В соответствии с рекомендациями ВОЗ клинические категории пациентов, больных туберкулезом базируются на четырех критериях:

1. локализации туберкулезного процесса;

2. микробиологического исследования (результата бактериоскопии мазка мокроты и/или бактериологического исследования);

3. тяжести заболевания;

4. анамнеза заболевания и наличия или отсутствия факта приема ПТЛС в период, предшествовавший настоящему заболеванию.

По локализации туберкулезного процесса выделяют легочный и внелегочный туберкулез.

Легочный туберкулез – это туберкулез с поражением паренхимы легкого.

Внелегочным туберкулезом называют туберкулез органов, отличных от легких, например, плевры, внутригрудных лимфатических узлов (средостения и/или корней легких), верхних дыхательных путей, бронхов без рентгенологически определяемых изменений в легочной ткани, лимфоузлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы, кожи, суставов и костей, глаз, оболочек головного и/или спинного мозга.

При сочетании легочного туберкулеза с внелегочными локализациями заболевания его классифицируют как туберкулез легких.

При оценке микробиологических исследований особое значение придается результатам бактериоскопии мокроты в связи с тем, что данный метод выявляет наиболее инфекционно опасные случаи ТБ в короткий период времени и дает возможность изоляции заразных пациентов.

В соответствии с вышеизложенным, пациентов, больных туберкулезом легких, подразделяют на две группы: легочный туберкулез с положительной микроскопией мокроты и легочный туберкулез с отрицательной микроскопией мокроты. Так как в настоящее время всегда проводится посев на МБТ, то встречаются ситуации туберкулеза с отрицательной микроскопией мокроты, но положительной по культуре.

Тяжесть заболевания ТБ определяется степенью бактериального обсеменения, степенью прогрессирования болезни и анатомической локализацией.

С анатомической локализацией очагов поражения связано определение ТБ как хяжелого заболевания в случаях, когда имеется непосредственная угроза жизни пациента или риск-тяжелых» осложнений (например, ТБ позвоночника), или сочетание этих опасных факторов (например, туберкулезный менингит).

К тяжелым формам туберкулеза относят милиарный, диссеминированный туберкулез, казеозная пневмония, а также следующие формы внелегочного ТБ: менингит, перикардит, перитонит, двухсторонний или тяжелый экссудативный плеврит, ТБ позвоночника, кишечника или мочеполовой системы.

Менее тяжелыми считаются следующие формы внелегочного туберкулеза: ТБ лимфатических узлов, экссудативный плеврит (односторонний), ТБ костей (за исключением ТБ позвоночника), суставов и кожи.

Анамнез заболевания позволяет установить, проводилось ли ранее лечение от туберкулеза, что имеет решающее значение для идентификации пациентов с повышенным риском развития лекарственной устойчивости и для назначения правильной схемы лечения.

С учетом эпидемических, клинических и анамнестических критериев выделяют 4 основные группы или клинические категории пациентов, больных ТБ, имеющие соответствующие режимы лечения:

1. I категория: впервые выявленные пациенты с бактериоскопически и/или культурально подтвержденным легочным туберкулезом, с распространенным легочным туберкулезом, не подтвержденным бактериоскопически и/или культурально, с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза, а также пациенты с сочетанием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД и СПИД;

2. II категория: ранее леченные пациенты, больные туберкулезом (не менее 1 месяца), отнесенные при регистрации к категориям: «рецидив», «пациент после неудачного лечения», «возобновляющий лечение после перерыва»;

3. III категория: впервые выявленные пациенты, больные всеми формами туберкулеза, не вошедшие в категорию 2;

4. IV категория: пациенты с множественной лекарственной устойчивостью и полирезистентностью.

 

Стандартные определения при регистрации пациентов, больных туберкулезом

Во фтизиатрической практике применяются следующие стандартные определения для регистрации пациентов, больных туберкулезом:

1. Впервые выявленный пациент (новый пациент или случай) - пациент, никогда ранее не получавший противотуберкулезную терапию или принимавший противотуберкулезные препараты менее одного месяца.

2. Рецидив – пациент, который ранее получил полный и эффективный курс противотуберкулезной терапии и был определен как излечившийся или прошедший полный курс лечения, но у которого затем появилось бактериовыделение (при бактериоскопии и/или культуральном исследовании мокроты).

3. Пациент после неудачного лечения (/неэффективно леченный пациент) – это пациент, у которого назначен повторный курс противотуберкулезной терапии после неудачи предыдущего курса (то есть пациент, у которого предшествующий курс лечения был неэффективным, сохранилось или заново появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения).

4. Пациент, возобновляющий лечение после перерыва – пациент, в т.ч. с положительными результатами бактериоскопии мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев.

5. Прибывший (переведенный) пациент, больной туберкулезом, - пациент, который прибыл для продолжения лечения из иной лечебной организации, другой административной территории или ведомства, где он уже был зарегистрирован как пациент, больной туберкулезом.

6. Прочие пациенты, которые начинают повторный курс лечения - все пациенты, больные ТБ, которые не могут быть отнесены к вышеприведенным определениям. В эту группу входят пациенты с неизвестным статусом предыдущего лечения, пациенты, которые ранее лечились, но результат не известен, либо пациенты, которые вернулись на повторное лечение с легочным туберкулезом без бактериовыделения или с внелегочным туберкулезом.

В последних руководствах ВОЗ по лечению туберкулеза 3 категория пациентов объединена с первой, так как протокол лечения по первой и третьей категории одинаков.

 

Основные определения по лекарственной устойчивости МБТ

Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ) – это случай туберкулеза, вызванный штаммом возбудителя туберкулеза, проявляющим in vitro устойчивость к одному или нескольким ПТЛС.

По степени выраженности лекарственной устойчивости выделяют монорезистентность, полирезистентность, множественную лекарственную устойчивость и широкую лекарственную устойчивость возбудителя туберкулеза.

Монорезистентность – лекарственная устойчивость (нечувствительность) МБТ к одному ПТЛС первого ряда.

Полирезистентность – это форма ЛУ-ТБ, которая проявляется устойчивостью к двум и более ПТЛС первого ряда, исключая случай МЛУ-ТБ (то есть, если в перечень устойчивых препаратов не входит одновременно изониазид и рифампицин).

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) это форма ЛУ-ТБ, при которой микобактерии туберкулеза всегда имеют устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину, с или без устойчивости к другим ПТЛС.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) представляет собой форму МЛУ-ТБ с устойчивостью как минимум к рифампицину и изониазиду, плюс к любому из фторхинолонов, плюс к одному из инъекционных лекарственных средств II ряда (канамицииу, амикацину или капреомицину).

Лечение пациентов с ШЛУ-ТБ отличается от алгоритма лечения пациентов с МЛУ-ТБ сложностью в подборе ПТЛС. Выделение ШЛУ-ТБ как отдельной формы обусловлено более тяжелым течением заболевания и худшим прогнозом в сравнении с МЛУ-ТБ.

В зависимости от наличия или отсутствия предыдущего приема ПТЛС выделяют первичную и приобретенную лекарственную устойчивость МБТ.

Лекарственная устойчивость у пациентов, ранее не получавших лечение ТБ (Первичная лекарственная устойчивость): устойчивость штамма выделенного от пациента, который ранее никогда не лечился противотуберкулезными лекарственными средствами или лечился меньше одного месяца. Первичный ЛУ-ТБ развивается, если пациент инфицирован резистентными МБТ.

Лекарственная устойчивость у пациентов, ранее получавших лечение ТБ (Приобретенная или вторичная лекарственная устойчивость) – это устойчивость МБТ к одному или нескольким ПТЛС, которая регистрируется у пациентов, получавших ранее лечение от туберкулеза продолжительностью не менее 1 месяца. Приобретенный ЛУ-ТБ развивается у пациента, больного ТБ, в процессе неадекватного лечения противотуберкулезными лекарственными средствами.

 

Причины развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза

Существуют организационные, медицинские и социально-обусловленные причины развития лекарственной устойчивости МБТ, приведенные в таблице 1.2.

Таблица 1.2. Факторы развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза

Продолжение проведения неадекватной химиотерапии пациентов, инфицированных лекарственно-устойчивыми штаммами, вызывает дальнейшее развитие устойчивости к назначенным ПТЛС. Подобный феномен получил название «амплификационный эффект» неадекватной химиотерапии. Пациенты, у которых развилась устойчивость к одному ПТЛС, более подвержены дальнейшему приобретению устойчивости (таким образом, штаммы могут последовательно стать устойчивыми к нескольким лекарственным средствам).

Эпидемиологическое значение пациентов, больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью и, особенно, с МЛУ-ТБ, заключается, прежде всего, в том, что они остаются заразными более длительное время, возможности лечения ограничены, и поэтому такие пациенты представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза.

 

Основные принципы правильного сбора биологического материала (мокроты) для микробиологической диагностики туберкулеза

Важную роль в микробиологической диагностике туберкулеза играет правильный сбор биологического материала, чаще всего мокроты. Все требования, предъявляемые к сбору патологического материала (мокроты), направлены на выполнение двух основных задач:

1. получить наиболее достоверную информацию о наличии у пациента туберкулеза, для чего необходимо обеспечить правильный сбор, хранение и своевременную доставку материала в лабораторию;

2. защитить персонал от возможного заражения, так как процедура сбора мокроты характеризуется высоким риском инфицирования.

Важным требованием и обязательным условием сбора мокроты является непосредственный – контроль медицинским работником всей процедуры сбора. Образцы мокроты, взятые под контролем медицинского работника, более достоверны и ценны, чем взятые пациентом самостоятельно.

Как правило, в каждой организации или отделении необходимо выделить медицинского работника, в функциональные обязанности которого входит контроль правильности и качества сбора мокроты. Это позволяет обеспечить высокую эффективность микробиологического исследования на туберкулез и надежную защиту от заражения.

 

Место для сбора мокроты

В целях обеспечения мер безопасности при сборе мокроты и предупреждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медицинского персонала сбор мокроты должен осуществляться в специально оборудованном помещении (комнате или кабине для сбора мокроты), которое используется только для этих целей.

Данное помещение должно быть оснащено бактерицидными лампами, локальной вытяжной или приточно-вытяжной вентиляцией. При отсутствии вентиляционного оборудования в помещении необходимо иметь окно для проветривания.

Кабина должна иметь прозрачную стенку или окно из прозрачного стекла или пластика для контроля медперсонала за пациентом.

На дверях комнаты для сбора мокроты должен висеть знак, запрещающий входить в комнату другим пациентам или родственникам и напоминающий медработникам о том, что, входя в комнату, они должны надевать для защиты органов дыхания респиратор.

При невозможности оборудовать помещение для сбора мокроты данная процедура может осуществляться на улице, вдали от посторонних.

 

Требования к емкости для сбора мокроты

Материал для исследования на микобактерии туберкулеза собирают в чистые флаконы с плотно завинчивающимися крышками, чтобы предотвратить заражение окружающей среды и предохранить собранный материал от загрязнения.

Флаконы для сбора диагностического материала должны отвечать следующим требованиям:

1. иметь диаметр не менее 30 мм;

2. иметь достаточный объем (40–50 мл);

3. должны быть изготовлены из ударостойкого материала;

4. должны быть удобными в обращении, прозрачными или полупрозрачными, чтобы можно было оценить количество и качество собранной пробы, не открывая крышку;

5. должны легко расплавляться при автоклавировании.

Если используют контейнеры многоразового использования, то они должны быть изготовлены из толстого стекла и иметь завинчивающуюся крышку.

Для очистки и стерилизации контейнеры многоразового использования необходимо прокипятить в воде с мылом, другим чистящим средством или дезинфицирующим веществом в течение, по крайней мере, 30 минут. Затем тщательно промыть контейнеры в чистой воде и простерилизовать в сухожаровом шкафу.

 

Обучение пациента правилам сбора мокроты

При назначении микробиологического исследования мокроты с целью выявления микобактерии туберкулеза врач или медсестра должны у объяснить пациенту сущность и значение данной диагностической процедуры, а также кратность и методику проведения. Очень важно объяснить различие между получением мокроты и слюны или носоглоточной слизи и подчеркнуть недопустимость использования слюны в качестве объекта исследования. Этого можно добиться в результате продуктивного кашля, возникающего после нескольких (2–3) глубоких вдохов. Нужно также предупредить пациента, что он должен предварительно прополоскать рот кипяченой водой и/или почистить зубы для удаления основной части вегетирующей в ротовой полости микрофлоры и остатков пищи, затрудняющих исследование мокроты.

Образцы инструкции и памятки для пациента по сбору мокроты представлены в Приложении 1.

В отношении образца мокроты, которую пациент должен собирать самостоятельно, необходимо объяснить, что лучше эту процедуру проводить вне дома на открытом воздухе, а если это невозможно, то ему необходимо откашливать мокроту в отсутствие других людей и перед открытым окном/форточкой. Кроме того, необходимо объяснить пациенту, что он должен как можно быстрее принести собранный образец в медицинскую организацию.

 

Процедура сбора мокроты

В таблице 2.1 поэтапно описана процедура сбора мокроты:

Таблица 2.1 Основные этапы сбора мокроты.

Образцы с мокротой отсылают в лабораторию в день сбора. Цели это невозможно, то до поступления в лабораторию образцы мокроты хранят в отдельном холодильнике при t + 4–8°С не более 48–72 часов.

 

Кратность сбора образцов мокроты

У каждого пациента с подозрением на ТБ следует собрать 3 образца мокроты (даже если рентгенограмма грудной клетки этого пациента без патологии).

Для сокращения числа визитов в медицинскую организацию образцы мокроты у каждого пациента с подозрением на ТБ следует собрать в течение 2 дней клинического обследования, следуя методике, описанных в таблице 2.2.

В число образцов мокроты для первичного исследования входят: два образца мокроты, которые собирают под непосредственным наблюдением медработника «на месте», во время посещения пациентом медицинской организации;

еще один образец, который пациент собирает у себя дома, рано утром натощак (после того, как он почистит зубы, чтобы в мокроту не попали частицы пищи).

Таблица 2.2. Кратность сбора образцов мокроты: порядок действия медицинского работника и пациента.

 

Получение индуцированной мокроты

Индуцированная мокрота (ИМ) – это секрет слизистой трахеи и бронхов, полученный после проведения раздражающих ингаляций. Как правило, сбор ИМ производится у пациентов в условиях стационара:

1. с симптомами заболевания легких и бронхов при отсутствии, мокроты или выделения;

2. с рентгенологическими изменениями в легких при сухом кашле и скудном выделении мокроты.

Раздражающая ингаляция проводится с помощью ультразвукового или компрессорного небулайзера. В качестве ингалируемой смеси рекомендуется 5–10% раствор поваренной соли.

Собранный таким образом материал не подлежит консервации и должен быть исследован в день сбора. Во избежание «выбраковки» ИМ в лаборатории в направлении следует сделать специальную отметку «индуцированная мокрота».

 

Исследование полученных образцов мокроты

Взятие диагностического материала для микробиологической диагностики туберкулеза должны осуществлять все организации ПМП и общелечебной системы здравоохранения.

После сбора мокроты возможно исследование полученных образцов на месте (если на базе данного учреждения функционирует лаборатория I уровня).

В случае отсутствия в организации лаборатории, выполняющей исследования на КУБ, образец мокроты или зафиксированный мазок направляют на исследование в ближайшую лабораторию I уровня.

Направление диагностического материала в лаборатории II или III уровня для проведения бактериологического исследования возможно непосредственно из лечебной организации, где осуществлен забор биологического материала, или из лаборатории I уровня.

 

Значение и разрешающая способность микроскопии мокроты

Микроскопическое исследование мокроты у пациентов, обратившихся за врачебной помощью с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез, является приоритетным направлением в тактике раннего выявления заболевания, так как позволяет быстро выявить возбудителя инфекции и наиболее эпидемически опасных пациентов. Возрастание роли данного метода в выявлении туберкулеза связано также с появлением в последние годы остропрогрессирующих форм заболевания, сопровождающихся выраженными клиническими проявлениями и обильным бактериовыделением.

Микроскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену является наиболее быстрым, доступным и экономически эффективным методом выявления пациентов, больных туберкулезом.

Бактериоскопическое исследование обладает высокой специфичностью (89–100%). Около 57%. положительных результатов микроскопии подтверждаются результатами посева. Тем не менее, поскольку в природе существует большое число морфологически сходных с МБТ нетуберкулезных кислотоустойчивых микроорганизмов, микроскопическое исследование позволяет дать заключение лишь о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых бактерий (КУБ). При микроскопическом исследовании мазка патологического материала определить видовую принадлежность выявленных кислотоустойчивых бактерий нельзя.

Разрешающая способность микроскопического исследования по Цилю-Нильсену составляет от 5 до 10 тысяч микобактерий в I мл мокроты.

 

Методы микроскопии мокроты

С целью диагностики туберкулеза используют 2 метода микроскопического исследования:

1. метод прямой-микроскопии, когда мазок готовят непосредственно из диагностического материала;

2. метод микроскопии осадка, полученного из обработанного деконтаминантом материала для культурального исследования.

Лучшие результаты микроскопического исследования получают при концентрировании диагностического материала центрифугированием. Такое исследование проводят в лабораториях, осуществляющих бактериологическую диагностику туберкулеза.

Для исследования мазков, окрашенных но Цилю-Нильсену, используют световой бинокулярный микроскоп с иммерсионным объективом (90- или 100-кратное увеличение) и окуляром с 7- или 10-кратным увеличением. Исследуют 100 полей зрения, что достаточно для выявления в мазке единичных микобактерий. В случае, если результат исследования 100 полей зрения отрицательный, рекомендуется просмотреть еще 200 полей зрения.

Результаты микроскопического исследования оценивают количественно (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Оценка результатов микроскопического исследования мокроты по Цилю-Нильсену

В лабораториях, выполняющих большое количество микроскопических исследований (100 и более ежедневно), может использоваться люминесцентная микроскопия.

 

Особенности бактериоскопии при внелегочном туберкулезе

Для бактериоскопической диагностики внелегочного туберкулеза осуществляют прямую микроскопию диагностического материала (плевральной, спино-мозговой жидкости), а также микроскопию мазков, приготовленных после обогащения с последующей окраской по Цилю-Нильсену или люминесцентными красителями. Прямая микроскопия мазков менее эффективна в связи с низкой концентрацией микобактерий в материале, поэтому рациональнее использовать методы обогащения, в частности, центрифугирование. Помимо этого, проводится посев материала для культуралыюго исследования.

Бактериоскопия мочи, менструальной крови не проводится, в связи с крайне низкой результативностью исследований.

 

Значение культуральных исследований для выявления возбудителя туберкулеза

Культуральное исследование (посев) диагностического материала на МБТ, благодаря высокой чувствительности (от 20 до 100 жизнеспособных клеток в 1 мл исследуемого материала) и специфичности в сочетании с микроскопическим методом, является «золотым стандартом» в диагностике туберкулеза. Как уже указывалось ранее, культуральное исследование выполняется лабораториями П, III уровня, а также Республиканской референс-лабораторией, являющимися структурными подразделениями государственных организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационарных (амбулаторных) условиях.

Культуральное исследование с последующем определением ТЛЧ для положительных образцов проводится для всех пациентов, больных ТБ или с подозрением на ТБ, перед началом лечения противотуберкулезными лекарственными средствами.

По сравнению с микроскопией, культуральное исследование позволяет увеличить число выявленных пациентов, больных туберкулезом, более чем на 15–25%, а также верифицировать туберкулез в более ранних стадиях, когда заболевание еще хорошо поддается лечению. Очень важным преимуществом культурал ь но го исследования является возможность получения культуры возбудителя туберкулеза, которая может быть идентифицирована и изучена в отношении лекарственной чувствительности.

В настоящее время в качестве методов, альтернативных классическому культуральному исследованию, используются i автоматизированные системы для ускоренного выявления микобактерий и определения чувствительности МБТ к противотуберкулезным лекарственным средствам (ВАСТЕС MGIT 960 и др.), которые позволяют проводить детекцию роста микобактерий и определять лекарственную чувствительность МБТ в 2–3 раза быстрее по сравнению с классическими методами (в среднем в течение одного месяца).

В ближайшее время станут доступными для широкого применения методы молекулярно-генетическнх лабораторных исследований, позволяющие провести верификацию микобактерий туберкулеза и определение резистентности к рифампицину и изониазиду в течение 2 суток (HAIN-тест и GenExpert), рекомендованные к применению Всемирной организацией здравоохранения для более эффективной борьбы с МЛУ-ТБ.

 

Основные задачи медицинских работников пмп по выявлению пациентов с активными формами туберкулеза

Врачи, фельдшеры и медсестры ПМП – это, как правило, те работники здравоохранения, к которым пациент с характерной симптоматикой обращается за первичной медицинской помощью до установления диагноза. Все исследования должны быть проведены быстро (за 2–3 дня), чтобы снизить риск распространения инфекции.

В обязанности работника ПМП входят следующие задачи по выявлению ТБ:

1. Заподозрить ТБ у пациента с характерными жалобами и своевременно привлечь его к обследованию.

2. Обследовать пациента с симптомами и проявлениями заболевания в соответствии с существующим алгоритмом (см. раздел 3.1.2), согласно которому необходимо:

* собрать анамнез и провести физикальное исследование пациента;

* обеспечить сбор качественного диагностического материала (чаще всего – мокроты);

* передать собранную мокроту для проведения исследования в центры микроскопии (лаборатории 1 уровня);

* провести рентгенологическое исследование пациента.

Если выявлены изменения, указывающие на воспалительный процесс в легких и исследования мокроты на ТБ отрицательные, можно провести неспецифическую тест-терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия, после чего повторить исследования;

* направить пациента с подозрением на ТБ в организацию специализированной фтизиатрической службы для подтверждения диагноза и назначения лечения;

* обеспечить при работе с пациентом с подозрением на туберкулез необходимые меры инфекционного контроля.

3. Наблюдать за лицами из групп высокого риска развития ТБ и обеспечить их рентгено-флюорографическое и/или микробиологическое исследование в соответствии с существующими нормативными документами (см. раздел 4.2.), а в случае выявления у них туберкулезного процесса при проведении плановых профилактических исследований направить их в специализированные противотуберкулезные организации.

4. Проводить плановую туберкулинодиагностику у детей и направлять их, в случае необходимости, на консультацию к фтизиопедиатру.

5. При направлении пациентов в противотуберкулезные организации провести обучение пациента:

* объяснить им, что ТБ излечим при регулярном приеме всех ПТЛС и соблюдении необходимой длительности лечения;

* подчеркивать важность обследования семейных и иных близких контактов пациента, чтобы выявить вторичные случаи заболевания ТБ;

6. Оказывать содействие фтизиатрической службе в обследовании контактных лиц, включая детей в возрасте до 17 лет. 

 

Алгоритм выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых в организациях первичной медициской помощи и общелечебной сети.

Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания должны проводиться у следующих категорий пациентов:

1. с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (респираторными симптомами): продуктивный / сухой кашель более 3 недель; кровохарканье; боли в грудной клетке, связанные с дыханием.

2. с интоксикационными симптомами длительностью более 3 недель: повышение температуры тела; слабость;повышенная потливость, особенно в ночное время; потеря массы тела и др.

В случае обращения пациента с наличием кашля и/или другими вышеперичисленными симптомами в организации ПМП или при появлении данных клинических проявлений у пациентов стационаров следует использовать следующий алгоритм обследования пациентов и дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания (Рис.1)

Во всех случаях обследования пациента с респираторными и/или интоксикационными симптомами необходимо после сбора анамнеза, выявления факторов риска ТБ и физикального обследования необходимо обследовать пациента рентгенологически (или флюорографически) и 3-х кратно осуществить бактериоскопию мокроты. По результатам этих исследований возможны 4 варианта.

В случае варианта «А», когда кислотоустойчивые бактерии (КУБ) в мокроте не обнаружены, а при рентгенологическом обследовании выявлены ранее не регистрируемые изменения со стороны органов дыхания, пациенту необходимо провести неспецифическую тест-терапию в течение 10–14 дней. Данной категории пациентов с целью тест-терапии не следует назначать антибиотики, обладающие антимикобактериальной активностью (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, линезолид).

При полном или значительном рассасывании воспалительных изменений в легких, улучшении общего состояния пациента, следует трактовать выявленные изменения как пневмонию и продолжить наблюдение (и/или лечение) в общей лечебной сети.

В случае отсутствия или незначительной клинико-рентгенологической динамики следует дополнительно сдать 2 образца мокроты (индуцированной мокроты) для выявления МБТ бактериологическим методом, провести тестирование пациента на ВИЧ, а также, при необходимости, направить пациента на консультацию к фтизиатру, исследовать мокроту на неспецифическую микрофлору, осуществить спирографическое исследование с функциональными пробами.

Дальнейшая тактика ведения пациента зависит от результатов проведенных обследований и консультаций.

При высевании возбудителя туберкулеза, обнаружения ВИЧ-инфекции пациент направляется на консультацию (лечение) в противотуберкулезный диспансер, где могут устанавливаться диагнозы туберкулеза, ВИЧ-ассоциированиого туберкулеза (ВИЧЛГБ) и/или м и кобактериоза.

При выявлении бронхообструктивиой патологии пациент направляется на консультацию к пульмонологу для установления клинического диагноза ХОБЛ, бронхиальной астмы или других заболеваний органов дыхания.

При нормальной функции внешнего дыхания причиной кашля может быть нереспираторная патология, например гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭРБ), повышение стимуляции п. vagus, раздражение плевры или диафрагмы, нсихогеиный фактор.

При затруднениях с диагнозом в дальнейшем проводится дообследование (бронхоскопия, компьютерная томография, видеоторакоскопия с биопсией легких) с последующей консультацией узкопрофильных специалистов для всряфикацнн легочного заболевания.

В случае варианта «Б», когда у пациента с характерными для туберкулеза жалобами не выявлено рентгенологических изменений со стороны органов дыхания и не обнаружено кислотоустойчивых бактерий в мокроте причинами кашля и других симптомов могут быть острый бронхит (затяжное течение) или воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. При исключении данной патологии пациенту назначаются дополнительные исследования, рекомендуемые для пациентов с отсутствием клинико-рентгенологической динамики на фоне назначения антибиотиков широкого спектра действия с последующим алгоритмом действия в соответствии с вариантом «А». Использование указанных дополнительных методов обследования позволяет выявить (или исключить) патологический, в том числе специфический процесс в органах дыхания (в легких, внутригрудных лимфоузлах и бронхиальном дереве) даже при кажущемся отсутствии изменений на рентгенограмме грудной клетки.

При вариантах «В» и «Г», когда у пациента в мокроте обнаружены кислотоустойчивые бактерии (при наличии рентгенологически видимых изменений в легких или даже при их отсутствии), необходимо направить его на консультацию (и/или лечение) в противотуберкулезный диспансер.

Методы диагностики ТБ у беременных женщин не должны включать рентгенологическое обследование, в особенности в течение первого триместра беременности.

 

Особенности выявления внелегочного туберкулеза

Симптомы внелегочного ТБ связаны со спецификой органов, пораженных болезнью: лимфатических узлов, плевры, гортани, оболочек мозга, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, костей, позвоночника, кожи и глаз.

Заболеваемость внелегочными формами ТБ (без патологического процесса в легких) составляет от 7 до 15% от общего числа случаев заболевания ТБ в регионах с низкой распространенностью ВИЧ.

Поскольку получение материала на обследование представляет определенную трудность при некоторых формах локализации патологического процесса, бактериологическое подтверждение заболевания часто затруднено. При внелегочной локализации количество клеток M. tuberculosis в диагностическом материале незначительно, поэтому часто не представляется возможным выявить КУБ методом микроскопии. Например, микроскопия плевральной жидкости при туберкулезном плеврите и ликвор при туберкулезном менингите позволяет обнаружить КУБ только в 5–10% случаев. Учитывая ограниченные возможности микроскопии, при диагностике внелегочного ТБ большое значение имеют данные, полученные в результате культурального и гистоморфологического исследования биопсионного материала от любой локализации при наличии возможности, например, из лимфатических узлов методом биопсии.

Объём обследования с целью диагностики внелёгочных форм туберкулёза (в том числе выполнение посевов на МБТ мочи и менструальной крови) определяется врачом-специалистом по внелёгочному туберкулёзу (фтизиоурологом, фтизиоортопедом, фтизиогинскологом).

Показаниями для консультации врача-специалиста по внелёгочному туберкулёзу являются:

1. длительно протекающие, рецидивирующие воспалительные процессы любой локализации при отсутствии эффекта от проводимой неспецифической терапии;

2. туберкулёз любой локализации в анамнезе;

3. установленный контакт с пациентом, больным туберкулёзом;

4. подозрительные на туберкулёз изменения, выявленные лучевыми методами диагностики;

5. бесплодие (у женщин).

Ролью организаций ПМП в своевременной диагностике внелёгочного туберкулёза является обязательное бактериологическое и гистологическое исследование патологически изменённых тканей при проведении оперативных вмешательств у пациентов с подозрением на туберкулёз (пункции, биопсии, отделяемое свищей, ран).

Диагноз внелегочного туберкулеза должен быть основан как минимум на одном положительном результате культурального и/или данных гистологического исследований или на очевидных клинических данных, подтверждающих заболевание внелегочной формой туберкулеза. Установление диагноза и назначение полного курса противотуберкулезной терапии осуществляется комиссионно.

 

Порядок проведения рентгено-флюорографических осмотров

У взрослого населения методом активного выявления туберкулеза является рснтгенофлюорографические обследования (РФО).

ВОЗ рекомендует проведение активного флюорографического обследования только для групп пациентов с высоким (в 5 и более раз по сравнению с обычной популяцией) риском ТВ, а именно: для пациентов домов интернатов и престарелых, пациентов закрытых учреждений с психическими заболеваниями, для ВИЧ инфицированных, для лиц в местах лишения свободы, у лиц, коитвктнык по инфекционному случаю ТБ. В плане приоритета профилактики ТБ ВОЗ указывает на качественное лечение инфекционных случлеш ТК, а также раннее и полное выявление контактных лиц

Жители крупных городов обследуются флюорографически по территориально-производственному принципу, жители небольших городов – по территориальному принципу в соответствии с планом. Сельское население проходит РФО на передвижных рентгеновских установках и в ближайших лечебно-профилактических организациях.

Всем лицам, работающим во вредных условиях труда, проводится рентгенофлюорографическое обследование в соответствии с нормативными документами Министерства здравоохранения.

Лицам, у которых обнаружены патологические изменения в легких, а также лицам с подозрением на наличие легочной и сердечно-сосудистой патологии, не позднее 48 часов после проведения рентгенофлюорографин, направляется вызов на дообследование, которое включает: комплекс рентгенологических и клинико-лабораторных методик (в т.ч. по показаниям рентгенография, томография и компьютерно-томографическое исследование). Врачи-рентгенологи контролируют сроки дообследования, которые не должны превышать 14 дней от проведенного рентгенофлюорографического обследования.

Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в противотуберкулезную организацию для завершения обследования и контролирует сроки дообследования. Результаты дообследования (заключительный клинико-рентгенологический диагноз) должны быть внесены в карту профилактических, рентгенофлюорографических обследований (форма 052/у).

 

Виды РФО и контингенты, подлежащие профилактическим флюорографическим осмотрам

Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические РФО:

1. сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше проводятся согласно действующим нормативным документам Министерства здравоохранения Республики Беларусь;

2. дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводятся среди «обязательных» и «угрожаемых» контингейтов с целью выявления заболеваний туберкулезом органов дыхания.

«Обязательные» контингенты – это группы населения, которые имеют высокий риск заражения окружающих при заболевании туберкулезом.

Их перечень определяется постановлением Министерства здравоохранения Республики~Беларусь.

Контроль за обследованием «обязательных» контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии совместно с общей лечебной сетью.

«Угрожаемые» (по заболеванию туберкулезом) контингенты – это группы повышенного (в 5 и более _раз) риска заболевания туберкулезом. Формирование групп проводит общая лечебная сеть, а контроль за правильностью формирования этих групп и полнотой их профилактического обследования на туберкулез осуществляет фтизиатрическая служба.

Структура угрожаемых контингентов представлена в таблице 3.1.

Таблица 3.1. Структура «угрожаемых» контингентов

Ретроспективный анализ впервые выявленных пациентов, больных туберкулезом, показывает, что более 85% можно отнести к «угрожаемым» контингеитам. Поэтому правильное формирование и своевременное обследование данных контингентов позволяет выявлять туберкулез в более ранние сроки, что снижает риск распространения инфекции и повышает вероятность излечения заболевания.

Лица, угрожаемые по заболеванию туберкулезом, а также «обязательные» контингенты должны учитываться на каждом терапеетическом участке. Списки сформированных групп «угрожаемых» контингентов в картотеку представляют терапевтическая, акушерско-гинекологическая, наркологическая и другие службы. Учет численности «обязательных» контингентов в централизованных флюорокартотеках проводится на основании списков контингентов, согласованных руководителями предприятий, организаций, учреждений территориальных центрах гигиены и эпидемиологии и представленных в амбулаторно-поликлинические организации здравоохранения.

 

Кратность обследования «угрожаемых» контингентов

Вышеперечисленные «угрожаемые» контингенты обследуются рентгено-флюорографически не реже 1 раза в год.

Два раза в год обследуются рентгенофлюорографически:

1. заключенные ИТУ и СИЗО;

2. ВИЧ-инфицированные лица и лица, больные СПИДом с наличием отягощающих факторов, в том числе:

* заключенные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3-х лет;

* мигранты;

* лица, контактирующие или контактировавшие с пациентами, больными туберкулезом;

* внутривенные наркоманы;

3. лица, больные сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получающие кортикостероидную или иммуносупрессивную терапию.

При неблагоприятных эпидемиологических условиях кратность обследования может быть увеличена по решению Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Во внеочередном порядке рентгено-флюорографическому обследованию подлежат:

1. лица, обратившиеся в лечебно-профилактические организации за медицинской помощью с симптомами легочных заболеваний;

2. граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу;

3. лица, оформляющие вид на жительство, поступающие в ^учебные заведения;

4. лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые.

 

Учет и хранение результатов РФО

Для учета прохождения рентгенофлюорографических осмотров населения создается картотека профилактических осмотров или компьютерная база данных (на основе компьютерной программы «Флюорография») по территориальному признаку в поликлиниках, на сельских врачебных участках и по производственному – в МСЧ. На "обязательные" контингенты создается централизованная картотека на базе районной (городской) поликлиники. На каждого обследуемого заполняется карта профилактических рентгенофлюорографических осмотров (форма 052/у). Занесению в рентгенофлюорографическую картотеку подлежат «обязательные» и «угрожаемые» контингенты. В сельских участковых больницах, врачебных амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах ведутся дубликаты этих картотек.

Для своевременного выявления лиц среди «обязательного» контингента, не прошедших рентгенофлюорографические обследование в установленные сроки, в централизованных картотеках необходимо:

1. проводить по состоянию на 1 число каждого месяца выборку карт лиц, не прошедших рентгенофлюорографические осмотры в течение последних 12 месяцев;

2. передавать списки лиц, нарушивших установленные сроки рентгенофлюорографических осмотров, участковой терапевтической сети и в территориальные центры гигиены и эпидемиологии за подписью руководителя амулаторно-поликлинической организации здравоохранения.

За создание картотеки, ее ведение несет ответственность общая лечебная сеть.

Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранят 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений, с патологией -10 лет.

 

Контингента, подлежащие микроскопическому исследованию мокроты с целью выявления возбудителя туберкулеза

Микроскопическому исследованию мазка нативной мокроты (3-х кратному) подлежат пациенты с клиническими и рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания, выявленных в процессе плановой диспансеризации, в частности имеющие:

1. симптоматику со стороны органов дыхания (наличие кашля с выделением мокроты, кровохарканья, легочного кровотечения и болей в грудной клетке, связанных с дыханием) в течение трех и более недель;

2. интоксикационные симптомы длительностью более 3 недель;

3. подозрительные на туберкулез изменения, выявленные лучевыми методами диагностики.

При наличии бронхо-легочных и/или интоксикационных симптомов любой продолжительности микроскопическому исследованию мазка нативной мокроты подлежат следующие категории пациентов групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом органов дыхания:

1. с наличием контакта с пациентами, больными туберкулезом с бактсриовыделением;

2. с затянувшимся плевритом;

3. с рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов дыхания;

4. социально дезадаптированные лица (прибывшие из мест заключения, лица БОМЖ, мигранты, лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией);

5. ВИЧ-инфицированные лица;

6. лица после перенесенного туберкулеза.

Пациентам, в мазках диагностического материала которых методом микроскопии обнаружены КУБ, рекомендовано комплексное дообследование современными методами в условиях противотуберкулезного диспансера или стационара.

 

Контингенты, подлежащие культуральному исследованию с целью выявления МБТ

Культуральному исследованию подлежит:

1. мокрота:

1.1 у лиц с клинико-рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания, в случаях:

* обнаружения у них в мокроте КУБ;

* при отрицательных результатах микроскопии (см. Рис I)

* отсутствия положительной клинико-рснтгенологической динамики после проведенной тест-терапии антибактериальными лекарственными средствами широкого спектра действия;

* обнаружения при бронхологическом исследовании подозрительных для туберкулеза изменений н бронхах;

1.2. у лиц из групп повышенного риска при наличии у них клинической и/или рентгенологической симптоматики, подозрительной на туберкулез органов дыхания, в частности у нетранспортабельных лиц при наличии соответствующей симптоматики;

1.3. у детей с подозрением на туберкулез органов дыхания.

 

Объекты санитарной профилактики туберкулеза (определение источника заражения, контактов, очага инфекции)

В проведении мероприятий санитарной профилактики туберкулеза участвуют организации общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической, противотуберкулезной и других ведомственных служб.

Наибольшую опасность представляют лица, больные туберкулезом органов дыхания с деструкцией легочной ткани, для которых характерно выделение большого количества МБТ с частицами мокроты при кашле, чихании, разговоре. Основным критерием высокой эпидемиологической опасности пациента является обнаружение у него кислотоустойчивых бактерий методом прямой бактериоскопии. Такие пациенты выделяют значительное количество возбудителей туберкулеза с мельчайшими частицами мокроты при кашле, чиханье, разговоре. Воздух, окружающий бактериовыделителя, содержит значительное количество микобактерий туберкулекоторые могут содержаться во взвешенном состоянии а›ро юльиой смеси, пока не будут удалены в результате естественной или механической вентиляции. Проникновение такого воздуха в дыхательные uytH здорового человека может привести к его инфицированию.

В значительно меньшей степени (снижение вероятности заражения в 10–15 pat меньше по сравнению с пациентом с ТБ положительным по бак тсриоскопии) 'шидемиолм ическую опасность представляет пациент с туберкулеkim. у которою но Луди гель определяется только методом посева. Вше ниже жилемическая опасность пациентов с внелегочиыми формами мсчменания, у которых обнаруживаются МВТ п отделяемом свищей, моче, плевральной жидкости и других выделениях.

Потенциально источниками инфекции могут быть лица, больные активным губеркулс юм органов дыхания 6ci установленного бактериовылеления. Выделяя незначительное количество микобактерий, они опасны в основном для высоко восприимчивых детей и друг их лип со сниженным иммунитетом.

 

Обследование контактных лиц

Контакты – члены семьи/домовладения, проживающие совместно с источником инфекции на момент его выявления, а также люди в местах компактного пребывания (школа, больница, пенитенциарные учреждения и др.)» где возможен продолжительный контакт с источником туберкулезной инфекции.

К бытовым контактам относятся:

1. взрослые лица и дети, состоящие в семейном контакте или проживающие в общей квартире с бактериовыделителем;

2. дети, проживающие в одной квартире с пациентом, больным активным туберкулезом.

Первоочередное внимание следует уделять контактным лицам с наличием дополнительных факторов риска по заболеванию туберкулезом, представленны в таблице 4.1.

Таблица 4.1. Характеристика факторов риска контактов по ТБ

Эпидемический очаг туберкулеза (очаг туберкулезной инфекции, ОТИ) – это место пребывания источника выделения микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний.

В зависимости от местонахождения бактериовыделителя различают бытовые и производственные очаги.

Временные границы существования очага включают два срока: весь период общения с источником микобактерий и продолжительность периода инкубации у контактных. По имеющимся данным, около 5% инфицированных МБТ заболевают активными формами в течение 2 лет после заражения, что определяет минимальный срок наблюдения за до контактными лицами

 

Критерии и группы эпид. опасности очагов туберкулезной инфекции

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний бытовые ОТИ следует разделить на 4 группы: очаги с наибольшим риском заражения туберкулеза, минимальным, потенциальным риском и очаги зоонозного типа.

К первой группе относят очаги с большим риском заражения, сформированные пациентами с туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение МБТ. В этих очагах имеют место хотя бы один неблагоприятный фактор или их сочетание:

1. выявление возбудителя туберкулеза у источника инфекции методом бактериоскопии мокроты (что свидетельствует о высокой массивности бактериовыделения);

2. выявление возбудителя туберкулеза с МЛУ к ПТЛС;

3. проживают дети, беременные;

4. имеют место грубые нарушения пациентом противоэпидемического режима;

5. тяжелые социально-бытовые условия (чаще всего такие семьи проживают в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для пациента отдельную комнату);

6. «очаги смерти», то есть пациент, явившийся источником инфекции, умер до или после начала проведения лечебных мероприятий (как правило, характерно для острого или хронически прогрессирующего течения болезни).

В настоящее время классификация очагов туберкулезной инфекции пересматривается.

Во вторую группу включают очаги с минимальным риском заражения, где проживают пациенты с туберкулезом органов дыхания, которые:

1. выделяют МБТ, выявляемые только методом досева;

2. проживают в отдельных квартирах без детей;

3. соблюдают санитарно-гигиенический режим.

Это социально благополучные очаги.

К третьей группе относят очаги с потенциальным риском заражения, где проживают пациенты с активным туберкулезом органов дыхания:

1. без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми;

2. с внелегочными локализациями туберкулеза (с выделением МБТ и без выделения МБТ, с наличием язв и свищей).

Четвертую группу составляют очаги: с отсутствием у источника инфекции бактериовыделения или установленным прекращением выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемической группы в другую в случае изменения в очаге условии, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания.

В первые 3 дня после выявления ОТИ его должны посетить участковый врач-фтизиатр и медицинская сестра противотуберкулезного диспансера, эпидемиолог территориального центра гигиены и эпидемиологии.

В процессе посещения дается оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска и очаг классифицируется по определенной группе эпидопасности; разрабатывается план профилактических мероприятий. У пациента и членов его семьи уточняют адрес постоянного места жительства, собирают сведения о профессии, месте работы, учебы. Выявляют контактировавших лиц, детально оценивают условия проживания, уровень санитарно-гигиенических навыков пациента, членов его семьи.

На каждый ОТИ эпидемиологом заполняется JJCapxa. эпидемиологического обследования очага»* медицинской сестрой -«Карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера». В карте эпидемиологического обследования указываются сведения о пациенте, контактных лицах, дается санитарно-гигиеническая характеристика очага, обоснование группы эпидопасности, план оздоровления очага.

Первичное обследование очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистами территориального центра гигиены и эпидемиологии, а очага зоонозного туберкулеза со специалистами санитарно-эпидемиологической и ветеринарной служб.

С момента выявления пациента с бактериовыделенисм противотуберкулезный диспансер должен принять меры к его изоляции и ^еченщо^ Изоляция осуществляется путем помещения падаёнта в противотуберкулезный стационар. В первую очередь госпитализации подлежат лица из очага, где проживают дети или куда поступает родильница с новорожденным. До госпитализации эпидемиологически опасный пациент должен быть, по возможности, изолирован от детей внутри очага.

В случае, если пациент с бактериовыделением отказывается от госпитализации и лечения, нарушает больничный режим или не принимает назначенные ему противотуберкулезные препараты, он подлежит оформлению и направлению по решению суда на принудительное лечение в соответствием с Законом Республики Беларусь «О медицинской помощи лицам, имеющим заболевания, представляющие опасность для здоровья населения, ВИЧ, гарантиях прав при ее оказании».

Контакты должны быть взяты на учет в противотуберкулезном диспансере и обследованы ^ течение 14 дней после установления у пациента, являющегося источником инфекции, диагноза туберкулеза с бактериовыделенисм, а для детей – активной формы туберкулеза, независимо от наличия или отсутствия бактериовыделения.

Приоритетной задачей является выявление всех «контактов» не только среди лиц, проживающих вместе с источником инфекции, но и среди его друзей, коллег по работе, соседей и.т.д, с которыми источник инфекции тесно общался в последние годы.

Первичное обследование контактных лиц включает осмотр фтизиатра, бактериоскопическое исследование мокроты (или индуцированной мокроты), проведение туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты, отделяемого из свищей или другого диагностического материала производят его исследование на микобактерии туберкулеза. При подозрении на внелегочную локализацию туберкулезного поражения проводят необходимые дополнительные исследования. Сведения об осмотренных лицах сотрудники диспансера передают в поликлинику и в здравпункт (или медсанчасть) по месту работы или учебы лиц, контактирующих с лицом, больным туберкулезом. Лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, назначают химиопрофилактику.

Санитарно-просветительная работа среди пациентов и членов их семей является необходимой составляющей эффективной санитарной профилактики в очаге туберкулезной инфекции. Уже в процессе первого посещения ОТИ фтизиатр и эпидемиолог должны обучить пациента правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, правилам пользования контейнерами для сбора мокроты, повысить его общую санитарную и медицинскую грамотность и формировать стойкую мотивацию строгого выполнения всех правил и рекомендаций. Кроме того, они должны проинформировать лиц, контактировавших с источником инфекции, о сроках и содержании предстоящего обследования на туберкулез и необходимых для исполнения оздоровительных и противоэпидемических мероприятиях.

Важно обсудить с пациентами меры личного контроля за передачей инфекции, такие как прикрывание рта и носа платком при кашле или чихании. Необходимо объяснить пациенту и членам его семьи, что проветривание и хорошая вентиляция удаляют капельную взвесь из воздуха помещения, а прямые солнечные лучи быстро убивают МБТ.

Второй этап работы в бытовых очагах туберкулезной инфекции заключается в динамическом наблюдении за ОТИ, которое осуществляется с учетом их эпидемической опасности.

Динамическое наблюдение обеспечивает контроль за происходящими в очаге изменениями и своевременную коррекцию проводимых противоэпидемических мероприятий.

В процессе динамического наблюдения осуществляется повторное обследование контактов, химиопрофилактика, при необходимости осуществляется изоляция детей из ОТИ.

Частота и объем обследований контактных лиц (IV группа диспансерного учета) определяется инструкцией по диспансерной группировке контингентов противотуберкулезных диспансеров.

Новорожденным из тубочагов, не вакцинированным БЦЖ в роддоме ставится проба Манту с 2 ТЕ и при отрицательной туберкулиновой реакции проводится вакцинация БЦЖ-М. Новорожденные, а также не инфицированные туберкулезом контакты всех возрастов, подлежат обязательной изоляции после вакцинации и ревакцинации БЦЖ сроком на 2 месяца.

Результаты динамического наблюдения регистрируют в карте эпидемиологического обследования очага, отражающей его характеристику и перечень проводимых мероприятий. Кроме того, в этой карте указываются в динамике сведения о пациенте, его изоляции и лечении, изоляции и оздоровлении контактов, соблюдение санитарно-гигиенических правил в очаге, а также необходимость в улучшении жилищных условий.

В процессе динамического наблюдения необходимо проводить повторные беседы с пациентом для коррекции возможных ошибок и сохранения привычки соблюдать гигиенические нормы. Аналогичную работу следует проводить с членами семьи пациента.

Пациент, больной туберкулезом, после эффективного основного курса лечения не представляет эпидемической опасности. Отсутствие выделения бактерий необходимо подтвердить отрицательными бактериоскопическими и микробиологическими исследованиями, в соответствии с мониторингом эффективности лечения в различных группах.

 

Обязанности фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службы по проведению профилактических мероприятий в бытовых ОТИ

В обязанности фтизиатрической службы по работе в бытовых ОТИ входят:

1. первичное обследование ОТИ (совместно с эпидемиологами районных ЦГиЭ);

2. госпитализация и лечение пациента;

3. изоляция пациента в пределах очага, если он не госпитализирован, и изоляция детей;

4. первичное обследование контактов;

5. проведение санитарно-просветительной работы среди пациента и его окружения;

6. наблюдение за контактами, их динамическое обследование (проведение флюорографического обследования, проб Манту, бактериологического обследования, общих клинических анализов);

7. проведение профилактического лечения, неинфицированных контактов;

8. представление документов на улучшение жилищных условий пациента в органы исполнительной в;1астиТ

9. определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета;

10. заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий.

Участие службы санитарно-эпидемиологического надзора по работе в бытовых ОТИ заключается в:

1. проведении первичного эпидемиологического обследования очага, определении его границ и разработке плана профилактических мероприятий (совместно с фтизиатром);

2. контроле за госпитализацией пациентов, выделяющих микобактерии туберкулеза и представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих лиц;

3. оказании фтизиатрам помощи в организации и проведении противоэпидемических мероприятий в очаге;

4. контроле за своевременностью, качеством и полнотой проведения в очагах всего комплекса противоэпидемических мероприятий (в процессе динамического наблюдения за ОТИ);

5. эпидемиологическом анализе ситуации по району в целом в очагах туберкулеза, оценке эффективности работы в очагах на обслуживаемой территории и обсуждении совместно с фтизиатрами результатов этой работы.

 

Административные меры инфекционного контроля

Административные меры инфекционного контроля для организаций ПМП:

1. проводить скрининговый опрос всех посетителей для определения лиц, имеющих кашель более трех недель в максимально короткие сроки после их обращения в медицинскую организацию;

2. по возможности направлять лиц с подозрением на ТБ в отдельную зону ожидания с хорошей вентиляцией, открыть окно для проветривания;

3. обеспечить быстрое проведение обследования среди лиц с подозрением на ТБ в противотуберкулезных организациях, что снизит время нахождения опасного посетителя в медучреждении первичного звена и поможет быстрее установить правильный диагноз;

4. объяснить кашляющим пациентам необходимость прикрывать рот салфеткой в момент кашля;

5. в случае выявления у пациента кислото-устойчивых бактерий в мокроте методом простой бактериоскопии его необходимо обеспечить марлевой (одноразовой хирургической) маской и обязать не снимать ее, пока он находится в медицинской организации (маски помогают уменьшить распространение МБТ от пациента другим людям, поскольку они задерживают крупные влажные частицы слизи рта и носа).

 

Меры инфекционного контроля за состоянием окружающей среды

Инженерные меры инфекционного контроля направлены на снижение концентрации МБТ в воздухе либо путем их уничтожения, либо удаления из воздуха в помещении.

Меры контроля за состоянием окружающей среды (инженерные меры) предоставляют собой вторую линию обороны для предупреждения распространения ТБ. Если меры административного контроля являются недостаточными, применяемые меры контроля за состоянием окружающей среды не исключают риск распространения ТБ.

Меры контроля за состоянием окружающей среды включают вентиляцию и ультрафиолетовое облучение.

Контролируемая естественная вентиляция помогает снизить риск распространения ТБ. Вентиляция – это движение воздуха в здании или замена воздуха в здании воздухом, поступающим извне. Когда свежий воздух попадает в помещение, он разбавляет концентрацию частиц, содержащих микобактерии туберкулеза, содержащихся в воздухе в помещении.

Для уменьшения риска инфицирования ТБ необходимо открывать двери и окна для подачи воздуха внутрь помещения. Контролируемая вентиляция означает использование мер для того, чтобы двери и окна находились в положении, обеспечивающем усиление вентиляции. В поликлиниках необходимо выделить специальные ходы и кабинеты для осмотра подозрительных на ТБ пациентов с максимальной естественной вентиляцией, что помогает снизить риск распространения ТБ.

Помимо этого для обеспечения вентиляции и распределения воздуха можно использовать вентиляторы, которые обеспечивают направление потока воздуха в направлении от пациента.

Забор мокроты на ТБ необходимо всегда производить либо на открытом.воздухе, либо в особом помещении, без доступа других людей, но не в малых помещениях, таких как туалеты и т. п.

Ультрафиолетовое бактерицидное облучение может дополнять меры по вентиляции помещения там, где это возможно. Эксплуатация бактерицидных облучателей должна осуществляться в строгом соответствии с требованиями, указанными в паспорте и инструкции по эксплуатации. К эксплуатации бактерицидных установок не должен допускаться персонал, не прошедший необходимый инструктаж.

Необходимо периодически осуществлять очистку отражающих поверхностей облучателей и колбы лампы от пыли. Удаление пыли должно проводиться не реже 1 раза в месяц протиранием ламп 70%. раствором этилового спирта (3 грамма на лампу в мес.), при обязательном отключении от сети бактерицидной установки;

Применение для очистки бактерицидных ламп воды, растворов мыла или других моющих средств недопустимо – на поверхности лампы остается микроскопическая пленка, способная снижать мощность бактерицидного ультрафиолетового излучения.

 

Индивидуальная защита органов дыхания медицинского персонала

Одним из факторов, уменьшающих риск инфицирования работников здравоохранения и других посетителей медицинской организации, является регулярный контролируемый прием ПТЛС пациентомами. При правильном контролируемом лечении пациента в отсутствии резистентности инфекционная опасность резко снижается уже через 2 недели после начала лечения. Выполнение полного курса контролируемого лечения позволит избежать развития мультирезистентности туберкулеза и предотвратить распространение инфекции.

Для медицинского персонала противотуберкулезных организаций при непосредственном контакте с пациентами-бактериовыделителями необходимо использование специальных респираторов (не хирургических масок) с защитой не менее 95% (т. е. эффективность фильтра респиратора задерживать частицы размером 0,3 микрона составляет 95%). Использование индивидуальных средств защиты органов дыхания (респираторов) эффективно при полном выполнении мер административного контроля, а также при наличии в организации эффективной вентиляции и ультрафиолетовых излучателей. Респираторы относительно дороги и требуют специального оборудования для регулярного тестирования их__ правильного _ношения..Их применение следует ограничивать зонами с высоким уровнем риска – в закрытых отделениях туберкулезных больниц, диагностических кабинетах или в специальных центрах для лечения пациентов с эпидемиологически опасными формами туберкулеза.

Хирургические маски из ткани или бумаги не защищают тех, кто их носит, от вдыхания микобактерий туберкулеза. Фактически ношение таких масок медработником может способствовать развитию ложного чувства безопасности. Хирургические маски используются для пациентов с бактериовыделением при необходимости выхода из палаты либо отделения.

 

Общая характеристика вакцин, используемых для иммунизации

Вакцинацию против туберкулеза проводят вакциной туберкулезной (БЦЖ) и вакциной туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые ослабленные M.bovis вакцинного штамма BCG-1 Russia. Вакцина БЦЖ-М содержит уменьшенное вдвое весовое содержание микобактерий в прививочной дозе. Иммунизирующее действие вакцин основано на том, что живые микобактерии вакцинного штамма, размножаясь в организме (в основном регионарных лимфатических узлах) привитого, способствуют развитию длительного клеточного специфического иммунитета к туберкулезу.

Специфическая вакцинация против туберкулеза в условиях Республики Беларусь является обязательной и проводится на 3–5 сутки после рождения ребенка в условиях родильного дома или другой лечебно-профилактической организации вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Вакцинацией БЦЖ охвачено более 90% новорожденных, что, несомненно, позволяет поддержать значительно более низкую заболеваемость туберкулезом детей первых лет жизни и свести до единичных случаев наиболее тяжелые его формы – туберкулез центральной нервной системы и милиарный туберкулез.

Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерно через 6–8 недель после иммунизации. Качественно проведенная иммунизация вакциной БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 и более лет) сохранению противотуберкулезного иммунитета.

 

Противопоказания к вакцинации

Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М являются:

1. недоношенность с весом ребенка менее 2500г для БЦЖ и менее 2000г – для БЦЖ-М;

2. острые заболевания; внутриутробная инфекция;

3. гнойно-септические заболевания и генерализованные поражения кожи;

4. гемолитическая болезнь новорожденных; тяжелые поражения нервной системы; первичный иммунодефицит; злокачественные новообразования:

5. генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная ранее у других детей в семье;

6. ВИЧ-инфекция.

В каждом отдельном случае, не содержащемся в настоящем перечне, иммунизацию против туберкулеза проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста. Детям, имеющим медицинский отвод от прививок в родильном доме, проводят щадящую вакцинацию БЦЖ-М через 1 мес. после выздоровления. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 12 мес. после окончания лечения. Детей, временно освобожденных от прививок, следует взять под наблюдение и привить после снятия противопоказаний.

 

Методика проведения вакцинации и реакции на введение вакцины

Прививки против туберкулеза должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома, отделения выхаживания недоношенных, детской поликлиники в строгом соответствии инструкциям по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач с обязательной термометрией, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза, клиническим исследованием крови и мочи. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями, включая забор крови. При несоблюдении требований, предъявляемых к проведению вакцинации, возрастает риск поствакцинальных осложнений.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя, вакцина БЦЖ-М – в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча.

Запрещены обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины. Не следует накладывать повязки или обрабатывать мазями, о чем родителей необходимо предупредить. Место введения вакцины следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4–6 недель, у ревакцинированных – через 1–2 недели. На месте введения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5- 10мм с небольшим узелком в центре.

Иногда в центре инфильтрата возникает небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.

Реакция подвергается обратному развитию в течение 2–3 месяцев, иногда более длительно. У 90–95% привитых на месте прививки через 4–6 месяцев образуется поверхностный рубчик диаметром до 10 мм. Наблюдение за привитыми детьми ежемесячно проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые должны регистрировать размер и характер местных изменений (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и др.), а также состояние регионарных лимфоузлов (левосторонних подмышечных, над- и подключичных, шейных).

В целях своевременного выявления осложнений педиатр информирует мать о нормальной реакции на введение вакцины. Развитие осложнений может быть связано с иммунодефицитным состоянием, перинатальной патологией и сопутствующими заболеваниями у детей раннего возраста, неправильными отбором детей и техникой вакцинации, плохим качеством вакцины и другими причинами. Кроме того, число поствакцинальных осложнений растет по мере улучшения их регистрации.

 

Осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ

Осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ, подразделяют на 4 категории (по классификации ВОЗ):

1. 1-я категория – локальные кожные поражения в месте введения вакцины (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

2. 2-я категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (оститы, поражения кожи и др.);

3. 3-я категория – диссеминированная БЦЖ-инфекця с генерализованным поражением и летальным исходом, которые возможны при врожденном или приобретенном иммунодефиците;

4. 4-я категория – пост-БЦЖ-синдром: клинические проявления аллергического характера, возникшие вскоре (первые часы или дни) после вакцинации БЦЖ (узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т. п.).

Осложнения воспалительного характера проявляются, как правило, в период развития местной прививочной реакции – через несколько месяцев. Диссемииированные формы (БЦЖ-оститы) могут развиваться в более отдаленные сроки – через 1–2 года.

Клинические критерии поствакцинальных осложнений, позволяющие отличить их от неспецифических поражений:

 1. Лимфадениты (регионарные, чаще подмышечные, иногда шейные, над- или подключичные с левосторонней локализацией, встречаются в основном у детей раннего возраста) – увеличение лимфатических узлов, консистенция которых вначале мягкая, эластическая, позже плотная; пальпация узлов безболезненна; кожа над ними не изменена или розоватого цвета; может сопровождаться казсификацисй с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым. Сроки возникновения – через 2–4 месяца после вакцинации.

2. Инфильтрат развивается через 1–2 месяца в месте введения вакцины: в центре может быть изъязвление размером 15–30мм и более, может сопровождаться увеличением регионарных лимфатических узлов.

3. Холодный абсцесс: опухолевидное образование без изменения кожи над ним; пальпация безболезненна, в центре определяют флюктуацию; нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов или изъязвлением (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия). Развивается через 1–3 месяца после прививки.

4. Язва – дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины: размер язвы от 10 до 20–30мм в диаметре, края подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто гнойным отделяемым.

5. Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию, в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры, форма рубца округлая, эллипсовидная, иногда звездчатая; поверхность гладкая, глянцевая; окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой; сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения. Чаще развивается после повторного введения вакцины.

6. Оститы – поражение костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения, морфологически – туберкулезное воспаление). Критерием, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию специфического процесса, является наличие в анамнезе вакцинации БЦЖ в течение последних 2-х лет и поствакцинального рубчика, ограниченность очага поражения, отсутствие изменений со стороны других органов и систем (органы дыхания, лимфоузлы), малосимптомнос течение на фоне значительных рентгенологических изменений костно-суставной системы, отсутствие контакта с пациентом с ТБ, отрицательный результат теста с гамма-интерфероном.

Единых рекомендаций по ведению детей с поствакцинальными осложнениями в разных странах не существует.

Алгоритм действий медицинских работников после введения ребенку противотуберкулезной вакцины, рекомендованный в условиях нашей республики, включает в себя несколько этапов наблюдения и обследования:

1. 1 этап. Каждого ребенка, привитого внутрикожно туберкулезной вакциной, до заживления местной прививочной реакции регулярно осматривает педиатр, обращая внимание на место введения вакцины и состояние регионарных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов.

Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, длительно (свыше 6 месяцев) не заживающая местная прививочная реакция являются показанием для направления ребенка к детскому фтизиатру. Показано дополнительное обследование у фтизиатра детей с левосторонними подмышечными, над- и подключичными лимфаденитами, выявленными случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки по поводу увеличения лимфатического узла, «виража» туберкулиновых реакций, гиперергической чувствительности к туберкулину, симптомов туберкулезной интоксикации, частых простудных заболеваний, наличии костного очага, расцененного как остеомиелит, хронических синовиитов и артритов.

2. 2 этап. В условиях детской поликлиники фтизиатр во время консультации определяет объем диагностических мероприятий для подтверждения диагноза. Там же проводят следующие исследования:

* лабораторные: общие анализы крови и мочи, бактериологическое и/или гистологическое исследование доступного биологического материала;

* туберкулинодиагностика (по показаниям);

* УЗИ-диагностика;

* обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (по показаниям);

* при подозрении на БЦЖ-остит дополнительно рентгенографию пораженного отдела в двух проекциях;

* оформляется медицинский отвод от других профилактических прививок.

3. 3 этап. После обследования ребенка с подозрением на осложнение вакцинации направляют в специализированное противотуберкулезное учреждение для верификации диагноза и назначения лечения, где проводят клинико-иммунологическое исследование, по показаниям – дополнительное рентгено-томографическое или компьютерное обследование.

При наличии операционного патологического материала (содержимое холодного абсцесса или натечника при поражениях костно-суставной системы, удаленный лимфоузел, материал, полученный после некрэктомии при деструктивных формах БЦЖ-остита) диагностический алгоритм включает обязательное гистологическое и бактериологическое исследование материала. С целью видовой идентификации возбудителя и верификации диагноза материал может быть доставлен в баклабораторию РНГПД пульмонологии и фтизиатрии для проведения молекулярно-генетического исследования с использованием «HAIN-теста».

При отсутствии операционного патологического материала верификацию диагноза целесообразно проводить при помощи тестов, основанных на определении интерферона-гамма, который выделяют сенсибилизированные Т-лимфоциты после их стимуляции специфическими антигенами МБТ. Одним из таких тестов является зарегистрированный и используемый в республике тест «QuantiFERON ТВ Gold In Tube». Из-за высокой специфичности тестов по причине отсутствия специфических антигенов МБТ у вакцинного штамма, результаты будут отрицательными в случае поствакцинального осложнения. Для пациента, больного ~ туберкулезом, характерен положительный результат вышеуказанного теста.

Диагноз поствакцинального осложнения устанавливается комиссионно (ЛКК) с участием фтизиопедиатров, фтизиоортопеда, эпидемиолога. После постановки диагноза фтизиатр определяет место и объем мероприятий для лечения ребенка, необходимость в оперативном вмешательстве и назначении противотуберкулезной терапии.

4. 4 этап. Заключительный. Информирование руководителя медицинской организации, где проводилась вакцинация ребенка и территориального центра гигиены и эпидемиологии о выявленном поствакциналыюм осложнении. Производителей вакцины о случаях поствакцинальных осложнений информирует санитарно-эпидемиологическая служба – центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья.

Экстренное извещение о поствакциналыюм осложнении в территориальный центр гигиены и эпидемиологии должен отправить специалист сразу после установления клинического диагноза (письменно и сообщить по телефону).

Лечение поствакцинальных осложнений (за исключением дисссминированных и генерализованных форм) рекомендуется проводить амбулаторно под наблюдением фтизиопедиатра. Госпитализация ребенка как в туберкулезный, так и в общесоматический стационар нежелательна.

При отсутствии детского фтизиатра (ребенок из села или из района, где нет специалиста) пациент может быть госпитализирован в общесоматический стационар. Оперативное вмешательство проводить предпочтительно в медицинской организации, где возможна морфологическая и бактериологическая верификация диагноза.

В зависимости от выявленного вида осложнения необходимо назначить ПТЛС или только местное лечение. Количество ПТЛС, сочетание, длительность приема зависят от выраженности проявления, вида осложнения, с учетом их переносимости. Следует помнить о том, что вакцинный штамм M.bovis устойчив к пиразииамиду. При ведении поствакцинальных осложнений важное значение имеет иммунологическое обследование. Снижение функций иммунной системы может служить критерием для применения ПТЛС.

Кроме приема ПТЛС ребенку назначают местное лечение с использованием ПТЛС, лекарственных средств противовоспалительного действия и др.

Все дети с осложнениями после прививки против туберкулеза нуждаются в диспансерном наблюдении в противотуберкулезном диспансере. Проведение любых других профилактических прививок во время лечения ребенка по поводу осложнения категорически запрещается. В дальнейшем вопрос о возобновлении прививок решается комиссионно, с участием или заключением фтизиопедиатра.

 

Рекомендации ВОЗ по профилактическому лечению изониазидом у детей

ВОЗ рекомендует приоритетное назначение профилактического лечения изониазидом следующим контактным лицам, независимо от проб Манту, у которых имеются особые факторы для быстрого развития ТБ:

1. детям младше 5 лет;

2. ВИЧ инфицированным;

3. другим лицам со значительной иммуиосупрессией (получающим иммуносупрсссивную терапию в связи с трансплантацией органов и др.).

По рекомендациям ВОЗ профилактическое лечение изониазидом назначается детям в дозировке 10–15 мг/кг (максимум 300 мг) в течение 6–9 месяцев.

 

Проведение химиопрофилактики в особых случаях

При наличии сопутствующей патологии:

1. после перенесенного вирусного гепатита используется интермиттирующий метод химиопрофилактики не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений заболевания;

2. при обострении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта химиопрофилактику можно начинать через 1 месяц после исчезновения симптомов острого воспаления;

Детям из контакта с лицом, больным мультирезистентным туберкулезом (МЛУ-ТБ). К настоящему времени в достаточной степени исследованы режимы профилактической химиотерапии с применением изониазида и рифампицина. Поскольку возбудитель МЛУ-ТБ по определению резистентен к обоим лекарственным средствам, очевидно, что применение этих ПТЛС у детей, инфицированных штаммами с множественной лекарственной устойчивостью, не предотвратит развитие туберкулеза. Дети из контакта с лицами, больными туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя ко всем препаратам первого ряда, должны находиться под постоянным клиническим наблюдением в течение не менее двух лет. С учетом накопленных к настоящему времени данных, ВОЗ не рекомендует применять ПТЛС второго ряда для профилактического лечения детей, имеющих контакт с пациентами с МЛУ-ТБ. В случае развития у них заболевания, рекомендуется сразу приступить к химиотерапии по схеме, разработанной для лечения пациентов с МЛУ-ТБ.

 

Терапия сопровождения при проведении химиопрофилактики у детей

При проведении ХП крайне редко могут возникнуть побочные реакции на противотуберкулезные препараты в виде эозинофилии, аллергических дерматитов, головокружений и др. При появлении вышеназванных симптомов ПТЛС отменяется на 3–5 дней, после чего начинают прием с дозы, на которую была побочная реакция. С целью предупреждения фармакотоксических эффектов химиопрепаратов назначаются поливитамины (обязательно группа В) в течение всего курса ХП и гепатопротекторы (по показаниям).

В случае развития анафилактического шока или других, системных проявлений лекарственной аллергии – немедленная отмена препарата и неотложные мероприятия по общепринятой схеме.

Детям с клиническими симптомами несостоятельности иммунной системы показан курс иммунокорригирующей терапии. При отсутствии иммунологических исследований крови в качестве таких препаратов могут быть использованы цатрия нуклеинат, ликопид, адалтогены растительного происхождения и др.

С целью профилактики дисбиоза кишечника у детей раннего возраста и при наличии хронических заболеваний ЖКТ рекомендуются курсы лечения эубиотиками (линекс, диалакт, биофлор, энтерол и др.).

 

Противопоказания для проведения химиопрофилактики

1. декомпенсированные врожденные или приобретенные пороки сердца;

2. эпилепсия, другие органические заболевания центральной или периферической нервной системы;

3. острые заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии или обострение хронических с нарушением их функций;

4. беременность.

Основным условием эффективного проведения химиопрофилактики является контроль за приемом ПТЛС.

В большинстве случаев прием осуществляется на дому под контролем родственников. Контролируемым методом может считаться прием ПТЛС в присутствии медицинских работников здравпунктов, ФАПов, детских садов, учреждений образования. Дети и подростки из контакта и других групп риска направляются в специализированные детские реабилитационные центры, санаторные сады, лесные школы, где химиопрофилактика будет назначена и проведена медицинским персоналом.

Проведение профилактических прививок во время химиопрофилактики противопоказано.

 

Области применения метода туберкулинодиагностики

Обязательный подлежащий туберкулинодиагностике контингент детей, а также кратность постановки пробы Манту указаны в таблице 5.1.

Таблица 5.1. Группы повышенного риска заболевания туберкулезом детей для проведения туберкулинодиагностики

Группы детей Частота постановки пробы Манту

Дети из очага туберкулезной инфекции 2 раза в год

Дети не вакцинированные БЦЖ 2 раза в год

ВИЧ-инфицированные 2 раза в год

Дети без поствакцинального рубца после прививки БЦЖ (БЦЖ-М) ежегодно

Дети с иммуносупрессией, в том числе ВИЧ-инфицированные 2 раза в год

Дети, находящиеся в социально опасном положении, в том числе по причиие злоупотребления родителями (законными представителями) алкогольными налитками, алкоголизма, наркомании, токсикомании родителей (законных представителей), а также из семей социального риска (проживающие в общежитии, беженцы, мигранты и др.) ежегодно

Дети из учреждений круглосуточного пребывания, дети-инвалиды ежегодно

Дети, состоящие на диспансерном учете по поводу хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания (кроме бронхиальной астмы), хронических болезней мочеполовой системы, болезней соединительной ткани, сахарного диабета. ежегодно

По клиническим показаниям (при подозрении на туберкулез) независимо от срока предыдущей пробы Манту

При поступлении ребенка в социально-педагогические учреждения, специальные учебно-воспитательные (лечебно-воспитательные) учреждения, центры временной изоляции несовершеннолетних, приемники-распределители пробу Манту проводят при отсутствии медицинской документации или при отсутствии в медицинской документации ин‹]юрмации о проведенной туберкулинодиагностике и вакцинации БЦЖ.

Цели проведения плановой селективной туберкулинодиагностики среди детского населения:

1. выявление и дифференциальная диагностика локальных форм туберкулеза на ранних стадиях, выявление детей групп риска по развитию туберкулеза:

* впервые инфицированных туберкулезом (ранний период первичного инфицирования, «вираж» туберкулиновых реакций – впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту, не связанная с вакцинацией БЦЖ (БЦЖ-М));

* с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкуЖ (увеличение размера инфильтрата на б мм и более в течение 1 года).

2. отбор детей для селективной ревакцинации вакциной БЦЖ;

3. определение некоторых эпидемиологических показателей туберкулезу (уровня инфицированности микобактерий туберкуле населения, ежегодного риска инфицирования МБТ).

 

Диагностическая роль туберкулиновых проб

Диагностическая роль туберкулиновой пробы ограничен) сложностью дифференциальной диагностики с поствакцинальнс аллергией в условиях повторных БЦЖ-вакцинациЙ, когда возможны ложно-положительные результаты.

Отрицательный результат пробы Манту не достаточен для полного исключения туберкулезной инфекции, в особенности при иммунодефицитных состояниях. В условиях сплошной вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) новорожденных первая положительная реакция на туберкулин у ребенка 2–3-х лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии, а нарастание туберкулиновой чувствительности – проявлением «бустер»-эффекта из-за повторных антигенных воздействий. Дифференциальная диагностика поствакцинальной аллергии и инфицирования туберкулезом у детей раннего возраста затруднена.

В сложных диагностических случаях (ранний возраст, наличие иммуносупрессии различного генеза и др.) для установления локальной формы туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции дети должны направляться в областные (Минские городские) противотуберкулезные диспансеры и Республиканский консультационный центр государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии» для проведения дополнительных лабораторных тестов (диаскинтест и другие).

 

Организация плановой туберкулинодиагностики

В детских коллективах туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения, неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту ставят в детской поликлинике. Родителей уведомляют и получают письменное согласие на проведение туберкулинодиагностики ребенку.

Ответственность за организацию и проведение туберкулинодиагностики несет главный врач территориальной ЛПО. Методическое руководство осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера работу выполняет районный педиатр совместно с врачом-фтизиатром.

Профилактические прививки детям и подросткам, инфицированным МБТ, с сомнительной и отрицательной реакцией на туберкулин можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления «виража» туберкулиновых реакций, а также гипсрергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза, профилактические прививки проводятся по окончании курса химиопрофилактики.

При направлении ребенка в детский стационар или санаторио-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка или выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки проб Манту при проведении плановой туберкулинодиагностики:

1. кожные и аллергические заболевания;

2. острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

3. эпилепсия;

4. беременность;

5. идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе Манту лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят сразу посте снятия карантина, в случае острого заболевания у ребенка – после исчезновения клинических симптомов. Рекомендуется проводить туберкулиновые пробы в одно и то же время года. Детям с частыми проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется ставить при отсутствии клинических проявлений, изменений в анализах крови на фоне приема десенсибилизирующих средств.

 

Методика проведения и оценка результатов пробы Манту

Постановку пробы Манту проводит по назначению врача специально обученная медицинская сестра в отдельном специально оборудованном помещении, а, при его отсутствии – в прививочном кабинете на отдельном столике и в отдельные дни. Используют одноразовый туберкулиновый шприц с тонкой короткой иглой с косым срезом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. На к^же не должно быть повреждений (шрамов, ссадин). Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу (2 ТЕ). При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7–9 мм в диаметре беловатого цвета.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу, через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) или гиперемии в миллиметрах. С помощью прозрачной гибкой линейки измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата в самом широком его месте.

При постановке пробы Манту реакцию считают:

1. отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии и при наличии только уколочной реакции;

2. сомнительной – при инфильтрате размером менее 5мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, которая не имеет диагностического значения;

3. положительной – при наличии инфильтрата диаметром 5мм и более.

4. Гиперергическими у детей считают реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых – 21мм, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом и/или лимфаденитом.

По результатам туберкулиновой пробы с целью выявления локальных форм туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции (тубинфицирования) необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

1. с подозрением на «вираж» туберкулиновых реакций;

2. с гиперергической чувствительностью или резким нарастанием чувствительности к туберкулину.

Участковые педиатры устанавливают контроль за направлением на консультацию и обследованием у фтизиатра детей не позднее 2 недель со дня оценки туберкулиновой пробы, получением письменных заключений фтизиатра (фтизиопедиатра) с рекомендациями по наблюдению и лечению.

При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакции на туберкулин у ребенка с инфицированием МБТ или она отражает поствакцинальную аллергию (ПВА), следует учитывать:

1. размер инфильтрата на месте введения туберкулина (интенсивность положительной туберкулиновой реакции) и динамику туберкулиновых проб за предыдущие годы;

2. количество полученных прививок БЦЖ;

3. срок, прошедший после прививки;

4. наличие и размер поствакцинальных рубчиков;

5. наличие или отсутствие контакта с пациентом, больным туберкулезом;

6. клинические признаки заболевания.

При интерпретации результатов теста следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, сбалансированность питания ребенка и др. На результаты туберкулинодиагностики могут повлиять также нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности техники постановки и чтения результатов пробы, нарушение режима транспортировки и хранения туберкулина.

При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети подлежат предварительному наблюдению с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) с последующей повторной пробой Машу и консультацией фтизиатра.

Если ребенку планируется профилактическое лечение изониазидом, рекомендуется подтвердить наличие латентной туберкулезной инфекции у ребенка дополнительными лабораторными исследованиями (гамма-интерфероновым или диаскинтестом).

 

Индивидуальная туберкулинодиагностика

Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится независимо от срока постановки предшествующей пробы:

1. при наличии клинических или рентгенологических признаков туберкулеза у ребенка (длительный кашель, симптомы интоксикации, лимфадениты неясной природы и др.);

2. для дифференциальной диагностики туберкулеза при неэффективности традиционных методов лечения заболеваний различных органов и систем с торпндным, волнообразном течением и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом (контакт с пациентом, больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т. д.);

3. для отбора контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме.

Противопоказаний к проведению туберкулинодиагностики, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.

Побочные действия на введение туберкулина развиваются редко. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью сенсибилизации на введение туберкулина могут развиваться:

1. местные проявления – боль, болезненная чувствительность или дискомфорт в месте введения инъекции сразу после постановки пробы, крайне редко – образование волдырей и некроз кожи в результате гиперчувствительности к туберкулину;

2. общие проявления – головная боль, недомогание, субфебрилитет.

 

Основные режимы химиотерапии

В соответствии с международными рекомендациями у пациентов, больных ТБ, используют два основных стандартных режима химиотерапии: для лечения лекарственно-чувствительного ТБ и режим лечения лекарственно-устойчивых форм ТБ (табл. 7.2.)

Каждое ПТЛС имеет сокращенное буквенное обозначение. В международной практике принято использовать латинские буквенные символы ПТЛС. В формуле записи режима химиотерапии интенсивная фаза и фаза продолжения лечения разделены косой чертой (/). Каждая фаза имеет свою схему(ы) с буквенным обозначением входящих в нее (них) ПТЛС. Цифра перед схемой указывает на продолжительность фазы лечения (в месяцах). Нижний индекс после буквы указывает, сколько раз в течение недели пациент должен принимать данное лекарственное средство. Если после буквы нет нижнего индекса, это означает, что пациенту необходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтернативные ПТЛС обозначены буквой в скобках.

Формула расшифровывается следующим образом:

1. интенсивная фаза лечения (по схеме 2HRZE) проводится продолжительностью 2 месяца 4 препаратами: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразииамидом (Z) и этамбутолом (Е), которые принимаются ежедневно;

2. фаза продолжения лечения (по схеме 4H3R3) проводится продолжительностью 4 месяца двумя препаратами изониазидом (Н) и рифампицином (R), которые принимаются 3 раза в неделю. Подробное описание каждого из режимов, представлено в последующих главах данного руководства.

Таблица 7.2. Основные режимы химиотерапии в зависимости от клинической категории пациентов, больных туберкулезом

Примечание: * – ранее обозначался, как IV режим химиотерапии.

 

Характеристика стандартных режимов химиотерапии

Первый (I) режим химиотерапии.

Первый (I) стандартный режим химиотерапии назначают пациентам I и III клинических категорий.

В фазе интенсивной терапии, которая проводится, как правило, в туберкулезном стационаре, назначают 4 основных ПТЛС: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок пациент должен принять не менее 60 доз комбинации из 4 основных лекарственных средств. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

В фазе продолжения терапии, которая проводится преимущественно в амбулаторных условиях, назначают 2 основных ПТЛС – изониазид и рифампицин – в течение 4 месяцев ежедневно или 3 раза в неделю. Ежедневный прием ПТЛС является более предпочтительным по сравнению с интермиттирующим приемом по эффективности и с точки зрения профилактики вторичной лекарственной устойчивости. Интермитгирующий прием изониазида и рифампицина 3 раза в неделю назначают в соответственно повышенных дозах и только при наличии полной уверенности в возможности контролировать прием каждой дозы ПТЛС и исключении возможности пропуска даже одной дозы.

В начале пятою месяца лечения проводится исследование мокроты на МБТ двукратно.

По окончании полного курса химиотерапии (конец шестого месяца лечения и позже) еше раз проводится двукратное исследование мазка мокроты на МБТ и после получения результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем его ведении.

Второй (II) режим химиотерапии.

Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам II клинической категории.

В фазе интенсивной терапии, которая проводится в стационаре, назначают 5 основных ПТЛС: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 лекарственными средствами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еше 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы – не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.

Лерез 3 месяца лечения с целью контроля проводится исследование мокроты на МБТ двукратаоЛТри получении положительного результата интенсивная фаза химиотерапии продлевается на один месяц. При получении отрицательного результата пациента переводят на химиотерапию поддерживающей фазы.

Во 2-й фазе химиотерапии используются 3 ПТЛС: изониазид, рифампицин и этамбутол (при ежедневном режиме приема) в течение пяти месяцев.

Схематически второй режим химиотерапии может быть представлен следующим образом: 2HRZES /1HRZE /5HRE.

В конце пятого месяца лечения проводится исследование мокроты на МБТ двукратно. При получении отрицательного результата продолжается поддерживающая фаза. При получении положительного результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Спустя 8 месяцев лечения исследуется мокрота на МБТ двукратно. После получения результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем его ведении.

 

Режимы и особенности лечения пациентов, больных МЛУ-ТБ

Критериями включения в лечение по программе МЛУ-ТБ является лабораторно подтвержденный случай МЛУ-ТБ, установленный аккредитованной лабораторией (прошедшей внутренний или внешний контроль качества) и получение письменного согласия пациента на длительный курс химиотерапии под непосредственным наблюдением медработника. В случае бактериологического диагноза туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) лечение проводят с использованием резервных ПТЛС 2 ряда.

При этом на первой фазе химиотерапии назначается не менее 4-х и на второй фазе – не менее 3-х ПТЛС, – к которым сохранена чувствительность, включая инъекционное ПТЛС (канамицин, амикацин или капреомицин). Длительность интенсивной фазы химиотерапии составляет не менее 6 месяцев и общая продолжительность курса 18–24 месяца.

Прием ПТЛС у пациентов с МЛУ-ТБ производится 6 или 7 дней в неделю в стационаре и 5–7 дней в неделю на амбулаторном этапе (в зависимости от возможности организовать их контролируемый прием). Пациенты, которые не завершили интенсивную фазу, амбулаторно лечатся б раз в неделю.'

У данной категории пациентов никогда не используется интермитгирующий режим приема ПТЛС, исключение составляют инъекционные ПТЛС, которые допустимо вводить пять и даже три дня в неделю на амбулаторном этапе, чтобы снизить возможность развития у пациентов токсических реакций. Пиразинамид, этамбутол и фторхинолоны необходимо принимать один раз в день. Однократный прием других препаратов второго ряда в течение одного дня также показан при хорошей переносимости у пациента. В остальных случаях дневные дозы этионамида/протионамида, циклосерина и ПАСК делятся в 2 или 3 приема.

Лечение данной категории пациентов начинается в стационаре (в специализированных больницах или отделениях), для того чтобы обеспечить строгий контроль над выполнением режима химиотерапии и побочными эффектами, проведение корригирующего лечения в случае выраженных токсических или аллергических проявлений непереносимости 1ГГЛС и соблюдение мер инфекционного контроля.

Решение о назначении пациенту резервных ПТЛС должно приниматься комиссионно на заседании Комиссии (консилиума) по множественно лекарственно-устойчивым формам туберкулеза, который функционирует на базе Р11Г1Ц пульмонологии и фтизиатрии и областных противотуберкулезных диспансеров.

Перед представлением пациента на консилиум лечащий врач обязан:

1. провести с ним беседу о сущности и длительности данного метода лечения;

2. оформить информированное согласие (контракт) пациента на и данный метод лечения.

До начала лечения для каждого конкретного пациента должно быть обеспечено необходимое количество ПТЛС на весь курс химиотерапии и предусмотрены все варианты получения пациентом резервных ПТЛС на стационарном и амбулаторном этапах химиотерапии. Ответственность за наличие необходимого количества ПТЛС для каждого пациента, которому эти лекарственные средства назначены через консилиум, несет персонально главный врач (руководитель) организации, где проводится консилиум по МЛУ-ТБ.

Курсовое лечение МЛУ-ТБ нельзя начинать при отсутствии обеспечения приверженности пациента к лечению и возможности завершения полного' курса химиотерапии. Необходимо понимать, что неправильное применение резервных ПТЛС приведет к еще большим непоправимым последствиям – формированию и увеличению распространения форм туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью.

После достижения прекращения бактериовыделения (по посеву) лечение можно продолжать в условиях дневного стационара, реабилитационного центра или амбулаторно, но при условии соблюдения эффективного химиотерапевтического режима и возможности контролировать прием ПТЛС. Очень важно, чтобы при выписке пациента с МЛУ из стационара была обеспечена преемственность эффективной схемы лечения вплоть до ее окончания.

В связи с длительными сроками лечения мультирезистентных форм туберкулеза важным фактором эффективности химиотерапии является улучшение сотрудничества с пациентом и его родственниками (т. е. взаимопонимания в отношении необходимости и длительности лечения), для чего необходимо проведение постоянной разъяснительной работы с ними о необходимости строгого соблюдения предписанного режима лечения. Весь период лечения пациент должен получать четкую информацию и психологическую поддержку со стороны медицинских работников и, по возможности, его ближайшего окружения.

 

Проведение мониторинга лечения у пациентов, получающих стандартные режимы химиотерапии

В обязательный комплекс обследования пациентов при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:

1. сбор жалоб и анамнеза;

2. физикальное обследование;

3. исследование мокроты и иного диагностического материала на МБТ: прямая бактериоскопия (возможно использование люминесцентной микроскопии) – трехкратно, посев на питательные среды – двукратно, ТЛЧ – однократно;

4. рентгенография органов грудной клетки; клинические анализы крови, мочи; серологическое исследование на сифилис; исследование крови на антитела к ВИЧ; исследование крови на антитела к вирусам гепатита; определение содержания билирубина, активности печеночных ферментов в крови (АлАТ, АсАТ);

5. определение содержания общего белка крови и его фракций;

6. определение уровня гликемии;

7. ЭКГ;

8. осмотр окулиста (перед и на фоне приема пациентом этамбутола);

9. осмотр отоларинголога (перед и на фоне применения аминогликозидов).

При наличии сопутствующих заболеваний в комплекс обследования включают консультации соответствующих специалистов и необходимые обследования.

Контрольные обследования пациентов, больных туберкулезом, в процессе XT служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений, контроля эффективности курса лечения и его переносимости.

Обязательными компонентами контрольного лабораторного обследования являются: бактериоскопия мокроты на КУБ (3-х кратно) и бактериологическое исследование мокроты (2-х кратно) в конце интенсивной фазы (после 2 месячного лечения) XT. В целях выявления возможности прекращения изоляций первая контрольная 3 кратная бактериоскопии мокроты может быть произведена уже через 3 недели адекватной XT для решения вопроса о переводе пациента в общие палаты.

В фазе продолжения XT (при прекращении бактериовыделения и отсутствии симптомов прегрессирования ТБ).обследование проводят в конце по завершении^лечения.

ТЛЧ повторяют в конце интенсивной фазы XT (второй месяц), а при сохранении бактериовыделения – и на 5 месяце химиотерапии.

Клинические анализы крови и мочи повторяют в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца.

Определение содержания билирубина, АлАТ, АсАТ в крови повторяют в интенсивной фазе лечения не реже I раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца.

Рентгенологические исследования проводятся в конце интенсивной фазы лечения при переходе к фазе продолжения химиотерапии и в конце лечения. Дополнительно рентгенологические исследования проводят по клиническим показаниям.

Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов.

 

Проведение мониторинга лечения у пациентов с МЛУ-ТБ

Клинический мониторинг заключается в ежедневной оценке состояния пациента, с обязательным оценкой симптомов побочных явлений лекарств со стороны центральной нервной системы, слуха, зрения, функции печени и почек, состояния кожных покровов, желудочно-кишечного тракта и вестибулярного аппарата (высыпания, тошнота и рвота, психические отклонения, симптомы психоза или депрессии, возбуждение, суицидальные мысли и другие). Следует учитывать возможность нарушения слуха, зрения, желтухи, периферической невропатии и электролитных сдвигов (судороги и подергивание мышц). После стабилизации лечения частота осмотров может быть снижена.

Важной составной частью клинического мониторинга является обучение пациента навыкам распознавания этих симптомов, необходимо продолжать опрос пациента о симптомах ежедневно во время лечения под непосредственным контролем медработника.

Лабораторный мониторинг представлен в таблице 7.3.

Таблица 7.3. Рекомендуемая периодичность лабораторного мониторинга у пациентов с МЛУ-ТБ

При появлении симптомов, подозрительных в отношении проявлений побочного действия ПТЛС, или сопутствующей патологии проводят дополнительные исследования.

После завершения курса лечения пациенту проводят контрольные осмотры, микроскопию мазков мокроты и посевов на МБТ каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение второго года. При появлении респираторной симптоматики проводится клиническое и рентгенологическое обследование.

Ввиду частого развития у пациентов остаточных изменений в легких, после завершения противотуберкулезного лечения целесообразно продолжать прием симптоматических и патогенетических лекарственных средств.

 

Оценка результатов химиотерапии

Оценка результатов и эффективности химиотерапии пациентов, больных туберкулезом, в соответствии с международной практикой и приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2008г. №19 проводится на основании ежеквартального когортиого анализа.

Когорта – это группа пациентов, диагностированных и зарегистрированных для прохождения лечения в течение определенного периода времени (обычно в течение квартала, года).

Специалист, осуществляющий координацию противотуберкулезных мероприятий на уровне района, должен проводить вогортный анализ исходов лечения ежеквартально и в конце каждого года, сооостааажя утя данные с результатами анализа за аналогичный период предыдущего гола.

Оценка результатов лечения производится с использованием стандартных определений исходов лечения и расчета показателей его эффективности на основе проведенного когортного анализа.

 

Стандартные определения исходов лечения

Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии и для проведения ежеквартального когортиого анализа в соответствии со стратегией DOTS необходимо использовать стандартные определения исходов лечения пациентов с ТБ.

Излечен – пациент, выделявший МБТ до начала лечения, который полностью прошел курс лечения и у которого подтверждено отсутствие бактериовыделения при микроскопии и/или посеве в конце интенсивной фазы и последних 2 месяцев курса химиотерапии.

Лечение завершено – пациенты, у которых отсутствовало бактериовыделение, прошедшие полный курс химиотерапии, но не соответствующие критериям «излечен», а также пациенты с бактериовыделением, у которых отсутствуют результаты, подтверждающие абациллирование в конце лечения.

Неудача в лечении или неэффективный курс химиотерапии -пациенты, у которых сохраняется или появляется бактериовыделение (микроскопически и/или посевом) на S-ом месяце химиотерапии и позже, а также пациенты, у которых был выявлен МЛУ-ТБ на любом из этапов лечения.

Лечение прервано – пациенты, досрочно прервавшие лечение на 2 и более месяцев подряд.

Умер – пациенты, умершие во время курса химиотерапии от туберкулеза или любой другой причины.

Выбыл – пациенты, выбывшие из-под наблюдения организации, проводившей химиотерапию (в другую административную территорию или ведомство), и результат курса химиотерапии неизвестен.

Успешное лечение определяют как сумму числа пациентов с зарегистрированными исходами лечения «излечен» и «лечение завершено».