Характеристика, классификация минно-взрывной травмы

Минно-взрывная травма - это сочетанная травма (политравма), возникающая у человека в результате импульсивного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва инженерных минных боеприпасов и характеризующаяся взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общим контузионно-коммоционным синдромом.

Пострадавший находится либо в зоне взрыва на земле, либо на транспортном средстве (танк, бронетранспортер, автомашина) или внутри него.

При взрыве на организм человека действуют следующие поражающие факторы:

1. непосредственное ударное действие взрывной волны;

2. воздействие газопламенной струи;

3. ранения органов и систем осколками и вторичными ранящими снарядами;

4. ушибы тела при отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;

5. резкое колебание атмосферного давления (баротравма);

6. действие звуковых волн (акутравма);

7. токсическое действие.

Характер и объем повреждений при взрывной травме зависят от мощности снаряда, направления ударной волны, от расстояния и положения тела пострадавшего в момент взрыва и от наличия средств защиты. Чаще всего повреждения бывают множественными, сочетанными, комбинированными.

Доля МВТ в современных войнах выросла до 30–45%, а террор мирного населения в наши дни фактически на 100 % «минно-взрывной». Все многообразные МВТ на базе клинико-морфологических закономерностей сводятся к двум группам, имеющим общие особенности патогенеза, но различающимся по характеру преобладающих морфофункциональных нарушений.

Минно-взрывные ранения (МВР) – это повреждения, вызванные прямым воздействием ранящих снарядов, взрывной волной и газовыми струями. Они наблюдаются при взрыве различных мин, кумулятивных зарядов, гранат, запалов Ъ встречаются в 69% случаев.

Минно-взрывные повреждения (МВП) происходят вследствие непрямого воздействия взрывной волны через какую-то преграду (броневая плита, кузов, шасси транспортного средства), а также падения с техники в момент подрыва. К ним относятся дистантные повреждения, возникающие вдали от места непосредственного воздействия ранящего снаряда. Наиболее часто МВП встречаются при подрыве техники на фугасных минах и составляют 31 % от МВТ. Изолированные, особенно МВР, встречаются крайне редко. Как правило, они сочетаются, а диагноз формируется по характеру преобладающего воздействия этих факторов. При МВР превалируют множественные осколочные ранения в сочетании с воздействием взрывной волны, при МВП – закрытая и открытая политравма от действия ударной волны и вторичных ранящих снарядов. Минно-взрывные ранения являются огнестрельными множественными осколочными ранениями (слепые, касательные, сквозные) от действия первичных и вторичных снарядов в сочетании с проникающими дистантными и непосредственными повреждениями внутренних органов, вызванных воздействием ударной волны и взрывных газов. Преобладающими являются осколочные ранения, вплоть до отрыва конечности или ранения с повреждением внутренних органов. При МВТ характер ударной волны отличается непосредственностью действия на организм, резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвонбчника и внутренних органов (сотрясения, ушибы, кровоизлияния, гематомы, разрывы, разрушения, отрывы органов), открытым и закрытым переломам костей, разрушениям и отрывам сегментов конечностей.

На основе накопленного опыта А. И. Грицановым и соавт.(1987) была предложена и внедрена в практику оригинальная классификация, позволяющая провести разделение минно-взрывных травм на группы (схема 5).

В основу этой классификации положены возникающие в результате травмы анатомические изменения в конечностях в сочетании с огнестрельными проникающими ранениями груди, живота, черепа и позвоночника. Однако дальнейшее углубленное изучение таких пострадавших показало, что предложенная авторами классификация не учитывает всего многообразия выявляемых повреждений.

Схема 5. Классификация минно-взрывных травм (по Л. И. Грицанову и со авт., 1987)

В 1993 г. JI.H. Бисенков и соавт. предложили классификацию (схема 6), в основу которой положены виды повреждения внутренних органов и головного мозга с непременной оценкой характера травм конечностей. В то же время классификация без излишней детализации позволяет более четко ориентироваться в данном виде раневой патологии и, следовательно, проводить более точное направленное лечение пострадавших.

 

Патогенез минно-взрывной травмы

Общие нарушения в организме раненого с МВТ определяется следующими обстоятельствами:

1. многофакторными и множественными повреждениями, сопровождающимися синдромом взаимного отягощения;

2. массивным раздражением экстра- и интрарецепторов в организме, сопровождающимся мощцрй патологической импульсацией;

3. массивной кровопотерей в результате наружного или внутриполостного кровотечения, а также кровоизлияний в органы и ткани;

4. наличием у большинства пострадавших признаков черепно-мозговой травмы различной степени тяжести;

5. выраженными расстройствами метаболических процессов на фоне генерализованного комоционно-контузионного поражения тканей и органов и кровопотери;

6. ранним травматическим токсикозом в результате деструкци тканей в очагах повреждения с последующей угрозой развития почечной недостаточности;

7. вторичным иммунодефицитом, обусловленным тяжестью повреждений, кровопотерей и определяющим высокую вероятность развития тяжелых инфекционных осложнений.

Сочетание местных изменений и общих расстройств у раненых с МВТ нередко создает предпосылки к нарушению жизненно важных функций организма и проявляется цепью сложных патофизиологических сдвигов. В течении раневого процесса при МВТ различают следующие периоды травматической болезни: 1-й – первичных реакций на травму, 2-й – травматического шока, 3-й – последствий первичных реакций и шока (ранних осложнений), 4-й – поздних осложнений травмы, 5-й – реконвалесценции и отдаленных последствий травм.

Период первичных реакций на травму при МВТ начинается сразу после получения травм, длится в течение нескольких часов и характеризуется генерализованным спазмом рестриктивных сосудов терминального внутриорганного русла (кожа, печень, почки, кишечник, желудок и т. д.). Период травматического шока начинается через несколько минут после получения взрывной травмы и может длиться до 4 сут. В клинической картине травматического шока ведущим является снижение артериального давления. Морфологическим эквивалентом гипотензии при травматической болезни могут служить явления депонирования крови в капиллярах микроциркуляторного русла, связанные с паретическим раскрытием прекапиллярных сфинктеров после их спазмирования в периоде первичных реакций. Этим объясняется прогрессирующее падение АД, которое приводит к гиподинамическому типу кровообращения при шоке со снижением ОЦК и возвратом крови к легким.

Период последствий первичных реакций и шока при взрывной травме отмечается уже с первых суток после ее получения и завершается к 15–20-м суткам. Этот период травматической болезни называется иногда постшоковым, характеризуется совокупностью патофизиологических процессов, которые имеют в своей основе преимущественно остаточные нервно-эндокринные, сосудистые и метаболические нарушения. В этом периоде развиваются синдромы дисфункции и недостаточности отдельных органов.

Преобладающая недостаточность отдельных органов позволяет выделить следующие клинико-анатомические формы травматической болезни: мозговую, печеночную, почечную, легочную, сердечную, желудочно-кишечную и смешанную. Период поздних осложнений развивается через 15–20 сут после взрывной травмы, характеризуется, с одной стороны процессами репарации ран и очагов вторичных ишемических повреждений органов, а с другой – гнойно-септическими осложнениями, дистрофическими процессами и истощением. Вместе с заживлением взрывных повреждений заканчивается четвертый период травматической болезни. Период реконвалесценции и отдаленных последствий в соответствии с общими закономерностями течения любой болезни характеризуется тем, что клиническая реконвалесценция пострадавших опережает обратное развитие морфологических изменений, которые сохраняются неопределенно долгое время. Отставание во времени процессов морфологической репарации от их клинических проявлений служит основанием для проведения реабилитационных мероприятий.

Схема 6. Классификация минно-взрывных ранений (по Л. П. Бисенкову с соавт., 1993)

Патоморфологические изменения при взрывной травме характеризуются множественностью сочетаний открытых и закрытых повреждений, что определяется комбинированным воздействием различных повреждающих факторов взрыва. Полиморфизм повреждений может быть объяснен не только разнообразием применявшихся боеприпасов, но и различными вариантами положения тела и конечностей пострадавших, а также их отношения к минному устройству в момент взрыва. Наиболее частой формой повреждения при МВТ является полный или неполный отрыв сегмента конечности. При этом в зонах раневых каналов наблюдаются некоторые особенности, характерные для взрывной травмы. Например, чередование сплошного некроза тканей с зонами очагового некроза. Это связано с прохождением через ткани в разных направлениях газовых струй и ранящих элементов. Зона вторичного некроза характеризуется выраженным травматическим отеком тканей. Мышцы в этой зоне имеют бледно-розовую окраску, в межфасциальных пространствах и по ходу сосудисто-нервных пучков определяются множественные кровоизлияния, тромбоз сосудов и выраженные микроциркуляторные изменения, которые способствуют вторичной ишемической деструкции тканей и развитию раневой инфекции. Патоморфологически все взрывные нарушения в конечности разделяются на три топографо-анатомические зоны, отличающиеся между собой качественными структурными характеристиками.

1-я зона – отрыва, размозжения, распрепаровки тканей (неполного анатомического дефекта). Сущность изменений в этой зоне сводится к разрушению или полному анатомическому перерыву на разных уровнях кожи, сухожилий, мышц, костей, сосудисто-нервных образований, расслоению и механической отсепаровке наиболее прочных тканей, восходящей пневматизации «слабых мест» – рыхлых межуточных пространств фасциальных футляров и подкожной клетчатки. Для этой зоны характерны также значительные загрязнения тканей, сплошные кровоизлияния и необратимая дезинтеграция клеточных структур. Ее протяженность колеблется в широких пределах – от 5–10 до 25–35 см. При отрывах передних отделов стопы и сохранении анатомической целостности пяточной кости мышцы переднего футляра голени имеют более выраженные прямые повреждения по сравнению с мышцами заднего футляра, защищенного костями. Если отрыв конечности переходит границу голеностопного сустава, то поражение всех трех футляров голени всегда оказывается более равномерным.

В генезе взрывных повреждений в 1-й зоне главную роль играют ударные волны в тканях (сжатие и деформация) и сверхвысокое давление струй раскаленных газов. Костно-фасциальная архитектоника конечностей определяет анатомию раны.

2-я зона – ушиба (контузии) тканей сохраняющейся части поврежденного сегмента конечности. В основе патоморфологических изменений в данной зоне лежат множественные очаговые микроразрывы мышц по типу «лестничных» с разрывом пучков и отдельных волокон, а также стенок крупных и мелких сосудов, следствием чего является возникновение сливных и очаговых кровоизлияний. Отмечающиеся сегментарные сужения и расширения мелких артерий, очаговое исчезновение сосудистого рисунка на артериограммах указывают на стойкое нарушение кровотока в артериях в пределах зоны контузии. Выявленные необратимые изменения в тканях носят, как правило, очаговый характер и отмечаются на фоне вторичных циркулярных расстройств – сегментарного спазма или варикоза артерий, венозного полнокровия, тромбоза артериальных и венозных сосудов, острой дистрофии мышечной ткани. Все эти изменения уменьшаются по мере удаления от зоны отрыва тканей. Максимальные нарушения локализуются в области основных сосудисто-нервных пучков сохранившейся части сегмента конечности. Наряду с дефектами костей и их скелетированием рентгенологически в пределах 1-й и 2-й зон определяется локальное взрывное раздробление костных структур с крошковидными осколками, выделяются продольные линии лоскутов мягких тканей, длинных трубчатых костей.

3-я зона – сотрясения (коммоции) органов и тканей смежных сегментов конечности и восходящих циркуляторных расстройств. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются отрывом коллатералей от магистральных сосудов, гемоинфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, нарушением сосудистого тонуса, снижением дренажных свойств емкостных сосудов, что и предопределяет длительные нарушения макро- и микроциркуляции преимущественно подфасциальных тканей. В мышечной ткани отмечается зернистая дистрофия мышечных волокон. Ткани сохранившегося при взрыве мины сегмента конечности претерпевают существенные, хотя и обратимые, структурные и функциональные изменения, которые локализуются главным образом в области основного сосудисто-нервного пучка. Фасциальный каркас конечности является кондуктором распространения ударной волны в тканях повреждаемых сегментов. Напротив, при сохранении целостности соединительного тканного каркаса фасциальный аппарат является защитным экраном для подфасциальных структур. Ударные волны, преобразуясь в футлярах разрушенного сегмента в гидродинамические, распространяются в проксимальном направлении прежде всего по сосудистым магистралям, определяя повреждения смежных и отдаленных сегментов. Кроме тяжелого повреждения тканей в области непосредственного воздействия боеприпаса, наблюдается поражение всего организма в виде контузии и множественных кровоизлияний. При этом определяются кровоизлияния в подоболочечные пространства, синусы и желудочки мозга, в мозговую ткань, сдавление и смещение отделов мозга. Часто повреждаются внутренние оболочки и среды глаза, отрывы радужной оболочки, разрывы сетчатой и сосудистой оболочек, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело, дислокация хрусталика. У многих пострадавших с МВТ имеются ушибы сердца, кровоизлияния,а нередко и разрывы легочной ткани, повреждения паренхиматозных и полых органов живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением и развитием перитонита.

 

Клиника и диагностика повреждений при минно-взрывной травме

Минно-взрывная травма, как уже отмечалось, - это сочетанная травма, и клинические ее проявления зависят от характера повреждения органов и тканей анатомических областей (голова, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности), а также от тяжести ведущего повреждения.

Как показывает клинический опыт, большинство пострадавших с МВТ доставляют в лечебные заведения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с выраженными нарушениями жизненно важных функций организма. Так, у 80–88% пострадавших при поступлении отмечается шок II и III степени и терминальные состояния. В момент осмотра у таких раненых нередко отмечаются спутанное сознание или его отсутствие, дезориентация, ретроградная амнезия, расстройства болевой чувствительности и т. д., что значительно затрудняет выявление характера травмы.

Повреждения головы при минно-взрывной травме – наиболее распространенный компонент многофакторного поражения, возникающего в результате воздействия на человека ударной волны, газопламенной струи, токсических продуктов, осколков взрывного устройства и вторичных снарядов.

В зависимости от преобладания воздействия того или иного фактора минно-взрывную травму черепа и головного мозга целесообразно разделять на:

1. взрывные ранения, когда превалируют повреждения ранящими снарядами

2. взрывные повреждения, где преобладают повреждения воздушной ударной волной, газопламенной струей и их последствия в виде ударов головой об окружающие предметы

3. термические поражения различной степени и площади.

Местные симптомы МВТ черепа и головного мозга можно разделить на три группы.

Первая – симптомы, определяемые без снятия повязки на всех этапах оказания помощи:

1. наружное кровотечение или истечение ликвора через повязку

2. истечение крови, ликвора или мозгового детрита через наружный слуховой проход, нос или рот

3. деформация черепа.

Вторая группа – симптомы, определяемые после снятия повязки:

1. состояние раны, наличие в ней инородных тел, ранящего снаряда, костных отломков

2. истечение из раны крови, ликвора, мозгового детрита.

Третья группа – симптомы, определяемые после наложения диагностических трепанационных отверстий или во время хирургической обработки раны: состояние твердой мозговой оболочки и характер повреждения костей черепа или мозговой раны.

Критерием проникающих ранений черепа служит повреждение твердой мозговой оболочки, поскольку она является надежным барьером на пути проникновения инфекции в полость черепа.

Наружная ликворея свидетельствует о сообщении подоболочечных пространств головного мозга с внешней средой вследствие повреждения твердой и паутинной мозговых оболочек, костей основания черепа с прилежащими к ним образованиями уха, носа и носоглотки. Такой характер повреждения считается проникающим.

Опыт лечения и анализ сочетанных черепно-мозговых травм мирного времени и минно-взрывной травмы показал, что предварительная диагностика взрывной травмы черепа и головного мозга строится на обязательном выявлении двух групп симптомов.

Первая включает три симптома, характеризующих тяжесть повреждения головного мозга:

1. речевой контакт

2. двигательная реакция на боль

3. зрачковая реакция.

Вторая группа состоит из четырех симптомов, позволяющих диагностировать или исключить при отрицательном их значении сдавление головного мозга:

1. анизокория

2. фиксация головы или взора в сторон

3. брадикардия

4. локальные судороги.

Состояние сознания – центральный синдром диагностики любого черепно-мозгового повреждения, с которого начинается обследование в любом лечебном учреждении и на любом этапе медицинской эвакуации. Состояние сознания – сложный синдром, базирующийся на уже описанных симптомах (речевой контакт, двигательная реакция на боль, зрачковая реакция), на симптомах поражения ствола головного мозга и нарушения жизненно важных функций.

В фазе клинической компенсации и клинической субкомпенсации выявляются обычно очаговые симптомы, но нарушений витальных функций нет. Фаза умеренной клинической декомпенсации характеризуется появлением брадикардии, артериальной гипертонии, редкого и глубокого дыхания, которые отражают нарастание отека головного мозга и нарушение жизненно важных функций. Она характерна для тяжелых повреждений головного мозга и начальных стадий сдавления мозга. Фаза глубокой клинической декомпенсации проявляется сменой брадикардии тахикардией, гипертонии гипотонией, редкого и глубокого дыхания частым и поверхностным. Она развивается на фоне комы и характеризует дислокацию головного мозга I степени, когда ствол его в результате отека или сдавления ущемляется в отверстии мозжечкового намета, что является осложнением тяжелого повреждения головного мозга или поздней стадией его сдавления. Терминальная фаза развивается при дислокации головного мозга II степени – вклинение ствола в большом затылочном отверстии. Она проявляется прогрессирующей тахикардией и гипотонией, появлением патологических ритмов дыхания вплоть до остановки и характерна для крайне тяжелого повреждения головного мозга и необратимых стадий его сдавления.

Таким образом, на основании этих клинических признаков в военно-полевых условиях можно определить лечебно-эвакуационную характеристику пораженных с минно-взрывными ранениями черепа и головного мозга и неотложную лечебную тактику. Ценность их состоит не только в высокой информативности, но и в широкой доступности для любого этапа оказания медицинской помощи.

Повреждения позвоночника при минно-взрывных ранениях носят обычно сочетанный и комбинированный характер.

Клинические проявления определяются как самой травмой спинного мозга, так и сопутствующими ей изменениями – отеком спинного мозга, нарушениями ликворо- и гемодинамики, сдавлением спинного мозга гематомой, фрагментами выпавшего межпозвоночного диска и костными отломками. В соответствии с характером раневого канала среди взрывных ранений позвоночника отчетливо выделялись три группы повреждений.

1-я группа – паравертебральные ранения, при которых анатомические повреждения позвоночника, а нередко и ранящий снаряд (осколок) отсутствуют, а клиническая картина обусловливается сотрясением либо ушибом спинного мозга вследствие бокового удара ранящего снаряда.

2-я группа – непроникающие ранения позвоночника, при которых ранящий снаряд повреждает тела и отростки позвонков, а костные стенки спинномозгового канала остаются интактными. При этом обычно серьезных костных повреждений, требующих специализированного лечения, не наблюдается.

3-я группа взрывных ранений позвоночника – проникающие ранения, при которых повреждаются стенки спинномозгового канала и травмируется спинной мозг либо ранящим снарядом, либо костными отломками. Этот вид ранений – наиболее тяжелый, поскольку при них повреждается твердая мозговая оболочка, вскрывается дуральный мешок, истекает в окружающие ткани ликвор, нарушаются естественные биологические барьеры, в той или иной степени повреждается спинной мозг. Клинически повреждения спинного мозга проявляются преимущественно двигательными расстройствами в виде параличей и парезов. Причем степень их выраженности определяется как тяжестью повреждения спинного мозга, так и локализацией ранения.

Не менее важный клинический признак ранений спинного мозга – нарушение чувствительности, проявляющееся в остром периоде анастезией либо гипостезией преимущественно по проводниковому типу. Такой характер чувствительных расстройств часто позволяет судить как об уровне ранения спинного мозга, так и о динамике патологии, эффективности проводимых лечебных мероприятий. Нарушение функций тазовых органов при минно-взрывных ранениях позвоночника в остром периоде травмы, как правило, проявляется задержкой мочеиспускания и дефекации.

Необходимо отметить, что в ранние сроки после ранения позвоночника определить степень повреждения спинного мозга очень трудно. Это объясняется тем, что практически при всех минно-взрывных ранениях позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, развивается спинальный шок.

Спинальный шок – это начальный симптомокомплекс нарушения проходимости спинного мозга, существенно превышающий тот объем неврологических расстройств, который соответствует истинному уровню повреждения спинного мозга. Спинальный шок обусловлен распространенным воздействием ранящего снаряда на спинной мозг и сопутствующими ему циркуляторными и сосудистыми расстройствами, отеком. Клиническими проявлениями спинального шока являются периферические параличи, анестезия и острая задержка мочи независимо от уровня повреждения спинного мозга. Критерием ликвидации спинального шока является восстановление неврологической симптоматики до полного соответствия уровню повреждения спинного мозга.

Спинальный шок никак не связан с травматическим шоком. Они имеют разные причины возникновения, патогенез и клинические проявления.

Глубокие неврологические нарушения могут быть и при взрывной травме в случаях отсутствия повреждения костных структур позвоночника. Это обычно связано с кровоизлиянием в вещество мозга, эпидуральными и субдуральными гематомами, а также сдавлением спинного мозга пролабирующими в позвоночный канал участками межпозвоночного диска. В таких случаях симптомы спинального шока стирают картину повреждения спинного мозга.

Взрывную травму груди можно подразделить на две группы: взрывные повреждения (закрытые повреждения) и взрывные ранения.

Взрывные повреждения груди разделяются на:

1. с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов;

2. с повреждением костей и без повреждения костей.

Взрывные ранения груди разделяются на:.

1. проникающие и непроникающие;

2. с гемопневмотораксом и без гемопневмоторакса;

3. с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов.

Клинические проявления взрывной травмы груди зависят от характера повреждений, возникающих главным образом в результате воздействия на организм ударной волны и падения тела на твердые предметы при его отбрасывании.

Ведущий фактор, определяющий характер и тяжесть взрывных травм груди, - повреждение внутренних органов грудной клетки и ее скелета, нарушение функции внешнего дыхания, шок и кровопотеря.

Другим важным фактором, оказывающим большое влияние на клиническое течение взрывной травмы груди, являются переломы ребер, при которых образуется реберный клапан, совершающий парадоксальные движения и способствующий быстрому развитию гипоксии.

Наиболее частыми проявлениями взрывной травмы груди являются гемоторакс и гемопневмоторакс, ушиб сердца и легкого.

При поступлении в стационар общее состояние большинства таких пациентов тяжелое или крайне тяжелое. При возможном контакте раненые обычно предъявляют жалобы на боли в груди, затрудненное дыхание, кашель, резкую слабость.

В момент осмотра отмечаются бледность и цианоз кожи, слизистых оболочек и холодный липкий пот. Часть раненых при наличии сознания ведет себя беспокойно, по возможности принимая полусидячее положение. Артериальное давление у них, как правило, снижено до 80–90 мм рт. ст., пульс – 110–120 уд/мин, малого наполнения. Дыхание со сниженной амплитудой, 32–42 в 1 мин. Физикальное исследование выявляет на стороне травмы притупление, отчетливое смещение средостения в противоположную сторону, асимметрию аускультативных данных.

Рентгенологически при гемопневмотораксе определяются коллапс легкого, горизонтальный уровень жидкости и смещение органов средостения в противоположную сторону.

В лабораторных анализах крови всегда характерна анемия, связанная со значительной общей кровопотерей.

Характер взрывных ранений мягких тканей груди различен и зависит от вида взрывного устройства. Это могут быть как точечные ранения, так и обширные разрушения мягких тканей.

Непроникающие ранения груди могут сопровождаться повреждениями ребер, лопатки, грудины и ключицы. Тяжесть состояния раненых в этой группе определяют не раны грудной клетки, а наличие ран других анатомических областей при сочетанных повреждениях и дистантные поражения органов грудной клетки как при изолированных, так и при сочетанных повреждениях. Однако самую многочисленную группу среди взрывных ранений груди составляют проникающие ранения.

Физикальные методы исследования у данной категории пострадавших недостаточно информативны. Это связано с тем, что наличие множества ран и ушибов грудной клетки ведет к ослаблению дыхания и затрудняет обследование. Поэтому большое диагностическое значение при взрывных ранениях груди имеет рентгенологическое исследование, проводимое не сколько для установления наличия и положения ранящего снаряда, столько для выявления гемопневмоторакса и его величины. Увеличение границ сердца, сглаженность его контуров свидетельствуют о ранении сердца. Рентгенологическое обследование облегчает диагностику посттравматического пульмонита. Как и любой другой объективный метод исследования, рентгенологический не дает полноты уверенности в отсутствии проникающего характера ранения грудной полости. Поэтому при сомнительной рентгеноскопической картине обследование пострадавшего со взрывным ранением груди дополняется плевральной пункцией, а при необходимости и пункцией перикарда.

Ранение сердца может быть заподозрено при соответствующей проекции раневого канала и наличии симптомов развивающейся тампонады сердца.

Ранение средостения, как правило, сопровождается эмфиземой и характеризуется соответствующей клинической и рентгенологической картиной.

При взрывных повреждениях живота возникающие расстройства обусловлены суммой патологический влияний, включающих главным образом массивную кровопотерю, эндотоксикоз, нарушение функции жизненно важных органов.

Особенностью этого вида повреждений является преимущественно закрытая травма паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).

Большие диагностические трудности, обусловленные синдромом взаимного отягощения, требуют тщательного динамического осмотра раненого.

Более отчетливой для диагностики оказывается группа раненых с сохраненным сознанием. Клиническая картина у них типична. Все они жалуются на боль в животе и жажду, общую слабость, недомогание.

При осмотре выражена бледность кожных покровов. Очень часто на брюшной стенке различных сторон видны гематомы и поверхностные ссадины.

Артериальное давление снижено, пульс малый и частый. Язык сухой. Отсутствует дыхательное движение передней брюшной стенки. При пальпации живота выявляются болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

У половины пострадавших перкуторно определяется притупление в проекции боковых каналов брюшной полости и исчезновение печеночной тупости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются.

Необходимо помнить, что боль в животе и его вздутие, нарушение перистальтики кишечника, пальпаторная болезненность и напряжение брюшной стенки могут быть и при ушибах мягких тканей живота или значительных гематомах забрюшинного пространства без повреждений внутренних органов.

Ухудшение состояния пострадавшего (гипотония, сохраняющаяся или нарастающая тахикардия и т. д.), при отсутствии ощутимого эффекта от интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, свидетельствует о продолжающемся кровотечении, естественно, если исключены другие источники.

Гематурия, как правило, свидетельствует о повреждениях мочевого пузыря или почек. Во всех случаях необходимо производить осмотр ануса и пальцевое исследование прямой кишки.

Основными рентгенологическими симптомами закрытой травмы живота являются:

1. содержание газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве;

2. наличие жидкости в брюшной полости;

3. вздутие желудка и кишечника и их перемещение;

4. нарушение положения, формы и функции диафрагмы.

При подозрении на травму почек, мочеточников и мочевого пузыря одновременно проводят внутривенную урографию, ретроградную пиелографию, цистографию, уретрографию.

Очень важным диагностическим методом является лапароцентез. Его достоверность достигает 90%.

Показания:

1. неясная клиническая картина повреждений внутрибрюшных органов;

2. тяжелая сочетанная травма черепа, груди, таза с утратой сознания;

3. сочетанная травма груди, позвоночника, таза, когда появляются признаки острого живота.

После проведения лапароцентеза при отрицательном результате, в брюшной полости оставляют дренаж на 1 -2 сут для диагностического наблюдения.

Минно-взрывные ранения живота и таза представлены двумя основными группами.

Сравнительно небольшая 1-я группа – ранения живота, полученные при непосредственном контакте с миной, когда выявляют отрыв одной или двух нижних конечностей и огнестрельные ранения промежности и ягодичных областей. Это наиболее сложный вид патологии. На организм влияют взрывная волна, газопламенная струя, множество осколков.

Образуются осколочные рваные раны наружных половых органов, промежностной части уретры, прямой кишки, ягодичной области, иногда с выраженным наружным кровотечением. Имеется ожог верхней трети бедер и промежности.

2-я группа – это ранения живота, полученные пострадавшим, находящимся на расстоянии 5–8 м от эпицентра взрыва.

Тяжелое состояние абсолютного большинства пострадавших требует проведения полной диагностической программы параллельно с комплексом противошоковых мероприятий. Клиника и диагностика огнестрельных проникающих ранений живота в целом сходна с таковой при взрывных повреждениях.

Требуется очень тщательный визуальный осмотр раненого. На передней или боковой поверхности брюшной стенки обнаруживается множество небольших ран мягких тканей, иногда с умеренным наружным кровотечением из них.

Нужно всегда внимательно оценивать точечные ранения поясничной области, так как при них могут наблюдаться опаснейшие повреждения органов забрюшинного пространства.

У пострадавших с повреждениями промежности и прямой кишки все внимание врача должно быть сосредоточено на этой области и конечностях. Однако не следует упускать из вида единичных точечных отверстий на животе.

Не следует забывать, что даже при не проникающих в брюшную полость ранах силой бокового удара ранящего снаряда возможно повреждение внутренних органов.

В сомнительных случаях необходимо чаще использовать лапароцентез и лапароскопию.

Взрывные повреждения конечностей, несомненно, следует отнести к числу наиболее тяжелых травм. Механизм их возникновения, а именно воздействие поражающих факторов взрыва, обусловливает множественные и обширные ранения с разрушением мягких тканей, костей и суставов.

Целенаправленные исследования, позволяют выделить клинически четыре основные зоны поражения остающихся тканей, зону первичного травматического некроза протяженностью 5–15 см, зону раннего вторичного некроза с необратимыми изменениями в тканях (проксимальнее 1-й зоны примерно на 15–25 см); зону позднего вторичного некроза, где при благоприятных условиях изменения в тканях носят обратимый характер; зону функциональных изменений.

Выявленные клинически изменения тканей с учетом морфологии и определяют оптимальный уровень ампутации.

При выборе уровня ампутации необходимо учитывать следующие признаки:

1. выстояние концов костей в рану, степень их обнажения, уровень отслойки мягких тканей

2. уровень повреждения сосудисто-нервного пучка

3. степень развития и распространения травматического отека в проксимальном направлении

4. характер и уровень поражения мягких тканей вышележащих сегментов

5. наличие проникающих ранений и разрушений вышерасположенных крупных суставов

6. гнойные осложнения

7. наличие переломов костей вне зоны отрыва или размозжения сегмента конечности

8. визуальное определение с помощью диагностических разрезов состояния мышечной ткани (цвет, сократительная способность, степень разволокненности мышц, кровоточивость).

Клиника и диагностика отрывов конечности при минно-взрывной травме в целом не сложна. Первичный осмотр культи с выявлением характера костного и мягкотканных повреждений обычно дает основу для установления диагноза. Не вызывает затруднений и диагностика открытых и закрытых переломов костей. Характерными симптомами костных повреждений являются выраженная отечность и напряжение кожи, обширные кожные пузыри, отсутствие или ослабление пульса на артериях, снижение кожной температуры поврежденных сегментов, ослабление или отсутствие мышечной, а также классические признаки переломов: боль, припухлость, кровоизлияния, укорочение и деформация, патологическая подвижность, крепитация, нарушение функции.

При первичном обследовании зачастую определить жизнеспособность мягких тканей (мышечных групп) не представляется возможным, поэтому прибегают к выполнению декомпрессивных фасциотомий и ревизий сосудисто-нервных пучков и состояния мышц.

Принимая решение о выполнении широкой фасциотомии, следует учитывать нарастающие в динамике следующие клинические признаки:

1. значительный прогрессивно увеличивающийся отек мягких тканей того или иного сегмента;

2. бледность или мраморность кожных покровов со снижением их температуры;

3. нарушение функции дистально расположенных суставов конечности;

4. снижение или полное исчезновение пульса на периферических артериях;

5. мышечная контрактура.

Выполнять фасциотомию следует до появления некоторых из этих симптомов. Так как выраженная мышечная контрактура, отсутствие активной функции пальцев, исчезновение всех видов чувствительности являются плохими прогностическими признаками и обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в мышечнрй ткани.

Более точная диагностика достигается рентгенологическим исследованием поврежденного отдела конечности в двух стандартных и дополнительных проекциях. С помощью этого метода практически всегда удается подтвердить клинический диагноз перелома, наличие в мягких тканях осколков. При отрыве конечности необходимо исследовать вышележащие, внешне мало измененные отделы, так как и в них возможны дополнительные переломы длинных трубчатых костей. Следует также отметить, что общее тяжелое состояние пострадавших, требующее проведения экстренных реанимационных мероприятий, а также упущения технического порядка при первичном рентгенологическом исследовании пациентов нередко служат причинами поздней или неполной диагностики всех повреждений. Так, отказ от рентгенографии таранной и пяточной костей в аксиальной проекции не позволяет у ряда пострадавших уже в приемном отделении произвести полную рентгенологическую оценку характера смещения отломков.

По показаниям (подозрение на ишемию) следует выполнять ангиографию для определения проходимости магистральных сосудов.

Также следует подчеркнуть, что клиническая картина минно-взрывных ранений отличается значительной вариабельностью, связанной как с характером и распространенностью повреждений черепа, груди, живота и конечностей, так и с размерами кровопотери.

При этом в каждом конкретном случае имеются свои ведущие причины тяжести состояния пострадавших, обусловленные особенностями и локализацией травм различных органов и систем. Поэтому в процессе обследования пациентов следует придерживаться определенной схемы, которая не отрицает общепринятых при политравме диагностических мероприятий, но постоянно учитывает специфику МБР. Следует подчеркнуть, что диагностика и лечение такого вида повреждений всегда проводятся с обязательным привлечением врачей различных специальностей: хирургов, анестезиологов, реаниматологов, травматологов и других узких специалистов.

Каждому хирургу и травмотологу необходимо знать перечень специальных методов исследования, который целесообразно использовать при повреждении наиболее важных анатомических областей:

1. при тяжелой травме черепа и головного мозга показаны рентгенография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, наложение поисковых фрезевых отверстий, церебральная ангиография, люмбальная пункция;

2. при закрытой и открытой травме груди выполняют рентгенологическое обследование, ультразвуковую эхолокацию, пункцию плевральной полости, ЭКГ. По показаниям производят торакоскопию, бронхоскопию, бронхографию, эзофагоскопию;.

3. при повреждениях живота, таза и забрюшинного пространства выполняют рентгенографию; по показаниям производят лапароцентез, катетеризацию мочевого пузыря, лапароскопию, цисто- или уретрографию, ультразвуковую эхолокацию, селективную ангиографию;

4. при огнестрельной травме конечностей показаны рентгенография, ангиография для определения целостности магистральных сосудов и более точного выбора уровня ампутации.

Учитывая особенность минно-взрывных повреждений и подходы при оказании помощи пострадавшим можно сделать следующий вывод: боевые поражения, вызванные современным оружием взрывного действия, в большинстве случаев сопровождаются тяжелым общим состоянием раненых, что обусловлено:

1. многофакторностью и тяжестью повреждений, осложненных шоком и массивной кровопотерей;

2. частыми сочетанными повреждениями черепа и головного мозга, груди, живота и таза;

3. ранним развитием травматического эндотоксикоза и жировой эмболии;

4. метаболическими нарушениями вследствие тяжелых разрушений конечностей и комоционно-контузионных повреждений органов и тканей.

После первичной хирургической обработки ран или ампутации конечностей по поводу МВТ возможно возникновение раневых осложнений вследствие развития очагов некроза в тканях на значительном расстоянии от операционной раны.

Множественные осколочные ранения различной локализации, а также закрытая травма внутренних органов вызывают диагностические трудности при выявлении наиболее опасных для жизни пострадавших повреждений.

Взрывные повреждения связаны с высокой вероятностью развития тяжелых форм местной и общей раневой инфекции, что обусловлено:

1. тяжелой местной первичной деструкцией тканей с формированием обширной зоны тканевой гипоксии;

2. массивным полимикробным загрязнением раны с глубоким внедрением в ткани патогенных микроорганизмов вместе с землей и ранящими снарядами;

3. выраженным вторичным иммунодефецитом вследствие общей тяжести повреждений и массивной кровопотери.

Учитывая многофакторность поражения и возможность дистантных повреждений при взрывной травме, на этапах медицинской эвакуации следует обращать внимание не только на локальные повреждения, но и на другие органы и системы раненых.

Хирургические вмешательства при МВТ различной локализации производят по общим принципам, принятым в военно-полевой хирургии.

Проведение оперативных вмешательств несколькими бригадами хирургов допускается только при наличии жизненных показаний.

Все вышеперечисленные методы диагностики непременно должны проводиться параллельно с противошоковой терапией.

 

Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме на этапах медицинской эвакуации

Для улучшения исходов лечения пострадавших с минно-взрывными травмами важно сократить продолжительность периода острых функциональных расстройств и как можно быстрее вывести пациентов из шока. Более успешно эта задача решается, если лечение раненых начато уже на догоспитальном этапе.

Объем помощи на догоспитальном этапе сводится к следующему.

Первая медицинская помощь (само- и взаимопомощь):

1. остановить наружное кровотечения (тугая давящая повязка, закрутка, жгут). При отрывах конечности жгут накладывают всем раненым независимо от наличия продолжающегося кровотечения;

2. устранить асфиксию, провести искусственное дыхание при его отсутствии;

3. ввести обезболивающие средства;

4. наложить асептическую повязку на рану;

5. произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью подручных средств или табельных шин.

Доврачебная медицинская помощь (фельдшер):

1. наложить жгут при наружном кровотечении из ран конечностей. Жгут, наложенный выше отрыва конечности, не снимать;

2. наложить асептическую повязку на раны при ее отсутствии или при необходимости исправить ранее наложенную повязку;

3. вести 2 мл 2% раствора промедола и 2 мл 2% раствора димедрола внутримышечно;

4. иммобилизовать поврежденные конечности транспортными шинами;

5. начать внутривенное вливание солевых растворов.

Первая врачебная помощь:

1. остановить наружное кровотечение (наложение или контроль жгута, давящей повязки, наложение зажима на кровоточащий сосуд);

2. выше наложенного жгута произвести новокаиновую блокаду поперечного сечения с антибиотиками (150 мл 0,25% раствора новокаина и 10 млн ЕД пенициллина). При множественных осколочных ранениях нижних конечностей показана проводниковая новокаиновая блокада (при ранениях голени блокируется большеберцовый и общий малоберцовый, при ранениях бедра – седалищный и бедренный нервы), при ранениях верхней конечности производят футлярную новокаиновую блокаду поперечного сечения;

3. при неполных отрывах конечности, соединенной с проксимальным отделом кожно-фасциальным лоскутом, ее следует отсечь;

4. при одиночных осколочных ранениях произвести инфильтрацию тканей вокруг раневого канала 50 мл 0,25% раствора новокаина с 2 млн ЕД пенициллина;

5. раненым с минно-взрывными поражениями в состоянии травматического шока 2–3 ст. и ожогами свыше 20% поверхности тела показана инфузионная терапия в объеме 2 л (полиглюкин, кристаллоидные растворы, цельная кровь);

6. раненым с признаками дыхательной недостаточности (частота дыхания свыше 40 в 1 мин) произвести кислородную терапию с помощью ингалятора с одновременным устранением причины дыхательной недостаточности (окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, торакоцентез во 2-м межреберье по среднеключичной линии при напряженном пневмотораксе);

7. при острой асфиксии ввести воздуховод и при неободимости произвести трахеостомию;

8. при повреждении позвоночника и спинного мозга произвести катетеризацию мочевого пузыря, а при повреждении уретры – капиллярную пункцию с эвакуацией мочи с помощью шприца;

9. всем раненым с минно-взрывными повреждениями вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, 600 000 ЕД бициллина внутримышечно, 2 мл 2 % раствора промедола (за исключением раненных в голову, которым вводят анальгин).

На раненых заполняется первичная медицинская карточка и их эвакуируют на этап квалифицированной медицинской помощи.

На этапе квалифицированной хирургической помощи при сортировке выделяют 6 групп раненых:

1. Нуждающиеся в неотложных хирургических вмешательствах, отказ от выполнения которых угрожает гибелью раненого в ближайшие часы и минуты. Их направляют в операционную в первую очередь. Выполнение оперативного вмешательства для них само по себе является противошоковым мероприятием. В эту группу включают раненых:

• с продолжающимся внутренним кровотечением;

• с клапанным напряженным пневмотораксом;

• с проникающими ранениями черепа с признаками нарастающего сдавления головного мозга;

• с признаками дыхательной недостаточности.

2. Нуждающиеся во вмешательствах, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых, часто смертельных осложнений. Как правило, этих раненых в состоянии тяжелого травматического шока направляют в операционную во вторую очередь, до этого проводят кратковременную предоперационную подготовку, включающую противошоковую терапию. Это раненые:

• с проникающими ранениями живота без продолжающего кровотечения;

• с открытым пневмотораксом;

• с разрушениями и отрывами сегментов конечностей, с наложенным жгутом;

• с повреждениями и ранениями забрюшинного пространства, внебрюшинных отделов прямой кишки, мочевого пузыря и уретры.

3. Пострадавшие в состоянии тяжелого травматического шока и черепно-мозговой комы, нуждающиеся в лечении в условиях отделения интенсивной терапии. Чаще это пострадавшие с закрытыми травмами (переломами длинных трубчатых костей, костей таза, ушибами внутренних органов, головного мозга и др.).

4. Пострадавшие, нуждающиеся в оперативных вмешательствах, отсрочка которых при применении антибиотиков не обязательно приводит к опасным осложнениям. К ним относят пораженных с обширными ранами мягких тканей, значительными повреждениями кистей и стоп. Их направляют в операционную во вторую очередь. В эту же группу включают пострадавших, помощь которым должна оказываться на этапе специализированной хирургической помощи (СХП): проникающие ранения черепа без дислокационного синдрома, ранения глаз, ЛОР органов и челюстно-лицевой области. После введения антибиотиков их эвакуируют на этап СХП.

5. Не нуждающиеся в оперативных вмешательствах (легкораненые), обработка их производится в перевязочной.

6. Агонирующие.

Лечение раненых первых трех групп начинается с приемного отделения. Параллельно с диагностическими исследованиями проводится инфузионная терапия, которая начинается с катетеризации подключичной или бедренной вены. Раненым с нарушением функции внешнего дыхания производятся интубация трахеи, ИВЛ. Пострадавшим с ранениями, травмами и разрушениями сегментов конечностей выполняют проводниковые блокады тримекаином или новокаином: бедренного и седалищного нерва при повреждениях нижних конечностей и плечевого сплетения по Куленкампфу при повреждениях верхних конечностей.

При ранениях головы и позвоночника выполняют резекционную трепанацию черепа, устранение сдавления головного мозга, удаление детрита, гематомы, гемостаз и дренирование. Проводят остановку кровотечения из ран мягких тканей головы путем перевязки сосудов и наложения гемостатической повязки. Раненым с повреждением челюстно-лицевой области, ЛОР органов и глазного яблока оперативные вмешательства производят только по жизненным показаниям: остановка кровотечения и устранение асфиксии.

Всем раненым с МВТ грудной клетки при наличии гемопневмоторакса (открытого или закрытого) производят в операционной дренирование плевральной полости, и после хирургической обработки рану грудной стенки ушивают наглухо.

Полученная из плевральной полости кровь реинфузируется.

Показаниями к торакотомии являются продолжающиеся кровотечения в плевральную полость (поступление по дренажам из плевральной полости до 100 мл крови за 15 мин, положительная проба Рувилуа-Грегуара), нарастающая тампонада сердца, не устраненный плевральными дренажами напряженный пневмоторакс, обширный дефект грудной стенки с зиянием плевральной полости, повреждение пищевода, трахеи и крупных бронхов, свернувшийся гемоторакс. Операция заканчивается дренированием плевральной полости двумя дренажами.

При МВТ живота с повреждением внутренних органов выполняется лапаротомия с целью остановки кровотечения и устранения источника перитонита. При этом используют широкий хирургический доступ в виде срединной лапаротомии для полноценной ревизии брюшной полости и необходимых оперативных пособий. Множественные мелкооскольчатые раны печени и почек ушивают, при продолжающемся кровотечении. При кровотечении из ран селезенки выполняют спленэктомию, производят реинфузию крови. Раны желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки ушивают двухрядным швом. При обширных повреждениях правого фланга толстой кишки производят правостороннюю гемиколонэктомию, а при обширных повреждениях левого фланга кишки – операции типа Гартмана. Небольшие повреждения стенки толстой кишки (до 3 см в диаметре) ушивают трехрядным швом с последующей экстраперитонизацией.

Операцию в связи с повреждением полых органов всегда заканчивают декомпрессией желудочно-кишечного тракта по Ю. М. Дедереру или И. Д. Житнюку, но чаще с помощью назогастроэнтерального зонда, девульсией заднего прохода, а также тщательной интра- и послеоперационной санацией брюшной полости большим количеством растворов (15–20 л).

Квалифицированная медицинская помощь при минно-взрывных ранениях конечностей в большинстве случаев осуществляется лишь по неотложным и срочным показаниям.

Хирургические операции выполняются в случаях:

1. отрыв и размозжение конечностей с продолжающимся наружным кровотечением

2. повреждений крупных магистральных сосудов.

Эти операции можно проводить последовательно (вслед за полостными) или симультанно в ходе одного наркоза.

Операцией выбора при контактных минно-взрывных травмах с отрывом сегмента конечности является первичная ампутация.

Многолетняя практика дает основание в качестве ориентировочной установки для определения уровня ампутации нижних конечностей при минно-взрывных ранениях предложить следующую схему:

1. при отрыве стопы ампутацию следует проводить на границе средней и верхней трети голени;

2. при отрыве голени – на уровне нижней или средней трети бедра в зависимости от характера и места повреждения костей;

3. в случае проведения высокой ампутации бедра, у основания конечности, целесообразно пересечение мышц в пределах видимого их повреждения с последующим дополнительным иссечением нежизнеспособных тканей.

Оперировать лучше с наложенным ранее жгутом. Это сокращает время вмешательства, уменьшает кровопотерю и риск. Сечение конечности выше жгута перед операцией должно быть инфильтрировано 0,25% раствором новокаина, а с целью лучшего гемостаза необходимо пересекать мышцы не ампутационным ножом в один прием, а скальпелем – отдельные мышечные группы, перевязывая по мере надобности крупные кровеносные сосуды. Необходимо также подчеркнуть, что у раненых с длительно наложенными жгутами ампутацию нужно производить без их снятия, выше места их расположения. Удаление жгута до отсечения конечности неизбежно влечет за собой массивное всасывание продуктов распада травмированных и уже нежизнеспособных тканей с возникновением так называемого турникетного шока.

Ампутацию желательно проводить лоскутными способами. Закрытие операционных ран после вмешательства следует, как правило, осуществлять с помощью отсроченного первичного шва. Вместе с тем важно помнить, что раневые поверхности культей редко заживают первичным натяжением. С этой целью обычно приходится прибегать к повторной хирургической обработке, реампутациям. Иммобилизацию культи в послеоперационном периоде необходимо выполнять гипсовыми лонгетами или повязкой.

Также основной операцией у пострадавших с огнестрельными переломами конечностей является первичная хирургическая обработка, направленная на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждения раневой инфекции. Она обычно включает широкое рассечение над раной кожи и подкожной клетчатки, фасциотомию, остановку кровотечения, удаление по возможности всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков, кровяных сгустков и инородных тел, скусывание выстоящих в рану костных отломков.

При повреждении магистрального сосуда и сохранении целостности дистальных отделов конечности производится его временное протезирование трубкой от одноразовой системы для переливания крови. С целью облегчения введения трубок в просвет сосуда его концы срезают под углом 50–60°. После фиксации концов трубки в дистальном и проксимальном отделах сосуда обе лигатуры связывают между собой с целью предохранения выпадения трубки из просвета сосуда, особенно во время транспортировки раненых.

При выполнении протезирования бедренной или подколенной артерии обязательно производится широкая фасциотомия на бедре и голени. После восстановления кровотока в дистальных отделах конечности выполняют первичную хирургическую обработку раны с обязательным закрытием протеза тканями, в противном случае он быстро тромбируется. После операции ткани вокруг раны инфильтруют 0,25% раствором новокаина с антибиотиками, накладывают повязку и производят иммобилизацию конечности. После ампутации конечностей и хирургической обработки ран при МВТ первичный шов запрещен, для ускорения заживления раны рекомендуются по показаниям отсроченный первичный, вторичный ранний или вторичный поздний шов.

Раненые с протезами сосудов должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи воздушным транспортом в первую очередь.

В случаях, когда временное протезирование поврежденного сосуда выполнить не представляется возможным, а дистальные отделы конечности остаются жизнеспособными, показана перевязка обоих концов сосуда, широкая фасциотомия, повязка с сорбентом, иммобилизация конечности. При этом раненого необходимо эвакуировать в специализированный госпиталь.

Особую группу пораженных с МВТ составляют ранения кисти, возникающие при взрывах запалов гранат при неправильном с ними обращении. У таких раненых часто возникают отрывы пальцев, множественные переломы костей кисти и нижней трети предплечья с обширным повреждением мягких тканей.

Отличительная особенность оказания квалифицированной хирургической помощи этой категории раненых – отказ от радикализма при выполнении первичной хирургической обработки.

При первичной хирургической обработке ран кисти удаляют только явно нежизнеспособные ткани, свободно лежащие костные отломки и инородные тела. При обширных повреждениях кисти необходимо рассечь карпальную связку для предупреждения ишемии тканей кисти вследствие травматического отека. Во время операции рану кисти промывают 0,9% раствором натрия хлорида с антибиотиками (2 мл ЕД пенициллина). После обработки оставшихся на кисти кожных лоскутов их следует расправить, уложить на раневую поверхность, фиксировать отдельными швами и иммобилизовать конечность гипсовыми лонгетами.

Учитывая многофакторность и множественность поражения при МВТ, обширность повреждений тканей, сопровождающихся массивной кровопотерей, показана инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, дезинтокикационная и симптоматическая терапия в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде. В инфузионно-трансфузионную программу должно быть включено переливание крови в зависимости от величины кровопотери. Количество переливаемой жидкости (коллоидных и кристаллоидных растворов) определяется в зависимости от показателей центрального венозного давления и клинических признаков.

Антибактериальная терапия с целью профилактики раневой инфекции проводится путем внутривенного капельного введения 20 млн ЕД пенициллина в 500 мл 0,9 % натрия хлорида и путем внутримышечного введения антибиотика широкого спектра действия.

Для профилактики раневой инфекции в зоне послеоперационной раны положительно зарекомендовала себя следующая смесь:

1. новокаин 0,25% – 100,0 мл

2. гидрокортизон – 125 мг

3. гордокс – 100 000 ЕД

4. мономицин – 1,0 г

Этой смесью инфильтруют ткани вокруг послеоперационной раны или в области культи ампутированной конечности по типу блокады поперечного сечения. Введение этой смеси по показаниям можно повторять.

С учетом поражения большинства органов и систем при МВТ показаны форсирование диуреза, особенно с целью профилактики отека головного мозга, дезинтоксикации организма, введение сердечных гликозоидов, кислородотерапия (оксибаротерапия).

Лечение раненых с МВТ следует проводить с участием хирурга, анестезиолога-реаниматолога и терапевта. При этом необходимы лабораторные исследования крови и мочи в динамике.

Иммобилизацию отломков длинных трубчатых костей в раннем послеоперационном периоде необходимо осуществлять скелетным вытяжением или гипсовыми лонгетами.

Раненые с взрывными повреждениями могут поступать на этап эвакуации, где оказывается специализированная помощь, в различное после ранения время. Так, по опыту боевых действий в Афганистане в некоторые периоды до 30% раненых эвакуировалось в армейский госпиталь авиатранспортом непосредственно с поля боя. В этом случае госпиталь должен быть готов оказывать медицинскую помощь, начиная с мероприятий первой врачебной помощи.

Сопоставление всех особенностей минно-взрывной травмы показывает, что возникающие при ней повреждения по своему механизму в большинстве случаев являются многофакторными, хотя основную действующую силу часто составляет ударная волна. По своему существу эта травма является сочетанной с повреждением двух, трех, а нередко и более анатомических областей тела. Это и определяет соответствующие подходы к диагностике, оценке тяжести повреждения в каждом конкретном случае, принципу и очередности выбора хирургического метода лечения, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.