Топографическая анатомия малого таза
Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, располагающихся ниже пограничной линии.
Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже пограничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрывающими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель- ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограничена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу образуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.
Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:
1. Брюшинная полость таза – верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содержит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.
2. Подбрюшинная полость таза- отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней части задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстательная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семенные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на несколько клетчаточных пространств.
3. Подкожная полость таза – пространство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно- прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть пря-мой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.
Ход брюшины
В полости мужского таза брюшина переходит с переднебоковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки- шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямокишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.
У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на матку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод влагалища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким образом, в полости женского таза образуются два углубления: пу- зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.
Фасция таза
Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюшной фасции, и состоит из париетального и висцерального листков.
Париетальный листок тазовой фасции покрывает пристеночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию Мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, образующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу промежности и мышцу, поднимающую задний проход).
Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье-Салищева; прямокишечно- пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.
Клетчаточные пространства малого таза
Классификация:
1. Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпу- зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, параметрий, боковое.
2. Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное.
* Боковое клетчаточное пространство – парное (право-, и левостороннее), латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза.
Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.
Пути распространения гноя:
• в позадипузырное пространство (по ходу мочеточника);
• в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);
• в ягодичную область (по ходу верхних и нижних ягодичных сосудов н нервов);
• в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).
* Позадилобковое пространство
• Предпузырное пространство – ограничено спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией.
• Предбрюшинное пространство – между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции мочевого пузыря.
Пути распространения гноя:
– в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедренное кольцо);
– в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал);
– в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;
– в боковое клетчаточное пространство таза (через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза).
* Околопузырное пространство – расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.
Содержимое: мочепузырное венозное сплетение.
* Позадипузырное пространство – ограничено спереди задним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади – брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямокишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин.
Содержимое: у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники.
Пути распространения гноя:
• в паховую область и мошонку (по ходу семявыносящего протока через паховый канал);
• в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников).
* Позадипрямокишечное пространство – ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.
Содержимое: крестцовые части симпатических стволов, крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовоевенозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и вена.
Пути распространения гноя (по ходу сосудов):
• в забрюшинное пространство;
• в боковое клетчаточное пространство таза.
* Околопрямокишечное пространство – между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой.
* Околоматочное (параметральное) пространство – парное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок.
Пути распространения гноя:
• латерально и вниз – в боковое пространство таза;
• медиально и вниз – в околошеечную клетчатку;
• в позадипузырное пространство.
* Околошеечное пространство – располагается вокруг шейки матки.
Сосуды таза
Стенки и органы таза кровоснабжаются внутренними подвздошными артериями, которые заходят в боковые клетчаточ- ные пространства и делятся на передние и задние ветви. От передних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:
1. пупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную артерию;
2. нижняя мочепузырная артерия;
3. маточная артерия – у женщин, у мужчин – артерия семя- выносящего протока;
4. средняя прямокишечная артерия;
5. внутренняя половая артерия.
От задних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви, кровоснабжающие стенки таза:
1. подвздошно-поясничная артерия;
2. латеральная крестцовая артерия;
3. запирательная артерия;
4. верхняя ягодичная артерия;
5. нижняя ягодичная артерия.
Париетальные ветви внутренних подвздошных артерий сопровождаются двумя одноименными венами. Висцеральные вены образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища и прямой кишки. Вены прямой кишки, в частности, верхняя прямокишечная вена, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную вену, средние и нижние прямокишечные вены – в систему нижней полой вены. Они соединяются между собой, образуя портока- вальные анастомозы. Из других венозных сплетений кровь оттекает в систему нижней полой вены.
Иннервация таза
Крестцовое сплетение (соматическое, парное) образовано передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов.
Ветви:
1. мышечные ветви;
2. верхний ягодичный нерв;
3. нижний ягодичный нерв;
4. задний кожный нерв бедра;
5. седалищный нерв;
6. половой нерв.
Вегетативная иннервация таза
Вегетативая нервная система таза представлена симпатической и парасимпатической частями.
Симпатическая нервная система таза представлена крестцовыми узлами правого и левого симпатических стволов (в количестве 3–4, располагающихся на передней поверхности крестца кнутри от тазовых крестцовых отверстий) и непарным узлом. Отходящие от крестцовых узлов правый и левый подчревные нервы принимают участие в формировании нескольких вегетативных тазовых сплетений, куда вплетаются также и волокна парасимпа-тических нервов. Под воздействием симпатической иннервации происходит расслабление мускулатуры стенок полых органов и Повышение тонуса сфинктеров, что способствует удержанию их содержимого. Парасимпатическая иннервация таза осуществляется тазо- вЫми внутренностными нервами, отходящими от клеток парасимпатических крестцовых ядер, расположенных в боковых частях передних рогов II-IV сегментов крестцового отдела спинного мозга. Основная функция парасимпатических нервов – опорожнение тазовых органов. Раздражение этих нервов вызывает сокращение мышцы, выталкивающей мочу, и расслабление внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала, сокращение мускулатуры тела матки и расслабление мускулатуры шейкц Аналогичным образом эти нервы расслабляют внутренний сфинктер заднего прохода.
Вегетативные сплетения – окутывают одноименные органы:
1. нижнее подчревное сплетение, располагающееся на внутренних подвздошных сосудах;
2. прямокишечное сплетение;
3. сплетение семявыносящего протока;
4. предстательное сплетение;
5. пещеристое сплетение;
6. маточно-влагалищное сплетение;
7. мочепузырное сплетение.
Лимфатическая система таза
Лимфа от стенок и органов таза оттекает двумя основными путями:
1. от передних отделов таза – через внутренние подвздошные лимфатические узлы, общие подвздошные лимфатические узлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в пояс-ничные лимфатические узлы, расположенные возле аорты и нижней полой вены.
2. от задних отделов таза – через крестцовые лимфатические узлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в поясничные лимфатические узлы.
Органы малого таза
Прямая кишка
Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.
Синтопия: кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади – крестец, копчик; по бокам – седалищно-прямокишечные ямки.
Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надам- пулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний – промежностный, обращенный кпереди.
Покрытие брюшиной: надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.
Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).
Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.
Иннервация – от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями полового нерва.
Лимфоотток от промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы.
Мочевой пузырь
Строение: верхушка, тело, дно, шейка пузыря. Слизистая образует складки, за исключением мочепузырного треугольника – гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистой оболочки. Вершина треугольника – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья мочеточников.
Синтопия: сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмо- ; видная, слепая кишка (отделены брюшиной); снизу – тело простаты; сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки; у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище.
Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно.
Кровоснабжение – из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепузырными артериями, к дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями.
Лимфоотток совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в области дна мочепузырное сплетение.
Предстательная железа
Строение: состоит из двух долей (правой и левой) и соединяющего их перешейка. Основание предстательной железы сращено с шейкой мочевого пузыря. Через толщу железы косо проходит мочеиспускательный канал. Предстательная железа окружена плотным фасциальным листком, образующим капсулу (Пирогова-Ретция), соединенную с лобковыми костями посредством лобково-предстательной связки.
Синтопия: к основанию прилегают мочевой пузырь, нижние отделы семенных пузырьков; кпереди – лобковый симфиз; задняя поверхность направлена к прямой кишке, от которой железа отделена прямокишечно-пузырной перегородкой, а также слоем клетчатки.
Кровоснабжение: нижние мочепузырные и средние прямокишечные артерии. Отток венозной крови происходит в мочепузырное и предстательное венозные сплетения.
Лимфоотток в крестцовые лимфатические узлы, а также в узлы по ходу подвздошных артерий.
Иннервация: ветви подчревного сплетения, образующие сплетение предстательной железы.
Уретра
Мочеиспускательный канал состоит из трех основных частей: предстательной, перепончатой и губчатой. Имеются три сужения и три расширения. Сужения находятся в начальной части мочеиспускательного канала – у шейки мочевого пузыря, при переходе через мочеполовую диафрагму и у наружного отверстия. Расширения располагаются в предстательной части уретры, в луковице полового члена и недалеко от наружного отверстия.
Мочеиспускательный канал образует S-образный изгиб. Первая кривизна образована предстательной и перепончатой частями. Вершина выпуклости этого изгиба находится в промежностной части, вогнутость направлена вперед и кверху. Вторая кривизна образована губчатой частью и обращена кзади и вниз. Эти данные следует учитывать при катетеризации мочеиспускательного канала.
Мошонка
Мошонка представляет собой мешок, в котором расположены половые железы – яички и мошоночные части семенных канатиков. Стенка мошонки образована тканями, гомологичными слоям передней стенки живота: кожей, мясистой оболочкой, наружной семенной фасцией, мышцей, поднимающей яичко, внутренней семенной фасцией и влагалищной оболочкой яичка.
Кровоснабжение: задние и передние мошоночные ветви из внутренних половых, промежностных и наружных половых артерий.
Лимфоотток: в паховые лимфатические узлы.
Иннервация – ветви полового и подвздошно-пахового нервов.
Яичко и семенной канатик
Яичко (правое и левое) находится в соответствующей половине мошонки, будучи отделено одно от другого перегородкой. Левое яичко лежит ниже правого. Большая часть яичка окружена брюшиной, в полости которой находится небольшое количество серозной жидкости. Вдоль заднего края яичка – придаток.
Кровоснабжение: яичковая артерия (от брюшной части аорты). Отток венозной крови происходит справа в нижнюю полую вену через правую яичковую вену, слева – в левую почечную вену. Проходя в семенном канатике, вены яичка образуют лозовидное сплетение.
Лимфоотток: в поясничные узлы, отдельные сосуды яичка имеют связи с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и предстательной железы.
Иннервация: ветви аортального и почечного симпатических сплетений.
Семенной канатик – комплекс анатомических образований, в который входят семявыносящий проток с одноименными артерией и веной, яичковые артерия и вена, лозовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды, ветви яичкового нервного сплетения, а также мышца, поднимающая яичко с покрывающей его фасцией и остаток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования покрыты наружной и внутренней семенными фасциями, являющимися продолжением поверхностной и поперечной фасций переднебоковой стенки живота, соответственно.
Матка
Строение: состоит из дна, тела, перешейка и шейки. У шейки выделяют влагалищную и надвлагалищную части. Продольная ось матки наклонена вперед, т. е. образует с шейкой угол, открытый кпереди.
Покрытие брюшиной: Брюшина покрывает тело и дно матки, заднюю стенку шейки матки, а также небольшой участок (около 1–1,5 см) задней стенки влагалища. У краев матки брю-шина образует дубликатуру, идущую к боковым стенкам таза – широкую связку матки.
В толще верхнего края широкой связки матки проходит маточная труба, немного ниже и кпереди – круглая связка матки. В области угла матки, книзу и кзади от начала маточной трубы, начинается собственная связка яичника, направляющаяся к маточному концу яичника и несущая кровеносные сосуды- В основании широкой связки матки лежат мочеточник, маточная артерия, маточно-влагалищное венозное и нервное сплетения, главная связка матки.
Кровоснабжение обеспечивает маточная артерия и дополнительные источники (нижняя надчревная, яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая артерии). Венозный отток идет в систему внутренней подвздошной вены. В области матки и влагалища образуется маточное и влагалищное венозные сплетения, широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой кишки и мочевого пузыря.
Иннервация: за счет маточно-влагалищного сплетения, образованного ветвями подчревного сплетения.
Лимфоотток: регионарными лимфатическими узлами матки и влагалища являются внутренние подвздошные, крестцовые и паховые лимфатические узлы.
Маточная труба
Маточная труба соединяет полость матки с брюшной полостью в области прямокишечно-маточного углубления. Брюшное отверстие маточной трубы окружено бахромками трубы и ведёт в воронку, за которой следуют ампула, суженный перешеек, маточная часть трубы, заканчивающаяся маточным отверстием трубы. Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку.
Кровоснабжение осуществляют маточная и яичниковая артерии. Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам. Другое направление оттока от маточной трубы – через маточное венозное сплетение.
Лимфоотток – по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы, располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация осуществляется маточно-влагалищным и яичниковым сплетениями.
Яичники
Яичник имеет маточный конец, к которому прикрепляется собственная связка яичника, фиксирующая его к маточному углу. К трубному концу яичника фиксирована подвешивающая связка яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немного ниже входа в малый таз.
Кровоснабжение осуществляется яичниковой артерией, которая берет начало от брюшной аорты, а также ветвью маточной артерии. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену справа и левую почечную вену слева.
Лимфоотток – в аортальные и подвздошные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется ветвями маточно-влагалищного сплетения.
Влагалище
Влагалище представляет собой трубку, охватывающую вверху шейку матки, а внизу открывающуюся в преддверие влагалища. Передняя стенка влагалища прилегает к задней стенке мочеиспускательного канала, с которым прочно связана. Задняя стенка в пределах подбрюшинного отдела таза – к прямой кишке, отделяясь прямокишечно-влагалищной перегородкой и клетчаткой.
Кровоснабжение – за счет влагалищных артерий, отходящих от маточных артерий. Дополнительные источники кровоснабжения – нижняя мочепузырная, средняя прямокишечная, а в нижнем отделе и половая артерии. Венозный отток идет в маточное и влагалищное сплетения.
Лимфоотток – в подвздошные и паховые лимфоузлы.
Иннервация осуществляется за счет маточно-влагалищного сплетения.
Промежность
Под промежностью понимают комплекс мягких тканей, закрывающих выход из полости малого таза.
Границы: спереди – нижний край лобкового симфиза, нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей, с боков – седалищные бугры и крестцово-бугорные связки, сзади – копчик. Условной линией, проведенной от одного седалищного бугра к другому, промежность разделяют на мочеполовую (переднюю) и заднепроходную (заднюю) области.
Заднепроходная область
Послойная топография у мужчин и женщин одинакова.
1. Кожа имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки и по заднепроходно-кожной линии переходит в слизистую оболочку прямой кишки.
2. Жировые отложения: в них проходят поверхностные сосуды и нервы:
* промежностные нервы (от полового нерва), иннервирующие центральную часть области;
* промежностные ветви заднего кожного нерва бедра, иннервирующие кожу наружной части области;
* кожные ветви нижних ягодичных и прямокишечных артерий и вен, подкожные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.
Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности, а сзади – к заднепроходнокопчиковой связке.
3. Поверхностная фасция очень тонкая.
4. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки заполняет собой одноимённую ямку, в которой проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена, попадающие туда через малое седалищное отверстие и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв.
5. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ограничивает сверху седалищно-прямокишечную ямку.
6. Мышца, поднимающая задний проход, начинается от сухожильной дуги фасции таза, расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы.
7. Верхняя фасция диафрагмы таза – часть пристеночной фасции таза, выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.
Мочеполовая область
Послойная топография
1. Кожа покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы. У мужчин по срединной линии уретральной поверхности полового члена проходит шов полового члена, переходящий в шов мошонки и далее – в срединный шов промежности.
2. Жировые отложения выражены меньше, чем в заднепроходной области, содержат промежностные нервы, иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных артерии и вены, лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.
3. Поверхностная фасция прикрепляется к нижней ветви лоб. ковой и ветви седалищной костей и снизу ограничивает поверх, ностное пространство.
4. Поверхностное пространство промежности, содержащее следующие образования:
5. Поверхностные мышцы промежности:
* поверхностная поперечная мышца промежности начинается от седалищного бугра и прикрепляется к сухожильному центру промежности;
* седалищно-пещеристая мышца начинается от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая венозные сосуды, способствует эрекции;
* луковично-губчатая мышца начинается от сухожильного центра промежности, охватывает нижнебоковую поверхность луковицы полового члена у мужчин (покрывает луковицы преддверия, проходит латеральнее отверстия влагалища у женщин), срастается по срединной линии с мышцей противоположной стороны и прикрепляется к белочной оболочке полового члена (клитора). При сокращении сдавливает мочеиспускательный канал, чем способствует выбрасыванию его содержимого.
6. Ножки полового члена (ножки клитора) располагаются под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей.
7. Луковица полового члена (доля луковицы преддверия и большая железа преддверия).
8. Промежностные нервы (иннервируют мышцы промежности и отдают иннервирующие кожу задние мошоночные (губные) нервы) и промежностная артерия (отдаёт задние мошоночные (губные) ветви).
9. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы снизу выстилает глубокую поперечную мышцу промежности, отделяя поверхностное пространство промежности от глубокого.
10. глубокое пространство промежности содержит следующие образования:
• глубокую поперечную мышцу промежности – начинается от ветвей лобковой и седалищной костей и по срединной линии срастается с такой же мышцей противоположной стороны, сзади прикрепляется к сухожильному центру промежности;
• сфинктер мочеиспускательного канала - окружает перепончатую часть мочеиспускательного канала;
• бульбоуретральные железы у мужчин (расположены над задней частью луковицы полового члена позади перепончатой части мочеиспускательного канала) или большие железы преддверия у женщин (расположены позади долей луковицы преддверия), выводные протоки открываются в преддверие влагалища на границе задней и средней трети малых половых губ);
• артерии и нервы, идущие к половому члену (клитору): глубокая и дорсальная артерии полового члена (клитора) – от внутренней половой артерии; дорсальный нерв полового члена (клитора) – от полового нерва.
11. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы сверху ограничивает глубокое пространство промежности.
У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище.
Операции на мочевом пузыре
Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
Показания: острая задержка мочи при невозможности применить катетеризацию мочевого пузыря (например, при вколоченном камне мочеиспускательного канала, травме уретры, необходимости получения мочи для клинического или бактериологического исследования).
Положение больного – на спине с приподнятым тазом.
Техника: Для пункции используется игла длиной 15–20см и диаметром просвета около 1 мм. На канюлю иглы предварительно надевается стерильная эластичная трубка для регулирования скорости отведения мочи. Игла вкалывается по срединной линии вертикально на 2-Зсм выше лобкового симфиза. Прокалываются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, белая линия живота, предпузырная клетчатка и стенка мочевого пузыря. После выведения мочи игла извлекается.
Цистостомия
Цистотомия - высокое сечение мочевого пузыря.
Показания: используется как для выполнения необходимых действий в просвете мочевого пузыря (удаления камней инородных тел, полипов), так и для наложения мочевого свища – цистостомии.
Техника:
1. Мочевой пузырь промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида через катетер для поднятия выше лобкового симфиза передней стенки органа, не покрытой брюшиной.
2. Послойно рассекаются слои брюшной стенки по средней линии живота от лобка по направлению к пупку.
3. Накладывают два толстых кетгутовых шва-держалки на передневерхнюю стенку после смещения брюшины кверху и между ними вскрывают стенку скальпелем, предварительно выпустив из мочевого пузыря жидкость.
4. Производят оперативный прием.
5. Накладывают узловые кетгутовые швы в два ряда на рану мочевого пузыря, не захватывая в них слизистую оболочку, и послойно зашивают операционную рану.
6. Для цистостомии в полость мочевого пузыря вводится катетер или дренажная трубка диаметром около 1,5 см с боковыми отверстиями вблизи конца. Через верхний угол раны брюшной стенки дренажная трубка выводится наружу, а остальная часть раны ушивается послойно.
Операции на предстательной железе
Операции на предстательной железе чаще всего выполняются по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака. Известны следующие методы аденомэктомии:
1. Чреспузырная аденомэктомия – рассекается циркулярным разрезом слизистая мочевого пузыря и капсула предстательной железы вокруг внутреннего отверстия уретры, указательным пальцем правой руки вылущивается аденома из капсулы железы (указательным пальцем левой руки через прямую кишку поддают железу в мочевой пузырь), которая обычно удаляется вместе с простатической частью уретры.
2. Промежностная аденомэктомия.
3. Позадилобковая внепузырная аденомэктомия.
Промежностный и позадилобковый доступы не нашли практического применения как сложные и травматичные.
4. Трансуретральная резекция аденомы простаты – петлёй электрорезектоскопа под контролем зрения последовательно срезается ткань аденомы без повреждения стенки мочевого пузыря.
При раке предстательной железы выполняют радикальную простатэктомию: удаляют предстательную железу вместе с капсулой, семенные пузырьки, простатическую часть мо-чеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окружающей их клетчаткой.
Дренирование клетчаточных пространств таза
1. Через переднюю брюшную стенку – вскрытие предпузырных флегмон, дренирование параметритов:
* надлобковый разрез по белой линии;
* через одну из прямых мышц живота (по Рейну).
2. Через влагалище – дренирование параметритов.
3. Через прямую кишку - дренирование парапроктитов.
4. Через промежность – вскрытие глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря. Через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак- Уортеру) – при сочетанных обширных ранениях мочевого пузыря и прямой кишки, а также для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря.
Пункция заднего свода влагалища
Пункция заднего свода влагалища – диагностический и лечебный метод, позволяющий подтвердить наличие крови, гноя или другой жидкости в маточно-прямокишечном углублении и удалить их.
Положение больного на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, широко разведены, высоко приподняты и закреплены на ногодержателях.
Техника:
1. Введение влагалищных зеркал и подтягивание к лону задней губы шейки матки пулевыми щипцами.
2. Введение длинной иглы на 1–1,5 см в центр растянутого влагалищного свода в сагиттальной плоскости до ощущения «преодоления препятствия».
3. Удаление имеющейся в прямокишечно-маточном углублении жидкости с помощью шприца.
4. При необходимости удаления гноя из дугласова пространства можно рассечь задний свод влагалища в поперечном направлении (кольпотомия) после предварительной пункции заднего свода влагалища по игле. В полость гнойника вводят дренажную трубку.
Операции при трубной беременности
Операции без удаления маточной трубы – маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стенку трубы восстанавливают кетгутовыми швами или выполняют резекцию участка трубы с плодным яйцом с последующим выполнением пластической операции (когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная заинтересована в сохранении детородной функции).
Операции с удалением маточной трубы – иссечение поражённой части трубы вместе с плодным яйцом, и затем сшивание её «конец в конец» или вшивание в угол матки.
Операции на матке
1. Радикальные (ампутация, экстирпация).
2. Пластические органосохраняющие (миомэктомия, дефундация, высокая ампутация).
Операции при водянке яичка
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.
Операция по Винкельману
Техника:
1. Водяночный мешок с яичком выводят в рану.
2. Вскрывают влагалищную оболочку яичка в продольном направлении (при значительной водянке троакаром выпускают жидкость).
3. Париетальный листок влагалищной оболочки яичка выворачивают вокруг органа наизнанку так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости.
4. Сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом позади яичка и семенного канатика.
5. Погружают яичко в мошонку и накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
6. При склерозировании влагалищной оболочки и невозможности вывернуть наизнанку париетальный листок иссекают (операция Бергмана).
Операции при варикоцеле
Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика и яичка – одно из самых частых заболеваний – оно имеется у 10–15% всех мужчин. Одной из причин варикоцеле является особое анатомическое взаимоотношение левой почечной вены и верхней брыжеечной артерии с образованием аорто- мезентериального «пинцета», при котором один сосуд может сдавливаться другим и нарушается отток крови. Основное осложнение этого заболевания – мужское бесплодие и болевой симптом.
Способы оперативного лечения
Открытая операция (по Иваниссевичу)
Заключается в изолированной перевязке вен яичка выше уровня внутреннего кольца пахового канала. Цель операции – полностью блокировать кровоток по яичковой вене. После рассечения в паховой области кожи и подкожной клетчатки делают разрез сухожильного и мышечного слоев, затем в глубине находят вену яичка, и ее перевязывают. Самая малоэффективная операция при варикоцеле. Частота рецидивов заболевания – 40%.
Эндоскопическая операция
Для выполнения операции на животе пациента делают три прокола: один – в области пупка, через него вводят миниатюрную телекамеру, соединенную с видеомонитором. Через два других прокола вводят миниатюрные зажимы и ножницы, которыми тщательно выделяют артерию и вены яичка под увеличением 6- 10 раз. После этого на вены яичка (как правило, их две) накладывают специальные титановые скобки.
Микрохирургическая реваскуляризация яичка
Операция заключается в восстановлении нормального кровооттока от яичка путем анастомозирования яичковой вены с нижней надчревной веной. Эта операция является наиболее патогенетически обоснованной.
Операции при геморрое
Геморрой - заболевание, сопровождающееся кровотечениями из воспаленных, расширенных и тромбированных венозных узлов прямой кишки.
Методы лечения геморроя можно разделить на три основные группы:
1. перевязка геморроидальных узлов;
2. иссечение узлов;
3. пластические операции.
Оперативное лечение геморроя можно проводить только при отсутствии воспаления в области удаляемых геморроидальных узлов.
Операция Миллигана-Моргана – направлена на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных, соответственно, 3, 7 и 11 часам (при положении на спине) в области геморроидальной зоны:
1. растяжение заднепроходного канала;
2. зажимами захватывают геморроидальные узлы в симметричных точках, поочередно оттягивают их кверху;
3. надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсекают;
4. три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением.
Операции при раке прямой кишки
Объём и метод оперативного вмешательства зависят от гистологической структуры опухоли, ее локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опухолевый процесс, общего состояния больного, его возраста и сопутствующих заболеваний.
Классификация:
1. Паллиативные операции – наложение противоестественного заднего прохода.
2. Радикальные операции:
• Сфинктеросохраняющие операции:
* передняя резекция прямой кишки;
* брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.
• Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода:
* брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;
* обструктивная резекция прямой кишки.
Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно- заднепроходной линии).
Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7–12 см от прямокишечно-заднепроходной линии).
Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии).
Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10–12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).
Различают три типа оперативных доступов для выполнения радикальных операций на прямой кишке: промежностный, брюшинно-промежностный (одномоментный и двухмоментный – с наложением противоестественного прохода) и брюшинный.
Особенности таза и промежности у новорожденных и детей
У новорожденного таз имеет воронкообразную форму. Крылья подвздошных костей расположены вертикально и слабо S-образно изогнуты. Подвздошные ямки лишь намечены, линия входа в малый таз слабо контурируется. Малый таз недоразвит, вход в него узкий, продольно-овальной формы. В пубертатном возрасте тела подвздошной, лонной и седалищной костей срастаются в единую тазовую кость. С началом вставания ребенка на ноги и хождением изменяется положение таза. Угол наклона таза уменьшается и достигает в период раннего детства 45°. Подвздошные ямки углубляются, линия входа в малый таз становится отчетливо выраженной, поперечно-овальной формы. Полость малого таза приближается к цилиндрической.
Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, у новорожденного еще не дифференцирована на основные свои части и представляет собой тонкую мышечную пластинку. У новорожденных мальчиков прямокишечно-пузырная ямка относительно глубже, чем в последующих возрастных периодах. У девочек в полости малого таза пузырно-маточная ямка относительно невелика, занимает более высокое положение, чем прямокишечно-маточная ямка, с которой непосредственно сообщаются левый боковой канал и левая брыжеечная пазуха брюшной полости.
У новорожденных мочевой пузырь веретенообразной или грушевидной формы, лежит высоко и при наполнении более чем наполовину выходит за пределы пограничной линии таза. С ростом ребенка пузырь приобретает более округлые очертания. У детей раннего возраста мочеточники примыкают к пузырю на большем протяжении, чем у взрослых. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала часто лежит на уровне верхнего края симфиза.
Пороки развития мочеполовых органов
Неопустившееся яичко
Процесс опускания яичек в мошонку начинается на 6-м месяце утробной жизни и заканчивается обычно к моменту рождения ребенка. Однако по различным причинам одно яичко (мо- норхизм) или оба (крипторхизм) могут задержаться на своем пути. Наиболее частыми местами их остановки бывает брюшная полость или паховый канал. Иногда встречается эктопия яичек в области промежности, бедра, лобка.
Операции при неопустившемся яичке производят в возрасте старше 2 лет, так как до этого периода наблюдаются случаи позднего самоопускания яичка. Низводят яичко в подготовленное ложе в пустой половине мошонки с помощью длинной толстой шелковой лигатуры, оба конца которой проводят на игле (со стороны ложа) через дно мошонки наружу. Концы лигатуры фиксируют на марлевом валике. Для удержания яичка в низведенном положении концы лигатуры привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовой лангете, наложенной на нижнюю конечность сроком на 2–3 недели.
Пороки развития мочеиспускательного канала
Эписпадия – отсутствие верхней стенки мочеиспускательного канала:
1. эписпадия головки;
2. эписпадия члена;
3. тотальная эписпадия, когда полностью открытый мочеиспускательный канал сочетается с расщеплением симфиза.
Последние два вида эписпадии, как правило, сопровождаются недержанием мочи. У девочек эписпадия может быть выражена в расщеплении мочеиспускательного канала, клитора и малых губ.
При эписпадии операция производится в 5–6 лет. Она предусматривает создание нормальной уретры, а в случаях, сопровождающихся недержанием мочи, и восстановлением сфинктера мочевого пузыря.
Гипоспадия – наличие наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена:
1. гипоспадия головки;
2. гипоспадия ствола;
3. гипоспадия мошонки.
При гипоспадии операция производится в 1,5–2 года и решает две задачи: выпрямление полового члена и формирование недостающего дистального отрезка мочеиспускательного канала. Для решения первой задачи иссекают рудиментарную уретру и фиброзную ткань с последующим пластическим закрытием образовавшегося дефекта. На втором этапе операции пластика уретры выполняется различными способами: с использованием местных тканей (кожи полового члена и мошонки) методом свободной пластики и методом использования филатовского стебля. Фимоз – узость отверстия крайней плоти. По мере роста ребенка может развиться ряд осложнений: затруднение мочеиспускания, воспаление внутреннего листка крайней плоти и головки, парафимоз. Сращение малых половых губ – развитие рыхлых спаек между их краями, почти полностью закрывающих вход во вла-галище, за исключением небольшого участка в верхнем отделе, через который выделяется моча.
Особенности прямой кишки у новорожденных и детей
Прямая кишка у новорожденных наполнена меконием. У детей первых лет жизни она тонкостенна и относительно длинна: деление ее на анальную и ампулярную части не всегда отчетливо видно. Слизистая оболочка слабо фиксирована, чем объясняется сравнительно легко возникающее ее выпадение.
Пороки развития
1. атрезия анального отверстия;
2. атрезия прямой кишки;
3. атрезия прямой кишки и анального отверстия.
Выходное отверстие прямой кишки может открываться в мочевой пузырь, в мочеиспускательный канал, во влагалище под девственную плеву, в преддверие влагалища, а также в область мошонки. Первые три вида атрезий относят к группе внутренних, а два последних – к группе наружных.
При атрезии заднего прохода новорожденные подлежат срочной операции. Производят мобилизацию прямой кишки, чтобы она выходила на 1–2 см за пределы кожи промежности. Прямую кишку вскрывают в поперечном направлении, стенку ее по всей окружности подшивают к мышцам промежности, а края слизистой оболочки кишки фиксируют без натяжения к коже промежности.
При атрезии прямой кишки, если слепой ее конец располагается выше 5–7 см от кожных покровов промежности, выделить и низвести кишку промежностным путем удается не всегда. В этих случаях рану промежности зашивают и накладывают каловый свищ на верхний отдел сигмовидной кишки. Операцию низведения сигмы производят обычно в возрасте около года. При хорошем общем состоянии новорожденного и отсутствии других пороков развития выполняется одномоментная операция комбинированным брюшинно-промежностным способом. Кишку, выведенную в область промежности, вскрывают, а слизистую оболочку ее подшивают без натяжения к краям кожи. Отдельными швами стенку кишки фиксируют к мышцам промежности.