1. Общие данные
Общий объем выявленной психической патологии в нашей выборке (как и в других подобных исследованиях) измеряется величинами порядка многих десятков процентов. Действительно, если верить историям болезни, которые, как знают клиницисты, фальсифицировать труднее, чем голые цифры, го на 415 членов выборки, включающей в себя грудных младенцев, в ходе обследования было написано 227 развернутых или более кратких историй болезни или психиатрических жизнеописаний, лишь незначительная часть которых отнесена к группе «Д» — то есть социально вполне компенсированных, житейски благополучных. Приведем некоторые суммарные данные, пересчитанные на тогдашнее население районов столицы.
Общее число случаев душевных болезней (группа А+В) — 55: 13,3 %, или, в пересчете на население, с учетом возможных случайных колебаний на принятом нами уровне статистической достоверности, 13,3 ± 3,3 %. Из числа больных лица с психозами, манифестными и редуцированными, составляют 26 чел.: 6,2 % (6,2±2,4 %); с деменцией, грубым психопатоподобным или психоорганическим синдромом и олигофренией тяжелых степеней — 29 чел.: 7,0 % (6,0±2,5 %).
По отдельным нозологическим единицам или единствам, в группах А, В и С:
Шизофрения, включая вялотекущую и спорные параноиды: 18 больных, или 5,5 % (5,5 ± 2,2 %). Состояния подозрительные на «латентную» шизофрению («псевдопсихопатии», «осложненные шизоидии») еще 30 чел.: 7,2 % (7,2±2,6 %). Шизоидные психопатии (без лиц подозрительных на наличие латентной шизофрении) — 35 человек: 8,4 % (8,4±2,7 %). В целом шизофрено-шизоидная группа, где в той или иной мере прослеживалась связь состояния с исходным прототипом, составляет 83 человека, или 20,75 % (в пересчете на население районов 20,75±4,0).
Прочие психопатии разной степени выраженности — 95 чел.: 22,9 (22,9±4,3 %), из них «декомпенсированные» случаи — 19 чел.: 4,6 % (4,6±2,2 %).
Алкоголизм без степени привычного пьянства (2 и 3 подгруппы) — 18 чел.: 4,3 % (4,3±2,0 %); то же с привычным пьянством (с 1-й подгруппой) — 45 чел.: 10,8 %(10,8±3,0 %).
Отчетность диспансера преуменьшала распространенность шизофрении минимум в 1,5 раза, общего числа душевных болезней — в 4 раза, распространенность алкоголизма — по меньшей мере в 2,5 раза (отношения даны по нижней границе распространенных на население показателей).
2. Распределение выявленных психических расстройств по степени их тяжести
Напомним группы, на которые разделены выявленные случаи. К группе «А» отнесены манифестные психозы, текущие непрерывно или с частыми обострениями, деменция, врожденное малоумие тяжелых степеней — эти больные безусловно нуждались в психиатрическом надзоре и часто — в уходе и могли быть приравнены к нетрудоспособным. Мы не включили сюда больных с алкогольной деградацией и психозами (всего 4), хотя они того заслуживали. К группе «В» отнесены более благоприятно текущие психозы: с относительно редкими обострениями или непрерывным, но вялым течением; психоорганический синдром со снижением личности, не достигавший степени слабоумия, тяжелый запойный алкоголизм с грубыми психопатоподобными расстройствами, с личностным и социальным снижением — эти больные были полностью или частично нетрудоспособны и также безусловно нуждались в психиатрическом (наркологическом) освидетельствовании и наблюдении. К категории «С» отнесены лица с клинически очерченными психопатическими (психопатоподобными) и «невротическими» (неврозоподобными) расстройствами разного происхождения, более благоприятные формы алкоголизма, дебильность. Эта группа сохраняла трудоспособность, но психическая патология в ней существенным образом влияла на семейную жизнь, взаимоотношения в рабочем коллективе, самочувствие страдающих ими лиц, постоянно сказывалась на настроении, вызывала стойкий психический дискомфорт и т. д.. О благополучной группе «Д» мы уже говорили.
Группа А. Эта группа — самая тяжелая, она нуждалась в той или иной форме постоянного психиатрического надзора — даже тогда, когда отнесенные к ней лица каким-то чудом продолжали работать.
В нашем материале к ней отнесены:
5 случаев манифестной и непрерывно текущей шизофрении,
1 — пропфшизофрении (?),
1 — вялотекущей шизофрении, осложненной начальным атрофическим процессом,
5 — тяжелой олигофрении,
2 — атеросклеротического,
1 — старческого и
3 — травматического слабоумия.
Всего— 18 человек, 5,3 % выборки (5,3+2,1 % в пересчете на население).
Группа В — больные, нуждающиеся в полустационарном и амбулаторном психиатрическом (наркологическом) наблюдении и лечении.
Сюда отнесены:
9 случаев вялотекущей шизофрении и 1 — «резидуальной», всего — 10,
1 случай параноида неуточненного характера,
3 —тяжелой психопатии шизоэпилептоидного типа, граничащей с вялотекущей шизофренией (они включены в эту группу прежде всего по «социальным» показаниям — как постоянно нарушающие правила общежития),
4 — «осложненной дебильности», то есть дебильности с сопутствующей аффективной, бредовой и т. д. симптоматикой,
3 — депрессивных психозов разного характера,
8 — церебрального атеросклероза и гипертонической болезни с выраженным снижением личности,
1 — травматической болезни мозга со снижением психики и психотическими эпизодами,
7 — алкогольной болезни с недавними психозами или тяжелыми запоями и выраженными изменениями психики.
Всего 37 человек, или 8,9 % выборки, в пересчете на население: 8,9+2,8 %.
Группа С. В эту пограничную группу, где осмотр и лечение психиатра (нарколога) были желательны и порой необходимы, но не столь обязательны, как в первых двух категориях:
латентная шизофрения, «дефектная» шизоидия, «осложненные» шизоидные психопатии (со стертой аффективной, паранойяльной и др. патологией и алкоголизмом) — 40 чел, эпилептоидные и «шизоэпилептоидные» психопатии, включая:
осложненные алкоголизмом, — 35,
тимопатии — 33 случая,
«осложненная дебильность» — 6,
церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь с развивающимся психоорганическим синдромом — 7,
прочие неврозоподобные и психопатоподобные состояния симптоматической, соматогенной, органической природы — 16,
алкоголизм с психопатизацией личности, но без симптоматических форм, где он осложнял иную патологию, — 8,
клинически выраженные психогении — 15.
Всего 160 человек: 38,6 % выборки, 38,6+4,8 % для населения.
Описаны в историях болезни, «психиатрических биографиях» и кратких «психиатрических зарисовках»: все больные группы А; все лица, отнесенные к группе В (кроме 2 больных алкоголизмом и 4 — церебральным атеросклерозом); 153 из 160 отнесенных к группе С.
Совокупность групп А, В и С огромна — 215 чел., или 51,8 % (51,8 + 4,9 % для населения).
3. Распределение лиц групп а, по возрасту и полу
Эти данные приведены в табл. 7.
Или графически, для обоих полов, по двадцатилетиям:
Мужчины до 40 лет болели психически чаще женщин. После 40 лет эти различия сглаживались, отмечалась одна и та же высокая частота расстройств, превышающая половину населения.
Таблица 7. Распределение лиц групп А, В и С по возрасту и полу
N
А
В
А + В
С
А + В — г С
N
%
N
N
%
N
N
4. Вопросы оказания психиатрической помощи лицам, в ней нуждающимся
В целом, как и в других исследованиях этого рода, выявился огромный объем психиатрической патологии, не обеспеченной медицинской помощью и не могущей получить таковую — вследствие своей распространенности: никакая страна в мире не может выделить необходимые для этого деньги, средства, медперсонал и т. д. Между тем группа А+В, в силу очевидных причин, должна наблюдаться психиатрами. Из группы А (18 больных) на учете в диспансере стояли 13: все случаи манифестной шизофрении, тяжелой олигофрении, 2 из 3 больных с травматической деменцией; не стояли на учете лица с сосудистой патологией. Систематически лечились только трое больных с шизофренией и двое с травматической деменцией, остальные диспансер практически не посещали. Из больных группы В (30 чел.) лишь 1 больной (вялотекущей шизофренией) наблюдался диспансером и периодически получал лечение. Всего в группе А+В наблюдалось психиатрами 14 больных, или примерно четверть безусловно в этом нуждающихся.
Из причин того, что больные не получали необходимой медицинской помощи, помимо ее малой доступности, можно назвать следующее:
в 6 случаях больные были одиночками (5 больных с психозами и 1 дементная): они не могли сами оценить свое состояние, и не было родственников, которые бы явились инициаторами их освидетельствования и лечения у психиатра;
4 больных жили с партнерами, которые сами были больны и, даже относясь с критикой к состоянию сожителя, не обращались к психиатрам в силу особенностей своего психического склада;
в 4 случаях родные, не будучи больны сами, относились без достаточной критики к болезни своих родственников и с предубеждением — к психиатрической помощи;
в некоторых случаях члены семьи понимали, что их родственники больны, но относили эту болезнь за счет возраста, не считая поэтому обращение к психиатру уместным и полезным;
родственники не видели проявлений болезни, а больные не жаловались на нее;
в случаях алкоголизма родственники хотели лечить больного, но он наотрез отказывался от лечения.
Сами больные во всех перечисленных ситуациях, как правило, не видели надобности в обращении к психиатру, не связывали свое состояние с психической болезнью, считали его нормальным или не верили в возможность оказания им эффективной помощи. Напротив, отмечалась активная тенденция высвободиться из-под опеки диспансера. В некоторых случаях это стремление увенчивалось успехом: двое больных активно снялись с учета благодаря переездам, иные просто переставали посещать врачей или свели эти посещения до формального минимума.
В ряде случаев (ограниченном, по сути дела, детским контингентом) систематическая врачебная помощь по поводу психических и «нервных» расстройств оказывалась невропатологами поликлиник: из не стоящих на психиатрическом учете лиц группы А трое систематически наблюдались этими специалистами; еще в одном (травматическая энцефалопатия с преходящими психотическими состояниями) подобная помощь оказывалась во взрослой поликлинике: в недостаточном объеме и эпизодически. Некоторые терапевты диагностировали у больных состояния «неврастении» и депрессии и назначали в связи с этим транквилизаторы.
Могли (и следовательно — должны были) быть помещены в психиатрические стационары (по существовавшим тогда критериям стационирования) 24 больных, в том числе: 10 человек в связи с обострением психического заболевания, 10 — по уходу и 4 — в связи с алкоголизмом: для купирования запоя и препсихотического состояния. Плановое лечение от пьянства, стационарное или амбулаторное, было показано всем лицам, страдающим этим недугом. Находился в специальном стационаре (ЛТП) один больной алкоголизмом.
5. Некоторые социально-психиатрические аспекты психической патологии
а) Трудоспособность
В группе трудоспособного возраста (мужчины 18—59 лет и женщины 18—54) было 234 лица. В «психиатрических» группах А и В к этим возрастным категориям относились 19 человек (из общего числа 55). Из них 4 имели 2-ю группу инвалидности и 1 больной (алкоголизмом) мог быть приравнен к ним как находящийся в лечебно-трудовом профилактории. Из остальных 14 лишь двое, если судить со слов родственников (подлежавших проверке), удовлетворительно справлялись со служебными и рабочими обязанностями. Шестеро фактически снизились профессионально вследствие психического заболевания (включая алкоголизм), но не имели группы инвалидности. Еще столько же плохо справлялись с трудовыми обязанностями и меняли места работы по причинам, связанным с психическим состоянием.
Фактическое (и никак не оформленное) профессиональное снижение коснулось:
трех больных с алкогольной деградацией и снижением личности, из которых двое прежде были квалифицированными рабочими, одна — продавщицей, но в последнее время все трудились грузчиками или не работали вовсе;
двоих больных с вялотекущей шизофренией: один, кончив литературный институт, работал грузчиком, другой после института международных отношений — баянистом (?);
больной с травматической энцефалопатией с психотическими эпизодами — в прошлом швеи-мотористки, теперь — уборщицы.
Таким образом, в группе, А+В среди лиц трудового возраста на 5 человек, имевших психиатрическую группу инвалидности, было столько же фактически снизившихся профессионально по причине психического заболевания (включая алкоголизм), но инвалидности не имеющих.
В общей сложности полное или частичное снижение трудоспособности по причине психической патологии констатировано у 17 человек, что составляет 7,3 % от работоспособного населения, или, в пересчете на население, 7,3+2,6 %.
В группе С (все трудоспособны) из 48 лиц трудового возраста 39 работали, насколько нам известно, удовлетворительно, у 9 имелись производственные проблемы, связанные с их психическим состоянием.
б) Семейный статус больных
Приведем сведения о доле разведенных и холостых в группах А, В и С в сравнении с остальным населением (табл.8).
Из таблицы явствует, что доля разведенных и холостых лиц среди отнесенных к группе А+В существенно выше, чем у остальных, и во всех возрастных группах. Та же доля в группе С в целом и во втором двадцатилетии жизни существенно выше, чем среди здоровых (в этом двадцатилетии группа С состоит преимущественно из «декомпенсированных» психопатов и лиц — носителей латентных форм эндогенных заболеваний).
Таблица 8. Доля холостых и разведенных в группах А, В и С в сравнении с остальной выборкой
18—40
41—60
61 и >
Всего
N
ход и разв
N
ход и разв
N
ход и разв
N
6. Социальные характеристики некоторых клинических групп
Напомним, что в эту группу было включено 45 человек. Критерием отнесения к болезненно пьющим было наличие характерной и стойкой психопатологической картины и постоянной тяги к алкоголю. Вся группа условно разделена на 3 подгруппы:
А1 — систематическое пьянство с начальными явлениями психопатизации: 22 мужчины и 6 женщин, всего 28;
А2 — запойное пьянство с выраженной психопатизацией: 10 мужчин и 14 женщин, всего 14;
A3 — алкогольная деградация и психозы: 4 (3 мужчин и 1 женщина).
Названные лица распределяются по полу и возрасту следующим образом.
Таблица 10. Распределение лиц, страдающих алкоголизмом, по полу и возрасту
А2 + А3
А,
Всего
N
%
18—40
М (59)
5
7
12
20,5
Ж (72)
1
1
2
2,8
М (48)
6
12
18
37,5
Ж (8)
5
44
9
10,7
М (22)
—
3
3
13,6
Ж (41)
—
1
1
2,4
М (129)
11
22
33
25,5
Ж (197)
6
6
12
6,1
М+Ж (326)
18
27
45
13,8
В скобках даны общие числа лиц той или иной половой или возрастной категории. Наибольшая частота алкоголизма, как явствует из приведенных данных, приходится на третье двадцатилетие: 41—60 лет, а точнее — на период 36—54 лет, к которому относятся 20 человек, или 44,4 % всех лиц страдающих алкоголизмом. Среди взрослых мужчин выборки тяжелый алкоголизм был распространен в 9,3 % выборки (не менее 4,8 % в населении), то же с привычным пьянством — в 25,5 % (не менее 17,8 % взрослого мужского населения).
Среди взрослых женщин алкоголизм распространен в 3,1 % выборки (не менее 0,6 % во взрослом женском населении), то же с привычным пьянством — 6,1 % (не менее 2,7 %).
По социальному положению группа систематически злоупотребляющих алкоголем лиц распределялась следующим образом.
Таблица 11. Социальное положение лиц, злоупотребляющих алкоголем
Р1
Р2
С1
С2
Пенсионеры и инвалиды
Всего
А1
5(4)
17(14)
3(2)
—
2(1)
27 (21)
А2
—
7(7)
6(1)
—
1 (1)
14(9)
Аз
4(3)
—
—
—
—
4(3)
Всего
9(7)
24(21)
9(3)
—
3(2)
45 (33)
Всего в данной группе
44 (14)
60 (41)
73 (23)
51 (26)
75 (18)
303 (122)
В скобках дано число мужчин в каждой из групп. Напомним, что Р, означает неквалифицированных рабочих, Р2 — квалифицированных, С, — служащих со средним специальным образованием, С2 — служащих с высшим образованием или занимающих должность, его требующую. В таблицу не включены 23 учащихся, среди которых алкоголики не обнаружены. Бросается в глаза отсутствие случаев алкоголизма в группе высших служащих (если они здесь и были, то умело скрывали это) и его высокий процент в группе квалифицированных рабочих: около половины. Заметим, что в группу таких рабочих мы включили только лиц «от станка», а мастеров и технический персонал (учетчики, контролеры и пр.) отнесли к «низшим служащим». Квалифицированные и неквалифицированные рабочие пили в нашей выборке одинаково часто.
Приведем также данные о брачном статусе лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем табл. 12). Здесь брак-1 подразумевает стабильную благополучную семью, брак 2 — семьи с постоянными конфликтами, грозящие распасться. Под браком алкоголиков имеется в виду сожительство двух пьяниц.
Таблица 12. Брачный статус лиц, злоупотребляющих алкоголем
Брак 1
Брак 2
Развед
Холосты
Вдовые
Пьющие
Всего
А1
9
12
4
1
1
—
27
А2
—
7
4
—
1
2
14
Аз
—
—
—
1
—
3
4
Приведенные данные свидетельствуют по меньшей мере о двух явлениях: 1) высокой терпимости в семьях к начальным стадиям алкоголизма и 2) тенденции хронических алкоголиков к образованию новых пьющих семей.
В какой мере пьющие готовы обратиться за помощью к наркологу? Кос венной мерой этой готовности может служить их отношение к визиту обследователя и доступность в психиатрической беседе (табл. 13). Среди лиц этой группы мера доступности и открытости распределялась следующим образом.
Таблица 13. Доступность пьющих в ходе психиатрической беседы
1
2
3
0
Всего
А1
13
9
2
3
27
А2
2
8
—
4
14
А3
—
3
—
1
4
Всего
15
20
2
8
45
Здесь 1 означает полную или достаточную доступность, 2 — малую, с утаиванием имеющихся расстройств, 3 — отказ от беседы, 0 — что беседа не состоялась (в этой группе велик процент скрытого отказа от встречи с обследователем).
Из таблицы явствует, что малая доступность в отношении пьянства и отсутствие критики к нему были характерны для 16 из 18 лиц с явными формами алкоголизма. Особенно негативно относились к визиту врача алкоголики второй группы: психопатизированные, озлобленные, утверждающие, что «в любую минуту могут бросить». Алкоголики с выраженным органическим снижением личности относились ко всему, и в частности к визиту врача, с явным безучастием. Наиболее эффективным (это, впрочем, и без нас известно) является вмешательство на ранних этапах алкоголизма, на стадии привычного пьянства: учитывая большую сохранность, доступность этих лиц и сохранение у них критики к своему состоянию. Однако при столь большой распространенности пьянства в обществе, его фактической моральной узаконенности, лечебная задача эта (равно как и всякая другая проблема социальной психиатрии) не может быть решена одними медицинскими средствами.
б) Шизоидная психопатия
Группа шизоидов в целом отличалась хорошей социальной адаптацией — если ориентироваться на общепринятые показатели такого приспособления. Она в малой степени подвержена алкоголизму — этой «моровой язве» российской демографии, но в большей — эндоформным аффективным колебаниям (как циклотимоподобным, так и протрагированным субдепрессиям, сопровождающим возрастные кризы). Шизоидность, видимо, предрасполагает к учению — этому обязательному условию социального роста и преуспеяния (во всяком случае, в те годы и при тех жизненных обстоятельствах).
Приведем распределение лиц шизоидно-шизофренного круга по социальному положению (табл.14).
Таблица 14. Распределение шизоидов по социальному положению — в сравнении с остальной выборкой в %
0
Р1
Р2
С1 + Y1
С2+Y2
Всего
Шизоиды
—
10,9
15,7
23,5
50,0
100,1
Вся выборка
3,4
19,6
22,7
29,8
24,5
100,0
Вся выборка без шизоидов
3,4
21,7
25,5
29,4
20,2
100,0
В этой таблице 0 означает «не работают и не учатся»; pj — рабочих занятых на неквалифицированном труде в настоящем + число тех, кто был занят таким трудом до выхода на пенсию; то же — в отношении квалифицированных рабочих (Р2) и «низших» (С,) и «высших» (С2) служащих; У, и У2 — учащиеся средних и высших учебных учреждений. Более чем двукратное преобладание доли шизоидов среди высших служащих в сравнении с прочими лицами выборки в высокой степени достоверно.
Случаи алкоголизма в этой сборной группе сосредоточены среди лиц с латентной шизофренией и «эмоционально-бедных шизоидов», клинически близких к первым. Среди сохранных шизоидов пьянство практически отсутствовало.
Отметим еще, что «декомпенсированные», «осложненные» шизоидные психопаты отличались от прочих возрастом: из 32 лиц «декомпенсированной» группы С к возрасту моложе 20 относились 3, к возрасту 20—44 — 10, старше 45 — 19, или, иначе говоря: к молодому и пожилому возрасту относились 22 «осложненных» случая, или 75 % — в то время как во всей группе шизоидов лица этого возраста составляли 50 %.
7. Существенность анамнестических сведений, поступивших из разных источников, для постановки диагноза
Здесь имеется в виду относительная ценность разных источников объективных сведений — в отрыве от других методов обследования, и прежде всего — от оценки статуса больного в ходе личного освидетельствования. Мы вначале пытались представить соответствующие данные в виде таблицы, но она оказалась неудобочитаемой. Из нее, в общем и целом, следовало, что даже при малой численности отдельных групп видно большее или меньшее «тяготение» тех или иных заболеваний или патологических состояний к определенным источникам информации. Так, для манифестной и вялотекущей шизофрении характерны малая доступность и недостаточность критики к болезненному состоянию как самих больных, так и их родственников и высокая ценность сведений, получаемых «со стороны», от лиц, не состоящих с больным в родственной связи. Для слабоумия и малоумия выраженных степеней, как и следовало ожидать, основным источником сведений был рассказ родственников. Анамнез алкоголиков следует собирать со слов родных и соседей; психогений, многих психопатий и эпилептиков — в первую очередь со слов лиц, страдающих этими заболеваниями или состояниями. При дебильности все анамнестические источники (за исключением сведений об учебе во вспомогательной школе) ненадежны — здесь в особенности необходимо личное обследование.
Изолированная оценка источников анамнестических данных необходима прежде всего потому, что этот метод легче других поддается анкетированию — видимо неизбежному (как этап исследования) во всех действительно массовых обследованиях населения.