Здоровое сердце. Издание XXI века

Готто-младший Антонио

Дебейки Майкл Эллис

Глава 8. Клапанные пороки сердца

 

 

Четыре клапана разделяют камеры сердца и обеспечивают ток крови в одном направлении. Клапаны образованы лепестками, расположенными по периметру круглых отверстий в перегородках между камерами сердца. Они работают автономно, без воздействия каких-либо нервных волокон или мышц. При сокращении сердца они реагируют на изменение давления и открываются, пропуская кровь. Как только кровь переходит из одной камеры в другую, под действием противодавления со стороны кровотока створки клапанов закрываются. Клапанные пороки сердца развиваются при повреждении или деформации клапанов из-за врожденного дефекта либо приобретенной болезни сердца и нарушают нормальную картину кровотока. Клапанный порок также может стать следствием изменения формы сердца из-за возраста или болезни, нарушающего естественное расположение лепестков клапана и отрицательно отражающегося на его функции. Из-за нарушений кровотока сердце испытывает повышенные нагрузки и со временем начинает увеличиваться в размере. Если не принять необходимых мер, клапанный порок сердца в конечном итоге может привести к развитию сердечной недостаточности.

Причины развития клапанных пороков сердца могут быть разными: от врожденных дефектов и редких генетических отклонений до естественных возрастных изменений. В данной главе мы поговорим о наиболее распространенных клапанных пороках сердца, возникающих с возрастом, и не будем касаться врожденных дефектов и редких генетических отклонений. Многие люди с небольшими аномалиями в строении клапанов не испытывают никаких симптомов и не нуждаются в лечении. В других случаях поврежденный клапан может снизить устойчивость организма к физическим нагрузкам из-за симптомов развивающейся сердечной недостаточности. Как только у пациента с клапанным пороком появляются тревожные симптомы, может возникнуть необходимость в хирургической реконструкции или замене клапана. В дан ной главе описаны причины и клиническая картина различных клапанных пороков, а также наиболее передовые методы их лечения.

 

Причины и клиническая картина

В нормально функционирующем сердце каждый из четырех клапанов открывается и закрывается в разные моменты сокращения. Сначала кровь поступает в предсердия, т. е. верхние камеры сердца, и клапаны, отделяющие их от желудочков, т. е. от нижних камер сердца, закрываются. При сокращении предсердий давление заставляет клапаны открыться и пропустить кровь в желудочки. Клапан, разделяющий правое предсердие и правый желудочек, называется трехстворчатым, а клапан между левым предсердием и левым желудочком – митральным (см. рис. 6.1б и 6.2 в главе 6). Когда желудочки наполняются кровью и давление в них возрастает, трехстворчатый и митральный клапаны закрываются, при этом слышится первый (систолический) из двух нормальных тонов сердца (см. рис. 8.1). Затем сокращаются желудочки. В правой части сердца под напором крови открывается клапан легочного ствола и пропускает ее в легкие. В левой части сердца кровь проходит через аортальный клапан в аорту – главную артерию, обеспечивающую кровью весь организм. Второй тон сердца (диастолический) слышится в момент закрытия клапанов, отделяющих желудочки от легочного ствола и аорты.

Рисунок 8.1. Слышимые тоны сердца при сокращении происходят в результате открытия и закрытия разных клапанов. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Клапанный порок развивается в том случае, когда один или более клапанов, обычно митральный или аортальный в левой части сердца, перестают справляться со своей функцией. Левая часть сердца принимает обогащенную кислородом кровь из легких и выталкивает ее в организм, и дисфункция левого желудочка значительно повышает риск развития сердечной недостаточности (см. главу 7). Пороки трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии, расположенных в правой части сердца, встречаются гораздо реже. Клапанные пороки сердца подразделяются на две функциональные формы. В одном случае сужается просвет клапана, это называется стенозом (как и сужение просвета сосудов). Во втором случае клапан не полностью закрывается, приводя к регургитации (обратному току) крови. Неспособность клапана полностью закрываться также называется его недостаточностью. Во многих случаях наблюдаются сочетанные пороки, при которых на одном и том же клапане присутствуют одновременно и стеноз, и недостаточность.

При клапанных пороках появляется шум сердца – аномальные звуки или дополнительный тон во время сокращения. Обычно он обнаруживается с помощью стетоскопа при рутинном медицинском осмотре, после чего подтверждается и далее исследуется методом эхокардиографии (см. главу 3). Шум в сердце может указывать на то, что один или несколько клапанов нарушают нормальный ток крови в сердце, хотя во многих случаях шумы безопасны и не указывают на наличие болезни сердца (их называют функциональными). У некоторых пациентов шум в сердце является признаком аномалии клапана, но они не испытывают никаких симптомов клапанного порока и не нуждаются в лечении. У других шумы в сердце выявляются еще в детстве, а симптомы появляются только в среднем возрасте.

Симптомы клапанных пороков сердца варьируются в зависимости от того, какой клапан поврежден, от характера повреждения, от тяжести дефекта. Могут наблюдаться симптомы, похожие на признаки сердечной недостаточности: слабость и утомление, одышка (диспноэ), отечность нижних конечностей. Слабость и утомление, обычно при физической нагрузке, могут быть следствием недостаточного кровоснабжения скелетных мышц. Одышка и отеки могут появиться из-за нарушенного кровотока в сердце по причине сужения просвета или недостаточности клапанов. Кровь сталкивается с преградой, и жидкость начинает просачиваться в легкие и другие ткани организма. Кроме того, сердце начинает увеличиваться, потому что ему приходится прилагать больше усилий для перекачивания необходимого количества крови. Увеличение сердца, особенно левого желудочка, может усугубить симптомы сердечной недостаточности.

Клапанные пороки сердца могут иметь разные причины. Раньше одной из главных причин была ревматическая лихорадка. Как правило, она развивается у детей после непролеченной стрептококковой инфекции в горле или скарлатины и вызывает воспалительную реакцию во всем организме, особенно в тканях сердца. В результате на клапанах могут образоваться повреждающие их рубцы. В США и других промышленно развитых странах с развитием и началом повсеместного применения антибиотиков случаи ревматической лихорадки стали отмечаться гораздо реже, хотя в бедных регионах и развивающихся странах эта болезнь по-прежнему угрожает здоровью населения. Некоторые клапанные пороки, чаще всего вызываемые ревматической лихорадкой, в частности митральный стеноз, в США стали менее распространенными. Однако другие пороки, такие как стеноз аорты, связанный преимущественно с процессом старения и иногда развивающийся подобно атеросклерозу, стали более частым явлением в связи со старением нации.

Сердечный приступ может повредить мышцы или связки, к которым крепятся створки клапанов, и тем самым нарушить их функцию. В результате естественных возрастных изменений ткани сердца, поддерживающие клапаны, могут ослабеть или растянуться, что приведет к развитию недостаточности клапанов. С возрастом ткань клапанов также может утратить эластичность, если на створках начнут накапливаться отложения кальция. В редких случаях клапаны и внутренние оболочки сердца поражаются бактериальной инфекцией, что приводит к инфекционному эндокардиту. Это заболевание может быть как причиной, так и осложнением клапанного порока, поскольку бактерии заселяют деформированные сердечные клапаны и тем самым усугубляют болезнь. Наибольшему риску развития инфекционного эндокардита подвержены люди, которые вводят себе наркотики внутривенным путем, так как через иглу бактерии могут попасть в кровь. Наконец, ряд других врожденных заболеваний и нарушений в некоторых случаях приводит к развитию клапанных пороков. Например, системная красная волчанка, карциноидный синдром, метаболические расстройства и заболевания соединительных тканей, такие как синдром Марфана.

Популярный в 1990-х годах препарат для снижения веса под названием «Fen-Phen» и похожий препарат дексфенфлурамин («Redux») оказались способными вызывать развитие клапанных пороков сердца и легочной гипертонии, или повышенного кровяного давления в артериях, питающих легкие. Данные препараты приводили к недостаточности клапана аорты и иногда к недостаточности митрального клапана у пациентов, склонных к этим заболеваниям. В некоторых случаях людям приходилось перенести хирургическую операцию по реконструкции или замене клапана. В 1997 году эти препараты были изъяты из продажи, хотя фентермин – один из компонентов «Fen-Phen», не вызывающий клапанных пороков сердца и легочной гипертонии, по-прежнему применяется в лечении пациентов.

 

Виды клапанных пороков сердца

Хотя повредиться может любой из четырех клапанов, чаще всего развиваются пороки аортального и митрального клапанов в левой части сердца (см. рис. 8.2 и 8.3). В некоторых случаях наблюдаются комбинированные пороки с поражением нескольких клапанов.

Митральный стеноз чаще всего возникает как последствие ревматической лихорадки, хотя возможными причинами также являются врожденные дефекты и редкие генетические нарушения. Он чаще встречается у женщин и нередко впервые обнаруживается во время беременности. Характеризуется прогрессирующим утолщением и уплотнением створок клапана и даже их срастанием, из-за чего происходит сужение прохода между левыми предсердием и желудочком. Кроме того, возможны утолщение и сокращение связок, которыми крепится клапан. Из-за сужения митрального отверстия появляется шум во время диастолы (когда сердце наполняется кровью). Объем кровотока из левого предсердия в левый желудочек сокращается, и в предсердии начинает нарастать давление. Возросшее давление передается на артерии и вены, питающие легкие, что приводит к развитию легочной гипертензии и отеку легких. Правый желудочек вынужден работать с удвоенной силой, чтобы вытолкнуть кровь в легкие, и это может привести к развитию его недостаточности.

Рисунок 8.2. Порок митрального клапана. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Рисунок 8.3. Порок клапана аорты. Иллюстрация Герберта Р. Смита

В то же время левому предсердию приходится сокращаться с большей частотой и силой, чтобы проталкивать кровь в левый желудочек. В результате оно увеличивается и повышается риск развития фибрилляции предсердия (см. главу 6). Основным симптомом митрального стеноза является затрудненное дыхание при нагрузках или стрессе. Возможны также свист при дыхании, кашель, харканье кровью и боли в груди. У пациентов с митральным стенозом, особенно в сочетании с фибрилляцией желудочка, высок риск образования тромбов в левом желудочке, которые могут переместиться в другие органы и перекрыть кровоток (это называется эмболией). Помимо других диагностических обследований пациенту может понадобиться чреспищеводная эхокардиография для обнаружения возможных сгустков крови в сердце (см. главу 3), врач может назначить антикоагулянты.

Нередко митральный стеноз в течение многих лет протекает бессимптомно, но с появлением первых проявлений болезнь часто начинает стремительно прогрессировать. Пациентам, демонстрирующим симптомы, с сильно выраженным сужением митрального отверстия или легочной гипертензией обычно проводится вальвулопластика, во время которой митральное отверстие механически расширяется, либо хирургическая замена митрального клапана (подробнее о замене и реконструкции клапанов читайте в соответствующем разделе данной главы).

Митральная регургитация, или митральная недостаточность, возникает в тех случаях, когда клапан не закрывается полностью, что приводит к обратному оттоку крови из левого желудочка в предсердие. Наиболее частой причиной митральной регургитации в США является пролапс митрального клапана: во время сокращения левого желудочка створки клапана прогибаются в полость левого предсердия. Врач при обследовании может услышать щелкающий звук во время систолы, т. е. сокращения сердца (средний систолический щелчок). Пролапс митрального клапана достаточно часто встречается у здоровых молодых женщин и не требует иных мер, помимо систематического обследования. У мужчин пролапс митрального клапана чаще приводит к регургитации. В 1980-х годах с появлением эхокардиографии наблюдалась гипердиагностика пролапса митрального клапана и было установлено, что данное заболевание затрагивает 15 % населения. Сейчас, когда стандарты проведения и анализа результатов эхокардиографического исследования стали более унифицированными, считается, что данное заболевание присутствует менее чем у 3 % населения. Во многих случаях пролапс митрального клапана имеет доброкачественный характер и не вызывает никаких симптомов, тогда как у других пациентов он может привести к развитию митральной недостаточности и аритмии. Среди других возможных причин митральной регургитации – ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит, из-за которых повреждаются створки клапана, а также кардиомиопатия, или увеличение сердца, из-за которой растягивается мышечное кольцо вокруг клапана. На мышечном кольце также возможны отложения кальция, препятствующие полному закрытию клапана. Кроме того, возможны разрыв связок, держащих митральный клапан, или рубцевание либо деформация вследствие сердечного приступа папиллярных мышц, крепящихся к данным связкам.

При митральной регургитации правому желудочку с каждым сокращением приходится выталкивать больший объем крови, из-за чего он постепенно увеличивается в размере. Обратный отток крови также увеличивает давление в левом желудочке, что приводит к возврату жидкости в легкие, и во время систолы (сокращения) слышится шум в области сердца, отдающий в левую подмышку. Может развиться фибрилляция предсердия. К возможным симптомам относятся одышка, усталость, отеки. Долгое время болезнь может не вызывать симптомов, митральной регургитации не свойственно резко обостряться, за исключением случаев развития инфекционного эндокардита или разрыва связок, которыми крепится митральный клапан. Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с симптомами сердечной недостаточности или без них, но с признаками развивающейся дисфункции или увеличения правого желудочка. Мерой восстановления функции митрального клапана обычно выбирается его реконструкция, а не замена. Исключение составляют пациенты пожилого возраста с сильными повреждениями клапана.

Стенозом аортального клапана называется сужение отверстия, через которое кровь поступает из сердца в аорту и далее по всему организму. Он может быть вызван врожденным дефектом, ревматической лихорадкой или, что случается чаще, развиваться подобно атеросклерозу. В последнем случае на створках клапана образуются отложения кальция, из-за чего те уплотняются и в конечном итоге теряют подвижность. Ранее стеноз аортального клапана считался исключительно возрастным явлением, но в настоящее время установлено, что факторы риска развития атеросклероза, такие как повышенный уровень холестерина, диабет, курение и гипертония, также создают предпосылки для развития стеноза аортального клапана. Люди с данным заболеванием подвержены более высокому риску сердечного приступа, и не так давно ученые занимались исследованием эффективности липидоснижающих препаратов типа статинов в профилактике и лечении стеноза клапана аорты. В исследованиях терапия статинами не замедляла прогрессирование болезни и не уменьшала необходимости в замене клапана, хотя оба заболевания имеют одинаковые факторы риска и другие схожие характеристики. В настоящее время статины не рекомендованы для профилактики или лечения стеноза клапана аорты.

Аортальная регургитация, или недостаточность аортального клапана, может быть следствием ревматической лихорадки или инфекционного эндокардита, способных повредить сам аортальный клапан. Чаще его недостаточность вызвана заболеваниями, ослабляющими или увеличивающими луковицу аорты – часть аорты, соединенную с сердцем. Среди возможных причин – растяжение луковицы аорты из-за возрастных изменений, разрывы или рассечения аорты, различные формы воспалительных заболеваний, включая воспалительный артрит, заболевания соединительных тканей, такие как синдром Марфана, и повышенное артериальное давление. До появления антибиотиков распространенной причиной аортальной регургитации был прогрессирующий сифилис. При недостаточности аортального клапана поступающая из левого желудочка кровь частично вытекает обратно, что увеличивает нагрузку на сердце, приводит к его увеличению и в конечном итоге к сердечной недостаточности. Как и при стенозе аортального клапана, пациент может много лет не замечать никаких симптомов, но, как только они появляются, болезнь начинает стремительно прогрессировать и обычно требует замены клапана. К симптомам относятся одышка при нагрузках, в лежачем положении и во сне, усталость, боль в груди, в том числе ночная, неприятная сильная пульсация в области сердца или в голове. При физическом осмотре могут обнаружиться диастолические шумы (во время наполнения сердца кровью) и так называемый скорый пульс. Хирургическое вмешательство рекомендуется при наличии симптомов и способности организма перенести операцию, а также при отсутствии симптомов, но с признаками развивающейся недостаточности левого желудочка. В некоторых случаях, когда аортальная регургитация вызвана увеличением луковицы аорты, данную часть аорты можно укрепить хирургическим путем без необходимости замены клапана. В других случаях, в том числе при сочетании стеноза и недостаточности аортального клапана, клапан придется заменять.

Пороки трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола значительно менее распространены. Стеноз трех створчатого клапана почти всегда развивается вследствие ревматической лихорадки и часто сочетается с регургитацией трехстворчатого клапана, стенозом митрального клапана или стенозом аортального клапана. Реконструкция или замена данного клапана обычно проводится совместно с процедурами по восстановлению функции других поврежденных клапанов. Регургитация трехстворчатого клапана чаще всего является осложнением недостаточности правого желудочка и нередко сочетается с пороком митрального клапана. Обычно она не требует лечения. Стеноз клапана легочного ствола, как правило, развивается из-за врожденных дефектов. Недостаточность клапана легочного ствола чаще всего является осложнением легочной гипертензии, но редко требует лечения.

 

Диагностика и консервативное лечение

Во многих случаях клапанные пороки выявляются при рутинном медицинском осмотре и проявляются шумом в сердце, слышимым через стетоскоп. Каждый вид клапанного порока вызывает характерный звук из-за нарушения нормального движения крови по камерам сердца. Проверка пульса в разных участках тела также позволит врачу выявить возможный клапанный порок. При обнаружении шумов или отличного от нормы пульса может быть назначено эхокардиографическое исследование для подтверждения диагноза (см. главу 3). Эхокардиография позволяет получить динамическое изображение сердца с помощью ультразвука и оценить структуру и функцию клапанов, выявить наличие отложений кальция и измерить скорость кровотока по камерам сердца. Чреспищеводная эхокардиография поможет обнаружить возможные сгустки крови в левом желудочке или получить более детальное изображение, чем при трансторакальной эхокардиографии. В некоторых случаях проводится нагрузочная проба с эхокардиографией для оценки работы сердца при физических нагрузках. Эхокардиограммы, рентгенограммы и электрокардиограммы также покажут, не увеличено ли сердце, а на ЭКГ будет видно, не сопровождается ли клапанный порок развивающейся аритмией.

Для диагностики и оценки клапанных пороков в первую очередь применяется эхокардиография, но в некоторых случаях могут понадобиться дополнительные изображения. Радионуклидное исследование, МРТ и компьютерная томография позволяют получить дополнительные сведения о размере и работе сердца. Катетеризация сердца назначается при наличии каких-то сомнений в связи с диагнозом или подозрений на сопутствующую ишемическую болезнь сердца. (Однажды авторам данной книги довелось проводить обследование пожилого пациента, обратившегося с жалобами на дискомфорт в области груди и одышку при нагрузках, у которого к тому же наблюдались громкие шумы в сердце, характерные для стеноза аортального клапана. При катетеризации сердца не было выявлено значительного перепада давления в районе аортального клапана, что исключило необходимость в замене клапана, но коронарная ангиография показала тяжелую форму атеросклеротического поражения трех из основных сосудов сердца.) Помимо выявления закупорки сосудов катетеризация сердца может применяться для измерения давления в разных камерах сердца.

При отсутствии симптомов клапанные пороки сердца не требуют лечения. В зависимости от тяжести сопутствующих заболеваний и риска будущего развития сердечной недостаточности может быть составлен график систематических обследований у врача, чтобы периодически наблюдать за размером и работой сердца пациента с помощью эхокардиографии. Частота визитов может варьироваться от одного раза каждые полгода до одного раза каждые пять лет. Если начнут проявляться признаки сердечной недостаточности, пациент должен немедленно известить об этом лечащего врача.

Специальных препаратов для лечения клапанных пороков сердца не существует, и в данное время единственным способом восстановления функции пораженного клапана является его реконструкция или замена. Могут быть назначены препараты для облегчения симптомов сердечной недостаточности, чтобы отсрочить хирургическое вмешательство на клапане или поддержать здоровье пациентов, не являющихся кандидатами на операцию. Диуретики применяются для профилактики отеков и скопления жидкости; ингибиторы АПФ и сосудорасширяющие средства снижают артериальное давление и улучшают кровоток. При развитии аритмии, например фибрилляции предсердий, могут быть назначены препараты для лечения этих заболеваний. Таким пациентам, возможно, также придется принимать антикоагулянты для профилактики эмболии, поскольку образование тромбов в сердце, впоследствии мигрирующих по кровотоку, чаще встречается у пациентов с клапанным пороком сердца, сочетающимся с фибрилляцией предсердий. Долгие годы Американская ассоциация сердца рекомендовала пациентам с клапанными пороками сердца принимать антибиотики перед определенными стоматологическими и хирургическими процедурами для профилактики развития инфекционного эндокардита. Данная рекомендация формировалась исходя из того, что очень часто причиной инфекционного эндокардита выступают бактерии, заселяющие ротовую полость, и что в результате некоторых процедур данные бактерии могут проникнуть в кровь. В 2007 году Американская ассоциация сердца пересмотрела свою политику и теперь уже не рекомендует принимать антибиотики перед многими хирургическими манипуляциями. Кроме того, перед стоматологическими процедурами антибиотики рекомендованы только пациентам с протезом сердечного клапана, с наличием эндокардита в анамнезе, с донорским сердцем с нарушенной клапанной функцией или с некоторыми врожденными пороками сердца. Было установлено, что прием антибиотиков перед вышеупомянутыми процедурами не приводит к существенному снижению риска развития воспалительного процесса и что наилучший способ профилактики инфекционного эндокардита – тщательно следить за здоровьем ротовой полости.

 

Реконструкция и замена клапана

 

Многим пациентам с клапанным пороком сердца требуется реконструкция или замена поврежденного клапана. Традиционно единственным способом восстановления функции клапана считается открытая операция на сердце. Выполнение таких хирургических вмешательств требует высокого мастерства, но совершенствование методик и достижения в сфере изготовления искусственных клапанов способствуют широкому применению этих операций. В начале 1980-х годов появилась возможность проводить реконструкцию клапана путем катетеризации сердца. Такая чрескожная манипуляция, технически еще более сложная, чем хирургическая реконструкция или замена клапана, может с успехом применяться в определенных ситуациях. В целом данные о долгосрочном прогнозе при чрескожном восстановлении функции поврежденного клапана противоречивы. Исследователи продолжают разрабатывать наименее инвазивные методы лечения клапанных пороков сердца. Предполагается, что эти экспериментальные технологии помогут большому количеству людей, поскольку многие пациенты с клапанными пороками сердца – пожилые люди, помимо этого имеющие множество проблем со здоровьем, так что хирургическая операция для них является слишком рискованным мероприятием. Преклонный возраст увеличивает риски, связанные с хирургическим вмешательством на открытом сердце, но многие пожилые пациенты все-таки могут получить помощь, которая улучшит качество и продолжительность их жизни.

Решение о том, какая операция будет оптимальной в каждом конкретном случае, а именно реконструкция клапана или его замена, принимает врач. При пороке аортального клапана чаще всего производится замена, так как долгосрочная эффективность этой процедуры в данном случае выше по сравнению с реконструкцией. В свою очередь, при пороке митрального клапана предпочтительнее реконструкция, а не замена в связи с рисками, сопряженными с клапанными протезами. Искусственные клапаны бывают либо механическими, изготовленными из металла или синтетических материалов, либо тканевыми (их называют биологическими протезами), изготовленными из тканей животных, чаще всего свиней или коров (см. рис. 8.4). Тканевые клапаны также могут быть изготовлены из неживых тканей человека или из собственного перикарда (мембранной оболочки сердца) пациента. При механических протезах риск образования тромбов выше, поэтому пациенту придется до конца жизни принимать антикоагулянты и аспирин. При замене поврежденного клапана на биологический протез принимать антикоагулянты нужно будет только в течение трех месяцев после операции, но такие протезы со временем изнашиваются, в некоторых случаях уже через пять лет после имплантации. У пациентов моложе 55 лет дегенеративные изменения тканевых искусственных клапанов развиваются быстрее, поэтому в данной категории населения имплантация биологических протезов не рекомендуется. И механические, и тканевые искусственные клапаны также повышают риск развития инфекционного эндокардита, следовательно, пациентам с протезами клапанов рекомендуется перед стоматологическими процедурами принимать антибиотики.

Рисунок 8.4. Искусственный клапан сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита

 

Митральный клапан

Пациентам со стенозом митрального клапана в некоторых случаях проводится вальвулопластика, или вальвулотомия – расширение суженного отверстия клапана. Баллонной вальвулотомией называется чрескожная манипуляция, похожая на процедуру восстановления просвета закупоренных сосудов. Пациенту дается мягкое успокоительное. Через бедренную артерию в области паха или небольшой разрез в области грудной клетки вводится один или два катетера с баллоном внутри. Баллон раздувается и раздвигает сросшиеся или покрытые отложениями кальция створки клапана. Чем младше пациент и меньше степень поражения клапана, тем выше успех процедуры. В результате ослабляются симптомы болезни и снижается давление в легких. Риск осложнений, особенно образования тромбов, перфорации сердца и митральной регургитации, невелик. Вальвулотомия также может проводиться при открытой операции на сердце в случае более высокой степени деформации клапана. Как при чрескожной, так и при хирургической вальвулотомии помимо регургитации может развиться рестеноз, или повторное сужение просвета митрального клапана, из-за чего в будущем может понадобиться замена клапана. Однако данная манипуляция обычно освобождает пациента от симптомов на десять – пятнадцать лет.

Во многих случаях митральной регургитации клапан поддается хирургической реконструкции. Под этим подразумевается изменение формы клапана и близлежащих тканей с восстановлением их функции. Иногда для дополнительной поддержки имплантируется кольцевой протез вокруг клапана. При тяжелой форме стеноза митрального клапана или митральной регургитации пожилым пациентам, имеющим сильно деформированный и неэластичный клапан, может понадобиться его замена. Замена и реконструкция митрального клапана – это операции на открытом сердце, проводящиеся под общим наркозом. Риск неблагополучного исхода операции повышается в случае одновременного проведения аортокоронарного шунтирования (см. главу 5) или при наличии тяжелой дисфункции левого желудочка. После операции по реконструкции или замене клапана многие пациенты отмечают уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Как правило, операция проходит успешнее, если до нее у пациента не было тяжелой формы сердечной недостаточности. В 75 % случаев пациенты с легкой или средней тяжести формой сердечной недостаточности живут еще как минимум десять лет после замены клапана.

 

Клапан аорты

При необходимости хирургического вмешательства на клапане орты, как правило, проводится его замена, поскольку реконструкция обычно не дает долговременного результата. Некоторым пациентам со стенозом аортального клапана, которым противопоказана операция на открытом сердце, проводится баллонная вальвулотомия, хотя данная процедура дает лишь временное ослабление симптомов, после чего болезнь продолжает прогрессировать. Десятилетняя выживаемость пациентов после замены клапана аорты составляет примерно 85 %. Практически у всех наблюдается уменьшение симптомов, в том числе ослабление болей в груди и повышение устойчивости сердца к физическим нагрузкам.

Наибольшую пользу операция приносит пациентам, не имеющим тяжелой сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка или ишемической болезни сердца на момент хирургического вмешательства. Некоторым пациентам, имеющим аортальную регургитацию из-за повреждения луковицы аорты, может быть проведена хирургическая реконструкция луковицы без замены самого клапана. В отдельных случаях детям и молодым пациентам на место поврежденного аортального клапана ставится их собственный клапан легочного ствола, вместо которого имплантируется биологический протез из тканей человека.

 

Трехстворчатый клапан и клапан легочного ствола

Заболевания трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола редко бывают настолько тяжелыми, чтобы требовалась реконструкция или замена клапана. При необходимости он может быть восстановлен чрескожно путем вальвулопластики, но иногда имеются веские основания для проведения операции на открытом сердце для восстановления функции поврежденного клапана.

 

Мини-инвазивные способы реконструкции и замены клапанов сердца

В некоторых случаях для восстановления функции клапанов сердца проводятся мини-инвазивные процедуры, одна из которых – чрескожная баллонная вальвулотомия. Данный вид вмешательства наиболее эффективен при стенозах митрального клапана и клапана легочного ствола. Последние десятилетия врачи экспериментируют с другими процедурами, позволяющими восстановить или заменить поврежденный клапан без операции на открытом сердце, при которой грудина разделяется через разрез по срединной линии груди. Хирургическое вмешательство через меньший разрез в области груди, к примеру, могло бы сократить послеоперационный восстановительный период, уменьшить риск развития воспалительного процесса и принести существенную пользу пациентам, уже перенесшим операцию на сердце. Другая альтернатива – операция из малого доступа, при которой хирургические инструменты вводятся через небольшой разрез в стенке грудной клетки, а наблюдение за манипуляциями ведется через монитор. Применение роботов могло бы облегчить проведение этой технически сложной манипуляции. В целом, однако, мини-инвазивные хирургические процедуры по реконструкции и замене клапанов сердца все еще считаются экспериментальными, поскольку долговременные результаты пока не так хороши, как в случае традиционных хирургических операций.

В настоящее время тестируются чрескожные техники реконструкции и замены клапанов сердца. Недавние попытки заменить аортальный клапан с помощью катетеров вместо хирургической операции (транскатетерная имплантация аортального клапана) показали многообещающие результаты. Несколько компаний в США занимаются созданием металлических клапанов, которые можно ввести через бедренную артерию в паху и направить к сердцу (либо через небольшой межреберный разрез в грудной клетке). После установки протез расширяется и берет на себя функции поврежденного клапана. Чрескожный подход к реконструкции митрального клапана также проходит испытания при участии пациентов с митральной регургитацией. Небольшой металлический зажим вводится через катетер в бедренную артерию в паху и направляется к сердцу. Зажим прикрепляется к створкам митрального клапана, чтобы удерживать их на месте и препятствовать обратному оттоку крови, после чего катетер выводится наружу. Эта передовая технология могла бы принести значительную пользу хотя бы на короткое время пожилым пациентам с хрупким здоровьем, которым нельзя проводить операцию на открытом сердце. Уже применяемые в Европе, в США эти новые клапаны только проходят испытания в качестве возможного метода лечения пожилых пациентов, которым операция противопоказана. Ученые изучают эффективность данных клапанов, и, возможно, сфера их применения распространится на более молодых пациентов, стремящихся к менее травматичной альтернативе операции на открытом сердце.