В предлагаемой главе рассматриваются различные виды психотерапии, поведенческой и когнитивной терапии, а также некоторые близкие методы, такие как релаксация. Эта тема обширна, и чтобы читателю было легче в ней разобраться, следует обратить его внимание на определенные моменты, касающиеся структуры главы и ее связи с другими частями книги. Во-первых, при чтении излагаемого здесь материала рекомендуется увязывать его с общими сведениями по планированию лечения (гл. 17), а также по организации психиатрического обслуживания (гл. 19). Во-вторых, данная глава содержит общие комментарии о значении различных видов и методов психологической терапии, тогда как конкретные рекомендации к их практическому применению можно найти в главах, где речь идет об отдельных синдромах. В-третьих, ввиду того что эта глава должна давать представление о целом ряде различных методов терапии, не представляется возможным рассмотреть каждый из них подробно. С учетом этого предлагается литература для дополнительного чтения. И наконец, самое важное: нужно подчеркнуть, что психологическую терапию нельзя изучить, ограничившись лишь чтением; наряду с этим необходимо приобрести (под руководством и наблюдением специалиста) соответствующий опыт применения некоторых методов терапии.

Первая часть этой главы посвящена психотерапии и начинается с рассмотрения общих вопросов. Прежде всего перечисляются основные виды психотерапии, после чего дается общее представление о простой психотерапии, проведение которой вполне под силу психиатру уже на ранних этапах его обучения. Далее отмечаются характерные черты, присущие как этому простому виду психотерапии, так и другим ее видам; затем приводится краткий обзор исследований по рассматриваемой теме. В заключительных разделах представлен обзор методов психологической терапии, таких как релаксация, аутогенная тренировка, отреагирование и гипноз.

 

Общие положения

ВИДЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ

Полезно иметь широкую общую схему, включающую в себя различные формы психотерапии. На практике методы психотерапии можно классифицировать по двум параметрам: по сложности процедур и по количеству охватываемых больных. По первому параметру методы психотерапии могут быть, в свою очередь, разбиты на следующие классы: методы простой психотерапии, применяемой при оказании первичной помощи; методы краткосрочной или долгосрочной поддерживающей психотерапии, которая может проводиться всеми психиатрами; специальные методы, применяемые преимущественно специалистами-психотерапевтами (см.: Skynner, Brown 1981). По второму параметру можно выделить психотерапию, проводимую с одним больным (индивидуальная психотерапия), с парами больных, в малых группах и в больших группах.

При оказании первичной медицинской помощи психотерапия может быть полезна больным с недавно возникшими эмоциональными нарушениями или пациентам, которым нужно помочь примириться с фактом наличия неизлечимой соматической или психической болезни и адаптироваться к ее последствиям. Некоторые врачи общего профиля берут на себя оказание психотерапевтической помощи и другим категориям больных, но большинство считают целесообразным направлять пациентов с более сложными проблемами к психиатру.

Психиатры используют психотерапию как основной метод лечения при ведении сравнительно молодых больных с легкими, но повторяющимися симптомами депрессии и тревоги, порождаемыми главным образом внутрипсихическими проблемами (такими как постоянная низкая самооценка) или трудностями в межличностных отношениях. (Специфические невротические синдромы, как правило, лучше поддаются лечению, базирующемуся на когнитивных и поведенческих методиках.) К психотерапевту психиатры общего профиля чаще всего направляют пациентов с проблемами двух типов: это расстройства личности, характеризующиеся шизоидными или истероидными чертами, и наиболее трудные случаи типа вышеописанных (т. е. подобные тем, которые они обычно лечат самостоятельно, но более сложные). На практике многим больным, лечение которых относится к компетенции психиатров общего профиля, психотерапевтическую помощь оказывают психиатры-стажеры под наблюдением специалиста-психотерапевта.

Если речь идет о выборе между индивидуальной, групповой, супружеской или семейной психотерапией, то на данном этапе можно утверждать следующее: применение индивидуальной терапии наиболее целесообразно в случае специфических проблем, на которых может быть сосредоточено внимание при краткосрочном лечении. Она предпочтительна также для пациентов, которые в группе чувствовали бы себя неловко из-за застенчивости или вследствие характера своих проблем (например, сексуальных отклонений). Во всех остальных случаях для больных, чьи проблемы в основном касаются взаимоотношений с другими людьми, индивидуальное и групповое лечение обычно в равной степени эффективно.

Использование супружеской психотерапии оправдано, когда эмоциональные проблемы затрагивают прежде всего взаимоотношения между двумя партнерами по браку. Семейная терапия может быть применена, если трудности, возникающие у ребенка старшего возраста или у подростка, отражают проблемы, присутствующие у его родителей. Эти обобщения являются предварительными; изложенные принципы представлены как отправная точка во вводной части главы, но далее станет очевидным, что они часто нуждаются в модификации.

КАК ПРОВОДИТСЯ ПСИХОТЕРАПИЯ?

Кратко ответить на этот вопрос трудно, так как существует много различных форм психотерапии. Основные элементы такого лечения можно проиллюстрировать в общих чертах на примере краткосрочной терапии, которая обычно проводится психиатром в течение нескольких месяцев при оказании помощи больному, чьи проблемы в основном связаны с межличностными взаимоотношениями.

После сбора полного психиатрического анамнеза в первой фазе лечения психотерапевт обсуждает с больным вопросы о том, на какие именно аспекты его проблем должно быть направлено лечение, какие цели при этом достижимы и насколько продолжительным будет курс (как правило, при краткосрочной терапии такого рода проводится от 5 до 20 сеансов — в зависимости от сложности проблем). Он также подчеркивает: пациенту помогут отыскать свое собственное решение проблем; роль психотерапевта заключается не в том, чтобы снабдить больного готовыми решениями, а в том, чтобы подвести его самого к их нахождению.

Затем пациента просят рассказать об одной из проблем, выбранных для рассмотрения. Его побуждают приводить характерные примеры событий, которые могут быть подробно проанализированы с целью выяснить, как он думал, что чувствовал и как действовал в то время. В ходе такой беседы обычно используются различные «подсказки», а также другие приемы, по сути аналогичные применяемым при проведении опроса (описание см. в гл. 2). Для того чтобы побудить больного рассуждать о своих трудностях вслух, психотерапевту не требуется много говорить. Он подводит больного к эмоционально болезненным темам, ненавязчиво убеждая его не избегать их, рассматривать свою собственную роль в любых трудностях, причины которых пациент видит в действиях других людей, а также стремиться выявить общие проблемы в том, что он описывает. Временами психотерапевт помогает больному оглянуться на свою жизнь, чтобы обнаружить источники нынешних форм поведения, просит больного подумать, присущи ли ему до сих пор формы поведения, имевшие ранее определенную цель, а теперь уже бесцельные. Наконец, он поощряет больного к рассмотрению альтернативного образа мышления и более приемлемой модели поведения в затруднительных ситуациях.

В процессе лечения психотерапевт уделяет невербальному поведению больного не меньше внимания, чем его словам, так как расхождения между ними часто указывают на проблемы, которые не выражены прямо. Он также следит за возможным появлением признаков, свидетельствующих о чрезмерной эмоциональной привязанности к психотерапевту. Если есть основания предполагать, что такая привязанность сформировалась, этот вопрос обсуждается с пациентом. Наряду с этим психотерапевт должен постоянно контролировать свои собственные эмоциональные реакции по отношению к больному, убеждаясь в том, что не вовлечен чрезмерно в проблемы пациента и в то же время не ощущает к нему неприязни. Если психотерапевт обнаруживает, что испытывает подобные чувства, он должен попытаться выяснить, почему это происходит, при необходимости обсудив ситуацию с коллегой.

В средней фазе лечения больной продолжает говорить о проблемах, которые выделил в начале, и анализирует текущие примеры. Психотерапевт указывает на любые повторяющиеся формы поведения и соотносит их с рассказом больного о его детстве. Он также комментирует эмоциональные реакции больного во время беседы.

По мере того как лечение подходит к концу, больной должен чувствовать, что он лучше понимает очерченные в начальной фазе проблемы, и все более проникаться уверенностью в том, что способен справиться с ними самостоятельно. На этой стадии больной уже не должен ощущать чрезмерной зависимости от психотерапевта, но все же во многих случаях целесообразно облегчить для пациента расставание, назначив на последующий период несколько встреч с интервалом в два-три месяца.

Методики, используемые при других формах психотерапии, отличаются от этой основной методики в нескольких отношениях. Во-первых, многие долгосрочные виды терапии начинаются, казалось бы, бессистемно: больного просто просят говорить обо всем, что ему приходит в голову, в расчете на то, что проблемы пациента и цели лечения выяснятся позднее. Во-вторых, типы терапии различаются по количеству и характеру объяснений, предлагаемых психотерапевтом. В случае только что описанной простой терапии объяснение опирается, как правило, на здравый смысл. При более интенсивных методах оно строится на базе какой-либо теории психологического развития, например на основе психоанализа. Чаще всего формулировки, базирующиеся на теоретических схемах, не даются больному in toto (в целом), а преподносятся по частям, в форме комментариев об источниках его поведения и ощущений, по мере того как они постепенно выясняются в процессе собеседований. (Эти комментарии представляют собой одну из форм интерпретации). В-третьих, виды терапии различаются по степени внимания к аспектам, не относящимся к повседневному опыту. При некоторых методах лечения фантазии больного (в форме рассказов о сновидениях, рисунков) широко используются для того, чтобы побудить его к исследованию тех аспектов собственной личности, о которых он ранее и не подозревал. В-четвертых, формы терапии различаются по степени, в которой отношения между больным и психотерапевтом поощряются к развитию переноса, что затем может быть использовано с целью помочь больному глубже познать его собственные чувства и реакции. (Перенос обсуждается )

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ В ПСИХОТЕРАПИИ

При всех формах психотерапии психотерапевт старается помочь больному в преодолении эмоциональных проблем, сочетая выслушивание и высказывание. В этом процессе первое, как правило, важнее второго, так как главная цель лечения — помочь пациенту лучше понять себя. Для больного частью этого процесса является размышление вслух, хорошо помогающее прояснять идеи, ранее не сформулированные в словесной форме, а также позволяющее осознать нераспознанные до того связи между определенными аспектами чувств и поведения.

Восстановление морального состояния — важная часть психотерапии, поскольку большинство получающих психотерапевтическую помощь больных многократно переживали неудачи и были деморализованы, утратив уверенность в том, что могут сами помочь себе. Высвобождение эмоций может быть полезно на ранних стадиях терапии, если больной эмоционально возбужден; однако не следует многократно использовать этот прием. Термин «отреагирование» относится к методике, при которой достигается особенно интенсивное и быстрое высвобождение чувств.

Все формы психологической терапии включают рационализацию, которая помогает сделать более понятным расстройство пациента. Разумное объяснение такого рода может дать, раскрывая его в подробностях, психотерапевт (как при поведенческой или краткосрочной психотерапии), или же сам больной составляет его из частичных объяснений и интерпретаций (как при психоаналитически-ориентированных формах психотерапии). Каков бы ни был способ подачи разумного объяснения, проблема в результате становится более понятной, а это вселяет в больного уверенность в том, что он сможет разрешить ее.

Психотерапия всегда содержит элемент внушения. При гипнозе оно специально культивируется как главное средство воздействия. При других видах терапии внушение, насколько это возможно, устраняется, так как его действие обычно непродолжительно.

ПЕРЕНОС И КОНТРПЕРЕНОС

Другой компонент психотерапии — взаимоотношения между пациентом и психотерапевтом — присутствует с самого начала терапии, причем его значение возрастает тем больше, чем дольше продолжается лечение или чем чаще проводятся сеансы. Даже при самых краткосрочных курсах психотерапии эти отношения являются краеугольным камнем лечения, помогая поддерживать больного в его трудностях и побуждать его преодолевать их. По мере продолжения терапии реалистические взаимоотношения («лечебный альянс») все более укрепляются, и на них накладываются нереалистические элементы. Это происходит в основном потому, что психотерапевт больше слушает, чем говорит, а пациент раскрывает личные проблемы, которые при других обстоятельствах не обсуждал бы вообще либо поведал лишь близкому другу или родственнику. В то же время психотерапевт мало рассказывает больному о своих жизненных обстоятельствах или о личных убеждениях. Интимность обстановки располагает пациента к тому, чтобы реагировать на психотерапевта как на близкого родственника. Больной не может скорректировать свои фантазии о психотерапевте, даже сознавая, кем тот является в действительности. В результате он переносит на психотерапевта отношения и чувства, которые первоначально испытывал к другим значимым для него людям, близким ему в прошлом (обычно это родители). Именно поэтому подобный процесс называется переносом. Если психотерапевт воспринимается как положительная фигура, то перенос называют позитивным, в противном случае — негативным. Аналогичным образом и психотерапевт играет роль, отличную от его роли в повседневных взаимоотношениях. Он должен оставаться непредвзятым профессионалом и в то же время быть искренне озабоченным самыми сокровенными проблемами больного. Даже квалифицированному, обладающему хорошей подготовкой специалисту не всегда удается достичь этого сочетания беспристрастности и заинтересованности. Со временем психотерапевт может не только отреагировать наличность больного, но и перенести на него мысли и чувства, которые испытывал по отношению к другим людям в своей жизни. Этот процесс называется контрпереносом.

И перенос, и контрперенос могут препятствовать лечению, но могут быть и обращены на пользу. Один из недостатков переноса связан с тем, что он может спровоцировать поведение больного, отвлекающее от основного плана терапии (попытки продлить беседы, настоятельные просьбы о дополнительных встречах, драматическое поведение, требующее безотлагательных действий, как, например, угроза самоубийства). Из-за переноса иногда бывает трудно довести лечение до конца; возможно обострение уже ослабленных было симптомов. Если соответствующие проявления будут замечены на ранней стадии и своевременно обсуждены, то затруднения можно предотвратить с той дополнительной пользой, что пациент больше узнает о себе.

Контрперенос вызывает трудности тогда, когда психотерапевт слишком вовлечен в проблемы больного или слишком раздражен им. Но и это может быть обращено на пользу. Если психотерапевт распознает эти чувства и выяснит, как они возникли, то он узнает больше о своем больном, а также — что не менее важно — о себе.

Перенос и контрперенос наиболее развиты при интенсивных формах терапии, основанных на психоанализе, когда перенос поощряется с лечебной целью. Однако важно учитывать, что эти явления наблюдаются в той или иной степени при любом виде психологической терапии.

КАК РАЗВИВАЛАСЬ СОВРЕМЕННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапия, по-видимому, — ровесница самой медицины. Часто усматривают параллели между определенными аспектами современной психотерапии и обрядами, которые проводились в некоторых древнегреческих храмах жрецами-целителями. Однако история официальной психотерапии начинается с середины XIX столетия. В этот период наиболее интенсивные сдвиги происходили в области гипноза, который привлек внимание врачей в Великобритании и Франции благодаря деятельности Франца Антона Месмера (Mesmer). В Англии манчестерский врач Джеймс Брейд был первым, кто должным образом отделил гипноз от религиозно-мистической практики и суеверий. Он предложил и термин «гипноз» в своей книге (Braid 1843), в которой попытался объяснить это явление с точки зрения физиологии, проводя аналогию между гипнозом и сном. В противоположность Брейду Александр Бертран (Bertrand), работавший во Франции, больше интересовался психологическими факторами, определяющими гипнотическое состояние.

Главная альтернативная форма психотерапии в это время называлась убеждением; она опиралась скорее на аргументацию, чем на внушение. В отличие от гипноза, убеждение не ставило перед собой задачу произвести впечатление на пациента и сделать его внушаемым. Напротив, оно основывалось на обсуждении симптомов и других проблем такими способами, которые помогли бы больному контролировать их и больше полагаться на свои собственные силы. Лечение не базировалось на какой-либо специальной теории психологического развития, а скорее на здравом смысле врача и его понимании людей и болезни.

Интерес Фрейда к психотерапии начался с гипноза. В Париже в 1886 году он наблюдал, как Шарко демонстрировал гипноз на истерических больных. Фрейд испробовал этот метод на некоторых своих пациентах, страдающих неврозами, и вначале был удовлетворен достигнутыми успехами. Однако он не был особенно сильным гипнотизером, и в дальнейшем ему не всегда удавалось повторить полученные ранее результаты. Поэтому Фрейд начал видоизменять сам метод. Вначале Фрейд использовал гипноз для подавления симптомов (Greenson 1967), но к 1889 году (в случае Эмми фон Н.) он уже применяет гипноз, чтобы высвободить эмоции, связанные с подавленными идеями. Вспомнив демонстрации Бернгейма (Bernheim), который показал, что пациент в состоянии бодрствования может воскрешать в памяти забытые события под влиянием внушения, Фрейд обратился к этому методу, заставляя своих больных закрывать глаза, когда он клал руку им на лоб (Breuer, Freud 1893–1895, с. 109, 270). Вскоре он обнаружил, что тот же эффект достигается и в случае, если пациент лежит на кушетке и говорит свободно и откровенно, в то время как врач находится вне поля его зрения. Так возник метод свободных ассоциаций. Фрейд использовал различные приемы, чтобы поддерживать поток ассоциаций, комментировать их и регулировать степень близости взаимоотношений между больным и аналитиком. Эти приемы составили основную технику психоанализа, а в дальнейшем стали базой и большей части психотерапии. Они кратко описаны далее в этой главе. (Тем, кто интересуется этими вопросами, рекомендуется прочесть одну из работ, написанных Фрейдом, например Freud (1923).)

По мере развития психоанализа Фрейд создавал тщательно разработанную теорию психического развития, уже упоминавшуюся в гл. 4. Не все его коллеги приняли выдвигаемые им идеи; некоторые бывшие сподвижники расстались с ним и основали собственные «школы» психотерапии. Дадим краткий обзор некоторых из этих теорий. (Более подробную информацию читатель может найти в книгах Brown (1961) и Munroe (1955).)

Адлер и Юнг были первыми видными учеными, которые оставили Фрейда и развили свои собственные теории. Альфред Адлер, который отошел от Фрейда в 1910 году, отверг теорию либидо, подчеркнув вместо этого роль социальных факторов в развитии. В соответствии с этим его терапевтическая техника, известная как индивидуальный анализ, заключается в том, чтобы попытаться понять, как развивался стиль жизни больного; большое внимание уделяется также текущим проблемам. Теориям Адлера недостает оригинальности и силы воздействия, присущих учению Фрейда. Его методы никогда широко не использовались, хотя они и заложили основу для развития получившей большое влияние динамически-культуральной школы американских аналитиков (см. далее).

В то время как Адлер делал акцент на реальных проблемах в жизни больного, Карл Юнг более интересовался внутренним миром фантазий. Поэтому его психотерапевтическая техника основана прежде всего на интерпретации бессознательного материала, представленного снами и художественной продукцией, хотя и текущие проблемы никоим образом не игнорируются. При интерпретации этих проблем опираются не только на прошлый опыт индивидуума, но также и на аспекты «коллективного» бессознательного, которые, как считал Юнг, являются общими для всего человечества (архетипы). По сравнению с анализом Фрейда в анализе Юнга взаимоотношения между психотерапевтом и больным носят менее односторонний характер, так как врач стремится быть максимально активным и сообщать информацию о себе.

Вслед за тем возникло несколько других направлений, сыгравших важную роль в развитии психотерапии. Все они имеют общую аналитическую технику; различие состоит главным образом в теориях психического развития и, следовательно, в характере реакции врача на рассказ больного о себе.

Так называемая динамически-культуральная школа анализа разделяет некоторые положения Адлера о социальных причинах неврозов. Наиболее значительными ее представителями были Карен Хорни (Horney) и Эрих Фромм (Fromm), беженцы из нацистской Германии, поселившиеся в Соединенных Штатах в 30-х годах, а также американец Гарри Стэк Салливэн (Sullivan). Все они подчеркивали роль социальных факторов в развитии личности и в этиологии неврозов; они также считали, что стадии развития, которые Фрейд объяснял проявлением биологических влияний, определялись в значительно большей степени влияниями внутри семьи.

Хорни приняла идею Фрейда о том, что патологическая тревога является основой всех неврозов, а другие симптомы представляют защитные механизмы, действие которых направлено на ослабление ощущения этой тревоги; она признавала также, что истоки неврозов следует искать в детстве. Однако идеи Фрейда об источниках тревоги Хорни отвергала. Она не принимала его теории об инстинктивных силах и о стадиях развития либидо, а в особенности — его взгляды на психологическое развитие женщин, включающие понятие «зависть к пенису». С точки зрения Хорни, тревога в детстве неизбежно возникает из опыта ребенка, ощущающего себя ничтожным, беспомощным перед лицом угрожающего ему внешнего мира. Она утверждала, что эта тревога обычно преодолевается благодаря опыту, который приобретает ребенок, воспитываемый любящими родителями. У некоторых детей, не имеющих такого опыта, тревога остается, и против нее вырабатываются защитные механизмы. У Хорни защитные механизмы, которые она назвала «невротическими тенденциями», не идентичны описанным Фрейдом: они включают в себя стремление к любви и привязанности, стремление к власти, а также покорность. Большое значение Хорни придавала и социальному контексту вне семьи, обращая внимание на то, что поведение может быть невротическим в одном обществе и адаптивным — в другом. Для Хорни невротические симптомы не являлись главной чертой невроза; более важными представлялись ей невротические тенденции и структуры характера, сформировавшиеся вокруг них. Различия между ее методом терапии и методом Фрейда она формулировала следующим образом: «Я отличаюсь от Фрейда тем, что, признавая невротические тенденции, он прежде всего исследует их генез, а я — их актуальные функции и их следствия. Я утверждаю, что при работе с этими следствиями тревога больного настолько уменьшается и его отношение к себе и к другим настолько улучшается, что он может избавиться от невротических тенденций» (Horney 1939, с. 282).

Фромм также отверг теорию Фрейда о роли инстинктивного развития в этиологии неврозов и в противовес этому подчеркнул значение взаимоотношений между индивидуумом и обществом. В трактовке Фромма психопатология включает в себя психические механизмы, в общем аналогичные описанным Фрейдом, но отличающиеся от них некоторыми важными деталями. К ним относятся: «моральный мазохизм» (потребность быть беспомощным и зависимым от других), «садизм» (потребность эксплуатировать других или причинять им страдания) и «конформизм автомата» (чрезмерный конформизм и покорность, готовность подчиняться другим людям). Фромм признал важную роль семьи в формировании характера индивидуума, но привлек также внимание к более широким культурным влияниям, формирующим черты личности, свойственные всем членам общества. Вообще Фромма больше интересовали социальные, чем клинические аспекты, отчасти поэтому его идеи не оказали большого влияния на развитие психотерапии.

Взгляды Фромма на характерную структуру и механизм взаимодействия психологических и социальных факторов изложены в работе «Боязнь свободы» (Fromm 1942).

Салливэн также интересовался взаимоотношениями больного с другими людьми во взрослой жизни. В его концепции сексуальные проблемы составляли лишь один из аспектов проблем пациента и не занимали центрального места, отведенного им в психоанализе. Его терапия концентрировалась на взаимоотношениях между аналитиком и больным, а также на обсуждении повседневных социальных столкновений. В этом процессе пациент и врач более равноправны, чем при психоанализе Фрейда, и Салливэн предпочитал острые вопросы и провоцирующие высказывания интерпретациям, основанным на теории.

Мелани Клейн (Klein) расширила некоторые биологические и психоаналитические аспекты теорий Фрейда. Ее теория пользовалась большим влиянием среди аналитиков в Англии, где на этой основе возникла школа «объект — отношения». Вклад Клейн в развитие методики психотерапии в особенности касается игровой терапии с детьми, в которой она широко использовала интерпретации. Были попытки применить ее идеи при психотерапевтическом лечении больных шизофренией и тяжелой («психотической») депрессией, но такая практика не рекомендуется; более того, в подобных случаях это, как правило, вообще противопоказано. Центральным понятием в теории Клейн является «объект» — термин, который относится и к личности, эмоционально важной для пациента (это может быть, например, мать или отец), и к внутреннему психологическому образу такой личности. Теория личности Клейн уделяет много внимания самому раннему периоду развития ребенка, характеру взаимоотношений с «объектом» в это время и инстинктивным чувствам любви и ненависти, сопровождающим их. Эта теория была охарактеризована как «причудливые проекции психотерапевта-теоретика» (Wolberg 1977, с. 186). Однако значительная группа психотерапевтов применяет интерпретации взаимоотношений с объектом, в то же время используя методы, близкие к психоанализу. (Обзор теорий Клейн см. у Segal (1963); описание ее приемов, применяемых при исследовании детей, дано в работе Klein (1963).)

Еще одна линия развития психотерапии восходит к Ференци (Ferenczi). К началу 20-х годов психоанализ, начинавшийся с кратких курсов терапии, стал очень длительным. Ференци постарался сократить его продолжительность, придерживаясь, в общем, методов Фрейда. Он установил временные рамки терапии, несколько модифицировал роль врача, которая стала менее пассивной, и разработал методы обсуждения главных тем в процессе лечения. Многие из этих нововведений нашли свое применение в краткосрочной психотерапии, используемой в настоящее время.

ЦЕННОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ

Хотя в медицинской практике следует стремиться применять только те методы лечения, ценность которых доказана при клинических испытаниях, есть немало видов лечения, пока еще не проверенных таким путем. Многие широко используемые хирургические методы могут быть оценены только на основании клинической практики, так как они не подвергались сравнительным испытаниям.

Существует несколько причин, по которым продолжают применять тот или иной метод лечения без всесторонней проверки его эффективности. Некоторые из этих методов (например, аппендэктомия) используются так долго и с такой очевидной пользой, что представляется неэтичным их проверять. В других случаях желаемый результат лечения настолько сложен, что трудно разработать надежные и обоснованные методы, позволяющие объективно его оценить; в качестве примера можно привести использование физиотерапии при ревматоидном артрите. Психотерапия применяется большей частью на основе клинического мнения, а не научной оценки. Одна из причин заключается в том, что практически очень трудно оценить те изменения, которых стремится добиться психотерапевт в соответствии с поставленной целью (эта и другие исследовательские проблемы обсуждаются далее в последующих разделах). Другая причина — твердая уверенность некоторых клиницистов в том, что психотерапия явно полезна. При чтении этой главы важно помнить, что многие рекомендации, касающиеся показаний к использованию различных видов психотерапии, основаны на клиническом опыте, а следовательно, могут быть пересмотрены после проведения соответствующих клинических исследований.

 

Индивидуальная психотерапия

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Цель этого вида психотерапии — вызвать ограниченные, но существенные позитивные изменения в течение короткого времени (курс редко продолжается более шести месяцев; часто срок бывает значительно меньше). Поскольку при этом внимание фокусируется на специфических проблемах, иногда используется термин «фокальная психотерапия».

Основные процедуры краткосрочной психотерапии уже были описаны (). Это в большей степени приемы, общие для всех видов психотерапии, чем специфические методы какой-либо психотерапевтической «школы».

Показания

Краткосрочная психотерапия помогает главным образом тем больным, которые испытывают трудности в межличностных взаимоотношениях, но не страдают серьезными расстройствами личности. Пациенты, которым она показана, заинтересованы в психологическом понимании своего собственного поведения, обладают развитым интеллектом и достаточно высокой мотивацией, чтобы разрешить свои проблемы собственными усилиями. Особенно подходит краткосрочная психотерапия тем, кто чувствует себя несчастным и переживает серьезные страдания из-за проблем во взаимоотношениях, но при отсутствии специфического невротического синдрома. Значительно реже этот метод приносит пользу больным с обсессивным и ипохондрическим неврозами.

Описание эклектического типа краткосрочной психотерапии дано Garfield (1980), а информация о методах краткосрочного психоанализа приводится у Malan (1963), Sifneos (1972) и Davenloo (1980).

«ОБСУЖДАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ»

«Обсуждающая терапия» — особая форма краткосрочной психотерапии. Этот термин используется в специфическом смысле со ссылкой на методы, разработанные Карлом Роджерсом (Rogers). При использовании этих методов психотерапевт играет пассивную роль, большей частью ограничивая свое вмешательство комментариями относительно эмоциональной важности высказываний пациента («отражение чувств»). Роджерс считан, что эта ограниченная процедура, наряду с установлением соответствующих отношений между пациентом и психотерапевтом, имеет лечебное значение.

Термин «обсуждающая» применяется также в менее специфическом значении к другим видам краткосрочной терапии с ограниченными целями, в которых психотерапевт играет более активную роль.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Поддерживающая психотерапия используется для того, чтобы помочь больному преодолеть ограниченный по времени кризис, вызванный социальными проблемами или соматической болезнью, а также для облегчения страданий, причиняемых продолжительным соматическим или психическим заболеванием либо физическим недостатком. Во многих случаях она бывает полезна пациентам с серьезными расстройствами личности, которые вряд ли поддадутся лечению.

При проведении поддерживающей психотерапии пациента побуждают говорить о своих проблемах, в то время как психотерапевт слушает его с сочувствием. Психотерапевт дает советы и может использовать внушение, чтобы помочь больному в период кратковременного утяжеления симптоматики. Он может также организовать практическую помощь. При неразрешимых проблемах или хронической болезни пациенту помогают смириться с неизбежным и вопреки всему вести, насколько это возможно, нормальную жизнь.

Необходимо уметь выслушать больного; это является важной частью поддерживающей терапии. Пациент должен чувствовать сосредоточенное внимание и заинтересованность врача, а также видеть, что его заботы воспринимаются серьезно. Когда поддерживающая терапия используется в условиях острого кризиса, больному можно помочь, дав ему возможность высвободить эмоции. Однако, как указывалось выше, нецелесообразно повторять это часто.

Большую роль играют объяснение и совет, но нужно учитывать, что больной, находящийся в состоянии дистресса, впоследствии сможет вспомнить, скорее всего, лишь немногое из сказанного психотерапевтом. К тому же врачи нередко дают информацию слишком усложненным языком. Главные положения следует формулировать просто и понятно; целесообразно почаще их повторять, а иногда полезно изложить эти пункты в письменной форме, чтобы больной мог изучать их дома.

Большую ценность имеет обнадеживание, однако оно не должно быть преждевременным, поскольку это может разрушить доверие к психотерапевту. Этот прием можно использовать только тогда, когда проблемы больного полностью поняты. Обнадеживание должно быть правдивым, но если пациент спрашивает о прогнозе, то следует говорить о наиболее оптимистическом из возможных исходов. Если больной обнаружит, что он обманут, то потеряет доверие, от которого зависит все лечение. Даже в наиболее трудных случаях можно поддерживать позитивный подход, побуждая больного полагаться на сохранившиеся у него — пусть и немногочисленные — позитивные качества и возможности.

При поддерживающей терапии необходимо побуждать пациентов брать на себя ответственность за свои действия и самостоятельно решать свои проблемы. Однако бывают случаи, когда врачу нужно употребить свой авторитет специалиста, чтобы убедить больного сделать необходимый первый шаг. Так, больному, находящемуся в состоянии тревоги, можно доверительно сказать, что он сможет справиться с пугающими его социальными трудностями. Этот вид убеждения называется внушением престижа. Важно обсуждать достигнутые результаты таким образом, чтобы у больного создавалось впечатление, будто проблему решил в большей степени он сам, чем врач. При использовании внушения следует быть осторожным и соблюдать меру: если пациент, предприняв попытку разрешить проблему, потерпит неудачу, он может утратить не только веру в себя, но и доверие к психотерапевту.

Очень важна при поддерживающей терапии регуляция взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом. Тесные взаимоотношения легко развиваются, если у больного зависимый тип личности, а также при длительном лечении. Если имеется настоятельная потребность в длительном лечении, то зависимость должна быть направлена на персонал больницы (или внебольничного учреждения общей практики) в целом, а не на какого-либо определенного сотрудника. В общей практике зависимость может проявляться в том, что больной вновь и вновь требует повторного назначения лекарств, тогда как всякая реальная потребность в них давно уже отпала, а также в резком утяжелении симптомов при любой попытке врача изменить лекарственную терапию. Полезный обзор этих проблем дан Balint et al. (1970).

Поддерживающую терапию часто ошибочно назначают тем больным, которым она не приносит пользы, или тем, кому поддержка друзей и родственников вполне могла бы заменить общение с врачом. Важно не оставлять без внимания людей с неизлечимыми заболеваниями, но поддержка в группе самопомощи или в дневном стационаре часто более эффективна, чем индивидуальная поддерживающая психотерапия, проводимая врачом.

Обстоятельное описание поддерживающей терапии дано Bloch (1986).

ВМЕШАТЕЛЬСТВО ВО ВРЕМЯ КРИЗИСА

Поддерживающая терапия, описание которой дано выше, может помочь людям пережить кризис без каких-либо последствий для психики. При вмешательстве во время кризиса врачи пытаются использовать его с целью вызвать определенные изменения психики и выработать более адекватные способы борьбы со стрессом в дальнейшем. Например, такое вмешательство показано при остром кризисе в личной жизни (разрыв брака, внезапная смерть кого-либо из близких) или в случаях, когда человек пережил стихийное бедствие, например наводнение или землетрясение. Идея вмешательства при кризисе впервые появляется в работах Lindemann (1944) и Caplan (1961). С тех пор было много написано и об этой концепции, и о родственной идее преодолевающего поведения (см., например, Lazarus 1966). Эта литература трудна для восприятия из-за несколько неясной терминологии, но основные положения изложены достаточно четко. Термин «преодоление» или «совладание» (coping) определяет поведение, имеющее целью справиться с реальными или грозящими трудностями; оно может проявляться в четырех формах: разрешающее проблемы поведение — удовлетворительная, адаптивная форма; регрессия, представляющая собой использование форм поведения, пригодных в более раннем периоде жизни, но уже не являющихся адаптивными; отрицание и инерция (смысл ясен из содержания терминов). Рассмотрев реакцию на кризис с другой точки зрения, можно прийти к выводу, что она проходит четыре стадии. Вначале возникает эмоциональное возбуждение, сопровождающееся усилиями решить проблему; если такие попытки терпят неудачу, то возбуждение еще более нарастает и наступает дистресс, что сопровождается дезорганизацией поведения; затем следует поиск альтернативных путей решения проблемы; наконец, если решение так и не найдено, наблюдаются истощение и патологическое поведение, называемое «декомпенсацией» (см.: Caplan 1961).

Хотя и не бывает двух абсолютно сходных проблем, полезно выделить четыре группы в зависимости от характера событий, лежащих в основе проблем (Bancroft 1986): проблемы потери, включающие в себя утрату близкого человека вследствие его смерти или разлуки с ним, а также потерю части тела или нарушение функции органа; проблемы, связанные с изменением роли (вступление в брак, отцовство или материнство либо переход на другую, более ответственную работу); проблемы во взаимоотношениях, например между сексуальными партнерами или между родителем и ребенком; конфликтные проблемы (обычно это трудности выбора между двумя равно нежелательными вариантами).

Лечение начинается с попытки восстановить эмоциональную активность на уровне, близком к норме. Дело в том, что слишком высокая эмоциональная активность мешает решению проблем, а слишком низкая приводит к недостаточной мотивации, что затрудняет достижение позитивных изменений. Чтобы достичь оптимального уровня, обычно достаточно успокоить больного и дать ему возможность выразить свои эмоции, хотя иногда требуется на несколько дней назначить анксиолитические средства. Больных нацеливают на то, чтобы они самостоятельно справлялись со своими проблемами, но на ранних стадиях лечения иногда бывает необходимо организовать определенную помощь, например обеспечить уход за детьми.

В каждом случае проблемы пациента и его возможности тщательно оцениваются. Его побуждают предлагать альтернативные решения и выбирать наиболее многообещающие из них. Роль психотерапевта заключается в том, чтобы ободрить, подсказать и задать соответствующие вопросы. Он не формулирует проблем и не предлагает решений, но помогает больному сделать это самому. Одним из методов оказания такой помощи заключается в том, чтобы разделить решение задачи на семь этапов, как это предложили M. Goldfried и A. Goldfried (1975): определить проблему; предложить альтернативные решения; продумать каждый вариант до полной ясности; выбрать одно решение; определить необходимые шаги; предпринять эти шаги; проверить результат. При вмешательстве во время кризиса важно, чтобы больной понял: он овладел общим методом, который может быть применен для разрешения других проблем в будущем. Лечение обычно краткосрочное, но интенсивное.

Показания

Как свидетельствует клинический опыт, вмешательство во время кризиса может быть наиболее ценным для людей с сильной мотивацией и со стабильной личностью, столкнувшихся с серьезными, но преходящими трудностями, — т. е. для тех, кто, скорее всего, и самостоятельно справился бы со своими проблемами. Общие показания уже упоминались. Они включают в себя эмоциональные реакции или нарушенное поведение (например, намеренное причинение себе вреда), возникающие в ответ на социальные кризисы, такие как распад брака или других взаимоотношений, на травмирующие психику события (например, изнасилование), тяжелый коренной перелом в жизни, например связанный с неожиданной утратой близкого человека или со стихийными бедствиями (наводнение и т. п.).

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ВРАЧ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ

В странах с хорошо развитой системой первичной медицинской помощи большинство больных с невротическими или личностными проблемами лечатся у врачей общего профиля. В общей практике есть много возможностей для психотерапии, но у врачей мало времени для ее проведения. Поэтому лечение должно быть краткосрочным. Имеются и другие ограничения, касающиеся обычно практикуемых видов психотерапии. Например, врач общего профиля не должен допускать развития чрезмерно тесных взаимоотношений с больным, которые могут вызвать сложности, если в дальнейшем его надо будет лечить от соматического заболевания или если другим членам той же семьи потребуется медицинская помощь.

Наиболее известная попытка приспособить психотерапию к условиям общей практики связана с работой Balint и его коллег, чьи идеи оказали влияние на подготовку семейных врачей в Великобритании. Эти идеи базировались на психоанализе, который, по-видимому, наименее пригоден для использования в специфических условиях общей практики. В настоящее время больше внимания уделяется эклектическому подходу, не основанному на психоаналитической теории (см.: Sowerby 1977).

 

Индивидуальная долгосрочная психотерапия

Существует много различных методов долгосрочной психотерапии, порожденных различными теориями психологического развития. При всех этих методах психотерапевт пытается внести стойкие изменения в эмоции больного и в привычные для него формы реакции на других людей. Этот процесс часто определяют как изменение личности. Показания ко всем видам долгосрочной психотерапии обсуждаются в конце этого раздела, после того как будут описаны сами методики. Психоанализ рассматривается первым, так как большинство методик ориентируются на него.

ПСИХОАНАЛИЗ

Психоанализ — форма психотерапии, требующая наибольших затрат времени. Чтобы стать специалистом в этой области, нужно пройти длительное обучение, включающее в себя личностный анализ, а также овладеть практическими навыками лечения больных, работая под руководством опытного психоаналитика. По этим причинам, а также ввиду того что получаемые результаты не превосходят достигаемых при более краткосрочных формах терапии, психоанализ в большинстве стран не стал широко доступной отраслью здравоохранения.

При использовании основной психоаналитической техники аналитик старается как можно меньше рассказывать о себе, побуждая в то же время больного откровенно говорить о своих собственных мыслях и чувствах («свободные ассоциации»). Это является «основным правилом» анализа, которое вместе с анализом снов позволяет, как считается, подойти к бессознательным процессам. Аналитик задает вопросы, чтобы прояснить полученный таким образом материал; он указывает больному на любые противоречия и дает их толкование. В других отношениях он остается относительно пассивным. По мере продолжения описанной процедуры больной обычно начинает избегать определенных тем; могут наблюдаться и другие формы сопротивления лечению, например отрицание толкований психоаналитика.

Постепенно поведение и высказывания больного начинают прямо или косвенно свидетельствовать о том, что у него развиваются сильные, но искаженные идеи и чувства по отношению к аналитику. Эти искажения обусловлены тем, что пациент переносит на аналитика идеи и чувства, относящиеся к переживаниям более раннего периода своей жизни. Одновременно развивается «лечебный союз», т. е. реалистический подход пациента и аналитика друг к другу, отражающий желание первого достичь изменений. Развитие переноса намеренно поощряется путем использования кушетки и частыми (иногда до пяти раз в неделю) встречами с больным. Временами больной выражает свои мысли и чувства не в словесной форме (как намеревался), а в поведении во время терапевтических сеансов или вне их (acting out). Аналитик дает толкование такого поведения, поясняет также другие моменты лечения. Вначале толкования часто отвергаются — иногда ввиду того, что они ошибочны, но также и потому, что прочно укоренившийся привычный образ мышления может быть изменен лишь постепенно, путем многократной проработки. По мере того как толкования начинают приниматься, больной постепенно осознает свое состояние. При дальнейшем лечении чувства аналитика по отношению к больному изменяются и становятся частично реалистическими, а частично — искаженными его собственным предшествующим опытом (контрперенос).

Два из вышеупомянутых понятий — перенос и контрперенос — объяснены ранее (), но для полноты картины они будут вновь кратко рассмотрены здесь.

Негативный перенос означает враждебные, а позитивный перенос — положительные чувства пациента к психотерапевту (зависимость, идеализация или эротические чувства). Если перенос развивается до такой степени, что больной вновь переживает многие из невротических проблем, но уже по отношению к аналитику, то говорят о неврозе переноса. Анализ данного явления составляет важную часть терапии.

Контрперенос, как уже отмечалось, — это чувства психотерапевта по отношению к пациенту, которые, будучи нереалистическими, мешают лечению. В последние годы этот термин был распространен на все чувства, испытываемые аналитиком по отношению к больному, — независимо от того, являются они нереалистическими или нет. Согласно Heimann (1950), некоторые из этих чувств дают аналитику ценную возможность проникновения в проблемы больного.

Описание других основных понятий психоанализа читатель найдет у Sandler et al. (1970а-е) или у Greenson (1967).

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

При психоаналитически ориентированной психотерапии применяются основные понятия и методы психоанализа, однако в целом уделяется меньше внимания развитию и анализу невроза переноса.

Лечение значительно менее продолжительное и не столь интенсивное, как при психоанализе (сеансы обычно проводятся один раз в неделю); при этом преследуется цель вызвать менее глубокие изменения. Кушетка используется реже, и психотерапевт играет более активную роль. Некоторые психотерапевты устанавливают специфические цели (чего не делается при психоанализе), но в других отношениях лечебная тактика такая же, как при психоанализе. Читателям, которым требуется более подробное описание, рекомендуется обратиться к Wolberg (1977).

ДРУГИЕ ФОРМЫ ДОЛГОСРОЧНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Остальные существующие формы долгосрочной психотерапии различаются по характеру толкований, по относительному акцентированию текущих проблем и раннего опыта, а также по степени внимания, уделяемого сновидениям и фантазиям. Варианты метода, предложенные Юнгом, Клейн и неофрейдистами, уже были рассмотрены ранее в разделе данной главы, посвященном истории развития психотерапии. Желающие получить дальнейшую информацию могут обратиться к Munroe (1955).

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Этот вид терапии возник из экзистенциального направления в философии. В центре внимания экзистенциальной психотерапии — способы, которыми больной разрешает фундаментальные вопросы человеческого существования, такие как вопрос о смысле и цели жизни, об одиночестве, свободе, о неизбежности смерти. При этом методе психотерапии углублению осознания себя придается большее значение, чем исследованию бессознательного, но многие приемы заимствованы из краткосрочной психоаналитической терапии. Описание экзистенциальной психотерапии дал Yalom (1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПОКАЗАНИЯ

До сих пор неясно, насколько результаты долгосрочной психотерапии превосходят получаемые при краткосрочных методах. Данные исследований в целом подтверждают мнение опытных клиницистов, что пациенты, хорошо реагирующие на долгосрочную терапию, обладают высокой мотивацией, а также интеллектом не ниже среднего уровня, не страдают шизофренией, маниакально-депрессивной болезнью или асоциальным расстройством личности. (Краткий обзор литературы, посвященной исследованиям по данному вопросу, см. у Bloch (1979).) Клинический опыт свидетельствует о том, что долгосрочная терапия более, чем краткосрочная, пригодна для лечения больных с длительно сохраняющимися и осложненными эмоциональными нарушениями или с задержкой в личностном развитии. В общем специфические невротические синдромы хуже поддаются лечению, чем расстройства, при которых основные проблемы связаны с межличностными взаимоотношениями. Некоторые психотерапевты разработали специальные методы, пригодные, как утверждают их авторы, для лечения шизофрении (см.: Arieti 1974), но обычно подобные разработки нельзя рекомендовать к использованию. Противопоказания к долгосрочной терапии включают в себя выраженные параноидные черты личности и тяжелые депрессивные расстройства личности. Истерическое и шизоидное расстройства личности, хотя они и не являются противопоказаниями, особенно тяжело поддаются лечению.

 

Психотерапия в малых группах

Этот раздел посвящен психотерапии, проводимой в группе больных, куда входит обычно до восьми человек. Лечение в более многочисленных группах будет рассматриваться позднее. Психотерапия в малых группах может применяться с целью вызвать существенные положительные изменения в симптоматике, личностных проблемах или в межличностных отношениях; ее можно также использовать как форму поддерживающего лечения или для того, чтобы помочь больному адаптироваться к специфическим проблемам, например связанным с инвалидизирующим соматическим или психическим заболеванием.

РАЗВИТИЕ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Групповая психотерапия, как часто утверждают, берет свое начало в работе J. Pratt, американского врача, который использовал «метод классов» в лечении больных туберкулезом легких (Pratt 1908). Его «классы» мало напоминали современную групповую терапию, поскольку он сочетал поддерживающие беседы с с предоставлением информации о проявлениях заболевания. Более явная преемственность связывает современную групповую психотерапию с деятельностью J. L. Moreno — румына, работавшего в Вене до своей эмиграции в Соединенные Штаты в 1927 году. Он заложил также основы психодрамы и социометрии (измерения социального положения членов группы). Американец Т. Burrow экспериментировал с психоанализом в малых группах (Burrow 1927), и применяемое им сочетание аналитического исследования и комментариев относительно «социального имиджа» каждого больного имеет очевидное сходство с современной групповой терапией. Но несмотря на все перечисленные и другие важные достижения, относящиеся к периоду до 40-х годов, все же именно опыт лечения неврозов в Англии во время второй мировой войны привел к высшей точке развития групповой терапии.

Первые шаги были предприняты в Норфилдском военном госпитале, где S. H. Foulkes развил групповые методы, первоначально испробованные им в гражданской практике в 1941 году (см.: Foulkes, Lewis 1944). Его метод базировался на психоанализе. Терапевт или лидер группы был относительно пассивен; при этом широко использовались аналитические толкования (см.: Foulkes 1948, с. 136). Другой подход был разработан W. R. Bion, аналитиком направления Клейн, чей интерес к группам также возрос под влиянием опыта работы в Норфилдском госпитале в годы войны. Его теория групповой динамики (см.: Bion 1961) была более сложной и тщательно разработанной, чем концепция Foulkes. Теорию Bion критиковали за то, что она «направлена в большей степени на понимание динамики групп, чем на разработку эффективной системы терапии» (Yalom 1985, с. 179). После войны 1939–1945 годов развитие групповой психотерапии шло быстрыми темпами. В этот период, особенно в Соединенных Штатах, было испробовано множество новых методов — с энтузиазмом, которому в большинстве случаев не соответствовала критическая оценка результатов.

Обстоятельный обзор истории развития групповой психотерапии в Великобритании дан Taylor (1958).

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ В МАЛЫХ ГРУППАХ

В тех случаях, когда люди неоднократно встречаются, собираясь небольшой группой, чтобы обсудить свои проблемы, происходят определенные психологические процессы. Такие процессы, помогающие найти путь к решению проблем, — терапевтические факторы — включают в себя: формирование чувства принадлежности к группе (сплоченность); научение на успехах и ошибках других (межличностное научение); открытие для себя (каждым членом группы) того факта, что и у других людей имеются аналогичные проблемы (универсальность); обретение вновь надежды благодаря возникающему у члена группы ощущению, что другие ценят его и помогают ему (альтруизм); научение как отражение реакций остальных членов группы на социальное поведение одного из них, копирование социального поведения других (моделирование); возможность выражать сильные эмоции (катарсис). Описание этих терапевтических факторов дается у Yalom (1985), Bloch et al. (1981) и Bloch, Crouch (1985). Общий обзор, посвященный рассматриваемым вопросам, можно найти у Brown, Pedder (1979).

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Методы динамического взаимодействия

В настоящее время именно методы динамического взаимодействия наиболее широко используются в малых группах. Они концентрируются на текущих проблемах во взаимоотношениях и на том, как эти проблемы отражаются в группе. Прошлое обсуждается лишь постольку, поскольку оно помогает понять нынешние проблемы. Психотерапевт стремится использовать терапевтические факторы, упомянутые в предыдущем подразделе, и помочь каждому человеку исправить искаженные представления об отношении к нему других людей.

Групповая терапия такого типа проходит через предсказуемые стадии. Вначале у группы проявляется тенденция к чрезмерной зависимости от врача: к нему обращаются за советом относительно мелких повседневных проблем, просят разъяснить, как нужно вести себя в группе. Вскоре некоторые больные начинают пропускать встречи или опаздывать на них — либо из-за того, что испытывают тревогу по поводу беседы в группе, либо потому, что недовольны отсутствием немедленного прогресса. Вторая стадия начинается тогда, когда члены группы, лучше узнав друг друга, привыкают обсуждать свои и чужие проблемы. Это именно та стадия, на которой можно ожидать наиболее значительных положительных изменений. Психотерапевт побуждает пациентов исследовать текущие проблемы и взаимоотношения, комментируя динамику процессов в группе. На последней стадии терапии проблемы наиболее зависимых членов группы имеют тенденцию доминировать над проблемами остальных. Чтобы избежать этого дисбаланса, окончательное обсуждение проблем должно начинаться за несколько недель до конца лечения в группе.

Более полное описание методов динамического взаимодействия дается у Yalom (1985).

Аналитическая групповая терапия

Аналитическая групповая терапия — это, в сущности, психоанализ, приспособленный к лечению в группах. Описано несколько разновидностей этой терапии. При наиболее важной из них — групповой аналитической терапии — каждый больной рассматривается как центр взаимоотношений с другими членами группы. Даются толкования этих отношений и того, как они усиливаются до степени переноса. Обсуждается также бессознательный материал, о котором делают заключение исходя из высказываний и поведения отдельных членов группы. Данный метод описан Foulkes, Anthony (1957) и de Maré, Kreeger (1974).

Групповая терапия взаимодействия

При групповой терапии взаимодействия, начало которой положила главным образом работа Эрика Берна (Berne 1966), ставится задача помочь пациентам улучшить понимание своей модели взаимоотношений с другими людьми. Берн предполагает, что эти отношения включают в себя три компонента: остатки более ранних взаимоотношений с родителями, остатки детского поведения и взрослый уровень взаимоотношений. Свои идеи Берн изложил в популярном стиле, который, несомненно, прибавил привлекательности этому методу. Например, в книге «Игры, в которые играют люди» (Berne 1966) он описывает паттерны взаимодействий под такими названиями: «посмотри, что я из-за тебя сделал» и «если бы не ты…». Каждый паттерн содержит повторяющуюся ситуацию, которую большинство читателей могут распознать в своей жизни или в жизни известных им людей. Лечение проходит четыре стадии: структурный анализ, цель которого состоит в том, чтобы побудить каждого члена группы распознать три перечисленных выше уровня в себе; трансакционный анализ, имеющий целью установить, как члены группы относятся друг к другу (например, как взрослый к взрослому или как родитель к ребенку); игровой анализ, при котором исследуются взаимодействия между несколькими людьми; сценарный анализ, где «жизненный сценарий» выступает в качестве постоянного паттерна взаимодействий, заложенного в детстве и переходящего во взрослую жизнь.

Эмпирические групповые методы

Эмпирические групповые методы применяются в «группах социального столкновения», или «группах встреч» (encounter groups), и в «группах сензитивности» (sensitivity groups). Имеется много видов таких групп, причем большинство из них основано харизматическими лидерами и на деле чаще носят ауру культа, чем представляют собой форму медицинского лечения. Возникновение этих методов можно проследить начиная с «групп сензитивности», которые впервые были созданы в Национальных тренинг-лабораториях в США для того, чтобы за короткий срок научить общественных деятелей и сотрудников местных служб (на их непосредственном опыте) разбираться в процессах, происходящих в группе. Другим источником идей была работа Карла Роджерса из Чикагского университета. Это положило начало тренинг-группам (T-группы), в которых людей, ищущих «личностного самопознания» (скорее чем лечения), просят рассказывать о своем собственном опыте. В такой группе и в эмпирических группах других видов основным требованием является непринужденное самораскрытие и готовность выслушать искренние комментарии от остальных членов группы.

«Группы встреч» являются особенно интенсивными формами эмпирических групп. В некоторых группах «столкновение» выражается исключительно в словесной форме, хотя высказывания при этом, как правило, прямые и эмоциональные. Некоторые методы включают и физический контакт, например касание, массаж, изменение положения тела других участников. Существуют также методы, при которых предпринимаются попытки интенсифицировать воздействие на членов группы путем продления занятий («марафонские» группы), которые могут продолжаться в течение целого дня или даже дольше с перерывами лишь для приема пищи и сна.

Другим хорошо известным методом является гештальттерапия Перлза (см.: Perls et al. 1951; Fagan, Shepherd 1971). Это сложный метод, но одна из характерных для него процедур заключается в том, чтобы побуждать каждого человека персонифицировать отдельные компоненты своей психики и части тела с целью установить искусственный диалог между ними. Предполагается, что это позволит пациенту лучше понять себя.

Многие люди, участвующие в таких «группах встреч», находят их полезными, однако у некоторых участников (правда, такие случаи составляют меньшинство) эмоциональные нарушения усиливаются. Чаще это происходит с теми, у кого было значительное эмоциональное расстройство в начале лечения. Неудивительно, что при использовании самых прямых и активных методов, по-видимому, особенно высока вероятность негативных последствий такого рода (см.: Lieberman et al. 1973). И хотя наиболее серьезные осложнения связаны с применением метода «столкновения», вполне возможно, что даже менее интенсивные занятия в группах сензитивности могут оказать неблагоприятное воздействие на некоторых участников (Stone, Tieger 1971).

«Техника действия»

Эти приемы частично совпадают с некоторыми процедурами, используемыми в группах противостояния. При психодраме группа разыгрывает сцены, взятые из жизни одного из ее членов. Их содержание обычно отражает или текущие взаимоотношения, или взаимоотношения в семье, в которой человек вырос. Разыгрывание сцен практически всегда вызывает сильные чувства у изображаемого человека, в то же время и другие члены группы часто видят в них отражение своих собственных проблем. Лечение, как правило, начинают с «разминки», чтобы помочь участникам преодолеть застенчивость, а заканчивают обсуждением, в котором принимает участие вся группа. У психотерапевта может быть один или несколько ассистентов, которые помогают развитию действия, но не берут на себя роль лидера. Один из приемов — обмен ролями — иногда применяется и при других видах психотерапии. При его использовании больной и другой человек разыгрывают событие из жизни больного, но его роль играет не он сам, а его партнер. Таким образом можно помочь пациенту более объективно взглянуть на собственное поведение и понять точку зрения других людей.

Техника действия чаще всего используется в сочетании с другими методами групповой психотерапии. Например, несколько сеансов психодрамы могут дать темы для обсуждения в случаях, когда группе, использующей другие методы, не удается достичь прогресса. Вместо построения драмы на основе личного опыта одного из членов группы можно отобразить в проигрываемой ситуации проблемы, общие для всех членов группы (например, вопрос о том, как вести себя, если имеешь дело с властями).

Описание техники действия дается у Lewis, Streitfeld (1970).

ПОКАЗАНИЯ

Нет убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что результаты применения групповой терапии вообще отличаются от получаемых при долгосрочной индивидуальной психотерапии или что результаты, достигаемые при использовании какой-либо определенной формы групповой терапии, отличны от результатов использования остальных ее форм. В частности, не доказано, что группы противостояния или «техника действия» превосходят другие методы.

Обоснованные специфические показания к долгосрочной групповой психотерапии (в отличие от долгосрочной индивидуальной) не разработаны, но в общем считается, что она показана больным, проблемы которых связаны в большей степени с трудностями в межличностных взаимоотношениях, чем с наличием серьезных специфических симптомов. Как и при индивидуальной психотерапии, результаты лучше у молодых пациентов с сильной мотивацией, способных свободно выражать свои мысли и не страдающих тяжелыми расстройствами личности. Групповое лечение нередко помогает больным с умеренно выраженной социальной тревогой, предположительно потому, что им полезно прорепетировать социальное поведение. Противопоказания в основном те же, что и при индивидуальной долгосрочной психотерапии; нужно лишь добавить, что в группу никогда не следует включать пациента, который в силу специфики своей проблемы (например, отклонений в сексуальном поведении) может оказаться в положении аутсайдера.

 

Психотерапия с парами и семьями

СУПРУЖЕСКАЯ (БРАЧНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ

Термин «супружеская психотерапия» (как и эквивалентные ему термины «брачная психотерапия» и «психотерапия супружеских пар»), разумеется, должен относиться к лечению мужа и жены; поэтому иногда используют термин «парная психотерапия», чтобы включить в это понятие и аналогичное лечение людей, живущих вместе, но не состоящих в браке. В этом разделе будет использоваться термин «супружеская психотерапия», так как в большинстве опубликованных работ освещается именно терапия супружеских пар. Лечение этого вида обычно проводится либо в случаях, когда конфликт между супругами, по-видимому, служит причиной развития у одного из них эмоционального расстройства, либо если брак распадается, но оба партнера хотят его сохранить. (Семейная психотерапия, которая будет рассмотрена далее, отличается от супружеской тем, что она охватывает и других членов семьи, обычно детей.)

В кажущемся простым переходе от индивидуальной психотерапии к психотерапии пары имеется важный концептуальный момент. Он заключается в том, что проблема касается не только одного человека, а затрагивает обоих партнеров по браку. Кроме того, корни ее кроются во взаимодействии партнеров, и терапия направлена на коррекцию этого взаимодействия. Согласно общепринятым представлениям, гармоничный брак подразумевает разделяемую обоими супругами систему ценностей, заботу каждого из них о благосостоянии и развитии личности партнера, терпимость к различиям, а также основанное на взаимном согласии, определенным образом сбалансированное распределение ролей в отношении доминирования и принятия решений. Однако врач, стремясь избежать навязывания своих взглядов, часто применяет подход «проблема-мишень»: он предлагает супругам самим сформулировать проблему, которую им хотелось бы разрешить. В процессе беседы с пациентами клиницист должен также иметь в виду, что брак с течением времени проходит определенные стадии: сначала — просто совместная жизнь супругов, затем воспитание детей и, наконец, наступает период, когда повзрослевшие дети покидают дом и супругам необходимо вновь адаптироваться к жизни вдвоем.

Развитие супружеской психотерапии

Этот вид психотерапии возник сравнительно недавно; в Англии важную роль в его развитии сыграла деятельность Генри Дикса. В своей книге «Напряжение в браке» (Dicks 1967) он предположил, что идеи психоанализа могут быть успешно применены для того, чтобы глубже понять и затем разрешить проблемы, возникающие у супругов. В США большое влияние на развитие супружеской терапии оказала группа Бейтсона (Bateson) в Пало-Альто, изучавшая непрямые методы общения внутри семьи (см.: Haley 1963; Watzlawick et al. 1968). Еще одним усовершенствованием стало применение в этой области поведенческих методов, описанных далее.

ОПИСАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Аналитические методы

Эти методы опираются на концепции психоанализа. Основная идея заключается в том, что поведение супругов (начиная уже с того момента, как они выбирают друг друга) во многом определяется бессознательными силами. Каждый выбирает себе в супруги того, кто воспринимается как носитель качеств, которых недостает у него самого, т. е. того, кто может как бы дополнить данного индивида. Если выбор удачен, супруги действительно дополняют друг друга; но иногда оказывается, что один из партнеров не соответствует (бессознательным) ожиданиям другого. Например, жена может критиковать своего мужа за то, что ему не хватает независимости или уверенности в себе — качеств, которых недостает ей самой.

Поэтому цель данного вида терапии — помочь каждому человеку осознать свои эмоциональные потребности и понять, насколько они соотносятся с эмоциональными потребностями партнера. В процессе лечения используются различные варианты. Так, обоих партнеров вместе может принимать один психотерапевт или же два психотерапевта (у каждого из которых есть особая заинтересованность в одном из них); иногда пациентов по отдельности принимают разные психотерапевты, которые регулярно встречаются, чтобы координировать лечение. Мнения по поводу ценности каждого из этих методов и о показаниях к их применению расходятся. В супружеской терапии такого вида психотерапевт играет более активную роль, чем при аналитическом лечении одного больного; он также менее склонен интерпретировать перенос на себя и более склонен комментировать взаимоотношения между партнерами, а также то, как эти взаимоотношения отражают опыт детских лет каждого из них.

Методы компромисса

В применении этих методов могут участвовать один или два психотерапевта, но обоих партнеров всегда принимают вместе. В центре внимания находятся скрытые правила, определяющие поведение партнеров по отношению друг к другу, а также разногласия по поводу того, кто устанавливает эти правила, и несоответствия между этими двумя «уровнями» взаимодействия. Соответствующие вопросы обсуждаются в связи с конфликтами, возникающими в повседневной жизни пары (например, кто решает, где провести отпуск, или кому принадлежит право такого решения). Таким путем надеются прийти к более сбалансированным, основанным на взаимном сотрудничестве взаимоотношениям. Интересное описание этого метода дал Haley (1963).

Поведенческие методы

При этом виде психотерапии используются так называемые оперантно-межличностные методы. Вначале психотерапевт выявляет факторы, подкрепляющие нежелательное поведение партнеров. Затем он предлагает каждому из пациентов описать предпочтительное для него альтернативное поведение партнера. Высказываемые пожелания должны формулироваться в конкретных выражениях (например, «поговори со мной в течение получаса, когда ты приходишь с работы», а не «уделяй мне больше внимания»). Кроме того, каждый партнер должен продумать, каким образом он вознаградит другого, увидев проявление желаемого поведения. Поощрение может выражаться просто в демонстрации одобрения и привязанности или же в поведении, которого желает партнер (последний вариант часто характеризуют выражением «отдать, чтобы обрести»). При таком кратком, схематичном описании все это может показаться грубой формой сделки, далекой от взаимоотношений любящих людей. На практике же подобное лечение помогает паре объединиться, оставить прежний привычный стиль общения, построенный на взаимной критике и придирках, и улучшить отношение друг к другу. Этот метод описан Stuart (1969).

Эклектические методы

Помимо описанных формальных методов большое значение имеет простая терапия, направленная на решение специфических проблем, как часть более широкого плана лечения. Например, многие депрессивные больные испытывают трудности в супружеских взаимоотношениях, усугубляющие их проблемы. В таких случаях можно провести несколько сеансов с семейной парой, уделяя основное внимание достижению конкретных и ограниченных целей.

Результаты и показания

Gurman (1979), изучив литературу, получил достоверные данные, убедительно свидетельствующие о том, что при использовании супружеской психотерапии исход лучше, чем при ее отсутствии, причем поведенческая форма такой терапии обеспечивает улучшение примерно в 60 % случаев. Crowe (1973) сравнил поведенческую форму супружеской терапии с двумя другими методами, один из которых сочетал элементы теории систем и интерпретации, другой был основан на недирективном подходе. При недирективном подходе наблюдалось наименьшее улучшение; два других метода дали практически одинаковые результаты. Клинический опыт подтверждает ценность описанных выше простых эклектических методов, особенно если они являются частью более широкого плана лечения.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В этом виде терапии принимают участие несколько членов семьи — как правило, оба родителя вместе с одним из детей (с тем, чьи проблемы в первую очередь обусловили необходимость лечения). Временами к ним присоединяются другие дети или бабушка с дедушкой. Цель семейной терапии заключается скорее в том, чтобы смягчить проблемы, которые привели к расстройству у данного пациента, чем в том, чтобы попытаться достичь некоего идеального состояния здоровой семьи.

Семейная терапия появилась недавно, в 50-х годах. Можно проследить два ее источника: авторитетную книгу «Психодинамика семейной жизни» (Ackerman 1958) и уже упоминавшиеся ранее исследования Бейтсона и его коллег, посвященные внутрисемейному общению.

Классификация

Согласно Madanes и Haley (1977), целесообразно классифицировать формы семейной психотерапии исходя из существующих между ними различий. Так, при некоторых видах терапии основное внимание уделяется прошлым событиям, а при других — текущим; при одних видах психотерапевт полагается на интерпретацию, при других дает рекомендации о том, какие действия должны быть предприняты семьей; одни методы предусматривают общую стратегию терапии при любых проблемах, другие применяют гибкую тактику в отношении конкретного расстройства; есть подходы, настаивающие на том, что все члены семьи имеют равные права в процессе лечения, тогда как другие признают обычное разделение полномочий между родителями и детьми. Здесь будут описаны только четыре вида семейной психотерапии. Читатели, интересующиеся данным вопросом, могут обратиться к Skynner (1976).

Психодинамические методы

Эти методы используют концепции, взятые из индивидуальной психоаналитической терапии. Предполагается, что текущие проблемы в семье берут начало в прошлом ее отдельных членов, особенно родителей. Роль психотерапевта заключается в том, чтобы дать толкование, связывающее настоящее поведение с прошлым опытом. Он также использует аспекты отношений между собой и различными членами семьи, чтобы высветить их бессознательные идеи и чувства. Придерживаясь психоаналитической практики, психотерапевт не дает указаний. Работа Ackerman является важным примером этого вида терапии.

Коммуникативные и системные методы

Эти методы во многом основаны на работах Haley (1963), Satir (1967) и Minuchin (1974) и направлены скорее на изменение настоящего, чем на исследование прошлого. При этом предполагается, что в семейных проблемах можно проследить скрытые правила поведения, разногласия по поводу того, кто устанавливает эти правила, а также нарушенное общение. Задача психотерапевта — раскрыть эти правила, помочь семье изменить их и улучшить общение.

Роль психотерапевта указанные авторы описывают несколько по-разному. Согласно Satir, психотерапевт выступает в роли наставника, который обучает членов семьи общению. Minuchin отводит ему роль руководителя игры, помогающего членам семьи исследовать их манеру общения друг с другом и тем самым пролить свет на негласные правила, согласно которым они взаимодействуют. Эти правила называются структурой семьи, а метод — структурной семейной терапией. Haley видит роль психотерапевта в том, чтобы подталкивать членов семьи к желаемым действиям и помогать в установлении целей. Он называет этот подход стратегической терапией. Читателям, заинтересованным в получении более подробной информации, рекомендуется обратиться к книге Minuchin и Fishman (1981) или к статье Madanes и Haley (1977).

Поведенческие методы

В основе поведенческих методов лежит идея, что поведение каждого индивидуума в семье поддерживается постоянным социальным подкреплением со стороны других ее членов. Предполагается, что проблемы возникают в случаях, когда либо неосознанно подкрепляется нежелательное поведение, либо не вознаграждается желательное поведение. Задача психотерапевта — побудить членов семьи в первую очередь определить желательное поведение, а затем установить контакты с другими, чтобы организовать более адекватную систему подкрепления.

Эклектические подходы

В повседневной клинической практике, особенно при лечении подростков, определенное место занимают простые краткосрочные методы, имеющие целью вызвать ограниченные изменения в семье. Для этого следует сконцентрировать внимание на нынешней ситуации в семье и исследовать, как члены семьи общаются между собой. Количество членов семьи, принимающих участие в таких лечебных мероприятиях, следует определять скорее практически, чем теоретически: так, некоторые из детей в семье могут быть еще слишком маленькими, а старшие дети (например, студенты) — подолгу отсутствовать. Сеансы могут проводиться с изменяющимися интервалами, — например, вначале еженедельно, а затем — через каждые три недели, чтобы предоставить семье достаточно времени для работы над проблемами, поднятыми в процессе терапии.

Показания и противопоказания

Семейная психотерапия используется преимущественно при разрешении проблем, возникающих у молодых людей, которые проживают со своими родителями. Skynner (1969) считает, что совместная семейная терапия наиболее полезна в двух случаях: когда родители не могут справиться с поведением ребенка или подростка либо когда семья делает одного из своих членов «козлом отпущения», взваливая на него ответственность за любые общие для всей семьи проблемы. Если один из членов семьи страдает серьезным заболеванием (например, тяжелым депрессивным расстройством), которое само по себе требует лечения, то семейная психотерапия может сочетаться с другими видами лечения. Так, для лечения депрессивного расстройства могут быть назначены антидепрессанты, в то время как семейную терапию можно использовать при любых семейных конфликтах, затягивающих течение болезни. Аналогичным образом семейная терапия может быть применена при лечении нервной анорексии после принятия соответствующих мер для восстановления массы тела. Использование специальных методов семейной терапии в целях снижения частоты рецидивов при шизофрении описано в гл.9 (; ).

 

Другие формы психотерапии

ПСИХОТЕРАПИЯ В БОЛЬШИХ ГРУППАХ

Эта форма терапии характерна для психотерапевтических сообществ и является также частью ежедневной программы во многих психиатрических отделениях. Большие группы обычно включают в себя всех больных и некоторых сотрудников (или весь персонал) лечебного отделения; количество участников составляет от 20 до 50 человек. На простейшем уровне такие группы позволяют больным выразить проблемы совместной жизни. На более высоком уровне они могут попытаться изменить своих членов, демонстрируя каждому из них примеры его нарушенного поведения или неадекватных реакций. В то же время пациенту оказывается поддержка другими членами группы, имеющими аналогичные проблемы, и предоставляются возможности для социального обучения. Подобные группы иногда превращаются в некий вид руководящего органа, который формулирует правила и стремится навязать их. Поскольку большие группы могут вызывать много беспокойства среди больных и персонала, следует тщательно подготавливать новичков к этому опыту. Важно также защитить ранимых людей от нападок других членов группы; необходимо внимательно следить за состоянием пациентов, решая, могут ли они в данный момент участвовать в групповой терапии.

ГРУППЫ САМОПОМОЩИ

До сих пор описывались группы, возглавляемые специалистами-психотерапевтами. Группы самопомощи организуются и возглавляются больными или бывшими больными, которые изучили пути преодоления своих проблем либо приспособления к ним. Другие члены группы извлекают пользу из этого опыта и из взаимной поддержки. Имеются группы самопомощи для людей, страдающих многими видами расстройств. Среди наиболее известных — «Анонимные алкоголики» и «Контролирующие вес». Другие группы самопомощи объединяют больных с хроническими соматическими состояниями (например, с колостомией), людей со специфическими проблемами, таких как матери-одиночки (или отцы, которые воспитывают детей, оставшихся без матери), родители, имеющие ребенка-инвалида, а также вдовы. Если такие группы самопомощи хорошо организованы, они могут иметь значительную ценность.

ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ

Рассмотренные виды психотерапии малопригодны для лечения детей младшего возраста, которым недостает необходимых вербальных навыков. На практике, однако, возникает гораздо меньше трудностей, чем можно было бы ожидать, поскольку эмоциональные нарушения у таких детей чаще всего вторичны по отношению к проблемам их родителей, и в большинстве случаев целесообразно направить психотерапию преимущественно на родителей.

Некоторые психотерапевты считают возможным использовать детские игры как эквивалент слову в психотерапии взрослых. Клейн значительно развила этот подход, давая частые аналитические толкования действий ребенка во время игры и пытаясь соотнести эти действия с чувствами, которые он испытывает к своим родителям. Этот метод, хотя и остроумный, весьма ненадежен, так как практически нет данных, опираясь на которые можно было бы проверить подобные толкования.

Анна Фрейд внесла вклад в развитие детской психотерапии путем менее экстремального приспособления техники своего отца к потребностям ребенка. Она признала, что проведение психоанализа у детей связано с особыми трудностями из-за неспособности (или нежелания) ребенка генерировать вербальные свободные ассоциации. Однако, по ее мнению, ни игра с игрушками, ни рисование и живопись, ни игры, основанные на фантазии, не могут быть адекватными заменителями. Более того, она предостерегала против использования бесконтрольной игры, которая может привести к активизации агрессивных побуждений, проявляющихся в форме деструктивного поведения. Анна Фрейд допускала, что при многих расстройствах развития может быть полезна неаналитическая техника, включающая в себя такие приемы, как убеждение, внушение, советы и выполнение ролевой модели («добавочное „я“»). Однако при невротических нарушениях детского возраста, а также при многих смешанных нарушениях она настойчиво рекомендовала использовать аналитические методы с целью выявить бессознательное содержание расстройства и интерпретировать его таким образом, чтобы усилить функции «эго». Краткое описание взглядов Анны Фрейд на детский психоанализ см. в главах 2 и 6 ее книги «Норма и патология в детстве» (Freud А. 1966).

В Англии психотерапия, используемая при лечении детей, преимущественно эклектична; врач старается установить хорошие отношения с ребенком и узнать о его чувствах и мыслях отчасти посредством игры, отчасти — расспросив пациента и выслушав его. Детская психотерапия обсуждается также далее в главе, посвященной детской психиатрии ().

 

Научные исследования в области психотерапии

Хотя было проведено много исследований в области психотерапии, конкретных результатов мало. Поэтому здесь будет дано лишь краткое описание; более подробно обширная научная литература по данному вопросу освещается в обзоре под редакцией Garfield и Bergin (1986).

До недавнего времени исследования в области психотерапии страдали от чрезмерно амбициозных попыток изучать сложные проблемы — несмотря на то, что доступные методы оценки были пригодны только для решения простых задач. Понятное желание доказать эффективность лечения, основанного на психоанализе, было отчасти спровоцировано вызывающим заявлением Eysenck о том, что оно не оказывает терапевтического действия (Eysenck 1952). Эту проблему не удастся разрешить, пока отсутствуют обоснованные и надежные методы оценки основных психодинамических переменных. Более того, нет четкой, детализированной методики проведения психоанализа, которая обеспечивала бы возможность воспроизведения одного и того же исследования разными группами исследователей. И как бы ни было велико количество сложных экспериментальных проектов или тщательно разработанных статистических исследований, это не приведет к разрешению указанных фундаментальных проблем.

В сложившейся ситуации наиболее информативными были результаты исследований, посвященных изучению простых форм психотерапии. На общем фоне выделяется особенно успешная работа двух групп исследователей: исследование Карла Роджерса в области клиентцентрированной терапии (см., например, Rogers, Dymond 1954) и посвященные краткосрочной терапии исследования, проведенные в Госпитале Джона Гопкинса под руководством Джерома Франка (см.: Frank et al. 1978). Эти и другие исследования по психотерапии можно разделить на две группы в зависимости от того, являются ли объектом изучения результаты лечения или же процессы, происходящие во время психотерапевтических сеансов.

Сообщалось о нескольких хорошо проведенных исследованиях, посвященных изучению результатов психотерапии, но даже и в этом случае полученные данные часто бывает трудно интерпретировать. Для того чтобы отличить результаты лечения от спонтанного выздоровления, необходимы контрольные группы больных, не подвергавшихся психотерапевтическому воздействию. Когда изучаются долгосрочные методы терапии, подобрать контрольную группу, как правило, нелегко, ибо тот, кто стремится получить лечение, вряд ли согласится долго ждать. При оценке данных исследований, посвященных изучению окончательных результатов психотерапии, используются два подхода. При одном из них (этот подход применен, например, в работе Luborsky et al. (1975)) рассматриваются только данные исследований, соответствующих определенным минимальным научным стандартам. Другой подход, принятый Smith и Glass (1977), заключается в том, чтобы принимать во внимание любые исследования, при которых проводилось сравнение с контрольной группой, и подвергать все данные статистическому анализу с целью обеспечить комплексную оценку изменений. Оказалось, что эти подходы приводят к сходным результатам. В целом при использовании психотерапии достигаются более значительные положительные изменения, чем наблюдаемые в аналогичных группах больных, где психотерапия не применялась; однако выявить различия между результатами, получаемыми при различных формах психотерапии, не удается.

И все-таки даже эти данные следует принимать с определенными ограничениями. Исследовательская группа Франка обнаружила, что с течением времени, прошедшего после окончания курса психотерапии, различия между контрольной группой и пациентами, получавшими такое лечение, сглаживаются, а спустя пять лет уже практически отсутствуют. Объясняется это, по-видимому, тем, что у больных контрольной группы состояние продолжает медленно улучшаться в течение ряда лет и в конце концов достигает того же уровня, что и у пациентов, прошедших курс психотерапии. Это позволяет предположить, что психотерапия просто ускорила естественные процессы (Stone et al. 1961). К таким данным, однако, нужно подходить с осторожностью, поскольку у больных, которых наблюдала группа Франка, были нетяжелые или недавно начавшиеся расстройства. Поэтому результаты описанного исследования не могут быть распространены на все случаи лечения с применением психотерапии.

При оценке данных любого исследования, посвященного изучению результатов психотерапии, необходимо иметь в виду, что еще до того, как пациент попадет на прием к психотерапевту, действуют скрытые процессы отбора. Особенно важно учитывать это, сравнивая исследования, проведенные в США и в Великобритании. Как показали Goldberg и Huxley (1980), в Англии больной с психическим расстройством должен пройти три «фильтра», прежде чем ему будет назначен курс психотерапии. Во-первых, он должен обратиться со своими проблемами к врачу общего профиля. Во-вторых, этот врач должен счесть, что пациент нуждается в лечении у психиатра. В-третьих, психиатр должен решить, что в данном случае более целесообразно использовать психотерапию, чем какой-либо другой метод лечения. В США один из этих фильтров часто устраняется, так как многие больные обращаются непосредственно к психиатрам. В Англии, по данным Shepherd et al. (1966), врачи общего профиля направляют к психиатрам только около 5 % своих больных с установленными психическими расстройствами. Это различие в принятой системе направления к специалистам, вероятно, существенно влияет на специфику контингента больных, получающих психотерапевтическое лечение в этих двух странах, и, возможно, приводит к тому, что в США к психотерапевтам поступают пациенты с более легкими расстройствами.

В ходе всех уже рассмотренных здесь исследований решалась задача оценить возможный положительный эффект психотерапии. Идея о том, что психотерапия может повредить некоторым больным, впервые всесторонне обсуждалась в книге «Психотерапия на благо или во вред» (Strupp, Hadley, Gomes-Schwartz 1977). Вскоре этот вопрос был затронут также в обзоре Bergin и Lambert (1978). Его авторы, изучив ряд тщательно проведенных исследований, обнаружили, что данные девяти из них свидетельствуют о некотором утяжелении симптоматики у части пациентов. Клинический опыт показывает, что в случаях, когда психотерапия причиняет вред, это обычно выражается в форме чрезмерной поглощенности эмоциональными проблемами, нарастания симптоматики и прекращения терапии.

Исследования процесса психотерапии мало что добавили к данным, полученным при изучении ее результатов. Было предпринято несколько попыток установить, какие приемы чаще приводят к хорошим результатам и и какие аспекты личности психотерапевта способствуют успеху. Среди исследователей, изучавших влияние личности психотерапевта, Whitehorn и Betz (1954) сообщили, что они могут выделить два типа психотерапевтов, чьи результаты при лечении больных шизофренией оказались различными; однако другие их коллеги не подтвердили достаточно определенно этого утверждения (см.: Parloff et al. 1978). Высказывалось предположение, что результаты лечения зависят от того, насколько выражены у психотерапевта такие качества, как эмпатия, теплота и искренность (Truax, Carkhuff 1967). Это мнение также не было подтверждено другими исследователями (см.: Shapiro 1976).

Изучение больных, прекративших посещать сеансы психотерапии до окончания курса, оказалось более результативным. Будет ли лечение доведено до конца — зависит и от больного, и от психотерапевта, а также от специфики самого лечения (Frank et al. 1957). Больные, досрочно прекращающие лечиться, часто принадлежат к более низкому социальному классу, менее образованны, менее интегрированы в общество и менее склонны говорить о своих чувствах; они и прежде при других видах лечения не проявляли настойчивого стремления добиться успеха, а получаемая в настоящее время терапия, по-видимому, не соответствует их ожиданиям.

Факторы, определяющие, будет ли пациент продолжать лечиться, не обязательно совпадают с факторами, ведущими к улучшению состояния у продолжающих лечиться больных. Каждый психиатр знает больных, годами получавших лечение, которое им совершенно не помогало. Согласно данным, полученным группой Франка, вероятность того, что пациент бросит посещать сеансы психотерапии, можно уменьшить, корректируя его ожидания в отношении исхода лечения таким образом, чтобы они стали более реалистичными (Hoehn-Sarik et al. 1964). Хотя такая методика представляется привлекательной, надежных доказательств ее эффективности нет. Когда Yalom et al. (1967) подобным способом готовили больных к групповой психотерапии, посещаемость не улучшилась, хотя пациенты быстрее усваивали, что от них требуется во время групповых сеансов.

 

Поведенческая и когнитивная терапия

Термин поведенческая терапия применяется к психологическому лечению, основанному на экспериментальной психологии и преследующему цель изменить симптоматику и поведение больного. Для описания этих методов применяются два других термина. Модификация поведения употребляется и как синоним поведенческой терапии, и для определения группы процедур, основанных на выработке оперантного обусловливания. Поведенческая психотерапия прибегает обычно к иным методам, чем оперантное обусловливание. Термин когнитивная терапия применяется к психологическому лечению, направленному на изменение болезненного образа мышления и, таким образом, способствующему улучшению состояния при психических расстройствах.

ПУТИ РАЗВИТИЯ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Поведенческая терапия берет свое начало от методов переобучения Жане (см.: Janet 1925), которые были использованы для лечения расстройств с поведенческими элементами. Эти ранние методы выросли скорее из практического опыта, чем из какой-либо формальной теории. Именно широко известные опыты И. П. Павлова по выработке условных рефлексов, а также эксперименты Э. Торндайка и других (Thorndike 1913) по научению, подкрепляемому вознаграждением, создали теоретическую базу для лечения, основанного на экспериментальной психологии. Практическое применение этих открытий можно проследить до экспериментов Watson и Rayner (1920), которые, например, показали, что у здорового ребенка путем выработки условного рефлекса по Павлову может возникнуть и закрепиться связь между реакцией страха и какими-либо ранее нейтральными стимулами. Этот эксперимент позволил предположить, что естественно возникающие страхи можно и устранить аналогичными методами. И все же, хотя бихевиоризм в 20–30-е годы продолжал доминировать в психологии (особенно в США), попыток применить эти выводы в лечении (за исключением ныне отвергнутой аверсионной терапии при алкоголизме) было немного.

Современная поведенческая терапия сформировалась в 1950-е годы на базе трех самостоятельных источников. В Англии психологи, работающие в больнице Модсли, использовали принципы научения при лечении отдельных пациентов, в особенности страдающих фобическими расстройствами. В Южной Африке Wolpe разработал терапию, основанную на результатах экспериментов с животными, а впоследствии описал ее в книге «Психотерапия реципрокным торможением» (1958). Эта книга пользовалась большим влиянием; она стала вехой в истории развития рассматриваемого направления, ибо впервые клиницист предложил процедуру практического лечения, подкрепленную достаточно убедительной теорией и подтвержденную полученными результатами. Третья линия развития началась с работы Skinner «Наука и поведение человека» (1953), в которой он доказывал, что нормальное и аномальное поведение управляется законами, основанными на оперантном обусловливании, и что сходные принципы могут быть использованы для изменения поведения. Эти начинания объясняют дальнейший ход развития поведенческой терапии в Англии и США. В Англии получили известность изложенные в работе Eysenck (1960) идеи Wolpe; вскоре они были приняты, так как их легко можно было приспособить к методам, которые психологи больницы Модсли уже начали применять. В то же время в США происходило интенсивное развитие методов, основанных на оперантном обусловливании.

ПУТИ РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Можно выделить две самостоятельных, но взаимосвязанных линии развития когнитивной терапии. Первая из них идет от работы психиатра А. Т. Beck, который, оставшись неудовлетворенным результатами применения психоаналитической психотерапии к депрессивным больным, попытался найти альтернативный подход. Он обратил внимание на то, что в мышлении депрессивных больных часто повторяются определенные темы (например, тема личных неудач), и предположил, что это следует рассматривать скорее как часть первичного расстройства, чем как вторичное явление, связанное либо с глубинными бессознательными конфликтами, либо с биохимическими аномалиями. Beck продолжал развивать терапию, направленную на изменение таких повторяющихся мыслей ().

Второй линии в развитии когнитивной терапии положила начало деятельность психологов, неудовлетворенных бихевиористическим подходом к лечению, развившимся на основе работ по оперантному обусловливанию. Рассмотрим для примера вклад одного из этих психологов — D. H. Meichenbaum. Исследуя мышление людей с малыми эмоциональными расстройствами, Meichenbaum отметил, что они часто высказывали идеи одного и того же характера (например, мысли о социальных затруднениях). Затем он начал разрабатывать методы контроля над этими мыслями (). Впоследствии этот подход к лечению был принят многими психологами и психиатрами и применен к таким состояниям, как нервная булимия, приступы паники и ипохондрия. Его применение будет обсуждаться далее в этой главе.

КОГНИТИВНЫЙ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Все психические расстройства включают в себя и когнитивный, и поведенческий компоненты. Для того чтобы больной выздоровел, необходимо изменить оба компонента. Поведенческая терапия направлена на изменение соответствующего компонента психических расстройств, но для того чтобы наступило выздоровление, должно произойти вторичное изменение в когнитивной сфере. Аналогично при успешной когнитивной терапии за первичным изменением в когнитивной сфере должно последовать вторичное изменение в поведении. Это не означает, что когнитивные и поведенческие методы терапии взаимозаменяемы: в каждом конкретном случае какой-либо один из этих методов обычно предпочтителен, поскольку эффективность лечения при многих состояниях зависит от того, в какой из двух сфер будет вызвано первоначальное изменение. Так, при обсессивных расстройствах с ритуалами и навязчивыми мыслями улучшение бывает более значительным при использовании поведенческой терапии, направленной на избавление от ритуалов, чем в случаях, когда используется когнитивная терапия для лечения навязчивых мыслей. Однако становится все более очевидным, что при многих расстройствах наилучшие результаты дает сочетание этих двух методов. Например, при фобических расстройствах поведенческая терапия часто приводит к неполному улучшению, а присоединение когнитивной терапии увеличивает положительный эффект. Так как эти два вида процедур часто применяются в комплексе, нередко используют термин «когнитивно-поведенческая терапия». Далее будут описаны некоторые общие принципы поведенческой и когнитивной терапии; затем приводится краткое описание основных методов, предназначенных для лечения наиболее распространенных психических расстройств.

ПРИНЦИПЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

При проведении поведенческой терапии психотерапевт пытается изменить соответствующий ведущий компонент психического расстройства, побуждая больного к поведению, несовместимому с его обычным (патологическим) поведением. Например, в процессе лечения реакции избегания при фобическом расстройстве пациента побуждают входить в ситуации, вызывающие у него страх («экспозиция»), а пассивность и социальную отгороженность депрессивных больных преодолевают, предлагая пациенту спланировать ряд приятных ему видов деятельности («планирование активности»).

Хотя эти простые процедуры являются центральными в поведенческой терапии, недостаточно только проинструктировать пациента относительно того, как их следует выполнять. Этим нельзя ограничиться по двум причинам. Во-первых, больные, как правило, не во всех случаях осознают проявления аномального поведения, а следовательно, лечебное поведение не используется в нужный момент. Во-вторых, новое поведение должно практиковаться достаточно часто в течение длительного времени; между тем если не принимаются специальные меры для поддержания мотивации, то большинство больных преждевременно прекращают его. Существуют пути преодоления каждой из этих трудностей.

Насколько сильно и как часто, в какие именно моменты проявляется расстройство поведения — можно установить, тщательно изучив повседневную деятельность больного, дополнив это исследование анализом дневника пациента, где он фиксирует симптоматику и попытки справиться с ней. Этот вид исследования называется бихевиоральным анализом. В качестве характерного примера можно привести анализ социальной фобии. Страдающие этим расстройством, как правило, не знают точно, каких именно обстоятельств при социальных контактах они избегают, и ограничиваются общим утверждением, что чувствуют себя в обществе тревожно. Бихевиоральный анализ нередко помогает выяснить, что у больного вызывают тревогу лишь определенные аспекты общения, такие как установление контакта «глаза в глаза» или необходимость начать беседу. Своевременно примененная градуированная экспозиция, при которой пациент подвергается воздействию этих специфических обстоятельств, значительно эффективнее, чем попытки вернуться к социальным ситуациям менее планомерным путем.

Чтобы добиться хороших результатов при использовании поведенческой терапии, важно преодолеть низкую мотивацию пациента. Хотя большинство больных стремятся выздороветь, мотивация у них обычно недостаточно сильна для того, чтобы обеспечить постоянное многократное применение поведенческих терапевтических процедур в течение недель или месяцев. Недостаток мотивации часто связан с предыдущими безуспешными попытками контролировать аномальное поведение, а также с последующей деморализацией. Обычно мотивацию удается восстановить, четко объяснив пациенту цели психотерапии и убедительно раскрыв разницу между предлагаемой программой и его прежними безрезультатными попытками преодолеть свои проблемы. Полезно также представить каждую процедуру как эксперимент, при котором успешное завершение задания является достижением, но и в случаях, когда справиться с задачей не удастся, это будет рассматриваться не как неудача, а просто как получение определенного результата, дающего новую информацию о расстройстве поведения. Такой подход «без неудач» позволяет успешно поддерживать мотивацию на должном уровне.

ПРИНЦИПЫ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ

При когнитивной терапии психотерапевт пытается изменить одно или несколько проявлений расстроенного мышления, типичных для данного заболевания (например, иррациональные страхи пациента, страдающего фобией, или неадекватные обстоятельствам пессимистические идеи депрессивного больного). Цель состоит в том, чтобы воздействовать непосредственно на эти нарушения мышления и изменить их, рассчитывая, что это повлечет за собой и другие положительные изменения. Чтобы вызвать изменения в мышлении, используют несколько методов.

В первую очередь необходимо выявить иррациональные идеи. Больной может описать некоторые из них, обычно не осознавая остальных. Эти неосознаваемые идеи часто играют особенно важную роль в поддержании расстройства. Их можно выявить при тщательно проведенном собеседовании, расспросив больного о причинах его действий, а также о его ожиданиях относительно вероятного исхода событий (например, задавая вопросы типа: «Что случилось бы, если бы вы должны были это сделать?»). С целью выявления иррациональных идей можно также попросить больного вести ежедневные записи, фиксируя мысли, возникающие в периоды обострения других симптомов (например, о чем он думал, когда почувствовал, что его настроение стало еще более мрачным и подавленным?).

Затем делается попытка изменить иррациональные идеи. Для решения этой задачи используются приемы двух типов: вербальные и поведенческие. На первый взгляд может показаться парадоксальным, что поведенческие процедуры являются частью когнитивной терапии, однако не следует забывать: здесь эти приемы применяются для того, чтобы вызвать первичные изменения в мышлении (а не в поведении, как при поведенческой терапии).

Вербальные методы используются либо под руководством психотерапевта во время терапевтических сеансов, либо самим больным в его повседневной деятельности. В последнем случае приемы должны легко запоминаться и быть применимыми во время дистресса. Они бывают двух видов. К первому виду относятся приемы, помогающие прервать мысли (например, мысли больного, страдающего тревожным расстройством, о смерти от сердечного приступа). В основе метода лежит принцип отвлечения внимания; при этом внимание фокусируется либо на объектах окружающей обстановки (например, путем подсчета каких-либо находящихся в поле зрения предметов), либо на нормальной умственной деятельности (например, счет в уме). В качестве альтернативы можно использовать внезапный сенсорный стимул, например щелчок резинового «браслета» по коже запястья; этот метод иногда называют «остановкой мыслей». Приемы второго вида направлены на нейтрализацию эмоционального воздействия иррациональных мыслей. При возникновении таких мыслей больной (как бы в ответ на них) повторяет про себя соответствующее рациональное высказывание, например следующее: «Мое сердце бьется часто потому, что я испытываю тревогу, а не из-за того, что у меня болезнь сердца». Поскольку больному особенно трудно отдать предпочтение успокаивающим мыслям именно в тот момент, когда они наиболее нужны, полезно записать эти мысли на специальную карточку и держать ее постоянно при себе.

Приемы, используемые психотерапевтом во время терапевтических сеансов, направлены на то, чтобы изменить навязчивые мысли, анализируя их логическое обоснование и предоставляя пациенту соответствующую информацию. Психотерапевт выявляет также определенные нарушения логики мышления, поддерживающие эти навязчивые мысли, несмотря на их очевидную ложность. Подобные «логические ошибки» включают в себя неоправданное обобщение единичных случаев до общего правила и фокусирование внимания на фактах, которые могут быть истолкованы в поддержку ложных идей, в то время как аргументы против них игнорируются. Кроме того, психотерапевт старается выявить неверные убеждения, приводящие к тому, что больной испытывает тревогу или депрессию, сталкиваясь с незначительными проблемами. Beck (1976) назвал убеждения этого рода «скрытыми предположениями», или «предположениями, лежащими в основе». В качестве примера можно привести мнение, будто бы человек, для того чтобы быть счастливым, должен достигать успеха буквально во всех сферах своей деятельности. Тот, кто руководствуется подобными представлениями, скорее всего, будет ощущать глубокую подавленность даже при несущественных неудачах на работе или в личных взаимоотношениях.

Специфические примеры применения когнитивной техники будут приведены далее в этой главе.

ТЕХНИКА ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Обучение релаксации

Наиболее простым лечением генерализованного тревожного расстройства является обучение релаксации. Первоначально Jacobson (1938) описал метод прогрессивной релаксации — сложную, тщательно разработанную процедуру, имеющую целью вызвать снижение тонуса в отдельных группах скелетных мышц и отрегулировать дыхание. В дальнейшем процедура была упрощена и срок, отводимый для тренировок, сокращен (см.: Bernstein, Borkovec 1973). Эти простые методы используются теперь в поведенческой терапии. Им можно обучаться по записанным на магнитофонную пленку инструкциям или во время групповых сеансов, что позволяет снизить затраты времени психотерапевта. Релаксацию можно проводить регулярно в течение дня или прибегать к ней только в стрессовых ситуациях. Обычно терапия начинается с первого варианта и прогрессирует до второго.

Как ни удивительно, контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности каких-либо форм релаксации, не проводилось. Чаще всего релаксация применяется при тревожных расстройствах и бессоннице, однако не было ни одного удовлетворительного исследования, при котором сравнивались бы результаты, полученные при обучении релаксации и при терапии анксиолитиками или снотворными препаратами. Клинический опыт показывает, что эффективность различных методов примерно одинакова, а если их используют постоянно в течение длительного времени, то они дают результаты, эквивалентные действию умеренной дозы бензодиазепиновых транквилизаторов. Однако часто бывает нелегко убедить больного лечиться достаточно прилежно, чтобы достичь хороших результатов. Если же это удается, то можно использовать сочетание поведенческих и когнитивных методов (), что обычно приносит пользу.

Обучение релаксации может быть использовано также при лечении легкой гипертонии () и при других состояниях, при которых стрессовые события могут усугублять соматическое расстройство, вызывая чрезмерное возбуждение вегетативной нервной системы. Как показали исследования, данная процедура, по-видимому, обладает специфическим действием, вызывающим снижение кровяного давления, причем более сильным, чем влияние неспецифических факторов, таких как контакт с психотерапевтом (Brauer et al. 1979).

Обзор результатов исследований, посвященных обучению релаксации и применению этого метода в лечении больных с психологическими проблемами, дан Glaister (1982).

Экспозиция

Техника экспозиции используется в лечении фобических расстройств, при которых тревога сочетается с избегающим поведением. При простых фобиях этот метод дает хорошие результаты, если применяется изолированно; при социальных фобиях и агорафобии, напротив, эффективность повышается, если техника экспозиции используется в сочетании с когнитивными процедурами. В этом подразделе описана терапия методом экспозиции; ее применение в сочетании с когнитивной терапией рассматривается .

Экспозиция может проводиться непосредственно в реальных ситуациях, провоцирующих тревогу («экспозиция на практике»), или в клинике, где больному помогают как можно более живо представить себе эти ситуации («экспозиция в воображении»). В обеих процедурах экспозиция может быть постепенной, начинаясь с ситуаций, провоцирующих лишь легкую тревогу, и последовательно переходя ко все более трудным ситуациям («десенситизация»); при альтернативном подходе экспозиция может быть внезапной, начинаясь с ситуаций, вызывающих сильную тревогу («погружение»).

Десенситизация в воображении была разработана Wolpe (1958). При этом методе начинают с составления списка ситуаций, провоцирующих тревогу, располагая их в порядке нарастания интенсивности ощущения тревоги («иерархия»). Пациента обучают релаксации, которая используется в двух целях. Во-первых, ее применяют для уменьшения тревожной реакции на воображаемые фобические ситуации, благодаря чему облегчается плавное продвижение по их «иерархии». Первоначально считалось важным полностью нейтрализовать тревожную реакцию на фобические раздражители, однако сейчас признано, что это необязательно. Во-вторых, релаксация используется для активизации воображения, так как в этом состоянии гораздо легче живо и наглядно представить себе соответствующую ситуацию. До недавнего времени десенситизация была наиболее часто применяемым методом поведенческой терапии. Теперь, как уже отмечалось, она используется преимущественно при простых фобиях.

При лечении методом «погружения» определяются ситуации, вызывающие сильную тревогу. Больному предлагают входить в такие ситуации или воображать их, повторяя это многократно до тех пор, пока реакция страха не будет значительно ослаблена. После этой процедуры больные в дальнейшем испытывают гораздо меньшую тревогу, сталкиваясь с вызывающими страх ситуациями. Метод «внутреннего взрыва» является вариантом метода «погружения», при котором особенно сильная тревога провоцируется тем, что больного убеждают представить себе вызывающие чрезвычайный страх сцены. Оба метода приводят к некоторому дистрессу, причем ни один из них не обеспечивает результатов, превосходящих получаемые при десенситизации (см.: Gelder et al. 1973). Поэтому упомянутые методы не рекомендуются для широкого использования.

Применение сочетания приемов экспозиции (направленных, в частности, и на улучшение мотивации) с когнитивными процедурами — так называемая программированная практика (Mathews et al. 1981) — описывается в подразделе, посвященном когнитивной и когнитивно-поведенческой терапии ().

Поведенческие методы при обсессивном неврозе

Обсессивные неврозы не поддаются лечению методами релаксации или десенситизации (см.: Rachman, Hodgson 1980). При обсессивных ритуалах лучшим способом лечения является метод «предотвращения реакции», берущий начало из работы Meyer и Levy (1971). Когда эти авторы убеждали больных воздерживаться от выполнения ритуалов, вначале отмечалось некоторое увеличение дистресса, но при настойчивом продолжении терапии ритуалы и дистресс постепенно отступали. Этот метод Meyer и Levy требовал длительного периода наблюдения за пациентом в течение всего дня. Однако дальнейшие исследования показали, что в таком интенсивном наблюдении нет необходимости (кроме, возможно, начальных этапов терапии наиболее тяжелых случаев). Когда ритуалы уже в определенной степени контролируются под влиянием такой терапии, больного убеждают попытаться держать их под контролем и в ситуациях, которые обычно усиливают эти явления. Иногда бывает полезно показать больному, что именно требуется, и побудить его последовать примеру. В случае с ритуалом мытья рук соответствующая процедура может заключаться в том, чтобы, подержав некоторое время «зараженный» предмет, сразу после этого приступить к какой-либо деятельности без предварительного мытья рук. Этот метод называется моделированием (). Лечение часто начинается в больнице при интенсивной помощи со стороны психотерапевта, но очень важно, чтобы больной смог вскоре продолжить терапию такого рода у себя дома, все в большей степени принимая на себя ответственность за ее проведение.

В качестве дополнительного средства для лечения таких состояний был рекомендован кломипрамин (анафранил), но нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что он улучшает результаты, за исключением случаев, когда у больных наблюдается также депрессивная симптоматика (Marks et al. 1980). Если обсессивные мысли сопутствуют ритуалам, то при успешном лечении ритуалов методом «предотвращения реакции» отступают и навязчивые мысли. При обсессивных мыслях, возникающих при отсутствии ритуалов, целесообразно попробовать применить такую когнитивную процедуру, как «остановка мыслей» ().

Тренировка уверенности

Тренировка уверенности направлена на то, чтобы побудить робких или испытывающих неловкость в определенных социальных ситуациях людей к прямому, но социально приемлемому выражению своих мыслей и чувств. Этот метод был впервые описан Salter (1949) и развит Wolpe (1958). Сущность терапии заключается в том, что пациенты разыгрывают социальные столкновения, при которых необходимо в определенной степени проявить способность отстоять свои права, например в ситуации, когда кого-либо из них как покупателя игнорирует болтающая с приятельницей продавщица в магазине. Сочетая тренировку, моделирование и смену ролей, больных побуждают практиковать адекватное вербальное и невербальное поведение (последнее может включать в себя зрительный контакт, выражение лица и позу). Описание этих методов дали Rimm и Masters (1974).

Тренировка социальных навыков

Этому методу положили начало работы Argyle и его коллег (например, Trower et al. 1978), рассматривающих социальное поведение как набор усвоенных навыков, который может быть оценен и усовершенствован с помощью определенных методов. На первом этапе, используя видеозаписи, определяют и оценивают элементы поведения пациента в типовых социальных столкновениях. Затем его обучают более приемлемому поведению, сочетая прямой инструктаж, моделирование, «обратную связь» с помощью видеозаписей и смену ролей. Процедура, разработанная Trower et al., пригодна для лечения больных, которым особенно не хватает социальных навыков, и может быть также применена к людям с неадекватным социальным поведением или с дефицитом социального общения, являющимся следствием шизофрении (в последнем случае она должна быть частью более общей программы терапии). Однако страдающим социальной фобией вряд ли принесет ощутимую пользу тренировка социальных навыков: такие больные, как правило, в достаточной мере владеют ими, но из-за чрезмерной тревоги не в состоянии применять на практике (см.: Shaw 1979).

Самоконтроль

Все виды поведенческой терапии побуждают больных научиться контролировать свое поведение и чувства. При методе самоконтроля такое научение является главной целью. Истоки метода можно проследить в работах Goldiamond (1965), предложившего использовать для указанной цели методы оперантного обусловливания, и Bandura (1969), который подчеркнул важную роль самовознаграждения. Этот вид лечения не включает в себя специфических процедур, направленных на отдельные симптомы. Вместо этого предпринимаются попытки развить у пациента способность, опираясь на здравый смысл, прилагать соответствующие усилия для изменения своего поведения. Такие методы обычно применяются в случаях, когда цели терапии ясны, но для их достижения требуются весьма значительные усилия (например, при таких проблемах, как переедание и чрезмерное курение).

Можно выделить две стадии терапии: самонаблюдение и самоподкрепление. Самонаблюдение выражается в том, что пациент ежедневно ведет записи, где отмечает проявления поведения, связанного с его проблемами, и обстоятельства, при которых они наблюдаются. Так, больного, который постоянно переедает, можно попросить фиксировать каждый прием пищи, указывая, какие блюда он ел и когда именно, а также отмечая связи между питанием и стрессовыми событиями или определенным настроением (возможно, например, что он поглощает особенно много пищи в моменты, когда чувствует себя несчастным). Ведение подобных записей может само по себе стать мощным стимулом для самоконтроля, поскольку больные часто не решаются реально посмотреть на проблему и отдать себе отчет в истинной степени ее серьезности, принимая во внимание факторы, усугубляющие нарушения. Когда проблема поведения зафиксирована таким образом, пациенту рекомендуют начать «самоподкрепление». Это означает, что он чем-либо вознаграждает себя, если ему успешно удается контролировать свое поведение. Так, женщина, которая старается соблюдать диету, может купить себе новые туфли, достигнув в течение месяца намеченного показателя массы тела. При ведении записей, отражающих прогресс, повышается самооценка, а это также помогает вызвать положительные сдвиги.

При использовании метода самоконтроля пациент сам несет ответственность за свое лечение, а психотерапевт просто дает ему советы. Если есть основания считать, что поведение больного находится под влиянием определенных стимулов окружающей среды, то его вначале побуждают избегать их. Затем он постепенно возвращается к ним, чтобы расширить контроль над своим поведением.

Коррекция путем влияния на следствия поведения

Принцип, положенный в основу этой группы процедур, можно сформулировать следующим образом: если аномальное поведение упорно продолжается — значит, оно подкрепляется какими-то его следствиями, и если эти следствия можно изменить, то изменится и само поведение. Аналогичным образом, если определенный аспект поведения нужно усилить или добиться более частого его проявления, этого можно достичь, увеличив количество подкрепляющих его следствий. Предполагается, что соответствующее положительное подкрепление обычно является социальным. Это может быть выражение одобрения или неодобрения со стороны других людей, а также действия, доставляющие удовольствие больному и вознаграждающие его.

Процесс лечения включает в себя четыре этапа. На первом из них определяют поведение, которое должно быть изменено, и обучают другого человека (обычно медсестру, супругу или супруга либо одного из родителей) регистрировать его проявления. Например, медсестра подсчитывает, сколько раз больной шизофренией выкрикивает непристойные фразы в палате. На втором этапе определяются события, которые следуют немедленно за болезненным проявлением (и, по-видимому, подкрепляют его). Так, медсестры могут неосознанно подкреплять аномальное поведение больного, уделяя ему больше внимания тогда, когда он кричит, чем когда он спокоен. На третьем этапе решается вопрос об альтернативном подкреплении; это могут быть талоны, дающие больному право на получение каких-либо привилегий, или одобрение, выражаемое со стороны других людей, или возможность заниматься деятельностью, которая очень нравится пациенту. На последнем этапе персонал или родственники учатся предоставлять положительные подкрепления немедленно после достижения желаемого поведения и прекращать их при его отсутствии. По мере прогресса терапии делаются записи о частоте проявлений нарушенного поведения и желательного поведения, которое следует поощрять. Хотя такое лечение направлено главным образом на следствия аномального поведения, определенное внимание уделяется также событиям, способным его спровоцировать. Например, в палате аномальное поведение одного больного может быть обусловлено в каждом случае действиями другого больного.

Полезное описание практических деталей метода дано Rimm и Masters (1974).

Метод коррекции путем влияния на следствия поведения может применяться к отдельным больным, к парам или семьям (как при поведенческой, супружеской и семейной психотерапии) либо в группах пациентов, находящихся вместе в палате или проживающих в одной комнате в общежитии. Система, при которой для подкрепления используют талоны, обмениваемые пациентами на соответствующие привилегии, получила название «талонной экономики». Она сопряжена с определенными этическими проблемами, поскольку при ее реализации нередко приходится лишать больного некоторых удобств или удовольствий до тех пор, пока он не «заработает» талоны. Особые сложности этического характера возникают в случаях, когда затрагивается то, что пациент должен иметь по праву. Иногда бывает трудно решить, является ли то или иное удобство (например, возможность смотреть телевизор) правом или привилегией.

При использовании талонной экономики часто удается добиться позитивных изменений в поведении больного, которые, однако, во многих случаях сходят на нет, когда он попадает в новое окружение, выходит на работу или возвращается в семью. Рецидив наступает, очевидно, потому, что больной вновь сталкивается с людьми, которые реагируют на него так же, как реагировал первоначально (до обучения методу коррекции) персонал в больнице, т. е. обращают на него больше внимания тогда, когда его поведение аномально. Иногда этого можно избежать, обучая тех, кто окружает больного, реагировать на его поведение надлежащим образом. Более подробная информация по вопросам достижения долговременных изменений приводится у Keeley et al. (1976) и Rimm, Masters (1974, гл. 6).

Еще одна проблема, связанная с талонной экономикой, заключается в том, что все еще неясно, дают ли талоны какой-либо специфический терапевтический эффект. Baker et al. (1974) обнаружили, что при лечении больных хронической шизофренией эффективность терапии с использованием талонов и без них была практически одинакова. Поэтому вполне вероятно, что другие приемы этого метода коррекции, особенно тщательное планирование последовательности целей, приносят пользу сами по себе. Если талоны и дают эффект, то, возможно, благодаря тому, что побуждают персонал систематически наблюдать за поведением больного, а не за счет того, что подкрепляют соответствующее поведение.

Доказано, что метод коррекции путем влияния на следствия поведения обладает значительной ценностью как компонент лечения взрослых пациентов с низким интеллектом. Он также успешно использовался при терапии больных с шизофреническим дефектом. Поведенческие расстройства у детей лечат, обучая родителей необходимым приемам и навыкам, с тем чтобы они могли выступать в роли психотерапевта; этот подход может применяться и в целях улучшения социального поведения аутичных детей.

Другие поведенческие методы

Моделирование. Этот метод требует от больного имитации поведения, демонстрируемого психотерапевтом. Несмотря на то, что моделированию уделяется большое внимание во многих книгах по поведенческой терапии, здесь оно рассматриваться не будет. Причина заключается в том, что хотя моделирование и является важным аспектом обучения, особенно в детстве (см.: Bandura 1962), не доказано, что этот метод сам по себе может быть эффективной формой лечения взрослых психически больных. Однако моделирование способно побудить некоторых пациентов обратиться к использованию других, более специфических методов терапии. Обзор данных по этим вопросам читатели могут найти у Bandura (1971).

Негативная практика. Данный метод берет свое начало из работы Dunlap (1932), где было высказано предположение, что такие нарушения, как тики, заикание, сосание пальцев и кусание ногтей, можно уменьшить, если больной намеренно будет многократно повторять такие действия. В теоретическом плане эта идея до некоторой степени поддерживается результатами экспериментов, показывающими, что торможение накапливается во время массированного совершения этих действий (Hull 1943). При повторении реактивное торможение связывается с соответствующим поведением, которое затем редуцируется. Негативная практика использовалась преимущественно для терапии тиков. Но хотя и были сообщения о кратковременном улучшении (см., например, Walton 1961), убедительных доказательств стойкого улучшения нет.

Метод прокладки и звонка. Это специальная процедура, впервые разработанная в 30-х годах для лечения энуреза. Две металлические пластинки с отверстиями, разделенные прокладкой (лоскутом хлопчатобумажной ткани), помещают в постель под простыню. Если ребенок мочится во сне, прокладка увлажняется, ее сопротивление падает, в результате чего возникает электрический контакт между металлическими пластинками, которые соединены проводами с батарейкой и звонком. Электрическая цепь замыкается, и звонок будит ребенка, который должен затем пойти в туалет, чтобы помочиться. После того как это повторяется в течение нескольких ночей, ребенок уже не мочится во сне, вовремя просыпаясь. В конце концов он спит всю ночь без энуреза. Пробуждение от сна перед мочеиспусканием может рассматриваться как результат выработки классического условного рефлекса. Труднее понять, как терапия приводит к тому, что ребенок спит всю ночь, не просыпаясь и при этом не упуская мочу, так что постель остается сухой. Читатели, желающие получить более подробную информацию об этом методе лечения и его обосновании, могут обратиться к Lovibond, Coote (1970). Метод прокладки и звонка описывается также в главе, посвященной детской психиатрии ().

Биоподкрепление (метод биологической обратной связи)

При методах биоподкрепления больной стремится овладеть контролем над функциями организма (например, кровяным давлением), которые до того либо очень мало поддавались его влиянию, либо совсем не контролировались им. В последнем случае речь может идти как о функциях, регулируемых автономной нервной системой и в норме не находящихся под произвольным контролем, так и о произвольно регулируемых (в норме) функциях, контроль над которыми утрачен в результате травмы или болезни, повреждающих нервные проводящие пути.

Сущность лечения проста. Используется физиологический монитор для получения информации о функциях, контролем над которыми требуется овладеть, и эта информация представляется человеку в понятной для него форме (изменяющаяся высота звука или зрительный образ). Затем человек старается изменить демонстрируемый ему сигнал, регулируя соответствующую функцию, например посредством релаксации. Хотя в теории все это представляется убедительным, на деле описанная методика не слишком много прибавляет к уже имеющейся у людей способности контролировать свои автономные функции. Однако такой подход может представлять определенную ценность в случаях, когда нарушены нормальные процессы передачи сенсорной информации, например после повреждения спинного мозга (Brudny et al. 1974). Биологическая обратная связь с использованием кожно-гальванической реакции или частоты пульса применялась как вспомогательный метод при обучении релаксации, но большинство пациентов могут быть успешно обучены и без этого.

Более полное описание данного метода с более положительной оценкой его значения можно найти у Basmajian (1983) или Stroebel (1985).

Аверсионная терапия

При этом методе негативное подкрепление используется для того, чтобы помочь пациенту подавить неадекватное поведение, которое он хотел бы контролировать. В связи с применением негативного подкрепления возникают две проблемы: техническая и этическая. Первая заключается в том, что действие негативного подкрепления на поведение обычно носит лишь временный характер. Этическая проблема состоит в том, что негативное подкрепление требует использования неприятных или слегка болезненных стимулов, подобных тем, какие при других обстоятельствах могли бы рассматриваться как форма наказания. Существует четкое различие между негативным подкреплением с целью помочь человеку подавить формы поведения, которые он стремится контролировать, и наказанием за неправильные действия. И все же важно убедиться, что граница между ними сохраняется. Это имеет особое значение в случаях, когда речь идет об использовании аверсионной терапии в лечении пациентов с такими состояниями, как расстройства сексуального предпочтения, которые могут послужить поводом для возбуждения судебного преследования.

В настоящее время к аверсионной терапии прибегают редко, ибо, как показал опыт, она не обеспечивает результатов, превосходящих получаемые с помощью других, менее неприятных методов. В 40-х годах, однако, такие процедуры использовали для лечения алкогольной зависимости путем выработки классического условного рефлекса, в результате чего вид, запах и вкус алкоголя связывались с тошнотой и рвотой, вызываемыми апоморфином. После периода первоначального энтузиазма (см.: Lemere et al. 1942) метод был оставлен, так как ненадежные результаты не оправдывали применения этой неприятной процедуры. В 60-х годах аверсионная терапия использовалась при расстройствах сексуального предпочтения, особенно при сексуальном фетишизме. Были применены мягкие электрические шоки в целях подкрепления состояний, направленных на формирование оперантного условного рефлекса (Bancroft, Marks 1968). Этот метод вышел из употребления, когда было установлено, что такого же эффекта можно достичь другими путями (). Вместо внешних аверсивных стимулов — как менее неприятная альтернатива — использовались воображаемые негативные ситуации. Однако этот метод, известный как «скрытая сенситизация» (Cautela 1967), как оказалось, не обладал специфическим терапевтическим эффектом.

Методы терапии сексуальных дисфункций описаны в гл. 15.

КОГНИТИВНАЯ И КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Большинство когнитивных методов терапии включают в себя некоторые элементы поведенческих методов, поэтому термин «когнитивно-поведенческая терапия» вполне оправдан.

Когнитивно-поведенческая терапия при фобических расстройствах

Хотя, как отмечалось ранее (), простые фобии можно эффективно лечить экспозицией (форма поведенческой терапии), социальная фобия и агорафобия лучше реагируют на сочетание когнитивных и поведенческих методов. Когнитивные методы используются для прерывания навязчивых мыслей и нейтрализации их действия. Модифицируются два вида навязчивых мыслей: озабоченность последствиями состояния тревоги («страх страха») и обеспокоенность больного по поводу возможной недоброжелательной реакции окружающих на его поведение («страх негативной оценки»). При социальной фобии особенно важен «страх негативной оценки», в то время как при агорафобии больше внимания уделяется «страху страха» (например, мыслям пациента о том, что он потеряет сознание, умрет или утратит контроль над собой). Лечение включает экспозицию, обстоятельное разъяснение физиологии тревоги, обсуждение логической неоправданности причины страхов (данный метод будет описан далее в этой же главе) и обучение приемам отвлечения внимания.

Психологическое лечение тревоги при генерализованных тревожных расстройствах

Психотерапия при генерализованных тревожных расстройствах сочетает обучение релаксации с объяснением происхождения симптомов, а также обучение приемам контроля над тревогой, вызываемой навязчивыми опасениями. Тревожные больные часто неправильно понимают значение симптомов, таких как дрожь и головокружение, опасаясь, например, что они указывают на соматическое заболевание. Психотерапевт дает пациентам простое объяснение физиологии нормальной реакции страха и ее связи с тревожным расстройством. Их также обучают ослаблять действие навязчивых опасений с помощью двух способов. Первый из них связан с использованием методики отвлечения внимания; например, больного побуждают уделять внимание окружающим предметам, отвлекаясь от навязчивых мыслей. Второй способ заключается в повторении успокаивающих утверждений, отрицающих содержание этих мыслей. Так, в ответ на мысль о том, что головокружение указывает на начинающееся сумасшествие, пациент может мысленно повторять следующее утверждение: хотя при сильной тревоге люди часто чувствуют головокружение, они не сходят с ума. Больные с хроническими тревожными расстройствами обычно хорошо реагируют на психотерапию тревоги, и эта реакция, как показали наблюдения, длится не менее шести месяцев (Butler et al. 1987). Однако для того, чтобы в полной мере оценить долговременные результаты этого лечения, необходимо провести дальнейшие исследования.

Лечение тревожных расстройств с приступами паники

У больных с частыми приступами паники уверенность в том, что специфические физические симптомы тревоги свидетельствуют о тяжелом соматическом заболевании, особенно сильна (). Из-за этой убежденности (чаще всего больной при этом считает, что у него серьезное сердечное заболевание) образуется порочный круг, поскольку обусловленные тревогой симптомы, такие как тахикардия, вызывают еще большую тревогу. Больным, у которых такие приступы паники бывают нечасто, обычно помогает психотерапия, но при частых приступах требуется альтернативное лечение. Так, при одном из применяемых в подобных случаях методов соматические симптомы, сходные с теми, которых боится больной, вызываются в мягкой форме (обычно посредством намеренной гипервентиляции) и разъясняется механизм их возникновения. Затем раскрывается такая же безвредная причина симптомов пациента. Большинство больных с паническим расстройством хорошо реагируют на эту простую процедуру, причем улучшение, как показывает опыт, сохраняется по меньшей мере шесть месяцев (Clark et al. 1985). Для объективной оценки долговременных положительных результатов лечения требуются дальнейшие исследования.

Прерывание навязчивых мыслей

«Остановка мыслей» является особой формой метода отвлечения внимания, используемой для контроля над навязчивыми мыслями. Поскольку эти мысли весьма упорны, эффективный отвлекающий стимул должен быть внезапным и сильным; в то же время важно, чтобы больной мог легко и просто применить его. Одним из приемов, соответствующих этим требованиям, является, например, щелчок эластичным резиновым «браслетом» по коже запястья. Использование данной процедуры при обсессивном неврозе обсуждалось ранее ().

Когнитивно-поведенческая терапия при депрессивных расстройствах

Методика когнитивной терапии, используемой при депрессивных расстройствах, основана на сочетании поведенческих и когнитивных приемов, среди которых особое значение придается процедурам, направленным на изменение образа мышления.

В состав такой когнитивной терапии входят поведенческие компоненты двух видов. Первый из них — «расписание активности» — используется в связи с тем, что депрессивные больные часто пассивны, а это может усугублять их подавленное настроение, лишая вознаграждающего опыта и предоставляя неограниченные возможности постоянно предаваться мрачным мыслям. Планируется градуированная деятельность, соответствующая интересам больного и тяжести его расстройства. Второй вид поведенческих компонентов — «испытание реальностью» — предусматривает выполнение пациентом действий, направленных на то, чтобы поставить под сомнение иррациональные идеи. Для каждого больного должны быть разработаны определенные задачи с использованием такого подхода: «давайте посмотрим, что случится, если вы попробуете сделать это».

Когнитивные компоненты терапии включают в себя на первом этапе лечения регистрацию появления навязчивых мыслей, прерывание этих мыслей путем отвлечения внимания и использование альтернативных успокаивающих мыслей (типа «хоть я и думаю так, это совсем не обязательно верно»). На следующем этапе выявляют нарушения логики мышления, расспрашивая больного о том, на какую аргументацию опираются его навязчивые мысли. Такие мысли могут поддерживаться нарушениями логики нескольких видов. Наиболее типичные примеры — слишком широкие обобщения на основании единичных случаев («сверхобобщение»), концентрация внимания на неблагоприятном аспекте ситуации при игнорировании других, благоприятных ее аспектов («избирательное абстрагирование») и необоснованные самообвинения, при которых больной приписывает исключительно себе ответственность за последствия действий других людей («персонализация»). (В скобках приведены термины, употребляемые Beck et al. (1979) для описания такого образа мышления.) Выявив логические ошибки, психотерапевт затем многократно обращает на них внимание больного, побуждая его самостоятельно распознавать и корректировать их в своей повседневной жизни.

Когнитивно-поведенческая терапия при нервной булимии

Поведенческие компоненты этой терапии направлены на восстановление более нормального режима питания (три или четыре приема пищи в день без «перекусывания» между ними). Больные записывают, что именно и когда они едят, а также когда вызывают рвоту или принимают слабительное. Эти процедуры обычно приводят к некоторому улучшению, что позволяет перейти ко второму этапу терапии, на котором приступают к применению когнитивных методов.

Терапия при нервной булимии включает в себя несколько когнитивных компонентов. Собеседование и ведение дневника используются в целях выявления навязчивых мыслей, для прерывания которых, как и при лечении тревожных расстройств, применяют приемы отвлечения внимания; пациенту также рекомендуют повторять альтернативные этим идеям утверждения, поддерживающие его. Логическую обоснованность навязчивых мыслей ставят под сомнение, раскрывая их противоречивость и доказывая, что они не соответствуют действительности. Некоторые мысли больных нервной булимией напоминают типичные для депрессивных расстройств (например: «я никому не нравлюсь»), тогда как другие характерны только для расстройств, связанных с питанием (например: «набрать вес — значит потерять контроль над собой»). На следующем этапе, как и при депрессивных расстройствах, выявляют нарушения логики мышления, вследствие которых болезненные идеи оказываются чрезвычайно стойкими и продолжают существовать, несмотря на убедительные доказательства, опровергающие их. Логические ошибки в подобных случаях в общем те же, что и при депрессивных расстройствах (см. описание, приведенное ранее).

НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ И КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Множественные расстройства

У многих больных не одна, а более проблем; например, генерализованная тревога может сочетаться с плохими социальными навыками. В подобных случаях, как правило, лучше лечить эти нарушения одновременно. Если удается добиться улучшения в отношении одного из них, пациент обычно чувствует себя более уверенно и нередко оказывается способным справиться с остальными проблемами без дополнительной помощи.

Сочетание поведенческой терапии с психотерапией

Хотя с теоретической точки зрения можно предположить, что психодинамическая терапия не сочетается с поведенческой, на практике использование такого сочетания не вызывает особых трудностей. Больной должен ясно представлять себе цель каждого из этих подходов, понимая, например, что психотерапия применяется для решения его проблем в личных взаимоотношениях, а поведенческая терапия — для борьбы с фобиями, которые с ними связаны. В случаях, когда требуется интенсивная психотерапия, одному клиницисту может быть трудно сменить относительно пассивную роль психотерапевта на более директивную — характерную для поведенческой терапии; поэтому часто бывает целесообразно иметь двух врачей.

Психоаналитики ожидали, что прямое лечение симптомов с помощью когнитивной или поведенческой терапии приведет к появлению других нарушений, ибо эти методы не затрагивают лежащих в основе симптоматики глубинных психодинамических проблем. Однако клинический опыт и результаты многих катамнестических исследований не подтвердили этих предположений.

 

Другие формы психологической терапии

ГИПНОЗ

Гипноз — это расслабленное сноподобное состояние, при котором наблюдается чрезвычайно высокая внушаемость. Это позволяет снижать чувствительность к болевым раздражителям, а также оживлять воображение, вызывать галлюцинации, пробелы в памяти и «регрессию возраста» (такое поведение, какое могло бы быть у данного человека, когда он был моложе). Хотя повышенная внушаемость характерна для гипноза, она отмечается не только при этом состоянии. У некоторых восприимчивых людей тот же феномен возникает в ответ на прямое внушение, даже когда они находятся в состоянии бодрствования (см., например, Barber 1962). По-видимому, каких-либо явлений, присущих исключительно гипнотическому трансу, нет.

Гипноз можно вызвать несколькими способами. Главными условиями являются желание субъекта быть загипнотизированным и его убежденность в том, что гипнотическое состояние наступит. Большинство процедур включают в себя в определенных сочетаниях такие элементы, как релаксация и замедление ритма дыхания, точка фиксации внимания (это может быть, например, движущийся объект), ритмические монотонные инструкции и применение последовательного ряда внушений (например, пациенту внушают, что его рука сейчас поднимется). Врач использует состояние внушаемости либо для прямого внушения улучшения, либо для пробуждения ранее подавленных воспоминаний.

Показания

В психиатрии гипноз может быть использован несколькими путями. Первый и наиболее простой из них, требующий только легкого транса, может рассматриваться как форма релаксации. Не доказало, однако, что такой подход (при использовании его для тех же целей) превосходит методы, при которых пациент в большей степени сохраняет контроль над своими действиями. Второй путь требует более глубокого транса; при этом усиливается внушение, что используют для смягчения симптомов, особенно истерических. Хотя эта процедура часто дает ощутимый эффект, по крайней мере на короткое время, не доказано, что она обладает существенными преимуществами по сравнению с более постепенными формами внушения, без транса. Более того, резкое устранение симптомов посредством гипноза нередко влечет за собой сильную эмоциональную реакцию, выраженную тревогой или депрессией. Третий путь заключается в том, что гипноз используется в качестве вспомогательного метода при психотерапии — для воскрешения вытесненных воспоминаний; но убедительных данных, подтверждающих, что это улучшает результаты терапии, нет. В силу всех этих причин авторы не рекомендуют использовать гипноз в клинической психиатрии. Читатели, которым требуется дальнейшая информация о гипнозе, могут найти краткое описание у Wolberg (1977) и расширенное — у Wolberg (1948).

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА

Основы метода были заложены немецким неврологом Оскаром Фогтом (Vogt), который в начале века изучал психофизиологические изменения, вызванные гипнозом и самовнушением. В 1905 году Шульц на этой базе разработал клиническую процедуру, известную как аутогенная тренировка, и использовал ее для терапии соматических симптомов, вызванных эмоциональными расстройствами (Schultz 1932).

При аутогенной тренировке «стандартные упражнения» используются для вызывания чувства тяжести, ощущения тепла или холода в определенных частях тела, а также для замедления ритма дыхания. За этим следуют «медитативные упражнения», при которых цвета или предметы воображаются настолько живо, насколько это возможно. Предполагается, что использование упражнений этих двух видов позволяет изменить активность вегетативной нервной системы и способствует устранению различных нарушений в сердечно-сосудистой, эндокринной и мочеполовой системах, а также неврозов и поведенческих расстройств. Не установлено, однако, что вегетативные изменения, достигнутые в результате аутогенной тренировки, значительно отличаются от вызываемых с помощью простой релаксации; нет и достоверных сведений о лечебном эффекте данной процедуры. В Англии и Соединенных Штатах эти методы не получили широкого распространения; значительно чаще применяются они в континентальной Европе и в Канаде. Читатели, интересующиеся данным вопросом, могут обратиться к краткому описанию, приведенному в работе Schultz, Luthe (1959).

ПРИЕМЫ МЕДИТАЦИИ

В последние годы привлекли внимание и стали популярными приемы медитации, причем некоторые из них использовались для терапии невротических больных. Хотя отдельные методы основаны на различных системах идей, у них есть и определенные общие черты. Во-первых, они включают некоторые виды инструкций для релаксации и регуляции частоты и глубины дыхания. Во-вторых, они используют отдельные психические процессы, направленные на отвлечение внимания человека от внешнего мира и от потока мыслей, которые в противном случае овладели бы его психикой. Часто это требует концентрации внимания на повторяемом слове или фразе (мантра). В-третьих, большое значение придается отрешению от круга повседневных дел, поскольку лишь при этом условии может быть восстановлен покой. В-четвертых, человек присоединяется к группе, члены которой твердо верят в этот метод и поощряют друг друга к его использованию. Такого группового давления часто не хватает проводимым в больницах программам релаксации или медитации; возможно, именно поэтому многим стационарным пациентам не удается продолжать выполнять упражнения в течение достаточно длительного периода времени.

Удовлетворительных данных, позволяющих оценить эффективность этих методов, нет. Как показывает клинический опыт, наименее крайние их формы приносят некоторую пользу больным с невротическими симптомами, возникшими как следствие образа жизни, связанного со стрессорами и постоянной спешкой.

ОТРЕАГИРОВАНИЕ

Давно известно, что несдерживаемое выражение эмоций часто ведет к временному облегчению психического расстройства. Такое отреагирование является одним из элементов многих форм религиозной терапии; использовалось оно и в медицине. Поскольку этот метод наиболее эффективен при острых неврозах, вызванных сильным стрессом, основной сферой его применения было лечение неврозов военного времени. После того как Sargant и Slater (1940) использовали отреагирование в терапии острых неврозов у солдат, эвакуированных из Дюнкерка, его стали широко применять на фронте, чтобы принести быстрое облегчение и помочь солдатам скорее вернуться в строй. В гражданской практике отреагирование имеет намного меньшую ценность, ибо случаи, при которых острые симптомы проявляются через несколько часов после эмоциональной травмы, чрезвычайно редки. Отреагирование может быть вызвано мощным побуждением излить эмоции, обусловленные психотравмирующими событиями. Эту процедуру можно облегчить внутривенным введением седативного средства. Использование отреагирования в мирное время не рекомендуется. Читатели, которых интересует детальное описание соответствующей процедуры, могут обратиться к работе Sargant и Slater (1963).

Дополнительная литература

Рекомендации в отношении дополнительной литературы, посвященной специфическим методам психологической терапии, были даны по ходу изложения материала главы. В литературных источниках, включенных в приводимый здесь перечень, освещаются общие вопросы психотерапии.

Bloch, S. (1986). An introduction to the psychotherapies (2nd edn). Oxford University Press, Oxford.

Brown, D. and Pedder, J. (1979). Introduction to psychotherapy: an outline of psychodynamic principles and practice. Tavistock Publications, London.

Frank, J.D. (1967). Persuasion and healing. Johns Hopkins Press, Baltimore.

Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J.W., and Clark, D.M. (1989). Cognitive behavioural approaches for adult psychiatric disorders: a practical guide. Oxford University Press, Oxford.

Storr, A. (1979). The art of psychotherapy. Secker and Warburg with Heinemann Medical Books, London.

Wolberg, L.R. (1977). The technique of psychotherapy. Seeker and Warburg with Heinemann Medical Books, London.

Yalom, I. (1985). The theory and practice of group psychotherapy (3rd edn). Basic Books, New York.