Проблема рака легкого как одна из проблем первично-множественных злокачественных опухолей сложна и мало разработана. С увеличением доли рака легкого в общей структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями возрастает его частота и при первично-множественных опухолях.
Доля рака легкого среди первично-множественных злокачественных опухолей варьирует от 0,3 до 28,8 %. Увеличение частоты первично-множественных злокачественных опухолей с поражением легкого объясняется не только увеличением заболеваемости и улучшением диагностики рака легкого, но и увеличением числа больных, длительно живущих после радикального лечения опухолей различных локализаций.
По материалам Э. Н. Айтакова и А. А. Михайловского (1999), из 6700 госпитализированных больных раком легкого у 442 (6,5 %) диагностированы первично-множественные опухоли. По данным литературы, у больных раком легкого они варьируют в значительных пределах, но в целом составляют 2,8 %.
В МНИОИ им. П. А. Герцена разработана и используется следующая классификация первично-множественных злокачественных опухолей (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000):
I. По локализации:
• первично-множественный рак одного легкого (односторонний первично-множественный рак);
• первично-множественный рак обоих легких (двусторонний рак легких);
• первично-множественный рак легкого и других органов дыхания;
• рак легкого и первичные злокачественные опухоли органов других систем;
• рак легкого в сочетании с двумя первичными злокачественными опухолями и более.
II. По времени выявления:
• синхронные опухоли;
• метахронные опухоли;
• синхронно-метахронные опухоли (при тройной локализации);
• метахронно-синхронные опухоли.
III. По гистологической структуре:
• опухоли разной гистологической структуры;
• опухоли одной гистологической структуры;
• одинаковая степень дифференцировки опухолевых клеток;
• разная степень дифференцировки опухолевых клеток.
По данным А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях составил 4,1 % (398 больных из 9648). Это самый большой материал в нашей стране. Из 398 больных опухоли двойной локализации отмечены в 347 случаях и наиболее часто в том или другом легком, у 51 больного было выявлено по 3 синхронно-метахронных или метахронно-синхронных первичных новообразования и более.
У мужчин первично-множественные опухоли наиболее часто развивались в возрасте 50 – 69 лет (76,3 %), а у женщин – 40 – 69 лет (72,3 %). Эти данные согласуются с данными литературы о том, что рак легкого при множественных опухолевых поражениях у женщин наблюдается чаще в молодом возрасте. Так, по данным авторов, мужчин в возрасте до 40 лет было только 1,7 %, женщин – 14,9 %, т. е. в 9 раз больше. Средний возраст больных к моменту выявления рак легкого составил 55,8 года (у мужчин – 57,6 года, у женщин – 50,2 года).
Рак легкого может сочетаться с опухолями практически любой локализации, однако у мужчин вторую опухоль чаще выявляют в органах дыхания (61,7 %), головы и шеи (24,7 %), желудочно-кишечного тракта (19 %), а у женщин – в молочной железе и матке (55,3 %). Эти данные позволяют сделать вывод о том, что первично-множественные злокачественные опухоли у мужчин чаще поражают органы, связанные общей функцией, а у женщин – гормонально зависимые органы.
В зависимости от срока выявления первично-множественные злокачественные новообразования принято разделять на синхронные и метахронные. К синхронным опухолям относят опухоли, развившиеся две, три и более опухоли одновременно, а к метахронным – опухоли, которые развились у онкологического больного последовательно, через определенный период времени. Между тем установить время возникновения той или иной опухоли обычно не представляется возможным, поэтому в практической работе понятия «синхронность» и «метахронность» множественных опухолей означают сроки их выявления.
Кроме того, у одного больного множественные опухоли могут быть выявлены последовательно неоднократно, иногда – после синхронного сочетания. В связи с этим целесообразно выделять также группы синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. Установление законов развития второй опухоли – одна из кардинальных проблем полинеоплазии.
По мнению J. J. Spatt (1977), опухоли следует считать синхронными, если между их выявлением с гистологическим подтверждением диагноза прошло не более 1 года.
В большинстве случаев длительность интервала, служащего критерием метахронности или синхронности, умозрительна, поскольку темпы роста опухолей различны и зависят от локализации и гистологической структуры, а также реактивности макроорганизма. В связи с этим в настоящее время можно с уверенностью говорить об одновременном выявлении опухолей, но отнюдь не о времени их возникновения (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
Большинство исследователей к синхронным относят опухоли, диагностируемые одновременно или с интервалом менее 6 мес. Современные данные, основанные на расчетах темпов роста опухолей, показывают несостоятельность такого интервала. Еще в 1956 г. был предложен рентгенологический метод оценки скорости роста опухолей легких: опухоль достигала диаметра 1 см после того, как произойдет 30 генераций клеток, из которых 2/3 протекают скрыто. Среднее время удвоения объема опухоли у больных раком легкого 91 день, причем оно неодинаково при различных гистологических структурах: при аденокарциноме – 161 день, плоскоклеточном раке – 88 дней, мелкоклеточном раке – 29 дней. Обычно опухоль диагностируют через 7 – 10 лет после ее возникновения.
От момента возникновения периферического рака до тех пор, когда диаметр опухоли достигнет 3 см, проходит в среднем около 36 мес., а рентгенологически диагностируемый ателектаз при центральном раке развивается в среднем через 24 мес. Иными словами, давность рентгенологически выявляемых симптомов рака легкого не менее 2 лет, поэтому некоторые авторы рекомендуют к синхронным опухолям рака легкого относить опухоли, выявляемые с промежутком до 3 лет, особенно когда первую диагностируют в I стадии заболевания, а вторую в III – IV стадии.
Несмотря на условность деления первично-множественных злокачественных опухолей на синхронные и метахронные, в практическом отношении это целесообразно. Существование синхронных опухолей обусловливает необходимость всестороннего обследования больных при выявлении одной из них, а возможность последовательного развития – целенаправленного динамического наблюдения за онкологическим больным. А. Х. Трахтенберг и В. И. Чиссов (2000) считают, что опухоли, выявляемые в течение 6 мес., следует относить к синхронным, а после 6 мес. – к метахронным. При метахронном выявлении первично-множественных злокачественных опухолей поражение легкого обычно диагностировали после излечения новообразований других локализаций. Так, из 99 больных с метахронными опухолями легкого и других органов у 92 (92,9 %) легкое было вторично и только в 7,1 % случаев первой локализацией. Указанная последовательность объясняется авторами большей злокачественностью и худшим прогнозом рака легкого. При сочетании рака легкого с опухолями гортани, губы, кожи, молочной железы, матки в подавляющем большинстве наблюдений рак легкого был второй опухолью. При сочетаниях рака легкого с опухолью желудка и пищевода, конкурирующими с ними по степени злокачественности, эта последовательность выражена менее четко, что объясняется плохим прогнозом опухолей всех этих локализаций.
Развитие рака легкого после излечения других злокачественных опухолей отмечается в любые отдаленные сроки, однако наиболее часто (49,5 %) его выявляют в течение первых 5 лет.
По данным А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), из 494 больных с первичными опухолями легких 347 (70,2 %) составили больные с двумя опухолями. Рак легкого выявлен у 29,7 % больных: центральный рак установлен у 55,9 % больных, периферический – у 44,8 %. В верхних долях легкого опухоли локализовались в 53,8 % случаев, в средней – 4,5%ивнижних – в 41,7 % случаев. Преобладал плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки (67,4 %), аденокарцинома (17,8 %), мелкоклеточный рак (7,5 %), карциноид (2 %), крупноклеточный рак, карциносаркома, параганглиома составили 2,2 %.
Таким образом, рак легкого в сочетании со злокачественными новообразованиями различных органов имеет те же характеристики, что и первичный рак легкого: преобладание плоскоклеточного рака и преимущественная локализация опухоли в верхних долях.
6.1. Клиника и диагностика рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях
Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением легкого характеризуются разнообразием клинических проявлений. При метахронных опухолях отмечается последовательное увеличение выраженности симптомов каждой из них, при синхронных – их суммация. Следует отметить, что при первично-множественных опухолях отмечается более тяжелое течение онкологического заболевания, раннее метастазирование и прогноз при них, следовательно, хуже, чем при первичном процессе. Нередко одна из опухолей развивалась относительно «доброкачественно», а вторая характеризовалась более «злокачественным» течением. Патогномоничных симптомов заболевания нет. В целом они соответствуют проявлению рака легкого.
Клиническая симптоматика рака легкого при его сочетании со злокачественными опухолями других органов не отличается от таковой первичного солитарного рака этой локализации и зависит от ряда причин: гистологической структуры опухолей, распространенности опухолевого процесса, наличия осложнений заболевания, а также сроков выявления первично-множественных опухолей (синхронной или метахронной). По мере прогрессирования рака легкого выраженность его симптомов увеличивается, а в поздних стадиях преобладают признаки поражения соседних анатомических структур или органов. Решающее значение, особенно в ранних стадиях развития новообразования, имеет клиническая форма опухоли (центральный или периферический рак).
Наиболее постоянными клиническими симптомами центрального рака легкого являлись кашель, кровохарканье, одышка и боли в груди. Для клинической картины центрального рака легкого при его сочетании с другими локализациями наиболее характерным признаком являлось развитие в ходе наблюдения за больным обтурационного пневмонита, развивающегося в результате стеноза бронхов. Эта клиника, как и при солитарном раке легкого, имела ряд характерных признаков, на основании которых возможно заподозрить опухоль.
Периферический рак легкого долгое время протекал без клинических симптомов, и в дальнейшем клиническая симптоматика остается относительно слабо выраженной. Первые симптомы заболевания появляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на расположенные рядом органы или прорастать их.
Наиболее постоянными симптомами периферического рака легкого и при первично-множественных злокачественных опухолях являлись боли в груди и одышка. Боли постоянные или перемежающиеся, не связанные с дыханием, но всегда на стороне поражения. Нередко в клинической картине выявляются симптомы общего воздействия опухоли на организм больного. Это слабость, повышение температуры тела, утомляемость, снижение трудоспособности.
При метахронных первично-множественных злокачественных опухолях с поражением легких симптомы каждой опухоли проявлялись достаточно четко. В случае своевременного обращения больного к врачу и его настороженности установление диагноза не вызывало затруднений. У всех больных раком легкого при метахронном поражении диагноз устанавливается при жизни. При синхронных опухолях клиническая картина более разнообразна и затруднена, что обусловлено следующими причинами. Во-первых, при достаточно выраженной клинической картине одной опухоли соответствующие симптомы второй отсутствуют из-за ее небольших размеров; во-вторых, выраженная клиническая картина одного из новообразований затушевывает симптоматику другой; в-третьих, при локализации множественных опухолей в одном органе или в органах одной системы вследствие суммирования каждой опухоли создается впечатление, что существует одна опухоль.
Диагностика первично-множественного рака легкого ничем не отличается от общепринятых стандартов диагностики рака легкого.
Правильно сформулированный диагноз отражает сущность патологического процесса, помогает клиницисту выбрать оптимальную тактику дальнейшего обследования и лечения больного. При формулировании диагноза необходимо указать, что заболевание является первично-множественным опухолевым процессом, отметить хронологию выявления опухоли. После этого формулируют полный клинический диагноз для каждой опухоли с учетом стадии, в том числе по системе TNM. При метахронных опухолях и неодновременном выявлении синхронных опухолей очередность в установлении диагноза каждой опухоли соответствует очередности их выявления. При синхронных опухолях в первую очередь следует проводить уточняющую диагностику патологии, характеризующейся более тяжелым, злокачественным течением, определяющей прогноз заболевания.
Первично-множественные опухоли легких и других локализаций одинаковой и разных стадий и гистологических структур нужно обозначать как отдельные заболевания с определением распространенности каждой опухоли по системе TNM.
Следует отметить, что удельный вес больных распространенным раком легкого при первично-множественном раке еще велик. Так, рак легкого в I – II стадии заболевания устанавливается у 43,8 % больных, в III – IV стадии – у 56,2 % (центральный рак в 60,4 % случаев, периферический – в 48,4 %).
Среди причин позднего выявления рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях следует отметить врачебные ошибки. При центральном раке их обычно ошибочно расценивают как воспалительные процессы, а при периферическом раке – как метастазы. Несвоевременная диагностика рака легкого является также следствием нарушения методологии диспансерного наблюдения за онкологическими больными – нерегулярное обследование и недостаточный объем диагностических мероприятий.
Как известно, одно из основных мест в комплексе противораковых мероприятий занимает диспансерное наблюдение за онкологическими больными после проведенного лечения. В соответствии с увеличением частоты первично-множественных злокачественных опухолей в задачи диспансерного наблюдения необходимо включить не только выявление локорегионарного рецидива и отдаленных метастазов, но и диагностику первично-множественных злокачественных новообразований. В связи с этим существует необходимость пожизненного наблюдения за онкологическим больным после излечения злокачественных опухолей.
По данным литературы, ближайшие три года после излечения злокачественной опухоли являются периодом повышенного риска возникновения рецидива заболевания, развития отдаленных метастазов или новой первичной опухоли. В связи с этим именно в эти сроки особенно показано регулярное диспансерное наблюдение за больными. С учетом частоты и сроков возникновения рецидива заболевания или новой первичной опухоли представляется целесообразным обследование онкологических больных первые 2 года 1 раз в 3 мес., в период от 3 до 5 лет – 1 раз в 6 мес., в дальнейшем – 1 раз в год. Особенно тщательно должны быть обследованы органы грудной клетки у больных после радикального лечения рака гортани, легкого, матки, молочной железы и органов желудочно-кишечного тракта, поскольку они нередко сочетаются с первичным раком легкого. Следует подчеркнуть, что они нуждаются в необходимости не только рентгенологического, но и бронхологического обследования с цитологическим исследованием мокроты на наличие атипических клеток, а при наличии показаний – в применении и других специальных методов диагностики.
Исключительные трудности в распознавании первично-множественных опухолей возникают в тех случаях, когда одна из опухолей располагается в легком, в котором одинаково часто развивается как первичный рак, так и солитарные метастазы. При сочетании рака легкого с опухолями других локализаций легче установить природу новообразований внелегочной локализации, так как солитарные метастазы рака легкого в такие органы, как кожа, гортань, молочная железа, желудок, матка, толстая кишка, проникают сравнительно редко. Метастазы имеют характерные клинико-морфологические признаки, позволяющие отличить их от первичных поражений данных органов. В то же время метастазы злокачественных опухолей этих органов в легкие представляют собой обычное явление.
В случае сочетания рака легкого со злокачественными опухолями различных органов вследствие высокой частоты метастатического поражения легких задачи дифференциальной диагностики сводятся к установлению природы опухоли в легком.
Наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей является их разная гистологическая структура. Однако в силу анатомических особенностей расположения периферических опухолей не всегда удается осуществить ее морфологическую верификацию. Как периферический рак легкого, так и солитарный метастаз характеризуются длительным бессимптомным течением, и нередко их выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Достигнутые в последние годы успехи в совершенствовании методики трансторакальной пункции, позволяющей у 90 % больных получить материал для цитологического исследования, во многом облегчили решение задачи морфологического подтверждения диагноза.
Вероятная природа опухоли легкого в значительной мере зависит от локализации второй опухоли. Так, при раке гортани, слизистой оболочки полости рта и носоглотки, кожи, губы, желудка и матки солитарная опухоль легкого обычно является первичным раком. При саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме – метастазом. При раке молочной железы, почки, толстой кишки она может быть как первичным раком легкого, так и метастазом. В то же время при плоскоклеточном раке других органов опухоль легкого той же гистологической структуры обычно является первичным раком. При раке молочной железы, толстой кишки, аденокарцинома легкого может быть как первичным раком, так и солитарным метастазом. При саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме солитарная опухоль легкого является метастазом.
При сопоставлении частоты локализации опухоли в разных долях легкого установлено, что как первичный рак, так и метастазы могут поражать практически любую долю органа, однако метастаз чаще локализуется в нижних, а первичный рак – в верхних долях. Метастатические опухоли легких, как правило, располагаются в периферических отделах, при этом в процесс редко вовлекаются крупные бронхи и висцеральная плевра, поэтому локализация опухоли в крупных бронхах обычно является свидетельством ее первичного происхождения. В дифференциальной диагностике рака легкого при первично-множественных опухолях и метастатических опухолях важное значение имеет рентгенологическое исследование, при этом основные трудности возникают при трактовке периферического рака. На основании комплекса рентгенологических симптомов в большинстве случаев можно с достоверной определенностью предположить характер солидной опухоли. При этом важную роль играет компьютерная томография.
У многих больных окончательный диагноз удается установить только на основании результатов целенаправленного гистологического исследования операционного препарата, которое является основным методом дифференциальной диагностики первичного рака легкого и метастатической опухоли.
Абсолютными (морфологическими) критериями первичности рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях являются:
• разная гистологическая структура опухоли;
• обнаружение при центральном раке на границе с опухолью измененных участков слизистой оболочки бронхов в виде очагов метаплазии, дисплазии и преинвазивного рака;
• признаки развития периферического рака на фоне измененной легочной ткани (посттуберкулезные, постинфарктные рубцы);
• более высокая степень дифференцировки второй (метахронной) опухоли легкого;
• наличие регионарных метастазов.
Относительные (клинико-рентгенологические) признаки первичности рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях:
• нечеткость и бугристость контуров тени периферической опухоли на рентгенограммах и характерная эндоскопическая семиотика при центральном раке;
• вторичное вовлечение в опухолевый процесс бронхов, висцеральной плевры (пуповидное втяжение) и регионарных лимфатических узлов;
• большой интервал (более 3 лет) между выявлением метахронных опухолей;
• выявление синхронных опухолей в ранней стадии при их одинаковых размерах и одинаковой степени дифференцировки опухолевых клеток, отсутствие раковой инфильтрации легочной ткани между опухолями;
• излечение первичной опухоли на ранней стадии развития, когда вероятность метастазирования минимальна;
• относительно благоприятное течение первичного опухолевого процесса и редкое метастазирование его в легкие;
• отсутствие признаков генерализации излеченной опухоли;
• характерный индивидуальный статус больного (онкологически отягощенная наследственность, злокачественные опухоли других органов, хроническая неопухолевая патология органов дыхания).
Таким образом, для установления диагноза первично-множественного рака легкого необходима совокупность клинико-рентгенологических, эндоскопических и морфологических признаков. Важно в каждом конкретном случае, особенно при опухолях одинаковой структуры, помнить не только о метастатическом процессе, но также о реальной возможности возникновения новой первичной опухоли, особенно в легких.
6.2. Лечение первично-множественного рака легких
Лечение первично-множественного рака легких не имеет принципиальных отличий от лечения первичного солитарного рака легкого. И выбор метода зависит от распространенности опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, функционального состояния жизненно важных органов и систем организма больного. Основной метод лечения – хирургический или комбинированный. В связи с этим при выявлении рака легкого у больных, имеющих злокачественные опухоли других локализаций или ранее излеченных от них, необходимо в первую очередь оценить возможность выполнения радикальной операции и лишь в отсутствие такой возможности ставить вопрос о лучевом и лекарственном противоопухолевом лечении.
При сочетании рака легкого со злокачественными новообразованиями различных органов основными операциями являются лобэктомия и ее варианты, особенно с резекцией бронхов, экономная сублобарная резекция и пневмонэктомия. Выбор операции зависит от степени ее радикальности, функциональных потерь легочной ткани, операционного риска. Лобэктомию целесообразно проводить при периферическом и центральном раке I – II стадии и ограничении опухоли долевым бронхом, а с резекцией бронхов – при поражении устья и переходе опухоли на главный бронх. Пневмонэктомия выполняется при метастатическом поражении лимфатических узлов корня легкого и средостения, периферическом раке с вовлечением в процесс соседней доли легкого, других органов и структур, также при локализации опухоли в разных долях (синхронном одностороннем первично-множественном раке легкого).
В связи с небольшим числом оперативных вмешательств, осуществляемых при двустороннем синхронном раке легких, вопросы тактики хирургического лечения этого раке разработаны недостаточно. Многие торакальные хирурги склонны к мысли о необходимости выполнения в первую очередь операции на стороне большего поражения, а при опухолях равной гистологической структуры – лечения более злокачественной опухоли. Если в связи с распространенностью опухолевого процесса показана пневмонэктомия, то последующая операция на единственном легком сопряжена с крайне высоким риском. В таких ситуациях предпочтительнее начинать оперативное лечение на стороне меньшего поражения и ограничиваться максимум лобэктомией, включая резекцию и пластику бронхов, что позволяет у большинства больных выполнить радикальную операцию на втором легком.
При неректабельности второй опухоли возможно проведение консервативного противоопухолевого лечения (лучевого, химиотерапевтического или химиолучевого).
Труднее всего решить вопрос об операции на единственном легком. J. Olek, M. K. Ferguson (1995) в таких ситуациях допускают возможность выполнения сегментэктомии или экономной сублобарной резекции. Несмотря на многочисленные экспериментальные исследования, до сих пор нет однозначного ответа на вопрос: «При каком количестве сегментов легких можно сохранить жизнь больного?». Установлено, что при удалении 75 % легочной ткани собаки погибают в ближайшие часы после операции (Кукош В. И. [и др.], 1982). По их данным, допустимо удаление лишь 65 % объема легочной ткани (13 сегментов), причем оптимальный срок резекции легкого после контралатеральной пневмонэктомии должен составлять не менее 1 года.
Гистологическая структура опухолей при двустороннем первично-множественном раке легких является важным критерием дифференциальной диагностики. По данным литературы, при изучении послеоперационного материала при синхронных опухолях их одинаковая гистологическая структура наблюдалась у 42,5 % больных. Плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки среди них составил 70,6 %. Разная гистологическая структура опухоли выявлена у 57,5 % больных, из них у 47,8 % плоскоклеточный рак сочетался с мелкоклеточным раком, у 17,4 % – с аденокарциномой и у 34,8 % – с опухолями других гистологических структур.
Тактика хирургического лечения рака легкого, сочетающегося со злокачественными опухолями других локализаций, имеет свои особенности. Это связано в первую очередь с решением основной диагностической задачи – подтверждением первичности опухоли в легком. В настоящее время установлена целесообразность активной хирургической тактики при солитарных метастазах в легких, при которых необходимо выполнять сегментарную или клиновидную резекцию легкого. В связи с этим весьма важно еще до начала лечения установить истинную природу опухоли легкого. Однако это не всегда удается сделать. В подобных случаях оправданной является активная тактика вплоть до выполнения диагностической торакотомии с тотальной или пункционной биопсией опухоли и срочным морфологическим исследованием. Таким образом, торакотомия становится завершающим этапом в диагностике и лечении больного.
Особое внимание уделяется хирургическому лечению опухолей легких, развившихся у больных раком молочной железы, остеогенной саркомой и меланомой, которые склонны к множественному метастазированию. При метастазах этих опухолей показана выжидательная тактика в течение 3 – 4 мес., и только отсутствие положительной динамики при проведении противоопухолевой терапии и признаков возникновения новых метастазов дает основание для проведения хирургического лечения. Более длительное наблюдение нежелательно, так как солитарный узел, первоначально расцениваемый как метастаз, на самом деле может оказаться первичным раком легкого.
Лечение метахронного первично-множественного рака проводят по мере его выявления. Сложнее хирургическая тактика при синхронных первично-множественных злокачественных опухолях. Лечебная тактика должна быть направлена на скорейшее установление природы всех опухолевых узлов, и предпочтение в этих случаях следует отдавать одномоментным хирургическим операциям, которые можно выполнить, к сожалению, лишь у ограниченного числа больных. В большинстве случаев операции проводят последовательно с интервалом 4 – 6 недель.
Анализ литературы показывает, что лечение первично-множественных опухолей следует начинать с опухоли:
• имеющей осложнение, которую необходимо немедленно ликвидировать;
• хирургическое лечение которой сопряжено с более высоким операционным риском: более распространенной, резектабельность которой сомнительна и может окончательно установиться во время операции;
• характеризующейся более быстрым и злокачественным течением.
Таким образом, тактику хирургического лечения рака легкого, сочетающегося со злокачественными новообразованиями различных органов, необходимо разрабатывать с учетом локализации, сроков выявления и распространенности опухолевого процесса, наличия осложнений, факторов прогноза и операционного риска. Эти операции обычно выполняются у больных среднего и пожилого возраста, ослабленных в результате раковой интоксикации, у которых имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, что также необходимо учитывать при планировании оперативного лечения.
При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводят лучевое или химиотерапевтическое лечение.
Важно подчеркнуть, что прогноз при своевременной диагностике и радикальном лечении существенно не отличается от такового при солитарном первичном раке этой локализации. Пятилетняя выживаемость при первично-множественном синхронном раке легкого составляет 20,4 %, при метахронном раке – 38,9 % (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
6.3. Множественный рак легкого органов дыхательной и пищеварительной системы
В последние годы все больше публикаций, посвященных проблеме сочетания плоскоклеточного рака органов верхнего отдела дыхательной и пищеварительной систем с раком легкого и пищевода. Частоту сочетания этих локализаций объясняют синергизмом канцерогенного действия алкоголя и табачного дыма. Установлено, что у 10 – 40 % больных с плоскоклеточным раком органов головы и шеи возникает вторая первичная опухоль в пищеводе или легком. A. Croce [et al.] (1998), подтверждая это положение, установили наиболее часто встречающиеся сочетания новообразований этих локализаций: гортань – легкое, гортань – пищевод. K. Yasuhara [et al.], (1992) выделяют так называемую мультицентрическую зону, включающую органы и структуры полости рта, глотку, гортань, пищевод, трахею, легкие, и рекомендуют всем больным с новообразованиями органов головы и шеи проводить эндоскопическое исследование пищевода, желудка и легких, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и цитологическое исследование мокроты.
Первично-множественный рак легкого и гортани. У больных множественным раком легкого и других органов дыхания преобладает поражение гортани и легких, хотя наблюдается также поражение легкого и трахеи.
В литературе имеются сведения о 334 больных первично-множественным раком легкого и гортани. Из них у 31,1 % выявлены синхронные опухоли и у 68,9 % – метахронные. Рак легкого предшествовал раку гортани в 10,9 % случаев.
При синхронных опухолях левое и правое легкое поражаются почти одинаково, часто с преимущественной локализацией процесса в верхних долях в 58,3 % случаев, нижних – в 37,5 %. Соотношение центрального и периферического рака легкого не отличается от такового при первичном раке легкого: центральный рак легкого составил 45,8 %, периферический 54,2 %.
При синхронном раке поражение гортани всегда проявляется характерными симптомами. Больные предъявляют жалобы на изменение голоса, боли в горле, усиление их при глотании. Поражение легкого, как правило, обнаруживается при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Несмотря на относительно раннее проявление симптомов рака гортани, у половины больных заболевания диагностируются в III стадии. Преобладание симптомов рака гортани и определяет лечебную тактику. Однако распространенность опухолевого процесса в обоих органах нередко приводит к развитию фатальных осложнений именно со стороны рака легкого. Относительно редко первоначально выявляют тень в легком (периферический рак), а затем рак гортани.
При дифференциальной диагностике первичного рака легкого и его метастазов следует учитывать, что рак гортани редко дает метастазы ниже уровня ключицы и поражение паратрахеальных внутригрудных лимфатических узлов.
Метахронные опухоли гортани и легкого выявляются в любом возрасте, но чаще всего в возрасте 62,3 лет. Интервал между выявленными опухолями в 66,6 % случаев составляет 5 и более лет. Средний возраст между выявлением метахронных опухолей – 6 лет, наибольший 24 года.
При первично-множественных опухолях периферический и центральный рак встречаются одинаково часто.
По данным литературы, среди больных с первично-множественными опухолями гортани и легкого у 93,3 % больных обнаруживается плоскоклеточный рак гортани различной степени дифференцировки, у 6,7 % – опухоли других гистологических структур. У 72,3 % диагностирован плоскоклеточный рак легкого, у 11,2 % – железистый рак, у 3,3 % – мелкоклеточный и у 13,3 % – опухоли других гистологических структур.
Для диагностики первично-множественного рака гортани и легких необходимо тщательно обследовать больного, произвести рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Опухоль гортани затрудняет проведение бронхоскопии, но современные бронхоскопы с волокнистой оптикой позволяют провести эту процедуру практически у всех больных и морфологически подтвердить диагноз.
При метахронном раке легкого бронхоскопия позволяет не только выявить возможный рецидив рака гортани после лучевого лечения, но и обнаружить возможное поражение бронхов. Трахеостома после хирургического или комбинированного лечения рака гортани облегчает проведение бронхоскопии, а цитологическое исследование помогает морфологически верифицировать диагноз рака легкого.
В случае выявления округлой солитарной тени в легком после излечения рака гортани необходима настойчивая уточняющая диагностика, в сложных случаях следует с большей уверенностью ставить диагноз первично-множественных опухолей, так как метастазирование рака гортани в легкое происходит редко. В легкое метастазирует лишь опухоль гортани, расположенная в надскладочном отделе (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
Выявление центрального рака легкого после излечения рака гортани можно считать одним из достоверных признаков первично-множественной опухоли, так как имплантация клеток рака гортани в слизистой оболочке бронхов практически не встречается. При обнаружении поражения гортани после излечения рака легкого диагноз первичной множественности становится практически бесспорным, поскольку метастазирование рака легкого в гортань является казуистикой.
Лечение больных первично-множественным раком гортани и легкого зависит от того, выявлены опухоли синхронно или метахронно. Многие хирурги рекомендуют перед хирургическим лечением рака легкого накладывать трахеостому для безопасности интубации, профилактики травматизации опухоли гортани и ее индуративного отека в послеоперационном периоде (Друкин Э. Я., 1971). Однако, по мнению А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), трахеостомия осложняется гнойным трахеобронхитом, крайне нежелательным при операции на легком, и крайне неблагоприятно влияет на заживление культи бронха и развитие послеоперационных осложнений. В этих случаях авторы рекомендуют отложить операцию на легких на 2 – 3 недели после наложения трахеостомы для купирования трахеобронхита.
При выраженных симптомах стеноза гортани и небольшой периферической опухоли легких без угрозы быстрого развития тяжелых осложнений допустимо начинать лечение с лучевой терапии или хирургического лечения рака гортани.
Во многих случаях лечение синхронного рака гортани и легкого начинают с хирургического лечения рака легкого с последующей лучевой терапий рака гортани. Лучевую терапию следует начинать через 3 – 4 недели, так как рак гортани нередко может быть с успехом излечен с помощью лучевой терапии.
Лечение метахронного рака легкого и гортани не имеет особенностей. Объем оперативного вмешательства определяется, как при первичном солитарном раке.
Непосредственные результаты хирургического лечения рака легкого при первично-множественных синхронных и метахронных опухолях гортани и легкого удовлетворительные – послеоперационная летальность составляет 2,4 %.
Пятилетняя выживаемость при синхронных раках легкого и гортани составила 33,3 %. Основная причина смерти у этих больных – прогрессирование рака легкого.
Первично-множественный рак легкого и пищевода. Наибольшим количеством клинических наблюдений сочетания рака легкого и пищевода располагает F. Fekete (1993) – 38 наблюдений, и А. Х. Трахтенберг, В. И. Чиссов (2000) – 46 больных. Возраст больных от 44 до 77 лет. Из 38 больных, которые находились под наблюдением автора, метахронный рак составил 44,7 %, синхронный – 55,3 %. Половине больным удалось провести радикальное лечение и этим улучшить качество и продолжительность жизни.
Из 46 больных с первично-множественным раком легких и пищевода у 89,1 % превалировал синхронный рак, преобладали центральные формы рака легкого у 80,4 %. Рак легкого диагностирован в I стадии в 39,1 % случаев, II – в 10,9 % и в III стадии в 50 % случаев. Рак пищевода выявлен преимущественно в III стадии заболевания. У 89,1 % больных при синхронном раке наблюдалась одинаковая гистологическая структура опухолей – плоскоклеточный рак, у остальных (10,9 %) разная гистологическая структура.
При синхронных опухолях радикальное хирургическое и комбинированное лечение рака легкого проведено у 47,8 % больных, рака пищевода – у 36,9%иу10,8 % – лучевая терапия. Четырем больным с синхронным раком легкого и пищевода операция осуществлена одномоментно. Следует отметить, что подобные столь сложные операции могут быть выполнены лишь в клиниках, оснащенных современным анестезиологическим обеспечением и интенсивной терапией до и после операции, в которых работают хирурги высокой профессиональной подготовки. Несмотря на исключительную сложность одновременного выполнении таких операций при синхронном раке легкого и пищевода, непосредственные результаты их хорошие, летальных исходов в послеоперационном периоде не было. У многих больных с ранними формами центрального рака легкого применяется эндоскопическая хирургия (электрокоагуляция и лазерная коагуляция, фотодинамическая терапия) и радикальная операция по поводу рака пищевода или эндоскопическое лечение.
По данным авторов, помимо 46 больных раком легкого и пищевода эти больные имели двойную локализацию рака, а в 6 случаях отмечена тройная локализация рака: рак легких, желудка и рак языка. Это подтверждает мнение ряда авторов о возможности развития множественных опухолей в органах головы и шеи, пищеварительной и дыхательной систем.
Отдаленные результаты радикального лечения больных первично-множественным раком легкого и пищевода пока не удовлетворительны, 5-летняя выживаемость составила 22 %.
Первично-множественный рак легкого и желудка. По данным литературы, у 64,8 % больных с полинеоплазией рак легкого сочетается со злокачественными опухолями пищеварения, причем в 37 % случаев – с раком желудка (Сельчук В. Ю., 1994; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000). После лечения плоскоклеточного рака легкого у этой группы больных в сроки от 6 мес. до 16 лет выявили метахронный рак желудка (аденокарцинома). Рак желудка в I – II стадии составил 27,3 %, в III стадии – 54,5%иIV – 9,1 %,что обусловлено ошибками в диагностике, при диспансерном наблюдении и уверенностью в метастатическом происхождении легочных изменений. Дифференциальную диагностику облегчает то обстоятельство, что у 72,7 % больных опухоли легких и желудка имели разную гистологическую структуру и только в 27,3 случаев одинаковую – аденокарциному.
Лечебная тактика при одновременном поражении легкого и желудка заслуживает особого внимания. В настоящее время методы уточняющей диагностики заболеваний легких разработаны достаточно четко, и в большинстве случаев удается определить характер процесса и объем вмешательства. В то же время эти вопросы применительно к заболеваниям органов брюшной полости могут решиться только после лапаротомии. При синхронном раке легкого и органов брюшной полости операцию целесообразно начинать с выполнения лапаротомии. При установлении резектабельности произвести резекцию желудка, а затем операцию на легком.
По данным авторов, хирургическое лечение новообразований обеих локализаций удалось провести в 54,1 % случаев. У одного больного после операции на легком удаление опухоли желудка произведено эндоскопически. Еще у двух больных при синхронном раке легких и желудка опухоли удалены одномоментно.
Отдаленные результаты радикального лечения больных с первично-множественным раком легкого и желудка в целом удовлетворительные: трехлетняя выживаемость составила 42,8 %, пятилетняя – 33,3 %.
А. Х. Трахтенберг и В. И. Чиссов (2000), анализируя причины смерти больных с первично-множественными злокачественными опухолями легких и желудка, отметили, что продолжительность их жизни зависит не только от прогноза, течения рака легкого, но также от сроков возникновения рака желудка, своевременной его диагностики и адекватности лечения. В некоторых случаях причиной смерти у больных с метахронными опухолями, у которых рак легкого был первой опухолью, послужило прогрессирование рака желудка.
Первично-множественные злокачественные опухоли легкого и толстой кишки чаще всего выявляются метахронно, первой опухолью чаще всего является рак толстой кишки, рак легкого – второй. Интервал между возникновением опухолей составляет от 2 до 10 лет, причем вторую опухоль диагностируют в основном в течение первых 3 лет. Опухоли этих органов имеют разную гистологическую структуру. В половине случаев пациентам удавалось провести хирургическое лечение по поводу обеих опухолей, прогноз у этой категории больных плохой, продолжительность жизни составила 2 – 3 года.
Первично-множественный рак легкого, слизистой полости рта и языка почти одинаково часто выявляется синхронно и метахронно. Причем рак легкого, как правило, является второй по времени диагностики опухолью (83,3 %). У 83 % больных они имели одинаковую гистологическую структуру (плоскоклеточный рак легкого и слизистой оболочки полости рта). У больных с метахронным первично-множественным раком к моменту выявления опухоли легкого рак слизистой полости рта или языка был излечен путем проведения комбинированного лечения или лучевой терапии. Рак легкого у половины больных был диагностирован в I – II стадии заболевания. Радикальное хирургическое лечение удалось провести у 2/3 больных с удовлетворительными отдаленными результатами. После хирургического лечения рака легкого 37 % больных прожили 5 лет.
6.4. Рак легкого и рак молочной железы
Сочетание рака легкого со злокачественными новообразованиями гормонозависимых органов, несомненно, занимает важное место в проблеме первично-множественных злокачественных опухолей. Согласно обобщенным данным литературы, которые включают данные о 1018 больных раком легкого в сочетании со злокачественными новообразованиями органов различных локализаций, поражение молочной железы составило 8,8 % и матки – 8,5 %.
Опухоли легких и молочной железы диагностируются преимущественно метахронно (91,7 %), причем рак легкого выявляется в различные сроки после излечения рака молочной железы. Наиболее длительный интервал между выявлением опухолей составил 17 – 27 лет. У 70,6 % больных рак легкого диагностирован в течение первых 5 лет после излечения рака молочной железы. Практически всегда рак легкого и молочной железы различаются по гистологической структуре, что в значительной мере облегчает дифференциальную диагностику. Рак молочной железы как первичный диагностировался в I – II стадии заболевания, метахронный рак легкого в 58,3 % случаев – в III – IV стадии, что обусловлено ошибками диагностики, диспансерного наблюдения и сомнениями в первичности изменений в легких. Всем больным раком молочной железы проводилось радикальное лечение, при раке легкого – у 41,6 % больных. Из этих пациентов 5 и более лет прожили 20 % больных.
Таким образом, для первично-множественного рака легкого и молочной железы характерно:
1) эти опухоли выявляют метахронно, причем рак легкого является второй опухолью, т. е. после излечения рака молочной железы;
2) опухоли имеют разную гистологическую структуру;
3) хирургическое лечение рака легкого удается провести менее чем половине больных из-за поздней диагностики;
4) возможности лучевого лечения метахронного рака легкого ограничены в случае проведения комбинированного лечения первичной опухоли (рака молочной железы) с использованием лучевого компонента.
Надежды на улучшение отдаленных результатов лечения этого контингента больных связаны с возможностью своевременной диагностики и хирургического лечения рака легкого.
Хирургическая тактика при метахронном раке легкого должна быть максимально активной, поскольку в настоящее время доказана ее целесообразность и при солидном метастазе в легком. В связи с этим при выявлении округлого образования в легком у больных, ранее леченных по поводу рака молочной железы, при отсутствии возможности его морфологической верификации и неэффективности химиогормонотерапии (2 – 3 курса) оправдана активная хирургическая тактика, т. е. диагностическая торакотомия с «тотальной биопсией» (экономная сублобарная резекция, сегментэктомия) со срочным интраоперационным гистологическим исследованием. В случае обнаружения первичного рака легкого объем операции расширяют в зависимости от распространенности процесса в грудной полости. При выявлении метастаза после операции проводят химиогормонотерапию.
Первично-множественный рак легкого в сочетании с раком тела или шейки матки является также второй метахронной опухолью. При множественных опухолях данных органов довольно часто наблюдается плоскоклеточный рак шейки матки и легкого или аденокарцинома тела матки и легких. Правильный диагноз первичной множественности опухолей обычно удается установить лишь после торакотомии и сравнительной патоморфологической оценки опухолей с применением иммуногистохимических методик и электронной микроскопии.
Продолжительность жизни больных зависит от стадии заболевания, после радикального лечения опухолей обеих локализаций 5-летняя выживаемость составила 43 %.
6.5. Первично-множественный рак легкого и органов мочеполовой системы
Первично-множественные злокачественные опухоли легких и органов мочеполовой системы относят к числу редких, которые, по данным литературы, составляют от 2,9 до 14,3 % (Сельчук В. Ю., 1994, Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000; Moertel C. I., 1977; Cahan W. I., 1962).
По их данным, синхронные раки составляют 20 %, метахронные – 80 %. У всех больных рак легкого диагностирован после излечения рака мочеполовой системы. Интервал между выявлением метахронных опухолей колебался от 1 года до 24 лет. У большинства больных (90 %) опухоли имели разную гистологическую структуру.
Всем больным раком легкого и почки проведено комбинированное или хирургическое лечение по поводу новообразований обеих локализаций. При опухолях легкого и мочевого пузыря после радикального лечения рака мочевого пузыря выполнялись операции по поводу метахронного рака легкого. У одного больного через 6 лет после излечения рака предстательной железы выявлен плоскоклеточный рак легкого, по поводу которого произведена лобэктомия. Одному больному через 3 года после комбинированного лечения рака полового члена произведена нижняя лобэктомия справа по поводу центрального рака, другому пациенту через 24 года после лечения рака полового члена проведена химиотерапия по поводу медиастинальной формы мелкоклеточного рака легкого.
Следовательно, у 80 % больных этой группы рака легкого выявляется метахронный рак после излечения рака органов мочеполовой системы, а у 20 % – синхронный. У большинства из них удается провести радикальное хирургическое лечение. Продолжительности жизни более 5 лет удалось добиться у 42,9 % этих больных.
6.6. Первично-множественный рак легкого, кожи и нижней губы
Первично-множественный рак легкого кожи и нижней губы составляет от 3,9 до 13,5 % (Харченко В. П., Кузьмина И. В., 1994; Cahan W. J., 1977). Следует отметить, что по данным И. М. Цукермана (1976), при различных сочетаниях рака легкого с опухолями других локализаций поражение кожи занимает первое место. Рак кожи и рак нижней губы вследствие их наружной локализации выявляются обычно в ранней стадии заболевания. В связи с редким метастазированием этих опухолей в легкие дифференциальная диагностика обычно затруднений не вызывает. При метахронных первично-множественных опухолях рак легкого всегда является второй опухолью. Опухоли губы диагностируются в 33,4 % случаев и представляют собой плоскоклеточный рак. Они наблюдаются чаще всего у лиц мужского пола. У всех больных рак легкого выявлен как метахронный рак после радикального лечения рака нижней губы, наибольший интервал между выявленными опухолями составил 27 лет. У 83 % пациентов рак легкого обнаружился в относительно ранней стадии заболевания, и им проведено хирургическое лечение.
По данным литературы, среди больных раком кожи превалировал базально-клеточный рак (83,3 %), у одного больного оказался плоскоклеточный рак и у одного – меланома. По гистологическому строению рак легкого соответствовал следующим видам: аденокарцинома – 41,6 %, крупноклеточный – 16,6 %, карциносаркома – 8,3 %, недифференцированный рак – 8,3 % и плоскоклеточный рак – 25 %.
Метахронный рак легкого выявлен в 66,6 % случаев с интервалом от 1 года до 17 лет, преобладал периферический рак (91,6 %). После радикального лечения рака кожи хирургическое лечение рака легкого проведено у 66,6 % больных, другим больным проводилась лучевая терапия или симптоматическое лечение.
В целом хирургическое лечение рака легкого при данном сочетании опухолей проведено в 71,2 % случаев. Пятилетняя выживаемость составила 44 %.
6.7. Рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях тройной локализации и более
Повышенный интерес к первично-множественным злокачественным опухолям с тройной локализацией и более обусловлен увеличением их удельного веса. Частота их составляет 10 % и более среди всех полинеопластических случаев. Исключительную сложность в дифференциальной диагностике представляет наличие более двух возможных источников метастазирования.
Самым большим репрезентативным клиническим материалом располагает В. Ю. Сельчук (1994). Из 1050 больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями различных органов и систем две опухоли диагностированы у 927 (88,3 %), три – у 104 (9,9 %), четыре – у 17 (1,6 %), пять – у 1 (0,09 %), и семь – у 1 (0,09 %) пациента.
По данным МНИОИ им. П. А. Герцена (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000), они наблюдали 398 больных с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением легких. Из них у 51 (12,8 %) больного диагностированы от трех до шести новообразований: три опухоли выявлены у 43 (10,8 %), четыре – у 6 (1,5 %), пять – у 1 (0,25 %) и шесть – также у 1 (0,25 %) пациента.
Опухоли были выявлены синхронно, синхронно-метахронно, метасинхронно и метахронно с интервалом от 1 года до 14 лет. Как и при опухолях двойной локализации, рак легкого часто сочетался у мужчин со злокачественными опухолями органов дыхания (рак легкого, рак гортани), а у женщин с опухолями гормонозависимых органов (матка, молочная железа).
При первично-множественных злокачественных опухолях тройной локализации отмечаются те же закономерности, что при опухолях двойной локализации, а именно: частое сочетание рака легкого со злокачественными опухолями органов дыхания и других локализаций. Правильная организация динамического наблюдения с выполнением бронхоскопии нередко позволяет выявить рак легкого в начальных стадиях и провести органосохраняющую радикальную операцию или эндоскопическое лечение (лазерная коагуляция или электрокоагуляция, фотодинамическая терапия).
Из 43 больных с тремя первично-множественными опухолями у 17 они локализовались в легких. У больных данной группы выявлена 51 опухоль, из них в 21 случае проведено хирургическое лечение (билатеральные операции), у 17 – эндоскопические радикальные операции (электрокоагуляция и лазерная коагуляция), фотодинамическая терапия (2), и в 11 случаях применена консервативная терапия. В целом радикальное лечение удалось осуществить в 64 % случаев.
Если говорить подробнее, то следует отметить, что у 7 больных диагностировано сочетание двух опухолей легкого и рака гортани, из них у одного они выявлены синхронно, а из 6 остальных – после излечения рака гортани у 3 больных были выявлены синхронно две опухоли легких с интервалом 2 – 10 лет, у 2 – метахронно через 3 – 5 лет две опухоли рака легких и у 1 больного – через 5 лет синхронный рак легкого и печени. По поводу рака гортани всем больным проведено радикальное лечение (хирургическое, комбинированное, лучевое), из них по поводу рака легкого хирургическое лечение удалось осуществить у 71,4 % больных. Один больной, которому были проведены лучевая терапия рака гортани и лобэктомия по поводу периферического рака верхней доли слева, выявленного через 4 года, и которому через 3 года диагностирован метахронный рак средней доли справа, от оперативного лечения отказался.
У 4 больных было сочетание рака легкого и пищевода, из них у двух синхронно диагностировано по две опухоли легких, у одного эти опухоли сочетались с раком желудка, у другого – с раком корня языка. У 2 пациентов все три опухоли выявлены синхронно. У одного – синхронно-метахронно: после синхронного рака пищевода и желудка через 1 год диагностирован рак легкого; у одного метахронно: после билобэктомии по поводу центрального рака нижней доли справа через 5 лет ему проведена резекция языка по поводу рака, а через 2 года диагностирован рак верхней трети пищевода.
У 3 больных диагностировано сочетание рака легкого и слизистой оболочки полости рта: у больных через 4 года после радикального лечения синхронных опухолей легкого и верхней челюсти (нижняя лобэктомия и комбинированное лечение) выявлены метахронный рак правого легкого, по поводу которого выполнена экономная сублобарная резекция легкого.
У 3 больных отмечено сочетание двух синхронных опухолей легкого и рака шейки матки. У всех пациенток рак шейки матки был первой опухолью, поражения легких выявлены метахронно через 3,7 и 9 лет. У 2 больных был выявлен односторонний и у одной двусторонний рак легких, по поводу которых им выполнены радикальные операции: двум – лобэктомия и одной – двусторонняя лобэктомия.
У 6 больных выявлен рак легкого и органов различных локализаций: трахеи, щитовидной железы, нижней губы; у одного больного через 4 года после хирургического лечения рака легкого диагностирован рак желудка (резекция желудка), а спустя 2 года – рак кожи (лучевая терапия); у одного больного через 5 лет после комбинированного лечения рака прямой кишки выявлены синхронные опухоли легкого (резекция) и рак щитовидной железы (гемиструмэктомия); у одной больной через 11 лет после излечения двустороннего синхронного рака молочной железы выполнена правосторонняя верхняя лобэктомия с резекцией бронхов по поводу периферического рака. Пять больных прожили от 4 до 9 лет после лечения третьей опухоли.
Успех лечения любого злокачественного опухолевого процесса определяется его выявлением в ранней стадии. Это положение в полной мере относится и к раку легкого при первично-множественных опухолях. На практике это означает необходимость тщательного обследования онкологического больного с целью обнаружения синхронных опухолевых очагов, а при диспансерном динамическом наблюдении после излечения злокачественной опухоли следует помнить о возможности возникновения у пациента не только рецидива или метастазов, но и новой метахронной опухоли, лечение которой может быть вполне успешным.
Первично-множественные злокачественные опухоли с развитием четырех самостоятельных злокачественных опухолей – исключительная редкость; их частота составляет от 1,5 до 6 % всех случаев среди больных с полинеоплазией. У одних из них опухоли были выявлены синхронно в легких, у других – метахронно-синхронно либо метахронно-синхронно-метахронно, или метахронно-метахронно-синхронно.
Доказательством целесообразности активной лечебной тактики у этого тяжелого контингента больных могут служить приводимые в литературе примеры, и в частности данные А. Х. Трахтерберга и В. И. Чиссова (2000):
– у больной после излечения рака левой молочной железы через 7 лет диагностированы синхронно рак правой молочной железы и шейки матки, а спустя 3 года после комбинированного лечения выявлена четвертая опухоль – периферический рак нижней доли слева, по поводу которого выполнена лобэктомия. Все опухоли разной гистологической структуры. Больная прожила 6 лет после последней операции и 16 лет после первой;
– в другом случае у больного через 13 лет после лучевой терапии по поводу базально-клеточного рака кожи шеи синхронно диагностированы три опухоли – рак нижней губы, центральный рак нижней доли легкого справа III стадии и начальный центральный рак нижней доли слева (T1N0M0). Больному проведены соответственно лучевая терапия, пневмонэктомия справа и эндоскопическая лазерная коагуляция слева. Больной находился под наблюдением 3 года без признаков рецидива и метастазов.
Первично-множественные опухоли с развитием 5 – 6 самостоятельных злокачественных очагов – также исключительная редкость. В литературе имеются сообщения о 6 таких больных. У больного через 5 лет в возрасте 57 лет после комбинированного лечения рака гортани диагностирован центральный рак нижней доли IIВ стадии справа, а спустя 1 год после нижней лобэктомии справа выявлен преинвазивный рак верхнедолевого бронха слева, по поводу которого проведена лазерная коагуляция. Через 1 год выявлен преинвазивный рак также верхнедолевого бронха слева, а спустя 3 года – центральный рак верхней доли IV стадии справа, по поводу чего проведена химиотерапия. Таким образом, у одного человека в течение 10 лет развилось пять независимых опухолей (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
В заключение следует отметить, что на современном этапе развития клинической онкопульмонологии трудно безоговорочно выдвигать какие-либо окончательно установленные лечебные каноны, тем более для такой сложной и малоизученной патологии, как рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях. Выбор лечебной тактики при синхронных опухолях возможен, но это не должно негативно отражаться на непосредственных результатах, особенно на удельном весе радикально излеченных больных. Однако с нарастанием частоты полинеоплазии жизнь настоятельно требует внедрения в практику здравоохранения имеющихся достижений в диагностике рака легкого при первично-множественных опухолях. Это заставляет не только предусматривать, но и придерживаться определенной системы комплексного обследования онкологических больных и регулярного динамического наблюдения после лечения этих больных; при одновременном или последовательном выявлении опухолевого поражения легкого и органов различных локализаций придерживаться активной диагностической и лечебной тактики. Своевременная диагностика и радикальное лечение дают возможность продлить жизнь многих из этих наиболее тяжелых больных на 3 – 5 лет и более.