Эндоскопическая хирургия – метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х годов 20 века эти операции выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полостей – лапароскопические и то- ракоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволила радикальным образом перейти к выполнению минимально ин- вазивных вмешательств.
Минимально инвазивная хирургия – область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций.
К минимально инвазивной хирургии относят эндоскопические операции, выполняемые через естественные физиологические отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дренирования полостей и пространств под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры.
Особенности эндохирургии:
1. Осмотр внутренних органов и манипуляции производят при помощи видеомонитора (в отличие от прямого визуального контроля в открытой хирургии).
2. Обычно операцию выполняют в условиях двухмерного изображения.
3. Видимое пространство ограничено, отсутствует ощущение «глубины».
4. Объекты увеличены в несколько раз, что имеет как преимущества, так и недостатки.
5. Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано.
6. Существует «эффект качелей» – направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.
7. Пальпация органов возможна только посредством инструментов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограниченную свободу движений.
8. Необходимо специальное оборудование и инструменты.
Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе.
Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной:
1. Снижение травматичности операции. Объём рассекаемых тканей, величина кровопотери и боль после операции существенно меньше.
2. Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как эвентрация, образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь, лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозных оболочек органов, что уменьшает вероятность образования спаек.
3. Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции в 2–5 раз.
4. Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3–4 раза.
5. Снижение стоимости лечения. Хотя спецоборудование для эндохирургии увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20 – 25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.
6. Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин.
7. Снижение потребности в лекарственных препаратах – экономическое и профилактическое значение.
В то же время эндохирургия – не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Чревосечение останется верным помощником хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств. Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностъю самой полостной операции.
Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства должны быть рассмотрены следующие критерии:
1. летальность и частота осложнений существенно ниже или равны результатам той же операции, выполняемой открытым методом;
2. техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;
3. частота конверсии (перехода к традиционной открытой операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хирургии.
В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигнуты в лечении желчнокаменной болезни и гинекологических заболеваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко. При лечении холелитиаза 85 – 90% операций можно выполнить лапароскопически.
В хирургической гинекологии 85 – 90% полостных операций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод применяют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки.
Однако смена технологий в других областях хирургии происходит не столь стремительно. Причины таковы:
1. Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существенных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.
2. Увеличение объёма операции снижает значимость щадящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экстирпации желудка).
2. При обширных эндохирургических операциях необходимы дорогостоящие инструменты.
3. Радикальность эндоскопической операции при злокачественных опухолях весьма сомнительна.
История эндохирургии (дотелевизионная эпоха)
Эндохирургия берёт начало от эндоскопии – способа осмотра полостей человеческого тела. Применение первого эндоскопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки приписывают Боццини (1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу.
Лапароскопия впервые выполнена Д. О. Оттом в 1901 г. Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в 1910 г. шведский врач Якобеус. Тогда же он ввёл термины «лапароскопия» и «торакоскопия».
Троакар с автоматическим клапаном для введения лапароскопических инструментов и предотвращения утечки газа в 1920 г. разработал Ондорфф (США). Углекислый газ для создания пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцарский хирург Золликофер.
Первая лечебная лапароскопия произведена Феверсом (1933 г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретрального цистоскопа. Лапароскопическая холецистохолангиография впервые применена в 1940 г.
Инженер-хирург Курт Земм (Германия), разработал автоматический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутри- брюшное давление и скорость потока газа. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов-исследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии. Для перевязки сосудов и других структур предложил предварительно завязанную шовную петлю (петлю Рёдера, используемую при тонзиллэктомии), им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержателей.
Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в 1983 г. Лапароскопическая холецистэктомия на животном впервые была выполнена в 1985 г.
Эпоха видеоскопической эндохирургии
Переворот в хирургии произошёл в 1986 г., когда была разработана цветная видеокамера с высоким разрешением, работающая на микросхемах. Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора и послужило началом видеоэндоскопической хирургии.
Ее преимущества:
1. Сложные операции можно выполнять с активным участием хирургов-ассистентов.
2. Видеосистема значительно увеличивает изображение с сохранением чёткости и передачи цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия.
3. Видеосистема позволяет документировать диагностические и лечебные процедуры, использовать материал для обучения хирургов.
Прогресс в технологии получения изображения стал решающим фактором в развитии эндохирургии, а понимание несомненных преимуществ оперативной лапароторакоскопии привело к тому, что хирурги всё чаще стали применять этот метод с конца 80-х годов 20 века.
Оборудование и инструменты
Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность.
Эндоскопическая оптическая система (лапаро- или торакоскоп) – первое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента – оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру.
Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.
Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом.
Инсуффлятор - прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции. Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т. е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.
Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раздельные каналы.
Электрохирургический аппарат представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Современный «электронож» работает в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств.
Видеомонитор - устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения.
Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Все лапароскопические инструменты по назначению могут быть разделены на две группы:
1. Инструменты доступа.
2. Инструменты для манипуляций.
Инструменты доступа. К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, ги.чьзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша).
Инструменты для манипуляций. К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.
1. Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике. Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. Механические швы накладывают сшивающими аппарата-
2. Сшивающие аппараты типа «Endo GIA 30» и «Endo GIA- 60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Эти устройства позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.
3. Эндостич – инструмент для наложения механического ниточного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопла- стики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эн- дохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.
Вспомогательные инструменты включают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холангиографии), ранорасширители.
Расположение пациента на операционном столе зависит от вида вмешательства и способа его выполнения (открытого или эндохирургического). Поэтому операционный стол должен быть мобилен и легко управляем. Потребность в изменении положения тела нередко возникает во время самой операции, поэтому больной должен быть надёжно фиксирован к операционному столу.
Основная цель изменения положения больного – придание объекту операции верхнего положения в пространстве, тогда сила тяжести отводит смежные органы в сторону. Большинство лапароскопических операций выполняют в положении больного на спине с опущенным или поднятым головным концом. Первую позицию обычно применяют при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую – при операциях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо наклонить больного на левый или правый бок на 20–30°.
Операционная бригада состоит из хирурга, одного-двух ассистентов (один из них – оператор камеры), операционной сестры и анестезиолога с помощником. Координация между хирургом и оператором камеры имеет стратегическое значение для успешного исхода вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости выполняют под визуальным контролем (кроме введения первого троакара).
У операционной сестры должна быть полная готовность к немедленному переходу к открытой операции, включая набор инструментов, ретракторы и шовный материал. Такая ситуация возникает при невозможности выполнить операцию закрытым способом из-за выраженного спаечного процесса или возникновения интраоперационных осложнений.
Пневмоперитонеум
Наложение пневмоперитонеума – один из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление (12–15 мм рт. ст.) поддерживают на протяжении всей операции.
При более высоком давлении газа возможны осложнения:
1. Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне.
2. Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полости.
3. Нарушение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса и сердечного индекса). 4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исходом в гиперкапнию.
Способы введения газа в брюшную полость:
1. Прямая пункция иглой Вереша – классическая и наиболее распространённая техника. Больного укладывают в горизонтальное положение. Кожу рассекают на всю толщу в предполагаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина разреза кожи на 2–3 мм превышает диаметр троакара. Направление разреза выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии. Наименее травматично введение троакара по белой линии живота – параумбиликально, выше или ниже пупка. Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий – апоневроза и брюшины.
2. Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную полость.
3. Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной 15–20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два предыдущих. При малейших сомнениях в безопасности слепого введения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.
В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота, воздух операционной, инертные газы – гелий, аргон. Кислород не используют из-за опасности взрыва при работе с высокочастотной электроэнергией.
Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания необходимого пространства – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролиф- тинг).
Видеопанорама и введение инструментов
Через первый троакар в брюшную полость вводят лапароскоп. Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях:
1. По окружности основания воображаемого конуса, вершина которого – точка прокола. На диагностическом этапе лапароскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости.
2. Вперёд и назад в просвете троакара.
3. Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при использовании боковой оптики.
Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноценной ревизии помогает также изменение положения тела больного.
Перед введением второго и последующих троакаров, пальпируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении к объекту операции. Под контролем зрения вводят эндохирургические инструменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции.
Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссектор, аппликатор), а в левой вспомогательный (зажим, ретрактор) инструменты. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ассистенту.
Техника рассечения, соединения тканей и гемостаз
Успешное выполнение эндохирургической операции требует определённой последовательности действий. Основные из них: экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соединение тканей.
Экспозиция - создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них хирургические манипуляции. В эндохирургии экспозицию создают наложением пневмоперитонеума, изменением положения тела больного, подтягиванием тканей зажимами и введением их в поле зрения, которое, в отличие от открытой хирургии, весьма ограниченно.
Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фиксированы между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоянии. Этого достигают созданием тракции и про- тивотракции, т. е. тяги и противотяги.
Возможны три варианта:
1. Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и стянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между печенью и диафрагмой). Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к стенке жёлчного пузыря). Зажим, наложенный на прядь сальника, создаёт тракцию в каудаль- ном направлении.
2. Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки его необходимо растянуть между двумя зажимами.
3. Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи высокочастотного электротока или лазера и сшивающими аппаратами, одновременно прошивающими и пересекающими ткани.
Гемостаз. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшина, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипирование, перевязку, коагуляцию).
Наиболее простой и надёжный эндохирургический способ одновременного рассечения и гемостаза – монополярное электрохирургическое резание и коагуляция.
Более безопасный, но менее эффективный вариант электрохирургического воздействия – биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм.
Соединение тканей производят наложением эндохирурги- ческой лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.
Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли.
Эндохирургический шов применяют для соединения тканей, перевязки сосудов и других структур внутри полости. Существует два способа формирования узла – экстракорпоральный и интракорпоральный.
Экстракорпоральный узел формируют снаружи (узел Рёдера). Общие недостатки экстракорпоральных узлов – расход шовного материала значительной длины; нить в момент низведения узла «продёргивают» вокруг перевязываемой структуры, что может привести к её «спиливанию»; необходима тракция вверх, способная привести к отрыву ткани.
Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости, используют при ушивании холедохотомического отверстия, наложении билиодигестивного соустья и др. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани.
Наложение клипс – простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей.
Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы.
Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации.
Особенности извлечения удаляемых тканей в эндохирургии:
1. размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного отверстия;
2. удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покровами грозит развитием гнойных осложнений;
3. соблюдение принципов абластики при удалении злокачественных новообразований не допускает «протаскивания» опухоли через ткани покровов;
4. несоответствие диаметра препарата и троакарного отверстия в момент извлечения органа может привести к его дегер- метизации.
Приёмы, разработанные для извлечения органов:
1. Расширение раны – наиболее простой, но травматичный способ.
2. Задняя кольпотомия предложена не только в лапароскопической гинекологии, но и для удаления других органов (например, желчного пузыря).
3. Контейнер (полиэтиленовый мешочек, резиновая перчатка и т.п.) с помещённым в него органом подтягивают к брюшной стенке, после чего орган внутри резервуара измельчают или сразу извлекают окончатым зажимом.
4. Морцеллятор – механическое устройство, позволяющее измельчать и подавать наружу ткань паренхиматозных органов.
Переход к традиционной операции (конверсия) производится при возникновении технических трудностей и осложнений. Основные мотивы в принятии решения о переходе – необходимость и благоразумие.
Абсолютные показания к конверсии:
1. Осложнение, не устранимое эндохирургически (кровотечение, повреждение полого органа).
2. Выход из строя эндохирургического оборудования.
Переход по благоразумию показан при значительных технических трудностях при выраженной воспалительной инфильтрации, массивных абсцессах, неожиданных анатомических аномалиях и при недостатке опыта.
Высокочастотная электрохирургия в эндохирургии
Общеизвестная цепочка скальпель – зажим – лигатура малоэффективна в эндохирургии, где прошивание и перевязка сосудов достаточно сложны, дороги и отнимают много времени. Без электрохирургии были бы немыслимы все преимущества лапароскопической технологии: косметический эффект и малая трав- матичность, сокращение госпитального периода и сроков утраты трудоспособности, снижение частоты и тяжести осложнений.
Именно с развитием лапароскопии электрохирургия обрела второе дыхание как незаменимый метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза. С другой стороны, электрохирургия в лапароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в открытой хирургии. Большинство хирургов с трудом понимают и верят в реальность этих проблем до тех пор, пока не возникнут тяжёлые осложнения.
Диагностическая лапароскопия
Лапароскопию надо применять, если другие методы исследования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии будут видны изменения в органах.
Плановая лапароскопия
Экстренная лапароскопия (показания):
1. Острая или тупая травма живота для диагностики характера и распространённости повреждений.
2. Подозрение на острую хирургическую патологию при неясной клинической картине.
Оперативная техника
Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей. Панорамный осмотр позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса.
Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз, произвести биопсию.
Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства ревизии брюшную полость делят на 6 условных секторов (Виттман).
1. I сектор – правый верхний квадрант живота: правая доля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть большого сальника, расположенные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени.
2. II сектор – левый верхний квадрант живота: левая доля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишечника, селезёнка.
3. III сектор – брюшина левой половины живота.
4. IV сектор - малый таз с расположенными в нём органами (в положении Тренделенбурга).
5. V сектор – брюшина правой половины живота.
6. VI сектор – основание брюшной полости: тонкая и толстая кишки, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток.
В лапароскопии существуют слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)
У человека впервые выполнена Филиппом Муре в июне 1987 г. в Лионе. Именно это событие впоследствии назвали второй французской революцией. Первая операция настолько утомила хирурга, что, выйдя из операционной, Муре сказал ученикам: ‹сЯ думаю, что это была первая и последняя лапароскопическая холецистэктомия в истории мировой хирургии…». Однако уже на следующее утро он был вынужден изменить своё мнение, когда в коридоре клиники встретил своего улыбающегося пациента, который пожал ему руку и попросил выписать его из стационара, так как все беспокоившие его симптомы исчезли.
Техника операции. Типичную ЛХЭ выполняют из четырех доступов. Первый троакар (для лапароскопа) вводят ниже пупка по белой линии; второй (инструментальный) – в эпигастральной области под мечевидным отростком; третий и четвертый (вспомогательные) – по среднеключичной линии слева на 4 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии справа на уровне пупка, соответственно.
Этапы операции:
1. Тракция. Ее цель – приподнять желчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки. Французский вариант тракции – латерально, вниз и по направлению к передней брюшной стенке. Американский вариант – вверх и латерально.
2. Рассечение брюшины по переходной складке и над пузырным протоком.
3. Препаровка треугольника Кало – рассеченную брюшину с подлежащей клетчаткой тупо смещают проксимально к гепато- дуоденальной связке.
4. Выделение шейки желчного пузыря – наиболее ответственный момент, т.к. его медиальную стенку нужно выделить на протяжении 1/3 по всей окружности, не повредив трубчатых структур.
5. Пересечение артерии (после клипирования).
6. Пересечение пузырного протока (после клипирования).
7. Мобилизация желчного пузыря – выделение его из ложа.
8. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости.
9. Извлечение препарата.
10. Окончание операции – контрольный осмотр брюшной полости и зоны операции.
Лапароскопическая аппендэктомия
Положение больного: на спине с опущенным головным концом и поворотом туловища влево на 45 градусов.
Технические моменты. Брюшную полость пунктируют на 0,5см ниже пупка, ввдят 2–3л СО2 (пневмоперитонеум). После визуальной ревизии червеобразного отростка и установления диагноза манипулятор извлекают и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы для фиксации отростка. При наличии инфильтрата возможно введение дополнительного троакара в надлобковой области по срединной линии для облегчения операции. Мобилизация отростка осуществляется методом постепенного клеммирования брыжейки с последующим пересечением. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют электрокоагуляцией. На основание отростка накладывают две лигатуры, между которыми отросток пересекают и извлекают через тубус рабочего троакара. Слизистую оболочку культи дополнительно коагулируют.
Преимущества: высокая эффективность и короткие сроки диагностики (20–30 мин); короткое время операции (30–40 мин); сокращение периода пребывания в стационаре до 2–3 суток; восстановление трудоспособности в течение 7дней.
Лапароскопическая герниопластика
Мнения о показаниях к лапароскопическому лечению паховых и бедренных грыж противоречивы. При первичных грыжах лапароскопия имеет преимущества, состоящие в уменьшении травматичности операции, раннем возвращении к активной деятельности. С другой стороны, при лапароскопических вмешательствах необходимо общее обезболивание, что нужно учитывать при выборе метода лечения.
Независимо от способа выполнения операции необходимо знание анатомии пахово-подвздошной области в лапароскопическом изображении «изнутри – кнаружи».
Первым ориентиром при выполнении герниопластики служит пупочная связка, лежащая строго по средней линии передней брюшной стенки. Латеральнее расположены последова-тельно прямая мышца живота, нижние надчревные сосуды. Перпендикулярно им лежит паховая (пупартова) связка. Паховые грыжи образуются выше пупартовой связки. Прямая паховая грыжа расположена медиальнее нижних надчревных сосудов, косая – латеральнее. Ниже паховой связки локализуются бедренные грыжи. Применительно к лапароскопической герниопластике важны две зоны, названные роковым треугольником и треугольником боли. Своё название они получили в связи с возможными осложнениями при проведении вмешательства. Роковой треугольник с медиальной стороны ограничен линией, идущей вдоль наружной подвздошной вены, латеральная граница проходит вдоль яичковых сосудов. Верхушка треугольника находится в области внутреннего пахового кольца. Треугольник боли имеет следующие границы: медиально граничит с роковым треугольником, а латеральная граница проходит вдоль паховой связки. Верхушка этого треугольника также лежит в области внутреннего пахового кольца.
Оперативная техника при лапароскопической герниопла- стике универсальна при проведении операций по поводу прямой, косой паховых и бедренной грыж. Лапароскопическую гернио- пластику выполняют из интраперитонеального или экстраперитонеального доступов.
Интраперитонеальная герниопластика
После наложения пневмоперитонеума параумбиликально вводят троакар и лапароскоп с углом зрения 30°. Осматривают органы брюшной полости и переднюю брюшную стенку. Больного переводят в положение Тренделенбурга. Дополнительно вводят 2 троакара для инструментов (5- и 12-миллиметровые).
Ножницами (электроножом) рассекают париетальную брюшину на 1–2 см выше пупартовой связки параллельно ей. Брюшину отслаивают кверху, обнажая поперечную мышцу и пупартову связку. Затем выделяют грыжевой мешок путём инвагинации его в брюшную полость. Элементы семенного канатика отделяют от грыжевого мешка, расширяют образовавшийся дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все возможные зоны возникновения грыж: бедренной, прямой и косой паховых.
В брюшную полость вводят синтетический сетчатый протез соответствующих размеров. Углы сетки срезают. Протез помещают в сформированное окно брюшины и фиксируют при помощи грыжевого степлера. Сверху и латерально скобки накладывают вдоль пупартовой связки, медиально – вдоль лонной кости и куперовой связки. Во избежание повреждения сосудов в области рокового треугольника и травмы подвздошно-пахового и бедренного нервов в области треугольника боли не следует фиксировать сетку между 5 и 8 часами воображаемого циферблата в операционном поле. Затем восстанавливают целостность париетальной брюшины при помощи степлера или интракорпорального непрерывного шва. Производят ревизию операционного поля, контролируют гемостаз, троакары извлекают, накладывают швы.
Экстраперитонеальная герниопластика
Операцию выполняют без проникновения в брюшную полость. Такая тактика исключает повреждение органов брюшной полости, сосудов, осложнения пневмоперитонеума. Эта операция может быть выполнена под спинномозговой или перидуральной анестезией.
Разрез выполняют по срединной линии на 1 см ниже пупка. Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу отводят и проникают в предбрюшинное пространство. Троакар, снабженный баллоном- диссектором, вводят под апоневроз, а затем осторожно продвигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. Растяжением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым необходимое пространство. Баллон извлекают, образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст. В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения 30° и 2 рабочих троакара. Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние надчревные сосуды. В предбрюшинное пространство вводят синте-тическую сетку. Грыжевым степлером фиксируют её к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам.
Основные преимущества лапароскопической герниопластики
1. Отсутствие классических разрезов, что гарантирует высокие косметические результаты операции.
2. Возможность одномоментного выполнения герниопласти- ки с обеих сторон без дополнительных разрезов.
3. В 20 раз меньше рецидивов грыжи, чем при классических операциях.
4. Снижение осложнений: риска повреждения семенного канатика, опасности развития ишемического орхита, риска повреждения мочевого пузыря, нагноений, гематом и т. д.
5. Сроки реабилитации при эндоскопической технике минимальны, т. е. можно вернуться к полноценным и привыч-ным нагрузкам без существенных ограничений уже через 10 дней после операции.
Оперативная лапароскопия в гинекологии
В настоящее время более 75% гинекологических операций в развитых странах выполняют под контролем видеомонитора. Лапароскопическая хирургия изначально была создана гинекологами и для гинекологов. Ещё до появления видеомониторов были выполнены многие лапароскопические операции. Анатомия органов малого таза и характер многих гинекологических заболеваний наиболее удобны для лапароскопического доступа.
Основные лапароскопические операции в гинекологии: диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием, стерилизация, адгезиолизис, цистэктомия, тубэктомия, овариоэктомия, аднексэктомия, консервативная миомэктомия, ампутация и экстирпация матки.
Оперативная техника. Лапароскопические операции в гинекологии производят в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом операционного стола на 20 -30°). При необходимости пациентку поворачивают на левый или правый бок.
Доступы и наложение пневмоперитонеума. Иглу Вереша и первый троакар вводят выше пупка. Следующие два троакара вводят по краям предполагаемого разреза по Пфанненштилю как можно дальше от средней линии живота, чтобы легче было ими манипулировать. В случае необходимости четвёртый троакар вводят по белой линии на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.
Оперативная техника в лапароскопической гинекологии мало отличается от техники, принятой в оперативной лапароскопии. Электрохирургическая техника в эндоскопической гинекологии проявляет себя во всей красоте и изяществе, начиная от осторожного рассечения плоскостных спаек и заканчивая надёжной коагуляцией маточной артерии.
Частота перехода к лапаротомии в лапароскопической гинекологии меньше, чем в общей хирургии, и составляет 0,5–1%.
Лапароскопическая овариоэктомия. Операцию выполняют при помощи зажима и диссектора. Тракцию создают зажимом, введённым со стороны поражения, добиваясь натяжения собственной связки яичника, перпендикулярно к ней подводят диссектор. Собственную связку пересекают в непосредственной близости к яичнику. После удаления препарата контролируют гемостаз.
Надвлагалищная ампутация матки. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещений матки. Диссектором в режиме монополярной электрокоагуляции пересекают круглые связки матки, между ними ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке. Отслаивают тупым способом мочевой пузырь. Коагулируют и пересекают собственные связки яичников и связки маточной трубы. При необходимости удаления придатков матки на этом этапе операции пересекают воронко-тазовые связки. Тело матки отсекают от шейки, используя монополярную электрокоагуляцию. Перитонизацию культи шейки матки производят одним или двумя швами за счёт брюшины пузырно-маточной складки. Препарат удаляют через кольпото- мическое отверстие заднего свода влагалища.
Осложнения. Наибольшую опасность при выполнении ампутации матки представляют ранения мочеточника, мочевого пузыря и толстой кишки. Эти органы повреждаются чаще всего при неправильном наложении сшивающих аппаратов. Реже – при использовании моно- и биполярной коагуляции. Предупредить эти осложнения позволяет знание анатомии и визуализация прилежащих органов до наложения сшивающего аппарата.
Диагностическая торакоскопия
Существует несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов:
1. Плевральную полость пунктируют иглой Вереша в V – VII межреберьях по средней подмышечной линии. Убедившись в правильном положении иглы (засасывание воздуха в плевральную полость через канюлю), инсуффлируют 200–300 см3 газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для торакоскопа.
2. Пункцию и инсуффляцию газа не производят, а сразу после небольшого разреза кожи длиной около 1 см торакопортом проникают в плевральную полость.
3. Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом с углом зрения 0° или 30°. Последний вариант позволяет осмотреть всю плевральную полость. Последовательно осматривают легкое, висцеральную и париетальную плевры, диафрагму, органы средостения. Обращают внимание на наличие выпота, высыпаний и наложений на плевре, патологических образований в средостении. После операции легкое раздувают, плевральную полость дренируют.
Трансплантация органов и тканей
Трансплантология – наука, изучающая теорию и практику заготовки, консервирования и пересадки органов и тканей с возможным их приживлением и длительным функционированием. Трансплантация целых органов или даже клеточных взвесей для лечения финальной стадии недостаточности органов, генетических и метаболических заболеваний – одно из величайших достижений иммунобиологии и хирургии 20 века.
Пересадка тканей и органов имеет древнюю историю. Трансплантацию кожи применяли ещё в древние времена. Трансплантация роговицы и костей была известна во второй половине столетия, а пересадка целого органа стала возможной в начале века, благодаря разработке Каррелем сосудистого шва.
Основные вехи в развитии трансплантации органов и тканей
1900 г. – открытие групп крови АВО (Ландштайнер);
1902 г. – первая трансплантация почек собаки (Ульман);
1902–1905 гг. – разработка техники сосудистых анастомозов, первая пересадка сердца в эксперименте (Каррель -удостоен Нобелевской премии в 1912 г.);
1909 г. – доказано отсутствие реакции отторжения при аутогенной трансплантации органов (Борет, Эндерляйн);
1926–1928 гг. – разработка и применение в эксперименте аппарата искусственного кровообращения – АИК (С. С. Брюхоненко, С. И. Чечулин);
1933г. – первая в мире аллотрансплантация почки (Ю. Ю. Вороной);
1940г. – открытие резус-фактора (Ландштайнер, Винер);
1942–1945 гг. – доказана иммунная природа отторжения трансплантата (Медавар);
1946–1960 гг. – впервые в мире в эксперименте произведена пересадка сердечно-лёгочного комплекса, второго сердца в грудную полость (В. П. Демихов);
1958 г. – открыты антигены гистосовместимости (Доссэ);
1958 г.-установлено иммуносупрессивное действие 6 – меркаптопурина (Шварц, Дамешек); начало иммуноде- прессивной терапии;
1967 г. – первая успешная пересадка сердца человеку (Кристиан Барнард);
1968 г. – открыт антилимфоцитарный глобулин – эффективное иммунодепрессивное вещество.
3 декабря 1967 года в госпитале Гроте Схюрт (Кейптаун, ЮАР) К. Барнард выполнил первую успешную пересадку сердца человеку (больной Луис Вашканский прожил восемнадцать дней и умер от воспаления легких). К. Барнард стажировался в Москве у великого экспериментатора В. П. Демихова в 1960 и 1963 гг., и назвал его своим Учителем. К. Барнард имеет титул одного из двухсот самых известных людей 20-го столетия.
Владимир Петрович Демихов (1916–1998 гг.) – известный советский (российский) биолог, физиолог и хирург- экспериментатор, внесший большой вклад в развитие советской трансплантологии. Он в 1937 г. сконструировал и собственными руками изготовил первое в мире искусственное сердце; в 1946 г. впервые в мире в эксперименте пересадил второе донорское сердце в грудную полость; в 1952 г. впервые в эксперименте на собаках осуществил коронарное шунтирование. В 1962 г. оперированная В. П. Демиховым собака после операции прожила с двумя сердцами рекордный срок – 142 дня.
Первая успешная пересадка сердца человеку в бывшем СССР была произведена только в 1987 г.
Основные виды трансплантации
Аутотрансплантация – пересадка реципиенту собственного органа (обычно используют в эксперименте для изучения феномена нервно-лимфатической децентрализации органа и фармакорегуляции функций де- нервированных органов или тканей).
Аллотрансплантация – пересадка реципиенту органа от донора того же биологического вида.
Ксенотрансплантация – пересадка реципиенту органа или тканей от донора другого биологического вида.
По месту пересадки донорского органа выделяют:
1. Ортотопическую трансплантацию – пересадка органа в типичную анатомическую позицию.
2. Гетеротопическую трансплантацию – пересадка органа в атипичную анатомическую позицию.
Основные проблемы аллотрансплантации:
1. клинические;
2. иммунные;
3. проблема получения жизнеспособного донорского органа (ткани), их консервация;
4. морально-этические.
Клинические проблемы охватывают сложные вопросы показаний и противопоказаний, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных. Решающим звеном предоперационной подготовки является применение детоксикационной терапии: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, а также вспомогательного кровообращения, искусственной оксигенации и т. д. В послеоперационном периоде возникает проблема преодоления кризов отторжения и предупреждения гнойно-септических осложнений.
Иммунные проблемы связаны с развитием реакции отторжения трансплантата, которая вызывается чужеродными антигенами гистосовместимости. Уже первая трансплантация в эксперименте на собаках (Ульман, 1902) показала, что при пересадке органа одного животного другому функция трансплантата вскоре неизбежно утрачивается. После трансплантации почки от обезьяны человеку, закончившейся гибелью пациента на фоне гиперострого отторжения трансплантата, последовал важнейший вывод о существовании некоего биологического барьера (Унгер, 1909): все органы, ткани или клетки, несущие признаки генетической чужеродности, неизменно подвергаются реакции отторжения при их трансплантации в другой организм. Реакция отторжения пересаженного органа или ткани наступает обычно на 7–10-е сутки и заключается в развитии лимфоидной инфильтрации чужеродного органа, тромбоза питающих сосудов, вслед за которыми наступает некроз трансплантата.
Пути преодоления реакции отторжения
Подбор наиболее совместимого по антигенным свойствам донора. Для демонстрации антигенного сходства тканей донора и реципиента перед трансплантацией были разработаны различные методы, чтобы можно было подобрать относительно гистосовместимые пары – донора и реципиента.
Наилучший из современных методов называется серологическим, или лейкоцитарным типированием. Антигены системы HLA, экспрессируемые циркулирующими лимфоцитами, могут быть определены с помощью сывороток, полученных от пациентов, перенесших множественные гемотрансфузии, или от женщин, имевших множественные беременности. Используя лейкоциты пациента и ряд стандартных сывороток, можно охарактеризовать большинство сильных антигенов как у донора, так и у реципиента. Данные о типировании предполагаемых доноров (как правило, это умирающие больные) вводят в специальные банки, с помощью которых можно подобрать для пациента донора, наиболее совпадающего по антигенам гистосовместимости.
При использовании живых доноров допустимо изъятие органов только от родственников, генетическая близость которых расположена в следующем порядке: однояйцевый близнец – двуяйцевый близнец (брат, сестра)-родители – другие родственники. Трансплантаты от однояйцовых близнецов (изогенные трансплантаты) приживаются без осложнений после восстановления их нормального кровоснабжения, поэтому их называют идеальными донорами.
Подавление реакции отторжения. Большое клиническое значение в настоящее время имеет иммуносупрессия.
Методы иммуносупрессии
1. Радиационное облучение: общее, местное, облучение крови пациента. Подавление иммунитета с помощью облучения слишком опасно.
2. Химическая иммуносупрессия. Наиболее благоприятные результаты получены при комплексном применении циклоспорина, имурана, преднизолона. Подавление реакции отторжения возможно также с помощью антилимфоцитарного глобулина, который оказывает супрессивное действие на лимфоциты, играющие ключевую роль в реакции отторжения. Пациенты с пересаженными органами вынуждены принимать препараты пожизненно.
Хирургический путь борьбы с реакцией отторжения.
Если на высоте криза отторжения ежедневно производить лимфосорбцию, то это купирует криз.
Для предупреждения реакции отторжения (в эксперименте) можно использовать так называемые привилегированные места пересадки: переднюю камеру глаза, мозговую ткань, субкапсулярное пространство почек. В этих местах, защищенных от контакта с лимфоцитами, пересаженные чужеродные ткани длительное время не отторгаются.
Проблема консервации органов и тканей связана с их высокой чувствительностью к ишемии. В настоящее время наилучшие результаты получены при перфузии органов различными растворами. За счёт применения более совершенных консервирующих составов повысились надёжность, качество и сроки консервации органов в клинике: сердце – 3–4 часа (8 – 12 часов), почки – 50–72 часа, печень -12–16 часов, поджелудочная железа -10–12 часов. На практике оптимальные сроки консервации ещё меньше и определяются сроком доставки донорского органа в соответствующий центр и возможностью его трансплантации реципиенту.
Методы борьбы с ишемическим повреждением изолированных органов:
1. Биологическая перфузия: поддержание оптимального уровня метаболической активности в органах путём перфузии их кровью в нормотермическом или близком к нему режиме (34–38°С).
2. Гипотермическая консервация (наиболее распространённый метод): обеспечение сниженной, но адекватной метаболической активности трансплантата путём хранения его при температуре 8–12°С (гипотермическая перфузия), или 2–4°С (фармакохолодовая бесперфузионная консервация). Максимально полное обратимое прекращение метаболической активности в трансплантатах (срезы тканей, взвеси клеток) путём хранения их при температуре ниже 0°С под защитой криопротекторов (глицерин и др.).
Морально-этические проблемы трансплантации органов связаны, прежде всего, с ответами на такие вопросы: Сколько должна стоить операция? Правилен ли равный подход ко йсем нуждающимся в пересадке, если существует очередь? Не должны ли некоторые пользоваться льготами? Как делить выделенные на медицину средства? Не выгоднее ли приоритетное финансирование профилактических направлений (в частности, профилактики почечной недостаточности)? Не следует ли стимулировать посмертное донорство путем заключения соответствующих контрактов? Адекватен ли современный критерий смерти мозга? Велика ли опасность ее преждевременной констатации при срочной необходимости в донорском органе и др.
Смерть мозга (СМ): современное состояние проблемы
Прогресс реаниматологии утвердил три вида смерти: клиническую – момент непосредственной остановки кровообращения и дыхания; биологическую – развитие необратимых изменении в клетках всех органов и тканей; СМ – промежуточную стадию между этими крайними видами окончания жизни. При этом сохраняется спонтанное кровообращение, проводится ИВЛ, но в головном мозге наступило необратимое поражение клеток, несовместимое с дальнейшим функционированием мозга и организма и целом.
СМ определяют как прекращение снабжения головного мозга кровью из-за критического уменьшения перфузионного давления (разница между среднединамическим и давлением в v. jugularis interna) и катастрофического снижения потребления клетками кислорода.
Непосредственными причинами СМ наиболее часто выступают тяжелые повреждения головы, разрыв аневризм мозговых сосудов, внутримозговые кровоизлияния. Вторично развивающаяся СМ в отделении реанимации и интенсивной терапии бывает связана с асфиксией и длительной реанимацией, с энцефалопа- тиями различной этиологии (поражение печени и пр.).
Для достоверной клинической диагностики СМ общеприняты три главных критерия:
1. кома с утратой сознания и двигательной реакции на внешние раздражители, боль;
2. апноэ, т. е. невозможность спонтанного дыхания, необходимость ИВЛ;
3. отсутствие стволовых рефлексов.
В большинстве случаев диагноз СМ не вызывает особых затруднений, если обследование больного проводят методично, последовательно и в строгом соответствии с официальными рекомендациями. В клинической диагностике предполагается участие неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, в том числе не менее двух специалистов, не связанных с лечением конкретного больного.
Концепция СМ нашла морально-нравственное признание во многих странах мира, но в законодательном порядке утверждена лишь в ряде стран. Полный набор всех клинических критериев СМ дает юридическое право на ее официальную констатацию не ранее чем через 1 сутки, а при возможности ЭЭГ-контроля – через 12 ч.
Положение с трансплантацией органов в Республике Беларусь
В 1974 г. на базе 4-й ГКБ Минска открыто отделение пересадки почки (единственное в республике). К настоящему времени проведено свыше 1500 операций. 18 февраля 1997 года Верховным Советом Республики Беларусь был принят «Закон о трансплантации органов и тканей человека», который, наряду с приказом Минздрава № 150 от 20 июня 1997 года «О дальнейшем развитии трансплантологической помощи населению Республики Беларусь», должен был регламентировать все правовые и медицинские аспекты этой сложной проблемы. В мае 2004 г. определен алгоритм констатации смерти мозга, соответствующий мировым стандартам (проведение инструментального подтверждения, серии лабораторных, биохимических и серологических тестов). Определен круг учреждений, где можно производить забор органов: 36 отделений по всей республике. Приказом ВАК Республики Беларусь №108 от 7 июня 2007 г. утверждена программа-минимум по трансплантологии и искусственным органам, цель которой – обеспечить обучение и подготовку высококвалифицированных специалистов – трансплантологов для самостоятельной работы в органах и учреждениях здравоохранения.
По расчетам международной ассоциации трансплантологии в стране с 10 млн. населения около 600 человек нуждаются в пересадке почки. В нашей республике более 1200 больных с хронической почечной недостаточностью ежегодно проходят гемодиализ (144 раза в год – 624 часа на аппарате!) Эта процедура стоит около 6 тыс. долларов. Более 150 пациентов подвергаются перитонеальному диализу (стоимость – около 10 тыс. долларов). Пересадка почки стоит около 4,7 тыс. долларов. Чтобы создать движение на диализных местах, необходимо проводить 80 – 100 пересадок в год. Но до недавнего времени тенденция с пересадкой почки была отрицательной: в 2002 году – 31 операция, в 2003 – 17, в 2004 (с января по октябрь) – 13, в 2005 – 8. Причиной этому было отрицательное общественное мнение по отношению к проблемам трансплантологии, несовершенное законодательство и как следствие, проблема донорства.
С 2006 года наметился некоторый рост количества трансплантаций (17). Из них 7 операций проведены в рамках программы живого родственного донорства, а в 10 случаях почки пересажены от трупньж доноров. Всего в республике на начало 2007г. проживало 149 человек с пересаженной почкой.
При заборе органов для пересадки в нашей республике врачи должны руководствоваться презумпцией согласия: «Забор органа не допускается, если учреждению здравоохранения на момент забора стало известно, что человек при жизни, а после смерти хотя бы один из близких родственников (родители, муж, жена, дети) или его законный представитель заявили о несогласии на забор органов и тканей» (ст. 10 Закона о трансплантации органов и тканей человека в РБ.).
В США в документах большинства граждан есть отметка о согласии человека в случае несчастья стать донором, жители Германии в паспорте носят вкладыш с подобной информацией.
Успехи трансплантологии в Испании, к примеру, связаны и с тем, что там сумели создать трехуровневую сеть координаторов: национальных, региональных и госпитальных. В каждой клинике Испании есть реаниматолог, ответственный за аудит смерти мозга. А у нас это огромная проблема. Врачи-реаниматологи в учреждениях здравоохранения по-прежнему крайне редко устанавливают диагноз смерти мозга. Но позитивные перемены есть. В 2008г. в 4-й ГКБ г. Минска было открыто отделение по координации забора донорских органов для трансплантации. Это позволяет в любое время суток в любом учреждении Минска и за его пределами организовывать забор органов при появлении потенциального донора.
23 марта 2006 года в 9-й ГКБ г. Минска произведена первая в мире ксенотрансплантация тканевой клеточной культуры щитовидной железы человеку при послеоперационном гипотиреозе (проф. С. Третьяк). Тироциты эмбрионов кроликов были выращены на питательных средах и подвергнуты специальной «очистке». После иммуноизоляции (помещение в капсулу из синтетического материала) была выполнена пересадка в сосудистое русло (глубокая артерия бедра).
2 апреля 2008 года в 9-й ГКБ г. Минска выполнена первая в республике операция по пересадке печени (О. Руммо). Операция длилась более 12 часов, в ее проведении принимали участие около 20 врачей.
12 февраля 2009 года в РНПЦ «Кардиология» проведена первая в республике трансплантация сердца 36-летней женщине с дилатационной кардиомиопатией. Операция длилась 5,5 часа, возглавлял работу и был основным оператором проф. Юрий Островский. Специалисты прошли стажировки в Берлинском центре хирургии сердца, Пражской кардиохирургической университетской клинике. По критериям мировой статистики, в на-шей стране должно выполняться порядка 100 трансплантаций сердца ежегодно. Этого будет достаточно, чтобы снять проблему отправки пациентов за рубеж. Но пока РНПЦ реально может проводить 15–20.
С начала 2009 года в Беларуси выполнено пять пересадок сердца, 22 – печени, 47 – почек (одна – в комплексе с поджелудочной железой, две – детям), около 50 – костного мозга.