Опору тела и всех его органов (скелет) составляют около 206 костей. Осуществляют движения мышцы — их более 7000. Гибкость и прочность опорно-двигательного аппарата обусловливают суставы: их насчитывают в организме 187.
Выделяют функционально различные суставы (Чепой В. М., 1990; Доэрти М., Доэрти Д., 1993):
Синартроз — эпифизы костей соединены при помощи фиброзного хряща. Движения в них отсутствуют (суставы костей черепа) или объем движений небольшой (лонное сочленение, симфиз).
Амфиартроз (малоподвижный сустав) — кости соединены волокнистой тканью и хрящевыми дисками (межпозвоночные диски, грудино-ключичное сочленение).
Диартроз (синовиальный сустав) — с умеренным или большим объемом движений. Полость сустава покрыта синовиальной оболочкой, продуцирующей синовиальную жидкость (рис. 1).
Синовиальные суставы по объему движений подразделяют на:
· плоские суставы — возможны скользящие движения (запястные);
· шаровидные суставы (плечевые, тазобедренные);
· эллипсоидные суставы (пястно-фаланговые, лучезапястные);
· блоковидные суставы, с движениями в одной плоскости, сгибание и разгибание (локтевой сустав);
· мыщелковые суставы, многоосевые (коленные);
· колесовидные или вращательные суставы (I шейный позвонок);
· седловидные суставы — осуществляются все виды движения, кроме вращения (пястно-запястные).
Необходимо помнить, что форма суставных поверхностей отличается от форм геометрических фигур вращения (цилиндр, шар и др.), поэтому в суставе нет строго определенной оси вращения, а есть множество переменных осей вращения, и центр вращения смещается по сложной оси (кривой) — эволюте (Никитченко И. И. [и др.], 2003).
Выделяют свыше 100 заболеваний суставов. По Международной классификации болезней их относят к XIII классу.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)
XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Артропатии (М00 — М25)
Инфекционные артропатии (М00 — М03)
Реактивные артропатии (М02):
М02.3 Болезнь Рейтера
М02.8 Другие реактивные артропатии
М03.6 Реактивные артропатии при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Воспалительные полиартропатии (М05 — М14):
М05 Серопозитивный ревматоидный артрит
М05.0 Синдром Фелти
М06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых
М07 Псориатические и энтеропатические артропатии
М08 Юношеский (ювенильный) артрит
М10 Подагра
Артрозы (М15 — М19):
М15 Полиартроз
М15.0 Первичный генерализованный (остео) артроз
М15.3 Вторичный множественный артроз
М16 Коксартроз (артроз тазобедренного сустава)
М17 Гонартроз (артроз коленного сустава)
М18 Артроз первого запястно-пястного сустава
М19 Другие артрозы
Системные поражения соединительной ткани (М30 — М36):
М30 Узелковый полиартериит и родственные состояния
М32 Системная красная волчанка
М33 Дерматомиозит
М34 Системный склероз (склеродермия)
М35 Сухой синдром (Шегрена)
М35.2 Болезнь Бехчета
М35.9 Системные поражения соединительной ткани неуточненные
М45 Анкилозирующий спондилоартрит у взрослых
М60 — М79 Болезни мягких тканей (поражение мышц, синовиальных оболочек, сухожилий, других мягких тканей)
Рис. 1. Структура (схематично) синовиального сустава (диартроз) (по: М. Доэрти, Д. Доэрти, 1993)
Остеопатии и хондропатии (М80 — М94):
М80 Остеопороз с патологическим переломом
М81 Остеопороз без патологического перелома
М83 Остеомаляция у взрослых
В данном руководстве будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся заболевания, при которых суставной синдром доминирует в клинической картине, а стойкие нарушения функции суставов могут приводить к инвалидности больных. Наиболее распространенными являются остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит (РА), анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатический артрит (ПСА), подагрический артрит (ПА). Сравнительно часты параканцероматозные (паранеопластические) артриты в связи с распространенностью злокачественных опухолей. Одну треть ревматических заболеваний составляют травматические повреждения и заболевания околосуставных тканей, несущих большую функциональную нагрузку, — сухожилий, сухожильных влагалищ, серозных сумок. Эту патологию обнаруживают и у женщин репродуктивного возраста после удаления женских половых органов, и у больных с хронической почечной недостаточностью при постоянном лечении гемодиализом.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ И НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ
Для оценки степени тяжести любой суставной патологии важно определение частоты поражения суставов (ЧПС). Определяют ЧПС количеством суставов, в которых хотя бы периодически возникают боли и/или отмечены деформации и рентгенологические признаки, типичные для суставной патологии.
Одним из важнейших клинических признаков при заболеваниях суставов является артралгия (боль в суставах). Необходимо обращать внимание на характер суставного болевого синдрома: периодичность, длительность сохранения и причины возникновения или усиления болей (время суток, покой и движение, метеорологические условия).
Минимальную интенсивность болей в каждом из суставов (1 балл) регистрируют при относительно быстром исчезновении болевых ощущений, возникающих при значительных перегрузках сустава, охлаждении, по ночам, при засыпании (ОА) или по утрам (РА, АС, ПСА). Умеренную интенсивность болей (2 балла) определяют при постоянной и средней степени интенсивности боли в суставе, усиливающейся при небольших нагрузках его, при длительном покое, в начале движения (стартовые боли), при охлаждении. Значительную интенсивность (3 балла) устанавливают при резко выраженной боли в суставе постоянного характера, сопровождаемой рефлекторно-тоническим синдромом, затрудняющим движение в суставе. Для оценки тяжести состояния пациента интенсивность болей в разных суставах суммируют.
Хруст (крепитацию) легкой степени выраженности, ощущаемый лишь больным и возникающий в момент значительных перегрузок в суставе, оценивают в 1 балл. Умеренно выраженный хруст, отмечаемый лишь больным, но возникающий при любом движении сустава, приравнивают к 2 баллам. Резко выраженный хруст, слышимый на расстоянии, выявляемый при любом движении в суставе, оценивают в 3 балла. Выраженность хруста в разных суставах суммируют.
Довольно часто при заболеваниях суставов пациентов беспокоят парестезии . Парестезии считают минимальными (1 балл) при возникновении слабых ощущений онемения конечностей либо при появлении кратковременных судорог икроножных мышц или мелких мышц стопы, кистей в покое (по ночам). Умеренными (2 балла) следует считать парестезии при частых, хотя и нерезких ощущениях онемения, сочетающихся с судорогами. При частых, длительных и выраженных онемениях конечностей в покое (особенно по ночам), сочетающихся с судорогами, побледнением и цианозом конечностей в момент их возникновения, но при отсутствии стойких трофических изменений кожи, следует считать парестезии значительными (3 балла).
Болезненность при пальпации суставов определяют в величинах суставного индекса (Doyle D. V. [et al.], 1981). Болезненность позвоночника, тазобедренных и голеностопных суставов выявляют путем пассивного перемещения, осуществляемого врачом, а болезненность остальных суставов — посредством умеренного надавливания на сустав в области суставной щели.
Надавливание на сустав безболезненно — 0 баллов; минимальная болезненность при давлении — 1 балл; больной чувствует боль и вздрагивает — 2 балла; больной чувствует боль, вздрагивает и отдергивает сустав — 3 балла.
Каждый сустав рассматривают как отдельную единицу, и его болезненность при пальпации характеризуют одной оценкой. Суставной индекс является суммарной оценкой болезненности всех пораженных суставов.
Целесообразно визуальное определение числа припухших суставов (индекс Ричи):
· отсутствие припухлости — 0 баллов;
· наличие сомнительной или слабо выраженной припухлости — 1 балл;
· явная припухлость — 2 балла;
· сильная припухлость — 3 балла.
Оценивают припухлость в локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, коленных и голеностопных суставах.
Оценку клинической симптоматики, интенсивность болевого синдрома можно определять по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Отмечают максимальную интенсивность когда-либо переносимой боли на 100-миллиметровой (10-сантиметровой) отметке линейки; отсутствие боли — на отметке 0 см. Это позволяет объективизировать субъективное ощущение боли. Оценивают в миллиметрах:
1. Боль.
2. Скованность.
3. Функциональную подвижность суставов.
4. Функциональную способность организма.
Перечисленная количественная оценка степени поражения суставов может быть использована как для наблюдения в динамике за эффективностью лечебных мероприятий, так и для определения степени ограничения жизнедеятельности пациента при медико-социальной экспертизе (МСЭ). Для этого же целесообразно определение степени нарушения функции суставов (Кристаль Н. А., 1967; Заболотных И. И., 1986):
1-я степень (умеренная) — небольшое ограничение объема движений в суставах (амплитуда движений в локтевых, коленных, лучезапястных суставах сохранена не менее чем на 50 % нормального объема движений; в плечевых и тазобедренных суставах объем движений ограничен на 30–20°; умеренно нарушена опорная функция стопы);
2-я степень (выраженная) — значительное ограничение объема движений (амплитуда движений в плечевых и тазобедренных суставах не превышает 50°; в локтевых, коленных, голеностопных объем движений уменьшен до 20–45°; подвывихи суставов с выраженной девиацией кисти, стопы за счет периартикулярных, рубцовых изменений, а также атрофии мышц; выраженное нарушение функции схвата, удержания предметов; существенное расстройство опорной функции стопы, значительная одеревенелость, скованность в течение всего дня);
3-я степень (резко выраженная) — значительные затруднения при ходьбе (может делать несколько шагов по комнате) или больной не может вставать с постели из-за болей и деформаций в тазобедренных и коленных суставах (амплитуда движений не превышает 15° или артродезы); серьезные нарушения в позвоночнике (кифоз, спондилолистез); подвывихи многих суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых), практически невозможно самообслуживание.
Оценить функциональную деятельность помогает опросник суставного больного (функциональный индекс) (Трофимова Т. М. [и др.], 1980): 1) стояние; 2) ходьба; 3) ходьба по лестнице вверх; 4) ходьба по лестнице вниз; 5) ходьба на носках; 6) вытягивание вверх; 7) бег; 8) приседание и подъем; 9) возможность сидеть; 10) вставание из положения сидя; 11) вставание в постели; 12) возможность поворачиваться в постели; 13) одевание и раздевание; 14) умывание; 15) пользование туалетом; 16) еда; 17) возможность писать. Каждая из перечисленных функциональных характеристик имеет трехбалльную систему: 0 — полная возможность; 1 — небольшое затруднение; 2 — умеренное; 3 — значительное. Функциональный индекс является суммой этих оценок.
Удобен для оценки функциональный индекс Ли, выясняющий возможность выполнения элементарных бытовых действий с участием различных групп суставов, со сходной оценкой возможности:
1. Можете ли Вы поворачивать голову из стороны в сторону?
2. Можете ли Вы расчесывать Ваши волосы?
3. Можете ли Вы расстегнуть пуговицы?
4. Можете ли Вы открывать двери?
5. Можете ли Вы поднять полный чайник?
6. Можете ли Вы поднять чашку одной рукой, чтобы пить из нее?
7. Можете ли Вы повернуть ключ в замке?
8. Можете ли Вы резать мясо ножом?
9. Можете ли Вы намазать хлеб маслом?
10. Можете ли Вы завести часы?
11. Можете ли Вы ходить?
12. Можете ли Вы ходить без посторонней помощи:
— без костылей?
— без трости?
13. Можете ли Вы подниматься по лестнице?
14. Можете ли Вы спускаться по лестнице?
15. Можете ли Вы подняться со стула прямо?
16. Можете ли Вы стоять на пальцах?
17. Можете ли Вы нагнуться, чтобы поднять что-нибудь?
Ответы и их оценка: да, без труда (0 баллов); да, но с трудом (1 балл); нет (2 балла).
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ
Для уточнения характера суставной патологии необходима рентгенография суставов. Наиболее ранние рентгенологические признаки суставной патологии выявляют при рентгенографии мелких суставов кистей и стоп. Способствует уточнению патологических процессов, тонких особенностей костной структуры рентгенография с прямым многократным увеличением на портативных микрофокусных рентгенодиагностических аппаратах «РЕИС» и «Электроника-100Д» (Кишковский А. Н. [и др.], 1979) (рис. 2).
При необходимости выявления внутрисуставных образований производят артрографию. В. М. Чепой (1990) подчеркивает, что большинство контрастных веществ могут оказывать отрицательное действие не только на функцию сустава, но и на организм в целом.
Артроскопия позволяет уточнить визуально структуру сустава, взять биопсию нужного участка, что важно для дифференциальной диагностики в ранних стадиях патологического процесса, однако она чревата осложнениями.
Рис. 2. Рентгенограмма дистального и проксимального межфаланговых суставов V пальца правой кисти практически здоровой женщины, выполненная при использовании прямого 6-кратного увеличения:
а — структура эпифизов представлена равномерным трабекулярно-ячеистым рисунком в соответствии с физиологической нагрузкой пальца. Контуры костей четкие, округлые; б — обработка рентгенограмм на ЭВМ методом амплитудного рельефа с объемным отображением органа. Представлена нормальная спонгиозная структура губчатой кости и компактного слоя в рельефном изображении; в — обработка рентгенограмм методом эквиденситных полей, отражающих оптическую плотность костного вещества. Наибольшая оптическая плотность в области эпифизов, отчетливая структура в центральной части эпифиза: ядро в виде просветления и полость костномозгового канала
Радионуклидное сканирование и ЯМРТ способствуют диагностике патологического процесса, выявлению опухоли в суставе, уточнению характера микроциркуляции. Используя МРТ, можно определить толщину, объем, геометрию и топографию поверхности хряща, выявить кистовидные изменения в субхондральной зоне (Коваленко В. Н., Борткович О. П., 2003).
Высокочастотное УЗИ обеспечивает точное измерение толщины суставного хряща, а также воспроизводит точное изображение его поверхности.
Уточняет особенности кровоснабжения конечности, сустава, выявляет поражение околосуставных тканей дистанционная бесконтактная инфракрасная термография. Тепловое изображение конечностей здорового человека представляет собой симметричный светлый равномерный фон с четкими изображениями (рис. 3а, 3б). В процессе регистрации изображение не изменяет своей интенсивности. У здоровых людей отмечены зоны снижения инфракрасного излучения (холодные зоны) в области коленных (рис. 3в), голеностопных суставов и пальцев стоп, а также и зоны повышенного излучения (теплые зоны) в области средней трети голени и бедра (Дудаев В. А. [и др.], 1985). При возникновении боли вследствие ущемления нервов и воспаления увеличивается температура пораженных областей; боль при ишемии сопровождается снижением температуры (Ki Ho-Kim, 1986).
Рис. 3а. Термограмма верхних конечностей. Пальцы, кисти и предплечья в единой изотерме. Кровоток до кончиков пальцев
Рис. 3б. Термограмма нижних конечностей. Нормальное кровоснабжение
Рис. 3 в. Термограмма нормальных коленных суставов. Их контуры ровные, симметричные, со сниженным теплоизлучением
Достаточно безвредными и информативными в диагностике суставных заболеваний являются лабораторные исследования — клинический анализ крови и биохимические исследования ее. В ревматологии в клиническом анализе исследуют: гемоглобин, количество лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, LE-клетки (Насонова В. А., Астапенко М. Г., 2002). Биохимическими методами определяют белок и белковые фракции крови, фибриноген, серомукоид, креатинин и мочевую кислоту. Иммунологическими методами определяют: антистрептолизин О (АСЛ-О), антистрептокиназу (АСК), С-реактивный белок (СРБ), IgA, IgM, IgG, ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к нативной ДНК, HLA, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Клеточный иммунитет оценивают абсолютным и процентным содержанием Т-лимфоцитов, Т-хелперов (Th1, Th2), IL, цитокинов. Именно цитокины как медиаторы клеточного взаимодействия определяют основные механизмы защиты макроорганизма.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
В приказе № 535 (2005 г.) Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» приведены основные понятия, используемые при освидетельствовании больных, в том числе и при болезнях костно-мышечной системы.
Ограничение жизнедеятельности — отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять:
— самообслуживание;
— передвижение;
— ориентацию;
— общение;
— контроль за своим поведением;
— обучение;
— трудовую деятельность.
Классификация основных видов нарушений функций организма и степени их выраженности
К основным видам нарушений функций организма человека относят:
1) нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);
2) нарушения языковых и речевых функций (нарушения устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и пр.);
3) нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);
4) нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);
5) нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;
6) нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).
Степени функциональных расстройств:
1-я степень — незначительные нарушения;
2-я степень — умеренные нарушения;
3-я степень — выраженные нарушения;
4-я степень — значительно выраженные нарушения.
Классификация ограничений жизнедеятельности, наблюдаемых чаще всего при патологии суставов, по степени выраженности
Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяют исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.
Cпособность к самообслуживанию — способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены:
1-я степень — способность к самообслуживанию при большей затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2-я степень — способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3-я степень — неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц.
Способность к самостоятельному передвижению — способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:
1-я степень — способность к самостоятельному передвижению при большей затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2-я степень — способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3-я степень — неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.
Способность к трудовой деятельности — способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:
1-я степень — способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
2-я степень — способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц;
3-я степень — неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.
Критерии установления степени ограничения способности к трудовой деятельности
Способность к трудовой деятельности включает в себя:
— способность человека к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде продуктивного и эффективного труда;
— способность человека осуществлять трудовую деятельность на рабочем месте, не требующем изменений санитарно-гигиенических условий труда, дополнительных мер по организации труда, специального оборудования и оснащения, сменности, темпов, объема и тяжести работы;
— способность человека взаимодействовать с другими людьми в социально-трудовых отношениях;
— способность к мотивации труда;
— способность соблюдать рабочий график;
— способность к организации рабочего дня (организации трудового процесса во временной последовательности).
Оценка показателей способности к трудовой деятельности производится с учетом имеющихся профессиональных знаний, умений и навыков.
Критерием установления 1-й степени ограничения способ ности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к снижению квалификации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения других видов работ более низкой квалификации в обычных условиях труда в следующих случаях:
— при выполнении работы в обычных условиях труда по основной профессии с уменьшением объема производственной деятельности не менее чем в 2 раза, снижением тяжести труда не менее чем на два класса;
— при переводе на другую работу более низкой квалификации в обычных условиях труда в связи с невозможностью продолжать работу по основной профессии.
Критерием установления 2-й степени ограничения способ ности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, при котором возможно осуществление трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц.
Критерием установления 3-й степени ограничения способ ности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к полной неспособности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных условиях, или противопоказанности трудовой деятельности.
Наиболее часто при патологии костно-мышечной системы диагностируют нарушение статодинамической функции.
Статодинамическая функция — это состояние организма человека в покое и движении в вертикальном положении тела, т. е. в той позе, которая наиболее длительный период сопровождает сознательную деятельность человека (Никитченко И. И. [и др.], 2003).
Для оценки нарушения статодинамической функции в медикосоциальной экспертизе используют стандартный метод функционального обследования.
Сбор жалоб и анамнеза. Жалобы, характерные для патологии суставов конечностей и позвоночника: на боли в суставах, усиливающиеся при вертикальном положении и особенно после физической нагрузки (ходьбы), на изменения характера боли после отдыха, распространение боли на прилежащие отделы позвоночника, контрлатеральную конечность.
Необходимо выяснить начало заболевания, дату уточнения диагноза, тип течения заболевания, частоту и длительность обострений, проводимое лечение и его эффективность. Если было проведено оперативное лечение, выяснить его характер (артродез, остеотомия, эндопротезирование), сроки временной нетрудоспособности после операции, эффективность медицинской реабилитации, эффективность лечения, оценку оперативного лечения (анатомическую и функциональную).
Обратить внимание на изменение и поддержание положения тела — в положении стоя, при перемещении тела.
Уточнить возможности ходьбы и передвижения — на короткие (менее 1 км) и дальние (более 1 км) расстояния, по различным поверхностям, преодоление препятствий, бег, передвижение в пределах жилища и других зданий, вне своего дома и вне других зданий, с использованием технических средств, пользование пассажирским, общественным транспортом, управление транспортом.
Выяснить проблемы в самообслуживании — мытье всего тела, вытирание и сушка, уход за ногтями на ногах; в физиологических отправлениях, мероприятиях, связанных с менструацией; при одевании или снятии одежды, надевании или снятии одежды и обуви с нижних конечностей.
Выяснить возможности работы, выполнения трудовых обязанностей.
Визуальное исследование костно-мышечной системы. Необходимо провести оценку общего состояния больного, веса, роста, индекса массы тела, пропорциональности телосложения.
Оценивают положение конечности, амплитуду движений в суставах (сгибание, разгибание, отведение, приведение, внутренняя и наружная ротация), укорочение конечности. Определяют степень атрофии мышц, положение таза (перекос таза в сагиттальной плоскости), состояние поясничного отдела позвоночника (поясничный лордоз).
Характеризуют походку, характер и выраженность хромоты, использование дополнительной опоры, установку головы, треугольники талии, отклонение грудной клетки по отношению к тазу, расположение передневерхних остей подвздошных костей таза, расположение надплечий и лопаток, ограничение подвижности позвоночника при наклонах вперед, назад, вправо, влево.
Наблюдают за осуществлением основных операций жизнедеятельности (усаживание, укладывание на стандартную опору и вставание со стандартной опоры, одевание и раздевание, пользование предметами бытового обихода, возможность открыть и закрыть двери), на изменение и поддержание положения тела — в положении лежа и стоя, при перемещении тела.
Обязательными исследованиями костно-мышечной системы при диагностике нарушений статодинамической функции являются:
• Линейные измерения костей в соответствии с общепринятой методикой — от ориентировочных точек на скелете (сравнение длины конечностей или сегментов).
• Измерения объема соответствующих сегментов конечностей с использованием сантиметровой ленты.
• Исследование объема пассивной и активной суставной подвижности с использованием угломера.
• Исследование пульсации на артериях стоп (тыльной и заднеберцовой), подколенных, бедренных и лучевых артериях — пальпаторно.
• Рентгенография верхнего плечевого пояса (плеча, предплечья, кисти, плечевого, локтевого или лучезапястного суставов, суставов кисти), пояснично-крестцового отдела позвоночника, таза, головки и шейки бедренной кости.
• Электромиография дистальных и проксимальных отделов конечностей с функциональными пробами.
• Реография сосудов конечностей.
•Ультразвуковая допплерография сосудов конечностей.
• Биомеханические методы.
Оценка функции пораженного сустава представлена в табл. 1.
Таблица 1
Оценка функции пораженного сустава (в баллах и градусах)
Данные, представленные в таблице, характеризуют ограничение подвижности в пораженном суставе. Эти показатели позволяют объективно оценить ущерб, наносимый патологическим процессом пораженному суставу, и произвести балльную оценку степени его выраженности.
Степень выраженности нарушения статодинамической функции при патологии костно-мышечной системы
Умеренные нарушения статодинамической функции диагностируют у больных с умеренной или выраженной контрактурой сустава (уменьшение амплитуды движений на 21–34 %), которая, как правило, сочетается с поражением других суставов и позвоночника без неврологических проявлений. Постоянная, разной степени выраженности, хромота. При ходьбе пациент пользуется опорой, но не постоянно, без отдыха может пройти до 1–1,5 км. Уменьшение окружности бедра из-за гипотрофии мышц на 3–5 см. Уменьшение темпа ходьбы до 45–55 шагов в минуту.
Для выраженного нарушения статодинамической функции характерны выраженные или значительно выраженные контрактуры суставов (уменьшена амплитуда на 35 % и более), нарушение функции позвоночника. Больные вынуждены постоянно пользоваться дополнительной опорой: тростью или костылями. Выраженная хромота, без отдыха можно пройти 0,5 км. Уменьшение окружности бедра из-за гипотрофии мышц до 6 см и более. Уменьшение темпа ходьбы до 25–35 шагов в минуту.
Значительно выраженное нарушение статодинамической функции определяют при резком нарушении функции суставов с затруднениями при смене позы, при попытке самостоятельно встать с кровати, стула. Возможно передвижение с помощью других лиц или в кресле-коляске.
Критерии определения групп инвалидности при патологии суставов
Критерием для определения первой группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функции организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетания:
— способности к самообслуживанию третьей степени;
— способности к передвижению третьей степени.
Критерием для установления второй группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетания:
— способности к самообслуживанию второй степени;
— способности к передвижению второй степени;
— способности к трудовой деятельности третьей, второй степеней.
Критерием для определения третьей группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетания:
— способности к самообслуживанию первой степени;
— способности к передвижению первой степени;
— способности к трудовой деятельности первой степени.
Категорию «ребенок-инвалид» определяют при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оценивают в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной за щиты.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Лечение. Общими для лечения всех ревматических заболеваний являются: соблюдение диеты, исключение пищевых пристрастий и зависимостей (алкогольной и никотиновой), а также соблюдение достаточного двигательного режима, но без перегрузок суставов.
В настоящее время во многих странах реабилитацию связывают с использованием физических методов лечения. Применение сочетанных физиотерапевтических методов, в частности различных видов электрической энергии, ультразвука, грязелечения и бальнеовоздействия, помогает не только избежать осложнений лекарственной терапии, но и улучшить кровоснабжение мышечно-суставных тканей, предотвратить развитие атрофии мышц, а также повысить защитные силы организма (Комарова Л. А., Егорова Г. И., 1994).
Электрический ток при лекарственном электрофорезе потенцирует действие лекарства, что дает возможность обходиться малыми дозами препаратов. Это же способствует лучшему проникновению лекарственного вещества в ткани, увеличивает концентрацию его в пораженном органе, длительно удерживая ее. Введение препарата электрофорезом ослабляет общее воздействие его на организм, уменьшает неблагоприятные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Лекарственный электрофорез можно проводить с помощью постоянного тока, диадинамофореза, синусоидальными модулированными токами (амплипульсфорез), флюктуирующим током (флюктуофорез) в зависимости от характера суставной патологии, степени обострения процесса, локализации поражения.
Достаточно эффективно при суставной патологии использование ультравысокой частоты (УВЧ) переменного электрического поля. При этом в тканях образуется тепло, которое уменьшает воспаление за счет дегидратации, усиления фагоцитоза, обезболивания, антиспастического действия. В настоящее время применяют ультравысокочастотную индуктотермию, сочетающую электрическое и магнитное поля, которая более эффективна в остром и подостром периоде воспаления. В последнее время разработана микроволновая терапия — электромагнитные поля сверхвысокой частоты (СВЧ-терапия) с дециметровыми (ДМВ), сантиметровыми (СМВ) и миллиметровыми (ММВ) микроволнами или волнами крайне высокой частоты (КВЧ). Они обладают меньшей проникающей способностью, меньше вырабатывают тепла, но дают больше возможности для расширения капилляров, усиления регионарного кровотока, дегидратации воспалительного очага, улучшения метаболизма облучаемых тканей. Облучение рефлекторных зон позволяет этим методам управлять обменными, иммунными и репаративными процессами.
В последнее время применяют монохроматическое когерентное излучение — световое излучение, полученное с помощью оптических квантовых генераторов (лазеров), которые дают возможность получения большой энергетической плотности (высокой концентрации энергии) при хорошей оптической фокусировке. Высокоэнергетические лазеры разрушают опухоли, разрезают ткани «световым скальпелем», приваривают сетчатку. Низкоинтенсивные лазеры используют для активации ферментативных, биоэлектрических процессов тканей. Эти лазеры обладают обезболивающим, противовоспалительным эффектом, стимулируют обмен, ускоряют заживление ран, язв, ожогов.
Достаточно широкое применение находят нетрадиционные терапевтические воздействия. Метод транскраниальной электростимуляции (ТЭС), разработанный В. П. Лебедевым [и др.] (1984), осуществляется с помощью аппарата «Трансаир», способствует стимуляции эндогенной опиоидной системы ствола головного мозга с выделением из нейронов головного мозга бета-эндорфинов. Последние прерывают афферентную болевую импульсацию, нормализуют центральную регуляцию сосудистого тонуса, улучшая местный кровоток. Все это способствует нормализации иммунологической активности, повышает репарацию тканей.
При заболеваниях суставов эффективны методы рефлексотерапии. Основой их действия является стимуляция выделения эндогенных опиоидов со сложными рефлекторными ответами и развитием анальгезии, улучшения функции вегетативной нервной системы, как и при ТЭС, но в несколько более слабой форме.
Из методов рефлексотерапии наиболее прост и доступен точечный массаж (акупрессура). Акупрессура (А) использует те же болевые точки и меридианы, что и акупунктура (иглорефлексотерапия). Однако вместо игл акупрессура использует большой и указательный пальцы рук. Таким образом она не причиняет боль от укола, не вызывает кровотечения и исключает внесение инфекции. Раздражение болевых, биологически активных точек вызывает выделение эндогенных опиоидов, а последние блокируют передачу болевых импульсов. Истощенные непрерывной болевой импульсацией нейроны отдыхают. Постепенно, после курса лечения, нейроны восстанавливают способность вырабатывать опиоиды. Так как эндогенные опиоиды нормализуют деятельность сосудистого центра и снимают спазм сосудов, то они улучшают кровоснабжение всех органов, и суставов в том числе. Вследствие одновременной активации деятельности иммунной системы восстанавливаются трофические процессы в тканях и удается быстрее купировать обострение суставного процесса. Можно дополнительно при акупрессуре использовать камфорный спирт, меновазин, мятную настойку и мази.
Противопоказаниями для А являются:
· тяжелые декомпенсированные органические заболевания сердца, почек, легких и печени;
· сильное переутомление;
· кожные (локальные) изменения покровов в точках А (ждать до полного излечения).
Известно уже 1030 биологически активных точек — мест акупунктуры. Открывают и новые «специальные» точки. Точки акупунктуры (акупрессуры) расположены на 14 линиях (меридианах).
Выделяют три вида точек:
· «гармонизирующие точки» — расположены в начале и конце меридиана. Оказывают гармонизирующее влияние на все органы, относящиеся к данному меридиану;
· «возбуждающая точка» — одна на каждом меридиане. Активирует реакцию и работоспособность органа;
· «успокаивающая точка» — одна на каждой линии. Успокаивает, подавляет, снимает боль и перенапряжение.
Каждый орган имеет свою сигнальную (тревожную) точку. Зона для массажа имеет около сантиметра в диаметре. Биологически активная точка акупрессуры реагирует на сильное нажатие четким болевым сигналом, что выделяет ее на искомом участке. Подушечки большого или указательного пальца накладывают на биологически активную точку и производят горизонтально-вращательные движения: три поворота по часовой стрелке и три поворота против часовой стрелки. Палец не должен смещаться с массируемой точки. Массаж не должен быть грубым и резким, вызывать значительную болезненность, оставлять синяки. Проводить массаж необходимо в удобном положении, способствующем расслаблению мышц, — в положении сидя или лежа. Целесообразно акупрессуру повторять многократно в течение дня.
Универсальный стимулирующий массаж рефлекторно вызывает выработку эндогенных опиоидов. Снимая болевую импульсацию, нормализуя сосудистый тонус, он тем самым улучшает всюду кровоснабжение тканей, мобилизует иммунную систему. Акупрессуру проводят в следующем порядке (рис. 4).
Точка 1 — несимметричная, локализована по средней линии у мечевидного отростка грудины, несколько выше его.
Точка 2 — несимметричная, расположена по средней линии тела, ниже вырезки грудины.
Точка 3 — симметричная, локализована сзади ушной раковины, у основания сосцевидного отростка.
Точка 4 — симметричная, локализована на козелке — выступе вперед от полости ушной раковины.
Точка 5 — симметричная, расположена над внутренним краем надбровной дуги.
Точка 6 — симметричная, расположена сбоку, у основания крыльев носа.
Точка 7 — несимметричная, расположена в верхней трети вертикальной борозды верхней губы.
Точка 8 — симметричная, расположена на тыле кисти в вершине треугольника, образованного пястными костями большого и указательного пальцев.
Успокаивающий массаж снимает боль в любом месте, оказывает общее седативное воздействие (см. рис. 4).
Рис. 4. Схема биологически активных точек, используемых для проведения точечного массажа при заболеваниях суставов:
а — передняя поверхность тела; б — задняя поверхность тела
Точка 13 — симметричная, расположена на ладонной поверхности предплечья со стороны большого пальца на три поперечных пальца выше складки лучезапястного сустава.
Точка 15 — симметричная, расположена на тыльной поверхности предплечья по средней линии на три поперечных пальца выше складки лучезапястного сустава.
Точка 18 — симметричная, расположена в центре ладони между пястными костями III и IV пальцев.
Точка 19 — симметричная, расположена на внутренней поверхности концевой фаланги III пальца.
Акупрессура для снятия болей в суставах верхней конечности (см. рис. 4)
Точка 9 — симметричная; расположена при подъеме руки вверх в образовавшейся ямке плечевого сустава.
Точка 10 — симметричная, расположена в локтевой складке, на границе ладонной и тыльной поверхностей предплечья.
Точка 11 — симметричная, расположена в середине локтевой складки на ладонной поверхности предплечья.
Точка 12 — симметричная, расположена на тыльной поверхности предплечья на три поперечных пальца ниже точки 10.
Точка 13 — симметричная, расположена на ладонной поверхности предплечья со стороны большого пальца на три поперечных пальца выше складки лучезапястного сустава.
Точка 14 — симметричная, расположена на ладонной поверхности предплечья со стороны большого пальца на один поперечный палец выше складки лучезапястного сустава.
Точка 15 — симметричная, расположена на тыльной поверхности предплечья по средней линии на три поперечных пальца выше складки лучезапястного сустава.
Точка 16 — симметричная, расположена на ладонной поверхности предплечья со стороны мизинца на уровне запястья.
Точка 17 — симметричная, расположена напротив точки 16 со стороны большого пальца.
Точка 18 — симметричная, расположена в центре ладони между пястными костями III и IV пальцев.
Акупрессура для снятия болей в нижних конечностях (см. рис. 4)
Точка 25 — симметричная, расположена в центре ягодичной складки.
Точка 26 — симметричная, расположена на внутренней поверхности коленного сустава на два поперечных пальца ниже коленной чашечки.
Точка 27 — симметричная, расположена напротив точки 26 на наружной поверхности коленного сустава.
Точка 28 — симметричная, расположена на три поперечных пальца ниже точки 27.
Точка 29 — симметричная, расположена в центре подколенной ямки.
Точка 30 — симметричная, расположена в месте перехода икроножной мышцы в пяточное сухожилие (ахиллово сухожилие).
Точка 31 — симметричная, расположена под внутренней лодыжкой на два поперечных пальца ниже ее.
Точка 32 — симметричная, расположена напротив точки 31 под наружной лодыжкой.
Точка 33 — симметричная, расположена на подошвенной поверхности у основания I пальца стопы.
Акупрессура при болях в позвоночнике (см. рис. 4)
Точка 20 — симметричная, расположена паравертебрально (на 1 см вправо и влево от остистого отростка VII, наиболее выступающего на шее шейного позвонка).
Точка 21 — несимметричная, расположена в углублении над выступом остистого отростка VII шейного позвонка.
Точка 22 — несимметричная, расположена в углублении над выступом, следующим за VII шейным, I грудного позвонка.
Точка 23 — несимметричная, расположена в углублении между II и III поясничными позвонками (на линии, соединяющей гребни подвздошных костей).
Точка 24 — несимметричная, расположена ниже, в углублении между III и IV поясничными позвонками.
Точка 25 — симметричная, расположена в центре ягодичной складки.
Точка 26 — симметричная, расположена на внутренней поверхности коленного сустава на два поперечных пальца ниже коленной чашечки.
Точка 27 — симметричная, расположена напротив точки 26 по наружной поверхности коленного сустава.
Точка 28 — симметричная, расположена на три поперечных пальца ниже точки 27.
Точка 29 — симметричная, расположена в центре подколенной ямки.
Точка 30 — симметричная, расположена в месте перехода икроножной мышцы в ахиллово сухожилие.
Точка 31 — симметричная, расположена под внутренней лодыжкой на два поперечных пальца ниже нее.
Точка 32 — симметричная, расположена напротив точки 31 под наружной лодыжкой.
Точка 33 — симметричная, расположена на подошвенной поверхности у основания I пальца стопы.
Несомненно, не всегда доступно и необходимо использовать все перечисленные точки, снимающие боли в суставах. Иногда достаточно провести массаж в трех-четырех точках для достижения эффекта.
Целесообразно, особенно при болях в позвоночнике, использовать рефлексотерапию с кусочками перцового пластыря размером 1 1 см, наклеенного на биологически активные и болевые точки. Срок действия наклейки — 5–7 дней (до исчезновения болей). После одного дня перерыва наклейку можно обновить (Прокин Б. М., Прокина О. Б., 1996).
При поражении нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника помогает снять боль аппликатор Кузнецова. Две пластинки аппликатора (размерами 10 7 см) прикладывают на 2 мин под воротниковую, заднюю, поверхность шеи перед сном или в период дневного отдыха. Одновременно со стимуляцией биологически активных точек, со снятием боли, происходит нормализация деятельности вегетативной нервной системы вследствие рефлекторного раздражения вегетативных ганглиев, что проявляется в ощущениях тепла, успокоения, появлении чувства сонливости. Эта процедура ускоряет процесс засыпания, часто нарушенный при суставном болевом синдроме.
При резко выраженных местных изменениях в суставах больным необходима ортопедическая помощь.
При поражении суставов ног целесообразно использовать трость, костыли, коляску.
Для достижения реабилитации инвалидов издано Постановление Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями».
Согласно статье 10 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российкой Федерации» от 1995 г. правительством РФ было издано распоряжение от 30.12.2005 г. № 2347-р «Об утверждении Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду».
Реабилитационные мероприятия
1. Восстановительная терапия (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности).
2. Реконструктивная хирургия (выключая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности).
3. Санаторно-курортное лечение.
4. Протезирование и ортезирование, предоставление слуховых аппаратов.
5. Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов (профессиональное обучение, переобучение, повышение квалификации).
Технические средства реабилитации и услуги
6. Трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни.
7. Кресла-коляски с ручным приводом (комнатные, прогулочные, активного типа), с электроприводом, малогабаритные.
8. Протезы и ортезы.
9. Ортопедическая обувь.
10. Противопролежневые матрацы и подушки.
11. Приспособления для одевания, раздевания и захвата предмета.
12. Специальная одежда.
13. Специальные устройства для чтения «говорящих» книг, для оптической коррекции слабовидения.
14. Собаки-проводники с комплексном снаряжения.
15. Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом.
16. Сигнализаторы звука световые и вибрационные.
17. Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления.
18. Телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами.
19. Телефонные устройства с текстовым выходом.
20. Голосообразующие аппараты.
21. Специальные средства при нарушении функции выделения (моче— и калоприемники).
22. Абсорбирующее белье, памперсы.
23. Кресла-стулья с санитарным оснащением.
24. Ремонт технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия.
25. Содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации).
26. Предоставление услуг по сурдопереводу.
Выбор технического средства реабилитации (его типа и вида), входящего в вышеуказанный перечень, осуществляют специалисты бюро МСЭ при формировании индивидуальной программы реабилитации (ИПР) для инвалида. При этом они должны руководствоваться медицинскими показаниями и противопоказаниями, а также наличием у инвалида соответствующего ограничения жизнедеятельности. Технические средства реабилитации являются важнейшим компонентом системы медико-социальной реабилитации инвалидов. Они облегчают компенсацию или устранение ограничений трудоспособности к бытовой, общественной и профессиональной деятельности инвалидов, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Они улучшают мобильность и устойчивость, разгрузку больного сустава, фиксацию, улучшение опорности, нормализацию весовой нагрузки, облегчают движение и самообслуживание (Росков Р. В. [и др.], 2007).
Ортезирование в артрологии. Ортезы — технические средства реабилитации (ТСР), используемые для фиксации, коррекции, активизации функций, улучшения косметики сегментов тела человека при различных патологических состояниях. Соответственно, различают ортезы фиксирующие, корригирующие, функциональные, косметические и профилактические.
Ортезы представляют собой «наружные устройства, состоящие из отдельного элемента или сборки элементов, применяемые ко всей или части нижней конечности, верхней конечности, туловища, головы или шеи и их промежуточным соединениям для оказания помощи нервно-мышечной и скелетной системам» (Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 22523 — 2007 «Протезы конечностей и ортезы наружные», который утвержден и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27.12.2007 г. № 550-ст).
Основными медицинскими показаниями к назначению ТСР являются травмы и их последствия, ортопедические деформации, заболевания. Также ортезы применяют в целях профилактики развития указанной патологии (Петрова Н. С., Малый В. Я., Мельников В. П., 2006).
С учетом локализации поврежденных сегментов выделяют ортезы:
1) головы: обтураторы, шлемы;
2) шеи: головодержатели (жесткий, мягкий);
3) туловища: реклинаторы, корсеты, корсеты-аппараты, бандажи;
4) конечностей: шины, тутора, аппараты, бандажи;
5) промежности: раковины, бандажи.
Ортезирование к консервативному или хирургическому методам лечения имеет разное отношение: предваряет, используется в сочетании, применяется как дополнение к лечебным процедурам, полностью заменяет их (Пожарищенский К. Э., Андрианов О. В., 2011). Сочетание ортезирования с консервативным и хирургическим лечением относят к инновационным технологиям медицинской реабилитации.
По срокам использования ортезы подразделяют на краткосрочные, долгосрочные, постоянные. Так, при ушибах, растяжениях, вывихах применяемые шины, тутора, бандажи используются непродолжительное время (от нескольких дней до 1,5–2 мес.). При лечении последствий травм сроки носки туторов или аппаратов увеличиваются с учетом выбранной тактики лечения. Дефекты костей, гипермобильность в суставах, ложные суставы вызывают необходимость постоянного использования ортезов.
Для изготовления ортезов применяют разнообразные материалы: кожу, ткань, дерево, пластмассы, а также конструкционные стали или титановые сплавы, термопластичный графит, увеличивающие сроки их эксплуатации (Никитин С. Е., 2011).
Ортезирование показано пациентам с деформациями позвоночника, дефектами костей и суставов, являющимися последствиями локальных параличей. В процессе реабилитационных этапных мероприятий ортезы закрепляют результаты достигнутой коррекции, предотвращают возможность рецидива и улучшают нарушенные функции опорно-двигательного аппарата (ОДА).
Биомеханическое обоснование назначения и использования ортезов:
1. Придание пораженным сегментам туловища или конечностей функционально-выгодного положения для полной или частичной ликвидации патологического патерна и стабилизации состояния ОДА.
2. Разгрузка сегментов туловища или конечностей для оптимизации функционирования пораженного сегмента ОДА.
3. Профилактика контрактур или деформаций после консервативного или хирургического лечения путем удержания сегментов конечностей в физиологическом положении с помощью фиксирующих ортезов, ночных туторов.
Государственная поддержка в обеспечении ТСР. Для нуждающихся больных (не являющихся инвалидами) возможны два варианта оплаты ортезирования:
а) за счет средств гражданина;
б) по программам региональных исполнительных органов государственной власти в сфере социальной защиты населения или здравоохранения.
При установлении инвалидности государство гарантирует обеспечение граждан различными видами ортезов с целью преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности. Финансирование инвалидов, нуждающихся в технических средствах реабилитации, осуществляется за счет нижеперечисленных источников:
— федерального бюджета;
— бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации;
— из иных не запрещенных законом источников.
Особенности обеспечения инвалидов ортезами по федеральному перечню регламентированы нормативно-правовыми документами, в которых определены:
— порядок обеспечения, включая порядок ремонта и замены;
— перечень ортезов, финансируемых за счет федерального бюджета;
— сроки пользования ими;
— механизм выплаты компенсации за самостоятельно приобретенный ортез.
Обеспечение инвалидов ортезами осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации (ИПР), разрабатываемыми федеральными казенными учреждениями медикосоциальной экспертизы. Форма ИПР утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.08.2008 г. № 379-н. Разработка ИПР инвалида (ребенка-инвалида) осуществляется специалистами бюро МСЭ с учетом рекомендуемых мероприятий по медицинской реабилитации, указанных в п. 34, направления на МСЭ медицинской организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь гражданину. От качества данных рекомендаций по ортезированию врачом травматологом-ортопедом, в конечном итоге, зависит удовлетворение потребности инвалидов в технических средствах реабилитации. Показания к применению ортезов-туторов при ортопедической патологии:
— артрозо-артриты коленного сустава в остром периоде и при обострении хронических состояний.
Цель ортезирования: жесткая внешняя фиксация коленного сустава в положении разгибания в послеоперационном периоде, после снятия гипсовых повязок, удаления металлоконструкций, для исключения сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе на предусмотренный период, улучшение биомеханических условий для опоры и ходьбы в послеоперационном периоде, сохранение термоэффекта.
Показания к применению ортезов при ортопедической патологии:
— вальгусная и варусная деформация нижней конечности и нестабильность коленного сустава с углом деформации, не превышающим 15°;
— деформирующий артроз и артрит коленного сустава с явлениями синовита.
Назначаются ортезы также и после хирургического лечения (остеосинтез, эндопротезирование, артроскопия, артропластика).
Показания к применению ортезов при ортопедической патологии голеностопного сустава:
— остеоартроз, артропатии.
Цель ортезирования: фиксация стопы в голеностопном суставе для восстановления функции опоры и ходьбы после травм и операций, микромассаж, термоэффект.
Ортезы являются техническими средствами реабилитации максимальной готовности и не требуют специального технического оснащения для подгонки на поврежденный сегмент тела человека.
В лечении больных с последствиями травм и ортопедических заболеваний ОДА, наряду с консервативным и хирургическим лечением, использование ортезов является обязательным.
Ортопедические изделия должны быть назначены как в раннем, так и в отсроченном послеоперационном периоде, а также на последующих этапах реабилитации до полного восстановления функции поврежденного сегмента. Использование ортезов исключает риск рецидивов деформаций сегментов конечности после хирургического лечения.
Назначение и использование ортезов исключает или снижает степень ограничения жизнедеятельности, самообслуживания и трудовой деятельности, а нередко служит и профилактикой инвалидности пациентов, перенесших травму или заболевание ОДА.
При изменениях позвоночника целесообразно применять шейный головодержатель и поясничный корсет. При стойких мышечных и неврологических расстройствах вследствие поражения шейного отдела позвоночника для ограничения его подвижности Институт геронтологии использует полужесткий высокий воротник, верхний край которого соответствует очертаниям челюсти и затылка, нижний — грудной клетки и надплечий. По шаблону делают выкройку из картона, который плотно окутывают ватой и обшивают мягкой тканью. На свободные концы его пришивают по две тесемки для завязывания на задней поверхности шеи (Подрушняк Е. П., Остапчук А. Д., 1982). Съемный корсет позволяет больным периодически заниматься лечебной гимнастикой для формирования собственного мышечного корсета, который будет уменьшать раздражение сосудов и нервов при движении позвоночника.
При резком болевом синдроме, значительном нарушении движений в суставах необходимо использовать хирургическое лечение.
Использование неспецифической терапии предусматривает не отказ от медикаментозных средств, а максимальное уменьшение количества сильнодействующих лекарств с их вредными побочными влияниями — нарушением обмена веществ, профузными кровотечениями из лекарственных язв желудка и др.
Наиболее часто используют среди нетрадиционных методов лечения фитотерапию — лечение растениями.
Знаменитые врачи древности и Средневековья — Гиппократ, Гален, Авиценна, Парацельс — считали, что нет такого растения, которое не было бы лекарством, как и нет такой болезни, которую нельзя было бы вылечить растениями.
Интенсивное развитие химии позволило выделить из природного растительного сырья чистые вещества и их комплексы, которые заняли ведущее место в медицинской практике. В последнее время активно синтезируют новые лекарственные препараты.
Однако сильнодействующие лекарства, повышая эффективность лечения в короткие сроки, вызывают целый ряд осложнений. Так, антибиотики, ослабляя иммунную систему, вызывают развитие грибковых, опухолевых и аллергических заболеваний. Ради сиюминутного эффекта нарушается главная заповедь медицины — «Не вреди». Лучше использовать мягкие, медленно действующие, но дающие эффект нетрадиционные методы лечения (диета, физиолечение, травы), а в случае серьезной необходимости — подключать сильнодействующие медикаменты.
Фитотерапия (лечение растениями) является целесообразной вследствие доступности растений при дефиците и дороговизне лекарственных препаратов. Необходимо подчеркнуть, что обычно растительное сырье народные целители применяют в малых дозах, чаще в смесях, потенцирующих тот или иной эффект, разных по составу и количеству, но наиболее выгодных для ожидаемого действия на организм. А малые дозы растений обусловливают меньшую токсичность каждого из компонентов.
Следует обратить внимание: то, что помогает одному, другому почти бесполезно. Из огромного арсенала народной медицины нужно выбрать только то лекарственное средство, которое доступно и поможет больному. При этом необходима вера больного в свои силы и в целебные силы природы.
Необходимо помнить, что медицина, особенно ревматология, артрология, за последние годы добилась многого, и человек должен внушать себе, что способен с помощью собственной силы воли (на 85 %) и с участием врачей (на 15 %) справиться со своим недугом.