Дата обращения____________________________________________

Фамилия __________________________________________________

Имя_______________________________________________________

Отчество ___________________________________________________

Пол мужской, женский

Год рождения______________________________________________

Возраст____________________________________________________

Родной язык_______________________________________________

Сведения о родителях:

мать _______________________________________________________

возраст_________________ – профессия_______________________

образование_______________________________________________

отец _______________________________________________________

возраст_________________ – профессия_______________________

образование_______________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________

Телефон___________________________________________________

Посещает:

детский сад: массовый, специализированный (какой),

школа: общеобразовательная, специализированная (какая),

интернат,

домашнее обучение_________________________________________

Кто в семье занимается воспитанием_________________________

Жалобы:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Анамнез

Наследственные и хронические заболевания ________________

(отметить, у кого, какие)

Проявление органической недостаточности ЦНС у родственников _________________________________________________________

(указать, у кого)

а) Нарушение зрения

б) Нарушение слуха

в) Нарушение функций опорно-двигательного аппарата________

Патология речи у родственников (отметить, у кого):

_______________________________________________________

Дискалькулия

Наследственная отягощенность соматическими заболеваниями (отметить, какие и у кого)

_______________________________________________________

Ведущая рука:

у ближайших родственников (родители, братья, сестры)

правая, левая, амбидекстр_________________________

_______________________________________________________

у ребенка: правая, левая, амбидекстр

Особенности течения беременности и родов От какой по счету беременности___________________________Какой по счету ребенок__________________________________Возраст родителей при зачатии данного ребенка:1. отца______________________________________________2. матери____________________________________________Вредные привычки – курение (1), злоупотребление алкоголем (2),лекарственными средствами (3)• отца ______________________________________________• матери____________________________________________Течение данной беременности:Токсикоз: – 1-й половины – легкий, умеренный, тяжелый 2-й половины – легкий, умеренный, тяжелый травмы, интоксикации, заболевания_______________________________________________________________________________Rh-фактор положительный, отрицательный, совместимостьналичие анемии (указать, на каком сроке)___________________Течение родов:роды – срочные, преждевременные, запоздалые, обезвоженные характер родов – самостоятельные, вызванные, оперативные продолжительность родов – физиологические, стремительные, быстрые, затяжныеродовспоможение – стимуляция: механическая, химическая, электростимуляцияналичие близнецовости: да, нет Постнатальное состояние Закричал – сразу, нетАсфиксия: белая, синяя _____________________________________Масса_____________________, рост__________________________Приложен к груди на____________сутки, грудь взял хорошо (1),вяло (2)Выписан из роддома на_______сутки, задержан в роддоме из-засостояния матери или ребенка________________________________________________________________________________________Отклонения в поведении в первые 3 месяца жизни _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Перенесенные заболеванияДо 1 месяца________________________________________________До года____________________________________________________После года_________________________________________________До 3-х лет_________________________________________________После 3-х лет______________________________________________

Раннее психомоторное развитие Держит голову______Ползает_____Сидит______Ходит_____Первые зубы________________Характер моторики: расторможен, дискоординация движений, заторможен, неповоротлив, трудности переключаемости движений.

Раннее речевое развитие Гуление____Лепет____Первые слова____Первая фраза____Грубые искажения звукослоговой структуры слова и аграмматизмы после 3-х лет _____________________________________________Нарушения звукопроизношения (какие звуки долго произносились неправильно)____________________________________________Использование жестов______________________________________Занятия с логопедом и их эффективность_____________________

Исследование строения и подвижности артикуляционного аппарата Строение артикуляционного аппарата а) губы (норма, рубцы, неполное смыкание, диспропорция, расщелина, др.________________) 9б) зубы (норма, комплектация: полная, отсутствие_____________, редкие, неправильной формы, вне челюстной дуги, отсутствуют, др.__________________________________________________________________________)в) прикус (норма, прогения, прогнатия, открытый: передний, боковой; глубокий перекрест) г) язык (норма, массивный, маленький, девиация кончика влево/ вправо) д) подъязычная связка (норма, массивная, укороченная, сращенная, оперированная) е) твердое небо (норма, высокое, узкое, укороченное, расщелина, субмукозная щель) ж) мягкое небо (норма, укороченное, провисание: справа, слева; расщелины; увуля: норма, не сформирована, раздвоена) Параметры движения (губ, щек, языка): а) объем движений: в полном объеме, ограничен б) точность выполнения: сохранна, нарушена в) тонус без особенностей, повышен, снижен г) темп движений: нормальный, медленный быстрый д) переключаемость движений: нормальная, замедленная, персеверации, замена движений е) тремор: усиление гиперкинеза при повторный движениях и удержании позы, синкенезии, слюнотечение

Состояние звукопроизношения : Характер проявления:а) изолированные нарушенияб) нарушения в слогахв) нарушения в словахг) нарушения во фразах

Инструкция: Повторяй за мной. 1. Слоги: са – со – су – сысе – ся – си – се – сюас – ос – ус – ысспа – сна – сва – тса – лса – ска – сма – мсаПри необходимости аналогично проводится уточнение произношения и других звуков.2. Слова: Ш: шапка – мишка – малышС: сумка – посуда – пульсСЬ: сито – лисята – лосьЗ: зонт – избаЗЬ: зима – корзинаЖ: жаба – лыжиЩ: щеки – роща – плащЧ: часы – ночка – дочьЦ: цыпленок – водица – заяцР: руки – парус – ударТР: травы – матросы – театрРЬ: реки – варежки – ударьЛ: луна – белка – голЛЬ: лес – плита – сольБ: банан – заборБЬ: белка – обедВ: вата – соваВЬ: ветер – муравейГ: галка – огородГЬ: гитара – сапогиД: дым – задачаДЬ: диван – одеждаК: кот – окно – замокКБ: кит – санкиМ: муха – комната – домМБ: мел – каминН: норы – санки – сонНЬ: нитки – коньки – деньП: пол – дупло – супПЬ: песня – записка – выпьТ: туман – лента – котТЬ: тюлень – затея – петьФ: фары – туфли – пуфФЬ: фикус – конфетаX: хурма – ухват – петухХЬ: хитрый – мухиЯ, Е, Ё, Ю: ястреб – енот – елка – юбкаЙ: мойка – зайка – лейка – змей дай – стой – танцуй – плюй.2. Фразы М, М\', Н, Н’, Л, Л’, В, В’, Ф, Ф’, П, П’, Т, Т\', X, X\', Д, Д’, Б, Б’, К, К’, Г, Г’: Лампа на потолке. Мама купила лимоны. Ампула упала на пол. Поля полола пионы. Томе купили новые туфли. В фильме мы видели филина. Телята пили воду. У Тани новый бант. У папы билет на футбол. В комнатах хорошо пахло хвоей. Петухи поют у хаты. Мила мыла малину. Дети ели миндальные вафли. В комнате открыли окно. В море плыла голубая глыба льда. Кате купили меховую куртку. Белые снега укрыли луга. У елки колкие иголки. Гена играет на гитаре.С – С: Самолет оставил в небе белый след. На снегу видны следы лося и лисы. Сима написала письмо Васе.P – P’: В магазин привезли арбузы. Замели землю зимние метели. Зине купили изюм. На полях взошла зеленая озимь.С – 3: Наступила золотая осень. В лесу поспела земляника. Вася разрезал спелый арбуз. В синем небе засияла золотая звезда.Ц: У овцы куцый хвост. Курица снесла яйцо под крыльцом. На кустах акации расцвели цветы. Пословица недаром молвится.Ш: Миша пошел в школу. Кошка Крошка сидит на окошке. На вешалке шуба и шапка.С – Ш: У Саши пушистая шапка. Осина шелестит листьями. Малышу купили ушастого мишку. Соне снился страшный сон.Ж: На лужайке кружились и жужжали жуки. Женя бежал на лыжах по лыжне.Ш – Ж: В машине большие повреждения. У Шуры шелковый жилет. Женя слушает шум дождя за окошком. Даша нашла на опушке ежевику.Ж – З: Ежи – полезные животные. На дорогах зимой снежные заносы. Зина и Женя запускали бумажного змея.Ч: Танечка ловит бабочек. Олечка пьет черный чай с печеньем. Из почки показался колючий листочек.4 – С: У нас на даче песочные часы. У девочки новый сачок. Света сломала сучок.Ч – Т’: Птичка вылетела из клеточки. Птенчик забрался под крылечко. Дети хотят качать качели. Мама хочет напечь печенья.Ч – Ш: Маша налила чай в чашки. В бабушкиной шкатулочке-катушечки и клубочки. Кувшинчики и ковшички стоят на полочке.Щ: Петя поймал щуку и леща. Лила любит сгущенное молоко. В дощатом ящике клещи и гвозди.Щ – Ч: В пирожки положили овощную начинку. На крючок попался золотистый лещ.Р – Р’: Утром на тропинке сверкали капли росы. Матросы идут по корабельному трапу. Роман собрал ведро рыжиков и груздей.Хорек – хищный зверек. Рита варит варенье из черешен. Царевна живет в резном тереме.Ярко сверкает рося на зорьке. Римма пригласила Рому на праздник. Марина прыгает через веревочку.Р – Л: Лариса приготовила заливную рыбу. В саду созрели сладкие персики. Дворец построили из белого мрамора. Орел парил над горами. Соревнования по лыжам проходили в феврале.