.
О значимых результатах по снижению младенческой смертности в России за первые 15 лет ее существования в статусе РФ свидетельствует:
– уровень показателя снизился с 19,9 в 1993 г. до 8,2 в 2009 г. на 1000 живорожденных;
– если бы смертность младенцев сохранялась на уровне 1993 г., то в стране за 15 лет было бы потеряно 85 000 детей на 1‑м году жизни;
– снижение младенческой смертности на 0,6 года увеличило среднюю продолжительность жизни населения России;
– только за счет снижения числа предотвратимых случаев смерти детей в возрасте до 1 года в стране сохранилось более 200 тыс человеколет.
Здесь хочется поделиться важным, с нашей точки зрения, наблюдением, о котором ярко свидетельствует динамика МС в нашей стране. Успехи в постреволюционном обществе опираются на интеллектуальные достижения отвергнутого (свергнутого) общества. Так было в первые советские, так стало и в первые постсоветские годы. Хотя бы только за это следует с большим уважением относиться к прошлому нашего Отечества!
На этой оптимистической ноте хотелось бы завершить статью, если б не одно «но»! В экономически развитых странах Запада показатель МС в настоящее время находится на уровне 3–6‰. У нас его уровень в 2010 г. составил 7,5‰, т. е. мы вроде бы приблизились к величинам западных стран. Однако это не так.
В отечественной статистике МС (хотя это и рекомендует ВОЗ) мы до сих пор не учитываем умерших новорожденных, родившихся с весом 500–999 г., что давно делает большинство стран. Более того, еще жива привычка «улучшать» (фальсифицировать!) показатель путем переброса в мертворожденные живорожденных. Расчет уровня МС с учетом новорожденных с экстремально низкой массой тела (500–999 г) показал, что ее недоучет составляет целых 7–8‰. При переходе на международные критерии регистрации рождений, когда будет исключена возможность искажения статистики, уровень МС составит 14–15‰.
Если говорить о перспективах снижения МС в России, то мы их оцениваем как весьма обнадеживающие. Во‑первых, с 2012 г. страна переходит на регистрацию МС по ВОЗовским критериям, и система здравоохранения к этому активно готовится. Достаточно сказать, что в регионах будет построено 22 современных перинатальных центра, из них – 2 центра федерального значения. Во‑вторых, есть четкое понимание, что и как нужно делать далее.
Основные направления и мероприятия по дальнейшему снижению младенческой смертности в Российской Федерации Государственный (законодательный) уровень:
1. Принятие закона РФ «Об охране здоровья детей в Российской Федерации». Внесение дополнений и изменений в федеральный закон «Об иммунопрофилактике».
2. Приоритетное финансирования службы охраны материнства и детства (не менее 35 % консолидированного бюджета здравоохранения).
3. Пролонгирование федеральной целевой программы «Дети России».
4. Приведение критериев перинатальной смертности, живорождения и мертворождения в соответствие с международными требованиями.
Отраслевой уровень (система здравоохранения)
1. Реорганизация на принципе регионализации перинатальной помощи, оказывающей все виды квалифицированной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской стационарной помощи в области акушерства, гинекологии, неонатологии и хирургии новорожденных.
2. Приоритетное оснащение учреждений системы охраны материнства и детства современной диагностической и лечебной медицинской техникой и оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами.
3. Оценка и диагностика анатомического развития и состояния плода (врожденные аномалии и пороки развития, наследственные заболевания и внутриутробные инфекции) современными методами.
4. Широкое внедрение современных методов терапии на этапах неотложной помощи новорожденным.
5. Активное развитие кардиохирургии и нейрохирургии новорожденных.
6. Профилактика врожденной патологии (элиминация патологических эмбрионов и плодов, управление экспрессивностью генов).
По нашим прогнозам, если не произойдёт никаких экстремальных событий, то к 2015–2017 гг. уровень МС в Российской Федерации будет находиться в пределах истинных 5–7 на 1000 родившихся живыми, и тем самым вполне соответствовать ВОЗовским стандартам. Принципиального отставания от Европы не будет! Хочется надеяться, что все мы доживем до этого времени и порадуемся, что прогноз оправдался!
Очерк 14
Смертность подростков в Российской Федерации
А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Р.Н. Терлецкая, А.Е. Иванова, Е.В. Антонова
Состояние здоровья и развитие общества во многом определяется уровнем популяционного здоровья подростков, которые оказывают значимое влияние на здоровье нации в целом и формируют ее культурный, интеллектуальный, производственный и репродуктивный потенциал. В РФ в 2009 г. насчитывалось 9 260 943 подростка в возрасте 15–19 лет, что составляет 6,5 % от общего числа жителей страны [7], а умерло 8667 человек (6038 юношей и 2629 девушек).
Для любой страны смертность населения подросткового возраста является актуальной социально-демографической проблемой, а ее тенденции, причины и возрастно-половая специфика – объектами пристального изучения. В РФ это, прежде всего, связано с устойчивостью сложившейся кризисной демографической ситуации, уменьшением численности населения и его плотности [2].
Потери жизни в подростковом возрасте сказываются на уровне средней продолжительности жизни, уменьшении числа лиц активного трудоспособного возраста и связанных с этим экономическими потерями государства. Главное экономическое последствие преждевременной смертности подростков – уменьшение численности трудового потенциала страны и связанное с этим недополучение валового внутреннего продукта. Т. н. демографические инвестиции на содержание, воспитание и профессиональную подготовку подростков не окупаются их трудовым вкладом вследствие их преждевременной смерти [12].Смерть в подростковом возрасте оборачивается весомой потерей непрожитой (что важно в общечеловеческом аспекте) и, соответственно, непроработанной (что важно в экономическом аспекте) жизни [14].
В последние 5 лет смертность российских подростков в возрасте 15–19 лет находилась в пределах 108–120 на 100 тыс. населения данного возраста. Данные о частоте и структуре основных причин смертности российских подростков представлены в табл. 19.
Таблица 19. Уровень и структура основных причин смертности населения в возрасте 15–19 лет в Российской Федерации, 2008 г.
Показатель смертности российских подростков в 3–5 раз выше, чем в большинстве стран Европы. С сожалением приходится констатировать, что состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах. Об этом красноречиво свидетельствуют данные самооценки здоровья 15‑летних юношей и девушек. Так, считают себя здоровыми: в Швейцарии – 93 %, во Франции – 55 %, в Германии – 40 %, в России – 28 % опрошенных юношей и девушек [3]. Такая ситуация, конечно, не может не сказываться на формировании уровня смертности российских подростков.
Анализ подростковой смертности за длительный период показал (рис. 11), что ведущими факторами ее изменения являются социально-экономические сдвиги, происходящие в России. Об этом свидетельствует полное совпадение тенденций показателей с событиями, происходящими в стране. Так, заметное снижение подростковой смертности в начале 80‑х гг. прошлого века совпало с введением обязательного среднего образования, в дальнейшем позитивные тенденции заметно ускорились в связи с антиалкогольной кампанией 1985–1987 гг. Как и следовало ожидать от конъюнктурных изменений, эффект антиалкогольной кампании был очень быстро исчерпан, и начался рост смертности, заметно ускорившийся после 1991 г.
Рисунок 11. Динамика подростковой смертности (на 100 000) от всех причин и от травм и отравлений в России в 1980–2008 гг.
Позитивные тенденции второй половины 90‑х гг. были прерваны экономическим кризисом 1998 г., однако стабилизация и улучшение экономической ситуации начала 2000‑х гг. привели к формированию позитивных тенденций подростковой смертности. Однако сопоставление показателей 2008 и 1991 г., последнего года советского периода, приводит к более скромным выводам: в 1991–2008 гг. смертность российских юношей снизилась на 12,4 %, девушек – практически не изменилась.
У юношей снижение смертности происходило от всех ведущих причин. Так, смертность от травм и отравлений снизилась на 44,6 %, от болезней органов дыхания – на 55,6 %, от сердечно-сосудистых заболеваний – на 4,1 %; онкологическая смертность снизилась на 26,6 %, смертность от болезней нервной системы – на 55,3 %. Смертность от неточно обозначенных состояний у юношей в 2008 г. по сравнению с 1996 г. практически не изменилась (5,6 и 5,3 на 100 000, соответственно). У девушек ситуация складывалась не столь однозначно: при выраженных позитивных тенденциях касательно таких эндогенных заболеваний, как новообразования и болезни нервной системы (снижение на 32,2 и 45,5 %) и таких экзогенных причин, как травмы и отравления и болезни органов дыхания (снижение на 29,1 и 23,5 %), наблюдался заметный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и неточно обозначенных состояний (на 17,9 и 26,7 %, соответственно).
Смертность подростков, как ни в какой другой возрастной группе, определяется внешними причинами. В 2008 г. отрыв смертности от травм и отравлений от новообразований, занимающих 2‑е место, был почти 18‑кратным у юношей и 8,1‑кратным у девушек. Основными внешними причинами смертности подростков являются дорожно-транспортные происшествия, которые определяют более четверти всех случаев смерти от травм в этом возрасте. Специфической особенностью дорожно-транспортной смертности являются ее позитивные тенденции в 1989–1997 гг., в разгар экономического кризиса в России. Таких тенденций не было отмечено для какой-либо другой внешней причины смерти. За постсоветский период (1991–2006) дорожно-транспортная смертность российских юношей снизилась на 26,1 %, а девушек – выросла на 8,7 %. Однако за последнее десятилетие (1996–2008) рост показателя отмечен и у юношей и у девушек.
Второй важнейшей причиной подростковой травматической смертности являются самоубийства. В отличие от дорожно-транспортных происшествий, динамика суицидальной смертности подростков характеризуется традиционными для России тенденциями: сокращение смертности в 1980–1987 гг. (на 28,8 и 27,6 %), рост в 1987–1995 гг. (более чем в 2 раза), возврат к снижению смертности в последнее десятилетие (на 10,4 и 9 %, соответственно). В целом в период реформ (1991–2008.) суицидальная смертность юношей выросла на 23,2 %, девушек – на 28,1 %.
Поскольку убийства (нападения) являются причиной, полностью социально обусловленной, оценка насильственной смертности представляется крайне актуальной. В 1980–1987 гг. показатели официально зарегистрированной смертности от убийств снизились на 47,8 и 13,8 %, в 1987–1995 гг. – выросли в 3,5 и 2,9 раза, в 1996–2008 гг. наблюдалось существенное сокращение показателей (в 1,8 и 1,9 раза для юношей и девушек). По официальным данным, смертность юношей от убийств в 1991–2008 гг. снизилась в 1,4 раза, девушек – на 15,4 %.
В России крайне высока смертность от повреждений с неопределенными намерениями или повреждений без уточнений. Смертность от повреждений с неопределенными намерениями российских юношей обусловлена убийствами почти на 1/2 (на 45 %), суицидами – на 1/3 (33,2 %), девушек – соответственно на 32,8 и 34 %. В 1980–1987 гг. смертность от этих причин российских юношей снизилась на 11,8 %, девушек – выросла на 27,3 %, в 1987–1995 гг. темпы роста смертности были соответственно 4,5‑ и 4,8‑кратными, в последнее десятилетие показатели снизилась примерно на 1/3 (на 41,6 и 27,5 %, соответственно). В период реформ (1991–2008) смертность российских юношей от повреждений с неопределенными намерениями выросла на 21,2 %, девушек – на 35,3 %. Эти размытые причины маскируют значительную часть смертности от таких социально обусловленных и социально значимых причин, как убийства и передозировка наркотиками.
Более сложным представляется вопрос о разного рода отравлениях. С одной стороны, подобные инциденты могут быть следствием суицидов, с другой, нельзя забывать, что подростки, особенно из малообеспеченных слоев населения, часто экспериментируют с химическими веществами, используя их как суррогаты наркотиков.
Зачастую конкретная причина смерти подростка остается неизвестной. В 2008 г. неточно обозначенные состояния занимали 4‑е место среди всех причин смерти подростков, смертность от которых в постсоветский период выросла в максимальной степени – в 2,2 раза у юношей и в 1,7 раз у девушек.
Краткий перечень причин смерти, принятый в России, не позволяет в явном виде выделить смертность подростков, обусловленную потреблением наркотиков: она скрыта как в рубрике «неалкогольные (прочие) отравления», так и в рубрике «повреждения с неопределенными намерениями».
В отношении региональных особенностей смертности подростков отчетливо сформировался северо-восточный вектор нарастания смертности. Дальневосточный регион практически в целом и республики Восточной Сибири формируют полюс неблагополучия, который определяется внешними причинами смерти, прежде всего, самоубийствами, убийствами и другими формами насилия (повреждения с неопределенными намерениями). Даже по составу групп с низкими и высокими уровнями видно, что региональное распределение смертности подростков от дорожно-транспортного травматизма отличается существенной спецификой в сравнении с распределением по уровню травматической смертности в целом, что означает наличие специфических факторов, детерминирующих смертность подростков от насилия и дорожно-транспортного травматизма.
Многочисленные данные литературных источников и материалы ВОЗ свидетельствуют о том, что основными факторами, приводящими к подростковой смертности, являются бедность и определяемые ею беспризорность и безнадзорность, наркомания и токсикомания, суицидальное поведение. Значимыми в гибели подростков были и остаются такие внешние факторы как несчастные случаи и насилие.
Основу официально публикуемых данных об уровне бедности составляет индекс численности бедного населения, определяемый в российских условиях как доля населения с доходами ниже прожиточного минимума. Согласно данным Госкомстата России, в 2007 г. доля бедных в населении России составляет 13,4 % или 18,9 млн человек [9].
В наиболее сложном материальном положении находятся неполные и многодетные семьи: доля бедных среди них достигает 60–80 %. Высоким риском попадания в категорию бедных граждан характеризуются семьи, имеющие в своем составе инвалидов, безработных, семьи беженцев и вынужденных переселенцев, проживающие в сельской местности.
Абсолютная детская бедность – нередкое явление, но, к сожалению, получение достоверных статистических данных о масштабах и характере данной проблемы связано со значительными трудностями. С другой стороны, ЮНИСЕФ (2005) удалось произвести оценку риска бедности для детей. Согласно этой оценке, РФ отвечает критериям бедности, представляющей угрозу для детей. В докладе ЮНИСЕФ подчеркивается, что бедность это более широкое явление, чем только материальные лишения, и что по сравнению со взрослыми для детей она имеет другие характеристики и последствия [24].
Беспризорность и безнадзорность – одна из самых тревожных проблем современной России. По данным официальной статистики, сегодня в стране зарегистрировано около 1 млн беспризорных детей, и цифра эта весьма приблизительна, потому, что фиксирует только тех, кто задерживается полицией, либо попадает в специализированные социальные учреждения для беспризорных и безнадзорных детей [26]. По разным подсчетам, в России количество беспризорников колеблется от 2 до 5 млн человек [11, 18].
Наряду с беспризорностью остро стоит и проблема безнадзорности подростков, оказавшихся без должного родительского внимания, причем на каждого беспризорника приходится по 2–3 безнадзорных ребенка. В России насчитывается около 1 млн безнадзорных детей, у которых есть родители. Из них более 367 тыс. – в возрасте 6–17 лет – не учатся, более 200 тыс. находятся в приютах, у 182 тыс. родители лишены родительских прав, около 30 тыс безнадзорных находятся в приемниках-распределителях [26].
Существующее законодательство России по вопросам детской беспризорности весьма устарело [15]. Так, отсутствует уголовная ответственность за сводничество и сутенерство; в России узаконены самые низкие в Европе возрастные пороги (от 14 лет) сексуальных контактов; уголовно-процессуальные нормы по защите свидетелей и пострадавших недостаточно эффективны, что приводит к отказу несовершеннолетних давать показания против сексуальных насильников [21].
Ведущими причинами беспризорности считают криминализацию общества, широкое распространение новых для России видов правонарушений (проституция, наркоторговля), слабый контроль за работодателями, вовлекающими детей в нелегальные виды деятельности. Выделяется также нелегальная миграция детей (часто без сопровождения взрослых) из бывших республик СССР, вызываемая вооруженными конфликтами и еще более тяжелым экономическим положением этих стран [20]. Существенно сократилось число, выросла платность и снизилась доступность для семей детских дошкольных учреждений, образовательных заведений, домов детского творчества, детских санаториев, домов культуры, спортивных учреждений, музеев, учреждений семейного отдыха и досуга и летнего отдыха детей, музыкальных и художественных школ. Детей фактически вытесняют на улицу.
Сведений о состоянии здоровья и смертности среди данной когорты детей практически нет [17, 19]. Мониторинг за беспризорными и безнадзорными детьми, поступившими в медицинские учреждения г. Москвы, показал, что у 58,2 % из них были выявлены социально опасные и социально значимые болезни, 11 % страдают различными психическими расстройствами, 6 % регулярно употребляют алкоголь, наркотические и психоактивные вещества [1].
В России, как и в большинстве развитых стран мира, одним из значимых индикаторов социально-экономической ситуации является уровень потребления алкоголя, наркотических средств и психоактивных веществ (ПАВ), а также распространенности таких социально-значимых заболеваний, как алкоголизм, нарко– и токсикомании. За период 1996–2006 гг. количество официально зарегистрированных случаев наркомании среди детей в возрасте 15–17 лет увеличилось в 1,2 раза, токсикомании – в 2,3 раза, алкоголизма – в 2,4 раза [26].
По данным государственной статистики, количество подростков, больных наркологическими расстройствами, последние годы колеблется в пределах 12,6–12,7 тыс. человек, т. е. около 1,8 % от численности подросткового населения. Показатель распространенности данных расстройств составляет более 1890 на 100 тыс. детей в возрасте 15–17 лет. При этом на потребителей алкоголя пришлось 75 %, наркотиков – 9,6 %, ненаркотических ПАВ – 15,4 %. Среди них удельный вес больных с синдромом зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания) составил 7,1 % [26].
Высокая смертность, выраженная социальная дезадаптация, криминализация, поражение ВИЧ-инфекцией и другими опасными заболеваниями – вот далеко не полный перечень последствий наркоманий, токсикомании и алкоголизма [10]. Официальные данные свидетельствуют о том, что смертность подростков в 5–6 % случаев связана с острым отравление наркотиками и алкоголем [26].
Суицидальное поведение подростков стало весьма актуальной проблемой в экономически развитых странах. Во многих европейских странах самоубийства подростков занимают 2–3‑е место среди всех причин смерти в этом возрасте. Россия входит в число государств с наиболее неблагоприятной суицидальной обстановкой.
Причины подростковых самоубийств – это прежде всего конфликты с окружающими [13]. Анализ материалов уголовных дел и проверок обстоятельств причин самоубийств несовершеннолетних, проведенный Генеральной прокуратурой России, показывает, что 62 % всех самоубийств несовершеннолетних связано семейными конфликтами и неблагополучием, боязнью насилия со стороны взрослых, бестактным поведением отдельных педагогов, конфликтами с учителями, одноклассниками, друзьями, черствостью и безразличием окружающих.
Дорожно-транспортный травматизм является второй по масштабам причиной смерти детей и молодежи в возрасте от 5 до 25 лет в мире [4].
Актуальность проблемы дорожно-транспортного травматизма в России обусловливают глобальная автомобилизация, недостаточно безопасные транспортные средства, низкий профессионализм водителей, отсутствие своевременной полноценной медицинской помощи пострадавшим.
Каждое девятое дорожно-транспортное происшествие в РФ происходило с участием несовершеннолетних, большая часть из них (56,9 %) зафиксирована в период летних каникул (с мая по сентябрь) [5]. Причинами такого положения дел являются, прежде всего, отсутствие должного контроля за детьми со стороны взрослых, а также неудовлетворительное состояние улично-дорожной сети, отсутствие дорожной разметки, пешеходных переходов, барьерных ограждений, освещения улиц в темное время суток, дорожных знаков «Дети» вблизи образовательных учреждений.
Анализ данных показывает, что в подавляющем большинстве случаев дети страдают по вине взрослых участников дорожного движения: управление транспортом в состоянии опьянения, превышение скорости, выезд на полосу встречного движения и т. д. [8].
Отмечающиеся в последнее время в России экономический рост, сокращение масштабов бедности, стабилизация экологической ситуации, расширение международных контактов и обмена информацией создали определенные благоприятные условия для сокращения смертности детского населения. В то же время, несмотря на формирующиеся положительные тенденции, динамика показателя подростковой смертности, ее уровень продолжают оставаться выше среднеевропейского.
Проблема сохранения жизни, сохранения и укрепления здоровья детей и подростков требует комплексного подхода к ее решению в рамках специальных федеральных и региональных программ. Основным механизмом реализации таких программ должно являться проведение целенаправленных скоординированных действий федеральных органов исполнительной власти, служб государственной и муниципальной системы здравоохранения, социальной защиты и образования, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, научных и общественных организаций.
Как показывают материалы специальных широкомасштабных исследований [2, 25], методологической основой и важнейшими принципами комплексных медико-социальных программ по снижению смертности детского населения РФ должны быть:
– законодательное (правовое) обеспечение прав детей на жизнь и охрану здоровья;
– межсекторальный подход;
– региональный подход (учет территориальных, социально-экономических, этнических и культурных, экологических и др. особенностей субъекта федерации);
– приоритет профилактических мер, направленных на устранение (снижение) предотвратимых причин детской заболеваемости и смертности;
– приоритетное внимание детям, оказавшимся в сложной жизненной ситуации.
В качестве одного из важнейших методологических документов для разработки федерального и регионального плана действий по снижению смертности подростков в РФ следует использовать предложенную ВОЗ «Стратегию по вопросам здоровья и развития детей и подростков» [23]. В этом документе можно считать приоритетными для России, в плане снижения смертности подростков, следующие направления деятельности:
– охрана психического здоровья;
– охрана сексуального и репродуктивного здоровья;
– профилактика ВИЧ-инфекции среди молодых людей;
– профилактика непреднамеренных травм;
– борьба с насилием над детьми;
– внимание подросткам, «живущим в особо трудных условиях или имеющим особые нужды»;
– организация служб здравоохранения специально для подростков.
Среди причин смерти подростков в РФ свыше 70 % приходится на травмы и отравления. Изложенные выше материалы позволяют сформулировать следующие задачи, решение которых будет способствовать снижению детских потерь от этих причин:
– организация профилактики детского травматизма;
– предотвращение формирования суицидального поведения у подростков;
– профилактика употребления подростками психоактивных веществ;
– создание эффективной системы оказания медицинской помощи детям на всех ее этапах при неотложных состояниях.
В концентрированном виде основные, конкретные направления деятельности по снижению подростковой смертности, с учетом международного опыта и рекомендаций ВОЗ/ЮНИСЕФ [6, 16, 22], в России представлены в табл. 20.
Таблица 20. Основные направления работы на федеральном и региональном уровнях по снижению смертности подростков в Российской Федерации
Следует оговориться, что большинство этих предложений не должны оформляться как самостоятельная программа действий, ибо смерть – хотя и трагический, но все-таки частный случай (составная) в популяции детского населения. Они должны входить как составная часть (фрагмент) в федеральные и региональные программы по охране здоровья детей и подростков, в Российскую национальную «Стратегию по вопросам здоровья и развития детей и подростков».
Кроме того, в каждом направлении работы авторами представлены только 2 приоритетные, с их точки зрения, задачи по снижению подростковой смертности. Конечно же, круг конкретных задач много шире, их формулировка будет необходима при разработке конкретных программ (плана действий).
Список литературы
1. Арефьев А. Л. Беспризорные дети // Социологические исследования – 2003. – № 9. – С. 61–72.
2. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю. Смертность детского населения России (тенденции, причины и пути снижения) / М.: Союз педиатров России, 2009. – 392 с.
3. Более одного миллиарда подростков нуждается в принятии мер по охране здоровья и защите прав // http://undp.by/pdf/keymessages.doc
4. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма. – М., 204. – С. 236–237.
5. Всероссийская акция «Внимание – Дети!». – ГИБДД МВД РФ http://www.gibddsao.ru.
6. Декларация «Молодежь и алкоголь» // резолюция EUR/RC51/R4.
7. Демографический ежегодник России. 2009 // М: Статистический сборник Росстата, 2009. – 557 с.
8. Дорожная безопасность для детей и молодежи в Европе // ВОЗ, Копенгаген, 2007. – 35 с.
9. Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков» / ВОЗ. – Копенгаген, 2005. – 23 с.
10. Егоренков А. М., Рачина Л. В., Пирожникова Н. А. Организация оказания медицинской помощи беспризорным детям в условиях столичного мегаполиса // Мат. XII Конгресс педиатров России. – М., 2008. – С. 438.
11. Здравоохранение в России, 2006 // Статистический сборник. – М., 2007. – С. 60.
12. Иванова А. Е., Семенова В. Г., Гаврилова Н. С. и др. Медико-демографическая ситуация в городе и в селе – сходство и различия // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. – № 5. – С. 11–17.
13. Игумнов С. А. Психотерапия детей и подростков: Психоанализ в детском возрасте; Суицидальное поведение подростков; Семейное консультирование; Комплексная реабилитация / Ростов: Феникс. – 2005. – 288 с.
14. Ильин А. Г. Состояние здоровья детей подросткового возраста и совершенствование системы их медицинского обеспечения: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2005. – 48 с.
15. Климантова Г. И., Федотовская Т. А. О профилактике беспризорности и безнадзорности несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации // Аналитический вестник. Сер. № 46 «Основные проблемы социального развития России». – 2002. – № 20. – С. 24.
16. Клиники дружественные к молодежи (руководство для врачей и организаторов здравоохранения. – М., 2006. – 60 с.
17. Нечаева А. М. Детская беспризорность – опасное социальное явление // Государство и право. – 2001. – № 6. – С. 57–65.
18. Озеров В. А. Детская безнадзорность и беспризорность как один из факторов угрозы национальной безопасности России // Аналитический вестник. Сер. № 46 «Основные проблемы социального развития России», 2002. – № 20. – С. 17.
19. Подросток мигрант (Информация Московского городского центра «Дети улиц») // Социальное обеспечение. – 2002. – № 12. – С. 5.
20. Проблемы детской безнадзорности и беспризорности в Российской Федерации: социально-политические последствия и современные технологии решения // Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ. – 2003. – № 14. – С. 12.
21. Прудников Б. П., Рыбалкина О. П. Профилактика беспризорности, безнадзорности наркомании среди несовершеннолетних. Административно-правовое регулирование. Монография / М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2004. – 447 c.
22. С какими проблемами здоровья сталкиваются подростки и что можно сделать для их предотвращения и решения? // http://www. who.int/ child_adolescent_health. – 2008.
23. Стратегия по вопросам здоровья и развития детей и подростков (доклад Секретариата) / ВОЗ ЕВ111/7 5 декабря 2002 г.
24. Структура денежных доходов и удельный вес расходов в денежных доходах населения. – Федеральная служба государственной статистики. – http://www.gks.ru
25. Яковлева Т. В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2005. – 42 с.
26. UNICEF Innocenti Research Centre. Child poverty in in rich countries 2005 // Florence, United Nations Children’s Fund (Report Card No. 6; http://www.unicef-icdc.org/publications.
Очерк 15
Репродуктивное здоровье девушек-подростков: состояние, проблемы и пути сохранения
В. Ю. Альбицкий, Т. И. Садыкова (Казань, КГМА)
Последние десятилетия характеризовались негативными тенденциями показателей здоровья подростков, в том числе определяющих его репродуктивную составляющую. Актуальность данной проблемы привлекла к вопросам изучения репродуктивного здоровья девушек многих исследователей, посвятивших свои научные работы анализу его состояния, влияния образа жизни на репродуктивное здоровье, инициации сексуального опыта, вопросам контрацепции, прерывания беременности, юного материнства, организации акушерско-гинекологической помощи. Вектор их усилий был направлен и на поиск перспективных стратегий охраны здоровья подростков, новых концептуальных подходов к профилактике заболеваний репродуктивной сферы, укрепление репродуктивного здоровья подростков, формирование установок, позволяющих более эффективно реализовывать репродуктивный потенциал и решать глобальную проблему преодоления процессов депопуляции населения, сохранения и развития здоровогообщества.
Совместными усилиями удалось привлечь к вопросам охраны репродуктивного здоровья не только исследовательское сообщество, но и глав государств, лидеров здравоохраненческих структур, общественных организаций. Следует напомнить важный факт объявления ВОЗ завершающего ХХ в. десятилетия десятилетием охраны репродуктивного здоровья подростка. В его рамках по инициативе специальной группы ВОЗ по репродуктивному здоровью подростков в ряде стран была проведена серия биомедицинских и психосоциальных исследований, показавших основные характерные для возраста и практически всех изученных территорий «болевые» проблемы, как, например, следующие: для подростков в развитых странах характерно начало половой жизни в возрасте 15–19 лет, относительно нечастое употребление противозачаточных средств, выраженная тенденция к применению аборта, низкая фертильность, высокая частота встречаемости заболеваний, передаваемых половым путем.
В свете современных масштабных проектов, реализующихся в России, вопросы охраны репродуктивного здоровья девушек подросткового возраста и проблем его охраны приобретают особую государственную значимость, что подчеркнуто и в посланиях Президента Федеральному собранию, и закреплено в целом ряде последних нормативных документов, в частности, в приказе № 808н от 2 октября 2009 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».
Безусловно, здоровье населения определяется здоровьем и потенциалом лиц подросткового возраста. В то же время, сегодня каждое государство имеет схожие проблемы образа жизни и здоровья подростков, влияющие на репродуктивный потенциал. И каждое государство ищет возможности оптимизации организации в первую очередь первичной медико-санитарной помощи подросткам, усиления просветительской деятельности в рамках межсекторального взаимодействия, привлечения инвестиций в здоровье подростков.
В докладе Департамента здоровья и развития ребенка и подростка ВОЗ «Укрепление действий сектора здравоохранения в ответ на проблемы здоровья и развития подростков» (2009) подростковый возраст назван периодом возможностей для создания основы для здорового и продуктивного зрелого возраста, снижения вероятности проблем в последующие годы, а также периодом риска, когда могут возникнуть проблемы здоровья с серьезными немедленными последствиями, инициируется поведение, которое может иметь серьезные негативные эффекты для здоровья в будущем.
Взгляды на оценку репродуктивного здоровья в целом едины. В 1994 г. ВОЗ предложила известную дефиницию: «Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье». Соответственно выделены наиважнейшие составляющие репродуктивного здоровья: а) состояние репродуктивной системы; б) репродуктивное поведение; в) репродуктивно-демографические показатели. Репродуктивное поведение является центральным звеном в процессе репродукции. Ведущими составляющими его являются сексуальное поведение, репродуктивная установка, регулирование (планирование) рождаемости (семьи). Сексуальное поведение во многом определяет качество и уровень репродуктивного здоровья, сказывается на репродуктивном поведении (В. Ю. Альбицкий и соавт., 2001).
К охране репродуктивного здоровья подростков необходимы особые подходы, поскольку этот критический возраст характеризуется психологическим, социальным становлением, завершением процесса развития организма, оказывающим глубокое влияние на будущую взрослую жизнь (L. Laski, S. Wong, 2010). Как подчеркнуто в докладе исследовательской группы ВОЗ «Здоровье молодежи – забота общества», несмотря на индивидуальные различия и разнообразие факторов внешнего окружения, особенности подросткового периода присущи всем, независимо от культурной формации, и подростку необходимо решать ряд связанных с развитием задач, среди которых, помимо адаптации к анатомическим и физиологическим изменениям, связанным с процессом созревания – трансформация модели своего поведения в семье и обществе, применение приобретенного багажа знаний, развитие способностей к профессиональной деятельности. С одной стороны, физиологическая, а с другой – психосоциальная и нравственная незрелость организма и личности подростка создают специфические проблемы в сфере охраны его репродуктивного здоровья. Сексуальное поведение также определяет остроту проблемы заболеваний, передаваемых половым путем, и прежде всего это касается СПИДа.
Как показывают комплексные клинико-социальные исследования, в начале репродуктивного возраста 65–70 % девушек-подростков имеют отклонения со стороны здоровья, 20 % – резко дисгармоничное развитие, 23 % – гинекологические и соматические заболевания, способные ограничить их репродуктивную функцию, не более 10 % девочек при комплексной оценке их здоровья могут быть признаны здоровыми (Л. В. Полякова, 2000; Т. И. Садыкова, 2006).
Первое место среди показателей, характеризующих репродуктивное здоровье девушек, принадлежит заболеваемости болезнями репродуктивной системы. Существующая официальная статистическая отчетность дает достаточно ограниченные возможности для изучения состояния параметров репродуктивного здоровья. Материалы специальных исследований показали, что частота встречаемости гинекологических заболеваний у девочек до 18 лет в начале 90‑х гг. составила 5–10 %, в начале 2000‑х – порядка 20 % (И. С. Долженко, 2001); до 40 % девушек в пубертатном возрасте имеют отклонения, которые без проведения соответствующей коррекции приобрели бы устойчивые формы поражений (Г. Н. Перфильева и соавт., 1997); патологическая пораженность гинекологическими заболеваниями девочек и девушек составляет 111,8‰, нарастая от 90,4‰ в 11–14‑летнем возрасте до 180,7‰ в 15‑летнем и старше (В. К. Юрьев, 2000). В 1989 г. О. К. Сницарук и соавт. установили патологию репродуктивной системы у 7–10 % девушек-подростков. Примерно такие же данные (7–12 %) получены Е. А. Богдановой (1993). А. М. Дюкаревой (1995) при гинекологическом осмотре девушек 15–18 лет диагностировано 14,3 заболевания на 100 осмотренных. В целом же, анализируя опубликованный исследовательский материал, можно прийти к выводу, что распространенность заболеваний репродуктивной сферы у девушек имеет колебания в зависимости от возрастного периода, а также отмечается ее постепенный рост на протяжении последних десятилетий.
По данным официальной статистической отчетности, отражающей и возросший уровень диагностики, и результаты организационно-управленческих решений, направленных на оптимизацию первичной медико-санитарной помощи подросткам, гинекологическая заболеваемость у девушек-подростков в РФ в первое десятилетие текущего столетия имеет выраженную тенденцию к росту: частота расстройств менструаций с 2001 по 2009 г. у девушек 10–14 лет увеличилась в 1,6 раза (с 8,3 до 13,7 на 1000 соответствующего населения), у 15–17 летних – в 1,8 раза (с 30,2 до 54,3 на 1000).
Это подтверждают и результаты комплексного медико-социального исследования здоровья девушек-подростков Республики Татарстан, проведенного нами в 1990–2000‑х гг. с использованием официальных статистических материалов, данных целевых осмотров и анкетирования девушек подросткового возраста. Так, за 1993–2008 гг. первичная заболеваемость болезнями мочеполовой системы девушек 15–17‑летнего возраста увеличилась с 31,7 до 113,7‰, распространенность данного класса болезней – с 67,3 до 219,7‰. Первичная заболеваемость сальпингитом и оофоритом возросла с 2,5 до 10,1‰, распространенность их в 2008 г. достигла 15,7‰. Распространенность расстройств менструации у данного контингента составииила 8,8‰ в 1993 г., в последние несколько лет стабилизировалась в пределах 30–50‰ (46,8‰ в 2008 г.).
При оценке состояния репродуктивной системы подростков следует помнить, что сведения о заболеваемости по данным обращаемости дают представление о тенденциях, но остаются недостаточно информативными, ведь речь идет о контингенте населения с низкой медицинской активностью. Традиционно наиболее объективными являются результаты специальных профилактических осмотров, корректно проведенных опросов. По их результатам есть все основания констатировать, что частота расстройств менструации среди 10–14‑летних выше в 2 раза, а среди 15–17‑летних – в 4 раза, чем по данным официальной статистики. Аналогичная картина отмечается и по воспалительным заболеваниям (Н. В. Лузан, 1998; Л. В. Полякова, 2000; Э. Н. Мингазова 2002; Ф. Ю. Арутюнян, 2004; Т. И. Садыкова, 2006; Н. И. Макеев и соавт., 2009).
Хотелось бы привлечь внимание и к весьма острой медико-психологической проблеме, характерной для подросткового возраста. Девушки склонны игнорировать симптомы заболеваний, откладывать визит к гинекологу, заниматься самолечением. По нашим данным, по своей инициативе обращаются к гинекологу лишь 18,7 % девушек, а по настоянию близких или направлению других специалистов – всего 3 %, стараются обойти посещение гинеколога при профилактических осмотрах 38,3 % девушек, среди сексуально активных это каждая третья (33,9 %). По данным Ф. Ю. Арутюняна (2004), 26 % девушек-подростков, имеющих гинекологические проблемы, не обращаются к врачу и лечатся самостоятельно.
Основной причиной отказа девушек от обращения к врачу, является стеснительность (В. В. Володина, 2001). По мнению 9 из 10 подростков, для успешной работы с данным контингентом в учреждениях здравоохранения должны находиться гинекологи, имеющие достаточно времени и терпения для приема подростковой группы населения.
Одним из основных направлений диагностики патологии репродуктивной сферы является диспансеризация. Однако по нашим материалам, в рамках проводящихся медицинских осмотров ориентировочно только 1/3 нуждающихся в совете и консультациях девушек решается обратиться с жалобами, а остальные выпадают из поля зрения гинеколога и не получают своевременной квалифицированной помощи. Возможно, отчасти это связано и со сжатостью сроков медицинских осмотров, когда детский или подростковый гинеколог не успевает установить психологический контакт с пациенткой.
Вопросы своевременной обращаемости подростков за медицинской помощью становятся особенно актуальными при раннем начале половой жизни. Характерно, что среди живущих половой жизнью респонденток доля не посетивших гинеколога очень высока и достигает 20,7 %. Эти данные созвучны материалам K. Sedlecki (2001), который определил, что интервал между инициацией сексуальной жизни подростков и гинекологическим обследованием в 31 % составляет от 1 до 3 лет, что дает основание продолжать относить подростков в группу высокого риска по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), а также по абортам.
Проблема ИППП остается актуальной, хотя и не такой острой, как в 90‑е гг. прошлого века. За последнее десятилетие заболеваемость подростков ведущими ИППП имела выраженную тенденцию к снижению. Однако их уровень все еще остается высоким и довольно стабильным (табл. 21).
Среди девушек 15–17 лет в Республике Татарстан заболеваемость сифилисом в последние 5 лет не превышала 35,0 на 100 тыс. (в 2009 г. – 20,0 на 100 тыс.), а среди девочек до 14 лет – 4,6 на 100 тыс. (в 2009 г. – 1,4). Уровни заболеваемости гонореей среди 15–17‑летних девушек стабилизировались в пределах 56,7–68,8 на 100 тыс., и эти показатели сегодня выше, чем у женщин старше 18 лет (в 2009 г., соответственно, 65,8 на 100 тыс. у 15–17‑летних и 49,7 на 100 тыс. женщин).
Следует еще раз подчеркнуть, что регистрируемая заболеваемость является лишь верхушкой айсберга. Основная ее часть не фиксируется. Приведем следующие наблюдения. В. К. Юрьев (1988), изучив пути обнаружения гонореи у подростков, сделал вывод, что даже больные этим венерическим заболеванием девушки только лишь в 13,6 % случаях сами обращаются к врачу. Н. В. Лузан (1998) при анонимном анкетировании подростков с ИППП установлено, что до обращения к врачу подозревали у себя венерические болезни и занимались самолечением 38,1 % подростков. Поздняя обращаемость к врачу подростков, имеющих гинекологическую патологию, приводит к тому, что у 2/3 пациенток диагностируют запущенные тяжелые формы гинекологических заболеваний (эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу, осложненные пороки развития матки и влагалища).
Таблица 21. Распространенность отдельных заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем, у подростков 15–17 лет Российской Федерации в 1990–2009 гг. (на 100 тыс. соответствующего населения)
Изучение влияния различных комплексов факторов на заболеваемость подростков ИППП показало, что наиболее значимыми по силе влияния в группе социально-гигиенических факторов являются проживание подростка вне семьи и воспитание в неполной семье; среди факторов образа жизни – отсутствие определенного рода занятий и ранняя алкоголизация подростка; из учебно-воспитательных и психологических факторов – недостаток знаний об ИППП и безразличное отношение партнера; в группе факторов сексуального поведения – количество партнеров более 3 и раннее начало половой жизни.
В большинстве работ указывается на преобладание у подростков смешанных инфекций, что, учитывая небольшой по времени сексуальный анамнез, говорит о неблагоприятном прогнозе. Как показали исследования R. Crosby и соавт. (2000), в течение года 3,1 % сексуально активных юношей и 4,7 % девушек имели по крайней мере одно ИППП. Хламидийная инфекция полового тракта обнаружена у 30,3 % девушек, живущих половой жизнью (K. Sedlecki, 2001). Предикторами последующих ИППП у подростков, которым был поставлен диагноз хламидиоза, гонореи или трихомониаза явились гонорея как начальная инфекция, наличие двух или более половых партнеров и нерегулярное использование контрацептивов (J. D. Fortenberry, 1999).
По мнению многих исследователей, профилактика и лечение ИППП у подросткового контингента является сложнейшей задачей прежде всего потому, что подростки представляют контингент риска по многочисленности половых партнеров. Так, исследование M. D. Rosenberg и соавт. (1999) показало, что 44,9 % сексуально активных подростков имели многочисленных половых партнеров, а 31 % – по крайней мере двоих. Особенности сексуального поведения 13–17‑летних американских подростков оказались следующими: 56 % сообщили о наличии у них 2 и более половых партнеров (K. Ford и соавт., 2002). По нашим данным, 60,5 % девушек имеют одного партнера, 16,8 % – двух, каждая пятая (22,7 %) – трех и более. Более склонны к рискованному сексуальному поведению подростки из неполных и проблемных семей, семей с низким уровнем доходов.
Таким образом, наиболее характерными особенностями сексуального поведения современных подростков являются ранний половой дебют (средний возраст – 16 лет), неразборчивость в половых связях, связь с девиантным поведением.
Наши исследования помогли установить, что до 14 лет имеют опыт половой жизни 5 % подростков, но затем этот показатель резко возрастает до величины 66,7 % у 16‑летних. Основными причинами, побуждающими девушек-подростков к началу половой жизни, являются чаще всего чувство любви (50,7 %), состояние алкогольного опьянения (18,6 %), любопытство (14,5 %), настойчивость полового партнера (13,0 %). Девочки младшего возраста чаще называли в качестве причины вступления в первый половой контакт не увлечение или любовь, а желание не отстать от друзей. Они начинали половую жизнь из любопытства, под давлением партнера и подражая более опытным друзьям. Девушки старшего возраста называли в качестве причины вступления в первый половой контакт чувство влюбленности, физическое влечение и романтические ощущения. Две трети девушек (63,7 %) сообщили о более чем одном половом партнере, 21,7 % – о трех и более, 10,2 % – о пяти и более. Между тем, обследование женщин с ранним сексуальным дебютом (до 16 лет), проведенное в 13 Европейских странах, показало, что данная категория в течение жизни имеет достоверно больше проблем, связанных с репродуктивным здоровьем, в частности, воспалительных гинекологических заболеваний.
Нельзя обойти молчанием одну крайне тревожную социальную тему – проблему насилия при первом сексуальном опыте, распространенность которого, по данным А. П. Галина (2001), составляет до 14 % случаев. Согласно полученным нами материалам анонимного анкетирования 1463 девушек-подростков 10–17 лет, 3,2 из 100 когда-либо подвергались сексуальному насилию, каждая десятая из них – многократно, что составило 0,3 % от всей популяции. По материалам зарубежных исследователей, 5 % девушек подвергаются сексуальному насилию (M. Stankovic и соавт., 2009), 1/3 – давлению (J. Drennan и соавт., 2009).
Хотелось бы привлечь внимание и к крайне острой проблеме невыявления насилия вследствие необращения девушек в соответствующие инстанции. Лишь 4,3 из 100 подвергшихся сексуальному насилию девушек обратились в правоохранительные органы, 56,5 из 100 нашли в себе силы поделиться с близкими людьми – матерью или подругой, а 34,8, соответственно, не сказали об этом никому, и ни одна из них не обратилась в медицинское учреждение.
Повышенная сексуальная раскованность отмечается среди подростков, употребляющих алкоголь, наркотики, курящих, увлекающихся просмотром порнографических фильмов. Среди девушек, которые не употребляли алкоголь, не курили, не принимали токсические и наркотические вещества, сексуально активными оказались 8,3 %. Все они имели одного партнера, пользовались средствами контрацепции. Из девушек, употребляющих спиртные напитки, 1/3 курили, 4,6 % испытали воздействие наркотических веществ, 16,2 % вели половую жизнь, причем каждая четвертая имела несколько половых партнеров (Т. И. Садыкова, 2006). Взаимосвязь различных форм девиантного поведения отмечается авторами из самых разных точек мира. Так, исследование подвергшихся сексуальному насилию сексуально активных девушек моложе 18 лет, проведенное в Техасе A. B. Berenson и соавт. (2001), показало, что они в 2–3 раза чаще сообщали о курении, употреблении марихуаны, алкоголя, имели связь с партнером, предпочитающим многочисленные беспорядочные связи.
Взаимосвязь курения и ранней сексуальной активности установлена при обследовании подростков Гонконга (T. H. Lam и соавт., 2001). Среди женщин, имевших ранний сексуальный дебют, и на протяжении дальнейшей жизни курящих оказалось в 2 раза больше (P. A. Mardh и соавт., 2000). Возраст начала курения называется даже показателем будущего репродуктивного здоровья, т. к. подростки с инициацией курения более склонны к рискованному поведению, приводящему к абортам, ИППП и др. (B. T. Hansen и соавт., 2010).
Несомненно, одной из серьезнейших проблем для девушек, живущих половой жизнью, является наступление у них незапланированной беременности. Отсутствие предварительной настроенности на материнство как самой девушки, так и ее семьи, окружающих часто оказывается сильным стрессом и препятствует поиску оптимального решения возникшей проблемы. Между тем по данным ряда исследователей и ранние роды, и прерывание беременности отрицательно влияют на физическое и психологическое состояние юных женщин (А. П. Галин, 2001; И. Г. Низамов и соавт., 2003; О. В. Чечулина, 1995, 2007). В большинстве случаев подростковые беременности прерываются посредством абортов.
В РФ на фоне снижения частоты выполнения абортов среди женщин фертильного возраста и среди подростков отмечаются положительные тенденции. С 1996 по 2009 гг. абсолютное число зарегистрированных абортов в РФ снизилось у девочек 10–14 лет в 3,1 раза, а в старшем подростковом возрасте – в 2,8 раза, а интенсивный показатель снизился соответственно в 2 и 2,4 раза (табл. 22).
Таблица 22. Динамика выполнения абортов в Российской Федерации среди девушек-подростков 10–14 и 15–19 лет (1996–2009 гг., в абс. ч. и ‰)
Подобные тенденции зарегистрированы и на территориях РФ. Например, из всех произведенных в Республике Татарстан в последнее десятилетие абортов, 8–10 % было выполнено девушкам до 19‑летнего возраста, эта доля лишь в 2008 и 2009 г. снизилась до 7,6 и 6,4 %, соответственно. Число абортов на 1000 девушек до 15‑летнего возраста уменьшилось с 0,3‰ в 1998 г. до 0,15‰ в 2009 г. К сожалению, можно сказать, что этот показатель в последние годы стабилизировался в пределах 0,1–0,17‰. У 15–19‑летних число абортов на 1000 девушек в 1998 г. составило 42,0‰, постепенно уменьшаясь, к 2009 г. снизилось более чем в 2 раза (до 15,7‰).
О том, что проблемы подростковых абортов являются действительно социально значимыми для России, свидетельствуют следующие соображения. Во‑первых, ежегодно в России в пределах 700 раз производится аборт у девочек в возрасте до 14 лет включительно. И хотя приведенная цифра в абсолютных величинах за последние десять лет существенно снизилась, иначе как нетерпимым социальным злом это явление обозначить нельзя. Во‑вторых, в стране весьма значителен уровень распространенности абортов у подростков в возрасте 15–17 лет – 19,7 на 1000 подростков. В‑третьих, подростковый аборт продолжает вносить существенную лепту в общее число искусственно прерванных беременностей (до 10 %). Частота таких абортов, чем у женщин в возрасте 40 лет и старше. Наконец, подростковый возраст это время первого аборта: от 50 до 60 % женщин свой первый аборт делают в возрасте до 20 лет.
Острота данной проблемы не снята и в странах, имеющих более благоприятную ситуацию с абортами. Например, в США в 2006 г. доля подростковых абортов (15–19 лет) составила 16,5 % от всех произведенных абортов, и на каждую 1000 девушек этого возраста пришлось 14,8 абортов (K. Pazol и соавт., 2009).
Физическая и психологическая незрелость подростков способствуют большой частоте развития осложнений при искусственном прерывании беременности. Непосредственно во время операции аборта и после нее у несовершеннолетних значительно чаще, чем у взрослых женщин, возникают те или иные осложнения. Может быть, самым серьезным негативным последствием аборта у девушки-подростка являются проблемы в психоэмоциональной сфере. По данным А. П. Галина (2001), подростки перед абортом испытывали различные чувства: жалость по отношению к себе в 40,0 %, опустошенность – в 37 %, равнодушие – в 17 %, раздражение – в 9 %, душевную боль – в 3 % случаев. Характерная для подростков активно-оборонительная позиция и агрессивность с эрготропным типом реагирования сменялась после прерывания беременности пассивно-созерцательной, с высокой эмоциональной лабильностью, приводящей к депрессивным реакциям в рамках адаптационного синдрома. Другими словами, аборт у подростка приводит к смене жизненной позиции на пассивно-созерцательную, потере надежды и эмоциональной неустойчивости.
По данным официальной статистики, около 30 % беременностей в подростковом возрасте заканчиваются родами. Удельный вес детей, рожденных юными матерями, составляет в стране в среднем 2,7 %. Вместе с тем, частота осложнений беременности, родов и послеродового периода у подростков на 25–30 % выше, чем у женщин фертильного возраста, что связано не только с физиологической незрелостью юных женщин, но и с высокой долей сопутствующих заболеваний. Частота осложнений беременности и родов у девушек до 16 лет составляет 100 % при наличии экстрагенитальной патологии и 88 % при ее отсутствии, у 16–19‑летних – соответственно 70,7 и 46,1 % (О. В. Чечулина, 2007).
Гинекологические заболевания отмечены у 52,4 % юных женщин (Т. Г. Захарова и соавт., 2002). В структуре генитальной патологии преобладали воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, диагностированные как до, так и во время беременности. Кольпиты различной этиологии обнаружены у 20,4 % юных женщин, эрозии шейки матки – у 38,2 %, хронические воспаления придатков – у 21,2 %. У 12,7 % юных женщин выявлены венерические заболевания. Немаловажно и то, что 20,8 % юных матерей уже имели в анамнезе аборты, а 4,2 % – даже более одного (по 2–3).
Раннее материнство следует рассматривать как достаточно неблагоприятное с социальных позиций явление. Это связано с тем, что несовершеннолетние зачастую не готовы полноценно выполнять материнские функции, не имеют стабильных финансовых источников существования, незрелы с социальной точки зрения. Названные обстоятельства приводят к частому отказу юных матерей от своих детей (т. н. социальное сиротство), недостаткам в воспитании детей, воспитанию детей в неполных семьях, росту показателей материнской и младенческой смертности и др. Матери-подростки в большинстве своем находятся в сложной жизненной ситуации, они не ощущают поддержку близких, более подвержены депрессии, что может сказаться и на их способностях справляться с родительскими обязанностями (E. H. Wahn, E. Nissen, 2008).
Как свидетельствуют результаты исследования В. П. Гончаровой (2001), с пониманием отнеслись в семье юных беременных к известию о беременности в 52,7 % случаев, в 14,0 % семей отмечалась негативная реакция родителей на беременность дочери. Радостные чувства родители юных беременных не испытывали ни в одной семье.
Исследование социоэкономических проблем, а также сексуального и репродуктивного поведения девушек-подростков в 5 странах, Канаде, Франции, Великобритании, Швеции и США, проведенное S. Singh с соавт. (2001), показало, что юное материнство более вероятно среди женщин с низкими уровнями дохода и образования. Уровни деторождения у подростков также тесно связаны с расой, этнической принадлежностью и статусом иммигрантки. Эти взаимосвязи прослеживаются и в других странах. Например, американским департаментом изучения семьи проведено исследование влияния раннего подросткового деторождения на образование женщин. Матери-подростки, по данным S. L. Hofferth и соавт. (2001), завершают образование на 1,9–2,2 года раньше, чем женщины, отложившие рождение ребенка на возраст 30 лет и старше. Кроме того, среди юных матерей на 10–12 % меньше заканчивающих среднюю школу и на 14–29 % – получивших послешкольное образование. Таким образом, раннее материнство крайне негативно сказывается в особенности на получении университетского образования. Авторы отмечают, что тенденции в уровне образования этих женщин в 60‑х и 90‑х гг. практически не различаются.
В РФ образовательный уровень юных матерей также является достаточно низким. Только половина из них имеют среднее образование (47,0 %), каждая пятая (20,7 %) – неполное среднее образование. Высок удельный вес юных матерей, не занятых в сфере учебы и производства: каждая вторая юная мама (47,3 %) не учится и не работает, а среди 49,0 % обучающихся наибольший удельный вес составляют учащиеся учреждений среднего специального профессионального образования (В. П. Гончарова, 2001).
Среди рожденных подростками детей 21,5 % имели вес менее 2,5 кг, в то время как у женщин старшего возраста таковых лишь 9 %. Достоверно выше у подростков‑юных матерей и такие осложнения, как преэклампсия и эклампсия, преждевременные роды, повышена частота кесарева сечения и оперативных пособий в родах (О. В. Чечулина, 1995, 2007; И. Г. Низамов и соавт., 2003; R. A. Mesleh и соавт., 2001; L. Gortzak-Uzan и соавт., 2001).
Крайне серьезен тот факт, что для беременных раннего репродуктивного возраста характерна низкая медицинская активность. Так, на ранних сроках беременности в женскую консультацию обратилась лишь каждая третья беременная. Отмечается также низкая обращаемость юных девушек за советом и помощью во время беременности к акушеру-гинекологу. Опубликованы данные о том, что 17,6 % девушек, не состоящих в браке, вообще ни разу не обратились в женскую консультацию, и их беременность протекала без медицинского наблюдения (И. А. Лешкевич и соавт., 1996).
В нашей стране до настоящего времени свыше 60 % подростков и молодежи не информированы в полной мере о методах контрацепции и последствиях абортов. Изучение негативного отношения подростков к контрацепции показало, что главными причинами его (по степени убывания) являются: недостаточная и/или ущербная информация; мнение об отрицательном влиянии средств контрацепции на здоровье и их недостаточной надежности; моральная неподготовленность; неудобство или сложности применения; нежелание партнера; высокая стоимость.
Среди живущих половой жизнью каждый десятый подросток не предохранялся вообще. Лишь 1/3 сексуально активных подростков применяли оральные контрацептивы. В основном же подростки используют презерватив (до 50 %). В качестве других методов контрацепции назывались спринцевание или народные средства.
Таким образом, неправильное отношение подростков к контрацептивным средствам является следствием серьезных недостатков в работе по половому воспитанию, недостаточной и ущербной информации. Откуда черпают подростки информацию? По нашим материалам, основными источниками информации по вопросам сексуальной жизни для девушек являются друзья, книги, средства массовой информации, реже всего – врачи, родители и педагоги. В последние годы подростки активно используют для получения информации и обмена ею современные информационные технологии, интернет, в том числе социальные сети.
Многослойность проблем репродуктивного здоровья девушек-подростков наводит на мысль, что основой его охраны может стать только межведомственный комплексный подход с организацией мероприятий по формированию здорового образа жизни и внедрению новых профилактических технологий, с участием в этой работе неправительственных организаций. Необходимо также активно использовать результативный международный и отечественный опыт. Анализ публикаций показывает, что исследователи этой проблемы из разных стран приходят к близким выводам – в управлении здоровьем подростка должны участвовать 6 важнейших составляющих: семья, школа, здравоохранение, правительство, промышленность и средства массовой информации (A. Pietrobelli и соавт., 2005).
В направлении охраны репродуктивного здоровья многое сделано международным сообществом. Сегодня в РФ создана развивающаяся система охраны репродуктивного здоровья подростков, мониторируются основные проблемы здоровья и оказываемой помощи.
Только в последнее десятилетие реформирована амбулаторно-поликлиническая служба с введением в число врачей-специалистов детских поликлиник акушера-гинеколога, постепенно сформирована трехэтапная система организации гинекологической специализированной помощи девочкам. С начала 90‑х гг. в России при содействии неправительственных (Российская ассоциация «Планирование семьи» и др.) и международных организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА и др.) получили развитие новые организационные формы: молодежные центры, клиники, дружественные молодежи, медико-педагогические школы, центры по охране репродуктивного здоровья и реабилитации, медико-социальной помощи, кризисные центры, службы доверия, оказывающие комплексную медико-психолого-социальную помощь по проблемам сохранения репродуктивного здоровья, профилактики непланируемой беременности, ИППП/СПИДа. Такая работа ведется в большинстве субъектов РФ, где создано около 200 названных учреждений.
Несмотря на активную работу в направлении улучшения организации медико-социального обеспечения охраны репродуктивного здоровья подростков, отечественные и зарубежные исследователи считают, что существующая система здравоохранения все еще неадекватно структурирована для удовлетворения разнообразных потребностей подростков. Этому контингенту не обеспечен качественный доступ к широкому спектру консультаций, профилактической и клинической помощи. Однако даже при наличии на территориях всего возможного спектра учреждений, ответственных за репродуктивное здоровье, основой развития их и формирования существенного влияния на популяционное и индивидуальное репродуктивное здоровье являются кадры. Это медицинские работники (врач, медицинская сестра), к которым подросток испытывает доверие, от которых не скрывает информацию, к которым обращается в сложных ситуациях. Эти специалисты должны быть подготовлены по вопросам здоровья подростков, их физиологии, психологии, в том числе по вопросам формирования здорового образа жизни, физической активности, питания. Предпочтительнее, чтобы такими высокополезными специалистами с точки зрения удовлетворения потребностей подростков в информации и конкретной помощи, стали акушеры-гинекологи первичного звена здравоохранения, семейные врачи.
Важнейшим направлением, подлежащим комплексному решению, является разработка и оценка, а также мониторинг эффективных образовательных стратегий, направленных на охрану репродуктивного здоровья, которые поэтапно включали бы семью, школу, систему здравоохранения, страхования, средства массовой информации и определяли их роль и взаимодействие в первичной, вторичной и третичной профилактике проблем репродуктивного здоровья подростков.
Список литературы
1. Арутюнян, Ф. Ю. Медико-социальные основы совершенствования охраны репродуктивного здоровья девочек в возрасте до 18 лет: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ф. Ю. Арутюнян. – М., 2004. – 29 с.
2. Баранов А. А. Здоровье школьников (Пути его укрепления) / А. А. Баранов, И. А. Матвеева. – Красноярск: Изд. Красноярского ун-та, 1989. – 184 с.
3. Баранов А. А. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки / А.А. Баранов, В. Ю. Альбицкий. – М., 2005 – С. 174–206.
4. Богданова Е. А. Репродуктивное здоровье подростков / Е. А. Богданова // Планирование семьи. – 1993. – № 3. – С. 12–14.
5. Володина В. В. Социально-гигиенические аспекты репродуктивного здоровья девочек-подростков и пути профилактики его нарушений в современных условиях: автореф. дис. … канд. мед. наук / В. В. Володина. – Рязань, 2001. – 23 с.
6. Галин А. П. Медицинские, социальные и психологические проблемы аборта у юных женщин (возможности реабилитации): автореф. дис. … канд. мед. наук / А. П. Галин. – Ижевск, 2001. – 26 с.
7. Гендерное поведение подростков и роль социальных факторов в формировании репродуктивного здоровья / В. Р. Кучма, Е. И. Шубочкина, С. С. Молчанова, А. В. Куликова // Вопросы современное педиатрии. – 2006. – Т. 5, № 5, прил. 2. – С. 11–16.
8. Гончарова В. П. Материнство в раннем репродуктивном возрасте: современные медико-демографические и социальные тенденции: автореф. дис. … канд. мед. наук / В. П. Гончарова. – Рязань, 2001. – 22 с.
9. Гребешева И. И. Социально-гигиеническая характеристика девушек-подростков и оценка их репродуктивных установок / И. И. Гребешева, В. М. Ельцова-Стрелкова, Р.М. Гулевская // Сов. Здравоохр. – 1991. – № 10. – С. 34–37.
10. Гулевская Р. М. Образ жизни и репродуктивные установки девочек-подростков в условиях крупного города / Р. М. Гулевская // Сов. здравоохр. – 1991. – № 10. – С. 34–37.
11. Долженко И. С. Гинекологическая заболеваемость как показатель репродуктивного здоровья подростков / И. С. Долженко // Контрацепция и здоровье женщины. – 2001. – № 2. – С. 28–29.
12. Дюкарева А. М. Особенности здоровья и образа жизни молодежи / А. М. Дюкарева // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 1995. – № 2. – С. 23–26.
13. Журавлева И. В. Здоровье подростков: социологический анализ / И. В. Журавлева. – М.: Изд-во института социологии РАН, 2002. – 240 с.
14. Захарова Т. Г. Медико-социальная характеристика реализации репродуктивной функции девушек-подростков / Т. Г. Захарова, О. С. Филиппов, Г. Н. Гончарова // Здравоохр. Росс. Фед. – 2002. – № 5. – С. 30–31.
15. Здоровье и образ жизни школьников, студентов и призывной молодежи: состояние, проблемы и пути решения / И. А. Камаев, Т. В. Поздеева, А. В. Дмитроченков, С. А. Ананьин. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. – 312 с.
16. Здоровье молодежи – забота общества. Доклад исследовательской группы ВОЗ по проблемам молодежи в свете Стратегии достижения здоровья для всех к 2000 г. – ВОЗ, Женева, 1987. – 127 с.
17. Кучма В. Р. Теория и практика гигиены детей и подростков на рубеже тысячелетий / В. Р. Кучма. – М.: Изд-во Научного центра здоровья детей РАМН, 2001. – 376 с.
18. Лузан Н. В. К вопросу о заболеваемости ЗППП у несовершеннолетних / Н. В. Лузан // ЗППП. – 1998. – № 1. – С. 28–31.
19. Мингазова Э. Н. Репродуктивное здоровье девушек-подростков (медико-социальное исследование учащихся образовательных учреждений): автореф. дис. … докт. мед. наук / Э. Н. Мингазова. – Казань, 2002. – 40 с.
20. Низамов И. Г. Социологическое исследование факторов, влияющих на репродуктивное здоровье подростков и юных женщин / И. Г. Низамов, О. В. Чечулина // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. – 2003. – № 3. – С. 10–13.
21. Полякова Л. В. Заболеваемость девочек-подростков и организация медико-социальной помощи по сохранению репродуктивного здоровья (социально-гигиеническое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук / Л. В. Полякова. – Оренбург, 2000. – 23 с.
22. Результаты исследования особенностей репродуктивного поведения подростков / Н. И. Макеев, Т. И. Садыкова, В. А. Родионов и др. // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2009. – № 4. – С. 21–24.
23. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России / В. Ю. Альбицкий, А. Н. Юсупова, Е. И. Шарапова, И. М. Волков. – Казань: Медицина, 2001. – 248 с.
24. Репродуктивное здоровье подростков в регионе (проблемы, поиски, решения) / Г. Н. Перфильева, В. А. Белоусов, Н. Н. Реутова, Г. В. Кагирова // Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. – М. – 1997. – С. 216–217.
25. Садыкова Т. И. Комплексное медико-социальное исследование здоровья девушек-подростков: состояние, тенденции, пути оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи (по материалам Республики Татарстан): автореф. дис. … докт. мед. наук / Т. И. Садыкова. – Казань, 2006. – 43 с.
26. Семья и проблемы юного материнства / И. А. Лешкевич, И. П. Каткова, Н. З. Зубкова [и др.] // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 1996. – № 2. – С. 8–11.
27. Сидоров Г. А. Медико-социальные проблемы состояния здоровья девушек-подростков и реабилитации юных матерей: автореф. дис. … докт. мед. наук / Г. А. Сидоров. – Курск, 2000. – 40 с.
28. Совершенствование медицинской помощи девушкам-подросткам / О. К. Сницарук, Р. М. Муратова, Г. И. Рогачев [и др.] // Здрав. Росс. Федерации. – 1989. – № 10. – С. 45–46.
29. Чечулина О. В. Особенности течения беременности и родов у женщин моложе 18 лет / О. В. Чечулина, Л. М. Тухватуллина // Каз. мед. журнал. – 1995. – № 6. – С. 441–444.
30. Чечулина О. В. Прогноз течения беременности и родов для матери и плода у девочек-подростков: автореф. дис. … докт. мед. наук / О. В. Чечулина. – Казань, 2007. – 46 с.
31. Чичерин Л. П. Подросток в детской поликлинике: проблемы и основные пути решения: метод. пособие / Л. П. Чичерин. – М. – 1999. – 168 с.
32. Юрьев В. К. Вопросы совершенствования медицинской помощи девушкам при гинекологических заболеваниях / В. К. Юрьев, О. Н. Платонова // Здрав. Российской Федерации. – 1987. – № 3. – С. 12–14.
33. Юрьев В. К. Образ жизни и заболеваемость гонореей подростков / В. К. Юрьев // Здравоохр. Росс. Федерации. —1988. —№ 10. – С. 28–32.
34. Юрьев В. К. Методология оценки и состояние репродуктивного потенциала девочек и девушек / В. К. Юрьев // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2000. – № 4. – С. 3–5.
35. Яковлева Э. Б. Здоровье девушек-подростков после искусственного прерывания беременности / Э. Б. Яковлева // Педиатрия. – 1994. – № 1. – С. 82–84.
36. A global perspective of adolescent sexual and reproductive health: context matters / M. Secor-Turner, K. Kugler, L. H. Bearinger [et al.] // Adolesc. Med. State Art Rev. – 2009. – 20 (3). – Р. 1005–1025.
37. A review of positive youth development programs that promote adolescent sexual and reproductive health / L. E. Gavin, R. F. Catalano, C. David-Ferdon [et al.] // J. Adolesc. Health. – 2010. – 46 (3 Suppl): S. 75–91.
38. Abortion surveillance – United States, 2006 / K. Pazol, S. B. Gamble, W. Y. Parker [et al.] // MMWR Surveill. Summ. – 2009. – 27; 58 (8). – Р. 1–35.
39. Baltag V. Advancing reproductive health of young people in the European region / V. Baltag // Med. Wieku Rozwoj. – 2008. – Apr-Jun; 12 (2 Pt 1). – 521–530.
40. Bennett D. L. Adolescent health in a globalised world: a picture of health inequalities / D. L. Bennett, E. Eisenstein // Adolesc. Med. – 2001. – Oct; 12 (3). – P. 411–426.
41. Berenson A. B. Exposure to violence and associated health-risk behaviors among adolescent girls / A. B. Berenson, C. M. Wiemann, S. McCombs // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. – 2001. – Nov; 155 (11). – P. 1238–1242.
42. Competence as a predictor of sexual and reproductive health outcomes for youth: a systematic review / L. D. House, J. Bates, C. M. Markham [et al.] // J. Adolesc. Health. – 2010. – 46 (3 Suppl): S.7–22.
43. Concurrent sex partners and risk for sexually transmitted diseases among adolescents / M. D. Rosenberg, J. E. Gurvey, N. Adler [et al.] // Sex. Transm. Dis. – 1999. – Apr; 26 (4). – P. 208–212.
44. Correlation between an early sexual debut, and reproductive health and behavioral factors: a multinational European study / P. A. Mardh, G. Creatsas, S. Guaschino [et al.] // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. – 2000. – Sep; 5 (3). – P. 177–182.
45. Correlation between an early sexual debut, and reproductive health and behavioral factors: a multinational European study / P. A. Mardh, G. Creatsas, S. Guaschino [et al.] // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. – 2000. – Sep; 5 (3). – P. 177–182.
46. Crosby R. Behavioral Interventions and Research Branch, Division of Sexually Transmitted Disease Prevention / R. Crosby, J. S. Leichliter, R. Brackbill // Am. J. Prev. Med. – 2000. – May; 18 (4). – P. 312–317.
47. Drennan J. Sexual behaviour and knowledge among adolescents in Ireland / J. Drennan, A. Hyde, E. Howlett // Sex. Health. – 2009. – 6 (3). – Р. 245–249.
48. Early smoking initiation, sexual behavior and reproductive health – a large population-based study of Nordic women / B. T. Hansen, S. K. Kjaer, C. Munk [et al.] // Prev. Med. – 2010. – 51 (1). – Р. 68–72.
49. Ely G. E. Disparities in access to reproductive health options for female adolescents // G. E. Ely, C. N. Dulmus // Soc. Work Public Health. – 2010. – 25 (3). – Р. 341–351.
50. Farrant B. Health care delivery: perspectives of young people with chronic illness and their parents / B. Farrant, P. D. Watson // J. Paediatr. Child Health. – 2004. – 40 (4). – Р. 175–179.
51. Ford K. American аdolescents: sexual mixing patterns, bridge partners, and concurrency / K. Ford, W. Sohn, J. Lepkowski // Sex. Transm. Dis. – 2002. – Jan; 29 (1). – P. 13–19.
52. Fortenberry J. D. Received social support for sexually transmitted disease-related care-seeking among adolescents / J. D. Fortenberry, G. D. Zimet // J. Adolesc. Health. – 1999. – Sep; 25 (3). – P. 174–178.
53. General characteristics of adolescent sexual behaviour: national survey / M. Stankovic, S. Miljkovic, G. Grbesa [et al.] // Srp. Arh. Celok Lek. – 2009. – 137 (7–8). – Р. 409–415.
54. Hofferth S. L. The effects of early childbearing on schooling over time / S. L. Hofferth, L. Reid, F. L. Mott // Fam. Plann. Perspect. – 2001. – Nov-Dec; 33 (6). – P. 259–267.
55. Improving access to and utilization of adolescent preventive health care: the perspectives of adolescents and parents / T. R. Coker, H. G. Sareen, P. J. Chung [et al.] // J. Adolesc. Health. – 2010. – 47 (2). – Р. 133–142.
56. It is more than just a reproductive healthcare visit: experiences from an adolescent medicine clinic / M. B. Huff, K. K. McClanahan, H. A. Brown [et al.] // Int. J. Adolesc. Med. Health. – 2009. – 21 (2). – Р. 243–248.
57. Kane M. L. Sexually transmitted infections in adolescents: practical issues in the office setting / M. L. Kane, D. S. Rosen // Adolesc. Med. Clin. – 2004. – Jun; 15 (2). – P. 409–421.
58. Knowledge and awareness of emergency contraception in adolescents / R. Ahern, L. A. Frattarelli, J. Delto [et al.] // J. Pediatr. Adolesc.Gynecol. – 2010. – 23 (5). – Р. 273–278.
59. Lam T. H. Youth Sexuality Study Task Force 1996, The Family Planning Association of HongKong. Prevalence and correlates of smoking and sexual activity among Hong Kong adolescents / T. H. Lam, S. M. Stewart, L. M. Ho // J. Adolesc. Health. – 2001. – Nov; 29 (5). – P. 352–358.
60. Laski L. Addressing diversity in adolescent sexual and reproductive health services / L. Laski, S. Wong // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2010. – 110. – Suppl: S10–12.
61. Mackenzie R. G. Adolescent medicine: a model for the millenium / R. G. Mackenzie // Adolesc. med. – 2000. – Feb; 11 (1). – P. 13–18.
62. McKee M. D. Perspectives on confidential care for adolescent girls / M. D. McKee, L. F. O'Sullivan, C. M. Weber // Ann. Fam. Med. – 2006. – 4 (6). – Р. 519–526.
63. Mesleh R. A. Teenage pregnancy / R. A. Mesleh, A. S. Al-Aql, A. M. Kurdi // Saudi Med. J. – 2001. – Oct; 22 (10). – P. 864–867.
64. Ralph L. J. Access to reproductive healthcare for adolescents: establishing healthy behaviors at a critical juncture in the lifecourse / L. J. Ralph, C. D. Brindis // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2010. – 22 (5). – Р. 369–374.
65. Robert A. C. Adolescents' reports of communication with their parents about sexually transmitted diseases and birth control: 1988, 1995, and 2002 // A. C. Robert, F. L. Sonenstein // J. Adolesc. Health. – 2010. – 46 (6). – Р. 532–537.
66. Sedlecki K. Medical aspects of adolescent sexuality / K. Sedlecki, A. Markovic, G. Rajic // Srp. Arh. Celok. Lek. – 2001. – May-Jun; 129 (5–6). – P. 109–113.
67. Sedlecki K. Risk factors for Clamydia infections of the genital organs in adolescent females / K. Sedlecki, A. Markovic, G. Rajic // Srp. Arh. Celok. Lek. – 2001. – Jul-Aug; 129 (7–8). – P. 169–174.
68. Sexual and reproductive health of adolescents in Belgium, the Czech Republic, Estonia and Portugal / I. Fronteira, M. Oliveira da Silva, V. Unzeitig [et al.] // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. – 2009. – 14 (3). – Р. 215–220.
69. Sexual and reproductive health of persons aged 10–24 years – United States, 2002–2007 / L. Gavin, A. P. MacKay, K. Brown [et al.] // MMWR Surveill Summ. – 2009. – 17; 58 (6). – Р. 1–58.
70. Singh S. Socioeconomic disadvantage and adolescent women's sexual and reproductive behavior: the case of five developed countries / S. Singh, J. E. Darroch, J. J. Frost // Fam. Plann. Perspect. – 2001. – Nov-Dec; 33 (6). – P. 251–258, 289.
71. Teenage pregnancy: risk factors for adverse perinatal outcome / L. Gortzak-Uzan, M. Hallak, F. Press [et al.] // J. Matern. Fetal Med. – 2001. – Dec; 10 (6). – P. 393–397.
72. The care of adolescents by obstetrician-gynecologists: a first look / L. S. Goldstein, J. L. Chapin, E. Lara-Torre [et al.] // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. – 2009. – 22 (2). – Р. 121–128.
73. The role of school health centers in health care access and client outcomes / S. Soleimanpour, S. P., Geierstanger, S. Kaller [et al.] // Am. J. Public Health. – 2010. – 100 (9). – Р. 1597–1603.
74. Trends in adolescent and young adult health in the United States / T. P. Mulye, M. J. Park, C. D. Nelson et al.] // J. Adolesc. Health. – 2009. – 45 (1). – Р. 8–24.
75. Utilization of health services in physician offices and outpatient clinics by adolescents and young women in the United States: implications for improving access to reproductive health services / K. W. Hoover, G. Tao, S. Berman [et al.] // J. Adolesc. Health. – 2010. – 46 (4). – Р. 324–330.
76. Wahn E. H. Sociodemographic background, lifestyle and psychosocial conditions of Swedish teenage mothers and their perception of health and social support during pregnancy and childbirth / E. H. Wahn, E. Nissen // Scand. J. Public Health. – 2008. – 36 (4). – Р. 415–423.
77. Woodward L. J. Teenage pregnancy: cause for concern / L. J. Woodward, L. J. Horwood, D. M. Fergusson // N. Z. Med. J. – 2001. – Jul 13; 114 (1135). – P. 301–303.
Очерк 16
Предотвратимость потерь здоровья детского населения, страдающего психическими расстройствами
[69]
А. А. Модестов, В. Ю. Альбицкий
Предотвратимость как новая идеология планирования целей и задач здравоохранения сформировалась на рубеже 1970‑х гг. в европейских странах. Это была попытка найти ответ на растущие расходы системы здравоохранения, которые не сопровождались адекватным улучшением показателей здоровья населения и ростом продолжительности жизни. Созрело понимание необходимости сконцентрировать усилия систем здравоохранения на тех проблемах, средства решения которых разработаны медицинской наукой, а технологии доступны специалистам лечебно-профилактических учреждений [28].
Концепция предотвратимости в Европе разрабатывалась прежде всего в отношении предупреждения летальных исходов заболеваний или травм. При этом перечень состояний, от которых люди не должны умирать при современном развитии системы охраны здоровья, явился согласованным мнением экспертного сообщества, куда вошли представители науки, практикующие врачи, специалисты по управлению и экономике, эпидемиологии и статистике. Методология оценки предотвратимой смертности оказалась весьма эффективной для решения самых разнообразных задач здравоохранения [49].
Известно о нескольких попытках верифицировать европейский список предотвратимых причин смерти в условиях российских регионов, но они охватывают преимущественно взрослые группы населения [39].
Европейская классификация предотвратимых причин смерти основана на трех уровнях профилактики. Однако их составляющие имеют некоторые отличия от дефиниции профилактики в отечественном здравоохранении.
– Первичная профилактика – система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.).
– Вторичная профилактика – комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.
– Третичная профилактика – комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.
Европейская классификация представлена следующим образом [50].
– К первой группе относят причины смерти, которые могут быть предупреждены первичной профилактикой, т. е. влиянием на риски возникновения заболеваний (причины, во многом определяемые стилем и условиями жизни населения).
– Вторая группа включает причины, за которые ответственна вторичная профилактика (своевременное выявление и ранняя диагностиказаболевания).
– К третьей группе относят причины, зависящие от качества медицинской помощи.
Российскими авторами выделяется роль собственно системы здравоохранения, межсекторальный уровень, означающий взаимодействие различных социальных институтов, ответственных за здоровье населения и, наконец, уровень государства, ответственного за изменение социальной политики в соответствующих направлениях [36].
Несмотря на многие проблемы, сопровождавшие внедрение методологии оценки предотвратимой смертности в европейских странах, она постепенно стала важнейшим инструментом оценки деятельности здравоохранения.
В нашем исследовании мы применили методологию предотвратимости к исследованию здоровья детского населения, страдающего психическими расстройствами. Такие работы в нашей стране носят единичный характер [6, 43]. Кроме того, мы рассматриваем проблему предотвратимости шире, исходя из того, что экономический и социальный груз, обусловленный нездоровьем детей, не исчерпывается лишь преждевременной смертностью, но определяется инвалидностью и заболеваемостью.
Важным индикатором здоровья детского населения с позиций предотвратимости является инвалидность. В 2007 г. в РФ было зарегистрировано 582 550 детей-инвалидов или 196,4 на 10 000 соответствующего населения. Однако если исходить из оценки, что такие дети составляют не менее 2–3 % от всего детского населения страны, то численность детей-инвалидов в нашей стране может колебаться от 610 до 915 тыс. человек [2].
Поведенные с нашим участием в 2003–2007 гг. исследования семей, имеющих в своем составе детей-инвалидов, показали, что предотвращение т. н. тяжелых групп инвалидности у детей возможно в большем проценте случаев (у детей нет групп инвалидности) [3, 20, 32]. Оно базируется на следующих составляющих: качество жизни родителей, реабилитационный потенциал семьи, доступность медицинских и реабилитационных услуг, региональные особенности организации медицинской помощи детям с хроническими психическими расстройствами и возможность санаторно-курортного лечения. В ходе проведенных исследований были разработаны и апробированы:
– классификатор семей имеющих в своем составе детей с психической патологией;
– шкала оценки реабилитационного потенциала семьи, что способствовало ее адекватному включению в процесс реабилитации и социализации ребенка-инвалида;
– модель оптимизации медико-социальной помощи детям, страдающим хронической патологией, приводящей к инвалидности.
Наиболее сложной, на наш взгляд, задачей является снижение предотвратимых потерь здоровья детей с позиции заболеваемости. Европейский подход, связанный с первичной, вторичной и третичной профилактикой смертности, не может быть автоматически перенесен на предотвращение заболеваемости детского населения и требует как теоретического переосмысления, так и разработки наиболее оптимальных форм практического внедрения с учетом региональных особенностей России.
Наш подход базируется на возможностях традиционной медицинской статистики и новых источников информации.
Достаточно длительное время потребности в оценке здоровья населения удовлетворялись в рамках традиционно собираемой медицинской статистики о распространенности болезней и смертей. Ограничения этих источников известны.
– В содержательном отношении это неполнота регистрации событий, обусловленная тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью, что далеко не отражает истинную картину распространенности патологии и ее последствий.
– В методическом отношении главной проблемой является несопоставимость объектов исследования: случаи обращения за медицинской помощью при анализе заболеваемости и физические лица при характеристике инвалидности и смертности.
– Наконец, в информационном плане ведущим ограничением всегда являлась значительная потеря доступных полицевых данных при своде информации из учетных в отчетные документы. Основная отчетная форма (Ф. 12) имеет ту особенность, что в ней фиксируются случаи заболеваемости детского населения, сведенные в 2 возрастные группы 0–14 и 15–17 лет, поэтому анализ комбинаций других возрастных групп, с присущими им особенностями заболеваемости и ее исходов, невозможен.
Развитие информационных технологий на разных уровнях: от лечебного учреждения до региональных медицинских информационно-аналитических центров внесло существенный вклад в преодоление указанных ограничений [24]. Мощным стимулом стала информатизация системы обязательного медицинского страхования, которая предусматривает потребности работы с полицевыми данными. Фактически, имеющиеся информационные возможности позволяют разрешить информационные и методические проблемы для корректной оценки потерь здоровья. Что конкретно имеется в виду?
В настоящее время в информационном отношении мы располагаем достаточно подробными данными, характеризующими возникновение заболевания (факт регистрации при обращении за медицинской помощью), его течение, проведенные медицинские вмешательства и полученные исходы. При этом существующая информация позволяет оценивать дифференциальную картину и ставить вопросы о детерминации, факторной обусловленности заболеваемости и ее последствий, а именно: пол, возраст, социальный статус, место жительства, наличие инвалидности и т. д.
В методическом отношении впервые появилась возможность при изучении заболеваемости сплошным методом перейти от анализа обращаемости к полицевой статистике, позволяющей распределить детское население по возрасту, полу, характеру заболеваний, тяжести последствий. Причем в рамках статистики законченных случаев есть возможность охарактеризовать частоту и причины посещений, оказанные услуги и их стоимость.
В содержательном плане сплошной анализ случаев обращений за медицинской помощью за несколько лет открывает возможность оценить нижний порог т. н. истинной заболеваемости, поскольку в поле зрения попадают пациенты, редко обращающиеся за медицинской помощью в случае болезни.
Собранные с помощью специально разработанных программ для ЭВМ статистические данные о заболеваемости детей могут служить основой для анализа ситуации и планирования профилактических мероприятий на федеральном, региональном и муниципальном уровне, для разработки организационных форм и методов контроля эффективности деятельности учреждений здравоохранения по сохранению и укреплению здоровья.
Разработанная в НЦЗД РАМН программа «Соцпедиатрия-2» позволяет изучить «исчерпанную заболеваемость» детского населения на одно лицо на основе использования современных информационных технологий [29].
Таким образом, появляется возможность оценки потерь здоровья детского населения за счет заболеваемости, инвалидности и смертности. В свою очередь, разработка мероприятий по предотвратимости потерь здоровья становится основой выбора приоритетов и принятия управленческих решений по повышению эффективности деятельности системы здравоохранения, направленной на увеличение доступности и качества оказываемой медицинской помощи детскому населению, повышение эффективности использования ресурсов, выделяемых на нужды отрасли.
Возможности предотвратимости потерь здоровья детского населения, страдающего психическими расстройствами, мы рассматриваем на примере психиатрической помощи.
Психиатрия в России прошла большой путь, связанный с лечением и социализацией детей, страдающих психическими расстройствами. Опыт медико-социальной реабилитации к 1990 г. включал различные формы и методы, начиная от медицинских, социально-бытовых и заканчивая промышленной реабилитацией подростков как формы их интеграции в общество [16].
В настоящее время в детско-подростковой среде сформировались значительные медико-социальные проблемы, характеризующиеся резким ростом частоты дезадаптационных нарушений, суицидов, проявлений агрессии, асоциальных, в том числе, криминальных форм поведения, употребления психоактивных веществ, алкоголя и наркотиков [1, 4, 5, 25].
Одной из основных причин, определяющих сложившуюся ситуацию, является прогрессирующее ухудшение состояния психического здоровья, начиная уже с раннего периода детства [22, 12, 13, 11, 17]. По данным официальной статистики, в России насчитывается около 1 млн детей и подростков, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, что составляет 2,5–3,5 % детского и подросткового населения. В последние два десятилетия ситуация с нервно-психическими и поведенческими расстройствами у детей усугубляется социальным сиротством. Численность этой категории детей достигает более 700 тыс. [2].
Низкий уровень психического здоровья детей приводит к ограничению возможности получения полноценного общего среднего и профессионального образования. Это влияет на возможность дальнейшего трудоустройства, приводит к уменьшению числа здоровых лиц активного трудоспособного возраста и связанных с этим экономическим потерям государства [45–48]. В данном контексте речь идет о качестве «человеческого капитала», который включает здоровье, образование и мотивацию к труду, напрямую связанным с психическим здоровьем уже начиная с детского возраста.
Глобальное бремя психических болезней растет во всем мире [14]. Для преодоления этой проблемы ВОЗ рекомендует учитывать в планах национального здравоохранения вопросы, связанные с развитием систем поддержки психического здоровья. Важным фактором в снижении бремени психических расстройств становится ориентация на развитие служб психического здоровья и их интеграция в первичную медико-санитарную помощь населению. ВОЗ считает, что основой профилактики психических расстройств должна стать глобальная политика достижения здоровья для всех на XXI столетие, которая будет осуществляться посредством проведения соответствующей региональной и национальной стратегии (Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков» ВОЗ. – Европа, 2005. – 23 с.). Для нашей страны, тяготеющей к европейскому региону, именно европейский опыт по разработке и реализации единой стратегии по «достижению здоровья для всех в европейском регионе» представляет наибольший интерес.
Следует отметить, что процессы глобализации высветили ряд некоторых общих проблем развития систем здравоохранения в различных странах мира в настоящий период [27, 40, 41]:
– значительный объем медико-социальной помощи;
– увеличение объемов помощи профилактической направленности;
– неконтролируемый рост числа медицинских технологий и их быстрая обновляемость;
– рост стоимости медицинской помощи;
– различие в доступности и видах медицинской помощи для различных слоев населения.
Перечисленные проблемы рассматриваются нами в контексте модернизации психиатрической помощи детскому населению. Особенности процесса глобализации требуют новых, нестандартных решений в организации психиатрической помощи детям. Однако она по-прежнему строится исходя из концепции реабилитации, которая характеризуется следующими особенностями:
– воздействует на следствие, а не на факторы риска возникновения патологических расстройств;
– преимущественно базируется на возможностях учреждений здравоохранения, образования и социальной защиты населения [23];
– в работе с психически больными детьми отдает приоритет государственным учреждениям независимо от возможностей семьи ребенка [20];
– не использует в полной мере возможности нормативно-правовой базы в части охраны здоровья детей [7];
– не включает в число современных научно-обоснованных индикаторов, характеризующих эффективность деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений, критерии Европейской стратегии «Здоровье и развитие детей и подростков» [18], что затрудняет определение факторов риска предотвратимых потерь психического здоровья детей;
– характеризуется в основном качественными показателями;
– при определении приоритетов работы детских психоневрологических учреждений не используют маркетинговую стратегию, основанную на SWOT-анализе сильных и слабых сторон организации, возможностях и угрозах [37];
– не моделирует вероятные сценарии заболеваемости и ее исходов, связанные с реализацией различных программ профилактики психических расстройств [3].
Работы, касающиеся предотвратимости потерь здоровья, в развитых странах базируются на изучении факторов риска развития основных психических заболеваний, определении возрастных особенностей развития патологии и скорости нарастания инвалидизирующих состояний, моделировании вероятных резервов сокращения потерь в случае прогресса в отношении распространения факторов риска (Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения. – Европейское региональное бюро ВОЗ) [14].
Традиционные усилия по профилактике и оказанию психиатрической помощи детям исчерпали свои возможности. В ходе исследования мы сконцентрировали внимание на факторах риска подростковому населению, подверженного наркомании и токсикомании которые достаточно специфичны и носят выраженный региональный характер [28, 43].
Разработка мероприятий на основе предотвращения факторов риска развития психических расстройств основана на Европейской стратегии «Здоровье и развитие детей и подростков» [14] и строится с учетом следующих четырех руководящих принципов.
1. Подход с точки зрения полного жизненного цикла. Стратегии и программы должны быть ориентированы на решение проблем, связанных со здоровьем ребенка на каждом этапе развития: от дородового периода до подросткового возраста по наиболее уязвимым возрастным группам и факторам риска, связанным с экономической ситуацией в регионе.
2. Обеспечение справедливости. При оценке состояния здоровья, выработке рекомендаций и планировании деятельности по оказанию всего спектра психиатрических услуг следует понимать во внимание потребности наименее обеспеченных групп населения. В первую очередь это относится к группам детей повышенного риска: детей-сирот, детей, оставшиеся без попечения родителей.
3. Межсекторальные действия. При разработке мероприятий по улучшению состояния здоровья детей и подростков следует применять межсекторальный подход с учетом основных детерминант психического здоровья. В данном контексте следует ориентировать работу детских центров здоровья, организованных в России согласно Приказу Минздрав-соцразвития № 597 от 19 августа 2009 г. «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».
4. Совместная деятельность. Общественные, в том числе и молодежные организации должны принимать участие в планировании, осуществлении и мониторинге деятельности по предоставлению услуг детям и подросткам в части профилактики депрессий, асоциального поведения, злоупотребления алкоголем и наркотиками.
Перечисленные принципы учитывались нами при разработке основных направлений совершенствования психиатрической помощи детям на основе концепции предотвратимости и включали:
– разработку маркетинговой стратегии в организации деятельности учреждений, работающих с детьми, страдающими психическими расстройствами;
– изменение патерналистской модели организации деятельности персонала психиатрических учреждений на модель информированного сотрудничества;
– новую роль семьи в профилактике психических расстройств и их осложнений;
– межотраслевую интеграцию на основе использования информационных технологий;
– моделирование вероятных сценариев распространенности заболеваемости и инвалидности по психическим заболеваниям;
– совершенствование помощи детям на основе изучения и влияния на факторы риска развития психических расстройств с учетом первичной и вторичной профилактики.
Ниже остановимся на описании каждой из составляющих концепцию предотвратимости применительно к совершенствованию психиатрической помощи детскому населению.
Важное значение в организации современной и эффективной психиатрической помощи занимает разработка маркетинговой стратегии деятельности учреждений, работающих с детьми, страдающими психическими расстройствами. Несколько перефразируя Ф. Котлера [21], под маркетинговой стратегией следует понимать медико-социальную деятельность учреждения, направленную на активное выявление детского населения нуждающегося (или испытывающего потребность) в услугах по профилактике, лечению и реабилитации психических и поведенческих расстройств.
Исходя из вышеизложенного, на уровне первичной профилактики маркетинговая стратегия включает:
– сегментирование детского населения по географическому принципу (город, село), которое целесообразно ориентировать на возможности муниципальных, межрайонных и региональных консультативных амбулаторно-поликлинических учреждений;
– сегментирование по социально-демографическому принципу, включающее пол, возраст ребенка; размер семьи, уровень доходов, род занятий и образование родителей;
– сегментирование по психографическому принципу – дифференциацию семей детей с психическими расстройствами по образу жизни или личностным характеристикам, причем особое место занимают лица, относящие к категориям «дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации», «социальные сироты» и т. д.;
– сегментирование по поведенческому принципу, зависящее от знаний и отношения потребителей медицинских услуг.
На уровне вторичной профилактики маркетинговая стратегия включает:
– наличие базы данных на детей, страдающих психическими заболеваниями;
– региональный регистр на детей-инвалидов по психическому заболеванию;
– мониторинг качества жизни детей, состоящих в регистре;
– перечень (или паспорт) учреждений для лечения и реабилитации детей с психическими расстройствами;
– перечень (или паспорт) организаций на муниципальном и региональном уровнях, занимающихся правовой защитой детей с психическим расстройствами и детей-инвалидов;
– муниципальные и региональные программы по профилактике, раннему выявлению, лечению и реабилитации детей с психическими заболеваниями.
Маркетинговая стратегия амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих психоневрологическую помощь детям в Республике Татарстан была изучена с помощью SWOT-анализа, который включал анализ сильных и слабых сторон медицинских учреждений, возможностей и угроз. Под сильными и слабыми сторонами понимают внутренние характеристики ЛПУ: цели, задачи люди, технологии, структура.
SWOT-анализ [37] применен нами для оценки реабилитационного потенциала семьи ребенка с психической патологией. Возможности и угрозы включали анализ внешних переменных (политику в области здравоохранения, цены на лекарства, нормативную базу, средства массовой информации).
Сильные и слабые стороны организации психиатрической помощи детям в медицинских учреждениях Республики Татарстан в нашем исследовании оценивали потребители медицинских услуг. В исходную матрицу SWOT-анализа были включены факторы, характеризующие выявленные преимущества и/или недостатки действующей системы оказания психиатрической помощи детскому населению Республики Татарстан (табл. 23).
Таблица 23. Исходная матрица SWOT-анализа медицинских учреждений-объектов исследования
Заполнение исходной матрицы SWOT-анализа, позволило:
– определить основные предикторы по оптимизации психиатрической помощи детскому населению;
– выявить роль семьи в организации профилактики и лечения;
– изучить состояние здоровья и составить медико-социальный портрет каждой изученной группы детей, страдающих психическими расстройствами;
– обратить особое внимание на маргинальные семьи и многодетные семьи мигрантов в рамках межведомственной интеграции социальных институтов, ответственных за сохранение здоровья детей;
– сформулировать основные положения по оптимизации различных видов психиатрической помощи детям-инвалидам на основе стратегии.
Эффективность психиатрической помощи детскому населению с позиций предотвратимости требует устранения 5 общих недостатков:
– предоставления медицинской помощи в порядке обратной пропорциональности (наиболее обеспеченные семьи, имеющие сравнительно меньше потребностей в медицинской помощи, потребляют большую часть этой помощи, тогда как люди, располагающие самыми скудными средствами и имеющие серьезные проблемы со здоровьем детей, потребляют наименьшую ее часть);
– предотвращения разорительной для значительной части населения медицинской помощи, что достигается полноценным финансированием программы государственных гарантий в рамках одноканального финансирования в системе ОМС;
– чрезмерной специализации медицинских учреждений и специалистов, узкой направленности программ борьбы с психическими расстройствами, что препятствуют внедрению целостного подхода к медицинскому обслуживанию отдельных лиц и семей, охватываемых этими программами, а также необходимость обеспечения непрерывности в оказании помощи;
– отсутствие утвержденных стандартов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации детей с психическими заболеваниями, отработанных на возрастных группах повышенного риска;
– концентрация выделяемых ресурсов вокруг дорогостоящих медицинских услуг и игнорирование потенциальных возможностей первичной профилактики и пропаганды здорового образа жизни, которые могут путем предупреждения до 70 % сократить бремя болезни (при этом сектору здравоохранения не хватает специальных знаний и квалифицированных кадров, необходимых для того, чтобы смягчить неблагоприятное воздействие на здоровье, оказываемое другими секторами, и наилучшим образом использовать возможности этих других секторов в целях укрепления и охраны здоровья).
Оценка удовлетворенности услугами психоневрологических учреждений косвенно свидетельствует о преодолении психоневрологическими учреждениями Республики Татарстан вышеописанных недостатков [25]. Так, анализ данных опроса родителей показал, что более половины респондентов оценили деятельность учреждений на «отлично» (57,6 % ± 4,1), 27,7 % ± 2,8 поставили хорошую оценку, 13,7 % ± 2,0 – удовлетворительную и только 1 % ± 0,5 граждан оценили работу неудовлетворительно. Качеством лечения остались недовольны 40,3 % ± 2,6 опрошенных, мотивируя свое мнение следующими причинами (на 100 опрошенных): нехватка лекарственных средств – 54 ± 2,7; отсутствие разнообразных специалистов психиатрического профиля (психолог, сексопатолог, суицидолог) – 28,8 ± 2,4; плохая организация реабилитации – 16,6 ± 2,0 и низкая квалификация врачей – 8,6 ± 1,5.
При оценке потребностей семьи в реабилитационной помощи ребенку, выяснилось, что родителям не хватает подробных рекомендаций специалистов и консультаций в вопросах социальной и правовой защиты ребенка. Самой распространенной просьбой в отдел социальной защиты было предоставление путевки в санаторий или реабилитационный центр.
В ходе опросов по специально разработанной анкете лиц, работающих в психиатрических учреждениях Республики Татарстан, установлено, что в организациях преобладает патерналистская модель отношений между руководством и персоналом. Это проецируетсяя и на отношения с пациентами и их родителями. Наиболее подвержены данной форме отношений врачи со стажем менее 10 и более 25 лет.
Эффективность реабилитации ребенка зависит не только от ресурсов (материально-технических и кадровых) и возможностей реабилитационных учреждений, но и от ресурсов и возможностей семьи, которые включают знания, умения и навыки работы с ребенком-инвалидом.
Проведенная в ходе исследования социально-гигиеническая характеристика семей, имеющей в своем составе детей с психической патологией, послужила основанием для разработки алгоритма оценки реабилитационной активности семей (pис. 12). Под реабилитационной активностью мы понимаем наличие возможностей и заинтересованности у родителей детей-инвалидов.
Рисунок 12. Алгоритм оценки реабилитационной активности семьи
При пошаговом выборе ответа на предлагаемый вопрос определяется взаимосвязь между полнотой семьи, регулярностью занятий, получением рекомендаций от специалистов и желанием семьи оказывать специальный уход за ребенком. Реабилитационная активность семьи может стать основой при формировании реабилитационного маршрута ребенка специалистами здравоохранения и социальной защиты населения.
Итогом алгоритма стало определение уровня реабилитационной активности конкретной семьи, что является одним из критериев ее реабилитационного потенциала.
Реабилитационный потенциал, отражающий ресурсы и возможности семьи ребенка-инвалида оценивается по 10 критериям: полнота семьи, здоровье родителей, жилищные условия, уровень материальной обеспеченности, образование родителей, их занятость, наличие 2 и более детей в семье, реабилитационная активность семьи, владение специальными навыками ухода за ребенком и приоритет здоровья среди ценностей семьи. Критерии представлены в виде классификатора (табл. 24).
Таблица 24. Классификатор оценки реабилитационного потенциала семьи
Выраженность каждого критерия оценена экспертным способом в баллах. В качестве экспертов (12 человек) выступили специалисты Казанского медицинского университета, Министерства социального развития и учреждений системы образования Республики Татарстан и сотрудники городского социально-реабилитационного центра для детей-инвалидов (г. Казань). В зависимости от набранной суммы баллов семья ребенка-инвалида попадает в одну из 3 групп: семья с высоким реабилитационным потенциалом (30–25 баллов); семья со средним реабилитационным потенциалом (24–20 баллов); семья с низким реабилитационным потенциалом (19–10 баллов).
Семьи с высоким реабилитационным потенциалом могут осуществлять значительную часть реабилитационных мероприятий на дому, тем самым давая возможность перераспределить ресурсы государственных учреждений на семьи со средним и с низким реабилитационным потенциалом.
Оценка реабилитационного потенциала семей используется при оказании адресной помощи семьям детей-инвалидов в реабилитационных центрах, специализированных отделениях детских больниц, в коррекционных садах Республики Татарстан. Таким образом, полученные в ходе исследования данные позволяют утверждать, что эффективность реабилитационных мероприятий в значительной степени зависит от семьи ребенка.
На протяжении последнего десятилетия было проведено значительное число исследований на предмет эффективности медицинской помощи с использованием информационных технологий с позиций доказательной медицины, что позволило расширить представления о возможностях практикующих врачей при выборе методов оказания помощи пациентам и контроле показателей полученных результатов. В первую очередь это касается скрининговых исследований детского населения и создания межведомственного банка данных детей, страдающих психическими заболеваниями и регионального регистра детей-инвалидов. Это основа для межотраслевой интеграции.
Полученные в ходе исследования результаты позволили нам представить пути совершенствования психиатрической помощи детскому населению на основе стратегии предотвратимости с учетом уровня профилактики (табл. 25).
Таблица 25. Стратегия предотвратимости психических заболеваний на уровне первичной и вторичной профилактики
В настоящее время эффективность деятельности системы здравоохранения на федеральном и региональном уровне по части предупреждения и лечения психических заболеваний не входит в перечень критериев, утвержденных Минздравсоцразвития РФ. В связи с этим моделирование вероятных сценариев распространенности заболеваний и инвалидности среди детского населения по психическим заболеваниям приобретает особую актуальность.
Сценарии строятся на основе балльной оценки предлагаемых нами нижеследующих маркеров, отражающих ситуацию в регионе.
1. Укомплектованность кадрами специалистов в соответствии со штатной численностью: 80–100 % (3 б), 65–79 % (2 б), менее 65 % (0 б).
2. Показатели заболеваемости детского населения (Ф-36 и Ф-10). Соответствие Российским показателям: ниже (3 б), соответствует (2 б), выше (0 б).
3. Показатели инвалидности детского населения. Соответствие Российским показателям: ниже (3 б), соответствует (2 б), выше (0 б).
4. Экспертная оценка предовратимости психических заболеваний и вероятности инвалидизирующих исходов. Преимущественно на уровне первичной профилактики (3 б), преимущественно на уровне вторичной профилактики (2 б); равноценно (1 б).
5. Наличие целевых региональных и муниципальных программ по профилактике психических болезней, девиантного поведения, наркомании, токсикомании и алкоголизма среди детского населения. Есть программа (3 б), финансируется в полном объеме (3 б), финансируется не в полном объеме (2 б.), нет программы (0 б.).
6. Полнота использования нормативно-правовой базы охраны здоровья детей в РФ. Используется в полном объеме (3 б), не в полном объеме (2 б), не используются (0 б).
7. Наличие санаторно-курортной базы для лечения детей с психической патологией. Удовлетворяет полностью (3.), удовлетворяет частично (2 б), не удовлетворяет (0 б).
8. Финансирование детской психиатрической службы. В объеме 85–100 % (3 б), 75–84 % (2 б), менее 75 % (1 б).
9. Обеспеченность кадрами детских психиатров. Выше уровня РФ (3 б), на уровне РФ (2 б), ниже уровня РФ (1 б).
10. Наличие регистра детей с психическими расстройствами. Регистр имеется (3 б); регистр формируется (2 б): регистр отсутствует (0 б).
11. Наличие общественных организаций по профилактике психических заболеваний и их последствий. Наличие организаций (3 б); отсутствие организаций (0 б).
Предложенные критерии соответствия позволяют свести их в 3 сценария: пессимистичный (0–11 б), реалистичный (12–21 б) и оптимистичный (22–33 б).
Оценка ситуации в Республике Татарстан и ближайшие перспективы развития детской психиатрической помощи позволяют говорить о реалистичном сценарии на ближайшие 3 года.
Выводы
1. Стратегия реабилитации имеет свою историю, несомненные достоинства и недостатки. Преодоление недостатков связано с разработкой и применением стратегия предотвратимости потерь психического здоровья. Она базируется на модели информированного сотрудничества, влиянии на выявленные факторы риска, методах первичной и вторичной профилактики. Представленные стратегии не противоречат, а усиливают друг друга, как две части единого процесса предупреждения психических расстройств и их осложнений у детей.
2. Необходимо формирование межотраслевого банка данных детского населения страдающего психическими расстройствами и девиантным поведением как базы для скрининговых исслелований и мониторинга их качества жизни.
3. Создание регистра детей-инвалидов по психическим заболеваниям является основой для разработки целевых программ профилактики психических и поведенческих расстройств у детей из групп повышенного риска.
4. Разработка региональных прогнозных сценариев в части развития психического здоровья расстройствам с учетом регионального фактора риска (демографические и социально-экономические особенности региона (депрессивный, дотационный, донорский), доступность квалифицированной медицинской помощи) позволяет определить приоритеты развития психиатрической помощи.
5. Организация в детских психиатрических учреждениях этических комитетов для разрешения проблем, возникающих при оказании специализированной помощи, будет способствовать развитию модели информированного сотрудничества в системе пациент – родители – медицинские работники.
6. Создание общественных организаций родителей детей-инвалидов способствует наиболее полной социальной адаптации, средовой реабилитации и последующей социальной интеграции в общество пациентов с психической патологией.
7. Включение в стандарт обследования и реабилитации детей с психическими расстройствами и расстройствами поведения показателей качества жизни и самосохранительного поведения может стать основой разработки адресных медико-организационных мероприятий для семьи ребенка.
8. Расширение реабилитационных возможностей психиатрических диспансеров и кабинетов возможно за счет активного включения деятельности родителей на основе дифференциации семей по реабилитационному потенциалу.
9. Моделирование вероятных сценариев распространенности заболеваемости и инвалидности среди детского населения по психическим заболеваниям с использованием маркеров эффективности работы детской психиатрической службы будет способствовать определению приоритетных направлений развития детской психиатрической помощи на региональном уровне и снижению потерь психического здоровья детей на уровнях первичной и вторичной профилактики.
Список литературы
1. Альбицкий В. Ю., Садыкова Т. И. Социальный фактор в формировании здоровья российского подростка//Общественное здоровье и здравоохранение. – 2005. – № 3–4. – С. 10–13.
2. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Зелинская Д. И., Терлецкая Р. Н. Инвалидность детского населения России. М.: Центр развития межсекторальных программ. – 2008. – 207 с.
3. Аминова З. М. Научное обоснование системы комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича. Автореф. дис… докт. мед. наук. – Москва. – 2009. – 42 с.
4. Аптер A. Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи // Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / Ред. Д. Вассерман. Пер. Е. Ройне. – М.: Смысл, 2005. – С. 192–208.
5. Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. и др. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях: Руководство для врачей – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 432 с.
6. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Модестов А. А., Яковлева Т. В. Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения – стратегия социальной педиатрии // Вопросы современной педиатрии, 2008. Том 7/№ 4. – С. 6–8.
7. Баранов А. А., Лапин Ю. Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей: вопросы теории и практика. М. – ООО «ДЕПО». – 2009. – 188 с.
8. Варавикова Е. А. Оценка медицинских технологий за рубежом // Кремлевская медицина клинический вестник, 2009. – № 1. – С. 74–77.
9. Войцех В. Ф., Гальцев Е. В. Нарушение адаптации и суицидальное поведение у молодежи // Социальная и клиническая психиатрия. – 2009. – № 2. – С. 17–25.
10. Вольская Е. А. Влияние наступившего кризиса на частное здравоохранение и ДМС // Менеджер здравоохранения. – 2008. – № 12. – С. 65.
11. Голубева Н. И., Козловская Г. В., Калинина М. А. Депрессивные состояния в раннем детском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2005. – № 11. – С. 16–20.
12. Гурович И. Я. Психиатрическая помощь в России: актуальные проблемы // Материалы международной конференции 21–2 октября 1997 г. – М., 1997. – С. 14–23.
13. Гурович И. Я. Реформирование психиатрической помощи в России: организационно-методический аспект // Социальная и клиническая психиатрия. – 2005. – № 4. – С. 12–17.
14. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения. – Европейское региональное бюро ВОЗ. 2005.
15. Доэл М., Шадлоу С. Практика социальной работы. М.: АО АСПЕКТ ПРЕСС. – 1995. – 236 с.
16. Дементьева Н. Ф., Модестов А. А. Дома-интернаты: от призрения к реабилитации. Красноярск. – 1993. – 203 с.
17. Дмитриева Т. Б. Руководство по социальной психиатрии. – М.: МИА, 2009. – 544 с.
18. Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков» ВОЗ-Европа, 2005. – 23 с.
19. Иванов В. В., Богаченко П. В. Медицинский менеджмент. – Инфра – М. – 2007. – 256 с.
20. Косова С. А. Роль семьи в реабилитации детей с хронической патологией. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. – 22 с.
21. Котлер Ф. Основы маркетинга. М.: Прогресс. – 1990. – 732 с.
22. Козловская Г. В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология и вопросы абилитации): Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 1995. – 35 с.
23. Лихоузова Н. И. Семейная реабилитация подростков‑инвалидов в г. Красноярске (медико-социальные аспекты). Автореф. дис. … канд. мед. наук, Красноярск, 2004. – 24 с.
24. Медик В. А., Токмачев М. С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения. – М.: «Медицина», 2006. – 528 с.
25. Менделевич Б. Д. Научное обоснование совершенствования психиатрической помощи детскому населению (комплексное социально-гигиеническое и медико-организационное исследование). – Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М.: 2010. – 46 с.
26. Модестов А. А., Граков Б. С. Маркетинг в здравоохранении. Красноярск. – 1993. – 132 с.
27. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Обновление 2005 г. – Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 7. – 98 с.
28. Предотвратимая смертность и пути ее снижения. Под редакцией Михайловой Ю. В., Ивановой А. Е. М.: 2006. – ЦНИИОИЗ. – 320 с.
29. Программа для проведения комплексного исследования заболеваемости детей и подростков по данным медицинских осмотров специалистами и данным обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения «SOCPEDIATRIA-2» (№ госрегистрации 2010611355 от 17.02.2010 (С. А. Косова, А. А. Модестов, В. Ю. Альбицкий и др.).
30. Методические указания № 2001/250: «Определение приоритетов развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях на основе обобщенной оценки преждевременной и предотвратимой смертности населения». М., 2001)
31. Модестов А. А., Косова С. А. и др. Формирование социально-бытовых навыков у детей-инвалидов, проживающих в семьях. Методические рекомендации. – Абакан. – 2007. – 49 с.
32. Менделевич Б. Д., Яковлева Т. В., Альбицкий В. Ю. Медико-социальные проблемы психического здоровья детей в России. М.: Союз педиатров, 2010. – 217 с.
33. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Обновление 2005 г. – Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 2005 г.
34. Перхов В. И. Научно-организационное обоснование повышения доступности для населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в Федеральных медицинских учреждениях. Автореф. дис… докт. мед. наук. – М.: 2009. – 45 с.
35. Пузин С. Н., Волгина С. Я., Аминова З. М., Модестов А. А. Система комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралица. – М.: Издательский дом ТОНЧУ». – 2009. – 166 с.
36. Сабгайда Т. П., Михайлов А. Ю. Новые подходы к оценке предотвратимой смертности в России // Народонаселение. – Москва, 2009. – № 3 (45).
37. Симкин Л., Дибб С. Практическое руководство по сегментированию рынка. Питер, 2002. – 240 с.
38. Социология: Энциклопедия / Сост. Грицанов А. А., Абушенко В. Л., Евелькин Г. М., Соколова Г. Н., Терещенко О. В., 2003 г.
39. Стародубов В. И., Михайлова Ю. В. Концепция предотвратимой смертности и особенности ее применения в России в качестве инструмента принятия решений в здравоохранении // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – 2006, № 6, 3–10.
40. Ступаков И. Н., Самородская И. В. Доказательная медицина в практике руководителей всех уровней системы здравоохранения. МЦФЭР, 2006. – 447 с.
41. Трущепев С. А. Глобальное бремя психических болезней //Здравоохранение РФ № 4. – 2009. – С. 18–21.
42. Федеральный закон о дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в ред. федеральных законов от 08.02.1998 n 17‑фз, от 07.08.2000 n 122‑фз, от 08.04.2002 n 34‑фз, от 10.01.2003 n 8-фз, от 22.08.2004 n 122‑фз).
43. Яковлева Т. В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения. – Автореф. дис… докт. мед. наук. – М.: 2005. – 37 с.
44. Ярская-Смирнова Е. Р., Наберушкина Э. К. Социальная работа с инвалидами. М.: ПИТЕР. – 2005. – 315 с.
45. Ghanizadeh A., Alishahi M. J., Ashkani H. Helping families for caring children with autistic spectrum disorders // Arch Iran Med. 2009 Sep; 12 (5): 478–82.
46. Saraceno B. Advancing the global mental health agenda // Int J Public Health. – 2007. – Vol. 52 (3). – P. 140–141.
47. Toumbourou J. W., Hemphill S. A., Tresidder J. et al. Mental health promotion and socio-economic disadvantage: lessons from substance abuse, violence and crime prevention and child health // Health Promot J Austr. – 2007. – Vol. 18 (3). – P. 184–190.
48. Voll R. Social participation and vocational integration as an objective of child and adolescent psychiatric rehabilitation // Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother. – 2009. – Vol. 37 (4). – P. 421–429.
49. Westerling R. Decreasing gender differences in «avoidable» mortality in Sweden // Scand J Public Health. – 2003. vol. 31, N5. – P. 342–349.
50. Holland W. W. European Community Atlas of Avoidable Death’. Second edition. Volume one. Commission of the European Communities Health Services Research Series No. 6. Oxford Medical Publications 1991.
Очерк 17
Здоровье молодежи
В. Ю. Альбицкий, М. Ю. Абросимова (Казань, КГМУ)
Молодежь, являясь специфической группой населения, активно реагирует на процессы, происходящие в обществе. Снижение качества жизни, постоянная психологическая напряженность, кризис нравственных ценностей, неуверенность в своем будущем требуют от молодых людей мобилизации сил для адаптации к новым условиям жизни, обучения, трудовой деятельности, формирования межличностных отношений, высокой умственной и физической нагрузке, что возможно только при оптимальном уровне здоровья.
Основными показателями здоровья, интегрально отражающими его разлиичные стороны, признаны: уровень и гармоничность физического развития, функциональное состояние организма, наличие резервных возможностей основных физиологических систем; неспецифическая резистентность и уровень иммунной защиты; отсутствие дефекта развития или заболевания; уровень морально-волевых и ценностно-мотивационных установок, определяющих тот или иной образ жизни и позволяющих полноценно выполнять человеку свои социальные и биологические функции.
Комплексное изучение состояния здоровья молодежи по материалам Республики Татарстан показало, что в группу здоровых можно отнести только 26,7 % всей молодежи. На одного молодого человека в среднем приходится 1,3 хронических заболевания (1,1 у мужчин и 1,4 – у женщин). В структуре заболеваний у мужчин первые 3 места занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (22,5 %), глаза и его придаточного аппарата (22,2 %), органов дыхания (12,8 %); у женщин – болезни глаза (27,2 %), мочеполовой (20 %) и костно-мышечной системы (14,4 %).
Среди городской молодежи в целом выявляемость заболеваний выше (1425,7 и 1234,9‰) за счет болезней глаза, органов дыхания, пищеварения и костно-мышечной системы. Сельские жители чаще страдают болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ.
Самый высокий уровень показателя заболеваемости отмечается среди школьников (1687,3‰) и в возрастной группе 15–19 лет (1410,9‰). У них чаще, чем в других группах молодежи регистрируют болезни сердечно-сосудистой и костно-мышечной системы, у студентов – патологии глаз и мочеполовой системы.
С возрастом отмечается достоверный рост уровня заболеваемости по классу болезней дыхательной системы (со 136,5 до 213,2‰). Снижается частота заболеваний пищеварительной (с 135,7 до 51,5‰), костно-мышечной (с 251 до 66,2‰) и мочеполовой (с 190,9 до 102,9‰) системы.
Многими исследователями отмечается стихание процесса акселерации в последние 10–15 лет, сменяющегося, особенно в крупных промышленных центрах, стагнацией и даже децелерацией. Данные процессы характеризуются уменьшением массы и роста подростков, снижением жизненной емкости легких (на 10 %), мышечной силы и выносливости (на 10–18 %), по сравнению с данными 15‑летней давности.
По данным А. А. Баранова, гармоничное физическое развитие среди подростков регистрируется значительно реже, чем у их сверстников и сверстниц в 70‑е гг. Дисгармоничное развитие наблюдается у каждого десятого подростка, дефицит массы тела – у каждого пятого.
Изучение нами физического развития студентов показало, что как нормальное оно может быть оценено только у 34,3 % обследованных, как ухудшенное – у 40,9 % мужчин и у 25,6 % женщин, как плохое – у 14,0 и 46,5 %, соответственно.
У студентов, приехавших из сельской местности, чаще регистрировали низкий рост и рост ниже среднего и избыток веса, у жителей города – рост выше среднего и дефицит веса.
Вместе с тем физическое развитие, отражая процессы роста и формирования организма, непосредственно зависит от состояния здоровья, т. к. серьезное заболевание задерживает процесс физического развития, особенно у детей и подростков. С другой стороны, течение и исход болезни во многом зависят от физического развития больного. В нашем исследовании студенты, страдающие хроническими заболеваниями, достоверно чаще имели плохое физическое развитие по сравнению со студентами 1 и 2 группы.
В. М. Луфт, Е. И. Ткаченко еще в 90‑е гг. прошлого века описали характерный для нашего времени синдром трофологической недостаточности, характеризующийся дисгармоничным физическим развитием, снижением функциональных резервов и задержкой полового созревания. Недооценка трофологической недостаточности существенно сказывается на эффективности и результатах лечения.
Студенчество является резервом интеллектуального потенциала страны. От того, насколько будет высок уровень профессиональной образованности и дееспособности студенчества, зависят темпы развития науки и производства, будущее страны. В связи с этим укрепление здоровья студентов – важная составная часть системы подготовки кадров высшей квалификации.
Вместе с тем, обучение в ВУЗе, даже при благоприятных социально-экономических условиях, всегда связано с большими интеллектуальными и психосоматическими перегрузками у студентов. Поступив в ВУЗ, бывший школьник оказывается в новых социальных и психофизиологических условиях, а часто – и в новой климатической среде. Адаптация к комплексу новых факторов, специфичных для высшей школы, представляет собой сложный многоуровневый социально-психофизиологический процесс и сопровождается значительным напряжением компенсаторно-приспособительных систем организма студентов. Постоянное умственное и психоэмоциональное напряжение, а также нарушения режима труда, отдыха и питания приводят к срыву процесса адаптации и развитию ряда заболеваний, а также к негативной динамике в состоянии здоровья в процессе обучения в ВУЗе.
Углубленные медицинские осмотры студентов показывают, что частота встречаемости хронических заболеваний к концу периода обучения достигает 75 %. Ведущими среди них выступают болезни желудочно-кишечного тракта. Если среди студентов младших курсов нарушения в работе пищеварительной системы носят преимущественно функциональный характер, то у старшекурсников преобладают уже органические изменения.
Продолжается рост числа студентов, находящихся под диспансерным наблюдением с такими заболеваниями, как сахарный диабет, анемия, бронхиальная астма, болезни мочевыводящих путей и сердечно-сосудистой системы. Каждый третий имеет сочетание функциональной и хронической патологии, а 18 % – сочетание нескольких хронических заболеваний.
Состояние здоровья работающей молодежи остается в настоящее время еще малоизученным. Приступая к трудовой деятельности, бывшие учащиеся сталкиваются с увеличением не только физических и психоэмоциональных нагрузок, но и вредного влияния производственных факторов. Первые 3 года работы на предприятии являются периодом адаптации с высоким уровнем заболеваемости и долей рабочих с накопленной хронической патологией. В. С. Преображенская и соавт. отмечают, что из общего числа работающих на предприятии автомобилестроения 60,4 % составляют больные, страдающие хроническими заболеваниями и только 15,8 % – здоровые лица.
Особенно тяжело в условиях экономической, социальной и политической нестабильности приходится молодым инвалидам, которые кроме экономических и социальных проблем, затрагивающих интересы всей молодежи, испытывают еще и трудности, связанные со здоровьем. Эксперты полагают, что инвалиды составляют 10 % населения всего мира, при этом примерно 1 % инвалидов находятся в тяжелом состоянии. Молодые инвалиды нуждаются в особом общественном внимании, государственной поддержке и в постоянной помощи.
Согласно изменениям и дополнениям к Федеральному закону «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» № 181‑ФЗ от 24.11.1995 г., с 2000 г. к категории «ребенок-инвалид» относятся лица до достижения возраста 18 лет. Доля инвалидов во всей подростковой популяции достигает 2,4 %. Актуальность исследования определяется также и тем, что инвалиды-подростки формируют основной контингент «инвалидов с детства» среди населения старше 18 лет. Кроме того, у инвалидов отмечают более высокие, чем у населения в целом, показатели заболеваемости и смертности по большинству классов причин. А, по данным U. Brook и соавт., 25 % инвалидов страдают несколькими недугами одновременно. При этом тяжесть состояния не определяется диагнозом.
Некоторое повышение уровня распространенности инвалидности среди детского населения России за последнее время объясняют такими причинами, как низкий исходный уровень здоровья родителей (особенно матерей), нездоровый образ жизни, стрессовые воздействия, связанные со снижением экономического благополучия семей, социальное напряжение в обществе, сложная криминогенная ситуация, недостатки в организации эффективной медико-социальной помощи.
Структура причин инвалидности подростков и молодежи старше 18 лет коренным образом отличается от таковой у взрослых, у которых на первом месте находятся болезни системы кровообращения (половина всех случаев инвалидности), на втором – злокачественные новообразования, на третьем – болезни нервной системы и органов чувств, на четвертом – травмы и их последствия.
В структуре первичной инвалидности подростков преобладают психические расстройства и расстройства поведения. На втором месте у юношей – травмы, у девушек – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. На третьем – болезни нервной системы.
В структуре инвалидизирующих заболеваний молодежи старше 18 лет ведущими являются травмы и их последствия, психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной системы и туберкулез.
Доля юношей-инвалидов превышает долю девушек во всех возрастных группах с наибольшей разницей в 25–29 лет (в 2 раза).
В структуре главных нарушений в состоянии здоровья подростков наиболее часто отмечались умственные нарушения, висцерально-метаболические и расстройства питания (23 %) и ограничения двигательной функции (21 %). Среди ведущих ограничений жизнедеятельности преобладали снижение способности адекватно себя вести (38,7 %), передвигаться (24,5 %) и общаться с окружающими (22,6 %).
Доля инвалидов с детства в структуре впервые признанных инвалидами среди молодежи составляет 18 %: в возрасте 18–19 лет – 44 %, в 20–24 года – 12,5 %, в 25–29 лет – 5 %.
Среди 18–19‑летних и 25–29‑летних инвалидов чаще встречается III группа инвалидности, среди 20–24‑летних – II группа. Большинству молодых инвалидов при переосвидетельствовании независимо от пола (94,8 %) подтверждается прежняя группа инвалидности. Ее утяжеление чаще отмечается по классу психических и поведенческих расстройств (0,75 %). Показатель полной медицинской и профессиональной реабилитации составляет 0,8 %: среди мужчин – 1 %, среди женщин – 0,4 %. С возрастом данный показатель имеет тенденцию к повышению (до 1,5 % в 25–29 лет).
Значительные экономические и социальные преобразования в России в конце XX – начале XXI столетий, сопровождавшиеся алкоголизацией населения, высоким уровнем психоэмоционального стресса, ухудшением санитарно-эпидемиологических условий, сложной криминогенной обстановкой и т. д., неблагоприятно отразились на показателях смертности молодежи, поскольку большинство молодых людей фактически остались без государственной поддержки, без нравственных, социальных ориентиров, без определенных жизненных перспектив.
В настоящее время смертность трудоспособного населения нашей страны в 7–8 раз выше показателей в других экономически развитых странах, что выводит проблему преждевременной смертности на уровень угрозы национальной безопасности.
Обращает на себя внимание тот факт, что показатели смертности среди молодых мужчин в 4 раза выше. Частота смертности сельской молодежи выше, чем городской практически по всем классам причин, кроме классов инфекционных и паразитарных заболеваний и болезней мочеполовой системы.
В возрастной структуре смертности преобладает группа 25–29 лет, составляя в среднем 45 %.
В структуре причин смертности независимо от территории и половозрастных характеристик 2/3 приходится на травмы и отравления. За ними с большим отрывом следуют болезни системы кровообращения (составляя в среднем 7–8 %) и новообразования (5 %). Таким образом, большинство смертей являются преждевременными и предотвратимыми.
Вместе с тем, В. S. Morrell и соавт., E. R. Danseco и соавт. установили, что показатель смертности, особенно от внешних причин, обусловленных самоубийствами, выше среди безработной молодежи и в семьях с низким доходом.
Обращает на себя внимание повышение доли смертности от болезней системы кровообращения среди 25–29‑летних (до 10,5 %), а также высокий удельный вес новообразований в 15–19 лет (6,5 %). В этих возрастных группах они занимают вторые места.
На смертность молодежи оказывает влияние социальный статус родителей, что обусловлено, главным образом, связью здоровья с поведением и образом жизни. Так, заметно сезонное летнее увеличение смертности среди молодых людей, особенно от несчастных и других смертельных случаев, связанных с употреблением алкоголя.
На взаимосвязь уровня смертности и алкоголизации населения указывает также тот факт, что после принятия в 1985 г. ряда государственных мер по борьбе с пьянством и алкоголизмом, последовало значительное снижение уровня всех показателей смертности, что было характерно как для отдельных советских республик, краев и областей, так и для страны в целом.
Ведущие факторы риска в формировании негативных сдвигов в показателях здоровья молодежи. Одним из наиболее перспективных направлений деятельности по оздоровлению населения является оценка, анализ и управление факторами риска развития болезней, инвалидизации, ограничения жизнедеятельности и смертности. Выделение ведущих факторов риска и определение их роли в формировании негативных сдвигов в показателях здоровья молодежи имеет важное профилактическое значение, т. к. позволяет уменьшить или исключить их влияние.
Комплексные социально-гигиенические и эпидемиологические исследования показали, что 50 и более% факторов, обусловливающих состояние здоровья населения, относятся к образу жизни. Их исследование у молодежи представляется приоритетным потому, что именно в изучаемом возрастном периоде, когда формируются поведенческие стереотипы, возможна коррекция поведения, направленная на раннюю профилактику факторов риска различных заболеваний.
Вместе с тем, И. П. Круглякова считает, что современные социально-экономические условия не создают благоприятной почвы для соблюдения здорового образа жизни. Это существенно затрудняет реализацию программ управления здоровьем молодежи через образ жизни путем внедрения новых технологий обучения. По мнению А. Ю. Макаровой, сам термин «здоровый образ жизни» дискредитирован неумелыми, скучными, проводящимися часто «для галочки» формами работы, некомпетентностью педагогов, косностью и стандартом мышления в этом направлении. Незнание и неумение порождают неискренность в общении с детьми, их недоверие к предмету преподавания.
Многими исследователями установлен ряд существенных нарушений в режиме дня учащейся молодежи. Прежде всего это касается режима сна, питания, двигательной активности, рационального использования свободного времени.
Учитывая, что семья играет наиболее важную роль в формировании здоровья, нами проведено социально-гигиеническое исследование семей, имеющих в своем составе школьников и студентов, которое показало, что в большинстве из них отмечается средний уровень жизни по субъективным ощущениям и объективным показателям (благоустройство жилья, уровень доходов).
Семейный бюджет в 85,4 % семей преимущественно расходуется на питание. На втором месте находится оплата жилья (53,4 %), на третьем – приобретение одежды и обуви для всех членов семьи (28,3 %). В каждой пятой семье значительная часть доходов тратится на обучение детей. Затраты на культурные мероприятия, а также на такие активные виды отдыха, как путешествия и туризм, занимают одно из последних мест.
На постоянные конфликты в семье обращают внимание 20,8 % молодежи, а 5,3 % считают их нормальным явлением семейной жизни. Вместе с тем установлена прямая зависимость между частыми конфликтами в семье и наличием у респондента простудных и хронических заболеваний (x2 = 7,97, p < 0,05), а также обратная связь с самооценкой здоровья (x2 = 5,03, p < 0,05).
Отмечен недостаток внимания учащемуся подростку со стороны родителей, низкий уровень участия отца в воспитании ребенка и формировании навыков самосохранительного поведения.
Большинство родителей (79,9 % матерей и 69,7 % отцов) указывают на неудовлетворительные показатели состояния своего здоровья и дают ему низкую субъективную оценку. Вместе с тем, нами установлено наличие зависимости средней силы между состоянием здоровья учащегося подростка и здоровьем матери (x2 = 71,45, p < 0,01) и отца (x2 = 55,29, p < 0,01).
Несмотря на неудовлетворительные показатели в состоянии здоровья, отмечена низкая медицинская активность родителей, как в отношении собственного здоровья, так и в отношении здоровья ребенка.
В семьях отмечен высокий уровень распространенности употребления алкоголя, в том числе крепких спиртных напитков. Находясь в одиночестве, т. е. без повода иногда употребляют спиртные напитки 6,5 % матерей и более 25 % отцов.
Привычку курения имеют 7,5 % опрошенных женщин и 40 % мужчин. Причем почти каждый третий отец курит дома, в том числе в присутствии членов семьи.
В большинстве семей отмечается ухудшение питания в виде недостатка в наборе продуктов: рыбы, мяса, масла, яиц, сыра, творога, овощей и фруктов. Недостаток потребления указанных продуктов компенсируется повышенным потреблением хлеба, картофеля, макаронных изделий, что в целом свидетельствует о неблагополучном состоянии питания и несбалансированности рациона не только по содержанию макро-, но и незаменимых микронутриентов. В продуктовом наборе недостаточно содержание витаминов (особенно a– и b-каротина, аскорбиновой и фолиевой кислоты), солей калия, кальция, магния.
Нарушение режима питания выражается в увеличении продолжительности перерывов между отдельными приемами пищи, сокращении кратности питания, отсутствии утреннего завтрака, позднем обеде и ужине и объясняются у учащихся отсутствием или недостаточной продолжительностью обеденного перерыва в расписании занятий, малой пропускной способностью столовых, отсутствием денег. Более 40 % молодых людей дают отрицательную оценку состоянию общественного питания.
Среди молодежи, особенно среди девушек-подростков, распространены нездоровые методы контроля веса: хронические диеты, самовызванная рвота, мочегонные средства.
Интерес представляет проблема отдыха и использования молодежью свободного времени. С одной стороны, отмечается недостаток свободного времени, а с другой – неумение использовать его рационально, при этом очень мало времени отводится на активный отдых.
В последние годы значительно снизилась роль физкультуры и спорта в оздоровлении и укреплении здоровья населения, упал их общественный престиж и сократились возможности для занятий. Несмотря на некоторое изменение ситуации со строительством спортивных объектов, их посещение остается недоступным для подавляющего большинства учащейся и работающей молодежи из-за высокой стоимости абонементов.
Около 1/3 участников нашего исследования занимаются спортом регулярно: 3,3 % ежедневно и 28,3 % несколько раз в неделю. Занимаются нерегулярно 24,8 % и очень редко – 25,4 %. Совсем не занимаются спортом 18,3 % опрошенных молодых людей, с возрастом их доля повышается до 53,9 %.
Анализ частоты занятий спортом в социальных группах показал, что доля не занимающихся спортом значительно выше среди работающей молодежи по сравнению с учащейся (52,0 и 2,6 %) и среди рабочих по сравнению с ИТР (55,6 и 40,4 %. соответственно).
Нами установлена зависимость между занятиями спортом и состоянием здоровья респондента. Так, среди молодежи, занимающейся спортом ежедневно и несколько раз в неделю, меньше тех, кто часто болеет простудными заболеваниями, имеет хроническую патологию органов и систем и их сочетание (x2 = 39,75).
Среди причин редких и нерегулярных занятий спортом участники опроса называют прежде всего недостаток свободного времени (59,8 %), лень и неорганизованность (24,8 %). На третьем месте находится недостаток средств (18,6 %), на четвертом – отсутствие условий (6,9 %). Обращает на себя внимание, что 6,1 % респондентов заниматься спортом не позволяет неудовлетворительное состояние здоровья.
На отношение к физической культуре влияют семейные традиции. Результаты анкетирования студентов свидетельствуют, что регулярно занимаются спортом лишь 5,4 % матерей и 7,6 % отцов, делают утреннюю гимнастику, соответственно, 7,1 и 7,8 %. Значительное число родителей (27 %) не занимаются никакими видами физической культуры. Вместе с тем, нами установлена связь между занятиями утренней гимнастикой матерью и ребенком (x2 = 17,43), отцом и ребенком (x2 = 46,96). Значительное влияние на занятие молодежью спортом имеет пример отца (x2 = 85,32).
При изучении социально-гигиенической характеристики студентов установлено, что большинство из них имеют среднее материальное положение и проживают в хороших и удовлетворительных условиях, как по субъективным оценкам, так и по объективным показателям. В нашем исследовании подтверждены данные о связи здоровья с материальным положением: респонденты, давшие ему низкие оценки, чаще указывали на наличие частых простудных и хронических заболеваний по сравнению с другими участниками исследования.
Каждый седьмой учащийся (а в возрасте 20 лет и старше – каждый третий) вынужден совмещать учебу с работой, в том числе и в летнее время.
Большая загруженность домашними заданиями и длительные переезды к месту занятий обусловливают недостаток времени у студентов на сон, активные виды отдыха и прогулки: 75 % из них спит менее 8 ч в сут, более 30 % не бывают на свежем воздухе. Основную часть свободного времени молодые люди тратят на подготовку к занятиям, а оставшееся – на общение с друзьями и просмотр телевизора.
У значительной части студентов (46,4 %) констатированы длительные перерывы между приемами пищи, у каждого третьего – питание всухомятку.
Отсутствие полноценного отдыха влияет на самочувствие после учебы, которое более чем половина опрошенных отмечает, как «не очень хорошее» или «плохое» и связывает с усталостью, головными болями и общим недомоганием. Чаще на «не очень хорошее» и «плохое» самочувствие после учебы указывают респонденты, имеющие сочетание простудных и хронических заболеваний. Значительная часть студентов считает, что учеба отрицательно сказывается на здоровье, а с другой стороны, неудовлетворительное состояние здоровья признается как фактор, препятствующий успешному обучению.
При существующей учебной нагрузке значительно страдают динамические компоненты в режиме дня. Более 30 % студентов не бывают на свежем воздухе, 85 % суточного времени они находятся в состоянии относительной неподвижности.
Труд учащихся и студентов требует напряжения памяти, устойчивости и концентрации внимания. Обучение часто сопровождается возникновением стрессовых ситуаций (зачеты, экзамены), вызывающих страх, беспокойство и другие отрицательные эмоции, которые могут оказывать негативное влияние на психическое и соматическое здоровье.
На образ жизни и здоровье работающей молодежи существенное влияние оказывает характер трудовой деятельности. Если для рабочих специальностей в этом отношении наиболее существенными являются санитарно-гигиенические условия труда и физическая активность, то для инженерно-технических работников как правило более значимы психологические факторы, в силу преобладания умственного характера их производственной деятельности.
Проведенное исследование выявило следующие главные характеристики работающей молодежи.
Семейное положение: достаточно большой удельный вес неженатых (незамужних) молодых людей, который в возрасте 25–29 лет составляет 44,3 % среди мужчин и 28,3 % среди женщин; гражданский брак в каждой четвертой семье; имеют детей 71,2 % семей; довольны семейной жизнью 82,8 % респондентов; частые конфликты происходят в каждой восьмой семье.
Жилищно-бытовые условия: живут отдельно от родителей 5,4 % молодых людей не состоящих в браке и 51,4 % молодых семей; благоустроенную квартиру имеют 78,5 % опрошенных; рабочие достоверно чаще проживают в худших жилищных условиях – с частичными удобствами и жилой площадью менее 9 кв. м на человека.
Материальное положение: каждый четвертый молодой человек относится к категории бедных, поскольку имеет доход ниже прожиточного минимума, что значительно чаще встречается среди молодых рабочих по сравнению с ИТР, и в семьях, имеющих детей по сравнению с бездетными семьями; каждый третий дает низкие оценки своему материальному положению.
Условия труда: более чем 1/2 рабочих и 15 % ИТР приходится работать в ночное (41,1 %) и сверхурочное время (57,5 %); для труда мужчин чаще характерна работа в положении стоя, для женщин – сидячая и малоподвижная работа; из неблагоприятных гигиенических факторов выделяют шум (61 %), духота и запыленность помещения (39 и 38,7 %), сквозняки (32,7 %), холод (32 %), вибрацию (27,5 %), недостаточную освещенность (17,5 %); каждый второй рабочий и каждый третий ИТР обращает внимание на не очень хорошее самочувствие в конце дня.
Во всем мире, в том числе и в России, все более серьезное беспокойство выражается по поводу раскованной половой жизни молодежи. Среди последствий такого поведения в первую очередь следует назвать подростковые беременности, большинство которых заканчивается абортами или рождением нежеланных детей, и заражение болезнями, передающимися половым путем, включая ВИЧ-инфекцию.
Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что репродуктивное поведение современной молодежи характеризуется свободным отношением к добрачным половым связям (каждый пятый считает их возможными с любым понравившимся человеком); установками на двухдетную семью, создаваемую в возрасте 20–24 года у женщин и 24–28 лет у мужчин; более ранним началом половой жизни юношами и большим количеством половых партнеров у них; рискованными формами сексуального поведения (не имеют постоянного партнера 40,3 % молодых мужчин и 22 % женщин, ведущих сексуально активный образ жизни, имеют несколько партнеров, соответственно, 10 и 2,2 %, каждый десятый не использует средства предохранения от беременности и 23,4 % – средства профилактики ИППП и ВИЧ-инфекции); недостатком информированности по вопросам, связанным с интимными отношениями и низкой ролью родителей и медицинских работников в просвещении по данному вопросу.
Нынешнее поколение молодежи живет в эротизированном обществе, на подростков и молодых людей буквально обрушивается поток сексуальной информации, по существу, деформирует их поведение и сознание. Старые нормы морали в настоящее время не работают, а новых норм пока не существует.
В 90‑е гг. ХХ в. в России процесс становления репродуктивной функции подрастающего поколения существенно осложнился такими поведенческими факторами, как ранняя сексуальная активность, неразборчивость в выборе половых партнеров, практика их частой смены и обширность половых контактов. Используют средства контрацепции, по данным разных авторов, от 30 до 93 % живущих половой жизнью девушек-подростков. А значительная часть из них вообще не знают, что такое контрацепция.
Указанные особенности сексуального поведения предопределяют высокую частоту искусственных прерываний беременности, что особенно тревожно в юном возрасте. По данным А. Н. Юсуповой, ежегодно прерывают беременность около 400 из каждых 10 тыс. подростков 15–19 лет. Вместе с тем, известно, что у девушек после аборта значительно чаще, чем у взрослых женщин, регистрируют воспалительные заболевания малого таза.
Течение подростковой беременности, родов и послеродового периода характеризуется повышенным напряжением незрелых адаптационных систем юной женщины, что приводит к росту частоты таких осложнений беременности, как угроза прерывания, анемия, гестозы, хроническая фетоплацентарная недостаточность и субинволюция матки.
По мнению Л. П. Чичерина, подростки, живущие половой жизнью, должны быть отнесены к группе риска не только по заболеваниям, передаваемым половым путем, но и по возникновению патологии репродуктивной системы. Среди девушек, имевших половые контакты, в 3 раза чаще отмечают гинекологические заболевания (эрозия шейки матки, хронический сальпингит, кольпит и др.), чем у сверстниц, не живущих половой жизнью.
Обращает на себя внимание рост заболеваемости ИППП, который принял в конце ХХ – начале ХХI в. в России угрожающий характер.
Большая часть факторов риска, способствующая возникновению хронических заболеваний, относится к субъективным, зависящим от поведения самого человека. На основе многолетних исследований эпидемиологов, социал-гигиенистов была установлена ведущая роль поведения в возникновении патологии и сохранении здоровья. В связи с этим нами были изучены традиционные показатели, характеризующие отношение индивида к своему здоровью: самооценка здоровья; место здоровья в системе жизненных ценностей; забота о здоровье, медицинская информированность.
Более половины всех респондентов (54,5 %) оценили свое здоровье как «хорошее», а 5,1 % – как «очень хорошее». Такая оценка обосновывалась либо практическим отсутствием заболеваний (11,9 %), либо их относительной редкостью и легким протеканием (45,7 %).
«Не очень хорошим» считают здоровье 37,2 % опрошенных, что связано в основном с частыми простудными заболеваниями (35,5 %) и наличием хронической патологии с редкими (29,9 %) или частыми (5,2 %) обострениями «Плохое» и «очень плохое» состояние здоровья 3,2 % молодых людей обусловлено, по их мнению, наличием хронических заболеваний с редкими и частыми обострениями (соответственно, 34,7 и 24,5 %) и у 16,3 % – с повышенной склонностью к простудным заболеваниям.
Мужчины чаще считают здоровье «очень хорошим» и «хорошим» (8,5 % ± 1,15 и 59,6 % ± 2,03 в сравнении с 3 % ± 0,56 и 51,3 % ± 1,62 женщин).
Несмотря на определенную тенденцию улучшения самооценки здоровья с возрастом, достоверных различий не отмечается. Вместе с тем, школьники чаще, по сравнению с другими исследуемыми социальными группами, дают негативные оценки своему здоровью.
Заставляет задуматься и следующая информация: почти каждый третий участник нашего исследования (29,2 %) почувствовал ухудшение своего здоровья за последние 3 года. Среди женщин таковых достоверно больше (33,5 против 22,6 %). Чаще на ухудшение здоровья указывают студенты, по сравнению со школьниками, и рабочие, по сравнению со служащими (соответственно, 31,5 и 25,1 %, 30,4 и 19,1 %). Причем среди студентов, отмечающих ухудшение здоровья, 72,6 % считают, что на здоровье повлияло поступление в колледж или университет. Почти каждый третий из них (31,7 %) оценивает степень влияния как значительную.
Большая часть работающей молодежи (64,75 %) также считает, что их работа оказывает отрицательное влияние на здоровье. Рабочие связывают влияние труда с ухудшением здоровья чаще, чем ИТР: 67,6 и 55,3 %.
Отмечено, что частота субъективного ощущения ухудшения здоровья повышается с возрастом: 26,7 % – среди 15–19‑летних и 37,7 % – среди 25–29‑летних.
Более низкие оценки своему здоровью дали респонденты, оценившие свое материальное положение на 1, 3 и 4 балла.
Ценность здоровья относится к высшим жизненным ценностям и провозглашается как безусловная норма нашей жизни. Будучи качественной характеристикой личности, оно способствует достижению многих целей и удовлетворению различных потребностей человека. С другой стороны, ценностная ориентация обуславливает мотивацию поведения и поступков индивида. Следовательно, осознание молодежью ценности здоровья лежит в основе формирования самосохранительного поведения.
В общей иерархии ценностей на первое место здоровье поставили 76 из 100 участников опроса независимо от возраста. Второе место чаще всего занимала благополучная семья (32,5 %). Хорошее образование, являющееся залогом благополучного материального положения и определенного жизненного статуса, находилось на третьем месте (19 %). Далее следовали карьера, престижная работа (16 %), и деньги, материальное благополучие (15 %). Интересно, что любовь и наличие хороших и верных друзей чаще занимали средние ступени лестницы.
Для женщин более очевиден приоритет семьи: на второе место ее поставили 38,6 % респонденток. У мужчин данная ценностная категория конкурирует с хорошим образованием: 22,7 и 19,6 %.
Значимости хорошего образования самое большое значение придают школьники (второе место – 25,7 %). Студенты, для которых вопрос образования практически решен, более важным, как и работающая молодежь, считают семейное благополучие (36,5 и 30,5 %, соответственно).
Для большинства респондентов независимо от половозрастных характеристик хорошее здоровье необходимо, чтобы чувствовать себя бодрым и жизнерадостным (40,6 %). Почти каждый четвертый (24,1 %) связывает здоровье с желанием дольше прожить. На втором месте (19,9 %) находилось объяснение ценности здоровья как средства достижения жизненных целей, на третьем – активной старости (16,3 %).
Несмотря на понимание высокой значимости здоровья, заботятся о нем «постоянно» лишь 17,7 % опрошенных, «периодически» – 43,2 %. Значительная часть молодежи пассивна в отношении собственного здоровья и заботится о нем только потому, что заставляют родители (21,8 %) или в связи с его не очень хорошим состоянием (14,9 %).
Одной из основных причин недостаточной заботы о своем здоровье 47 % называют дефицит времени, отсутствие необходимости, т. к. чувствуют себя здоровыми (28 %) и недостаток силы воли (22,8 %).
Студенты чаще, чем представители других изученных групп, принявших участие в исследовании, в качестве причины недостаточной заботы называют недостаток времени: 51 % по сравнению с 38,6 % школьников и 44,2 % работающей молодежи.
Среди факторов, в наибольшей степени отрицательно влияющих на здоровье, в первую очередь называются генетические факторы и вредные привычки (1 место – 29,6 и 29 %). На второе место 19,5 % поставили слабое здоровье от рождения, на третье 15,9 % – неблагоприятную экологическую обстановку, на четвертое 14,1 % – нерациональное питание и на пятое 12 % – малоподвижный образ жизни.
Большинство участников опроса заботу о своем здоровье связывают прежде всего с отказом от приема наркотиков (77,1 %), курения (65,1 %) и с соблюдением гигиены (61,8 %). Кроме того, для сохранения здоровья 35,1 % стараются чаще гулять на свежем воздухе, 31,5 % – заниматься спортом и 29,9 % – рационально питаться.
Интересно, что только менее половины молодых людей (48,7 %) готовы ради здоровья отказаться от употребления алкоголя и 18,1 % – меньше времени проводить у экрана телевизора или компьютера. Очень незначительная роль отводится соблюдению режима дня (15,8 %) и утренней гимнастике (11,8 %).
Отношение человека к здоровью в значительной мере связано с уровнем его медицинской информированности. Однако по данным нашего исследования, уровень информированности большей части молодежи по вопросам, касающимся здоровья и профилактики основных заболеваний можно признать низким.
Более всего современные молодые люди осведомлены о профилактике простудных заболеваний (86,3 %). На втором месте находятся знания о профилактике ВИЧ-инфекции (68,3 %). На третьем – заболеваний, передающихся половым путем (57,6 %). Обращает на себя внимание очень низкая информированность молодежи по вопросам профилактики заболеваний костей и суставов, нервно-психических заболеваний, мочеполовой и сердечно-сосудистой системы.
Мужчины менее информированы практически по всем разделам профилактики. Вместе с тем среди них достоверно больше тех, кто считает, что имеет уже достаточно знаний и не заинтересован в получении такой информации.
Заставляет задуматься информация о том, что необходимость знаний по профилактике алкоголизма и наркомании 31,3 % опрошенных поставили на последнее место.
На низком уровне находится медицинская активность молодежи. Только каждый четвертый респондент обращается за медицинской помощью при любом заболевании. Для 10,3 % мотивом обращения является необходимость получения справки или больничного листа. Большинство молодежи (61,1 %) предпочитает обращаться при ухудшении состояния и еще 13,9 % – через несколько дней от начала заболевания. Полностью выполняют рекомендации врача менее трети опрошенных.
Привычки, сопряженные с риском для здоровья, являются неотъемлемой характерной чертой процесса взросления, т. к. зачастую способствуют формированию у молодого человека ощущения своей «взрослости». Как показало наше исследование, их распространенность среди молодежи находится на высоком уровне: 27,2 % принимают алкоголь 1 раз в неделю и чаще, 20,2 % регулярно курят, 9 % употребляют наркотические вещества.
В основном дети начинают курить в 5–6 классе, а к 10–11‑му классу курят 50 % мальчиков и 30 % девочек. Количество регулярно курящих студентов старших курсов ВУЗов составляет, по данным разных авторов, от 50 до 65 %, употребляющих алкоголь – 80–100 %, наркотики – до 10–40 %.
Несмотря на юный возраст, у значительной части подростков наблюдается кашель и одышка при физической нагрузке. У курящих, по сравнению с некурящими, достоверно выше распространенность разнообразных жалоб на заболевания простудного характера, нарушения сердечно-сосудистой системы и др. У курящих девушек чаще встречаются нарушения менструальной функции (задержка становления менструаций, нерегулярный их характер, увеличенные кровопотери, болезненность).
Алкоголизм среди молодежи особенно опасен, поскольку формируется в короткие сроки и имеет прогрессирующее течение. Исследования Г. Г. Виленской, В. А. Елизарова показали, что алкоголизм в среднем формируется у подростков через 1–3 года после начала систематического употребления алкоголя, т. е. в 3–4 раза быстрее, чем у взрослых. Вместе с тем, по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), в 2000–2008 гг. рост заболеваемости подростков алкоголизмом и алкогольными психозами приобрел угрожающие темпы. В 2008 г. были взяты под наблюдение с впервые установленным диагнозом алкоголизма 660 подростков 15–17 лет (12,5 на 100 тыс. человек данного возраста), а к началу 2009 г. на учете в лечебно-профилактических учреждениях с диагнозом алкоголизм и алкогольные психозы состояло 1318 подростков (26,6). Кроме того, 63,4 тыс. подростков состояли на профилактическом учете (1278 на 100 тыс. подростков).
В школьной и студенческой среде растет распространенность употребления наркотиков. Тенденции заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, у подростков 15–17 лет значительно отличаются от показателей взрослых. Заболеваемость наркоманией достигла пика в 2000 г., когда под наблюдение было взято 6122 подростка (82 в расчете на 100 тыс. человек данного возраста), а на учете в лечебно-профилактических учреждениях к концу года состояло 9062 подростка (121), на профилактическом учете – еще 16 тыс. (218). Затем регистрируемая заболеваемость наркоманией среди подростков существенно снизилась в несколько раз и вновь начала расти с 2001 г., увеличившись с 41,9 до 66,5 состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях в расчете на 100 тыс. человек на начало 2009 г. до 61,9.
В Республиканской целевой программе профилактики наркотизации населения Республики Татарстан на 2010–2015 гг. (утверждена постановлением Кабинета Министров РТ от 29.10.2010 № 865) отмечено, что при проведение профилактических медицинских осмотров 493 тыс. учащихся образовательных учреждений и лиц призывного возраста в 2007–2009 г. зафиксировано 679 потребителей наркотических средств и психотропных веществ. Наибольший процент выявления отмечается среди учащихся учреждений начального профессионального образования и лиц, подлежащих призыву на военную службу и отправке в войска.
Высокой распространенности употребления в молодежной среде психоактивных веществ способствует терпимое отношение общества, особенно молодых людей, к тем, кто регулярно курит, употребляет алкоголь, принимает наркотики, а также низкая информированность о наиболее известных отрицательных последствиях их влияния на организм человека. Так, признавая воздействие внутривенных и таблетированных наркотических веществ и вдыхания химических веществ как преимущественное или значительное, более половины респондентов считают степень воздействия на организм слабых алкогольных напитков (в том числе пива) незначительной, а 10,4 % отмечают незначительность влияния крепкого алкоголя и 8,2 % – курения наркотиков.
Вызывает тревогу также то, что 22,8 % впервые пробуют спиртные напитки дома, с родителями; каждый третий респондент употребляющий алкоголь один раз в неделю и чаще, имеет пьющего родственника; выявлена зависимость между курением родителей и детей (x2 = 7,30): в семьях, где курят один или оба родителя, 19,1 % детей также регулярно курят.
Таким образом, в результате комплексного медико-социального исследования, проведенного по материалам Республики Татарстан, показано, что в современных социально-экономических условиях состояние здоровья молодежи остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем. Негативные тенденции в показателях, характеризующих здоровье (смертности, инвалидности, заболеваемости, физическом развитии), в значительной степени обусловлены поведением, не способствующим его сохранению и укреплению.
Имеющиеся ныне негативные тенденции в характеристиках здоровья населения: рост частоты встречаемости хронических заболеваний, «омоложение» некоторых видов опасных заболеваний (травматизм, алкоголизм, нервные расстройства и др.) наряду с известными объективными факторами в значительной степени обусловливаются ролью субъективных факторов, которые определяют осознанное (иногда неосознанное конкретно) отношение человека к своему здоровью.
В современном обществе все большая роль отводится ответственности самого человека за свое здоровье, т. к. в возникновении заболеваний наибольшую значимость приобретают устранимые субъективные факторы, элиминировав которые, можно создать состояние равновесия между антропогенной средой и биологической структурой человеческого организма за счет мобилизации резервов его систем жизнеобеспечения. Главной целью гигиенического воспитания молодежи является усвоение форм поведения, ориентированных на здоровье и формирование потребности в здоровье, т. е. т. н. самосохранительного поведения.
Обобщая вышеизложенный материал, необходимо подчеркнуть высокую социально-экономическую значимость проблемы сохранения и улучшения здоровья молодежи и необходимости совершенствования медико-социального обеспечения данного контингента населения.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что в сложившихся условиях назрела необходимость разработки межведомственной стратегии по охране здоровья молодежи.
Целью Концепции охраны здоровья молодежи должны стать сохранение и улучшение здоровья молодого населения путем реализации мер, направленных на формирование ответственного отношения к своему здоровью и изменение поведения с ориентацией на минимизацию негативно влияющих факторов.
С нашей точки зрения основными задачами в области охраны здоровья молодежи должны стать:
– снижение уровня преждевременной смертности и инвалидности от внешних причин;
– борьба с социально обусловленными заболеваниями: туберкулезом, ВИЧ-инфекцией;
– формирование самосохранительного поведения, основанного на осознании социальной и индивидуальной ценности здоровья;
– развитие системы медико-социальной реабилитации и санаторно-курортной помощи;
– создание условий для регулярных занятий физической культурой и спортом и обеспечение их доступности;
– снижение распространенности потребления табачных изделий и алкоголя;
– повышение санитарно-гигиенической культуры и информированности по вопросам профилактики основных заболеваний и прав пациента;
– формирование сексуальной культуры и поведения, способствующих сохранению нравственного и физического здоровья;
– совершенствование правовой базы охраны здоровья, обеспечение права на получение медицинской помощи, контроль соблюдения прав пациента;
– обеспечение безопасных условий обучения и труда;
– законодательное решение вопросов защиты молодой семьи.
Список литературы
1. Баранов А. А. Подростки: тенденции здоровья, пути его сохранения и укрепления / А. А. Баранов, В. Р. Кучма, Л. М. Сухарева // Социальные и организационные проблемы педиатрии: Избранные очерки. – М.: Изд. Дом «Династия», 2003. – С. 153–173.
2. Виленская Г. Г. Изучение распространенности употребления спиртных напитков среди учащихся СПТУ / Г. Г. Виленская, В. А. Елизаров // Здравоохр. Рос. Федерации. – 1991. – № 1. – С. 17–18.
3. Журавлева И. В. Поведенческие факторы здоровья подростков // Социология медицины. – 2002. – № 1. – С. 32–47.
4. Круглякова И. П. Особенности образа жизни и состояния здоровья студентов Южного Урала / И. П. Круглякова, Л. Г. Розенфельд // Здоровье студентов: Тез. докл. междунар. науч. конф. – М., 1999. – С. 16–17.
5. Луфт В. М. Диагностика трофологической недостаточности / В. М. Луфт, Е. И. Ткаченко // Рос. мед. журнал. – 1992. – № 3. – С. 13–17.
6. Макарова А. Ю. Опыт внедрения проекта подростки – детям по формированию навыков здорового образа жизни / А. Ю. Макарова // Современный подросток: Мат. всерос. конф. с междунар. участием. – Москва, 4–5 декабря 2001 г. – М.: ОАО «Типография № 9», 2001. – С. 224–226.
7. Преображенская В. С. Формирование системы медико-социальной реабилитации работников промышленного производства / В. С. Преображенская, Т. Н. Гениатуллина, М. В. Драбкина // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истор. мед. – 1998. – № 4. – С. 3–6.
8. Чичерин Л. П. Научное обоснование путей совершенствования и развития амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам: Атвореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.33. / НИИ соц. гигиены, эконом. и упр. здравоохранением им. Н. А. Семашко. – М., 1999. – 48 с. – Библиогр.: с. 46–48.
9. Юсупова А. Н. Аборты: региональные особенности, причины, стратегия и тактика профилактики (комплексное социально-гигиеническое исследование): Атвореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.33, 14.00.01 / ММА им. И. М. Сеченова. – М., 2001. – 46 с. – Библиогр.: с. 44–46.
10. A case-control study of employment status and mortality in a cohort of Australian youth / S. Morrell, R. Taylor, S. Quine et al. // Soc. Sci. Med. – 1999. – Vol. 49, № 3. – P. 383–392.
11. Brook U. Помощь подросткам, страдающим хроническими заболеваниями / U. Brook, A. Rapaport, M. Heim // Всемир. форум здравоохранения. – 1994. – № 3. – P. 23–24.