Успехи мозговой хирургии

Человечеству много тысяч лет назад была известна операция трепанации черепа. При раскопках древнейших могил и захоронений в глубоких пластах земли находили и теперь находят черепа с хорошо зажившими трепанационными отверстиями. Древние и первобытные народы просверливали черепа из мистических соображений, чтобы помочь душевнобольным и выпустить «демонов», поселившихся в голове. Нас до сих пор поражает техника этих операций, ведь раны, как показывают раскопки, зарастали при жизни людей. Не менее изумительно и то, что древние инки не только трепанировали черепа для изгнания «демонов», но, и это важно, не страшились уже в начале нашей эры вскрывать череп и удалять излившуюся под черепной свод (в результате травмы) кровь, или, как мы теперь говорим, гематому.

С тех пор прошло много времени, и мозговая хирургия, так же как и хирургия нервов, выделилась из медицины в отдельную чрезвычайно важную специальность. Она получила свое «крещение» еще в конце прошлого века, когда в России было открыто первое нейрохирургическое отделение, а потом, во время войн, оказывая помощь раненым и спасая их от неминуемой гибели, она окрепла и вошла в нашу жизнь как необычайная отрасль, отличающаяся от всех других не только объектом своего вмешательства, но и своей особой техникой, своими изумительно тонкими приемами исследования и хирургического лечения. Вот о некоторых из них мы и хотим поведать нашему читателю, совершенно не претендуя на то, чтобы все изложить полностью, и с опаской поглядывая на специалистов в этой области, которые могут поставить в упрек, что не освещено одно, не рассказано о другом…

С мотоциклистом произошла авария. И вот он лежит без сознания на земле, кровь вытекает по каплям у него изо рта и из носа. Через какой-нибудь час на операционном столе хирурги, убирая мелкие костные обломки миллиметр за миллиметром, проникают вглубь, стараясь выяснить размеры повреждения. Нарушена ли твердая мозговая оболочка, плотной капсулой окружающая мозг, не размозжено ли вещество мозга, какие пути притока и оттока крови повреждены? Если позволяет время и картина не совсем ясна, производят рентгенологическое исследование и другие анализы.

Размозженное мозговое вещество удаляют щадящим образом, потом стараются зашить твердую мозговую оболочку и с помощью антибактериальных средств ведут борьбу с инфекцией.

Чем раньше и правильней больной оперирован, тем больше оснований надеяться, что у него не будет тяжелых осложнений. Проходят недели, больной начинает поправляться и, если он заядлый спортсмен, надеяться на успехи на треке.

Пример этот приведен с целью напомнить, что мозговая хирургия мирного времени имеет дело с большим количеством травм черепа (их, видимо, не меньше, чем во время военных действий), показать, сколь велик арсенал ее средств. Она научилась делать операции на головном мозге, не вскрывая черепа. Но как можно оперировать на мозге, не вскрывая черепа?

Хирурги, оперирующие на Головном мозге, имеют дело не только с несчастными случаями, связанными с уличным движением, но и с опухолями мозга. Они вызывают необычайно сильные расстройства, мучительные головные боли. Они могут сдавливать некоторые участки в мозгу и порой вызывать слепоту и другие тяжелые нарушения, отягощающие жизнь. Конечно, для удаления опухоли приходится вскрывать череп и делать операцию в глубине мозга, но, кроме того, разработаны так называемые прицельные мозговые операции.

Суть операции в том, что в место, которое надо разрушить (главным образом опухоль), не вскрывая черепа, вводят тонкую иглу. Через нее на эту опухоль можно воздействовать токами высокой частоты, ультразвуком, радиоактивными или химическими веществами.

Важны два главных обстоятельства. Первое — точно установить место повреждения, как говорят медики, провести топическую диагностику. Для этого решающее значение имеет исследование функций, которыми управляет поврежденный отдел мозга, или выявление нарушений деятельности соседних участков, которые опухоль сдавливает. Тут прежде всего нужен опыт невропатолога, умеющего по мелким и мельчайшим симптомам найти это место. Для подтверждения мнения невролога делают рентгеновские снимки, вводя в полость черепа стерильный воздух, чтобы на его фоне на рентгеновском снимке лучше проецировалась опухоль. Не редко вводят безвредное контрастное вещество, которое задерживает рентгеновы лучи, дает тень, и на рентгеновских снимках можно установить и размер и расположение опухоли. Помимо этого, производят точные расчеты и запись электрических токов мозга электроэнцефалографом.

Второе — точно ввести тонкую иглу, чтобы по пути не разрушить и ие повредить здоровые участки мозга. Для этой цели существует специальный прибор, названный стереотаксическим. Такие прицельные аппараты впервые были созданы врачами Шпигелем и Уайси в 1947 году. Они и провели первые подобные операции. В 1958 году подобные операции стали делать в СССР, а в 1959 году директор нейрохирургической клиники во Фрейбурге профессор Рихерт предложил совершенно современную модель аппарата.

Прибор, созданный Рихертом в сотрудничестве с другими врачами, имеет основной обруч, который несет на себе прицельный хомутик и держатель электродов и прочно, чтобы не смещался, укрепляется на голове больного. Это дает возможность достигать любой точки в мозгу.

Точка прицеливания определяется на основании двух рентгеновских снимков, так сказать, геометрически.

Когда определена область, куда игла должна быть введена, черепной свод просверливают особым прибором, укрепляемым на прицельном хомутике и устанавливаемым вместо иглы.

Когда профессор Рихерт сообщил о своих работах, он уже мог привести 720 случаев такого вмешательства. Чаще всего он применял этот способ при болезни Паркинсона. При этом заболевании больные впадают в состояние скованности, неподвижности, напряжения и при всех своих действиях нуждаются в посторонней помощи. Лечение посредством прицельной операции давало в большинстве случаев исключительно хорошие результаты. Дальнейшие исследования показали, что у 70 процентов оперированных наступило значительное улучшение, у 28 процентов — некоторое улучшение и только в 2 процентах случаев улучшения не было.

Труднее было полностью устранить дрожание рук, наблюдающееся при этом заболевании. Но более чем у половины больных оно исчезло полностью. Операция снимала спазмы лицевых и глазодвигательных мышц, столь часто наблюдающиеся при болезни Паркинсона.

Прицельным хирургическим вмешательством пытались повлиять и на некоторые формы эпилепсии. Там, где предполагалось наличие центрального очага, вызывающего приступы судорог, производилось вмешательство при помощи прицельного прибора. При обследовании больных через три года после операции оказалось, что некоторые из них снова стали трудоспособными.

Для прицельных операций на головном мозге применяется и так называемый атомный нож — концентрированный пучок протонов, и в этом случае хирург стремится разрушать определенные образования в головном мозге, не затрагивая других, здоровых частей. Эту работу начала в 1957 году группа шведских ученых. Два года продолжались опыты на животных, а потом этот способ впервые применили в Упсале на больном человеке. Мужчина 55 лет страдал постоянными головными болями, доводившими его до отчаяния. Его успешно оперировали только что изготовленным атомным ножом. Этот новый способ вмешательства, возникший благодаря сотрудничеству между медиками, физиками и инженерами, основан на разрушительной силе атомных лучей.

Во главе этих ученых стоял хирург профессор Ларе Лекселл, который основывался на исследованиях Сведберга, лауреата Нобелевской премии. Аппарат, приводящий в действие так называемый нож, представляет собой огромный циклотрон, дающий пучок протонов, способный проникать на глубину до 20 сантиметров. Его можно регулировать так, что они будут действовать на глубине, оставаясь недеятельными на всем остальном пути. Пучок протонов, разумеется, проникает в головной мозг через неповрежденный череп, и предварительно просверливать кости черепного свода не нужно. Насколько удастся усовершенствовать атомный нож и насколько он сможет вытеснить обыкновенный скальпель хирурга, сказать еще нельзя. Но, безусловно, в таких операциях хирургия головного мозга весьма нуждается.

Кроме того, ученые пытались вступить на совершенно новый путь в этой области, использовали чудесный свет — лучи лазера, в природе не существующие и испускаемые специальными квантовыми генераторами.

При помощи лазеров пытаются воздействовать не только на новообразования, возникающие в мозгу, но и развивающиеся позади глазного яблока. С помощью лазера удается иногда лечить отслоение сетчатки, как бы «приваривать» ее, и тем самым избавлять человека от угрозы слепоты. Мы еще не знаем, как будет в дальнейшем развиваться это открытие, действительно ли оно приведет к большим успехам, в которых живейше заинтересована медицина, и притом не только мозговая хирургия.

 

Лекарства для «души»

С именем великого физиолога Ивана Петровича Павлова связан переворот в современном естествознании и, пожалуй, прежде всего в понятии «души» и человека, в разгадке ее тайн, в ее познании. И весь парадокс в том, что сын священника, шедший к тому, чтобы избрать профессию отца и тем самым продолжать оставаться на позициях непознания души и уверенности в существовании потустороннего мира и бога, ниспроверг эти понятия. Он открыл перед человечеством истинные знания, которые объяснили не только чисто физиологическую сторону работы нервной системы, но и осветили ярким лучом науки понятия о «душе», как о высшей психической деятельности. Она раскрыла во многом свои тайны и стала таким же объектом исследования, как и любая другая система. Конечно, он это сделал, опираясь на анатомические и физиологические данные, добытые до него, пожалуй, с конца XVIII века и того ранее, но он их критически оценил. Именно И. П. Павлову удалось не только завершить прежний этап исследований, но и, самое главное, открыть новую эпоху в науке.

С тех пор как умер И. П. Павлов, прошло 30 лет и наука в изучении мозга и высшей нервной деятельности добилась чрезвычайно многого. Тут в первую очередь следует сказать о нейрофизиологии, разделе, который познает деятельность не только нервной системы в целом, жизнь и функцию не только скоплений нервных клеток, но и отдельной нервной клетки, расположенной в спинном или головном мозге. Проникновение в глубину клетки, раскрытие функции каждой ее части привели к тому, что наука узнала особенности химического обмена в клетках и их группах, расположенных на отдельных, этажах и частях головного мозга. Наука многое узнала не только о центрах движений, но и центрах различных эмоций, умственной и энергетической деятельности мозга. Изучая функцию и обмен веществ головного мозга и всей нервной системы, ученые пришли к удивительному открытию. Оказалось, что можно выработать такие средства, которые будут влиять на участки головного мозга, управляющие нашими чувствами, нашими эмоциями, нашим настроением.

И тогда произошел переворот в лечении психических заболеваний. Появились новые средства для лечения стойких, а также преходящих расстройств нервной деятельности, именуемых неврозами, невротическими состояниями, различных нарушений жизненного тонуса, регулирования возбудимости человека. Появились средства, способные влиять на сон. Короче, были созданы получившие широкое распространение в мире лекарства для «души».

Людей, которые страдали упадком настроения, меланхолией или были взвинчены, оказалось возможным успешно лечить. Фармацевтическая промышленность в сотрудничестве с врачами создала ряд успокоительных средств. Они особенно ценны для психиатрии.

Благодаря применению этих лекарств в настоящее время совершенно изменилась обстановка в лечебных учреждениях для нервных больных. Спокойствие царит там, где раньше царило беспокойство. Агрессивность сменилась сном, всюду благодатная атмосфера умиротворения, в которой измученные люди снова обретают покой. Были найдены средства, оказавшиеся превосходными лекарствами для «души», и врач может выбрать из их числа лекарство, подходящее для данного случая.

Одни средства успокаивают нервную систему в целом, другие полезны возбужденным людям, третьи действуют против упадка настроения или избавляют человека от страхов. Наконец, есть и лекарства для душевнобольных. Все зависит от того, как велико душевное расстройство. Эти препараты получили название транквилизаторов.

Американцы назвали современные препараты с выраженным успокаивающим действием «успокоителями», и мы знаем, как ими злоупотребляют. Ни один врач не откажет человеку, которому заботы не дают покоя и мешают спать, в успокаивающем лекарстве. Они действуют мягко, обладают меньшими побочными действиями, чем, например, бромистый препарат или средства из ряда барбитуратов, к которым принадлежат многие успокаивающие и снотворные лекарства.

Есть препараты, дающие чувство кажущегося благополучия, лекарства, вызывающие искусственную усталость, группа так называемых «фантастических» средств, при помощи которых искусственно вызывают сновидения, позволяющие забывать мир забот.

Средствами, названными выше, ряд этих лекарств еще не исчерпан, и в последнее время появилось несколько новых, в частности лекарство, угнетающее рефлексы, проходящие через спинной мозг. Оно расслабляет мышцы и облегчает засыпание. При опытах на животных наблюдалось, что препарат укрощает злых обезьян и хищников и что даже малые дозы этого лекарства избавляют животных от страха и стремления нападать. Вся эта новая отрасль науки получила название психофармакологии, учения о лекарствах, способствующих устранению различных неврозов и психических заболеваний.

Однако это, разумеется, только начало. Душевные расстройства часто бывают очень сложными. И открытия эти очень важны, если вспомнить, что еще недавно психиатры не располагали почти ничем таким, что они могли бы применить как действенное лекарство.

Но и здесь проявляется человеческая наклонность злоупотреблять полезным. Как только появились новые успокаивающие средства, в Америке «успокоительные» таблетки и «пилюли счастья», как их назвали, в самое короткое время начали потреблять миллионами штук в месяц. Волна «успокоительных» средств захватила все слои населения. В стране, где так много невротиков и людей, внушивших себе, что они невротики, для таблеток и пилюль равнодушия, разумеется, была подходящая почва, а мода довершила остальное. Коробку с успокоительными таблетками всегда носили с собой, а трубочку с пилюлями клали на ночной столик. Иначе можно было прослыть человеком бесчувственным и грубым. Именно этого требовала мода. Газета «Голливуд репортер» сообщила о матери, столь заботливой по отношению к своему ребенку, что она всякий раз давала ему такую пилюлю, когда собиралась наказать. Быть может, это преувеличение, но оно характеризует тогдашнее положение вещей.

Вскоре врачи, разумеется, выступили против злоупотребления успокаивающими средствами и стали предостерегать против их приема без назначения. Некоторые газеты поддержали врачей и начали сообщать о вреде, причиняемом бесконтрольным приемом таких таблеток и пилюль. Они привели следующий случай: студент, которому предстоял трудный экзамен, испытывал страх, усиливавшийся по мере приближения срока экзамена. Его жена (в Америке женатых студентов много) тайком дала ему в чае новые таблетки; благодаря этому настроение ее мужа заметно улучшилось и страх исчез. Но, к сожалению, радостное настроение стало чрезмерным, он, улыбаясь, вошел в зал, где происходил экзамен, и с улыбкой провалился, чему, видимо, способствовали независимая осанка, написанное на лице сознание своего превосходства и, очевидно, отсутствие знаний. Пилюли спокойствия стали пилюлями поражения. Если бы дело ограничилось этим анекдотическим случаем, было бы просто смешно, но произошла трагедия.

 

Катастрофа

В 1960 году в ФРГ началась своеобразная «эпидемия» врожденных уродств, увеличивавшихся из года в год. Начали рождаться дети с пороками развития, которые раньше наблюдались крайне редко. В необычно большом проценте случаев рождались дети, над которыми природа буквально свирепствовала: они были лишены преимущественно верхних конечностей, и только уродливые кисти рук и стопы ног представлялись приросшими прямо к тому месту, где находилось плечо или таз. Это была трагедия для родителей. А если принять во внимание, что в течение одного года только в ФРГ родилось около 7 тысяч таких детей, то станет понятен ужас положения, обратившего на себя внимание общественности.

Первое, о чем подумали, была вирусная инфекция, поразившая матерей во время беременности. Такое предположение было нелегко отбросить. Ведь нечто подобное наблюдалось несколько лет назад во время эпидемии краснухи: некоторые женщины, болевшие краснухой в первые недели своей беременности, производили на свет детей с каким-нибудь врожденным пороком, например пороком сердца, и некоторые «синюшные» дети, которых в последствии пришлось оперировать по поводу врожденного порока сердца, были жертвами упомянутой эпидемии.

Мы знаем с того времени, что при беременности (особенно вначале и в первой трети ее срока) вирусное заболевание матери представляет большую опасность для ребенка, так как он часто рождается с тем или иным пороком развития. Они могут быть весьма разнообразны. Обращает на себя внимание, что именно краснуха, довольно безобидное заболевание, влечет за собой пороки развития у ребенка, а другие вирусные заболевания, например свинка, лишь редко оказываются причиной порока развития.

Однако подозрение оказалось необоснованным; случаи пороков развития у новорожденных, наблюдавшиеся в то время в ФРГ, не имели никакого отношения ни к краснухе, ни к какой-либо другой вирусной болезни. Весной 1961 года западногерманские врачи поняли, что говорить о случайном увеличении числа уродств тоже не приходится. В ряде клиник были произведены тщательные обследования, составлены опросные листы, распространявшиеся как среди матерей таких детей, так и матерей здоровых новорожденных. В некоторых городах, например в ронне, врачи посещали женщин на дому и там вместе с ними составляли ответы на вопросы анкеты. Это были отчаянные поиски причины бедствия, но вначале они были безрезультатны.

19 ноября 1961 года в Дюссельдорфе происходил осенний съезд детских врачей области Рейн-Вестфалия. Обсуждался вопрос об этих загадочных пороках развития, и были высказаны самые различные взгляды. Тогда выступил гамбургский ученый, профессор Видукинд Ленд, занимавшийся вопросами наследственности, и сообщил, что, но его мнению, в данном случае имеется повреждение плода лекарством. При этом Ленц впервые назвал талидомид, продававшийся в Германии под названием контергана. В то время контерган широко применялся как мягко действующее и надежное снотворное и успокаивающее средство, и его охотно принимали. Итак, тогда, в связи с описанными пороками развития, было впервые произнесено слово «контерган».

К мнению такого видного исследователя, как Ленц, нельзя было не прислушаться; да и другие врачи с уверенностью указывали на возможное повреждение плода лекарством. Ленц не только высказал предположение, но и обосновал его, так как произвел соответствующее расследование. Он посетил матерей таких детей и спросил, не принимали ли они лекарств во время беременности. Так он пришел к убеждению, что причиной появления описанных пороков развития было модное лекарство контерган.

Через шесть дней после этого съезда фирма, изготовившая контерган, изъяла его из продажи, а детские клиники начали изучать описанные пороки развития с точки зрения действия контергана.

Весть эта проникла в газеты, и посыпались сообщения о новых случаях, причем фирма, выпустившая контерган, и служба здравоохранения подвергались нападкам. Несомненно, что с правильным подходом к этой «эпидемии» запоздали. Вначале ее приняли лишь за учащение случайных происшествий и действительно не знали, где кроется причина бедствия. При предварительных опытах на животных было установлено, что контерган переносится хорошо. И даже впоследствии, когда разыгралась вся трагедия и препарат начали давать беременным животным, он им не причинял вреда, и потомство с пороками развития не рождалось. Такой опыт повторяли многократно и каждый раз с одним и тем же результатом.

Драму контергана тогда изображали как нечто единственное в своем роде в истории медицины, но это не вполне соответствует действительности. В начале XX века, когда у Германии были колонии в Африке, большой интерес привлекала сонная болезнь, уносившая много жертв, и ученые старались найти лекарство, которое могло бы помочь в борьбе с этой инфекцией. Таким средством оказался сложный препарат мышьяка — атоксил. Атоксил действительно давал то, чего от него ожидали: негры избавлялись от сонной болезни и оставались в живых. Но они слепли: препарат, видимо, обладал особым свойством осаждаться на зрительном нерве и так поражать его, что он переставал функционировать. Впоследствии Пауль Эрлих внес в атоксил изменения и получил из него сальварсан, известное средство против сифилиса.

Можно ли в трагедии, связанной с применением контергана, усматривать вину фирмы? И не становится ли понятным, что к этой трагедии прибавились и другие? В ноябре 1962 года в Льеже (Бельгия) в уголовном суде слушалось дело 24-летней женщины. Она умертвила своего новорожденного ребенка большой дозой снотворного лекарства, так как, поскольку она во время беременности принимала софтенон (препарат талидомида), ребенок родился с пороком развития — без рук. Молодая мать не могла допустить, чтобы ее ребенок влачил жизнь калеки. Процесс привлек большое внимание как в Бельгии, так и в других странах и вызвал жаркие споры. Общественное мнение разделилось. На скамье подсудимых оказались не только мать, но и ее муж, и сестра, и врач, прописавший снотворное лекарство. В Льеже тогда происходили демонстрации в защиту обвиняемых, так как население было всецело на их стороне. Суд оправдал всех обвиняемых. Некоторые родители, естественно, пожелали извлечь доход из постигшего их несчастья и предъявили фирме, выпустившей препарат талидомида, иски о возмещении убытка. Так, одна американская супружеская чета, у которой родились близнецы-уроды, потребовала два миллиона долларов, как будто подобное несчастье может быть исправлено деньгами.

Когда эти случаи получили всеобщую огласку, во всех странах начали выявлять препараты, содержащие талидомид, чтобы запретить их. В общей сложности было обнаружено около пятидесяти препаратов, из которых несколько нашло себе более широкое применение. Изъять эти лекарства из аптек было легко, но они оставались в домашних аптечках врачей и среди образцов, присланных фирмами врачам, так что власти должны были предостеречь и врачей.

В то время как в ФРГ число детей, родившихся с пороками развития рук и ног, в эти годы сильно увеличилось (оно в 200 раз превысило обычно наблюдавшееся число таких уродств), другие западноевропейские страны почти не были затронуты этим несчастьем. Как во Франции, так и в Италии, Швейцарии, Австрии, Голландии и Испании было отмечено лишь малое число таких случаев. Но в Ливерпуле наблюдалась волна пороков развития; возможно, что такие случаи участились и в других частях Англии. Кроме Северной Америки, значительное число пороков развития, вызванных приемом талидомида, было установлено в Австралии.

Как уже было сказано, в ноябре 1961 года профессор Ленц первый высказал подозрение, что при описанных пороках развития налицо повреждение талидомидом. Другие клиники также пришли к заключению, что причиной внутриутробных пороков развития должно быть какое-то лекарство; кроме того, такие возможности были приписаны и определенным предметам питания. В списке вызвавших подозрение веществ, составленном детской клиникой в Бонне в ноябре 1961 года, контерган занимал восьмое место — после средства для мытья, некоторых лекарств, хвойного экстракта, апельсинов, яиц и некоторых гормональных препаратов.

Только часть матерей, родивших детей с тяжелыми пороками развития, сообщила при первом опросе, что они принимали контерган. Когда впоследствии других женщин спрашивали, почему они не упомянули о контергане, они отвечали, что считали это средство безобидным и не видели основания говорить о нем. Другие указывали, что получили этот препарат от матери или от свекрови, которая настоятельно советовала его принимать. Некоторые женщины сообщали, что лекарство было назначено врачом.

Было установлено, что женщины старшего возраста, принимавшие препарат, производили на свет детей с пороками развития чаще, чем молодые, так как, страдая от забот, чаще прибегали к средству, дающему покой и сон.

Молодые женщины, которых постигло несчастье, сообщали, что они обратились к этому успокаивающему лекарству в связи с каким-либо событием. Часто это был экзамен на право управления автомобилем и связанное с этим беспокойство, лишавшее их сна и заставившее принимать таблетки.

Почему же в Западной Германии и в некоторых других странах наблюдалось особенно много случаев повреждения плода талидомидом? Это объясняется многими обстоятельствами и прежде всего зависит от усиленной рекламы фирм, способствовавшей распространению этих лекарств, и от того, что в наше время люди охотно принимают таблетки без указания врачей.

Конечно, нарушения развития были известны сотни лет назад, когда химических препаратов еще не было. Иногда рождались дети, лишенные верхних или же нижних конечностей, и в старинных учебниках можно найти изображения и описания таких уродств, монстров, как их называли. Подобные случаи, несомненно, были известны уже в древности, иначе в Спарте не существовало бы закона, по которому новорожденных с пороками развития относили на необитаемую гору Тайгет и оставляли там.

Подобные трагедии могут изредка происходить, но то, что они в наше время могут вырастать в катастрофы и эпидемии, является одной из теневых сторон цивилизации.