8.1. Применение показателя качества жизни как критерия комплексной оценки состояния здоровья детей
В настоящее время наиболее информативным и доступным инструментом оценки состояния здоровья детей на индивидуальном, групповом и популяционном уровне являются профилактические медицинские осмотры, по результатам которых дается комплексная оценка состояния здоровья.
«Методика комплексной оценки состояния здоровья детей при массовых врачебных осмотрах» разработана более 30 лет назад Институтом гигиены детей и подростков Минздрава СССР под руководством С. М. Громбаха. Методика основана на четырех критериях:
• наличие или отсутствие в момент исследования хронических заболеваний;
• уровень функционального состояния основных органов и систем;
• степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям;
• уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.
На основании одновременного учета всех критериев дети подразделяются на пять групп здоровья: I группа – здоровые дети, II – здоровые дети с функциональными или морфологическими отклонениями от нормы, пограничными состояниями, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, III группа – дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма, IV – дети, страдающие хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями, V группа – дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, дети-инвалиды.
Методика, несомненно, доказала свою информативность и целесообразность использования, позволила унифицировать подход к оценке состояния здоровья детей на всей территории России, способствовала усилению профилактической направленности педиатрии.
В то же время критерии, на которых основана комплексная оценка, являются отражением только физического компонента здоровья. Сам С. М. Тромбах в 1984 году указывал, что биологической оценки недостаточно для комплексного подхода к проблеме, так как многие дети, которые с чисто врачебных позиций не могут считаться здоровыми, на деле вполне справляются со своими социальными функциями и, стало быть, представляют вполне полноценных членов общества. В связи с этим, возникает необходимость более детальной характеристики здоровья, оценки его уровня или степени, основанной на степени реализуемых возможностей, т. и. степени социальной дееспособности, или социальной адаптации. Ученым впервые было предложено разделение детей на социальные группы здоровья, которые могут не совпадать с традиционными группами медицинского здоровья.
Много предложений по совершенствованию методики было высказано другими ведущими учеными. Так, по мнению В. Ю. Альбицкого и А. А. Баранова, традиционный подход к оценке состояния здоровья детей не учитывает факторов риска социально-гигиенического порядка, в результате чего два здоровых ребенка, но один с высокой, а другой с низкой степенью социальной активности относятся к I группе здоровья, хотя вероятность заболеть у них разная. Авторами было предложено дополнить комплексную оценку еще одним критерием – степенью наличия факторов риска.
И. М. Воронцов указывал на необходимость внедрения оценки здоровья с точки зрения возможностей социальной адаптации, дееспособности ребенка.
Предложение С. М. Громбаха и И. М. Воронцова было поддержано Ю. Е. Вельтищевым, который также выделил 4 группы социального здоровья в дополнение к медицинским.
По мнению А. А. Баранова, для качественно нового этапа развития гигиены детства и профилактической педиатрии необходимо расширение арсенала единых и адекватных критериев здоровья на основе отождествления понятия здоровья с функциональными возможностями и дееспособностью организма ребенка.
Необходимость расширения числа критериев оценки состояния здоровья детей обусловлена тем, что дети, относимые к одной и той же группе, неоднородны по уровню биологической и психосоциальной адаптации, имеют различную динамику роста и развития, протекания патологических процессов. Так, среди детей I и II групп здоровья выделяются дети групп риска, со сниженными функциональными и адаптационными возможностями. Также крайне неоднородна III группа, формирующаяся по факту наличия хронического заболевания, при этом не всегда учитывается тяжесть процесса, частота обострений, а также адаптация ребенка к заболеванию. Возможно, необходимо разделение групп на подгруппы.
На наш взгляд, новым критерием оценки состояния здоровья детей может стать показатель качества жизни.
Существует несколько причин, по которым качество жизни может использоваться как критерий комплексной оценки состояния здоровья детей:
• Качество жизни является субъективным показателем, который в сочетании с объективными медицинскими данными может обеспечить комплексный подход к оценке здоровья. В данном случае будет учтено мнение самого ребенка о своем благополучии, которое может отличаться от мнения врача.
• Качество жизни само по себе – комплексный показатель, который не только дает представление о физической, эмоциональной и социальной адаптации ребенка, но и избавляет от необходимости проведения дополнительных трудоемких тестов, в частности психологических, что затруднительно в практической педиатрии.
• Качество жизни является количественной методикой, что значительно упрощает оценку результатов и делает их сравнимыми.
• Метод изучения качества жизни является недорогим, простым в использовании и высокоинформативным, что отвечает требованиям, предъявляемым к методикам профилактических осмотров.
С целью обоснования возможности использования КЖ как критерия комплексной оценки состояния здоровья было проведено сравнение параметров КЖ детей 8-12 лет с разными группами здоровья (опросник PedsQL). Примером III и IV групп здоровья стали больные с хронической гастродуоденальной патологией. Соответственно, к III группе относились дети вне периода обострения хронического заболевания, посещающие учебные заведения, к IV группе – дети с той же хронической патологией в периоде обострения, госпитализированные в стационар. Результаты изучения КЖ, согласно опросу детей, представлены в таблице 8.1.
Проведенное сравнение позволило установить, что КЖ детей без наличия хронических заболеваний (I и II группа здоровья) не отличались друг от друга ни по одному из параметров, составляющих этот показатель.
У детей вне периода обострения хронической гастродуоденальной патологии достоверно ниже был только уровень физического функционирования по сравнению со здоровыми детьми, остальные виды субъективного благополучия у данного контингента не страдали.
Что касается респондентов в обострении хронического гастрита или гастродуоденита, то, как видно из таблицы, абсолютно все параметры КЖ у них достоверно снижались по сравнению с остальными группами детей. Особенно нарушалось в данном случае физическое и школьное функционирование, видимо, в силу выраженности болевого синдрома.
Таким образом, было установлено, что КЖ детей I и II группы здоровья (независимо от выявленных нарушений здоровья) не отличается друг от друга, различия же между здоровыми детьми и детьми в ремиссии хронического заболевания (в данном случае, гастродуоденальной патологии) заключались только в снижении уровня физического функционирования. Это свидетельствует о хорошей адаптации больных с данным видом нозологии. При этом обострение хронической патологии выраженно ухудшает все виды субъективного благополучия ребенка, требуя активного лечения.
Таблица 8.1. Сравнение параметров КЖ школьников в зависимости от группы здоровья (по ответам детей)
Примечание.
* – различия между III группой и I–II, р < 0,05;
** – различия между IV группой и остальными, р < 0,01.
В то же время, как уже описывалось в главе 4, II группа здоровья весьма неоднородна по параметрам КЖ. Так, были выявлены особенности КЖ у детей с морфофункциональными отклонениями, относящимися к болезням сердечно-сосудистой системы и расстройствам питания, которое оказалось достоверно ниже по всем аспектам, чем у детей с нарушениями здоровья, относящимися к некоторым другим нозологическим классам, наиболее часто встречающимся у детей II группы здоровья. Мы предприняли сравнение КЖ этих групп детей и респондентов с наличием хронической патологии гастродуоденальной области вне периода обострения (рис. 8.1., 8.2.).
Как видно из рисунка 8.1., КЖ детей с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы оказалось ниже по всем параметрам, чем у детей с хроническим заболеванием. Особенно страдали такие аспекты КЖ, как эмоциональное и школьное функционирование.
Наличие избыточной массы тела (II группа здоровья) по параметрам КЖ в еще большей степени отличалось от группы детей с хронической гастродуоденальной патологией (рис. 8.2.). Достоверные отличия выявлены по всем аспектам, кроме физического, особенно у таких детей страдало социальное функционирование.
Проведенное сравнение с очевидностью продемонстрировало, что субъективное благополучие детей с наличием хронического заболевания может быть лучше, чем у детей без такового. Возможно, столь низкие показатели КЖ детей с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы обусловлены наличием синдрома вегетативной дистонии и нарушениями ритма, которые ухудшают самочувствие ребенка, вызывают массу жалоб. Нам представляется, что необходимо усилить наблюдение за этим контингентом детей, к которому не относятся с должным вниманием. Избыточная масса тела, в первую очередь, нарушает взаимоотношения ребенка со сверстниками и собственную самооценку.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости пересмотра групп здоровья детей, включения в комплексную оценку показателя КЖ
Дети с хронической гастродуоденальной патологией вне периода обострения как одного из критериев, поскольку очевидно, что только объективных данных обследования ребенка, без учета его субъективного мнения, явно недостаточно.
Рисунок 8.1. Профили КЖ детей без хронических заболеваний (функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы) и с наличием хронического заболевания вне периода обострения (по ответам детей)
Рисунок 8.2. Профили КЖ детей без хронических заболеваний (с избыточной массой тела) и с наличием хронического заболевания вне периода обострения (по ответам детей)ФФ
На наш взгляд, здесь возможны 2 варианта – оценка качества жизни как отдельного блока наряду с традиционными группами здоровья и включение качества жизни как дополнительного (пятого) критерия непосредственно в комплексную оценку
В первом случае группы медицинского здоровья остаются неизменными, дополняясь группами здоровья по критерию качества жизни, по аналогии с социальными группами здоровья, предложенными С. М. Громбахом и Ю.Е. Вельтищевым.
Во втором случае может произойти пересмотр групп здоровья детей с учетом качества жизни. Возможно, как уже указывалось, есть необходимость в разделении групп на подгруппы. Например: двое детей, относящихся ко II группе здоровья – один имеет хорошие показатели качества жизни, таким образом попадая во ПА подгруппу, у другого качество жизни снижено, то есть снижены возможности социальной адаптации, имеется высокий риск хронизации имеющихся нарушений здоровья, развития психосоматических заболеваний. Такой ребенок нуждается в медицинском наблюдении, консультации психолога, возможно, помощи социального работника, и может быть отнесен во ПВ подгруппу здоровья.
Аналогично, ребенок из III группы, находясь в состоянии компенсации заболевания и имея хорошие показатели качества жизни, то есть не имея ограничений в разных видах функционирования, может быть отнесен к ША подгруппе или даже ко II группе, а ребенок, также с компенсированным состоянием, но сниженными показателями качества жизни относится уже к ШВ подгруппе.
Естественно, для научного обоснования включения качества жизни в комплексную оценку состояния здоровья детей требуется большой объем наблюдений, серьезная статистическая обработка с применением современных методов, разработка стандартов качества жизни с учетом возрастнополовых и медико-биологических показателей.
Таким образом, согласно представленным соображениям, внедрение показателя качества жизни как дополнительного критерия позволит модифицировать существующую методику комплексной оценки состояния здоровья детей, причем сделать это на новом, современном уровне, с использованием международных подходов, а использование стандартного инструмента сделает результаты сравнимыми на любой территории.
8.2. Качество жизни как критерий эффективности лечебно-профилактических мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе
Диспансерное наблюдение за детьми с хронической патологией является важным лечебно-профилактическим направлением работы детской поликлиники.
Диспансерное наблюдение – составная часть диспансерного метода, заключающаяся в активном наблюдении за состоянием здоровья лица, находящегося на диспансерном учете, предусматривающая проведение врачебных осмотров и специальных исследований (рентгенологических, лабораторных и др.) с периодичностью, зависящей от характера заболевания и уровня компенсации нарушений здоровья у данного лица или от особенностей условий его труда (Энциклопедический словарь медицинских терминов).
Диспансерное наблюдение подразумевает активное выявление больных на ранних стадиях болезни, наблюдение за ними, проведение лечебнопрофилактических и социальных мероприятий с целью предотвращения рецидивов и осложнений. Правильно выбранная тактика, индивидуальный подход и противорецидивное лечение предупреждают прогрессирование патологического процесса.
Целью исследования стала оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий в структуре диспансерного наблюдения за больными с хронической гастродуоденальной патологией, включающих в себя диету, противорецидивное лечение, ЛФК. Исследование проводилось на базе детской поликлиники № 9 г. Казани Республики Татарстан (главный врач – д. м.н. М. М. Садыков).
Были опрошены 50 детей 8-12 лет с гастродуоденальной патологией (хронический гастродуоденит, хронический гастрит) и их родители. Первичное анкетирование проводилось до начала мероприятий, включенных в график диспансерного наблюдения. В этот период все дети имели умеренное обострение основного заболевания, не требующее стационарного лечения. Повторный опрос был проведен через 3 месяца, за этот период дети прошли обследование и получили все виды обязательного лечения, кроме санаторно-курортного.
Результаты анкетирования детей и родителей представлены в таблице 8.2.
Таблица 8.2. Параметры КЖ детей 8-12 лет с хронической гастродуоденальной патологией, состоящих под диспансерным наблюдением, при первичном и повторном опросах (по ответам детей и родителей)
Примечание.* – достоверные различия в ответах детей, р < 0,05;** – достоверные различия в ответах родителей, р < 0,05.
Как видно из таблицы, после проведения основных лечебно-профилактических мероприятий, включенных в график диспансерного наблюдения за детьми с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, практически все параметры КЖ, по мнению детей, имели тенденцию к улучшению. Наиболее значимая динамика была отмечена по аспектам эмоционального и школьного функционирования, уровень которых достоверно повысился, в то время как физический аспект имел более медленную динамику восстановления.
Родители детей, состоящих на диспансерном учете, оценили результаты лечебно-профилактических мероприятий даже выше, чем сами дети. При повторном опросе они дали оценку всех аспектов КЖ, кроме социального функционирования, достоверно более высокую, чем при первичном анкетировании до начала лечебных мероприятий.
Особенно положительно они оценили улучшение физического и школьного компонентов КЖ своих детей. При повторном анкетировании значения этих параметров оказались даже несколько выше, чем по ответам детей.
Таким образом, в результате проведенного исследования показано положительное влияние лечебно-профилактических мероприятий в структуре диспансерного наблюдения за детьми с хронической гастродуоденальной патологией на качество их жизни, что свидетельствует об эффективности данного вида медицинских вмешательств. Показатель «качество жизни» может служить критерием оценки эффективности диспансерного наблюдения.
8.3. Использование показателя качества жизни как критерия эффективности лечения и реабилитации
8.3.1. Оценка эффективности стационарозамещающих технологий у детей с хронической гастродуоденальной патологией
Необходимость изучения данного вида медицинской помощи не вызывает сомнений. В условиях экономических ограничений медицинской деятельности актуализируется проблема внедрения в практику здравоохранения стационарозамещающих технологий.
По данным, представленным на XII Конгрессе педиатров России, в 2006 г. по сравнению с 2002 г. число детей, пролеченных в дневных стационарах при больничных учреждениях выросло на 23,3 %, а число детей, пролеченных в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях выросло на 90,6 % (т. е. почти в 2 раза).
Наибольший удельный вес в структуре патологии составили дети с заболеваниями органов дыхания – 31,2 %, органов пищеварения – 14,5 %, нервной системы – 18,7 %, мочеполовой – 5,4 % от всех пролеченных больных.
Представленные данные свидетельствуют о росте эффективности такой экономически выгодной организационной технологии, как стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи детям, причем это преимущественно относится к амбулаторно-поликлиническим учреждениям: экономия на одного больного составляет 50–70 % государственных средств.
Помимо несомненной экономической эффективности, преимущество дневных стационаров заключается в психологическом факторе: дети, особенно младшего возраста, легче переносят лечение в амбулаторных условиях, чем находясь на круглосуточном режиме терапии. Больничные условия, оторванность от семьи, привычного образа жизни негативно сказываются на состоянии ребенка, его настроении, что может приводить к замедлению процесса выздоровления.
Критерии оценки эффективности стационарозамещающих технологий при тех или иных заболеваниях четко не разработаны. К тому же, если клинико-лабораторную и экономическую эффективность достаточно просто рассчитать, то выявить, насколько дневной стационар «выгоднее» с точки зрения ребенка, его физического, эмоционального, социального благополучия до недавнего времени было невозможно.
С внедрением в медицину понятия «качество жизни», которое выражается в цифровых значениях, у врачей появилась такая возможность. Теперь можно оценивать медицинские технологии с точки зрения комплексного подхода, состоящего из нескольких направлений: оценка динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей на фоне лечения, оценка экономической эффективности и динамика параметров КЖ ребенка.
Учитывая тот факт, что клиническая эффективность стационарозамещающих технологий сравнима с круглосуточными, а экономически они более выгодны, получение новой информации о лучших показателях КЖ у детей, находящихся на лечении в дневных стационарах, по сравнению с круглосуточными, может оказаться конечной точкой оценки эффективности данного вида медицинской помощи.
В соответствии с этим было проведено исследование, основной целью которого стало сравнение показателей КЖ детей с хронической гастродуоденальной патологией, пролеченных в дневных и круглосуточных стационарах.
Основную группу составили пациенты 8-12 лет (42 человека), которые находились на лечении в дневном стационаре детской поликлиники г. Казани. В качестве группы сравнения (41 ребенок) фигурировали больные, пролеченные в условиях круглосуточного стационара в связи с тем, что в детской поликлинике по месту их жительства дневной стационар отсутствовал.
При поступлении в стационар все дети находись в периоде обострения хронической гастродуоденальной патологии (гастрит, гастродуоденит), имели выраженный болевой синдром и были сравнимы между собой по степени тяжести заболевания. Анкетирование проводилось дважды – при поступлении ребенка в стационар и через 1 месяц после выписки. Параллельно опрашивались родители детей (опросник PedsQL).
Результаты первичного опроса детей на момент поступления в стационар представлены в таблице 8.3.
Проведенное сравнение не выявило достоверных различий в параметрах КЖ детей при поступлении в стационары разного вида, и свидетельствовало о том, что дети из обеих групп были сравнимы между собой в начале лечения не только по клиническим данным, но и показателю КЖ. Можно отметить только несколько более высокие значения шкалы «Социальное функционирование» у больных, поступивших в дневной стационар, хотя статистически незначимые.
Таблица 8.3. Параметры КЖ детей 8-12 лет с обострением хронической гастродуоденальной патологии при поступлении в стационар (по ответам детей)
Параллельный опрос родителей позволил сделать аналогичные выводы. Различий в ответах родителей обеих групп детей на момент поступления установлено не было (табл. 8.4.).
Длительность госпитализации в обеих группах составила 13–14 дней, в случае дневного стационара дети находились на лечении в первой половине дня. Обследование было стандартным в обеих группах: клиническое исследование крови и мочи, биохимия крови, желудочное зондирование, фиброгастродуоденоскопия, рентгенография желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография, консультации необходимых специалистов.
Таблица 8.4. Параметры КЖ детей 8-12 лет с обострением хронической гастродуоденальной патологии при поступлении в стационар (по ответам родителей)
Лечение также было основано на единых принципах и включало в себя применение блокаторов Н2-рецепторов, антацидных препаратов, спазмолитиков, антагонистов М-холинорецепторов, седативных, антихеликобактерных средств, а также физиотерапевтические методы лечения.
Все дети были выписаны из стационара с улучшением. Повторное анкетирование проводилось через 1 месяц после выписки, так как общий опросник, использованный в исследовании, оценивает КЖ за последний месяц. Этот месяц дети уже посещали учебное заведение, то есть могли оценить шкалу «Школьное функционирование».
Анализ результатов стационарного лечения с использованием критерия КЖ показал очевидные преимущества дневного вида стационара перед круглосуточным.
Повторный опрос детей основной группы выявил достоверное повышение уровня КЖ как по общему баллу (77,1 ± 13,4 против 68,6 ± 13,5 при первичном опросе, p = 0,04), так и по эмоциональному (73,0 ± 17,5 против 63,8 ± 16,6, p = 0,01) и школьному функционированию (74,8 ± 18,2 против 59,5 ± 16,4 до начала лечения, р < 0,0001). Физическое и социальное виды функционирования тоже имели положительную динамику, хотя и не столь выраженную (рис. 8.3.).
Можно заключить, что при купировании симптомов обострения хронического гастрита и гастродуоденита в условиях дневного стационара в первую очередь нормализуются такие виды субъективного благополучия ребенка, как эмоциональное и особенно школьное, а физическое и социальное восстанавливаются медленнее.
В результате анкетирования детей, получивших лечение в условиях круглосуточного стационара, достоверной положительной динамики не было выявлено ни по одному из аспектов КЖ. Наметилась лишь тенденция к некоторому росту показателей физического (69,6 ± 18,0 после выписки против 66,7 ± 18,6 при поступлении, р > 0,05), социального (соответственно, 72,2 ± 19,6 против 69,4 ± 23,5, р > 0,05) и школьного функционирования (59,4 ± 16,1 против 55,0 ± 19,7, р > 0,05). При этом необходимо отметить, что уровень такого аспекта КЖ, как эмоциональное функционирование, даже несколько снизился (60,3 ± 18,5 после выписки против 61,2 ± 20,2 при поступлении, р > 0,05) (рис. 8.4.).
Все параметры КЖ детей после стационарного лечения с высоким уровнем достоверности оказались лучше в группе с использованием стационарозамещающих технологий. Исключение составила шкала «Физическое функционирование», по которой достоверных различий не установлено, хотя значение ее все же было выше в основной группе.
Рисунок 8.3. Динамика параметров КЖ пациентов, пролеченных в условиях дневного стационара (ответы детей)
Рисунок 8.4. Динамика параметров КЖ пациентов, пролеченных в условиях круглосуточного стационара (ответы детей)
По данным параллельного опроса родителей, нами были выявлены аналогичные результаты. Повторное анкетирование в основной группе показало достоверное выраженное улучшение всех аспектов КЖ после стационарного лечения. Так, уровень физического функционирования вырос до 74,3 ± 14,4 по сравнению с 67,9 ± 15,3 при поступлении (p = 0,04); эмоционального – до 73,0 ± 18,4 против 58,7 ± 14,6 (p = 0,03), социального – до 82,7 ± 16,6 против 73,7 ± 20,0 (p = 0,03), общего балла КЖ – до 75,9 ± 13,6 против 64,8 ± 12,9 на момент поступления (р < 0,001). Особенно значимым, с точки зрения родителей, было увеличение уровня школьного функционирования, которое улучшилось с 55,9 ± 15,6 баллов до 72,8 ± 17,1 после лечения (р < 0,001).
Что же касается группы сравнения, то родители отметили улучшение только школьного благополучия своих детей после купирования обострения в условиях круглосуточного стационара (58,5 ± 16,9 против 52,7 ± 15,2 при поступлении, p = 0,03). По остальным параметрам динамики выявлено не было.
Рисунок 8.5. Динамика параметров КЖ детей, пролеченных в дневном и круглосуточном стационарах (по ответам родителей)
Проведенное сравнение продемонстрировало достоверно более круглосуточном стационарах высокие значения по всем шкалам (по ответам родителей) опросника при анкетировании родителей детей, находившихся в условиях дневного стационара по поводу обострения хронического гастрита и гастродуоденита по сравнению с данными родителей в группе сравнения.
Обобщенные результаты анкетирования родителей при первичном и повторном опросах представлены на рис. 8.5.
Таким образом, резюмируя результаты исследования, можно сделать следующее заключение: лечение детей с обострением хронического гастродуоденита в условиях дневного стационара приводит к выраженному улучшению всех параметров КЖ как с точки зрения детей, так и их родителей. Лечение в круглосуточном стационаре, безусловно, способствует нормализации клинико-лабораторно-инструментальных показателей, но при этом КЖ детей, особенно эмоционального и школьного видов функционирования, не улучшается. Это можно объяснить эмоциональным стрессом для ребенка, который оторван от семьи, привычного образа жизни, испытывает страх от пребывания в больнице и медицинских манипуляций. Полученные результаты свидетельствуют о том, что субъективное благополучие детей восстанавливается медленнее, чем клиническое состояние, при лечении обострения в менее комфортных для ребенка условиях.
Проведенное исследование позволило сделать однозначный вывод: в случае обострения хронической гастродуоденальной патологии методом выбора должно стать использование стационарозамещающих технологий. В связи с этим необходимо развивать сеть дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях.
8.3.2. Оценка эффективности комплексного метода лечения у детей с хронической гастродуоденальной патологией на санаторно-курортном этапе
Важным звеном этапного лечения детей с хроническими заболеваниями является санаторно-курортный этап. Рядом исследований доказано, что лечебно-реабилитационные программы, использующиеся на этом этапе, не только способствуют улучшению клинико-лабораторных и инструментальных показателей, но и повышению КЖ пациентов. Например, исследование, проведенное в Кемерово, показало, что у подростков с хроническим гастродуоденитом, находящихся на санаторном лечении, согласно опроснику SF-36, параметры качества жизни (физическое, ролевое и эмоциональное функционирование) были достоверно выше, чем у сверстников с активной фазой болезни (Давыдов Б. И. и соавт., 2007, 2008). Другие исследователи (Рычкова С. В. и др., 2006) отмечают также, что на фоне реабилитации в санатории показатели качества жизни подростков с хронической гастродуоденальной патологией (опросник SF-36) по шкалам боли, общего здоровья, жизнеспособности, психологического здоровья достигли показателей здоровых детей, в то время как на фоне медикаментозной амбулаторной терапии эти показатели нормализовались только через 3 месяца от начала лечения.
Настоящее исследование проводилось на базе санатория «Ува» (Республика Удмуртия) и заключалось в оценке эффективности нового метода физиотерапевтического лечения – форетирования синусоидальными модулированными токами (СМТ) хлоридного бромйодного рассола, выведенного в санатории. Высокая эффективность данного метода уже была доказана при лечении заболеваний органов пищеварения у взрослых.
В исследование было включено 78 подростков 13–16 лет с хроническим гастродуоденитом. Комплекс лечебных мероприятий включал в себя диетическое питание, стандартную медикаментозную терапию. В основной группе был проведен СМТ-форез хлоридного бромйодного рассола. Лечение проводилось по щадящей методике, применяли I и IV роды работ, частоту 100 Гц и глубину модуляций 25–50 %. Положительный электрод аппарата «Амплипульс-4» с салфеткой, смоченной подогретым до 38 °C рассолом накладывали на эпигастральную область, отрицательный – на область грудного отдела позвоночника (Д7-Д10). Использовали выпрямленный режим. Курс терапии – 10 процедур. Группу сравнения составили пациенты, получающие СМТ-терапию без использования рассола.
Каждый ребенок был опрошен дважды: перед началом и по окончанию курса лечения, через 21 день. Шкала «Школьное функционирование» не оценивалась в связи с нахождением ребенка на лечении в санатории (опросник PedsQL).
Результаты анкетирования представлены в таблице 8.5.
Как видно из таблицы, у детей после лечения с применением форетирова-ния хлоридного бромйодного рассола синусоидальными модулированными токами отмечалось повышение всех компонентов КЖ, статистически достоверное – по шкалам физического и эмоционального функционирования, а также общего балла КЖ. У детей же, получивших просто СМТ-терапию, положительная динамика параметров КЖ была весьма незначительной и недостоверной.
Результаты исследования убедительно доказывают, что КЖ является чувствительным критерием эффективности различных методов лечения, а также сравнения их между собой.
Таблица 8.5. Динамика параметров КЖ детей с хроническим гастродуоденитом при использовании разных методов санаторно-курортного лечения (по ответам детей)
Примечание.* – достоверные различия до и после лечения, р < 0,05.
8.3.3. Сравнение влияния различных противовоспалительных препаратов на качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой
Исследование выполнялось в 2002–2005 гг. в отделении стационарозамещающих технологий НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (заведующая – д. м.н., профессор Л. С. Намазова). Для оценки влияния терапии на качество жизни детей, страдающих БА, пациентам, не имеющим контроля над заболеванием (IB подгруппа), была назначена базисная противовоспалительная терапия в дозировках, адекватных степени тяжести заболевания.
В зависимости от вида противовоспалительной терапии дети были разделены на 2 подгруппы: 1Ва – 20 пациентов, которые получали комбинированный препарат (флутиказона пропионат/сальметерол) и 1Вв – 15 пациентов, получавших ингаляционный кортикостероид беклометазона дипропионат в виде монотерапии.
На фоне назначенной в отделении противоастматической терапии были отмечены следующие изменения в клиническом течении болезни. У 11 (55 %) пациентов 1Ва подгруппы через 1 месяц лечения комбинированным препаратом (флутиказона пропионат/сальметерол) был достигнут контроль над заболеванием, у остальных 9 (45 %) больных отмечалось достоверное, по сравнению с исходными значениями, уменьшение количества обострений, ночных симптомов и снижение потребности в приеме β2-агонистов быстрого действия (р < 0,05). Через 3 месяца проводимой терапии 19 из 20 пациентов (95 %) 1Ва подгруппы, получавших комбинированную терапию (флутиказона пропионат/сальметерол), достигли контроля над заболеванием. При этом в течении указанного периода у них отмечалось минимальное количество обострений Б А (в среднем, 0,35 ± 0,18), у 15 пациентов (75 %) они отсутствовали, минимальной была потребность в β2-агонистах короткого действия (в среднем, 0,03 ± 0,01), у всех пациентов отсутствовали ночные симптомы, показатель ОФВ1 превышал 80 % от должных значений (в среднем, 90,65 ± 3,94 %), а суточная лабильность бронхов не превышала 10 % (в среднем, 3,7 ± 1,97 %).
В то же время только 5 пациентов (33,3 %) 1Вв подгруппы, получавших монотерапию ингаляционным кортикостероидом беклометазона дипропионатом, достигли контроля над заболеванием через 1 месяц и 12 детей (80 %) – через 3 месяца. За последние 4 недели до повторного обследования у пациентов отмечались обострения Б А (в среднем, 1,4 ± 0,9), также отмечались ночные симптомы (среднее значение составило 0,66 ± 0,32). Средняя потребность в применении (β2-агонистов короткого действия за последнюю неделю составила 0,36 ± 0,24 ингаляции в сутки. При этом у всех пациентов показатель ОФВ1 составлял 80 % и более от должных значений (в среднем, 83,86 ± 1,92 %), а среднее значение суточной лабильности 13,2 ± 5,27 %. Следует отметить, что все указанные показатели через 3 месяца лечения имели значимую положительную динамику по сравнению с исходными значениями.
При оценке КЖ пациентов 1Ва подгруппы через 3 месяца по «Вопроснику оценки статуса здоровья детей» (табл. 8.6.) было выявлено достоверное повышение всех показателей, характеризующих физический и психосоциальный статус по сравнению с исходными значениями (р < 0,05). Данные показатели достигали среднепопуляционных значений. При оценке КЖ пациентов 1Вв подгруппы также было выявлено достоверное по сравнению с исходными значениями повышение показателей, характеризующих физический статус (р < 0,05), однако не наблюдалось достижения ими среднепопуляционных значений. При анализе показателей, характеризующих психосоциальный статус, отмечалось их достоверное повышение и достижение среднепопуляционных значений (р < 0,05).
Таблица 8.6. Показатели КЖ детей IB подгруппы (поданным «Вопросника оценки статуса здоровья детей», детская версия)
Примечание.
* – p < 0,05 по сравнению со среднепопуляционными значениями;
** – p < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Несмотря на то, что показатели КЖ пациентов обеих подгрупп через 3 месяца от начала терапии были достоверно выше исходных, при их сравнении между собой было отмечено, что пациенты, получавшие комбинированный препарат (флутиказона пропионат/сальметерол), имели статистически более значимые показатели физического статуса по сравнению с пациентами 1Вв подгруппы (р < 0,05). Из показателей, отражающих психосоциальный статус, достоверное различие было получено в отношении показателя «Самооценка», когда у пациентов 1Ва подгруппы отмечалось статистически более значимое повышение удовлетворенности своими способностями, внешним видом и взаимоотношениями по сравнению с пациентами 1Вв подгруппы.
При повторном анкетировании родителей пациентов (табл. 8.7.) обеих подгрупп отмечалось статистически достоверное повышение показателей, характеризующих физический и психосоциальный статус детей. При этом у пациентов 1Ва подгруппы показатели, характеризующие физический статус, были достоверно выше, чем в 1Вв подгруппе. В то же время показатели психосоциального статуса у пациентов обеих подгрупп не имели статистических отличий. На фоне проводимой детям терапии у родителей в обеих подгруппах отмечалось улучшение эмоционального состояния, увеличение свободного времени, однако в 1Ва подгруппе данные показатели были достоверно выше, чем в 1Вв (р < 0,05).
Таблица 8.7. Показатели КЖ детей IB подгруппы (поданным «Вопросника оценки статуса здоровья детей», взрослая версия)
Примечание.
* – р < 0,05 по сравнению со среднепопуляционными значениями;
** – р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
При оценке специфического КЖ (табл. 8.8.) у пациентов 1Ва подгруппы, 3 месяца получавших терапию комбинированным препаратом (флутиказона пропионат/сальметерол), было отмечено статистически достоверное улучшение двигательной активности, состояния эмоциональной сферы, уменьшение симптомов БА и возрастание интегративного показателя «общее качество жизни». Данные изменения свидетельствовали об уменьшении влияния БА на КЖ пациентов. У пациентов 1Вв подгруппы, получавших в течение 3 месяцев беклометазона дипропионат, также отмечалось достоверное повышение показателя, характеризующего физическую активность, уменьшение выраженности симптомов Б А, однако статистически значимого уменьшения влияния БА на эмоциональную сферу пациентов и повышения интегративного показателя «Общее качество жизни» выявлено не было (р > 0,05).
Также необходимо отметить, что при сравнении показателей специфического КЖ пациентов обеих подгрупп нами было выявлено достоверное повышение показателей, отражающих объем повседневной активности, выраженность основных симптомов Б А, а также интегративного показателя КЖ у пациентов, получавших комбинированную терапию (флутиказона пропионат/сальметерол) (р < 0,05).
Таблица 8.8. Показатели КЖ IB подгруппы (по вопроснику PAQLQ)
Примечание.* – р < 0,001 по сравнению с исходными показателями; ** – р < 0,01 по сравнению с исходными показателями.
Подытоживая полученные результаты, можно сделать вывод, что качество жизни пациентов, страдающих бронхиальной астмой, зависит от вида проводимой противовоспалительной терапии. Назначение современных комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол) способствует более быстрому достижению контроля над заболеванием и улучшению качества жизни пациентов и их родителей, чем монотерапия ингаляционными кортикостероидами (беклометазона дипропионат).
Хорошо известен тот факт, что для большинства пациентов, страдающих БА, характерны ночные приступы затрудненного дыхания. В настоящее время ночная астма введена в классификацию бронхиальной астмы как критерий тяжести. Ночная астма характеризуется пробуждением от дыхательного дискомфорта в ночное время. Нарушения сна вследствие ночных симптомов астмы являются малоизученной областью, и только последнее время проблеме ночных пробуждений у пациентов с астмой уделяется большое внимание. Как показали исследования больших популяционных выборок, пациенты, страдающие астмой, имели худшее качество сна, чем субъекты без БА. Несмотря на то, что ночным пробуждениям у детей с БА в настоящее время придается большое значение, их точная природа и последствия остаются неясными. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе существует недостаточно информации о влиянии БА на качество сна и качество жизни в детской популяции, а имеющиеся данные крайне противоречивы.
Таким образом, несмотря на большой прогресс, достигнутый в диагностике и лечении БА, ночные симптомы, являющиеся показателем некоyтролируемой астмы, остаются серьезной проблемой для пациентов, которая значительно снижает их КЖ.
Бремя, которым БА является для пациентов, можно уменьшить посредством эффективного лечения больных препаратами, улучшающими не только функцию легких, но и способствующих достижению и поддержанию контроля над БА и повышающих КЖ как самих пациентов, так и членов их семей.
На втором этапе для оценки влияния бронхиальной астмы на качество сна в исследование было включено 20 детей с установленным диагнозом БА, в возрасте от 6 лет до 18 лет. Среди них было 13 мальчиков (65 %) и 7 девочек (35 %), преобладали дети старше 10 лет (65 %), средний возраст детей составил 11,4 ± 3,17 лет. Половина детей страдала среднетяжелой Б А, половина – тяжелой. В 70 % случаев продолжительность заболевания составила 3 года и более (средняя продолжительность составляла 5,2 ± 3,32 лет). У 70 % случаев детей наследственность по аллергическим заболеваниям была отягощена, 85 % детей имели поливалентную сенсибилизацию и высокий уровень IgE (среднее значение IgE составило 368,5 ± 39 МЕ/мл, что более чем в 2 раза превышало уровень данного иммуноглобулина у здоровых лиц). В 80 % случаев отмечался сопутствующий аллергический ринит.
Все пациенты данной группы в течение последнего месяца имели дневные симптомы БА чаще 2 дней в неделю, частота использования короткодействующих бронхолитиков составила более 2 дней в неделю. У всех пациентов отмечались ночные симптомы БА (ночные пробуждения из-за симптомов астмы) более 2 раз в неделю (в среднем, 2,6 раз в неделю). Среднее значение ОФВ1 составило 71,46 %, а среднее значение суточной лабильности бронхов 25,1 %. Таким образом, состояние всех детей не соответствовало критериям контролируемой астмы.
Подавляющее большинство детей (70 %) не наблюдались врачами-специалистами (аллергологом/пульмонологом), несмотря на неконтролируемое и, в ряде случаев, тяжелое течение БА. 25 % детей не получали базисную противовоспалительную терапию, из оставшихся 75 % пациентов 45 % детей получали кромоны, и только 30 % детей получали ингаляционные кортикостероиды – ИГКС (флутиказона пропионат), причем в дозировке, не соответствующей степени тяжести.
В комплексное обследование данных пациентов было включено полисомнографическое исследование (при помощи компьютерной диагностической системы для полиграфического исследования сна – лаборатории сна SAGURA – SCHLAFLABOR-II, производства «SAGURA Medizintechik Gmbh», Германия, по стандартной полисомнографической методике на дому, а в дальнейшем на базе 81 ГКБ).
Для оценки эффективности проводимой терапии полисомнографическое исследование и оценка качества жизни проводились при поступлении и в ходе проспективного наблюдения, через 3 месяца.
Всем детям была назначена терапия комбинированным препаратом (флутиказона пропионат/сальметерол) в дозировках, адекватных степени тяжести заболевания. Данный препарат в своем составе содержит как ингаляционный глюкокортикостероид (флутиказона пропионат), так и длительно действующий (12 часов) (^-агонист сальметерол.
Необходимо подчеркнуть, что при повторном обследовании детей через 3 месяца все пациенты достигли критериев контролируемой астмы.
При первоначальном проведении полисомнографии (при поступлении) у пациентов были выявлены следующие изменения: повышение латенции ко сну до 32,2 мин (норма до 20 мин), снижение эффективности сна до 80,7 % (при норме 90–95 %), уменьшение REM-стадии сна до 16,2 % (норма 20 %), и увеличение реакций ЭЭГ-активаций до 45,2 событий в час (норма до 21).
При проведении исследования через 3 месяца было отмечено достоверное снижение (р < 0,05) до нормальных значений таких показателей, как латенция ко сну, уменьшение реакций ЭЭГ-активаций, повышение REM-стадии сна и эффективности сна. Необходимо отметить, что достоверных различий в уровне средней сатурации кислорода, а также в структуре NREM-сна как в периоде обострения, так и в ремиссии не отмечалось.
При оценке показателей КЖ, полученных при использовании «Вопросника оценки статуса здоровья детей» (CHQ), у пациентов было выявлено достоверное снижение всех показателей, характеризующих физический статус и большинства показателей, характеризующих психосоциальный статус по сравнению со среднепопуляционными значениями (р < 0,05). Исключением стали лишь показатели «Роль поведенческих проблем в ограничении жизнедеятельности» и «Общее поведение» (поведенческие проблемы не играют значительной роли в ограничении жизнедеятельности детей больных БА). При этом наиболее низкие значения всех показателей были характерны для детей с тяжелым течением БА.
На фоне терапии комбинированным препаратом (флутиказона пропионат/сальметерол) отмечалось выраженное улучшение всех параметров, характеризующих как физический, так и психосоциальный статус. Также отмечалось значительное улучшение эмоционального состояния родителей, и увеличение их свободного времени (рис. 8.6.).
Рисунок 8.6. Показатели КЖ по вопроснику CHQ
Анализ данных, характеризующих внутрисемейные взаимоотношения, показал, что при достижении ребенком критериев контролируемой астмы, отмечается выраженное повышение показателей «Семейная активность» и «Сплоченность семьи».
При сравнительной оценке параметров КЖ, полученных при анкетировании детей и их родителей, было установлено, что большинство показателей совпадает. Полученные нами данные также полностью совпадают с результатами, полученными в исследовании ИКАР (Чучалин А. Г., Белевский А. С., Смоленов И. В., Сенкевич Н. Ю. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Москва, 2004. 253 с.).
Такие показатели КЖ, как «Ограничение активности», «Симптомы», «Эмоции» и «Общее качество жизни», полученные при заполнении «Вопросника оценки качества жизни у детей с бронхиальной астмой» (PAQLQ), исходно были все значительно снижены. Однако при оценке данных показателей через 3 месяца (при достижении пациентами критериев контролируемой астмы), было выявлено достоверное повышение (р < 0,05) (рис. 8.7.).
Рисунок 8.7. Показатели качества жизни по вопроснику PAQLQ
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
• Целью терапии бронхиальной астмы должно быть не только улучшение течения заболевания, но и нормализация качества жизни ребенка и его родителей.
• Адекватная степени тяжести противовоспалительная терапия современными и эффективными препаратами способствует достижению контроля над заболеванием, купирует ночные симптомы, что приводит к восстановлению структуры и улучшению качества сна пациентов, повышению качества жизни как самих пациентов, так и их родителей.
• Исследование качества жизни у детей с бронхиальной астмой можно рекомендовать для внедрения в повседневную практику педиатров как важный инструмент для оценки эффективности проводимой противо-астматической терапии и мониторинга состояния детей.
8.3.4. Качество жизни как критерий эффективности лечения химерными моноклональными антителами к ФНО α больных ювенильным артритом
Угроза инвалидизации больных ювенильным артритом определяет необходимость разработки и внедрения новых терапевтических технологий. Успехи в генной инженерии позволили синтезировать моноклональные антитела к фактору некроза опухоли ФНО α, который является центральным звеном патологического процесса при ревматоидном артрите (Beutler В., 1999; Насонов Е. Л., 2000). Одним из первых ингибиторов ФНО α, который стал широко применяться в ревматологической практике у взрослых больных ревматоидным артритом, является инфликсимаб (Olsen N.J., Stein С. М, 2004).
По данным клинических испытаний, у взрослых больных ревматоидным артритом и немногочисленных исследований у детей с ювенильным идиопатическим артритом инфликсимаб оказывает быстрый выраженный терапевтический эффект, а также тормозит прогрессирование анатомической деструкции суставов (Pavelka К., Gatterova J., Tegzova D. et al., 2007; Алексеева E. И., Бзарова T. М., Валиева С. И. и др., 2008; Алексеева Е. И., Алексеева А. М., Валиева С. И. и др., 2008; Takeuchi Т., Yamanaka Н., Inoue Е. et al., 2008; Smolen J. S., Han C., van der Heijde D. M. et al, 2009).
Внедрение в ревматологическую практику биологических агентов, влияющих не только на симптомы болезни, но и на процессы костно-хрящевой деструкции, делает актуальным анализ их эффективности не только по динамике показателей активности болезни, но и по их влиянию на качество жизни пациентов.
Показано, что инфликсимаб не только снижает воспалительную активность ревматоидного процесса и тормозит прогрессирование деструктивных изменений хрящевой и костной ткани суставов у взрослых больных ревматоидным артритом, но и значимо повышает их качество жизни (Durez R, Nzeusseu Toukap A., Lauwerys В. R. et al., 2004; Kobelt G., Eberhardt K., Geborek R, 2004; Lyseng-Williamson K. A., Foster R. H. et al., 2004; Quinn M. A., Conaghan R G., O’Connor et al., 2005; Allaart C.F., Breedveld F. C., Dijkmans B.A. et al., 2007; ScaliJ.J., Visentini S., Salomon J. et al., 2007; Strand V., Singh J. A., 2008). Исследований влияния препарата на качество жизни детей с ЮА до настоящего времени не проводилось.
В исследование оценки эффективности инфликсимаба было включено 265 детей в возрасте от 2 до 18 лет, из них – 97 больных различными вариантами ювенильного артрита (ЮА) (68 девочек, 29 мальчиков), и 168 здоровых детей, относящихся к I группе здоровья (62 мальчика и 106 девочек), а также их родители. Исследование проводилось в ревматологическом отделении НЦЗД РАМН (зав. отделением – д.м.н., профессор Е. И. Алексеева).
К моменту назначения инфликсимаба абсолютное большинство детей (93) лечились метотрексатом, из них: у 70 детей проводилась монотерапия метотрексатом, у 6 – в сочетании с оральными глюкокортикоидами, у 10 – в комбинации с циклоспорином, у 7 – с циклоспорином и глюкокортикоидами для перорального приема. Сульфасалазином лечилось 3 детей, лефлуномидом – 1 ребенок. Средняя продолжительность иммуносупрессивной терапии составила 2,2 (0,6; 5,3) г.
Таким образом, все дети с ЮА до назначения инфликсимаба получали стандартную терапию иммунодепрессантами и сами являлись группой сравнения для сравнительной оценки влияния лечения инфликсимабом и иммунодепрессантов на качество жизни детей с ювенильным артритом.
Основанием для назначения биологического препарата блокатора ФНО α – инфликсимаба стала неэффективность проводимой терапии, рецидивирование и прогрессирование суставного синдрома, высокие лабораторные показатели активности болезни, нарастание функциональной недостаточности суставов, ранний возраст, необходимость эффективного терапевтического воздействия для предотвращения инвалидизации пациентов. Препарат назначался с согласия этического и формулярного комитетов, ученого совета Научного центра здоровья детей РАМН и при наличии информированного согласия родителей пациентов. Инфликсимаб в дозе 6,57 ± 2,3 мг/кг массы тела на одно введение вводился внутривенно в условиях ревматологического стационара по следующей схеме: инфузии на 0-й, 2-й, 6-й неделе и далее – через каждые 8 недель.
Сравнительный анализ влияния терапии инфликсимабом на качество жизни детей с ЮА в сравнении со стандартной иммуносупрессивной терапией проводился через 1,5 месяца от начала лечения и далее каждые 3 месяца. Девять инфузий инфликсимаба проведено 65 детям (1 год наблюдения), 14 введений – 36 больным (2 года наблюдения). У 30 детей, включенных в исследование, инфликсимаб был отменен. Основными причинами отмены инфликсимаба были тяжелые аллергические реакции и резистентность к терапии. Через год минимальный кумулятивный процент больных, продолживших лечение инфликсимабом был в группе с системным вариантом ювенильного артрита – 32 %, средний (86 %) – в группе с полиартритом, и самый высокий – с олигоартритом и юношеским анкилозирующим спондилоартритом – по 91 %. Через 2 года кумулятивный процент больных всеми вариантами ювенильного артрита, продолживших терапию ингибитором ФНО α, составил 62 %, из них самым низким оставался у детей с системным вариантом ЮА – 18 %, средним (63 %) – у детей с полиартритом и высоким (78 и 79 %) – у детей с олигоартритом и юношеским анкилозируюгцим спондилоартритом, соответственно. Таким образом, инфликсимаб был отменен в связи с развитием вторичной неэффективности и тяжелыми побочными реакциями у большинства детей с системным вариантом ювенильного артрита – 12 (80 %), у 10 (32 %) детей – с полиартритом, у 6 (16 %) – с олигоартритом и лишь у 2 (14 %) – с юношеским анкилозирующим спондилоартритом. Отмена инфликсимаба являлась критерием исключения больных из исследования.
Оценка индекса функциональной недостаточности (ФН) проводилась с помощью родительской версии специального опросника CHAQ (the Childhood Health Assessment Quesnionnaire). Индекс ФН <1,5 соответствовал минимальным и умеренным функциональным нарушениям, индекс ФН > 1,5 – выраженным.
Оценка качества жизни проводилась с помощью детских и родительских версий общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) Generic Core Scale и специального опросника Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) Rheumatology Module.
В данном исследовании не удалось оценить ролевое функционирование по общему опроснику, так как в связи с тяжестью заболевания большинство детей не посещали детские дошкольные учреждения и школу.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.1. В связи с тем, что значения большинства исследованных показателей не подчинялись нормальному распределению, параметрические методы статистического анализа не применялись. Для описания данных использовались 50-й процентиль или медиана (Me), а также 25-й и 75-й процентили. Достоверность различий количественных показателей между двумя независимыми группами оценивалась по критерию Манна – Уитни, между двумя зависимыми группами по Уилкоксону.
Несмотря на длительное лечение иммунодепрессантами, нарушение функции суставов было выявлено у всех больных. Функциональная недостаточность суставов была разной степени выраженности: у 39 детей (40,2 %) функциональная недостаточность суставов была выраженной (индекс ФН > 1,5), у 58 (59,8 %) – умеренной и минимальной (индекс ФН < 1,5). Статистически достоверное уменьшение индекса функциональной недостаточности, выраженности боли и улучшение состояния здоровья наблюдалось уже через 1,5 месяца после начала лечения инфликсимабом (р < 0,001) (рис. 8.8).
Рисунок 8.8. Динамика индекса ФН, боли и оценки заболевания по ВАШ детей с ЮА, лечившихся инфликсимабом, по опроснику CHAQ
Примечание.* – р < 0,001 – статистически значимое отличие по сравнению со значением показателей до лечения инфликсимабом.
Индекс ФН уменьшился более чем в 2 раза – с 1,3 (1; 2) до 0,5 (0,3; 0,9), интенсивность болевого синдрома в 3 раза – с 7,5 (5,8; 8,8) до 2,2 (1; 3,5) см, показатель активности болезни по визуальной аналоговой шкале – с 7,8 (6,7; 8,5) до 4 (3; 5) см. В течение года указанные показатели продолжали уменьшаться. На протяжении второго года терапии инфликсимабом показатели опросника CHAQ практически не изменялись, сохранялись низкие значения индекса ФН, оценки боли и активности болезни (рис. 8.8.).
До начала лечения инфликсимабом показатели качества жизни в условиях стандартной иммуносупрессивной терапии по шкале физического функционирования опросника PedsQL Generic Core Scale были низкими: 34,4 (21,9; 50) и 31,3 баллов (18,8; 40,6), по мнению детей и родителей, соответственно (рис. 8.9.). Однако уже через 6 недель после начала терапии ингибитором ФНО α достоверно повысилась физическая активность пациентов по детской и родительской формам опросника (р < 0,001) и составила 68,8 (65,3; 78,2) и 70 баллов (62,2; 84,4). Статистически значимое улучшение качества жизни по шкале физического функционирования было достигнуто также через 3, 6 и 9 месяцев после начала лечения инфликсимабом. На втором году наблюдения балл качества жизни достоверно не изменялся и оставался таким же высоким (рис. 8.9.).
Рисунок 8.9. Динамика качества жизни детей с ЮА, лечившихся инфликсимабом, по шкале физического функционирования опросника PedsQL Generic Core Scale
Примечание.
Здесь и далее:
* – р < 0,001 – статистически значимое отличие по сравнению со значением показателей до лечения инфликсимабом;
• – р < 0,001, • • – р < 0,01, • • • – р < 0,05 – статистически значимое отличие балла качества жизни по мнению детей по сравнению со значением показателя по мнению родителей.
Рисунок 8.10. Динамика качества жизни детей с ЮА, лечившихся инфликсимабом, по шкале эмоционального функционирования опросника PedsQL Generic Core Scale
Терапия иммунодепрессантами также существенно влияла на эмоциональное функционирование детей с ЮА. Показатели качества жизни по соответствующей шкале опросника PedsQL Generic Core Scale до включения больных в исследование оставались низкими (рис. 8.10.). Статистически достоверное улучшение качества жизни по шкале эмоционального функционирования наблюдалось уже через 1,5 месяца после начала терапии инфликсимабом в сравнении с аналогичными показателями в условиях стандартной иммуносупрессивной терапии (р < 0,001). По мнению детей, эмоциональный фон повысился с 40 (32,7; 50) до 55 баллов (55; 70), по мнению родителей – с 31,3 (23,5; 45) до 55 баллов (50; 65). Через год после начала лечения инфликсимабом показатель качества жизни по шкале эмоционального функционирования по детским формам опросника повысился до 75 (65: 80) и по родительским формам – до 70 баллов (65: 75) (рис. 8.10.).
Рисунок 8.11. Динамика качества жизни детей с ЮА, лечившихся инфликсимабом, по шкале социального функционирования опросника PedsQL Generic Core Scale
У больных ЮА, включенных в исследование, также страдало социальное функционирование, о чем свидетельствуют низкие показатели качества жизни по соответствующей шкале до назначения инфликсимаба: 45 (34,4; 55) и 37,5 баллов (25; 45) по мнению детей и родителей, соответственно (рис. 8.11.). Уже через 6 недель после начала антиФНО терапии достоверно повысилась социальная адаптация детей по детской и родительской формам опросника (р < 0,001) и составила 65 (55; 75) и 60 баллов (50; 75). Через год наблюдения показатели качества жизни по данной шкале, по мнению детей, составили 80 (75; 85) и, по мнению родителей, – 70 баллов (65; 80). На втором году наблюдения балл качества жизни по шкале социального функционирования достоверно не изменялся и оставался таким же высоким (рис. 8.11.).
Анализ качества жизни больных ЮА в условиях иммуносупрессивной терапии показал, что значение суммарного балла качества жизни было низким (рис. 8.12.). Терапия инфликсимабом обеспечила статистически достоверное повышение суммарного балла качества жизни уже через 1,5 месяца после начала инфузий (р < 0,001). По мнению детей, суммарный балл повысился с 43,6 (34; 50) до 62,9 баллов (56,9; 73,5), по мнению родителей – с 39,9 (23,7; 45) до 64,2 баллов (54,2; 73,1). Через год после начала терапии инфликсимабом суммарный балл качества жизни повысился и по детским формам опросника до 81,8 баллов (74,8; 86,7), и по родительским формам – до 76,3 (70,6; 81,7). На втором году наблюдения сохранялись высокие значения суммарного балла качества жизни по двум формам опросника (рис. 8.12.).
Рисунок 8.12. Динамика суммарного балла качества жизни детей с ЮА, лечившихся инфликсимабом, по опроснику PedsQL Generic Core ScaleМедиана; Ящик: 25–75 %; Отрезки: Мин-Макс
Несмотря на лечение иммунодепрессантами, у всех пациентов сохранялся выраженный болевой синдром и длительная утренняя скованность. Об этом свидетельствуют низкие значения балла качества жизни по опроснику PedsQL Rheumatology Module: 32,6 (12,5; 45), по мнению детей, и 25 (6,3; 35), по мнению их родителей (рис. 8.13.). Уменьшение выраженности артралгий и миалгий у обследованных пациентов наблюдалось уже через 1,5 месяца после начала лечения ингибитором ФНО α (р < 0,001). Достоверное повышение показателей качества жизни по шкале «Боль» наблюдалось через 3 и 6 месяцев лечения инфликсимабом (р < 0,001). Анализ качества жизни показал, что уже со второго полугодия терапии инфликсимабом по мнению детей и родителей медиана была равна 100, что свидетельствует об отсутствии болевого синдрома как в дневное, так и в ночное время у большинства детей с ювенильным артритом (рис. 8.13.).
Рисунок 8.13. Динамика качества жизни детей с ЮА, лечившихся инфликсимабом, по шкале «Боль/утренняя скованность» опросника PedsQL Rheumatology Module
До включения в исследование обращало внимание значительное ограничение ежедневных действий у больных Ю А, длительно лечившихся иммунодепрессантами. Об этом свидетельствует низкие показатели качества жизни по шкале, оценивающей ежедневные действия (рис. 8.14.).
Рисунок 8.14. Динамика качества жизни детей с ЮА, лечившихся инфликсимабом, по шкале «Ежедневные действия» опросника PedsQL Rheumatology Module
Уже через 1,5 месяца антиФНО терапии балл качества жизни по этой шкале повысился в 2 раза (р < 0,001). А через полгода – медиана и верхний квартиль по данным опроса детей и родителей были равны 100, что свидетельствовало об отсутствии затруднений при выполнении повседневных действий (рис. 8.14.).
Несмотря на то, что в большинстве своем путь введения иммунодепрессантов был пероральный или подкожный (1 раз в неделю), по шкале «Лечение» у подавляющего большинства больных показатели качества жизни были низкими. Это свидетельствовало о страхе перед обследованием, визитом к врачу и т. д. (рис. 8.15.). Несмотря на инвазивный метод введения инфликсимаба (внутривенные инфузии), уже через 1,5 месяца от начала терапии ингибитором ФНО α у детей достоверно уменьшился страх перед очередным обследованием, медицинскими манипуляциями, визитом к врачу (р < 0,001) (рис. 8.15.). Однако медиана качества жизни по шкале «Лечение» оставалась ниже 80, по мнению детей, и ниже 60, по мнению родителей, на протяжении двух лет терапии, что свидетельствует об отрицательном влиянии лечебно-диагностического процесса на качество жизни детей.
Рисунок 8.15. Динамика качества жизни детей с ЮА, лечившихся инфликсимабом, по шкале «Лечение» опросника PedsQL Rheumatology Module
До начала лечения инфликсимабом в условиях стандартной иммуносу-прессивной терапии дети беспокоились о возможных побочных явлениях препаратов и их эффективности, об этом свидетельствуют низкие баллы качества жизни по шкале «Беспокойство». Однако через 1,5, 3 и 6 месяцев от начала антиФНО терапии выявлено достоверное повышение показателей качества жизни по шкале «Беспокойство». По мнению детей, через полгода от начала лечения ингибитором ФНО α беспокойство уменьшилось, а балл качества жизни по данной шкале увеличился с 45 (35; 55) до 65,5 (59,15; 70), по мнению родителей – с 35 (30; 50) до 60 (55; 65) (рис. 8.16.).
Рисунок 8.16. Динамика качества жизни детей с ЮА, лечившихся инфликсимабом, по шкале «Беспокойство» опросника PedsQL Rheumatology Module
Несмотря на длительную иммуносупрессивную терапию у детей отмечались трудности в общении, балл качества жизни соответствовал 55 (44; 60) и 50 (33; 55), по мнению детей и родителей (рис. 8.17.). Вместе с тем, уже через 6 недель терапии инфликсимабом балл по этой шкале достоверно повысился согласно детской и родительской формам опросника (р < 0,001) и составил 65 (58; 75) и 60 (50; 65), соответственно. Через год наблюдения показатели качества жизни по данной шкале, по мнению детей, составили 75 (65; 90) и, по мнению родителей, – 70 (65; 95). На втором году наблюдения балл качества жизни по шкале «Общение» достоверно не изменялся и оставался таким же высоким (рис. 8.17.).
Рисунок 8.17. Динамика качества жизни детей с ЮА, лечившихся инфликсимабом, по шкале «Общение» опросника PedsQL Rheumatology Module
До назначения инфликсимаба параметры качества жизни детей с ЮА по всем шкалам опросника PedsQL Generic Core Scale были достоверно ниже по сравнению с таковыми у здоровых детей (р < 0,001) по данным опроса детей и их родителей (рис. 8.18, 8.19).
Через год от начала терапии инфликсимабом качество жизни больных ЮА достоверно не отличалось от качества жизни здоровых сверстников по шкале физического функционирования и суммарному баллу качества жизни. Вместе с тем, по шкале социального функционирования (р < 0,01), по мнению детей, и по шкалам эмоционального и социального функционирования (р < 0,001), по мнению родителей, качество жизни детей, страдающих ЮА, по-прежнему, было достоверно ниже аналогичных показателей здоровых детей (рис. 8.18., 8.19.).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что лечение химерными моноклональными антителами к ФНО α – инфликсимабом оказывает быстрое положительное влияние на качество жизни детей с длительным инвалидизирующим течением ювенильного артрита, рефрактерном к стандартной терапии иммунодепрессантами. Уже через 1,5 месяца после начала введения инфликсимаба у 98 % больных достоверно повысилось качество жизни.
Рисунок 8.18. Профиль качества жизни здоровых детей и детей с ЮА до назначения и на фоне лечения инфликсмабом (детские формы
Рисунок 8.19. Профиль качества жизни здоровых детей и детей с ЮА до назначения и на фоне лечения инфликсмабом (родительские формы
Через год после начала лечения инфликсимабом качество жизни детей с ювенильным артритом по шкале физического функционирования достоверно не отличалось от качества жизни здоровых сверстников. Восстановление физического функционирования больных является следствием модифицирующего влияния инфликсимаба на течение ювенильного артрита, которое позволяет остановить прогрессирование заболевания, развитие тяжелой инвалидности в раннем возрасте и оптимизировать прогноз заболевания. Однако преимущественное влияние ингибитора ФНО α на качество жизни по шкале физического функционирования свидетельствует о необходимости проведения комплексной противоревматической терапии, включающей не только лекарственное лечение, но и организацию детской ревматологической школы, которая позволит улучшить комплаентность, социальную и профессиональную адаптацию пациентов, повысить качество жизни детей с ювенильным артритом.
8.3.5. Оценка преимуществ применения помповой инсулинотерапии у детей с сахарным диабетом 1 типа
Настоящее исследование было проведено на базе клиники кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Н.В. Болотова) Саратовского Государственного Медицинского Университета им. В.М. Разумовского. В рамках проводимого исследования было оценено качество жизни пациентов на фоне изменения режима интенсифицированной инсулинотерапии (опросник PedsQL). Руководствуясь международными стандартами исследования качества жизни, анкетирование респондентов было проведено дважды: первоначально – на этапе применения пациентами многократных инъекций инсулина (МИИ); повторно – после перевода их на постоянную подкожную инфузию инсулина (ППИИ) посредством инсулинового дозатора (помпы). Динамические изменения качества жизни были оценены с учетом возраста пациентов. Полученные результаты представлены в табл. 8.9.
Таблица 8.9. Динамика параметров качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (по ответам детей)
Примечание.
* – p < 0,05.
Как показал сравнительный анализ, на фоне применения помповой инсулинотерапии у пациентов независимо от возраста было зафиксировано статистически значимое повышение уровня физического функционирования. Возможность регулировать базальную инсулинемию в течение суток позволило пациентам значительно расширить режим физической активности. Большинство из них возобновили тренировки в различных спортивных и танцевальных секциях, остальные получили возможность заниматься в основных группах на уроках физической культуры.
Отсутствие визуальных атрибутов болезни (шприц-ручек) позволило детям школьного возраста и подросткам, использующим инсулиновую помпу, чувствовать себя более свободно в общении со сверстниками, что отразила положительная динамика аспекта социальной активности. Статистически значимые изменения эмоционального фона были выявлены только у пациентов старшей возрастной группы.
По данным диабетического модуля, повышение качества жизни у детей дошкольного возраста, перешедших с режима многократных инъекций на постоянную подкожную инфузию инсулина, обусловлено снижением выраженности болевого синдрома за счет уменьшения числа инъекций.
Пациенты средней возрастной группы указали на снижение проявлений у них симптомов декомпенсации диабета и повышение умения и желания контролировать свою болезнь. Это обстоятельство, в свою очередь, позволило снизить число спорных и конфликтных ситуаций в отношениях с родителями по вопросам лечения и повысить комплаентность между лечащим врачом и семьей в целом.
Подростки повышение степени удовлетворенности качеством своей жизни связали с более редкими жалобами на здоровье на фоне снижения обеспокоенности прогрессированием осложнений диабета.
Таким образом, можно констатировать, что применение помповой инсулинотерапии позволяет улучшить качество жизни детей с сахарным диабетом 1 типа. Детям дошкольного возраста данный метод позволяет легче адаптироваться к постоянной заместительной инсулинотерапии. Пациенты школьного возраста и подростки ассоциируют данный способ лечения с возможностью расширения круга своего общения, увеличения физической активности.
8.3.6. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с детским церебральным параличом
Исследование проводилось в ГБУ Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями г. Казани Республики Татарстан (директор – к. м.н., Аминова 3. М.) и заключалось в оценке КЖ в динамике (двукратно) в возрастных группах 2–4 (36 детей) и 5–7 лет (29 пациентов). Остальные возрастные группы не были включены в исследование, так как к возрасту 8 лет дети неоднократно получали реабилитационные услуги. У большинства детей изучаемых возрастных групп ДЦП был диагностирован в форме спастического тетрапареза. Двигательные нарушения наблюдались у всех пациентов, причем более чем у половины детей они носили выраженный характер (3 степень). Речевые и интеллектуальные нарушения первой степени выраженности отмечались примерно у трети обследованных.
Первый опрос проводился в день первичного обращения в Центр реабилитации, второй – по окончании двух курсов реабилитации.
Курс реабилитации включал в себя: лечебную физкультуру, лечебный массаж, физиотерапию (электрофорез, СМТ, теплолечение – парафин), медикаментозную терапию, занятия психолога, дефектолога, логопеда. Курс лечения составлял 30–35 дней. Повторный курс реабилитации проводился через 6 месяцев. Помимо основных мероприятий, дети посещали кружки ИЗО, кукольной студии, занятия логоритмикой.
Результаты оценки КЖ больных 2–4 лет представлены на рис. 8.20.
Анализ динамики параметров КЖ после проведенных курсов реабилитации показал, что все компоненты имели тенденцию к повышению, при этом статистически значимую – по аспекту социального функционирования (67,8 ± 23,8 при повторном анкетировании против 56,9 ± 25,8, p = 0,017) и общему баллу (соответственно, 56,6 ± 14,5 против 49,8 ± 16,2, p = 0,014).
Остальные параметры в динамике несколько увеличились, но не значимо: физическое функционирование – 56,0 ± 17,5 против 49,9 ± 21,8, р > 0,05; эмоциональное функционирование – 52,6 ± 17,3 против 50,4 ± 18,9, р > 0,05.
В возрастной группе 5–7 лет повышение КЖ на фоне реабилитационных мероприятий произошло, в основном, за счет уровня физического функционирования. Рис. 8.21. иллюстрирует результаты опроса детей.
Рисунок 8.20. Профили КЖ детей 2–4 лет с ДЦП в динамике после двух курсов реабилитации (по ответам родителей)
Рисунок 8.21. Профили КЖ детей 5–7 лет с ДЦП в динамике после двух курсов реабилитации (по ответам детей)
Рисунок 8.22. Профили КЖ детей 5–7 лет с ДЦП в динамике после двух курсов реабилитации (по ответам родителей)
Значение шкалы «Физическое функционирование» при повторном родителей) опросе составило 44,6 ± 23,5 баллов против 35,8 ± 20,3 при первичном анкетировании, p = 0,044. Остальные параметры не имели статистически значимых различий: общий балл в динамике равнялся 54,6 ± 17,6 против 49,8 ± 13,1 при первом исследовании, р > 0,05; эмоциональное функционирование – 52,8 ± 15,7 против 53,9 ± 19,1, р > 0,05; социальное функционирование – 62,8 ± 23,9 против 65.4 ± 16,4, р > 0,05; ролевое функционирование – 62,5 ± 15,8 против 62.5 ± 16,7,р> 0,05.
Как видно из рисунка 8.22., опрос родителей дал аналогичные результаты. По их мнению, после проведения реабилитационных мероприятий КЖ их детей повысилось по суммарной шкале (58,1 ± 16,4 против 48,8 ± 13,3 перед началом лечения, p = 0,005) за счет улучшения физической составляющей КЖ (48,7 ± 24,8 против 36,2 ± 22,1, p = 0,01).
Остальные компоненты КЖ не имели существенной динамики: эмоциональное функционирование – соответственно, 50,4 ± 16,6 против 52,4 ± 16,6, р > 0,05; социальное функционирование – 68,0 ± 24,4 против 63,0 ± 16,4, р > 0,05; ролевое функционирование – 56,7 ± 17,1 против 59,8 ± 16,1, р > 0,05.
Таким образом, оценка КЖ детей с ДЦП после проведения реабилитационных мероприятий показала, что КЖ повышается: в возрастной группе 2–4 лет за счет уровня социального функционирования, у детей 5–7 лет – физического функционирования. Исследование позволило сделать вывод, что показатель КЖ как критерий субъективного благополучия больных детей может служить чувствительным маркером эффективности реабилитационных программ и должен быть включен в алгоритм обследования детей-инвалидов на всех этапах реабилитации.
Резюме
Проведенные исследования с очевидностью продемонстрировали широкие возможности использования показателя КЖ в педиатрии: как критерия комплексной оценки состояния здоровья детей, оценки эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, при сравнении эффективности различных форм и методов лечения, индивидуальном мониторинге в процессе лечения. Показатель КЖ в ряде случаев может являться конечным критерием эффективности медицинского вмешательства, что обусловливает необходимость широкого его внедрения в практическую педиатрию.