Классификация

Единой общепринятой классификации гестозов в настоящее время нет.

В целом, осложнения в ранние сроки беременности (I триместр) называют токсикозами (рвота беременных (emesis gravidarum), слюнотечение (ptyalismus)), а если симптомы наиболее выражены во II и III триместрах – речь идет о гестозе. Принципиальное отличие между ними – различный характер нарушений: для большинства токсикозов – диспепсические расстройства и нарушение всех видов обмена, а для гестозов – расстройства сосудистой системы и кровотока. Последние выражаются в генерализованном спазме артериальных сосудов на уровне артериол и капилляров, повышением проницаемости и ломкости сосудистой стенки.

Также выделяют редкие формы токсикоза (дермопатия, тетания, бронхиальная астма, гепатопатия, остеомаляция беременных и др.).

Согласно классификации (РФ, 2001 г.), гестозы подразделяются:

По степени тяжести:

1. Прегестоз (субклинический гестоз), то есть доклиническая стадия.

2. Водянка беременных.

3. Нефропатия беременных:

• легкой степени;

• средней степени;

• тяжелой степени.

4. Преэклампсия.

5. Эклампсия (частота 0,5%).

По форме развития:

1. Чистые формы (первичные) – при неосложненном соматическом анамнезе.

2. Сочетанные формы (вторичные) – на фоне экстрагени- тальных заболеваний (диэнцефального нейро-обменно- эндокринного синдрома, артериальной гипертензии, заболеваний почек и печени, сахарного диабета, ревматизма, пороков сердца и т. д.). Частота сочетанных гестозов около 70%, возникают в более ранние сроки беременности (24–26 нед.), протекают более тяжело, обычно с преобладанием симптомов основного заболевания, и с менее благоприятным исходом для матери и плода.

3. Типичные формы – триада симптомов (отеки, протеину- рия, гипертензия).

4. Атипичные формы – моно- или бессимптомное течение, бессудорожная эклампсия.

Также используется классификация, предложенная профессором Герасимовичем Г. И. (РБ, 2000г.):

1. Моносимптомные гестозы, то есть наличие одного из трех кардинальных симптомов:

• водянка беременных – гестоз -0;

• протеинурия беременных – гестоз-П;

• гипертония беременных – гестоз-Г.

2. Полисимптомные гестозы, то есть характеризуются наличием двух или трех кардинальных симптомов:

• гестоз – ОП;

• гестоз – ОГ;

• гестоз – ПГ;

• гестоз – ОПГ.

3. Преэклампсия.

4. Эклампсия.

В некоторых зарубежных странах различают только две клинические формы гестоза:

1. Преэклампсия (водянка, нефропатия и собственно преэк- лампсия).

2. Эклампсия.

По классификации ВОЗ (МКБ 10 пересмотра 1998г.), различают:

1. Легкая или неуточненная преэклампсия (относится нефропатия беременных легкой и средней степени).

2. Тяжелая преэклампсия (относится тяжелая нефропатия беременных и преэклампсия).

3. Эклампсия (относится эклампсия беременных).

Каждый вид гестоза по времени возникновения исследовательская группа ВОЗ (1989г.) подразделяет:

1. Во время беременности.

2. Во время родов.

3. В первые 48 ч послеродового периода.

В настоящее время выделяют атипичные (редкие, осложненные) формы гестозов, сопровождающиеся высокой летальностью:

1. HELLP - синдром (при тяжелой форме гестоза развивается в 4–12% случаев), характеризуется триадой симптомов:

• H (hemolysis) – гемолиз;

• EL (elevated liver enzymes) – повышение уровня печеночных ферментов;

• LP (low platelet count) – тромбоцитопения.

2. Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) (острая жировая инфильтрация печени беременных, острая жировая дистрофия печени беременных):

• безжелтушный период;

• желтушный период – бурная клиника печеночно- почечной недостаточности.

Также используются классификации гестоза Российской ассоциации акушеров-гинекологов в соответствии с МКБ X; Американской ассоциации акушеров-гинекологов. 

 

Этиология и патогенез

Гестозы встречаются только у человека с его исключительно высокоразвитой нервной системой. Основным этиологическим фактором развития гестоза является наличие беременности (плодного яйца со всеми его образованиями), точнее сказать, нарушения процессов адаптации организма женщины к беременности, появлением извращенной его реакции на беременность. Поэтому этиологическое лечение – прерывание беременности, практически всегда бывает эффективным.

Патогенез гестоза сложен и многообразен. Еще в 1916 г. Цвайфель назвал эклампсию болезнью теорий. Существует более 30 теорий и концепций, пытающихся объяснить механизм развития этого симптомокомплекса: инфекционная, интоксикационная, кортико-висцеральная, почечная, эндокринная, адаптационная, аллергическая, перфузионная, иммунологическая, генетическая, плацентарная, эндотелиальная, концепция синдрома системного воспалительного ответа и многие другие. До настоящего времени не установлена последовательность патогенетической цепочки развития данной патологии, все чаще исследователи склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения гестоза.

Однако, по современным представлениям, развитие гестоза связано с морфологическими, функциональными и биохимическими изменениями в плаценте (включая гипотезы плацентарной ишемии; иммунной дезадаптации; токсического воздействия ли- попротеинов низкой плотности). Уже на ранних стадиях у женщин, иммуногенетически предрасположенных к развитию гестоза, происходит неполная инвазия трофобласта (торможение миграции трофобласта) в материнские спиральные артерии, вследствие чего сосуды не приобретают свойственного беременности состояния максимальной дилатации и сохраняют способность реагировать на вазоактивные стимулы. Развивающаяся гипопер- фузия и гипоксия трофобласта вызывает локальное поражение эндотелия с выделением цитотоксических факторов (эндотелина), ведущих к его генерализованному повреждению. Повышается активность вазоконстрикторов (эндотелина 1, вазопрессина, альдостерона, катехоламинов, ренина, ангиотензина II, тромбоксана А2, серотонина, холестерина, Са), снижается образование вазо- дилататоров (кининов, оксида азота (NO), простациклина), увеличивается чувствительность сосудов к вазоактивным веществам, происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и фосфолипаз. Это приводит к прогрессированию вазоспазма, проницаемости сосудов, вязкости крови, агрегации эритроцитов и тромбоцитов, коагуляции, снижению деформации эритроцитов, ударного и минутного объема сердца, объема циркулирующей крови (ОЦК) и нарушению кислородтранспортной функции (КТФ) крови. Следовательно, возникает кризис микроциркуляции, нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран, гипоксия, гипоперфузия, эндотоксинемия, ДВС – синдром, что в итоге приводит к полиорганной недостаточности.

Таким образом, ведущими звеньями патогенеза гестозов беременных являются:

1. генерализованная вазоконстрикция;

2. гиповолемия;

3. нарушение реологических свойств крови (изменение вязкости крови, агрегационных и деформабельных свойств эритроцитов и тромбоцитов);

4. эндотелиальная дисфункция;

5. развитие ДВС – синдрома.

В результате этих изменений возникает комбинированная гипоксия, приводящая к нарушению обмена веществ и функции жизненно важных органов (мозга, почек, печени). Указанные изменения обуславливают уменьшение маточно-плацентарного кровообращения (МПК), что является причиной фетоплацентар- ной недостаточности (ФПН).

Отмеченные выше патофизиологические механизмы объясняют происхождение кардинальных симптомов гестоза: отеков, протеинурии, гипертензии.

 

Клиника и диагностика

Вводить понятие о «прегестозе» беременных (доклинической форме гестоза) в настоящее время нецелесообразно, так как обнаружение скрытых признаков патологического процесса расценивается как гестоз легкой степени тяжести; и эти изменения выявляются уже с 13–15 нед. гестации.

Водянка беременных (hydrops gravidarum, отеки, edema, О-гестоз Е-гестоз) проявляется стойкими отеками и является самым ранним симптомом гестоза.

Выделяют явные и скрытые отеки.

Явные, видимые отеки различаются по степени распространения:

1. I степень – отеки нижних конечностей;

2. II степень – отеки нижних, верхних конечностей, передней брюшной стенки;

3. III степень – анасарка (отечность всего тела).

При тяжелых формах гестоза возможно накопление жидкости в серозных полостях (гидроперикард, гидроторакс, асцит).

Диагностика скрытых отеков:

1. Патологическая (400 г. и более за неделю после 20 нед. гестации) или неравномерная еженедельная прибавка массы тела. Принято считать, что во II половине беременности масса женщины должна нарастать на 50 г. в сутки (то есть 350–400 г. в неделю), а за всю беременность – не более 12 кг. Следовательно, необходимо измерять в динамике массу тела беременной.

2. Повышение ночного диуреза более чем на 75 мл и снижение суточного диуреза более чем на 150 мл. Суточный диурез подсчитывается в течение 3 суток при одинаковой физической и водной нагрузке.

3. Проба на гидрофильность тканей по Мак Клюру- Ордричу: «волдырь» после внутрикожного введения в область предплечья 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида рассасывается за 5–25 минут (в норме 45–60 минут).

4. Повышение относительной плотности (удельного веса) крови до 1060–1062, измеренной по методу Филлипса-Ван- Слайка.

Дополнительная диагностика отеков: наличие отечности пальцев, положительный симптом «кольца», увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1см в течение недели.

Общее состояние больных обычно не страдает. Иногда возникает легкая утомляемость, а при выраженных отеках может появиться одышка, жажда, небольшая тахикардия. При анализе мочи патологических изменений не обнаруживается, АД в пределах нормы.

Водянку беременных следует относить к патологическому состоянию, так как в 20–25% случаев переходит в нефропатию.

Нефропатия беременных (nephropatia gravidarum, ОПГ- гестоз, ЕРН-гестоз) характеризуется триадой симптомов (отеки, гипертензия, протеинурия), описанной немецким акушером в 1913 г. Цангенмейстером. В настоящее время классическая триада нефропатии беременных отмечается только у 15% беременных, а в остальных случаях течение атипичное, стертое, мало- симптомное. В целом, доля нефропатии беременных среди всех вариантов гестозов превышает 60%.

Выделяют три степени тяжести нефропатии беременных:

1. I степень – отеки нижних конечностей; АД повышено на 2530% (около 150/90 мм рт. ст.); умеренная протеинурия (до 1 г/л);

2. II степень – выраженные отеки нижних и верхних конечностей, брюшной стенки; АД повышено на 40% (170/100 мм рт. ст.); протеинурия от 1 до 3 г/л;

3. III  степень – резко выраженные отеки нижних и верхних конечностей, брюшной стенки, лица; АД повышено более чем на 40% (выше 170/100 мм рт. ст.); выраженная протеинурия (более 3 г/л).

В практической деятельности широко пользуются балльной оценкой степени тяжести нефропатии по различным шкалам (Виттленгера, А. С. Слепых и М. А. Репиной, Г. М. Савельевой, Goucke и др.).

Тяжесть гестоза определяется не только выраженностью симптомов, но и длительностью его течения, поэтому гестоз более 2 недель при активном его лечении следует считать тяжелым (длительнотекущим).

Гипертензия является одним из важных клинических признаков нефропатии. Под гипертензией беременных понимают повышение АД сист. более чем на 30 мм рт. ст. или АД диаст. более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Диагностируют гипертензию беременных при повышении АД сист более 140 мм рт. ст. и/или АД диаст. более 90 мм рт. ст.

Оценивая АД при гестозе, следует иметь в виду ряд обстоятельств:

1. беременность влияет на уровень АД, начиная с 10–11- недельного срока: в первой половине – гипотензивно (особенно АД сист.), а во второй – гипертензивно;

2. повышение АД сист. на 15–20%, а АД диаст. на 10% и более по сравнению с исходным является признаком прогрессиро- вания гестоза;

3. снижение АД пульсового менее 30 мм рт. ст. является плохим прогностическим признаком (в норме АД пульсовое равно 40–50 мм рт.ст.);

4. также для выявления диастолической гипертензии измеряют среднее артериальное давление (САД), для чего сумму одного АД сист. и двух АД диаст. делят на 3 (в норме САД равно 90–100 мм рт. ст.), если САД равно или выше 105 мм рт. ст., можно говорить о гипертензии;

5. асимметрия АД на обеих руках, превышающая 10 мм рт. ст. свидетельствует о прогрессировании гестоза, следовательно, АД у беременных измеряется на обеих руках;

6. повышение давления в височных сосудах – одно из ранних проявлений гестоза (в норме височное давление не превышает половины максимального давления в плечевой артерии, то есть височно-плечевой коэффициент должен быть не более 0,5);

7 при наличии гестоза возможны спазм артерий и расширение вен сетчатки глаза, следовательно, необходимо исследование глазного дна.

Протеинурия – важный прогностический признак нефропатии. Во время беременности за счет повышения клубочковой фильтрации следы белка в моче можно считать вариантом нормы. Количественное определение белка в моче позволяет диагностировать нефропатию беременных, но при исключении появления белка вследствие воспалительного генеза. В начальных стадиях заболевания протеинурия бывает непостоянно, уровень ее невысокий. Стойкая протеинурия, и ее постоянное возрастание указывает на тяжесть патологического процесса. Теряются обычно альбумины, как более мелкодисперсные. При этом в крови может быть снижение уровня общего белка и альбумин-глобулинового коэффициента. Исследуется суточный диурез, пробы Зимницко- го, Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек.

Диагностическое значение для уточнения степени тяжести нефропатии имеют:

1. Биохимические показатели крови:

печеночные трансаминазы;

билирубин и его фракции;

общий белок;

мочевина;

креатинин;

электролиты;

глюкоза.

2. Параметры гемостаза:

тромбоэластография;

активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);

число и агрегация тромбоцитов;

фибриноген и продукты деградации фибриногена (ПДФ);

Д-димеры;

концентрация эндогенного гепарина;

антитромбин III.

3. Концентрационные показатели крови:

гематокрит;

гемоглобин;

эритроциты.

4. Исследование функции почек:

общий анализ мочи;

почасовой и суточный диурез.

5.

КТФ крови (КОС крови, сродство гемоглобина к кислороду, реологические свойства крови).

6. ЭКГ, центральное венозное давление (ЦВД).

7. УЗИ жизненно важных органов матери и плода.

8. Допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.

9. Оценка состояния глазного дна.

Преэклампсия (preeclampsia) характеризуется тем, что на фоне клинической картины нефропатии появляются признаки нарушения мозгового кровообращения, в результате чего происходит отек мозга и повышение внутричерепного давления.

Клинически проявляется классической триадой:

1. Головная боль (чаще в затылочной области) – в связи с повышением внутричерепного давления.

2. Нарушение зрения («туман» в глазах, мелькание «мушек», «падающего снега», «пелена» перед глазами) – обусловлено изменением функции зрительного бугра в связи с нарушением в нем кровообращения.

3. Боли в эпигастрии, либо в правом подреберье – обусловлены мелкими кровоизлияниями в слизистую желудка или перерастяжением глиссоновой капсулы печени за счет отека, а в тяжелых случаях – кровоизлиянием в печень.

Однако, наряду с классической симптоматикой, могут появиться следующие признаки:

1. тошнота, рвота;

2. слабость, головокружение;

3. боли за грудиной и в поясничной области;

4. заложенность носа, затрудненное носовое дыхание;

5. кожный зуд;

6. сонливость либо плохой сон.

Состояние преэклампсии может быть в течение нескольких минут и нескольких часов. Если она кратковременная, то при недостаточно внимательном наблюдении бывает незамеченной и наступает эклампсия. То есть преэклампсия – это нестойкая форма тяжелого гестоза, она свидетельствует о судорожной готовности организма женщины. Переход преэклампсии в эклампсию может произойти под влиянием любого раздражителя (громкий звук, яркий свет, влагалищное исследование, инъекции лекарственных средств, схватки).

Эклампсия (eclampsia, в переводе с греческого «молния», «вспышка») – заключительная и наиболее тяжелая форма гестоза, характеризующаяся появлением судорог с потерей сознания у беременных, рожениц и родильниц.

Припадкам судорог обычно предшествуют симптомы преэклампсии, однако судороги могут появиться и без предвестников.

Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1–2 мин и состоит из следующих периодов:

1. Предсудорожный период (вводный) – фибриллярные подергивания мимической мускулатуры лица, век, затем верхних конечностей, взгляд фиксирован. Продолжительность 20–30 секунд.

2. Период тонических судорог – наиболее опасный период. Появляются тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (в том числе дыхательной), потеря сознания, остановка дыхания, пульс не ощутим, резкий цианоз кожных покровов, расширение зрачков, язык часто прикушен. Продолжительность 20–30 секунд.

3. Период клонических судорог – клонические сокращения скелетной мускулатуры также сверху вниз, дыхание отсутствует, пульс не ощутим, изо рта выделяется пена, если прикусывается язык, то с примесью крови. Затем судороги постепенно ослабевают и исчезают, появляется хриплое дыхание. Продолжительность от 20–30 секунд до 2 минут.

4. Период разрешения припадка – больная находится в коматозном состоянии, лежит неподвижно, сознание отсутствует, дыхание громкое, хриплое, лицо постепенно розовеет, зрачки сужаются, начинает прощупываться пульс. Больная постепенно приходит в сознание, о случившемся ничего не помнит.

Продолжительность коматозного состояния бывает несколько минут, редко несколько часов. Или же коматозное состояние может смениться новым припадком эклампсии (количество припадков от одного до нескольких десятков, чаще всего 1–2). Подобную серию судорожных припадков, следующих друг за другом через короткие интервалы, принято называть эклампсическим статусом. Если после судорожного приступа больная не приходит в сознание, то это состояние обозначают как эклампсическую кому. Внезапная утрата сознания без приступа эклампсии -бессудорожная форма эклампсии (эклампсия без эклампсии или «coma hepatica»).

Эклампсию необходимо дифференцировать с эпилепсией, гипертонической энцефалопатией, уремией, заболеваниями ЦНС (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов, кровоизлияния).

Осложнения тяжелых форм гестоза:

1. Сердечные – аритмии, сердечная недостаточность, отек легких.

2. Мозговые – геморрагии, тромбозы, центральная гипоксия, отек, кома; кровоизлияние в мозг – наиболее частая причина смерти.

3. Гематологические – ДВС-синдром, гемолитическая ан- гиопатическая анемия.

4. Печеночные – некроз, разрыв, околопортальное или суб- капсулярное кровоизлияние, печеночная недостаточность.

5. Легочные – шоковое легкое (острый РДС), бронхопневмония, дыхательная недостаточность.

6. Почечные – острый канальцевый и кортикальный некроз, подкапсулярное кровоизлияние, почечная недостаточность.

7. Сетчатка глаза – отслойка и кровоизлияния.

8. Другие органы – кровоизлияния в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку.

9. Травма языка.

10. Со стороны плода – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), ФПН, внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП), острая гипоксия и смерть плода, преждевременные роды.

 

Терапия

Для лечения данной патологии беременности предложено большое количество фармакологических препаратов, разработаны различные методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия, однако эта проблема еще далека до окончательного решения.

С учетом патогенеза терапия гестоза должна быть комплексной и включать в себя основные принципы.

Создание лечебно-охранительного режима с целью нормализации функции ЦНС

1. Седативные:

• настой валерианы или таблетки (1 ст. л. 3 раза в день или 1 таблетка 3 раза в день);

• экстракт пустырника (1 ст. л. 3 раза в день);

• настойка пиона (1 ч. л. 3 раза в день).

2. Транквилизаторы:

• реланиум, элениум, диазепам (0,01 г 3 раза в день);

• седуксен (сибазон) (0,005г 3–4 раза в день);

• мазепам (нозепам) (0,1 г 3 раза в день);

• триоксазин (0,3г 3–4 раза в день).

3. Антигистаминные препараты (не более 7 сут, так как к ним развивается толерантность):

• димедрол (0,02 г 2–3 раза в день);

• супрастин (0,025 г 3 раза в день);

• пипольфен (дипразин) (0,025 г 3 раза в день);

• фенкарол (0,025 г 1 раз в день);

• II поколение (кларитин, астемизол, цетиризин), но их безопасность при беременности до конца не установлена, следовательно, применять их необходимо осторожно.

4. Анальгетики.

5. Снотворные:

• уноктин (1 таблетка на ночь);

• радедорм (0,01 г на ночь). 6. При гестозе легкой степени:

• фитосборы (микстура Шарко);

• иглоукалывание;

• электросон, электротранквилизация;

• «bed rest», то есть дозированный постельный режим (на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, способствует снижению общего периферического сосудистого сопротивления, увеличению ударного объема сердца и почечной перфузии, нормализации МПК).

Диетотерапия

1. Белково-растительная диета (3000–3500 ккал/сут, 110–120 г/сут белка).

2. Ограничение жидкостей (не более 1 л/сут) и поваренной соли (3–5 г/сут).

3. Лечебный напиток эколакт (морковь, капуста, свекла), обладающий антиоксидантным, антианемическим и иммуностимулирующим свойствами.

4. Концентраты полиненасыщенных жирных кислот, которые способны корригировать величину соотношения тромбок- сан/простациклин – одного из важных звеньев патогенеза гестоза:

• эйконол (1 капсула 3 раза в день);

• пикосол, полиен, полиск, теком, омега-3;

• рыбий жир;

• масло из семян льна.

5. Разгрузочные дни (прибавка 400 г в неделю и более):

• яблочные (1,5 кг);

• творожные (600 г) и 0,5 л кефира;

• яблочно-творожные;

• рисовые.

 

Нормализация тонуса сосудистой системы (гипотензивная терапия) 

Лекарственные препараты, используемые с гипотензивной целью при терапии гестозов, делят на:

1. Препараты первого ряда (метилдопа, атеналол, метопро- лол, лабеталол, гидралазин).

2. Препараты второго ряда (клонидин, нифедипин, исради- пин, празозин).

3. Препараты для парентерального введения (сульфат магния, нитропруссид  натрия).

Рекомендуется систематический, «пошаговый» подход к управлению давления, то есть увеличение дозы препарата первого ряда до максимума перед добавлением лекарственного средства второго ряда.

При гестозе легкой степени – монотерапия, при средней степени – комплексная терапия в течение 5–7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта.

1. Спазмолитики (7–10 дней):

• папаверин (0,02 г 2 раза в день или 2% – 2 мл внутримышечно);

• дибазол (2% – 1 мл внутримышечно 1 раз в день или 0,5% – 6 мл внутримышечно);

• эуфиллин (0,15 г 3 раза в день или 2,4% – 10 мл внутривенно или 24% – 1 мл внутримышечно);

• адельфан (1 таблетка 3 раза в день).

2. Блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов:

• метилдофа (допегит, метилдопа) – центральный а-адре- нергический ингибитор (250 мг 3–4 раза в день, до 2 г/сут): может быть положительная реакция Кумбса, но без гемо- литеческой анемии; используются при эукинетическом типе кровообращения (спазмолитики можно);

• β-блокаторы (атенолол 50–100 мг/сут, анаприлин 10–20 мг 3 раза в день, обзидан 20–40 мг 3 раза в день, пиндолол, пропранолол, надолол, окспренолол, талинолол, лабеталол (комбинированный а, р – адреноблокатор, до 350 мг/сут): может быть ВЗРП и гипоплазия плаценты (из-за подавления плацентарного лактогена), гипертрофия миокарда, дыхательная депрессия, апноэ у новорожденного; используются при гиперкинетическом типе кровообращения (спазмолитики нельзя);

• клофелин (клонидин, гемитон) – стимулятор периферических а1 и центральных а2 рецепторов (0,000075, 0,00015 г 2–4 раза в день или 0,01% – 0,5–1 мл внутримышечно 2 раза в день или внутривенно в 10–20 мл физиологического раствора): 7–10 дней и постепенно снижаем дозу, так как возможен феномен «отдачи» (гипертензивные кризы у детей и их последствия на 2–3 день после родов; и у матери также); используются при гипокинетическом типе кровообращения в сочетании с нифедипином (спазмолитики обязательны).

3. Вазодилататоры:

• апрессин (гидралазин) (10–25 мг 3 раза в день): может быть ВЗРП (редко);

• нитропруссид натрия – только в послеродовом периоде, так как вызывает цианидную интоксикацию у плода; хотя может использоваться для управляемой нормотонии;

• нитроглицерин не нашел широкого применения из-за мет- гемоглобинемии и токсичности для плода;

• магния сульфат (см. ниже).

4. Антагонисты кальция и блокаторы кальциевых каналов (вызывают ишемические нарушения, следовательно, усиливают ФПН; угнетают сократительную активность миометрия; повышают внутричерепное давление):

• верапамил (веракард, изоптин, финоптин) (80 мг 3 раза в день);

• нифедипин (коринфар) (10–20 мг 2 раза в день);

• норвакс (5 мг/сут);

• нормодипин (амлодипин) (2,5–10 мг/сут).

5. Ганглиоблокаторы (только при отсутствии эффекта от других гипотензивных средств, так как они нарушают фетоплацентар- ный кровоток (ФПК), вызывают внутриутробную гипоксию плода за счет феномена «обкрадывания» у плода):

бензогексоний (2,5% – 1–2 мл внутримышечно, внутривенно);

пентамин (5% – 0,1–2 мл внутримышечно, внутривенно);

гигроний;

имехин;

арфанад.

6. Агонисты калиевых каналов (в гладкомышечных клетках сосудов, главным образом, артерий):

• миноксидил (только внутрь 0,005 г 2 раза в день 10–14 дней) – используется крайне редко.

7. Препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру артериол:

• диазоксид (при беременности нельзя, так как возможны резкая гипотензия, снижение МПК, гипоксия плода, гипергликемия новорожденного).

8. Антагонисты серотониновыхрецепторов:

• кетансерин и др. – противопоказаны беременным.

9. Антагонисты ангиотензиновыхрецепторов:

• лозартан – пока не рекомендуют к использованию при беременности.

10. Симпатолитики:

• октадин (гуанетидин) – не применяется, так как нарушает ФПК, вызывает внутриутробную гипоксию плода.

11. Резерпин – опасен для плода и новорожденного (угнетает деятельность головного мозга, следовательно, нарушение дыхания, сосания, снижение температуры тела, сонливость; увеличивает высвобождение гистамина, значит, затруднение носового дыхания и повышается отделение желудочного сока).

12. Ингибиторы АПФ:

• энам, каптоприл, эналаприл, лозартан и др. – противопоказаны беременным, так как приводят к олигогидроамниону, следовательно, контрактура конечностей, деформация черепа, гипоплазия легких; нарушают функцию почек плода и новорожденного, приводя к олигурии и даже анурии из- за геморрагий в мозговой слой почек; нарушают ФПК, вызывают внутриутробную гипоксию плода.

Следует отметить, что наиболее применяемым и эффективным является сульфат магния, который обладает седативным, гипотензивным, мочегонным, противосудорожным, миорелакси- рующим, бронходилатирующим, антиагрегантным действиями; уменьшает возбудимость, проводимость в миокарде и активность ренин-ангиотензинпревращающих ферментов; ингибирует функцию тромбоцитов и является антагонистом кальция; увеличивает выброс простациклина эндотелиоцитами; улучшает маточный и почечный кровоток.

Условия назначения магнезии:

1. диурез не менее 100 мл в течение предыдущих 4 ч;

2. наличие коленного рефлекса;

3. отсутствие нарушений дыхания.

Методика проведения магнезиальной терапии:

1. Первоначально одномоментно внутривенно 2,5–4 г, затем внутривенно капельно 1–3 г/ч (суточная доза 10–12 г).

2. Расчет дозы сульфата магния соответственно САД:

• САД=100–110 мм рт. ст. – скорость введения 1г/ч, 25% – 1020 мл;

• САД=111–120 мм рт. ст. – скорость введения 1,8 г/ч, 25% – 30 мл (7,5 г сухого вещества);

• САД=121–130 мм рт. ст. – скорость введения 2,5 г/ч, 25% – 40 мл (10 г сухого вещества);

• САД›130 мм рт. ст. – скорость введения 3,2 г/ч, 25% – 50 мл (12,5 г сухого вещества).

3. Расчет дозы сульфата магния соответственно массе тела:

• менее 65 кг – 0,01 г/кг/ч;

• 65–75 кг – 0,02 г/кг/ч;

• более 75 кг – 0,02–0,03 г/кг/ч;

• или менее 90 кг – 0,02 г/кг/ч;

• более 90 кг – 0,04 г/кг/ч.

4. Сульфат магния вводится в 300 мл физиологического раствора или в 400 мл реополиглюкина внутривенно капельно медленно, начиная с 6–10 кап. в мин, увеличивая до 60 кап., а после снижения АД – 16–20 кап. в мин.

Или с помощью шприцевого насоса-дозатора (25% – 20мл сульфата магния):

• САД=100–110 мм рт. ст. – скорость введения 4 мл/ч.

• САД=111–120 мм рт. ст. – скорость введения 5,2 мл/ч.

• САД=121–130 мм рт. ст. – скорость введения 10 мл/ч.

• САД›130 мм рт. ст. – скорость введения 12,8 мл/ч.

При массе тела более 9 кг скорость введения увеличивается в два раза.

5. Магнезиальная терапия должна проводиться под контролем (каждые 4 часа) за:

• частотой дыхания (не менее 16 в мин);

• почасовым диурезом (не менее 30 мл/ч);

• наличием коленных рефлексов;

• АД;

• концентрацией магния в сыворотке крови.

6. При симптомах передозировки сульфатом магния:

• прекратить инфузию;

• внутривенно 0,05% – 1 мл прозерина и 10% – 10 мл глюко- ната кальция;

• параллельно вдыхание О2;

• при отсутствии эффекта восстановления функции легких – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

7. Побочные эффекты:

• уменьшает частоту сердечных сокращений плода;

• снижает тонус матки;

• повышает чувствительность к миорелаксантам. 

 

Ликвидация гиповолемии и регуляция водно-солевого обмена

Показания к инфузионной терапии:

1. гестоз независимо от степени тяжести;

2. наличие рецидивов гестоза;

3. преэклампсия, эклампсия;

4. ВЗРП независимо от степени тяжести гестоза.

Инфузионная терапия проводится под контролем:

1. Ht (не должен быть ниже 27–28% и повышаться до 35%);

2. диуреза (не менее 50–35 мл/ч);

3. ЦВД (50–60 мм вод. ст.);

4. осмолярности крови (273+1,7 мосмоль/кгН2О);

5. показателей гемостаза (антитромбин III не менее 70%, эндогенный гепарин не менее 0,07 ед. в 1мл);

6. АД;

7. содержания белка в крови.

Объем инфузии при легком и среднетяжелом гестозе составляет 400–800 мл, при тяжелом – 1400 мл, при эклампсии – до 2200 мл.

Скорость – 20–40 кап/мин.:

1. свежезамороженная плазма (250–300 мл);

2. альбумин (10%-20% – 100–200 мл ежедневно или 2–3 раза в неделю);

3. реополиглюкин (400 мл);

4. хлосоль;

5. мафусол;

6. неорендекс;

7. 10–20% глюкоза;

8. декстран (500 мл/сут), гемодез (400 мл/сут) – опасны, так как возможен синдром декстрановой почки;

9. коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтили- рованного крахмала (6% и 10% рефортан; 6% стабизол; 3%, 6% и 10% HAES-Sterile), которые способствуют увеличению диуреза, уменьшению отеков, улучшению концентрированной способности почек, снижению и стабилизации АД, коррекции показателей гемостаза.

Применение диуретиков при гестозе:

1. Легкая степень тяжести гестоза: диетотерапия, фитосборы.

2. Средняя степень тяжести гестоза: диетотерапия, фитосборы; если нет эффекта – калий-сберегающие диуретики (триампур 1 таблетка 2–3 дня); если нет эффекта – салуретики (фуросемид (лазикс) 20–40 мг).

3. Тяжелые формы гестоза: салуретики (лазикс):

Условия проведения дегидратационной терапии лазиксом:

• после инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) или на ее фоне после восстановленного ОЦК;

• нормализация осмотического и коллоидного давления плазмы;

• диурез 30–40 мл/ч и менее;

• ЦВД не менее 50–60 мм вод. ст.;

• общий белок крови не ниже 60 г/л;

• гематокрит не более 0,34–0,35;

• наличие симптомов гипергидратации.

Принципы диуретической терапии:

1. если перечисленные условия отсутствуют, их добиваются сбалансированной ИТТ;

2. лазикс вводят дробно, максимальная суточная доза 500 мг;

3. при отсутствии эффекта – изолированная ультрафильтрация;

4. при развитии острой почечной недостаточности пациентку после родоразрешения переводят в специализированное нефрологическое отделение для гемодиализа.

Показания к назначению диуретиков:

1. диурез менее 30–40 мл/ч;

2. ЦВД более 60 мм вод. ст.;

3. АД диаст.120 мм рт. ст. и более;

4. выраженные генерализованные отеки;

5. острая левожелудочковая недостаточность;

6. отек легких;

7. то есть, когда надо форсировать диурез или устранить отек мозга.

Противопоказания к назначению диуретиков:

1. выраженная гиповолемия;

2. нарушение фильтрационной функции почек;

3. анурия.

 

Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови

1. ксантинола никотинат (теоникол, компламин) (0,15 г 3 раза в день); теоникол беременным только внутрь, так как может быть сильная гипотензия и внутриутробная гипоксия плода;

2. курантил (дипиридамол) (0,025–0,05 г 2–3 раза в день) – до 38 нед., так как вызывает кровоизлияние в мозг ребенка;

3. трентал (100–150 мг 3 раза в день или 2% – 5 мл внутривенно капельно) – не менее 3–4нед.;

4. гепарин (5000 ЕД подкожно 2–3 раза в день в течение 2–3 нед. и постепенно в течение 3–4 дней отменяем снижая дозу; суточная доза – 15–20 тыс. ЕД); показания: гестоз средней и тяжелой степени, ВЗРП, срок не более 36–37 нед.; контроль: время свертывания крови и число тромбоцитов (терапия эффективна, если увеличивается время свертывания крови в 1,5 раза по сравнению с исходным);

5. низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан);

6. малые дозы аспирина (60–80 мг, 1мг/кг), однако у беременных, принимавших аспирин, чаще отмечалась отслойка плаценты;

7. реополиглюкин-гепариновая смесь (5–6 мл/кг + 250–300 ЕД/кг, 20–30 кап. в мин.;

8. реоглюман-гепариновая смесь;

9. глюкозо-новокаиновая смесь (10% – 200–300 мл глюкозы,

10. инсулин, 0,25–0,5% – 100–150 мл новокаина).

 

Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и метаболизма, антигипоксанты

1. липостабил (2 капсулы 3 раза в день);

2. липофундин (100 мл 2–3 раза в неделю);

3. эссенциале-форте (2 капсулы 3 раза в день);

4. антиоксиданты;

5. витамины (Е – 300–600 мг/сут 3–4 нед., 5% – 1мл внутримышечно; С – 100 мг/сут, 0,5% – 10–20 мл внутривенно);

6. фолиевая кислота (0,02 г 3 раза в день);

7. аскорбиновая кислота (0,3 мг/сут);

8. эйконол (1 капсула 3 раза в день);

9. глютаминовая кислота (250 мг 3 раза в день, 1,5–3 г/сут);

10. фенибут (0,25 г 3 раза в день);

11. гутимин (10 мг/кг внутривенно 1 раз в день);

12. зиксорин (0,1 г 3 раза в день);

13. панангин (1 драже 3 раза в день);

14. трисамин (трисбуфер) (3,6% – 100–200 мл), лактасол – под контролем КОС крови;

15. мексидол (5% – 2 мл внутривенно капельно 1 раз в день на физиологическом растворе);

16. унитиол (5% – 5–10 мл внутривенно 1 раз в день);

17. актовегин (160 мг внутривенно капельно 1 раз в день);

18. солкосерил (2 мл внутримышечно 1 раз в день 3–4 нед.) – при ВЗРП, артериальной гипертензии, ожирении, патологии почек;

19. канефрон (2 драже 3 раза в день курсами 2–6 нед. с перерывом 10–14 дней);

20. хофитол (2 таблетки 3 раза в день в I триместре);

21. сироп и настойка шиповника, ягод черноплодной рябины.

 

Профилактика и лечение ФПН

1. глютаминовая кислота (250 мг 3 раза в день, до 3 г/сут);

2. фолиевая кислота (0,2 г 3 раза в день);

3. метионин (0,25 г 3 раза в день);

4. рибоксин (0,2 г 3 раза в день, 4–6 нед.;

5. курантил (дипиридамол) (0,025–0,05 г 2–3 раза в день);

6. трентал (100–150 мг 3 раза в день или 2% – 5 мл внутривенно капельно);

7. эссенциале-форте (2 капсулы 3 раза в день);

8. инстенон (2 мл внутривенно капельно 1 раз в день на физиологическом растворе 5–7 дней);

9. актовегин (160 мг (4мл)) и инстенон (2мл) внутривенно ка- пельно;

10. актовегин(160 мг (4 мл)) и финоптин (2,5 мг (2 мл)) внутривенно капельно или верапамил (веракард) (120–240 мг 12 раза в день внутрь);

11. актовегин (160 мг (4 мл)) и трентал (2% – 5 мл) внутривенно капельно или аспирин (60–120 мг/сут внутрь);

12. оксигенотерапия (увлажненная смесь воздуха с 60% кислорода в течение 30–60 мин 2 раза в день).

 

Коррекция иммунных нарушений и антифосфоли- пидного синдрома

1. иммуноцитотерапия аллогенными лимфоцитами мужа;

2. иммуноглобулинтерапия;

3. карбогемосорбция;

4. плазмаферез;

5. билобил (Гинкго билоба) (1 таблетка 3 раза в день курсами по 1–2мес с I триместра);

6. вобэнзим (3–5 драже 3 раза в день в течение всей беременности, за 2 нед. до родов отмена).

 

Комплексные методы детоксикации

1. плазмаферез (гестоз тяжелой степени при сроке гестации до 34 нед. и в отсутствии эффекта от ИТТ для пролонгирования беременности; осложненные формы гестоза для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гиперби- лирубинемии;

2. гемоультрафильтрация (постэклампсическая кома, отек мозга, анасарка, отек легких);

3. гемодиализ, гемосорбция, энтеросорбция, лазеротерапия – обладающие детоксикационным, реокорригирующим и иммунокорригирующим свойствами.

Комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушений жизненно важных функций организма и быстрое, бережное родоразрешение при тяжелых формах гестоза (то есть активная тактика ведения и раннее родо- разрешение)

 

Противосудорожные мероприятия

Первая помощь при судорогах:

1. Женщину укладывают на ровную поверхность, голову поворачивают в сторону.

2. Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей: раскрывают рот роторасширителем или шпателем, фиксируют язык языкодержателем, аспирируют содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.

 3. Немедленное выключение сознания одним из ингаляционных наркотических веществ (фторотан, галотан, изофлюран и др.).

4. Срочно переводят больную на ИВЛ и приступают к комплексной интенсивной терапии.

5. При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца и осуществляют все приемы сердечной реанимации.

Противосудорожная терапия

Для прекращения судорог внутривенно одномоментно вводят 20 мг реланиума (4 мл – 0,5%), 10–15 мг дроперидола (4–6 мл- 0,25%) и 1мл 2% раствора промедола, для подготовки к интубации раствор гексенала, тиопентала или другого анестетика. Поддерживающую дозу реланиума 20–40 мг (4–6 мл) для устранения судорожной готовности вводят путем внутривенной инфузии со скоростью 2,5–10 мл/ч. Препаратом выбора для противосудорож- ной терапии является сульфат магния (принципы его применения изложены в разделе гипотензивной терапии).

 

Показания к родоразрешению при гестозах 

Важнейшей проблемой при гестозах является определение показаний к досрочному родоразрешению, при которых осложнения для беременной и плода будут минимальными.

В настоящее время общепризнаны следующие показания к досрочному родоразрешению

Со стороны матери:

1. Гестоз легкой степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 10–14 дней.

2. Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 5–6 дней.

3. Гестоз тяжелой степени тяжести (в том числе преэклам- псия) при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 2–3 часов.

4. Эклампсия и ее осложнения.

5.НЕЬЬР-синдром.

6. ОЖГБ.

Со стороны плода:

1. Хроническая гипоксия плода (зеленые воды по данным амниоскопии).

2. ЗВРП II-III степени при неэффективности терапии, независимо от степени тяжести гестоза.

3. Стойкие признаки кислородной недостаточности плода по данным допплерометрии и кардиотокограммы.

Однако при гестозе тяжелой степени предпочтение следует отдавать операции кесарево сечение (до 80% по данным литературы).

Показания к родоразрешению путем операции кесарево сечение

При беременности:

1. Эклампсия.

2. Преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения в течение 2–3 часов.

3. Осложнения гестоза (кровоизлияние в сетчатку глаза, кровоизлияние в мозг, кома, острая почечная недостаточность и др.).

4. Сочетание гестоза и другой акушерской патологии (ПОНРП, тазовое предлежание плода, длительное бесплодие, мертворождение в анамнезе и др.).

5. Выраженная ФПН при возможности выхаживания недоношенного новорожденного.

6. Отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения.

7. Наличие показаний к досрочному родоразрешению при неподготовленных родовых путях.

В родах:

1. Те же показания, что и при беременности.

2. Упорная гипертензия.

3. Не поддающаяся коррекции аномалия родовой деятельности.

4. Ухудшение состояния роженицы или плода и отсутствие условий для быстрого родоразрешения.

 

Ведение родов

Общие принципы:

1. При возможности ведения родов через естественные родовые пути для подготовки шейки матки необходимо применять простагландинсодержащие гели (цервипрост, препидил). При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.

2. Совместное ведение акушером-гинекологом и анестезиологом.

3. Постоянный мониторинг состояния матери и плода.

4. Проведение интенсивной терапии:

• инфузионная терапия до 500–800 мл;

• гипотензивная терапия под контролем АД;

• спазмолитики, антигипоксанты, средства, улучшающие МПК.

5. Поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию в I и во II периодах родов.

6. Выполнение всех манипуляций на фоне адекватной анестезии.

Ведение периода раскрытия:

1. в изолированной палате;

2. положение роженицы на боку для профилактики синдрома нижней полой вены;

3. ранняя амниотомия при раскрытии на 3–4 см для профилактики аномалий родовой деятельности, отслойки плаценты и эмболии околоплодными водами;

4. при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение управляемой относительной нормотонии.

Ведение периода изгнания:

1. при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение относительной управляемой нормотонии;

2. при неэффективности нормотонии – выключение потужной деятельности: наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.

Ведение последового и раннего послеродового периодов:

1. профилактика кровотечений путем внутривенно капельного введения контрикала 20 000 ЕД, окситоцина, простагландинов, метилэргометрина;

2. тщательный контроль за состоянием родильницы;

3. измерение АД каждые 10–15 минут;

4. адекватное восполнение кровопотери.

 

Профилактика

1. Полноценное и сбалансированное питание. Диета калорийностью 3000 – 3500 ккал должна содержать 110–120 г/сут белка. Количество жидкости ограничивается 1300–1500 мл, поваренной соли – 6–8 г в сутки.

2. Дозированный постельный режим «bed rest».

3. Своевременное выявление и коррекция ранних стадий гестоза.

4. Беременные группы высокого риска развития гестоза должны получать витамины на протяжении всего периода геста- ции. С целью стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 100 мг 3 раза в день, курантил по 50 мг 3 раза в день, аспирин по 60 мг в сутки ежедневно). Для нормализации ПОЛ целесообразно применять антиоксиданты (витамин Е 300 мг в сутки, витамин С 100 мг в сутки, глютаминовая кислота 3 г в сутки). Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяются эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день, липостабил по 2 капсулы 3 раза в день). Магне-В6 с I триместра.

Профилактика гестозов у беременных группы высокого риска должна начинаться в ранние сроки беременности.

С 8–9 недель всем беременным группы высокого риска назначается диета, фитотерапия (настойка корня валерианы, плодов шиповника, пустырника, почечный чай, толокнянка, медвежьи ушки, березовые почки), режим "bed rest", комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии.

С 14–15 недель беременным, учитывая интенсивный рост плода и плаценты, требующий оптимального кровообращения, дополнительно назначают дезагреганты или антикоагулянты, ан- тиоксиданты и мембраностабилизаторы. Особенно показаны ан- тиагреганты при нарушении МПК (трентал по 100 мг 3 раза в день или аспирин по 250 мг в день в течение 3 недель). Повторные курсы медикаментозной коррекции нарушений МПК следует проводить в критические сроки (24–27 и 32–35 недель).

После 20 недель беременности в комплекс профилактических мероприятий беременным высокого риска можно включать аспирин по 60 мг в сутки. До срока родов в непрерывном режиме или с двухнедельным перерывом в 28–30 недель, с отменой препарата за 2 недели до родов.

Предложенная схема профилактики позволяет снизить частоту развития гестоза в 1,5 раза, его тяжелых форм – в 2 раза, а ФПН – в 2,5 раза.

Таким образом, в настоящее время единственным реальным путем снижения частоты гестозов, особенно тяжелых форм, является своевременное выявление группы высокого риска по развитию данной патологии и проведение профилактических мероприятий. Лечение гестоза необходимо начинать на доклинической стадии. В терапии необходимо придерживаться активной тактики ведения беременности, раннего родоразрешения, что позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений у матери и плода. Необходимо отметить, что часто залог успеха, особенно при необходимости использования методов интенсивной терапии, определяется согласованностью действий акушеров- гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов.