В последние годы привлекает к себе внимание проблема паранеопластического артрита (дисметаболической паракарциноматозной артропатии) — поражения суставов на фоне злокачественной опухоли в организме (Насонов Е. Л., Зимин Ю. И., 1996; Lu-Xao J. L., Greenberg E. R., 1994).
ПАТОГЕНЕЗ
В пожилом возрасте развитию как аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита), так и опухолевых процессов (рака, саркомы, лейкозов) способствует поликлоновая активация В-лимфоцитов, гиперпродукция IL-1 и IL-6. Последний может увеличивать синтез фактора некроза опухоли (ФНО) (Насонов Е. Л., Зимин Ю. И., 1996; Прокофьев А. А. [и др.], 1994). Способствует паракарциноматозной артропатии (ПКА) длительный прием цитостатиков при диффузных болезнях соединительной ткани, опухолях и лейкозах, вследствие чего накапливается большое количество супероксидных радикалов с развитием аутоиммунных реакций (Насонов Е. Л., Зимин Ю. И., 1996). По данным этих авторов, у женщин чаще паранеопластический артрит (ПНПА) связан с раком молочной железы, у мужчин — с опухолями толстой кишки.
Частота поражения суставов при остром и хроническом лейкозе варьирует от 12 до 65 %. ПНПА может быть представлен симметричным полиартритом, обусловленным лейкозной инфильтрацией синовиальной оболочки. Кроме того, артрит может развиться после внутрисуставных и периартикулярных геморрагий. При длительно текущем опухолевом процессе крови наблюдают вторичную гиперурикемию, сопровождаемую атаками острого подагрического артрита (Варне К. Г., 1990). В то же время ревматоидному артриту часто сопутствует лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, миелома. Как указывалось выше (см. гл. 4 «Ревматоидный артрит»), у больных РА развивается лимфома при высокой активности процесса. Дерматомиозит в 50 % случаев является вторичным, т. е. возникает на фоне новообразования.
Метастазы в костях при злокачественных опухолях сопровождаются болями в костях, болезненностью костей при пальпации, патологическими переломами, а иногда утолщениями костей и симптомами сдавления. Ранее всего, до появления рентгенологических признаков, они могут быть обнаружены при радиоизотопном исследовании. Нередко этому сопутствует гиперкальциемия, обусловленная деструкцией костей. В то же время при злокачественном опухолевом процессе гиперкальциемия возникает в крови даже при отсутствии метастазов в костях, сопровождаясь тошнотой и дегидратацией. По-видимому, опухоль вырабатывает остеолитические субстанции неизвестной этиологии (Коухен Р. Л., 1990).
Злокачественные опухоли нарушают также фосфорный обмен (Schapira D. [et al.], 1995). Авторы обнаружили в крови выраженную гипофосфатомию, гиперфосфатоурию и уменьшение витамина D. Все это способствует развитию остеомаляции, нарушающей функцию суставов, особенно нижних конечностей, что вызывает затруднение в дифференциальной диагностике суставной патологии.
Больше всего вызывает затруднения диагностика ПНПА, обусловленного вторичными аутоиммунными процессами. Для этой формы ПНПА типична временная связь с опухолью. Он появляется ранее клинически выявляемой опухоли или возникает в ее расцвете, финале.
КЛИНИКА
Характерно острое начало в пожилом возрасте. Поражены 1–3, реже большее число суставов. Преимущественная локализация — мелкие суставы кистей и стоп, чаще асимметричное поражение (Affres, 1994). Преимущественно, по данным автора, ПНПА сопутствует бронхолегочному раку, опухолям желудка, предстательной железы, надпочечников. Наиболее характерно поражение проксимальных межфаланговых суставов, с сильными болями и их отечностью. Нередки боли и отечность также пястно-фаланговых суставов. Кожа над суставами неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Движения в суставах затруднены, особенно по утрам. Характерна утренняя скованность. Пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей отсутствуют. При ПНПА ревматоидные узелки также отсутствуют. Гистологически выявляют неспецифические изменения в синовиальной оболочке. РФ в полости сустава не обнаруживают. Не выявляют его и в крови (Menos S., Ysenberg E. A., 1995).
Рентгенологически определяют умеренно выраженный околосуставной остеопороз, расширение суставной щели вследствие выпота в полость сустава. Деструкция костной ткани не возникает. Остеолитические дефекты с периостальными реакциями могут быть следствием метастазов опухоли.
Пример наблюдения.
История болезни больного Б., 74 года, сталевара по профессии. В возрасте 69 лет диагностирован рак желудка, удалены 3 /4 желудка. В течение последнего года — периодически анемия, постоянное увеличение СОЭ (45–54 мм/ч). В 73 года внезапное развитие левосторонней верхнедолевой пневмонии с массивной инфильтрацией, быстро рассосавшейся после интенсивной антибактериальной терапии. Через две недели, после нормализации процесса в легких, появилось болезненное уплотнение соска левой молочной железы и одновременно боли и отечность суставов обеих кистей. Боли в суставах, довольно интенсивные в начале движения, спустя несколько минут после гимнастики уменьшаются, но полностью не исчезают. При осмотре обращает на себя внимание отечность проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов. Кожа над суставами цианотична. Умеренные ограничения объема движений в перечисленных суставах из-за болей. Другие суставы внешне не изменены. В области соска левой молочной железы округлое болезненное уплотнение размерами 3 × 3 см. Увеличены подмышечные лимфоузлы слева. Изменений других органов не обнаружено. В анализе крови — гемоглобин — 112 г/л, лейкоциты — 9,2 (10 9 /л), Э — 2 %, П — 2 %, С — 54 %, Лим. — 37 %, Мои. — 3 %, СОЭ — 44 мм/ч. Ревматоидный фактор в крови отсутствует. На рентгенограммах кистей выражены околосуставной остеопороз, множество мелких краевых деструкций, узур в дистальных, проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах. Отсутствует типичная крупная краевая узурация, свойственная ревматоидному артриту. И, конечно, нетипичная для ревматоидного артрита деструкция в дистальных межфаланговых суставах. Проведенное лечение диклофенаком натрия, димедролом, клофараном, метронидазолом, витаминами С и В эффекта не дало. Сохраняются боли и экссудативные изменения в мелких суставах кистей. Боли в других суставах не присоединились. По-прежнему отсутствуют суточные колебания ритма боли, скованность. Через 3 нед. появились боли и уплотнение в соске правой молочной железы. Учитывая удаление желудка в позднем возрасте, появление инфильтратов в области сосков молочных желез, увеличение лимфоузлов в левой подмышечной впадине, а также стойкость и интенсивность болей только в суставах кистей на фоне анемии, увеличение СОЭ, наличие мелкоочаговой и атипично расположенной деструкции (в дистальных межфаланговых суставах), был поставлен диагноз паранеопластического артрита. Рентгенограмма больного паранеопластическим артритом представлена на рис. 26.
Диагноз. Паранеопластический артрит (удаление рака желудка, метастазы в легкие, молочные железы) с локализацией в мелких суставах кистей. Нарушение функции суставов 1 — 2-й степени. Шифр М03.6.
Для ПНПА типичны несоответствие относительно умеренных изменений суставов и тяжести общих проявлений. Выявляют значительные изменения крови, обусловленные опухолевым процессом. Выражены анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ более 40 мм/ч, диспротеинемия с увеличением гамма-глобулинов.
Рис. 26. Рентгенограмма кисти больного паранеопластическим артритом
Виден околосуставной остеопороз, множественные мелкие очаги деструкции в дистальных, проксимальных межфаланговых, в пястно-фаланговых суставах, расположенные не только в субхондральных отделах, но и в головках суставов, диафизах костей
Наиболее затруднена дифференциальная диагностика ПНПА с РА. При переходе больных РА в группу пожилого возраста заболевание становится менее агрессивным. Больных меньше беспокоят скованность, отечность и боли в суставах. Но при этом сохранены типичные для РА пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей, анкилозирование лучезапястных и других суставов. Подвывихи пястно-фаланговых суставов могут быть значительно выражены из-за атрофии мышц. В то же время пролиферация при ПНПА отсутствует, а экссудативные изменения в суставах выражены. При РА в пожилом возрасте редко выражены острофазовые реакции крови. Незначительно увеличена СОЭ, нет лейкоцитоза, редко выявляют РФ в крови.
Труднее дифференцировать ПНПА с РА, впервые возникшим в 60 лет и старше. При этой форме заболевают преимущественно мужчины, как и при ПНПА; так же как и при ПНПА, характерно острое начало с резким болевым синдромом. Но для этой формы РА типично множественное поражение не только мелких, но и крупных суставов — коленных, плечевых, голеностопных. Отмечена быстрая генерализация суставного синдрома. Экссудативные изменения при РА стойкие, при достоверном РА утренняя скованность продолжается не менее часа. Характерны значительные нарушения функции суставов, раннее образование контрактур в крупных суставах (Астапенко М. Г., 1989). Уже через несколько недель или месяцев рентгенологически можно обнаружить эрозии, нередко множественные, а через 10–12 мес. — и анкилозирование, что не выявляют при ПНПА. Сходна с ПНПА постоянно высокая активность процесса, II–III степени, с увеличением СОЭ до 45–60 мм/ч, анемизацией. Однако в крови при этих формах РА в 80 % случаев определяют РФ.
В ряде случаев ПНПА вынуждены дифференцировать с ОА. У старых людей при ОА резко выражены деформации суставов, обусловленные не только остеофитами, но и сморщиванием суставной капсулы, атрофией мышц, обызвествлением в местах прикрепления к костям сухожилий, связок. При наличии реактивного синовита в проксимальных дистальных межфаланговых суставах экссудативные изменения нестойкие, не сопровождаются острофазовыми реакциями крови и всегда развиваются на фоне узелков Гебердена в дистальных межфаланговых суставах с четкими рентгенологическими симптомами ОА. Дифференциальная диагностика ПНПА с РА и ОА представлена в табл. 16.
Таблица 16
Дифференциальная диагностика паранеопластического артрита, ревматоидного артрита и остеоартроза
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ПНПА возможно радикально, так как после удаления опухоли он полностью ликвидируется (Насонов Е. Л., Зимин Ю. И., 1996). При наличии неоперабельной опухоли целесообразно проводить одновременно противоопухолевую и десенсибилизирующую терапию.
Из синтетических препаратов для уменьшения болей и отечности суставов назначают нестероидные противовоспалительные препараты (целебрекс, диклофенак натрия), антигистаминные и хинолиновые производные, хотя при неоперабельных опухолях имеет место резистентность к проводимой терапии. Вольтарен назначают по 450 мг/сут. Наиболее целесообразно применять бRольшую часть суточной дозы (2/3) за 1 ч до времени появления максимальных болей в суставах, а остальную часть суточной дозы использовать через 12 ч. Уменьшают отечность и скованность суставов антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил), которые обладают и седативным эффектом. Однако они могут усиливать депрессию, и в этих случаях целесообразны антигистаминные препараты без седативного эффекта (диазолин, фенкарол, трексил, фенистил). Необходимо помнить, что антигистаминные препараты противопоказаны при глаукоме. Уменьшают утреннюю скованность суставов андекалин, сирдалуд, мидокалм и миоластин. Последний, в дозе 1–3 таблетки в день, усиливает эффект противовоспалительных препаратов. В терапию ПНПА целесообразно включать антиоксиданты: токоферол (витамин Е), ретинол (витамин А), аскорбиновую кислоту (до 1 г в сут) и рутин (аскорутин).
Желательно для уменьшения суставного синдрома при ПНПА использовать аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил). Они оказывают противовоспалительный, антиоксидантный и антиагрегантный эффект. Кроме того, антималярийные препараты подавляют освобождение лизосомальных ферментов, образование супероксидных радикалов (Насонов Е. Л., 2007). Лечение начинают с 250 мг (для делагила) или с 400 мг (для плаквенила), постепенно уменьшая дозу до 125 мг на ночь. В связи с возможностью осложнений — нарушения функции печени, зрения (спазма аккомодации, отложения препарата в средах глаза) — необходимо 2 раза в год исследование индикаторных ферментов, осмотр офтальмолога.
Несомненно, при наличии неоперабельных опухолей эффективность проводимой терапии ПНПА невелика.
Уменьшать явления интоксикации, отечность и боли в суставах могут энтеросорбенты. К ним относят активированный уголь (карболен), отруби (пшеничные или ржаные), полифекам, а также молочнокислые продукты, яблоки, овощи.
Периодически, на 1–2 дня, целесообразно назначать голодание с последующей реалиментацией (исключение соли, белков на срок, равный голоданию), с очистительными клизмами, душем, достаточным приемом жидкости. Десенсибилизирующая диета исключает легкоусвояемые углеводы, экстраактивные вещества, экзотические фрукты, чай, кофе, ограничивает употребление соли.
Необходимо включать в пищевой рацион свеклу. В соке свеклы содержится антоциан, обладающий противоопухолевым действием. Сок (в день 1–2 стакана) и мякоть свеклы замедляют образование раковых клеток путем усиления кроветворной способности организма. Особенно свекла эффективна при лейкемиях. В помидорах выявлено большое количество Р-кумариновой и хлорогеновой кислот, а также ликопин, обладающие противоопухолевым эффектом. Рекомендуют 10 помидоров в день в любом виде. Семена тыквы (50 г в день) содержат много цинка, необходимого для нормальной деятельности иммунной системы. Американские ученые оформили патент на семена тыквы в качестве противоопухолевого средства. В чесноке содержится более 100 серосодержащих компонентов. Сульфид аджоен обладает антимутагенной активностью. Сульфиды чеснока являются также антиоксидантами. Для лечения достаточно 1–2 зубчиков чеснока в день.
Фитотерапевты используют при онкозаболеваниях множество средств. Рекомендуют настой вероники (цветов и зелени) — по 1 чайной ложке на стакан кипятка — выпивать по 1 стакану 3 раза в день после еды. Или 2 столовые ложки на 500 мл кипятка — принимать в 2–3 приема за 20–40 мин до еды.
Настой мокрицы, заваренный по 1 столовой ложке на 1 стакан кипятка, принимать по 1/4 стакана 4 раза в день. Сок мокрицы используют по 1 чайной ложке 4–6 раз в день.
Сок незабудки применяют по 1 чайной ложке 3 раза в день или 1 г порошка 3 раза в день до еды.
Используют настой травы пастушьей сумки — 1 столовая ложка на 1 стакан кипятка — 3 раза в день.
Применяют отвар листьев, корней «бешеного огурца»: 1 столовая ложка на 1 стакан кипятка, настоять на водяной бане 30 мин. Прием по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды. Или порошок из листьев и плодов его по 1 г 3 раза в день до еды.
Рекомендуют отвар плодов рябины (1: 10) по 1–2 стакана 3 раза в день.
При раке желудка, прямой кишки, матки назначают отвар корней полыни горькой: 2 столовые ложки сухого корня залить стаканом кипятка, кипятить 10 мин. Пить по 2 столовые ложки 3 раза в день за 20–30 мин до еды. При раке матки делают спринцевание разведенным отваром (1 стакан на 1 л воды).
При опухолях различной локализации применяют отвар корня солодки. Заливают 1 чайную ложку корня стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 мин. Пить по 1 столовой ложке 3 раза в день.
При опухолях используют также хвою сосны. Заваривают 3–5 столовых ложек в 500 мл кипятка, прогревают на водяной бане 10 мин.
Как известно, распространено лечение опухолей отваром чаги.
Помимо чистого отвара используют следующие рецепты:
· 3 столовые ложки измельченного корня змеевика (горца змеиного) вместе с 3 столовыми ложками измельченной чаги настаивают в 500 мл водки. Принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды;
· 1 чайную ложку горца змеиного вместе с 1 чайной ложкой чаги и 1 столовой ложкой солодки настаивают в термосе в течение ночи. Принимать процеженный раствор по 1/3 стакана
3 раза в день за 15–20 мин до еды.
Как десенсибилизирующие средства, уменьшающие отечность суставов и скованность в них, рекомендуют девясил, чистотел, калину, черемуху, черную смородину — в виде настоев и отваров.
Особенности медико-социальной экспертизы при ПНПА обусловлены выраженностью онкологического процесса и эффективностью, возможностью радикальной терапии.