Мартин Л. Гросс

Доктора

(отрывки из книги)

 

АМЕРИКАНСКИЙ ВРАЧ СЕГОДНЯ

Что он собой представляет? Попробуем нарисовать его схематический портрет.

Ему 44,2 года, за его спиной десять лет учебы после окончания школы, в его ру­ках— выгодное финансовое дело, принося­щее большие прибыли. Считают, что после уплаты всех налогов у врача остается сум­ма в 30, а то и в 40 тысяч долларов в год. По мнению специалистов, и последняя цифра преуменьшена. Соотношение между количеством докторов и пациентов устой­чиво держится на одном уровне: 130—140 врачей на 100 тысяч населения.

Сегодня врач занят меньше часов, чем его предшественник, но принимает за это время гораздо больше больных. Многие частные врачи действительно работают много, но это отнюдь не означает бессон­ных ночей или вызовов в любое время. Как могут убедиться пациенты, у врачей есть уикэнды, а кроме того, во многих местах врачи отвели вторники для игры в гольф. 35% всех врачей имеет пятидневную неде­лю. Так же, как в свое время болезням было предложено сократиться до пяти дней в неделю, теперь им следует урезаться до пяти—девяти часов в сутки.

Математика — наука точная. И если из­вестно, что врач принимает больше пациен­тов за более короткий рабочий день, от­сюда, естественно, следует, что он уделяет гораздо меньше времени каждому больно­му, каждому диагнозу, каждому лечению. Время врача выделяется пациенту с такой скупостью, что это раздражает даже самых преданных из них.

Доктора практически отказались от посе­щения больных на дому под тем предло­гом, что с медицинской точки зрения в этом нет необходимости. В 30-е годы вы­зовы на дом составляли примерно 40% работы врача. Теперь — меньше 3%. По­следние опросы показали, что в среднем врач делает один визит в неделю, врач-педиатр — три.

Основной довод врача против домашних визитов заключается в том, что для пра­вильного диагноза и лечения ему необхо­димо оборудование, которое находится в его кабинете. Один детский врач из Нью-Джерси   заметил,   что   домашние   визиты устарели, как лошадь с коляской, и с медицинской точки зрения неразумны. Они необходимы только тогда, когда у ребенка крупп, конвульсии или произошел несчаст­ный случай. Новая философия процветает, а фраза: «Примите аспирин и приезжайте ко мне» — стала обычной реакцией врача.

Многие матери тщетно пытаются объяс­нить, что они не могут вытащить больного ребенка из теплой постели на мороз. Пе­диатры и терапевты спорят, доказывают, что нулевые температуры не опасны для больного ребенка.

Почему? Искренен ли врач, который за­являет, что в оффисе он окажет больному лучшую помощь, даже если у него пред­положительно воспаление легких? Вот что говорит по этому поводу один известный врач из Вебстера (Массачусетс): «Любой врач знает, что за то время, которое уйдет на один визит домой, он сможет принять у себя четырех больных. Так что врач, ко­торый смотрит всех больных у себя в оффисе, в конце года имеет гораздо боль­ше денег в банке».

Противники домашних визитов говорят о фальшивой тревоге, которую поднимают истеричные пациенты с первыми признака­ми насморка. Медицинские свидетельствования доказывают обратное. Журнал «Медикэл трибюн» приводит результаты опро­са почти трех тысяч врачей. Оказывается, половина всех визитов на дом необходима. Это очень много, если принять во внима­ние, что это утверждают не пациенты, а сами врачи.

Противники посещений больных на дому не думают об опасности, на которую обра­щает внимание доктор Анна У. Перкинс из Нью-Йорка: «Вполне возможен такой ре­зультат политики «Приведите его ко мне»: в приемной окажутся в счастливом содру­жестве ребенок с начинающейся корью и ребенок с коклюшем, изменившим свои приметы вследствие прививки, женщина на втором месяце беременности и ребенок, у которого сегодня непонятно почему не­сколько поднялась температура, а завтра он покроется сыпью краснухи».

Как правило, врачи — выходцы из верхуш­ки среднего класса, то есть из семей, име­ющих доход не менее 10 тысяч долларов в  год.   Причин   для   занятий   медициной обычно несколько, но чаще всего это деньги.

Американская ассоциация студентов-ме­диков провела опрос 694 студентов различ­ных курсов. В ответ на вопрос: «Что яви­лось основной причиной вашего выбора медицины как профессии?» — 56% опро­шенных ответили: «Деньги» или «Положе­ние».

Для понимания образа среднего типично­го врача особенно важно следующее: в частной практике врач абсолютно бесконт­ролен. В самом деле, после того как врач получает от Государственного совета меди­цинских экспертов разрешение на практи­ку, он полностью предоставлен самому себе.

Он сам выбирает свою специализацию и даже пациентов (совсем неверно, что он должен лечить любого, кто обратится к нему). Он может работать когда и где захочет, он может отправить своих боль­ных в самую плохую больницу или иметь дело с хорошей, он может оказывать медицинскую помощь в рамках своих знаний или притвориться специалистом в той об­ласти, где у него нет достаточной квали­фикации, он может быть настоящим спе­циалистом или опасным профаном.

Не только врачи, но и вся медицинская помощь в Америке не управляется и не контролируется никем. Больной находится целиком в руках частного врача — его взглядов, совести и знаний. Как же поль­зуется своей свободой врач?

 

НАСКОЛЬКО ВЫСОКО ЕГО ИСКУССТВО?

...Не так давно профессор Баркев С. Сандерс представил доклад на тему «Полнота обследования и надежность диаг­ноза в терапевтической практике». В ходе работы над докладом он ознакомился с сотнями пациентов в больницах, изучил си­стему осмотра больных, занимался врачебными ошибками и оплошностями, допущен­ными в результате неисправностей научно­го оборудования, рассматривал случаи не обнаруженных своевременно болезней, сравнивал истории болезней с результата­ми вскрытия и т. д. Вот его выводы:

«...Только 40% всех болезней обнаружи­ваются врачами, а 60% остаются ими не замеченными. В 50% случаев обнаружен­ных заболеваний ставится неправильный диагноз». Конечно, многие пациенты — соб­ственные жертвы. Их запущенные болез­ни— результат того, что они своевременно не обращались к врачам. Но большинство из них не раз побывало в кабинетах вра­чей, и тем не менее болезнь не была най­дена. Причина этого в том, что врач кон­центрирует свое внимание на отдельных жалобах, а не на состоянии здоровья чело­века в целом. Но так или иначе, а суще­ствование скрытых болезней подтверждено неоднократными тщательными обследова­ниями контрольных групп населения. Спи­сок таких неопознанных болезней доста­точно длинен для того, чтобы врач, читая его, побледнел, а пациент тяжко вздох­нул.

Угрозой для здоровья многих американ­цев является и то, что терапевты, домаш­ние врачи, стали считать себя специалиста­ми в области психиатрии. Каждый день в тысячах приемных торопящийся или просто малокомпетентный врач по-детски заигры­вает с теорией доктора Фрейда. Произ­вольно имитируя своих коллег — психиат­ров и невропатологов, американский врач изобрел новый диагноз: «функциональное заболевание» или «болезни воображения». В результате больной остается со всеми своими первоначальными жалобами, к ко­торым еще прибавляются сомнения и вол­нения по поводу собственного психическо­го состояния.

Медицинские документы свидетельствуют о том, что из кабинетов врачей выходят сотни тысяч, а может быть, и миллионы лю­дей, недомогания которых врачи объясня­ют нервным напряжением.

«Я обнаружил,— говорит один невропато­лог с Вест-Коста,— определенную тенден­цию у врачей называть все то, чего они не понимают, нервным заболеванием». Ему вторит Эндрю Солтер: «Когда ваш доктор говорит о нервных, функциональных сим­птомах, самое время для вас искать дру­гого врача».

 

ВРАЧ КАК БИЗНЕСМЕН

 Приемная врача в пригороде. В прием­ной очередь. Вечерние часы удобны для пациентов с небольшим или средним дохо­дом. Доктор с приветливой улыбкой дове­рительно разговаривает с пациенткой, часто делает комплименты, с апломбом выписы­вает рецепты, дает советы. За весь прием, который продолжался 8 минут, вопрос о деньгах даже не возник, единственным на­меком на оплату были лежащие на столе, как бы случайно забытые 5 долларов.

На вопрос пациентки: «Сколько я вам должна?» — доктор небрежно, как бы со­мневаясь, говорит: «За визит ко мне 5 дол­ларов и еще 10 за рентген». Больная бла­годарит и чуть слышно шепчет: «Я при­шлю». Доктор спешит уйти от щекотливой темы добродушным, теплым прощанием: «Прекрасно, будьте добры, передайте по дороге эту папку сестре». Через минуту он снова за работой, идет осмотр нового па­циента.

Для постороннего зрителя этот прием — верх бескорыстия, казалось даже, что во­прос о деньгах был неуместен, и врач сде­лал все, чтобы сгладить, обойти, забыть, оставить его без внимания.

Но это только видимость безразличия, на самом же деле мы были свидетелями великого представления, где врач высту­пал в роли искусного бизнесмена и его экономические интересы прятались не так уж далеко — как кролик у ловкого фокус­ника. «Если вы заметили,— объяснял потом доктор,— во время разговора с пациент­кой я приколол к ее истории болезни две скрепки. Это сигнал сестре о том, сколько стоит визит и получил ли я деньги. Если скрепка приколота с левой стороны, па­циент должен 5 долларов, в середине — 10, а с правой — 15. Называя цену, я слегка выдвинул правую руку вперед, показывая тем самым, что беру деньги сразу. Пять долларов для того и лежат на столе, чтобы напомнить пациенту: лечение стоит денег. Кроме того, это производит впечатление, как будто кто-то только что заплатил за визит. Медные скрепки на истории болезни означают, что я деньги получил, а простые говорят об обратном. Сестра еще раз на­помнит пациентке о 15 долларах. Я никогда не достаю из кармана бумажник, чтобы не задеть чувства пациентов, я убираю деньги в ящик стола».

Прямой метод этого доктора, конечно, не совсем типичен, но так или иначе у дру­гих врачей их частная практика тоже вы­годное, доходное предприятие. Врач нахо­дится в самом верху списка двух процен­тов людей с наиболее высокими доходами. Без сомнения, американский врач сделал медицинскую экономику наиболее развитой из всех ответвлений медицинского искус­ства. Когда он отстает в искусстве враче­вания, то находит компенсацию в ней.

За последние 30 лет выросла целая ин­дустрия, которая помогает частной прак­тике врачей. По всей стране насчитывается более 100 фирм, консультанты которых на­лаживают частные медицинские предприя­тия, дают советы, как увеличить прием, как распределить капиталовложения, каким об­разом выгоднее работать — в одиночку или группами. (Только 52% врачей рабо­тают в одиночку. Остальные объединяются в группы: в одном здании работают врачи нескольких специальностей, здесь же рент­ген и лаборатория.) Как правило, частные врачи берут больше за осмотр своих па­циентов в больнице. Почему, объяснить трудно. В больнице он нередко навещает сразу нескольких человек. Причем, как шу­тил один пациент, простой кивок, которым врач приветствует больного, заглянув в дверь палаты, уже записывается в счет как «визит в больницу».

Многие врачи любят намекнуть, что ла­бораторные анализы и рентген — экономи­ческое бремя, которое они вынуждены не­сти ради здоровья своих подопечных. Наи­более наивными миф об этом благородст­ве воспринимается как правда, на самом же деле врач получает от этих «вспомогательных» служб большую прибыль. Влива­ния стоимостью в 3 или 5 долларов всегда приносили врачу 200% прибыли. Лабора­торные исследования и рентген приносят еще больший доход. Некоторые терапевты, те, которые сами нанимают техников или имеют собственные лаборатории, от 25% до 50% всего своего дохода получают именно от платы за лабораторные анализы. Причем прибыль еще больше, если врач пользуется одной из автоматических лабораторий, которые, как грибы, вырас­тают по всей стране. Один врач так объ­ясняет возможность фантастических прибы­лей: «Как видите, я у себя делаю рентге­новские снимки. Они обходятся мне ме­нее чем в доллар каждый, но я беру за них по 10 долларов. Я пользуюсь автома­тической лабораторией. По месячному кон­тракту я плачу в среднем 70 долларов, но за эту сумму я посылаю столько анализов, сколько мне нужно. Так что каждый обхо­дится мне всего в несколько центов». Но он, как и все другие врачи, получает с каждого больного от 5 до 7 'долларов за анализ крови и от 2 до 4 долларов за ана­лиз мочи.

Существует мнение, что доктор берет плату, иногда большую, с тех, кто может платить, для того чтобы бесплатно уделить внимание бедным. Нет, современный док­тор и близко не подходит к благотвори­тельности. Доктора теперь за осмотр бед­няков требуют плату от соответствующих благотворительных организаций.

 

ВРАЧ И ЛЕКАРСТВА

 Врач сегодня буквально осажден рекла­мами, кричащими со страниц многочислен­ных медицинских журналов. Он затоплен, завален красочными, одноцветными, четы­рехцветными брошюрами. Ему предлагают бесплатно испробовать образцы богатств фармакологии. На него давят 16 тысяч ком­мивояжеров, специалистов по расхвалива­нию достоинств новых лекарств. Он теряет­ся среди торговых названий, первоначаль­ного названия, химической формулы одно­го и того же лекарства. И он, безусловно, не в состоянии переварить все научные работы, рассказывающие в 440 медицин­ских журналах о различных средствах и их побочных действиях. Под влиянием всего этого доктор во многих случаях превра­щается в бездумного, неосторожного уча­стника фармакологического бума, который наряду с успехами в лечении несет одно­временно болезни и даже смерть. Только в больницах зарегистрировано около трех с половиной миллионов в год заболеваний в результате неправильного приема ле­карств. А сколько миллионов неучтенных? При всем этом потребление лекарств рас­тет с каждым годом. Без сомнения, Аме­рика постепенно втягивается в дурную при­вычку поглощения лекарств в огромных количествах. Лекарства, отпущенные по рецептам, стоят американцам 4 миллиарда 300 миллионов долларов в год. В год вы­писывается 782 000 352 рецепта (четыре ре­цепта на каждого пациента). Стоимость лекарств, полученных пациентами в боль­ницах, включается в общую плату за пре­бывание там. 1 миллиард 800 миллионов долларов американцы платят за лекарст­ва, продающиеся без рецептов.

Статистика показывает, что врачи самое незначительное заболевание глушат силь­нейшими химическими средствами, Без раз­бора, при малейшей простуде они реко­мендуют антибиотики и этим самым уже помогли созданию целой армии людей (численностью от 20 до 40 миллионов), страдающих аллергией к антибиотикам.

И еще один результат излишнего и не­разборчивого употребления антибиотиков: в организме возникает иммунитет к ним, и они перестают оказывать должное воз­действие. Стремясь как можно больше уве­личить употребление нового сильного анти­биотика, фирма превозносит его свойства, рекомендует употребление при тонзиллите, фарингите, бронхите и т. п., хотя в этих случаях было бы разумнее употребить другие лекарства, а новое сохранить для случаев действительно серьезных.

Американцы съедают огромные количества успокаивающих средств. Дельцы от лекарств превратили фармакологию в индустрию, приносящую доход в 300 миллионов долларов в год. Тысячами тонн производятся «таблетки настроения». Один промышленник хвастался, что его транквилизатор принимают более 10 миллионов человек. Какие-то из них действительно полезны при серьезных нервных болезнях, но большая часть идет на псевдонаучное лечение слабых неврозов, нервного состояния. Дело дошло до того, что дельцы советуют врачам прописывать эти мощные химические препараты для того, чтобы облегчить присутствие на похоронах дальнего родственника или помочь при серьезном разговоре с начальством.

Есть и еще одно уязвимое место: врачи не всегда знают правильную дозировку лекарства. Можно привести очень много примеров этого, причем наиболее частыми жертвами больших доз становятся дети.

Что же происходит? Неужели американский доктор слишком плохо подготовлен для того, чтобы воспользоваться плодами фармакологической революции? Откуда он черпает информацию о лекарствах? Насколько внимательно ее изучает? Хотя это и выглядит как клевета на врача, тем не менее есть убедительные факты, свидетельствующие о том, что большую часть информации он черпает отнюдь не из научных источников. Большую часть своих знаний о новых лекарствах врач получает из реклам, написанных профессиональными сочинителями из рекламных бюро, или от коммивояжеров, которые разъезжают по городам, переходя из кабинета в кабинет, убеждая врачей прописывать новые средства.

Врач, владелец так называемого драг-стора (магазин с аптекой), также способствует подобному лекарственному буму. В этом случае против пациента действует двуглавое чудовище: врач, заинтересованный заработать на выписке рецепта, и врач — владелец драг-стора, желающий продать как можно больше лекарств. Один медицинский журнал прямо заявил: «Мы против врачей, которые владеют магазинами-аптеками». Когда этот же вопрос обсуждали в Калифорнии, выяснилось, что врач, после того как он открыл собственную аптеку, стал выписывать в пять раз больше рецептов.

 

ЖИЗНЬ И СМЕРТЬ В БОЛЬНИЦАХ

В хаотическом учреждении, которое называется американской больницей, успехи более удивительны, чем бесконечные неудачи. Кроме чисто медицинских ошибок, здесь существует и множество социальных рытвин — от стремления частных больниц получить побольше прибыли до простой нехватки врачей. Пациент может стать жертвой нетребовательного отбора врачей при приеме на работу, недостатка медицинских консультантов, нехватки интернов (Интерн - молодой врач, окончивший медицинское учебное заведение, не имеющий права на самостоятельную практику. Он должен проработать год во всех отделениях больницы и, как правило, живет при ней. После этого он сдает соответствующие экзамены. Для того чтобы получить специализацию и право на частную практику в этой специальности, необходимо проработать от 2 до 4 лет ординатором (резидентом) и больнице по определенной программе), неопытных ординаторов, отсутствия подготовленных сестер и т.д.

Нельзя забывать об одном чрезвычайно печальном факторе. Практически многие американские больницы лишены врачей. По укоренившейся издавна системе в больницах не поощряется содержание штатных врачей. Американская больница спланирована как цех для частнопрактикующего врача, который является приходящим врачом больницы. Его основной интерес к больнице сводится к собственным пациентам, которых он туда направляет, а потом и лечит во время своих визитов. Пока он принимает больных в своем оффисе, пробел заполняют интерны и ординаторы, выполняющие его указания.

Возможно, когда-то это было разумно, но теперь добровольно приходящий доктор очень занят собственной практикой и далеко не всегда может обеспечить необходимый комплекс наблюдения и лечения, Кроме того, лишь 765 из 67 127 больниц имеют в своем штате интернов и только 650 — программу для работы ординаторов, уже специализирующихся в определенной области. Да и в тех больницах, где врачам помогают молодые люди в белых халатах, очень много незаполненных мест. Доктор Стефен Манхеймер из чикагской больницы пишет: «Во многих больницах из-за того, что частная практика отнимает у врачей массу времени, добровольный штат — только штат по названию. Визиты врача в больницу нерегулярны, время, проведенное у постели больного, сводится практически к нулю. Вся забота о больном ложится на плечи больничного персонала, который часто недостаточно подготовлен. Истории болезни заполняются небрежно, указания не записываются, необходимые консультации откладываются, чрезвычайно слаба дисциплина».

Еще хуже ситуация в тех больницах, где вообще нет интернов и ординаторов. Здесь ищут любые способы, чтобы как-то возместить отсутствие врачей. Одни нанимают иностранных специалистов, не имеющих необходимой лицензии на право лечить. Другие приглашают на ночные дежурства вновь испеченных врачей, не имеющих достаточного опыта, некоторые пользуются услугами способных студентов со старших курсов, кое-где даже сестры в какой-то мере выполняют обязанности врача, Несмотря на все эти меры, многие американские больницы во время кризисов оказываются совсем без врачей.

Сокращенный перевод с английского С. МИХАЙЛОВОЙ.