А теперь еще повысим ставки. Еда, несомненно, стала национальной навязчивой идеей. В частности, газета Daily Mail включилась в экстравагантный проект, в котором все неживые объекты прилежно классифицируются либо как причина рака, либо как средство лечения рака.
В основе этого проекта лежат несколько повторяющихся газетных «уток», типичных и очень частых случаев неправильного понимания имеющихся данных.
Хотя многие из таких «преступлений» совершаются журналистами, на них мы обратим внимание позже. В данный момент мы сосредоточимся на диетологах, представителях новоиспеченной профессии, которые должны создать свою рыночную нишу, чтобы оправдать собственное существование.
Для этого они должны сделать диету чем-то таинственным и очень сложным и воспитать в клиентах зависимость от себя. Их профессия основана на наборе очень простых ошибок в интерпретации научной литературы: они экстраполируют результаты исследований in vitro на людей, а результаты наблюдений — на способы воздействия, «передергивают» факты и напоследок цитируют результаты несуществующих научных исследований.
Стоит понять эти ошибки в интерпретации данных не только потому, что по ним прекрасно видно, как люди воспринимают мир неправильно, но и потому, что цель этой книги — защитить вас от новых вариантов чуши. Есть несколько вещей, которые стоит понять с самого начала. Во-первых, я использую конкретные примеры, но они характеризуют всех представителей этой профессии, поэтому таких примеров можно привести много. Я никого не задеваю персонально, и никто из них в действительности не отличается от общей толпы диетологов, хотя я уверен, что большинство упомянутых здесь людей даже не смогут понять, в чем они ошиблись.
Во-вторых, я не высмеиваю простые разумные советы по здоровому питанию. Здоровое питание является очень важным, как и другие хорошие привычки (многие из которых, вероятно, более важны, но вы не узнаете об этом из газет). Однако диетологи из СМИ говорят бездоказательно: часто о продаже БАД, иногда о продаже диет, или новых диагнозах, или усилении зависимости, но все это базируется на желании создать рынок, где они будут экспертами, а вы — обманутым дураком.
Подготовьтесь к смене ролей.
Четыре ключевые ошибки
Данные существуют?
Это, возможно, самая простая ошибка, и даже в авторитетных изданиях она встречается часто. Вот, например, Майкл ван Стратен (Michael van Straten) в программе «Ночь новостей» (Newsnight) на ВВС рассказывает о «фактах». Если вы не верите, что его выступление вполне серьезно, аргументированно и даже несколько аристократично, то его можно посмотреть онлайн.
«Когда Майкл ван Стратен начал писать о чудесной медицинской силе фруктовых соков, его сочли чудаком, — начинает “Ночь новостей”. — Но теперь он на пике моды». В мире, где журналисты борются с наукой, стоит заметить, что передача ставит «чудака» на один конец оси, а моду — на противоположный. Но эта глава будет позже. Ван Стратен протягивает ведущему стакан сока. «Еще два года вашей жизни! — Он улыбается, потом приобретает серьезный вид. — Если честно, то полгода». Серьезное исправление. Он говорит: «Недавнее исследование, опубликованное на прошлой неделе в Америке, показало, что употребление в пищу гранатов, гранатового сока может действительно предотвратить старение и образование морщин».
Услышав такое в «Ночи новостей», человек действительно может счесть, что в Америке недавно было опубликовано исследование, выявившее, что гранаты предотвращают старение. Но если обратиться к Medline, стандартному поисковику по медицинским статьям, то выяснится, что такого исследования
не было, во всяком случае, я его найти не смог. Возможно, это была просто реклама производителей гранатов. Он продолжает: «Группа пластических хирургов в США провела исследование, в котором незадолго до операции и некоторое время после нее пациентки ели гранаты и пили гранатовый сок. Обнаружилось, что они выздоравливали вдвое быстрее, со вдвое меньшим количеством осложнений и без видимых морщин». Опять же, это узкое исследование (исследование гранатов на хирургических пациентах), и в нем нет точных данных.
Вы сможете честно назвать передачу «Ночь новостей» ложью? Конечно, нет. В защиту почти всех диетологов могу сказать, что, чтобы считаться лжецами, им не хватает медицинского опыта, намерения и умственных способностей. Профессор философии Принстонского университета Гарри Франкфурт (Harry Frankfurt) детально разобрал этот вопрос в эссе 1986 года «О заблуждении» (On Bullshit). По его модели, «заблуждение» — это форма фальсификации, отличающаяся от лжи: лжец знает правду, но пытается ввести в заблуждение, говорящий правду знает правду и хочет донести ее до слушателей, заблуждающийся не думает о правде и просто хочет произвести впечатление.
«Никто не может врать, если он не знает правды. Чтобы нести чушь, такое знание не нужно. Когда говорит честный человек, он говорит только то, что считает правдой. Лжец обязательно считает свои высказывания ложью. Для заблуждающегося таких ограничений нет: он ни на стороне правды, ни на стороне лжи. Он вообще не смотрит на факты в отличие от честного человека и лжеца, кроме тех случаев, когда ему нужны факты для подтверждения его речи. Он не заботится о том, чтобы его речь корректно описывала действительность. Он просто берет то, что ему нужно, или придумывает то, что нужно для достижения своих целей».
Я считаю, что ван Стратен, как и многие другие личности из этой книги, относится к лагерю заблуждающихся. Справедливо ли выбирать именно его в качестве примера? Возможно. В биологии есть проволочная рамка, которая называется «квадрат». Ее кладут на землю в случайном месте и изучают то, что в нее попало. Тем же способом я обошелся с диетологами, и пока у меня нет Департамента по изучению псевдонауки с армией лаборантов, выполняющих измерения, мы не узнаем, кто из них хуже. Ван Стратен кажется приятным дружелюбным парнем. Но с кого-то же нужно начать.
Наблюдение или вмешательство?
Солнце действительно встает из-за петушиного крика? Нет. От включения света в комнате становится светлее? Да. Явления могут происходить одновременно, но это очень слабое доказательство причинной связи. Но именно такой тип доказательств используют большинство популярных диетологов в качестве серьезного подтверждения своих заявлений во второй крупной «утке».
Согласно газете Daily Mirror, Анжела Доуден (Angela Dowden) является «ведущим диетологом Великобритании». Этот «титул» продолжают использовать даже после того, как Общество диетологов заявило, что она высказывала в СМИ бездоказательные утверждения.
Вот более интересный пример из высказываний Доуден — цитата из ее колонки в газете Mirror о продуктах, обеспечивающих защиту от яркого солнца. «Исследование, проведенное в Австралии в 2001 году, показало, что оливковое масло (в сочетании с овощами, фруктами и бобовыми) обеспечивает реальную защиту кожи от морщин. Ешьте больше оливкового масла, заправляя им салаты, или макайте в него хлеб вместо сливочного». Это очень конкретный совет, цитирующий очень конкретное издание, причем в авторитарном тоне. Это типичный пример того, что можно получить из популярных передач по диетологии. Давайте обратимся в библиотеку и найдем статью, на которую она ссылается («Морщины: влияет ли на них пища?» (Skin wrinkling: can food make a difference?), Purba M.B et al. J. Am. Coll. Nutr. 2001 Feb; 20(1): 71–80). Перед тем как пойти дальше, стоит понять, что мы критикуем то, как Доуден интерпретировала статью об исследовании, а не саму статью, в которой качественно описана исследовательская работа.
Это было обсервационное исследование, а не эксперимент. Людям не давали оливковое масло в течение заданного времени и не мерили глубину морщин, скорее поступали наоборот. Выбрали четыре группы людей с разным образом жизни, включая греков, англо-австралийцев и шведов, и выяснили, что у людей с разными привычками в питании и, как можно предположить, с разным образом жизни разное количество морщин.
По-моему, это не новость. Это иллюстрация к частому явлению в эпидемиологических исследованиях под названием «влияющие переменные»: есть переменные, пока вам неизвестные, но они связаны как с изменяемым параметром (еда), так и с результатом его воздействия (морщины).
Они могут повлиять на явную причинно-следственную связь, тогда нужно подумать о том, как можно исключить или уменьшить влияющие переменные или хотя бы не упускать их из виду. В данном исследовании можно найти слишком много таких влияющих переменных.
Я хорошо питаюсь, так случилось, что ем много оливкового масла, и у меня мало морщин. Также я отношусь к среднему классу, у меня достаточно денег, я работаю в помещении и, если исключить детские угрозы засудить или убить меня, исходящие от людей, не выносящих обсуждения их гипотез, то в моей жизни почти нет трудностей.
У людей, живущих по-разному, будут разные привычки в питании и разные морщины. У них будет разный опыт работы, разный уровень напряжения, разное время пребывания на солнце, разные уровни достатка и социальной активности и много чего еще. Я могу представить множество причин, почему у людей, употребляющих в пищу оливковое масло, меньше морщин, и само оливковое масло, непосредственно действующее на кожу при употреблении его в пищу, стоит в конце этого списка.
Вообще-то, чтобы диетологам не было слишком обидно: они в своем стремлении рассказывать, понятно, не единственные, кто плохо понимает важность влияющих переменных. Каждый раз, когда вы читаете в газете, что «умеренное употребление алкоголя» связано с некоторым улучшением здоровья — уменьшением вероятности сердечно-сосудистых заболеваний, снижением веса или чем-то еще — к радости производителей спиртного и ваших друзей, кто-нибудь из которых скажет: «Вот видишь, мне полезно немного выпить» в процессе употребления очередной бутылки, вы, скорее всего, сталкиваетесь с недалеким журналистом, который неправильно интерпретирует исследование с большим количеством влияющих переменных.
Это происходит потому, что быть трезвенником, если честно, ненормально. Они не такие, как все. Конечно, у них есть причина для трезвого образа жизни, возможно — культурная, моральная или медицинская, но есть шанс, что то, из-за чего они не пьют, может серьезно влиять на их здоровье, меняя взаимосвязь между употребляемыми напитками и здоровьем. Например? Возможно, представители отдельных народов, отличающиеся трезвостью, также склонны к ожирению, что ухудшает их здоровье. Возможно, люди, отказывающие себе в алкоголе, вместо этого налегают на шоколад и чипсы. Возможно, начинающиеся проблемы со здоровьем заставят вас вообще бросить пить, из-за чего средний трезвенник окажется менее здоровым, чем средний употребляющий спиртное. Возможно, трезвенники — это «завязавшие» алкоголики, ведь именно они чаще всего бывают абсолютными трезвенниками, и также, скорее всего, у них будет ожирение из-за многих лет употребления спиртного. Возможно, что те, кто говорит о своей приверженности трезвому образу жизни, просто врут.
Именно поэтому результаты наблюдений следует интерпретировать очень осторожно. По-моему, Доуден слишком смело экстраполировала данные в стремлении внести (со всей авторитетностью и конкретностью) крайне специфичную диетическую идею в колонку в газете. Конечно, вы можете не согласиться, и сейчас у вас есть инструменты, чтобы делать это осмысленно.
Если мы смотрим на жизнь широко и хотим критиковать конструктивно, то что ей написать? Я думаю, что везде и всюду, вне зависимости от того, что говорят журналисты и самопровозглашенные «эксперты», люди прекрасно понимают доказательства утверждения, и любой, кто скрывает, преувеличивает или запутывает доказательства, считая, что оказывает читателям услугу, по- моему, просто непрофессионален. Вакцина от кори, краснухи и паротита оказалась прекрасным примером того, что шум, паника, выступление «соответствующих экспертов» и конспирологические теории в СМИ были убедительны, но непосредственно науки было немного. Поэтому, если бы я был популярным диетологом, то после того как рассказал бы о воздействии солнца, я бы сказал следующее: «Исследование выявило, что у людей, которые едят оливковое масло, меньше морщин», но потом добавил: «Хотя люди, питающиеся по-разному, могут отличаться во многом». Но раз я пишу о еде, то продолжил бы: «Вот замечательный соус для салатов». К счастью, мне не предлагают вести колонку о питании.
С лабораторных столов в глянцевые журналы
Диетологи любят цитировать фундаментальные научные исследования, потому что это позволяет им выглядеть активно участвующими в сложной, малопонятной высокотехнологичной научной деятельности. Но экстраполировать то, что происходит с клетками в пробирке или в лабораторной установке, на человека, сложную живую систему, в которой процесс может происходить совершенно не так, как в лаборатории, нужно очень осторожно. Очень многие вещества могут уничтожать клетки в пробирке. «Фэйри» (то самое, для мытья посуды) уничтожит клетки в пробирке, но вы не будете пользоваться им для лечения рака. Это еще один пример того, что диетология, несмотря на привычные для альтернативной медицины обороты и слова типа «холистический», является грубой, примитивной, старомодной и, кроме того, редукционистской традицией.
Позже мы познакомимся с Патриком Холфордом (Patrick Holford), основателем Института оптимального питания (ИОП; Institute for Optimum Nutrition), утверждающим, что витамин С — лучшее средство от СПИДа, чем АЗТ, на основе результатов эксперимента, в котором на клетки в пробирке капали витамин С. Вот еще пример от Майкла ван Стратена, к несчастью, попавшего в наш квадрат, а я не хочу смущать вас избыточным количеством персонажей. Это было написано им в газете Daily Express, где он числится экспертом-диетологом: «Последние исследования показали, что куркума прекрасно защищает от некоторых форм рака, в особенности рака простаты». Это интересная идея, достойная того, чтобы ею заняться, и действительно были проведены несколько теоретических исследований на культуре клеток (обычно используются крысиные), где под микроскопом смотрели, как они растут или не растут, если в них ввести экстракт куркумы. Это очень ограниченные данные, полученные на животных, но не стоит говорить, что куркума или карри «прекрасно защищает от многих видов рака, в особенности рака простаты», хотя бы потому, что они плохо усваиваются.
Сорок лет назад Остин Брэнфорд-Хилл (Austin Bradford-Hill), дедушка современных медицинских исследований, выявивший связь между курением и раком легких, написал руководство — список контрольных вопросов для определения причинности и связи между причиной и следствием. Это краеугольный камень доказательной медицины, поэтому эту информацию стоит держать в памяти: необходима сильная связь, стойкая и специфичная для изучаемых объектов, где предполагаемая причина идет сразу перед предполагаемым следствием; идеально, если будет наблюдаться биологический градиент типа эффекта «доза- ответ» и связь с уже известным, хотя бы косвенная (потому что странным утверждениям требуются странные доказательства), кроме того, связь должна быть биологически правдоподобной.
Рассказы Майкла ван Стратена биологически правдоподобны, но есть еще кое-что. Медики и ученые осторожно относятся к людям, придумывающим гипотезы на такой некрепкой основе, потому что именно так ведут себя продавцы, особенно продавцы лекарств. Народ не любит пропаганду производителей лекарств, потому что, к счастью, им не разрешено обращаться напрямую к пациентам, но они постоянно изводят докторов и используют множество трюков из арсенала индустрии чудесного выздоровления. Обычно об этих трюках рассказывают в медицинских колледжах, но я тоже о них расскажу.
Производители лекарств часто упирают на теоретические преимущества («Это воздействует в основном на рецепторы Z4, поэтому провоцирует меньше побочных эффектов!»), результаты экспериментов на животных или суррогатные результаты («Это улучшает анализ крови, поэтому защитит от сердечного приступа!») для доказательства эффективности или превосходства их продуктов. Многие из подробных книг популярных диетологов (если вам повезло их прочитать) подыгрывают производителям лекарств. Они могут заявить, например, что «плацебо-контролируемое рандомизированное контрольное исследование» показало преимущества витаминов конкретного производителя, что, если вдуматься в смысл, означает, что меняются суррогатные результаты.
Например, исследование показало достоверное увеличение содержания витамина в крови после его приема, что в общем-то не впечатляет, но ничего не подозревающему читателю преподносится как положительный результат исследования. Или исследование может продемонстрировать, что изменились другие показатели крови, например уровень какого-то из компонентов иммунной системы, что популярными диетологами опять же будет преподнесено как доказательство реального положительного эффекта.
Однако при использовании таких суррогатных следствий возникают проблемы. Они часто очень слабо связаны с реальной болезнью с помощью абстрактной теоретической модели и проявляются в идеализированном мире чистых генетических линий лабораторных животных, живущих под жестким физиологическим контролем. Суррогатный результат, конечно, можно использовать для создания и изучения гипотез о настоящей болезни у реальных людей, но дальше их нужно тщательно проверять на работоспособность. Существует ли связь «доза-результат»? Действительно ли это признак начинающейся болезни или сопутствующий параметр, нечто, связанное с болезнью другим путем (например, вызывается ею, вместо того чтобы вызывать ее)? Есть ли явная разница между нормальными и ненормальными показателями? Чтобы вам было ясно, я собираюсь поймать неквалифицированных популярных диетологов, что называется, на слове. Они считают себя учеными и приводят в своих статьях, телепередачах и книгах ссылки на научные исследования. Я просто отношусь к их высказываниям с той же строгостью, с какой я рассматриваю любую новую теоретическую работу, заявление производителя или продавца лекарств и т. д.
Использовать суррогатные данные бывает небесполезно, но те, кто в курсе, обычно осторожны. Ранние теоретические работы изучать интересно, но часто их смысл сводится к фразе «Новое может быть сложнее старого…». Вы можете понять значение суррогатного результата, если прочитаете о нем все материалы самостоятельно или если полностью уверены в том, что человек, заявляющий о валидности исследования, достаточно компетентен и дает честные оценки всех исследований в этой области и т. д.
Такие же проблемы возникают с данными, полученными на животных: они, несомненно, полезны в теоретической области, для разработки гипотез и определения рисков, но нужно соблюдать осторожность. Однако популярные диетологи в стремлении высказать советы по образу жизни слишком часто не видят проблем при переносе этих изолированных теоретических данных на людей, и можно подумать, что они просто перелопачивают Интернет, чтобы найти там немножко науки, которая поможет продать их таблетки и советы. И ткани, и заболевания лабораторного животного отличаются от тканей и заболеваний человека, а если мы говорим о клетках в лабораторной посуде, эти отличия еще значительнее. Если животному дать слишком большое количество вещества, то это может изменить метаболизм и дать некорректные результаты и т. д. Если вещество может повысить или понизить уровень чего-нибудь на модели, это не означает, что вы получите ожидаемый результат на человеке. Это будет видно на шокирующей правде об антиоксидантах.
А что насчет куркумина, о котором мы говорили до того, как я попытался показать внутренний мир процесса исследования на примере этой специи? Да, есть доказательства, что куркумин, химические вещество в карри, обладает высокой биологической активностью при всех способах употребления и действует на весь организм (есть теоретические обоснования того, что он может быть и канцерогеном). Это достойная цель для исследований.
Но стоит сделать шаг назад и попытаться приложить к своему организму утверждение, что нужно есть больше карри, потому что «недавнее исследование» показало, что куркумин «прекрасно защищает от некоторых форм рака, в особенности от рака простаты». Усваивается только небольшой процент куркумина, употребляемого в пищу. Вам нужно съесть несколько граммов, чтобы получить достоверное повышение его содержания в крови, но чтобы съесть несколько граммов куркумина, нужно съесть примерно 100 граммов куркумы. Удачи! Чтобы перейти от исследования к рецепту, нужно думать гораздо больше, чем об этом говорят диетологи.
Избирательный подход
«Суть в том, чтобы дать всю информацию, которая нужна для оценки вашего вклада, а не только ту информацию, которая приведет к конкретному результату».Ричард Фейнман
По результатам оценок, в мире уже опубликовано 15 миллионов медицинских статей, и 5000 журналов выходят каждый месяц. Большинство публикаций содержат противоречивые утверждения, и разобраться в том, где правда, очень сложно. Неизбежно люди будут сокращать материал. Мы полагаемся на обзорные статьи, на метаанализы, учебники, слухи или журналистские обзоры по теме.
Это в том случае, если вам нужно добраться до сути проблемы.
А если нужно просто проверить утверждение? Есть, например, несколько настолько странных мнений, что вам не удастся найти доктора наук, готового под ними подписаться; и есть в медицине несколько предположений, настолько нелепых, что вы не сможете подобрать какие-либо опубликованные экспериментальные данные, подтверждающие их, если только не будете притягивать их за уши и выбирать из обширной литературы исключительно то, что вам подходит.
Одно из крупнейших исследований по подбору фактов в академической литературе началось после статьи Лайнуса Полинга (Linus Pauling), прадедушки современной диетологии, и его основополагающей работы по приему витамина С при простуде. В1993 ГОДУ Пауль Книпшилд (Paul Knipschild), профессор эпидемиологии Университета Маастрихта, написал главу в солидный учебник «Систематические обзоры» (Systematic Reviews): он испытал значительные трудности, рассматривая публикации времен Полинга и подвергая их тому же самому строгому разбору, который вы найдете в современной литературе.
Он обнаружил, что Полинг специально выбрал те результаты исследований, которые доказывали преимущества витамина С. Если он ссылался на исследования, не подтверждающие его теорию, то называл их методологически некорректными. Правда, как показали реальные простуды, такими же оказались и статьи, которые он щедро цитировал для подтверждения своего мнения.
В защиту Полинга можно сказать, что он жил в то время, когда люди не знали лучшего выхода, и, возможно, не понимал, что делает. Сейчас тенденциозный подбор доказательств — одна из наиболее частых сомнительных практик в альтернативной медицине, в особенности в диетологии, где он фактически считается нормальным. В действительности «тенденциозный подбор фактов» — это то, что целители называют «альтернативной парадигмой». В классической медицине это тоже встречается, но есть большая разница: здесь это считается серьезной проблемой, и ведутся поиски ее решения.
Решением является «систематический обзор». Вместо того чтобы ходить вокруг да около в онлайне и выбирать самые подходящие статьи, чтобы подтвердить свои предположения и продать продукт, в систематическом обзоре у вас есть четкая стратегия поиска данных (честно описанная в вашей статье, включая даже ключевые слова, которые вы использовали при поиске в базах данных научных статей). Вы берете характеристики всех найденных исследований, дальше (в идеале вслепую по отношению к результатам) измеряете методологическое качество каждого (чтобы понять, насколько это «справедливый тест»), дальше сравниваете альтернативы и потом даете критичное, взвешенное заключение.
Именно так поступает Кохрановское сотрудничество (Cochrane Collaboration) с любой темой по здравоохранению, которую удается найти. Иногда оно даже привлекает к работе посторонних людей, чтобы те поставили новые вопросы. Такой тщательный анализ информации заполнил крупные пробелы в знаниях, он выявил, что «лучшие методы» были иногда убийственно ошибочными, и просто с помощью анализа существующих данных Кохрановскому сотрудничеству удалось спасти больше жизней, чем вы можете вообразить. В XIX веке, как сказал доктор Мюир Грей (Muir Gray), был достигнут большой успех в обеспечении чистой, прозрачной водой; в XXI веке такой же успех нужен в обеспечении ясной, понятной информацией. Систематические обзоры — это одна из великих идей современной мысли. Это нужно отпраздновать.
Проблемы с антиоксидантами
Мы уже видели, какие ошибки допускают диетологи в попытках доказать их невнятные и механистичные утверждения. Будет еще забавнее, если приложить полученные данные к одному из ключевых утверждений в диетологии и вообще широко распространенному убеждению: «Нужно есть больше антиоксидантов».
Как вам известно, есть множество способов проверить, укладываются ли в общую картину найденные доказательства, и редко встречается ситуация, когда вся эта картина держится на одном кусочке информации. В случае утверждений по поводу еды необходимо учитывать множество различных факторов: допустимо ли это теоретически, соответствует ли это результатам наблюдений за людьми с разными режимами питания, соотносится ли это с данными экспериментов, когда одной группе людей назначают одну диету, а другой — другую, измеряют ли в этих исследованиях реальные результаты, например смерть, или суррогатные, например анализы крови, которые только гипотетически связаны с болезнью.
Моей целью ни в коем случае не является доказательство того, что антиоксиданты совершенно не связаны со здоровьем. Если бы я придумал слоган ко всей книге, который можно было бы написать на футболке, то он был бы таким: «Все это на самом деле сложнее…» Я хочу, как говорят, представить как проблему типовой взгляд диетологов на антиоксиданты, который отстает от научных доказательств примерно лет на двадцать.
С теоретических позиций идея, что антиоксиданты полезны для здоровья, достаточно привлекательна. Когда я учился на врача (а это было не так давно), самый популярный учебник по биохимии назывался «Страйер». Эта неподъемная книга наполнена сложными взаимосвязанными схемами того, как химические вещества (то, из чего вы состоите) перемещаются по телу. Там показано, как различные ферменты расщепляют пищу на составляющие молекулы, как потом эти молекулы абсорбируются и из них собираются более сложные, из которых построены мышцы, радужная оболочка глаза, нервы, кости, волосы, мембраны, слизь и все остальные составляющие вашего тела, как различные виды жиров расщепляются и из них синтезируются другие жиры, как разные виды молекул (сахар, жир и даже спирт) расщепляются пошагово с выделением энергии, как эта энергия переносится и как побочные продукты этого процесса используются, или, присоединяясь к чему-то еще в крови, выводятся почками, или распадаются на составляющие, или превращаются во что-нибудь полезное и т. д. Это одно из чудес жизни, бесконечно прекрасное и восхитительное.
Глядя на эти огромные, непомерные взаимосвязанные таблицы, сложно не поразиться разносторонности человеческого организма и тому, как он может провести почти алхимическую трансформацию такого большого количества веществ. Очень легко выбрать один элемент из этой большой взаимосвязанной системы и сосредоточиться на мысли о том, что он крайне важен. Возможно, он часто появляется на схеме, возможно, наоборот, очень редко, возможно, он играет важную роль в ключевом месте. Легко предположить, что, если этого вещества будет больше, процесс будет идти более эффективно.
Но, как и в любой большой взаимосвязанной системе (типа общества или организации), воздействие в одном месте может повлечь неожиданные последствия: в структуре существуют механизмы обратной связи и компенсационные механизмы. Изменения в конкретной области могут быть ограничены неожиданными факторами, далекими от измеряемого параметра, и увеличение количества одного вещества в одном месте может изменить обычные пути метаболизма и дать совсем не те результаты.
Теория, обосновывающая пользу от антиоксидантов, называется «теория старения из-за свободных радикалов». Свободные радикалы, как и многие вещества в организме, химически очень активны. Часто эту активность можно направить на пользу. Например, если у вас инфекция и в вашем теле есть вредные бактерии, фагоциты, клетки иммунной системы начнут действовать: они определят бактерии как вредные, изолируют все, которые смогут обнаружить, и уничтожат с помощью свободных радикалов, похожих на хлорку (сам же процесс напоминает выливание хлорки в унитаз для его очистки). Еще раз повторю: человеческое тело умнее, чем все, кого вы знаете. Но свободные радикалы в ненужных местах могут повредить важные компоненты клеток. Они могут повредить выстилку артерий, ДНК, а повреждение ДНК приводит к старению или раку и т. п. Поэтому предположили, что свободные радикалы отвечают за старение и раковые опухоли. Это теория, и она может быть верна или неверна.
Антиоксиданты — это вещества, которые связывают свободные радикалы, вступая с ними в реакции. Если вы посмотрите на огромные взаимосвязанные схемы того, как молекулы в вашем теле превращаются в разные вещества, вы увидите, что это происходит всюду.
Теория о защитном действии антиоксидантов стоит особняком, но основана на предположении о том, что свободные радикалы являются причиной болезней. Если свободные радикалы опасны, теория работает, и антиоксиданты из большой схемы действительно их нейтрализуют, а употребление в пищу большого количества антиоксидантов действительно замедлит старение и предотвратит заболевания.
С этой теорией возникает несколько затруднений. Во-первых, кто сказал, что свободные радикалы — это всегда плохо? Если вы хотите опереться только на теории и схемы, то можете смешать понятия, чтобы показалось, что ваши речи имеют смысл. Как я говорил, свободные радикалы жизненно важны для уничтожения бактерий фагоцитами — значит ли это, что стоит продавать людям с бактериальными инфекциями диету без антиоксидантов?
Во-вторых, антиоксиданты включены в полезный процесс, но кто сказал, что, если увеличить их количество, процесс пойдет эффективнее? Я знаю, что на первый взгляд это выглядит осмысленно, но что действительно интересно в науке (а в этой истории в особенности): иногда результаты получаются вовсе не такими, как можно было бы ожидать. Возможно, избыток антиоксидантов просто выведется или трансформируется во что-нибудь еще. Возможно, он отложится в организме за ненадобностью.
В конце концов, на половине бака бензина вы так же легко проедете весь город, как и на полном. Возможно, что, если в вашем теле накопится необычно большое количество ненужных антиоксидантов, они как-то подействуют. Может быть, они нанесут прямой вред. Это будет переворотом в науке, не так ли?
Есть еще несколько причин, по которым теория антиоксидантов считалась правильной двадцать лет назад. Во-первых, если вы произвольно выберете несколько человек, то очевидно, что употребляющие много овощей и фруктов живут дольше и у них реже встречаются рак и сердечные заболевания. В овощах и фруктах много антиоксидантов (хотя в них много и другого, и можно сделать множество предположений о полезных для здоровья вещах в жизни людей, которые едят много свежих овощей и фруктов: это может быть и хорошая работа, и умеренное потребление алкоголя, и т. д.).
Аналогично, если вы возьмете группу людей, употребляющих пилюли с антиоксидантами, то обнаружите, что часто они здоровее или живут дольше. Но опять-таки (хотя диетологи игнорируют это) в эти исследования включены люди, уже принимающие витамины в таблетках. Это люди, заботящиеся о своем здоровье, и они отличаются от обычных людей (возможно, и от вас) по многим параметрам, не только по употреблению витаминов: они могут чаще заниматься физкультурой, чаще общаться, меньше пить и курить и т. д.
Но ранние доказательства пользы антиоксидантов были по- настоящему привлекательными и относились не только к результатам наблюдений за питанием и здоровьем, были привлекательными и результаты анализов крови. В 1981 году Ричард Пето (Richard Peto), один из наиболее авторитетных эпидемиологов в мире, известный своим вкладом в открытие, что курение является причиной рака легких в 95 % случаев, опубликовал крупную статью в журнале Nature. Он провел обзор ряда исследований, которые показали положительную корреляцию между большим количеством (β-каротина в рационе (антиоксиданта, содержащегося в продуктах питания) и снижением риска рака.
Доказательством явились и результаты исследований методом «случай — контроль», когда сравнивали людей, страдающих от различных форм рака, и здоровых такого же возраста, пола, социального класса и т. д. Обнаружилось, что у людей, не болеющих раком, уровень (β-каротина в крови выше.
Проводились также и проспективные групповые исследования, когда здоровых людей разбивали на группы в зависимости от содержания p-каротина в плазме крови, а потом наблюдали за ними в течение ряда лет. Исследования показали, что по сравнению с людьми с наивысшим уровнем (β-каротина в плазме у людей с самым низким уровнем шанс заболеть раком легких был вдвое выше. Казалось, что добавка антиоксидантов может принести пользу.
Похожие исследования показали, что высокие уровни вита- мина-антиоксиданта Е коррелируют с пониженным уровнем заболеваний сердца. Предположили, что уровень витамина Е объясняет существенную разницу в заболеваемости ишемической болезнью сердца в странах Европы, которая не может быть объяснена разницей в уровне холестерина или кровяного давления. Но редактор в Nature был осторожен. К статье Пето было добавлено примечание: «Некритичные читатели (если они есть) не должны воспринять эту статью как знак того, что употребление в пищу большого количества моркови (или других источников (β-каротина) непременно защитит от рака».
Это было пророческое примечание.
Антиоксидантные мечты развеиваются
Что бы ни говорили надоедливые целители, врачи и ученые ищут гипотезы, которые могут принести плоды, спасти миллионы жизней, а они не принимаются легко. Позже исследования роли антиоксидантов повторяли по всему миру на крупных выборках и разных наборах витаминов. Была еще и важная социальная особенность для такого роста активности, которую невозможно проигнорировать: наступал конец золотого века медицины. До 1935 года эффективных лекарств не было слишком много: инсулин, печенка для лечения железодефицитной анемии и, в конце концов, поначалу привлекательный морфий, — а во многих случаях доктора были бессильны. Потом, между 1935 и 1970 годами, наука излилась целым потоком чудес.
Почти все, что мы связываем с современной медициной, изобретено в то время: такие методы лечения, как антибиотики, диализ, трансплантация, реанимация, операции на сердце, почти все известные вам лекарства и т. п. Но, помимо чудесных методов лечения, мы находили и тех простых, прямых и косвенных «убийц», которыми пресса так любит пугать в своих заголовках.
Оказалось (к неподдельному удивлению окружающих), что курение — единственный фактор риска — вызывает почти все виды рака легких. Выявили, что асбест (согласно результатам действительно смелого и даже революционного исследования) является причиной мезотелиомы.
Эпидемиологи в 1980-х были «на коне» и верили, что найдут в образе жизни причины всех серьезных заболеваний человечества. Метод, который дал трещину, когда в 1854 году Джон Сноу выключил насос на Брод-Стрит, ограничив эпидемию холеры в Сохо за счет того, что отрезал район от подачи зараженной воды (конечно, это было несколько сложнее, чем я рассказал, но на более подробное описание нет времени), должен был возродиться. Исследователи хотели определить как можно больше однозначных соответствий между воздействием какого-либо фактора и болезнью в пылких мечтах спасать целые страны простыми действиями и предупреждающими рекомендациями. Мечта не реализовалась, потому что все оказалось несколько сложнее.
После статьи Пето были проведены два крупных исследования антиоксидантов. Это противоречит лжи диетологов о том, что витамины не изучают, так как их невозможно запатентовать. В действительности было проведено множество таких исследований, хотя индустрия пищевых добавок, оцениваемая примерно в 50 миллиардов долларов, редко оказывалась их заказчиком. Одно из них было проведено в Финляндии на 30 000 людей с высоким риском рака легких. Их случайным образом разбили на группы, получавшие либо (β-каротин, либо витамин Е, либо и то и другое, либо ничего.
В группе людей, принимавших потенциально защитные добавки с β-каротином, не только было больше смертей от рака легких по сравнению с группой плацебо, но и общая смертность (от рака и заболеваний сердца) была выше.
Результаты другого исследования были еще хуже. Оно называлось «Исследование эффективности каротина и ретинола», или «CARET», в честь большого количества β-каротина в моркови. Интересно заметить, раз уж мы о ней говорим, что морковь была источником одной из крупнейших операций по дезинформации во Второй мировой войне, когда немцы не могли понять, как наши летчики видят самолеты противника на больших расстояниях и даже ночью. Чтобы они не пытались выяснить, не разработано ли у нас что-нибудь умное типа радара (а он был), Британия пустила тщательно продуманный фальшивый диетический слух. Как объяснялось, каротин, содержащийся в моркови, транспортируется к глазу и трансформируется в ретинол — молекулу, воспринимающую свет на сетчатке (в общем, это правда, и виден правдоподобный механизм, аналогичный тем, с которыми мы уже встречались). Итак, рассказывалось (несомненно, с фырканьем в пышные усы), что для получения хороших результатов пилотам скармливали большие тарелки моркови.
Как бы то ни было, продолжим. Изучались две группы людей с высоким риском рака легких: курильщики и работающие с асбестом. Половине давали p-каротин и витамин А, а второй половине — плацебо. Было набрано 18 000 участников, и планировалось проводить наблюдения в течение примерно шести лет. В действительности их прервали раньше, так как сочли продолжение неэтичным. Почему? У людей, принимавших антиоксиданты, вероятность смерти от рака легких была на 46 % выше, а от других причин — на 17 % выше, чем у людей, принимавших плацебо. Это не новость для первых полос, все происходило более десяти лет назад.
С этого момента плацебо-контролируемые исследования ан- тиоксидантных витаминных добавок стали давать отрицательные результаты. В последних Кохрановских обзорах собраны все опубликованные данные об исследованиях на эту тему. После изучения максимально возможного объема данных с использованием систематического поиска, как указано выше (а не тенденциозного подбора исследований по желаемому результату), изучения качества исследований, сведения всех данных в одну таблицу и аккуратной оценки возможных опасностей и пользы обнаружилось, что добавки с антиоксидантами бесполезны или даже вредны.
В Кохрановском обзоре по предотвращению рака легких собраны результаты четырех исследований с участием более 100 000 человек. Антиоксиданты не приносят пользы, при этом наблюдается возрастание риска рака легких у подопытных, принимавших β-каротин и ретинол одновременно, — таковы выводы. В последнем систематическом обзоре и метаанализе использования антиоксидантов для снижения числа сердечных приступов и инсультов изучалось действие (β-каротина и витамина Е по отдельности в 15 исследованиях, и ни у одного не было преимуществ. При этом β-каротин приводил к небольшому достоверному росту смертности.
Совсем недавно опубликованный Кохрановский обзор был сосредоточен на количестве смертей от любых причин во всех когда-либо проведенных плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях антиоксидантов (во многих случаях применялись достаточно высокие дозы, но соответствующие тому, что можно купить в магазинах здорового питания). Всего были собраны данные о 230 000 человек. Выяснилось, что таблетки с антиоксидантами не уменьшают смертность, фактически они ее увеличивают.
Какие же будут выводы? Наблюдалась корреляция между низкими уровнями антиоксидантов в крови и большей частотой рака и сердечно-сосудистых заболеваний, существовал также правдоподобный механизм того, как антиоксиданты могут защищать от этих заболеваний. При этом если антиоксиданты использовались как пищевые добавки, люди умирали не реже, а чаще.
Это досадно, разумеется, поскольку простые и быстрые решения всегда полезны, но так получилось. И означает это, что происходит что-то странное, и будет интересно докопаться до сути и выяснить, что именно.
Еще интереснее то, насколько мало людей знают об этих открытиях по поводу антиоксидантов. Этому есть множество причин. Во-первых, такие открытия неожиданны, хотя в этом отношении антиоксиданты не являются исключением. То, что работает в теории, часто не работает на практике, и в этом случае нужно пересматривать теорию, как бы это ни было болезненно. Заместительная терапия гормонами в течение многих десятилетий казалась хорошей идеей, пока изучение отдаленных последствий не выявило проблемы, и взгляды пришлось поменять. Добавка кальция казалась хорошей идеей при остеопорозе, но обнаружилось, что она может повышать риск сердечных приступов у пожилых женщин, поэтому и эти взгляды пришлось пересмотреть.
Мысль о том, что мы думаем, что творим добро, хотя в действительности творим зло, ужасает, но об этом стоит задуматься даже в самых невинных ситуациях. Педиатр доктор Бенджамин Спок написал бестселлер «Ребенок и уход за ним», впервые опубликованный в 1946 году, который оказался достаточно разумным и сильно повлиял на родителей. В этой книге Спок рекомендовал, чтобы дети спали на животе. У него не было данных, но мы знаем, что это неправильно. Это очевидно банальное утверждение в широко читаемой и цитируемой книге привело к тысячам, скорее даже десяткам тысяч «смертей в колыбели», которые можно было предотвратить. Чем больше людей вас слушают, тем большим может быть эффект от мельчайшей ошибки. Меня эта простая история глубоко поразила.
Но есть и более обыденные причины того, что люди не знают об этих открытиях по поводу антиоксидантов или по крайней мере не воспринимают их серьезно. Это мощное лобби огромной, достаточно грязной индустрии, продающей продукты для здорового образа жизни всем заинтересованным людям. Индустрия пищевых добавок создала весьма привлекательный образ в людских умах, но не подтвердила его фактами. Во-первых, нет серьезной разницы между производителями витаминов, лекарств и биотехнологическими производствами (это ключевая мысль книги: приемы торговцев одинаковы по всему миру). К ключевым игрокам относятся Roche, Aventis, BioCare, компания — производитель витаминов, на которую работает диетолог Патрик Холфорд и которая частично находится в собственности компании Elder Pharmaceuticals Ltd. и др. Кроме того, индустрия производства витаминов оказалась замешанной в наиболее крупном из известных сговоре для удержания цен. В 1990-х основные участники были вынуждены заплатить наиболее крупные штрафы в истории права -1,5 миллиарда долларов — после проигрыша иска от министерства юстиции в Канаде, Австралии и ЕС. Да, это индустрия больших денег.
Если появляются доказательства того, что продукты 50- миллиардной индустрии пищевых добавок неэффективны или даже опасны, к жизни вызывается огромная маркетинговая машина, которая топит эти доказательства в потоках необоснованной методологической критики, недостаточной, чтобы ее заметили в академических дискуссиях, но это им и не нужно. Это отработанная тактика управления рисками во многих сферах, включая производство табака, асбеста, свинца, ПВХ, хрома и много чего еще. Это называется «производство сомнений», и в 1969 году один представитель компании — производителя сигарет оказался достаточно глуп, чтобы подписаться под этим: «Сомнение — это наш продукт, — писал он, — оно лучше всего борется против фактов, существующих в сознании широкой аудитории. Оно также хорошо подогревает споры». Никто в СМИ не пытается бороться против этой тактики, когда лоббисты поднимают наукообразные утверждения в защиту своих продуктов, так как журналисты либо запуганы, либо не обладают должными навыками. Даже если они ввяжутся в борьбу, это будет скучная техническая дискуссия на радио, которую не будут слушать. В итоге потребители услышат только опровержения — и дело сделано.
Я не думаю, что пищевые добавки так же опасны, как табак — мало что опаснее табака, — но сложно представить другие таблетки, о которых было бы опубликовано исследование, что они повышают смертность, а их производители беспрепятственно продолжали бы свою деятельность, как это происходит с компаниями — производителями витаминов. Ну и, конечно, у многих компаний есть свои лазейки в СМИ для продажи собственных товаров и взглядов на жизнь.
История с антиоксидантами является прекрасным примером того, насколько осторожны мы должны быть со слепым перенесением в жизнь результатов лабораторных и теоретических исследований и наивным, в редукционистской манере предположением, что то, что работает в лаборатории, должно автоматически стать основой диеты и пищевой добавки, в чем убеждают нас популярные диетологи.
Это серьезный урок того, насколько недостоверен выбранный источник данных, и эту историю стоит вспомнить, когда в следующий раз кто-нибудь попытается нас убедить купить их книгу, диету или пузырек с таблетками с помощью результатов анализа крови, разговоров о молекулах или больших взаимосвязанных схем метаболизма.
Это является прекрасной иллюстрацией того, как можно переусложнить взгляд на диету для обмана и повышения продаж. Я не думаю, что будет слишком напыщенно сказать, что люди деморализованы и парализованы всеми этими избыточно сложными и не соответствующими друг другу сведениями
О питании. Если вы действительно беспокоитесь, то можете купить «Фрутеллу Плюс» с витаминами A, D, Е и кальцием, а в Рождество 2007-го на рынок вышли еще два продукта с антиоксидантами, крайнее выражение того, как диетология извратила здравый смысл в отношении еды. Choxy+ — это молочный шоколад с «дополнительными антиоксидантами». Daily Mirror утверждает, что «это слишком хорошо, чтобы быть правдой». В Daily Telegraph пишут, что «этот шоколад не только вкусен, но и полезен». Daily Mail пишет, что «эта шоколадка более “здоровая”, чем 5 фунтов яблок». Компания даже «рекомендует» два кусочка этой шоколадки в день. Компания Sainsbury продвигает вино Red Heart с дополнительными антиоксидантами, как будто пить его — ваш долг перед внуками.
Если бы я писал книгу о здоровом образе жизни, то на каждой странице были бы одинаковые советы, и вы их уже знаете. Ешьте много овощей и фруктов и живите как можно лучше: регулярно занимайтесь физкультурой, избегайте переедания, не пейте слишком много спиртного и не курите, а также обращайте внимание на реальные, основные, простые причины болезней. Но как вы увидите, даже это сложно сделать самостоятельно, и в действительности такой режим требует крупных социальных и политических изменений.