Ревматизм (ревматическая лихорадка) – токсико- иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной в-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно в возрасте 7–15 лет.
Современное патогенетическое определение ревматизма принадлежит Столлерману (1997 г.): ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение А-стрептококкового фарингита, ангины у предрасположенных лиц в связи с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности со схожими эпитопами тканей человека (в коже, суставах, сердце, мозге).
Термин «ревматизм» включает острую ревматическую лихорадку и хроническую ревматическую болезнь сердца.
Этиология
В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны с в-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит). Предрасполагающие факторы: переохлаждение, молодой возраст, наследственность.
ОРЛ развивается через 2–4 недели после перенесенной инфекции, вызванной В – гемолитическим стрептококком группы А, его также называют «ревматогенными» серотипами (М3, М5, М18, М24). Особенность перечисленных серотипов – высокая контагиозность, быстрая передача от больного человека здоровому и наличие на поверхности стрептококка м-протеина, содержащего антигенные детерминанты (эпитопы), имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек.
Определенное значение отводится наследственной предрасположенности. Встречаются так называемые «ревматические» семьи, где заболеваемость в 2–3 раза чаще. Ревматизм у однояйцовых близнецов встречается в 37 % случаев. Риск заболеть ревматизмом 2-му ребенку в семье, если первый болен, выше, чем в здоровых семьях. Эта предрасположенность проявляется особой индивидуальной гиперчувствительностью организма к стрептококку, что связано с генетически обусловленными изменениями гуморального и клеточного иммунитета, обуславливающего дефект элиминации стрептококка из организма.
Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоан- тигена В-лимфоцитов, выявлена взаимосвязь с антигенами системы гис- тосовместимости НЬА А11, В35, ДЯ5, ДЯ7. При поражении клапанов сердца повышена частота носительства НЬА А3, при поражении клапана аорты – В15.
Выделяют группы факторов риска развития ревматизма:
1. Наличие ревматизма или диффузных заболеваний соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников 1-й степени родства.
2. Женский пол.
3. Возраст 7–15 лет.
4. Перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции.
5. Носительство в-клеточного маркера Д8/17 у здоровых лиц и, в первую очередь, у родственников пробанда.
Патогенез
Современной теорией патогенеза ревматизма является токсико- иммунологическая. Стрептококк вырабатывает вещества, обладающие выраженным кардиотоксическим действием и способные подавлять фагоцитоз, повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани: М-протеин, пептидогликан, стрептолизин – О и S, гиалуронидазу, стрептокиназу, дезоксирибонуклеазу и др.
Существует определенная иммунологическая взаимосвязь между антигенами стрептококка и тканями миокарда. Токсины стрептококка вызывают развитие воспаления в соединительной ткани, сердечнососудистой системе; наличие антигенной общности между стрептококком и сердцем приводит к включению аутоиммунного механизма – появлению аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани – структурным гликопротеидам, протеогликанам, анти- фосфолипидных антител, формированию иммунных комплексов и усугублению воспаления.
Гуморальные и клеточные иммунологические сдвиги при ревматизме выражаются в повышении титров антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), дисим- муноглобулинемии, возрастании процентного и абсолютного количества в-лимфоцитов при снижении процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов. Значительно нарушается функция тканевых базофилов, усиливается их дегрануляция, в ткань и кровяное русло выходят биологически активные вещества – медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, брадикинины и др., что способствует развитию воспаления.
Иммунный воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани (прежде всего в сердечно-сосудистой системе), протекающую в форме последовательных стадий:
Мукоидное набухание (обратимый патологический процесс, заключающийся в разволокнении соединительной ткани); в основе этой стадии лежит деполимеризация основного вещества соединительной ткани с накоплением преимущественно кислых мукополисахаридов.
Фибриноидный некроз (необратимый процесс, проявляющийся дезорганизацией коллагеновых волокон, набуханием их, отложением фибриноида, глыбчатым распадом коллагена).
Формирование специфических ревматических гранулем вокруг очагов фибриноидного некроза (ашоф-талалаевских гранулем); гранулема представлена крупными базофильными гистиоцитами, лимфоцитами, миоцитами, тучными и плазматическими клетками. Истинная ревматическая гранулема локализуется только в сердце.
Классификация острой ревматической лихорадки (Минск, 2003)
| Клинические варианты | Клинические проявления | Степень активности | Исход | ФК ХСН по NYHA | |
| Основные | Дополнительные | ||||
| Острая ревматическая лихорадка | Артрит | Лихорадка | 1 - минимальная | Выздоровление | 0 |
| Хорея | Артралгии | 2 - умеренная | Хроническая ревматическая болезнь сердца: | 1 | |
| Кардит | Серозиты | 3 - высокая | - без порока сердца* | 2 | |
| Повторная острая ревматическая лихорадка | Кольце-видная эритема | Абдоминальный синдром | - порок сердца** | 3 | |
| Ревматические узелки | 4 | ||||
Примечание: * – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок клапанов без регургитации или с минимальной регургитацией, которое уточняется с помощью ЭхоКГ;
Стадия склероза – исход гранулемы. Ревматический процесс проделывает указанный цикл в течение 6 мес.
Кроме названных изменений обязательно присутствует неспецифический компонент воспаления, который проявляется отеком, пропитыванием тканей плазменным белком, фибрином, инфильтрацией тканей лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами.
По течению выделяют:
1. острое (до 2–3 месяцев), что соответствует III ст. активности;
2. затяжное (более 6 месяцев);
3. латентное (клинически бессимптомное), что соответствует I ст. активности.
Примеры формулировки клинического диагноза:
Острая ревматическая лихорадка: кардит, полиартрит. 3 ст. активности. ХСН ФК 1.
Острая ревматическая лихорадка: хорея, 1 ст. активности.
Повторная острая ревматическая лихорадка: кардит, 2 ст. активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.
Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.
Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.
Лабораторные показатели активности ревматизма (по Н. Б. Руденко и соавт., 1984, с дополн.)
| Показатель | Неактивная фаза | Активная фаза | ||
| 1 степень | 2 степень | 3 степень | ||
| Лейкоциты, 109/л | 6–7 | 8–10 | 10–12 | 12 и более |
| Особенности лейко-цитарной формулы | Нет | Нет | Нейтрофилез, моно- цитоз, нерезко вы-раженные | Выражены нейтрофи-лез, моноцитоз, пре-ходящая эозинофилия |
| СОЭ, мм/ч | До 10 | Периодически до 20 | 20–40 | 40 и выше |
| Фибриноген, г/л | До 4.0 | 4–5 | 5–6 | 7 и выше |
| Фибрин, мг/мл | 11–14 | 11–14 | 16–21 | 23–28 |
| Серомукоид, ед. оптич. плотности | 0.20 | 0.20–0.22 | 0.22–0.30 | Выше 0,30 |
| Серомукоид, ммоль/л | 0.99–1.32 | 0.99–1.32 | 1.65–4.4 | 4.95–5.5 |
| Гексозы, г/л | 0.8–1.0 | 1–1.2 | 1.2–1.8 | Выше 1.8 |
| Сиаловые кислоты, ед. оптич. плотности | 0.20 | 0.20–0.25 | 0.25–0.30 | 0.35–0.50 |
| СРП | - | - или* | ++ | +++ или ++++ |
| б2-Глобулины, % | 6–10 | До 10 | 11.5–16 | 16–25 |
| г/л | До 0.08 | 0.08–0.12 | 0.12–0.15 | Выше 0.1 5 |
| г-Глобулины, % | 12–21 | До 19 | 21–23 | 23–25 |
| г/л | До 0.16 | 0.16–0.20 | 0.20–0.25 | Выше 0.25 |
| Титр АСЛ-0 | 1:160–1:250 | 1:250–1:300 | 1:300–1:600 | 1:600–1:1200 |
| Титр АСГ | 1:300 | 1:300 | Выше 1:300 | Выше 1:300 |
| Титр АСК | 1:300 | 1:300 | Выше 1:300 | Выше 1:300 |
Диагностические критерии ревматизма, по данным ВОЗ (1988)
Большие проявления
1. Кардит
2. Полиартрит
3. Хорея
4. Кольцевидная эритема
5. Подкожные узелки
Малые проявления
1. Клинические
• Предшествующие ревматическая лихорадка или ревматический порок сердца
• Артралгии
• Лихорадка
2. Лабораторные
• Острые фазовые реакции — повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП, удлинение интервала Р-Q на ЭКГ
+
Доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (повышение титров АСЛ-О или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина)
Диагностическое правило. Наличие двух больших или одного большого и двух малых проявлений (критериев) и доказательств предшествующей стрептококковой инфекции подтверждает диагноз ревматизма
Примечание: термин «предшествующая ревматическая лихорадка» идентичен терминам «предшествующая ревматическая атака», «ревматический анамнез»
Клиническая картина
В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1–2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 недель), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание Титров АСЛ-О, АСК, АСГ. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.
Ревмокардит
Ревмокардит – воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, является ведущим проявлением заболевания, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, затушевывая симптомы эндокардита.
Диффузный миокардит характеризуется выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. Общее состояние тяжелое, отмечаются ор- топноэ, акроцианоз, увеличение объема живота, появление отеков на ногах. Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.
Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, иногда ощущением перебоев. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Недостаточности кровообращения нет.
Клиника ревматического эндокардита чрезвычайно бедна специфическими симптомами. Эндокардит всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют и определяют степень тяжести состояния больного. Распознать вначале проявление эндокардита очень трудно, поэтому пользуются термином «ревмокардит» (понимая под этим поражение миокарда и эндокарда) до окончательной диагностики эндокардита. Об эндокардите могут свидетельствовать следующие симптомы: более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболический синдром, особый бархатный тембр I тона (Л. Ф. Дмитренко, 1921), усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастолического шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. Надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца. «Порок сердца есть памятник угасшему эндокардиту» (С. Зимницкий). Ревматический перикардит встречается редко. Возвратный ревмокардит характеризуется, в основном, теми же симптомами, что первичные миокардит и эндокардит, но обычно эта симптоматика проявляется на фоне сформировавшегося порока сердца и возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков. Чаще ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.
Различают 3 степени тяжести ревмокардита. Выраженный ревмокардит (тяжелая степень) характеризуется диффузным воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит), симптомы ревмокардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения. Умеренно выраженный ревмокардит (средней степени тяжести) в морфологическом отношении – многоочаговый. Клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет. Слабо выраженный (легкая степень) ревмокардит преимущественно очаговый, клиника неяркая, границы сердца нормальные, декомпенсации нет.
Диагностические критерии кардита
1. Боли или неприятные ощущения в области сердца.
2. Одышка.
3. Сердцебиение.
4. Тахикардия.
5. Ослабление I тона на верхушке сердца.
6. Шум на верхушке сердца
• систолический (слабый, умеренный или сильный);
• диастолический.
7. Симптомы перикардита.
8. Увеличение размеров сердца.
9. ЭКГ – данные
• удлинение интервала P-Q;
• экстрасистолия, ритм атриовентрикулярного соединения;
• другие нарушения ритма.
10. Симптомы недостаточности кровообращения.
11. Снижение или потеря трудоспособности.
Лабораторные данные
1. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. БАК: повышение уровня л2- и у-глобулинов, серомукоида, гаптог- лобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы.
3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.
4. ИИ крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров анти-стрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.
Инструментальные исследования
ЭКГ: замедление АВ-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-Т в прекордиальных отведениях, аритмии.
Эхокардиография: при вальвулите митрального клапана выявляется утолщение и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, иногда небольшое пролабирование створок в конце систолы. При допплерэхокардиогра- фии ревматический эндокардит митрального клапана проявляется следующими признаками (В. А. Насонова, Н. Н. Кузьмина, 1997): краевым булавовидным утолщением передней митральной створки; гипокинезией задней митральной створки; митральной регургитацией; куполообразным изгибом передней митральной створки.
При вальвулите аортального клапана эхокардиография выявляет мелкоамплитудное дрожание митральных створок, утолщение эхо- сигнала от створок аортального клапана.
При допплерэхокардиографии ревматический эндокардит аортального клапана характеризуется: ограниченным краевым утолщением аортального клапана; переходящим пролапсом створок; аортальной регургитацией.
ФКГ: При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологические III и IV тоны, систолический шум, занимающий S-2/3 систолы, убывающий и примыкающий к 1тону. При наличии эндокардита регистрируются высокочастотный систолический шум, который усиливается в ходе динамического наблюдения, протодиасто- лический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании сужения устья аорты.
Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.
Ревматический полиартрит
Более характерен для первичного ревматизма, в его основе – острый синовит. Основные симптомы ревматического полиартрита: сильные боли в крупных и средних суставах (симметрично), чаще коленных и голеностопных, припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений. В настоящее время чаще наблюдается преходящий олигоартрит, реже – моноартрит.
Поражение суставов часто сочетается с кардитом, но может быть изолированным (обычно у детей).
Ревматическое поражение легких
Дает картину легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, множественные очаги уплотнения на фоне усиленного легочного рисунка).
Ревматический плеврит
Имеет обычную симптоматику. Его отличительная особенность – быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.
Ревматическое поражение почек
Дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом.
Ревматический перитонит
Проявляется абдоминальным синдромом (чаще у детей), характеризуется болями в животе различной локализации и интенсивности, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота. Антиревматическое лечение быстро купирует боли.
Нейроревматизм
Характеризуется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегетососудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадренало- вые кризы), хореей.
Малая хорея встречается у 12–17% больных ревматизмом, преимущественно у девочек от 6 до 15 лет.
Начало хореи, как правило, постепенное, ребенок становится плаксивым, вялым, раздражительным, затем развивается характерная клиническая пентада признаков:
1. Гиперкинезы – беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав суп). Ги- перкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Ребенок не может выполнить координационную пальце- носовую пробу. Гиперкинезы в области кисти легко выявляются, если врач держит кисть ребенка в своей руке.
2. Мышечная дистония с выраженным преобладанием гипотонии, вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов). Резкая мышечная гипотония может привести даже к ликвидации гиперкинезов и развитию «паралитической» или «мягкой» формы хореи. Характерен симптом «дряблых плеч» – при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи.
3. Нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).
4. Выраженная сосудистая дистония.
5. Психопатологические проявления.
В настоящее время часто встречается атипичное течение хореи: нередко выраженные симптомы с преобладанием вегето-сосудистой дистонии и астенизации. На фоне противоревматического лечения хорея купируется через 1–2 месяца. При наличии хореи пороки сердца формируются очень редко.
Ревматизм кожи и подкожной клетчатки
Проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые, плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов). Узелки возникают редко и чаще всего сочетаются с кардитом.
Дифференциальный диагноз
1. тонзиллогенный миокардит
2. тонзиллогенная миокардиодистрофия
3. инфекционно-аллергический миокардит
4. НЦД
5. туберкулезный интоксикоз
6. тиреотоксикоз
Тонзиллогенный миокардит развивается во время или сразу после ангины. Клиника сходна с клиникой ревмокардита. Но миокардит не сочетается с полиартритом, лабораторные исследования относительно спокойные. Налицо клиника хронического тонзиллита.
Тонзиллогенная миокардиодистрофия. При наличии хронического тонзиллита тупые боли в сердце, усиливающиеся при обострении хронического тонзиллита. Субфебрильная температура может сохраняться несколько месяцев.
Инфекционно-аллергический миокардит развивается во время эпидемии гриппа, ОРЗ, клиника сходна с ревмокардитом, но дополнительные исследования или не выявляют отклонений от нормы, или незначительно изменяются ЭКГ данные, эффект от лечения склонен к рецидивирующему и затяжному течению без признаков эндокардита и отсутствия формирования порока.
НЦД – общие кардиальные жалобы, ухудшение состояния в связи с инфекцией, повышение температуры в молодом возрасте. Но при ревматизме нет связи со стрессорными воздействиями, отсутствуют астено- невротические жалобы (остановка сердца, замирание), т.н. респираторный синдром (чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом), вегетативно-сосудистые кризы. При НЦД отсутствуют признаки поражения миокарда при длительной ангине.
Медикаментозная терапия ревматизма
Этиологическая
1. Антибиотики
• пенициллин 1 млн ЕД в/м или полусинтетические пенициллины
• оксациллин, ампициллин 0,5 х 4 р. в/м 10 дней
При гиперчувствительности к пенициллину:
• эритромицин250 мг х 4 раза/сут.
• клиндамицинб00 мг х 2 раза/сут.
Патогенетическая
1. Кортикостероиды (при II-III ст. акт.)
• преднизолон 20–30 мг/сут. 4–5 нед. с медл. снижением дозы на 2,5мг в 5 дней
• дексаметазон4 мг/сут.
• триамсинолон16 мг/сут.
2. НПВП (при 11–1 ст. акт.)
• производные уксусной кислоты и их аналоги (метиндол, индометацин, диклофенак натрия, кеторолак и др.);
• производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен);
• производные оксикамовых кислот (мелоксикам, пироксикам, рокси- кам);
• прочие НПВП (нимесулид, найз);
3. Иммунодепрессанты
• производные аминохинолина (делагил 0,25 на ночь, плаквенил 0,2 на ночь)
Вторичная профилактика ревматизма
1. Экстенциллин2,4 млн ЕД каждые 3 недели в/мдо достижения 40-лет. возраста
2. Бициллин-3 – 1,2 млн ЕД каждые 3 недели в/мдо достижения 40-лет. возраста
3. Бициллин-5 – 1,5 млн ЕД каждый месяц в/мдо достижения 40-лет. возраста или препараты эритромицина