Острый гломерулонефрит (ОГН) – острое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе, первично локализующееся в клубочках, с последующим распространением патологического процесса на другие отделы нефрона и реже на интерстициальную ткань.

Заболевание довольно распространенное, частота 0,5–3%, возникает в молодом и детском возрасте, часто приобретает хроническое течение и приводит к развитию хронической почечной недостаточности и неблагоприятному исходу. Чаще болеют мужчины в возрасте 20–40 лет. Заболевание может быть самостоятельным или являться проявлением хронических диффузных заболеваний соединительной ткани, например, СКВ.

Этиология ОГН

Основным этиологическим фактором является перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, обострение хронического тонзиллита, скарлатина, рожистое воспаление). Чаще всего ОГН вызывается 12 и 49 штаммами в-гемолитического стрептококка группы А (постстрептококковый гломерулонефрит).

Другими возможными этиологическими факторами могут быть вирус гепатита В, вирусы краснухи, инфекционного мононуклеоза, герпеса, аденовирусы, стафилококки, пневмококки.

ОГН, вызванный различными видами инфекции, называется инфекционно-иммунным.

Возможно развитие ОГН после введения вакцин сывороток, при индивидуальной непереносимости и гиперчувствительности к определенным лекарственным и химическим веществам, к пыльце растений, яду насекомых и змей. Возможно также развитие ОГН вследствие алкогольной интоксикации. Эта группа ОГН называется неинфекционно- иммунным гломерулонефритом.

Причины, вызывающие ОГН:

1. Инфекционные болезни.

• Постстрептококковый гломерулонефрит.

• Непостстрептококковый гломерулонефрит:

* вызванный стафилококками, пневмококками, энтерококками, палочкой Фридлендера, бруцеллами, брюшнотифозной палочкой, менингококками; при инфекционном эндокардите, сепсисе, пневмонии, менингите, брюшном тифе;

* обусловленный вирусами гепатита В, инфекционного мононуклеоза, эпидемического паротита, ветряной оспы, вирусами Коксаки, ЕСНО;

* вызванный простейшими (токсоплазмой, малярийным плазмодием) трепонемами (лептоспира, бледная трепонема).

2. Полисистемные заболевания: СКВ, васкулит, болезнь Шенлейн- Геноха, наследственный легочно-почечный синдром Гудпасчера (сочетание ГН с поражением легких и кровохарканьем, при этом в крови больных определяются циркулирующие антитела класса IgG к базаль- ной мембране капилляров).

3. Применение вакцин (против дифтерии, коклюша, столбняка), сывороток.

4. Воздействие лекарственных препаратов (нефротоксичные анти-биотики, НПВП, каптоприл, соли золота, цитостатики и другие).

5. Воздействие алкоголя.

Патогенез ОГН

Различают следующие патогенетические варианты ОГН:

1. Иммунокомплексный гломерулонефрит.

2. Малоиммунный гломерулонефрит (пауцииммунный).

3. Антительный (появление антител к базальной мембране клубочков).

4. Обусловленный антигенной мимикрией.

Иммунокомплексный гломерулонефрит

Наиболее часто ОГН вызывается развитием иммунных комплексов. К такому варианту относятся постинфекционный (постстрептококковый), при СКВ, криоглобулинемии, вирусный гепатит В, при сывороточной болезни, геморрагическом васкулите.

В зависимости от места образования иммунных комплексов (ИК) различают:

1. ОГН с образованием и цуркулированием ИК в сосудистом русле.

2. ОГН с местным образованием иммунных комплексов в клубочках.

Антигены в ИК могут быть экзогенными (антигены стрепто-, стафилококков и других бактерий, антигены вирусов, чужеродный белок при сывороточной болезни) или эндогенными (внеклубочковыми и клу- бочковыми).

В большинстве случаев при ОГН происходит отложение ИК, циркулирующих в крови, под эпителием на базальной мембране клубочка и мезангии вследствие сродства антигена к базальной мембране клубочков.

Активация комплемента. Отложение ИК вызывает активацию системы комплемента в клубочках почек, при этом ведущая роль принадлежит С3-компоненту. Активация комплемента может происходить классическим путем – через С3 фрагмент комплемента (С1 -С4 -С2 -или альтернативным (пропердин – фрагменты В и Д – С3).

Активация комплемента приводит к следующим патологическим эффектам:

У повреждение базальной мембраны клубочка; У привлечение в зону клубочков нейтрофилов и моноцитов; У дегрануляция тучных клеток и базофилов;

У стимуляция продукции тромбоцитами тромбоксана и серотонина.

Таким образом, активация системы комплемента, с одной стороны, непосредственно повреждает базальные мембраны капилляров клубочков, с другой стороны, способствует включению клеточных факторов патогенеза ОГН.

Клеточные факторы патогенеза ОГН:

Роль нейтрофилов. Нейтрофилы привлекаются в клубочки путем активации комплемента интерлейкином (ИЛ-8). Они фагоцитируют ИК и при этом выделяются лизосомальные протеолитические ферменты, повреждающие ба- зальную мембрану и другие компоненты клубочка. При этом происходит выделение других агрессивных факторов: свободного радикала кислорода, катионных белков, фактора активации тромбоцитов.

Роль моноцитов и макрофагов:

1. продуцируют ИЛ-1в, оказывающий выраженное провоспалительное действие, а также пролиферативное действие на мезангиальные клетки;

2. продуцируют биологически активные вещества;

3. активируют процессы свертывания крови и нарушают микроциркуляцию;

4. синтезируют ИЛ-1в, ИЛ-8, которые обладают хемотаксическим свойством для нейтрофилов.

Роль цитокинов. Выделяют три группы цитокинов:

1. Провоспалительные ИЛ-1 и фактор некроза опухоли б (ФНО-б) ИЛ-1 продуцируется моноцитами, макрофагами, в-лимфоцитами и др. клетками почек. ФНО-б-моноцитами, макрофагами, в-лимфоцитами и др. Они активируют воспалительный процесс, прокоагуляторную активность, способствуют выделению других цитокинов и факторов роста.

2. Пролиферативные цитокины. Тромбоцитарный фактор роста, который продуцируется тромбоцитами, макрофагами, мезангиальными и эндотелиальными гладкомы- шечными клетками и фибробластами, подавляет синтезирование оксида азота, что способствуют спазмам.

3. Склерозирующие – трансформирующий фактор роста в, который продуцируется макрофагам, фибробластами и способствует склерозу.

Активация апоптоза (апоптоз – запрограммированная клеточная смерть). Значительная активация апоптоза способствует очищению клу-бочков и восстанавливает его структуру.

Малоиммунный гломерулонефрит (пауцииммунный).

Здесь роль ИК незначительная. Основной фактор патогенеза – появление антиней- трофильных цитоплазматических антител. Такой патогенез характерен для ГН при узелковом периартериите, некротизирующем гранулематозе Вегенера.

Антительный – появление антител к базисной мембране (синдром Гудпасчера).

Гломерулонефрит, обусловленный молекулярной мимикрией, имеет сходство антигена с почечными структурами. Возникает перекрестная реакция антител с компонентами почечной ткани.

Классификация ОГН (С. И. Рябов, 1982 г., В. В. Серов, 1987 г.)

1.Этиопатогенез:

• инфекционно-иммунный;

• неинфекционно-иммунный.

2.Морфологические типы:

• пролиферативный эндокапиллярный;

• пролиферативный экстракапиллярный;

• мезангио-пролиферативный;

• мезангио-капиллярный;

• склерозирующий (фибропластический)

3.Клинические формы:

• классическая развернутая форма (триада симптомов: АГ, отеки, мочевой синдром);

• бисиндромная форма: У мочевой синдром + АГ У мочевой синдром + нефротический

• моносимптомная форма (изолированный мочевой синдром);

• нефротическая форма.

4.Осложнения:

• острая почечная недостаточность;

• острая почечная гипертензивная энцефалопатия • (эклампсия);

• острая сердечная недостаточность: У сердечная астма;

• тотальная СН.

5.Исход:

• выздоровление;

• выздоровление с дефектом (мочевой синдром с протеинурией или микрогематурией);

• переход в ХГН;

• смертельный исход.

Клинические формы ОГН

1. Острая циклическая (острое начало, выраженные почечные и внепочечные проявления, чаще встречается у детей и подростков, за-канчивается выздоровлением).

2. Затяжная (ациклическая: постепенное начало, медленное развитие симптомов, малая выраженность АГ, отеков и других симптомов, продолжительность 6–12 месяцев).

3. Развернутая (с клинической триадой: отеки, гипертония, мочевой синдром) или классическая форма.

4. Бисиндромная (мочевой синдром + АГ; мочевой + нефротиче- ский синдромы).

5. Моносимптомная:

• моносимптомная отечная;

• моносимптомная гипертоническая;

• гематурическая;

с изолированным мочевым синдромом.

6.Нефротическая.

Клинические синдромы

1. Синдром острого воспаления клубочков (боли в пояснице, тем-пература, красная моча, олигурия, изменения в крови, моче, повышениев крови IgG, JgM, снижение С3 комплемента, повышение титров анти-стрептококковых антител).

2. Сердечно-сосудистый синдром (повышение АД, брадикардия, изменение глазного дна, сердечная астма).

3. Отечный синдром (отеки на лице или анасарка, скрытые – отеки по взвешиванию).

4. Церебральный синдром (головная боль, тошнота, рвота, снижение зрения). Ангиоспастическая энцефалопатия (эклампсия).

Клиническая картина

Основные признаки ОГН

1. отечный

2. гипертонический

3. мочевой

Первые два синдрома относят к экстраренальным (внепочечным) проявлениям заболевания, последний – к ренальным (почечным).

При типичном (классическом) варианте болезни выражены все признаки заболевания. При атипичном (стертом) варианте экстраре- нальные признаки отсутствуют или выражены слабо, при исследовании выявляется лишь мочевой синдром.

Классический вариант ОГН начинается остро, бурно с четкой связью с перенесенной ангиной или др. очаговой стрептококковой инфекцией, предшествующей возникновению признаков ОГН за 1–3 недели. Среди субъективных признаков заболевания на 1-й план выступают жалобы на головную боль, одышку, сердцебиение, отеки, малое количество мочи и изменение ее цвета, иногда боли в поясничной обасти, снижение аппетита, слабость, общее недомогание.

При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, одутловатость лица; в тяжелых случаях больные принимают вынужденное положение – сидячее или полусидячее вследствие явлений острой сердечной недостаточности, отмечается одышка, акроцианоз.

Первое, на что обращают внимание больные и окружающие – это отеки. Отеки возникают быстро, иногда в течение нескольких часов, суток и распространяются повсеместно: на лице, туловище, конечностях, иногда развивается асцит, гидроперикард, гидроторакс. Но в последнее время отеки при ОГН бывают нерезко выраженными.

Отечный синдром – один из самых ранних и самых частых признаков ОГН, он наблюдается у 70–90% больных. Иногда наблюдаются «скрытые» отеки, которые обнаруживаются лишь систематическим взвешиванием больного. Нарастание массы тела, повышение гидро- фильности тканей, которая выявляется пробой Мак-Клюра-Олдрича, снижение диуреза в период накопления жидкости, а при благоприятном течении заболевания – исчезновение отеков через 10–14 дней, снижение массы тела, увеличение диуреза.

Патогенез отечного синдрома при гломерулонефрите представляется следующим образом:

1. снижение клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков и усиление канальцевой реабсорбции N вследствие уменьшения его фильтрационного заряда;

2. задержка воды вследствие задержки в организме

3 .увеличение объема циркулирующей крови;

4 .вторичный гиперальдостеронизм;

5 .повышение секреции антидиуретического гормона (АДГ) и повышение чувствительности к нему дистальных отделов канальцев, что приводит к ещё большей задержке жидкости в организме;

6. повышением проницаемости капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани;

7. снижение онкотического давления плазмы вследствие массивной протеинурии и развитие гипопротеинемии, в основном, гипоальбуми- немии.

8. нарастание гидрофильности тканей, что также способствует отекам.

К наиболее выраженным и ранним признакам ОГН относится и гипертензивный синдром, который встречается ~ в 80% случаев.

АД повышается кратковременно, даже «однодневно», цифры АД обычно умеренные – 140–160/95–110 мм рт. ст. Реже гипертензия достигает высокого уровня – 220–230/115–130 мм рт. ст. и более. При благоприятном течении заболевания нормализация АД происходит в течение 2–3 недель, в отдельных случаях оно может сохраняться значительно дольше. Длительное и стойкое повышение АД в прогностическом отношении неблагоприятный признак.

Патогенез гипертензивного синдрома представляется следующими 3-мя основными механизмами:

1. задержка Na и воды что приводит к повышению объема циркулирующей крови и сердечного выброса;

2. активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также симпатоадреналовой системы, что приводит к стойкому и значительному повышению общего периферического сопротивления сосудов;

3. снижение функции депрессорной системы почки (активности про- стагландинов и калликреин-кининовой системы).

Нарушение функции почек, снижение клубочковой фильтрации сопровождается повышением Na и Н2О в крови. Задержка Na и Н2О приводит к гиперволемии – увеличению объёма циркулирующей крови (ОЦК), а также повышает содержание Na в сосудистой стенке с её набуханием и увеличением чувствительности к прессорным влияниям ан- гиотензина и катехоламинов.

Вслед за задержкой Na происходит накопление Ca в сосудистой стенке, в гладкомышечных клетках, с повышением контрактильности и сосудистого тонуса, что приводит к последующему повышению общего периферического сопротивления (ОПС). Этот механизм с ведущей ролью гипергидротации, гиперволемии и повышения сердечного выброса имеет основное значение в развитии гипертонии при ОГН.

Второй механизм, обуславливающий развитие гипертонии, связан с активацией прессорной системы, которую составляют ренин- ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и симпато-адреналовая система (САС).

Ренин-фермент, образующийся юкстагломерулярными клетками почек. Под действием ренина из ангиотензиногена (вырабатываемого в печени) образуется ангиотензин I, который под влиянием превращающего фермента переходит в ангиотензин II. Ангиотензин II (самое сильное из известных прессорных веществ) вызывает системный спазм ар- териол с повышением ОПС, усиливает реабсорбцию Na (действуя непосредственно на почечные канальцы, а также усиливая секрецию альдо- стерона).

Секреция ренина стимулируется падением давления в артериальной системе почек, гиповолемией, дефицитом Na в пище, приемом мочегонных.

Альдостерон – гормон корковой зоны надпочечников – задерживает Na, увеличивая его реабсорбцию в собирательных трубочках, и повышает выведение калия. Выведение альдостерона регулируется системой ренин-ангиотензин, а также АКТГ и концентрацией ионов Na и К. Прессорное действие альдостерона связано с его влиянием на клеточную мембрану, с повышением её проницаемости для Na. Накопление Na в стенках сосудов приводит к вазоконстрикции.

Депрессорная система почек включает в себя простагландины и калликреин-кининовую систему. Простагландины снижают тонус артерий, уменьшают их реакцию на вазопрессорные вещества, являются мощными Na-уретиками и гидруретиками. Выраженными сосудорасширяющими свойствами обладают и конечные продукты калликреин- кининовой системы. Поражение почечной паренхимы ведет к снижению депрессорной функции почек.

Одним из характерных признаков ОГН при классическом варианте является брадикардия, которая сочетается с гипертензией и отеками. При заболеваниях сердца повышение АД и отеки сочетаются обычно с тахикардией.

Изменения глазного дня в виде сужения артерий и расширения вен встречается в 5–10% случаев, при тяжелом течении ГН могут возникать точечные кровоизлияния на глазном дне, а при злокачественной гипертонии – отек соска зрительного нерва, отслойка сетчатки, вплоть до развития слепоты.

В первые дни заболевания у многих больных наблюдается олигурия (до 400–500 мл мочи в сутки). Более значительное снижение суточного диуреза (до 200–100 мл), вплоть до анурии, наблюдается редко (35% случаев) и держится 1–3 суток, сменяясь затем полиурией. Если анурия остается дольше, то может развиться ОПН.

Мочевой синдром

Протеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем N (50 мг/сут), самый частый признак ОГН. Степень её выраженности может колебаться в широких пределах ~ от 1 г/л до 16–30 г/л и более. Соответственно, в сутки больной может терять от нескольких сот мг до 3,0–5,0–10,0 г белка и выше. Наиболее высокая протеинурия развивается в начале заболевания, затем она постепенно уменьшается и при благоприятном течении полностью исчезает через 2–4 недели, или 1–2 месяца. При затянувшемся течении острого ГН протеинурия может сохраняться до 1–1,5 лет. Электрофорез белков на бумаге или в различных гелях позволяет выявить в моче не только низкомолекулярные альбумины, т.н. селективная протеинурия, но и средне- и высокомолекулярные белки, преимущественно глобулины (т.н. неселективная протеинурия). Протеинурия при ОГН связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через «поры» клубочковых капилляров – т.н. клу- бочкая протеинурия – вследствие повышения проницаемости капиллярной стенки для макромолекул, вследствие воздействия иммунных комплексов, а также вследствие нарушения электростастического фактора – потери базальной мембраной клубочка отрицательного заряда, что способствует фильтрации альбумина. Очень редко при наличии связи с перенесенной инфекцией и внепочечных признаках ОГН протеинурия может отсутствовать. Этот вариант ОГН называют анальбуминуриче- ской формой или в таких случаях говорят «о нефрите без нефрита» (Е. М. Тареев, 1958; М. С. Вовси, 1960).

Гематурия, или эритроцитурия, также наиболее выражена в начале заболевания, затем постепенно уменьшается. Она может быть в виде микрогематурии, когда число эритроцитов в моче составляет от 5–15 до 50–100 в поле зрения, или макрогематурии, когда моча приобретает вид «мясных помоев» или цвет алой крови. Для оценки степени гематурии необходимо применение количественных методов (анализ по Нечипо- ренко, Каковскому-Аддису).

Патогенез гематурии полностью не выяснен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение ин- терстициальной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол, почечной внутрисосудистой гемокоагу- ляции. Недавно работами японских ученых доказано, что эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изменяя свою форму.

Лейкоцитурия обусловлена воспалительным поражением мочевыделительной системы и для ОГН не характерна.

Цилиндрурия – выделение с мочой гиалиновых, зернистых или восковидных образований канальцевого происхождения (слепки канальцев). Для ОГН характерны гиалиновые (белковые) цилиндры, зернистые – из клеток почечного эпителия. Восковидные – встречаются лишь при нефротическом варианте ОГН, когда наряду с высокой про- инурией имеется липидурия.

Общий анализ крови неспецифичен для ОГН. В начале заболевания вследствие гиперволемии и отеков наблюдается умеренная анемия (что связывают с разведением крови или с нарушением синтеза в почках эритропоэтинов); небольшой лейкоцитоз с лимфоцитопенией, часто с эозинофилией, увеличение СОЭ до 20–50 мм/час.

Биохимические показатели изменяются редко.

Иммунологические показатели свидетельствуют о наличии в крови циркулирующих иммунных комплексов, повышении титра анти- стрептолизина – О, снижении Т-лимфоцитов и увеличении В- лимфоцитов.

В начале заболевания может изменяться проба Реберга (снижение клубочковой фильтрации-Ы-80–120 мл/мин. и повышение канальцевой реабсорбции- N-99%).

Незначительная гиперазотемия (до 90–10 ммоль/л) встречается лишь у больных с олигурией и исчезает с увеличением диуреза.

Таковы клинические и клинико-лабораторные проявления ОГН.

Дифференциальный диагноз ОГН

Дифференциальный диагноз ОГН проводится с ХГН, с пиелонефритом, а также с диффузными заболеваниями соединительной ткани, при которых ОГН представляется как одно из проявлений болезни.

Осложнения:

1. Эклампсия – ангиоспастическая или гипертоническая энцефалопатия – судорожный синдром, в основе которого лежит повышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Появляется в период нарастания отеков и повышении АД. Назначение диуретиков и гипотен-зивных средств или спинномозговая пункция прекращают приступы. Может быть смертельный исход вследствие отека мозга или кровоизлияния в жизненно важные центры.

2. Острая сердечная недостаточность – сердечная астма и отек легкого, обусловленные внезапным и значительным повышением АД, увеличением ОЦК (гиперволемия) и перегрузкой левого желудочка, на фоне дистрофических изменений миокарда (гипокалиемия, гипоксия и другие биохимические нарушения, снижающие сократительную способность миокарда).

3. Острая почечная недостаточность с анурией, азотемией.

Течение циклическое:

1. преднефритический период, после перенесенной ангины до развернутой картины болезни;

2. собственно нефритический – типичный или атипичный, но обязательно с изменениями мочи;

3. обратное развитие с полным исчезновением патологических симптомов, дольше всего сохраняются изменения в моче (если более 1-го года, то следует думать о формировании ХГН).

Исходы: выздоровление, переход в ХГН, смерть. Выздоравливают 40–60% больных, у остальных – переход в ХГН. В настоящее время от ОГН практически не умирают.

Лечение ОГН

Лечение ОГН включает режим, диету и медикаментозную терапию.

Режим. Все больные с ОГН или с подозрением на него должны быть госпитализированы. Больные должны соблюдать строгий постельный режим от 2–4 недель до 2–3 месяцев в зависимости от выраженности клинических симптомов или осложнений.

Пребывание в горизонтальном положении в сухой и теплой постели способствует расширению кожных и подкожных артериол, понижению периферического сопротивления и АД, увеличению клубочковой фильтрации и диуреза, схождению отеков, уменьшению гиперволемии и нагрузки на сердце.

В стационаре больной должен лечиться 4–8 недель, домашнее лечение продлевается до 4 месяцев. Такое длительное лечение является профилактикой перехода ОГН в ХГН.

Диетотерапия при ОГН преследует один главный принцип – ограничение поваренной соли и жидкости при достаточном калораже и со-держании витаминов.

При выраженной клинической картине с отеками и гипертонией, или при нефротическом варианте ОГН рекомендуется голод и жажда 12 дня, жидкость, равная суточному диурезу; затем – диета, содержащая соль не более 2–3 г, богатая калием и Са (рисовая каша или картофель, фруктово-рисовая, фруктово-овощная) и количество жидкости, равное диурезу предшествующих суток + 200–300 мл, ограничение животных белков до 60 г. в сутки. Такая диета должна соблюдаться до полного исчезновения внепочечных симптомов и улучшения мочевого осадка. В пищу должны включаться такие народные мочегонные средства, как тыква, дыня, арбузы, бананы, виноград. Схождению отеков способствуют разгрузочные яблочные или яблочно-картофельные дни.

Медикаментозная терапия

Состоит из воздействия на этиологический фактор, если он известен, на патогенез ОГН, и симптоматического лечения гипертензионного и отечного синдрома.

К этиологической терапии, нередко позволяющей добиться полного выздоровления, относится применение антибиотиков при постстреп-тококковом ОГН, при нефрите в рамках подострого инфекционного эндокардита, при паратуберкулезном нефрите, использование абстиненции при алкогольном нефрите, героиновой нефропатии, прекращении контакта с нефритогенными факторами на производстве и в быту, отмена медикаментов при лекарственной нефропатии, удаление опухоли при паранеопластическом нефрите. Перспективным представляется воздействие на вирусную этиологию нефрита, в первую очередь на персистен- цию вирусов группы герпеса, гепатита В.

Из антибиотиков наиболее часто назначают пенициллин или его полусинтетические производные сроком на 7–10 дней. Пенициллин по 500 тыс. ЕД – 1 млн ЕД х 6 раз в сутки, ампициллин или оксациллин по 0,5 х 4 раза в сутки. При непереносимости этой группы антибиотиков назначают эритромицин 0,5 х 4 раза в сутки также на 7–10 дней.

Патогенетическая терапия включает назначение глюкокортикоидов (ГК). При нефротическом варианте ОГН или его затяжном течении лучше назначать преднизолон, преднизон или метилпреднизолон как краткодействующие препараты, которые обладают незначительной ми- нералокортикоидной активностью, что меньше подавляет гипофизарно- надпочечниковую систему и реже приводит к развитию синдрома Ку- шинга.

Преднизолон назначают в дозе 60 мг/сут в течение 3 недель, далее она снижается на 5 мг в течение 4 дней, т.е. с 60 мг до 40 мг. Последующее снижение – в течение 2–3 дней по 2,5 мг в день. При достижении полного эффекта преднизолон отменяется полностью, при наличии неполного эффекта сохраняется поддерживающая доза 10–15-20 мг преднизолона в сутки в течение полугода и более.

Перемежающаяся терапия, при которой единичная утренняя доза краткодействующего препарата дается через каждые 48 часов, поддерживает реактивность гипофизарно-надпочечниковой системы и препятствует развитию кушингоида.

При волчаночном нефрите применяется пульс-терапия преднизолоном, когда в сутки вводится внутривенно 1000–1200 мг преднизолона или метипреда. В течение 3–4 дней дают такие большие дозы, а затем снижают на 25% от вводимой дозы каждые сутки, переходя на поддерживающую пероральную терапию. Эффект при такой схеме гораздо лучше, чем при стандартной.

К побочным эффектам стероидов относят такие осложнения, как гипертония, сахарный диабет, пептическая язва, ожирение, диффузный остеопороз, миопатия, инфицирование, асептические костные некрозы, глаукома, катаракта, психические расстройства. Эти осложнения зависят прежде всего от продолжительности приема и дозы препарата, что заставляет проводить даже показанную терапию наименьшими дозами и в наикратчайшие сроки.

Назначение глюкокортикоидов противопоказано при почечной не-достаточности, амилоидозе, диабетической нефропатии, тромбозе почечных сосудов, при язвенной болезни, высокой артериальной гипер- тензии (АГ), паранеопластической нефропатии, а также при склеродер- мической почке.

Патогенетическим обоснованием применения антикоагулянтов и антиагрегантов является их способность влиять на процессы внутрисо- судистой коагуляции. Показанием к назначению антикоагулянтной терапии являются коагулологические нарушения (угнетение фибриноло- гической активности крови и мочи, снижение сывороточной концентрации антитромбина III, активатора плазминогена, гепарина), гиперагрегация тромбоцитов, высокая клинико-лабораторная активность нефро- патии.

Традиционно используются антикоагулянты прямого действия: гепарин в комбинации с антиагрегантами (курантил, аспирин) и амино- филин. Гепарин снижает свертываемость крови, уменьшает в/сосудистую коагуляцию, действует и как противовоспалительный препарат, замедляет миграцию лейкоцитов, влияет на проницаемость базальной мембраны клубочков, уменьшает количество антител, замедляет образование иммунных комплексов и повышает диурез. Схема введения гепарина различная: по 10 000 Ед п/к утром и вечером в течение 5 недель, затем дозу снижают по 5 тыс. Ед ежедневно, однако чаще используют малые дозы (10 000-15000 Ед/сут.) или микродозы (1000 Ед/сут.) гепарина с целью усиления антикоагулянтного эффекта эндогенного антитромбина III. Большие дозы гепарина применяются при кризе диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.

Изучается возможность применения при нефропатиях препаратов – активаторов плазминогена (синтетические аналоги простациклина, новые ингибиторы перехода фибриногена в фибрин (анкрод), тромболитики и фибринолитические средства (урокиназа, антитромбин III).

Из антиагрегантов широкое применение нашел курантил, который оказывает известное антиагрегантное, антитромбоцитарное и слабое ги-потензивное действие, индуцирует синтез простациклина, интерферона, арахидоновой кислоты, улучшает микроциркуляцию в клубочках (влияя на гиперфильтрацию), уменьшает протеинурию и микрогематурию. Показан практически при всех формах нефрита. Продолжительность лечения 6–8 месяцев.

Антиагрегантным, мембраностабилизирующим и противовоспа-лительным эффектом обладают и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их отчетливое антипротеинурическое действие в последние годы вызывает особый интерес, учитывая данные о роли протеинурии в прогрессировании нефропатий. Сообщают также о нор-мализующем влиянии НПВП на гиперфильтрацию и даже о замедлении темпов прогрессирования мезангио-капиллярного нефрита при длительном применении НПВП. Назначают индометацин или вольтарен в дозе 150 мг/сут. (0,025 по 2 таблетки х 3 раза в течение 4–8 недель). Однако при лечении почечных больных НПВП достаточно часто наблюдаются нежелательные побочные эффекты (снижение клубочковой фильтрации, задержка № и воды с нарастанием отечного и гипертонического синдромов, синдром гипоренинемического гипоальдостерониз- ма, острая почечная недостаточность, некротический папиллит), связанные с развивающимся при длительном применении НПВП угнетением синтеза почечных простагландинов.

С учетом аллергического генеза ОГН показаны противогистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.). Реко-мендуются витамин С, рутин, препараты кальция.

Симптоматическая терапия включает лечение отечного синдрома (при нефротическом варианте), гипертензионного (при смешанном).

При отечном синдроме назначают диуретические средства: гипо- тиазид 50–100 мг, фуросемид 40–80 мг, лазикс внутрь или парэнтерально 40–80-120 мг, урегит 50–100 мг/сут. При необходимости сочетают 2–3 препарата. В случае упорных нефротических отеков показано в/в вливание плазмы крови, альбумина, осмотических диуретиков – маннитола (20% р-р по 200–400 мл в день в/в кап. 5–6 дней подряд), растворов рео- полиглюкина (150–200 мл).

При лечении гипертонического синдрома целесообразно назначать следующие препараты:

Антагонисты кальция можно применять при любой стадии хронической почечной недостаточности.

Препараты из других фармакологических групп, хотя и продолжают еще использоваться для планового длительного лечения (ввиду экономических причин – препараты терапии резерва), но из-за частого развития побочных эффектов они назначаются все реже и реже.

К ним относятся: клонидин (гемитон, катапресан, клофелин – возможно только для купирования гипертензивных кризов), гуанфацин (эстулик), метилдопа (допегит – средство выбора при лечении артери-альной гипертензии у беременных), резерпин и комплексные препараты, содержащие резерпин – адельфан, трирезид, кристепин, бринердин, синепрес.

Применение прямых вазодилататоров (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется в качестве первой линии терапии.

Лечение осложнений

При сердечной недостаточности, осложняющей ОГН, назначают сердечные гликозиды – строфантин, корглюкон, а также эуфиллин в/в, мочегонные (лучше лазикс в/в или в/м).

При развитии ангиоспастической энцефалопатии (эклампсии) рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также препараты, уменьшающие отек мозга (в/в лазикс, эуфиллин, магния сульфат и др.), хлоралгидрат в виде микроклизм, в тяжелых случаях – люмбальная пункция.

Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) не отличается от терапии ОПН другого происхождения. При стойкой анурии, уремии и гиперкалиемии показан острый гемодиализ.

Такая комплексная терапия дает у 50–70% больных ОГН полное и стойкое выздоровление.