Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это внутрисосудистое заболевание, сопровождающееся инфицированием внутрисердечных структур.

Введение

ИЭ – заболевание, которое в отсутствие терапии является фатальным. Прогресс последних десятилетий в диагностике (прежде всего, внедрение эхокардиографии) и терапии (хирургические вмешательства в острую фазу заболевания) привел к существенному улучшению прогноза. Однако смертность до сих пор остается высокой в случаях поздней диагностики или отсроченного начала терапии. В связи с этим, Европейское кардиологическое общество в 2004 г. опубликовало «Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита» для облегчения задачи врачей по выявлению и лечению ИЭ. Бывший в употреблении термин «бактериальный эндокардит» не следует применять, так как определенная доля эндокардитов обусловлена небактериальной (грибковой) инфекцией.

Распространенность

Заболевание регистрируется во всех странах мира и в различных климатических и географических зонах. Заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 6,5 случаев на 100 000 населения в год. Мужчины поражаются в 1,5–3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8:1. Средний возраст заболевших составляет 43–50 лет. В последнее время отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

Этиология

В доантибиотическую эру ведущие позиции в этиологии ИЭ занимали зеленящие стрептококки (Streptococcus viridans), на долю которых приходилось до 90% случаев заболевания. С начала 1970-х годов происходит активное внедрение в клиническую практику антибиотиков, растет число инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивно развивается кардиохирургия, и вместе с тем получает более широкое распространение потребление наркотиков. Все это существенно повысило этиологическую роль стафилококков, грамотрицательных микроорганизмов и привело в последние годы к нарастанию частоты грибкового ИЭ. Развитие и усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволило выявить ряд редких возбудителей ИЭ (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы).

Таким образом, современный ИЭ представляет собой полиэтиологичное заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено возбудителями, составляющими чрезвычайно обширный перечень. Теоретически все известные бактерии могут вызвать ИЭ. Наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, стафилококки, энтерококки, реже – грамотрицательные бактерии, значение некоторых микроорганизмов ограничено описанием в литературе отдельных казуистических случаев.

Ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у больных, не употребляющих наркотики, по-прежнему остаются стрептококки. Среди них превалируют S. viridans, на долю которых приходится около 45% от общего числа возбудителей заболевания. Они являются нормальными обитателями полости рта и попадают в кровоток при травме данной области, хирургических вмешательствах или стоматологических манипуляциях, чаще при экстракции зубов. Обитающий в желудочно-кишечном тракте представитель зеленящих стрептококков S. bovis в последние годы приобретает все большее значение в развитии ИЭ, являясь причиной последнего более чем в 10% случаев, особенно на фоне воспалительных и онкологических заболеваний толстого кишечника.

Энтерококки фигурируют в качестве возбудителей ИЭ в 6–10 % случаев, наиболее часто выделяют у больных, подвергавшихся манипуляциям на урогенитальном тракте.

Второе место в общей структуре возбудителей ИЭ занимают ста-филококки. Данные микроорганизмы являются ведущей причиной ИЭ у наркоманов (главным образом S. aureus) и при поражении клапанных протезов (преимущественно S. epidermidis).

К началу XXI века в этиологии ИЭ существенно повысилась значимость грамотрицательных бактерий, частота выявления которых в 1960-х годах не превышала 1,7%. Эти возбудители выделяются преимущественно при поражении клапанных протезов, а также при повторных ИЭ, первоначально вызванных другим агентом. Группа медленно растущих, требующих особых условий культивирования грамот- рицательных палочек, объединяется аббревиатурой НАСЕК.

Микроорганизмы-возбудители ИЭ

Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, пациентов с искусственными клапанами сердца и больных с подавленным иммунитетом. Среди больных с грибковым ИЭ, развившемся на фоне длительного лечения антибиотиками, Candida albicans фигурировала в качестве этиологического агента в 52% случаев.

Среди прочих возбудителей ИЭ особого упоминания заслуживают грамположительные палочки рода Corynebacterium (дифтероиды), входящие в состав нормальной микрофлоры кожи и полости рта. Они чаще являются причиной как раннего, так и позднего ИЭ клапанных протезов (8,9 и 3,2%, соответственно).

В последние годы нарастает число сообщений об ИЭ полимикробной этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (около 60% случаев). Описан случай ИЭ, когда у 17-летнего наркомана в качестве этиологических агентов фигурировало 8 (!) возбудителей, выделенных из гемокультуры и клапанных вегетаций, полученных во время кардиохирургической операции.

Патогенез ИЭ

Возникновение и развитие ИЭ обусловлено тремя группами пред-располагающих факторов.

Кардиогенные факторы

1. врожденные и приобретенные пороки сердца

2. перенесенный инфекционный эндокардит

3. клапанные протезы

4. гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная)

5. пролапс митрального клапана

Факторы, способствующие возникновению бактериемии

1.медицинские  манипуляции (стоматологические,  хирургические,  урогинекологические, гастроэнтерологические и др.)

2. центральные венозные катетеры

3. внутривенное  употребление наркотиков

4. очаговая инфекция

5. травмы, ранения

Состояния, сопровождаю-щиеся снижением иммунитета

1. сахарный диабет

2. наркомания,  токсикомания (в том числе алкоголизм)

3. ВИЧ-инфекция

4. онкопатология

5. лечение  иммунодепрессантами

6. дистрофии, переохлаждения

7. пожилой возраст

Первый компонент патогенеза – повреждения эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, являющиеся результатом:

1. воспалительных и дегенеративных процессов,

2. нарушений внутрисердечной гемодинамики на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца и развития турбулентных токов крови ("инжектор" – феномен),

3. травматизации концом подключичного катетера или вследствие "бомбардирования" эндокарда большим количеством мельчайших пузырьков воздуха, возникающих во время струйных внутривенных введений любых лекарственных препаратов.

В очагах травмированного эндотелия либо завихрений кровотока формируются асептические вегетации, состоящие из тромбоцитов и фибрина (абактериальный тромботический эндокардит), являющиеся своеобразным "ложем" для ИЭ.

Второй патогенетический компонент ИЭ – транзиторная бактериемия, развивающаяся при повреждении кожи и/или слизистых оболочек под влиянием различных травмирующих агентов, в том числе при различных медицинских манипуляциях, а также без видимых причин. При бактериемии на поверхности тромботических наложений происходит адгезия микроорганизмов с образованием покрывающего слоя из тромбоцитов и фибрина. Как следствие, создается недоступная для проникновения фагоцитов "зона локального агранулоцитоза", обеспечивающая выживание и дальнейшее размножение микроорганизмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации и нарастания тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются бородавчатые разрастания – инфекционные вегетации, вызывающие деструкцию сердечных клапанов и развитие эмболий.

Однако далеко не всякая бактериемия приводит к развитию ИЭ. Немаловажным условием для этого является способность микроорганизмов к адгезии, в большей степени присущая грамположительным коккам (особенно S. viridans), и гораздо менее свойственная грамотрицательным бактериям. Данным фактом в определенной степени может быть объяснен диссонанс между высокой частотой развития бактериемии, вызванной грамотрицательной флорой, и ее низким удельным весом в этиологической структуре ИЭ.

Для реализации бактериемии необходимо ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессией, возрастом пациентов. У лиц с нормально функционирующей иммунной системой длительность бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях, составляет 15–30 мин. В то же время, экспериментальные данные свидетельствуют о том, что от момента инвазии микробов в кровоток до их фиксации на створках сердечных клапанов проходит не менее 6 ч, а до образования тромбоцитарно-фибринового слоя, покрывающего адгези- ровавшиеся бактерии – от 18 до 24 ч.

Третий компонент патогенеза – формирование и нарастание уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержащих бактериальные антигены, с последующим отложением в тканях и органах-мишенях (почки, сосуды, миокард, синовиальные и серозные оболочки) и развитием экстракардиальных или системных проявлений заболевания. Наряду с этим, на данной стадии выявляются разнообразные серологические нарушения – гипериммуноглобулинемия, криоглобу- линемия, снижение концентрации компонентов комплемента, появление ревматоидного фактора.

Классификация

Течение заболевания может быть острым или подострым.

Острое течение ИЭ чаще связано с высоковирулентной микрофлорой преимущественно на неизмененных клапанах, развивается с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) формированием деструкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и при отсутствии экстренного кардиохирургического лечения чаще заканчивается летальным исходом.

При подостром течении ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно, в течение 2–6 недель, и отличается разнообразием и варьирующей степенью выраженности симптомов, как правило, развивается у больных с предшествовавшей сердечной патологией и характеризуется более благоприятным прогнозом.

Современная клинико-патогенетическая концепция ИЭ предусматривает только однонаправленность развития патологических процессов в сторону их усугубления (при отсутствии лечения) без какой- либо хронизации и тем более самокупирования. Следовательно, применение термина "хронический ИЭ", в настоящее время является необоснованным.

Классификация ИЭ (ESC, 2004)

Активность

1. Активный

2. Излеченный

Рецидивирование

1. Рецидивирующий

2. Повторный

Статус диагноза

1. Подозре-ваемый

2. Возможный

Патогенез

1. Ранний ЭПК*

2. Поздний ЭПК

3. ИЭ больных наркоманией

Локализация

1. Митральный

2. Аортальный

3. Трикуспидальный клапаны и т.д

Микробиоло-гическая характеристика

1. Микроорганизм

2. Негативная культура

3. Негативная серология

4. Негативная гистология

Если при установке диагноза колонки "рецидивы", "терминология" и/или "патология" не содержат подходящих определений, то в этом случае имеет место первый эпизод (не рецидив и не повторный) определенного (не вероятного и подозреваемого) ИЭ с вовлечением собственного (нативного) сердечного клапана;

* – ЭПК – эндокардит протезированного клапана.

1. Активность процесса (активный, излеченный) и рецидивирование. Под активным процессом понимают наличие лихорадки в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции. Еще одним вариантом определения активности является срок от установки диагноза до хирургического вмешательства не более 2 мес.

При персистирующем или рецидивирующем течении инфекция, как правило, полностью не уничтожается (тот же возбудитель в течение года). Однако если при очередном "обострении" высевается новый возбудитель, то эндокардит сразу попадает в разряд повторного.

Повторный ИЭ развивается после периода отсутствия симптоматики и клинических проявлений после первого эпизода. ИЭ через год и более после оперативного лечения первого эпизода, считается повторным.

2. Статус диагноза (определенный, подозреваемый, возможный). Устанавливается на основании диагностических критериев, разра-ботанных группой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) под руководством D. Durack.

3. Патогенез (поражение собственных или протезированных клапанов, ИЭ у больных наркоманией). Под "ранним" ИЭ понимают процесс в пределах года после операции, который, как правило, вызывается внутрибольничной флорой. "Поздний" ИЭ развивается через год и более после операции и обычно обусловлен внебольничной инфекцией.

4. Локализация. Пораженный клапан (по данным ЭхоКГ) также выносится в диагноз.

5. Микробиологическая характеристика. В случае, если удается выявить возбудителя, то он обязательно выносится в диагноз. Это имеет решающее значение в диагностике, лечении и оценке прогноза. В случае, если все методики не выявляют возбудителя, в диагноз выносится "микробиологически негативный ИЭ".

Помимо перечисленных пунктов диагноза, целесообразно указывать группу, в которую попадает пациент (ребенок, пожилой, пациент с врожденным пороком и т.д.), что важно для эпидемиологических целей и выбора тактики лечения. Особое значение придается внутрибольнич- ным ИЭ, которые наиболее часто вызываются устойчивыми штаммами S. aureus и составляют от 5 до 29% всех случаев ИЭ. Летальность при этой инфекции составляет 40–56%. Внутрибольничной считают инфекцию, проявившуюся через 72 ч и более после госпитализации или напрямую связанную с инвазивной процедурой в период до 6 мес. после ее выполнения.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 недели с момента возникновения бактериемии.

Лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопро-вождающаяся ознобом различной выраженности, является одним из частых и наиболее ранних симптомов заболевания. В то же время, температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых и истощенных пациентов, при застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела.

Периферические симптомы ИЭ, описываемые при классической клинической картине, в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длительном и тяжелом течении болезни у пожилых пациентов:

1. симптом Лукина: геморрагические высыпания на коже, слизистых и переходной складке конъюнктивы;

2. узелки Ослера: узелковые плотные болезненные гипереми- рованные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней;

3. повреждения Джэйнуэя: мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах;

4. пятна Рота: овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне.

Однако, несмотря на низкую встречаемость (от 5 до 25%), по- прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых клинических критериев.

Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются примерно в 40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ. Характерны распространенные миалгии и артралгии (реже моно- или олигоартрит) с преимущественным поражением плечевых, коленных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Примерно в 10% случаев встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии. Возможно развитие септических артритов различной локализации. Наблюдается интенсивный болевой синдром в нижнем отделе спины, обусловленный развитием метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Ведущий клинический синдром заболевания – эндокардит с быстрым (примерно 3 нед.) формированием клапанной регургитации, преимущественно аортальной. В последнее время наблюдается учащение локализации процесса и на других клапанах сердца. По сводным данным, средняя частота первичного поражения аортального клапана при ИЭ составляет 36–45%, митрального 30–36%, митрального и аортального одновременно 10–15%, трикуспидального 6%, клапана легочной артерии 2–3%, прочей локализации 10–15%.

При клиническом исследовании особое внимание уделяется не только однократно фиксируемой аускультативной картине, но и ее динамике.

Нередко развивается миокардит, сопровождающийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессированием недостаточности кровообращения. Примерно в 10% встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиально- го абсцесса возможен гнойный перикардит. Следует отметить, что нарастание застойной недостаточности кровообращения у пожилых пациентов может быть одним из косвенных симптомов развивающегося ИЭ.

Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части больных возникают тромбоэмболические инфаркты. В 10–30% случаев развивается почечная недостаточность различной степени выраженности, в 3% (при длительном течении болезни) – амилоидоз.

Спленомегалия наблюдается более чем у половины больных, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни. Нередко отмечается увеличенная печень.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) или периферической нервной системы встречается у 20–40% больных ИЭ и является ведущим синдромом в клинической картине заболевания в 15% случаев. Наиболее характерно развитие ишемического инсульта, обусловленного тромбоэмболией в русле средней мозговой артерии, что составляет 90% всех случаев поражения ЦНС. Данный синдром может развиваться на всех стадиях болезни (в том числе во время и после окончания лечения), однако наиболее часто он встречается в течение первых 2 нед. от начала антибактериальной терапии. У 2–10% больных наблюдается геморрагический инсульт, обусловленный разрывом микотических аневризм мозговых сосудов. В отдельных случаях развиваются гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга.

Особенности течения ИЭ

Стрептококковый ИЭ, вызванный S.viridans, развивается преимущественно у лиц, имеющих врожденную или приобретенную сердечную патологию, чаще протекает подостро с относительно меньшей выраженностью септических проявлений и большей частотой развития иммунокомплексных синдромов (нефрит, васкулит, артрит, миокардит), в связи с чем доля ошибок в диагностике данной формы заболевания превышает 50% случаев. ИЭ, обусловленный бета-гемолитическими стрептококками, встречается значительно реже, но отличается большей остротой и агрессивностью течения, частыми эмболическими осложнениями и высокой летальностью, достигающей 40%.

Энтерококковый ИЭ чаще развивается у лиц старших возрастных групп после медицинских манипуляций на урогенитальном (›70% случаев) и желудочно-кишечном тракте (20–27%). Предшествующая сердечная патология отмечается примерно у 50% больных. Данной форме в большей степени свойственно подострое течение с преимущественным вовлечением в процесс левых отделов и достаточно низкой (10%) частотой развития эмболий.

Пневмококковый ИЭ чаще встречается у больных, страдающих алкоголизмом, хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, а также у пожилых лиц. Протекает, как правило, остро, с быстро развивающейся деструкцией клапанов, формированием обширных вегетаций, абсцессов и системных эмболий. Характерны отсутствие "периферических" симптомов ИЭ и высокая смертность при задержке оперативного лечения.

Стафилококковый ИЭ, вызванный S.aureus, поражает как интактные, так и измененные сердечные клапаны (в том числе клапанные протезы). Наиболее типично острое течение с выраженными явлениями интоксикации, быстрым разрушением клапанов, множественными абсцессами различной локализации (селезенка, почки, миокард), частым поражением ЦНС в виде гнойного менингита или геморрагического инсульта.

ИЭ, вызванный бактериями группы НАСЕК, характеризуется подострым течением с достаточно частым развитием периферических симптомов заболевания, формированием обширных клапанных вегетаций, нередкими осложнениями в виде эмболий крупных артерий и прогрессирующей застойной недостаточностью кровообращения. Отличительная особенность Haemophilus-ИЭ – преимущественное поражение женщин молодого возраста (20–40 лет) с преобладающей локализацией процесса на митральном клапане.

Для грибкового ИЭ факторами риска развития являются кардиохирургические операции, внутривенная наркомания, длительно стоящие катетеры центральных вен, иммуносупрессия. В подавляющем большинстве случаев поражаются левые отделы сердца. Характерны крупные вегетации, достигающие в диаметре 2 см и более. Частота развития эмболий преимущественно в сосуды головного мозга и почек превышает 70%. Перивальвулярное распространение инфекции с формированием абсцессов миокарда наблюдается более чем у 60% больных, особенно при аспергиллезном ИЭ.

Диагностика ИЭ

Изменения лабораторных показателей:

1. анемия;

2. сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов;

3. тромбоцитопения;

4. резко увеличенная СОЭ;

5. гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С- реактивного белка;

6. положительный ревматоидный фактор, высокий уровень цир-кулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах;

7. протеинурия, гематурия.

Исследование крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам, причем, частота выделения возбудителя может составлять 95% и более. Назначение антимикробных препаратов больным с предполагаемым ИЭ до момента взятия крови для исследования на гемокультуру снижает частоту выделения возбудителей до 35–40%!

Необходимо взять 3 образца крови и более с интервалом в 1 ч независимо от температуры тела. Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, желательно (при возможности) выждать не менее 3 дней после отмены антибиотиков.

При каждом анализе кровь берется в 2 емкости: с аэробной и анаэробной питательными средами. У взрослых берут по 5–10 мл, а у детей – по 1–5 мл крови в каждую среду.

Выбор определенного времени для забора крови (повышение температуры тела больного), как и многократность посевов, не имеют под собой достаточных оснований. Также не отмечено существенных различий по частоте выделения возбудителя из артериальной или венозной крови.

При наличии у больного острого ИЭ следует выполнить трехкратный посев крови, взятой из разных вен, с интервалом 0,5–1 ч, а затем начинать эмпирическую антибиотикотерапию.

В случаях подострого ИЭ, когда состояние больного позволяет отложить антибактериальную терапию, производят трехкратный посев крови в течение 24 ч. Если после 48–72-часовой инкубации рост микрофлоры в пробах крови отсутствует, следует выполнить повторные 2–3- кратные посевы.

Серологические методики эффективны при диагностике ИЭ, вызванном Bartonella, Legionella, Chlamydia (иммунофлюоресценция) и Coxiella burnetti.

Эхокардиография (ЭхоКГ). Любой пациент с подозрением на клапанный эндокардит должен быть направлен на ЭхоКГ-исследование. Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием допплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90–94%. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится в случаях, если:

1. клинически вероятность ИЭ высокая, а стандартная ЭхоКГ негативна;

2. при подозрении на ИЭ протеза клапана;

3. при положительной трансторакальной ЭхоКГ и подозрении на повреждения клапанов, а также перед операцией при остром ИЭ.

В случае высокой вероятности ИЭ по клиническим данным и нормальной чреспищеводной ЭхоКГ, рекомендуется повторить обследование через неделю. Негативный результат при повторном обследовании фактически исключает диагноз ИЭ. В случае, если на изображении хорошего качества изменений нет, а клинические признаки неубедительны, то наличие ИЭ маловероятно. В этом случае рекомендуется искать другие причины заболевания.

Критерии диагностики инфекционного эндокардита (DUKE ENDOCARDITIS SERVICE, 1994)

Морфологические критерии. Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, тромбов, внутрисердечных абсцессов или патологические изменения вегетаций или абсцесса с подтверждением активного эндокардита

Большие критерии

1. Выявление типичных для инфекционного эндокардита микроорганизмов: зеленящего стрептококка, S. bovi, HACEK, S.aureus или энтерококка в двух отдельных пробах крови, выделение микроорганизмов в пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, или положительный результат в 3 пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней венепункцией. Единственный положительный результат при выявлении культуры Coxiella burnetii, или титр IgG более 1:800.

2. Признаки вовлечения эндокарда при ЭхоКГ: осциллирующие внутрисердечные массы на створках, прилегающих к ним участках или на имплантированных материалах, а также по току регургитирующей струи крови; абсцесс фиброзного кольца; появление новой регургитации.

Малые критерии

1. Предрасполагающие факторы со стороны сердца или внутривенное применение наркотиков.

2. Лихорадка выше 38оС.

3. Тромбоэмболия артерий крупного калибра, септический инфаркт легкого, микотиче- ская аневризма, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву, пятна Джейнуэя.

4. Гломерулонефрит, пятна Рота, узелки Ослера, обнаружение ревматоидного фактора или спленомегалия.

5. Положительные результаты бактериологического исследования крови, не соответствующие большим критериям, или серологические признаки активной инфекции.

6. Эхокардиографические изменения, не соответствующие большим критериям.

Критерии постановки диагноза

1. Инфекционный эндокардит достоверный

• 2 больших

• 1 большой и 3 малых

• 5 малых

2. Инфекционный эндокардит возможный

• Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются

3. Инфекционный эндокардит отвергнутый

• Точный альтернативный диагноз

• Регрессирование симптомов болезни при антибиотикотерапии до 4 дней

• Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней

Данные критерии весьма совершенны в смысле специфичности (до 95%) и общеприняты в настоящее время. Использование упомянутых критериев подразумевает достаточно высокую оснащенность амбулаторного и стационарного звеньев медицинской помощи.

Дифференциальный диагноз

Чрезвычайное разнообразие формы и вариантов течения, нередкая стертость клинической и лабораторной симптоматики служат источником как гипо-, так и гипердиагностики ИЭ. Спектр нозологических форм, с которыми приходится дифференцировать ИЭ, особенно на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно широк.

При острой ревматической лихорадке (ОРЛ), в отличие от первичного ИЭ, прослеживается хронологическая связь с А- стрептококковой инфекцией глотки (что подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями), полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока, высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии. Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ОРЛ и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца. Наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (стоматологических, урогинекологических и др.), ознобы даже при субфебрильной температуре тела, быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения, появление петехий на коже и слизистых, увеличение селезенки, высокие лабораторные параметры воспалительной активности, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии – все это заставляет заподозрить наличие вторичного ИЭ еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру.

Для установления диагноза системной красной волчанки большое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; клапанная патология (эндокардит Либмана-Сакса) развивается значительно позднее и относится к категории признаков высокой активности болезни. Следует отметить, что антинуклеарный фактор и антитела к нативной ДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данных показателей в высоких титрах более характерно для СКВ.

Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аорто-артериита (болезни Такая- су), протекающего с формированием аортальной недостаточности, обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях. Важное значение для верификации диагноза аорто-артериита имеют данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии.

Выраженность и стойкость лихорадочного синдрома, особенно в дебюте первичного ИЭ, требует проведения дифференциальной диагностики с узелковым полиартериитом и лимфопролиферативными заболеваниями. При этих новологических формах не отмечается формирования пороков сердца и положительной гемокультуры, однако в ряде случаев может потребоваться морфологическое подтверждение (соответственно, признаки васкулита в биоптате кожно-мышечного лоскута и наличие клеток Березовского-Штернберга в биоптате лимфоузла).

Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др. В то же время у пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регур- гитации как следствие хронической ишемической болезни сердца или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротиче- ского генеза. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо настойчиво искать опухоль, применяя все современные диагностические методы.

ИЭ обязательно должен быть включен в алгоритм диагностического поиска у всех больных с лихорадкой неясного генеза.

Лечение

Ведущий принцип лечения ИЭ – ранняя, массивная и длительная (не менее 4–6 нед.) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Для излечения ИЭ необходимо добиться эрадикации микроорганизмов из вегетаций, что возможно только при соблюдении следующих основных положений:

1. использовать антимикробные препараты (АМП), активные в отношении потенциальных и установленных возбудителей;

2. применять бактерицидные АМП, так как в вегетациях микро-организмы находятся в состоянии низкой метаболической активности;

3. использовать комбинации АМП, обладающих синергизмом;

4. вводить АМП парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций;

5. антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетаций клапанов.

Длительность комбинированной терапии должна составлять не менее 4 нед., а для осложнившихся случаев, у пациентов с симптомами на протяжении более 3 мес. и при наличии протезированного клапана – не менее 6 нед.

Эмпирическая терапия

В случаях тяжелых клапанных поражений, сепсиса, эмболий, нарушений внутрисердечной проводимости эмпирическая антимикробная терапия должна быть начата сразу после взятия трех образцов крови на посев.

Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложного начала терапии до выяснения возбудителя

Особые группы пациентов

Антимикробная терапия инфицированных электродов имплантированных кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов должна основываться на результатах посева и проверки чувствительности к антибиотикам. Рекомендуется удаление всей имплантированной системы.

У лиц, употребляющих наркотики внутривенно, как правило, поражается трехстворчатый клапан (более 70%). Наиболее частым возбудителем являются метициллин-чувствительные штаммы S. aureus (6070% случаев). Препараты выбора – пенициллины, устойчивые к пени- циллиназе, или ванкомицин, если выявлен метициллин-резистентный стафилококк. У больных наркоманией с уже имеющимися клапанными пороками и/или с вовлечением левых отделов сердца рекомендовано добавить антибиотики против стрептококков и энтерококков.

Лечение осложнений ИЭ

Основное средство избежать осложнений – ранняя и эффективная антимикробная терапия. Если пациент находится на терапии непрямыми антикоагулянтами, необходимо перевести его на гепаринотерапию сразу после установки диагноза ИЭ.

Риск развития повторных эмболических событий очень высок. Вот почему после первой эмболии в головной мозг может быть рекомендовано проведение операции на сердце в первые 72 ч после события, но после исключения геморрагического инсульта непосредственно перед операцией. Если операцию невозможно провести в ранние сроки, рекомендуется отложить ее на 3–4 нед.

При выраженных клинических и/или иммунопатологических про-явлениях ИЭ оправдано назначение преднизолона в дозе 20–30 мг в сутки.

Хирургическое лечение

В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимо хирургическое лечение.

Схемы антибиотикотерапии ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных или протезированных клапанов

Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан

1. бензилпенициллин 20–24 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно или цефтриаксон* 2 г/сут 1 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин** 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 23 раза в сутки внутривенно 2 нед с переходом на цефтриаксон 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на следующие 2 нед;

2. монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед

*- для пациентов с аллергией на пенициллин

** – альтернатива – нетилмицин 2–3 мг/кг/сут 1 раз в сутки (пиковый уровень концентрации менее 16 мг/л).

Схема В: устойчивость к пенициллину (МПК›0,5 мг/л) См. схему лечения для энтерококков

Схемы антибиотикотерапии ИЭ, вызванного энтерококком или устойчивым к пенициллину стрептококком

Низкая чувствительность к пенициллину (МПК‹8 мг/л) или к гентамицину (МПК‹500 мг/л) Бензилпенициллин 16–20 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед

Пациенты с аллергией на пенициллин и чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококками Ванкомицин 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 нед

Устойчивые к пенициллину штаммы (МПК›8 мг/л) Как в предыдущей группе

Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивых (МПК 4–16 мг/л) или высокоустойчивых к гентамицину Обязательная консультация опытного микро-биолога. В случае отсутствия эффекта от терапии показано скорейшее протезирование клапана

* – для устойчивых энтерококков может быть применен оксазолидинон, однако только после консультации со специализированной клиникой.

Схемы антибиотикотерапии ИЭ, вызванного стафилококком

Примечание. ЗС – золотистый стафилококк (S. aureus), КОНС – коагулазонегативный ста-филококк (если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином);

Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:

1. сердечная недостаточность на фоне острой регургитации аор-тального или митрального клапанов;

2. лихорадка и бактериемия, сохраняющаяся несмотря на адекватную антибиотикотерапию более 8 дней;

3. выявление абсцессов, псевдоаневризм, фистул и разрывов клапанов, нарушений проводимости, миокардита и другой патологии, сви-детельствующей о распространении процесса;

4. наличие подвижных вегетаций размером более 10 мм в первую неделю терапии;

5. вовлечение микроорганизмов, не чувствительных к антибиотикам (грибы, Brucella, Coxiella), или бактерий, быстро приводящих к деструкции клапанов (S. lugdunensis).

Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению!

Профилактика ИЭ

Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20–45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.

Антибиотики должны назначаться в качестве профилактических мер во всех случаях, когда ожидается бактериемия. Если такие меры не были проведены до вмешательства, то рекомендуется внутривенное назначение антибиотика в пределах 2–3 ч после процедуры. Однако это крайняя мера, поскольку микроорганизмы, адгезировавшиеся к эндокарду, а тем более к искусственному материалу протезов, намного труднее удалить.

В соответствии с рекомендациями ESC, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще, по сравнению с популяционными данными, но и ассоциируется с высокой летальностью (группа высокого риска).

Группы риска развития ИЭ

Группа высокого риска

1. искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты)

2. ИЭ в анамнезе

3. сложные "синие" врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.)

4. оперированные системные легочные шунты

Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции)

1. изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки

2. оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток

3. аортокоронарное шунтирование в анамнезе

4. пролапс митрального клапана без митральной регургитации *

5. функциональные или "невинные" сердечные шумы

6. болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции

7. ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца

8. водители ритма и имплантированные дефибрилляторы

Транзиторная бактериемия может возникать при повседневной активности, например, чистке зубов или пережевывании пищи. Однако антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, влекущих за собой бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ.

Антибиотикопрофилактика показана всем больным групп риска при стоматологических манипуляциях в полости рта, сопровождающихся значительным кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургических вмешательствах на периодонте, удалении зубных камней и т. д. Применение этих препаратов более чем через 4 ч после процедуры, по всей вероятности, не оказывает профилактического эффекта.

Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна, если она проводится в периоперационном периоде в дозе, достаточной для обеспечения адекватной концентрации антибиотика в сыворотке крови во время и после вмешательства. При длительной процедуре или наличии инфекционных осложнений может возникнуть необходимость в дополнительном применении антимикробных средств.

В клинической практике возможны ситуации, когда больные из групп риска уже получают антибактериальные препараты, которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаях целесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначать антибиотик другой группы.

Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различных медицинских манипуляциях

1. Вмешательства (В) в полости рта, дыхательных путях, пищеводе

2. отсутствие аллергии на пенициллин: амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В; нет возможности приема внутрь: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В;

3. аллергия на пенициллин: клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг) или азитромицин/кларитромицин 500 мг (дети 15 мг/кг) за 1 ч до В.

Вмешательства (В) на мочеполовых органах или желудочно-кишечном тракте отсутствие аллергии на пенициллин:

1. группы высокого риска: амоксициллин или ампициллин 2 г внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно за 30–60 мин до В, через 6 ч – амоксициллин или ампициллин 1 г внутрь

2. группы среднего риска: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В, или амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В аллергия на пенициллин:

3. группы высокого риска: ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно

4. группы среднего риска: только ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В.