Туберкулез кишечника
Туберкулез кишечника считается тяжелой формой заболевания. Еще Гиппократ отмечал: «…туберкулезные больные умирают, если присоединяется диарея». Туберкулез кишечника может быть проявлением как первичного, так и вторичного туберкулеза. В первом случае (весьма редко) МБТ проникают в слизистую оболочку кишечника из пораженных туберкулезом мезентериальных лимфоузлов лимфогенно. При вторичном туберкулезе возможно заглатывание инфицированной мокроты у больных с распространенными деструктивными его формами, лимфогематогенная диссеминация. Развитию туберкулеза кишечника способствуют его неспецифические заболевания, а также снижение общей и местной резистентности.
Наиболее часто при туберкулезе кишечника поражается илеоцекальная зона, т. е. конечный отдел тонкого кишечника и начальный отдел толстого. Морфологически на слизистой кишечника возникают участки инфильтрации с наличием бугорковых высыпаний и казеоза, затем развиваются язвы: поперек слизистой оболочки анулярные, обычно округлые, по ее длине лонгитудинальные, неправильной формы, чаше в слепой кишке – иррегулярные. Язвы могут проникать в мышечный слой, серозную оболочку и даже вызывать прободение стенки кишечника с развитием ограниченного или разлитого перитонита.
Клинически на фоне общих проявлений интоксикации отмечаются боли, преимущественно в правой подвздошной области. Они могут быть постоянными, иногда схваткообразными с иррадиацией в подвздошную область. Стул неустойчивый, запоры чередуются с поносами, характерно вздутие живота. При пальпации болезненность в илеоцекальной зоне. Прощупывается терминальная часть подвдошной кишки в виде шнура или жгута и раздутая или уплотненная болезненная слепая кишка. Рентгенологически определяется локальный спазм, спастический дефект наполнения (симптом Штирлица), задержка бариевой взвеси в слепой либо подвздошной кишках. Используется колоноскопия с биопсией. В кале при язвенной форме обнаруживается кровь, возможно выявление МБТ. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, опухолями кишечника, дизентерией, энтероколитами и др.
Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез мезентеришьных лимфатических узлов (мезаденит) может быть проявлением как первичного, так и вторичного туберкулеза. В первом случае оно чаше связано с алиментарным заражением и продвижением микобактерий туберкулеза лимфогенно, во втором – лимфогематогенный путь при других локализациях туберкулеза. Возможно также попадание инфицированной мокроты в кишечник с последующим проникновением инфекции также лимфогенным путем. Иногда встречаются поражения не только брыжеечных, но и других групп лимфатических узлов брюшной полости. Часто процесс переходит на брюшину, т. е. сочетается с туберкулезным перитонитом. Некоторые авторы предлагали термин «мезентерит» ввиду высокой частоты такого сочетания. Патоморфологически различают инфильтративную, фиброзно-казеозную и фиброзную формы мезаденита. В зависимости от изменений лимфоузлы могут быть плотной или мягкой консистенции, при казеозном распаде флюктуировать. Конгломераты туберкулезно измененных лимфоузлов могут иногда достигать значительных размеров.
Клинически выделяют острую и хроническую формы. Заболевание обычно начинается постепенно, редко остро. Из общих симптомов отмечается снижение аппетита, бледность, похудание, субфебрильная температура, а также диспептические расстройства, метеоризм. Важный симптом – боли, которые локализуются, главным образом, вокруг пупка, а также в правой подвздошной области, обычно они тупые, ноющие. При редко встречающемся остром течении боли бывают интенсивными, вплоть до «острого живота», когда приходится проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, панкреатитом, осложнениями язвенной болезни. При объективном исследовании характерно вздутие живота и болезненность при пальпации в околопупочной области, обычно с обеих сторон выше и ниже пупка, больше слева. Нередко удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы (конгломераты) в указанной зоне. Важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике имеет подкожная туберкулиновая проба Коха в модификации А. Е. Рабухина. До и после введения 20 или 50 ТЕ туберкулина (в зависимости от интенсивности реакции Манту) изучаются клинические проявления общей и очаговой реакции, данные общего и биохимического анализов крови (белковые фракции, С-реактивный белок, уровень церулоплазмина или серомукоида и т. д.), профиль температуры в течение 3–4 дней. Повышение показателей на 10% и более указывает на положительную реакцию. Эффект, полученный от специфического лечения, подтверждает правильность диагноза. В неясных случаях показана лапароскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием полученного материала. Дифференциальная диагностика про-водится с мезаденитами нетуберкулезной этиологии, а также с аппендицитом, панкреатитом, мезентериальной формой лимфогранулематоза, метастазами в мезентериальные лимфоузлы.
Туберкулез брюшины
Туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит) может встречаться как самостоятельная форма туберкулеза, как осложнение туберкулеза органов брюшной полости, гениталий, мезентериальных лимфоузлов, а также диссеминированного туберкулеза, как составная часть патологии при туберкулезном полисерозите. Морфологически основными формами являются: экссудативная, слипчивая (спаечная) и язвенно-казеозная.
При экссудативной форме в брюшной полости скапливается жидкость. Характер экссудата серозный, серозно-фибринозный, реже – гнойный или геморрагический, в котором изредка удается обнаружить МБТ. При серозном, серозно-фибринозном экссудате в осадке преобладают лимфоциты, уровень белка – от 30 до 70 г/л, чем он выше, тем тяжелее состояние больного. Его следует отличать от асцита, при котором в брюшной полости имеется невоспалительный транссудат, связанный с патологией сердечнососудистой системы или печени.
Клинически отмечается увеличение живота за счет скопления экссудата. Пациенты жалуются на боли чаше приступообразного характера, неустойчивый стул, тошноту, иногда рвоту. Температура, как правило, субфебрильная, живот напряжен, болезнен при пальпации. Перкуторно определяется притупление, границы его изменяются при перемене положения тела, определяется симптом флюктуации. При наличии спаек границы тупости в случае перемены положения не изменяются.
Слипчивая форма может быть исходом экссудативной, возникать как результат осложненного течения туберкулеза других органов брюшной полости, чаще мезаденита, лимфогематогенной диссеминации из бронхиальных лимфоузлов. Брюшина покрывается фибринозными наложениями, вначале рыхлыми, затем они прорастают соединительной тканью, образуются сращения с соседними органами. Выпот располагается гнездно, его относительно немного.
У больных отмечаются выраженные проявления интоксикации, боли, метеоризм, диспептические расстройства, истощение. Иногда возникают проявления частичной кишечной непроходимости. Живот увеличен, но может быть и втянут, асимметричен, выраженная болезненность при пальпации. При сморщивании брыжейки, сальника, сращении кишечных петель образуются конгломераты узловатоопухолевая форма. Иногда встречается казеозно-язвенная форма, при которой имеются участки творожистого некроза на брюшине, иногда со склонностью к распаду казеозных масс. Это наиболее тяжелая форма туберкулезного перитонита.
В диагностике учитываются данные о наличии других про-явлений туберкулеза, клинические проявления и течение. Используется компьютерная томография брюшной полости, лапароскопия с биопсией, исследование экссудата, который целесообразно удалять из брюшной полости как с диагностической, так и с терапевтической целью. Диагностическое значение в неясных случаях имеет и эффект от противотуберкулезной терапии. При нетяжелом течении заболевания с диагностической целью может быть проведена подкожная туберкулиновая проба Коха по описанной выше методике.
Следует помнить, что иногда возникает туберкулезное поражение двух или всех трех имеющихся у человека серозных оболочек – плевры, брюшины и перикарда – туберкулезный полисерозит. Изредка встречается трудно диагностируемый изолированный туберкулезный перикардит.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с перитонитами неспецифической этиологии, которые обычно протекают более тяжело, другими заболеваниями органов брюшной полости, при которых в процесс может вовлекаться брюшина (аппендицит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит и т. д.).