Очерк 18

Медико-социальные проблемы сиротства в современной России

В. Ю. Альбицкий, М. А. Позднякова (Н. Новгород, НГМА), А. И. Ибрагимов, Т. А. Гасиловская (Казань, КГМУ)

Проблема сиротства всегда остро стояла в нашей стране. Многочисленные войны, стихийные бедствия, эпидемии, социальные катастрофы оставляли без родителей огромное число детей. Комплекс особых политических и социально-экономических условий и процессов, связанных с революцией 1917 г., тремя разрушительными войнами (Первой мировой, Гражданской, Великой Отечественной), террором 20–30‑х гг., а также последствиями распада Советского Союза, обусловил распространение сиротства.

В последние 15–20 лет над политико-экономическими поводами взятия детей под государственное призрение все больше превалируют причины социальной природы. Сегодня российское общество переживает глубочайший духовный кризис, связанный с отказом (как государства, так и обывателей) от морально-этических норм, характеризующих ушедшую социалистическую эпоху. Возрождение христианского мировоззрения требует длительного времени, поэтому кризис воспитания, равно как и кризис семьи, являются серьезнейшими проблемами современности.

Масштабные перемены в России конца прошлого века, затронувшие в том числе и социальную сферу, а также произошедшее повышение частоты встречаемости наркомании, алкоголизма, психических заболеваний, преступности, расширили истоки детского неблагополучия. В числе причин и факторов, его обусловливающих, следует выделить: нарушение структуры и функций семьи, увеличение числа разводов и количества неполных семей, асоциальный образ жизни родителей и низкую материальную обеспеченность; нарастание психоэмоциональных перегрузок у взрослых и их непосредственное отражение на детях; распространение жестокого обращения в семьях и закрытых воспитательных учреждениях на фоне низкой ответственности за будущую судьбу детей как со стороны семьи, так и со стороны общества и государства в целом.

Растущие масштабы асоциального поведения среди взрослых стимулировали развитие аналогичных процессов и в детской среде. Наиболее существенным признаком последних лет стало так называемое «социальное сиротство», когда биологические родители и другие родственники ребенка живы, но осознанно оставили его на попечение государства. Обнаружилось и качественно новое явление – т. н. скрытое социальное сиротство, которое распространяется под влиянием ухудшения условий жизни и падения нравственных устоев. Следствием родительской деградации становится изменение отношения к детям вплоть до полного безразличия к ним и вытеснения из семей, заканчивающееся детской беспризорностью и попрошайничеством.

На состояние 01.01.2010 г. абсолютное количество детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в РФ составило около 731 тыс. Детей, находящихся в социально опасном положении, – около 676 тыс. Их количество ежегодно растет, хотя, следует отметить, что усилиями Правительства РФ (законодательные меры, принятие целевых комплексных программ, финансовые вливания), в последние 3–5 лет темп этого роста снизился.

Еще в середине прошлого столетия ученые установили, что воздействие фактора материнской депривации на психическое развитие ребенка особенно значимо на ранних этапах развития личности. Отсутствие матери или взрослого, заменяющего ее, приводит к тяжелым эмоциональным нарушениям – синдрому т. н. недифференцированной привязанности и другим расстройствам, которые с трудом поддаются терапевтическому воздействию.

Как показывает практика, со временем не снижается острота вопроса совершенствования организации медико-социального обеспечения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, поиска путей их всемерной реабилитации и последующей интеграции в систему общественных связей. Формами государственного обеспечения таких детей являются дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, социальные приюты для детей и подростков.

Сегодня существуют 2 диаметрально противоположных представления о путях решения проблемы адекватности медико-социальной помощи сиротам. Одно из них основано на представлении, что дети из детских домов и школ-интернатов – обычные, ничем не отличающиеся от сверстников, растущих в семьях, и все проблемы, связанные с ними, можно решить главным образом улучшением финансового положения, привлечением спонсоров, созданием хороших материальных условий для обучения и воспитания. Другой подход опирается на позицию, полагающую, что в детских домах и интернатах практически нет здоровых детей, все воспитанники имеют серьезные соматические и психические заболевания, обусловленные тяжелой наследственностью, поэтому к ним необходимо применение особых усилий со стороны медицинских работников и педагогов, возможно – с последующей психологической помощью в старшем возрасте. Оба этих подхода в равной мере отражают реальную ситуацию, требующую глубокого научного изучения и всестороннего анализа.

Действительно, сложно в полной мере отразить спектр многообразных проблем, касающихся детей, оставшихся без родительской опеки. Вместе с тем, для решения этого вопроса необходима серьезная научная основа, позволяющая разработать и внедрить эффективные меры по сохранению и укреплению здоровья воспитанников закрытых детских учреждений и их последующей социализации.

Следует отметить, что 80‑е и начало 90‑х гг. прошлого столетия стали временем активного научного обсуждения проблемы социального неблагополучия семей и его влияния на здоровье подрастающего поколения, что нашло отражение на страницах ведущих отечественных изданий. В различных регионах страны проводили многочисленные исследования образа и условий жизни детей из социопатических семей (А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий, Н. Г. Веселов, В. И. Орел, В. Н. Городков, Т. П. Васильева, И. А. Камаев, С. А. Ананьин и др.). Была выполнена типология таких семей, определены и ранжированы факторы риска формирования здоровья воспитывающихся в них детей, разработаны и экспериментально внедрены эффективные меры по профилактике частых заболеваний и оздоровлению. Перечисленные работы заложили теоретические основы социальной педиатрии, дали направление дальнейшему развитию научной и практической мысли.

Современные научные исследования, как показал проведенный литературный поиск за последние 15 лет, также активно изучают многообразные аспекты проблемы сиротства. Ряд авторов исследуют вопросы состояния здоровья таких детей; есть работы, дающие им социально-психологическую характеристику. Каждый исследователь предлагает свой оригинальный путь решения вопросов, связанных с возникновением, проявлением и последствиями сиротства, и все же все работы объединяет один важный вывод: актуальность этой проблемы в нашей стране растет год от года, что требует проведения еще более глубоких научных изысканий и широкого общественного обсуждения.

В настоящей статье авторами предпринята попытка суммарного анализа обширных материалов, полученных в ходе нескольких параллельных научных изысканий по изучению медико-социальных аспектов сиротства, проведенных на территории Нижегородской области и Республики Татарстан (2004–2010).

Так, была установлена высокая распространенность ряда медико-биологических и социально-психологических факторов риска формирования здоровья детей в семьях, впоследствии отказавшихся от них, а также доказано их непосредственное влияние на состояние здоровья как при рождении, так и впоследствии. Суммарная социально-психологическая характеристика семьи всегда достоверно отражала причину нахождения ребенка в детском доме, непосредственно влияла на специфику его характера и взаимоотношения со сверстниками и персоналом, адаптацию в коллективе и умение решать конфликтные ситуации.

По результатам исследований был сформулирован обобщенный медико-социальный и психологический портрет современного воспитанника детского дома. Основная причина нахождения детей в детском доме – социальное неблагополучие родителей (76,2 %), значительно реже – лишение родительских прав (23,8 %). Т. е., все воспитанники детских домов – социальные сироты, несмотря на то, что у 1/3 из них имеются полные семьи, в половине случаев есть один родитель (мать – в 3 раза чаще, чем отец). У 1/4 детей родители находились в заключении, у каждого 6‑го – вели асоциальный образ жизни, в подавляющем большинстве случаев конфликтовали между собой и окружающими. Лишь 5 % детей родились с тяжелым инвалидизирующим заболеванием, что послужило поводом к отказу от них со стороны матери.

Каждая 3‑я мать на момент родов относилась к юной возрастной группе (до 20 лет). Учитывая, что отказной ребенок, как правило, не первый по очередности, все же большая часть матерей (55,2 %) находилась в сознательном, трудоспособном и наиболее благоприятном для повторного деторождения возрасте – 21–35 лет. Лишь 13,4 % женщин могли считаться «старородящими» (старше 36 лет). Около половины (46 %) матерей имели 4 и более абортов в анамнезе, 1/3 (38 %) – по 2–3 аборта.

Женщины, уже имеющие 2–3 детей, наиболее часто (85,1 %) отказывались от новорожденного, что лишь в известной мере можно было связать с тяжелым материальным положением и невозможностью его содержать (как одна из причин). И все же каждый 7‑й ребенок поступал из семьи, имеющей только 1 малыша, и факт отказа можно объяснить лишь необдуманным репродуктивным поведением.

Специалисты полагают, что личность многих «отказниц» сформировалась в атмосфере агрессии: некоторые из них в детстве страдали от угнетения и холодного отношения со стороны своих родителей. Насилие и издевательства над девочкой со стороны матери заложили у нее искаженный образ материнского поведения и, тем самым, нарушили готовность женщины к эффективному материнству. Большинство женщин, бросающих своих детей, как бы повторили усвоенный в детстве стереотип поведения матери. Результатом этого явились личностные нарушения, которые привели к девиантному поведению родильниц.

Действительно, в ходе работы было обнаружено, что среди «отказниц» очень часто встречались эмоционально незрелые личности, которых отличали аффективная несдержанность, низкая толерантность к стрессам, эгоцентризм и независимость. Эти признаки были характерны для женщин, которые в детстве подверглись психологической депривации и агрессии, или которым не удалось разрешить свои детские или пубертатные конфликты. Иногда у них отмечалась чрезмерная зависимость от матери или от отца, а у некоторых – неясное стремление к все новым эмоциональным переживаниям.

Было установлено, что на принятие решения отказаться от ребенка оказывал влияние целый комплекс социально-гигиенических и психологических факторов, ведущими из которых являлись: нежеланность беременности; неполная семья «отказницы»; преобладание в системе ценностей материального благополучия; низкий среднемесячный душевой доход; рождение ребенка вне официального брака; семейные конфликты из-за материальных затруднений; низкий образовательный уровень женщины; воспитание будущей «отказницы» в семье с разведенными родителями; нерегулярное использование контрацептивных средств; отсутствие работы.

В ряде случаев к отказу от ребенка приводили различные внутренние противоречия, как-то: конфликт установок между осознанной ценностью ребенка и другими, более актуальными, потребностями; конфликт между негативной сознательной установкой на беременность и спонтанным влечением к материнству; интернализованный конфликт с близкими, не принимающими беременность.

В подавляющем большинстве семей, впоследствии оставивших детей на попечение государства, были распространены те или иные вредные привычки. Так, в 91,5 % семей было распространено курение. Во всех без исключения, семьях был обычным ежедневный прием алкоголя: в 24,4 % алкоголь употребляли оба родителя, в 57,7 % пила только мать, отцы злоупотребляли алкоголем в 17,9 % семей. Пьющие матери встречались в 82,1 % случаях, женщины злоупотребляли алкоголем в 2 раза чаще мужчин. В 7 % случаев была официально зарегистрирована наркотическая зависимость матери, в 1,5 % – отца.

Работали на момент рождения ребенка 4/5 матерей и 1/3 отцов. Образовательный ценз родителей оказался невысок: 58,7 % матерей имели неполное среднее образование (в т. ч. начальное), еще 24,9 % окончили лишь среднюю школу. И все же каждая 6‑я (!) мать, отказавшаяся впоследствии от ребенка, имела высшее образование. Отцы в целом были менее образованны, чем матери.

По данным изучения состояния здоровья матерей во время беременности (исходя из данных медицинской документации на ребенка), обнаружилось, что 26,9 % матерей испытывали токсикоз, но не обращались за медицинской помощью. Каждая 5‑я беременная была больна туберкулезом, каждой 7‑й был поставлен диагноз «алкоголизм». В 1/4 случаев имели место профессиональные вредности. Никто из них не лечился во время беременности и не состоял на учете у гинеколога.

Достаточно часто регистрировали гинекологические заболевания (миома матки, эрозия шейки матки, киста яичников – 14,9 %), в т. ч. инфекционной природы, что было связано с образом жизни матерей, предыдущими абортами, а, главное – отсутствием наблюдения специалиста во время беременности. Ни в одной из медицинских карт не было указано, что мать обследовалась при постановке на учет в женскую консультацию на инфекции, передающиеся половым путем. Среди осложнений беременности достоверно чаще, чем в общей популяции, встречались гестоз, анемия, угроза выкидыша и преждевременная отслойка плаценты. Также существенно чаще регистрировали различные отклонения в родах в виде обвития ребенка пуповиной (24,4 %), преждевременной отслойки плаценты (11,9 %), разрыва матки (2 %). При осмотре плаценты в послеродовом периоде у 12,9 % матерей были обнаружены кальцинаты, что свидетельствовало о возможности внутриутробного инфицирования.

Почти половина детей были рождены недоношенными (43,2 %) или переношенными (31,3 %), от осложненной различными факторами беременности (гестозами, анемиями, угрозой выкидыша, др.). Каждой 12‑й матери были применены те или иные пособия при родоразрешении. Большинство детей (61,2 %) родились с массой тела до 2500 г, при этом каждый 5‑й ребенок имел массу при рождении до 2000 г. У многих детей состояние при рождении расценивалось врачами как удовлетворительное, однако у каждого 3‑го новорожденного была зарегистрирована хроническая гипоксия. В 1/4 случаев были зафиксированы такие осложнения, как родовая травма (кефалогематома, перелом ключицы), ЗВУР по гипопластическому типу (в каждом 6‑м случае) и алкогольное поражение плода (микрофтальмия, уплощенные переносица и губной желобок, срастание век в углах глаз – в каждом 5‑м случае). Данные осложнения являлись специфическими для исследуемого контингента матерей, учитывая их социальную характеристику.

Как показали наши исследования, дети достаточно часто переводились из одного детского дома в другой или поступали из других закрытых учреждений. Т. е., многие дети находились сравнительно недолго в одном и том же детском коллективе. Этот факт, несомненно, негативно влиял на психику и поведение, а также особенности характера: ребенку приходилось каждый раз адаптироваться к ровесникам, воспитателям, что являлось для него дополнительным стрессовым фактором.

Больше чем у половины сирот были братья и сестры, которые проживали с родителями или воспитывались в другом интернатном учреждении, а также находились в том же детском доме (4,0 %) или жили самостоятельно (17,4 %). Все воспитанники имели и других ближайших родственников – бабушек и дедушек.

Как указывают специалисты, внимание со стороны родных людей имеет огромное значение для формирования личности и характера сироты. Однако в подавляющем большинстве случаев (93,6 %) ни родители, ни другие родственники никогда не навещали своих детей. Лишь 6,5 % сирот родные навещали «очень редко», что позволило сделать вывод о безразличии кровных родственников к судьбе брошенных ими детей.

Особенности характера сирот оценивались штатным психологом по классификации акцентуаций характеров, предложенной А. Е. Личко. Выяснилось, что 94,0 % воспитанников имели те или иные отклонения. Так, 66,7 % воспитанников характеризовались лабильным типом характера: изменчивость в настроении, зачастую – непредсказуемость; поводы для неожиданного изменения настроения могли оказаться самыми ничтожными, например, кем-то случайно оброненное слово, чей-то неприветливый взгляд. Гипертимный тип имели 27,3 % обследуемых: были общительны, склонны к озорству. Однако при хороших общих способностях они обнаруживали неусидчивость, недостаточную дисциплинированность, учились неровно. Только у 6,0 % детей был установлен психастенический тип характера: они были интеллектуально развиты, склонны к размышлениям, рассуждениям, к самоанализу и оценкам поведения других людей, имели уравновешенный и сдержанный характер.

Подавляющее большинство детей (92,5 %) ссорились и конфликтовали со сверстниками, 89,6 % сирот имели мало– и неконтактный характер. Все перечисленные моменты, безусловно, явились следствием влияний предшествующих условий жизни в семье.

Путем проведения корреляционного анализа полученных результатов были установлены следующие закономерности. Частота заболеваемости матерей во время беременности напрямую влияла на массу детей при рождении (r = -0,5, p = 0,002). Т. е., при наличии 3 и более заболеваний у матерей, масса детей была достоверно ниже (менее 2500 г), чем у детей, матери которых перенесли менее 3 заболеваний. Достоверно чаще характер течения родов был преждевременным у матерей с 3 и более перенесенными заболеваниями во время беременности (r = 0,6, p = 0,047).

Были получены достоверные данные о том, что угроза выкидыша (r = 0,4, p = 0,003) и преждевременная отслойка плаценты (r = 0,6, p = 0,005) приводили обвитию пуповиной и хронической гипоксии плода.

Наличие осложнений во время беременности у матерей сирот также находилось в прямой зависимости от социальной характеристики семьи. Достоверно чаще 3 и более осложнений во время беременности встречались у матерей с алкогольной зависимостью (r = 0,6, p = 0,003). У женщин с алкогольной и наркотической зависимостью достоверно чаще рождались дети с ЗВУР по гипопластическому типу (r = 0,7, p = 0,001).

У необследованных матерей гинекологическая патология (в том числе и инфекционной природы) во время беременности встречались чаще (r = 0,3, p = 0,004), чем у обследованных.

Была выявлена сопряженная зависимость между алкоголизацией родителей и количеством детей в семье: у матерей с алкогольной зависимостью, как правило, количество детей превышало 3 и более (r = 0,5, p = 0,001). Чем выше доля алкоголизации, тем чаще родители являлись безработными (r = 0,4, p = 0,002).

Специфика характера детей напрямую зависела от социально-психологической характеристики семьи: дети с гипертимным типом характера достоверно чаще поступали из семей с постоянными конфликтами (r = 0,3, p = 0,004). Особенности характера напрямую отражали отношения детей-сирот к конфликтным ситуациям (r = 0,5, p = 0,001).

Взаимоотношение детей с персоналом и коллективом детского учреждения зависело от частоты посещений их родными: чем реже родственники навещали детей, тем менее контактными становились они с окружающими (r = 0,6, p = 0,005).

В целом, как доказали проведенные исследования, государственная опека оказала многостороннее благотворное влияние на детей из социально-неблагополучных семей, поскольку позитивно отразилась на всех показателях состояния здоровья. Так, отставание в физическом развитии встречалось достоверно чаще у детей, находившихся на попечении государства менее 3 лет (r = 0,3, p = 0,009). Низкая резистентность организма, проявлявшаяся в частых повторных заболеваниях ОРИ и более частом обнаружении соматической патологии, встречалась достоверно чаще у детей, которые менее 5 лет находились в детском доме (r = 0,4, p = 0,006).

Обобщающая характеристика состояния здоровья детей, оставшихся без родительского попечения, дала возможность отметить, пожалуй, два основных момента. Во‑первых, был зарегистрирован низкий уровень заболеваемости воспитанников как по данным обращаемости, так и по данным углубленных медицинских осмотров, проводимых в рамках возрастной диспансеризации специалистами детских домов. Между тем, детальное изучение и внеплановые осмотры сирот помогли выявить имеющиеся недочеты в заполнении учетной медицинской документации и определить реальные уровни имеющихся заболеваний и патологических состояний, которые оказались существенно выше официально регистрируемых.

Во‑вторых, несмотря на выявленные недостатки в организации учета имеющихся заболеваний, по мере нахождения под наблюдением медицинского и педагогического персонала закрытого учреждения, воспитанники становились более здоровыми и развитыми в физическом и нервно-психическом отношении.

К особенностям состояния здоровья сирот, находящихся на попечении государства, следует отнести следующие: регистрируемый уровень первичной заболеваемости по обращаемости оказался в 1,5 раза ниже, чем у популяции аналогичного возраста в целом, и снижался с возрастом. Ведущие классы, равно как и выявленные тенденции, повторяли картину, характерную для всей детской популяции базового региона (Нижегородская область). Необычайно часто регистрировали болезни глаза и его придаточного аппарата, а также уха и сосцевидного отростка (2 и 4‑ранговые места, соответственно), в основном – инфекционной природы. К группе часто болеющих были отнесены 78,6 % воспитанников домов ребенка и 67,4 % воспитанников детских домов. ОРВИ, в т. ч. герпесвирусные инфекции, играли значимую роль во всех возрастных группах. По мере взросления, на фоне снижения заболеваемости и повышения резистентности в целом, происходило усиление степени тяжести патологии.

Уровень заболеваемости по данным медицинских осмотров также оказался ниже, нежели в детской популяции базового региона в целом. В структуре этого вида заболеваемости у сирот в возрасте до 3 лет превалировала патология ЦНС в виде перинатальной энцефалопатии и резидуальных явлений (73,6 %), болезни ССС в виде МАРС (от 90 до 97 % по мере роста), открытого овального окна (1,2–0,2 %), ДМЖП (0,5–0,1 %). У детей старше 3 лет ведущую роль играли болезни органов дыхания. Значительную негативную возрастную динамику имели болезни нервной системы и психоневрологические проявления, в особенности онихофагия и логоневроз, болезни мочеполовой системы инфекционной природы, а также нарушения осанки.

У 26 % сирот в возрасте до 3 лет и 68,4 % старше 3 лет было зарегистрировано отставание в физическом развитии, прежде всего за счет низкорослости. Подавляющее большинство детей, воспитывающихся в закрытых детских учреждениях, отставали в нервно-психическом отношении, но по мере взросления доля отстающих равномерно снижалась. Практически здоровых детей среди сирот не было обнаружено, все они относились, в равных долях, ко 2‑й и 3‑й группе здоровья.

Таким образом, подводя итог вышеизложенному материалу, следует подчеркнуть, что проблема сиротства в нашей стране имеет четко очерченные современные особенности, а именно:

– неуклонный рост частоты встречаемости социальных сирот;

– превалирование морально-этической обусловленности сиротства;

– угрожающее нарастание доли лиц, ведущих асоциальный образ жизни и имеющих вредные привычки;

– распространение безответственного и жестокого родительства;

– разрушение института семьи;

– недостатки в организации медицинского обслуживания и социальной помощи женщинам на этапе планирования материнства, а также воспитывающим малолетних детей или попавшим в трудные жизненные обстоятельства;

– низкий уровень состояния здоровья воспитанников закрытых детских учреждений;

– слабая подготовка (психологическая, профессиональная, материальная) воспитанников к их дальнейшей социализации.

Выявленные особенности требуют привлечения серьезного внимания к проблеме сиротства со стороны государства в целом, законодательной и исполнительной власти, общественных организаций, религиозных концессий, СМИ, специалистов для ее всестороннего обсуждения и скорейшего преодоления.

Список литературы

1. Александрова, Н. В. Иммунопатологические аспекты ЭБВ‑инфекции у детей: автореф. … канд. мед. наук / Н. В. Александрова. – СПб., 2002. – 23 с.

2. Альбицкий, В. Ю. Часто болеющие дети / В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, И. А. Камаев, М. Л. Огнева. – Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. – 180 с.

3. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., Ибрагимов А. И., Гасмловская Т. А. Медико-социальные проблемы современного сиротства. – М.: Из-во «Литтерра», 2007. – 200 с.

4. Ананьин С. А. Состояние здоровья детей из семей социального неблагополучия и принципы организации медико-социальной помощи: диссерт. + доктор мед. наук / С. А. Ананьин – Н. Н., 1995. – 315 с.

5. Баранов, А. А. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки / А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий. – М., 2003. – 512 с.

6. Баранов, А. А. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических осмотрах: руководство для врачей / А. А. Баранов, В. Р. Кучма, Л. М. Сухарева. – М.: Династия, 2004. – 168 с.

7. Беспризорные и безнадзорные дети: Итоги общероссийского социологического зондажа. – М., 2002.

8. Богомолова, Е. С. Оценка физического развития детей и подростков / Е. С. Богомолова, А. В. Леонов, Ю. Г. Кузьмичев. – Н. Новгород, 2006. – 260 с.

9. Брутман, В. И. Некоторые современные тенденции социальной защиты детей-сирот и вопросы профилактики социального сиротства / В. И. Брутман, А. А. Северный // Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь. – М., 1998. – С. 42–43.

10. Воспитание и развитие детей в детском доме: хрестоматия / ред. – сост. Н. П. Иванова. – М., 1996. – 104 с.

11. Дармодехин, С. В. Семья и государство / С. В. Дармодехин // Педагогика. – 1999. – 1. – С. 3–9.

12. Дармодехин, С. В. Безнадзорность детей в России / С. В. Дармодехин // Педагогика. – 2001. – 5. – С. 4.

13. Дементьева, И. Ф. Негативные факторы воспитания детей в неполной семье / И. Ф. Дементьева // Социологические исследования. – 2001. – 11. – С. 108–118.

14. Демографический ежегодник России 2006. Статистический сборник. – М., 2006. – С. 43–47.

15. Дети России на пороге XXI века (независимый доклад Российского детского фонда). – 2000. – 4/5/6. – С. 5–64. – (Спец. выпуск).

16. Дети-сироты: консультирование и диагностика развития / под ред. Е. А. Стребелевой. – М., 1998. – 336 с.

17. Дети социального риска и их воспитание / под ред. Л. М. Шипицыной. – СПб., 2003.

18. Дети улиц. Информационно-консультативный вестник. – 2002. – 1. – 78 с.

19. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года). – М., 2003.

20. Дубровина, И. В. Психическое развитие воспитанников детского дома / И. В. Дубровина, А. Г. Рузская. – М., 1990.

21. Егорова, М. А. Особенности представлений воспитанников детского дома о социальных отношениях / М. А. Егорова // Дефектология. – 1997. – 5. – С. 63–69.

22. Ефимова, И. В. Характеристика физического развития детей младшего школьного возраста / И. В. Ефимова, О. М. Гансанжав // Здравоохранение РФ. – 2007. – 1. – С. 39–41.

23. Заяц, О. В. К проблеме жизнеустройства детей – сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Приморском крае / О. В. Заяц // Известия Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена. – 2007. – Т. 37, 14. – С. 254–262.

24. Зезина, М. Р. Система социальной защиты детей-сирот в СССР / М. Р. Зезина // Педагогика. – 2000. – 3. – С. 58–67.

25. Иовчук, Н. М. Школа родителей: (Об одной из моделей службы психолого-медико-педагогической поддержки детей-сирот, воспитывающихся в семьях) / Н. М. Иовчук, Е. И. Морозова, А. М. Щербакова // Детский дом. – 2004. – 3. – С. 12.

26. Камаев, И. А. Здоровье и образ жизни школьников, студентов и призывной молодежи: состояние, проблемы, пути решения: монография / И. А. Камаев, Т. В. Поздеева, А. В. Дмитроченков. – Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственный медицинской академии, 2005. – 312 с.

27. Колосова, С. Л. Детская агрессия / С. Л. Колосова. – СПб., 2004. – 224 с.

28. Кононенко, Н. В. Коррекция личностных диспозиций подростков‑сирот в условиях детского дома (постановка проблемы) / Н. В. Кононенко // Здоровье и образование в XXI веке. Здоровье населения – среда обитания. – Майкоп, 2006. – С. 93–95.

29. Конституция РФ. Глава 2. – М., 1997. – С. 17–64.

30. Концепция предупреждения социального сиротства и развития общеобразовательных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей / под ред. Л. М. Шипицыной. – СПб., 2000. – С. 32–47.

31. Лебедев А. А. Образ жизни и здоровье детей, рожденных вне брака автореф. … канд. мед. наук / А. А. Лебедев. – М., 1990. – 24 с.

32. Медико-демографические показатели Российской Федерации, 2008 год. – М., 2009. – 29 с.

33. Нечаева, А. М. Россия и ее дети (ребенок, закон, государство) / А. М. Нечаева. – М., 2000. – 239 с.

34. Проблемы подросткового возраста (избранные главы) / под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. – М., 2003. – 480 с.

35. Психическое развитие детей-сирот (по результатам психологического мониторинга) / под ред. Л. М. Шипицыной. – СПб., 1996.

36. Расчетина, С. А. Защита прав ребенка на жизнь как историческая проблема / С. А. Расчетина // Дети улиц: сборник материалов. – СПб., 2001. – С. 4–12.

37. Рыбинский, Е. М. Управление системой социальной защиты детства: социально-правовые проблемы / Е. М. Рыбинский. – М., 2004.

38. Сапрыкина, Т. Н. Решение проблемы социальной адаптации воспитанников (из опыта работы детского дома) / Т. Н. Сапрыкина // Сиротство России: право ребенка на семью: материалы общерос. конф. – М., 2001. – С. 174–177.

39. Шипицына, Л. М. Развитие личности ребенка в условиях материнской депривации / Л. М. Шипицына, Е. С. Иванов, А. Д. Виноградова. – СПб., 1997. – 160 с.

40. Ярулов, А. Коррекция негативной психической напряженности детей дошкольного и младшего школьного возраста в условиях детского дома: автореф+. канд. психол. наук / А. Ярулов. – М., 1996. – 16 с.

 

Очерк 19

Состояние здоровья детей из бедных семей

В. Ю. Альбицкий, С. Я. Волгина, Е. А. Курмаева (Казань, КГМУ)

Бедность была и остается одной из наиболее актуальных проблем современной России. Бедные это люди, не имеющие средств на минимальный национальный стандарт потребления (в России это прожиточный минимум). Прожиточный минимум определяется по стоимости минимального набора продуктов питания, самых необходимых промышленных товаров и очень низкого потребления услуг. Его величина определяется законодательно.

В 1997 г. в докладе ООН был впервые введен в обращение индикатор человеческой бедности, в соответствии с которым под данную категорию подпадали люди, живущие на 1–2 доллара в день (к бедным относятся все, кто имеет доходы ниже 2,15 доллара в день при пересчете долларов в рубли по паритету покупательной способности). Правда сама по себе эта градация отражает далеко не все стороны бедности, которая измеряется, к сожалению, не только деньгами. Здесь учитывается и ограниченность самостоятельного жизненного выбора, и духовная скудность при недоступности школьного образования, и недостаток средств для поддержания здоровья и жизненной энергии. Наконец, бедность – это отсутствие условий для элементарного самоуважения и поддержания чувства человеческого достоинства.

В мировой практике семьи считаются крайне бедными и нищими, если соответственно 1/3 и 1/2 расходов уходит на питание. В середине 90‑х гг. по результатам обследований среднестатистическая российская семья 80 % своих доходов тратила на питание и неотложные повседневные нужды. Для сравнения, в развитых странах доля расходов на питание составляет 10–15 %, в США – 9 %, в Канаде – 11 %.

По данным некоторых ученых, для вычисления показателя бедности требуется 3 компонента. Во‑первых, необходимо выбрать соответствующую единицу измерения и индикатор благосостояния. К денежным параметрам благосостояния относят доход и потребление, к неденежным – здоровье, образование и активы. Во‑вторых, необходимо определить черту бедности, т. е. пороговое значение, за которым данное домохозяйство или отдельный человек будут классифицироваться как бедные. И, наконец, в‑третьих, необходимо выбрать показатель бедности, который будет использоваться для составления отчета по всему населению или только его подгруппам. Для измерения бедности можно использовать субъективное восприятие.

Существует 2 метода построения черты бедности. Абсолютная черта бедности это минимальный уровень жизни, определяемый на основе физиологических потребностей человека в продуктах питания, одежде и жилье, т. е. на основе стоимости корзины товаров, достаточных для удовлетворения основных потребностей человека. В определении относительной черты бедности для базы используют уровень доходов (расходов) домашнего хозяйства, сложившийся в среднем по стране, и определяют уровень, ниже которого люди находятся за чертой бедности. Так, в государствах ЕС черта бедности соответствует половине средних суммарных расходов домашних хозяйств по стране.

В СССР проблемы бедности официально признаны в 1970‑е гг. со времени введения пособия на малообеспеченных людей. До этого низкооплачиваемые и малообеспеченные учитывались при повышениях минимальных размеров заработной платы и пенсий, установлении социальных льгот и выплат для населения. Бедными в основном считались люди по таким демографическим признакам, как возраст, здоровье, утрата кормильца, повышенная иждивенческая нагрузка на работающего. Некоторое значение имела низкая квалификация (хотя она не всегда сопровождалась низкими доходами), территориальные различия в уровне жизни вследствие неодинакового экономического развития регионов, в городе, на селе.

Особенности российской переходной экономики, связанной с многочисленными финансовыми потрясениями, дают возможность для сопоставлений. Так, «черный вторник», связанный с резким одномоментным падением курса рубля в октябре 1994 г., события августа 1998 г. в течение нескольких дней привели к резкому снижению уровня жизни миллионов людей. Итогом «черного вторника» стало увеличение доли населения с доходами ниже прожиточного минимума. В результате финансового кризиса 1998 г. число бедных россиян выросло с 47 до 56 %. По данным Л. Н. Овчаровой (2001), после либерализации цен 1992 г. доходы 70 % российских граждан опустились ниже уровня прожиточного минимума советского периода.

В 1999 г. численность населения с доходами ниже прожиточного минимума равнялась 42 млн человек (28,7 % населения страны). За чертой прожиточного минимума в России проживали (по данным 1999 г., % к общей численности населения) дети в возрасте до 15 лет – 25,0 %, молодежь от 16 до 30 лет – 20,5 %, трудоспособные мужчины и женщины от 31 до 54–59 лет – 40,0 %, лица пенсионного возраста свыше 55–60 лет – 14,5 %.

В 2000 г. введение новой методики расчета величины прожиточного минимума привело к повышению черты бедности и, соответственно, росту показателя бедности: численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума составила в 2000 г. 44 млн человек или 30,2 % населения страны при пороговом значении этого показателя 7 %.

По данным вице-премьера российского правительства по вопросам социальной политики Г. Кареловой, в 2002 г. 472 тыс. 845 семей находились в состоянии «экстремальной бедности».

В настоящее время в России бедность превратилась в массовое явление – 1/3 населения (по разным оценкам, 20–40 % населения, данные официальной статистики: 2000 г. – 29,0 %, 2001 г. – 27,3 %, 2002 г. – 24,2 %, 2003 г. – 20,4 %, 2004 г. – 17,8 %) проживает за границей прожиточного минимума (в 1990 г. – 1,6 %), а примерно 2 % (1–5 %) наших сограждан живет в условиях прямого недопотребления и выживания. Результаты Национального обследования благосостояния и участия населения в социальных программах (НОБУСа) дают более пессимистичные оценки численности бедного населения в 2003 г.: к бедным относилось 32,2 % населения. Количество россиян, живущих за чертой бедности, в I полугодии 2011 г. выросло на 2 млн человек по сравнению с I полугодием 2010 г. и достигло 21,1 млн (по данным Росстата).

Следует отметить, что специфика малообеспеченных слоев в России заключается в том, что они имеют определенные, не учтенные статистикой, возможности поддержания своего потребления: подсобное хозяйство (сельское и ремесленное), торговля с рук, экономия на качестве питания, покупке промышленных товаров, затратах в области образования, культуры и т. п. Этим можно объяснить отсутствие массового голода. В связи с этим в литературе выдвигается гипотеза о некотором преувеличении масштабов бедности в России.

Исследование Независимого института социальной политики (НИСП) охватило 44 тыс. семей в 79 субъектах РФ. Выяснилось, что 26 % из них живут за чертой бедности. Чуть более 1/3 бедных (33,9 %) живут в сельской местности и почти 1/5 часть (17,4 %) – в крупных городах с населением более 500 тыс. человек. По официальным данным, численность детей в малоимущих семьях в 2005 г. составляла 17,3 млн человек.

Установлено, что к самым богатым регионам, по классификации НИСП, относятся Москва, Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский автономные округ, где проживают лишь 5,9 % всех бедных, к самым бедным – Ингушетия (88 % бедного населения), Агинский Бурятский (74 %) и Эвенкийский АО (68 %), Ивановская область (67 %), Калмыкия (57 %) и Читинская область (57 %), где необходимо проведение политики «выравнивания и поддержки территорий».

Следует отметить тот факт, что нужда стала устойчивой и воспроизводимой реальностью для миллионов россиян, не только оказавшихся в экстремальных условиях (безработные, беженцы, многодетные, одинокие малообеспеченные родители, инвалиды, недееспособные пенсионеры и др.), но и для трудоспособных работников кризисных отраслей и дефицитных сфер оборонной промышленности, машиностроения, легкой промышленности, сельского хозяйства, бюджетных учреждений. Появилась такая категория, как «новые бедные» (или «работающая беднота»), которые получают низкую заработную плату, не обеспечивающую большинству работающих даже минимальных средств для содержания семьи.

Основная масса бедных в России это семьи трудоспособных работающих людей и в этом – особенность российской действительности. Таким образом, на фоне социальной бедности усиливается экономическая бедность, когда работоспособные граждане не могут обеспечить себе социально приемлемый уровень благосостояния из-за низкой зарплаты или задержек с ее выплатой. В пределах социальной бедности сейчас живет 60 % россиян (это группа населения, балансирующая на верхней границе бедности, с которой начинается отсчет бюджета минимума материальной обеспеченности, по принятой методике, он в 2 раза выше прожиточного минимума).

По характеру потребления, размерам личных доходов и расходов могут быть выделены следующие контрастные группы населения.

– Практически живущие на грани нищеты, их доходы ниже стоимости минимального продуктового набора.

– Бедные, доходы которых ниже прожиточного минимума.

– Малообеспеченные, доходы которых составляют 1–2 прожиточных минимума, и обеспеченные с доходами в 2–5 прожиточных минимумов. В первой подгруппе – скромное питание и скромное (относительно) бытовое потребление, во второй – нормальное воспроизводство затрат труда, кроме того, возможны некоторые оперативные сбережения для приобретения домашних предметов длительного пользования, бытовой техники.

– Состоятельные (доходы в 5–20 прожиточных минимумов). Для них характерен европейский стандарт потребления: личный транспорт, техника и мебель зарубежного производства, квартиры и дачи в личной собственности. Появляются некоторые возможности расточительного потребления (коллекционирование драгоценностей и антиквариата и т. п.). Сбережения, сделанные в первые годы реформ, позволили представителям этого слоя населения пережить последствия кризиса августа 1998 г., когда большинство населения потеряли свои доходы и сбережения.

– Богатые и сверхбогатые (очень богатые) лица, имеющие доходы в пределах 20–50 прожиточных минимумов. Основная часть размещения доходов у них – накопления и вложения в капитал. Доля потребительских расходов малозначима. Возможности домашних хозяйств в этой группе населения безграничны.

– Олигархи, имеющие доходы более 100 прожиточных минимумов. Для это группы характерно приобретение недвижимости за рубежом, а также вложения в капитал за границей.

Федеральная служба государственной статистики РФ в 2010 г. провела аналитическое исследование распределения доходов среди населения страны: в крайней нищете находятся 13,4 % с доходами ниже 3422 руб в мес, в нищете существуют 27,8 % с доходом от 3422 до 7.400 руб, в бедности – 38,8 % с доходами от 7400 до 17 000 руб, выше черты бедности проживают 10,9 % с ежемесячным доходом от 17 000 до 25 000 руб, граждан со средним достатком – 7,3 %, их доходы составляют от 25 000 до 50 000 руб в мес, к состоятельным относится 1,1 %, они получают от 50 000 до 75 000 руб в мес, и только 0,7 % богатых имеют доход свыше 75 000 руб в мес.

В России уже долгое время складывается парадоксальная ситуация, когда уровень минимального размера оплаты труда (МРОТ) находится ниже прожиточного минимума. МРОТ наемного работника в России на 01.06.2011 г. составляет 4611 руб./мес или примерно 109. Официальный прожиточный минимум для трудоспособного населения на 14.06.2011 г. составляет 6986 руб./мес или 170,3. Черта бедности для США – $18 310 на семью из 3 человек в год, т. е. 1525,83 доллара в мес.

К числу групп, формирующих «естественный фон» бедности, как и в период существования плановой экономики (но тогда использование термина «бедность» не практиковалось), относятся:

– многодетные семьи;

– неполные семьи, в том числе семьи, потерявшие кормильца;

– лица, обедневшие в связи с длительной болезнью;

– лица, потерявшие имущество и постоянные источники доходов в результате стихийных бедствий, промышленных и транспортных аварий и катастроф и др.;

– лица с затрудненной социальной адаптацией;

– асоциальные группы населения (бомжи, алкоголики, наркоманы, заключенные и лица, освободившиеся из мест лишения свободы).

Для понимания социально-демографического профиля бедности использовались данные обследования НОБУС, которые представили возможность провести анализ бедности на уровне домохозяйств. Полученные результаты свидетельствовали о том, что семьи с детьми (36,6 %) это самая большая группа среди бедных, отличающаяся повышенным риском и глубиной бедности. Именно это категория составляла 50–60 % от общего числа бедных семей практически во всех регионах.

Интерес, который проявляет ЮНИСЕФ к изучению проблемы детской бедности, связан с тем, что невозможность для детей воспользоваться в жизни теми возможностями, которых они лишаются по причине бедности, приводит к необратимым изменениям как в их дальней жизни, так и в жизни того общества, где они живут. В практическом смысле для РФ определенный интерес представляет тот факт, что защита детей от самых уродливых проявлений бедности в раннем возрасте, когда развивается их молодой организм и формируется характер, является одновременно как признаком цивилизованного общества, так и средством решения некоторых из очевидных проблем, влияющих на качество жизни в экономически развитых странах. Возможности в жизни детей не должны определяться обстоятельствами, связанными с их рождением. Однако свидетельства, основанные на данных социальной статистики и каждодневном опыте, говорят о том, что те, кто вырастают в бедности, находятся в явном и ощутимо невыгодном положении.

Борьба с бедностью для одних стран, профилактика ее для других стран – крупнейшая стратегическая задача социальной политики. Крайне важным и ответственным является разработка стратегии сокращения бедности, радикальное сокращение крайней бедности.

Здоровье является одним из основополагающих прав человека, касающихся всех детей и подростков. Право на «наивысший достижимый уровень здоровья» закреплено в Конвенции о правах ребенка и является моральной и юридической основой для деятельности, направленной на обеспечение справедливого распределения здоровья. Создание таких условий для детей, чтобы они могли расти и развиваться в таких семейных условиях и в такой социальной и физической среде обитания, которая обеспечивает справедливый доступ к охране здоровья, должно являться важнейшей стратегической задачей для всех стран. Центральная роль здоровья нашла подтверждение в ряде международных соглашений, заключенных в течение последних 20 лет, и среди самых разнообразных сторон, деятельность которых выходит далеко за рамки сферы здравоохранения.

Последнее десятилетие характеризуется неблагоприятными демографическими процессами в нашем обществе, которые сопровождаются резким ухудшением состояния здоровья детей. В особо уязвимом положении оказались дети из бедных семей. В документе «Ликвидация разрыва» ВОЗ (1995) отмечает: «Самый беспощадный убийца мира и главная причина страдания на Земле это чрезмерная бедность». Это заявление подчеркивает значимость бедности как фактора, неблагоприятно влияющего на здоровье.

В сентябре 2000 г. Декларация тысячелетия ООН возложила ответственность на государства за создание глобального партнерства по сокращению масштабов нищеты, улучшению здоровья и укреплению мира, прав человека, гендерного равенства и устойчивости окружающей среды.

В настоящее время ООН и ВОЗ рассматривают здоровье как одно из фундаментальных прав человека. Стратегии, направленные на улучшение здоровья, должны обязательно включать в себя компонент борьбы с бедностью.

Во всех странах нищета ассоциируется с высокими показателями детской и материнской смертности, подверженностью инфекционным болезням, недоеданием и дефицитом необходимых микроэлементов. Плохие жилищные условия, небезопасная вода, отсутствие надлежащих санитарных условий, недоедание и неграмотность, – все это до сих пор во многих случаях остается повседневным явлением для огромной части населения планеты.

D. R. Gwatkin и соавт. (2000) предложили индикаторы социально-экономических различий по состоянию здоровья: уровень детской смертности, общий коэффициент рождаемости, роды в присутствии квалифицированного медперсонала.

Анализ, проведенный B. C. Тапилиной (2004), показал, что низкий уровень социально-экономического положения воздействует на здоровье, с одной стороны – непосредственно через депривацию и материальные лишения, а с другой – через субъективное восприятие людьми своего «неравного» положения в обществе и связанные с этим оценки, отношения, переживания.

Многочисленные исследования свидетельствовали о том, что бедность и социальное неравенство оказывают прямое и косвенное влияние на социальное, психическое и физическое благополучие индивида. В своих исследованиях R. G. Wilkinson (1997) показал, что неравенство доходов вызывает психосоциальный стресс, который со временем приводит к нарушению здоровья и к более высокой смертности, а не питание или, к примеру, отсутствие средств на лечение. Ученый провел 150 исследований в различных регионах мира, и пришел к выводу, что состояние здоровья населения в целом хуже в странах с наиболее значительной разницей в доходах между беднейшими и богатейшими гражданами.

Одно из наиболее распространенных наблюдений – наличие обратной связи между уровнем социально-экономического положения и риском развития заболеваний. Государственный отчет Министерства Здравоохранения США о состоянии американских детей показал, что дети из бедных семей как правило не имеют медицинской страховки, чаще болеют, пропускают больше школьных занятий, страдают проблемами эмоционального и поведенческого рода, чем дети из семей со средним и высоким достатком. Например, 10,2 % детей из семей малоимущих болеют астмой (болезнью, достигшей масштабов эпидемии среди нового поколения США) по сравнению с 8,7 и 6,9 % детей из семей, где родители зарабатывают соответственно в 2 и 4 раза больше.

Исследование, проведенное Е. А. Курмаевой, С. Я. Волгиной (2008), свидетельствовало о том, что уровень заболеваемости по обращаемости у детей дошкольного возраста из бедных семей составлял 154,7 на 100 детей. Он оказался в 1,2 раза ниже, чем аналогичный показатель у их сверстников группы сравнения. Очевидно это связано с низкой медицинской активностью и комплаентностью бедных семей. В структуре заболеваний преобладали болезни органов дыхания, составляя соответственно 94,0 и 93,1 %, где наибольший удельный вес приходился на ОРВИ и бронхит у детей из бедных семей и на ОРВИ и острый тонзиллит у детей из обеспеченных семей. Следует подчеркнуть, что как в первой, так и второй группе число детей, не имеющих в течение года ОРВИ (или не обращающихся за медицинской помощью) составляло 29,6 и 22,9 %. Имели по 2 острых заболевания в год соответственно 30,6 и 20,9 %, 3–7,4 и 10,5 %, 4–6,5 и 10,5 %, 5 и более – 5,6 и 8,6 %.

В глобальном масштабе проблема бедности является особенно острой в сельской местности, что влечет за собой неблагоприятные последствия для здоровья. В сельской местности система здравоохранения как один из детерминантов здоровья часто не располагает достаточным оборудованием и ресурсами для оптимального удовлетворения потребностей населения в лечебно-профилактической помощи.

По данным Д. Ю. Лебедева (2011), уровень заболеваемости по данным обращаемости у детей школьного возраста из бедных семей, проживающих на селе, оказался в 1,4 раза выше, чем аналогичный показатель у их сверстников в группе сравнения. В структуре заболеваемости изучаемых контингентов дети из бедных семей достоверно чаще имели инфекционные заболевания (20,0 на 100 осмотренных, против 8,2 в благополучных семьях). Болезни нервной системы выявляли соответственно у 27,5 и 14,3 %, болезни глаза – у 17,5 и 4,1 % обследуемых. Среди болезней органов дыхания в основной группе доминировали гипертрофия миндалин (10,6) и хронический тонзиллит (2,5) на 100 детей соответствующей группы.

Результаты углубленного медицинского обследования городских детей дошкольного возраста из бедных семей отражали тенденцию увеличения частоты встречаемости различных заболеваний в основной группе (Е. А. Курмаева, С. Я. Волгина, 2008). Общий уровень выявленных отклонений среди детей из бедных семей оказался в 1,2 раза выше, хотя достоверно и не отличался от показателей группы сравнения. Обращал на себя внимание тот факт, что на одного ребенка в среднем приходилось 2 и 1,6 заболеваний и/или функциональных нарушений. Оценка структуры заболеваемости по данным углубленного осмотра показала, что главное место в основной группе детей принадлежало болезням костно-мышечной системы, далее шла патология системы кровообращения, болезни эндокринной системы, органов дыхания и пищеварения. Удельный вес представленных классов заболеваний составлял 75,6 %. У детей из обеспеченных семей зафиксирована иная структура. На 1‑м месте находились болезни органов дыхания, на 2‑м – болезни костно-мышечной системы, на 3‑м – болезни системы кровообращения и органов пищеварения, на 4‑м – эндокринной системы, на 5‑м – болезни кожи. Удельный вес перечисленных классов заболеваний равнялся 83,6 %. Следует отметить, что болезни костно-мышечной системы в 2,4 раза чаще встречались у детей основной группы. Число заболеваний на 100 осмотренных детей из бедных семей составляло 52,8 и 21,9 – у их сверстников контрольной группы. Представленное преимущество формировалось за счет таких нарушений как плоскостопие и нарушение осанки.

При сопоставлении уровней общей заболеваемости по результатам углубленного осмотра и обращаемости среди детей из бедных семей установлено, что изучаемый показатель оказался в 1,3 раза выше в первом случае по сравнению со вторым. Не следует забывать, что заболеваемость по обращаемости практически представлена только острой патологией.

По данным углубленного медицинского осмотра у сельских школьников и группы сравнения преобладали болезни глаза (где чаще регистрировалась миопия средней и высокой степени – 12,2 и 7,3) и органов пищеварения (17,1 и 9,7 на 100 осмотренных соответственно) (Лебедев Д. Ю., 2011).

Важно обратить внимание на то, что у детей из бедных семей выше вероятность получения травм в результате дорожно-транспортных происшествий или травм бытового характера. Случаи смерти от утопления и пожара чаще всего наблюдаются среди детей младшего возраста, привязанных к дому. Случаи пренебрежительного и жестокого обращения с детьми в течение первых лет жизни отмечают во всех странах Европейского региона.

Специальное изучение здоровья дошкольников показало, что неудовлетворительная практика кормления детей в этом возрасте может являться серьезной причиной недостаточного питания. Это приведет к отставанию в физическом развитии и недоразвитии когнитивных функций. В то же время нездоровый рацион питания с повышенным содержанием калорий способствует формированию избыточного веса и ожирения. Могут вырабатываться нездоровые привычки питания, сохраняющиеся на протяжении всей жизни.

Анкетирование родителей городских детей дошкольного возраста свидетельствовало о преобладании разнообразных продуктов в питании у детей из бедных и обеспеченных семей (82,2 и 86,8 %, p > 0,05). Частота ежедневного употребления детьми обеих групп мяса (74,8 и 81,1 %) и молочных продуктов (60,7 и 66,1 %) также была идентичной, но с некоторой тенденцией преобладания этих показателей среди детей, чьи семьи имели средний достаток. Следует подчеркнуть, что несмотря на то, что 2/3 детей из бедных семей ежедневно получали в пищу овощи и фрукты, их оказалось достоверно меньше, чем у детей из обеспеченных семей (66,4 и 79,3 %). Дети из бедных семей, хотя и нерегулярно, использовали в пищу продукты, содержащие избыточное количество сахара (32,7 и 20,8 %, p < 0,05). На частое употребление продуктов с повышенным содержанием жиров указали 5,6 и 3,8 % респондентов основной и контрольной групп, на нерегулярное, соответственно, 13,1 и 8,5 % опрошенных лиц. Организация питания дошкольников в обеих группах семей практически не отличалась: одинаково часто режим питания не соблюдался у каждого 4‑го ребенка. Вместе с тем, значительная часть родителей смогла обеспечить рациональный режим питания для своих детей (75,7 и 75,5 %). Интересным представляется тот факт, что 26,2 % родителей основной группы и 8,5 % контрольной указали на то, что их не устраивало питание в детском саду (p < 0,05). Очевидно, это связано с тем, что недостающие продукты питания, в том числе и фрукты, дети из обеспеченных семей получали дома (Курмаева Е. А., Волгина С. Я., 2008).

Рост и развитие детей имеют огромное социальное и медицинское значение. Проведенное исследование свидетельствовало о том, что среди детей дошкольного возраста из бедных семей (преимущественно за счет мальчиков), по сравнению с их сверстниками из обеспеченных, существует тенденция к более частой регистрации обследуемых с дефицитом массы тела (12,0 и 5,7 %, t = 1,7, p > 0,05) и низким ростом (12,0 и 5,7 %, t = 1,7, p > 0,05). Немаловажным являлось изучение биологического возраста. Следует отметить, что отставание биологического возраста от паспортного наблюдалось у каждого десятого ребенка. При изучении морфотипа достоверных различий между показателями обеих групп не выявлено, в среднем мезосоматический соматотип встречался в 82,5 % случаях, микросоматический – в 5,6 %, макросоматический – в 11,9 % (Курмаева Е. А., Волгина С. Я., 2008).

При оценке физического развития сельских школьников установлено, что более чем у половины детей из бедных семей (52,5 %) против 20 % контрольной группы регистрировали отставание от нормы. При этом почти каждый третий ребенок основной группы (32,1 %) имел хроническую патологию. Кроме того, в контрольной группе у каждого тринадцатого ребенка физическое развитие (7,5 %) оказалось выше нормы (Лебедев Д. Ю., 2011).

Крайне важным аспектом является подготовка детей к школе и изучение «школьной зрелости». При проведении теста Керна – Ирасека только у одного ребенка основной группы (0,9 %) определялось наихудшая оценка (10 баллов). С учетом проведенных исследований по тесту Керна – Ирасека, выявления отклонений в звукопроизношении, оценки биологического возраста установлено, что не готовых к школьному обучению было 15,8 и 4,8 % детей соответственно в основной и контрольной группе.

Распределение детей дошкольного возраста по группам здоровья свидетельствовало о том, что хронические заболевания в стадии компенсации (III группа здоровья) имели 33,4 % детей из бедных семей и 15,2 % детей из обеспеченных семей. Группу риска составляли 53,7 % детей основной группы и 73,3 % контрольной (Курмаева Е. А., Волгина С. Я., 2008). Доля школьников сельской местности из контрольной группы отнесенных к первой группе здоровья, оставалась неизменной после проведенного углубленного медицинского освидетельствования. Вторая группа здоровья детей различной степени материального благополучия снизилась соответственно на 18,4 и 28,1 % (бедные). Третья группа здоровья соответственно увеличилась у обеих категорий детей. В наибольшей степени третья группа здоровья отмечалась среди детей исследуемой категории. Разрыв между ними достигал 13,3 % (Лебедев Д. Ю., 2011).

Связь между социальным статусом и различными аспектами психического расстройства давно вызывала интерес у врачей. Получены данные о том, что психические расстройства чаще наблюдались среди представителей низшего социального класса. Их распространенность, включая невротические, функциональные психозы и алкогольную и наркотическую зависимость. Среди лиц с социальной дестабилизацией и бедностью оказалось значительно людей больше с парасуицидальным поведением и индивидуумов, предпринимающих суицидальные попытки.

Канадский социолог Lisa Strohschein (2000) из Университета провинции Альберта проанализировала статистические данные по американской молодежи и пришла к выводу, что дети, родившиеся в бедных семьях, страдают психическими расстройствами в 3 раза чаще, чем дети из более благополучных, гораздо чаще демонстрируют признаки антиобщественного поведения. Например, они чаще «задирают» своих сверстников в школе, проявляют жестокость, организуют или участвуют в актах вандализма, а также прибегают к обману и лжи. Как только родители таких детей начинают зарабатывать больше денег, и финансовые обстоятельства семьи улучшается, дети начинают вести себя в пределах нормы. Общепризнано, что расстройство поведения у детей, живущих в бедных семьях с низким доходом или в бедных кварталах, отмечается в 3–4 раза чаще. Возможно, механизмы, повышающие риск развития психического расстройства у бедных детей, в основном имеют отношение к высокой степени выраженности семейных и родительских характеристик, связанных с психическим расстройством у ребенка, а не с самим неблагоприятным экономическим положением.

Kaplan и соавт. (2001), изучив социально-экономическое положение в детстве и когнитивное функционирование у взрослых, пришли к заключению, что более высокое социально-экономическое положение в детстве и более высокий уровень образования обусловливают адекватный уровень когнитивного функционирования в период зрелости, при этом матери и отцы независимо друг от друга способствуют развитию творческого когнитивного функционирования своих детей и когнитивных способностей в более позднем периоде жизни. Улучшение социально-экономического положения родителей и повышение уровня образования их детей, по-видимому, могут улучшать качество когнитивного функционирования и снижать риск развития деменции в более позднем периоде жизни.

Беспорядочное, сопровождающееся угрозами, суровое воспитание, отсутствие надзора и слабое чувство привязанности между родителем и ребенком усугубляют эффекты бедности и другие структурные факторы относительно делинквентности несовершеннолетнего. В Кембриджском исследовании по изучению развития несовершеннолетних преступников одним из наиболее важных предикторов делинквентности в детском возрасте была бедность. Было также установлено, что после внесения поправки на образование матери и поведение в раннем детском возрасте бедность влияла на отставание в учебе и на отклонения в поведении.

Изучение особенностей условий и образа жизни детей дошкольного возраста (Курмаева Е. А., Волгина С. Я., 2008) показало, что дети из бедных и состоятельных семей одинаково часто воспитывались в неполных (20,6 и 13,1 %) семьях. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что в основной группе достоверно чаще регистрировались семьи, состоящие только из матерей-одиночек и детей. В ходе оценки социально-экономического статуса семьи установлено, что в бедных семьях матери достоверно реже имели высшее образование (36,5 и 68,9 %) и значительно чаще – среднее специальное (49,5 и 18,9 %). Аналогичная тенденция сохранялась у отцов изучаемой категории детей. Анализ профессионального уровня родителей свидетельствовал о том, что как среди матерей (28,9 и 13,2 %), так и отцов основной группы преобладали рабочие (48,9 и 23,8 %), среди последних также наблюдалось меньшее число служащих (43,9 и 73,3 %).

Характерно, что на селе 29,4 % отцов и 70,7 % матерей из бедных семей не работали, 8,8 % отцов «перебивались» случайными заработками, что создавало комплекс семейных проблем, отражавшихся на состоянии здоровья детей (Лебедев Д. Ю., 2011).

Важным аспектом является анализ существующих жилищных проблем. Было установлено, что дети дошкольного возраста основной группы достоверно реже проживали в изолированных (собственных) квартирах (88,8 и 97,3 %), чаще их семьи имели жилье по найму (8,5 и 1,8 %). Следует подчеркнуть, что 11,2 % детей из бедных семей и 1,8 % детей из семей, имеющих средний достаток, не имели собственного жилья, причем именно бедные семьи проживали в квартирах с частичными удобствами (3,7 и 0 %, соответственно). Необходимым аспектом является оценка условий проживания и определенная санитарная норма. Проведенное исследование указывало на худшие показатели, выявленные в изучаемой группе городских детей. Так, размер жилой площади на одного члена семьи менее 6 м2 и от 6 до 9 м2 имел соответственно каждый десятый (13,1 %) и второй (47,7 %) ребенок основной группы и только 3,7 и 22,4 % контрольной. Соответственно размеры жилья более 9 м2 на человека чаще регистрировали в контрольной группе (73,9 и 39,2 %) (Курмаева Е. А., Волгина С. Я., 2008).

Значительное число основного контингента школьников села (45,6 %) располагало менее чем 6 м2 на одного члена семьи, тогда как доля семей контрольной группы была значительно ниже (26,1 %). В более благополучных условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим нормам, проживало только 1/5 часть детей из бедных семей (19,6 %), тогда как в контрольной группе данный показатель составил 1/3 (32,6 %) (Лебедев Д. Ю., 2011).

Важным аспектом здоровья является образ жизни человека. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что каждый четвертый мужчина, как из бедных, так и обеспеченных семей употреблял алкоголь один и более раз в неделю (23,4 и 22,0 %). Привлекало внимание, что среди матерей основной группы достоверно чаще наблюдалось употребление спиртных напитков (83,2 и 70,8 %). При оценке частоты курения достоверных различий в соответствующих сравниваемых группах родителей в городе не получено. Вместе с тем, 42,6 % матерей из бедных сельских семей и 14,9 % контрольной группы курили (Лебедев Д. Ю., 2011).

Изучение особенностей психологического климата в городской семье свидетельствовало о том, что возникающие конфликты одинаково часто происходили в сравниваемых группах. Вместе с тем, причины формирования этих конфликтов достоверно отличались. Так, в бедных семьях они в большей степени были связаны с финансовыми проблемами, с неуверенностью в «завтрашнем» дне, c отсутствием взаимопонимания взрослых с собственными родителями, разного отношения к людям, жизненным ситуациям, проблемам и в меньшей степени – с организацией домашних дел, воспитанием детей, с производственной и общественной деятельностью женщины. При анализе аналогичных показателей в сельских семьях установлено, что в каждой 3–4 бедной семье (28,3 %) констатирован плохой психологический климат. Психологический климат в семье, отношение между родителями, отношение к ребенку, безусловно, влияют и формируют определенный тип воспитательных воздействий. Около половины опрошенных респондентов утверждали, что они обладают достаточными знаниями для воспитания собственных детей (51,5 и 62,4 %). Те родители, которые имели недостаточно подобной информации, получали ее прежде всего от родственников (71,8 и 63,8 %), из литературы (44,7 и 47,6 %), от медицинских работников (32,0 и 36,2 %), знакомых (10,7 и 6,7 %), от воспитателей детского сада (0 и 0,9 %). Большая часть матерей из бедных семей осознавала, что недостаточно времени уделяла процессу воспитания ребенка, соответственно, в 59,5 и 41,0 % случаях (p < 0,05). Среди наиболее частых причин отмечены материальные трудности. Важным воспитательным моментом является проведение совместного досуга родителей с их детьми. Однако только 1/3 и 1/2 родителей основной группы проводили семейный досуг с детьми один раз в месяц или несколько раз в год, т. е. значительно реже, чем опрошенные респонденты из обеспеченных семей. Очевидно, это можно объяснить, прежде всего, существующими финансовыми проблемами.

Следует подчеркнуть, что дети обеих групп с удовольствием ходили в детский сад (86,9 и 93,4 %), где наряду с воспитательными воздействиями получали дополнительные образовательные знания (71,1 и 73,7 %). Вместе с тем, дети из бедных семей достоверно чаще занимались в кружках «умелые руки» (51,4 и 36,8 %, p < 0,05), а дети из обеспеченных семей преимущественно посещали спортивные секции (2,8 и 12,3 %, p < 0,05). Установлено, что практически все дети регулярно гуляли на улице. Однако продолжительность прогулок детей из бедных семей оказалась меньше, чем у детей из семей со средним доходом (до 1 ч – 46,7 и 26,4 %). Подвижные игры на прогулках в меньшей степени отмечались среди детей дошкольного возраста основной группы (88,8 и 99,1 %) и не имели различий у школьников (93,6 и 82,1 % (Курмаева Е. А., Волгина С. Я., 2008).

Частота обращений родителей за медицинской помощью ребенку в первые сутки заболевания была одинаковой в обеих группах и составляла 51,4 % в основной и 42,5 % в контрольной группе. При утяжелении состояния ребенка достоверно чаще обращались к врачам респонденты группы сравнения, чем основной (57,5 и 42,9 %). Остальные опрошенные затруднялись с ответом. Изучение представленных фактов позволяет заключить, что родители из бедных семей реже полноценно выполняли назначения врачей (44,9 и 87,0 %) и в большей степени – лишь частично (53,2 и 11,0 %). Невыполнение или частичное невыполнение рекомендаций родители преимущественно связывали с неудовлетворенностью квалификацией врача, которое достоверно отмечалось респондентами соответственно в 31,6 и 61,5 % случаев (Курмаева Е. А., Волгина С. Я., 2008).

На современном этапе развития медицины КЖ признано одним из ключевых критериев, отражающих состояние здоровья и общего благополучия населения.

Проведенные исследования свидетельствовали о том, что КЖ детей из бедных семей, как по их собственному мнению, так и по мнению родителей, оказалось значительно ниже. Следует подчеркнуть, что в первом случае снижение изучаемого показателя происходило за счет всех уровней функционирования КЖ, во втором – только за счет параметров социального функционирования.

Таким образом, бедность в России превратилась в массовое явление. Происходит не только увеличение числа бедных, но и постоянное воспроизведение относительной бедности. Появилась категория «новые бедные» («работающая беднота»). В силу определенных демографических и экономических обстоятельств бедность в РФ концентрируется в основном среди семей с детьми, среди тех, кто является наиболее уязвимыми и для кого бедность имеет наиболее далеко идущие последствия, как в индивидуальном плане, так и в масштабах всей страны. Это требует превращения проблемы борьбы с бедностью в одну из первоочередных задач государства на современном этапе социально-экономического развития. Оказание приоритетной помощи детям в борьбе с бедностью является настоятельной стратегической необходимостью. Анализ проведенных медико-социальных исследований свидетельствовал о том, что дети из бедных семей имели худшие составляющие здоровья. Разработка оказания помощи представленному контингенту требует мультидисциплинарного подхода в решении многочисленных проблем.

Список литературы

1. Альбицкий В. Ю., Волгина С. Я., Курмаева Е. А. Состояние здоровья и образ жизни детей из бедных семей // Вопросы современной педиатрии. – 2007. – № 6. – С. 25–27.

2. Курмаева Е. А. Состояние здоровья и качество жизни детей дошкольного возраста из бедных семей: Автореферат дис. … канд. мед. наук. – М., 2008. – 21 с.

3. Лебедев Д. Ю. Комплексное социально-гигиеническое исследование детей школьного возраста из бедных семей, проживающих в сельской местности: Автореферат дис. … канд. мед. наук. – СПб, – 2011. – 20 с.

4. Овчарова Л. Н. Бедность в России // Мир России. – 2001. – № 1. – С. 171–178.

5. Тапилина B. C. Социально-экономический статус и здоровье населения // Социол. исслед. – 2004. – № 3. – С. 126–136.

6. Childhood socioeconomic position and cognitive function in adulthood / G. A. Kaplan, G. Turrell, J. W. Lynch et al. // International Journal of Epidemiology. – 2001. – Vol. 30. – P. 256–263.

7. Socioeconomic Differences in Health, Nutrition and Population / D. R. Gwatkin, K. Rutstein, R. Johnson et al. – World Bank, Washington, D. C., 2000. Доступно по адресу: http://www. worldbank.org/poverty/health/ data/index.htm.

8. Wilkinson R. G. Health inequalities: relative or absolute material standards // BMJ. – 1997. – Vol. 314. – P. 591–595.

 

Очерк 20

Состояние здоровья и качество жизни детей раннего возраста из семей мигрантов

В. Ю. Альбицкий, Н. Д. Одинаева, Н. В. Нечаева

Анализ и прогноз современной демографической и социально-экономической ситуации и перспектив ее развития показывают, что миграционные процессы в долгосрочной перспективе будут приобретать для российского государства все большую значимость.

С середины 90‑х гг. прошлого века Россия пережила невиданный всплеск миграции. До 2003 г. из стран СНГ и Балтии в РФ прибыли более 6,9 млн человек, миграционный прирост составил 3,8 млн человек. Только ежегодно беженцами и переселенцами по разным данным становились около 160 тыс. детей.

Процессы миграции обусловили новые социально-экономические формы жизни семей, вызывают состояние неуверенности, социальной и психологической дезадаптации. В особенно уязвимом положении оказались дети из семей мигрантов, большинство из которых находится в специфическом положении, называемом социальной депривацией, под которой понимают лишение, ограничение или недостаточность тех или иных условий, материальных и духовных ресурсов, необходимых для выживания и развития ребенка.

Приходится констатировать, что до настоящего времени в России не сформирована цельная система оказания действенной социально-правовой и медико-психологической помощи детям из семей мигрантов. Актуальность проблемы, отсутствие комплексных социально-гигиенических исследований здоровья детей в семьях мигрантов, необходимость коренного пересмотра концепции медико-социальной защиты этой категории детей обусловили цель и задачи проведенного нами исследования, результаты которого представлены в настоящем очерке.

В качестве основного объекта исследования был использован контингент семей-мигрантов, прибывших в РФ из бывших республик СССР, проживающих в Пушкинском районе Московской области не менее двух лет. Это т. н. «гастарбайтеры», т. е. лица, приехавшие в РФ в поисках работы и не имеющие регистрации по месту жительства (нелегальные). По определению это не беженцы и не вынужденные переселенцы. В своем исследовании мы их назвали мигрантами, т. к. согласно одной из классификаций миграции они вписываются в категорию временных мигрантов. Всего было обследовано 300 детей раннего возраста (от 3 мес жизни до 3 лет). Из них основную группу составили 150 детей из семей мигрантов, а группу сравнения – 150 детей из семей коренных жителей Пушкинского района Московской области. С целью получения достоверных результатов дети подбирались по методу «копия – пара». В каждой группе были выделены 2 подгруппы: 75 детей в возрасте от 3 мес до 1 года и 75 детей в возрасте от 1 до 3 лет.

Исследование проводили в период с 2003 по 2005 гг. на базе медицинского центра «Мой доктор» и детских поликлиник Пушкинского района МО. Учитывая социально-психологические особенности респондентов, опрос проводился методом интервью посредством поквартирных обходов, осуществляемых автором, при посещении МЦ ВМЛ «Мой доктор».

Информационная база данных медико-социологического исследования на каждого ребенка включала 79 вопросов, объединенных в 3 блока (материально-бытовые условия проживания, образ и условия жизни семей мигрантов, гигиеническое поведение детей, медицинская активность родителей), а также 67 вопросов для изучения КЖ.

Изучение заболеваемости детей производили по данным обращаемости и углубленного медицинского осмотра с оценкой физического и нервно-психического развития, проводимого совместно с психоневрологом, окулистом, хирургом, при необходимости – отоларингологом и дерматологом.

КЖ детей оценивали с помощью международного инструмента QUALIN (Manificat S., Dazord A., France, 1997). Русская версия опросника разработана в лаборатории проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения Научного Центра здоровья детей РАМН.

При изучении особенностей условий и образа жизни семей мигрантов установлен ряд негативных социально-гигиенических закономерностей.

Медико-демографический статус семей мигрантов характеризуется большим числом неполных (36 %) и многодетных семей (17,3 %), а также высоким процентом юных (19,3 %) матерей. Наряду с другими факторами риска (незапланированная беременность – 64 %, отсутствие наблюдения в женской консультации – 32,6 %, высокий процент обострения хронических заболеваний – 18,5 %, курение – 54 %, употребление алкоголя – 7,6 % и наркотиков – 5,3 % во время беременности, осложненное течение родов – 22 %, преждевременные роды – 17,3 %), это осложняет развитие ребенка и детерминирует различные отклонения в состоянии его здоровья и развития.

По существу семьи мигрантов несостоятельны в вопросе экономического функционирования, что можно отметить как еще одну особенность изучаемого контингента. По сравнению с коренными жителями, семьи мигрантов достоверно чаще проживают в неблагоприятных жилищных условиях (24,0 и 9,3 %), имеют низкий уровень подушевого дохода (36,6 %), причем каждая вторая семья имеет доход ниже принятого прожиточного минимума (2123 руб. на 1.01.2006 г.; в контроле – 2 %). В семьях мигрантов не работают 44 % матерей и 5,6 % отцов против 4 % женщин и 2 % мужчин коренных жителей. Не стремится увеличить доходы путем дополнительных заработков каждая пятая семья. При этом одной из основных причин является боязнь родителей быть «пойманными» службами миграционного контроля и отправленными на родину из-за отсутствия соответствующих документов.

Социально-психологическая дисфункциональность – отличительный знак семей мигрантов, сочетающийся с недостаточностью воспитательной функции. Известно, что семьи мигрантов находятся в более жестких условиях для выживания, чем местное население, и внутрисемейные связи у них крепче. Конфликтные ситуации в данных семьях возникают редко, и обусловлены в основном эмоциональным фоном, в то время как материальные затруднения находятся на втором месте. В семьях коренных жителей в 72 % случаев семейных конфликтов родители основной причиной называют материальные затруднения. Микроклимат максимально неблагополучен в семьях, где мать является социопатической личностью (10 % женщин занимались проституцией, в контрольной группе таких женщин не было). Это подтверждает мнение о том, что в благополучных семьях основная тяжесть по урегулированию межличностных проблем ложится именно на женщину. Достоверно чаще в семьях мигрантов отец не участвует в воспитании детей, при этом степень участия отца в воспитании детей не зависит от образования последнего и количества детей в семье.

«Гигиенически нецелесообразное» поведение ребенка как одно из проявлений нездорового образа жизни является еще одной характерной чертой семей мигрантов. Нарушение режима сна, питания, прогулок отмечено у 72,4 %, не проводят закаливающие процедуры 57,3 % детей из семей мигрантов, что было достоверно чаще по сравнению с коренными жителями (p < 0,05–0,001).

Семьи мигрантов отличаются широким распространением грудного вскармливания (в 4 раза выше, чем в контрольной группе). Вероятно, это обусловлено условиями и образом жизни (национальный уклад, низкое материальное положение, невысокий образовательный ценз родителей). В то же время, своевременное введение прикорма и рацион вводимых продуктов детям первого года жизни в семьях мигрантов не соответствовали нормативам в 34,7 % (10,7 % в группе контроля). То же самое отмечается и у детей 2‑го и 3‑го года жизни. Каждый второй ребенок не получает пищу вовремя, каждый третий из них не получает питания, достаточного по количеству и полноценного по качеству: в рационе преобладали мучные продукты (макароны, булки, печенье). В контрольной группе такие семьи обнаружились только в 10,6 % случаев (p < 0,05).

Семьи мигрантов характеризует низкий образовательный уровень (почти 75 % матерей и 65 % отцов имеют неполное среднее или среднее образование и только 20 % – высшее образование), который, в свою очередь, обусловил относительно высокий процент людей рабочих профессий (62,3 против 23,5 %). В группе коренных жителей около 40 % женщин и 50 % мужчин имеют высшее образование. Среди матерей коренного населения 4 % не работали вообще, а остальные на данный момент находились в отпуске по уходу за ребенком. В семьях мигрантов 56 % женщин (имеющих детей от 3 мес до 1 года), несмотря на рождение ребенка, продолжали работать.

Показатели санитарной культуры, медицинская активность, направленная на укрепление здоровья детей, во время заболевания в семьях мигрантов характеризуются низким уровнем. Так, в случае заболевания ребенка, семьи мигрантов обращаются за медицинской помощью в первые сутки в 37,3 % случаев, тогда как в сравниваемой группе – в 74,6 %. Обращает на себя внимание достоверно высокий показатель первичного обращения за медицинской помощью лишь при значительном ухудшении состояния ребенка (37,3 и 2,6 %, соответственно). При необходимости госпитализации ребенка в стационар в 3 раза чаще отмечены отказы со стороны родителей в семьях мигрантов, имеющих детей в возрасте от 1 до 3 лет (17,3 и 5,3 %, соответственно). Одной из основных причин отказа является отсутствие полиса обязательного медицинского страхования (69,4 %), платная медицинская помощь (61,5 %). Около половины опрошенных выполняют советы медицинских работников частично или вовсе пренебрегают ими, причем практически каждый второй родитель объясняет это материальными трудностями или отсутствием нужных документов.

Уровень заболеваемости детей из семей мигрантов по данным обращаемости (316,0 случаев на 100 детей) достоверно выше контрольной группы (218,0 случаев). Учитывая, что у многих детей из семей мигрантов отсутствуют медицинские документы (например, форма № 112), и данные о заболеваемости ребенка по обращаемости за медицинской помощью были получены при интервьюировании матерей, нам представляется, что достоверность метода изучения заболеваемости по данным обращаемости во многом проблематична. Видимо, количественный уровень заболеваемости детей из семей мигрантов нуждается в корректировке. Если учесть, что только 37,3 % родителей обращаются к врачу при любом заболевании ребенка, 38,6 % – только при тяжелом, а 3,4 % не обращаются вовсе, то уровень обращаемости 305,3 на 100 детей в 1 группе и 326,6 на 100 детей во 2 групп, представляется по меньшей мере в 2 раза ниже реальной заболеваемости.

Анализ уровней и структуры заболеваемости детей по классам болезней показывает, что уровень общей заболеваемости детей мигрантов и коренных жителей формируется в основном за счет болезней органов дыхания, которые занимают первое, доминирующее место среди прочих классов болезней и в количественном отношении формируется главным образом за счет ОРВИ.

В структуре заболеваемости детей мигрантов, особенно в возрасте от 1 до 3 лет, оказался довольно высоким удельный вес болезней обмена веществ и болезней крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы.

У детей из семей мигрантов ОРВИ чаще, чем в контрольной группе, протекают с осложнениями и в 40 % случаев требуют госпитализации. Частота госпитализации детей основной группы в 2,5 раза выше, чем в контрольной. Это связано, с одной стороны, с невозможностью организации родителями адекватного ухода за больным ребенком, а с другой – тяжестью протекания патологического процесса. Чуть меньше половины родителей прибегают к врачебной помощи через 2–3 суток после появления первых симптомов заболевания, что, несомненно, утяжеляет течение процесса и способствует развитию различных осложнений.

Результаты углубленного осмотра детей семей мигрантов свидетельствуют о достоверно высоком уровне заболеваемости и морфофункциональных отклонений у детей мигрантов, чем у коренных жителей (261,3 и 133,3 случаев на 100 осмотренных детей, p < 0,001). Наиболее высокий уровень выявляемой патологии оказался у детей из основной группы в возрасте от 1 до 3 лет: он составил 274,6 случаев на 100 осмотренных детей.

Анализ результатов углубленного медицинского осмотра показал, что в структуре выявляемой патологии у детей обеих групп 1 место принадлежит болезням нервной системы. В контрольной группе они регистрируются практически в 2 раза реже, чем в основной, где этот показатель составил 42 на 100 осмотренных детей. Класс болезней нервной системы представлен перинатальным поражением ЦНС и его последствиями. Задержка НПР разной степени выраженности достоверно выше в семьях мигрантов (32,6 и 19,3 %, соответственно; p < 0,05). В группе детей от 1 до 3 лет на первый план выступает задержка речевого развития (в 6 раз выше по сравнении с коренными жителями, p < 0,001). На второе место по уровню и структуре заболеваемости вышли болезни обмена веществ (рахит, гипотрофия и т. д.) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Следующую строчку в структуре распространенности заболеваний занимают болезни глаза и его придаточного аппарата (косоглазие, астигматизм, миопия), которые достоверно чаще встречаются у детей мигрантов (38,6 и 6,6 %; p < 0,001). Патология органов дыхания обнаруживалась в 6 раз чаще у детей из семей мигрантов. У каждого четвертого ребенка диагностирована гипертрофия небных миндалин различной степени, аденоиды 1–2 степени, вазомоторный ринит и т. д. Заболевания кожи и подкожной клетчатки (чаще всего атопический дерматит) достоверно чаще встречаются у детей первого года жизни в семьях мигрантов (p < 0,05). Диагностическая рубрика «болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный процесс» в основном представлена анемией различной степени выраженности. У детей в возрасте от 1 до 3 лет заболеваемость железодефицитной анемией в 6 раз выше, чем в аналогичной контрольной группе. Уровень инфекционных заболеваний достоверно выше в семьях мигрантов и представлен в основном туберкулезом, дизентерией, педикулезом.

Оценка физического развития детей первого года жизни показала примерно одинаковое количество детей с нормальным физическим развитием в изучаемых группах, в то время как в группе детей от 1 до 3 лет оно было достоверно меньше в семьях мигрантов по сравнению с коренными жителями (41,3 и 77,3 %). Дисгармоничное физическое развитие как вариант гипосомии и дефицит массы тела достоверно чаще встречается у детей первого года жизни в семьях мигрантов (12 и 1,3 %, соответственно; p < 0,001), гипосомия-нормотрофия – у детей в возрасте от года до трех (16 и 4 %; p < 0,001). В целом, в семьях мигрантов каждый восьмой ребенок имеет низкую массу тела и низкий рост либо низкую массу тела.

Ни один ребенок первого года жизни из семей мигрантов не относится к I группе здоровья. Основная часть детей обоих возрастных групп, как в семьях мигрантов, так и коренных жителей относится ко II группе здоровья. Не было зарегистрировано детей первого года жизни из семей коренных жителей с III–IV группой здоровья. Детей в возрасте от 1 до 3 лет с I группой здоровья было достоверно меньше в семьях мигрантов по сравнению с коренными жителями, а с Ш и IV группой здоровья больше. Это обусловлено довольно высоким уровнем заболеваемости и различных морфофункциональных отклонений у детей из семей мигрантов, который оказался в 2 раза выше такового в контроле и составил 261,3 (в контроле 133,3) случаев на 100 осмотренных.

Нами было проведено исследование КЖ детей мигрантов и коренных жителей. Несмотря на то, что КЖ – субъективный показатель, в данной возрастной категории опрос родителей, врачей или других доверенных лиц является единственной возможностью оценить физическое, эмоциональное и социальное благополучие ребенка.

Достоверных различий по общему баллу КЖ детей между ответами родителей-мигрантов и родителей коренных жителей не установлено. Педиатры, наблюдающие детей первого года жизни, оценивают их КЖ так же, как и родители, причем как в контрольной группе, так и в группе мигрантов – 3,7 ± 1,0 и 3,7 ± 1,1, соответственно. Полученные данные соответствуют результатам Европейского мультицентрового исследования по валидации опросника QUALIN, согласно которым у детей до года также не выявлено достоверных различий в ответах родителей и педиатров.

В группе детей от года до трех лет среди мигрантов при оценке КЖ выявлены противоречия между родителями и врачами. Педиатры оценивают КЖ детей мигрантов достоверно хуже, чем родители (3,5 ± 1,15 против 4,0 ± 0,94, p < 0,01) и хуже, нежели педиатры детей контрольной группы (3,5 ±,15 против 4,0 ± 1,06 соответственно, p < 0,01). В контрольной группе мнения врачей и родителей по оценке общего балла КЖ детей едино (соответственно, 4,0 ± 1,06 и 4,1 ± 0,95, p > 0,05). Возможно, педиатру проще оценить основные аспекты благополучия, касающиеся физического здоровья и нервно-психического развития детей первого года жизни, в то время как у детей от 1 до 3 лет значимую роль начинает играть психологический статус и социальное функционирование, о чем врач может быть мало осведомлен. Кроме того, важной причиной, на наш взгляд, является большая частота осмотров детей на первом году жизни, дающая педиатру большую информацию о жизнедеятельности ребенка.

Анализ КЖ детей первого года жизни по аспектам, отражающим различные стороны функционирования ребенка раннего возраста, показал достоверные различия между ответами родителей и педиатров по шкале «Семейное окружение». Отмечена общая для родителей и педиатров тенденция – самые высокие цифры зафиксированы по шкале «Поведение и общение» (4,1 ± 0,85 и 4,0 ± 1,1, соответственно), самые низкие – при оценке аспекта «Способность оставаться одному» (соответственно, 3,1 ± 0,99 и 3,0 ± 1,1), независимо от возраста ребенка. При этом по всем шкалам опросника для детей в возрасте от 1 до 3 лет, родители-мигранты с высокой степенью достоверности дают лучшие оценки КЖ, чем педиатры. В группе коренных жителей достоверных различий между ответами родителей и педиатров не выявлено ни по одному аспекту КЖ.

Сравнение показателей КЖ по шкалам в группе мигрантов и контрольной группе независимо от возраста детей по результатам ответов родителей показало достоверное различие с высоким уровнем значимости лишь по шкале «Семейное окружение». Родители-мигранты оценивают его ниже, чем родители контрольной группы (3,7 ± 0,93 и 4,3 ± 0,91, соответственно, p < 0,01), а педиатры, наблюдающие детей из семей мигрантов – еще ниже, чем родители (3,4 ± 0,92 против 3,7 ± 0,93, p < 0,05), а также ниже, чем педиатры контрольной группы (3,4 ± 0,92 против 4,1 ± 0,99, p < 0,01). Т. е., неблагополучное семейное окружение, характерное для большинства мигрантов, несмотря на отсутствие различий по общему баллу КЖ, все же на него влияет.

Проведенный факторный анализ по влиянию баллов ответов на разные вопросы на оценку респондентов выявил различия в значимости разных вопросов, вносящих наибольший вклад в оценку КЖ независимо от возраста, для родителей-мигрантов и родителей– коренных жителей. Так, в группе мигрантов наиболее существенными оказались следующие вопросы, относящиеся к шкалам «Поведение и общение» и «Семейное окружение», т. е. для родителей-мигрантов наиболее значимыми оказались именно эти аспекты КЖ их детей.

В контрольной группе наибольший вклад в результат оценки КЖ родителями внесли вопросы, представляющие все 4 шкалы опросника КЖ детей первого года жизни, т. е. родителям детей контрольной группы одинаково важны все стороны функционирования ребенка. В выявлении значимых вопросов для родителей разных групп отмечается общая тенденция: незначительный вклад вопросов, касающихся соматического здоровья ребенка. Возможно, это объясняется тем, что абсолютное большинство детей относятся ко II группе здоровья, и их физическое функционирование не так беспокоит родителей.

В группе мигрантов педиатры оценивают КЖ детей ниже, чем родители, по всем шкалам опросника. В контрольной группе – только по шкале «Семейное окружение», что может свидетельствовать о недооценке благополучия детей из семей мигрантов с точки зрения наблюдающего их педиатра либо недостаточной информации о ребенке.

Для родителей детей из разных групп наблюдения значимыми оказались разные вопросы в опроснике, в то время как у педиатров была выявлена однородность вопросов по значимости.

Таким образом, анализ проведенного первого в стране клинико-социального исследования здоровья детей раннего возраста из семей мигрантов убедительно свидетельствует о необходимости пристального внимания к этой категории детей как медицинских, так и социально-правовых работников, коренной концептуальной перестройке существующих в настоящее время Федеральных миграционных программ.

Данные, характеризующие условия и образ жизни семей мигрантов, состояние здоровья и качество их жизни позволили обосновать необходимость создания и разработать основные принципы функционирования службы медико-социального патронажа, выделить группы риска повышенной заболеваемости среди детей мигрантов.

Одним из элементов эффективной организации медико-социальной помощи этим детям на современном этапе может быть внедрение в жизнь Программы медико-социального сопровождения семей мигрантов, имеющих детей раннего возраста. В рамках Программы должно планироваться своевременное выявление и учет семей мигрантов, имеющих детей раннего возраста и относящихся к группе риска по неблагоприятным материально-бытовым условиям жизни. С целью оказания юридической, социально-психологической и педагогической помощи необходимо своевременное информирование родителей о характере деятельности социальных, медицинских и юридических учреждений, содействие в трудоустройстве, снятии стресса и кризисного психофизического состояния. Важной частью функционирования Программы является проведение первичного медицинского осмотра детей для предупреждения инфекционных и паразитарных заболеваний, возможность обеспечения детей раннего возраста специализированной помощью на базе профильных стационаров, а детям первого года жизни – бесплатного питания. Необходима обязательная типологизация родителей и их детей по наличию социально-обусловленных болезней: туберкулез, гепатит, ВИЧ-инфекция, заболевания передающихся половым путем, алкоголизм, наркомания.

Для функционирования Программы целесообразно образование служб медико-социального патронирования или сопровождения семей мигрантов, которые должны находиться на базе детской поликлиники. В их состав необходимо введение юриста или представителя ФМС в качестве руководителя службы, врача-педиатра, социально-патронажных сестер, психолога. Служба должна работать в тесном контакте с ФМС, с центрами занятости населения, биржами труда и т. д., благотворительными и религиозными организациями. Важно определить механизмы социального партнерства органов государственной власти и некоммерческих общественных организаций в оказании помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации.

На федеральном уровне необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности создания единого государственного органа, ответственного за координацию деятельности и осуществления контроля для оказания медико-социальной и правовой помощи семьям мигрантов, имеющих несовершеннолетних детей (детей раннего возраста).

Конечной целью Программы является соблюдение права ребенка на здоровье на основании соблюдения Конституции РФ, Международной конвенции о правах ребенка, принципов медицинской этики и деонтологии.

 

Очерк 21

Проблемы самосохранительного поведения подростков

В. Ю. Альбицкий, Н. И. Макеев, Е. В. Антонова

Большое количество исследований последнего десятилетия посвящено здоровью подростков. Столь пристальное внимание к данной проблеме объясняется как ее масштабами и характером прогрессирования, так и отсутствием эффективных путей оздоровления данного контингента.

В связи с этим было решено заложить в основу проведенных в Научном центре здоровья детей РАМН исследований гипотезу о том, что тенденции моды в значительной мере определяют образ жизни современного подростка а, следовательно, и его здоровье (Макеев Н. И., 2010; Антонова Е. В. 2011). Если с помощью авторитетных для подростка информационных источников (интернет, СМИ, популярные молодежные издания) заложить возможность донести до него лозунг, что «курить уже не круто» или «курят только лохи» это будет иметь куда более значительный эффект, чем воспитание ЗОЖ методами традиционной педагогики.

Специфика выбранного лейтмотива определила необходимость создания принципиально нового исследовательского инструмента. Им стала анкета по изучению здоровьесберегающего поведения подростков.

Анкета в первой части включает в себя блок вопросов по изучению традиционных параметров здоровьесберегающего поведения. Вторая часть направлена на выявление склонности подростков к реализации различных форм девиантного поведения.

Первый блок составлен на основе ранее использованных в медицинских исследованиях опросников (Нефедовская Л. В., 2003; Садыкова Т. И., 2007; Поздеева Т. В., 2008).

Ряд немаловажных вопросов пришлось убрать, ибо опыт проведения подобных исследований позволяет утверждать, что количество правдивых ответов у представителей данной возрастной группы ничтожно мало. Некоторую часть деликатных вопросов необходимо было оставить, т. к. их анализ представлял принципиальную ценность для оценки здоровьесберегающего поведения. В этом случае вопросы были переформулированы и распределены по анкете таким образом, чтобы максимально скомпенсировать возможную негативную реакцию и усталость респондентов.

Анкета составлена в форме тестовых вопросов с предложенными вариантами ответов. На некоторые вопросы разрешается дать более одного ответа. После предварительной апробации мужского и женского варианта на 15‑летних школьниках стало очевидно, что будет логичней сократить количество вопросов, чтобы фактор усталости не сказался на достоверности. Также было отмечено, что девочки относятся к заполнению анкет более ответственно, но им сложно отказаться от коллегиального обсуждения, несмотря на то, что это запрещено инструкцией.

Вопросы об отношении подростков к собственному здоровью наиболее важны и безопасны с точки зрения возможных негативных реакций, поэтому было решено поместить их в начало анкеты. Несмотря на то, что вопросов всего 9, они дают обширную информацию по исследуемой проблеме.

Опросник составлен для подростков в возрасте 15–17 лет, ориентируясь на теорию Д.Б. Эльконина. Приоритетным направлением развития в этом возрасте является учебно-профессиональное самоопределение, поэтому в большинстве вопросов об отношении к здоровью стоят ценностные категории, соответствующие данному направлению развития. Таким образом, допускается возможность рассматривать здоровье в прикладном значении.

Далее следуют вопросы о медицинской активности и информированности. Они выявляют частоту обращаемости к врачу, повод, причины необращаемости, уровень самооценки знаний о профилактике различных заболеваний.

Вопросы по поводу отношения к физической культуре и спорту составлены максимально просто, без необходимости ранжирования ответов в таблицах. Это сделано, чтобы компенсировать усталость и избежать эффекта «зависания».

Отношение к употреблению алкоголя и психоактивных веществ является одним из самых емких и трудноизучаемых параметров здоровьесберегающего поведения. Этому разделу посвящено 16 вопросов. Изучается частота употребления алкоголя, вид предпочитаемых спиртных напитков, причины их употребления. 10 Вопросов посвящено проблеме курения. Столь серьезное внимание к данному вопросу неслучайно. Наряду с информацией, касающейся одного из серьезнейших поведенческих факторов риска для здоровья, мы получаем данные о возможном влиянии негативного родительского примера. В том случае, если родители злоупотребляют алкоголем или наркотическими веществами, подростки часто отказываются это подтвердить. Однако, информацию о том, курят ли их родители, и как это влияет на поведение самих подростков, получить можно.

Вопросы об употреблении подростками наркотических веществ были составлены только в сослагательной форме. Целью было не получение информации о том, какой процент подростков постоянно употребляет наркотики, а оценка общей ситуации по данной проблеме. Получить достоверную информацию, используя прямые вопросы по интересующим исследователя проблемам, не представляется возможным, когда проблемы эти носят социально нежелательный характер либо затрагивают сферу личных авторитетов. Причем недостоверные ответы могут быть как положительными, так и отрицательными. Если подросток испытывает давление социокультурных норм, стыд, боится наказания, он может дать недостоверный отрицательный ответ. С другой стороны, если он идентифицирует себя с субкультурами, – пример человека, принимающего наркотики, употребляющего алкоголь, курящего либо ведущего сексуально-активный образ жизни может быть авторитетным, даже если сам подросток такое поведение не реализует. В этом случае испытуемые могут давать недостоверные положительные ответы, и мы получим гипердиагностику проблемы. Многие исследователи для разрешения подобных ситуаций предлагают заполнять анкеты анонимно. Это повышает достоверность полученной информации, но де до той степени, при которой есть смысл проводить ее анализ.

Репродуктивное поведение оценивалось по следующим параметрам: отношение к добрачным сексуальным контактам, отношение к абортам, репродуктивные установки и т. д. Прямые вопросы касательно личной сексуальной активности решено было в анкету не включать.

В конце первой части анкеты предлагается ответить на ряд дополнительных вопросов: сколько времени ребенок проводит за компьютером и телевизором, что является основным объектом его внимания, сколько времени у него остается на то, чтобы гулять на свежем воздухе и т. п.

Второй блок представляет собой авторский стандартизированный тест-опросник, предназначенный для измерения готовности (склонности) подростков к реализации различных форм отклоняющегося поведения. Шкалы опросника делятся на содержательные и служебную. Содержательные шкалы направлены на измерение психологического содержания комплекса связанных между собой форм девиантного поведения, т. е. социальных и личностных установок, стоящих за этими поведенческими проявлениями. Служебная шкала «социальной желательности» предназначена для измерения предрасположенности испытуемого давать о себе социально-одобряемую (недостоверную с точки зрения социального одобрения, «желательности») информацию и оценки достоверности результатов опросника в целом.

Таким образом, разработанная анкета является оригинальной методикой изучения реального и возможного здоровьесберегающего поведения у подростков, представляющей собой продукт междисциплинарной интеграции психологии, социологии и медицины. Выражаем признательность психологу, к.п.н. А. В. Цветкову, а также психологам А. М. Кушталовой и О. М. Бойко за помощь при разработке анкеты.

Анкетирование родителей проводилось с целью медико-социальной характеристики семей, определения семейных факторов, влияющих на состояние здоровья подростков. Анкета для родителей подростка является сокращенным вариантом анкеты, использованной в исследовании Т. И. Садыковой. Она содержит 28 вопросов с предложенными вариантами ответов и 2 вопроса, на которые предлагается ответить своими словами. Вопросы направлены на выявление семейных факторов риска для здоровья подростков.

При разработке анкет были соблюдены технико-организационные и этические требования, принятые в социологических и социально-гигиенических исследованиях.

Второй этап исследования проводился в 5 общеобразовательных школах г. Жуковского. Объектом исследования стали учащиеся 9–11 классов, всего 310 человек. Заполнение анкет проводилось удаленно. Испытуемые получали анкеты на дом и на следующий день приносили заполненные в школу. Данный способ организации проведения исследования был выбран как в силу технических ограничений (на заполнение анкеты в среднем уходит 30–40 мин, что в условиях школы означало бы отменить минимум по одному уроку у каждого респондента), так и в силу аспектов психологического комфорта, которого можно было добиться относительной или полной физической изоляцией испытуемых во время работы с анкетой. Результатом стало повышение уровня достоверности собранной информации при значительном несоответствии количества розданных и полученных в заполненном виде анкет. Подростковые и родительские анкеты раздавались на уроках, инструкция и рекомендации по их заполнению, мотивационные аспекты для участия в исследовании озвучивались устно. Все анкеты на титульном листе содержали графы для внесения информации о респондентах, а также краткую инструкцию. Из 450 анкет в пригодной для обработки форме было собрано 310 подростковых анкет и 150 родительских.

Были изучены основные параметры здоровьесберегающего поведения подростков, проведен анализ предрасположенности подростков к реализации различных форм девиантного поведения, определен уровень фактора «социальной желательности» и сопоставлен с результатами ответов на наиболее деликатные вопросы, изучены социально-психологические особенности семей подростков, организация режима дня, отношение родителей к различным вариантам отклоняющегося поведения подростков и др.

Отношение подростков к собственному здоровью

Для определения значения здоровья как ценностной категории, подросткам было предложено пронумеровать различные жизненные ценности в порядке увеличения их значимости. Здоровье оказалось на лидирующем месте в системе ценностей у большинства испытуемых, причем у девочек чаще. Однако при интерпретации полученных результатов необходимо отметить: подростки были информированы о том, что исследование проводится Научным центром здоровья детей РАМН. Это могло способствовать искажению результатов у лиц с предрасположенностью давать о себе социально-одобряемую информацию. Сопоставление системы ценностей подростков с данными по шкале «социальной желательности» (предрасположенности давать о себе недостоверную информацию) показало, что девочки с высокими показателями «социальной желательности» в большинстве случаев отводят здоровью первое место. У мальчиков такой зависимости установлено не было.

Невозможность в достаточной мере уделять внимание своему здоровью подростки мужского пола в большинстве случаев связывают с ленью. Девочки в качестве доминирующий причины отмечают нехватку времени (36,7 % ответов против 21,9 % ответов мальчиков, p < 0,01).

Медицинская активность подростков

Под медицинской активностью понимается отношение к своему здоровью и здоровью других людей, выполнение медицинских предписаний и назначений, гигиенических рекомендаций, норм, правил посещения лечебно-профилактических учреждений и работы самих учреждений и других видов деятельности человека, группы, населения, связанных со здоровьем.

Большинство мальчиков и девочек (47 и 52,5 %, соответственно) обращаются за медицинской помощью 1–2 раза в год. По результатам нашего исследования не было выявлено достоверных различий между возрастом испытуемых и частотой обращений за медицинской помощью.

Более половины родителей в случае заболевания их ребенка обращается за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Оставшаяся часть предпочитает иные способы получения медицинской помощи.

Одним из важнейших атрибутов медицинской активности является своевременность обращений за медицинской помощью. Большинство мальчиков и девочек обращаются за медицинской помощью при значительном ухудшении состояния здоровья (46,6 мальчиков, 57,1 % девочек). Доля подростков, которые обращаются за медицинской помощью в первые сутки заболевания, не превышает 13 %.

Независимо от пола основными причинами низкой обращаемости за медицинской помощью являются редкость заболеваний (43,8 % мальчиков, 33,8 % девочек), уверенность, что испытуемые сами знают, как нужно лечиться (24,7 % мальчиков, 22,5 % девочек) и боязнь очередей (13 % мальчиков и 17,8 % девочек).

Отношение подростков к физической культуре и спорту и особенности их двигательной активности

Физическая культура и спорт являются социально значимыми видами деятельности, отвечают потребностям формирующейся личности и обеспечивают ее успешную социализацию.

Независимо от пола, большинство опрошенных респондентов занимаются спортом несколько раз в неделю (41,6 % мальчиков, 51,7 % девочек). Среди мальчиков достоверно больше (p < 0,05), по сравнению с девочками, доля тех, кто занимается спортом ежедневно и меньше тех, кто занимается спортом очень редко.

Как правило респонденты обоего пола вообще не делают утреннюю гимнастику (59,9 %) и менее 5 % делают ежедневно. В целом мальчики делают утреннюю гимнастику чаще, чем девочки.

Большое влияние на ограничение двигательной активности оказывает работа за компьютером и просмотр телевизионных передач. В основном подростки смотрят телевизор менее часа в день, в то же время не менее 12 % уделяет этому занятию больше 4 ч ежедневно. Мальчики чаще предпочитают развлекательные телепрограммы, а девочки – музыкальные.

Большинство подростков (39,1 % мальчиков 32,8 % девочек) проводят за компьютером от 2 до 4 ч ежедневно и около 1/4 тратят на это более 4 ч. При сравнении этих результатов с данными по шкале «склонность к реализации аддиктивного поведения» было выявлено, что мальчики, которые проводят за компьютером более 2 ч в день, превышают средний уровень по данной шкале в 20 % случаев, а те, кто проводит за компьютером до 2 ч в день – всего в 5,2 % (p < 0,001). У девочек подобных взаимосвязей зафиксировано не было. При занятиях с компьютером мальчики отдают предпочтение интернету и компьютерным играм, а девочки – интернету и работе над домашним заданием.

Отношение к употреблению психоактивных веществ

Высокая степень распространенности употребления психоактивных веществ говорит о неэффективности существующих методов борьбы с данными вредными привычками и о необходимости поиска новых комплексных подходов к профилактической работе с учетом возрастно-психологических особенностей подростков.

Опыт «знакомства» с алкоголем подтвердили более 66 % мальчиков и 80 % девочек (p < 0,05). Необходимо отметить значительное превышение доли девочек, подтвердивших факт употребления хотя бы раз алкоголя. Тем не менее, чаще употребляют алкоголь мальчики (более 1 раза в нед). Большинство подростков (30,1 %) в алкоголе привлекает возможность расслабиться, отвлечься от проблем. Девочкам чаще помогает освободиться от неуверенности в себе (11,8 % девочек, 7,7 % мальчиков), а мальчикам дает легкость при общении со сверстниками (20 % мальчиков и 11 % девочек, p < 0,05).

Изучение предпочтений к различным видам алкогольных напитков выявило высокую распространенность частого употребления слабоалкогольного пива мальчиками (14,7 %), сухих и полусладких вин девочками (8,1 %).

Курение представляет собой не менее опасное явление в подростковой среде, т. к. имеет еще большую, чем употребление алкоголя, распространенность. Пробовали курить более 50 % опрошенных подростков. Большинство девочек впервые пробовали курить в возрасте 14–15 лет, а для большинства мальчиков «знакомство» с курением произошло до 12 лет. Почти каждый десятый юноша признавал, что курит регулярно. Процент регулярно курящих девушек составил 5,8 %. При этом значительно большее количество девушек ответили, что курят «от случая к случаю».

Среди опрошенных нами подростков более 15 % мальчиков и 12 % девочек пробовали курить наркотические вещества, причем более 2 % респондентов делали это много раз. Почти 5 % мальчиков и 0,6 % девочек (p < 0,05) пробовали вдыхать наркотические вещества через нос. Таблетки, содержащие наркотические вещества, пробовали употреблять 1,5 % подростков. Ни один из опрошенных не подтвердил употребления внутривенных наркотических веществ.

Репродуктивное поведение

Репродуктивное поведение предполагает систему действий и отношений, опосредующих рождение или отказ от рождения ребенка в браке или вне брака. Ведущие составные репродуктивного поведения – сексуальное поведение, репродуктивная установка, регулирование рождаемости.

Большинство подростков (53,7 % мальчиков и 77,5 % девочек) считают, что добрачные сексуальные отношения допустимы только с любимым человеком. При этом девочки чаще считают сексуальные отношения «вообще недопустимыми», а мальчики достоверно чаще (p < 0,001) отмечают возможность таких отношений «с любым понравившимся человеком». Были установлены положительные корреляционные связи с результатами по шкале склонности к реализации аддиктивного (зависимого) поведения. Данная шкала отражает предрасположенность испытуемого к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния, о склонностях к иллюзорно-компенсаторному способу решения личностных проблем. Кроме того, высокие показатели по данной шкале свидетельствуют об ориентации на чувственную сторону жизни, о наличии «сенсорной жажды», о гедонистически ориентированных нормах и ценностях. Между отношением к добрачным сексуальным контактам и уровнем склонности к реализации аддиктивного поведения была также обнаружена прямая сильная взаимосвязь (r = 0,94 для мальчиков; r = 0,83 для девочек). Чем свободнее подростки относятся к сексуальным отношениям до брака, тем выше уровень их предрасположенности к реализации аддиктивного поведения. Необходимо отметить, что количество мальчиков с высоким уровнем аддикции приблизительно в 4 раза превысило количество девочек, что непосредственно коррелирует со значительно более низким уровнем сексуальной культуры.

Большинство подростков информацию о сексуальных отношениях получает из средств массовой информации (29,7 %), несколько менее популярны «подруги и друзья» (25,2 %), а родители и медицинские работники авторитетом в данном вопросе практически не пользуются. Причем социальная реклама, культурные и познавательные телепрограммы подростками в большинстве случаев игнорируются. Предпочтение отдается развлекательным (38,1 %) и музыкальным передачам (33,6 %).

Следствием такого информационного воздействия является не только навязывание модных форм сексуального поведения, но и специфического отношения к проблеме аборта. По результатам исследования более 18 % девочек убеждены, что не нужно сохранять нежелательную беременность и чуть более 40 % считают, что беременность нужно сохранять «в любом случае».

Медико-социальный портрет семей подростков

Из обследованных семей подростков, семьи медико-демографического риска составили 42,5 %. Преобладающее большинство (48,3 %) составили мононуклеарные семьи. Образовательный уровень родителей достаточно высок: 52 % имеют высшее образование, 44,7 – среднее специальное образование, 3,3 % имеют образование не выше среднего. Результаты анализа жилищно-бытовых условий показали, что все обследованные семьи проживают в благоустроенных квартирах со всеми удобствами. Однако для 3,7 % семей размер жилой площади на одного члена семьи не достигает 6 м2, 29,4 % имеют на одного члена семьи 6–9 м2. Среднемесячный доход на одного члена семьи в 4,3 % находится на уровне меньше прожиточного минимума; у 39,1 % семей – на уровне прожиточного минимума; в 52,9 % – выше прожиточного минимума, а в 3,6 % – значительлно выше прожиточного минимума. Большинство родителей (66,4 %) оценили психологический климат в своей семье как «хороший»; 16,8 % считают его «удовлетворительным»; 15,4 % оценили его как «отличный» и 1,4 % считают его «плохим». В общей сложности 13,8 % родителей отмечают, что в их семьях конфликты отсутствуют полностью. Почти 60 % родителей ответили, что в их семьях есть курящие. Особое внимание стоит уделить тому, что в 24,4 % семей допускается курение в жилом помещении, причем из них в 48,6 % случаев «иногда курят члены семьи», в 42,9 % – «иногда курят гости» и в 8,6 % семей курение в жилом помещении происходит «постоянно».

Готовность к проявлению отклоняющегося поведения

Большая часть подростков показала высокую готовность к реализации различных форм девиантного поведения. Данное явление при условии активизации пропаганды деструктивных форм поведения может служить одним из важнейших факторов, угрожающих здоровью молодого поколения. Результаты проведения подобных исследований могут иметь наибольшее стратегическое значение в преддверии экономических, природных, социальных и, главным образом, культурных метаморфоз в качестве инструмента для прогнозирования особенностей ответной поведенческой активности среди молодежи. Выявлены значительные гендерные различия как в уровне склонности к реализации различных форм девиантного поведения, так и в уровне значимости социально-ориентированных норм и ценностей, что диктует необходимость применения дифференцированных методов воспитательной работы с подростками разного пола.

Таким образом, проявилась необходимость самого пристального внимания не только к внешним проявлениям девиантного поведения, что обычно и изучается в большинстве медицинских исследований, но и к внутренним детерминантам этого поведения – истинной неосознанной его мотивации. Именно поэтому на первом этапе работы с подростками в рамках программ по формированию здоровьесберегающего поведения и здорового образа жизни должна проводиться тщательная и глубокая психодиагностика с изучением максимально возможного числа доступных для измерения психологических параметров.

На основе системного анализа результатов проведенного исследования были разработаны методические рекомендации по формированию навыков здоровьесберегающего поведения у подростков. Необходимость такого подхода обусловлена тем, что при избытке внимания к проблеме оздоровления данного контингента, действенных, эффективных рекомендаций по формированию здорового образа жизни на сегодняшний день разработано очень мало. Сложившаяся ситуация диктует необходимость взглянуть на проблему с иного ракурса, в чем, безусловно, потребуется помощь представителей смежных дисциплин, в частности психологов.

Основные причины неэффективности традиционных методов воспитания здорового образа жизни у подростков

Основным проявлением подростковой эксцентричности является конфликт между их миром и миром взрослых. Поиск способов разрешения этого конфликта позволит подойти к созданию принципиально нового в медицинской практике инструмента формирования и поддержания здоровья подростков.

Что же происходит с человеком, получившим за относительно короткий промежуток времени огромное количество совершенно нового для него чувственного опыта? Подросток, обобщая (по мере способностей) все то, что с ним происходит, безусловно, верит и чувствует, что его опыт уникален. Родители, как правило, не способны вовремя отреагировать на происходящие с их ребенком изменения и проявить необходимое понимание, т. к. сами в большинстве случаев забыли этот опыт и чувства, его сопровождающие.

Одним из ярчайших примеров, наглядно доказывающих правомерность этих слов, являются результаты проведенного нами исследования. В завершении исследовательской анкеты, в самом конце психологического раздела, посвященного изучению склонности к реализации девиантного поведения, был предложен следующий вопрос: «Какие перемены, по Вашему мнению, должны произойти, чтобы Вам было легче достичь того, к чему Вы стремитесь в жизни?». Ответ предполагался в свободной форме.

Большой процент (достаточно большой, чтобы достоверно констатировать наличие закономерности) респондентов ответили, что хотят, чтобы родители их понимали. Поэтому одним из важнейших разделов разработанных нами рекомендаций является работа с родителями, но об этом подробно будет написано ниже.

Если необходимо добиться, чтобы подросток реализовывал одни формы поведения и не реализовывал другие, нужно вызвать у него чувство, что его понимают. Это необходимое и обязательное условие эффективности любых воспитательных мероприятий для детей подросткового возраста. Результаты нашего исследования прямо наводят на эту мысль и делают ее ключевым элементом настоящей работы.

Вместе с тем, очень важно остановится на еще одном аспекте, который самым непосредственным способом связан с реально реализуемыми формами поведения. Речь пойдет о ценностно-потребностной сфере, о том, что определяет мотивацию. Выявить истинный характер ценностной ориентации подростка, значит спрогнозировать возможные варианты реальной поведенческой активности.

В связи с этим вторым по важности условием эффективности при реализации воспитательных мероприятий является обращение к истинным ценностям и потребностям подростков. Работа с ценностно-потребностной сферой является основой, и эффективность самих мероприятий будет напрямую зависеть от успешности этой работы: метаморфоза ценностной системы подростка.

Рекомендации по формированию навыков здоровьесберегающего поведения у подростков

Реализация здоровьесберегающего поведения требует приложения значительных волевых усилий, а основным залогом устойчивости такого поведения является формирование у подростка личной потребности в его результатах. Объектом, на который ориентирована деятельность методики, направленной на формирование навыков здоровьесберегающего поведения, является сознание подростка, его личность, мировоззрение, потребности и т. д., поэтому воспитательные задачи подобного уровня должны решаться только специалистами-психологами соответствующего профиля с учетом специфических особенностей контингента, составляющего целевую аудиторию.

Консолидация между структурами образования и здравоохранения с целью реализации здоровьесберегающих программ является необходимым условием для их эффективного функционирования.

Разработка информации о той форме поведения, которая будет оптимальной в каждом конкретном случае, исходом реализации которого должно стать улучшение уровня здоровья подростка, является прерогативой медицинского работника. Обеспечение эффективности восприятия этой информации, что и будет соответствовать реализации предложенных форм поведения, должно возлагаться на психологов. Однако этим их роль не ограничивается. Формирование ценностного отношения к здоровью, определенного образа мышления, взаимоотношения с окружающей средой с позиций ЗОЖ, правильной реакции на внешние информационные воздействия, мотивации и потребности в здоровом образе жизни – все это задача профессиональных психологов, имеющих достаточный для участия в программе уровень валеологических знаний.

Основные принципы воспитательной работы

К сожалению, говорить у какой-то унифицированной модели работы с применением конкретных психологических техник, которые позволят в определенные сроки возбудить у подростка чувства понимания и доверия, не приходится.

Большинство существующих здоровьесберегающих программ в качестве основного педагогического приема используют возможность активного участия самих подростков при проведении тренинговых занятий. Концептуальной основой таких программ является формирование у подростка социально-ориентированной системы ценностей в процессе познавательной, спортивно-оздоровительной, игровой и трудовой деятельности в коллективе.

Метод совместного решения проблем является основным отличительным звеном предлагаемой программы.

В рамках тренинговой деятельности должны быть реализованы основные принципы гуманистической психологии, которые наилучшим образом зарекомендовали себя при работе с подростками.

Работа ведущего в процессе строится на уже существующих методах, используемых в практической психологии, а также на их модификациях, разработанных на основе текущего опыта. Таким образом, методическая основа представляет собой гибкую, постоянно развивающуюся и изменяющуюся в зависимости от внешних условий и особенностей контингента систему.

Первый этап методики – «сортировка». Заключается в разделении учащихся на группы в зависимости от личностных характеристик, состояния ценностно-волевой сферы, доминирующих потребностей, результатов по шкале курабельности и т. д. Он предполагает комплексное медико-психологическое обследование с последующим формированием учебных групп. Результаты обследования должны заноситься в специальную карту, которая будет в дальнейшем использована при оценке эффективности реализации программы. Также на первом этапе формируется расписание занятий, причем в начале работы для этого должны быть выделены обязательные учебные часы.

Второй этап – «привязка». Необходима исключительно для формирования устойчивой личной потребности у подростков в добровольном регулярном посещении занятий. Никаких других целей не предусматривает. Длительность зависит от мастерства и квалификации ведущего, правильности подбора членов группы. Исходом данного этапа должна стать замена обязательных занятий факультативными. Методическая основа – ролевые игры.

Третий этап – «формирование здоровьесберегающего поведения». Важнейший этап создания необходимого уровня мотивации для реализации форм поведения, требующих приложения личного волевого потенциала. Большинство подростков еще не столкнулись с жизненными ситуациями, которые способствуют формированию определенного взгляда на собственное здоровье, свойственного людям старшего поколения. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об осознании подростками высокой ценности здоровья. Однако адекватной здоровьесберегающей поведенческой активности они не проявляют. Социально-детерминированные ценностные воззрения подростков не отражают их истинных потребностей и не могут использоваться ведущими в качестве основного мотивирующего элемента. На данном этапе, на основе баланса индивидуальной и групповой работы формируются устойчивые навыки здоровьесберегающего поведения у подростков. Они должны быть гармонично вписаны в существующую систему ценностей каждого члена группы и направлены на удовлетворение его личных потребностей. Таким образом, в этот период происходит не воспитание ценностного отношения к здоровью, а создание модного авторитетного образа здоровья как основного мотивирующего звена для реализации навыков здоровьесберегающего поведения.

Четвертый этап – «воспитание ЗОЖ». Самый сложный и длительный. Здесь происходит сопоставление ценностных систем, их переориентация и социализация, воспитание здорового образа жизни как единственно успешного средства саморазвития в современном мире.

Таким образом, результаты предпринятого исследования позволили создать новый подход к оздоровлению детей подросткового возраста.

Все вышеизложенное достаточно убедительно, на наш взгляд, говорит о том, что внедрение новых, научно обоснованных технологий по формированию самосохранительного поведения подростков – актуальнейшая задача. Без ее решения трудно, а, может, и невозможно добиться реального успеха в сохранении и укреплении здоровья детей подростковоговозраста.

 

Очерк 22

Черепно-мозговая травма у детей: эпидемиологические и социальные особенности

Л. М. Рошаль, В. Ю. Альбицкий, С. А. Валиуллина, Ж. Б. Семенова, Е. А. Шарова

Черепно-мозговой травматизм в настоящее время является актуальной проблемой не только здравоохранения, но и любой общественной системы в целом. Травматические повреждения головного мозга впервые со времен Второй мировой войны признаны в мире проблемой государственного здоровья. Высокая заболеваемость и смертность, прежде всего среди молодой трудоспособной части населения, выводят эту патологию за рамки медицинских проблем и ставят в ряд наиболее социально значимых. Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) погибает 1,5 млн человек, а 2,4 млн становятся инвалидами. Частота встречаемости в среднем составляет 3–4 на 1000 населения [6, 23, 15, 20].

По оценочным данным ежегодно до 1,5 млн людей в США получают несмертельные ЧМТ. Выжившие после ЧМТ несут серьезные личностные потери, включая нарушения когнитивных и профессиональных функций, разрушение семей и серьезные финансовые расходы. В мире подсчитано, что на 100 000 человек населения 200–300 человек имеют значительную нетрудоспособность как следствие ЧМТ [19, 22]. По данным Л. Б. Лихтермана (2000), в России ежегодно ЧМТ получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся официальными инвалидами. Число инвалидов вследствие повреждении мозга к концу ХХ в. достигло в России 2 млн человек, в США – 3 млн, а во всем мире – около 150 млн человек.

Масштабность такого грозного явления объясняется современными темпами концентрации населения в городах, насыщаемостью транспортом и увеличением скорости его движения, неблагоприятной экономической ситуацией, сложной криминогенной обстановкой. Вместе с тем, причины черепно-мозгового травматизма значительно разнятся в зависимости от социальных, географических, погодных, демографических и иных факторов. Так, например, в США, странах западной Европы первое место занимает автомобильная травма, в Тайване – мотороллерная, в Шотландии – падения, в России – нападения и т. д. [6, 24].

ЧМТ занимает лидирующее место среди всех травм в детском возрасте, обусловливая высокий уровень заболеваемости, смертности, госпитализации. Она также является одной из основных причин возникновения тяжелых неврологических и психических расстройств у детей, требующих длительного лечения и реабилитации [2, 3, 7, 9].

По данным судебно-медицинской экспертизы, смертность детей от ЧМТ составляет 27,7–32,2 % в общей структуре детской смертности [14], а среди госпитализированных по поводу ЧМТ летальность может достигать 38 % и выше [12].

Анатомо-физиологические особенности детского организма часто обусловливают несоответствие между степенью тяжести ЧМТ и их проявлениями, особенно у детей раннего возраста. Несмотря на преобладание легкой ЧМТ, в 60–80 % случаев обнаруживают различные ее последствия [1].

Сегодня в быстро меняющемся и насыщенном информационными технологиями мире поражение познавательных возможностей человека при ЧМТ является не менее важным, чем нарушение соматического здоровья как для получившего ее, так и для всего общества [5, 13, 21].

Основой разработки мультидисциплинарных программ по минимизации потерь общества от ЧМТ являются клинические и социально-эпидемиологические исследования, направленные на: а) выяснение частоты встречаемости ЧМТ в данной популяции населения; б) определение роли различных факторов риска в возникновении травм головного мозга; в) разработку путей профилактики и осуществления комплекса организационных мероприятий, обеспечивающих совершенствование специализированной помощи данному контингенту пострадавших среди населения, проживающего на определенной административной территории [10].

Без проведения специальных исследований, направленных на изучение ЧМТ, ее эпидемиологической составляющей и социальных аспектов, невозможно выяснить ее взаимосвязь с различными факторами среды, определить распространенность и причинно-следственные закономерности, выбрать первоочередные действия при осуществлении тех или иных профилактических программ.

Целью таких исследований является организация научно-обоснованной системы профилактики травм головы, устранение или уменьшение факторов риска их возникновения и совершенствование медицинской помощи с целью улучшения исходов травматических повреждений мозга [11, 15].

Для оценки сложившейся в России ситуации в отношении эпидемиологических особенностей черепно-мозгового травматизма у детей изучены основные тенденции заболеваемости и смертности детей в результате травмы головы за 2003–2008 гг.

Понятие травмы головы несколько шире, чем собственно ЧМТ, и включает в себя, согласно Краткой номенклатуре причин смерти 1999 г., основанной на МКБ-10, коды S00–S09. Смертность от ЧМТ в данных государственной статистики отдельно не представлена, поэтому анализу подверглась смертность детей от всех травм головы, куда входит и ЧМТ.

Анализ показал, что доля детей в возрасте 0–17 лет в структуре смертности всего населения от травм головы составляет около 5 %. В структуре смертности детей в возрасте 0–17 лет от травм и отравлений в целом на долю травм головы приходится около 22 %, а в структуре младенческой смертности – около 16 %.

Рисунок 13. Смертность детей 0–17 лет в РФ от травм, отравлений и др. и от травм головы в 2003–2008 гг. (на 100 тыс. населения)

С 2003 по 2008 г. на фоне общего снижения (на 25 %) смертности детей от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин уровень детской смертности от травм головы снизился на 30 % и составил 6,6 на 100 тыс. детского населения указанного возраста (рис. 13). В структуре смертности имеют место гендерные различия. Смертность мальчиков от травм головы изначально в 1,8 раза превышала таковую у девочек, но к 2008 г. это различие стало несколько меньше. За анализируемый период уровень смертности от травм головы у мальчиков снизился в 1,5 раза, тогда как у девочек – на 30 %. К 2008 г. показатели смертности у мальчиков и девочек составили соответственно 8,0 и 5,0 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет (рис. 14).

Рисунок 14. Смертность детей 0–17 лет в РФ от травм головы в 2003–2008 гг. (на 100 тыс. населения)

Несколько иная динамика отмечалась в структуре младенческой смертности. Снижение ее уровня в целом от травм, отравлений и др. внешних причин за анализируемый период оказалось более выраженным (на 30,7 %), чем снижение частоты регистрируемых смертей от травм головы. С 2003 г. уровень младенческой смертности от последних причин снизился на 16 % и составил в 2008 году 9,8 на 100 тыс. родившихся живыми (рис. 15). Данная динамика была обусловлена снижением на 28 % уровня смертности у девочек. У мальчиков динамика фактически отсутствовала. Причем, если в 2003 г. младенческая смертность от травм головы у мальчиков лишь на 10,6 % превышала таковую у девочек, то к 2008 г. эта разница увеличилась до 31,9 %.

Рисунок 15. Младенческая смертность детей в РФ от травм, отравлений и др. и от травм головы в 2003–2008 гг. (на 100 тыс. родившихся живыми)

Погодовой анализ младенческой смертности от травм головы показал отсутствие четкой динамики снижения. Так, у мальчиков в 2004 г. отмечен скачок ее уровня на 16 %, после чего шло некоторое снижение, но в 2008 г. вновь отмечен рост на 7,4 %. У девочек динамика оказалась более выражена, однако в 2005 г. отмечался резкий рост уровня смертности на 30,8 %, далее его динамика повторила таковую у мальчиков (рис. 16).

Рисунок 16. Младенческая смертность детей в РФ от от травм головы в 2003–2008 гг. (на 100 тыс. родившихся живыми)

В возрастной структуре смертности детей 0–17 лет включительно отмечается увеличение в 1,8 раза доли детей первого года жизни. Каждый десятый ребенок, умерший от травм головы в 2008 г., находился в младенческом возрасте, т. е. не доживал до года.

В целом можно говорить о существующих стабильных тенденциях снижения смертности от травм головы у детей в возрасте 0–17 лет, ярче представленных у мальчиков. Тем не менее, младенческая смертность оказалась менее управляемой, чем детская, о чем свидетельствуют немотивированные подъемы ее частоты. Если в смертности детей в возрасте 0–17 лет более сильные изменения отмечались у мальчиков, то в младенческой смертности – у девочек.

Изучение заболеваемости ЧМТ у детей 0–17 лет проводилось на основании данных государственной статистики по материалам отчетной формы № 57, отражающей заболеваемость, регистрируемую в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Данные отчетной формы № 14, включающей сведения о деятельности стационара, не использовались, т. к. до 2009 г. учет случаев госпитализации производили в целом по классу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, без выделения отдельно травмы головы.

К сожалению, существующая статистическая отчетность РФ не всегда позволяет отразить точный уровень заболеваемости как в силу самого недовыявления случаев, так и из-за отсутствия в отчетных формах многих нозологий, представленных в МКБ-10. В то же время ни в России, ни за рубежом нет единого мнения о том, какие именно виды травмы головы необходимо рассматривать при статистическом изучении ЧМТ, поскольку ни в статистической отчетности, ни в МКБ-10 ЧМТ не выделена отдельным понятием.

В статистической отчетности РФ травмы головы представлены лишь тремя нозологическими формами – переломами черепа и лицевых костей (S02), травмами глаза и глазницы (S05) и внутричерепными травмами (S06), которые в сумме определяют ее уровень в целом. Поэтому не исключено, что полученные уровни заболеваемости ЧМТ у детей в России занижены и не отражают истинного положения вещей. Так, уровень впервые выявленной заболеваемости в среднем за период 2003–2008 г. составил 6 на 1000 детского населения, в т. ч. у мальчиков – 8‰, у девочек – 4‰. Анализ заболеваемости по данным государственной статистики показал, что на долю ЧМТ в структуре детского травматизма приходится около 10 %.

В динамике за анализируемый период выявлено, что на фоне увеличения детского травматизма отмечен рост частоты травм головы у детей на 12 %. Причем у девочек рост составил 28 %, у мальчиков – 4 %. Несмотря на то, что уровень черепно-мозгового травматизма у девочек изначально был ниже, чем у мальчиков, в указанный период произошло их явное сближение. Если в 2003 г. частота встречаемости черепно-мозгового травматизма у мальчиков превышала таковую у девочек в 2 раза и составляла соответственно 3,6 и 7,2 на 1000 детского населения указанного возраста, то к 2008 г. разница сократилась на 20 % (4,6 и 7,5 на 1000 детского населения) (рис. 17).

Установленные тенденции свидетельствуют о существующих изменениях в поведении девочек, ведении ими более динамичного образа жизни, приближении его к мужскому, что соответствует общемировой тенденции феминизации [4].

Рисунок 17. Динамика возникновения черепно-мозговых травм у детей в возрасте 0–17 лет в 2003–2008 гг. (на 1000 детей)

Изучение структуры ЧМТ в зависимости от составляющих ее нозологических форм показало преобладание внутричерепных травм, на долю которых приходится 66 %. Травмы глаза и глазницы в структуре детского черепно-мозгового травматизма составляют 18 %, переломы черепа и лицевых костей – 15 %. С 2003 г. у детей в целом отмечается увеличение на 10–12 % частоты внутричерепных травм и переломов черепа. У девочек внутричерепной травматизм вырос на 27 %, переломы черепа случаются на 25 % чаще, травмы глаз – на 17 %. У мальчиков увеличение частоты встречаемости внутричерепных травм и переломов черепа оказалось менее значительным (8 и 4 %), при этом встречаемость травм глаза сохранилась неизменной (табл. 26).

Таблица 26. Частота встречаемости и структура черепно-мозговых травм в зависимости от вида травмы у детей 0–17 лет в Российской Федерации

В структуре черепно-мозгового травматизма по условиям его получения 48 % приходится на бытовые травмы, 32 % – на уличные. Доля транспортных, спортивных и школьных травм соответственно составляет 3, 2 и 7 %. У девочек уровень бытовых травм вырос за анализируемый период на 35 %, уличных травм – на 27 %. У мальчиков отмечено увеличение частоты встречаемости бытовых травм на 12 %, а транспортный травматизм уменьшился на 33 %. Уровень остальных травм за анализируемый период остался неизменным (табл. 27).

Таблица 27. Частота встречемости и структура черепно-мозговых травм в зависимости от условий получения травмы у детей 0–17 лет в Российской Федерации

Можно предположить, что для детей, особенно девочек, наибольшей опасностью является получение ЧМТ в бытовых условиях, дома, в привычной для них обстановке. Таким образом, дом, вследствие снижения готовности к неожиданной угрозе и ослабления самоконтроля, представляет собой территорию риска значительно больше, чем улица.

Полученные данные по уровням детского черепно-мозгового травматизма отражают происходящие в последние десятилетия в России существенные социально-экономические изменения. Гендерные особенности характеризуются ростом травматизма у девочек, что соответствуют реалиям современной жизни, отражая модификации в социальной роли женщины и приобретение ею более активных жизненных позиций.

В тоже время, наблюдаемый рост бытовых травм у детей может обусловливаться тем, что привычные домашние условия снижают ощущение угрозы и готовность ребенка к неожиданностям, ослабляют чувство самосохранения.

Т. н. «вилка» в тенденциях заболеваемости и смертности детей от ЧМТ позволяет говорить о наличии возможности управлять ситуацией на этапе оказания медицинской помощи пострадавшим в целях снижения летальности. Однако, к сожалению, подтверждается значимость различных факторов среды, в т. ч. и социальных, которые являются определяющими при возникновении числа новых случаев ЧМТ.

Учитывая социальную «окрашенность» ЧМТ у детей, в Московском НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии, Научном центре здоровья детей РАМН проведено исследование, целью которого явилось выявление социально-эпидемиологической компоненты, необходимой для разработки профилактических программ для предотвращения возникновения случаев ЧМТ у детей и планирования развития специализированной медицинской помощи. На основании специально разработанной анкеты были опрошены 290 родителей, чьи дети получили ЧМТ и находились на лечении в детских стационарах Москвы, Самарской и Астраханской области.

Согласно результатам исследования, каждый третий ребенок, получивший ЧМТ, относился к одной из возрастных групп: 10–14 лет и 1–4 года. Дети до года в возрастной структуре ЧМТ не превышали 5 %. Тем не менее, в последнее время отмечается увеличение поступления в ЛПУ детей первого года жизни, получивших ЧМТ. В гендерном соотношении отмечалось относительное равенство между девочками и мальчиками, с небольшим перевесом последних.

Проблема возникновения ЧМТ в раннем возрасте всегда стояла достаточно остро, поскольку, по разным данным, на ЧМТ приходится до 45 % и больше всех травматических повреждений мозга у детей. Повышенная распространенность ЧМТ в раннем возрасте может объясняться особенностями анатомического строения ребенка, большими размерами головы по отношению к туловищу, а также несовершенством системы координации движений. Поскольку центр тяжести у маленьких детей расположен выше по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми, приземление на голову при падении более вероятно. К тому же, кости черепа у маленьких детей более податливы за счет относительно мягких швов, что увеличивает риск тяжелых повреждений головного мозга, в т. ч. переломов костей черепа с повреждением головного мозга [16–18].

Анализ данных социологического опроса родителей, чьи дети лечились в стационарах с ЧМТ, показал, что в 58 % случаев основной причиной ЧМТ являлись падения, в 17 % – дорожно-транспортные происшествия (ДТП). У каждого третьего ребенка местом получения травмы были двор или улица, у каждого четвертого – дом или квартира, у 23 % – образовательное учреждение. На долю травм, полученных на дороге, пришлось 9 %, а в транспортном средстве – около 7 %.

Наиболее часто дети получали ЧМТ, находясь с родителями или в окружении сверстников. Половина детей на момент получения ЧМТ находились рядом со взрослыми. В одиночестве ЧМТ зарегистрирована только у 13 % пострадавших. Данный факт может свидетельствовать о том, что в присутствии взрослых у детей происходит снижение внимания, чувства опасности и самосохранения, присущие им, когда они находятся одни.

В результате проведенного исследования был составлен социально-демографический портрет ребенка с ЧМТ, находящегося в детских городских стационарах. Это здоровый (48 %) или редко болеющий (36 %) ребенок, получивший ЧМТ впервые (87 %). Проживает в полной семье (79 %), с родителями (77 %), в собственной квартире (87 %), в городе (89 %), нередко имеет брата или сестру (49 %). Возраст родителей – 30–40 лет (45 %). Мать имеет высшее или средне-специальное образование (75 %), служащая или домохозяйка (62 %). Отец имеет средне-специальное образование (50 %), работает на промышленном или в частном предприятии (64 %). Доход семьи – в пределах величины прожиточного минимума (67 %). Родители проводят время с ребенком в течение дня (48 %) или вечером (44 %). Регулярно посещает кружки или спортивные секции (49 %), каникулы проводит с родителями или родственниками (74 %).

В результате изучения степени тяжести ЧМТ в зависимости от механизма ее получения и возраста ребенка, были определены социально-эпидемиологические различия легкой и тяжелой ЧМТ.

Причиной легкой ЧМТ у детей в возрасте от 3 до 14 лет являлось падение в образовательном учреждении (школе, детсаду) в присутствии учителей и воспитателей либо дома, в присутствии родителей (43 %). У детей в возрасте 11–14 лет ЧМТ легкой степени являлась результатом падения во дворе в присутствии сверстников, или же результатом ссоры между детьми 11–14 лет (11 %), основной причиной которой служил национальный фактор как у мальчиков, так и у девочек.

Тяжелую ЧМТ дети в возрасте 7–14 лет в 1/3 случаев получали, становясь участниками ДТП в качестве пешеходов. В момент получения травмы они находились одни или в компании сверстников и были сбиты на пешеходных переходах обычных дорог либо крупных городских магистралей. По мнению родителей, правила дорожного движения нарушались исключительно водителями. Кроме того, дети данного возраста получали ЧМТ в результате аварии на семейном автомобиле, когда водителем выступал один из родителей, по мнению респондентов, не нарушающий правил дорожного движения.

В возрасте от 15 до 18 лет в 12 % случаев пострадавшие являлись пассажирами скутеров, мопедов, мотоциклов. Аварии происходили особенно часто в летнее время на дорогах или крупных магистралях в присутствии сверстников. Правила дорожного движения нарушались водителями с обеих сторон, при этом сами водители травм практически не получали. К сожалению, отсутствие нормативно-законодательного ограничения использования таких средств передвижения как скутеры, мопеды, мотороллеры приводят к тяжелым травмам и потерям лиц подросткового возраста.

Согласно данным исследования, в состоянии алкогольного опьянения участники ДТП находились лишь в 12 % случаях, что может свидетельствовать о действенности мер государственного контроля и их положительном влиянии. Тем не менее, существует необходимость выявления других факторов, влияющих на возникновение ДТП, не менее значимых, чем алкоголь.

По мнению родителей, при ДТП правила дорожного движения нарушались каждым вторым водителем и каждым четвертым ребенком, что не отражает реальности происходящего, поскольку связано с желанием обозначить виновного и защитить своего ребенка. Вероятнее всего, проблема незнания детьми правил дорожного движения и их нарушения является более острой и требует принятия системных действенных мер на государственном уровне.

Опрошенные родители в качестве основного последствия ЧМТ указали на ухудшение здоровья ребенка, которое отразилось на материальном и социальном положении семьи. В 30 % случаев дети, перенесшие ЧМТ, требовали длительного восстановления. В семьях при этом отмечались значительные денежные расходы и вынужденный отпуск по уходу за ребенком одного из родителей. В 6 % случаев, когда исходом ЧМТ явилась инвалидность, один из родителей вынужден был уволиться с работы, возникали конфликты в семье.

Несмотря на то, что ЧМТ во всем мире считается предотвратимой причиной, лишь половина опрошенных респондентов верят в возможность предотвращения возникновения ЧМТ у детей. Отмечается низкая информированность населения о методах профилактики травматизма. Вместе с тем, опрошенные респонденты в качестве методов профилактики нейротравмы предлагали усилить контроль за детьми со стороны родителей и образовательных учреждений.

В качестве основных факторов, способствующих получению травмы в ДТП, были выделены следующие: отсутствие культуры поведения на дорогах; грубость водителей по отношению к другим участникам ДТП; легкомысленное отношение детей к изучению и соблюдению правил дорожного движения; недостаточная информированность детей о поведении на дорогах; доступность управления скутером, мопедом без возрастных ограничений. Интересно то, что школа в качестве источника получения знаний по правилам дорожного движения указывалась крайне редко.

Результаты проведенного исследования еще раз подтвердили значимость и многогранность проблемы черепно-мозгового травматизма. Так, полученный социально-демографический портрет ребенка с ЧМТ свидетельствует о том, что это здоровый ребенок из благополучной семьи, социально адаптированный и представляющий собой будущий трудовой и демографический потенциал России, потеря которого для жизни страны станет невосполнимой.

В то же время, составление социально-демографического портрета ребенка с ЧМТ с учетом эпидемиологической составляющей (степени тяжести, механизма и места получения травмы, возрастных и гендерных особенностей и пр.) является важным инструментом в решении проблемы черепно-мозгового травматизма, поскольку позволяет разработать действенные меры по профилактике и оптимизации социальной политики в отношении нейротравмы у детей, а также поможет усовершенствовать законодательство в области охраны здоровья, образования и защиты прав детей.

Таким образом, учитывая многогранность проблемы ЧМТ и ее научную основу, в решении должен лежать комплексный мультидисциплинарный подход, включающий в себя изучение не только эпидемиологических, но и социальных, медико-организационных, экономических и других аспектов.

Список литературы

1. Артарян А. А., Бродский Ю. С., Лихтерман Л. Б. и др. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у детей // Классификация черепно-мозговой травмы / Под ред. А. Н. Коновалова. – М., 1992. – С. 50–67.

2. Банин А. В. Черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени тяжести у детей (клиника, диагностика, лечение, исходы): Автореф. дис. … док. мед. наук. – М., 1993. – 42 с.

3. Баранов А. А., Камаев И. А., Позднякова М. А. и др. Детская инвалидность: проблемы и пути решения. Социальные и организационные проблемы педиатрии. М. 2003; 99–132.

4. Важдаева Н. Феминизм-это опасно // Новые известия. 2007. 28 марта

5. Доброхотова Т. А. Психиатрический аспект современной периодизации черепно-мозговой травмы / Т. А. Доброхотова // Вопр. нейрохир. – 1990. – № 6. – С. 18–20.

6. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме // Под ред. Коновалова А. Н., Лихтермана Л. Б., Потапова А. А. М. Антидор. – 1998. – Т. 1, 2, 3.

7. Лебедев Э. Д., Куликова Т. Н., Могучая О. В. // Актуальные вопросы нейрохирургии детского возраста: Респ. сборник науч. тр. – Л., 1990. – С. 185–191.

8. Лихтерман Л. Б. «Черепно-мозговая травма: итога века». – «Медицинская газета». – № 16. – 2000.

9. Матуев К. Б. Черепно-мозговая травма у детей в Кабардино-Балкарской Республике (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2006. – 24 с.

10. Непомнящий В. П., Лихтерман Л. Б., Ярцев В. В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и ее последствий // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под. ред. А. Н. Коновалова и др. – М., 1998. – Т. 1. – С. 129–151.

11. Потапов А. А., Лихтерман Л. Б. Черепно-мозговая травма // Клиническая неврология. Т. 3, ч. 1. Основы нейрохирургии / Под ред. А. Н. Коновалова. – М., 2004.

12. Рабинович С. Нейротравматизм в районах Новосибирской области / С. Рабинович, А. Л. Кривошапкин, В. В. Ступак, А. Е. Симонович / Эпидемиология травмы центральной нервной системы: сб. – Л. 1989. – 24–27.

13. Ромоданов, А. П. Прогрессирующие последствия черепно-мозговой травмы / А. П. Ромоданов // Вопр. нейрохир. – 1986. – № 1. – С. 13–17.

14. Шишков Т. Т. Морфологические особенности и судебно-медицинские критерии оценки черепно-мозговой травмы в детском возрасте. – Дис. … докт… наук, М., 1985.

15. Bullock R. et al.//Guidelines for surgical management of TBI // Neurosurgery. – 2000. – Vol. 58, N 3. – Suppl. s2–62. – P. s2– s62.

16. Bulut M., Koksal O., Korkmaz A., Turan M., Ozguc H. Childhood falls: characteristics, outcome, and comparison of the injury Severity Score and New Injury Severity Score. Emerg Med J 2006; 23: 540–545.

17. Cassidy L. D., Potoka D. A., Adelson P. D. et al. Development of a novel method to predict disability after head trauma in children. J Pediatr Surg 2003; 38: 482–485.

18. Flavin M. P., Dostaler S. M., Simpson K., Brison R. J., Pickett W. Stages of development and injury patterns in the early years: a population-based analysis. BMC Public Health 2006, 6: 187–97.

19. Helen M Seeley, Peter J Hutchinson. Department of Academic Neurosurgery, University of Cambridge, UK-Rehabilitation following traumatic brain injury: Challenges and opportunities // J ACNR vol 6 № 2, May-June 2006.

20. Jennet B. Epidemiology of Head Injuri / B. Jennet. R. McMillan // Briti Med. J. – 2001. – Vol. 282. N 10. – P. 101–104.

21. Roger W. Byard Sudden Death in Infancy, Childhood and Adolescence // Medical – 2004–662 p.

22. Sosin, Sniezek, & Thurman, 1996 // Journal of the American Medical Association, 282 (10), 958–963.

23. Turkstra L. S., & Kennedy M. R. T. Травматическое повреждение головного мозга и когнитивная реабилитация // The ASHA Leader (2008, July 15), 13 (9), 10–13.

24. Book / ICRAN 2010, NEURO-TRAUMA: BASIC AND APPLIED ASPECTS 29 июня – 1 июля 2010.

 

Очерк 23

Проблемы обеспечения качества медицинской помощи детям

В. Ю. Альбицкий, Т. А. Гасиловская, А. И. Ибрагимов (Казань, КГМУ)

В современных условиях необходимость улучшения качества медицинской помощи, оказываемой детскому населению, не требует доказательств.

Повышение качества является главенствующей характеристикой реформ здравоохранения, которые проводятся сегодня в большинстве стран Европы (Enis Baris и соавт., 2010). Среди многочисленных принятых инициатив можно отметить следующие:

– национальное законодательство и политика, направленные на обеспечение качества оказания помощи;

– всесторонние стратегии по повышению уровня безопасности пациентов;

– новые системы регистрации и лицензирования инновационных технологий и лекарственных препаратов;

– включение элементов обеспечения качества в программы подготовки медицинских работников и непрерывного профессионального образования;

– следование рекомендациям клинических руководств и осуществление процессов аудита;

– создание информационных систем и внедрение методов обеспечения качества на клиническом уровне;

– учет показателей качества при определении размеров оплаты труда работников здравоохранения (оплата на основе показателей работы).

Несмотря на обилие законодательных и нормативных мер, предпринимаемых в последние годы по всей Европе в целях обеспечения качества услуг здравоохранения, их эффективность редко подвергается оценке. Поэтому, в дополнение к законодательным подходам по улучшению качества, в странах Европы вводят многочисленные нормативные и организационные инструменты. Одним из таких общих инструментов являются стандартные клинические руководства, которые способствуют улучшению качества, снижению разнобоя в клинической практике и повышению уровня безопасности пациентов. Возможность руководств улучшать качество зависит, однако, от того, в какой мере их применение ведет к изменениям в стиле и методах работы медиков.

Помимо применения клинических руководств используют такие механизмы, как регистрация и лицензирование медицинских работников и сертификация лечебных учреждений – подходы, позволяющие обеспечить учет и контроль минимальных стандартов навыков и компетентности. В странах европейского региона существует общий консенсус на тему того, что постоянное обучение в течение всей профессиональной жизни и периодическое подтверждение квалификации для оценки готовности к практике, безусловно, способствуют обеспечению качества услуг и безопасности их предоставления (S. Merkur и соавт., 2008).

В России еще в 2004 г. Президент в послании к Федеральному собранию указал главную цель модернизации российского здравоохранения – повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

Имеются разные определения понятия «качество медицинской помощи». Приведем лишь наиболее распространенные из них. С позиций международных стандартов ИСО 9000 качество – это степень соответствия характеристик продукта назначенным требованиям.

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2001 г. № 12 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», качество медицинской помощи это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.

ВОЗ понятие качества медицинской помощи сформулировано следующим образом: «…каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевание, сопутствующий диагноз и т. д. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, а риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействия пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты» (Махник О. П., 2006). Следовательно, высокого качества медицинской помощи можно добиться только в тех случаях, когда меры вмешательства, дающие необходимый эффект, применяются в подходящее время к тем больным, которые действительно в них нуждаются.

На сегодняшний день изучение проблемы КМП эволюционировало от оценки качества (quality assessment, quality evaluation) как измерителя объекта исследования к его обеспечению, гарантии его наличия (quality assurance) (Федорченко Б. Н., 2006). Согласно ГОСТу Р ИСО 9000–2008 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» обеспечение качества является частью менеджмента качества, направленное на создание уверенности, что требования к качеству будут выполнены.

Обеспечение качества состоит из трех основных видов деятельности.

– Дизайн качества.

– Контроль.

– Улучшение качества.

Остановимся подробнее на каждой его составляющей.

I. Дизайн качества – целенаправленное создание системы для достижения лучшего качества. Данная процедура предполагает следующие действия:

– определить, кто является потребителем;

– установить нужды потребителей;

– разработать необходимый продукт, отвечающий нуждам потребителей;

– разработать процессы, необходимые для разработки этого продукта;

– превратить планы в действия (Проект обеспечения качества, Москва, 1998).

II. Контроль качества – процедура оценивания соответствия путем наблюдения и суждений, сопровождаемых соответствующими измерениями, испытаниями или калибровкой (Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 9000–2008).

Одной из главных задач совершенствования системы контроля качества является разработка методических инструментов для управления им – критериев, индикаторов, стандартов. Под критериями понимают количественно или качественно установленные требования к качеству помощи, на основании сопоставления с которыми реально оказываемой помощи можно судить о ее уровне, т. е. критерии это измерители качества (Ястребов В. С., Солохина Т. А., 2003). Индикаторы качества – числовые показатели, используемые для количественной оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных технологических составляющих: структуры, процессов и результатов (Полубенцева Е. И., Улумбекова Г. Э., Сайткулов К. И., 2006).

Одними из первых критериев качества медицинской помощи в отечественном здравоохранении можно назвать критерии эффективности диспансеризации, утвержденные приказом Минздрава СССР № 770 от 30 мая 1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». Перечислим лишь некоторые из них: улучшение клинических показателей, перевод в другую группу диспансерного наблюдения, снижение первичного выхода на инвалидность, уменьшение частоты развития обострений, отсутствие рецидивов, стабилизация процесса и т. д.

В 2007 г. разработаны критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового (приказ МЗ и СР РФ от 19 апреля 2007 г. № 283), в том числе качества медицинской помощи.

а) Качество диспансерного наблюдения детей:

– удельный вес детей, состоящих под диспансерным наблюдением в общем числе детей, прикрепленных к педиатрическому участку;

– полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическимформам;

– удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению;

– удельный вес детей с улучшением состояния здоровья;

– динамика численности детей-инвалидов.

б) Полнота охвата лечебно-профилактической помощью детей, состоящих на диспансерном учете:

– удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановой госпитализации;

– удельный вес детей, направленных в плановом порядке в санаторно-курортные учреждения от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении;

– удельный вес детей, получивших противорецидивное лечение от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в противорецидивном лечении.

в) Удельный вес количества выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов от общего числа детей-инвалидов.

г) Обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.

Основной целью введения данных критериев являлся «оперативный анализ внутри лечебно-профилактического учреждения диагностической, лечебно-профилактической и организационной работы на педиатрическом участке для улучшения качества оказания медицинской помощи прикрепленному контингенту и мониторинга состояния здоровья детей».

В приказе установлены также некоторые целевые показатели эффективности деятельности участкового врача-педиатра. Например, полнота охвата детей профилактическими осмотрами должна составлять не менее 95 % от общего числа детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам, в том числе на первом году жизни ребенка – 100 % (в 1, 3, 6, 9, 12 мес жизни ребенка). Полнота охвата профилактическими прививками детей должна составлять не менее 95 % от общего числа детей подлежащих прививкам. Удельный вес детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, должен составлять не менее 80 % (в возрасте 3 мес), не менее 50 % (в возрасте 6 мес) и не менее 30 % (в возрасте 9 мес).

Полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам должна составлять не менее 90 % от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением. Удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, должен составлять не менее 10 % от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением. Удельный вес детей с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10 % от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением.

Критерии доступности и качества бесплатной медицинской помощи впервые зафиксированы в 2008 г. в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 г. (Постановление Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. № 913). В документе установлены требования к территориальным программам государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи: должны устанавливаться «…целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:

– удовлетворенность населения качеством медицинской помощи;

– число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;

– число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;

– смертность населения;

– смертность населения в трудоспособном возрасте;

– смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;

– смертность населения от онкологических заболеваний;

– смертность населения от внешних причин;

– смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;

– материнская смертность;

– младенческая смертность;

– доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;

– эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и др.).

В 2010 г. эти критерии были дополнены показателями смертности населения от туберкулеза и охвата населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза (Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782).

Действующее российское законодательство не запрещает разрабатывать и использовать иные индикаторы для оценки качества медицинской помощи. Разберем показатели, опубликованные в рецензируемыхжурналах.

Основным индикатором качества деятельности врача по мнению С. А. Валиуллиной (2004) являются дефекты в его работе. Доказано, что стационарам разного уровня присущи свои проблемы: первого уровня – организационно-финансовые, второго и третьего – длительность и качество диагностических процедур. Среди причин совершаемых ошибок врачи учреждений всех уровней называют упущения на догоспитальном этапе, позднее поступление больных в стационар и недостаточно профессиональный уровень консилиумов.

В 2008 г. для характеристики качества медицинской помощи в дневном стационаре была разработана система критериев оценки (Шигаев Н. Н., 2008), включающая объективные и субъективные, количественные и качественные показатели (см. схему).

Выделены также прямые и косвенные критерии качества медицинской помощи. Прямые критерии указывают непосредственно на объект качества, т. е. врача или лечебное учреждение в целом:

– ресурсные – наличие необходимого оборудования и расходных материалов;

– кадровые характеристики – квалификация персонала;

– наличие и степень освоенности соответствующих медицинских технологий;

– результаты лечения.

К косвенным критериям, которые непосредственно со здоровьем не связаны, относят:

– изменение успеваемости и посещаемости в школе (не считая дни, пропущенные по болезни);

– участие в соревнованиях и занятия в общей группе на уроках физкультуры;

– послешкольную активность ребенка (посещение кружков и т. д.).

Данная система оценки позволяет охарактеризовать результаты принятия экономических, медицинских и управленческих решений в сфере здравоохранения и оценить их социальные последствия.

Качество диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения оценивают по показателям кратности осмотров врачей, полноте инструментальных и лабораторных обследований, обоснованности и систематичности противорецидивного, санаторно-курортного лечения, удовлетворенности родителей объемом и качеством медицинской помощи (Горина Е. М. и др., 2004).

Качество оказания медицинской помощи детям-инвалидам рекомендуют оценивать по интегральным индексам:

– эффективности – соотношению числа больных, подлежащих оказанию медицинской помощи соответствующего уровня, к числу больных, получивших ее;

– результативности – соотношению числа случаев с достигнутым медицинским результатом к общему числу оцениваемых случаев (Дудин А. С., Тайницкая Э. В., 2010).

В Самарской области для оценки качества медицинской помощи разработаны и внедрены модели конечных результатов работы педиатрической службы городов и районов области (Каткова Л. И., 2008). Максимальный коэффициент качества результатов деятельности равен 1,0. Самым весомым показателем является показатель младенческой смертности (10 баллов при наличии достижения прогнозируемого показателя). Столь же весомым является и показатель лечебно-профилактической помощи детям до 17 лет. Наличие дефектов в оказании медико-профилактической помощи детям может значительно снизить интегральный показатель. Модель конечных результатов представляет собой достаточно гибкую систему и может оперативно перестраиваться в зависимости от меняющихся приоритетов.

В последнее десятилетие для оценки эффективности лечения (конечного результата) все активнее используют показатели КЖ. Так, доказана прямая зависимость улучшения КЖ при качественном выполнении программ лечения пациента (Кудрина Е. А., Шкатова Е. Ю., 2006; Юрьев В. К., Сайфулин М. Х., 2009; Винярская И. В., Шувалова М. П., 2010 и др.).

Согласно международным и государственным стандартам по менеджменту качества, одним из ключевых показателей качества предоставленной услуги является удовлетворенность потребителя. Наряду с этим, увеличение возможности повышения удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон – цель постоянного улучшения системы менеджмента качества. Действия по улучшению включают в себя:

– анализ и оценку существующего положения для определений областей для улучшения;

– установление целей улучшения;

– поиск возможных решений для достижения целей;

– оценивание и выбор решений;

– выполнение выбранных решений;

– измерение, проверку, анализ и оценку результатов выполнения для определения того, достигнуты ли цели;

– оформление изменений.

Результаты должны анализироваться с целью определения дальнейших возможностей для улучшения, т. е. улучшение является постоянным действием. Обратная связь с потребителями и другими заинтересованными сторонами, аудиты и анализ системы менеджмента качества могут также быть использованы для определения возможностей улучшения.

Установлено, что субъективные оценки пациентов не только коррелируют с объективной характеристикой деятельности врачей, медицинского учреждения, но и позволяют выявить особенности, которые другими методами обнаружить практически невозможно или затруднительно (Железняк Е. С. и др., 1998). Мнение пациента очень важно, поскольку удовлетворенные пациенты лучше следуют предписаниям врача.

Опрос, проведенный в ряде регионов Центрального, Приволжского и Сибирского федерального округа, установил, что большинство законных представителей несовершеннолетних пациентов в целом удовлетворены качеством амбулаторно-поликлинической помощи (Баранов А. А. и др., 2009). При этом среди городских жителей родителей, положительно оценивших качество медицинских услуг, значительно больше, чем среди сельских. В то же время только 38 % родителей детей, находящихся под диспансерным наблюдением, довольны его качеством. Более 90 % законных представителей детей-инвалидов не проинформированы о существовании индивидуальных программ реабилитации и необходимости их выполнения в интересах сохранения здоровья ребенка. Каждый пятый респондент, проживающий в городе, и каждый третий из сельской местности указали на отсутствие в поликлиниках диагностического оборудования и ряда врачей специалистов. Не устраивает отсутствие свободного выбора участкового врача 15 % родителей.

По нашим данным, среди причин неудовлетворенности медицинским обслуживанием в первичной сети лидирует долгое ожидание в очереди на прием к врачу и нехватка медицинской аппаратуры (Садыков М. М., Гасиловская Т. А., 2009). Изучение степени удовлетворенности работой отдельных подразделений выявило достоверно больший процент недовольства работой регистратуры. Положительное мнение наиболее часто высказывалось в отношении деятельности процедурного и физиотерапевтического кабинета (64,9 и 56,0 %, соответственно). Удовлетворены работой диагностических кабинетов только 48,6 % граждан. Среди недостатков данной службы детской поликлиники большинство посетителей отметили очереди и отсутствие необходимых методов диагностики. Более 1/3 опрошенных родителей недовольны существующими ограничениями в направлении на обследование, а каждый десятый – невозможностью выполнения исследования из-за отсутствия реактивов или неисправности диагностической аппаратуры.

Анализ профилактической работы в детских поликлиниках с неорганизованными детьми показал, что только 1/2 родителей довольны получаемыми назначениями на профилактических осмотрах и отметили достаточный контроль их выполнения со стороны участкового врача (Красавина Н. А., Подлужная М. Я., 2004). Положительную оценку проводимой профилактической работе в детских поликлиниках дали лишь 26 % родителей, отрицательную – 14 %, остальные не смогли однозначно ответить на вопрос.

Анкетирование матерей, обратившихся в детские поликлиники г. Махачкала, выявило практически в каждом третьем случае нарушение доступности помощи из-за отсутствия участкового врача и перегрузки врачей на приеме (Гаджиев Р. С., Муспахова Э. М., 2004). Большинство опрошенных были довольны работой участкового педиатра. В качестве основных причин неудовлетворенности называли низкую квалификацию врача (33,8 %), нетактичное отношение (32,2 %), невнимательность (31,5 %) и несвоевременное оказание помощи на дому (9,7 %). Среди причин неудовлетворенности работой детской поликлиники в целом преобладали очереди к врачам и в лечебно-диагностические кабинеты, низкая оснащенность поликлиник современным оборудованием, низкая культура обслуживания и недостаточная квалификация медицинских работников, нерациональный график и режим работы.

По другим данным каждый десятый законный представитель несовершеннолетних неудовлетворен качеством медицинского обслуживания в детской поликлинике (Кондратенко В. А., 2006). Среди причин неудовлетворенности медицинским персоналом лидирует отсутствие возможности свободного выбора врача, рекомендаций по ведению здорового образа жизни и профилактике заболеваний.

Наибольшую тревогу в медицинском обслуживании детских поликлиник у посетителей вызывали 3 составляющие: высокая стоимость лекарств, увеличение объема платной помощи и недостаточное оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений (Садыков М. М., Гасиловская Т. А., 2009). Каждый одиннадцатый указал на снижение качества медицинского обслуживания, а каждый восьмой – на отсутствие правовой защиты пациента.

Первичная психиатрическая помощь детскому населению, несмотря на имеющиеся недостатки, в целом оценивается законными представителями несовершеннолетних пациентов достаточно высоко, поскольку вполне соответствует индивидуальным нуждам пациентов и в большинстве случаев помогает справиться с их проблемами (Менделевич Б. Д., 2010). Среди позитивных сторон диспансерного и консультативного наблюдения в условиях детской поликлиники врачом-специалистом (психиатром) участники опроса выделили получение квалифицированной помощи, ее безвозмездность и легкую доступность, возможность контакта с врачом по мере необходимости. Неудовлетворенность детским психиатром обусловливается его поведением при осмотре ребенка (излишняя торопливость или медлительность, невнимательное отношение к пациенту).

Работой медицинского персонала детских стационаров и хорошим отношением к себе удовлетворены лишь 42,5 % детей и 60,8 % родителей (Валиуллина С. А., 2004). Основными причинами, вызывающими неудовлетворенность детей пребыванием в стационаре, являются строгий палатный режим, разрыв с друзьями, боязнь медицинских процедур, бытовые условия и питание, отсутствие развлечений, трудное привыкание к новому окружению, длительный лечебно-диагностический процесс. Родителей не устраивает отсутствие условий для совместного пребывания с ребенком, необходимость покупать медикаменты и изделия медицинского назначения.

По данным исследований, проведенных в Самарской области, каждый десятый родитель не удовлетворен длительным ожиданием плановых госпитализаций (Каткова Л. И., 2008).

Этико-правовая культура врача также является важнейшим фактором качества оказываемой медицинской помощи, поскольку даже самый высочайший уровень технического обеспечения лечебного процесса может быть обесценен равнодушием или нарушением правовых и моральных норм профессионального общения (Силуянова И. В., Яковлев В. В., 2007).

На невнимательность и грубость врачей и (или) среднего медицинского персонала в детских поликлиниках по данным различных опросов жалуются от 15 до 32 % родителей (Гаджиев Р. С., Муспахова Э. М., 2004; Баранов А. А. и др., 2009). Высказали свое недоверие к участковому врачу 11,5 % граждан (Садыков М. М., Гасиловская Т. А., 2009). Данное отношение в 1/3 случаев объяснялось равнодушием врача и в 25,8 % – невнимательностью к ребенку.

Еще одной составляющей обеспечения непрерывного улучшения качества является вовлечение в этот процесс персонала. Работники всех уровней составляют основу организации, поэтому их полное вовлечение в решение задач дает возможность организации с выгодой использовать их способности.

Большинство опрошенных медицинских работников детских поликлиник г. Казани удовлетворены своей работой (Садыков М. М., 2010). Причины неудовлетворенности своей деятельностью более 60 % опрошенных педиатров и медицинских сестер видят в чрезмерной нагрузке, тогда как специалисты – в невозможности улучшить свои жилищные условия. На втором месте по данным опроса у педиатров находится отсутствие времени на изучение современной литературы по специальности, тогда как каждую пятую медсестру не устраивает оснащенность рабочего места.

Второе место у специалистов заняло несколько причин: отсутствие взаимопонимания с законными представителями пациентов (10,7 %), отсутствие возможности летнего отдыха (10,7 %), низкая оплата труда (10,7 %).

В отношении недостатков деятельности всего учреждения мнения исследуемых профессиональных групп несколько разошлись. Участковых педиатров в первую очередь не устраивали санитарные условия и медицинская аппаратура. Каждый пятый доктор недоволен работой регистратуры и диагностической службы. Среди других недостатков педиатры указывали на неблагоприятный психологический климат в коллективе, большой объем «бумажной» работы и низкий уровень квалификации коллег. Вполне довольны работой своего учреждения лишь 5 % педиатров.

Среди ответов специалистов также преобладало недовольство медицинской аппаратурой и санитарными условиями. Психологический климат в коллективе не устраивает 14 % специалистов. В каждом десятом случае высказывалось негативное мнение по поводу работы регистратуры. Уровень квалификации коллег и количество «бумажной» работы назвали равное число врачей. Работой диагностической службы не удовлетворены всего 2 % специалистов, что значительно меньше доли таковых ответов в группах педиатров и медсестер. Довольны деятельностью детской поликлиники 8 % специалистов.

При опросе медицинских сестер лидировало недовольство санитарными условиями и диагностической службой. Почти каждую пятую медсестру не устраивала работа регистратуры. Медицинской аппаратурой недовольны 17 % респондентов данной группы. Неблагоприятный психологический климат в коллективе отметил каждый десятый средний медицинский работник.

Среди врачей работающих как в городской, так и в сельской местности, только 28 % считают оснащение детских поликлиник удовлетворительным (Баранов А. А. и др., 2009). Вместе с этим, почти половина опрошенных уверены, что технологическое оснащение не позволяет обеспечить соответствующее современным требованиям качество амбулаторной помощи и отмечают необходимость расширения в поликлиниках спектра лечебного и диагностического оборудования. Условиями труда на рабочем месте удовлетворены 62 % респондентов, работающих в городе, и 45 % из сельской местности (Баранов А. А. и др., 2009).

Своим знакомым и близким порекомендовали бы учреждение, в котором работают, большинство опрошенных (Садыков М. М., 2010). Однако среди специалистов положительные ответы звучали чаще, чем в других профессиональных группах. Надо отметить, что каждый десятый средний медицинский работник не будет рекомендовать своим близким обратиться в данное учреждение.

Врачи поликлиник указывают и на недостаточную работу кабинета здорового ребенка, а также на необходимость укомплектования его врачом-педиатром, педагогом и психологом (Красавина Н. А., Подлужная М. Я., 2004).

От 30 до 40 % врачей, работающих в городе или на селе, считают недоступным санаторно-курортное, восстановительное лечение и реабилитацию (Баранов А. А. и др., 2009).

Оказание специализированной помощи в первичном звене можно проанализировать на примере психиатрической помощи (Менделевич Б. Д. и др., 2010; Гасиловская Т. А., 2011). Усредненный показатель удовлетворенности персонала своей деятельностью составил 3,4 ± 0,19 балла. Среди причин неудовлетворенности лидирует низкая оплата труда (37,5 %), неудовлетворительное оснащение рабочего места (22,5 %), чрезмерная нагрузка (12,5 %) и отсутствие времени на изучение современной литературы по специальности (11,3 %).

Основными причинами, влияющими на качество стационарной медицинской помощи, по мнению медицинских работников, являются: низкая зарплата (85,4 %), чрезмерно обширная медицинская документация (72,3 %), высокая психологическая нагрузка (53,8 %), недостаточная компьютеризация рабочих мест (33,8 %), отсутствие времени на изучение современной литературы по специальности (26,1 %) (Валиуллина С. А., 2004).

Как уже говорилось ранее, контроль – наиважнейшая составляющая процесса обеспечения качества. В настоящее время одним из распространенных методов проведения контроля качества медицинской помощи служит экспертная оценка деятельности медицинских структур, которая базируется на мнении высококвалифицированных специалистов. Уровень качества медицинской помощи определяют путем сопоставления реальной ситуации с «эталоном», т. е. медицинскими стандартами и другими требованиями, закрепленными в нормативных документах. При этом важно не просто оценить деятельность, а установить причины обнаруженных дефектов. Рассмотрим некоторые результаты проведенных экспертных оценок деятельности детских медицинских учреждений.

Экспертная оценка скорой медицинской помощи (СМП) детскому населению, проживающему на территории крупного региона (Цымбал Д. Е., 2010), показала, что наибольший процент недостаточно обоснованных и необоснованных вызовов зафиксирован среди детей от 10 до 14 лет (13,5 %), наименьший – у подростков от 15 до 17 лет (0,5 %). Больше всего полностью или частично необоснованных диагнозов выявили при оказании СМП больным с заболеваниями органов пищеварения (20,5 %), дыхания (6,7 %); в условиях районного (10,5 %) и областного (8,8 %) центров. Дети, поступающие в приемный покой по экстренным показаниям, находились там неоправданно долго. Выявленная дифференциация временных затрат по дням недели свидетельствует об отсутствии четкой алгоритмизации действий персонала приемного покоя.

Экспертная оценка качества профилактической работы в поликлинических условиях в отношении неорганизованных дошкольников позволила установить следующие нарушения (Красавина Н. А., Подлужная М. Я., 2004): несвоевременное проведение лабораторных исследований – общеклинические анализы делали после профилактического осмотра педиатра, что в свою очередь влекло несвоевременную интерпретацию их врачом и отсутствие соответствующих назначений. Та же ситуация складывалась и с консультациями специалистов. В большинстве случаев родители получали недостаточно полную информацию. Доказано, что в ухудшение здоровья всех неорганизованных детей в 1/3 случаев обусловлено некачественной работой педиатров.

Экспертиза качества диспансеризации детей с наиболее распространенными заболеваниями в городских поликлиниках г. Махачкала (Гаджиев Р. С., Гасанов А. Н., 2005) установила отклонения практически по всем основным направлениям. Например, наибольший процент нарушений касался регулярности наблюдения детей и подростков узкими специалистами (до 93,2 %). Причины отклонений эксперты видели в недисциплинированности родителей или подростков, отъезде пациента и его родителей, в отсутствии соответствующего специалиста или перегруженности врача. Преемственность в обследовании и лечении между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями отсутствовала в каждом третьем случае ведения ребенка до 14 лет и в 42,5 % у подростков. Указанные нарушения свидетельствуют о недостаточном контроле руководителей, плохой оснащенности поликлиник (в том числе человеческими ресурсами), недостаточной разъяснительной работе с пациентами и их родителями по важности диспансеризации.

В Казани проведен экспертный анализ деятельности участковых врачей-педиатров, в ходе которого в 2/3 случаев выявлено несоответствие сроков проведения и объемов профилактических осмотров, недостаточно полное описание состояния ребенка (Садыков М. М., Гасиловская Т. А., 2009). В диспансерном наблюдении детей первого года жизни главенствующее место занимали дефекты, касающиеся дородовых патронажей (46,2 %): низкое выполнение требований стандарта по объему мероприятий при первом дородовом патронаже, несоответствие сроков проведения первого патронажа, небрежное ведение медицинской документации. В отношении выполнения лечебно-диагностической деятельности 58,8 % подвергнутых экспертной оценке амбулаторных карт содержали замечания. При этом 1/3 всех претензий приходилась на недостаточный объем проведенных диагностических мероприятий. Только в половине случаев назначенная терапия соответствовала диагнозу, а в 39,2 % – стандарту. В диспансерном наблюдении хронически больных детей зафиксирован наибольший процент нарушений (75,5 %), среди которых отмечались неполная интерпретация анализов (62,3 %), дефекты в плане ведения больного (35,6 %) и оформлении эпикризов (16,9 %). Особо настораживает тот факт, что профилактические мероприятия соответствовали утвержденным стандартам лишь в 54,7 % случаев. Таким образом, наибольший процент замечаний высказывался в отношении диспансерного наблюдения хронически больных детей и проведения лечебно-диагностической работы.

Качество специализированной помощи в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях изучено на примере г. Вологда (Юрьев В. К. и др., 2008). Установлены нарушения, касающиеся в первую очередь организации работы поликлиник:

– недоукомплектованность ставок физическими лицами;

– недостаточная преемственность в работе между врачами узких специальностей и участковыми педиатрами;

– недостаточное материально-техническое обеспечение;

– нерациональное распределение потока пациентов.

В итоге возрастает нагрузка на одного врача, что приводит к снижению эффективности его работы с пациентом.

Интересные данные по качеству оказания психиатрической помощи детскому населению в первичной сети получены в Республике Татарстан (Менделевич Б. Д., Гасиловская Т. А., 2010). Объем диагностических мероприятий в 62 % случаев превышал нормативы. Большинство детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, не получали направления. В каждом десятом случае потребность пациента в реабилитации не была реализована. Профилактические мероприятия не проводились в 20 % случаев и в 41,7 % – не соответствовали требованиям утвержденных стандартов. Оценка эффективности назначенного лечения в динамике не проводилась в 38 % случаев. В итоге, в большинстве ситуаций прогнозируемый результат достигнут не был.

III. Улучшение качества – усовершенствование существующей системы. Согласно Национальному стандарту РФ ГОСТ Р ИСО 9000–2008 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» улучшение качества – часть менеджмента качества, направленная на увеличение способности выполнить требования к качеству.

Законные представители несовершеннолетних пациентов в 42,7 % случаев считают, что на степень их удовлетворенности качеством педиатрической амбулаторно-поликлинической помощи может повлиять открытие специальных школ или проведение семинаров для больных различными хроническими заболеваниями (Садыков М. М., Гасиловская Т. А., 2009). Более половины опрошенных считают, что улучшения качества работы детской поликлиники можно достигнуть совершенствованием материально-технического обеспечения учреждения. Порядка 30 % респондентов среди первоочередных мер видят улучшение профессиональных знаний и умений сотрудников и сокращение объема их работы с медицинской документацией. Каждый четвертый посетитель указал на важность оснащения рабочего места в соответствии с квалификацией специалиста и необходимость увеличения заработной платы специалистам за счет дифференцированного подхода, т. е. оценка по результатам деятельности. Среди других действий по улучшению качества наиболее часто упоминались следующие: использование компьютерных технологий, рациональное распределение рабочего времени, обучение персонала этике и психологии общения с пациентами, реализация свободного выбора врача и наличие специальных помещений для кормления и ухода за детьми.

В отношении первичной специализированной помощи главенствующее место в повышении качества медицинской помощи пациенты отводят улучшению условий работы (в том числе материальное стимулирование сотрудников) и повышению профессионализма врачей (Менделевич Б. Д. и др., 2010).

Среди медицинских работников также преобладает мнение о необходимости совершенствования профессиональных знаний и умений для улучшения качества их деятельности (Садыков М. М., 2010). На важную роль дифференцированной оплаты труда и оснащенности рабочего места в соответствии с квалификацией специалиста указало более 1/3 сотрудников. При внутригрупповом анализе ответов было установлено, что специалисты чаще по сравнению с педиатрами указывают на дифференцированную оплату труда, а медсестры – на оснащение рабочего места в соответствии с квалификацией специалиста. Далее по частоте выбора следует рациональное распределение рабочего времени. Данное условие наиболее актуально для педиатров. Считают, что обучение этике и психологии общения с пациентом необходимо для повышения качества медицинского обслуживания только 22 % врачей и медсестер.

Улучшение качества диспансеризации детей зависит от уровня профессиональной подготовки врачей-педиатров и медицинских сестер, от системы контроля их деятельности и от наличия методических рекомендаций по обеспечению диспансеризации и контролю ее качества (Гаджиев Р. С., Гасанов А. Н., 2005).

Более 60 % врачей как в городе, так и на селе считают целесообразным на амбулаторном приеме организовать автоматизированные рабочие места (АРМ «Врач – сестра») с подключением сети интернет (Баранов А. А. и др., 2009). Более 1/3 опрошенных уверены, что действующие медико-экономические стандарты устарели и нуждаются в пересмотре.

Относительно улучшения качества деятельности своего ЛПУ детские психиатры, работающие в первичной сети, выделили следующие направления: введение дифференцированной оплаты труда, улучшение материально-технического оснащения своих рабочих мест, обучение навыкам общения с пациентами, повышение профессионального уровня медицинского персонала (Менделевич Б. Д. и др., 2010).

К реальным факторам повышения качества медицинской помощи детям относят также достойную оплату труда, кадровую укомплектованность и адекватную подготовку педиатров и медицинских сестер для работы в учреждениях первичного звена (Грачева А. Г. и др., 2006).

Важным условием обеспечения качества оказания скорой медицинской помощи (СМП) детскому населению региона считают выявление и анализ дефектов в организации и проведении неотложных лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий. Установлено, что эффективность организации службы скорой медицинской помощи определяется следующими факторами: оптимальным развитием и рациональным размещением сети станций и отделений СМП, четкой работой диспетчеров, осуществляющих прием вызовов и направления в ЛПУ соответствующего профиля в максимально короткие сроки, отработанной системой госпитализации больных, научно-обоснованным планированием и прогнозированием потребности различных групп детского населения в СМП, ресурсным обеспечением службы. Необходимым условием совершенствования службы является повышение квалификации медицинского персонала, переоснащение парка машин, улучшение оснащенности бригад современным медицинским оборудованием.

Подводя итог, стоит констатировать, что вопросы обеспечения качества медицинской помощи детскому населению в РФ являются для различных регионов одинаковыми и касаются в первую очередь организации педиатрической службы на местах. Среди основных проблем можно выделить следующие.

I. Оснащение: устаревшее диагностическое оборудование, отсутствие автоматизированных рабочих мест, кадровый дефицит.

II. Кадры: недостаточная квалификация, недостаточность знаний и умений по этике и психологии общения с пациентами и их законными представителями.

III. Нарушение прав пациента: недостаточное информирование пациентов о программах профилактики и индивидуальной реабилитации, отсутствие условий для совместного пребывания с ребенком в детских стационарах и законодательно проработанного механизма реализации права выбора врача и лечебного учреждения.

IV. Организация деятельности медицинских работников: нерациональный график работы специалистов, низкая оплата труда, оснащенность рабочего места не соответствует квалификации специалиста, отсутствие времени на изучение современной литературы, невыполнение стандартов оказания помощи.

Для решения указанных проблем необходимо провести соответствующие мероприятия.

– На уровне Правительства РФ необходимо проработать механизм реализации прав пациента на выбор врача и лечебного учреждения, а также права семьи находиться с ребенком в стационаре.

– Оснащение детских амбулаторно-поликлинических учреждений привести в соответствие с нормативными документами.

– Сделать для регионов обязательным введение автоматизированных рабочих мест.

– Запретить внутреннее совместительство в поликлинической сети.

– Обеспечить укомплектование штатов детских поликлиник.

– Руководителям учреждений предусмотреть обучение сотрудников на рабочих местах с использованием тренингов по коммуникациям с пациентами; активно внедрять дифференцированную оплату труда, основанную на конечных результатах.

Итак, качество медицинской помощи детскому населению обеспечивается всеми составляющими элементами системы здравоохранения (материально-техническим обеспечением, кадровыми, научными, организационными, финансовыми, информационными ресурсами), т. е. в основе улучшения качества лежит изменение самой системы. Для эффективного функционирования составляющих механизма улучшения качества медицинской помощи необходимо четко согласованное взаимодействие всех участников процесса оказания медицинской помощи и других заинтересованных сторон (руководящие органы здравоохранения федерального и территориального уровня, врачебные ассоциации, страховые медицинские организации, учебные заведения, осуществляющие подготовку и последипломное обучение медицинских кадров, медицинские учреждения, непосредственно оказывающие медицинскую помощь). Такая деятельность возможна только при наличии комплексной программы управления качеством медицинской помощи и готовности всех участников к ее выполнению с четким разграничением обязанностей и ответственности.

Список литературы

1. Валиуллина С. А. Пути оптимизации стационарной медицинской помощи детскому населению региона (по материалам Республики Татарстан): Автореферат дис. … докт. мед. наук: 14.00.09, 14.00.33 / С. А. Валиуллина; ГУ Научный центр здоровья детей РАМН. – М., 2004. – 44 с.

2. Винярская И. В. Возможности использования индекса статуса здоровья в педиатрии для оценки результативности медицинских вмешательств / И. В. Винярская, М. П. Шувалов // Вопросы современной педиатрии. – 2010. – Т. 9, № 3. – С. 22–25.

3. Гаджиев Р. С. Качество диспансеризации детей в городских детских поликлиниках / Р. С. Гаджиев, А. Н. Гасанов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2005. – № 4. – С. 34–36.

4. Гаджиев Р. С. Качество диспансеризации подростков в городских детских поликлиниках / Р. С. Гаджиев, А. Н. Гасанов // Здравоохранение РФ. – 2005. – № 4. – С. 51–53.

5. Гаджиев Р. С. Организация и качество амбулаторно-поликлинической помощи детям в городских поликлиниках / Р. С. Гаджиев, Э. М. Муспахова // Российский педиатрический журнал. – 2004. – № 6. – С. 54–56.

6. Гасиловская Т. А. Опыт вовлечения персонала в процесс обеспечения качества медицинской помощи / Т. А. Гасиловская // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 14–17 фев. – Москва, 2011. – С. 177.

7. Гасиловская Т. А. Экспертная оценка деятельности участкового врача-педиатра / Т. А. Гасиловская, М. М. Садыков // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 16–19 фев. – Москва, 2009. – С. 84.

8. Глоссарий «Качество медицинской помощи». Россия – США 1999. НПО «Медсоцэкономинформ», AHCPR, QAP/-URC–CHS // Режим доступа: http://www.healthquality.ru, свободный.

9. Горина Е. М. Экспертиза и управление качеством диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения / Е. М. Горина, Е. П. Усанова, Р. А. Маткивский // Российский педиатрический журнал. – 2004. – № 2 – С. 29–32.

10. Дудин А. С. Опыт оптимизации управления качеством медицинской помощи детям-инвалидам на уровне первичной медико-санитарной помощи / А. С. Дудин, Э. В. Тайницкая // Верхневолжский медицинский журнал. – 2010. – Т. 8, вып. 1. – С. 16–19.

11. Каткова Л. И. Формирование здоровья детей раннего возраста с позиций новых клинико-организационных подходов и управления качеством медицинской помощи: Автореферат дис. … докт. мед. наук: 14.00.09, 14.00.33 / Л. И. Каткова; Самарский государственный медицинский университет Росздрава. – Самара., 2008. – 52 с.

12. Кондратенко В. А. Удовлетворенность населения оказанием амбулаторно-поликлинической помощи – один из критериев формирования клиентоориентированного подхода к управлению медицинской организацией / В. А. Кондратенко // Сибирский медицинский журнал. – 2006. – № 7. – С. 89–90.

13. Красавина Н. А. Анализ и оценка качества профилактической работы детской поликлиники / Н. А. Красавина, М. Я. Подлужная // Экономика здравоохранения. – 2004. – № 1. – С. 27–29.

14. Кудрина Е. А. Качество жизни как показатель эффективности лечения больных язвенной болезнью / Е. А. Кудрина, Е. Ю. Шкатова // Вестник РГМУ. – 2006. – № 5 (52). – С. 87–91

15. Махник О. П. Контроль качества медицинской помощи и врачебная тайна: правовые проблемы / О. П. Махник // Медицинская кафедра. – 2006. – № 1. – С. 151–155.

16. Менделевич Б. Д. Медико-социальные проблемы психического здоровья детей в России / Б. Д. Менделевич, Т. В. Яковлева, В. Ю. Альбицкий. – М.: Союз педиатров России, 2010. – 224 с. – (Социальная педиатрия / Союз педиатров России, Науч. центр здоровья детей РАМН, Казанский гос. мед. ун-т; вып. 11). – 224 с.

17. Менделевич Б. Д. Экспертная оценка качества психиатрической помощи детям / Б. Д. Менделевич, Т. А. Гасиловская // Справочник педиатра. – № 10. – 2010. – С. 11–20.

18. Некоторые проблемы организации специализированной медицинской помощи детскому населению / В. К. Юрьев [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. – 2008. – № 4 (29). – С. 11–14.

19. Полубенцева Е. И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи / Е. И. Полубенцева [и др.] // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. – 2006. – № 9. – С. 25–39.

20. Пути повышения качества и доступности медицинской помощи детям в условиях первичного звена здравоохранения / А. А. Баранов [и др.] // Вопросы современной педиатрии. – 2009. – Т. 8, № 4. – С. 5–9.

21. Российская Федерация. М-во здравоохранения и социального развития. Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового. [Электронный ресурс]: Приказ МЗ и СР РФ от 19 апреля 2007 года № 283 // Электронный периодический справочник «Система Гарант» – Комплект «Гарант максимум». Сетевая версия (5,2 Гб). – М.: ООО НПП «Гарант-Сервис», 1992.

22. Российская Федерация. Правительство. О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год. [Электронный ресурс]: Постановление Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. № 913 // Электронный периодический справочник «Система Гарант» – Комплект «Гарант максимум». Сетевая версия (5,2 Гб). – М.: ООО НПП «Гарант-Сервис», 1992.

23. Российская Федерация. Правительство. О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год. [Электронный ресурс]: Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782 // Электронный периодический справочник «Система Гарант» – Комплект «Гарант максимум». Сетевая версия (5,2 Гб). – М.: ООО НПП «Гарант-Сервис», 1992.

24. Российская Федерация. Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 9000–2008 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» [Электронный ресурс]: Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. № 470‑ст // Электронный периодический справочник «Система Гарант» – Комплект «Гарант максимум». Сетевая версия (5,2 Гб). – М.: ООО НПП «Гарант-Сервис», 1992. – Последнее обновление 29.04.2011.

25. Садыков М. М. Значение опроса родителей в экспертизе качества педиатрической амбулаторно-поликлинической помощи / М. М. Садыков, Т. А. Гасиловская // Российский педиатрический журнал. – № 6. – 2009. – С. 43–47.

26. Садыков М. М. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса / М. М. Садыков. – Казань: Медицина, 2010. – 198 с.

27. Силуянова И. В. Этико-правовая культура врача как фактор качества медицинской помощи / И. В. Силуянова, В. В. Яковлев // Вестник РГМУ. – 2007. – № 3 (56). – С. 72–77

28. Федорченко Б. Н. Региональная модель управления качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / Б. Н. Федорченко, В. В. Луговой // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. – 2006. – № 3. – С. 20–23.

29. Цымбал Д. Е. О качестве оказания скорой медицинской помощи детскому населению Саратовской области / Д. Е. Цымбал, М. Ю. Свинарев // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2006. – № 1 (7). – С. 29–32.

30. Шигаев Н. Н. Системный подход к оценке качества медицинской помощи в дневном стационаре в педиатрии / Н. Н. Шигаев // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2008. – № 2 (20). – С. 34–39.

31. Юрьев В. К. Оценка динамики качества жизни детей как критерий эффективности стационарного лечения / В. К. Юрьев, М. Х. Сафулин // Вопросы современной педиатрии. – 2009. – Т. 8, № 6. – С. 7–11.

32. Ястребов В. С. Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи / В. С. Ястребов, Т. А. Солохина // Журнал неврологии и психиатрии. – 2003. – № 5. – С. 4–10.

33. Обеспечивает ли система непрерывного обучения и переаттестации поддержание необходимого профессионального уровня врачей? / S. Merkur et al.: Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ. – 2008. – http://www.euro.who.int/document/hsm/9_hsc08_rPB_12.pdf, по состоянию на 23 февраля 2010 г.

34. The European health report 2009: health and health systems / Enis Baris et all. – 2010. – 218 с.