Границы:
1. верхняя – подвздошный гребень;
2. нижняя - ягодичная складка;
3. внутренняя – срединная линия крестца и копчика;
4. наружная – линия, проведенная от передней верхней под. вздошной ости до верхушки большого вертела бедренной кости.
Послойная топография
1. Кожа ягодичной области толстая, содержит много сальных желез, соединительнотканными перемычками соединяется с подлежащей фасцией.
2. Подкожная клетчатка хорошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Глубокий слой переходит в клетчатку поясничной области.
3. Собственная фасция плотная, продолжается вверху в собственную фасцию поясничной области, а внизу – в широкую фасцию бедра. Отроги собственной фасции делят большую ягодичную мышцу на отдельные пучки, что способствует ограничению нагноительных процессов в ней (инфильтрат, абсцесс).
4. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя:
* поверхностно лежит большая ягодичная мышца;
* в среднем слое (сверху вниз) – средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, и квадратная мышцы бедра;
* в глубоком слое – малая ягодичная и наружная запирательная мышцы. Между этими слоями имеются два слоя жировой клетчатки.
Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, разделяет его на над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие проходит верхний ягодич-ный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное – нижний, а также внутренние половые сосуды, половой, седалищный нервы и задний кожный нерв бедра.
Верхняя ягодичная артерия очень короткая и фиксирована фасцией к кости, поэтому при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. Из-за большого слоя мышц кровотечение из этой артерии остановить очень трудно, и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию.
Внутренние половые артерия, вена и n. pudendus, выйдя из подгрушевидного отверстия, через малое седалищное отверстие вновь проникают в таз и идут в фасциальном канале в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки.
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости.
Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины так, что хрящевая губа находится в полости сустава. На шейке бедренной кости спереди капсула прикрепляется по межвертельной линии, сзади – медиальнее межвертельного гребня. Таким образом, передняя поверхность шейки бедра почти полностью находится в суставной полости.
Различают вне- и внутрисуставные связки тазобедренного сустава. К внутрисуставным связкам относится связка головки бедренной кости. Она окружена синовиальной оболочкой и является амортизатором, предупреждающим переломы вертлужной впадины. В связке проходит артерия (ветвь запирательной артерии), кровоснабжающая головку бедренной кости.
Внесуставные связки тазобедренного сустава образуют фиброзное кольцо капсулы. Самая мощная связка – подвздошно-бедренная – располагается спереди сустава. Кнутри от нее находится лобково-бедренная связка. Она вплетается в круговую зону, которая составляет основу фиброзного кольца сумки тазобедренного сустава. Сзади находится седалищно-бедренная связка.
Слабые места капсулы тазобедренного сустава находятся между связками, здесь могут распространяться нагноительные процессы сустава (кокситы).
Область бедра
Границы:
1. верхняя передняя – паховая связка или соответствующая ей паховая складка;
2. верхняя задняя – ягодичная складка;
3. нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше основания надколенника.
Фронтальной плоскостью, проведенной через надмыщелки бедренной кости, бедро делится на две области: переднюю и заднюю.
Передняя область бедра
Послойная топография
1. Кожа тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка развита хорошо и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, разделяется на два слоя. Кожные нервы формируются из пояс, ничного сплетения:
* r. femoralis n. genitofemoralis – идет на бедро с бедренной артерией, иннервирует кожу под паховой связкой;
* n. cutaneus femoris lateralis снабжает наружную поверх- ность бедра;
* nn. cutanei femoris anteriores снабжают кожу передней и внутренней поверхностей бедра;
* кожная ветвь запирательного нерва иннервирует медиальную поверхность бедра до надколенника.
Через hiatus saphenus, прободая fascia cribrosa, выходят: поверхностные ветви a. femoralis (a. epigastrica superficialis, аа. pudendae externae, a. circumflexa ilium superficialis); поверхностные вены (v. saphena magna), впадающие в v. femoralis.
Строение поверхностных вен передней поверхности бедра изменчиво. Может наблюдаться рассыпной вариант строения вен, наличие значительного числа анастомозов и магистральный, когда имеются крупные одиночные стволы при относительно небольшом числе притоков и анастомозов между ними.
3. Широкая фасция (fascia lata) – плотная, состоит из 2 листков (поверхностного и глубокого) и охватывает в виде футляра все мышцы бедра, которые представлены 3 группами: передней – разгибатели голени; медиальной – приводящие мышцы; задней – сгибатели голени. Эти группы мышц отделены друг от друга 3 межмышечными фасциальными перегородками, прикрепляющимися к шероховатой линии бедра и образующими совместно с fascia lata три фасциальных ложа бедра.
Между фасциальными футлярами мышц располагаются межфасциальные клетчаточные щели, а между широкими мышцами и бедренной костью – костно-мышечные щели. Они связаны друг с другом, с клетчаточными пространствами соседних областей и могут быть местом локализации флегмон.
Мышечная и сосудистая лакуны
У верхней границы бедра находится пространство, ограниченное спереди паховой связкой, сзади и снаружи – лобковой и подвздошной костями. Плотная соединительнотканная перегородка (arcus iliopectineus), идущая от паховой связки к подвздошной кости, разделяет его на две части – мышечную и сосудистую лакуны.
С латеральной стороны находится lacuna musculorum и ее содержимое – подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Передняя стенка мышечной лакуны образована паховой связкой, медиальная – (arcus iliopectineus), заднелатеральная – подвздошной костью.
С медиальной стороны под паховой связкой находится lacuna vasorum. Ее стенками являются: спереди – паховая связка; сзади – лобковая кость с подвздошно-лонной связкой; снаружи – arcus iliopectineus; изнутри – lig. lacunare.
Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена. Бедренная вена занимает медиальное положение, артерия проходит латерально от нее. Бедренные сосуды занимают 2/3 сосудистой лакуны с латеральной стороны. Медиальная треть занята лимфатическим узлом Розенмюллера-Пирогова и рыхлой клетчаткой. После удаления узла становится видна соединительнотканная перегородка, закрывающая бедренное кольцо. Со стороны брюшной полости кольцо закрыто внутрибрюшной фасцией. Таким образом, медиальный отдел сосудистой лакуны является слабым местом, через которое может выходить бедренная грыжа с формированием бедренного канала.
Бедренный канал
Бедренный канал в норме не существует. Он образуется при выходе бедренных грыж через бедренное кольцо, далее между листками широкой фасции бедра и через hiatus saphenus под кожу. Этот канал ведет из полости живота на переднюю поверхность бедра и имеет два отверстия и три стенки.
Внутреннее отверстие бедренного канала (бедренное кольцо) ограничено:
1. спереди – паховой связкой; снаружи – влагалищем бедренной вены;
2. изнутри – лакунарной связкой (lig. Gimbernati);
3. сзади – гребенчатой связкой (lig. pubicum Cooperi).
При определенных условиях сюда могут проникать предбрюшинные липомы, что является предпосылкой для образования бедренных грыж. При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренного кольца может огибать a. obturatoria при ее атипичном отхождении от a. epigastrica inferior (примерно в 1/3 случаев). Это дало повод называть такой вариант corona mortis («венец смерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением. Наружное отверстие бедренного канала – hiatus saphenus – представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции бедра, закрытую решетчатой пластинкой, через которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Края hiatus saphenus образованы серповидным краем широкой фасции бедра, нижним и верхним рогами широкой фасции.
Бедренный канал на поперечном сечении имеет форму трехгранной призмы. Передняя его стенка образована поверхностным листком широкой фасции; латеральная – соедини-тельнотканным влагалищем бедренной вены; задняя – глубоким листком широкой фасции бедра (fascia pectinea). Длина бедренного канала в пределах 1–2см.
Бедренный треугольник
Бедренный треугольник образован:
1. сверху – паховой связкой (основание бедренного треугольника);
2. латерально – портняжной мышцей;
3. медиально – длинной приводящей мышцей.
Под поверхностным листком широкой фасции в бедренном треугольнике проходят, окруженные общим влагалищем, бедренные артерия и вена.
У основания треугольника бедренная вена лежит медиально, бедренная артерия – латерально, бедренный нерв – кнаружи от артерии под глубоким листком широкой фасции. К вершине бедренного треугольника вена отклоняется кзади от бедренной артерии.
Бедренный нерв на 3–4см книзу от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви. Самой крупной кожной ветвью бедренного нерва является n. saphenus, который сопровождает далее бедренную артерию.
Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. В сосудистой лакуне она располагается на лобковой кости, где может быть прижата при кровотечении из ее ветвей. От бедренной артерии в треугольнике отходит глубокая артерия бедра – главная коллатераль при развитии окольного кровообращения. Ее ветвями являются a. circumflexa femoris lateralis и a. circumflexa femoris medialis.
Дном бедренного треугольника являются подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы, края которых образуют sulcus iliopectineus. Она переходит в sulcus femoralis anterior в средней трети бедра. Под собственной фасцией здесь проходят бедренные сосуды и n.saphenus, прикрытые портняжной мышцей. От глубокой артерии бедра отходят три прободающих артерии, которые через межмышечные перегородки уходят в заднее фасциальное ложе бедра.
Приводящий канал
Приводящий канал (canalis adductorius) является продолжением передней борозды бедра. Он располагается под fascia lata и спереди прикрыт портняжной мышцей. Передняя стенка канала – апоневротическая пластинка (lamina vastoadductoria) между m. vastus medialis и m. adductor magnus; латеральная стенка – m. vastus medialis; медиальная – m. adductor magnus.
В канале имеется три отверстия. Через верхнее (входное) отверстие канала проходят бедренная артерия, бедренная вена и n. saphenus. В lamina vastoadductoria находится переднее отверстие, через которое из канала выходят n. saphenus и a. genus descendens.
В приводящем канале по отношению к бедренной артерии n. saphenus лежит на передней ее стенке, позади и латеральнее артерии определяется бедренная вена.
Бедренные сосуды уходят из приводящего канала в подколенную ямку через сухожильную щель большой приводящей мышцы (hiatus adductorius), являющуюся нижним (выходным) отверстием канала.
Приводящий канал может служить местом перехода гнойных процессов с передней на заднюю область бедра, подколенную ямку и обратно. Например, сюда может распростра-ниться гной из тазобедренного сустава, аденофлегмоны из бедренного треугольника и из подколенной ямки через нижнее отверстие.
Запирательный канал
Запирательный канал (костно-фиброзный) образован бороздой на нижней поверхности лобковой кости и прикрепляющейся по ее краям запирательной мембраной. Наружное отверстие канала располагается позади гребенчатой мышцы на 1,5 см книзу от медиальной части паховой связки. Глубокое (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное клетчаточное пространство таза. Длина канала – 2–3 см. Через запирательный канал на бедро в приводящие мышцы выходят одноименные сосуды и нерв.
Задняя область бедра
1. Кожа плотная, толстая. Ее иннервируют:
* с латеральной стороны – n. cutaneus femoris lateralis;
* с медиальной стороны – n. cutaneus femoris medialis;
* сзади – n. cutaneus femoris posterior
2. Подкожная клетчатка хорошо выражена.
3. Поверхностная и собственная фасции представляют продолжение аналогичных фасций передней поверхности бедра.
4. Мышцы заднего отдела бедра (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris) являются сгибателями голени и начинаются от седалищного бугра. По направлению к подколенной ямке мышцы расходятся, образуя стороны верхнего угла fossa poplitea.
В промежутке между мышцами проходит седалищный нерв и сопровождающая его артерия. В верхней трети бедра у края большой ягодичной мышцы этот нерв лежит поверхностно под широкой фасцией. В средней трети бедра седалищный нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней трети бедра нерв проходит медиально от длинной головки двуглавой мышцы бедра и делится на два крупных ствола: больше- берцовый нерв и общий малоберцовый нерв.
Клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей; внизу с клетчаткой подколенной ямки; через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными про-странствами переднемедиального отдела бедра.
Область колена
Границы:
1. вверху – круговая линия, проведенная на 4 си выше надколенника;
2. внизу – круговая линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости.
Вертикальными линиями, проведенными через задние края мыщелков бедренной кости, делится на две области: переднюю область колена и заднюю область колена.
Наибольший практический интерес представляет задняя область колена.
Задняя область колена
Послойная топография
1. Кожа тонкая, малоподвижная.
2. Подкожная клетчатка развита умеренно, имеет ячеистое строение. В ней проходят конечные ветви n. cutaneus femoris posterior.
3. Поверхностная фасция хорошо выражена, связана отрогами с кожей. В ее толще позади медиального мыщелка бедра проходят ствол v. saphena magna и n. saphenus.
4. Собственная фасция (fascia poplitea) является продолжением fascia lata. По средней линии ямки в расщеплении фасций лежит v. saphena parva, которая прободает фасцию и впадает в подколенную вену. Под собственной фасцией находятся мышцы, придающие ямке ромбовидную форму: вверху и латерально – m. biceps femoris; вверху и медиально – m. semitendinosus и под ней – m. semimembranosus; внизу с латеральной и медиальной сторон – головки m. gastrocnemius.
В расщеплении собственной фасции, покрывающей латеральную головку m. gastrocnemius, проходит n. cutaneus surae lateralis, а между головками m. gastrocnemius под собственной фасцией определяется n. cutaneus surae medialis.
Общий малоберцовый нерв проходит под краем сухожилия двуглавой мышцы, и примыкает к капсуле коленного сустава. Далее он огибает шейку малоберцовой кости и переходит в латеральное ложе голени, где входит в canalis musculoperoneus superior, разделяясь на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностное положение общего малоберцового нерва на уровне малоберцовой кости объясняет то, что он легко под-вергается ушибам, может быть поврежден при переломах, сдавлен гипсовой повязкой.
В верхнем углу подколенной ямки по средней линии проходит большеберцовый нерв, окруженный собственным фасци- альным футляром, который может служить путем для распространения гнойных затеков со стороны задней поверхности бедра вниз на голень.
V. et a. popliteae расположены глубже и медиальнее от большеберцового нерва в собственном фасциальном футляре на бедренной кости и плотно прилегают друг к другу (вена – поверхностнее и латеральнее, артерия – глубже и медиальнее). Такое положение сосудов является одним из факторов образования артериовенозных аневризм при огнестрельных ранениях.
Топографо-анатомические отношения элементов основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки в нижнем углу отличаются от верхнего угла:
1. большеберцовый нерв, подколенная вена и артерия лежат в общем фасциальном футляре;
2. латерально и поверхностно находится большеберцовый нерв; медиальнее от него и глубже – подколенная вена; медиальнее и глубже вены – подколенная артерия (мнемоническое правило запоминания положения элементов пуц. ка снаружи внутрь и сзади наперед – «НеВА»);
3. сосудисто-нервный пучок лежит на подколенной мышце.
Сосудисто-нервный пучок у нижнего угла fossa poplitea входит в щель под сухожильную дугу камбаловидной мышцы. Через эту щель клетчатка подколенной ямки сообщается с глубоким клетчаточным пространством голени.
Возможные пути затеков гноя из подколенной ямки:
1. на заднюю область бедра (по клетчатке вдоль седалищного нерва);
2. в приводящий канал (вдоль влагалища бедренной артерии и вены);
3. по ходу задней болыпеберцовой артерии в глубокое фас- циальное ложе голени;
4. по ходу передней болыпеберцовой артерии в переднее ложе голени.
Ветви подколенной артерии принимают участие в образовании артериальной сети коленного сустава. Верхние коленные артерии (латеральная и медиальная) отходят от подколенной артерии на уровне верхнего края мыщелков бедра. Нижние коленные артерии (латеральная и медиальная) находятся у нижнего края подколенной мышцы. Средняя коленная артерия отходит на уровне суставной щели коленного сустава. Кроме этих артерий, в формировании артериальной сети участвуют: a. genus descendens (ветвь бедренной артерии) и a. recurrens tibialis anterior (из a. tibialis anterior). Сеть коленного сустава играет роль в восстановлении окольного кровотока при перевязке подколенной артерии.
Коленный сустав
Коленный сустав образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей и суставной поверхностью надколенника. На суставных поверхностях большеберцовой кости имеются внутрисуставные хрящи - медиальный и латеральный мениски, соединенные поперечной связкой колена. К утолщенным наружным краям менисков фиксируется суставная капсула. Медиальный мениск имеет форму буквы С, латеральный – форму буквы О. Мениски являются амортизаторами и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей.
Крестообразные связки находятся внутри сустава, задняя их поверхность не имеет синовиального покрова. В связи с этим полость коленного сустава подразделяется на медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой.
Внесуставные связки:
1. спереди – связка надколенника;
2. по бокам – малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки;
3. сзади – косая и дугообразная подколенные связ-ки.
Суставная капсула прикрепляется на передней поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже над- мыщелков. Эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. Спереди капсула фиксируется по хрящевому краю надколенника, на болыпеберцовой кости – по краю суставного хряща (эпифизарная линия располагается ниже суставной капсулы).
Синовиальная оболочка образует 9 заворотов:
1. спереди вверху – верхние медиальный, латеральный и непарный срединный завороты;
2. спереди внизу – нижние медиальный и латеральный завороты;
3. сзади – два задних верхних (медиальный и латеральный) и два задних нижних (медиальный и латеральный).
Верхний передний заворот сообщается с синовиальной надколенной сумкой. Бурсит этой сумки может вызвать воспаление всего сустава (гонит).
Область голени
Передняя область голени
Границы области:
1. вверху – круговая линия, проходящая через бугристость болыпеберцовой кости;
2. внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек;
3. медиально – внутренний край болыпеберцовой кости;
4. латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.
Послойная топография
1. Кожа тонкая, имеет волосяной покров.
2. Подкожная клетчатка развита слабо.
3. Поверхностная фасция выражена хорошо, образует фасциальные футляры для большой подкожной вены, ветвей n. saphenus.
4. Собственная фасция (fascia cruris) хорошо выражена и образует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно- фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмышечная перегородка располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа обра-зована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя – межкостной перепонкой.
В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а лате- ральнее нее – m. extensor digitorum longus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца. Между мышцами на межкостной перепонке проходит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии.
В латеральном отделе голени находится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв. В верхней трети голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalis musculoperoneus superior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку.
Задняя область голени
Границы (см. переднюю область голени).
Послойная топография
1. Кожа тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка выражена умеренно, в ней проходят ветви латерального и медиального кожных нервов ик-ры. Кзади от медиального края большеберцовой кости находятся большая подкожная вена и n. saphenus.
3. Поверхностная фасция имеет один листок. V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis только в средней трети голени расположены в фасциальном футляре поверхностной фасции, а в верхней трети – в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова).
4. Собственная фасция участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного:
* спереди - берцовыми костями и межкостной перепонкой;
* латерально – задней межмышечной перегородкой и малоберцовой костью;
* медиально – собственной фасцией и большеберцовой костью;
* сзади – собственной фасцией голени.
Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени на 2 отдела: поверхностный и глубокий. Поверхностный отдел содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. В глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior.
Сосудисто-нервный пучок задней области голени (задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) проходит между глубоким и поверхностным слоями мышц голени в canalis cruropopliteus.
Канал ограничен:
1. спереди - m. tibialis posterior;
2. сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus;
3. с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus;
4. с латеральной стороны - m. flexor hallucis longus.
Канал имеет верхнее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие.
Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через эту щель проходят подколенная артерия с одноименной веной и большеберцовый нерв. Сразу после вхождения в канал подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.
1. Первое ответвление представляет собой отверстие в межкостной перепонке, через которое в переднее ложе голени выходит передняя большеберцовая артерия.
2. Второе ответвление – это отхождение в средней трети голени малоберцовой артерии, которая проходит в щель между m. flexor hallucis longus и fibula (canalis musculoperoneus inferior).
Нижнее выходное отверстие - это щель между поверхностным и глубоким слоями мышц задней области голени в нижней трети, через которую сосудисто-нервный пучок проникает в лодыжковый канал.
Флегмоны задней области голени могут быть:
1. поверхностными – подкожными и субфасциальными;
2. глубокими – локализующимися в межмышечных промежутках голени и canalis cruropopliteus. Флегмоны глубокого фасциального ложа задней области голени могут рас-пространяться по ходу сосудов в соседние области (подколенную ямку, переднюю область голени, стопу).
Область голеностопного сустава
Границы:
1. верхняя – круговая линия, проведенная над основаниями лодыжек;
2. нижняя – две линии, проведенные между верхушками лодыжек через подошву и тыл стопы.
Из практических соображений выделяют переднюю, медиальную, латеральную и заднюю области.
1. В передней области кожа тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка выражена слабо, в ней проходят притоки v. saphena magna, ветви n. saphenus, n. peroneus superficialis.
3. Собственная фасция уплотнена, имеет вид связок – удерживателей разгибателей. Крестообразная связка отдает отроги к капсуле сустава, образуя 3 фиброзных канала, в которых лежат сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Через средний канал на тыл стопы проходит передняя большеберцовая артерия с глубоким малоберцовым нервом.
В медиальной области собственная фасция образует удерживатель сухожилий-сгибателей, который перекидывается между медиальной лодыжкой и пяточной костью, формируя лодыжковый канал (canalis malleolaris). В канале проходят сухожилия сгибателей пальцев, а также задняя большеберцовая артерия с венами и большеберцовый нерв. Сухожилия отделены друг от друга фиброзными перегородками и окружены синови-альными влагалищами. Сосудисто-нервный пучок имеет собственный фасциальный футляр, на выходе из канала делится на медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки подошвы.
В латеральной области голеностопного сустава в подкожной клетчатке расположены истоки v. saphena parva и n. suralis. Собственная фасция образует два удерживателя (верхний и нижний) малоберцовых мышц, ограничивающих латеральный лодыжковый канал. В нем проходят сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц, окруженные общим синовиальным влагалищем.
В задней области кожа толстая, складчатая. В подкожной клетчатке находятся артериальные анастомозы между пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Собственная фасция образует футляр для пяточного сухожилия, под которым в области пяточного бугра находится синовиальная сумка.
Область стопы
На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности.
На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется (ссадины, потертости). Кожа иннервируется ветвями nn. peroneus superficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются истоки vv. saphena magna et parva. В дистальной части стопы расположена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую впадают вены пальцев.
Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также ствол a. dorsalis pedis (продолжение передней большеберцовой артерии) с одноименными венами и n. peroneus profundus. Самые глубокие мышцы – 4 тыльные межкостные, покрытые межкостной фасцией.
A. dorsalis pedis отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предплюсневые артерии; дугообразную артерию, из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии; глубокую подошвенную ветвь, анастомозирующую с латеральной подошвенной артерией.
Послойная топография
1. На подошвенной поверхности стопы кожа плотная, толстая.
2. Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиброзными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо-неврозом.
3. Подошвенный апоневроз, натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы.
4. Подапоневротическое пространствостопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вместилища для мышц: медиальное, латеральное и срединное.
Медиальное подапоневротическое ложе содержит m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В проксимальном отделе ложа выделяют пяточный канал, образованный m. abductor hallucis и пяточной костью и содержащий медиальный сосудисто-нервный пучок подошвы.
В латеральном подапоневротическом ложе находятся мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi.
Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое. В поверхностном ложе находятся: m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, сухожилия m. flexor digitorum longus с червеобразными мышцами и m. adductor hallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы. Сосудисто-нервные пучки подошвенной области представ-лены медиальной и латеральной подошвенными артериями, венами и нервами. На уровне основания V плюсневой кости подошвенные артерии образуют arcus plantaris. От дуги начинаются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникают пальцевые подошвенные артерии.
Топографо-анатомические особенности верхних и нижних конечностей у детей
Верхние и нижние конечности у детей грудного возраста относительно короткие и имеют почти одинаковую длину.
Кожа тонкая, эластичная и легко подвижна за счет хорошо развитой подкожной клетчатки. Характерно наличие поперечных кожных складок, выраженных в области плеча и бедра.
Собственная фасция на конечностях тонкая. Мышцы развиты слабо, при этом сгибатели выражены сильнее разгибателей. Относительно короткие сухожилия широко прикрепляются к надкостнице. После 13–15 лет удлинение сухожильной части мышц идет более интенсивно. Костные выступы, к которым прикрепляются сухожилия, не выражены.
Тело ключицы к моменту рождения окостеневает, эпифизарный хрящ сохранен лишь вблизи концов. Диафиз плечевой кости является окостеневшим, однако эпифизы хрящевые. На первом году жизни появляется ядро окостенения в области головки, от года до трех лет – в районе большого бугра, а на 3–5 году – в области малого бугра плечевой кости. В нижнем эпифизе в разное время возникают четыре точки окостенения, слияние которых происходит в возрасте 12–18 лет. Кости предплечья к моменту рождения недоразвиты, эпифизарные концы их хрящевые, а шиловидные отростки слабо выражены.
Кости запястья у новорожденного хрящевые, в центре каждой из них в разные сроки (1–15 лет) определяются очаги окостенения. Эпифизы метакарпальных костей хрящевые, и пункты окостенения появляются в них лишь в период от 1-го до 3-х лет; эпифизы фаланг окостеневают от 1-го до 4-х лет.
Диафизы длинных трубчатых костей нижней конечности у новорожденных представлены костной тканью, а эпифизы, входящие в коленный сустав, кости предплюсны (пяточная, таранная и кубовидная) уже имеют костные ядра. Бедренные кости располагаются параллельно друг другу, а не конвергируют книзу, как у взрослых. В отличие от взрослых, внутренний мыщелок бедра менее развит, чем наружный. Стопа новорожденного обычно уплощена.
Костномозговая полость в длинных трубчатых костях у новорожденных почти отсутствует, и интенсивное ее развитие начинается от 2 до 7 лет. У детей, в отличие от взрослых, в ка-налах располагается красный костный мозг. Между диафизом и эпифизом до окончания роста кости сохраняется прослойка росткового хряща (метаэпифизарная зона).
Рост трубчатых костей в длину идет неравномерно. Плечевая, лучевая и локтевая кости растут, в основном, за счет проксимального эпифиза, причем лучевая кость растет интенсивнее локтевой. На нижней конечности наиболее интенсивный рост происходит в области концов костей, образующих коленный сустав. Малоберцовая кость растет значительно быстрее, чем большеберцовая. Неравномерность роста трубчатых костей необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на конечностях у детей, а именно – при ампутациях.
Надкостница у детей относительно толстая, обладает особой прочностью и редко повреждается при переломах (переломы происходят по типу «зеленой ветки»).
Суставы к моменту рождения ребенка не сформированы. Капсула и связки тонкие, содержат мало соединительных волокон. Размеры полости суставов у детей относительно большие, чем у взрослых. С возрастом у детей формируются суставные поверхности костей, утолщается капсула, изменяется ее форма и линия прикрепления.
Суставная поверхность плечевой кости к моменту рождения слабо выражена и головка ее формируется с возрастом ребенка. Незаконченное развитие костей, образующих локтевой сустав, более позднее формирование наружного мыщелка плечевой кости, сочленяющегося с головкой луча, слабые мышцы, тонкая, больших размеров капсула сустава способствуют подвывиху головки. У детей часто наступает перелом в месте росткового хряща, при этом эпифиз остается в полости сустава. Такие переломы называют эпифизеолизами.
По мере функциональной нагрузки модулируется головка бедренной кости и углубляется вертлужная впадина. Шейка бедренной кости короткая, а угол, образованный ею и телом кости, тупой. Головка, дистальный эпифиз и шейка бедренной кости у новорожденных почти целиком хрящевые и полностью окостеневают лишь к 18 годам.
В коленном суставе коленная чашечка хрящевая. Крестообразные связки короткие и препятствуют полному разгибанию в суставе. С возрастом происходит удлинение этих связок и формирование суставных поверхностей коленного, голеностопного суставов и суставов стопы.
Артериальная система конечностей ребенка имеет некоторые характерные особенности. Стенка сосудов новорожденных тонкая. С возрастом изменяется уровень и угол отхождения артерий, и их направление. Так, у грудных детей ход лучевой артерии соответствует переднелатеральному краю лучевой кости, а локтевой – переднемедиальному краю локтевой. На протяжении 10 лет происходит постепенное смещение этих артерий, особенно локтевой, ближе к оси предплечья. Глубокая ладонная дуга, по сравнению с поверхностной, более развита и с ростом кисти смещается в дистальном направлении.
Бедренная и подколенная артерии по мере удлинения бедра смещаются в латеральную сторону. Глубокие артерии бедра и плеча у детей отходят сравнительно высоко и слабо выражены.
Артерии длинных трубчатых костей до 2-х лет представлены, в основном, двумя изолированными системами: диафизарной и эпифизарной, в пределах которых сосуды носят концевой характер. К моменту наступления синостозов происходит связь диафизарной и эпифизарной систем, которые образуют единый артериальный аппарат. Большое количество мелких разветвлений кровеносных сосудов приводит к замедлению кровотока в бассейне внутрикостных артерий и способствует развитию острого гематогенного остеомиелита (75% этого заболевания приходится на детский возраст). Местом входа диафизарных артерий служат исключительно сгибательные поверхности костей в верхней или средней трети.
В грудном возрасте довольно хорошо развиты подкожные вены, но клапаны в венах нижних конечностей не развиты, представляют собой лишь намечаемые складки интимы и функционально еще не полноценны.
Нервные стволы у детей первых лет жизни тонки и с возрастом утолщаются за счет усиленного роста эпиневрия. Уровень отхождения крупных ветвей располагается относительно высоко.
Пороки развития проявляются отсутствием или недоразвитием конечностей. Отсутствие одной верхней конечности называют монобрахией, двух – абрахией; соответственно, одной нижней – моноподией, двух – аподией; отсутствие всех конечностей – амелией.
Гемимелия – отсутствие дистальной части конечности, проксимальный конец которой развит нормально, и конечность имеет вид ампутированной.
Фокомелия – отсутствие проксимальной части конечности, дистальный отдел которой начинается непосредственно от туловища, что напоминает ласты тюленя, откуда и произошло это название.
Косорукость - недоразвитие (полное или неполное) одной из костей предплечья с отклонением кисти в одноименную с пороком сторону.
Полидактилия (многопалость) встречается значительно чаще в виде шестипалости. Наиболее часто наблюдается один добавочный палец на кисти, иногда на обеих кистях.
Синдактилия – неразделение пальцев. Различают 3 основных формы: перепончатую, кожную и костную. Перепончатая, наиболее легкая форма синдактилии, характеризуется наличием кожных мостиков, которые соединяют между собой II, III, IV и V пальцы и редко – большой и указательный пальцы.
При кожной форме синдактилии на фоне нормального развития скелета фаланг имеет место полное сращение мягких тканей пальцев от основания до ногтевых фаланг. В этих случаях общие пальцевые артерии обычно не делятся на собственные пальцевые. Особенно тяжелым видом синдактилии является костная форма, в основе которой лежат сращения костей фаланг пальцев.
Врожденный вывих бедра - наиболее частый порок развития нижней конечности, встречающийся в 2–3 случаях на 1000 новорожденных. Односторонний вывих наблюдается в 2 раза чаще. У девочек эта патология встречается в несколько раз чаще, чем у мальчиков.
Ведущим анатомическим компонентом этого порока является недоразвитие заднего края вертлужной впадины, что обусловливает соскальзывание головки бедренной кости кверху и кзади. Это приводит к ограничению отведения бедра и укорочению нижней конечности. Отмечается асимметрия кожных складок на задней поверхности бедра. Суставная впадина на стороне вывиха плоская, с невыраженным сводом. Головка бедра недоразвита, покрывающий ее хрящевой слой истончается, дегенерирует, замещаясь частично соединительной тканью. Вследствие порочной функциональной нагрузки головка бедра отстает в своем развитии, утрачивает первоначальную округлость, уплощается и принимает грибовидную форму. Суставная капсула растягивается и утолщается, иногда достигая хрящевой плотности. Круглая связка сустава в большинстве случаев отсутствует или сохраняется в виде тонкой пластинки с облитерирован- ными сосудами. Мышцы, окружающие тазобедренный сустав, изменяют свою длину и направление, что сопровождается нарушением их функции, постепенно ведет к атрофии и фиброзному перерождению.
Врожденная косолапость характеризуется тремя постоянными искривлениями: поднятием внутреннего края стопы, приведением переднего края стопы в суставе Лисфранка и Шопара и подошвенным сгибанием. Врожденная косолапость у мальчиков встречается в 1,5 раза чаще, чем у девочек. В результате порочного положения стопы со временем усиливаются патологические изменения в мягких тканях и позднее – в костях.
Амниотические перетяжки обусловлены патологическим состоянием амниона. С ним связано появление циркулярных борозд на конечностях, "беспорядочное" сращение пальцев кисти и стоп, отсутствие отдельных сегментов конечности и другие формы деформаций, трудно поддающиеся устранению. Наиболее частым видом амниотических деформаций являются борозды, располагающиеся в дистальных отделах конечностей. Борозды могут проникать до апоневроза или через всю толщу мягких тканей кости, срастаясь с надкостницей. При этом они сдавливают сосуды и нервы конечности, иногда почти до полного прекращения кровотока и вызывают появление трофических язв, нарушение чувствительности и отек дистальной части конечности.