Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) – своеобразная форма рака легкого, которая существенно отличается по своим биологическим характеристикам от прочих форм, объединяемых термином «немелкоклеточный рак легкого» (НМРЛ). Этот рак относится к наиболее злокачественно протекающим опухолям и характеризуется коротким анамнезом заболевания, быстрым и бурным течением, имеющим тенденцию к раннему метастазированию. Если немелкоклеточный рак легкого составляет 80 – 85 %, то мелкоклеточный 10 – 20 % (Бычков М. Б. [и др.], 2005).
Существуют убедительные доказательства, что чаще всего мелкоклеточный рак легкого встречается у курящих и очень редко у некурящих больных.
Анализ данных SEER за 20 лет (1978 – 1998) показал, что, несмотря на ежегодное увеличение числа больных раком легкого, процент больных мелкоклеточным раком легкого снизился с 17,4 % в 1981 г. до 13,8 % в 1998 г., что, по-видимому, связано с интенсивной борьбой с курением в США. Обращает на себя внимание относительное, по сравнению с 1978 г., снижение риска смерти от мелкоклеточного рака легкого. В последующие годы эта тенденция сохранялась, и в 1997 г. показатель риска смерти от данного рака легкого составил 0,92 (95 % в доверительном интервале 0,89 – 0,95, p < 0,0001) по отношению к риску смерти в 1978 г., принятому за единицу. Достаточно скромные, но стойкие показатели отражают реальное улучшение результатов лечения больных мелкоклеточным раком легкого. Это крайне злокачественный, быстро растущий рак легкого и без лечения приводит к смерти больного в течение 2 – 4 мес. с момента установления диагноза.
Биологические особенности мелкоклеточного рака легкого определяют быстрый рост и раннюю генерализацию опухоли, обладающей в то же время высокой по сравнению с немелкоклеточным раком легкого чувствительностью к цитостатикам и лучевой терапии.
В результате интенсивной разработки методов лечения мелкоклеточного рака легкого выживаемость больных, получающих современную терапию, увеличилась в 4 – 5 раз по сравнению с нелечеными больными. Около 10 % всей популяции больных не имеют признаков заболевания в течение 2 лет после окончания лечения, 5 – 10 % живут более 5 лет без признаков рецидива заболевания, т. е. могут считаться излеченными, хотя и они не гарантированы от возможности возобновления роста опухоли (или возникновения немелкоклеточного рака легкого).
Диагноз мелкоклеточного рака легкого окончательно устанавливается при морфологическом исследовании и строится клинически на основании рентгенологических данных, при которых чаще всего обнаруживается центральное расположение опухоли, нередко с явлениями ателектаза и пневмонии и ранним поражением лимфатических узлов корня и средостения. Нередко у больных возникает медиастинальный синдром – признаки сдавления верхней полой вены, а также метастатическое поражение надключичных и реже других периферических лимфатических узлов и симптомы, связанные с генерализацией процесса (метастатическое поражение печени, надпочечников, костей, костного мозга, центральной нервной системы).
Около 2/3 больных, страдающих мелкоклеточным раком легкого, уже при первом обращении имеют признаки метастазирования, у 10 % обнаруживаются метастазы в головной мозг.
Чаще чем при других формах рака легкого, при мелкоклеточном раке встречаются нейроэндокринные паранеопластические синдромы. Исследования последних лет позволили уточнить ряд нейроэндокринных характеристик мелкоклеточного рака легкого и выделить маркеры, которые могут быть использованы для слежения за течением процесса, но не для ранней диагностики. Наибольшее практическое значение при мониторинге больных мелкоклеточным раком легкого имеют маркеры CYFRA 21-1 и нейронспецифическая энолаза (NSE), меньшее значение имеет раковоэмбриональный антиген (РЭA).
Показано значение «антионкогенов» (генов-супрессоров опухоли) в развитии мелкоклеточного рака легкого и идентифицированы генетические факторы, играющие роль в его возникновении. Выделен ряд моноклональных антител к поверхностным антигенам клеток мелкоклеточного рака легких, однако до настоящего времени возможности их практического применения ограничиваются в основном идентификацией микрометастазов мелкоклеточного рака легкого в костный мозг.
5.1. Стадирование и факторы прогноза
При диагностике мелкоклеточного рака легких особое значение имеет оценка распространенности процесса, определяющая выбор терапевтической тактики. После морфологического подтверждения диагноза (бронхоскопия с биопсией, трансторакальная пункция, биопсия метастатических узлов) проводится КТ грудной клетки и брюшной полости, а также КТ или МРТ головного мозга с контрастированием и сканирование костей.
В последнее время появились сообщения о том, что позитронно-эмиссионная томография (РЕТ) позволяет дополнительно уточнить стадию процесса.
С развитием новых диагностических методик в значительной мере потеряла свое диагностическое значение пункция костного мозга, которая остается актуальной лишь в случае клинических признаков вовлечения в процесс костного мозга.
При мелкоклеточном раке легкого используется стадирование по международной системе TNM. Однако большинство больных в момент установления диагноза уже имеет III – IV стадии заболевания, поэтому до настоящего времени не потеряла своего значения классификация Veterans Administration Lung Cancer Study Group, согласно которой различают больных с локализованными (Limited Disease) и распространенным мелкоклеточным раком легкого (Extensive Disease).
При локализованном мелкоклеточном раке опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс регионарных и контрлатеральных лимфоузлов корня средостения и ипсилатеральных надключичных лимфоузлов, когда технически возможно облучение с использованием одного поля.
Распространенным мелкоклеточным раком легкого считается процесс, выходящий за пределы локализованного. Ипсилатеральные легочные метастазы и наличие опухолевого плеврита указывают на распространенный мелкоклеточный рак легкого.
Стадия процесса, определяющая терапевтические возможности, является основным прогностическим фактором при данном раке.
До последнего времени большинство публикаций при мелкоклеточном раке легкого были посвящены оценке эффективности различных методов консервативного лечения – химиотерапии и ее сочетанию с лучевой терапией. Многие отечественные и зарубежные онкологи раньше считали, что высокая злокачественность мелкоклеточного рака легкого, характер метастазирования и плохой прогноз являются противопоказанием к хирургическому лечению. Мелкоклеточный рак легкого считали «терапевтическим», чему способствовало представление о его относительно более высокой чувствительности к лучевой и химиотерапии. Однако для тотальной регрессии опухоли в локорегионарной зоне необходимо подведение в высоких суммах доз лучевой терапии. Даже при дозе до 60 – 70 Гр полной регрессии опухоли удается добиться у 65 % больных. Это обусловлено тем, что при мелкоклеточном раке опухолевая популяция гетерогенна. Она содержит пул клеток, резистентных к ионизующей радиации и химиотерапевтическому воздействию, и сохраняет свои способности к репопуляции даже после подведения так называемых канцерицидных доз. Все это обусловливает необходимость критического пересмотра традиционных установок на противоопухолевую терапию мелкоклеточного рака легкого с целью применения локального воздействия на опухоль и определения показаний к ее использованию.
В течение последних лет идет изучение возможностей использования хирургического метода в лечении этих больных. В 1970-х гг. хирургическое лечение считалось нецелесообразным в связи с неудовлетворительными отдаленными результатами (пятилетняя выживаемость составляла всего 1 %). В последние годы количество публикаций, посвященных хирургическому лечению, увеличилось.
По сводным данным публикаций за 1977 – 1994 гг. (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000), из 3042 больных, оперированных по поводу мелкоклеточного рака легкого, 5 лет прожили 17,9 %. В настоящее время признано целесообразным выполнение хирургического лечения больным с мелкоклеточным раком легкого. При этом лучших результатов удается достичь при первичной опухоли Т1-2 без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами (T1-2N0M0) либо с поражением бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов (T1-2N1M0), периферической формы, неовсяноклеточного подтипа.
Лучевая терапия приводит к регрессии опухоли у 60 – 80 % больных, однако в самостоятельном плане она не увеличивает продолжительности жизни из-за появления метастазов.
Однако одно хирургическое лечение или сочетание операции с облучением не обеспечивают удовлетворительных отдаленных результатов. Статистически достоверное увеличение продолжительности жизни достигается при использовании послеоперационной адъювантной комбинированной химиотерапии (4 курса).
По сводным данным современной литературы, пятилетняя выживаемость операбельных больных мелкоклеточным раком легкого, которым в послеоперационном периоде проводилась комбинированная химиотерапия либо комбинированная химиолучевая терапия, составляет около 39 %.
Рандомизированное исследование показало преимущество операции перед лучевой терапией в качестве первого этапа комплексного лечения технически операбельных больных мелкоклеточным раком. Пятилетняя выживаемость при I-II стадии в случае операции с послеоперационной химиотерапией составила 32,8 %.
Целесообразность использования неоадъювантной химиотерапии при локализованном раке, когда после достижения эффекта от индукционной терапии больные подвергались оперативному лечению, продолжает изучаться. Несмотря на привлекательность такой идеи проведенные рандомизированные исследования пока не позволили дать однозначного заключения о преимуществах такого подхода.
Считается, что даже на ранних стадиях мелкоклеточного рака легких химиотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения.
В более поздних стадиях заболевания основой терапевтической тактики является использование комбинированной химиотерапии, причем в случае локализованного мелкоклеточного рака доказана целесообразность сочетания химиотерапии с лучевой терапией, а при распространенном применение лучевой терапии возможно только по показаниям.
Больные с локализованным мелкоклеточным раком легкого имеют достоверно лучший прогноз.
Медиана выживаемости больных с локализованным раком при использовании комбинаций химиотерапии и лучевой терапии в оптимальном режиме составляет 16 – 24 мес., двухлетняя выживаемость достигает 40 – 50 %, а пятилетняя – 5 – 10 %. У группы больных с локализованным мелкоклеточным раком легкого, начавших лечение в хорошем общем состоянии, возможна пятилетняя выживаемость до 25 %. У больных с распространенным мелкоклеточным раком медиана выживаемости может составлять 8 – 12 мес. Но длительная безрецидивная выживаемость достигается исключительно редко.
Благоприятным прогностическим признаком при мелкоклеточном раке, кроме локализованного процесса, является хорошее общее состояние (Perfomance Status) и, по некоторым данным, женский пол.
Другие прогностические признаки – возраст, гистологический подтип опухоли и ее генетическая характеристика, уровень ЛДГ сыворотки крови – неоднозначно расцениваются различными авторами.
Ответ на индукционную терапию также позволяет прогнозировать результаты лечения: только достижение полного клинического эффекта, т. е. полной регрессии опухоли, позволяет рассчитывать на длительный безрецидивный период вплоть до излечения. Имеются данные о том, что больные мелкоклеточным раком легкого, которые в процессе лечения продолжают курить, имеют худшую выживаемость по сравнению с больными, отказавшимися от курения.
В случае рецидива заболевания, даже после успешного лечения мелкоклеточного рака легкого, достичь излечения, как правило, не удается.
5.2. Химиотерапия мелкоклеточного рака легких
Химиотерапия является основой лечения больных мелкоклеточным раком легкого. Классические цитостатики 1970 – 1980 гг., такие как циклофосфан, ифосфамид, нитрозопроизводные CCNU и ACNU, метотрексат, доксорубицин, эпирубицин, этопозид, винкристин, цисплатин и карбоплатин, обладают противоопухолевой активностью при мелкоклеточном раке легкого в 20 – 50 % случаев. Однако монохимиотерапия обычно недостаточно эффективна, полученные ремиссии нестойки, а выживаемость больных, получавших монохимиотерапию перечисленными выше препаратами, не превышает 3 – 5 мес.
Монохимиотерапия сохранила свое значение лишь для ограниченного контингента больных мелкоклеточным раком легкого, по общему состоянию не подлежащих более интенсивному лечению.
На основе сочетания наиболее активных препаратов разработаны режимы комбинированной химиотерапии, которые получили широкое применение при мелкоклеточном раке легкого.
В течение последнего десятилетия стандартом для лечения больных мелкоклеточным раком легкого стала комбинация ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин либо карбоплатин), вытеснившая популярные раньше комбинации CAV (циклофосфан + доксорубицин + винкристин), АСЕ (доксорубицин + циклофосфан + этопозид), САМ (циклофосфан + доксорубицин + метотрексат) и др.
Доказано, что комбинации ЕР (этопозид + цисплатин) и ЕС (этопозид + карбоплатин) обладают противоопухолевой активностью при распространенном мелкоклеточном раке легкого порядка 61 – 78 % (полный эффект у 10 – 32 % больных). Медиана выживаемости составляет от 7,3 до 11,1 мес.
Рандомизированное исследование по сравнению комбинаций циклофосфана, доксорубицина и винкристина (CAV), этопозида с цисплатином (ЕР) и альтернирующего применения CAV и ЕР показало одинаковую общую эффективность всех трех режимов (ОЭ – 61, 51, 60 %) без существенной разницы времени до прогрессирования (4,3, 4 и 5,2 мес.) и выживаемости (медиана 8,6, 8,3, и 8,1 мес.) соответственно. Угнетение миелопоэза было меньше выражено при использовании ЕР.
В связи с тем, что цисплатин и карбоплатин одинаково эффективны при мелкоклеточном раке легкого при лучшей переносимости карбоплатина, комбинации этопозида с карбоплатином (ЕС) и этопозида с цисплатином (ЕР) используются как взаимозаменяемые терапевтические режимы при мелкоклеточном раке легкого.
Основной причиной популярности комбинации ЕР является то, что, обладая равной противоопухолевой активностью с комбинацией СAV, она в меньшей степени, по сравнению с другими комбинациями, угнетает миелопоэз, меньше ограничивая возможности использования лучевой терапии – по современным представлениям обязательного компонента терапии локализованного мелкоклеточного рака легкого.
Большинство новых режимов современной химиотерапии строится на основе либо добавления нового препарата к комбинации ЕР (или ЕС), либо на основе замены этопозида на новый препарат. Аналогичный подход используется и в отношении известных препаратов.
Так, выраженная противоопухолевая активность ифосфамида при мелкоклеточном раке легкого послужила основанием к разработке комбинации ICE (ифосфамид + карбоплатин + этопозид). Эта комбинация оказалась высокоэффективной, однако, несмотря на выраженный противоопухолевый эффект, тяжелые гематологические осложнения послужили препятствием к ее широкому использованию в клинической практике.
В РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (Переводчикова Н. И., Бычков М. Б., 2003) разработана комбинация AVP (ACNU + этопозид + + цисплатин), обладающая выраженной противоопухолевой активностью при мелкоклеточном раке легкого и, что особенно важно, эффективная при метастазах в головной мозг и висцеральных метастазах.
Комбинация AVP (ACNU 3 – 2 мг/м2 в 1-й день, этопозид 100 мг/м2 в 4, 5, 6-й дни, цисплатин 40 мг/м2 во 2-й и 8-й дни с повторением цикла каждые 6 недель) была применена, по данным авторов, для лечения 68 больных (15 с локализованным, 53 с распространенным МРЛ). Эффективность комбинации составила 64,7 % с полными регрессиями опухоли у 11,8 % больных и медианой выживаемости 10,6 мес. При метастазах мелкоклеточного рака легкого в головной мозг (29 оцененных больных) полная регрессия в результате применения комбинации AVP достигнута у 15 (52 % больных), частичная у трех (10,3 %) с медианой времени до прогрессирования 5,5 мес. Побочные эффекты комбинации AVP носили характер миелосупрессии (лейкопения III – IV степени – у 54,5 % больных, тромбоцитопения III – IV степени – у 74 %) и были обратимыми.
В 1990-е гг. ХХ в. в практику вошли новые цитостатики, обладающие противоопухолевой активностью при мелкоклеточном раке легких. К их числу относятся таксаны (таксол, или паклитаксел, таксотер, или доцетаксел), гемцитабин (гемзар), ингибиторы топоизомеразы-1, топотекан (гикамтин), иринотекан (кампто) и винкаалкалоид навелбин (винорельбин). В Японии при мелкоклеточном раке легких изучается новый антрациклин – амрубицин.
Сводные данные по противоопухолевой активности новых противоопухолевых препаратов при мелкоклеточном раке легкого представлены Ettinger в обзоре 2001 г.
5.3. Современные возможности терапии больных с локализованным мелкоклеточным раком легкого
Эффективность современной терапии при локализованном мелкоклеточном раке легкого колеблется от 65 до 90 %. Полный регресс опухоли отмечается у 45 – 75 % больных с медианой выживаемости 18 – 24 мес. При использовании комбинированного лечения двухлетняя выживаемость равна 40 – 50 %, пятилетняя – 10 %. Больные, начавшие лечение в хорошем общем состоянии и ответившие на индукционную терапию, имеют шансы на пятилетнюю безрецидивную выживаемость в 25 % случаев (Бычков М. Б., Дгебуадзе Э. Н., Большакова С. А., 2005).
Сочетанное применение комбинированной химиотерапии и лучевой терапии при локализованных формах мелкоклеточного рака легкого получило всеобщее признание, а преимущество такого подхода доказано в ряде рандомизированных исследований.
Изучение данных 13 рандомизированных исследований по оценке роли облучения грудной клетки в сочетании с комбинированной химиотерапией при локализованном мелкоклеточном раке легкого (2140 больных) показало, что риск смерти у больных, получивших химиотерапию в сочетании с облучением, составляет 0,86 (95 % в доверительном интервале 0,78 – 0,94) по отношению к риску смерти у больных, получавших только химиотерапию, что соответствует 14 % снижения риска смерти. Трехлетняя общая выживаемость при использовании лучевой терапии оказалась лучше на 5,4 %, что позволило подтвердить вывод о том, что включение облучения достоверно улучшает результаты лечения больных локализованным мелкоклеточным раком легкого (Pignon J. P., Arrigada H., Ihde D. C. [et al.], 1992).
N. Murray, P. Coy, J. L. Pater (1993) изучили вопрос об оптимальном времени включения лучевой терапии у больных локализованным мелкоклеточным раком легкого, получающим альтернирующие курсы комбинированной химиотерапии CAV и EP. Проведено рандомизированное изучение 308 больных, которые разбиты на группы: получавших 40 Гр в течение 15 фракций, начиная с третьей недели, одновременно с первым циклом ЕР, и получавших ту же дозу облучения во время последнего цикла ЕР, т. е. с 15 недели лечения. Оказалось, что хотя процент полных ремиссий существенно не отличался, безрецидивная выживаемость была достоверно выше в группе получавших лучевую терапию в более ранние сроки.
Вопрос об оптимальной продолжительности химиотерапии при локализованном мелкоклеточном раке легкого не вполне ясен, однако нет доказательств улучшения выживаемости больных, получавших лечение в течение сроков более 6 мес. (Переводчикова Н. И., Бычкова М. Б., 2003).
Апробированы и получили широкое распространение следующие режимы комбинированной химиотерапии:
ЕР – этопозид + цисплатин.
ЕС – этопозид + карбоплатин.
СА – цислофосфан + доксорубицин + винкристин.
Эффективность режимов оказалась практически одинаковой. Целесообразность включения в режимы комбинированной химиотерапии таксанов, гемцитабина, ингибиторов топоизомеразы-1 и таргетных препаратов изучается.
Обычно при локализованной форме мелкоклеточного рака легкого проводится химиотерапия по одной из вышеуказанных схем (1 – 4 курса) в сочетании с лучевой терапией на область первичного очага, корня легкого и средостения с подведением суммарной дозы 30 – 45 Гр (50 – 60 Гр по изоэффекту). Начало лучевой терапии должно быть максимально приближено к началу химиотерапии, т. е. лучше всего лучевую терапию начинать либо на фоне проведения 1 – 2 курсов химиотерапии, либо после проведения оценки эффективности лечения после двух курсов химиотерапии.
Больные локализованным мелкоклеточным раком легкого, у которых достигнута полная клиническая ремиссия, имеют в 60 % случаев актуариальный риск возникновения метастазов в мозг в течение 2 – 3 лет с момента начала лечения. Риск развития метастазов в мозг может быть снижен более чем на 50 % при использовании профилактического облучения головного мозга в суммарной дозе 24 Гр, при этом 3-летняя выживаемость возрастает с 15 до 21 % (Бычков М. Б. [и др.], 2005).
Современная тактика лечения мелкоклеточного рака легкого (Бычков М. Б., Дгебуадзе Э. Н., Большакова С. А., 2005). Локализованный процесс:
1) химиотерапия (схема ЕР: этопозит + цисплатин; схема CAV: циклофосфамид + доксорубицин + винкристин);
2) лучевая терапия (ранняя, одновременно с 1-м или 2-м курсом ХТ; поздняя – с 3-м курсом ХТ, суммарная доза ЛТ – 45 Гр);
3) при наличии полной регрессии проводится профилактическое облучение головного мозга – СОД 30 Гр.
Распространенный процесс:
1) химиотерапия (схемы ЕР, CAV или CDE 4 – 6 курсов);
2) лучевая терапия – проводится на отдаленные очаги поражения.
5.4. Принцип терапии больных с распространенным мелкоклеточным раком легкого
У больных с распространенным мелкоклеточным раком легкого основным методом лечения является комбинированная химиотерапия в тех же режимах, что и при локализованной форме, а облучение проводится по специальным показаниям. Общая эффективность химиотерапии составляет 70 %, но полная регрессия достигается лишь у 20 % больных. В то же время выживаемость больных при достижении полной регрессии опухоли достоверно выше, чем у больных, лечившихся с частичным эффектом, и приближается к выживаемости больных с локализованным мелкоклеточным раком легкого.
При метастазах мелкоклеточного рака легкого в костный мозг, метастатическом плеврите, метастазах в отдаленные лимфатические узлы методом выбора является комбинированная химиотерапия. При метастатическом поражении лимфоузлов средостения с синдромом сдавления верхней полой вены целесообразно применять комбинированное лечение (химиотерапию в сочетании с лучевой терапией). При метастатическом поражении костей, головного мозга, надпочечников методом выбора является лучевая терапия. При метастазах в головной мозг лучевая терапия в дозе СОД 30 Гр позволяет получить клинический эффект у 70 % больных, причем у половины из них регистрируется полная регрессия опухоли по данным КТ. В последнее время появились данные о возможности использования системной химиотерапии при метастазах мелкоклеточного рака легкого в головной мозг.
5.5. Терапевтическая тактика при рецидиве мелкоклеточного рака легкого
Несмотря на высокую чувствительность мелкоклеточного рака легкого к химио– и лучевой терапии, он рецидивирует. В таких случаях выбор терапевтической тактики – это химиотерапия 2-й линии, которая зависит от ответа на первую линию терапии, интервала времени, прошедшего после ее окончания, и от характера распространенности опухоли.
Принято различать больных с чувствительным рецидивом мелкоклеточного рака легкого, имевших полный или частичный эффект от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не менее чем через 3 мес. после окончания индуцированной терапии, и больных с рефрактерным рецидивом, прогрессировавших в процессе индукционной терапии или менее чем через 3 мес. после ее окончания.
Прогноз для больных с рецидивом мелкоклеточного рака легких крайне неблагоприятен, так как нет оснований на излечение этих больных. Особенно неблагоприятен он для больных при рефрактерном рецидиве, когда медиана выживаемости после обнаружения рецидива не превышает 3 – 4 мес.
При чувствительном рецидиве возможна попытка повторного применения терапевтического режима, который был эффективен при первичной терапии.
Для больных с рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых препаратов или комбинаций, не использовавшихся в процессе индуктивной терапии. Ответ на химиотерапию при рецидивном мелкоклеточном раке легкого зависит от того, чувствительный это рецидив или нет (рефрактерный).
По данным K. Kelly (2000), топотекан был эффективен у 24 % больных, при чувствительности егов5%прирезистентном рецидиве.
Эффективность иринотекана при чувствительном рецидивном мелкоклеточном раке легкого была равна 35,3 % (время до прогрессирования составило 3,4 мес., медиана выживаемости 5,9 мес.) при рефрактерном рецидиве эффективность иринотекана составила 3,7 % (время до прогрессирования 1,3 мес., медиана выживаемости 2,8 мес.).
Таксол в дозе 175 мг/м2 при рефрактерном рецидиве был эффективен у 29 % больных с медианой выживаемости 3,3 мес. Исследования таксотера при рецидивах показало его противоопухолевую активность у 25 – 30 % больных. Гемцитабин оказался эффективным в 13 % при медиане выживаемости до 4,5 мес. (Van Der Lee I., Smith E. F. [et al.], 2001).
Общие принципы современной тактики лечения больных мелкоклеточным раком легкого могут быть сформулированы следующим образом (Переводчикова Н. И., Бычков М. Б., 2003):
• при операбельных опухолях (T1 – 2N1M0) возможна операция с последующей послеоперационной комбинированной химиотерапией (4 курса);
• целесообразность использования индукционной химио– и химиолучевой терапии с последующей операцией продолжает изучаться, однако убедительных доказательств преимуществ такого подхода пока не получено;
• при неоперабельных опухолях (локализованной формы) показана комбинированная химиотерапия (4 – 6 циклов) в сочетании с облучением области опухоли легкого и средостения. Поддерживающая химиотерапия не целесообразна. В случае достижения полной клинической ремиссии – профилактическое облучение головного мозга;
• при наличии отдаленных метастазов (распространенная форма) применяется комбинированная химиотерапия, лучевая терапия проводится по специальным показаниям (метастазы в головной мозг, в кости, в надпочечники).
В настоящее время убедительно доказана возможность излечения около 30 % больных мелкоклеточным раком легкого в ранних стадиях заболевания и 5 – 10 % больных с неоперабельными опухолями.
То обстоятельство, что в последние годы появилась целая группа новых противоопухолевых препаратов, активных при мелкоклеточном раке легкого, позволяет надеяться на дальнейшее усовершенствование терапевтических режимов и соответственно улучшение результатов лечения.
Ниже приведены стандартные режимы комбинированной химиотерапии мелкоклеточного рака легкого:
ЕР:
Цисплатин 80 мг/м2 внутривенно 1 день.
Вепезид 120 мг/м2 внутривенно 1, 2, 3-й дни.
Повторение 1 раз в 4 недели.
CDE:
Циклофосфан 1000 мг/м2 внутривенно 1 день.
Адриамицин 45 мг/м2 внутривенно 1 день.
Вепезид 100 мг/м2 внутривенно 1, 2, 3-й или 1, 3, 5-й дни.
Повторение 1 раз в 3 недели.
CAV:
Циклофосфан 1000 мг/м2 внутримышечно 1 день.
Адриамицин 50 мг/м2 внутривенно 1 день.
Винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно 1 день.
Повторение 1 раз в 3 недели.
VICE:
Винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно 1 день.
Ифосфамид 5000 мг/м2 внутривенно 1 день.
Карбоплатин 300 мг/м2 внутривенно 1 день. Вепезид 180 мг/м2 внутривенно 1, 2-й день.
Повторение 1 раз в 3 недели.
CAM:
Циклофосфан 1000 мг/м2 внутримышечно 1 день.
Адриамицин 60 мг/м2 внутривенно 1 день.
Метотрексат 30 мг/м2 внутривенно 1 день.
Повторение 1 раз в 3 недели.
AVP:
ACNU (нидран) 2 – 3 мг/кг внутривенно 1 день.
Вепезид 100 мг/м2 внутривенно 1 день.
Цисплатин 40 мг/м2 внутривенно 2, 8-й дни.
Повторение 1 раз в 4 – 6 недель.