Мужское здоровье. Как у вас с ним?

Витткамп Фолькер

Мочевой пузырь

 

 

Имя – Мочевой пузырь

Размер – На полулитровую кружку пива хватит

Цвет – Мышечно-красный

Вес – В зависимости от размера

Профессия – Собирать и удерживать мочу

Хобби – Мыльные пузыри

Любимые животные – Тюлень и рыба-шар

Кем я хочу стать, когда вырасту – Пожарным

Лучший друг – Сфинктер

Что я не очень люблю – Долгие поездки на автомобиле, Октоберфест, рак и бактерии

Любимая песня – Waterfalls («Водопады»)

Любимые смайлики –

Девиз – Пускай воду!

Прежде чем читательницы заскучают – хотя, думаю, определенный интерес к мужским причиндалам присутствует у каждой из них, и не только в рамках прочтения этой книги, – мы обратимся к органу, который есть у обоих полов и который больше проблем доставляет, собственно, женщинам. С этими проблемами женщины попадают к урологу чаще, чем к нему собирается мужчина. Речь, разумеется, о мочевом пузыре.

Думаю, основные функции мочевого пузыря хорошо известны. Моча образуется в почках фактически непрерывно, затем по мочеточникам она течет в пузырь и там собирается. Пропускная способность нашего полого органа – мочевого пузыря – у всех людей разная. Считается, что у женщин его объем составляет от 350 до 550 миллилитров, а у мужчин – от 550 до 750. Мне приходилось на практике наблюдать патологически растянутые пузыри, вмещавшие объем в четыре литра – это уже почти бочонок пива. Но поверьте, это не то, к чему стоит стремиться. Лопнуть мочевой пузырь никак не может, если вы уже задавались таким вопросом. Прежде чем это могло бы произойти, моча просто вытекла бы по мочеточникам наружу. А вот у некоторых животных, в том числе у многих видов птиц, вместо пузыря и прямой кишки только одно устройство для вывода кала и мочи – клоака. Поэтому птичка на вас никогда не пописает, ее выделения всегда имеют жидковатую консистенцию. Половой орган также находится в клоаке. Это смахивает на некоторые уходовые продукты типа три в одном, например, средство для мытья кожи, волос и тела, что иногда может быть очень даже практично, но ни в какое сравнение не идет со средствами по уходу за волосами, разработанными для звездных причесок. Так что при всей импозантной внешности и спеси у петуха весьма неприметный член, да, собственно говоря, вообще никакого. Когда он хочет оплодотворить курицу, клоака накладывается на клоаку, и петушиная сперма перетекает куда следует. Я не к тому, чтобы все эти рассуждения о петушиной спеси и маленьком пенисе переносить на людей, даже если иногда такое и просится на язык. Итак, что мы вынесли из этого урока? А то, что вместо того, чтобы обратиться к теме мочевого пузыря, мы снова говорим о пенисе, вернее, о недопенисе. Так что давайте быстренько вернемся к нашему моченакопительному органу, который на латыни носит шикарное название – Vesica urinaria.

Мочевой пузырь находится сверху или позади лобковой кости – в зависимости от степени наполнения. У худого человека очень сильно наполненный мочевой пузырь можно увидеть и даже пощупать, он представляет собой набухшую округлость. А в порожнем состоянии он похож на спущенный воздушный шарик. Стенка мочевого пузыря состоит из очень эластичного мышечного слоя.

В наполненном состоянии пузырь круглый, и тогда он оправдывает свое название. Внутри он выстлан слизистой оболочкой, которая, в свою очередь, снабжена уплотняющим слоем. Этот тонкий слой обеспечивает влагонепроницаемость пузыря, и благодаря ему в пузыре накапливается очень сильно концентрированная моча. Был бы пузырь не так хорошо изолирован, из прилежащих тканей в него попадала бы влага, или же, наоборот, моча могла бы попасть обратно в организм. Этот принцип называется осмосом, и он объясняет, почему вишни лопаются от летнего дождя. Дело в том, что растворенные в разных жидкостях частицы стремятся уравновесить степень своей концентрации. В данном примере к равновесию стремятся дождь (низкое содержание сахара) и вишня (высокое содержание сахара). То есть дождевая вода потихоньку просачивается в вишню, покуда вишня может выдержать напор. Хотя уплотняющий слой в мочевом пузыре допускает некоторый обмен веществ и влаги, но не до такой степени, как это происходит, например, в тонком кишечнике. У того ведь цель абсорбировать вещества, а не выделять их. Изолирующий слой мочевого пузыря важен еще и как защита от бактерий.

С культурно-исторической точки зрения мочевой пузырь не столь воспет, как пенис или яички. И все же… эскимосы считают, что в полом органе тюленей обитает душа, поэтому они собирают мочевые пузыри убитых животных. Один раз в год эскимосы устраивают праздничную церемонию: они надувают и пестро разукрашивают мочевые пузыри тюленей и возвращают их морю как дань уважения животным и залог успеха следующего охотничьего сезона. А вот душа свиньи, по средневековым поверьям, в мочевом пузыре не обитала. Этот орган использовали в надутом состоянии как мяч или, натягивая его на оконную раму, в качестве стекла. Но давайте вернемся к мочевому пузырю человека.

 

Пускай воду!

Чтобы понять принцип действия мочевого пузыря, важно знать, что он, как уже упоминалось выше, по сути, мышца. Однако этой мышцей мы не можем управлять сознательно, как, скажем, руками или ногами. Еще у мочевого пузыря есть два мускула-закрывателя, или сфинктера: один внутренний, расположенный непосредственно на выходе из пузыря (им мы тоже не можем управлять), и один внешний. Этот внешний у мужчины находится под простатой, а у женщины между мочевым пузырем и внешним окончанием мочеиспускательного канала.

Чтобы мочевой пузырь не протекал, мышцы обоих сфинктеров всегда напряжены. Это происходит абсолютно автоматически. Пока мы коротаем вечер в кабаке, разыгрывая партию в картишки и между делом выпивая по две-три кружки пива, мочевой пузырь потихоньку наполняется. Затем рецепторы растяжения через спинной мозг посылают сообщение для сфинктеров: продолжайте удерживать воду.

Начиная с определенной степени наполнения пузыря сообщение о ситуации посылается в мозг, а точнее, в стволовую часть головного мозга, – это область между головным и спинным мозгом. Стволовая часть теперь должна принять решение: выпустить мочу из пузыря или нет. Поскольку мы же хотим еще доиграть партию и, возможно, пропустить еще по пиву, принято подождать с походом в туалет: кора головного мозга притормаживает центр мочеиспускания в мозговом стволе, и мы продолжаем играть в карты. Сделав грандиозный ход валетом, мы, наконец, можем идти в уборную. Кстати, с урологической точки зрения из соображений интимной гигиены руки имеет смысл мыть перед посещением туалета – только представьте, сколько всякого оказывается на наших руках. Взять хотя бы эти старые липкие игральные карты с затхлым запашком… После похода в туалет мы моем руки скорее из уважения к окружающим, памятуя о том, сколько всякого может находиться в области наших гениталий.

И вот мы в туалете, и кора головного мозга перестает сдерживать мозговой ствол. Он по спинному мозгу возвещает мышцам мочевого пузыря о нашем намерении помочиться; мышцы в ответ напрягаются. Одновременно расслабляются внутренний и внешний сфинктеры, и мочу можно спускать.

Маленькие дети, пока их головной мозг не достиг окончательной зрелости, еще не в состоянии сдерживать мочеиспускательный центр, находящийся в стволовой части мозга. Поэтому у них через регулярные промежутки времени происходят спонтанные мочеиспускания. Плюс к этому у детишек еще не столь ярко, как у взрослых, выражен ритм дня и ночи, что наверняка известно всем, у кого есть дети. Поэтому ночью ребенок производит столько же мочи, сколько и днем, а взрослые – половину дневного количества.

У некоторых детей режим дня и ночи налаживается далеко не сразу, и тогда вероятно ночное недержание. Иногда, особенно в младшем школьном возрасте, это может провоцировать социальные проблемы, скажем, если ребенок ночует у друзей.

Со временем проблема чаще всего проходит сама по себе. Если же нет, то существуют специальные терапевтические поведенческие практики или же формы медикаментозного лечения. Еще одно средство борьбы с недержанием – энурезные трусики. Как только памперс становится влажным, встроенные в такие трусы сенсоры подают акустический сигнал, ребенок просыпается и может сходить в туалет. По канонам классического обусловливания со временем малыш начинает просыпаться сам, без сигнала, и сразу идет в уборную. А вот взрослым женщинам, страдающим от воспаления мочевого пузыря, такой звоночек уже не потребуется – они и так заметят непорядок.

 

Жжение в мочевом пузыре

На воспаление мочевого пузыря (цистит) указывают многие симптомы, прежде всего постоянный позыв к мочеиспусканию. При этом мочеиспускание сопровождается болезненным жжением – это урологи называют дизурией. В ярко выраженных случаях моча даже может содержать кровь. Обычно цистит вызывают бактерии, почти в 80 % случаев они происходят из вашего же кишечника и носят звучное название Escherichia coli. Но не каждая попавшая в мочевой пузырь бактерия автоматически вызывает его воспаление; часто это событие вообще остается незамеченным, и организм сам справляется с бактериями. Обычное воспаление мочевого пузыря, как правило, диагностирует и лечит терапевт, женщины могут обращаться и к гинекологу. Что же понимать под обычным циститом? Казалось бы, любое воспаление мочевого пузыря – это необычно. Так, да не так. Сравним с простудой или насморком. Многие из нас простужаются раз в год, некоторые, может быть, чаще, и это еще не повод для серьезного беспокойства. Но если насморк случается часто или длится долго, то следует поискать причину. Она может быть в анатомическом дефекте, таком, например, как искривленная носовая перегородка, или же в системных заболеваниях всего организма (пример тому ослабленная иммунная система).

Но я выбрал себе специальность, область которой располагается пониже носа, а вы выбрали себе для прочтения книгу об урологии, так что давайте снова о ней. Итак, для женщины может быть вполне нормально, если мочевой пузырь воспаляется трижды в год, но не для мужчины. Дело в том, что женский мочеиспускательный канал намного короче, и бактериям проще добраться до мочевого пузыря. Есть, впрочем, пара поведенческих привычек, которые облегчают маленьким врагам дорогу к цели. Как бы ни было неприятно об этом писать, но к ним относится и повышенная сексуальная активность.

Опасными последствиями особенно чреваты анальные сношения, а следующий непосредственно за ними вагинальный акт вообще категорически противопоказан, что логично, если вспомнить, откуда поступают бактерии, вызывающие воспаление.

У женщин мочевыводящий канал имеет длину от трех до четырех сантиметров, а у мужчин он намного длиннее – примерно от 20 до 25 сантиметров. То есть в мужском организме бактерии проделывают более длинный путь по мочеиспускательному каналу; к тому же он находится намного дальше от «загрязненного региона» – области заднего прохода. Вот почему для мужчины воспаление мочевого пузыря – это абсолютно ненормальное явление. Поспрашивайте как-нибудь своих знакомых за чашечкой кофе или за ужином, кому из них приходилось когда-нибудь лечиться от жжения при мочеиспускании. Возможно, у любой женщины такой печальный опыт уже был. Если среди присутствующих мужчин найдутся имевшие такой опыт, то, скорее всего, это будут те, кто постарше: с возрастом вероятность воспалений у мужчин растет, что чаще всего связано с заболеваниями простаты. Простате еще будет посвящен целый раздел (или вы уже знаете, для чего она?). Но бывает, что мочевой пузырь воспаляется и у молодых мужчин. Тогда причина кроется в возбудителях, передающихся половым путем, или, возможно, с мочеиспускательным каналом что-то не так. Как бы то ни было, при воспалении мочевого пузыря молодым мужчинам следует записаться на прием к урологу. Далеко не в каждом случае он обнаружит то, о чем речь в следующей истории.

 

Диковинный бармен

Эту курьезную историю мне рассказал швейцарский коллега, к которому ходил один молодой пациент с постоянно повторяющимися инфекциями мочевыводящих путей. Коллега стал искать причины, но ничего не находил. В периоды между воспалениями у пациента не было проблем с мочеиспусканием, не было также заболеваний простаты или почек.

Исчерпав уже почти все диагностические возможности и пребывая в легком недоумении, коллега провел цистоскопию. Некоторые люди вообще не могут переносить это неприятное обследование без общего наркоза. Но для большинства процедура вполне терпима, если ввести в мочеиспускательный канал анестезирующий гель и немного подождать, пока он подействует.

Моего коллегу немало удивило, насколько спокойно молодой человек переносил процедуру. Кроме признаков убывающего воспаления, это обследование тоже не выявило никаких проблем. На вопрос, делали ли ему уже когда-то цистоскопию, пациент отвечал уклончиво и, казалось, был немного смущен. Но доктор продолжал допытываться и в конце концов выяснил, что молодой человек работал в одном очень странном баре, печально известном благодаря своим необычным коктейлям. Необычность заключалась не в каких-то сверхоригинальных сочетаниях компонентов и не в диковинных ингредиентах вроде сусального золота или безбожно дорогих шампанских вин определенного урожая; необычным был способ розлива напитков. Заказываешь, например, Flowing Diamonds Fizz (это коктейль из джина с шампанским), так его не нальют в стакан, а сначала введут катетером в мочевой пузырь бармена, и затем бармен пописает вкусным напитком прямо в стакан гостя. Неудивительно, что от этого может страдать мочевой пузырь и возникать воспаление. Спрашивается, почему пациент не рассказал об этом сразу? Возможно, тогда наша работа была бы слишком простой. К слову сказать, мой коллега отклонил приглашение пациента заглянуть как-нибудь на коктейльчик. А я бы посмотрел на этот спектакль, а заодно раздал бы всем барменам свои визитные карточки.

Вернемся к обычному воспалению мочевого пузыря и к факторам, ему способствующим. Помимо работников необычного коктейль-бара, повышенный риск этого заболевания регистрируется у диабетиков и у женщин в период менопаузы. Это связано с гормональной перестройкой, из-за которой происходят изменения в вагинальных слизистых и снижается естественный уровень присутствия молочных бактерий; в результате вредным кишечным бактериям легче проникнуть в мочевой пузырь. Кстати, неумеренная гигиена тоже вредна слизистым оболочкам. Для ухода за интимной областью представителям обоих полов абсолютно хватает мытья водой. Изменение гормонального баланса во время беременности также повышает риск воспаления мочевого пузыря. У будущих матерей увеличен риск пиелонефрита, то есть воспаления почечной лоханки. Это связано с пониженным оттоком по мочеточникам, ведь плод давит на них. Поэтому если у беременных обнаружены бактерии, они должны проходить лечение без каких бы то ни было симптомов воспаления мочевыводящих путей. Именно по этой причине беременные женщины регулярно сдают анализ мочи.

Это подводит нас к новой теме. Как вообще обнаруживают бактерии? В Средние века и античные времена моча была одним из основных материалов для исследований. Практиковались так называемые уроскопии, когда специально обученный человек проверял мочу по многочисленным критериям. Говорят, что были даже такие специалисты, которые могли предсказать предстоящие роды, – этакий ходячий тест на беременность. А знаете, откуда пошло название болезни Diabetes mellitus? В переводе это означает «сладкий поток». То есть в прежние времена на мочу не только смотрели. Хорошо, что сегодня есть микроскопы и тестовые полоски с индикаторными пластинками, меняющими цвет, когда в моче присутствуют белые кровяные тельца (лейкоциты) или кровяные пластинки (эритроциты), что указывает на наличие в моче бактерий. Это первые и весьма простые анализы. Далее можно создать специальную среду для посева анализов мочи и вырастить на ней уринокультуру – культуру микроорганизмов, выделенных из мочи. Так можно точно определить, какие бактерии вызывают воспаление и не являются ли они уже резистентными к определенным антибиотикам. Недостаток таких уринокультур в том, что на их взращивание и анализ нужно время, примерно дня три. Во избежание лишних хлопот несложные инфекции мочевых путей сразу лечат антибиотиком, помогающим от обычных возбудителей.

В настоящее время в ходу преимущественно антибиотик, который называется Fosfomycin. Его принимают всего один раз в виде растворяемого порошка, в последующие дни он выводится через почки и таким образом попадает туда, где должен оказывать действие, – в мочевой пузырь. Порошок рекомендуется принять перед отходом ко сну, потому что ночью мочи образуется меньше, и таким образом в мочевом пузыре соберется более высокая концентрация препарата.

Иначе обстоит дело с пожилыми людьми и с теми, у кого ослаблен иммунитет. У них простое воспаление мочевого пузыря может привести к тяжелому сепсису, то есть к заражению крови. Симптомы – высокая температура, озноб и общее недомогание. В таких случаях рекомендуется незамедлительно обратиться в ближайшее отделение «Скорой помощи»; часто за этим следует стационарное лечение с внутривенным введением антибиотиков. Раньше меня возмущали молоденькие девушки, являющиеся ночью в приемный покой «Скорой помощи» с жалобами на воспаление мочевого пузыря. Теперь я знаю, насколько это может быть больно. Как объяснила мне моя девушка, воспаления мочевого пузыря могут быть страшнее гнойного аппендицита.

Итак, во многих случаях воспаление мочевого пузыря быстро и легко снимет антибиотик. Но лучше, естественно, вообще не доводить до этого дело.

 

Как предотвратить жжение

Женщины, подверженные постоянно повторяющимся инфекциям мочевыводящих путей, могут, по крайней мере, где-то на 30 % снизить возможность этих неприятных явлений, если будут придерживаться нескольких несложных правил (при условии, что органические причины инфекций исключены). И безо всяких антибиотиков! Мы только что узнали, что жжение в мочевом пузыре чаще всего вызывают бактерии из нашего собственного организма и что именно в женском организме велика опасность попадания бактерий куда не надо – из-за маленького расстояния между анусом и мочеиспускательным каналом. Из профилактических мер мы упоминали интимную гигиену обычной водопроводной водой. Исключительно важно также правильно подтираться после похода в уборную. Делать это надо движением спереди назад, то есть от преддверия влагалища по направлению к анусу, иначе вы предлагаете бактериям бесплатное такси. Привычка мыть руки перед тем, как идти в туалет, обеспечит вам дополнительную защиту от нежелательных вирусов. Сексуально активным женщинам рекомендуется через 10–15 минут после полового акта опорожнить мочевой пузырь. Хотя есть вещи куда более романтичные, чем сразу же идти в уборную, но ведь и мужчины в большинстве своем далеко не чемпионы долгих посткоитальных ласк, и после полового акта у них как раз рефрактерный период. В качестве компенсации за отлучку в туалет женщина может преподнести мужчине сюрприз: вернуться в спальню с пивом на двоих. Ведь неплохая идея, а? Тем более что обильное питье, от двух до трех литров в день, также относится к поведенческой профилактике периодических воспалений мочевого пузыря. Кружка пива после полового акта вполне уместна, а вот излишнего количества черного чая, кофе и алкоголя лучше избегать. Навестить бабушку после занятий сексом тоже неплохая идея, хотя, следует признать, и несколько неожиданная, если не гротескная… Но ведь кто иной, как не бабушка, всегда советовала тепло одеваться, не велела подолгу оставаться в мокром купальнике или плавках… И была абсолютно права! И еще: бабушкины трико, в отличие от трусиков из Victoria’s Secret, выдержат машинную стирку при температуре 60°, а может, даже и стирку с кипячением.

Вообще-то, эти бабушкины старые трико могли бы решить сразу две проблемы: с одной стороны, они не возбуждают, а значит, потенциально могли бы уменьшить количество половых контактов; с другой стороны, они сокращают шансы бактерий на выживание во время стирки. Если к тому же еще регулярно опорожнять мочевой пузырь (что препятствует расселению в нем бактерий) и сбалансированно питаться, то пузырь должен быть очень даже доволен нами.

Должен бы… Выше говорилось, что соблюдение этих простых поведенческих правил уменьшает риск получения инфекций на 30 %. Так что многим женщинам нужны дополнительные меры для предотвращения повторяющихся воспалений мочевого пузыря.

 

Прививка для мочевого пузыря и кое-что еще

Да, вы правильно прочитали заголовок. Уже существует вакцина, применяющаяся при частых воспалениях мочевого пузыря, а точнее говоря, их даже две. Принцип схож с другими вакцинами, будь то прививка от свинки, кори или краснухи. Сначала в организм вводят ослабленных или мертвых возбудителей. Они не в состоянии вызывать какие-либо заболевания, но наш организм распознает их как потенциальных врагов и формирует живучие защитные клетки. И если в какой-то момент организм подвергнется вторжению настоящих бактерий или вирусов, то у иммунной системы уже будет наготове армия, и натиск будет отражен. Для мочевого пузыря на данный момент есть вакцина в форме таблеток, содержащих различные ослабленные штаммы бактерии E. сoli – главного возбудителя воспалений мочевого пузыря. Действующее вещество другой вакцины содержит прочие мертвые вирусы, носящие сложные названия типа M. morganii, P. mirabilis или E. faecalis. Чтобы ввести этот коктейль в организм, необходимо несколько уколов в мышцы, как, например, при прививке против столбняка. Усилия полностью себя оправдывают, поскольку в ходе медицинских исследований такая стимуляция иммунной системы показала хороший результат: инфекции мочевых путей отступают.

Мы уже узнали, что возбудителям болезни надо закрепиться на слизистых оболочках, иначе их запросто смоет. Наш главный противник – E. сoli – цепляется к молекулам сахара в клетках на поверхности мочевого пузыря, точнее говоря, к маннозе, родственнице всем известной глюкозы. Этот механизм используют еще в одном методе профилактики воспалений мочевого пузыря. Если ввести в организм маннозу, она тоже будет естественным путем попадать в мочевой пузырь. Если в пузыре скопились бактерии, которые пытаются там закрепиться, они будут наталкиваться на эти свободные частицы маннозы и цепляться к ним, а не к слизистой мочевого пузыря. Теперь они привязаны к частичке маннозы, как к док-станции, и выводятся вместе с ней при следующем мочеиспускании. По крайней мере, так оно выглядит в теории. Мы тут, разумеется, говорим о профилактике. Если бактерии уже зацепились, то этот аттрактант уже не подействует. Кстати, подобным эффектом обладает сок или экстракт клюквы. Точно неизвестно, каким образом клюквенный настой предотвращает закрепление бактерий, и ученые все еще ищут правильную дозировку. Но определенное воздействие он, по всей видимости, оказывает и в любом случае вреда уж точно не нанесет.

Если и эти уловки не увенчались успехом, то, увы, придется все же обращаться к антибиотику, чего, вообще-то, хотелось бы избежать, чтобы не генерировать резистентные бактерии. Есть еще одно средство для сложных случаев – определенные препараты, которые принимают непосредственно после полового акта или – в более низких дозах – ежедневно.

Как вы увидели – или, вернее сказать, прочитали, – с мочевым пузырем дело непросто, к тому же и недешево. В США ежегодные расходы населения на лечение цистита оценивают в два миллиарда долларов.

В общем, при повторяющихся воспалениях обязательно посетите уролога.

 

Камни в мочевом пузыре

Вероятно, все слышали о камнях в почках, с ними мы еще познакомимся поближе. А вот камень мочевого пузыря менее известен, хотя размерами часто бывает куда более внушителен, чем его сосед.

Почечный камень на своем пути вниз, к выходу, может обратиться в камень мочевого пузыря – по сути, это лишь еще один вид его происхождения.

Кстати! Наверное, многим из вас уже когда-то приходилось находиться в позиции при камнесечении (не путать с устойчивым боковым положением из курса по оказанию первой помощи). Это поза, которую человек принимает, сидя на гинекологическом кресле; ее также приходится использовать в кабинете уролога или проктолога (да, проктологу приходится сталкиваться с еще большими имиджевыми проблемами, чем мне). Название, связанное с камнесечением, возникло в Средние века, когда камни из пузыря удаляли через разрез вдоль промежности (это область между анусом и яичками или вагиной); во время операции человек вынужден был находиться в определенной позиции. В те времена пациента одурманивали не наркозом, а изрядным количеством алкоголя. Но похмелье на следующий день было ничто по сравнению с проблемами в процессе заживления ран и уж тем более со смертельным исходом, которым процедура нередко заканчивалась. Эту грубую операцию проводили довольно часто, поскольку в прошлом камни в мочевом пузыре были весьма распространенным явлением из-за неполноценного питания с большим количеством зерновых культур в рационе. По этой же причине в развивающихся странах и сегодня все еще крайне много случаев этого заболевания.

В современной Германии оно в меньшей степени связано с питанием, чаще заболевание является следствием недостаточного опустошения мочевого пузыря, что, в свою очередь, может быть обусловлено заболеваниями простаты или неврологическими недугами, такими как рассеянный склероз и поперечный миелит. Причиной могут быть и чужеродные тела в мочевом пузыре; к ним привязываются твердые элементы мочи, и затем на этом фундаменте вырастают камни. Таким чужеродным телом может стать, например, урологический катетер для мочевого пузыря. Еще одна возможная причина – частые инфекции мочевыводящих путей: состав мочи изменяется на благоприятный для образования камней.

В наши дни камни в пузыре удаляют довольно просто: их дробят инструментом, который подводится к камню через эндоскоп, вводимый через мочеиспускательный канал. Лишь в редких случаях, когда камни очень большие или их очень много, показана открытая операция. Но ее проводят не в промежности, как раньше, а через маленький разрез в нижней части живота. И не волнуйтесь: какой бы метод ни выбрали, алкоголем нынче уже не обезболивают, по крайней мере когда операцию проводят под наркозом.

Чтобы предотвратить дальнейшее образование пренеприятных камней в мочевом пузыре, важно, разумеется, исключить вышеупомянутые причины. Как правило – и это общее место для большинства урологических проблем, – помогает обильное питье, по два-три литра в день, поскольку чем менее концентрирована моча, тем более неподходящие условия для отложения ее твердых компонентов.

 

Урологический катетер

Катетер в этой книге уже неоднократно упоминался, но все ли представляют, что это такое?

Катетер применяется во многих областях медицины; грубо говоря, это трубка, которую вводят в организм или в какой-то его орган. Простое приспособление для введения препарата в вену называется, к примеру, внутривенным катетером. Широко известен сердечный катетер. С его помощью кардиолог может обследовать сердечные сосуды и даже налаживать их работу, подбираясь к ним через сосуд в паховой области.

Когда говорят о катетере в урологии, имеется в виду трубка, которую проталкивают по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь, и служит она чаще всего для отведения мочи. Если есть необходимость оставить катетер в пузыре на продолжительное время, то его надо закрепить. Для фиксации на верхнем (дистальном) конце трубки располагается маленький баллончик, который заполняется жидкостью, как только эта часть катетера окажется внутри мочевого пузыря. Благодаря этому трубка из пузыря не выскользнет. На другом конце можно закрепить пакет, чтобы собирать в него мочу из мочевого пузыря – подобно тому, как под жёлобом для стока дождевой воды ставят бочку. Также в катетере есть канал для наполнения и слива жидкости из баллончика, который находится на противоположном конце. Все это, следует признать, сложновато звучит на словах, но, если мы с вами встретимся как-нибудь на лекции, я принесу с собой наглядный образец.

Казалось бы, катетер был бы весьма кстати, если вы идете в оперу, на фестиваль или собираетесь принять участие в долгом карнавальном шествии. Но большинству пациентов чужеродное тело, извивающееся по мочеиспускательному каналу по направлению к пузырю, доставляет неприятные ощущения, и они хотят, как можно скорее избавиться от неудобной силиконовой трубки. Ну, по крайней мере, трубки в нынешние времена производятся из синтетических материалов, а не из металла, как раньше. Мочевые катетеры бывают разной конструкции, а модели различаются прежде всего диаметром и формой острия. Так, если катетер предстоит вводить через мужской мочеиспускательный канал, то лучше всего это получится, если острие будет немного загибаться наверх. Кстати, диаметр катетера указывают в единицах, обозначаемых Ch, что значит «по Шарьеру». Три единицы по Шарьеру составляют один миллиметр. Запоминать это не обязательно, но, если вам приведется лежать в приемном отделении «Скорой помощи» и слышать, как кто-то говорит: «Не, давай лучше 26-й», не пугайтесь, речь идет о катетере диаметром 8,7 миллиметра.

В каких же случаях необходимо это приспособление? Чаще всего постоянный катетер требуется пожилым людям по анатомическим причинам в случае недержания или других нарушений мочеиспускания. Поскольку постоянно находящаяся в мужском мочеиспускательном канале трубка может приводить к раздражениям и осложнениям, иногда ее проводят через брюшную стенку. Для этого мочевой пузырь пунктируют между пупком и промежностью и помещают туда катетер. Он также может потребоваться и в других областях медицины при проведении длительных операций, до тех пор, пока пациент не сможет самостоятельно ходить в туалет. А после урологических операций на пузыре такая трубка необходима, чтобы дать пузырю возможность и время залечиться. Бывают и такие обстоятельства, при которых случается задержка мочи – тогда пациенты вообще не могут мочиться, но об этом подробнее я расскажу в разделе о простате. Для этих пациентов катетер – истинное спасение. Но следует заметить, что срочные показания, при которых есть возможность моментально облегчить состояние простейшими средствами, в некотором смысле удача. Перейдем же к печальной теме и поговорим о случаях, когда дело обстоит совсем иначе.

 

Рак мочевого пузыря

Поскольку урология – это не только веселые истории о пенисе и поскольку я не намереваюсь обходить стороной какие-либо темы, то о раке мочевого пузыря никак не умолчать.

Как же можно заметить этот вид рака? Примерно в 80 % случаев первый симптом – это макро- или микрогематурия. В первом случае моча из-за крови становится красной, и человек относительно быстро замечает, что что-то не в порядке. Микрогематурию можно заметить разве что по тестовым полоскам или благодаря лабораторному анализу мочи. При этом диагноз «кровь в моче» не обязательно указывает на рак. Вспомните, при воспалении мочевого пузыря кровь тоже может окрасить мочу, то же и при камнях в почках или мочевом пузыре, и примерно в 50 % случаев причин такого кровоизлияния вообще не находят. И все же кровянистую мочу надо в любом случае обследовать, ведь, разумеется, за этим симптомом может скрываться злокачественное заболевание.

Давайте еще коротко остановимся на цвете мочи. Иногда пациенты по телефону сообщают о том, что обнаружили в ней кровь. И тогда, конечно же, трудно судить, есть ли необходимость обращаться в «Скорую помощь».

В большинстве случаев я могу со спокойной совестью развеять страхи многих пациентов: риска истечь кровью нет. Дело в том, что содержащийся в крови гемоглобин не только транспортирует кислород, но и является сильным красным пигментом, так что даже малого количества гемоглобина достаточно для окрашивания. Чтобы выяснить, насколько серьезно положение, я расспрашиваю, на что смахивает окрашенная моча: это насыщенный цвет бордо, или пино нуар, или скорее легкое розовое вино? О винах почти каждый имеет хоть какое-то представление, и если звучит ответ «бордо», то я прошу немедленно явиться на прием. От жителей Рейнланда иногда приходится слышать в ответ: «Дружище, да я же пью только кёльш!» Со мной не пройдет, я умею подстраиваться. Если цвет мочи похож на цвет этикеток двух самых известных сортов кельнского пива, я также советую срочно явиться к врачу.

Коварство присутствия крови в моче в том, что она может быстро снова исчезнуть. Вообще-то, это хорошо, но тогда, если кровоизлияние было вызвано раком мочевого пузыря, а никаких мер не было принято, опухоль может беспрепятственно расти дальше. Поэтому у меня есть настоятельная просьба: заметив раз, что моча красная, притом что вы до этого не налегали на свеклу, непременно запишитесь на прием к урологу. Иногда рак мочевого пузыря случайно обнаруживают при ультразвуковом обследовании, ведь он легко распознается именно при наполненном пузыре. Для верности вам потом еще, скорее всего, назначат цистоскопию, и если подозрения подтвердятся, то направят в больницу на операцию.

Прежде чем мы отправимся туда, давайте выясним, как вообще возникает рак мочевого пузыря. Одним из самых серьезных факторов риска является курение, что многих удивляет, потому что с табаком связывают прежде всего рак легких. Понятно, что ядовитое зелье попадает прежде всего в легкие, но организм абсорбирует находящиеся в нем вещества, иначе никотин не давал бы вообще никакого эффекта и курение имело бы еще меньше смысла. В зависимости от дозы никотин действует стимулирующе, и в значительной степени именно он вызывает сильную зависимость, но сам по себе не является причиной рака. Рак вызывают находящиеся в табачном дыме амины; они содержатся также в красках и лаках. По этой причине рак мочевого пузыря в некоторых случаях считают профессиональным заболеванием. Кроме того, опухоли мочевого пузыря могут возникать после облучения нижнего отдела живота в ходе терапии какого-либо другого ракового заболевания. Обсуждается также возможная причастность хлорсодержащей питьевой воды и содержащихся в ней следов мышьяка. А вот употребление заменителей сахара, которые раньше связывали с канцерогенным риском, теперь, напротив, не вызывает опасений в отношении заболевания мочевого пузыря. Поверьте, я знаю, как трудно отказаться от курения, но от этой привычки действительно стоит избавиться, и не только из-за возможности возникновения рака.

Чтобы лучше понять различные формы опухолей в мочевом пузыре, давайте вспомним, что он состоит из слизистой оболочки с пролегающим под ней мышечным слоем. Чем глубже опухоль врастает в мышечный слой – и уж тем паче если она разрастается еще шире, – тем хуже будет медицинское заключение. По счастью, в большинстве случаев опухоль ограничивается слизистой. На рисунке подобный экземпляр изображен внизу слева. Далее по часовой стрелке вы видите опухоли, все более разрастающиеся в глубину и ширину. Последняя из них достигает даже другого органа – простаты.

Наряду со степенью разрастания опухолей в глубину большое значение имеет также их агрессивность; существует соответствующая классификация. Агрессивность исследуют при всех видах рака, она указывает на степень перерождения. Чем меньше раковая клетка похожа на нормальную ткань, тем она агрессивнее. Пока, к сожалению, надежных лабораторных тестов или методов рентгенологического исследования не придумали. Единственная возможность – операция на мочевом пузыре, который в любом случае подлежит удалению из организма. Ее проводят в больнице под спинальным или общим наркозом. Перед этим в мочевой пузырь вводят жидкость, которая должна подействовать до операции (как вы уже наверняка догадались, вводят ее через катетер) – отложиться на вызывающих подозрение раковых клетках, чтобы при определенном освещении во время оперативного вмешательства их можно было лучше рассмотреть. Этот свет похож на ультрафиолетовый луч на дискотеке или на фонарик из телерепортажа о проверке в гостинице, когда им исследуют постель на предмет пятен. С помощью этого света можно обнаружить и удалить раковые образования, которых в ходе обычной цистоскопии не заметить.

Во время операции по мочеиспускательному каналу проводят (как и в случае установки катетера) металлическую трубку. Теперь по трубке можно подвести камеру и различные рабочие инструменты. После тщательного обследования пузыря под обычным и специальным светом хирурги принимаются за подозрительные образования. Их подцепляют специальной электрической петлей, которая входит в больные ткани, как разогретая ложка в масло. Простите, но опять сравнение из области кулинарии. Важно удалить как можно больше раковых клеток, но с минимальными повреждениями для стенки пузыря, то есть так, чтобы его не продырявить. Посмотрев на рисунок на странице 155, можно себе представить, что при некоторых глубоко вросших новообразованиях это далеко не просто. После операции устанавливают катетер и оставляют его в пузыре минимум на один день, чтобы выводить поступающую мочу из пузыря и дать ему время на заживление. При наполненном мочой пузыре велика опасность, что стенка на месте операции истончится и надорвется. Иногда в пузыре образуются маленькие дырочки, и тогда катетер надо оставить на более долгое время: дырочки в этом случае сами по себе закроются.

Взятые образцы тканей направляют на патологический анализ, врач-патолог рассматривает их под микроскопом и делает вывод, насколько глубоко опухоль вросла в пузырь, а также оценивает степень ее агрессивности – эти показатели определяют дальнейшее лечение и прогнозы. Результат патологического анализа бывает готов через день-два. Хотя оперирующий хирург может сразу оценить глубину опухоли и дать прогноз, но это будет довольно грубая оценка, а пациенту предпочитают сообщать только проверенную информацию.

Итак, к настоящему моменту мы рассматриваем опухоль, которая с большой вероятностью является злокачественной, и имеем представление, насколько глубоко она вросла в пузырь.

Поверхностные раковые опухоли мочевого пузыря позднее могут возникать заново, то есть у них высокая частота рецидивов; поэтому непосредственно сразу после операции пациенту могут провести местную химиотерапию. В отличие от классической химиотерапии она воздействует локально, то есть в пузыре. При некоторых показаниях – например, если опухоли еще не проникли в мышечный слой, но были очень близки к тому – могут быть назначены повторные сеансы локальной химиотерапии, которые проводятся амбулаторно. Но все по порядку. Итак, пришло заключение врача-патолога.

Самое благоприятное из возможных заключений – поверхностная опухоль с низкой степенью агрессивности. В этом случае важно каждые три месяца после операции повторять цистоскопию, потому что раковые опухоли в пузыре могут возвращаться. К сожалению, это так, даже если они были полностью удалены и подвергнуты местной химиотерапии. Самый нехороший диагноз – опухоль высокой агрессивности, проникшая в мышечный слой и глубже. Между этими двумя заключениями возможна еще целая палитра разных комбинаций, но все они не уместятся в рамки нашего краткого урока.

Если обнаружен агрессивный, глубоко проникший рак, то одной операцией через мочеиспускательный канал, увы, не обойтись, потому что таким методом его полностью не удалить. В таком случае необходимо вмешательство, при котором мочевой пузырь целиком удаляется и заменяется частью кишечника. У молодых здоровых пациентов в ходе очень трудоемкой операции часть кишечника, сформированную в пузырь, перемещают на место мочевого пузыря. Впрочем, для медиков «молодой и здоровый» – это широкое понятие. Таковыми могут оказаться и 70-летние мужчины без серьезных перенесенных заболеваний. После операции важно очень четко отслеживать определенные показатели крови, поскольку кишечник, по сравнению с мочевым пузырем, абсорбирует больше веществ, в том числе и те, которые нужно отводить. Конечно же, в ходе операции хирурги стараются сохранить сфинктеры под мочевым пузырем, с тем чтобы позднее пациент не мучился от недержания. При некоторых показаниях эта трудоемкая операция с пластикой мочевого пузыря, или с вживлением искусственного, невозможна – иногда из-за плохого состояния пациента или из-за качественных показателей самой опухоли. Пузырь в таком случае все равно удаляют, а мочу по искусственно созданному отводу направляют из брюшной полости в специальный мешок.

В самом неблагоприятном случае рак мочевого пузыря дает метастазы. Тогда показана агрессивная химиотерапия, однако она не всегда может победить рак.

Наряду с сердцем мочевой пузырь – мышца, выполняющая, наверное, одну из самых важных задач в человеческом организме, и поэтому она должна всегда оставаться работоспособной. Хотя многие заболевания мочевого пузыря не опасны для жизни (исключение составляют серьезные воспаления и рак), они могут существенно ухудшить качество жизни пациента. Больше всего неприятностей доставляет недержание, о котором мы поговорим в следующей главе.

 

Недержание мочи

Недержанием мочи страдает гораздо больше людей, чем раком мочевого пузыря, и оно доставляет порой ужасные мучения. Особенно ему подвержены пожилые женщины; у них с возрастом область вокруг мочеиспускательного канала теряет упругость, и канал как бы растягивается. Ведь для континенции – способности контролировать мочеиспускание – в женском организме особенно важно взаимодействие всех компонентов системы: сфинктера, мочевого пузыря, диафрагмы таза, мочеиспускательного канала.

Урологи различают две основные формы недержания. Во-первых, это стрессовое недержание мочи, при котором, как видно уже из самого названия, протекания мочи случаются непроизвольно, например при физическом напряжении. На ранней стадии это может происходить при поднятии тяжестей, при кашле или во время подъема по лестнице. В более серьезных случаях моча может подтекать при небольших движениях или даже в состоянии покоя. Разумеется, все содержимое мочевого пузыря при этом не выливается, но даже небольшие протечки могут очень сильно беспокоить. Факторы риска такого заболевания у женщин – возраст, вагинальные роды и лишний вес. Мужчины от стрессового недержания мочи страдают чаще всего вследствие удаления простаты.

Во-вторых, императивное недержание мочи. Его причиной может быть, к примеру, сверхактивность мускулатуры мочевого пузыря. Вам это наверняка знакомо: когда сами по себе подергиваются мускул или глазное веко; примерно то же происходит и с мышцами мочевого пузыря. Нервные заболевания и проблемы с головным мозгом также могут сказываться на их функционировании. Что логически понятно, стоит только представить сложные алгоритмы взаимодействия пузыря, микционного центра, спинного и головного мозга. Примеры таких заболеваний – болезнь Паркинсона или рассеянный склероз. Наряду с этими основными формами – стрессовым и императивным недержанием мочи – есть множество промежуточных вариаций.

При обеих формах недержания прежде всего важно знать точную степень заболевания. Помимо информации об общих недугах, перенесенных операциях или родах, мы узнаем у пациента, насколько тяжело он страдает. Для некоторых не составляет большого труда по четыре раза на дню менять прокладки, а некоторым неприятна каждая протекшая капля. Для уролога дневной расход прокладок – это первое указание на степень тяжести недержания. Чтобы точно ее определить, есть тест: пациенту ставят свежую прокладку и при определенной наполненности пузыря просят его проделать различные упражнения, после чего прокладку взвешивают и смотрят, сколько в ней мочи.

Очень информативный метод – это протокол диагностики недержания, в котором точно фиксируются объем выпитой жидкости, время посещения туалета и обстоятельства, при которых проявлялось недержание. Другие методы диагностики, такие как измерение давления в мочевом пузыре, дают еще более точную информацию. Важно также провести анализ мочи и цистоскопию, чтобы исключить другие причины. Например, мочевой пузырь может быть чрезмерно восприимчив к инфекциям и из-за них раздражаться быстрее нормы.

Лечение стрессового недержания мочи начинают с профессиональной гимнастики для укрепления мышц тазового дна, эстрогенного лечения влагалища и, если возможно, со снижения веса пациентки. Если это не помогает, назначают соответствующие медикаменты или делают операцию, в ходе которой подтягивают область таза и мочеиспускательный канал. Можно даже установить искусственный сфинктер: на канал накладывают манжету, которая посредством особого механизма нагнетается под кожей. В надутом состоянии манжета плотно прилегает к мочеиспускательному каналу, и тогда пузырь непроницаем, а если спустить жидкость в манжете, то моча сможет протекать. Подобным образом устроен и протез пещеристого тела, с которым мы уже познакомились.

В случае императивного недержания, то есть когда оно связано с неврологическими заболеваниями, важно лечить именно их, насколько это возможно. Вместе с тем есть медикаменты, снижающие сверхактивность мускулатуры мочевого пузыря. И еще есть средство, которым в салонах красоты разглаживают морщины. Конечно, я о ботоксе. Его тоже можно ввести в мышцы мочевого пузыря и таким образом иммобилизовать его. Однако, как и с морщинами на лице, эффект не вечен. Через определенное время процедуру придется повторить. Еще при этом важно не парализовать мочевой пузырь полностью, иначе эффект будет противоположным – из пузыря ничто не вытечет.

Пациенты, страдающие от вялого или обездвиженного мочевого пузыря, могут опорожнять его, регулярно спуская мочу самостоятельно через катетер. В этом методе меньше риска подхватить инфекцию, чем с катетером, установленным на длительный срок; но долгосрочный катетер часто бывает последней возможностью, особенно при недержании в старческом возрасте. Вы еще помните, как работает это устройство? Если нет, то лучше сразу вернуться и перечитать. А мы с вами встретимся в следующем разделе.

На заметку

• Курение вызывает рак мочевого пузыря.

• Против воспалений мочевого пузыря существует прививка.

• Мочевой пузырь – это мышца.

• Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут быть очень разными по степени агрессивности.

• Если мочевой пузырь подлежит удалению, то из куска кишечника можно сформировать новый.

• Бросайте курить. (Фолькер, к тебе это тоже относится!)