Терапевтическая стоматология. Учебник

Боровский Евгений Власович

Иванов Владимир Сергеевич

Максимовский Юрий Михайлович

Максимовская Людмила Николаевна

В учебнике на современном уровне изложены все основные разделы терапевтической стоматологии, описаны основные этапы ее развития. Особое внимание уделено современным методам обследования больных в терапевтической стоматологии. Приведены современные данные об этиологии и патогенезе некариозных поражений, кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта. Подробно освещены последние достижения в области их диагностики, лечения и профилактики. Детально изложены современные технологии реставрации зубов и методы эндодонтического лечения. Представлены достижения последних лет по теоретическим аспектам терапевтической стоматологии, а также современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта.

Для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, врачей-стоматологов.

 

Учебная литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов

Под редакцией профессора Е.В. Боровского, профессора Ю.М. Максимовского

Допущен Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов

Коллектив авторов:

Е. В. Боровский — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор;

B.C. Иванов — доктор медицинских наук, профессор;

Ю.М. Максимовский — доктор медицинских наук, профессор,

Л.Н. Максимовская — доктор медицинских наук, профессор.

Рецензенты:

A. А. Кунин, проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии Воронежской медицинской академии;

B. И. Калинин, проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии C.-Петербургского государственного медицинского университета.

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Повышение качества стоматологической помощи населению в настоящее время является важнейшей задачей. Кроме улучшения качества технического оснащения стоматологических клиник, кабинетов, важное значение имеет повышение качества подготовки врача-стоматолога в процессе обучения. Существующий учебный план, в соответствии с которым на стоматологию выделяется 2800 ч, позволяет освоить основы специальности.

Одним из факторов, способствующих освоению специальности, являются учебные пособия. В данном учебнике изложены современные подходы к основным проблемам терапевтической стоматологии. Подробно изложены основы физиологии полости рта, теоретические аспекты кариеса зубов, заболевания пародонта, что ориентирует врача на их профилактику и лечение. В разделе, посвященном заболеваниям слизистой оболочки рта, подчеркивается связь данной патологии с состоянием организма, так как первые проявления некоторых общих заболеваний (заболевания крови, болезни, передаваемые половым путем, включая СПИД, и др.) могут быть в полости рта. Подготовку будущего стоматолога по терапевтической стоматологии можно назвать основной по двум причинам. Во-первых, основную часть населения, обращающегося за медицинской помощью, составляют пациенты с заболеваниями зубов, пародонта и слизистой оболочки рта. Во-вторых, именно эта дисциплина рассматривает пути профилактики основных стоматологических заболеваний.

В последние десятилетия проводилась специализация, в результате чего сформировались терапевтическая, хирургическая, ортопедическая стоматология, стоматология детского возраста, челюстно-лицевая хирургия. В то. же время переход на новые формы хозяйствования и широкое внедрение рыночной экономики в стоматологии сопровождается расширением сферы услуг с индивидуальным видом деятельности, значительно возрастает спрос на специалиста широкого профиля, т. е. на врача, способного оказывать помощь по лечению и протезированию. При этом возникает потребность в том, чтобы любой врач владел всеми современными методами лечения, а также умел лечить детей.

Насущными задачами процесса обучения являются следующие:

▲ овладение методами профилактики основных стоматологических заболеваний и умение их реализовывать в повседневной работе;

▲ освоение методики пломбирования зубов с использованием любых пломбировочных материалов, в том числе и композитных;

▲ овладение основами эндодонтического лечения, методами лечения заболеваний пародонта, важнейшим условием успеха которого является тщательная гигиена полости рта.

Надеемся, что настоящий учебник поможет освоить основы терапевтической стоматологии и вызовет интерес к глубокому познанию предмета.

Коллектив авторов

 

Глава 1

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

• Стоматология (от греч. stoma — рот, logos — учение) — медицинская дисциплина, занимающаяся изучением этиологии и патогенеза заболеваний зубов, челюстей и других органов полости рта, их диагностикой, лечением и профилактикой.

Стоматология как медицинская дисциплина сформировалась в 20-х годах текущего столетия в результате слияния зубоврачевания и челюстно-лицевой хирургии.

Если челюстно-лицевая хирургия зародилась и развивалась в рамках хирургии, то зубоврачевание вплоть до XVII века не было связано с общей медициной. До этого периода зубоврачевание являлось средством оказания помощи при болях и сводилось в основном к удалению больного зуба. Зубоврачебная помощь оказывалась цирюльниками, банщиками, ремесленниками и др.

Зубоврачевание как медицинская специальность зародилось в конце XVII — начале XVIII веков. В первую очередь это связано с трудами выдающегося французского врача П.Фошара. Разработки по изготовлению искусственных золотых коронок, пломбированию зубов серебряной амальгамой, а позже применение мышьяковистой кислоты для некротизации пульпы (1836) и изобретение бормашины окончательно утвердили эту специальность.

Зубоврачевание в России до XVII века не контролировалось государством. И только в 1810 г. был издан закон, по которому право на зубоврачебную практику предоставлялось лицам, получившим диплом «зубного лекаря». Следующим шагом по развитию зубоврачебного образования в России является закон (1838), в соответствии с которым звание «дантист» и право на самостоятельную работу присуждались после сдачи экзамена в медицинской академии. Однако только в 1900 г. была официально запрещена подготовка дантистов путем ученичества.

В 1829 г. женщины получили право на равных сдавать экзамены на звание зубного лекаря.

В конце прошлого столетия произошел ряд событий, которые оказали большое влияние на формирование специальности. Так, в 1881 г. в Санкт-Петербурге В. И. Важинским была открыта первая в России зубоврачебная школа. В Москве зубоврачебная школа была организована в 1892 г. И. М. Коварским. В этот период появляются высказывания о необходимости превращения зубоврачевания в специальность, которой можно овладеть, получив высшее образование. Важной вехой в этом направлении явилось открытие при факультетской хирургической клинике Московского университета первой в России приват-доцентуры по одонтологии (1885). Доцентский курс по зубным болезням возглавил Н. Н. Знаменский.

Огромная роль в организации курса по одонтологии принадлежит проф. Н. В. Склифосовскому, который понимал необходимость преподавания зубных болезней на медицинских факультетах. Следует отметить, что Н. В. Склифосовский проявлял интерес к зубоврачеванию и занимался научными исследованиями по этой проблеме. Он является основоположником изучения кариеса зубов в России в эпидемиологическом аспекте. Им впервые установлена более высокая распространенность кариеса зубов у городских жителей. Н. В. Склифосовский высказал мысль о необходимости проведения санации полости рта и профилактических мероприятий.

В 1892 г. были открыты приват-доцентуры по одонтологии при Военно-медицинской академии (возглавлял П. Ф. Федоров) и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге (возглавлял проф. А. К. Лимберг).

А. К. Лимберг первый в России (1891) защитил диссертацию по одонтологии на тему «Современная профилактика и терапия костоеды зубов». А. К. Лимберг является основоположником плановой санации рта школьников.

С полным основанием можно считать, что в факультетской хирургической клинике проф. Н. В. Склифосовского в Москве, Военно-медицинской академии и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге были воспитаны первые ученые-стоматологи: М. М. Чемоданов, Н. Н. Знаменский, Н. Н. Несмеянов, А. К. Лимберг.

В 1883 г. в Санкт-Петербурге было организовано первое в России научное общество дантистов, а в 1885 г. был учрежден печатный орган «Зубоврачебный вестник». Появление печатного органа позволило в короткий срок объединить разрозненные общества дантистов различных городов. В 1889 г. Московским одонтологическим обществом был учрежден свой журнал «Одонтологическое обозрение». Огромную роль в деле объединения дантистов в России сыграл I Всероссийский одонтологический съезд, который состоялся в Нижнем Новгороде в 1896 г. На съезде, кроме научных докладов, обсуждались вопросы подготовки зубоврачебных кадров, был поставлен вопрос о запрещении подготовки специалистов путем ученичества и впервые была сформулирована идея санации полости рта учащихся.

По мере становления одонтологии все больше раздавалось голосов в пользу точки зрения, что подготовка специалистов этого профиля должна проводиться в университетах. Так, в 1910 г. на XI Пироговском съезде было принято решение о необходимости учреждения на всех медицинских факультетах самостоятельных кафедр одонтологии с самостоятельными клиниками и техническими лабораториями. В ноябре 1918 г. вышло постановление о передаче зубоврачебного образования медицинским факультетам университетов. В 1918 г. при создании Народного комиссариата здравоохранения РСФСР в его структуре была образована зубоврачебная подсекция, которую возглавил П. Г. Дауге (1869–1946).

В марте 1920 г. в соответствии с постановлением Народного комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата просвещения на медицинских факультетах государственных университетов были организованы кафедры стоматологии. Эта мера явилась важной вехой в развитии этой специальности. В соответствии с этим постановлением в апреле 1920 г. курс стоматологии медицинского факультета МГУ в Москве реорганизован в кафедру стоматологии, которой заведовал проф. Г. И. Вильга. С 1924-по 1926 г. ею заведовал проф. Л. А. Говсеев. На этой кафедре в то время работали будущие видные деятели стоматологии: В. А. Дубровин, И.Г. Лукомский, И. А. Бегельман, А. Е. Верлоцкий.

Наряду с организацией кафедр на медицинских факультетах были созданы институты: в 1919 г. в Петрограде — институт общественного зубоврачевания, в Киеве — Одонтологический институт. В 1922 г. в Москве создается Государственный институт зубоврачевания (ГИЗ), который в 1927 г. был переименован в Государственный институт стоматологии и одонтологии (ГИСО), а затем в Московский медицинский стоматологический институт (ММСИ), где срок обучения составлял 4 года. В 1928 г. был открыт Одесский научно-исследовательский институт стоматологии — первое научно-исследовательское учреждение в стране.

В довоенный период была создана значительная материальная база по подготовке стоматологов. В 1935 г. было открыто 11 стоматологических институтов. Однако война не позволила завершить начатые преобразования.

В 1946 г. в стоматологических институтах срок обучения был увеличен до 5 лет. Увеличивается число вузов, в которых ведется подготовка стоматологов. Отличительной особенностью является то, что открываются не стоматологические институты, а стоматологические факультеты в медицинских институтах.

По мере развития специальности уже в предвоенные годы определились три профиля; терапевтическая, хирургическая и ортопедическая стоматология. В 1963 г. была открыта кафедра стоматологии детского возраста. В настоящее время на ряде стоматологических факультетов имеется курс, а в ММСИ — кафедра физиотерапии. В соответствии с учебным планом по специальности «стоматология», утвержденным в 1983 г., на кафедре стоматологии детского возраста введен курс первичной профилактики.

Введение додипломной (субординатура) и постдипломной (интернатура) специализации с целью повышения качества подготовки молодых специалистов имело важное значение.

Субординатура предусматривает специализацию по всем профилям стоматологии в течение X семестра. Это позволило довести общее количество часов па преподавание профильных дисциплин до 1500.

Важную роль в развитии стоматологии в нашей стране сыграло постановление Совета Министров СССР от 05.11.76 г. «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению». В приказе Министерства здравоохранения СССР № 1166 от 10.12.76 г., изданном на основании этого постановления (и имеющем то же название), предусмотрен ряд мер по расширению сети стоматологических учреждении и увеличению выпуска врачей-стоматологов. С этой целью был открыт ряд новых стоматологических факультетов и увеличен прием на ранее существующие.

В общей сложности в нашей стране функционировало 44 стоматологических факультета и 2 стоматологических института (в Москве и Полтаве) с общим приемом на первый курс 8700 человек.

Московский медицинский стоматологический институт им Н.А.Семашко являлся головным в СССР и остается таковым в России по высшему стоматологическому образованию.

• Терапевтическая (консервативная) стоматология занимается изучением причин возникновения и механизмов развития заболеваний зубов и околозубных тканей, заболеваний слизистой оболочки рта, их диагностикой, разработкой методов лечения и профилактики.

Уровень развития терапевтической стоматологии в значительной степени определяет состояние стоматологической помощи населению. Особенно важное значение принадлежит разработке и внедрению мер профилактики основных стоматологических заболеваний. В настоящее время уровень знаний по проблеме кариеса зубов и болезней пародонта таков, что мы успешно можем заниматься предупреждением этих заболеваний.

В терапевтической стоматологии наметилась дифференциация и определенная специализация. Различают кариесологию, эндодонтию, пародонтодогию, болезни слизистой оболочки рта, хотя в самостоятельные разделы их выделять не следует.

Научные направления соответствуют основным проблемам этого раздела исследования, которые продолжаются до сегодняшнего дня.

Известно, что уровень исследований зависит от достижений науки и применяемых методик. Так, в 20—30-е годы проводились клинические исследования и определение химического состава тканей зуба с использованием аналитических методов. В 40—60-е годы с появлением возможности использовать радиоактивные изотопы и более современные биохимические методики изучали биохимический состав органического вещества твердых тканей и процессы обмена в норме и патологии. С использованием и стоматологии электронного микроскопа, электронного зонда, сканирующего микроскопа стало возможным изучение ультраструктуры тканей зуба, в том числе и эмали.

Проблемой кариеса занимались видные ученые И. А. Бегельман, И. Г. Лукомский, Д. А. Энтин, П. Ф. Беликов, Е. Е. Платонов, А. Э. Шарпенак. Большой вклад в изучение кариеса зубов внес Н. А. Федоров, создавший целое направление по изучению обменных процессов в твердых тканях зуба в норме и при патологических процессах. Его ученики — Н. В. Лисенко. А. А. Прохончуков, Н. А. Жижина, Л. А. Дагаева, Е. В. Боровский, М. С. Бубякина и др. — получили ряд важных данных, которые коренным образом изменили ранее существовавшие представления о твердых тканях зуба и в первую очередь об эмали. Эти данные послужили основой, для разработки современного подхода к проблеме кариеса

Не менее важной проблемой являются болезни пародонта. Огромный вклад в ее изучение внес А. И. Евдокимов. Кроме него, болезнями пародонта занимались Д. А. Энтин, Е. Е. Платонов, Л. М. Линденбаум, И. О. Новак, В. Ю. Курляндский, Н. Ф Данилевский, В. С. Иванов и др.

В настоящее время пересмотрен ряд ранее существовавших взглядов на этиологию и патогенез болезней пародонта, что позволило наметить действенные пути их профилактики.

Исследования по эндодонтии занимают значительное место. Эти вопросы разрабатывались И. Г. Лукомским, С. М. Гофунгом, Т. Г. Школяр, Я. С. Пеккером, А. Э. Анишенко, А. И. Евдокимовым, В. М. Уваровым. Л. Р. Рубин создал направление по применению физических методов при диагностике и лечении пульпита и периодонтита.

Болезни слизистой оболочки рта в меньшей степени привлекали внимание исследователей, однако и в этом направлении имеются определенные достижения. Этой проблемой занимались И. Г. Лукомский, Я. С. Пеккер, Е. Е. Платонов, И.О. Новак и другие видные специалисты. Большой вклад в изучение заболеваний слизистой оболочки рта внес проф. Б.М. Пашков, заведовавший кафедрой кожных и венерических болезней ММСИ.

В настоящее время проводится большая работа по широкому проведению мер профилактики стоматологических заболеваний, что нашло отражение в работах Е. В. Боровского, Т. Ф. Виноградовой, В. К. Леонтьева, Г. Н. Пахомова, Э. М. Кузьминой.

Научные исследования проводятся на всех кафедрах 30 факультетов и 1 института. Возглавляет научные исследования в нашей стране Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС), который был создан в 1962 г. Он является головным по научным исследованиям в стране и совместно с Научным советом по стоматологии при РАМН координирует научные исследования.

История стоматологии тесно связана с деятельностью стоматологических обществ. В 1883 г. в Санкт-Петербурге учреждается первое общество дантистов в России. В 1891 г. было основано общество дантистов в Москве. В 1899 г. все общества объединились в Российское одонтологическое общество.

После революции по мере нормализации политического и хозяйственного положения страны уже к концу 1921 г. начинают работать отдельные одонтологические общества. В 1921 г. были основаны Татарское, а в 1926 г. — Новосибирское одонтологическое общество.

В довоенный период начали свою деятельность Саратовское (1933), Ставропольское (1937), Пермское (1939), Омское (1940) общества стоматологов.

Новым этапом в истории деятельности научных стоматологических обществ явилось создание Всесоюзного научного медицинского общества стоматологов, которое было организовано в мае 1958 г. на научной конференции в Ленинграде. Окончательное оформление Всесоюзного и республиканского научных медицинских обществ стоматологов закончилось в 1962 г. Всесоюзное научное общество стоматологов насчитывало в своих рядах более 60 000 человек.

Деятельность стоматологических обществ многогранна. Большая работа проводится по совершенствованию стоматологической помощи населению, внедрению новых методов профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний.

Итоги развития зубоврачебного дела в дореволюционной России подвел 5-й Всероссийский съезд профессионального союза зубных врачей, состоявшийся в апреле 1917 г. Поднятые съездом вопросы о необходимости коренной реформы зубоврачевания путем осуществления подготовки специалистов на медицинских факультетах и организации общественного зубоврачевания решились только после революции.

В ноябре 1923 г. в Москве состоялся I Всесоюзный одонтологический съезд. На этом и на последующих съездах первых лет советской власти (II Всесоюзный съезд одонтологов состоялся в Москве в 1924 г., III — в Ленинграде в 1928 г.) решались вопросы, касающиеся проблем кариеса зубов и болезней пародонта.

В 1962 г. в Москве состоялся IV Всесоюзный съезд стоматологов, посвященный обсуждению состояния и перспектив развития стоматологической помощи населению. Широко обсуждалась проблема кариеса зубов и его осложнений.

На V Всесоюзном стоматологическом съезде, проходившем в Киеве в 1968 г., основное внимание было уделено вопросам стоматологической помощи детям.

В программу VI Всесоюзного съезда стоматологов, состоявшегося в Ленинграде в 1975 г., были включены вопросы совершенствования стоматологической помощи населению. На этом съезде также были обсуждены вопросы современного состояния проблемы заболеваний пародонта.

В 1981 г. в Ташкенте проходил VII Всесоюзный съезд стоматологов, где обсуждались вопросы организации стоматологической помощи, проблемы профилактики и лечения воспалительных заболеваний и травм челюстно-лицевой области.

В 1987 г. в Волгограде состоялся VIII Всесоюзный съезд стоматологов, на котором всестороннему обсуждению подверглись вопросы ортопедической стоматологии.

Следует отметить, что научные общества стоматологов имелись во всех союзных республиках. В соответствии с особенностями местных условий республиканские научные общества проводили большую работу по разработке новых средств и методов диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний, внедрению научных достижений в практику, поиск оптимальных организационных форм обслуживания населения.

Кроме Всесоюзного научного общества стоматологов, в 1965 г. было организовано Всероссийское научное общество стоматологов, которое возглавлял член-корр. АМН, заслуженный деятель науки, проф. А. И. Евдокимов. Затем председателями избирались проф. В. Ф. Рудько, заслуженный деятель науки проф. Е. И. Гаврилов. С 1970 по 1993 т. председателем правления был проф. Е. В. Боровский.

За это время проведено 6 Всероссийских съездов стоматологов: I — в 1965 г. в Калинине, II — в 1970 г. в Смоленске, III — в 1976 г. в Волгограде, IV — в 1982 г. в Ульяновске, V — в 1988 г. в Новосибирске и VI — в 1996 г. в Москве.

В 1992 г. в Воронеже проходил учредительный съезд Стоматологической Ассоциации, а в феврале 1993 г. Министерством юстиции Российской Федерации была зарегистрирована Стоматологическая Ассоциация (Общероссийская).

В апреле 1993 г. состоялся I съезд Ассоциации, на котором были избраны руководящие органы. Первым президентом Стоматологической Ассоциации (Общероссийской) был избран заслуженный деятель науки РФ проф. Е. В. Боровский.

В мае 1994 г. в Волгограде состоялся II, а в сентябре 1996 г. в Москве — III съезд Стоматологической Ассоциации (Общероссийской), на котором на должность президента заступил заслуженный деятель науки РФ проф. В. К. Леонтьев.

Стоматологическая Ассоциация (Общероссийская), созданная на базе научного общества стоматологов, является самостоятельной общественной организацией как юридическое лицо, что обеспечивает возможность взаимодействия с Министерством здравоохранения РФ и другими организациями на договорных началах.

В большинстве регионов РФ имеются территориальные стоматологические ассоциации.

Среди многих вопросов: аттестация и сертификация, аккредитация и лицензирование, которыми занималась Ассоциация, уделяется большое внимание подготовке стоматологических кадров. Совместно с Проблемной комиссией по высшему образованию разработан новый учебный план, по которому на изучение специальности выделено 3147 вместо 2682 часов, что составляет примерно 45 % от общего количества часов обучения.

В настоящее время происходят коренные изменения как в медицине в целом, так и в стоматологии в частности, что обусловлено новыми экономическими условиями. Многие стоматологические учреждения работают по системе обязательного медицинского страхования. Получает распространение система добровольного медицинского страхования. Значительное место в системе стоматологической помощи начинает занимать индивидуальный сектор.

С 1922 г. издается журнал «Стоматология». В последние годы стали издаваться новые журналы «Новое в стоматологии» (Москва), «Пародонтология» (С.-Петербург), «Челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск), «Клиническая стоматология» (Москва). Издаются газеты «Вестник стоматологии», «Dental News» (Москва), «Дантист» (С.-Петербург) и ряд региональных газет.

 

Глава 2

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБОРУДОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

 

Выполнение служебных обязанностей врача-стоматолога во многом зависит от организации рабочего места. В настоящее время придается большое значение его технической оснащенности, так как без лабораторных и функциональных методов исследования подчас невозможно поставить точный диагноз.

Рабочее место стоматолога оснащено сложным оборудованием и аппаратурой, что позволяет успешно решать задачи диагностики и лечения заболеваний зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки рта.

 

2.1. НОРМАТИВЫ И ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Существуют определенные нормативы и требования к организации стоматологического кабинета, обусловленные, с одной стороны, используемым оборудованием, а с другой — объемом работы и применением потенциально опасных для здоровья материалов, которые при неправильном использовании могут оказывать неблагоприятное воздействие на здоровье медицинского персонала: речь идет об амальгаме, в состав которой входит ртуть.

По существующему положению, стоматологический кабинет на одного врача должен занимать площадь не менее 14 м2. Если в кабинете устанавливается несколько кресел, то его площадь рассчитывают, исходя из дополнительного норматива, — 7 м2 на каждое кресло. При наличии у дополнительного кресла универсальной стоматологической установки площадь на него увеличивается до 10 м2.

Высота кабинета должна быть не менее 3 м, а глубина при одностороннем естественном освещении не должна превышать 6 м.

В связи с применением амальгамы при пломбировании зубов особое внимание уделяется отделке полов, стен и потолка кабинета. Стены помещения стоматологического кабинета должны быть гладкими, без щелей. Углы и места соединения стен, пола и потолка должны быть закругленными, без карнизов и украшений. Стены и потолки оштукатуриваются иди затираются с добавлением в раствор 5 % порошка серы для связывания сорбирующихся паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть), не подвергающееся десорбции, а затем окрашиваются силикатными или масляными красками. Пол кабинета вначале покрывают плотным картоном, а сверху укладывают рулонный линолеум, который должен переходить на стены на высоту 10 см. Место соединения листов линолеума, так же как и места выхода труб, должны быть зашпаклеваны и покрыты нитрокраской. Указанные меры необходимы для обеспечения эффективной санитарной обработки и уборки, исключающей возможность скопления ртути.

Стены и пол в стоматологическом кабинете необходимо окрашивать в светлые тона с коэффициентом отражения не ниже 40. Желательно использовать нейтральный светло-серый цвет, не мешающий правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов и пломбировочных материалов. Двери и окна в кабинете окрашивают эмалями или масляной краской в белый цвет. Дверная и оконная фурнитура должна быть гладкой и легко поддающейся чистке.

Стоматологический кабинет должен иметь естественное освещение. Окна кабинета желательно ориентировать на северные направления во избежание значительных перепадов яркостей на рабочих местах за счет попадания прямых солнечных лучей при других видах ориентаций, а также перегрева помещений в летнее время. В кабинетах, имеющих неправильные ориентации, в летнее время рекомендуется прибегать к затенению окон при помощи штор, жалюзи, тентов и других приспособлений.

Световой коэффициент (отношение остекленной поверхности окон к площади пола) должен составлять 1:4 — 1:5. Кабинет должен иметь общее искусственное освещение, обеспечиваемое люминесцентными лампами или лампами накаливания. Для общего люминесцентного освещения рекомендуется использовать лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу, например, люминесцентные лампы дневного света с исправленной цветопередачей или люминесцентные лампы холодного естественного цвета. Уровень освещенности кабинета при использовании люминесцентных ламп должен составлять 500 лк.

Светильники общего освещения размещают с таким расчетом, чтобы они не попадали в поле зрения работающего врача.

Стоматологические кабинеты, кроме общего, должны иметь и местное освещение в виде рефлектора на стоматологических установках. Создаваемая местным источником освещенность не должна превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз, чтобы не вызвать утомительной для зрения врача световой переадаптации при переводе взгляда с различно освещенных поверхностей.

Обязательным условием работы с амальгамой является наличие в кабинете вытяжного шкафа, в котором она приготовляется. В таком шкафу автономная механическая тяга должна обеспечивать скорость движения воздуха не менее 0,7 м/с и удаление воздуха должно происходить из всех зон шкафа. В шкаф должна быть вмонтирована водопроводная раковина с ловушкой для ртути. Внутри шкафа устанавливается шкафчик для хранения суточного запаса амальгамы и посуды для приготовления амальгамы, а также демеркуризационных средств. Амальгамосмеситель, устраняющий ручные операции при приготовлении серебряной амальгамы, должен постоянно находиться в вытяжном шкафу.

Стоматологический кабинет должен быть обеспечен приточно-вытяжной вентиляцией с кратностью воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку, а также иметь форточки и фрамуги.

В кабинете врача должна быть кварцевая лампа (настольная или переносная), при помощи которой производится кварцевание воздуха кабинета. Эта процедура производится обычно в перерыве между сменами или после завершения рабочего дня.

В стоматологическом кабинете должны быть рабочие места для врача, медицинской сестры и санитарки. Рабочее место врача предусматривает стоматологическую установку, кресло, столик для лекарств и материалов, винтовой стул. Рабочее место медицинской сестры должно включать стол для сортировки инструментов, суховоздушный шкаф, стерилизатор для шприцев, стерильный стол и винтовой стул. Для работы санитарки должны быть стол для сортировки использованного инструментария, раковина для мойки инструментов. Кроме того, в кабинете должны быть шкаф для хранения материалов и инструментов, шкаф (А) для ядовитых и шкаф (Б) для сильнодействующих лекарственных веществ и письменный стол.

В настоящее время наметилась тенденция к усложнению стоматологического оборудования. Современная стоматологическая установка представляет собой сложный комплекс пневматических, электрических, гидравлических и электронных узлов. Установка включает кресло автоматического управления, светильник «рефлектор», компрессор и приспособление для проведения необходимых манипуляций в полости рта: препарирования твердых тканей, удаления зубных отложений, удаления слюны и пыли. Препарирование тканей зуба производится инструментами, которые вращаются с различной скоростью. Модульный блок стоматологической установки имеет 2–3 шланга для микромотора и турбинных наконечников. В наборе может быть ультразвуковая установка для удаления зубных отложений, должен быть пистолет для подачи воды и воздуха. Микромоторы позволяют вращать бор от 2000 до 12 000—15 000 об/мин, а турбинные наконечники вращают бор со скоростью 300 000–450 000 об/мин. Некоторые стоматологические установки укомплектованы светополимеризационными. лампами. Современное зубоврачебное кресло позволяет придать больному нужное положение и высоту. В конструкции кресла предусмотрена правильная опора головы, спины, поясничной области и ног пациента.

На современных установках обеспечиваются удобства работы как в две, так и в четыре руки, т. е. с помощником. Врач может спокойно работать в положении сидя как на «9 часов», так на «12 часов».

Существуют и более простые установки, которые используются при отсутствии водопровода и канализации.

В терапевтическом стоматологическом кабинете размещают не более трех кресел с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5 м.

В зависимости от характера лечебного вмешательства врач-стоматолог может работать в положении сидя и стоя. Большую часть рабочего времени врач должен работать сидя. Сидя выполняются манипуляции, требующие длительных и точных движений. Стоя проводятся кратковременные операции, требующие значительных физических усилий.

 

2.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АСЕПТИКИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

• Асептика — система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, органы и ткани больного в процессе любых врачебных манипуляций.

Асептика включает: стерилизацию инструментов, материалов, приборов и пр.; • специальную обработку рук врача-стоматолога; • соблюдение особых приемов во время лечебных мероприятий; • осуществление специальных гигиенических и организационных мероприятий в лечебном учреждении.

В терапевтической стоматологии следует руководствоваться указанными выше принципами. Кроме того, необходимо соблюдать принципы антисептики, так как, работая в полости рта, стоматолог всегда имеет дело с инфицированной раной. При этом контактно может осуществляться перенос инфекции, например инфицирование пульпы при случайном ее вскрытии. Более того, несоблюдение мер асептики может привести к передаче инфекции от одного пациента к другому. Так, доказана возможность передачи вируса возбудителя гепатита В и ВИЧ-инфекции через стоматологические инструменты. Профилактика контактной инфекции заключается в стерилизации всех приборов и инструментов, с которыми соприкасается пациент. Важное значение имеет соблюдение правил обработки рук.

Уничтожение микроорганизмов и их спор (стерилизация) достигается путем применения физических факторов и химических веществ.

Из физических факторов могут применяться высокая температура, ультрафиолетовые лучи, ультразвук. Из химических веществ используют йод, спирт, хлорамин и др. Важным условием применения химических веществ является бактерицидность, отсутствие разрушающего действия на материал или инструмент. К физическим методам стерилизации относятся паровой, горячевоздушный (суховоздушный), методы инфракрасного облучения, фильтрования и радиационный.

Химические методы включают газовый метод (формальдегид) и стерилизацию растворами химических препаратов.

Выбор метода стерилизации определяется особенностью метода и свойствами стерилизуемого материала.

В стоматологии применяют следующие основные виды стерилизации: кипячением, паром под давлением, сухожаровая и холодная.

Кипячение применяют для стерилизации цельнометаллических инструментов. Для уменьшения образования накипи в стерилизатор наливают дистиллированную воду и добавляют натрия гидрокарбонат (питьевая сода) для получения 1–2 % раствора. Продолжительность стерилизации не менее 30 мин от начала кипячения.

Стеклянные шприцы многоразового использования также стерилизуют кипячением, однако кипятят их в дистиллированной воде во избежание выпадения осадка. Шприцы в разобранном виде погружают в стерилизатор с водой комнатной температуры и кипятят не менее 30 мин. Иглы для инъекций можно стерилизовать в содовом растворе, но необходимо вставить мандрен. Лицам, перенесшим эпидемический гепатит, инъекции проводят маркированными шприцами, которые затем подвергаются более интенсивной обработке.

Паром под давлением стерилизуют перевязочный материал, белье, ватные шарики, турунды в паровых или электрических автоклавах. Обычно материал до стерилизации упаковывают в биксы или мешки. Срок хранения материала после стерилизации не более 3 сут.

Сухожаровую стерилизацию применяют для обезвреживания цельнометаллических инструментов в течение 40 мин, из которых 25 мин необходимо для нагревания инструментов до заданной температуры и 15 мин — для обезвреживания. В настоящее время для стерилизации рабочей части стоматологического инструментария (корневые иглы, буравы, дрильборы и боры) применяют термическую обработку путем погружения этих инструментов в среду нагретых до высокой температуры стеклянных шариков. Время стерилизации в таком аппарате 5–6 с при температуре 240–270 °C.

Холодную стерилизацию применяют для обработки режущих инструментов и стоматологических зеркал. Их погружают в 96 % спирт на 2 ч. Хранят инструменты в тройном растворе:

Rp.: Formalini 20,0

Ac.carbolici 50,0

Natrii hydrocarbonatis 15,0

Aq. destill. 1000 ml

D.S. Для стоматологического кабинета

Для холодной стерилизации можно использовать 1 % раствор хлорамина, 6 % раствор пероксида (перекиси) водорода, 3 % раствор формалина, 1 % раствор хлоргексидина, 10 % раствор димексида и др.

Наибольшие затруднения возникают при дезинфекции стоматологических наконечников. Стерилизация их в сухожаровом шкафу, антисептическом растворе, так же как кипячение в воде, невозможны, так как это приводит к порче трущихся частей в результате испарения масляной смазки. Наилучший способ их стерилизации — кипячение в вазелиновом масле с последующим центрифугированием. Но этот способ стерилизации наконечников применяется в челюстно-лицевой хирургии.

В кабинетах терапевтической стоматологии дезинфекцию стоматологических наконечников проводят путем тщательного двукратного протирания наружных частей и канала для бора стерильным ватно-марлевым тампоном, смоченным 1 % раствором хлорамина, или 3 % раствором формальдегида, или тройным раствором для холодной стерилизации. Интервал между протираниями должен составлять 10–15 мин. Длительность холодной стерилизации при использовании растворов хлорамина и формальдегида 30 мин, а тройного раствора — 45 мин.

В настоящее время для химической стерилизации наконечников используют специальную установку, которая крепится к бормашине и называется «терминатор».

После стерилизации инструменты разбирают, сортируют и хранят на специальном столе, покрытом стерильным бельем, которое меняют ежедневно.

Перед стерилизацией использованное стоматологическое оборудование, инструментарий необходимо подвергать предстерилизационной очистке для удаления с них механических, белковых, жировых загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов. Предстерилизационную обработку осуществляют ручным или механизированным способом с помощью специального оборудования с применением моющих растворов, состоящих из смеси 0,5 % раствора пероксида водорода с 0,5 % раствором одного из моющих средств («Астра», «Лотос» и т. д.) в течение 15 мин. В случае применения моющего средства «Биолот» время обработки составляет 3 мин.

Успешная работа стоматологического кабинета во многом зависит от четкого выполнения своих обязанностей медицинской сестрой и санитаркой.

Медицинская сестра находится в подчинении главного врача, заместителя главного врача, заведующего отделением (кабинетом) и старшей сестры. Она отвечает за сохранность и состояние оборудования кабинета, техническую исправность аппаратуры, установок и кресел. Перед началом работы она стерилизует инструментарий и материалы, готовит рабочее место врача. В ее обязанности входит руководить поступлением больных в кабинет во время приема, подавать врачу необходимые инструменты и материалы. Медицинская сестра полностью отвечает за хранение медикаментов, в том числе групп А и Б, следит за санитарным состоянием кабинета.

Санитарка ежедневно производит влажную уборку помещения после завершения приема. Во время работы кабинета она производит тщательную механическую обработку и мытье лотков и инструментов, бывших в употреблении. Плевательницы стоматологических установок после смыва обрабатывают 1–2 % раствором хлорамина.

 

Глава 3

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА

 

Основным предметом изучения врача-стоматолога являются органы и ткани полости рта, что обязывает его знать не только их анатомическое строение, но и структуру, и функцию этих образований, их взаимосвязь с органами и системами организма.

• Полость рта (cavitas oris), или рот (os.stoma), является начальным отделом пищеварительного тракта, ограничена спереди и с боков губами и щеками, сверху твердым и мягким небом, снизу — дном полости рта. При сомкнутых губах ротовое отверстие имеет форму щели, при открытых — округлую форму.

Полость рта (рис. 3.1) состоит из двух отделов: переднего, или преддверие рта (vestibulum oris) и заднего отдела — собственно полости рта (cavitas oris propria). Преддверие рта ограничено спереди и по бокам губами и щеками и сзади и изнутри зубами и слизистой оболочкой альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Собственно полость рта посредством зева соединяется с полостью глотки.

Формирование полости рта, которое происходит к концу второго месяца внутриутробной жизни, тесно связано с развитием лица, в образовании которого принимает участие 5 отростков костей лицевого черепа. Этот период является важным с точки зрения возникновения аномалий развития. Так, если лобный отросток медиального носового отростка не срастается с одним или обоими отростками верхней челюсти, то возникает расщелина мягких тканей. Если не срастаются правый и левый отростки твердого неба — возникает расщелина твердого неба.

Преддверие и собственно полость рта выстланы слизистой оболочкой.

 

3 1. СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА РТА

 

Слизистая оболочка рта (tunica mucosa oris) состоит из 3 слоев: эпителиального, собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы (рис. 3.2).

Эпителий слизистой оболочки рта является многослойным плоским. Строение его неодинаковое в различных участках полости рта. На губах, щеках, мягком небе, дне полости рта эпителий в нормальных условиях не ороговевает и состоит из базального и шиповидного слоев. На твердом небе и десне эпителий в нормальных условиях ороговевает, в связи с чем, кроме указанных слоев, в нем имеются зернистый и роговой. Считают, что ороговение эпителия является ответной реакцией на воздействие раздражителя, в первую очередь механического.

Рис. 3.1. Полость рта.

Между клетками базального слоя располагаются отдельные лейкоциты, способные проникать в полость рта через эпителий, особенно эпителий десневой борозды, и обнаруживающиеся в ротовой жидкости. В некоторых участках эпителия могут встречаться меланоциты — клетки, образующие меланин. Эпителий слизистой оболочки рта обладает высоким уровнем активности ферментных систем. На границе эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой оболочки располагается базальная мембрана, состоящая из волокнистых структур.

Рис. 3.2. Слизистая оболочка рта.

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки, 3 — подслизистая основа.

Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina mucosa propria), на которой располагается пласт эпителия, состоит из плотной соединительной ткани, образует многочисленные выступы, или сосочки, которые волнообразно вдаются в эпителиальный слой. Этот слой состоит из волокнистых структур — коллагеновых и ретикулярных волокон и клеточных элементов — фибробластов, тучных и плазматических клеток, сегментоядерных лейкоцитов. Наиболее богата клеточными элементами собственная пластинка слизистой оболочки щеки и губ.

Макрофаги, выполняющие защитную функцию, фагоцитируют бактерии, погибшие клетки. Они активно участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. Лаброциты (тучные клетки), характеризующиеся способностью продуцировать биологически активные вещества — гепарин, гистамин, которые обеспечивают микропиркуляцию, проницаемость сосудов. Лаброциты принимают участие в реакциях гиперчувствительности замедленного типа.

Собственная пластинка слизистой оболочки без резкой границы переходит и подслизистую основу (tunica submucosa). Она состоит из более рыхлой соединительной ткани, в ней хорошо представлены сосуды, залегают мелкие многочисленные слюнные железы. Выраженность подслизистой основы или ее отсутствие придают определенные особенности анатомического строения слизистой оболочки рта.

Иннервация слизистой оболочки рта. Чувствительным нервом слизистой оболочки неба, щек, губ, зубов и передних двух третей языка является тройничный нерв (V пара черепных нервов), чувствительные ветви которого являются периферическими отростками нервных клеток тройничного (гассерова) узла. Чувствительным нервом задней трети языка является языкоглоточный нерв (IX пара), который воспринимает также вкусовые раздражения с задней трети языка. С передних двух третей языка вкусовую чувствительность воспринимают лицевой нерв (VII пара черепных нервов).

Симпатические волокна проникают в ткани вдоль артерий из верхнего шейного узла, которые оказывают влияние на кровоснабжение слизистой оболочки и на секрецию слюнных желез.

 

3.1.1. Строение слизистой оболочки в различных отделах рта

Губы. Красная кайма губ является местом перехода кожи в слизистую оболочку. В силу этого здесь отсутствуют волосы и потовые железы, но сохраняются сальные. Подслизистая основа отсутствует, но на границе мышечного слоя и слизистой оболочки имеется большое количество мелких слюнных желез. Красная кайма покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, а со стороны преддверия полости рта — многослойным плоским неороговевающим.

Уздечка верхней и нижней губы при коротком прикреплении к десне может способствовать смешению зубов — возникновению диастемы.

Щека. На щеках имеется выраженный подслизистый слой, что обусловливает подвижность слизистой оболочки. При закрывании рта слизистая оболочка образует складки. В подслизистой основе располагается много мелких сосудов, всегда имеются сальные железы (железы Фордайса), образующие иногда конгломераты желтоватого цвета. Нередко эти образования принимают за патологию. На слизистой оболочке щеки на уровне второго большого коренного зуба (моляра) верхней челюсти открывается проток околоушной слюнной железы. В эпителиальном слое эпителии не ороговевает.

Десна. Анатомически различают три участка десны: маргинальную, альвеолярную, или прикрепленную, и десневой сосочек. В ней отсутствует подслизистая основа и поэтому слизистая оболочка плотно соединена с надкостницей альвеолярного отростка. Эпителий альвеолярного отростка краевой части десны имеет все признаки ороговения.

Твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба имеет неодинаковое строение. В области небного шва и перехода неба в альвеолярный отросток подслизистая основа отсутствует и слизистая оболочка плотно прикреплена к надкостнице. В подслизистой основе переднего отдела твердого неба содержится жировая ткань, а в заднем — слизистые железы, что обусловливает податливость этих участков слизистой оболочки. На небе вблизи центральных резцов верхней челюсти имеется резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной ткани резцовому каналу. В передней трети твердого неба в обе стороны от небного шва идут 3–4 складки.

Мягкое небо. Слизистая оболочка слизистого неба характеризуется наличием значительного количества эластических волокон на границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы (мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует), а также наличием слизистых слюнных желез в подслизистой основе. Многослойный плоский эпителий не ороговевает, а в отдельных участках эпителий приобретает признаки мерцательного.

Слизистая оболочка дна полости рта. Здесь очень подвижна за счет выраженного подслизистого слоя, а эпителий в норме не ороговевает.

Язык (lingua). Это мышечный орган полости рта, участвующий в жевании, сосании, глотании, артикуляции, определении вкуса. Различают верхушку (кончик), тело и корень, верхнюю (спинка) и нижнюю поверхности, а также боковые края языка. Нижняя поверхность языка с расположенной на ней парной бахромчатой складкой соединяется с дном полости рта уздечкой.

Слизистая оболочка языка состоит из многослойного плоского неороговевающего или частично ороговевающего (нитевидные сосочки) эпителия и собственно пластинки слизистой оболочки. Нижняя поверхность гладкая, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Благодаря наличию подслизистой основы она подвижна. На спинке языка слизистая оболочка плотно фиксирована на мышцах.

На задней трети языка имеется скопление лимфоидной ткани в виде больших или малых фолликулов. Лимфоидная ткань розового цвета, хотя может иметь и синеватый оттенок. Это лимфоэпителиальное образование носит название язычной миндалины. В заднем отделе языка в подслизистой основе располагаются мелкие слюнные железы, которые по характеру секрета делят на серозные, слизистые и смешанные.

Собственно пластинка слизистой обололочки языка вместе с покрывающим ее эпителием образует выступы — сосочки языка (рис. 3.3). Различают нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые сосочки языка.

Нитевидные сосочки (papillae filiformes) самые многочисленные (до 500 на 1 см2). Они располагаются на всей поверхности спинки языка, покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, что обусловливает их белесоватый оттенок. При нарушении нормального отторжения ороговевающих чешуек, что бывает при нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта и др., на языке образуется белый налет — «обложенный» язык. Возможно интенсивное отложение наружного слоя эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. Такое явление получило название десквамации. Нитевидные сосочки обладают тактильной чувствительностью.

Рис. 3.3. Язык, покрытый сосочками: 1 — нитевидными; 2 — грибовидными; 3 — желобоватыми; 4 — листовидными.

Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) располагаются на боковых поверхностях и кончике языка. На спинке языка их меньше. В грибовидных сосочках имеется хорошее кровоснабжение. В силу того, что покрывающий их эпителиальный слой не ороговевает, они имеют вид красных точек. В грибовидных сосочках заложены вкусовые почки (луковицы).

Листовидные сосочки (papillae foliatae) располагаются на боковой поверхности языка и в задних отделах (впереди желобоватых). Листовидные сосочки также содержат вкусовые почки (луковицы).

Желобоватые сосочки (papillae vallatae, сосочки языка, окруженные валом) — самые крупные сосочки языка в количестве 9—12 располагаются в один ряд уступом (напоминает римскую цифру V) на границе корня и тела языка. Каждый сосочек имеет форму цилиндра диаметром 2–3 мм и

окружен желобком, в который открываются выводные протоки мелких слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых почек (луковиц).

Язык кровоснабжается язычной артерией. Венозный отток происходит по язычной вене. На боковой поверхности у корня языка видно сосудистое (венозное) сплетение больших или меньших размеров, которое иногда ошибочно принимают за патологию. Лимфатические сосуды располагаются преимущественно по ходу артерий.

С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблюдается ряд изменений. Происходит истончение эпителиального слоя, уменьшается размер клеточных элементов, эластические волокна утолщаются, происходит разволокнение коллагеновых пучков. У людей старше 60 лет отмечается нарушение целостности базальной мембраны, следствием чего может быть прорастание эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки.

 

3.1.2. Функции слизистой оболочки рта

Слизистая оболочка в силу анатомогистологических особенностей выполняет ряд функций: защитную, пластическую, чувствительную, всасывающую.

Защитная функция. Данная функция слизистой оболочки осуществляется благодаря ряду механизмов. В первую очередь она обусловлена барьерным свойством слизистой оболочки для микроорганизмов и вирусов, за исключением возбудителей туляремии и ящура. Во-вторых, в процессе десквамации эпителия, происходящей постоянно, с поверхности слизистой оболочки удаляются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Важную роль в реакции защитной функции играют лейкоциты, проникающие в полость рта через эпителий зубодесневого прикрепления (десневой борозды). В норме в 1 мл слюны содержится 4000 лейкоцитов. При заболеваниях слизистой оболочки рта (гингивит, стоматит) количество лейкоцитов в ротовой жидкости резко увеличивается.

Пластическая функция. Эта функция слизистой оболочки рта объясняется высокой митотической активностью эпителия, которая, по некоторым данным, в 3–4 раза выше митотической активности клеток кожи. Эго обусловливает высокую регенерационную способность слизистой оболочки рта, часто подвергающуюся различного рода повреждениям.

Чувствительная функция. Осуществляется за счет обилия различных рецепторов: холодовых, тепловых, болевых, вкусовых, тактильных. Оми являются началом афферентных путей, которые связывают слизистую оболочку с полушариями большого мозга. Слизистая оболочка рта является рефлексогенной зоной желез и мышц желудочно-кишечного тракта. Установлено, что раздражения вкусовых рецепторов не только изменяют функцию пищеварительного тракта, но и влияют на состав крови, сердечно-сосудистую и другие системы и функции организма. Изменение уровня чувствительности выражается не только в повышении или понижении порога чувствительности, но, как показали результаты проведенных исследований, в мобилизации или демобилизации функциональных рецепторов. Процесс мобилизации (включение) и демобилизации (выключение) функциональных элементов, регулируемый центральной нервной системой и происходящий в соответствии с непрерывно меняющимися условиями окружающей среды, был назван П. Г. Снякиным функциональной мобильностью.

Установлено, что процессы мобилизации и демобилизации обусловлены изменяющимся функциональным состоянием пищеварительного тракта. Натощак вкусовые рецепторы находятся в деятельном состоянии, а сразу после еды почти в половине проб они оказались нечувствительными к действию растворов вкусовых раздражителей. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта происходит нарушение указанных закономерностей. Снижение функциональной мобильности отмечено при некоторых заболеваниях языка: десквамативном глоссите, глоссалгии. Функциональная мобильность может быть использована в ряде случаев как тест состояния слизистой оболочки языка и желудочно-кишечного тракта.

Всасывательная функция. Слизистая оболочка рта обладает способностью всасывать ряд органических и неорганических соединений: аминокислот, антибиотиков, лекарственных веществ и др. Установлено, что уровень всасывания можно изменять. Дубильные средства уменьшают поступление веществ, а под воздействием физических факторов (электрофорез, ультразвук, фонофорез и др.) поступление их увеличивается. На использовании указанных свойств основано применение лечебных паст, элексиров, ванночек и т. д.

 

3.2. СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, СЛЮНА И РОТОВАЯ ЖИДКОСТЬ

 

3.2.1. Слюнные железы

Различают три пары больших слюнных желез — околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные и малые слюнные железы — щечные, губные, язычные, твердого и мягкого неба.

Большие слюнные железы представляют собой дольчатые образования, легко прощупывающиеся со стороны полости рта.

Малые слюнные железы диаметром 1–5 мм располагаются группами. Наибольшее количество их в подслизистой основе губ, твердого и мягкого неба.

Околоушная слюнная железа (glandula parotidea) — самая большая слюнная железа из трех. Выводной проток, открывающийся в преддверии полости рта, имеет клапаны и терминальные сифоны, регулирующие выведение слюны.

Являясь органом пищеварительной системы, они выделяют в полость рта серозный секрет. Количество выделяемой слюны изменчиво и зависит от состояния организма, вида и запаха пищи, характера раздражения рецепторов полости рта. Клетки околоушной железы, осуществляя выделительную функцию, выводят из организма различные лекарственные вещества, токсины и др.

В настоящее время установлено, что околоушная слюнная железа является железой внутренней секреции (паротин влияет на минеральный и белковый обмен). Установлена гистофункциональная связь околоушной железы с половыми, околощитовидными, щитовидными железами, гипофизом, подпочечниками и др.

Иннервация околоушной слюнной железы осуществляется за счет чувствительных, симпатических и парасимпатических нервов. Через околоушную слюнную железу проходит лицевой нерв.

Поднижнечелюстная слюнная железа (glandula submandibulares) выделяет серозно-слизистый секрет. Выводной проток открывается на подъязычном сосочке. Кровоснабжение осуществляется за счет подбородочной и язычной артерий. Поднижнечелюстные слюнные железы иннервируются веточками подчелюстного нервного узла.

Подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis) является смешанной и выделяет серозно-слизистый секрет. Выводной проток открывается на подъязычной сосочке.

 

3.2.2. Слюна и ротовая жидкость

• Слюна (saliva) — секрет слюнных желез, выделяющийся в полость рта. В полости рта находится биологическая жидкость, называемая ротовой жидкостью, которая, кроме секрета слюнных желез, включает микрофлору и продукты их жизнедеятельности, содержимое пародонтальных карманов, десневую жидкость, десквамированный эпителий, распад мигрирующих в полость рта лейкоцитов, остатки пищевых продуктов и т. д.

В сутки у взрослого человека выделяется 1500–2000 мл слюны.

Однако скорость секреции неравномерная и зависит от ряда факторов: возраста (после 55–60 лет слюноотделение замедляется), нервного возбуждения, пищевого раздражителя. Во время сна слюны выделяется в 8 — 10 раз меньше, чем в период бодрствования (от 0,5 до 0,05 мл/мин), а при стимуляции выделяется 2,0–2,5 мл/мин. Скорость слюноотделения влияет на поражение зубов кариесом.

Для стоматологов наибольший интерес представляет ротовая жидкость, так как она является средой, в которой постоянно находятся органы и ткани полости рта.

Ротовая жидкость представляет собой вязкую жидкость с относительной плотностью 1,001 — 1,017.

Буферная емкость слюны. Это способность нейтрализовать кислоты и основания (щелочи), определяется гидрокарбонатной, фосфатной и белковой системами. Установлено, что прием в течение длительного времени углеводистой пищи снижает, а прием высокобелковой — повышает буферную емкость слюны. Высокая буферная емкость слюны является фактором, повышающим резистентность к кариесу.

Концентрация водородных ионов (pH). Изучена довольно подробно, что обусловлено разработкой теории Миллера о возникновении кариеса зубов. Многочисленными исследованиями установлено, что в среднем pH слюны в полости рта в нормальных условиях находится в пределах 6,5–7,5, т. е. является нейтральной. Установлены незначительные колебания pH в течение дня и ночи (снижение в ночное время). Наиболее сильным дестабилизирующим pH фактором слюны является кислотопродуцирующая активность микрофлоры полости рта, которая особенно усиливается после приема углеводистой пищи. «Кислая» реакция ротовой жидкости наблюдается очень редко, хотя локальное снижение pH — явление закономерное и обусловлено жизнедеятельностью микрофлоры зубного налета, кариозных полостей, осадка слюны.

Состав слюны и ротовой жидкости. Слюна состоит из 99,0—99,4 % воды и 1.0–0,6 % растворенных в ней органических минеральных веществ. Из неорганических компонентов в слюне содержатся кальциевые соли, фосфаты, калиевые и натриевые соединения, хлориды, гидрокарбонаты, фториды, роданиты и др. Концентрация кальция и фосфора в слюне имеет значительные индивидуальные колебания (1–2 и 4–6 ммоль/л соответственно) и в основном находятся в связанном состоянии с белками слюны. Ионная активность кальция и фосфора в ротовой жидкости является показателем растворимости гидрокси- и фторапатитов. Установлено, что слюна в физиологических условиях пересыщена по гидроксиапатиту (концентрация ионов 10-117) и фторапатиту (10-121), что позволяет говорить о ней как о минерализующем растворе.

Следует отметить, что перенасыщенное состояние слюны в нормальных условиях не приводит к отложению минеральных компонентов на поверхностях зуба, свободных от бляшки поверхностях. В настоящее время установлено, что присутствующие в ротовой жидкости продин- и тирозин-обогащенные белки ингибируют спонтанную преципитацию из растворов, перенасыщенных кальцием и фосфором.

Заслуживает внимания тот факт, что интенсивность растворимости гидроксиапатита в ротовой жидкости значительно увеличивается при снижении ее pH. pH, при котором ротовая жидкость насыщена эмалевым апатитом, рассматривается как «критический pH» и в соответствии с расчетами, подтвержденными клиническими данными, варьируют от 4,5 до 5,5. Как указывают Larsen и соавт., при pH 4,0–5,0, когда ротовая жидкость не насыщена как гидроксиапатитом, так и фторапатитом, растворение эмали происходит с поверхности по типу эрозии. В тех случаях, когда слюна не насыщена гидроксиапатитом, но пересыщена фторапатитом, процесс идет по типу подповерхностной деминерализации, что характерно для кариеса. Таким образом, уровень pH определяет характер деминерализации эмали.

Содержание кальция в слюне (1,2 ммоль/л) ниже, чем в сыворотке крови, а фосфора (3,2 ммоль/л) содержится в 2 раза больше, чем в сыворотке крови. В ротовой жидкости содержится фтор, количество которого определяется его поступлением в организм.

Органические компоненты ротовой жидкости многочисленны. В ней содержатся белки, как синтезируемые в слюнных железах, так и вне их. В слюнных железах синтезируется часть ферментов: гликопротеиды, амилаза, муцин, а также иммуноглобулины класса А. Часть белков слюны имеют сывороточное происхождение (аминокислоты, мочевина). Видоспецифические антитела и антигены, входящие в состав слюны, соответствуют группе крови. Методом электрофореза выделено до 17 белковых фракций слюны.

Ферменты в смешанной слюне представлены 5 основными группами: карбоангидразами, эстеразами, протеолитическими, ферментами переноса и смешанной группой. В настоящее время в ротовой жидкости насчитывают более 60 ферментов. По происхождению ферменты делятся на 3 группы: секретируемые паренхимой слюнной железы, образующиеся в процессе ферментативной деятельности бактерий, образующиеся в процессе распада лейкоцитов в полости рта.

Из ферментов слюны в первую очередь следует выделить L-амилазу, которая уже в полости рта частично гидролизует углеводы, превращая их в декстраны, мальтозу, маннозу и др.

В слюне содержатся фосфатазы, лизоцим, гиалуронидаза, кининогенин (калликреин) и калликреинподобная пептидаза, РНКаза, ДНКаза и др. Фосфатазы (кислая и щелочная) участвуют в фосфорно-кальциевом обмене, отщепляя фосфат от соединений фосфорной кислоты и тем самым обеспечивая минерализацию костей и зубов.

Гиалуронидаза и калликреин являются ферментами, изменяющими уровень проницаемости тканей, в том числе и эмали зуба.

Наиболее важные ферментативные процессы в ротовой жидкости связаны с ферментацией углеводов и в значительной степени обусловлены количественным и качественным составом микрофлоры и клеточных элементов полости рта: лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток и др.

Ротовая жидкость как основной источник поступления в эмаль зуба кальция, фосфора и других минеральных элементов влияет на физические и химические свойства эмали зуба, в том числе на резистентность к кариесу. Изменения количества и качества ротовой жидкости имеет важное значение для возникновения и течения кариеса зубов.

 

3.2.3. Функции слюны

Слюна играет огромную роль в поддержании нормального состояния органов и тканей полости рта. Известно, что при гипосаливации, и особенно ксеростомии (отсутствие слюны) быстро развивается воспаление слизистой оболочки рта, а спустя 3–6 мес наступает множественное поражение зубов кариесом. Отсутствие ротовой жидкости затрудняет пережевывание и глотание пиши. Функции слюны многообразны, но основными из них являются пищеварительная и защитная.

Пищеварительная функция а первую очередь выражается в формировании и проглатывании пищевого комка. Кроме того, пища в полости рта подвергается первичной обработке и благодаря наличию в слюне L-амилазы углеводы частично гидролизуются до декстранов и мальтозы.

Защитная функция осуществляется благодаря многообразию свойств слюны. Увлажнение и покрытие слизистой оболочки слоем слизи (муцина) предохраняет ее от высыхания, образования трещин и воздействия механических раздражителей. Защитная функция осуществляется путем очищения (смывания) поверхности зубов и слизистой оболочки рта от микроорганизмов и продуктов их метаболизма, остатков пищи, детрита. Важное значение при этом имеет бактерицидное свойство слюны, осуществляемое благодаря действию ферментов (лизоцим, липаза, РНК-аза, ДНКаза, опсонины, лейкины и др.).

В осуществлении защитной функции слюны важную роль играет ее свертывающая и фибринолитическая способность. В слюне содержатся тромбопластин, антигепариновая субстанция, протромбин, активаторы и ингибиторы фибринолизина. Эти вещества, обладающие гемокоагулирующей и фибринолитической активностью, играют важную роль в обеспечении местного гомеостаза, улучшении процесса регенерации поврежденной слизистой оболочки. Буферная емкость слюны, нейтрализующая поступающие в полость рта кислоты и щелочи, также служит проявлением защитного механизма. И, наконец, важную защитную роль играют иммуноглобулины, содержащиеся в слюне.

Минерализующее действие слюны. Оно также является одним из механизмов защитной функции слюны. В основе этого действия слюны лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали ее компонентов и способствующие поступлению таких компонентов из слюны в эмаль.

Кальций в слюне находится как в ионном, так и связанном состоянии. Считают, что в среднем 15 % кальция связано с белками, около 30 % находится в комплексных связях с фосфатами, цитратами и др. и только около 5 % кальция находится в ионном состоянии.

В настоящее время установлено, что ротовая жидкость при нормальных условиях (pH 6,8–7,0) пересыщена кальцием и фосфором. Заслуживает особого внимания тот факт, что интенсивность растворимости гидроксиапатита эмали в ротовой жидкости значительно увеличивается при снижении pH. Как показал В.К. Леонтьев, если при pH ротовой жидкости 6,8 она пересыщена кальцием, то при pH 6,0 ротовая жидкость становится кальцийдефицитной. Эти данные указывают на то, что даже изначальные колебания pH. сами по себе не способные вызвать деминерализацию, могут активно влиять на поддержание динамического равновесия эмали зуба, т. е. эмаль зуба сохраняет постоянство структуры и состава при непрерывном замещении ионного состава гидрокси- и фторапатита.

Физико-химическое постоянство эмали полностью зависит от состава и химического состояния окружающей ротовой жидкости. Главным фактором стабильности апатитов эмали в слюне являются pH и концентрация кальция, фосфата и фтористых соединений в растворе.

Таким образом, ротовая жидкость является сложной средой и осуществляет ряд важных функций. Это лабильная среда, и на ее количественный и качественный состав влияет ряд факторов и условий, но в первую очередь — состояние организма. С возрастом уменьшается секреторная функция больших и малых слюнных желез. Происходит нарушение слюноотделения при острых и ряде хронических заболеваний. Так, одним из важных диагностических признаков ящура является избыточное выделение слюны (до 7–8 л в сутки). При гепатохолециститах отмечается гипосаливация, и больные жалуются на сухость в полости рта. При сахарном диабете увеличено содержание глюкозы в ротовой жидкости.

Большое влияние на состав и свойства ротовой жидкости оказывает гигиеническое состояние полости рта. Ухудшение ухода за полостью рта приводит к увеличению налета на зубах, повышению активности ряда ферментов (фосфатазы, аспарагиновая трансаминаза), увеличению осадка слюны, быстрому размножению микроорганизмов, что создает условия, особенно при частом приеме углеводов, для продуцирования органических кислот и изменения концентрации pH.

Защитные механизмы слюны против кариеса. В настоящее время установлено, что слюна оказывает выраженное противокариозное действие, что выражается в разведении и выведении сахаров пищевых продуктов, нейтрализации кислот в зубном налете, обеспечении процесса деминерализации эмали зуба.

Было установлено, что после поступления в полость рта твердой углеводистой пищи концентрация глюкозы в слюне снижается, причем вначале быстро, а затем медленно. Большое значение при этом играет скорость слюноотделения — усиление слюноотделения способствует выведению углеводов. Важно, что усиление слюноотделения не приводит к выведению фторидов, так как они связываются с поверхностями твердых и мягких тканей полости рта, высвобождаясь в течение нескольких часов. Считают, что основным механизмом противокариозного действия фторидов является поддержание баланса между де- и реминерализацией в пользу последней. В результате исследований, проведенных в последние годы, установлено, что этот механизм реализуется даже при относительно низких концентрациях фторидов в слюне.

Влияние слюны на ускорение выделения глюкозы является не единственным механизмом снижения поражаемости кариесом. Более выраженное противокариозное действие слюны состоит в нейтрализации и буферном эффекте, что обеспечивается в основном гидрокарбонатом слюны. Установлено, что в стимулированной слюне концентрация гидрокарбонатов значительно выше, чем в нестимулированной. Из этого следует, что усиление слюноотделения обеспечивает снижение pH зубной бляшки.

Слюна пересыщена ионами кальция, фосфора и гидроксила, соединения которых формируют основу тканей зуба. Степень пересыщенности еще более высокая в жидкой фазе зубного налета, которая находится в непосредственном контакте с поверхностью зуба. Пересыщенность слюны ионами, составляющими основу тканей зуба, обеспечивает их поступление в эти ткани, т. е. является движущей силой минерализации. Пересыщенное состояние слюны ионами кальция, фосфора и гидроксиапатитов уменьшается, а затем и исчезает при снижении pH зубного налета.

Ряд белков слюны участвует в реминерализации подповерхностных слоев эмали. Молекулы статхерина и кислых, богатых пролином белков, а также ряд фосфопротеинов, связывающих кальций при снижении pH в зубном налете, освобождают ионы кальция и фосфора в жидкую фазу зубного налета, что поддерживает реминерализацию.

Из других противокариозных механизмов следует указать на образование пленки (пелликулы) на поверхности эмали слюнного происхождения. Эта пленка препятствует проникновению кислот в зуб и выходу кальция и фосфора из зуба (см. раздел 6.5).

 

3.3. ЗУБЫ

 

• Зуб (dens) — образование, состоящее в основном из твердых тканей (дентин, эмаль, цемент), расположенное в альвеолах челюстей и предназначенное для откусывания и разжевывания пищи.

Зубы являются производными слизистой оболочки ротовой области эмбриона. Из эпителия слизистой оболочки развивается эмаль, а из мезенхимы, находящейся под эпителием, образуются пульпа, дентин, цемент, периодонт (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Строение зуба (схема). 1 — коронка, 2 — корень, 3 — шейка, 4 — эмаль. 5 — дентин; 6 — пульпа, 7 — десна. 8 — периодонт: 9 — костная ткань альвеолярного отростка

Развитие зубов. Это сложный и длительный процесс. Начинается в эмбриональный период и заканчивается в возрасте 18–20 лет.

В развитии как молочных (временных), так и постоянных зубов различают 3 периода: закладку и образование зубных зачатков, дифференцировку зубных зачатков, гистогенез твердых тканей зуба.

Закладка и образование молочных зубов у человека начинается на 6—8-й неделе эмбриональной жизни и характеризуется образованием вначале эпителиальной пластинки, а затем эмалевых колпачков.

Дифференцировка зубных зачатков, происходящая на 12—14-й неделе эмбриогенеза, характеризуется образованием адамантобластов — строителей эмали, и одонтобластов — строителей дентина.

Гистогенез твердых тканей зуба начинается в конце 4-го месяца эмбриогенеза. В процессе гистогенеза вначале образуется дентин, а затем эмаль.

Обызвествление тканей начинается в конце 5-го месяца эмбрионального развития.

Развитие постоянных зубов происходит так же, как и временных. Закладка начинается с 5-го месяца эмбрионального развития. Вначале закладываются резцы, клыки и малые коренные зубы. Постоянные большие коренные зубы (первый) закладываются примерно на 6-м месяце жизни. а третий большой коренной зуб — на 4—5-м году жизни. Следует отметить, что развитие корней как молочных, так и постоянных зубов начинается незадолго до прорезывания зуба, а завершается формирование верхушки корня через 2 года после прорезывания.

Указанные сведения о сроках закладки и развития тканей зуба иногда имеют важное значение для понимания и объяснения изменений (патология твердых тканей зуба, адентия и др.), наблюдаемых в клинической практике. Знание сроков закладки и развития эмали и дентина позволяет правильно объяснить некоторые их изменения.

Для клинической практики важное значение имеет знание сроков формирования корней молочных и постоянных зубов, а также сроков рассасывания корней молочных зубов. Эти данные определяют выбор метода лечения, показания к их удалению и т. д.

Прорезывание зубов. Сложный процесс, который регулируется нервной и эндокринной системами. При этом имеет значение дифференцировка тканей зуба, сопровождающаяся увеличением объема и созданием внутри зачатка определенного давления (напряжения).

Большое значение имеют перестройка костной ткани впереди и позади зачатка, что при наличии напряжения внутри зачатка обусловливает его движение.

Сроки прорезывания постоянных зубов описаны в табл. 3.1.

Формирование корней постоянных зубов завершается в следующие сроки: резцы и первый большой коренной зуб — к 10 годам, клыки и малые коренные зубы — к 12–14 годам, вторые большие коренные зубы — к 14–16 годам.

Зубы располагаются так, что их коронки образуют дугу или ряд на верхней и нижней челюстях. Зубной ряд состоит из 16 зубов: 4 резца, 2 клыка, 4 малых и 6 больших коренных зубов. Зубные ряды верхней и нижней челюстей смыкаются в определенном положении. Соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей при наиболее полном смыкании зубов-антагонистов получило название «прикус» (occlusio).

Прикус. Различают временный, сменный и постоянный прикус.

Временный прикус. Представлен 20 зубами, которые отличаются от постоянных размером, формой и цветом.

Процессы Зубы
1 2 3 4 5 6 7 8
Закладка фолликула 8 мес внутриутробного развития 8 мес внутриутробного развития 8 мес внутриутробного развития 2 года 3 года 5 мес внутриутробного развития 3 года 5 лет
Начало минерализации 6 мес 9 мес 6 мес 2,5 года 3,3 года 9 мес внутриутробного развития 3,5 года 8 лет
Окончание формирования эмали 4—5 лет 4—5 лет 6—7 лет 5—6 лет 6—7 лет 2—3 года 7—8 лет Разные
Прорезывание 6—8 лет 8—9 лет 10—11 лет 9—10 лет 11—12 лет 6 лет 12—13 лет Разные
Формирование корней 10 лет 10 лет 13 лет 12 лет 12 лет 10 лет 15 лет Не ограничены

Сменный прикус. Включает 32 зуба. Зубы в зубном ряду плотно прилегают друг к другу своими боковыми поверхностями (контактные пункты); каждый зуб контактирует с двумя соседними зубами и смыкается с двумя антагонистами, за исключением нижних центральных резцов и верхних третьих больших коренных зубов. При смыкании зубных рядов верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронок, режущие края нижних резцов опираются на зубные бугорки на небной (язычной) поверхности верхних резцов; щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугры нижних зубов; верхние клыки попадают при смыкании зубов между нижними клыками и первыми малыми коренными зубами. Мезиально-щечные бугры верхних больших коренных зубов укладываются в передние бороздки между щечными буграми нижних первых больших коренных зубов.

Описанные признаки соответствуют ортогнатическому прикусу, являющемуся эталоном нормы.

Постоянный прикус. К разновидностям постоянного нормального прикуса относятся: физиологическая прогнатия — умеренное выстояние, или переднее положение верхней челюсти, и физиологическая прогения — умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти; бипрогнатия — одновременное отклонение вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов; прямой прикус — краевое смыкание резцов и одноименных бугров верхних и нижних боковых зубов.

Аномалии прикуса. Клинически могут проявляться в виде деформации зубных рядов и их неправильного смыкания в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлении.

К сагиттальным аномалиям относятся: патологическая прогнатия — значительное выстояние зубов верхней челюсти, патологическая прогения — значительное выстояние зубов нижней челюсти, односторонний перекрестный прикус — с одной стороны нижние зубы перекрывают режущие края и щечные бугры верхних зубов, открытый прикус — контакты сохраняются только на дистальных боковых зубах; глубокий прикус — отсутствует контакт между резцами верхней и нижней челюстей.

Аномалии зубов. Различают аномалии числа, величины, цвета, формы и положения зубов (рис. 3.5). Считают, что аномалии зубов являются признаками нарушенного развития зубочелюстной системы.

Аномалии числа зубов. К ним относятся уменьшение или увеличение числа зубов по сравнению с нормой. Уменьшение или увеличение числа зубов может быть обусловлено отсутствием зачатка (нарушение в процессе закладки или гибель зачатка) или задержкой полностью сформированного зуба в челюсти. Отсутствие зубов называется адентией, а задержка их в челюсти — ретенцией.

Адентия может быть частичной, когда отсутствует один или несколько зубов, и полной, когда отсутствуют все зубы. Первичная адентия возникает в случае, если один или несколько зубов не прорезывались, вторичная возникает после удаления зуба.

Рис. 3.5. Аномалии формы (а) и положения (б) зубов.

Ретенция — задержка зуба в челюсти. Обычно это полностью сформированный зуб, но иногда корни зуба окончательно не сформированы.

Сверхкомплектные зубы — зубы, располагающиеся вне зубной дуги, а иногда в зубном ряду, не нарушая его форму. В большинстве случаев корни сверхкомплектных зубов имеют аномальные форму и размеры.

Аномалии формы и величины коронок зубов.

Зубы большего или меньшего размера по сравнению с нормой считают аномальными. Увеличение размера всех зубов в дуге получило название «гигантизм». Размер зуба, в частности резца, может увеличиться вследствие образования сросшихся зубов в результате слияния зубных зачатков. При гигантизме зубы прорезываются вне дуги (вследствие недостатка места), а иногда вообще не прорезываются.

При наличии зубов мелких размеров между ними образуются промежутки — диастемы и тремы.

Аномалии положения отдельных зубов. Это наиболее часто встречающаяся аномалия. Различают оральное (небное, язычное), вестибулярное, мезиальное, дистальное положения, поворот зубов, транспозицию, низкое, высокое положение.

Небное, язычное и вестибулярное прорезывание зубов в основном обусловлено сужением зубных рядов, наличием сверхкомплектных зубов.

Повороты зубов вокруг оси также наблюдаются при сужении зубных рядов и сочетаются с изменением положения: наклоном, смещением.

Транспозиция зубов — аномалия положения зубов, характеризующаяся заменой местоположения соседних зубов.

Аномалии корней. Эти аномалии наблюдаются часто и проявляются разнообразно. Количество корней может быть уменьшено или увеличено, и они могут быть изогнуты в различных направлениях (иногда под углом 90º). Отклонение корня от обычного направления значительно затрудняет прохождение канала, а иногда делает его вообще невозможным. Это следует учитывать при лечении пульпита и периодонтита.

 

3.3.1. Анатомическое строение зубов

У человека зубы меняются один раз. Зубы сменного прикуса называют молочными, или временными (dentes decidui). Прорезывание их начинается на 6—7-м месяце жизни и заканчивается к 2,5–3 годам. В 5—6-летнем возрасте начинают прорезываться зубы постоянного прикуса (dentes permanentes), и к 13 годам молочные полностью заменяются постоянными. Количество молочных и постоянных зубов неодинаково: во временном прикусе всего 20 зубов, так как отсутствуют малые коренные и третьи большие коренные зубы. Анатомическая формула зубов временного прикуса 2.1.2, т. е. на каждой стороне как верхней, так и нижней челюсти имеются 2 резца, 1 клык и 2 больших коренных зуба.

Рис. 3.6. Зубные ряды постоянного прикуса.

В постоянном прикусе 32 зуба (рис. 3.6). Их анатомическая формула 2.1.2.3, т. е. 2 резца, 1 клык, 2 малых и 3 больших коренных зуба.

В зубах временного и постоянного прикуса различают коронку (corona dentis) — часть зуба, выступающую в полость рта; корень зуба (radix dentis), который находится в альвеоле; шейку зуба (cervix dentis) — небольшое сужение на границе между коронкой и корнем зуба. В этом месте заканчивается эмалевый покров коронки зуба и начинается цемент (cementum), которым покрыт корень зуба. В области шейки зуба прикрепляется круговая связка, волокна которой с противоположной стороны вплетаются в кость альвеолы, десну, а также направляются к шейкам соседних зубов.

Внутри зуба имеется полость зуба (cavitas dentis), которая делится на коронковую часть (cavitas coronale) и канал корня зуба, или корневой канал (canalis radicis dentis), в области верхушки корень заканчивается узким апикальным (верхушечным) отверстием (foramen apicis dentis).

Коронки зубов имеют несколько поверхностей. В группе передних (фронтальных) зубов они следующие: вестибулярная (fades vestibularis), язычная (facies lingualis), две контактные поверхности, одна из которых обращена к срединной линии и называется срединной поверхностью (facies medialis), а другая — кнаружи и называется боковой поверхностью (facies lateralis). Линия схождения губной и язычной поверхностей образует режущий край (margo incisalis). В группе малых коренных и больших коренных зубов различают преддверную (facies vestibularis), язычную (facies lingualis), жевательную (facies masticatoria) поверхности. Из контактных поверхностей (facies contactis) одна называется передней (facies anterior), другая — задней (facies posterior).

Рис. 3.7. Признаки групповой принадлежности зуба, а — признак кривизны коронки; б — признак угла коронки; в, г — признак корня

Каждый зуб имеет анатомические признаки, позволяющие определить его групповую принадлежность.

Такими признаками являются форма коронки, режущего края или жевательной поверхности, количество корней. Наряду с этим имеется признак принадлежности зуба к правой или левой челюсти: признак кривизны коронки, угла, корня.

▲ Признак кривизны коронки проявляется в том, что наибольшая выпуклость вестибулярной (зубной, щечной) поверхности расположена медиально (рис. 3.7,а).

▲ Признак угла коронки выражается в том, что медиальная поверхность и режущий край резцов и клыков образуют более острый угол, чем угол, образуемый режущим краем и латеральной поверхностью (рис. 3.7,б).

▲ Признак корня состоит в том, что корни резцов и клыков отклоняются в заднебоковом направлении, а малых и больших коренных зубов — в заднем от продольной оси корня (рис. 3.7,в, г).

3.3.1.1. Молочные зубы

Анатомическое строение молочных зубов в основном идентично строению постоянных. От постоянных зубов их отличают меньший размер, более выраженная ширина коронок по сравнению с их высотой, голубоватый цвет. В области шейки край эмали несколько утолщен и выступает в виде валика. В альвеолярной дуге временные зубы расположены более вертикально, что обусловлено расположением зачатков постоянных зубов позади корней молочных. В молочных (временных) зубах отсутствует группа малых коренных зубов.

Резцы (dentes incisivi). Коронки временных резцов верхней и нижней челюстей похожи на коронки одноименных постоянных зубов. Губная поверхность выпуклая, в центральных резцах верхней челюсти отсутствуют продольные бороздки, которые хорошо выражены у постоянных центральных резцов. У всех резцов в значительной степени закруглен латеральный угол. Корни зубов тонкие, округлой формы, у центральных резцов хорошо выражены признаки угла: медиальный угол более острый, чем латеральный.

Однако латеральный угол бокового резца верхней челюсти более закруглен, чем у центрального. Корни центральных резцов верхней челюсти более широкие, а их верхушки, как правило, отклонены дистально и вперед. Коронки центральных резцов мелкие, корни сплюснуты, с бороздками на медиальной и латеральной поверхностях.

Клыки (dentes canini). Размер временных клыков верхней и нижней челюстей меньше, чем постоянных, а их коронка имеет более выпуклые поверхности.

Для временных клыков характерно наличие на режущем крае острого зубца. Коронка клыка нижней челюсти уже коронки клыка верхней. Корень клыков округлой формы с несколько изогнутой верхушкой.

Большие коренные зубы, или моляры (dentes molares) Временные большие коренные зубы верхней челюсти, так же как и постоянные, имеют три корня — два щечных и один небный. Однако по сравнению с постоянными зубами корни временных расходятся в стороны в большей степени в связи с тем, что между ними расположены зачатки постоянных малых коренных зубов. Имеется два варианта анатомического строения коронки первого большого коренного зуба; оба варианта встречаются одинаково часто. В одном случае коронки сходны по строению с коронками первого малого коренного зуба постоянного прикуса — имеют щечный и язычный бугры, разделенные бороздой. Во втором случае коронка вытянута в передне-заднем направлении. Щечный бугор имеет три небольших выступа, язычный бугор несколько меньшего размера, но более заметно выступает над жевательной поверхностью. Второй большой коренной зуб верхней челюсти имеет коронку, строение которой сходно со строением коронки первого постоянного большого коренного зуба верхней челюсти. Второй имеет 4 бугра, из которых передне- и заднеязычный соединены эмалевым валиком. Аномальный дополнительный бугор отмечается примерно в 90 % случаев.

Временные большие коренные зубы нижней челюсти имеют два широко расставленных корня, между которыми, так же как и между корнями моляров верхней челюсти, заложены зачатки малых коренных зубов.

Рис. 3.8. Центральный резец верхней и нижней челюстей, а — вестибулярная поверхность; б — язычная, в — боковая; г — поперечный срез; д — продольный срез

Коронка первого большого коренного зуба имеет на жевательной поверхности 4 бугра, из которых переднещечный бугор с помощью небольшого эмалевого валика соединен с переднеязычным, Строение коронки второго большого коренного зуба сходно со строением коронки постоянного большого коренного зуба нижней челюсти и имеет 5 бугров.

3.3.1.2. Постоянные зубы

Резцы (dentes incisivi). Центральные резцы верхней челюсти (рис. 3.8) из группы резцов самые большие. Вестибулярная и язычная поверхности, сходясь, образуют режущий край, который у недавно прорезавшихся зубов имеет 3 бугорка, быстро стирающихся впоследствии. Вестибулярная поверхность слегка выпуклая, на ней расположены две неярко выраженные бороздки, идущие приблизительно от центральной части коронки по направлению к режущему краю и заканчивающиеся между его буфами. Язычная поверхность имеет треугольную форму, вогнута. По краям коронки находятся нерезко выраженные валики. Сходясь у шейки зуба, они образуют бугорок, величина которого варьирует; при большом бугорке в месте схождения валиков образуется ямка. Срединная и боковая стенки выпуклые, имеют треугольную форму с верхушкой у режущего края и основанием у шейки зуба. Корень конусовидной формы, передняя поверхность несколько шире задней и на поперечном разрезе приближается к форме треугольника. На срединной и боковой поверхностях корня имеются продольные бороздки. Хорошо выражены признаки кривизны и угла; признак корня не выражен, но в целом корень отклонен в заднебоковом направлении, в 100 % случаев имеется один канал.

Рис. 3.9. Боковой резец верхней и нижней челюстей, а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — боковая; г — поперечный срез; д — продольный срез.

Боковые резцы верхней челюсти (рис. 3.9) по размеру меньше центральных. Вестибулярная поверхность выпуклая, срединная поверхность при переходе в режущий край образует притупленный угол. Латеральный угол в значительной мере закруглен. Язычная поверхность вогнута и имеет форму треугольника, который образует хорошо выраженные боковые валики. Сходясь у шейки зуба, они образуют бугор, а в местах схождения их обычно возникает хорошо выраженная ямка. Корень сдавлен с боков и на разрезе овальной формы, по бокам имеются бороздки. Так же как и в центральном резце, хорошо выражен признак угла и кривизны и в меньшей степени — признак корня, в 100 % случаев имеется один канал.

Центральные резцы нижней челюсти (см, рис. 3.8) значительно меньше резцов верхней челюсти. Коронки их вытянуты в вертикальном направлении, губная поверхность нерезко выпукла, язычная — вогнута в вертикальном направлении. Боковые валики не выражены, поэтому бугорок почти отсутствует. Коронки центральных резцов уже боковых. Боковые поверхности у них почти отвесны, тогда как у боковых резцов латеральная поверхность от режущего края к шейке направлена с наклоном так, что у режущего края коронка шире, чем у шейки. Корень у обоих резцов сдавлен с боков. У центральных резцов слабо выражены все признаки. Принадлежность их к той или иной стороне определяется по бороздке на корне, которая в большей степени проявляется на латеральной поверхности, чем на медиальной. Каналы центральных резцов нижней челюсти узкие. В 70 % случаев имеется один и в 30 % — два канала.

Боковые резцы нижней челюсти (см. рис. 3.9) определяются по признаку угла, кривизны коронки и корня, хотя эти признаки выражены слабо. Полость зуба в резцах верхней и нижней челюстей образована вестибулярной, язычной и двумя боковыми стенками, имеющими треугольную форму. Наиболее широкая часть полости расположена на уровне шейки зуба; постоянно сужаясь, она переходит в канал. В боковых резцах каналы несколько уже, чем в центральных, сжаты с боков. В некоторых случаях каналы могут иметь ряд слепо заканчивающихся ответвлений.

Рис. 3.10. Клык верхней и нижней челюстей, а — вестибулярная поверхность; б — язычная, в — боковая, г — поперечный срез; д — продольный срез.

В боковых резцах нижней челюсти в нижней трети канал дельтовидно разветвляется и вновь соединяется в области верхушки корня. В 56 % случаев имеется один и в 44 % — два канала.

Клыки (dentes canini). Клыки верхней челюсти (рис. 3.10) имеют конусовидную форму и являются наиболее развитыми из группы однокорневых зубов. Режущий край клыка образован не прямой линией, как у резцов, а состоит из двух сходящихся под углом отрезков, которые у места схождения образуют хорошо выраженный бугор. Из образующих его линий медиальная всегда короче латеральной. Губная поверхность выпуклая и нерезко выраженным валиком делится на две фасетки — меньшую, медиальную, и большую, латеральную. Язычная поверхность выпуклая и также разделена валиками на две фасетки, которые имеют углубления, а иногда даже ямки. У шейки зуба валик переходит в хорошо выраженный бугорок. Контактные поверхности имеют треугольную форму. Корень хорошо развит, конусообразной формы, слегка сжат с боков, латеральная поверхность его более выпуклая. Обе стороны имеют нерезко выраженные бороздки. Верхушка корня часто изогнута. Хорошо выражены признаки угла и кривизны. В 100 % случаев имеется один канал.

Клыки нижней челюсти (см. рис. 3.10) несколько меньше по сравнению с клыками верхней челюсти; по форме они мало отличаются. Губная поверхность выпуклая, валик плохо выражен, поэтому деление на медиальную и латеральную фасетки нечеткое. Язычная поверхность несколько вогнута, язычный бугор хорошо выражен. Высота коронки вестибулярной и латеральной поверхностей несколько превышает высоту язычной и медиальной поверхностей. Корень имеет хорошо выраженные бороздки на боковых поверхностях.

Рис 3.11. Первый малый коренной зуб верхней и нижней челюстей.

а — вестибулярная поверхность, б — язычная; в — боковая, г — жевательная; д — поперечный срез, е — продольный срез.

Полости клыков верхней и нижней челюстей широкие, веретенообразной формы. Коронковая часть полости непосредственно переходит в корневой канал. В клыках нижней челюсти иногда встречаются два канала (в 6 % случаев) — губной и язычный.

Малые коренные зубы, или премоляры (dentes premolares). У первого малого коренного зуба верхней челюсти (рис. 3.11) форма коронки приближается к прямоугольной, язычная поверхность несколько меньше щечной, диаметр коронки больше в щечно-язычном направлении. Щечная поверхность выпуклая, отчетливо выявляется признак кривизны коронки, который у данных зубов нередко может быть обратным, т. е. более выпуклая задняя часть щечной поверхности и более покатая — передняя. Щечная поверхность переходит в боковые поверхности, образуя закругленные углы. Боковая поверхность имеет форму прямоугольника, выпуклая, причем задняя поверхность выпуклая в большей степени. Они плавно, не образуя углов, переходят в выпуклую язычную поверхность. Жевательная поверхность образована двумя буграми, из которых щечный имеет несколько больший размер. Между буграми расположена фиссура, которая с краев ограничена небольшими поперечными бороздками, в результате чего по краям жевательной поверхности образуются валики. Корень сжат в переднезаднем направлении, на боковых поверхностях есть глубокие бороздки. У верхушки корня зуба имеется расщепление на два самостоятельных корня — щечный и язычный. Граница разделения корня различна, чаще — у верхушки корня, но может быть и в средней его части и даже ближе к прищеечной области. Чем выше граница расщепления корня, тем в большей степени конвергируют бугры жевательной поверхности. В зубе хорошо выражены все отличительные признаки, позволяющие определить зубы правой или левой половины челюсти. Во вторых малых коренных зубах верхней челюсти чаще имеется один канал с устьем воронкообразной формы, которое расположено в центре дна полости. Нередко (в 13,5 % случаев) в этих зубах имеются два канала, и тогда устья их расположены соответственно ближе к щечной и язычной стенкам полости зуба. В 85 % случаев имеется два канала, в 6 % — три и в 9 % случаев — один канал.

Рис. 3.12. Второй малый коренной зуб верхней и нижней челюстей, а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — боковая; г — жевательная; д — поперечный срез; е — продольный срез; ж — продольный срез малого коренного зуба верхней челюсти с двумя каналами.

Второй малый коренной зуб верхней челюсти (рис. 3.12) по форме мало отличается от первого, но несколько меньшего размера. Вестибулярная поверхность выпуклая, имеет нерезко выраженный продольный валик. Контактные поверхности выпуклы, причем задняя поверхность в большей степени, чем передняя. И щечная, и язычная поверхности имеют несколько меньшие размеры, чем у первого малого коренного зуба премоляра.

На жевательной поверхности находятся два бугра одинаковой величины. Корень, как правило, одиночный, имеет конусовидную, слегка уплощенную форму, с небольшими бороздками на боковых поверхностях. В первых малых коренных зубах верхней челюсти дно полости имеет седловидную форму. Каналы — щечный и язычный — узкие, устья их расположены по краям дна полости. В 75 % случаев имеется один канал, в 24 % — два и в 1 % случаев — три канала.

Первый малый коренной зуб нижней челюсти (см. рис. 3.11) меньше по размеру, чем премоляры верхней челюсти. Округлой формы коронка на жевательной поверхности имеет два бугра, из которых щечный больше язычного. Бугры разделяет небольшая бороздка, которая всегда расположена ближе к язычному бугру. Бугры у передней и задней поверхностей соединяются эмалевыми валиками. В других случаях от середины щечного бугра к язычному проходит эмалевый валик, и тогда по бокам его на жевательной поверхности образуются две ямки. Щечная поверхность выпуклая, хорошо выражен признак кривизны, контактные поверхности также выпуклы и постепенно переходят в язычную поверхность. Корень овальной формы, на передней и задней поверхностях имеются нерезко выраженные бороздки. Часто коронка и корень расположены по отношению друг к другу под тупым углом с наклоном в сторону языка. Хорошо выражен признак корня. В 74 % случаев имеется один и в 26 % — два канала.

Второй малый коренной зуб нижней челюсти (см. рис. 3.12) по размерам превышает первый малый коренной зуб этой же челюсти. Жевательная поверхность состоит из двух одинаково хорошо развитых бугров; по краям между ними имеются эмалевые валики. Между буграми лежит глубокая бороздка; часто от нее отходит дополнительная бороздка, которая делит язычный бугор на два, превращая зуб в трехбугорковый. Щечная поверхность не отличается от щечной поверхности первого премоляра, контактные же несколько большего размера, выпуклы и постепенно переходят в язычную поверхность. Благодаря хорошо развитому язычному бугру она также больше по сравнению с язычной поверхностью первого малого коренного зуба. Корень конусовидной формы в сравнении с первым малым коренным зубом более развит. Коронковая часть полости зуба в малых коренных зубах сжата в переднезаднем направлении, имеет форму щели с двумя выступами соответственно буграм коронки. В малых коренных зубах нижней челюсти коронковая полость также сжата в переднезаднем направлении, канал один, имеет воронкообразное устье. Во втором малом коренном зубе в верхушечной части иногда происходит разветвление канала.

Рис. 3.13. Первый большой коренной зуб верхней и нижней челюстей.

а — вестибулярная поверхность, б — язычная; в — контактная: г — жевательная; д — поперечный срез; е — продольный срез.

Большие коренные зубы, или моляры. Первый большой коренной зуб верхней челюсти (рис. 3.13) на жевательной поверхности имеет 4 бугра, отделенных друг от друга бороздками. Одна из бороздок, начинаясь на передней поверхности, пересекает жевательную и переходит на щечную поверхность, где продолжается до шейки зуба. Этой бороздкой отделяется переднещечный бугор. Вторая бороздка начинается на задней поверхности, переходит на жевательную и язычную поверхности, отделяя заднеязычный бугор. Третья бороздка расположена в середине жевательной поверхности, соединяет две первые и отделяет переднеязычный и заднеязычный бугры. Щечные бугры имеют коническую форму, язычные бугры более закруглены. Передние бугры всегда больше задних. Щечная поверхность выпуклая, разделена бороздкой, имеет хорошо выраженный признак кривизны коронки. Задняя поверхность более выпуклая, чем передняя, но ее размеры больше, чем у задней. Язычная поверхность более выпуклая, чем щечная, но меньше ее, имеет слабовыраженную бороздку, переходящую на нее с жевательной поверхности. На переднеязычном бугре обычно имеется аномальный (добавочный) бугорок, выраженный в большей или меньшей степени, но никогда не достигающий жевательной поверхности. Зуб имеет три хорошо выраженных корня: один — небный, конусовидной формы и два щечных — передний и задний (последний меньше переднего). Оба корня сжаты в переднезаднем направлении. В 57 % случаев имеется три, а в 4 % — четыре канала.

Рис. 3.14. Второй большой коренной зуб верхней и нижней челюстей.

а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — контактная, г — жевательная, д — три варианта жевательной поверхности второго большого коренного зуба верхней челюсти; е — поперечный срез; ж — продольный срез

Второй большой коренной зуб верхней челюсти (рис. 3.14) имеет различное строение коронки. Наиболее часто встречаются 4 варианта: 1) коронка зуба по строению приближается к форме коронки первого большого коренного зуба, за исключением добавочного бугорка, который всегда отсутствует; 2) коронка зуба имеет форму ромба. Переднеязычный и заднеязычный бугры сблизились, бороздка между ними лишь слегка заметна; 3) переднеязычный и заднеязычный бугры слились в переднеязычном направлении; 4) коронка треугольной формы имеет 3 бугра — один язычный и два щечных. Первая и четвертая формы коронок встречаются чаще. Зуб имеет 3 корня несколько меньшей величины по сравнению с первым большим коренным зубом. Иногда наблюдается сращение всех корней в один конусовидный, на котором в месте сращивания имеются лишь бороздки. В других, более частых, случаях срастаются только щечные корни. В 70 % случаев имеется три и в 30 % — четыре канала.

Третий большой коренной зуб верхней челюсти (рис. 3.15) имеет различную форму и величину. Коронка иногда может достигать размеров первого моляра или быть значительно меньше его, принимая форму штифтового зуба. Чаще коронка имеет 3 бугра, несколько реже — 4, но может быть также 5–6 бугров. Размеры и форма корней зуба также постоянны, число их может колебаться от 1 до 4–5. Полость моляров верхней челюсти имеет форму прямоугольника или, что встречается чаще во вторых больших коренных зубах, вытянутого треугольника. Свод полости расположен на уровне шейки зуба, рога выдаются в область бугров коронки. Устья каналов расположены в виде треугольника. Каналов обычно три: язычный, более широкий и два щечных узких. Из них заднещечный часто разветвляется на два анастомозирующих между собой канала.

Рис. 3.15. Третий большой коренной зуб верхней и нижней челюсти,

а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — контактная; г — жевательная. д — поперечный срез, е — продольный срез

Первый большой коренной зуб нижней челюсти (см. рис. 3.13) является самым большим из группы больших коренных зубов нижней челюсти. На жевательной поверхности его имеются две бороздки — продольная, расположенная только в границах жевательной поверхности, и поперечная, которая начинается на щечной поверхности и, пересекая жевательную поверхность, переходит на язычную. В заднещечном участке жевательной поверхности имеется дополнительная небольшая бороздка, отходящая от поперечной. Такое расположение бороздок образует на жевательной поверхности 5 бугров: 3 щечных и 2 язычных. Очень редко, но все же встречаются шестибугорковые вторые большие коренные зубы. Щечная поверхность выпуклая, с хорошо выраженным признаком кривизны коронки. Контактные поверхности имеют сходство с соответствующими поверхностями первого большого коренного зуба верхней челюсти: задняя поверхность коронки меньшей величины и более выпуклая, чем передняя. Язычная поверхность выпуклая и меньшего размера, чем щечная. Коронка зуба наклонена в сторону полости рта. Зуб имеет два корня — передний и задний; они уплощены и ширина их более выражена в щечно-язычном направлении. На поверхности корней имеются продольные бороздки. Исключение составляет задняя поверхность заднего корня. Корни немного отклонены кзади. В 65 % случаев имеется три, в 29 % — четыре и в 6 % случаев — два канала.

Второй большой коренной зуб нижней челюсти (см. рис. 3.14) несколько меньше первого, но имеет такую же форму. Отличительным признаком является наличие на жевательной поверхности 4 одинаковых по величине бугров, образованных пересечением двух борозд. Очень редко встречается 5 бугров и также редко — слияние корней. Хорошо выражены признаки корня.

Третий большой коренной зуб нижней четности (см. рис. 3.15) может быть разной формы. Однако это явление наблюдается значительно реже, чем у противостоящего ему третьего большого коренного зуба верхней челюсти. Чаще жевательная поверхность состоит из 4 бугров, по нередко встречаются и пятибугорковые третьи большие коренные зубы. Наблюдались даже случаи, когда зуб имел 6–7 бугров. Корней в большинстве случаев два, но часто они сливаются в один конусовидный корень. Изредко встречается несколько недостаточно развитых корней. Полость больших коренных зубов нижней челюсти, так же как и больших коренных зубов верхней челюсти, повторяет форму зуба. Коронковая часть полости имеет трапециевидную форму с большей шириной передней стенки. Свод полости лежит на уровне шейки зуба, 4 рога ее выдаются в бугры и, так же как и бугры коронки, передние рога несколько больше задних. Коронковая полость переходит в корневые каналы, из которых два расположены в переднем корне и один, более широкий, — в заднем. Каналы могут разветвляться; между передними нередко имеются анастомозы. Устья каналов расположены в виде треугольника, верхушка которого обращена к заднему каналу.

 

3.3.2. Гистологическое строение, химический состав и функции твердых тканей зуба

Эмаль (enamelum). Эта ткань, покрывающая коронку зуба, является самой твердой в организме (250–800 ед. Виккерса). На жевательной поверхности ее толщина 1,5–1,7 мм, на боковых поверхностях она значительно тоньше и сходит на нет к шейке, к месту соединения с цементом.

Рис. 3.16. Строение эмали (полосы Гунтера — Шрегера, линии Ретциуса; схема).

Основным структурным образованием эмали являются эмалевые призмы диаметром 4–6 мкм. Длина призмы соответствует толщине слоя эмали и даже превышает ее, так как она имеет извилистое направление. Эмалевые призмы, концентрируясь в пучки, образуют S-образные изгибы. Вследствие этого на шлифах эмали выявляется оптическая неоднородность (темные или светлые полосы): в одном участке призмы срезаны в продольном направлении, в другом — в поперечном (полосы Гунтера — Шрегера). Кроме того, на шлифах эмали, особенно после обработки кислотой, видны линии, идущие в косом направлении и достигающие поверхности эмали, — так называемые линии Ретциуса (рис. 3.16). Их образование связывают с цикличностью минерализации эмали в процессе ее развития. По существующим представлениям, в указанных участках минерализация менее выражена, и в процессе локального воздействия кислоты 8 линиях Ретциуса наступают наиболее ранние и выраженные изменения.

Эмалевая призма имеет поперечную исчерченность, которая отражает суточный ритм осложнений минеральных солей. Сама призма в поперечном сечении в большинстве случаев имеет аркадообразную форму или форму чешуи (рис. 3.17), но она может быть полигональной, округлой или гексагональной формы.

Ранее считали, что вокруг каждой призмы имеется оболочка, содержащая большое количество органического вещества. С помощью более современных методик, в частности электронной микроскопии, установлено, что межпризменное вещество эмали состоит из таких же кристаллов, как и сама призма, но отличается их ориентацией.

Органическое вещество эмали обнаруживается в виде тончайших фибриллярных структур. Существует мнение, что органические волокна определяют ориентацию кристаллов призмы эмали.

Рис. 3.17. Поперечный срез зачатка зуба с эмалевыми призмами аркадообразной формы. Электронная микрофотография, х 10 000.

У эмали зуба, кроме указанных образований, встречаются ламеллы, пучки и веретена (рис. 3.18). Ламеллы (пластинки) проникают в эмаль на значительную глубину, эмалевые пучки — на меньшую. Эмалевые веретена — отростки одонтобластов, проникающие в эмаль через дентиноэмалевое соединение.

Основной структурной единицей призмы считаются кристаллы апатитоподобного происхождения, которые плотно прилежат друг к другу, но располагаются под углом. Считают, что размер кристаллов с возрастом изменяется, они становятся большими. Структура кристалла обусловлена размером элементарной ячейки. По ее размерам определяется природа кристалла. Это значит, что кристаллы гидроксиапатита и фторапатита имеют свои параметры.

Г. Н. Пахомов, занимающийся исследованием структуры кристаллов, считает, что эмаль зубов состоит из апатитов многих типов, однако основным является гидроксиапатит — Ca10(PO4)6(OH)2. Boves и Murray указывали следующий состав неорганического вещества в эмали (в процентах): гидроксиапатит 75,04; карбонатапатит 12,06, хлорапатит 4,39; фторапатит 0,663; CaCO3 1,33, MgCO3 1,62. В составе химических неорганических соединений кальций составляет 37 %, а фосфор — 17 %.

Рис. 3.18. Поперечный шлиф зуба, х 100.

1 — эмалевая пластинка; 2 — эмалевый пучок.

В состоянии эмали зуба важная роль принадлежит соотношению Са/Р, как элементов, составляющих основу эмали зуба. Это соотношение непостоянно и может изменяться под воздействием ряда факторов. Здоровая эмаль молодых людей имеет более низкий коэффициент Са/Р, чем эмаль зубов взрослых; этот показатель уменьшается при деминерализации эмали. Более того, возможны существенные различия соотношения Са/Р в пределах одного зуба, что послужило основанием для утверждения о неоднородности структуры эмали зуба и, следовательно, о неоднородной подверженности различных участков поражению кариесом.

Для апатитов, каковыми являются кристаллы эмали зуба, молярное соотношение Са/Р составляет 1,67. Однако, как это установлено в настоящее время, соотношение этих компонентов может изменяться как в сторону уменьшения (1,33), так и в сторону увеличения (2,0). При соотношении Са/Р, равном 1,67, разрушение кристаллов происходит при выходе двух ионов Са2+, при соотношении 2,0 гидроксиапатит способен противостоять разрушению до замещения 4 ионов Са2+, тогда как при соотношении Са/Р, равном 1,33, его структура разрушается. По существующим представлениям, коэффициент Са/Р можно использовать для оценки состояния эмали зуба.

В результате многочисленных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, установлено, что микроэлементы в эмали располагаются неравномерно. Отмечена большая концентрация в наружном слое фтора, свинца, цинка, железа при меньшем содержании в этом слое натрия, магния, карбонатов. Равномерно по слоям распределяются стронций, медь, алюминий, калий.

Каждый кристалл эмали имеет гидратный слой связанных ионов (ОН), образующийся на поверхности раздела кристалл — раствор. Считают, что благодаря гидратному слою осуществляется ионный обмен, который может протекать в виде гетероионного обмена, когда ион кристалла замещается другим ионом среды, и в виде изотопного обмена, при котором ион кристалла замещается таким же ионом.

В настоящее время установлено, что, кроме связанной воды (гидратная оболочка кристаллов), в эмали имеется свободная вода, располагающаяся в микропространствах. Общий объем воды в эмали составляет 3,8 %.

Первое упоминание о жидкости, находящейся в твердых тканях зуба, относится к 1928 г. В дальнейшем стали дифференцировать зубную жидкость, которая имеется в дентине, от эмалевой жидкости, заполняющей микропространства, объем которых составляет 0,1–0,2 % объема эмали. В исследованиях на удаленных зубах человека с использованием специальной методики подогрева показано, что через 2–3 ч после начала опыта на поверхности эмали образуются капельки «эмалевой жидкости». Движение жидкости обусловлено силами капиллярности, а эмалевая жидкость служит переносчиком молекул и ионов (Bergman). Автор высказал предположение, что эмалевая жидкость играет биологическую роль не только в период развития эмали, но и в сформированном зубе.

Органическое вещество эмали представлено белками, липидами и углеводами. В белках эмали определены следующие фракции: растворимая в кислотах ЭДТУ — 0,17 %, нерастворимая — 0,18 %, пептиды и свободные аминокислоты — 0,15 %. По аминокислотному составу эти белки, общее количество которых составляет 0,5 %, имеют признаки кератинов. Наряду с белком в эмали обнаружены липиды (0,6 %), цитраты (0,1 %), полисахариды (1,65 мг углеводов на 100 г эмали). Таким образом, эмаль имеет следующий состав: неорганические вещества — 95 %, органические — 1,2 %, вода — 3,8 %. В соответствии с данными других авторов содержание органических веществ достигает 3 %.

Рис. 3.19. Шлиф корня зуба с дентинными канальцами х 400

Дентин (dentinum). Дентин, составляющий основную массу зуба, менее обызвествлен, чем эмаль. В нем содержится 70–72 % неорганического и 28–30 % органического вещества и воды. Основу неорганического вещества составляют фосфат кальцин (гидроксиапатит), карбонат кальция и в небольшом количестве фторид кальция. В его составе имеются также многие макро- и микроэлементы.

Органическое вещество дентина состоит из белков, липидов и полисахаридов. Аминокислотный состав белков типичен для коллагенов: большое количество глицина, пролина, оксипролина и отсутствие серосодержащих аминокислот.

Основное вещество дентина пронизано множеством дентинных трубочек (рис. 3.19). количество которых колеблется от 30 000 до 75 000 на 1 мм2 дентина. В дентинных трубочках (канальцах) циркулирует дентинная жидкость, которая доставляет органические и неорганические вещества, участвующие в обновлении дентина.

В дентине происходят выраженные обменные процессы, что обусловлено его составом и структурой. В первую очередь это относится к белку дентина. Известно, что молекула коллагена способна к обновлению аминокислотного состава. Наличие дентинных канальцев и циркулирующей в них дентинной жидкости создает необходимые условия для обмена органических и неорганических веществ. Клиническим подтверждением наличия обменных процессов является изменение структуры и состава дентина при воздействии различных факторов на твердые ткани зуба: хронической механической травмы, химических, возрастных изменений и др. Гистологическими исследованиями установлено, что внутренние отделы околопульпарного дентина (предентина) коронки зуба имеют нервные окончания, которые являются чувствительными, а возможно, и эфферентными.

Большинство авторов считают, что нервные волокна в обызвествленный дентин на всю его толщину не проникают. Электронно-микроскопическими исследованиями также не установлено наличия нервных волокон в обызвествленном дентине, что значительно затрудняет трактовку бесспорного клинического факта — чувствительности дентина (передача боли при препарировании твердых тканей и воздействии на них химических и температурных раздражителей).

Существуют две теории, пытающиеся объяснить эти факты. Avey, Repp (1959) установили, что дентинные отростки одонтобластов на всем протяжении содержат большое количество ацетилхолинэстеразы, которая, как известно, играет важную роль в передаче нервного импульса. На основании этого авторы предположили, что восприятие и передача болевых раздражений как раз и происходят по отросткам одонтобластов. Этим самым авторы наделили их свойством, которое присуще нервным волокнам. Branstrfim (1966) выдвинул теорию гидродинамического механизма возникновения боли при воздействии раздражителей. Автор исходил из того, что дентин представляет собой ткань. пронизанную многочисленными трубочками, заполненными дентинной жидкостью. Любое воздействие на дентин вызывает перемещение этой жидкости в рецепторный аппарат пульпы зуба. Экспериментальными исследованиями установлено, что при высушивании поверхности дентина, а также при перегревании тканей зуба в процессе препарирования происходит перемещение ядра одонтобласта в отросток, что может свидетельствовать о выраженных физико-химических изменениях в нем.

Цемент (cementum). Прослойка ткани, покрывающая корень зуба, состоит из 68 % неорганических и 32 % органических веществ. По химическому составу и структуре цемент напоминает грубоволокнистую кость. Основное вещество цемента, пропитанное солями кальция, пронизано коллагеновыми волокнами, которые соединяются с такими же волокнами костной ткани альвеолы. Различают бесклеточный цемент, располагающийся по всей поверхности корня, и клеточный, который покрывает верхушку корня, а в многокорневых и область бифуркации. В отличие от кости цемент не имеет кровеносных сосудов.

Функция эмали зуба. При рассмотрении химического состава и структуры эмали зуба выявляется ряд особенностей, так как это бессосудистая и самая твердая ткань организма. Кроме того, эмаль остается относительно неизменной в течение всей жизни человека. Указанные свойства объясняются функцией, которую она выполняет.

Эмаль зуба защищает дентин и пульпу от внешних механических, химических и температурных раздражителей.

Только благодаря этому зуб осуществляет свое назначение — откусывание и измельчение пищи. Структурные особенности эмали — самой минерализованной и твердой ткани в организме — приобретены в процессе филогенеза.

Выделяют 4 стадии развития зубов в филогенезе (И.Г. Лукомский). В I стадии у низших позвоночных, главным образом у рыб, форма зуба коническая и представляет собой ороговевшие сосочки слизистой оболочки — гомодонтный прикус. Во II стадии зубы по форме отличаются друг от друга — гетеродонтный прикус. В III стадии (высшие позвоночные) проявляется четкое дифференцирование зубов. В IV стадии зубы человека — прикус начинает редуцироваться. Автор имеет в виду уменьшение количества зубов с 44 у животных до 32 у человека. При этом произошли выраженные изменения в составе и структуре тканей зуба.

Таким образом, в процессе эволюции была сформирована ткань, надежно защищающая подлежащие дентин и пульпу от любого рода раздражителей. Во время жевания зубы человека выдерживают значительное давление. При сокращении жевательной мускулатуры давление на зубы достигает 130 кг. Выдержать такое давление ткани зуба могут только при значительной твердости, что достигается благодаря большой минерализации. При этом эмаль утратила ряд свойств, характерных для других тканей. Вследствие того, что в ней отсутствуют нервные волокна и рецепторы, а также сосуды, она лишена способности реагировать на всякого рода раздражители и восстанавливать утраченную часть ткани — способности регенерации. Наряду с этим эмаль в течение всей жизни человека способна поддерживать постоянство своего состава. Единственное сохранившееся свойство, которое играет важную роль в поддержании физиологических особенностей эмали, является проницаемость — способность пропускать воду и растворенные в ней ионы ряда веществ.

Рис. 3.20. Проникновение радиоактивного глицина в ткани зуба с его поверхности. Авторадиограмма.

Явление проницаемости эмали зуба осуществляется благодаря омыванию зуба (эмали) снаружи ротовой жидкостью, со стороны пульпы — тканевой жидкостью и наличию пространств в эмали, заполненных жидкостью.

Возможность проникновения красок, воды и некоторых ионов известна с конца прошлого и начала нашего столетия. Так, Bedecker утверждал, что зубная лимфа может проходить через эмаль, выполняя двойную функцию: нейтрализовать молочную кислоту и медленно увеличивать плотность эмали зуба за счет содержащихся в ней минеральных солей.

В настоящее время проницаемость эмали изучена довольно подробно, что позволило пересмотреть ряд ранее существующих представлений. Если ранее считали, что вещества в эмаль поступают по пути пульпа — дентин — эмаль, то в настоящее время не только установлена возможность поступления веществ в эмаль из слюны, но и доказано, что этот путь является основным (рис. 3.20). Эмаль проницаема в обоих направлениях: от поверхности эмали к дентину и пульпе и от пульпы к дентину и поверхности эмали. На этом основании эмаль зуба считают полупроницаемой мембраной. Fosdier указывает, что проницаемость есть главная причина созревания эмали зубов после прорезывания. По его мнению, в зубе проявляются обычные законы диффузии. При этом вода (эмалевая жидкость) проходит со стороны малой молекулярной концентрации в сторону высокой, а молекулы и диссоциированные ионы проходят со стороны высокой концентрации в сторону низкой концентрации.

В настоящее время имеются бесспорные доказательства проникновения в эмаль и дентин зуба из слюны многих неорганических и органических веществ. Показано, что при нанесении на поверхность интактной эмали раствора радиоактивного кальция (45Са) он уже через 20 мин обнаруживался в поверхностном слое. При более длительном контакте раствора с зубом 45Са проникал на всю глубину эмали до эмалево-дентинного соединения. В аналогичных исследованиях установлено включение радиоактивного фосфора в дентин и эмаль интактного зуба животного после внутривенного введения или аппликации раствора Na2HP32O4 на поверхность зуба.

Рис. 3.21 Проникновение радиоактивного кальция в эмаль зуба после действия кислоты. Авторадиограмма.

а — контрольный зуб; б — после 30-минутной аппликации молочной кислоты (pH 4,5).

Выявленные закономерности проникновения кальция и фосфора в эмаль зуба из слюны послужили теоретической предпосылкой для разработки метода реминерализации эмали, применяемой в настоящее время с целью профилактики и лечения на ранней стадии кариеса.

В настоящее время установлено, что в эмаль зуба из слюны проникают многие неорганические ионы, причем некоторые из них обладают высокой степенью проницаемости. Так, при нанесении раствора радиоактивного йодида калия (К131I) на поверхность интактных клыков кошки он через 2 ч был обнаружен в щитовидной железе.

Длительное время считалось, что органические вещества не проникают в эмаль зуба. Однако при помощи радиоактивных изотопов было установлено проникновение в эмаль и даже дентин аминокислот, витаминов, токсинов через 2 ч после нанесения их на неповрежденную поверхность зубов собаки.

В настоящее время изучены некоторые закономерности этого важного для эмали явления. Установлено, что уровень проницаемости может изменяться под воздействием ряда факторов. В значительной степени проницаемость зависит от проникающего агента. Одновалентные ионы более проницаемы, чем двухвалентные. Важное значение имеют заряд иона, pH среды, активность ферментов и др. Наряду с этим уровень проницаемости зависит и от структуры эмали. Так, проницаемость эмали постоянных зубов человека снижается с возрастом. Электрофорез, ультразвуковые волны, низкое значение pH (рис. 3.21) усиливают проницаемость эмали. В значительной степени усиливается проницаемость эмали под воздействием фермента гиалуронидазы, количество которой в полости рта увеличивается при наличии микроорганизмов. Особенно следует указать на изменение проницаемости эмали (увеличение) под зубным налетом. Еще более выраженное изменение проницаемости эмали наблюдается, если к зубному налету имеет доступ сахароза.

Особого внимания заслуживает изучение распространения ионов фтора в эмали. При аппликации раствора фторида натрия ионы фтора быстро проникают на небольшую глубину (несколько десятков микрометров) и, как считают некоторые авторы, включаются в кристаллическую решетку эмали. Следует отметить, что после обработки поверхности эмали раствором фторида натрия проницаемость эмали резко снижается. Этот фактор имеет важное значение для клиники, так как определяет последовательность обработки зуба в процессе реминерализующей терапии.

Механизм и пути проницаемости эмали. Эти вопросы до настоящего времени не нашли окончательного разрешения, хотя многие аспекты изучены достаточно подробно. В первую очередь следует указать на наличие в эмали системы мельчайших пространств, в которые могут проникать небольшие молекулы.

Большинство исследователей считают, что основным условием проникновения в эмаль зуба различных ионов и анионов является разность осмотических давлений межклеточной жидкости пульпы и ротовой жидкости на поверхность зуба. Так как слюна значительно богаче фосфатами, ионами кальция и другими ионами, чем интерстициальные жидкости (эмалевая жидкость), ионы перемещаются из слюны в эмаль зуба. Процесс этот сложный и может изменяться под воздействием многих факторов: концентрации веществ, ферментативной активности, pH, механической нагрузки на зуб и др.

Глубина проникновения веществ зависит также от многих факторов. Так, ионы кальция, фосфатов, фтора активно адсорбируются в поверхностных слоях эмали (при условии их кратковременного контакта) в силу сродства проникающих ионов к веществам, из которых состоит проницаемая структура.

Вызывает некоторое затруднение объяснение факта проникновения на всю глубину эмали органических веществ (аминокислот глицина, лизина и др.) при нанесении их на поверхность эмали. Установлено, что органические вещества проникают с поверхности в глубокие слои по образованиям, содержащим большое количество органического вещества (ламеллы, веретена и др.). В эксперименте обнаружено проникновение органических веществ в эмаль только из слюны. Аминокислоты, витамины со стороны дентина в эмаль не проникают.

При изучении процесса проникновения неорганических и органических веществ в эмаль зуба неизбежно встает вопрос о роли слюны — среды, в которой постоянно находится зуб, так как проникновение веществ в эмаль возможно только при наличии жидкой среды, при условии растворения веществ. Смачивание поверхности зуба слюной обусловливает физиологическое состояние твердых тканей (в частности, эмали) зуба, при котором поддерживается постоянство состава этой ткани и осуществляется выполнение ее основной функции — защиты подлежащих тканей от внешних раздражителей.

Созревание эмали зуба. Такое выражение широко распространено в зарубежной литературе и меньше — в нашей. Под созреванием подразумевается увеличение содержания кальция, фосфора, фтора и других компонентов и совершенствование структуры эмали зуба. Поводом для изучения этого вопроса послужили многочисленные наблюдения изменения зубов и особенно эмали после прорезывания. Одним из важных является тот факт, что у пожилых людей зубы более устойчивы к действию деминерализующих растворов. При дальнейших исследованиях установлено, что минеральный состав и структура эмали и дентина с возрастом изменяются. Считалось, что изменение химического состава зависит от поступления веществ через пульпу. Позднее выявлено, что изменение минерального состава эмали обусловлено поступлением из слюны различных веществ.

В настоящее время установлено, что в эмали после прорезывания зуба происходит накопление кальция и фосфора, наиболее активно — в первый год после прорезывания зуба, когда кальций и фосфор накапливаются во всех слоях различных зон эмали. В дальнейшем резко замедляется накопление фосфора, а после 3-летнего возраста — кальция. По мере созревания эмали и увеличения содержания минеральных компонентов растворимость поверхностного слоя эмали по показателям выхода в биоптат кальция и фосфора снижается. Установлена обратная зависимость между содержанием кальция и фосфора в эмали и кариесом. Поверхность зуба, где эмаль содержит больше кальция и фосфора, значительно реже поражается кариесом, чем поверхность зуба, эмаль которого содержит меньшее количество этих веществ.

В созревании эмали важная роль принадлежит фтору, количество которого после прорезывания зуба постепенно увеличивается. Добавочное введение фтора снижает растворимость эмали и повышает ее твердость. Из других микроэлементов, влияющих на созревание эмали, следует указать на ванадий, молибден, стронций.

Механизм созревания эмали изучен недостаточно. Считают, что при этом происходят изменения в кристаллической решетке, уменьшается объем микропространств в эмали, что приводит к увеличению ее плотности.

Данные о созревании эмали имеют важное значение в профилактике кариеса, так как но ним можно определить оптимальные сроки проведения обработки реминерализующими препаратами. При недостатке фтора в питьевой воде именно в период созревания эмали необходимо дополнительное введение фтора как внутрь, так и местно, что может быть осуществлено полосканием фторсодержащими растворами, чисткой зубов фторсодержащими пастами и другими способами.

Жизненность эмали. Вопрос о жизненности эмали нередко возникает и в настоящее время. Если рассматривать его в историческом аспекте (примерно в течение последних 100 лет), то можно выделить три периода. В конце прошлого и начале нашего столетия эмаль считали неживой тканью. В 40— 50-е годы появились работы И. Г. Лукомского, А. Э. Шарпенака и др., в которых приводились доводы в пользу того, что эмаль — живая ткань. Этот период характеризовался резким изменением в подходе к поискам причин возникновения кариеса. В общих чертах его можно определить как период трактовки любых патологических изменений в эмали с позиций нарушения обменных процессов в организме. Исходной платформой при таком подходе являлось определение эмали как живой ткани, в которой происходит обмен веществ, в том числе и обновление белкового компонента.

Для третьего периода, начавшегося после 1950 г., характерно детальное изучение структуры и процессов, происходящих в эмали, на основании которых было сделано заключение, что в эмали не обнаруживаются признаки биологического обмена, а протекающие в ней процессы объяснимы физико-химическими законами. Так, в эмаль неорганические и органические вещества в основном проникают из слюны, и в эмали не обнаружено обновления белковых молекул.

 

3.4. МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА

Видовой состав микрофлоры полости рта в норме довольно постоянен, стабилен, однако количество микроорганизмов значительно изменяется.

Состав микрофлоры зависит от слюноотделения, консистенции и характера пищи, а также от гигиенического содержания полости рта, состояния тканей и органов полости рта и наличия соматических заболеваний.

Расстройства слюноотделения, жевания и глотания всегда приводят к нарастанию количества микроорганизмов в полости рта. Различные аномалии и дефекты, затрудняющие вымывание микроорганизмов током слюны (кариозные поражения, патологические зубодесневые карманы, плохо пригнанные зубные несъемные протезы и др.), способствуют увеличению их количества в полости рта.

Микрофлора полости рта крайне разнообразна и включает бактерии, актиномицеты, грибы, простейшие, спирохеты, риккетсии, вирусы. При этом надо отметить, что значительную часть микроорганизмов полости рта взрослых людей составляют анаэробные виды.

Самую большую группу постоянно обитающих в полости рта бактерий составляют кокки — 85–90 % от всех видов. Они обладают значительной биохимической активностью, разлагают углеводы, расщепляют белки с образованием сероводорода.

Стрептококки являются основными обитателями полости рта. В 1 мл слюны содержится до 108–109 стрептококков. Большинство стрептококков являются факультативными анаэробами, но встречаются и облигатные анаэробы (пептококки). Обладая значительной ферментативной активностью, стрептококки сбраживают углеводы по типу молочно-кислого брожения с образованием значительного количества молочной кислоты и некоторых других органических кислот. Кислоты, образующиеся в результате ферментативной активности стрептококков, подавляют рост некоторых гнилостных микроорганизмов, попадающих в полость рта из внешней среды.

В зубном налете и на деснах здоровых людей присутствуют также стафилококки — Staph, epidermidis, однако у некоторых людей в полости рта могут обнаруживаться и Staph, aureus.

Палочковидные лактобактерии в определенном количестве постоянно вегетируют в здоровой полости рта. Подобно стрептококкам они являются продуцентами молочной кислоты. В аэробных условиях лактобактерии растут значительно хуже, чем в анаэробных, так как выделяют пероксид водорода, а каталазы не образуют. В связи с образованием большого количества молочной кислоты в процессе жизнедеятельности лактобактерий они задерживают рост (являются антагонистами) других микроорганизмов: стафилококков. кишечной, брюшнотифозных и дизентерийных палочек. Количество лактобактерий в полости рта при кариесе зубов значительно возрастает в зависимости от величины кариозных поражений. Для оценки «активности» кариозного процесса предложен «лактобациллентест» (определение количества лактобактерий).

Лептотрихии относятся также к семейству молочно-кислых бактерий и являются возбудителями гомоферментативного молочно-кислого брожения. Они имеют вид длинных нитей разной толщины с заостренными или вздутыми концами, их нити сегментируются, дают густые сплетения. Лептотрихии являются строгими анаэробами.

Актиномицеты, или лучистые грибы, почти всегда присутствуют в полости рта здорового человека. Внешне они сходны с нитевидными грибами: состоят из гонких ветвящихся нитей — гифов, которые, переплетаясь, образуют видимый глазом мицелий. Некоторые виды лучистых грибов, так же как и грибы, могут размножаться спорами, но основной путь — простое деление, фрагментация нитей.

В полости рта здоровых людей в 40–50 % случаев встречаются дрожжеподобные грибы рода Candida (С. albicans). Они имеют вид овальных или удлиненной формы клеток размером 7—10 мкм, часто с отпочковывающейся новой клеткой. Кроме того, в полости рта могут встречаться и другие вилы дрожжеподобных грибов, например, C.tiopicalis, C.crusei. Патогенные свойства наиболее выражены у С. albicans. Дрожжеподобные грибы, интенсивно размножаясь, могут вызвать в организме дисбактериоз, кандидоз или местное поражение полости рта (у детей его называют молочницей). Заболевания эти носят эндогенный характер и возникают как результат бесконтрольного самолечения антибиотиками широкого спектра действия или сильными антисептиками, когда подавляются антагонисты грибов из представителей нормальной микрофлоры и усиливается рост устойчивых к большинству антибиотиков дрожжеподобных грибов.

Спирохеты заселяют ротовую полость с момента прорезывания молочных зубов у ребенка и с того времени становятся постоянными обитателями полости рта. Все они грамотрицательны. Спирохеты очень подвижны, совершают сгибательные, вращательные, прямолинейные и сократительные движения. Их легче всего обнаружить при микроскопии нативного препарата в темном поле. Спирохеты являются строгими анаэробами. Они усиленно размножаются в полости рта при значительном размножении других анаэробных микроорганизмов. Спирохеты вызывают патологические процессы в ассоциации с некоторыми штаммами фузобактерий. вибрионов. Много спирохет обнаруживается при язвенно-некротических поражениях слизистой оболочки (язвенный стоматит, ангина Венсана), в патологических десневых карманах при тяжелых формах пародонтита, в кариозных очагах и некротизированной пульпе.

У 50 % здоровых людей в полости рта могут вегетировать простейшие, а именно Entamoeba gingivalis. Trihomonas, преимущественно в зубном налете, криптах миндалин, в гнойном содержимом парадоксальных карманов. Они усиленно размножаются при негигиеническом содержании полости рта. Трихомонады значительно чаще, чем амебы, вегетируют в полости рта здоровых людей. Усиленное размножение трихомонад, так же как и амеб, происходит при негигиеническом содержании полости рта. В очень большом количестве они обнаруживаются при гингивите и пародонтите.

Нормальная микрофлора полости рта достаточно устойчива к действию антибактериальных факторов ротовой жидкости. Вместе с тем она сама участвует в защите макроорганизма от микроорганизмов, поступающих извне

Антибактериальная активность слюны и количество обитающих в полости рта микроорганизмов находятся в состоянии динамического равновесия.

■ Основная функция антибактериальной системы слюны заключается не в полном подавлении микрофлоры в полости рта, а в контроле количественного и качественного се состава.

Важнейшим источником антибактериальных факторов являются слюна, а также мигрировавшие в полость рта лейкоциты. Попавшие на поверхность слизистой оболочки нейтрофильные лейкоциты сохраняют способность к фагоцитозу. Кроме того, в ротовой жидкости находятся антибактериальные вещества, продуцируемые Т- и В-лимфоцитами, которые мигрируют через лимфатическое глоточное кольцо.

Гуморальные и клеточные факторы антибактериальной защиты находятся в тесной связи и взаимодействуют друг с другом. Ряд компонентов слюны: фермент оксидаза, калликреин слюны и образующиеся при его участии кинины — обладает выраженной хемотаксической активностью, обеспечивая регуляцию миграции лейкоцитов в полости рта. Кинины отличаются прямым хемотаксическим действием, а также повышают миграцию лейкоцитов путем повышения проницаемости сосудов тканей полости рта.

Неспецифическую антибактериальную защиту полости рта обеспечивают секретируемые преимущественно слюнными железами и освобождаемые мигрировавшими лейкоцитами ферменты: лизоцим, РНКаза, ДНКаза, пероксидаза. Следует указать на чрезвычайно широкий спектр антибактериальной активности этих ферментов, которые оказывают также действие на бактерии, вирусы, грибы и простейшие.

Ротовая жидкость обладает коагулирующими свойствами, что обусловлено наличием ряда факторов коагулянтной и фибринолитической системы. Эти свойства играют важную роль в обеспечении местного гомеостаза, очищении полости рта, участвуют в развитии воспалительных, регенеративных и других процессов.

В настоящее время в ротовой жидкости обнаружены тромбопластин, идентичный тканевому, антигепариновая субстанция, факторы, входящие в протромбиновый комплекс, фибриназа и др.

 

3.5. ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОЛОСТИ РТА

 

В настоящее время установлено, что на поверхности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей имеются вещества, которые не допускают возникновения заболевания, несмотря на наличие большого количества микроорганизмов.

Защитные механизмы полости рта делятся на две группы: неспецифические факторы защиты, действующие вообще против микроорганизмов (чужеродных), но не против конкретных представителей микрофлоры, и специфические (специфическая иммунная система), влияющие только на определенные виды микроорганизмов.

 

3.5.1. Неспецифические факторы защиты

Выделяют механический, химический и физиологический механизмы действия факторов неспецифической защиты макроорганизма.

К механической защите относят барьерную функцию неповрежденной слизистой оболочки, смывание микроорганизмов слюной, очищение слизистой оболочки в процессе еды, адгезию на клетках слущенного эпителия.

Слюна, кроме того, что смывает микроорганизмы, действует и бактерицидно благодаря наличию в ней биологически активных веществ.

Лизоцим (фермент ацетилмурамидаза) — щелочной белок, действующий как муколитический фермент. Он обнаружен во всех секреторных жидкостях, особенно много его содержится в слезной жидкости, слюне, мокроте. Естественная функция лизоцима состоит в воздействии на оболочку некоторых микроорганизмов, в первую очередь грамположительных. Лизоцим стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, участвует в регенерации биологических тканей.

Естественным ингибитором лизоцима является гепарин. Лизоцим чувствителен к действию кислот, оснований и ультрафиолетовых лучей.

Защитная роль ферментов слюны может проявляться в нарушении способности микроорганизмов фиксироваться (прилипать) на поверхности слизистой оболочки рта или поверхности зуба. Ферменты слюны, воздействуя на декстраны, находящиеся на поверхности кариесогенного штамма Str.mutans, и разрушая его, лишают микроорганизмы способности к фиксации и тем самым предупреждают возникновение кариеса зуба.

В смешанной слюне человека определяется более 50 ферментов, действие которых многообразно. Наибольшей активностью в слюне обладают ферменты (протеазы и гликолитические), расщепляющие белки, нуклеиновые кислоты и углеводы.

β-Лизины — бактерицидные факторы, проявляющие наибольшую активность в отношении анаэробных и споро-образующих аэробных микроорганизмов.

Комплемент — полимолекулярная система сывороточных белков. Биологическая функция комплемента заключается в усилении фагоцитоза. Комплемент участвует в опсонизации бактерий, вирусов, а также в развитии воспаления.

Фагоцитоз — филогенетически наиболее древняя форма неспецифической защитной реакции организма, открытая И. И. Мечниковым. В смешанной слюне человека всегда обнаруживаются лейкоциты, лимфоциты, попадающие в полость рта через эпителий десневых карманов.

Ведущую роль в фагоцитозе играют нейтрофильные гранулоциты и макрофаги. Они захватывают микроорганизмы и другие клетки и частицы и переваривают их с помощью ферментов лизосом — протеазы, пептидазы, нуклеазы, фосфатазы. липазы, карбоксилазы и др. Кроме этого, нейтрофильные фагоциты выделяют протеолитические ферменты типа коллагеназы, эластазы, катепсинов D и Е, участвуют в резорбции рубцовых изменений слизистой оболочки, фиксации иммунных комплексов на базальных мембранах капилляров.

 

3.5.2. Специфические факторы защиты

Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием новой области клинической иммунологии — иммунологии полости рта. Этот раздел развивается на основе учения о местном иммунитете слизистых оболочек рта.

Впервые теория местного иммунитета была сформулирована и теоретически обоснована А. М. Безредкой в 1925 г. В своих работах А. М. Безредка подчеркивал независимость местного иммунитета от системного и значение местных иммунных механизмов в резистентности организма к инфекции, попадающей на слизистую оболочку. Однако длительное время продолжали считать, что антитела слизистой оболочки появляются вследствие транссудации сывороточных антител. И только в 70-е годы появилась серия работ, в которых было показано, что так называемый иммунитет слизистых оболочек не является простым отражением общего иммунитета, а обусловлен функцией самостоятельной системы, оказывающей важное воздействие на формирование общего иммунитета и течение заболевания в полости рта.

Специфическим иммунитетом является способность микроорганизма избирательно реагировать на попавшие в него антигены. Главным фактором специфической антимикробной защиты являются иммунные γ-глобулины (иммуноглобулины).

Иммуноглобулины — защитные белки сыворотки крови или секретов, обладающие функцией антител и относящиеся к глобулиновой фракции. Различают 6 классов иммуноглобулинов: A, G, М, Е, D, U. Из указанных классов иммуноглобулинов в полости рта наиболее широко представлены IgA, IgG, IgM. Следует отметить, что соотношение иммуноглобулинов в полости рта иное, чем в сыворотке крови и экссудатах. Если в сыворотке крови человека в основном представлены IgG, a IgM содержится в небольшом количестве, то в слюне уровень IgA может быть в 100 раз выше, чем концентрация IgG. Эти данные позволяют предположить, что главным фактором специфической зашиты в слюне являются иммуноглобулины класса А.

Иммуноглобулины класса А представлены в организме двумя разновидностями: сывороточным и секреторным. Сывороточный IgA по своему строению мало чем отличается от IgG и состоит из двух пар полипептидных цепей, соединенных дисульфидными связями.

Секреторный IgA устойчив к действию различных протеолитических ферментов. Существует предположение о том, что чувствительные к действию ферментов пептидные связи в молекулах секреторного IgA закрыты вследствие присоединения секреторного компонента. Эта устойчивость к протеолизу имеет важное биологическое значение.

В происхождении секреторных иммуноглобулинов важнейшее значение придается местному синтезу. Подтверждением правильности такого заключения являются различия в структуре и свойствах сывороточного и секреторного IgA. отсутствие связи между уровнем сывороточных иммуноглобулинов и содержанием их в секретах. Отсутствие такой связи, в частности, отмечено на уровне иммуноглобулинов слюны и сыворотки крови у взрослых здоровых людей. Кроме того, описаны отдельные случаи, когда при нарушении продукции сывороточного IgA (например, резкое увеличение его уровня при А-миеломе, диссеминированной красной волчанке) уровень IgA в секретах остался нормальным.

Иммуноглобулин класса А синтезируется в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки и в слюнных железах. Из других иммуноглобулинов, синтезируемых местно, IgM преобладает над IgG (в сыворотке соотношение обратное). Имеется механизм избирательного транспорта IgM через эпителиальный барьер, поэтому при дефиците секреторного IgA уровень IgM в слюне возрастает. Уровень IgG в слюне низок и не изменяется в зависимости от степени дефицита IgA или IgM.

В выяснении вопроса о механизме синтеза секреторных IgA важное значение имели исследования с помощью люминесцирующих антисывороток и к L-цепи и секреторному компоненту. Они позволили установить, что IgA и секреторный компонент синтезируются в разных клетках: IgA — в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки полости рта и других полостей организма, а секреторный компонент — в эпителиальных клетках. Для попадания в секреты IgA должен преодолевать плотный эпителиальный слой, выстилающий слизистые оболочки. Опыты с люминесцирующими антиглобулиновыми сыворотками позволили проследить процесс секреции иммуноглобулина. Оказалось, что молекула IgA может проходить этот путь как по межклеточным пространствам, так и через цитоплазму эпителиальных клеток. Секреторный IgA обладает выраженной бактерицидностью, антивирусной и антитоксической активностью, активирует комплемент, стимулирует фагоцитоз, играет решающую роль в реализации противоинфекционной резистентности.

И. И. Олейник предполагает, что один из важных механизмов антибактериальной защиты полости рта состоит в предотвращении с помощью IgA прилипания бактерий к поверхности клеток слизистых оболочек и эмали зубов. Обоснованием указанного предположения является то, что в эксперименте при добавлении антисыворотки к Str.mutans в среде с сахарозой не наблюдается его фиксация на гладкой поверхности. Методом иммунофлюоресценции на поверхности бактерий при этом были выявлены IgA. Из этого следует, что ингибирование фиксации бактерий на гладкой поверхности зуба и слизистой оболочке рта может являться важной функцией секреторных IgA-антител, предупреждающих возникновение патологического процесса (кариес зубов). Таким образом, секреторные IgA-антитела защищают внутреннюю среду организма от различных агентов, попадающих на слизистые оболочки.

Другой путь появления иммуноглобулинов в секретах — поступление их из сыворотки крови: IgA поступает в слюну из сыворотки в результате транссудации через воспаленную или поврежденную слизистую оболочку. Плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку рта, действует как пассивное молекулярное сито, особо благоприятствующее проникновению IgG. В норме этот путь поступления ограничен. Установлено, что сывороточные IgM в наименьшей степени способны проникать в слюну.

Факторами, усиливающими поступление сывороточных иммуноглобулинов в секреты, являются воспалительные процессы слизистой оболочки рта, ее травма, местные аллергические реакции, возникающие при взаимодействии IgE-антител (реагины) с соответствующими антигенами. В подобных ситуациях поступление большого количества сывороточных антител к месту действия антигена является биологически целесообразным механизмом усиления местного иммунитета.

 

Глава 4

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

Целью клинического обследования больного является правильная постановка диагноза, что необходимо для успешного лечения больного. Следует отметить, что обследование полости рта является одним из звеньев общего обследования больного.

Обязательным условием в достижении поставленной цели является сбор фактического материала. В стоматологии применяются разнообразные методы: расспрос больного (сбор анамнеза) и его близких (при необходимости), осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, различного рода лабораторные (клинический анализ крови, биохимические, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы.

Принято считать, что расспрос больного и приемы объективного исследования, не связанные с применением различного рода лабораторных и инструментальных методов, являются главными. Методы, основанные на достижениях физики, химии и других наук (рентгенологический, электрофизиологические, цитологические и др.), считают дополнительными, или вспомогательными на том основании, что иногда диагноз может быть поставлен и без их использования.

 

4.1. РАССПРОС

• Расспрос больного — собирание анамнеза — является первым и очень важным этапом обследования больного. Кроме выявления жалоб, указывающих на признаки заболевания, расспрос позволяет дать оценку течения болезни и проводимого лечения.

Правильно проводимый расспрос больного в большинстве случаев позволяет правильно предположить диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден объективными методами исследования.

Однако не следует и переоценивать роль расспроса. Дело в том, что каждый больной воспринимает и запоминает проявления своего заболевания в зависимости от состояния психики. Одни замечают и указывают врачу на самые незначительные отклонения от нормы, иногда преувеличивая их, другие не придают отклонениям особого значения. В этой связи следует указать на важность доверительных отношений между врачом и пациентом, на основе которых и строится расспрос больного.

Жалобы. Расспрос начинают с выяснения жалоб. Методика их собирания может быть различной. Можно задавать вопросы, но лучше попросить больного рассказать, что его беспокоит в данный момент, каковы первые проявления заболевания, причины усиления болевых ощущений, если они бывают, характер течения заболевания. Следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько оно эффективно Возможно, что и в данный момент больной применяет какой-либо препарат. Во время беседы врач уточняет интересующие его вопросы и направляет рассказ в нужное русло.

Перенесенные заболевания. В связи с тем что некоторые изменения в полости рта могут быть следствием перенесенных или сопутствующих заболеваний или могут влиять на течение заболевания рта, необходимо выяснить, как чувствует себя больной и какие он перенес заболевания. При этом не следует ограничиваться перечислением перенесенных заболеваний; важно уточнить время (год, месяц, а иногда и день) перенесенных или сопутствующих заболеваний, их продолжительность, ремиссии, осложнения. Уточнение срока общего заболевания нередко позволяет установить причинно-следственную связь с изменениями в полости рта.

Условия труда. Во время расспроса больного важно установить условия труда, так как профессиональные вредности (производство кислот, кондитерских изделий) могут способствовать развитию поражений твердых тканей зуба, возникновению гингивита и заболеваний слизистой оболочки рта.

Аллергологический анамнез. В связи со значительным увеличением числа заболеваний, в основе которых лежит повышенная чувствительность к препаратам, продуктам или другим факторам, в процессе сбора анамнеза этот момент необходимо уточнить. Наличие аллергологического («аллергического») анамнеза может помочь в уточнении диагноза, и это обязательно нужно учитывать при проведении лечения, особенно при назначении лекарственного препарата.

Болевой симптом. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом, который чаше всего заставляет больного обратиться к врачу. Однако установление факта наличия боли еще не определяет диагноза, так как боль может возникать при заболевании зубов (кариес, пульпит и периодонтит), болезнях пародонта и слизистой оболочки рта.

Выяснение причины возникновения, усиления или прекращения, характера (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительности (приступообразные, постоянные), времени появления (ночное, дневное время), сконцентрированности (локализованные или иррадиирующие) боли позволяет получить исходные данные для постановки диагноза.

Болевой симптом при поражении твердых тканей зуба, пульпите и периодонтите. Боли могут возникать под влиянием внешних раздражителей — механических, химических, температурных, что характерно для эрозии тканей зуба, кариеса и пульпита, а также без воздействия указанных раздражителей (так называемые самопроизвольные), что характерно для пульпита, периодонтита и лицевых болей.

Если боли возникают в результате воздействия того или иного раздражителя, необходимо выяснить их характер и длительность, так как продолжительность болей зависит от наличия изменений в пульпе зуба. Нормальная пульпа реагирует на механические, химические и температурные раздражители возникновением боли, однако она кратковременна и после устранения раздражителя быстро проходит. Такая реакция характерна для кариеса, эрозии, гиперестезии тканей зуба, при которых пульпа зуба не воспалена. При воспалении пульпы в ответ на те же раздражители (механические, химические и температурные) возникают продолжительные боли, которые не прекращаются и после их устранения.

При наличии самопроизвольных болей (возникающих без воздействия внешних раздражителей) также важно выяснить их продолжительность, так как они могут быть прерывистыми (приступообразные) и непрерывными (постоянные). Постоянные боли — пульсирующие и дергающие — характерны для периодонтита и пародонтита острого и в стадии обострения. Прерывистые или приступообразные боли характерны для пульпита. При этом приступы могут быть кратковременными (несколько минут) иди продолжительными, обязательно имеются «светлые» промежутки, когда боль полностью отсутствует. Приступообразные боли наблюдаются не только при воспалении пульпы, но и при невралгии ветвей тройничного нерва и других черепных нервов.

Важное диагностическое значение имеет время появления самопроизвольных болей. Так, ночные приступообразные боли характерны для пульпита, в то время как при невралгии тройничного нерва приступы возникают только в дневное время.

Определение локализации боли также имеет диагностическое значение. При периодонтите больной точно показывает пораженный зуб, в то время как при пульпите с самого начала его возникновения локализация болей неопределенная («отдает» в висок, ухо, зубы другой челюсти).

Следует отметить, что при диагностике имеет значение не только интенсивность боли, но и продолжительность, локализация и время ее возникновения. Сильная, но кратковременная боль от раздражителей — это нормальная реакция пульпы, а не очень интенсивная, но продолжительная боль в ночное время — это признак нал