Мастит
Мастит – это воспалительный процесс грудной железы, обусловленный застоем молока и/или микробной контаминацией. Болеют в основном мо-лодые женщины, как правило, в ближайшем после-родовом периоде, хотя могут болеть мужчины и даже новорожденные.
Этиология.
Основные возбудители мастита: грамположительные кокки – 70%, грамотрицательные микроорганизмы – около 30%.
Патогенез мастита.
В развитии мастита решающее значение имеют три условия:
1. Предрасполагающие факторы, которые обусловливают снижение общей сопротивляемости организма:
• беременность, особенно на фоне сопутст-вующих заболеваний (ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет и др.);
• патология беременности (гестоз, эклампсия и др.);
• патология родов (выраженная кровопотеря, разрыв промежности; затяжные роды).
2. Застой молока в грудной железе, даже без наличия микробов вызывает местное серозное воспаление, что весьма часто осложняется гнойной инфекцией.
3. Застой молока у кормящей родильницы может быть вследствие различных причин:
• несоответствие молочных протоков физиологической активности грудной железы в момент лактации;
• плоский сосок, затрудняющий процесс сосания молока новорожденным;
• недостаточное сцеживание молока после кормления ребенка, особенно при обильной лактации;
• ранний переход на искусственное вскармливание (ребенок охотнее ест искусственную смесь).
4. Возможные пути микробной контаминации:
• каналикулярный – по молочным ходам вглубь железы;
• лимфогенно – из трещин, эрозий, мацераций со-ска;
• гематогенно – крайне редко при септикопиемии.
Пути распространения инфекции при мастите:
1. По протяженности;
2. По соприкосновению;
3. Лимфогенно;
4. Гематогенно.
Опасности мастита:
1. Выпадение функции железы вследствие разру-шения долек;
2. Косметические дефекты грудной железы;
3. Развитие хронического мастита (предракового состояния);
4. Развитие сепсиса с неблагоприятным исходом.
Клинико-морфологическая классификация мастита:
1. Серозный мастит (грудница)
2. Серозно-инфильтративный мастит
3. Гнойный мастит
4. Флегмонозный мастит
5. Гнилостный (гангренозный) мастит
6. Хронический инфильтративный мастит
Классификация мастита в зависимости от локализации процесса (рис. 2.1.).
1. Поверхностный (премаммарный) мастит – воспаление подкожно-жировой клетчатки в области грудной железы;
2. Субареолярный поверхностный мастит – процесс поражает жировую клетчатку в области ареолы, может вовлекать в процесс молочные ходы с развитием молочных свищей;
3. Интрамаммарный мастит – процесс, поражающий дольки железы;
4. Ретромаммарный мастит – процесс, располагающийся за собственной фасцией грудной же-лезы;
5. Панмастит – субтотальное или тотальное пора-жение железы.
Рис. 2.1. Возможные локализации мастита:
1. Субареолярный
2. Премаммарный
3. Интрамаммарный
4. Ретромаммарный
Клиника мастита
Симптоматика мастита определяется локализацией процесса, стадией и распространенностью.
1. При серозной и серозно-инфильтративной стадии мастита отмечается интенсивная боль в грудной железе, имеет место умеренный эндотоксикоз: дискомфорт, плохое самочувствие, отсутствие аппетита повышение температуры тела до 38,0…38,50С, лейкоцитоз до 10…12•109/л. Грудная железа диффузно увеличена, кожа гиперемирована, иногда пальпируются нечеткие болезненные инфильтраты.
2. При гнойно-некротической стадии мастита особое значение имеет локализация процесса: подкожные абсцессы протекают с незначительным токсикозом, интрамаммарные и особенно ретромаммарные маститы сопровождаются тяжелым и крайне тяжелым эндотоксикозом: общее состояние тяжелое, интенсивные пульсирующие распространенные боли, температура тела выше 38,5 0С, выраженная одышка, озноб, лейкоцитоз 15…25•109/л, выраженный сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, высокое СОЭ. Грудная железа увеличена в объеме, кожа гиперемирована с синюшным оттенком, пальпаторно определяются резко болезненные инфильтраты с размягчением, где выявляется флюктуация, пальпируются увеличенные, чрезвычайно болезненные регионарные лимфатические узлы (лимфаденит).
3. Хронический инфильтративный мастит может быть первичный – исходно хроническое, как правило, серозно-инфильтративное воспаление, или вторичный – неполное выздоровление после перенесенного интрамаммарного гнойного мастита.
Хронический инфильтративный мастит, как правило, не сопровождается эндотоксикозом и не угрожает здоровью и жизни пациентки, но как всякий длительный хронический воспалительный процесс может индуцировать метаплазию железистого эпителия, в связи с чем рассматривается как предрак грудной железы.
Пальпация в грудной железе в течение длительного времени инфильтратов различной величины и плотности, периодические боли и субфебрильная температура обеспечивают объективную информацию о диагнозе; ультразвуковые данные, маммография и морфологические исследования с помощью пункционной биопсии позволяют обосновать показания для оперативного лечения: секторальная резекция в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.
Лечение мастита
Рис. 2.2. Виды разрезов при гнойном мастите.
1. Консервативное лечение проводится в серозную и серозно-инфильтративную стадии острого мастита.
• Ликвидировать и предупредить дальнейший застой молока;
• В первые сутки – массаж грудной железы;
• Физиотерапевтические процедуры, обеспечивающие поддержание реактивной гиперемии: солюкс, УФО, УВЧ, ЛУЧ – 2, ультразвук, 25-30% димексидовый или полуспиртовый компрессы;
• Профилактическое назначение антибиотиков и антисептиков;
• Иммуномодуляторы.
2. Оперативное лечение острого мастита производится в гнойно-некротическую стадию.
• При поверхностном премаммарном мастите производится пункция, аспирация экссудата, введение микроирригатора. В последующем рекомендуется фракционное промывание и орошение полости гнойника 3-4 раза в сутки в течение 2 – 3 дней.
• При интрамаммарном мастите вскрытие гнойника производится радиарным разрезом, ревизия его полости, иссечение некротических тканей, промывание пульсирующей струей раствором антисептика:
* при полном удалении некротических тканей и надежной санации, полость дренируется силиконовой трубкой, введенной путем пункции через неизмененную кожу, рана ушивается наглухо;
* при невозможности иссечь все некротические ткани рана дренируется марлевыми салфетками и трубчатыми дренажами.
• При сотоподобном мастите выполняется секторальная резекция молочной железы.
• При гнойном субареолярном мастите вскрытие абсцесса производится без повреждения ареолы.
• При ретромаммарном мастите разрез производится по переходной складке у нижнего края грудной железы (рис. 2.2).
• При панмастите выполняется субтотальное удаление грудной железы.
3. Общее лечение мастита
• Детоксикационная терапия
• Антибактериальная терапия
• Десенсибилизирующая терапия
• Стимуляция естественной резистентности и иммунокоррекция.
Дисгормональные гиперплазии и доброкачественные опухоли молочной железы
1. Мастопатия
2. Гинекомастия
3. Фиброаденома
4. Листовидная фиброаденома
5. Липома
6. Галактоцеле (молочная киста)
Дисгормональные мастопатии
Дисгормональные мастопатии (болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша, фиброаденоматоз, склерозирую-щий аденоматоз молочной железы и др.) – пролиферативные изменения молочных желез, характеризующиеся разрастанием плотной соединительной ткани, в которой расположены очаги рыхлой железистой ткани и мелкие кисты с прозрачной жидкостью.
Этиология мастопатий
Дисгормональные нарушения, обусловленные расстройством регуляторных механизмов различного уровня (ЦНС, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, яичники, симпато-адреналовая система). Под влиянием нервно-эндокринного дисбаланса (стрессы, гиперэстрогенемия различного генеза и др.) изменяется цикличность физиологических процессов в ткани молочной железы, что манифестируется пролиферативной реакцией различных клеточных элементов.
Клинико-морфологическая классификация мастопатий
1. Узловые
2. Диффузные
3. Пролиферативные.
Гистологическая классификация
1. Фиброзная форма
2. Кистозная форма
3. Железистая форма
4. Папиллярная (внутрипротоковая) форма
Клиника мастопатии
1. боль в пораженной молочной железе появляется в середине менструального цикла или перед менструацией: колющая, пульсирующая, жгу-щая;
2. кожа молочной железы не изменена;
3. при пальпации определяются подвижные одиночные или множественные узлы, которые не связаны с кожей, малоболезненные (узловая форма) или диффузное увеличение одной или нескольких долек молочной железы, которые равномерно уплотнены, болезненны; вне менструального цикла уплотнение железы несколько уменьшается, боль исчезает;
4. регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны;
5. у 20% пациентов наблюдаются выделения из соска янтарного цвета или геморрагического характера.
При ультразвуковом исследовании и маммографии определяется тень тяжистого характера, иногда выявляются очаги просветления (кисты) или уплотнения (кальцинаты).
Диагноз подтверждается микроскопическим исследованием пунктата или гистологическим изучением секторального биоптата.
Лечение мастопатии
При узловой форме показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
При диффузной мастопатии больные находятся на диспансерном учете у маммолога, где применяется консервативная терапия, направленная на регуляцию функции эндокринных желез и, прежде всего яичников, а также лечение заболеваний женских половых органов сопутствующей патологии (заболеваний печени, санацию хронических очагов инфекции). Широкое рас-пространение для уменьшения пролиферативных процессов получило лечение c применением микродоз йода, компрессов с 30…40% раствором димексида, антиоксидантного комплекса, фитотерапии, мастодинона и др. По показаниям назначают андрогены, прогестерон.
Гинекомастия
Гинекомастия – дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин. Причинами развития гинекомастии могут быть нарушения функции гипофиза, коры надпочечников, хронические заболевания печени.
Патоморфологические формы гинекомастии
1. Диффузная – характерна для юношей
2. Узловая форма встречается, как правило, у взрослых.
Лечение гинекомастии.
В подавляющем большинстве случаев производится оперативное удаление пораженной железы с срочным гистологическим исследованием.
Фиброаденома весьма часто развивается на фоне дисгормональной мастопатии, появляется плотный узел, медленно прогрессирующий. Это типичная доброкачественная опухоль (имеет капсулу, экспансивный медленный рост, не метастазирует). При УЗИ и маммографии определяется округлая (овальная) тень с четкими контурами. Лечение – оперативное: типичная секторальная резекция грудной железы в пределах здоровых тканей с удалением полоски кожи и ретромаммарной клетчатки.
Листовидная фиброаденома – разновидность периканаликулярной фиброаденомы. Настоящей капсулы не имеет, однако она хорошо отграничена от окружающих тканей, имеет слоистую структуру, характеризуется быстрым прогрессирующим ростом, достигая иногда больших размеров. Кожа, как правило, в процесс не вовлекается. Лечение – оперативное: типичная секторальная резекция с срочным гистологическим исследованием, поскольку листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению.
Липома – доброкачественная опухоль, чаще всего исходящая из подкожной жировой клетчатки, характеризуется медленным ростом, гладкой по-верхностью, мягко-эластической консистенцией. Иногда опухоль исходит из ретромаммарного пространства. Лечение – оперативное, удаление опухоли вместе с капсулой.
Галактоцеле (молочная киста) – ретенционная киста одного из протоков. Гладкое, мягко-эластическое образование, медленно прогрессирующее, не вызывающее расстройства здоровья. При УЗИ определяется кистозное образование, при пункции аспирируется тягучая жидкость, с примесью молока. Лечение – повторные пункции с промыванием антисептиками, введение йодоната. При рецидиве заболевания производится операция – вылущение кис-ты.
Рак грудной (молочной) железы
Это злокачественная опухоль, исходящая из эпителиальных элементов молочной железы.
Гистологическая классификация рака молочной железы:
1. Плоскоклеточный;
2. Железистый (аденокарцинома);
3. Скиррозный;
4. Мозговидный.
Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем более она злокачественна, имеет склонность к раннему метастазированию.
Степени анаплазии опухолевых клеток
1. G1 – высокодифференцированные
2. G2 – дифференцированные
3. G3 – низкодифференцированные
4. G4 – недифференцированные
Предрасполагающие факторы развития рака молочной железы
1. Травмы – повторные механические повреждения, в том числе спортивные, имеют место у 10% заболевших пациенток.
2. Гормональные расстройства (раком молочной железы в подавляющем большинстве случаев болеют женщины незамужние, нерожавшие, не кормившие ребенка своим грудным молоком, имеющие вредные привычки и, прежде всего, курение табака).
3. Мастопатии
4. Фиброаденомы молочных желез
Морфологические формы рака грудной железы
1. Узловая форма – наиболее частая, в 47% случаев локализуется в верхненаружном квадранте, другие зоны грудной железы поражаются данной формой рака примерно равномерно (12-13%).
2. Диффузные формы рака молочной железы
• Рожеподобная
• Маститоподобная
• Инфильтративно-отечная
• Панцирная
• Болезнь Педжета – экзематозная форма рака, ис-ходящая из плоского эпителия главных выводных протоков, первично поражающая сосок и ареолу.
Стадии распространенности процесса при раке молочной железы
I стадия – T1N0M0 -опухоль менее 3 см, не переходит на окружающую клетчатку, кожу, без поражения регионарных лимфоузлов.
IIа стадия – T1-2N0M0 – опухоль не больше 5 см, переходит с ткани молочной железы на клетчатку с наличием симптомов спаяния с кожей (симптом морщинистой кожи), но без поражения лимфоузлов.
IIб стадия – T1-2N1M0 – опухоль тех же размеров или меньше, но с поражением одиночных подмышечных лимфоузлов первого порядка.
III стадия – T1-3N1-3M0 – опухоль любых размеров с множественными подмышечными или подключичными и подлопаточными или надключичными, нарастернальными метастазами.
IV стадия – T1-4N1-3M1 – опухоль любых размеров, плотно фиксирована к грудной стенке, с метастазами в регионарные лимфатические узлы, с наличием отдаленных гематогенных метастазов.
Клиника рака молочной железы
1. Расстройство самочувствия, иногда беспричинная слабость, повышенная потливость, снижение аппетита.
2. Наличие опухолевого узла плотной консистенции в железе выявляется самой больной или врачом при осмотре.
3. Морщинистость или втяжение кожи (соска) над опухолью («умбиликация»).
4. Симптом «лимонной («апельсиновой») корки» – признак распространения процесса на ретикулярные лимфатические сосуды кожи.
5. Умеренная болезненность при пальпации опухоли.
6. Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом Пайра) указыва-ет на прорастание опухоли в глублежащие ткани.
7. Наличие увеличенных плотных регионарных (подмышечных, подключичных, надключичных) лимфатических узлов.
Наиболее характерные пути гематогенного метастазирования
1. Легкие
2. Кости
3. Печень
4. Другие органы.
Методы диагностики
1. Пальпаторное обнаружение опухоли возможно в толще железы при величине узла более 2…2,5 см.
2. УЗИ молочной железы – выявление опухоли в толще органа возможно при величине узла диа-метром 0,5…1 см.
3. Маммография позволяет диагностировать узлы диаметром 0,3…1,0см.
4. Аспирационная биопсия, в том числе непальпи-руемых опухолей (под УЗИ-контролем), с гистологическим исследованием.
5. Биопсия патологического очага с гистологическим исследованием методом секторальной резекции.
Лечение рака молочной железы
Оперативные методы
1. Простая нерадикальная мастэктомия – удаление грудной железы вместе с клетчаткой (лимфатическими узлами) подмышечной области (carcinoma in situ, запу-щенные формы рака по косметическим или социальным показаниям).
2. Радикальная резекция молочной железы (органосохраняющая) с удалением всего регионарного лимфатического коллектора независимо от наличия в них матестазов – выполняется при опухолях по системе TNM: T1N0M0 и T2N0M0
3. Радикальная мастэктомия по Halsted – удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, клетчаткой (лимфатическими узлами) подмышечной, подключичной и подлопаточной об-ластей.
4. Мастэктомия по Patey – удаление грудной железы со всеми указанными лимфатическими коллекторами и малой грудной мышцей, фасцией большой грудной мышцы. Сохранение большой грудной мышцы улучшает косметический эффект.
5. Расширенная мастэктомия по Urban – удаление молочной железы с большой и малой грудными мыш-цами, клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, а также лимфатических узлов, расположенных по ходу внутренних грудных артерий и вен надключичной области. Эта операция применяется редко, при опухолевых процессах, поражающих внутренние квадранты, весьма травматична. Альтернативой ее является типичная радикальная мастэктомия по Halsted в сочетании с лучевой и химиотерапией.
Лучевая терапия
1. Предоперационная
2. Послеоперационная
Химиотерапия, как правило, послеоперационная: фторурацил, Тио-ТЭФ, циклофосфан, бензотеф и др.
Гормональная терапия – ингибирование, выклю-чение действия эстрагенов, которые стимулируют опухолевый рост.
1. Удаление яичников (овариоэктомия)
2. Введение андрогенов (тамоксифен и др.)
3. Введение кортикостероидов
4. Адреналэктомия – двустороннее удаление надпочечников показано при появлении рецидивов и метастазов опухоли у больных, которым яичники ранее были удалены и у больных с резко выраженной генерализацией опухолевого процесса. Эта операция продлевает жизнь больных.
5. Схема лечения рака молочной железы, рекомендованная Белорусским НИИ онкологии:
• При I стадии – радикальная мастэктомия
• При II и III стадиях без лимфогенных метастазов – комбинированное лечение:
* предоперационная лучевая терапия (СОД – суммарная очаговая доза 20Гр);
* радикальная мастэктомия.
• При II и III стадиях с наличием одиночных регионарных лимфогенных метастазов – комплексное лечение:
* предоперационная лучевая терапия (СОД – 20 Гр);
* радикальная мастэктомия;
* послеоперационная лучевая терапия (СОД – 20Гр);
* гормоно- и химиотерапия в течение 2-х ближайших лет.
• При III стадии с наличием множественных регионарных лимфогенных метастазов – комплексное лечение:
* предоперационная лучевая терапия (СОД – 20Гр);
* радикальная мастэктомия по Холстеду;
* послеоперационная лучевая терапия (СОД – 40 Гр);
* гормоно- и химиотерапия в течение 2-х бли-жайших лет.