Возможности воздействия на сон и бодрствование следует искать не только в медикаментозном лечении. На первый план выступают условия работы, организация режима труда и отдыха, вопросы гигиенической культуры, режима питания. Читатель может возразить: имеется много примеров отличного сна у людей, живущих вопреки всем этим рекомендациям, и плохого сна у лиц, выполняющих их. Действительно, нередко дело обстоит именно так. Для людей, спящих хорошо, многие отрицательные факторы не играют вообще никакой роли (очень возможно до поры до времени). Для плохо же спящих все играет роль, на их сон оказывают неблагоприятное влияние многочисленные причины (иногда кажущиеся).

Прежде всего весьма существенным является выбор работы. В анкете, заполняемой при поступлении на работу, было бы целесообразно отвечать на вопросы, связанные с особенностями сна. И тогда «жаворонки» попали бы в утренние смены, а «совы» — в вечерние. Американские ученые предложили даже проводить обучение в университетах и колледжах в две смены, так как утром половина слушателей находится на низком уровне работоспособности. Особого внимания требуют люди с повышенной дневной сонливостью. Им противопоказан труд, не связанный с активными перемещениями, длительное пребывание на одном месте, у одного агрегата, вождение машины, самолета. Все это может способствовать наступлению сонливости. Физическая работа на свежем воздухе в обществе других людей позволяет им длительно поддерживать достаточно высокий уровень бодрствования и работоспособности.

Какую же работу следует рекомендовать плохо спящим? Прежде всего она должна быть интересной, приносить удовлетворение, способствовать максимально полному раскрытию способностей. Скучная, нелюбимая работа — фактор, усиливающий невротизацию и, следовательно, ухудшающий сон. Не целесообразно часто менять ритм жизни. Частое чередование смен не дает возможности приспособиться к меняющимся ритмам и также является неблагоприятным фактором. Идеальным было бы сочетание в работе умственного и физического напряжения. К ночи должны равномерно уставать и мозг, и мышцы. Однако технический прогресс не оставляет нам таких возможностей. Вот почему занятия спортом, туризм носят столь массовый характер. Это отражает повысившийся культурный уровень народа и неосознанный голод по мышечному утомлению, способствующему наступлению сна.

Мы должны помнить о суточном ритме: сознательно использовать часы, благоприятные для деятельности, а в периоды минимальной активности создавать благоприятные условия для сна. Наиболее интенсивная деятельность (умственная и физическая) должна протекать в утренние и дневные часы. Именно в этот период жизнь должна быть наиболее эмоционально насыщенной. К ночи интенсивность деятельности следует постепенно снижать. К сожалению, слишком часто делаются исключения из этого правила. Посещение театров, кино, танцевальные вечера, дружеские встречи, сопровождающиеся обильной едой и возлияниями, происходят вечерами. Если спектакль или кино были захватывающими и взволновали вас или желудок избыточно переполнен, нередко наступают беспокойные ночи. Необходимо помнить, что систематическое противодействие естественному ритму влияет неблагоприятно на сон. Все же режим дня должен быть естественным, насколько вредно его нарушение, настолько и вредно излишне скрупулезное педантичное отношение к нему.

Организация правильного ритма дня — лучшая подготовка к нормальному сну. Вряд ли правильно думать, что готовиться ко сну мы начинаем за 30—60 минут. Весь период бодрствования пролог ко сну. И все же мы придаем особое значение вечерним часам. Тут следует подчеркнуть необходимость бережного отношения к накопленным в течение жизни привычкам. Одни хорошо спят после прогулки перед сном, а другим она мешает спать. Некоторые трудно засыпают на пустой желудок, а другие на полный. Одному помогает уснуть теплая ванна, другому она мешает. Этот перечень можно было бы продолжить. Конечно, полезнее не есть перед сном, совершить легкую прогулку и принять теплую ванну. Однако подчас учет индивидуальных привычек, сложившихся в течение жизни, важнее общих правильных рекомендаций. Привычки становятся важным фактором, способствующим наступлению сна. Таким образом, поменьше общих рекомендаций, побольше учета индивидуальных привычек. У многих людей, например, выработалась привычка читать перед сном — привычка, вредная с точки зрения окулистов. И все же людям, привыкшим засыпать при чтении, не рекомендуется избавляться от нее. Существует точка зрения, согласно которой утомление мышц, двигающих глаз, вызывает сон, так как центры этих мышц лежат в отделах мозга, играющих важную роль в регуляции сна и бодрствования.

Некоторые люди не только не заснут на голодный желудок, но и ночью, проснувшись, засыпают вновь лишь после того, как что-нибудь съедят. Это довольно вредная привычка: переполненный желудок оказывает давление на грудную клетку, стимулирует активные движения в кишечнике. В то же время известно, что уровень сахара в крови колеблется и достигает минимального значения во вторую половину ночи. В этих случаях ночная еда фактор полезный, а импульсация из пустого желудка — причина пробуждения.

Дети плохо спят на пустой желудок. В Богемии существует поверье, что перед сном надо выпить воды, иначе душа ночью покинет тело и может заблудиться.

Есть люди, засыпающие только при определенном положении тела (например, на правом боку), другие всегда ориентируют положение своей кровати в соответствии с севером и югом. Чарльз Диккенс во всех гостиницах устанавливал свою кровать так, чтобы голова была обращена к северу в соответствии с представлениями о распространении электромагнитных волн с севера на юг. Многие ложатся, обращаясь лицом на юг, другие обязательно лицом к церкви. Уинстон Черчилль не мог спать на несвежих простынях. Ему ставили две кровати: проснувшись, он перебирался на свежую постель. В ряде стран принято детям под подушки класть для крепкого сна омелу, орешек на ветке шиповника. К такому приему прибег герой скандинавского эпоса Один для усыпления Брунгильды. Список ритуальных актов, совершаемых перед сном, можно было бы продолжить.

Необходимо ли вырабатывать подобные ритуалы в течение жизни? Конечно, нет. Но формируются они часто в детстве, когда регулировать их сознательно трудно. Дети, выполняющие ритуалы сна, засыпают быстрее. В зрелом возрасте ритуалы укореняются и играют положительную роль, ускоряя наступление сна. При нарушениях сна они могут играть полезную роль, и их следует использовать для ускорения возникновения сна. Нам удалось подметить, что у людей, жалующихся на нарушения сна, ритуалы подготовки ко сну выработаны хуже, чем у спящих хорошо.

Известную роль играет и организация места для сна. Куча листьев, шкура зверей, деревянный остов с переплетенными ремнями, витиеватые кровати Римской империи, кушетки, кровати XII века с высокими шатрами и куполами, железные кровати XVIII века, современные раскладушки, кресла-кровати, диваны-кровати — вот эволюция спального места. Самое лучшее из них — привычное, свое.

По-разному люди привыкли пользоваться и одеялами: одни засыпают, лишь тепло укрывшись, другие хорошо спят под легким одеялом. Были проведены специальные исследования подвижности в кровати с измерением температуры тела и постели. Установлено, чем больше разница температур, тем выше подвижность. Тем не менее одни любят ложиться в теплую постель, согретую грелками, а другие в «ледяную». И тут мы видим, что выработанное в течение жизни сильнее того, что кажется рациональным.

До сих пор шла речь об использовании физиологического суточного ритма и индивидуальных особенностей засыпания для регуляции сна, и бодрствования. Каковы же мероприятия чисто медицинского характера?

Нарушения сна и бодрствования, как правило, являются не самостоятельными болезнями, а симптомами различных заболеваний головного мозга. Очевидно, что лечебные мероприятия надо проводить с учетом этого обстоятельства. «Смотри в корень дела», — поучал Кузьма Прутков. Однако «смотреть в корень» часто оказывается очень трудно. Предположим, наш пациент восемь или десять лет назад перенес воспаление мозга — энцефалит или тяжелую черепно-мозговую травму, болел в детстве малярией — вреднейшее для нервной системы заболевание. Ко времени нашего знакомства основное заболевание давным-давно прошло, но оставило след в виде определенного числа погибших клеток мозга — нейронов. Бороться в этом случае с первопричиной нарушения сна и бодрствования невозможно: погибшие нейроны восстановить не удается.

Совсем по-другому обстоит дело, когда имеет место острый период инфекции или травмы, или такое хроническое заболевание, как ревматизм, туберкулез, сифилис. Здесь необходимо энергичное лечение основного недуга.

При нарушениях сна главную роль играют функциональные нарушения нервной системы — неврозы. Борьба с ними очень трудна, но другого рационального пути для улучшения сна нет. Первое место в борьбе с неврозом занимает рациональная психотерапия. «Болезнями неведения» назвал эту группу профессор П. В. Симонов. Подробное разъяснение сущности болезни, ее истоков, конкретный разбор обстоятельств, приведших к болезни, изыскание путей преодоления факторов, лежащих в основе заболевания, — вот с чего начинается борьба с неврозом. Вслед за этим могут быть использованы и другие методы лечения — гипноз и в последние годы аутогенная тренировка. Последняя заслуживает особого внимания. Врач обучает умению расслаблять мышцы, урежать и углублять дыхание, изменять температуру кожи рук. При умелом выполнении этих приемов приходит внутреннее спокойствие, снимается эмоциональное напряжение. Возникает особое состояние пониженного бодрствования, характеризующееся на электроэнцефалограмме альфа-ритмом. Что-то в этом методе от практики йогов, но в рамках современной медицины. Следовательно, первый и основной метод лечения неврозов — психотерапия.

Получила распространение и медикаментозная терапия. Если раньше в арсенале врача имелись бромистые препараты, валериана, пустырник (последние два средства не утратили своего значения и сейчас), то сейчас на помощь приходит химическая промышленность, выпускающая современные психофармакологические средства. Психофармакология изменила облик современных психиатрических больниц, сняла необходимость применения смирительных рубашек. Целый ряд препаратов обладают мощным воздействием на эмоциональную сферу. Эти средства, называемые транквилизаторами, используются при лечении неврозов в сочетании с психотерапией. Воздействие на основное заболевание, вызывающее нарушение сна и бодрствования, одновременно с регулярным режимом труда и отдыха является необходимым этапом на пути восстановления подобных расстройств. Только после этого встает вопрос о симптоматическом лечении сонливости и плохого сна.

При патологической сонливости (ее формы описаны выше) применяются тонизирующие психофармакологические средства. Большинство из них действует в течение нескольких часов, а поэтому их приходится принимать и утром, и днем. Вечером они противопоказаны, так как могут нарушить ночной сон. К сожалению, эти средства не излечивают сонливость, а лишь временно ее устраняют. Создается такое положение как при лечении сахарного диабета: лекарства применяют постоянно. Необходимы препараты, которые действовали бы в течение всего дня и обладали минимумом побочного действия.

Симптоматическое лечение бессонницы включает в себя медикаментозное и психотерапевтические воздействия. Начнем с последних. Сотрудники покойного президента Джона Кеннеди рассказывают об его удивительной способности произвольно вызывать сон. Во время ответственных и утомительных заседаний он объявлял перерыв. И в то время пока все прогуливались и курили, оставался в кресле и погружался в 10—15-минутный сон. Затем освеженный он продолжал заседание.

Как же Кеннеди добивался этого? Миллионы людей мечтают о подобной возможности произвольно вызывать сон. Секрета здесь нет. Один из методов — аутогенная тренировка, о которой мы упоминали выше. Эффект ее объясняется двумя факторами: снятием эмоционального напряжения и воспроизведением ряда феноменов, характерных для начальных этапов ска (расслабление мышц, спокойное равномерное дыхание). Все это приводит к снижению уровня бодрствования, затем к дремоте и сну. Люди, обучившиеся этому методу, получают возможность управлять временем наступления своего спа. Во Франции не так давно создан аппарат «Сомнидор», он вызывает сон у плохо спящих. Аппарат устанавливается на виду у засыпающего. На его экране в определенном ритме появляется светящаяся точка. В этом же ритме (постепенно замедляющемся) и следует дышать. Через некоторое время наступает сон.

Есть два объяснения эффекта действия «Сомнидора». Во-первых, возможно, имеет место перестройка вегетативных функций (дыхания и кровообращения) на уровень, характерный для сна. Это способствует сну. Несомненно, что горизонтальное положение и расслабление мышц — факторы, способствующие наступлению сна. Этот естественный способ, вызывающий наступление сна, используется еще крайне недостаточно. А между тем он эффективнее, чем широко распространенный метод счета. Во-вторых, наблюдение за светящейся точкой вызывает исчезновение альфа-ритма, т. е. сдвиг, характерный для ранних фаз сна. Возможно, что и это фактор, способствующий наступлению сна.

Метод счета перед сном в свое время назывался счетом овец. Было подмечено, что фермеры быстро засыпают при подсчете перед сном своих овец. В настоящее время утрачен первоначальный эмоциональный фактор счета, сохранившего лишь формальный характер. В создании эмоционально благоприятного настроения на фоне монотонной деятельности — смысл счета перед сном.

Одним из способов, улучшающих ночной сон, с лужи- ла в прошлом вечерняя молитва у верующих. Монотонность деятельности, спокойное дыхание, внутренняя умиротворенность — все это положительные факторы, подготавливающие нервную систему ко сну. Состояние это хорошо описано М. Ю. Лермонтовым в стихотворении «Молитва»:

Существовали и другие приемы. Лежа в постели, закрыв глаза, начать медленно мысленно писать на огромной черной доске белой краской цифру три. Обычно после начертания трех цифр человек засыпает. Другой — сосредоточить мысли на произношении простых предметов в алфавитном порядке (апельсин, береза, волк, город и т. д.). Во всех случаях каждый, кто хочет быстро уснуть, должен избегать напряжения мышц, частых перемен положения тела. Психотерапевтическое воздействие этих мероприятий, несомненно. Объективная ценность их от этого не уменьшается.

Все указанные методы борьбы с плохим сном имеют, конечно, огромное преимущество перед лекарственными способами благодаря своей физиологической обоснованности, практической безвредности, отсутствием токсического действия. К сожалению, они значительно меньше распространены, нежели прием лекарств. Причин здесь несколько: пропаганда этих способов недостаточна, с ними мало знакомы даже медицинские работники. Прием снотворного элементарно прост и не требует длительного и упорного труда.

Снотворные средства имеются в огромном ассортименте. Но чем больше препаратов создают химики и чем громче они рекламируются (особенно за рубежом), тем яснее неудовлетворенность их качеством. В чем принципиальный недостаток многих снотворных? Они оказывают влияние лишь на определенные стадии сна, грубо деформируя физиологическую циклическую смену периодов сна, подавляя отдельные фазы. Так большинство имеющихся препаратов подавляют стадию быстрого сна, сопровождающегося сновидениями. Несомненно, что имеются такие формы нарушения сна, в основе которых лежит избыточность быстрого сна (тогда применение этих средств оправдано). Однако столь же часто встречаются и другие типы нарушения нормального цикла, когда недостаточны глубокие стадии медленного или быстрого сна. В этих случаях прием снотворных, подавляющих быстрый сон, не обоснован. Следовательно, первый вывод: нельзя при всех формах нарушения сна пользоваться одним и тем же типом фармакологических средств. Совершенно очевидно, что перспективы медикаментозного лечения бессонницы зависят от дифференцированного использования препаратов на основе индивидуальной оценки конкретных механизмов нарушения сна. Выяснить это возможно лишь при непрерывных ночных записях биотоков мозга. К сожалению, по техническим причинам трудно предположить, что в ближайшее время можно будет осуществить подобные исследования в широком плане.

Недостаточно готова к такому дифференцированному лечению и современная фармакология, которая делает первые робкие шаги по созданию препаратов, обладающих снотворным эффектом без подавления быстрого сна.

Однако следует считаться с тем, что, несмотря на серьезные недостатки современных снотворных препаратов, они широко применяются и нередко способствуют наступлению сна. Поэтому необходимо не только критиковать их с физиологических позиций, но и продумать в практическом плане оптимальные возможности использования. Условно можно говорить о трех способах использования снотворных. Первый способ сводится к случайным приемам этих препаратов при различных обстоятельствах, когда не приходит сон. К снотворным прибегают в таких случаях лишь один раз в месяц, несколько раз в год. Обозначим его как спорадический прием снотворных. Второй — снотворные принимаются несколько дней подряд, затем следует перерыв, после которого вновь используются эти средства. Назовем этот способ разорванным. Третий — снотворные принимаются регулярно, без перерыва в течение длительного срока. Это перманентный прием препаратов.

Само собой разумеется, что наиболее оптимальный — случайный прием снотворных, однако он имеет место чаще всего у людей, не страдающих систематически от нарушения сна. Сделать правильный выбор между вторым и третьим способами не так легко. Вначале создается впечатление, что разорванный способ более оптимален. В организм вводится меньшее количество препарата и, следовательно, токсическое его действие меньше. Предполагалось, что, вызывая сон в течение ряда дней, снотворные как бы заводят механизм сна и он по инерции полноценно функционирует несколько дней, после чего требуется новый «завод». Примерно так рассуждали врачи, давая рекомендации еще несколько лет назад (а может быть, и до сих пор). Исследования же последних лет заставили пересмотреть эти положения.

Как уже говорилось, большинство современных снотворных подавляет быстрый сон. После отмены препарата организм компенсирует себя избыточной выработкой этой стадии, что может неблагоприятно отразиться на качестве сна (большое количество сновидений, частые пробуждения). Все это имеет место при разорванном приеме препаратов: за периодом подавления быстрого сна идет период его избыточной продукции. И то и другое противопоказано. С этой точки зрения перманентный способ предпочтительнее. После первого периода, когда быстрый сон подавляется, постепенно мозг приспосабливается к фармакологическому воздействию и как бы перестает на него реагировать — соотношения внутри циклов сна возвращаются к исходному уровню. Отмена препарата вызывает длительный синдром отдачи: примерно полтора — два месяца вырабатывается излишне быстрый сон. Несомненно, что перманентный прием снотворных имеет свои недостатки. Обычно при длительном употреблении дозы начинают расти, вырабатывается привыкание к приему этих средств. Отмена сопровождается тяжелыми психическими и физическими страданиями. И все же если длительно удается удержаться на одной таблетке, такой способ лучше, чем разорванный.

Нет сомнений, что огромную роль при использовании снотворных играет психотерапевтический эффект. Сознание, что препарат принят или лежит рядом с кроватью и может быть использован по первой необходимости, успокаивает и создает предпосылки для засыпания.

Роль правильного, разумного отношения к сну огромна. Необходимо уничтожать преувеличенные опасения последствий умеренного сокращения сна, бороться с концентрацией мыслей вокруг сна, связывания с ним других субъективных расстройств. Перед сном можно использовать транквилизирующие (успокаивающие) средства как препараты, снимающие эмоциональное напряжение и расслабляющие мышцы.

Очень опасна попытка связать свой плохой сон с какими-либо факторами внешней среды: шум улицы, транспорта и т. д. Конечно, борьбе с шумом следует уделять первоочередное внимание, и для современных городов — это одна из серьезнейших проблем. Вместе с тем следует помнить, что многие люди, живущие в условиях постоянного шума, быстро к нему приспосабливаются и хорошо спят. Наступление полной тишины может стать для них пробуждающим фактором. Стоит же только однажды связать свой плохой сон с одним из упомянутых факторов, как из привычного и безразличного он превратится в значимый и существенный. В таких случаях все помыслы связываются с ним, и он действительно становится существенной помехой в наступлении сна. Если этот фактор неустраним, необходима серьезная борьба с его преувеличенной значимостью.

Таково современное состояние вопроса о регуляции сна и бодрствования. Впереди еще большая работа и многие вопросы еще не решены. Ясно лишь основное направление — укрепление физического и психического здоровья населения. Этот пункт остается решающим при обсуждении вопросов, связанных с организацией и регулированием сна и бодрствования. Вместе с тем успехи в изучении физиологии сна за последние годы внушают надежду на отыскание и более действенных медикаментозных средств.