Система логопедической работы с детьми при дизартрии предусматривает комплексный характер. Одним из средств коррекционного воздействия является логопедический массаж. Логопедический массаж имеет своей целью не только укрепление или расслабление артикуляционных мышц, но и стимуляцию проприоцептивных ощущений, что способствует четкости кинестетического восприятия. Речевые кинестезии имеют очень важное значение в формировании как импрессивной, так экспрессивной речи (В.Л. Богородицкий, 1930; М.А. Пискунов, 1962 и др.). Кинестетическое чувство сопровождает работу всех мышц. Так, в полости рта возникают совершенно различные дифференцированные мышечные ощущения в зависимости от степени мышечного напряжения при движении языка, губ. Ощущаются направления этих движений и различные артикуляционные уклады при произнесении тех или иных звуков.
Отчетливости кинестетического восприятия содействуют и осязательные ощущения. Роль осязательного, тактильного ощущения в кинестетическом восприятии имеет большое практическое значение.
В логопедической работе практикуются линейный и точечный массаж. Линейный массаж является более легким в исполнении, но при этом логопед должен иметь определенный багаж знаний в этой области. При выполнении логопедического массажа необходимо знать все противопоказания и владеть основными приемами массажа.
Профессор И. З. Заблудовский является одним из основоположников отечественной системы массажа. Им был предложен метод массажа лица, который не утратил своего значения до настоящего времени и, который может с успехом применяться в логопедической практике. Заблудовский предлагал следующие приемы стимулирующего массажа.
Поглаживание и разминание лба. Логопед стоит справа от массируемого. Разминающая правая рука движется поперек лба зигзагообразно от носа до начала волос. Левая рука легким поглаживающим движением продвигается вдоль лба от лобных бугров до виска.
Разминание носа. Логопед стоит справа от ребенка. Ладонной поверхностью концевых фаланг большого и указательного пальцев правой руки он производит зигзагообразное, слегка вибрирующее движение от конца носа к его основанию и в стороны по крыльям носа, а левой рукой поддерживает затылок.
Разминание скуловой области. Логопед стоит справа. Слабо сжатая рука движется поперек лица от его средней линии кнаружи и одновременно вверх от нижней челюсти к скуловым костям до нижнего века. Разминание скуловой области обеими руками осуществляется логопедом, находящимся справа (если прием выполняется на правой стороне лица). Массируют главным образом большой и указательный пальцы, согнутые под прямым углом. Движение направлено от нижней челюсти и уха через скуловые кости до нижнего века.
Разглаживание лобных мышц. Логопед стоит сзади и производит поглаживание указательными и средними пальцами обеих рук поперек лба от средней его линии до височной области.
Вибрация лица. Логопед стоит сзади, пальцы его обеих рук, кроме больших, расположены между скуловыми костями и нижней челюстью и делают частые колебательные движения вперед и назад. После нескольких таких движений на одной части лица руки переносятся на другую часть.
Разглаживание мышц под глазами. Логопед стоит справа. Движение начинается на спинке носа, у его основания, продолжается по скуловым костям под нижним веком и оканчивается на височной области.
Разглаживание мышц между губой и подбородком. Логопед стоит справа и двумя большими пальцами производит поглаживание под нижней губой, продолжая движение до восходящей ветви нижней челюсти.
Е.М. Мастюковой (1973) был предложен комплекс логопедических массажных упражнений для детей, страдающих детским церебральным параличом.
Расслабление мышц лица. Массаж проводится в рефлекс запрещающей позиции – неполная эмбриональная поза в положении на спине. Движения начинаются от висков к середине лба. Движения должны быть легкими, поглаживающими, равномерными, производятся в медленном темпе. Эти движения должны вызывать у ребенка приятные ощущения, так как простое тактильное прикосновение может сопровождаться неприятным чувством и повышением мышечного тонуса. Следовательно, расслабляющий массаж лица должен проводиться очень нежно и вначале не распространяться на наиболее чувствительные области. Такая постепенная дозированная тактильная стимуляция является обязательной для детей с детским церебральным параличом.
Вторым направлением расслабляющего массажа мышц лица является движение от бровей к волосистой части головы. Движения проводятся обеими руками равномерно с обеих сторон.
Третьим направлением расслабляющих движений являются движения вниз от линии лба, по глазам, щекам к мышцам шеи и плеча.
Расслабление губных мышц. Ребенок лежит на спине с вытянутыми вдоль тела руками, ноги его слегка сгибаются в коленных суставах. Логопед помещает свои указательные пальцы на точку, находящуюся между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон. Движения идут к средней линии, так что верхняя губа собирается в вертикальную складку. Такое же движение осуществляется на нижней губе, а затем с обеими губами вместе.
Расслабление мышц языка. Для расслабления мышц корня языка используется точечный массаж под обоими углами нижней челюсти. Массаж языка проводится с помощью стерильного бинта, которым нежно нажимают на язык, добиваясь его расслабления.
И.И. Панченко (1974) указывает, что при спастико-ригидном (высоком тонусе) синдроме рекомендуется проводить плоскостное поверхностное поглаживание в отличие от применения плоскостного глубокого и обхватывающего поглаживания при спастическом парезе, так как любое силовое давление вызывает в мышце ответное повышение тонуса. Прием растирания применяется очень осторожно, логопед должен постоянно чувствовать обратную реакцию мышцы и вовремя прекратить массаж, если мышца начинает более сильно стягиваться или появляется отдаленное (в других группах мышц) повышение тонуса. Приемы разминания и вибрации не следует применять при работе с этой формой дизартрии, так как они способствуют нарастанию мышечного тонуса.
Массаж шейной, лицевой и язычной мускулатуры. Перед массажем ребенка желательно уложить или усадить в удобную позу с учетом рефлекс-запрещающего положения тела. Массаж следует начинать плоскостными поверхностными поглаживаниями по линии верхних шейных позвонков на задней поверхности. Массаж шеи нужно начинать с ее боков. Поглаживающие движения надо проводить сверху вниз по ходу лимфатических сосудов. После массажа шейной мускулатуры нужно переходить к пассивным движениям головы: осуществляются круговые вращения в медленном темпе по часовой стрелке и против часовой стрелки. Затем, снова возвращаются к массажу лицевой мускулатуры. При этом синдроме наблюдается большое напряжение оральной мускулатуры, мускулатуры верхнего плечевого пояса (часто в мышцах нижней челюсти, корня языка, верхней губы). Поэтому расслабление следует начинать с мышц шеи.
При тонических расстройствах по типу ригидности применяются несколько иные приемы массажа, чем при спастическом парезе. И.И. Панченко предлагает следующие приемы массажа. В основном при тонических расстройствах по типу ригидности рекомендуется применять плоскостное поверхностное поглаживание, растирание. Глубокое обхватывающее и прерывистое поглаживание при этих расстройствах не применяется, так как возможно усиление спазма и даже появление тонического гиперкинеза. Особенно осторожно следует использовать «давящие приемы», так как часто давление на мышцы вызывает ответное рефлекторное повышение тонуса. Логопед должен реагировать на судорожную реакцию ребенка и мгновенно прекращать движения, вызывающие подобную реакцию.
Нормализация речевой мускулатуры при гиперкинетическом синдроме осуществляется в большей степени приемами активных и пассивных движений, чем приемами массажа. Массажные приемы ограничиваются в этих случаях поверхностным плоскостным поглаживанием. Движения должны быть очень легкими. Поглаживаются мышцы шеи, затылка, плечевого пояса, груди, боковые мышцы туловища по ходу лимфатических сосудов.
При спастическом парезе артикуляционных мышц рекомендуется другой комплекс массажных упражнений.
Массаж лицевой и язычной мускулатуры. Перед массажем необходимо провести консультацию с врачом по лечебной физкультуре или неврологом о сохранности или отсутствии кожно-мышечной реакции у данного ребенка (так как у ребенка может быть чрезмерная напряженность мышц при прикосновении к лицу ребенка). Сначала выполняется плоскостное поглаживание. Движения мягкие и едва ощутимые. Массаж надо начинать от подбородка с двух сторон к височным впадинам. Поглаживания следует проводить скользящими движениями рук, сначала едва касающимися кожи, затем легко надавливающими на мышцы. Более усиленно необходимо надавливать на места прикрепления мышц и переплетения их. Глубокое поглаживание осуществляется в доступных для изолированного действия мышцах: лобной, щечной, четырехугольной мышцах верхней и нижней губ, треугольных, подбородочной, круглой мышцы губ, мышцах отводящих губы в стороны. После непрерывного глубокого поглаживания (5–6 движений) нужно переходить к обхватывающему непрерывному и прерывистому поглаживанию.
Следующий массажный прием, который используется при спастическом парезе – вибрация. Вибрацию можно производить ручным методом и при помощи механических приборов – вибраторов. Вибрация должна продолжаться не более 3–5 минут.
При массаже языка важно детальнее массировать продольные, вертикальную и поперечную мышцы. Движения следует осуществлять как по горизонтали, так и по вертикали. Особенно надо обращать внимание на массаж челюстно-подъязычных мышц (в шейной мускулатуре), также мышц передней области шеи, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и гортани. Для вибрации на гортани следует захватить ее большим и указательным пальцами и производить ритмические колебательные движения в продольном и поперечном направлениях.
При появлении неприятных ощущений и возникновении быстрой сонливости массаж приостанавливается. После массажа проводится пассивная гимнастика.
При атактических синдромах, так же как и при спастическом парезе, применяются те же массажные приемы для нормализации афферентации. Одним из основных приемов является прием кинезитерапии.
Е.Ф. Архипова (1989) предложила логопедический массаж, направленный на нормализацию тонуса мышц артикуляционного аппарата детей раннего возраста. Этот массажный комплекс включает в себя дифференцированные движения.
Перед массажем необходимо выбрать для ребенка адекватную позу.
При мышечном гипертонусе в оральной мускулатуре в первую очередь добиваются максимально общего расслабления путем помещения ребенка в рефлекс – запрещающие позиции или путем потряхивания по Фелпсу, добиваясь общего мышечного расслабления. Легким постукиванием, поглаживанием мышц лба, шеи, щек, губ и языка вызывают их расслабление. Движения производят двумя руками, придерживаясь направления от «периферии» к «центру».
Расслабление лицевой и губной мускулатуры.
Расслабление проводится методом разглаживания:
• в направлении от висков к середине лба;
• от бровей к волосистой части головы;
• вниз от линии лба через все лицо к шее;
• от мочек уха по щекам к крыльям носа;
• по верхней губе от угла рта к середине;
• по нижней губе от угла рта к середине. Движения должны быть легкими, поглаживающими, в замедленном темпе. Каждое движение должно выполняться 4–7 раз. Массаж по времени не должен превышать 3 минут.
Расслабление губ.
• поглаживание носогубных складок от крыльев носа к углам губ;
• поглаживание верхней и нижней губы к центру;
• постукивание губ;
• точечный массаж губ.
Каждое массажное движение выполняется 6–8 раз несколько раз в день.
Расслабление мышц шеи.
После легких расслабляющих движений по лицевой и губной мускулатуре проводят пассивные движения головы. Правая рука логопеда подводится под голову ребенка и медленными, плавными движениями поворачивает голову ребенка в одну и другую сторону, покачивает. Расслабление шейной мускулатуры вызывает некоторое расслабление корня языка.
Расслабление языка и коррекция его патологической формы.
Массаж языка следует проводить после общего расслабления:
• точечный массаж в области подчелюстной ямки в течение 15 секунд с вибрирующими движениями указательным пальцем под нижней челюстью;
• вибрация двумя указательными пальцами обеих рук под углами нижней челюсти (15 секунд);
• легкое похлопывание, поглаживание языка деревянным шпателем, который накладывается на кончик языка. Это массажное упражнение выполняется по 15 секунд 3–5 раз каждый день.
При выраженной вялости – гипотонусе оральной мускулатуры проводят специальные приемы массажа, направленные на укрепление мышц этой зоны.
Укрепление лицевой мускулатуры:
• поглаживание лба от середины к вискам;
• поглаживание щек от носа к ушам;
• поглаживание от подбородка к ушам;
• разминание скуловой и щечной мышцы осуществляется указательными и средними пальцами обеих рук, в направлении от виска по скуловой и щечной мышцам к подбородку. После 4–5 движений интенсивность движений усиливается. Движения становятся надавливающими, но не болезненными и не вызывающими отрицательных реакций у ребенка.
Укрепление губной мускулатуры.
Проводят поглаживание, растирание, разминание и вибрацию губ:
• от середины верхней губы к углам губ;
• от середины нижней губы к углам;
• поглаживание носогубных складок от углов рта к крыльям носа;
• пощипывание губ.
Все движения выполняются 8—10 раз, ежедневно по 2–3 раза. Одним из приемов укрепляющего массажа является вибрация, которую производят ручным методом или при помощи вибратора. Вибрация – передача тканям мелких, быстрых, чередующихся колебаний движений, проводимых ритмично, оказывая глубокое воздействие на мышцы, вызывая их сильное сокращение, что придает мышцам большую упругость.
Укрепление языковой мускулатуры.
При вялости языка проводят массаж с помощью деревянного шпателя:
• массируют продольные мышцы языка, при этом шпателем поглаживают язык от его средней части – спинки – к концу языка;
• с помощью ритмического надавливания на язык укрепляются вертикальные мышцы;
• при поглаживании языка из стороны в сторону воздействуют на поперечные мышцы;
• легкие вибрирующие движения, передаваемые языку через шпатель в течение 5—10 секунд, способствуют активизации мышц языка.
Все эти движения выполняются 4–6 раз.
При гиперкинезах языка проводится точечный массаж.
• перекрестный точечный массаж в области губ. Указательный палец левой руки помещается в середине носогубной складки слева, а указательный палец правой руки под углом губ справа. Производят одновременно вращательные движения указательными пальцами в указанных точках. Затем указательные пальцы перемещаются. Указательный палец правой руки помещается на носогубную складку справа, а указательный палец левой руки опускается под угол губ слева, и производят вновь те же движения;
• следующий прием точечного массажа при гиперкинезах. Указательный палец левой руки располагается в области середины носогубной складки слева, а указательный палец правой руки помещается под угол нижней челюсти справа. Производятся вращательные движения в этих точках. Затем движения проводятся на противоположной стороне;
• указательный палец левой руки располагается в той же точке, что и при перекрестном массаже, или же в точке под углом губ слева, а указательный палец правой руки фиксируется в точке под сосцевидным отростком за ухом. Установив пальцы в данных точках, проводят глубокий точечный массаж, затем это же упражнение проводят на противоположной стороне;
• при резко выраженных гиперкинезах используются следующие точки. Если палец левой руки фиксируется зоне носогубной складки или под углом губ слева, то палец правой руки занимает точку под внутренним углом правой лопатки, и тоже осуществляются вращательные движения в данных точках. Затем это упражнение повторяется с противоположной стороны;
• при стойких гиперкинезах используют точки, находящиеся под коленкой, и точку в области одной из носогубных складок и тоже делают точечный перекрестный массаж. Эти упражнения не должны вызывать у ребенка чувства болезненности, неудобства, дискомфорта.
Особенностью использования этих приемов является то, что движение повторяется 3–4 раза, подбираются они строго индивидуально и осторожно, так как неправильное выполнение может усилить гиперкинезы. Точечный массаж производится ежедневно.
Упражнения подбираются в зависимости от состояния мышечного тонуса артикуляционной зоны. По длительности массаж не превышает 5 минут. Логопедический массаж, кроме нормализации тонуса мышц языка, губ и ослабления гиперкинезов, направлен на развитие афферентации оральной мускулатуры (речевых кинестезии). При асимметриях, неравномерном распределении тонуса в артикуляционных мышцах массаж проводится с гиперкоррекцией соответствующей стороны – на пораженной стороне большее количество движений (10–12). Кроме приемов ручного массажа, используется специальный аппарат – вибромассаж, насадки применяются соответственно инструкции.
Таким образом, массаж проводится с целью ослабления патологических проявлений в мышцах артикуляционного аппарата, расширения возможностей движения речевых мышц и включения их в процесс произношения. Кроме того, для активизации мышц речевого аппарата применяют артикуляционную гимнастику.
Н.А. Белая и И.Б. Петров (1977) являются авторами лечебно-оздоровительного массажа. Комплекс массажных упражнений проводится при неврите лицевого нерва, но этот комплекс может быть использован в логопедической практике.
Укрепление мышц лица.
• от середины лба до околоушной области;
• от основания носа и верхней половины щек – к углу нижней челюсти;
• от крыльев носа и нижней части щеки – к подчелюстной железе.
Массаж лба.
• плоскостное поглаживание, не вызывающее покраснения кожи. Массируют лобную и височные мышцы. Направление – от середины лба к вискам, где производятся спиралевидные поглаживания;
• направление от надбровных дуг к волосистой части головы;
• последующее легкое растирание осуществляется спиралевидными движениями в этих же направлениях;
• затем эти же направления массируются в виде щипков.
Массаж области глазниц.
Массаж осуществляется при закрытых глазах. Производится поглаживание круговой мышцы глаза ладонной поверхностью концевой фаланги 3 пальца. В направлении от височной ямки, над скуловой дугой к внутреннему углу глаза. Затем по верхнему краю глазницы двумя пальцами к височным областям, скользя очень нежно вторым пальцем над бровью, а третьим под бровью.
Массаж щек.
• проводится поверхностное поглаживание в направлении от носа вверх к скуловой дуге;
• от носа – к ушам;
• от носа – к вискам;
• затем в тех же направлениях проводится растирание, разминание.
Массаж носа.
При сглаженной носогубной складке проводятся следующие движения: пальцы располагаются вдоль складки на расстоянии 2,5 мм, при движении пальцы соединяются с двух сторон.
В логопедической практике можно использовать точечный массаж, так как в некоторых случаях точечный массаж является более эффективным, чем линейный.
Точечный массаж – один из видов рефлексотерапии, состоящий в механическом воздействии пальцами или заменяющим их инструментом. Точечный массаж обладает значительно большей прицельностью и избирательностью воздействия, позволяя одновременно расслаблять одни мышцы и стимулировать другие, что особенно важно при центральных спастических параличах.
Первое упоминание о точечном массаже относится ко II–III вв. до н. э.
Как только точечный массаж получил распространение за пределами Китая, специалисты в области массажа, познав эффективность точечного массажа, стали активно использовать его в своей практике. Вместе с тем, у ученых-исследователей стали возникать вопросы. Их интересовало, чем обусловлен выбор той или иной точки, чем точка акупунктуры отличается от других участков кожи. После многочисленных опытов были получены следующие результаты: морфологические исследования кожи показывают, что структурные элементы в точке акупунктуры принципиально не отличаются от участков кожи, где нет точки акупунктуры. Однако, некоторые ученые, более глубинно исследовавшие точку акупунктуры, сделали вывод о том, что в зонах точки акупунктуры обнаруживаются ряд особенностей, а именно: истончение эпидермиса и более рыхлое строение соединительной ткани дермы (Новинский, 1959); большое количество свободных нервных окончаний холинэргической природы (Е.М. Крохина, Л.М. Чувильская, 1981). В тканях, где расположены точки акупунктуры, находят повышенную концентрацию тучных клеток, вырабатывающих биологически активные вещества, в частности гистамин, ацетилхолин, серотонин, которые участвуют в нервной и сосудистой регуляции (А.Я. Вандан; В.К. Залцмане, 1977). Организм человека представляет собой целостное единство: различные его части, системы внутренних органов взаимосвязаны. Их гармоничное взаимодействие обеспечивается нервными связями и обменом веществ организма, а по данным древневосточной медицины, все более подтверждаемыми современными исследователями, – и обменом энергии, которая циркулирует по системе так называемых меридианов через внутренние органы и связанные с ними строго определенные точки – точки акупунктуры. Согласно современным представлениям, деятельность меридианов находится под контролем коры головного мозга и подкорковых центров. Таким образом, меридиан – это функционирующая система, связывающая высшие нервные центры с точкой акупунктуры и различными внутренними органами для передачи энергии, обеспечивающей согласованную работу всех систем организма (Увэйсинь).
Инициатором применения точечного массажа при заболеваниях центральной нервной системы в нашей стране стала школа профессора Э.Д. Тыкочинской в Ленинградском психоневрологическом научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева. Э.Д. Тыкочинской (1969) была предложена, а впоследствии М.Я. Леонтьевой (1975) детально разработана методика сочетания точечного массажа с лечебной гимнастикой при центральных спастических параличах. В зависимости от наличия синдромов первого типа – повышение мышечного тонуса или второго типа – снижение мышечного тонуса, слабость и атрофия мышц, применяется тормозная или стимулирующая методика точечного массажа:
Тормозное воздействие. Тормозное воздействие достигается плавным круговым поглаживанием с постепенным переходом к стабильному растиранию и затем – к непрерывному, без отрыва пальца, надавливанию с изменяющимся усилием. Вращение выполняется по часовой стрелке. Выход из точки акупунктуры происходит постепенно, с уменьшением интенсивности исполнения выполняемых приемов.
Ощущения: онемение, ломота, распирание в точке акупунктуры. Длительность воздействия на одну точку акупунктуры: 3–5 минут для взрослых, не более 2 минут для детей. Тормозное воздействие оказывает успокаивающее, болеутоляющее, спазмолитическое, релаксирующее действие.
Стимулирующее воздействие. При стимулирующей методике производится импульсивное, резкое, но в то же время поверхностное и кратковременное (по 2–3 секунды) с последующим отрывом пальца от кожи (на 1–2 секунды) воздействие путем вращения, похлопывания, толкания пальцем и вибрации. Вращение выполняется против часовой стрелки. Ощущения минимальные – небольшая боль. Продолжительность процедуры от 30 секунд до 1–2 минут. Проводится с целью стимулирования нервно-мышечного аппарата.
Выделяют следующие приемы точечного массажа:
Поглаживание: Движение осуществляется подушечкой первого, второго и третьего пальцев производят круговые движения в области точки акупунктуры, при этом прилагаемое усилие не должно вызывать смещения тканей. Во время проведения приема пальцы, не осуществляющие движения, нужно согнуть. Движения, выполняемые непрерывно вызывают тормозной эффект, а интенсивные прерывистые – возбуждающий. Это характерно и для следующих приемов.
Растирание: методика та же, что и при поглаживании, но усилие возрастает.
Разминание: подушечку одного из первых трех пальцев устанавливают на области точки акупунктуры, потом производят вращательные движения с надавливанием без смещения пальца с проекции точки. Частота вращения примерно 30–60 оборотов в минуту.
Захватывание и пощипывание: прием проводится очень быстро. Прием осуществляется первыми тремя пальцами руки путем захватывания тканей, находящихся в точке акупунктуры (2–3 раза на одну точку).
Вибрация: подушечкой большого или среднего пальцев осуществляют ритмические колебательные движения. Эффект зависит от интенсивности воздействия.
Давление – освобождение– этот прием имитирует движение иглы вверх-вниз.
Точечное постукивание: осуществляется подушечкой указательного пальца.
Пунктирное придавливание точек, расположенных на одной линии – меридиане. Одним из условий эффективности точечного массажа является правильное определение локализации биологически активной точки. У логопеда при попадании в биологически активную точку под пальцами появляется особое чувство провала в округлую ямку, как бы наполненную мягким тестообразным содержимым и имеющую более плотные стенки. Различают местную, сегментарную и общую реакцию организма человека на точечный массаж. В основе местной реакции лежит аксонорефлекс, при этом изменяется сосудистый тонус в месте воздействия, повышается местная температура кожи.
Сегментарная реакция – это рефлекторный ответ организма в пределах соответствующего сегмента спинного мозга.
Общая реакция – складывается из нейрофизиологических, нейрогуморальных сдвигов в результате передачи потока импульсов в мозговой ствол, ретикулярную формацию, подкорковую область и кору головного мозга.
Прежде чем приступить к описанию точек и функций этих точек, необходимо сказать о том, что существуют точки особой осторожности при проведении точечного массажа (см. рис. 1).
Я-МЭНЬ – это точка, которая находится на средней линии задней поверхности шеи, в промежутке между остистым отростками первого и второго шейного позвонков.
СУ-ЛЯО – точка, находящаяся под носом, в верхней трети носогубной борозды (некоторые авторы указывают на то, что эта точка находится на кончике носа).
ШАН-СИН – точка, находящаяся на средней линии головы, выше центра надпереносья.
Авторами точечного массажа являются восточные целители. Одним из них является Увэйсинь. Увэйсинь был предложен следующий комплекс точечного массажа:
Трение и щипание в области лица. Показания: воспаление тройничного нерва, дрожание век, нервный тик, опущение угла рта. Положение: сидя прямо или нагнувшись вперед. Описание: большими пальцами у крыльев носа в зоне ИН-СЯН (расположение: в боковой борозде крыла носа, перпендикулярно ниже внутреннего угла глаза; топографическая анатомия: поднимающаяся мышца верхней губы, подглазничная артерия, щечная ветвь лицевого нерва, глазничный нерв), а указательным в зонах СЯ-ГУАНЬ (расположение: кпереди от козелка уха, во впадине, которая образуется нижним краем скуловой дуги и вырезкой нижней челюсти; топографическая анатомия: околоушная слюнная железа, жевательная мышца, поперечная лицевая артерия, скуловая ветвь лицевого нерва, околоушное сплетение лицевого нерва, III ветвь тройничного нерва) и ЭР-МЭНЬ – сначала поглаживать, а затем щипать (от 1 до 3 минут). Особенность: щипание производить с силой, по степени терпения пациента; поглаживание – с ослабевающей силой. Реакция: во время щипания – чувство онемения; распирание за ухом. Эффект от воздействия: купирование боли, после процедуры прояснение, ощущение тепла в голове и лице.
Следующий комплекс точечного массажа предложен Гаваа Лувсан.
Массаж лица. Показания: этот вид массажа используется при лицевых параличах, а именно при периферическом поражении лицевого нерва, невралгии тройничного нерва, тике и контрактуре круговой мышцы рта, при расстройстве речи по типу дизартрии, осиплости голоса, тике и контрактуре жевательных мышц. Этот комплекс массажа состоит их четырех этапов.
Первый этап: массируется отрезок по дуге нижней челюсти от точки ЦЗЯ-ЧЭ до точки ДИ-ЦАН. Точка ЦЗЯ-ЧЭ расположена на один поперечный палец кпереди и кверху от угла нижней челюсти. Точка ДИ-ЦАН расположена на 1 см от угла рта, на месте пересечения с вертикальной линией, проходящей через зрачок. В этом направлении от точки ЦЗЯ-ЧЭ до точки ДИ-ЦАН проходят около десяти раз.
Второй этап: выполняется на отрезке от точки ДИ-ЦАН до точки А, как бы третьей вершины равностороннего треугольника, вторая вершина – точка ЦЗЯ-ЧЭ. На этом отрезке достаточно десяти прохождений.
Третий этап: массируется отрезок, указанного треугольника от точки А до точки ЦЗЯ-ЧЭ.
Четвертый этап: массируется отрезок вдоль нижней челюсти от точки J до точки ЦЗЯ-ЧЭ. Затем проводится массаж отрезка от точки ЦЗЯ-ЧЭ до точки ТИН-ХУЭЙ. Точка ТИН-ХУЭЙ расположена впереди вырезки мочки уха. В этом направлении осуществляется примерно десять прохождений.
Для преодоления или уменьшения степени нарушений мышечного тонуса, которые наблюдаются при различных формах дизартрии, рекомендуется воздействовать на следующие точки.
ТЯНЬ-ЧЖУ. Показания: тик и контрактура мышц затылка и шейно-лопаточной области, с затрудненным поворотом головы.
Расположение: выше задней границы роста волос на 2 см в сторону от средней линии головы на 1,5 поперечных пальца.
ЧЭН-ЦЗЯН. Показания: опущение угла рта, гиперсаливация, паралич лицевого нерва.
Расположение: на дне выемки к середине подбородка, прямо под нижней губой. Точка расположена между двумя квадратными подбородочными мышцами, под нижнем краем круговой мышцы рта, над верхнем краем подбородочной мышцы.
ЦЗЮИ-ЛЯО. Показания: гиперсаливация, тики глазных мышц, гиперкинезы.
Расположение: прямо под зрачком, на пересечении вертикальной прямой, проведенной через центр зрачка и щечно-губной складки (при определении локализации данной точки необходимо попросить ребенка улыбнуться). Под кожным покровом в районе точки ЦЗЮИ-ЛЯО находятся малая скуловая мышца, мышцы, поднимающие крылья носа и угол рта, верхнечелюстная кость.
ЖЭНЬ-ЧЖУН. Показания: опущение угла рта, тик и контрактура верхней губы.
Расположение: локализуется прямо под носом в ямке на верхней губе, рядом с ноздрей. На расстоянии 1/3 сверху вертикальной борозды верхней губы, на дне борозды.
ЛЯНЬ-ЦЮАНЬ. Показания: пониженный тонус языка, гиперсаливация, дисфагия.
Расположение: локализуется под подбородком на возвышении выступа гортани под основанием языка, на верхнем крае щитовидного хряща.
ДУЙ-ДУАНЬ. Показания: контрактура мимической мускулатуры. Расположение: в центре верхнего края верхней губы, под вертикальной носогубной бороздой, на границе кожного покрова и слизистой оболочки верхней губы.
При проведении массажа необходимо знать перечень абсолютных противопоказаний массажа:
Острые лихорадочные состояния, острый воспалительный процесс, кровотечение, кровоточивость, кожные заболевания (грибковой и инфекционной этиологии), расширение вен с трофическими нарушениями, болезни крови, гнойные процессы любой локализации, эндартериит, атеросклероз периферических и мозговых сосудов, аневризмы сосудов, воспаление лимфатических узлов, активная форма туберкулеза, аллергия, заболевания органов брюшной полости, доброкачественные и злокачественные опухоли, послеоперационный период, психические заболевания с чрезмерным возбуждением, ссадины кожи, грыжи живота, камни в почках, мочевом пузыре, желчном пузыре, нейродермит, псориаз, экзема.
Скляренко Э.И. (1996 г.) были разработаны дизартрические зонды, (патент РФ № 2066990, зарегистрирован 27.09.1996 г. Комитет по патентам и товарным знакам).
Дизартрические зонды предназначены для восстановления речевых функций у больных с различными видами дизартрии.
Зонды употребляются для массажа и легкого поверхностного обкалывания биологически активных точек лица, шейно-воротниковой зоны и полости рта, а также для исправления дефектов речи.
Исполнение УХ 4.2 ГОСТ 15150-69.
Зонды изготовлены из пластмассы и нержавеющей стали, имеющих соответственно хороший электростатические и электропроводные свойства. При тормозном воздействии применяют пластмассовые зонды, при возбуждающем – металлические.
Масса зондов металлических не более 40 грамм.
Масса зондов пластмассовых не более 30 грамм.
Наименование, условное обозначение, краткое описание зондов приведены в таблице № 1.
Таблица № 1
Продолжение табл.
Продолжение табл.
Окончание табл.
Нержавеющая сталь и пластмасса для изготовления зондов официально разрешены экспертными комиссиями Минздрава РФ для применения в лечебной практике. Использование комплекта дизартрических зондов согласно вышеуказанными рекомендациями не вызывает повреждения кожного покрова и слизистой оболочки органов артикуляции.
В логопедической практике при коррекции речи у больных, страдающих различными дизартрическими нарушениями: всеми формами парезов артикуляционной мускулатуры применяется специальный массаж мышц.
Общеизвестно, что при спастическом (центральном) парезе, проявляющемся псевдобульбарной дизартрией, массаж проводится с целью снижения характерного при этой форме гипертонуса мускулатуры. В этом случае воздействие носят осторожный, мягкий, расслабляющий характер. Целесообразно тормозное воздействие на сегментарные биологически активные точки.
При вялом, периферическом (бульбарном) парезе, характеризующимся атонией, арефлексией и атрофией пораженных мышц, возникают явления бульбарной дизартрии, дисфонии, расстройства глотания и саливации. В этих случаях массаж становится одним из важнейших мероприятий в комплексном лечении.
Воздействия на пораженные мышцы носит активизирующий характер процедур. Воздействие на биологически активные точки проводят по возбуждающему методу.
Стимуляция мышц достигается прессорными, поколачивающими и поглаживающими воздействиями, которые целесообразно производить различными дизартрическими зондами.
Зонды должны быть устойчивы к циклу обработки, состоящему из дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации в соответствии с режимами по ОСТ 42-21-2-85.
Протирание спиртовым тампоном не обеспечивает должной дезинфекции. Исключение составляют зонды индивидуального пользования.
Е.В. Новикова (2000 г.) разработала технологию зондового массажа и набор зондов. Основная цель метода – нормализация речевой моторики. Е.В. Новикова предлагает для логопедического массажа 8 специальных зондов, каждый из которых воздействует на определенную группу мышц языка, губ, щек, мягкого нёба. (Патент на изобретение № 2143256. Способ лечения речевых расстройств и набор зондов для массажа мышц артикуляционного аппарата от 27.12.1999 г.)
Массажные зонды (Новиковой Е.В.)
Зонд № 1 вилочковый
Рис. 1.
Применяется при массаже мышц языка, скул, щёк, губ, мягкого нёба. Зонд предназначен для обкола мышц. В результате такого воздействия мышцы активно сокращаются. При обколах используются короткие, частые, лёгкие движения.
Для более интенсивного воздействия применяется обкол с прокачиванием: поставив зонд на определенное место, покачивают его вправо, влево, назад в течении 4–6 секунд. Другой вариант указанного приема: погрузив зонд в мышцы, производят вращательное движение по часовой стрелке (или против часовой стрелки). Время давления – 5 секунд, (рис. 1)
Зонд № 2 восьмёрочка
Рис. 2.
Применяется при массаже мышц языка, скул, щёк, губ. Зонд предназначен для «перетирания» мышц: надавив петелькой на мышцы производят движения вверх – вниз. Затем передвигают зонд и массируют следующий участок. Зонд не двигается по языку, а утапливает мышцы, покачивая их на месте заставляя активно работать группу веерных мышц. (рис. 2)
Зонды № 3, 4, 5. Саночки большие, средние, малые.
Эти зонды скользят по мышцам языка, скул, щёк, губ, мягкого нёба в разном направлении.
Изгибы зондов выполнены так, чтобы можно было работать любой стороной для нажима и скольжения.
Рис. 3.
Верхняя часть зондов используется при нажатии на мышцы. Зонды выполняют одинаковые массажные приёмы, но захват массируемого участка и интенсивность нажима у них разная, (рис. 3)
Зонд № 6 топорик
Рис. 4.
Активно используется при массаже языка, щек, губ, мягкого нёба.
Предназначен для интенсивного воздействия на мышцы.
Зонд предназначен для выполнения двух приемов: плотного нажатия и скольжения по мышцам.
Под влиянием нажатия нормализуется тонус мышц, повышается их сократительная способность, увеличивается подвижность. Степень нажима зависит от состояния мышц: чем ниже тонус, тем интенсивнее нажатие. Надавливающие движения частые, интервалы между ними – короткие, время давления – 5 секунд.
Скольжение улучшает эластичность и упругость мышц, снимает напряжение, (рис. 4)
Зонд № 7 крестовина
Рис. 5.
Применяется при массаже мышц скул, щёк, губ, языка.
Нажимая на язык и отодвигая его назад заставляют сокращаться, включаться в работу мышцы языка.
Зондом можно сжимать мышцы языка, удерживая их в таком положении до 30 секунд, выполнять:
– надавливающие движения (нажатия) (рис. 5)
Зонд № 8 толкачик
Рис. 6.
Применяется при массаже мышц скул, щёк, губ, мягкого нёба. Воздействует на продольные, поперечные, веерные мышцы языка, восстанавливая их подвижность.
При нажиме на язык происходит активное сокращение мышц, при снятии зонда снимается напряжение, наступает фаза расслабления. Время давления – 5 секунд.
Для более интенсивного воздействия используют приём нажатие с прокачиванием: зонд устанавливается в определенное место и прокручивается с нажимом по часовой стрелке в течение 5 секунд. Степень нажима зависит от состояния мышц (рис. 6).
Предваряет зондовый массаж ручной массаж языка (15–30 сеансов), который способствует расслаблению мышц и служит подготовкой к последующей, более интенсивной форме воздействия зондами.
Каждый сеанс массажа (по Новиковой) включает:
– упражнение из комплекса массажа языка руками;
– упражнение из комплекса массажа скул;
– упражнение из комплекса массажа щёк;
– упражнение из комплекса массажа круговой мышцы рта:
– упражнение из комплекса массажа зондами:
– упражнение из комплекса массажа мышц мягкого нёба.
Рекомендуется продолжительность массажного сеанса – 30 минут, а каждое упражнение выполняется по 30 раз. Ребенок располагается на кушетке. Ему предлагают широко открыть рот и высунуть язык. Удерживая кончик языка марлевой салфеткой, проводят массаж языка.
В.Н. Шашурина (1963, 1975), Л.А. Данилова с соавторами (1975) привели примеры эффективности сочетания медикаментозного лечения и логопедической работы.
К.А. Семенова и соавторы (1972) описали значительное улучшение речи при дизартрии в результате действия импульсного тока на дистальные отделы конечностей. Они также отметили активизацию умственной деятельности, связанную с улучшением речи.
Заслуживает внимание точечная электростимуляция артикуляционных мышц по методу Л.А. Щербаковой, применяемая при дизартрии у детей с ДЦП (лечение методом физиотерапии). Приводим схему расположения точек при точечной электростимуляции (метод Щербаковой Л.А.) (рис. 7).
Рис. 7. Схема расположения точек при точечной электростимуляции артикуляционных мышц по методу Л.А. Щербаковой.
Расположение электродов при проведении СМТ – воздействий для лечения больных дизартриями при ДЦП по методике Щербаковой.
Таблица 2
Различные приёмы физиотерапии:
СМТ – синусоидальные модулированные токи;
ИЛГ – искусственная локальная гипотермия;
Рефлексотерапия и другие оптимизируют логопедическую работу при коррекции дизартрии.
И.В. Блыскина и В.А. Ковшиков (1995 г.) в пособии для логопедов и медицинских работников обобщили опыт работы многих авторов в области логопедического массажа и предложили свою систематизацию и продолжительность сеанса массажа для преодоления артикуляционных расстройств.
Описана технология сегментарного массажа, т. е. способы ручного массажа, основанного на принципе использования сегментарного строения тела.
Данная методика впервые была разработана К.А. Семеновой и апробирована Е.Ф. Архиповой (1989 г.) на детях младенческого и раннего возраста. В.А. Ковшиков и И.В. Блыскина доработали эту методику для детей дошкольного и школьного возраста. Для проведения точечного массажа были определены точки БАТ (биологически активные точки), приведены в таблицах и рисунках локализация БАТ. (Лувсан Г. 1990). Описаны способы воздействия на БАТ. Приводим таблицы и рисунки из пособия И.В. Блыскиной и В.А. Ковшикова (1995 г.) (таблица № 3, рис. № 8, 9, 10, 11).
Таблица № 3
Точки, используемые в артикуляторном точечном массаже (китайское название в русской транскрипции расположение точек).
Продолжение табл.
Продолжение табл.
Продолжение табл.
Рис. 8.
Рис. 9. Точки общего действия.
Регламентируется логопедический массаж. I сеанс – 20–25 минут. (5 минут релаксации, 10–15 минут точечной и/или сегментарный массаж, а затем 5 минут артикуляционная гимнастика) приводится примерный комплекс точечного массажа (см. таблицу № 4).
Таблица № 4. Примерный комплекс точечного массажа на один курс
Через 20–30 минут после комплексного сеанса рекомендуется проведение логопедического занятия по формированию звуков.
В книге Е.А. Дьяковой «Логопедический массаж», 2003 г., хорошо проиллюстрированы все приемы логопедического массажа (даны фото). Указаны методические рекомендации к проведению расслабляющего и укрепляющего массажа. Кроме того представлены различные комплексы точечного массажа в биологически активных точках (БАТ).
Представлены 9 комплексов точечного массажа, целью которых является нормализация различных функций:
Комплекс БАТ 1. Цель: нормализация мыши артикуляционной мускулатуры. Воздействие на точки: 35, (см. ниже рисунок № 10, 11 точки локального действия) 32, 30, 33, 17.
Комплекс БАТ 2. Цель: улучшение носового дыхания, профилактика голосовых нарушений. Воздействие на точки: 39, 16, 15, 35.
Комплекс БАТ 3. Цель: нормализация тонуса голосового аппарата. Воздействие на точки: 28, 29.
Комплекс БАТ 4. Цель: нормализация тонуса мышц корня языка и гортани. Воздействие на точки: 29, 22.
Рис. 10. Точки локального действия.
Комплекс БАТ 5. Цель: нормализация мышечного тонуса нижней челюсти. Воздействие на точки: 34, 20, 36.
Комплекс БАТ 6. Цель: нормализация мышц шеи. Воздействие на точки: 23, 24, 25, 26.
Рис. 11. Точки локального действия.
Рис. 12.
Комплекс БАТ 7. Цель: нормализация ритма дыхания. Воздействие Hsa точки: А, Б, В (рис. 12).
Комплекс БАТ 8. Цель: снятие напряжения с мышц голосового аппарата. Воздействие на точки: А – на ногах, Б – на руках (рис. 13, 14).
Рис. 13.
Рис. 14.
Комплекс БAT 9. Цель: активизация организма в целом. Воздействие на точку 31 (см. точки локального действия) (рис. 10).
Приводим рис. 15, представляющий топографию точек на голове. Название точек приводится в русской транскрипции.
Рис. 15. Топография точек на голове.
Вай-цзинь-цзинь, Вай-юй-е.
Заслуживает особого внимания в книге Е.А. Дьяковой (2003 г.) раздел самомассажа, который предусматривает выполнение ребенком самостоятельных массажных действий.
На наш взгляд для детей с дизартрией самомассаж мимической и губной мускулатуры можно и нужно рекомендовать после значительной подготовительной работы по развитию мелкой моторики рук, по развитию стереогноза и пространственных представлений, в том числе умения ориентироваться в схеме собственного тела. Самомассаж языка необходим в ходе выполнения артикуляционной гимнастики.
Для детей, имеющих врожденную патологию челюстно-лицевой области, разработаны рекомендации по мио-гимнастике и массажу (Пономарева Е.А., Соколова Л.А. 1997 г.). приемы логопедического массажа в после операционный период в связи с уранопластикой подробно описаны в работах Ермаковой И.И. (1984 г.), Ипполитовой А.Г. (1983 г.), Вазовской Л.И. (1984 г.).
Логопедический массаж в комплексе мероприятий, направленных на устранение заикания, описан в работах Шевцовой Е.Е. (1994, 2003 гг.) и др.