3.1. Клинические проявления рака легкого
В последние годы благодаря использованию различных методов диагностики – рентгенологических, эндоскопических, морфологических, ультразвуковых, хирургических – удалось выработать стройную систему мероприятий, цель которых – установление точного диагноза рак легких. Эти мероприятия включают следующие способы диагностики:
1. Первичная диагностика опухоли легких с установлением локализации и клинико-анатомической формы.
2. Уточняющая диагностика, направленная на определение при злокачественных опухолях точных границ распространения опухолевого процесса: размеры опухоли, степень поражения внутригрудных лимфатических узлов, прорастание прилежащих органов и структур, отдаленные метастазы, т. е. установление стадии заболевания по системе TNM.
3. Морфологическая верификация опухоли с уточнением ее гистологической структуры и степени дифференцировки.
4. Определение исходного статуса больного, его функциональных возможностей жизненно важных органов и систем организма. В задачу клинициста входит составление индивидуального плана обследования, который бы включал минимальное число диагностических процедур и одновременно обеспечивал врача информацией, необходимой для правильного выбора лечебной тактики.
Клиническая симптоматика во многом определяется локализацией, размером и формой роста опухоли, характером метастазирования. Решающее значение, особенно на ранних этапах развития заболевания, имеет клинико-анатомическая форма роста.
Центральный рак. При центральном раке легкого все симптомы можно разделить на общие и местные, первичные и вторичные. К общим симптомам относятся: общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, т. е. симптомы, являющиеся следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.
Указанные симптомы вследствие своей неспецифичности длительное время не привлекают к себе должного внимания больных и врачей.
Характер жалоб больного и время их проявлений, степень выраженности определяются исходной локализацией опухоли в одном из бронхов, формой ее роста и распространенностью процесса. Чем больше по диаметру пораженный бронх, особенно при эндобронхиальном росте опухоли, тем ярче начальные симптомы заболевания, тем тяжелее клиническое течение и количество осложнений, обусловленных стенозом бронха.
Наиболее постоянными жалобами больных центральным раком легкого являются кашель, кровохарканье, одышка, боли в груди, общая слабость.
Кашель, возникающий рефлекторно в ранних стадиях заболевания, наблюдается у 80 – 90 % больных. Вначале он сухой, временами надсадный. Позднее, по мере нарастания обтурации (сужения) бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Прекращение отхождения мокроты, появление лихорадки и ухудшение общего состояния больного свидетельствуют о полном нарушении проходимости бронха.
Кровохарканье наблюдается у половины больных раком легкого, оно проявляется в виде прожилков алой крови в мокроте, реже она диффузно окрашена. На поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.
Одышка возникает у 30 – 40 % больных и выражена тем ярче, чем больше диаметр (просвет) пораженного опухолью бронха. Она возникает позднее, чем другие симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий легкого, сосудов средостения, плевральным выпотом. Выраженность одышки не всегда корригируется со степенью распространения опухолевого процесса, поскольку при медленном росте опухоли, особенно при перибронхиальном росте, дыхательная функция может быть компенсирована.
Боль в груди на стороне поражения отмечается у 60 % больных. В 10 % случаев она может возникать с противоположной стороны грудной клетки. Характер болей и их интенсивность различны.
В клинической картине центрального рака легкого характерными являются признаки обтурационного пневмонита, который имеет ряд типичных черт: быстротечность, частое рецидивирование, развитие сегментарного или долевого ателектаза со специфической рентгенологической семиотикой.
Основой диагностики центрального рака легкого является анализ клинических симптомов в сопровождении с результатами рентгенологического и эндоскопического исследования. Появление у мужчин и женщин часто рецидивирующей пневмонии, особенно у курящих, позволяет заподозрить рак легкого.
В поздних стадиях в клинической картине центрального рака появляются симптомы, свидетельствующие о его распространении за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного или диафрагмального нервов, а также о метастазах в отдаленные лимфатические узлы и органы. В таких случаях методы физикального исследования могут сыграть ведущую роль, заменив более сложные методики.
Периферический рак легкого. Периферический рак легкого в течение длительного времени протекает без каких-либо клинических симптомов, и, как правило, его распознают довольно поздно. Первые симптомы заболевания появляются лишь после того, как опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их. Иногда периферический рак выявляется как случайная находка при рентгенологическом обследовании. В случае присоединения перифокального воспалительного процесса отмечается кашель и повышение температуры. Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боли в груди и одышка.
Боли в груди отмечаются у 20 – 50 % больных. Боль может быть постоянной, перемежающейся, не связанной с актом дыхания, обычно локализуется на стороне поражения. Чаще всего боли возникают при расположении опухоли в плащевой зоне легкого, связанные с прорастанием плевры межреберных нервов, грудной стенки.
Одышка наблюдается у 50 % больных, и лишь в 10 % случаев она может проявляться в ранних стадиях заболевания. Выраженность одышки связана с размером опухоли, степенью сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.
Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не ранние, как при центральном раке. В более поздних стадиях заболевания клиника периферического рака легкого схожа с клиническими проявлениями центрального рака.
Рак верхушки (рак Панкоста – Тобиаса) представляет собой разновидность периферического рака легкого с быстрым вовлечением в опухолевый процесс грудной стенки и развитием литических изменений в ребрах и позвоночнике. Его клиническая симптоматика – это боли в плечевом суставе и плече, руке на стороне поражения, прогрессирующая атрофия мышц дистального отдела предплечья, нередко наблюдается отек руки из-за сдавления подключичной вены. В случае вовлечения в опухолевый процесс симпатического ствола, плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков определяется симптом Горнера – это энофтальм, птоз, миоз и анизокория. Также отмечается повышенное потоотделение на стороне поражения.
Атипичные формы. Помимо наиболее часто встречающихся центрального и периферического рака легкого наблюдается его атипичные формы – медиастинальная, карциноматозная и др. Клиническая симптоматика этих форм обусловлена метастазированием рака легкого в соответствующие органы и системы организма.
Основным в диагностике рака легкого является рентгенологический метод. Выполняется обзорная рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография.
Следующим, не менее важным диагностическим методом, является бронхоскопия с биопсией опухоли и цитологическим исследованием промывных вод бронхов.
Для морфологической верификации диагноза используется трансторакальная пункция и пункционная биопсия лимфатических узлов в случае их метастатического поражения.
В диагностике рака легкого применяется компьютерная томография, позволяющая определить размеры, топографо-анатомические взаимоотношения и структуру опухоли. Точность этого метода составляет 70 – 90 %.
В литературе имеются сведения о применении ЯМР-томографии, точность которой колеблется от 64 до 97 %.
Для диагностики прорастания опухоли в грудную стенку используют ультразвуковую эхографию. Этот метод позволяет визуализировать изменения висцеральной плевры и определить дыхательную экскурсию опухоли и плевры. Точность метода составляет 62 %.
Если указанные методы не позволяют исключить или подтвердить диагноз рак легкого, проводится диагностическая торакотомия с пункционной биопсией очага поражения или клиновидная резекция легкого по типу тотальной биопсии со срочным гистологическим исследованием полученного материала.
3.1.1. Обязательные методы исследования при первичной диагностике рака легкого 2
При центральной форме рака легкого необходимо провести:
I. Общее клиническое обследование больного.
II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
1) стандартная рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой);
2) контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов;
3) томо(зоно)графия:
а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);
б) в косых проекциях (получение изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей);
в) в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедолевого и среднедолевого бронхов);
4) компьютерная томография грудной клетки.
III. Цитологическое исследование мокроты (5 – 6 анализов), особенно после бронхоскопии.
IV. Бронхоскопическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).
V. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.
При периферической форме рака легкого необходимо провести:
I. Общее клиническое обследование больного.
II. Рентгеновское исследование:
a) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);
б) контрастное исследование пищевода;
в) томо(зоно)графию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекции (срезе патологической тени);
г) компьютерную томографию грудной клетки.
III. Цитологическое исследование мокроты (5 – 6 анализов).
IV. Бронхологическое исследование с получением материала для морфологической верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, трахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).
V. Трансторакальную (чрескожную) пункцию опухоли.
VI. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.
Следует отметить, что все вышеперечисленные методы исследования не всегда дают возможность морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса. Для уточняющей диагностики нередко необходимо применение, по показаниям, специальных дополнительных методов диагностики.
3.1.2. Дополнительные методы исследования (уточняющая диагностика)
1. Рентгенологическое исследование:
а) рентгеноскопия – изучение функциональных симптомов, подвижности тени по отношению к другим органам и структурам;
б) суперэкспонированная рентгенография;
в) бронхография;
г) ангиография (ангиопневмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий);
д) диагностический пневмоторакс;
е) рентгенография скелета грудной стенки;
ж) компьютерная томография головного мозга и других органов.
2. Радионуклидные методы (сканирование костей, головного мозга).
3. Хирургические методы:
а) пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов;
б) парастернальная медиастинотомия;
г) торакоскопия;
д) лапароскопия или диагностическая лапаротомия.
4. Пункция костного мозга.
5. Лабораторные методы исследования.
Необходимо отметить, что при мелкоклеточном раке легкого к обязательным методам исследования, наряду с перечисленными, следует отнести сцинтиграфию костей, сканирование и/или компьютерную томографию головного мозга, пункцию или трепанобиопсию костного мозга.
На основании результатов перечисленных исследований устанавливают стадию заболевания, гистологическую структуру опухоли и степень ее дифференцировки, функциональные возможности жизненных органов и систем организма больного.
3.2. Рентгенологическая диагностика
Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака легкого. Этот метод позволяется в 80 % случаев правильно и своевременно установить диагноз. Рентгенологическую диагностику рака легкого, особенно периферического, как правило, начинают с флюорографического исследования, которое осуществляют при профилактических осмотрах или при первичном обращении больного к врачу. Уже на флюорограммах удается выявить все основные рентгенологические признаки рака легкого. Рентгенографию в двух проекциях и томографию выполняют для уточнения распространенности опухоли. Рентгеноскопия при первичной диагностике имеет вспомогательное значение.
Центральный рак легкого необходимо дифференцировать от хронической неспецифической пневмонии, туберкулеза, пневмосклероза, доброкачественных опухолей бронхов.
Дифференциальная диагностика периферического рака еще более сложна. Его следует отличать от доброкачественных опухолей легкого, пороков развития, туберкулеза, ограниченного пневмосклероза, солитарного метастаза опухоли другой локализации, шаровидной пневмонии, отдельных форм микозов, абсцессов, кист и др.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить ряд внелегочных симптомов центрального и периферического рака легкого, к которым относятся генерализованный гиперостоз и метастазы в костях, в связи с чем рентгенография показана при соответствующей клинической симптоматике.
Центральный рак легкого. Флюорографическая картина центрального рака легкого зависит от формы роста опухоли. Если на стандартных флюорограммах выявляется участок понижения прозрачности легочной ткани, соответствующий сегменту, но меньшего размера, следует думать об эндобронхиальном раке сегментарного бронха. В случае обнаружения уменьшенного корня легкого с обеднением легочного рисунка и повышением прозрачности легкого вследствие компенсаторной гипертрофии нужно думать о развитии перибронхиального рака со сдавлением крупного артериального ствола (феномен парадоксального корня). Труднее всего распознать на флюорограммах признаки центрального перибронхиального рака.
Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака легкого имеют признаки стеноза бронха. Важнейший и наиболее ранний из них – рецидивирующий пневмонит, наблюдающийся у большинства больных с центральным раком легкого. Он часто является начальной фазой рака легкого, которая сохраняется в среднем 8 – 10 мес.
Следующая стадия – нарушение бронхиальной проходимости (вентильный стеноз бронха), проявляющееся экспираторной эмфиземой. Его рентгенологическая семиотика складывается из обеднения сосудистого рисунка в виде веерообразного раздвигания сосудистых ветвей с уменьшением кровенаполнения. Этот симптом сохраняется в среднем 1 – 2 мес. Локальная эмфизема возникает в результате активного поступления воздуха в соответствующий отдел легкого при вдохе. Пассивный механизм выдоха не обеспечивает нормальную эвакуацию воздуха, вызывая развитие эмфиземы. Эти симптомы чаще всего наблюдаются при эндобронхиальном росте опухоли, реже при экзобронхиальном и практически отсутствуют при перибронхиальном росте.
Следующим этапом в нарушении бронхиальной проходимости вследствие окклюзии или стеноза бронха является гиповентиляция и ателектаз, которые сохраняются в среднем от 4 до 8 мес. Очень часто гиповентиляцию врачи принимают за хроническую пневмонию. Примерно у 30 – 40 % больных центральный рак легкого диагностируется в стадии гиповентиляции и у половины уже при возникновении рентгенологических симптомов ателектаза. По мнению А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), от момента первых симптомов заболевания до установления окончательного рентгенологического диагноза проходит около 20 – 24 мес.
К рентгенологическим симптомам осложнений центрального рака легкого следует отнести, прежде всего, ателектаз всего легкого. Тотальное затемнение гемоторакса позволяет предположить рак легкого, но определить степень распространения опухоли трудно. В этих случаях следует ориентироваться на положение средостения: смещение его в сторону ателектаза свидетельствует об относительной интактности средостения и отсутствии обширного метастазирования в средостенные лимфатические узлы. При срединном расположении тени средостения или смещении его в сторону, противоположную стороне поражения, следует предположить значительное метастатическое поражение лимфатических узлов.
Периферический рак легкого. Диагностика периферического рака легкого значительно сложней вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлением многих заболеваний. Рентгенологическую диагностику этой формы рака легкого начинают с анализа патологических изменений, обнаруженных на флюорограммах, – наличие округлого образования в легком. Распространенное мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака легкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3 – 4 см. Опухоль диаметром 1 – 2 см чаще представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме с неодинаковыми по протяженности сторонами и напоминает звездчатый рубец. Такая тень может существовать на фоне измененной или нормальной легочной ткани. Относительно редко опухоль при периферическом раке имеет овальную или округлую форму. Для периферического рака характерна нечеткая, как бы размытая тень. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистой тени. По данным литературы, полицикличность и лучистость контуров характерны для недифференцированного или малодифференцированного рака легких, что обусловлено быстрым темпом роста и высокими инвазивными свойствами этих опухолей.
Интенсивность тени зависит от размера опухоли. Для периферического рака легкого характерна средняя интенсивность тени. В начальных стадиях заболевания тень чаще всего имеет вид инфильтрата малой интенсивности, как бы состоящего из нескольких сливающихся узлов и по мере роста приобретающего однородность.
Большинство больных с первично выявленным небольшим по размеру периферическим раком легкого в течение длительного времени находятся под наблюдением врачей по поводу туберкулеза и проходят лечение, не дающее должного эффекта, в противотуберкулезных диспансерах. Это обусловлено медленным темпом роста опухоли, время удвоения объема опухоли равно в среднем 120 дням. Опухоль диаметром 1,5 см через 4 мес. достигает диаметра 1,8 см (что без специального измерения обычно неуловимо), а через 8 мес. – 2,1 см (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
Периферический рак легкого может проявляться стенозом или окклюзией бронха. По мере роста опухоли и вовлечения в процесс субсегментарных и сегментарных бронхов, как при центральном раке, возникают вентильный стеноз, гиповентиляция, а при полной окклюзии бронха – ателектаз.
При периферическом раке легкого особенно важно определить распространение опухоли на окружающие органы и ткани. При субплевральном расположении опухоли на ее уровне определяются плевральные наслоения различной интенсивности. На основании рентгенологических данных отличить плевральную реакцию от распространенности опухолевого процесса по плевре невозможно. В диагностике решающее значение могут иметь рентгенологические признаки прорастания и разрушения костных элементов грудной стенки: ребер, поперечных отростков, позвонков, а также диафрагмы. В этом случае помощь может оказать компьютерная томография.
Распад в опухолевом узле при периферическом раке отображается рентгенологически в виде просветлений, которые проявляются образованием мелких полостей неправильной формы, сливающихся затем в одну. В случае быстрого распада присоединяются воспалительные явления в окружающей легочной ткани. Края опухолевого узла становятся нечеткими, что рентгенологически проявляется картиной «абсцесса» легкого. В подобных случаях рентгенологического исследования недостаточно, поэтому необходимы инструментальные методы исследования – пункционная биопсия.
Рак верхушки легкого. Рентгенологическая диагностика периферического рака верхушки легкого несложна. Тень в области верхушки легкого имеет слегка дугообразно выпуклую книзу границу. Верхние очертания сливаются с окружающими тканями. Подобная картина обусловливает необходимость рентгенологического обследования с целью выявления деструкции задних отрезков I и III ребер, поперечных отростков шейных и верхнегрудных позвонков. Заболевание следует дифференцировать от внеорганных опухолей верхней апертуры грудной клетки, которые более широко прилегают к средостению, при этом отсутствует прослойка воздушного легкого между тенью опухоли и позвоночником.
Медиастинальная форма рака легкого. Рентгенологически заболевание характеризуется значительным расширением тени верхнего средостения вследствие симметричного или одностороннего увеличения внутригрудных медиастинальных лимфатических узлов, нередко сопровождающегося клиническими признаками компрессионного медиастинального синдрома. Контуры тени средостения полицикличные, реже прямые, слегка волнистые. Если при одностороннем увеличении лимфатических узлов средостения увеличены и лимфатические узлы одноименного корня, то в первую очередь следует думать о медиастинальной форме рака легкого.
Милиарный карциноз легкого. Характерная рентгенологическая картина множественных мелко– и среднеочаговых теней в легочной ткани при почти полном отсутствии легочного рисунка указывает на милиарную карциному рака легкого. Дифференциальный диагноз следует проводить с множественными метастазами в легкие других органов, туберкулезом, пневмокониотической и другими диссеминациями. Отсутствие опухоли других органов позволяет думать о первичной атипичной форме рака легкого.
Бронхиолоальвеолярный рак. Рентгенологическая диагностика заболевания вызывает определенные трудности из-за слабой выраженности наиболее характерных признаков и многообразия клинико-анатомических форм: локализованная – одноузловая и пневмониеподобная; распространенная – многоузловая и диссеминированная. Возможны переход одной формы БАР в другую и сочетание различных форм заболевания.
Одноузловая форма. Эта форма рентгенологически проявляется в виде тени. Она может быть, как правило, округлой, реже неправильной или овальной формы, с нечеткими контурами, в ряде случаев с выраженной полицикличностью либо наличием спикул. Подобные симптомы характерны для периферического рака легких. Однако при детальном анализе таких признаков, как интенсивность и однородность тени, выявляются три характерных симптома: низкая интенсивность тени на обзорных рентгенограммах в отличие от выраженной на томограммах, наличие мелких округлых, четко очерченных участков просветления, так называемых вакуолеподобных просветлений, расположенных по периферии или в центре тени; наличие парных полосок бронхов на фоне затемнения – симптом воздушной бронхограммы. Правильная рентгенологическая диагностика одноузловой формы БАР возможна при сочетании перечисленных признаков.
Пневмониеподобная форма рентгенологически характеризуется однородным и интенсивным затемнением легочной ткани нескольких сегментов или доли. На фоне затемнения видны просветы неизмененных сегментарных и долевых бронхов. Подобная рентгенологическая картина, не характерная для центрального и периферического рака легкого, в сочетании с отсутствием динамики на фоне проводимой и противоопухолевой терапии позволяет заподозрить бронхиолоальвеолярный рак легкого.
Многоузловая форма наблюдается редко, проявляется в виде нескольких теней узловых образований и расценивается как периферический рак с внутрилегочными «отсевами». Характерного рентгенологического симптома при этой форме бронхиолоальвеолярного рака нет. Эту форму обычно выявляют при исследовании макропрепарата.
Диссеминированная форма рентгенологически проявляется в виде множественных двусторонних очаговых теней средней степени интенсивности, чаще просовидных. Тени располагаются по всем легочным полям, которые более выражены в средних и нижних отделах, склонных к слиянию, что выражается в формировании полей тотального затемнения легочной ткани. На фоне затемнений легочной ткани прослеживаются просветы неизмененных бронхов. У некоторых больных данная форма рака проявляется в виде солитарной тени и только на операции обнаруживается внутрилегочная диссеминация.
Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких. При этих новообразованиях почти у 90 % больных удается заподозрить и у 70 % распознать злокачественную опухоль. На рентгенограммах и томограммах при узловой форме саркомы определяется интенсивная округлая или овальная тень с четко очерченными контурами. Иногда тень имеет причудливую форму – грушевидную, бобовидную или неправильную (треугольную). Тени однородные, относительно больших размеров. Тень значительно увеличивается за небольшой промежуток времени. При размере опухоли до 3 см отличить саркому от доброкачественного процесса рентгенологически практически невозможно.
Периферическая пневмониеподобная (инфильтративная) форма злокачественной неэпителиальной опухоли легкого наблюдается реже. Чаще всего данная форма встречается при лимфомах. Для нее характерна неоднородность тени в связи с наличием на ее фоне просветов сегментарных бронхов и их долей – так называемый симптом воздушной бронхограммы.
3.3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) – более информативный метод диагностики опухолей легких, чем традиционные рентгенологические методы, и в последние годы в специализированных клиниках является обязательным методом диагностики. Преимуществами метода является возможность получить изображения поперечных срезов анатомических структур грудной полости и контрастность снимков благодаря высокой структурной и пространственной разрешающей способности. С помощью КТ диагноз периферического рака легкого удается установить у 90 – 95 % больных. При локализации новообразования в плащевой зоне легкого КТ позволяет выявить пупковидное втяжение висцеральной плевры, прорастание в париентальную плевру и мягкие ткани межреберных промежутков. При пневмониеподобной периферической опухоли, особенно при бронхиолоальвеолярном раке, злокачественной лимфоме, уже на ранних стадиях заболевания можно наблюдать вакуолеподобные просветления и смещение бронхов, без признаков прорастания.
Неоспоримо преимущество КТ при перибронхиально-разветвленной форме центрального рака легкого, а также при экзобронхиально-узловой форме роста опухоли, когда ее диаметр не превышает 1 см, т. е. меньше калибра сосудов корня доли, и отсутствуют признаки нарушения вентиляции легочной ткани.
Велико значение данного метода в определении распространения первичной опухоли на соседние структуры грудной клетки и средостения, диссеминации по плевре. Точность оценки распространенности опухолевого процесса при данных методах исследования выше, чем при использовании рентгенологического исследования.
Компьютерная томография – высокоинформативный метод оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов. Установлено, что чувствительность, специфичность и точность КТ при оценке состояния бронхопульмональных лимфатических узлов довольно низка и составляет 58 – 67 %. При увеличении лимфатических узлов корня легкого КТ более информативна. Наиболее четко определяются увеличенные претрахеальные, ретротрахеальные, трахеобронхиальные, парааортальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы переднего и заднего средостения. Трудности для оценки представляют паратрахеальные и параэзофагеальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы верхнего средостения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в отличие от компьютерной томографии основана на избирательном поглощении электромагнитного излучения органами и структурами грудной полости с переориентацией магнитных моментов атомных ядер в постоянном магнитном поле (радиоспектроскопия). Благодаря низкой энергии излучения оно не оказывает вредного влияния на организм больного. Метод позволяет получить фронтальные, поперечные и сагиттальные срезы грудной клетки, причем толщина исследуемого слоя колеблется в пределах от 5 до 15 мм, а также различить анатомические образования корня легкого и средостения без внутривенного введения контрастного вещества. Однако возможности МРТ в диагностике начальных форм рака легкого ограничены.
Доказана роль МРТ в дифференциальной диагностике центрального рака и ателектаза или пневмонии другой этиологии, а также в определении границы проксимального распространения опухоли в стенке крупного бронха или перибронхиально, что невозможно при традиционных методах рентгенологического исследования и бронхоскопии. Неоспоримо преимущество МРТ в оценке распространения периферического рака на грудную стенку.
Известны трудности, возникающие при уточняющей диагностике рака верхушки легкого, при которой необходимо установить возможные взаимоотношения опухоли с плечевым сплетением, подключичными сосудами, ребрами, позвонками, ключицей. Магнитно-резонансная томография – единственный метод, позволяющий объективно оценить распространенность опухолевого процесса и тем самым определить лечебную тактику.
Возможность КТ и МРТ в оценке лимфатических узлов средостения, корня легкого и дифференциальной диагностики их с тенью сосудов одинаковы. При исследовании зоны аортального окна и нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов с помощью этих методов невозможно отличить гиперплазию внутригрудных лимфатических узлов от их метастатического поражения.
Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом определения отдаленных метастазов. Особенно в надпочечниках при дифференциальной диагностике их с аденомами. Специфичность метода достигает 95 %, однако она значительно снижается при дифференциальной диагностике первичных злокачественных опухолей органа.
3.4. Рентгеноконтрастные методы исследования
Рентгенологические методы исследования, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, не всегда позволяют определить отношение первичной опухоли и внутригрудных метастазов в лимфатические узлы к магистральным сосудам средостения и корням легкого, решить вопрос о возможности проведения радикального хирургического лечения. Трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, а также воспалительных процессов в легких. Это способствовало разработке и внедрению в практику новых диагностических методов исследования. К ним относятся медиастинальная флебография, ангиография, общая и селективная ангиопневмография, бронхиальная ангиография и цифровая субтракционная ангиография – методы прижизненного рентгенологического контрастирования сосудов малого круга кровообращения средостения, а также бронхиальных артерий.
Общая ангиопневмография. При злокачественных опухолях легкого метод позволяет выявить анатомические изменения сосудов легких и средостения, уточнить характер и степень их поражения, определить пути коллатерального кровообращения, т. е. способствует проведению дифференциальной диагностики и решению вопроса о возможности выполнения радикальной операции.
Селективная ангиопневмография. Метод дает возможности оценить состояние сосудов доли или сегмента легкого, способствует проведению дифференциальной диагностики шаровидных образований и воспалительного процесса. При этом исследование выполняют в двух проекциях.
Бронхиальная ангиография. Исследования проводят в сочетании с артериосканированием – введением в артерию макроагрегата альбумина сыворотки человеческой крови, меченного радиоактивным йодом с целью дифференциации опухоли и воспалительного процесса. Метод также используют для определения распространенности опухоли, а при легочном кровотечении – для уточнения его источника.
Цифровая субтракционная ангиография. Показания те же, что и для проведения общей и селективной ангиопневмографии.
Возможности данных методов детально освещены в работах (Новиков А. Н. [и др.], 1964; Марморштей С. Я. [и др.], 1970; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
Изменения сосудов можно разделить на поражение основных ветвей легочной артерии; поражение долевых сегментарных и более мелких артерий и ветвей.
Поражение сосудов на ангиограммах проявляется в виде их полного обрыва, сужения просвета и краевых дефектов наполнения с неровными, зазубренными контурами. Указанные изменения обусловлены сдавлением и прорастанием сосудов первичной опухолью с перибронхиальным ростом, а также метастатическими узлами в корне легкого, при поражении основных ветвей легочной артерии. Поражение основных ветвей легочной артерии свидетельствует о далеко зашедшем процессе.
Общая ангиопневмография чаще используется при центральном раке, селективная – при периферическом.
Абсолютными ангиографическими признаками нерезектабельности при раке легкого являются:
а) полный обрыв медиастинального отрезка основной ветви легочной артерии, неравномерное или концентрическое сужение просвета основной ветви и краевые дефекты наполнения контрастированного предсердия, расширение тени стенки камеры сердца и утолщенного, инфильтрированного перикарда, а также концентрическое сужение основной ветви легочной артерии на ее медиастинальном отрезке;
б) стаз (длительная задержка) контрастного вещества в легочных венах, обусловленный обширным метастатическим поражением лимфатических узлов средостения (раковые тромбы) у мест прохождения перикарда и их впадения в левое предсердие;
в) полное блокирование непарной вены с ретроградным контрастированием межреберных вен в сочетании с другими вазографическими признаками нерезектабельности, выявленными при медиастинальной флебографии или общей ангиопневмографии (сужение верхней полой вены или дефекты наполнения по одной из ее контуров).
На основании перечисленных ангиографических симптомов можно объективно оценить степень распространения опухолевого процесса, так как они обусловлены поражением магистральных сосудов средостения и корня легких, перикарда и предсердия внутригрудными метастазами. Однако эти симптомы не всегда являются признаками нерезектабельности. Современная техника хирургических вмешательств, анестезиология и интенсивная терапия позволяют выполнить расширенные и комбинированные операции (с резекцией нижней полой вены, перикарда, предсердия, мышечной стенки пищевода) с удовлетворительными непосредственными результатами, а комбинированное лечение позволяет продлить жизнь этому контингенту больных.
Следует заметить, что современные ультразвуковые исследования, включая чреспищеводную эндосонографию, являются не менее информативными и безопасными методами диагностики по сравнению с ангиографией.
3.5. Цитологическое исследование мокроты
Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий, применяемых у больных с легочной патологией. Это исследование позволяет выявить даже carcinoma in situ. Успех цитологической диагностики зависит от правильности сбора мокроты и ее обработки, а также правильной интерпретации цитологической картины. Высокая эффективность цитологического исследования мокроты при выявлении рака может быть достигнута только путем ее последовательного четырех– или пятикратного исследования.
Распознавание рака легкого на основании данного исследования зависит от клинико-анатомической формы, типа роста и гистологической структуры опухоли, наличия ателектаза, квалификации врача-цитолога. При центральном раке легкого опухолевые клетки в мокроте удается обнаружить у 52 – 88 % больных, периферическом раке – 33 – 61 % (Агамова К. А., 1993).
Особую ценность при цитологическом исследовании мокроты представляет факт, что после бронхоскопического исследования выявляемость рака легкого возрастает до 94 % при центральном и до 83 % при периферическом раке. Корреляция цитологических и гистологических данных относительно типа рака легкого возрастает до 90 %. В последние годы особое внимание уделяется уточнению дифференциально-диагностических цитологических критериев различных гистологических форм рака легкого, предраковых изменений бронхиального эпителия, поиску цитологических маркеров, отражающих состояние эпителия, предшествующее возникновению рака.
Частота распознавания плоскоклеточного рака на основании исследования мокроты составляет 60 – 65 %, мелкоклеточного – 54 – 61 %, железистого – 22 – 50 % и крупноклеточного рака – 30 – 42 %.
Исследование мокроты нередко позволяет в самом начале болезни, еще до проведения бронхоскопии, установить морфологический диагноз рака. Это очень важно для больных, у которых клинико-рентгенологическая симптоматика заболевания скудна, а диагноз рака сомнителен или его наличие не предполагается. При цитологическом исследовании мокроты можно обнаружить предопухолевое состояние слизистой оболочки бронхов, включая эпидермоидную метаплазию и внутриэпителиальный рак.
Цитологическое заключение о раке легкого по данным исследования мокроты оказывается правильным в 91 – 92 % случаев, ложноположительным – в 1 – 6 % наблюдений.
При неэпителиальных опухолях легких результаты исследования мокроты ниже, чем при раке легкого.
3.6. Бронхоскопическое исследование
Бронхоскопическое исследование является одним из основных методов диагностики рака легкого. Этот метод позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи, непосредственно увидеть опухоль и получить представление о ее распространенности, косвенно судить об увеличенных лимфатических узлах корня легкого и средостения, производить пункционную биопсию внутригрудных лимфатических узлов. Ценность этого метода в том, что он дает возможность получить материал для морфологического изучения и уточнения гистологической структуры опухоли. Благодаря высокой разрешающей диагностической способности бронхологического исследования его проведение считается обязательным при обследовании больных, у которых подозревается рак легкого. Морфологическая верификация центрального рака достигает 96 – 98 %.
По данным А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), бронхологическое исследование показано:
а) всем больным, у которых заподозрен рак легкого;
б) больным с подтвержденным раком легкого для оценки распространенности процесса;
в) после хирургического и комбинированного лечения больных раком легкого, в процессе диспансерного наблюдения за ними с целью своевременного выявления рецидива заболевания;
г) после консервативного противоопухолевого (лучевого, лекарственного) лечения для оценки непосредственного эффекта;
д) больным с опухолями других локализаций или ранее леченным по поводу рака.
Бронхологическое исследование должно быть полноценным, включать осмотр всех доступных отделов гортани, трахеи и бронхов, обоих легких и получение материала для морфологического исследования из всех подозрительных участков. По показаниям берут материал и для бактериологического анализа.
Показания к проведению ригидной бронхоскопии или бронхофиброскопии, а также сочетанному использованию обоих методов устанавливает врач-эндоскопист совместно с клиницистом в зависимости от рентгенологической картины, состояния больного и цели исследования.
Эндоскопическая семиотика центрального и периферического рака легкого разработана детально. Различают прямые и косвенные бронхоскопические и функциональные его признаки. Прямые бронхоскопические признаки наблюдаются при центральном раке с эндобронхиальным ростом и при периферическом раке в случае прорастания бронхов. Косвенные признаки характерны для центрального рака с перибронхиальным ростом и периферического рака при прорастании его в стенку бронхов, а также при метастазах в бронхолегочные и средостенные лимфатические узлы.
К прямым признакам рака относятся:
1) папилломатозные, бесформенные опухолевые разрастания различных размеров, формы и цвета, с грибовидной, гранулематозной и бугристой поверхностью;
2) инфильтраты слизистой оболочки, которые проявляются в виде возвышения с гладкой, бугристой, шероховатой или ровной поверхностью;
3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок.
Прямым признаком является триада Икеды: инфильтраты с расширенными сосудами, патологическое изменение слизистой оболочки, размытый рисунок хрящей (Лукомский Г. И. [и др.], 1982).
Косвенными признаками рака легкого являются многочисленные симптомы, обусловленные давлением опухоли на бронх извне, прорастанием в бронх опухоли или лимфатическими узлами, пораженными метастазами:
1) седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи;
2) уплощение стенок бронхов, определяемое при инструментальной «пальпации»;
3) дислокация устьев сегментарных бронхов;
4) деформация и деструкция гребня межсегментарной и субсегментарной шпор;
5) стертость рисунка хрящевых колец;
6) рыхлая, отечная, с локальной гиперемией, легкокровоточащая слизистая оболочка;
7) ограниченное петлеобразное расширение сосудов.
Важное значение имеют и косвенные функциональные признаки рака легкого: неподвижность стенок трахеи и бронхов, локальное выпячивание мембранозной части крупных бронхов с одновременным ограничением респираторной подвижности, синдром «мертвого устья», отсутствие передаточной пульсации сердца и крупных сосудов. Фиксация бронха опухолью обусловливает неподвижность его устья без изменения размера и конфигурации в процессе исследования.
Одним из наиболее трудных разделов бронхологии является диагностика сегментарных поражений и периферических образований легких. Для центрального рака более характерны прямые признаки, а для периферического – сочетанные косвенные признаки.
Бронхологическое исследование имеет и прогностическое значение при оценке распространенности опухолевого процесса по бронху, что обязательно должно быть отмечено при описании бронхологической картины. Дается оценка распространенности не только в проксимальном, но и в дистальном направлении, что чрезвычайно важно для планирования предстоящей операции.
Благодаря применению бронхофиброскопов значительно расширились возможности распознавания и морфологической верификации периферического рака легкого.
Гистологическое подтверждение диагноза периферического рака легкого при бронхоскопии возможно у 23,4 % больных, цитологическое – у 53,4 %. При локализации опухоли в сегментарных и начальных отделах субсегментарных бронхов метод позволяет установить диагноз в 60,9 % случаев. При центральном раке легкого информативность метода составляет 98 – 100 %, а при периферическом раке чрезбронхиальная биопсия в сочетании с трансторакальной аспирационной позволяет морфологически подтвердить диагноз в 95 % случаев (Биссенков Л. Н. [и др.], 1998).
При косвенных эндоскопических признаках увеличения бифуркационных лимфатических узлов цитологическое исследование пунктатов информативно в 92 % случаев.
В диагностике могут оказать помощь специальные методики: хромобронхоскопия с введением в бронх после его обработки раствора метиленового синего, что облегчает получение материала для морфологического исследования, флюоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина или фотофрина и криптонового лазера. Перспективна также бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Флюоресцентная бронхоскопия позволяет выявить дисплазию или уточнить локализацию рентгенонегативного и прединвазивного рака легких, т. е. повышает эффективность ранней диагностики. Метод позволяет выявить синхронные первичномножественные очаги пред– или микроинвазивного рака легкого, рецидив или новую опухоль после радикального лечения либо фотодинамической терапии (Lam S. [et al.], 1994).
В последние годы получила развитие ультразвуковая бронхоскопия, применяемая с целью диагностики периферического рака, эндобронхиальных опухолей, средостенных и корневых лимфатических узлов (Shure D., 1996).
Качество эндоскопических исследований при раке легкого можно повысить путем фиксирования изображения в компьютере и дальнейшего применения специальных дополнительных программ его обработки. Разработанные А. Е. Бабкиным (1998) программы коррекции геометрических искажений и методика измерений при бронхоскопии позволяют точно определить размеры патологического образования, что особенно актуально при лечении ранних форм рака легкого и установлении показаний к эндоскопической операции или фотодинамической терапии.
3.7. Трансторакальная игловая пункция и биопсия
Трансторакальная игловая пункция проводится при периферическом раке легкого, который располагается обычно в плащевой зоне. Катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем без бронхологического исследования недостаточно результативна. Морфологическая верификация диагноза возможна не более чем у 50 % больных. Поэтому в последние годы широкое распространение получила трансторакальная пункция. Мнения исследователей относительно показаний к трансторакальной пункции разноречивы. Одни из них применяют этот метод при локализации процесса в любой зоне легкого, другие – лишь при субплевральном его расположении, а отдельные авторы считают трансторакальную пункцию ненужной из-за низкой результативности или опасности серьезных осложнений (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
Показанием к ее применению служат: округлые образования в любой зоне легкого (особенно в плащевой или средней) в отсутствие возможности провести морфологическую верификацию с помощью других методов (бронхологическое исследование, катетеризация бронхов без бронхоскопии, цитологическое исследование); подозрение на метастаз в легкое после лечения опухолей других локализаций; множественные внутрилегочные шаровидные тени.
Противопоказания к применению данного метода довольно ограничены: патологическая тень в единственном легком, геморрагические диатезы с выраженным нарушением в свертывающей и противосвертывающей системах крови, подозрение на эхинококковую кисту, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, легочная гипертензия.
Показан рентгенологический контроль после пункции – через 2 часа и на следующие сутки, с целью своевременного выявления возможных плевральных осложнений.
Особое внимание заслуживает данный метод при отрицательных результатах бронхологического исследования. При сочетании двух этих методов частота морфологической верификации увеличивается до 95,5 %. При выполнении трансторакальной пункции под контролем ультразвукового исследования чувствительность метода составляет 61,5 %, специфичность – 100 %, точность – 82,8 %.
Трансторакальная пункция сопровождается следующими осложнениями: пневмоторакс (наиболее частое), гидроторакс и кровохарканье, которые проходят без лечения в течение 1 – 2 суток. Коагуляция раневого канала приводит к снижению частоты возможных осложнений. Имплантационное метастазирование отмечается редко.
В случае, если указанные методы не позволяют исключить или подтвердить диагноз рака легкого, проводится диагностическая торакотомия с пункционной биопсией очага поражения или клиновидная резекция легкого по типу тотальной биопсии со срочным гистологическим исследованием полученного материала.