Скандалы с MRSA были простым, ограниченным коллективным обманом. История с MMR — это что-то большее: это прототип медицинских страхов, на основании которого можно судить и делать выводы обо всех остальных. Там были все ингредиенты, все слухи и уловки, все аспекты продажной некомпетентности и истерии, массовой и индивидуальной. Даже сейчас я называю вещи своими именами с большим беспокойством, по двум очень простым причинам.
Первая состоит в том, что при малейшем намеке на обсуждение этого вопроса целая армия медийных персонажей даже сейчас, в 2008 году, стучит в двери издательств, требуя права на длинные, путаные и эмоциональные ответы ради «установления баланса». Их требования всегда, без исключения, удовлетворяются.
Но есть и вторая причина, которая менее важна, чем кажется на первый взгляд: дело Эндрю Уэйкфилда (Andrew Wakefield), врача, который, по мнения многих, находится в центре этой истории, разбирается сейчас Генеральным медицинским советом; его обвиняют в нарушении норм профессионального поведения. В промежуток между тем, как я допишу эту книгу, а вы ее прочитаете, разбирательство, возможно, будет закончено.
Я не знаю, каким будет вердикт, и честно говоря, хотя я и рад, что они всерьез занялись такими делами, это разбирательство не имеет особого значения. Мне не очень интересно, нарушил ли конкретный врач нормы медицинской этики: ответственность за страхи перед MMR не может быть возложена на одного человека, как бы СМИ ни старались это сделать.
Вместо этого ответственность стоит возложить на сотни журналистов, редакторов, ведущих медицинских колонок и т. п., которые с редким цинизмом намеренно вытаскивали эту историю на первые полосы в течение девяти долгих лет. Как мы убедимся, они раздули результаты одного исследования до абсурда, старательно игнорируя все обнадеживающие данные и все последующие опровержения. Они цитировали «экспертов» вместо того чтобы объяснять науку, игнорировали исторический контекст, приглашали идиотов для освещения фактов, противопоставляли душещипательные истории, рассказанные родителями, заявлениям ученых (которых умудрялись очернять), и самое удивительное, что в некоторых случаях они просто сочиняли истории сами.
Сейчас они заявляют, что первоначальное исследование Уэйкфилда было «развенчано» (надо сказать, оно никогда и не считалось бесспорным), и в этом году вы сможете увидеть, как они пытаются сделать козлом отпущения одного человека. Я тоже врач, но ни на минуту не могу вообразить, что я мог бы придумать из ничего историю для новостей и морочить всем головы девять лет. Из-за слепоты СМИ и их нежелания взять на себя ответственность они будут продолжать делать то же самое в будущем. С этим невозможно бороться, поэтому стоит обратить на это внимание сейчас.
Напомню вам кратко историю с вакциной MMR, которая появлялась в британских СМИ с 1998 года и далее:
• аутизм становится все более распространенным, хотя никто не знает почему;
• врач Эндрю Уэйкфилд провел научные исследования, показавшие связь между трехвалентной вакциной MMR и аутизмом;
• с тех пор многие научные исследования подтвердили наличие этой связи;
• есть данные, что одновалентная вакцина [против одного заболевания] может быть безопаснее, но правительство и фармацевтические компании, которые имеют материальный интерес, просто не обращают внимания на эти заявления;
• Тони Блэр, возможно, не делал прививку своему малолетнему сыну;
• корь не так страшна;
• и прививка в любом случае ее не предотвращает.
Я думаю, это честно. Основные заявления в каждом из этих пунктов либо вводят в заблуждение, либо просто неверны, как мы увидим.
Страхи по поводу вакцины в контексте
Прежде чем мы начнем, стоит посмотреть на страхи перед вакцинацией во всем остальном мире, поскольку меня всегда удивляет, насколько ограничены эти страхи и как плохо они распространяются на соседнюю почву. Например, страх, что MMR вызывает аутизм, практически отсутствует за пределами Великобритании, даже в Европе и Америке. Зато во Франции в 1990-х годах была паника по поводу того, что вакцина против гепатита В вызывает рассеянный склероз (меня не удивит, если вы сейчас впервые об этом слышите).
В США основной страх вызвал консервант, называемый «тиомерсал», однако в Великобритании этот страх почему-то не прижился, хотя здесь тиомерсал также использовался. В 1970-е годы (прошлое — это тоже другая страна) в Великобритании широко распространилась тревога, посеянная также одним врачом, что вакцина против коклюша приводит к неврологическим проблемам.
Если заглянуть еще дальше в прошлое, в 1930-х годах в Лестере возникло мощное движение против прививок от оспы, несмотря на их очевидные преимущества. Фактически борьба против прививок началась одновременно с их введением: когда Джеймс Джурин изучал прививки против оспы (он обнаружил, что они снижали смертность по сравнению с естественной), его новомодные цифры и статистические выкладки были встречены с большим подозрением. Прививки против оспы оставались нелегальными во Франции до 1769 года.
Даже когда на рубеже XIX века Эдвард Дженнер ввел гораздо более безопасную вакцинацию для защиты от оспы, ему активно противостояли лондонские авторитеты.
В статье из Scientific American 1888 года вы найдете те же самые аргументы, которые противники вакцинации используют сегодня:
Успех противников вакцинации был продемонстрирован на основе результатов в Цюрихе, Швейцария, где в течение ряда лет до 1883 года существовал закон об обязательной вакцинации, и оспу удавалось предотвращать — в 1882 году не было ни одного случая. За этот результат ухватилась группа противников вакцинации и использовала его для того, чтобы отменить закон. У них оказалось достаточно влияния, и они добились отмены. В тот же год оспа вернулась, и в 1883 году на 1000 смертей приходилось две смерти от оспы, в 1884-м их было уже три, в 1885-м -17, а в 1886-м — 85.
Тем временем программа Всемирной организации здравоохранения по глобальному искоренению полиомиелита поставила целью добиться, чтобы этот убийственный вирус исчез с лица земли, как уже исчез вирус оспы, оставшийся только в лабораторных склянках. Программа реализовывалась успешно, пока имамы из небольшой провинции Кано в Северной Нигерии не заявили, что вакцина является частью американского заговора по распространению СПИДа и бесплодия в исламском мире, и не организовали бойкот, который быстро распространился на пять соседних штатов страны. За этим последовала вспышка полиомиелита в Нигерии и соседних странах, которая распространилась и дальше. На сегодняшний день было уже пять вспышек в Йемене и Индонезии, которые оставили множество детей парализованными на всю жизнь, а лабораторный анализ показал, что генетический код вируса, вызвавшего эти вспышки, совпадает с кодом вируса из провинции Кано.
В конце концов, любая супружеская пара с детьми из северного Лондона, принадлежащая к среднему классу и имеющая гуманитарное образование, согласится, что, хотя вакцинация почти искоренила полиомиелит, приводящее к инвалидности заболевание, которое еще в 1988 году было эндемическим в 125 странах, это еще не означает, что вакцинация — хорошая вещь.
Разнообразие и изолированность вспышек паники по поводу вакцинации помогает проиллюстрировать тот факт, что они отражают местные политические и социальные проблемы больше, нежели реальную озабоченность риском: поскольку если вакцина против гепатита В, MMR или полиомиелита опасна, то она одинаково опасна везде, а если эти опасения действительно основываются на объективных данных, особенно в век быстрого распространения информации, можно ожидать, что журналисты будут писать о них везде. Однако этого не происходит.
Эндрю Уэйкфилд и его статья в журнале Lancet
В феврале 1998 группа исследователей и врачей, возглавляемая хирургом Эндрю Уэйкфилдом из Королевской общедоступной больницы в Лондоне, опубликовала статью в журнале «Ланцет» — статью, которая сейчас представляет собой самую неправильно понятую и неправильно освещенную в прессе научную работу. Это не делает ей чести: она плохо написана, там нет четкой формулировки гипотезы и выводов (вы можете прочитать ее сами в Интернете). С тех пор часть ее была аннулирована.
В статье описаны 12 детей, у которых были проблемы с кишечником и поведенческие расстройства (в основном аутизм). Там также упомянуто, что родители или врачи восьмерых из них полагали, что эти проблемы начались через несколько дней после прививки MMR. В статье также приводятся данные анализов крови и образцов ткани этих детей. Эти результаты иногда были аномальными, но варьировали у разных детей.
«Были исследованы 12 детей, последовательно направленные в отделение детской гастроэнтерологии, с историей всеобъемлющего нарушения развития с потерей приобретенных навыков и кишечными симптомами (диарея, боли в животе, вздутие и непереносимость пищи).
У восьми детей начало проблем с поведением было связано (либо родителями, либо педиатрами) с вакцинацией против кори, свинки и краснухи. …У этих детей интервал между вакцинацией и началом проблем составлял в среднем 6,3 дня (от 1 до 14)».
Что эта статья может сказать о связи такой распространенной процедуры, как вакцинация MMR, с таким распространенным заболеванием, как аутизм? Практически ничего. Это собрание описаний нескольких случаев, тип статьи, которая называется «описание серии случаев» — такая статья по своему замыслу не может продемонстрировать четкую связь между воздействием фактора и результатом. Там не описывались исследования, в которых сравнивались бы группы детей, одной из которых были сделаны прививки, а другой нет (это было бы групповое исследование). Там не рассматривались группы детей с аутизмом и без для сравнения количества вакцинированных в той и другой группе (это было бы исследование методом «случай-контроль»).
Могло ли что-либо еще объяснить связь между MMR, кишечными проблемами и аутизмом у восьми детей? Во-первых, хотя и кажется, что это редкое сочетание, это был специализированный центр в клинике, и дети направлялись туда, поскольку у них были как желудочно-кишечные проблемы, так и проблемы с поведением (обстоятельства их направления туда сейчас изучаются Генеральным медицинским советом).
Если из всей многомиллионной нации несколько детей с достаточно распространенными проблемами (кишечные симптомы и аутизм) и сделанной прививкой MMR собираются в одном месте, а именно в клинике, которая для этого и создана, мы не должны особенно удивляться. Вы помните из описания случая с Лусией де Берк (и из чтения в газетах о лотерейных выигрышах), что маловероятные сочетания событий будут происходить всегда, где-нибудь, с некоторыми людьми, просто по воле случая. Рисовать вокруг них мишень бесполезно.
Все истории о лечении и риске начинаются с незначительных клинических подозрений типа этих, однако подозрения, ничем не подкрепленные, не должны попадать в новости. После выхода публикации в Королевской общедоступной больнице была проведена пресс-конференция, и, к удивлению присутствующих врачей и ученых, Эндрю Уэйкфилд заявил, что, по его мнению, было бы разумно использовать одновалентные вакцины вместо тройной вакцины MMR. Удивляться, впрочем, не стоило: больница уже выпустила видеоновости, в которых Уэйкфилд делал то же самое заявление.
У нас у всех есть право на сомнения и подозрения, но в этом исследовании 12 детей и других опубликованных исследованиях не было ничего, что говорило бы в пользу одновалентных вакцин. Вообще-то есть веские основания полагать, что давать такие вакцины может быть опаснее: это потребует шести визитов к врачу и шести неприятных уколов. Есть шансы пропустить прививку: вы можете быть больны или в отпуске, вы можете переехать, можете забыть, вы можете считать бессмысленной прививку против краснухи для мальчиков или против свинки для девочек, а может быть, вы работающая одинокая мать с двумя детьми и у вас нет времени.
И конечно, получается, что дети проводят непривитыми и, следовательно, уязвимыми для инфекции больше времени. Особенно если перерыв между прививками составляет год, как рекомендовал Уэйкфилд. По иронии, хотя в большинстве случаев причины аутизма остаются неясными, одна из немногих достоверных причин — это перенесенная в утробе матери краснуха.
Что стоит за статьей
С тех пор было поднято несколько важных вопросов. Мы не будем останавливаться на них подробно, поскольку я не нахожу истории о личности очень интересными и не хочу, чтобы этот аспект истории, а не данные исследования повлияли на ваши выводы о связи вакцины MMR с аутизмом. Есть вещи, которые выяснились еще в 2004 году и которые нельзя игнорировать, включая заявления о конфликте интересов, неясные источники предвзятости при отборе детей для исследования, замалчивание отрицательных результатов и этические проблемы с анализами. Они были обнародованы хватким журналистом из Sunday Times Брайаном Диром и сейчас составляют часть обвинений, расследуемых Генеральным медицинским советом.
Например, расследуется, сказал ли Уэйкфилд редактору Lancet о том, что он связан с патентом на новую вакцину, и откуда взялись те 12 детей, которые были включены в исследование. В статье говорится, что они поступили в больницу не одновременно, фактически же Уэйкфилд к тому времени уже получил 50 000 фунтов от юридической фирмы за то, что обследовал детей, родители которых готовили иск против применения вакцины MMR. Генеральный медицинский совет собирается выяснить, откуда дети были направлены в больницу, поскольку направления, по-видимому, были адресованы специально Уэйкфилду, как человеку, способному доказать связь между вакциной и аутизмом. Официально или неофициально, Уэйкфилд работал по судебному делу. Это также заставляет по-другому посмотреть на данные, и тот факт, что только в восьми случаях из двенадцати родители или врачи объяснили возникновение проблем вакциной MMR, выглядит странным.
Родители 11 из 12 детей в исследовании судились с фармацевтическими компаниями (единственный, кто не судился, был американец), и десять из них уже воспользовались юридической помощью, чтобы начать процесс против вакцины MMR, еще до того, как в 1998 году появилась пресловутая статья. Сам Уэйкфилд в конечном счете получил 435 643 фунта плюс компенсацию затрат из фонда юридической поддержки за свою роль в деле против вакцины.
Различные инвазивные диагностические процедуры, которые проводились на детях, такие как люмбальная пункция или колоноскопия, требовали согласия этического комитета, который получил заверения, что эти процедуры были клинически необходимы, то есть проводились в интересах здоровья детей. ГМС сейчас выясняет, не являлись ли эти процедуры противоречащими интересам детей и не проводились ли они в чисто исследовательских целях.
Люмбальная пункция связана с введением иглы в позвоночник, чтобы взять немного спинномозговой жидкости, а колоноскопия — это введение в прямую кишку и далее в толстый кишечник гибкой трубки с камерой и фонариком через анальное отверстие. Обе эти процедуры связаны с риском, и действительно, один ребенок получил серьезную травму во время колоноскопии и был доставлен в отделение интенсивной терапии детской больницы на Грейт-Ормонд-Стрит после повреждения толстой кишки в 12 местах. У него развилась множественная органная недостаточность, включая проблемы с почками и печенью и неврологические проблемы. Он получил 482 300 фунтов в качестве компенсации. Такие вещи случаются, и винить здесь некого, я просто иллюстрирую причины, по которым следует быть осторожным при проведении исследований.
В 1997 году молодой человек с докторской степенью, Ник Чэдуик (Nick Chadwick), начинал свою научную карьеру в лаборатории Уэйкфилда. Он использовал технологию PCR (часть анализа ДНК), чтобы обнаружить в кишечнике этих 12 детей следы генетического материала возбудителя кори, поскольку это был центральный пункт теории Уэйкфилда. В 2004 году Чэдуик дал интервью телеканалу Channel Four, а в 2007-м — свидетельские показания на судебном процессе по вакцинам в США, он утверждал, что не обнаружил РНК возбудителя кори в тех самых образцах. Эти важные свидетельства, которые противоречили теории его харизматичного руководителя, не были опубликованы.
Я мог бы продолжить. Ничего этого в 1998 году не знали. В любом случае это уже не имеет значения, поскольку самая большая трагедия с обманом вокруг MMR состоит в том, что закончился он только тогда, когда все это стало достоянием общественности, а должен был закончиться благодаря осторожному и тщательному своевременному анализу данных. Сейчас новые корреспонденты, включая работников ВВС, заявляют, что «данные исследования были опровергнуты». Неверно. Эти исследования никогда и не оправдывали поднятый вокруг них шум. Если бы они обратили на это внимание, то и страхи вокруг вакцины не появились бы.
Начинается освещение в прессе
То, что поражает больше всего в деле MMR — и это часто забывается — это то, что оно началось не в 1998 году. Газеты Guardian и Independent освещали пресс-конференцию на первых страницах, но Sun проигнорировала, a Daily Mail, международный журнал медицинских страшилок, похоронил это сообщение где-то в середине. Освещали историю в основном журналисты, специализирующиеся на науке и здоровье, и они часто умеют хорошо соотносить риски и доказательства. История была преподнесена достаточно мягко.
В 2001 году страхи начали набирать обороты. Уэйкфилд опубликовал обзорную статью в малоизвестном журнале, ставя под вопрос всю программу иммунизации, хотя и без новых данных. В марте он напечатал новую лабораторную работу с японскими исследователями (работа Кавашима), используя данные анализа PCR для демонстрации наличия вируса кори в белых кровяных клетках детей с кишечными проблемами и аутизмом. Это противоречило данным Чэдуика в собственной лаборатории Уэйкфилда. Работа Чэдуика осталась неупомянутой. (Позже появилась статья, показывающая, как Кавашима получил ложноположительные результаты, хотя СМИ полностью проигнорировали эту разработку, а Уэйкфилд отказался от своей роли в этом исследовании.)
Дальше дела пошли хуже. Противники вакцинации начали раскручивать свою ужасную и хорошо отлаженную машину против хаотичных попыток отдельных врачей из разных нескоординированных служб. Жалостливые истории, рассказанные несчастными родителями, против заявлений старых дураков в нелепой одежде, без всякой журналистской подготовки, рассуждающих о научных данных. Если вы хотите увидеть доказательства против существования зловещего медицинского заговора, вам стоит только взглянуть на отрывочные сообщения в СМИ того времени. Королевская коллегия практикующих врачей не только не смогла четко выразить свою позицию по имеющимся данным, но умудрилась — героически — отыскать нескольких противников MMR среди врачей общей практики, которые и высказались, когда журналистам потребовались цитаты.
История развивалась благодаря желанию некоторых газет и отдельных личностей покритиковать правительство и Службу здравоохранения. Позиция по MMR стала частью издательской политики многих газет, и эта позиция часто была связана со слухами об известных людях, члены семей которых страдали аутизмом. Это была превосходная история об одном харизматичном борце с системой, что-то вроде Галилея; там были элементы риска, личная трагедия и, конечно, вопрос о виновности. Кто ответствен за аутизм? Ведь речь шла о необычном новом диагнозе, заболевании, которое поражало маленьких мальчиков и как будто появлялось ниоткуда, без объяснений.
Аутизм
Мы до сих пор не знаем причин аутизма. История психических заболеваний в семье, ранние роды, проблемы при родах и ягодичное предлежание плода являются факторами риска, но весьма умеренными: они интересны для исследования, но ни один из них не объясняет развитие болезни у конкретного человека. Это частая ситуация с факторами риска. Мальчики оказываются подвержены заболеванию чаще, чем девочки, распространенность аутизма продолжает расти, частично из- за улучшения диагностики — люди, которые раньше считались имеющими «интеллектуальный уровень ниже нормального» или диагноз «шизофрения», сейчас получают диагноз «аутизм» — но также, возможно, в результате других факторов, которые пока неизвестны. В этом вакууме и возникла история с MMR.
В аутизме также было что-то необъяснимо привлекательное для журналистов и других комментаторов. Среди прочего он связан с нарушениями речи, которые могут затронуть особую струну в душе писателей; об этом также интересно размышлять с философской точки зрения, поскольку нарушение социальных связей, которое наблюдается у больных аутизмом, дает нам возможность поговорить и подумать о наших социальных нормах и условностях. Книги об аутизме и аутистском мировоззрении стали бестселлерами. Вот несколько мудрых слов от Люка Джексона, 13-летнего мальчика с синдромом Аспергера, который написал книгу советов для подростков с этой болезнью («Чокнутые, странные и синдром Аспергера»). Это отрывок из раздела, посвященного свиданиям:
«Если человек спрашивает тебя “У меня толстый зад?” или “Мне не очень идет это платье, да?”, это называется “напрашиваться на комплимент”. Это очень трудно понять, но мне сказали, что вместо того чтобы ответить честно и сказать: “Да, у тебя толстый зад”, надо быть вежливым и ответить что-то вроде: “Не цолнуйся, ты выглядишь отлично”. Ты не лжешь, ты просто уходишь от неловких вопросов и делаешь комплимент. Правду надо экономить!»
Синдром Аспергера, заболевание из спектра аутизма, диагностируется у все большего числа людей, детей и взрослых, которые раньше считались «странными», а сейчас получают медицинский диагноз, подозрение на синдром Аспергера. Увеличение этой псевдодиагностической категории приобрело пропорции, близкие к «легкой степени дислексии». У вас может быть свое мнение насчет того, полезно это или нет, но ее широкое использование позволило нам всем почувствовать, что мы можем участвовать в тайне аутизма своим личным отношением к страху перед MMR.
Настоящий аутизм — это всеобъемлющее нарушение развития, и большинство людей с аутизмом не пишут книги об их необычном восприятии мира, которое открывает нам глаза на наши социальные условности в очаровательно незатейливом и откровенном повествовательном стиле. Аналогично большинство больных аутизмом не обладают способностями, которые можно было бы продемонстрировать по телевизору и о которых так любят говорить журналисты в своих документальных фильмах: «он потрясающе считает в уме» или «он играет на пианино почти как концертный исполнитель», в то время как «его взгляд устремлен куда-то в пространство».
Это те вещи, о которых большинство людей думает, когда слышит слово «аутизм», и это то, что объясняет мифологизацию и парадоксальную популярность диагноза. Майк Фитцпатрик (Mike Fitzpatrick), врач общей практики, сын которого болен аутизмом, говорит, что есть два вопроса, которые могут заставить его захотеть дать вам пощечину. Один: «Вы думаете, что это результат MMR?», а второй: «У него есть какие-нибудь особые способности?»
Лео Блэр
Однако самой большой проблемой для общественности, обеспокоенной здоровьем, стал прелестный малыш по имени Лео. В декабре 2001 года чету Блэров спросили, делали ли он своему сыну прививку MMR, и они отказались ответить. Большинство других политиков с удовольствием отвечали на этот вопрос, и люди могли подумать, что Блэры были семьей, которая не стала делать прививки своим детям в то время, когда все говорили об «охвате населения иммунитетом», или выразить беспокойство по поводу того, что они иммунизируют своего ребенка и подвергают его риску, чтобы остальное население было в большей безопасности.
Сомнения усилились из-за постоянного появления на публике ближайшей подруги и помощницы Шери Блэр Кэрол Кэплин, которая была последовательницей движения Новой эры и гуру правильного образа жизни (хотя ее бойфренд, Питер Фостер, был обвинен в мошенничестве). Фостер помогал Блэрам проводить сделки с недвижимостью, а также заявлял, что они консультировались по поводу Лео с целителем из Новой эры, Джеком Темплом (Jack Temple), который предложил диагностику с помощью кристалла, гомеопатию, траволечение и лечение неолитическим кругом в своем саду.
Я не знаю, насколько можно доверять заявлениям Фостера, но то, что они широко распространялись в то время, оказало влияние на историю с MMR. Нам говорили, что премьер-министр Великобритании согласился на то, чтобы Темпл помахал кристаллом на веревочке над его сыном, чтобы защитить его от кори, свинки и краснухи, что Тони позволил Шери дать Темплу прядь собственных волос и состриженные ногти, которые тот хранил в сосудах со спиртом. Он говорил, что колебания кристалла на веревочке над этими сосудами позволяет ему узнать, болен их хозяин или здоров.
Кое-что из этого — правда. Темпл утверждал, что, используя кристалл, он забирает энергию у небесных тел. Он продавал лечебные средства под названиями «Вулканическая память», «Прогорклое масло», «Обезьяньи палочки», «Банановые грозди» и, мое любимое, «Сфинктер». Кроме того, он человек со связями. Его поддерживает Джерри Холл. Герцогиня Йоркская написала введение к его книге «Целитель: необычные методы лечения Джека Темпла». Он поведал Daily Mail, что младенцы, которых матери прикладывают к груди сразу же после рождения, приобретают естественный иммунитет против всех болезней; он также продавал собственное гомеопатическое средство в качестве альтернативы MMR.
«Я говорю своим пациенткам, которые беременны, что, когда родится их ребенок, они должны приложить его к груди, до тех пор пока не прекратится пульс в пуповине. Обычно это занимает 30 минут. Делая это, они передают ребенку иммунитет от матери: у ребенка будет полностью функционирующая иммунная система, и он не будет нуждаться в прививках». Мистер Темпл отказался подтвердить, что он советовал миссис Блэр не вакцинировать маленького Лео. Но он сказал: «Если женщины следуют моим советам, их дети не нуждаются в прививках» [56] .Daily Mail , 26 декабря 2001
Шери Блэр также регулярно посещала мать Кэрол, Сильвию Кэплин, духовного гуру. «Летом они общались особенно активно, Сильвия посещала Шери два-три раза в неделю, и почти каждый день они общались по телефону», сообщила газета Mail. «Факсы Шери иногда занимали 10 страниц».
Сильвия, как и большинство представителей альтернативной медицины, яростно выступает против вакцинации (больше половины гомеопатов, согласно опросу, также против прививок). Вот отрывок из газеты Daily Telegraph:
Мы переходим к потенциально очень важному политическому вопросу: вакцине MMR. Чета Блэров официально поддерживает вакцинацию, но они отказались ответить на вопрос, делали ли они прививку своему сыну Лео. Сильвия Кэплин не колеблется: «Я против этого, — говорит она. — Я в ужасе, что такие дозы даются маленьким детям. Дело в том, что вакцина содержит ядовитое вещество. Нельзя давать это маленьким детям.
Вакцинация определенно вызывает аутизм. Все отрицания, которые исходят от представителей старой школы медицины, можно поставить под сомнение, поскольку логика и здравый смысл подсказывают, что там есть токсическое вещество. Вы думаете, оно не окажет воздействия на детский организм? Неужели вы позволите сделать это? Нет — это слишком много, слишком рано, и формула неправильная».
Сообщалось также — несомненно, дешевая попытка очернительства, — что Шери Блэр и Кэрол Кэплин предложили премьер-министру попросить Сильвию «обратиться к Свету, который она считает высшим воплощением Бога, и, используя маятник с кристаллом, узнать, стоит ли воевать в Ираке». Ну и раз уж мы затронули тему, в декабре 2001 года Times описала отпуск четы Блэров в Мексике, где они, намазав тела фруктовой кашицей и грязью внутри большой пирамиды на пляже, прошли ритуал Новой эры, так называемое «перерождение». Там они молились о мире во всем мире.
Я не говорю, что я всему этому верю. Я только говорю, что это то, о чем люди думали, когда Блэры отказались сказать, делали ли они прививку своему сыну, и что это подогрело страсти вокруг вакцины. 32 % всех публикаций, посвященных вакцине MMR в том самом году, упомянули этот факт (даже Эндрю Уэйкфилд упомянул его в 25 % своих выступлений). Это стало самым цитируемым фактом в освещении этой проблемы в СМИ, и публика, несомненно, восприняла его как индикатор отношения премьер-министра к вакцинации. Мало кто смог понять, почему это должно было оставаться секретом.
Блэры объясняли это тем, что у них есть право хранить в тайне подробности частной жизни, в том числе жизни ребенка, и это, несомненно, было более важным, чем усилившийся после всего этого кризис в здравоохранении. Удивительно, что Шери Блэр решила отказаться от этого принципа, который считала столь важным в то время, публикуя свою весьма прибыльную и широко разрекламированную автобиографическую книгу, где она подробно освещает не только подробности зачатия Лео, но вопрос о прививке (она говорит, что прививка была, но умалчивает, были ли это отдельные вакцины и когда она была сделана).
Может быть, вся эта история покажется банальным проявлением излишнего любопытства, но это была центральная тема в прессе, связанная с вакциной MMR. 2002 год был годом Лео Блэра, годом отставки Уэйкфилда из Королевской общедоступной больницы и годом максимального освещения этого вопроса в СМИ.
Публикации о MMR в национальных газетах
Что было в этих историях?
Страхи по поводу MMR создали небольшую индустрию СМИ- анализов, так что об освещении этой истории известно довольно много. В 2003 году Совет по экономическим и социальным исследованиям опубликовал статью о роли СМИ в общественном понимании науки, в которой цитировались все основные статьи на научные темы с января по сентябрь 2002 года, то есть за период пика истории с MMR. 10 % статей были посвящены MMR, и эта же история была основной темой писем в редакции (людей явно это интересовало), редакционных статей и рубрики «Мнения», кроме того, это были самые длинные статьи. Таким образом, история с MMR была самой освещаемой в прессе научной темой за многие годы.
Статьи о генетически модифицированных продуктах или клонировании были написаны в основном специальными корреспондентами по науке, но об истории с MMR писали все, и 80 % статей были написаны журналистами, пишущими на общие темы. Внезапно мы стали читать комментарии на сложные темы иммунологии и эпидемиологии, написанные людьми, которые привыкли писать о том, что случилось со знаменитостями по дороге на вечеринку. Найджелла Лоусон, Либби Первес, Сюзанна Мур и другие журналисты — все стали рассуждать о проблеме MMR, громко дуя в игрушечные трубы. Тем временем лобби против вакцины специально охотилось за журналистами, пишущими на общие темы, и скармливало им истории, старательно избегая специальных корреспондентов по науке и здравоохранению.
Это модель, которую мы видели и раньше. Если есть вещь, которая создает неправильное взаимодействие между учеными, журналистами и публикой, это тот факт, что научные журналисты не освещают основные научные проблемы. Из совместных посиделок с научными журналистами мне известно, что большую часть времени никто даже не проверяет эти истории.
То, о чем я говорю, — это не просто общее место. В течение двух решающих дней после появления истории о «пище Франкенштейна» в феврале 1999 года ни одна из статей, посвященных этому событию, не была написана научным корреспондентом, который* наверное, сказал бы своему редактору, что, если кто-то представляет научные данные своих исследований о том, что генетически модифицированный картофель вызывает рак у крыс, как это сделал Арпад Пупггаи, в телепрограмме на ITV, а не в научном журнале, то здесь что-то не то. Эксперимент Пупггаи был в конечном счете опубликован год спустя, но в течение долгого времени никто не мог его прокомментировать, так как никто не знал, что на самом деле было сделано. Когда эксперимент наконец появился в виде нормальной публикации, стало ясно, что его результаты не содержат информации, достаточной, чтобы оправдать медицинские страхи.
Это отстранение научных корреспондентов, когда наука вдруг выходит на первые полосы газет, и тот факт, что с ними даже никто не советуется в эти периоды, имеет предсказуемые последствия. Журналисты привыкли критически воспринимать то, что они слышат на пресс-конференциях от пресс-атташе, политиков, пиар-деятелей, продавцов, лоббистов, знаменитостей и творцов сплетен, и в целом они демонстрируют в этом отношении здоровый естественный скептицизм: однако в случае с наукой у них нет навыков критической оценки научных доказательств. В лучшем случае свидетельства экспертов буду проанализированы только с точки зрения того, кто эти эксперты и на кого они работают. Журналисты и многие из тех, кто организует кампании, думают, что это и означает «критически оценить научный аргумент», и весьма гордятся собой.
Научное содержание этих историй — реальные экспериментальные данные — приглаживается и замещается дидактическим наставлениями авторитетных специалистов с разными мнениями, что способствует глубокому ощущению, что научный совет — это что-то произвольное и зависящее от социальной роли, от «эксперта», а не от прозрачных и понятных научных доказательств. Еще хуже то, что сюда примешиваются политические вопросы, отказ Тони Блэра сообщить, делалась ли прививка его ребенку, история о «гонимом ученом» и эмоциональные рассказы родителей.
На этом фоне даже разумный гражданин будет иметь все основания полагать, что все те, кто утверждает, что вакцина MMR безопасна, просто легкомысленные и безответственные люди, особенно если в их пользу не приводятся никакие научные данные.
Эта история также поучительна, поскольку, как и история с ГМ-продуктами, она иллюстрирует одно простое этическое правило, под которым я и сам подпишусь: крупные корпорации часто нечестны, а политикам нельзя доверять. Но это имеет значение тогда, когда ваши политические и моральные убеждения находятся в правильном русле. Если говорить обо мне, я не доверяю фармацевтическим компаниям, но не потому, что считаю всю медицину плохой, а потому, что знаю: они скрывают неприятные для них данные, — потому, что видел, как их рекламные материалы искажают науку. Я также с осторожностью отношусь к ГМ-продуктам, но не потому, что вижу изначальные недостатки в технологии, и не потому, что считаю их необыкновенно опасными. Где-то посередине между созданием генных технологий для лечения гемофилии, с одной стороны, и появлением в природе (не без нашего участия) гена устойчивости к антибиотикам — с другой, лежит разумный средний путь для регулирования генетической модификации, однако в самой технологии нет ничего сверхзамечательного и сверхопасного.
Причины моего настороженного отношения к ГМ-продуктам не имеют отношения к науке. Эти технологии создали опасное положение в сельском хозяйстве, и «семена-терминаторы», которые погибают в конце сезона, — это способ увеличить зависимость фермеров, как в национальном масштабе, так и во всем развивающемся мире, и отдать весь мировой продовольственный запас в руки многонациональных корпораций. Если вы хотите копать глубже, то Monsanto — это просто неприятная компания (например, она создала гербицид «Оранж», применявшийся во время вьетнамской войны).
Наблюдая эти слепые, бурные, бездумные кампании против MMR и ГМ, которые основаны на детской логике («гомеопатия работает, потому что компания Merck скрыла побочные эффекты лекарства Vioxx»), легко испытать глубокое ощущение упущенных политических возможностей по поводу того, что наше законное возмущение насчет вопросов социального развития, роли больших денег в обществе и откровенных злоупотреблений крупных корпораций направляется куда-то в сторону и превращается в незрелые, мифические фантазии. Если вы действительно интересуетесь такими серьезными вопросами, как окружающая среда и здоровье, то вся суета вокруг джокеров типа Пуштаи и Уэйкфилда — это просто потеря времени.
Освещение в прессе искажает науку еще и потому, что этот предмет достаточно сложен для понимания. Это само по себе может показаться обидным для таких умных людей, как журналисты, которые привыкли считать, что понимают большинство вещей, однако в последнее время сложность существенно возросла. Лет пвтьдесят назад вы могли нарисовать схему радиоприемника на салфетке, используя свои школьные знания, или построить в классе детекторный приемник, похожий на тот, что был в вашей машине. Когда ваши родители были молоды, они могли сами починить автомобиль и понимали, как устроено большинство бытовых приборов, которые использовали, но вряд ли это возможно теперь. Даже человек, подкованный в электронике, будет испытывать трудности, пытаясь объяснить, как устроен ваш мобильный телефон, поскольку технологии стали более сложными для понимания и объяснения, и современные электронные штучки имеют сложность «черного ящика», которая может показаться зловеще недоступной. Семена посеяны.
Теперь вернемся к теме. Если в статьях так мало науки, то чем же заполнены длинные истории о MMR? Возвращаясь к данным Совета по экономическим и социальным исследованиям 2002 года, только четверть статей упоминали имя Эндрю Уэйкфилда, что кажется странным, поскольку он считался центральной фигурой. Это создало ложное впечатление, что многие в медицинском сообществе подозрительно относились к MMR, и Уэйкфилд не был одиноким диссидентом, Менее трети публикаций ссылались на многочисленные данные о безопасности MMR, и только 11 % упомянули, что она считается безопасной в 90 странах, где ее используют.
Вообще подробные обсуждения доказательств встречались редко, так как считалось, что это слишком сложно, и когда врачи пытались объяснить, им часто просто затыкали рот или преподносили их объяснения кратко: «наука показала», что, дескать, волноваться не о чем. Эти пустые заявления выглядели бледно на фоне реальных страданий несчастных родителей.
После 2002 года ситуация стала по-настоящему странной. Некоторые газеты, такие как Daily Mail и Daily Telegraph, поставили MMR в центр крупной политической кампании, и прославление Уэйкфилда достигло апогея. Журналист Лорейн Фрейзер поместила эксклюзивное интервью с ним в Telegraph, в котором он был назван «надеждой пациентов, которые чувствуют, что их страхи игнорируются». Она написала еще десяток подобных статей в течение следующего года (награда пришла к ней в виде звания «Лучший корреспондент 2002 года, пишущий на темы здоровья» — о чем я и мечтать не могу).
Жюстин Пикарди сделала фотоочерк об Уэйкфилде, его доме и его семье для субботнего выпуска Telegraph. «Энди, — сообщила она, — красивый светловолосый мужчина, он герой для семей, в которых есть дети с аутизмом». А что насчет семьи? «Приятная, живая семья, которую вы были бы рады иметь в друзьях», против таинственных сил, которые понатыкали всюду жучков и украли истории болезни пациентов. Она фантазирует — даю слово, что я это не придумал, — о том, чтобы в Голливуде сняли фильм о героической борьбе Уэйкфилда с участием Рассела Кроу и Джулии Робертс в роли несчастной одинокой матери, ищущей справедливости для своего ребенка.
Данные о MMR
Итак, что можно сказать о данных в пользу безопасности MMR?
Есть целый ряд способов получить данные о безопасности медицинской процедуры, в зависимости от того, сколько внимания вы готовы уделить. Простейший способ — это выбрать произвольную фигуру, например вашего врача, хотя это не выгладит слишком привлекательно (по данным опросов, люди больше всего доверяют врачам и меньше всего журналистам: это показывает, что в методике опросов есть недостаток).
Вы можете спросить у более авторитетного специалиста, если найдете такого, который вас устроит. Институт медицины, Королевский колледж, Государственная служба здравоохранения и другие выступают за вакцинацию, но, очевидно, этого недостаточно, чтобы убедить. Вы можете посмотреть информацию: вебсайт Государственной службы здравоохранения (mmrthefacts.nhs.uk) начинается с фразы «MMR безопасна» (буквально) и позволяет углубиться в детали отдельных исследований.
Но все это не смогло утихомирить волну. Если уж страх появился, то все возражения будут казаться признанием вины и только привлекать внимание к страху.
Кохрановское сотрудничество — незапятнанная организация — подготовила систематический обзор литературы об MMR, заключив, что нет доказательств ее опасности (правда, обзор появился только в 2005 году). В обзоре были данные, которые СМИ систематически игнорировали. Что же именно?
Если строго следовать моральным принципам, то стоит сказать, что есть несколько вещей, которые мы должны понять. Во-первых, нет исследования, которое представляло бы собой «золотой стандарт», доказывающий безопасность MMR (хотя доказательства того, что вакцина опасна, совершенно неубедительны). Например, не проводилось рандомизированных контролируемых испытаний. Вместо этого у нас есть огромный объем данных из различных исследований, каждое из которых имело тот или иной недостаток по причинам стоимости, компетентности и т. д. Общая проблема с применением старых данных для ответов на новые вопросы состоит в том, что старые статьи и данные могут содержать множество полезной информации, которая была тщательно собрана для ответа на вопросы, интересовавшие исследователей в то время, но которая не подходит для ваших сегодняшних потребностей.
Смит и соавторы, например, провели то, что называется исследованием методом «случай-контроль», используя базу данных GP Research Database. Это распространенный тип исследований, когда вы берете группу людей с заболеванием, которое вас интересует (аутизм), и группу людей без этого заболевания и смотрите, есть ли какая-либо разница в воздействии на эти группы фактора, который, как вы подозреваете, вызывает данное заболевание (вакцина MMR).
Если вас интересует, кто оплачивал исследование, — а я надеюсь, что вы стали более искушенными в этих вопросах, — то исследования финансировались Медицинским исследовательским советом. Они нашли 1300 людей с аутизмом и подобрали контрольную группу — случайных людей без аутизма, но того же возраста, пола и т. д. Затем они проверили, сколько людей в каждой группе имели прививки MMR, и не нашли различий между группами. Те же исследователи сделали систематический обзор аналогичных исследований в США и скандинавских странах и, сведя данные вместе, не обнаружили связи между MMR и аутизмом.
В таких исследования есть одна проблема практического характера, которую вы могли заметить: большинство людей делают такие прививки, и поэтому те, кто не вакцинировался, чем-то отличаются от остальных — возможно, их родители отказались делать им прививки по идеологическим или культурным соображениям или у ребенка были какие-либо другие заболевания — и эти факторы могут сами по себе быть связаны с аутизмом.
Мало что можно сделать, чтобы избежать этих потенциальных «влияющих переменных», поскольку, как мы уже сказали, невозможно провести рандомизированные контрольные испытания, в которых вы не будете давать вакцину произвольно выбранным детям: вы просто сводите воедино результаты и выносите свое суждение. Смит и его коллеги постарались сделать свою контрольную группу максимально репрезентативной. Если хотите, можете прочитать исследование и составить свое мнение.
Итак, это было исследование методом «случай-контроль», где вы сравниваете группы, у которых есть (или нет) искомый результат (аутизм), и смотрите, насколько они подвергались воздействию исследуемого фактора. В Дании Мадсен и соавторы сделали противоположную вещь, которая называется «групповое исследование»: вы сравниваете группы, которые подвергались или не подвергались действию исследуемого фактора, чтобы посмотреть, если какая-либо разница в их заболеваниях. В данном случае вы берете две группы людей, которые либо были вакцинированы, либо нет, а затем смотрите, в какой группе выше уровень аутизма.
Это исследование было очень большим и включало всех детей, родившихся в Дании между январем 1991-го и декабрем 1998 года. В Дании существует система индивидуальной идентификации, связанная с реестрами вакцинации и информацией о болезнях, что сделало возможным проследить почти всех детей в исследовании. Это было большое достижение, поскольку там было 440 655 детей, которым была сделана прививка, и 96 648, которые не были вакцинированы. Не было обнаружено никакой разницы между двумя группами в заболеваемости аутизмом и не было также выявлено связи между аутизмом и возрастом на момент вакцинации.
Противники вакцинации отреагировали на эту работу заявлением, что только небольшое количество детей страдает от вакцины, что как-то не согласуется с их предыдущими утверждениями, что MMR ответственна за массовую вспышку аутизма. В любом случае, если вакцина вызывает неблагоприятную реакцию у небольшого числа людей, что неудивительно — она ничем не отличается в этом смысле от других медицинских вмешательств (и, может быть, любой человеческой деятельности), а значит, тут и не о чем говорить.
Как и всегда, в этом крупном исследовании были свои проблемы. Период наблюдения за детьми заканчивался через год (31 декабря 1999-го) после того, как последний ребенок был включен в исследование: то есть поскольку аутизм выявляется после достижения возраста 1 год, у некоторых детей, родившихся ближе к концу исследования, аутизм мог быть не выявлен на момент окончания наблюдения. Это было объявлено в исследовании, и вы можете сами решить, подрывает ли это доверие к его результатам. Я не думаю, что это большая проблема. Это мое мнение, и я думаю, вы согласитесь, что оно не такое уж глупое.
Вот что вы найдете в Кохрановском обзоре, который установил, что «собранные данные по безопасности и эффективности вакцины MMR поддерживают существующую политику массовой иммунизации, направленную на глобальное искоренение кори и снижение заболеваемости и смертности, связанной с краснухой и свинкой».
В обзоре также содержатся многочисленные критические замечания в адрес проанализированных исследований, что было использовано различными комментаторами, чтобы заявить, что результаты подтасованы. Из содержания обзора, дескать, следовало, что использование MMR является рискованным, но затем практически ниоткуда появился вывод в пользу вакцины, без сомнения, под скрытым политическим давлением.
Мелани Филипс из Daily Mail, главное светило движения против вакцинации, была возмущена тем, что она, по ее мнению, обнаружила в этом обзоре: «Там говорится, что, как минимум, девять из десяти самых известных исследований, которые использовались против [Эндрю Уэйкфилда], были ненадежными в плане их построения». Вообще-то это правда. Я удивлен, что не больше. Кохрановские обзоры и предназначены для того, чтобы критиковать статьи.
Научные «доказательства» в СМИ
В газетах 2002 года было нечто большее, чем просто обеспокоенные родители. Там было немного науки для поддержания динамики: думаю, вы запомните компьютерные изображения вирусов и стенок кишечника и истории о лабораторных данных. Почему я об этом не упомянул?
Ну, во-первых, эти важные научные данные появлялись в газетах и популярных журналах, преподносились на встречах, то есть где угодно, только не в серьезных научных журналах, где их можно было бы почитать и оценить. В мае, например, Уэйкфилд «эксклюзивно» сообщил, что более 95 % тех, у кого вирус был обнаружен в кишечнике, могли получить его только с вакциной, так как не болели корью. Он опубликовал это не в академическом журнале, а в цветном воскресном приложении.
На арене стали появляться и другие персонажи, заявляя, что они сделали важные открытия, но также не публиковали их в серьезных научных изданиях. В телепрограмме «Сегодня» и в нескольких национальных газетах сообщили, что фармаколог Пол Шетток (Paul Shattock) идентифицировал подгруппу детей с аутизмом, который был результатом MMR. Шетток очень активен на веб-сайтах противников вакцинации, но все еще, годы спустя, не опубликовал свою работу, хотя Медицинский исследовательский совет пред ложил ему в 2002 году, чтобы он опубликовал свое исследование и представил в совет положительные результаты.
Тем временем доктор Артур Кригсман (Arthur Krigsman), детский гастроэнтеролог, который работает в пригороде Нью- Йорка, рассказал в Вашингтоне, что он обнаружил интересные вещи в кишечнике детей с аутизмом при исследованиях с помощью эндоскопа. Это широко цитировалось в СМИ. Вот цитата из газеты Daily Telegraph:
«Ученые в США сообщили о первом независимом подтверждении исследовательских данных д-ра Эндрю Уэйкфилда. Открытие д-ра Кригсмана важно, поскольку это независимое исследование, подтвердившее, что ранее неидентифицированное и опаснейшее сочетание болезни кишечника и болезни мозга поражает маленьких детей — и это утверждение было отвергнуто Министерством здравоохранения как несостоятельное».
Насколько мне известно — а я очень хорошо умею искать такие вещи, — новое открытие Кригсмана, которое подтверждало данные Уэйкфилда, также не было опубликовано в академическом журнале: я не нашел его следа в Pubmed, указателе почти всех опубликованных научных статей.
Если вы еще не поняли, почему это так важно, я объясню еще раз. Если вы зайдете в здание Королевского общества в Лондоне, то увидите его гордо красующийся девиз: «Nullius in verba» — «Не верь на слово никому». Мне бы хотелось, чтобы это относилось к важности публикации нормальных научных статей. Доктор Артур Кригсман заявлял в течение многих лет, что нашел доказательство связи между MMR и аутизмом и заболеванием кишечника. Не опубликовав свои результаты, он может заявлять это, пока не посинеет, потому что до тех пор, пока мы не увидим точно, что он сделал, мы не сможем узнать, какие недостатки, возможно, присутствовали в его методах. Может быть, он неправильно выбрал испытуемых. Может быть, он измерял не те вещи. Если он официально не опишет свои исследования, мы никогда этого не узнаем, поскольку это то, что делают ученые: они пишут статьи и разбирают их, чтобы убедиться, что их данные правильные.
То, что Кригсман не опубликовал свою статью в академическом журнале, не было единичным случаем. Фактически это продолжается годы спустя. В 2006 году происходит точно такая же вещь. «Американские ученые снова связывают аутизм с вакциной MMR», — вопит Telegraph. «Ученые боятся, что вакцина MMR связана с аутизмом», — рычит Mail. «Американское исследование подтверждает заявления о том, что вакцина MMR связана с аутизмом», — хрипит Times на следующий день.
Что это за пугающие новые данные? Эти страхи были основаны на стендовом докладе на конференции, которая еще не состоялась, на исследовании, которое еще закончено не человеком, в течение долгого времени заявлявшим об открытии, которое так и не опубликовано ни в одном серьезном журнале. И этим человеком четыре года спустя опять был Артур Кригсман. На этот раз история была другая: он обнаружил генетический материал (РНК) вируса кори, того самого штамма, который использовался для вакцины в некоторых образцах из кишечника детей с аутизмом и кишечными проблемами. Если это правда, это соответствует теории Уэйкфилда, которая в 2006 году уже лежала в руинах. Мы также можем упомянуть, что оба доктора работают врачами в Thoughtful House («Задумчивый дом»), частной клинике для больных аутизмом в США, где практикуются эксцентрические методы для лечения нарушений развития.
Telegraph продолжала объяснять, что недавнее неопубликованное заявление повторяло подобную работу Эндрю Уэйкфилда 1998 года и работу профессора Джона О’Лири (John O’Leary) 2002 года. Это было по меньшей мере неправильное заявление. В 1998 году не было работы Уэйкфилда, которая бы соответствовала описанию в «Телеграф», по крайней мере я не нашел. Я подозреваю, что газета имела в виду печально известную работу в Lancet, которая к 2004 году была частично аннулирована.
Тем не менее есть две работы, которые предполагают наличие следов генетического материала вируса кори в кишечнике детей. Они очень активно освещались в прессе полдесятилетия, однако газеты ни словом не обмолвились об опубликованных данных, показывающих, что результаты этих работ были ложноположительными, как мы увидим далее.
Одна работа 2002 года, Кавашимы и его коллег (в авторах которой значился и Уэйкфилд), заявляла, что генетический материал вируса кори был обнаружен в белых кровяных клетках. Это вызывает сомнение, поскольку при попытках повторить анализ было показано, каким образом могли появиться ложноположительные результаты. Кроме того, есть свидетельство Ника Чэдуика, работу которого мы уже описывали. Сам Уэйкфилд, кстати, уже не ссылается на эту работу.
Вторая работа — это статья О’Лири 2002 года (одним из авторов также является Уэйкфилд), в которой приводятся данные о наличии РНК вируса кори в образцах ткани детей. Дальнейшие эксперименты, однако, показали, где появились ложноположительные результаты, и в 2004 году профессор Стивен Бастин (Stephen Bustin), проводивший по этим результатам экспертизу для суда, объяснил, как он установил — посетив лабораторию О’Лири, — что эти ложноположительные результаты явились следствием загрязнения и неадекватных экспериментальных методов. Он показал, что, во-первых, не было контрольных образцов для проверки на ложноположительные результаты (загрязнение — это значительный фактор риска, когда речь идет о микроследах генетического материала, поэтому обычно делают «пустые» образцы, чтобы убедиться, что они остаются пустыми); он нашел проблемы с калибровкой приборов, с ведением экспериментального журнала и т. д. Он выступал с этим на процессе по аутизму и вакцинации в американском суде. Вы можете прочитать его подробнейшие объяснения полностью в Интернете. К моему удивлению, ни один журналист в Великобритании не напечатал об этом ни строчки.
Чего они вам не сказали
В мае 2006 года в Journal of Medical Virology («Журнал медицинской вирусологии») была статья (авторы Афзаль и др.) об исследовании, подобном тому, которое проводил Кригсман, только на этот раз исследование было опубликовано должным образом.
Они пытались обнаружить РНК вируса кори у детей с регрессивным аутизмом после вакцинации MMR, как и Кригсман в своем неопубликованном исследовании, но они использовали инструменты настолько мощные, что они были способны обнаружить даже единичные копии вирусной РНК. Признаков РНК вирусного штамма, используемого для вакцинации, не было обнаружено, и, возможно, потому, что эти результаты были нестрашными, исследование было громко проигнорировано представителями прессы.
Исследование было полностью опубликовано, я могу его прочитать и найти в нем недостатки, что я удовольствием делаю, потому что наука предполагает открытую критику опубликованных данных и методов, а не химер, созданных журналистами, а в реальном мире все исследования имеют недостатки в большей или меньшей степени. Часто это практические недостатки: в этом исследовании, например, авторы не смогли получить образцы ткани, идеально подходящие для анализа, поскольку этический комитет не дал согласия на проведение инвазивных процедур, таких как люмбальная пункция и биопсия кишечника, на детях. (Уэйкфилд умудрился получить такое согласие, однако, как мы помним, его дело сейчас как раз рассматривается Генеральным медицинским советом.)
Несомненно, они могли бы получить уже существующие образцы тканей детей, которые, как говорили, пострадали от вакцины. Вы могли бы так подумать. Они сообщили в статье, что пытались это сделать и просили противников вакцинации, которые проводили исследования, поделиться их образцами. Эти просьбы были проигнорированы.
Афзаль и его коллеги не были упомянуты в прессе нигде, кроме моей колонки.
И опять-таки это не единичный случай. Еще одно исследование было опубликовано в ведущем академическом журнале Pediatrics («Педиатрия») несколько месяцев спустя. Это исследование — при полном молчании СМИ — подтвердило, что ранние результаты Кавашимы и О’Лири были ошибочными, ложноположительными. Д’Соуза и коллеги воспроизвели их ранние эксперименты очень точно и в некоторых аспектах даже более тщательно, что важно, проследили возможные пути появления этих результатов и получили удивительные данные.
Ложноположительные результаты часто встречаются при применении анализа PCR (полимеразной цепной реакции), поскольку этот метод основан на использовании ферментов для репликации РНК, так что вы начинаете с малого количества РНК в вашем образце, которое затем увеличивается до тех пор, пока вы не получите достаточно материала для измерения и дальнейшей работы. Начиная с одной молекулы генетического материала PCR может произвести 100 миллиардов копий за один день. Благодаря этому метод PCR чрезвычайно чувствителен к загрязнениям — как могут поведать вам тысячи людей, безвинно томящихся в тюрьме, — поэтому вы должны быть очень аккуратны, когда работаете с ним.
Помимо проблем с загрязнениями, исследование Д’Соуза обнаружило, что метод О’Лири мог случайно реплицировать не ту РНК.
Внесем ясность: это не умаляет значения работ отдельных исследователей. Технологии совершенствуются, результаты иногда невоспроизводимы, и не все перепроверки целесообразны (хотя свидетельство Бастина говорит о том, что лаборатория О’Лири не соответствовала стандартам). Что удивительно, так это то, что СМИ охотно хватаются за первые попавшиеся пугающие данные, а затем полностью игнорируют новые обнадеживающие свидетельства. Исследование, проведенное Д’Соуза, как и предыдущее исследование Афзаля, было единодушно проигнорировано в прессе. Оно появилось только в моей колонке, одном сообщении информационного агентства Reiter и в одном послании на блоге бойфренда ведущего исследователя, где он рассказывал, как гордится своей подругой. Больше нигде.
Вы можете резонно заявить, что газеты правы: они сообщают новости, а писать о том, что какое-то исследование обнаружило, что что-то там безопасно, не очень интересно. Но я поспорю — да, называйте это ханжеством, — что газеты несут ответственность в этом случае, поскольку сами требовали «больше исследований» и одновременно игнорировали хорошо проведенные и надлежащим образом опубликованные исследования, содержащие отрицательные данные, а положительные данные из сомнительного и неопубликованного исследования Кригсмана активно обсуждали.
Вакцина MMR — не единственный случай. Вы, может быть, помните страшные истории о ртутных пломбах в предыдущие два десятилетия: они появляются каждые несколько лет, обычно сопровождаемые какой-нибудь историей о том, что у кого-то появились усталость, головокружение и головные боли, которые исчезли после того, как воображаемый стоматолог удалил пломбу. Эти истории традиционно заканчиваются заявлениями, что стоматологическое сообщество скрывает правду, и требованиями провести дополнительные исследования.
Первые рандомизированные контролируемые испытания по безопасности ртутных пломб были недавно опубликованы, и если вы думаете увидеть где-нибудь долгожданные результаты, которых лично требовали журналисты многочисленных газет, вы будете разочарованы: они не освещались нигде. Нигде. В исследовании, включавшем более 1000 детей, где некоторым были поставлены ртутные пломбы, а некоторым без- ртутные, измерялись в течение нескольких лет такие параметры, как функция почек и нервно-познавательные функции: память, координация, нервная проводимость, IQ и т. д. Между группами не было выявлено существенных различий. Это стоит знать, если вы напуганы тем, что пишут газеты о ртутных пломбах.
«Панорама» представила особенно пугающий документальный фильм в 1994 году, который назывался «Яд у вас во рту» (The Poison in Your Mouth). Он начинался с драматического шествия мужчин в защитной одежде, которые катили емкости с ртутью. Я не даю сейчас гарантий по поводу ртути. Но я думаю, что можно с уверенностью предположить, что «Панорама» не представит документального фильма о «потрясающем новом исследовании», которое подтвердило, что ртутные пломбы не приносят вреда.
В некотором смысле это еще одна иллюстрация того, как ненадежна наша интуиция в оценке рисков, аналогичных тому, который ассоциировался с вакциной: это не только ошибочный метод для оценки последствий, которые крайне редки для того, чтобы собрать значимые данные об их роли в жизни отдельного человека; но информация, которую вам скармливают СМИ о широких слоях населения, безобразно, преступно искажена. Итак, чего же достигли британские СМИ в результате?
Старые болезни возвращаются
Неудивительно, что уровень вакцинации против кори, свинки и краснухи упал с 92 % в 1996 году до 73 % сегодня. В некоторых районах Лондона он составляет 60 %, а цифры 2004–2005 годов показывают, что в Вестминстере только 38 % детей имели обе прививки к возрасту 5 лет.
Трудно представить, что могло за этим стоять, если не блестящая и хорошо скоординированная кампания СМИ против вакцины MMR, которая вызвала настоящую истерию. Люди привыкли слушать журналистов: это было неоднократно продемонстрировано, и не только в этой книге.
В 2005 году в «Медицинском журнале Австралии» (Medicine Journal of Australia) появилось исследование, анализирующее, сколько женщин записалось на маммографию, и это исследование обнаружило, что в период освещения истории с раком молочной железы у Кайли Миноуг количество записавшихся на процедуру увеличилось на 40 %. Увеличение среди женщин в возрасте 40–60 лет, ранее не проходивших маммографию, составило 101 %. Это был беспрецедентный всплеск.
Я не выбираю данные специально: систематический обзор Кохрановского сотрудничества обнаружил пять исследований, которые были посвящены использованию отдельных медицинских процедур до и после появления в прессе соответствующих историй, и каждое исследование обнаружило, что благоприятное освещение медицинской процедуры было связано с увеличением интереса к ней со стороны населения, а неблагоприятное — с падением.
И это относится не только к населению: и медицинское сообщество, и ученые подпадают под влияние прессы. Шутливый обзор, проведенный «Медицинским журналом Новой Англии» в 1991 году, показал, что если исследование попадало на страницы газеты New York Times, оно гораздо чаще цитировалось в серьезных научных статьях. Если вы прочитали книгу до этого места, вы, вероятно, уже критикуете этот обзор. Было ли освещение в New York Times просто суррогатным маркером важности исследования? История постаралась обеспечить нас в этом случае контрольной группой для сравнения результатов: в течение трех месяцев большая часть сотрудников газеты бастовала и, в то время как журналисты продолжали писать, газета фактически не выходила. Они писали истории о научных исследованиях, используя те же критерии, чтобы судить об их важности, но количество ссылок на исследования, о которых они писали в статьях, так и не увидевших свет, не увеличилось.
Люди читают газеты. Несмотря на все то, что мы знаем или думаем, что знаем, их содержание проникает в наши головы, мы считаем, что это правда, и действуем соответственно, что делает более трагическими последствия их ошибок. Не делаю ли я слишком поспешных выводов из экстремальных примеров, приведенных в этой книге? Вероятно, нет.
В 2008 году Гэри Швитцер, бывший журналист, который сейчас работает над количественными исследованиями, касающимися СМИ, опубликовал анализ 500 статей на медицинские темы, помещенных в центральных газетах США. Только 35 % этих статей выглядели удовлетворительными с точки зрения журналистского описания методологии исследования и качества данных (поскольку, как мы уже неоднократно видели, по мнению журналистов, наука — это безапелляционные заявления неких фигур в белых халатах, а не четкие описания проведенных исследований и причин, по которым делаются те или иные выводы).
Только 25 % адекватно освещали пользу и 33 % — вред. В статьях обычно отсутствовала количественная информация в конкретных цифрах, а предпочтение отдавалось неточным, но броским «на 50 % выше».
Фактически систематические количественные обзоры точности освещения проблем, связанных со здоровьем, появлялись в Канаде, Австралии и Америке — я стараюсь не концентрироваться только на Великобритании, — результаты повсеместно были невпечатляющими. Мне кажется, что ситуация с освещением в прессе медицинских вопросов сама по себе является серьезной проблемой здравоохранения.
Между тем заболеваемость двумя из трех заболеваний, на предотвращение которых была направлена прививка MMR, растет на глазах. Сейчас мы имеем наибольшую заболеваемость корью в Англии и Уэльсе с 1995 года, когда стал проводиться мониторинг заболеваемости. Корь встречается в основном у детей, не получивших нормальную прививку: 971 подтвержденный случай в 2007 году (главным образом продолжительные вспышки среди тех, кто много путешествует, и среди религиозных сообществ, где уровень вакцинации традиционно низкий).
Для сравнения: в 2006 году 740 случаев (и первая смерть с 1992 года). 73 % случаев произошли на юго-востоке, и большинство из них в Лондоне.
Подъем заболеваемости свинкой начался в 1999 году, после многих лет, когда количество заболевших исчислялось двузначными цифрами, в 2005-м в Великобритании разразилась эпидемия свинки — только в январе 5000 случаев.
Многие люди, выступающие против вакцинации, считают, что она не приносит пользы и что заболевания, против которых она направлена, никогда не были серьезными. Я не хочу никого заставлять вакцинировать своих детей, но я также думаю, что неправильная информация вряд ли кому-то поможет. В отличие от весьма сомнительного развития аутизма после вакцинации риск, связанный с корью, хотя и невелик, но реален и поддается подсчету. Пекамский отчет о политике иммунизации, опубликованный вскоре после введения вакцины MMR, включал обзор недавней заболеваемости корью в западных странах, и по его оценкам на каждые 1000 случаев приходится 0,2 смерти, 10 госпитализаций, 10 неврологических осложнений и 40 респираторных осложнений. Эти оценки были взяты из недавних эпидемий в Нидерландах (1999 год: 2300 случаев в сообществе, выступающем против вакцинации по философским причинам, три смерти), в Ирландии (2000 год: 1200 случаев, три смерти) и в Италии (2002 год: три смерти). Стоит отметить, что умерли дети, которые ранее были здоровы, умерли в развитых странах с хорошей системой здравоохранения.
Хотя свинка редко бывает смертельной, это неприятное заболевание с неприятными осложнениями (включая менингит, панкреатит и бесплодие). Синдром врожденной краснухи становится все более редким после введения вакцинации, но приводит к тяжелым последствиям, в том числе глухоте, аутизму, слепоте и умственным расстройствам, которые являются результатом внутриутробной инфекции на ранней стадии беременности.
Вы можете также услышать мнение, что вакцинация не особенно помогает, поскольку улучшение здоровья и увеличение продолжительности жизни связаны с прогрессом в здравоохранении по другим причинам. Как человек, интересующийся эпидемиологией и здравоохранением, я считаю это мнение лестным; и нет сомнения, что смертность от кори упала за последние 100 лет во всем мире по целому ряду причин, социальных, политических и медицинских: улучшение питания, доступность медицинской помощи, антибиотики, лучшие жилищные условия, гигиена и т. д.
За последние 100 лет продолжительность жизни увеличилась, и легко забыть, насколько феноменальным было это изменение. В 1901 году мальчики, родившиеся в Великобритании, могли рассчитывать на 45 лет жизни, а девочки на 49. К 2004 году ожидаемая продолжительность жизни составила 77 лет для мужчин и 81 год для женщин (хотя, конечно, это изменение связано большей частью с сокращением младенческой смертности).
Итак, мы живем дольше, и ясно, что не только благодаря вакцинам. Ни одно объяснение не является достаточным. Заболеваемость корью сократилась колоссально за последние 100 лет, но вам придется попотеть, чтобы убедить себя в том, что вакцинация не сыграла в этом никакой роли. Вот, например, график, демонстрирующий снижение заболеваемости корью с 1950 по 2000 год в США.
Те, кто считает, что вакцины отдельно против каждого из этих заболеваний — хорошая идея, могут посмотреть, как это было в 1970-е годы, и убедиться в том, что программа комплексной вакцинации — прививание одновременно трех заболеваний в одной комбинированной вакцине MMR — связана с дальнейшим (и ощутимым) снижением заболеваемости корью.
То же самое верно для свинки.
Заболеваемость свинкой и количество подтвержденных случаев, о которых было сообщено в Центр мониторинга инфекционных болезней в 1962–1995 гг.
_____ Количество уведомлений о случаях заболевания
Пока мы говорим о свинке, давайте не будем забывать об эпидемии 2005 года, вспышке заболевания, которое многие врачи даже не сразу распознавали.
Вот график, показывающий заболеваемость, из статьи в «Британском медицинском журнале», посвященной анализу этой вспышки.
Почти все подтвержденные случаи во время этой вспышки были у людей в возрасте от 15 до 24 лет, и только 3,3 % из них получили полностью две дозы вакцины MMR. Почему болезнь поразила этих людей? Из-за глобальной нехватки вакцины в 1990-х годах.
Свинка не является опасным заболеванием. Я не собираюсь никого пугать (как я уже сказал, ваши решения по поводу вакцин — это ваши решения; меня интересует только, каким образом вас настолько ввели в заблуждение), но до введения MMR свинка была самой распространенной причиной вирусного менингита и одной из ведущих причин потери слуха у детей. Люмбальные пункции показывают, что около половины всех инфекций свинки затрагивают центральную нервную систему. Орхит, развивающийся после этого заболевания, является исключительно болезненным и встречается у 20 % взрослых мужчин, перенесших это заболевание: примерно у половины развивается атрофия яичек, как правило, односторонняя, но у 15–30 % пациентов орхит развивается в обоих яичках — из этих мужчин 13 % могут остаться бесплодными.
Я говорю это не просто для пользы неискушенного читателя: ко времени вспышки свинки в 2005 году молодым врачам необходимо было напоминать, что собой представляют симптомы свинки, поскольку, когда они учились и начинали свою врачебную практику, она была очень редким заболеванием. Люди забыли о ней, и в этом смысле вакцины становятся жертвами своей же пользы, как мы видели на примере из журнала Scientific American 1888 года.
Когда мы делаем ребенку прививку, мы балансируем между пользой и вредом, как и при любой другой медицинской процедуре. Я не думаю, что вакцинация сама по себе настолько важна: даже если орхит, бесплодие, глухота, смерть и все прочее не шутки, мир не рухнет без MMR. Но взятые отдельно, все остальные факторы также не важны, и нет причин отказываться от надежды попытаться сделать с ними что-нибудь простое, разумное и соразмерное, постепенно увеличивая здоровье нации, наряду со всем остальным, что мы можем совершить для этого.
Это также вопрос соответствия. Даже с риском вызвать массовую панику я чувствую себя обязанным сказать, что если вы все еще боитесь вакцины MMR, то вы должны бояться всего в медицине и, кстати, многого из вашей повседневной жизни, потому что есть вещи гораздо менее изученные, безопасность которых совсем не доказана. Остается открытым вопрос, почему же все- таки столько шума именно из-за MMR. Если вы хотите сделать что-нибудь более конструктивное по поводу этой проблемы, то вместо упорной кампании против MMR вы могли бы использовать вашу энергию более эффективно. Вы могли бы начать кампанию за постоянный автоматизированный контроль всех баз данных Государственной службы здравоохранения на предмет появления неблагоприятных последствий любого медицинского вмешательства, и тогда я испытаю искушение присоединиться к вам на баррикадах.
Но во многих аспектах все это не касается управления рисками или бдительности: это культура, человеческие судьбы и повседневно наносимый вред. Так же как аутизм — это интересующее журналистов (да и всех нас) заболевание, вакцинация — это привлекательный фокус для нашего внимания: это универсальная программа, противоречащая современной концепции «индивидуализированного подхода»; она связана с правительственной политикой; она предполагает уколы и дает возможность обвинить кого-нибудь или что-нибудь в ужасной трагедии.
Так же как причины этих страхов были более эмоциональными, чем что-либо еще, так и вред от них в значительной степени связан с эмоциями. Родители детей с аутизмом страдают от чувства вины, сомнений и бесконечных упреков в свой адрес за то, что они сами несут ответственность за вред, который был причинен их детям. Об этом отчаянии говорилось в многочисленных исследованиях, но так близко к концу книги я не хочу больше цитировать научные статьи.
Напоследок только одна цитата, которую я нахожу — хотя автор, возможно, пожалуется, что я ее использую — и трогательной, и грустной. Автор — это Карен Проссер, которая появилась в 1998 году в видеоновостях Эндрю Уэйкфилда из Королевской общедоступной больницы с ее больным аутизмом сыном Райаном. «Любая мать, у которой есть ребенок, хочет, чтобы он был нормальным. Обнаружить, что твой сын может быть болен аутизмом по генетическим причинам, — это трагедия. Выяснить же, что причина аутизма — вакцинация, на которую ты согласилась^ — это убийственно».