Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкой живота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.
Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой живота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.
Синусы
Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На своём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и правый мочеточник.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с полостью таза.
Карманы
Верхний дуоденальный карман расположен выше верхней дуоденальной складки.
Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.
Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.
Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.
Позадислепокишечный карман расположен позади слепой кишки.
Межсигмовидный карман расположен у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю
Топографическая анатомия тонкой кишки
Отделы тонкой кишки:
1. двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше;
2. тощая кишка;
3. подвздошная кишка.
Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.
Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экстраорганные лимфатические сосуды.
Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.
Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная ободочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.
Приблизительно в 1,5–2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противоположном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Меккеля (остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.
Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10–16 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки.
Особенности кровоснабжения:
1. аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и
2. образуют артериальные дуги (до 5 порядков);
3. сегментарный тип – т. е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (отходят от краевого сосуда, образованного дистально расположенными артериальными дугами), вступающими в стенку тонкой кишки;
4. на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.
Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образующие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные в брыжейке в 3–4 ряда. Центральными регионарными лимфоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной проток
Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения.
Топографическая анатомия толстой кишки
Внешние особенности строения толстой кишки, позволяющие отличить ее во время операции от тонкой:
1. продольный мышечный слой в виде трех продольных лент, которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки;
2. гаустры – образуются вследствие того, что мышечные
3. ленты короче длины толстой кишки;
4. сальниковые отростки – слабо выражены или совсем отсутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее выражены на сигмовидной кишке;
5. цвет – имеет серо-голубоватый оттенок (для тонкой кишки
6. характерен розовый цвет;
7. больший диаметр.
Слепая кишка
Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа.
Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.
Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.
Червеобразный отросток
Варианты положения периферической части отростка
1. нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант);
2. медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;
3. латеральное – в правом боковом канале;
4. восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;
5. ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.
В зависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.
Проекция основания отростка
1. точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;
2. точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.
Восходящая ободочная кишка
Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.
Голотопия: правая боковая область.
Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинпая клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.
Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.
Поперечная ободочная кишка
Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.
Голотопия: пупочная область.
Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально.
Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка.
Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки.
Нисходящая ободочная кишка
Голотопия: левая боковая область.
Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).
Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – левый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.
Сигмовидная ободочная кишка
Голотопия: левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.
Прямая кишка
Прямая кишка – в силу положения ее изучают вместе с органами таза.
Кровоснабжение толстого кишечника
Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечной артерии:
1. Подвздошно-ободочная артерия - отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую t нисходящей ветвью правой ободочной артерии.
2. Правая ободочная артерия – делится на нисходящую к восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо- дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.
3. Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными арте- , риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой.
Ветви нижней брыжеечной артерии:
1. Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.
2. Сигмовидные артерии (2–4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).
3. Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.
Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.
Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямокишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.
Лимфоотток
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые, средние, левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.
Иннервация
Источниками симпатической иннервации ободочной кишки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюшное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Парасимпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и тазовыми внутренностными нервами.
Операции на тонкой и толстой кишках
Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z-образным швами (используется синтетический рассасывающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).
Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспечения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа. 3. При повреждении более 1/3 длины окружности полого органа выполняется резекция тонкой кишки.
Резекция тонкой кишки
Показания: ущемление или тромбоз брыжеечных сосудов, опухоли, перфоративные язвы.
Основные этапы операции
1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.
2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).
Основные правила резекции:
1. производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7–10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние;
2. выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;
3. рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).
Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки.
В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.
Техника выполнения:
* формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;
* погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.
Характеристика анастомоза
* физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;
* экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;
* вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки;
* технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;
* данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой).
2. Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.
Техника выполнения:
* ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи; S изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6–8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;
* вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;
* сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва;
* сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;
* наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов.
Характеристика анастомоза:
* отсутствие сужения по линии швов;
* технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает pars nuda кишки;
* можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);
* нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления.
3. Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т. е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).
Техника выполнения:
* соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;
* продольное вскрытие просвета толстой кишки;
* наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; S наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего ?нва.
Пересадка тонкой кишки
Имеются сообщения об успешных операциях аллотранс- плантации тонкой кишки. Хотя успеху противостоит реакция «трансплантат против хозяина» из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке, это существенным образом не ограничивает возможности проведения операции. Чаще всего реципиентами бывают дети, у которых кишка была резецирована по поводу ее заворота или некротического энтероколита.
Аппендэктомия
Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка.
Способы удаления червеобразного отростка:
1. от верхушки (антеградный способ);
2. от основания (ретроградный способ).
Техника удаления червеобразного отростка от верхушки.
1. Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера).
2. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции;
3. отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда;
4. расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон;
5. рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки;
6. захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны.
7. Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану.
8. Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом.
9. Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка.
10. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом. Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дистально, и пересечение червеобразного отростка.
11. Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва. Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного.
12. Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля.
13. Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки.
Ретроградная аппендэктомия
Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану).
Технические приемы:
1. Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка.
2. Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка.
3. Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу.
4. Последовательное выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки.
Операции при дивертикуле Меккеля
Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля независимо от того, является ли он причиной заболевания или случайной находкой, должен быть удалён.
Варианты удаления дивертикула Меккеля:
1. как червеобразный отросток – при узком основании дивертикула;
2. отсечение с использованием зажима с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом в поперечном направлении – при широком основании или воспалении дивертикула;
3. клиновидное иссечение дивертикула между двумя зажимами с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом – при широком основании или воспалении дивертикула, жом резко суживает просвет кишки;
4. резекция кишки с дивертикулом с последующим наложением анастомоза конец в конец – если в воспалительный процесс вовлечена кишка.
Резекция толстой кишки
Общие правила выполнения резекции толстой кишки:
1. тщательная механическая очистка толстой кишки перед операцией;
2. проведение резекции в тех местах, где толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной;
3. при резекции по поводу опухолей толстой кишки следует удалять одним блоком кишку, брыжейку, лимфатические узлы и сосуды;
4. непрерывность толстой кишки восстанавливают с помощью анастомоза, который накладывают трехрядными швами.
Виды резекции толстой кишки в зависимости от локализации патологического процесса:
1. Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки, захватывая 10–15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую обо-дочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок или бок в бок.
Показания: локализация злокачественной опухоли в правой половине толстой кишки (в слепой, восходящей ободочной кишке или в правом изгибе ободочной кишки), при сквозных ранениях восходящей ободочной кишки.
2. Резекция поперечной ободочной кишки – удаление участка поперечной ободочной кишки с последующим наложением трансверзотрансверзоанастомоза конец в конец.
Показания: локализация опухоли либо ранений на подвижной части поперечной ободочной кишки.
3. Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок до средней трети с по-следующим наложением трансверзосигмоанастомоза конец в конец.
Показания: локализация опухоли или сквозных ранений в селезеночном изгибе и нисходящей части ободочной кишки, осложненный неспецифический язвенный колит.
4. Резекция сигмовидной ободочной кишки – удаление участка сигмовидной ободочной кишки с последующим наложением десцендоректального анастомоза конец в конец.
Показания: опухоли, обширные ранения сигмовидной кишки, мегасигма с рецедивами заворота.
5. Краевая резекция восходящей (нисходящей) ободочной кишки с анастомозом в три четверти – клиновидное иссечение поврежденного участка передней стенки толстой кишки в пределах здоровых тканей под углом 45° (удаление V части) с последующим сшиванием оставшейся 3/4 части трехрядным швом.
Показания: значительное повреждение только передней, покрытой брюшиной стенки восходящей или нисходящей ободочной кишок.
Операция наложения свищей на тонкую и толстую кишки
Показания:
1. для питания – на тощую кишку при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта (опухоли, химические ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок;
2. для отведения кишечного содержимого – на подвздошную и толстую кишки при непроходимости (органической, паралитической) дистальных отделов кишки.
Классификация:
1. трубчатые свищи – формируется канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой, в который вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки);
2. губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т. е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликвидации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища).
Колостомия – создание наружного свища толстой кишки. При этой операции содержимое движется как через свищ, так и естественным путем. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия.
Операция наложения свища на сигмовидную ободочную кишку
1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;
2. подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя серозный слой с париетальной брюшиной;
3. вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3–4 суток);
4. подшивание краев слизистой оболочки к коже.
Наложение противоестественного заднего прохода
Наложение противоестественного заднего прохода – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.
Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.
Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).
Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:
1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;
2. прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и t проведение через окно резиновой трубки;
3. сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3–4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);
4. подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;
5. подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;
6. поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю.
Особенности тощей и подвздошной кишок у новорожденных и детей
Начальный отдел тонкой кишки, как и ее терминальный отдел, у детей располагаются значительно выше, чем у взрослых: начальный лежит на уровне XII грудного позвонка, а терминальный – IV поясничного. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов, и к 12–14 годам двенадцатиперстно-тощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвонка, а илеоцекальный угол – в правой подвздошной области.
Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. С развитием большого сальника постепенно уменьшается область соприкосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6–7 годам сальник полностью прикрывает спереди кишечные петли. Относительная длина тонкой кишки у детей до 3 лет больше, чем у взрослых.
Пороки развития
Пороки развития тощей и подвздошной кишок
1. Дивертикул Меккеля.
2. Атрезии – могут быть одиночными или множественными, сочетаться с различными аномалиями развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь различную локализацию.
3. Стенозы – связаны с образованием мембран из слизистой оболочки, а иногда и из других слоев кишечной стенки с большим или меньшим количеством отверстий.
4. Удвоение тонкой кишки – в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога или двустволки (располагаются на брыже-ечном крае или боковой стенке).
Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер.
Поперечно-ободочная кишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина 1,5–2 см. Затем брыжейка постепенно утолщается, удлиняется, и к 1,5 годам достигает 5–8 см.
Пороки развития толстой кишки
1. Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение прокси-мального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механи-ческий мегаколон, собственно болезнь Фавали- Гиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела.
Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2–3 года брюшно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении 6–12 см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке.
2. Атрезии толстой кишки – проявляются в двух формах: перепончатой (имеется различной толщины мембрана, перекрывающая весь просвет кишки) и мешотчатой (один из сегментов заканчивается слепым карманом, а остальная часть сохраняет нормальную форму).
3. Стенозы толстой кишки – сужение проствета кишки, в результате наличия тонкой перепонки либо локального утолщения кишечной стенки.
4. Удвоение толстой кишки – кистозные, дивертикулярные и трубчатые (тубулярные) формы.