Подагра — хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена, накоплением в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли ее, уратов, что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов).
Исторически болезнь названа подагрой из-за поражения большого пальца ноги (podos — нога, agra — капкан, капкан для ноги) — Th. Sydengem в ХVII в. сравнивал боли при подагре с болями при зажиме конечности прессом. Лишь в 1961 г. McCarty и Hollander установили роль кристаллов уратов в развитии подагрического воспаления.
Заболеваемость подагрой мужчин в возрасте 55–64 лет достигает 4–6 % (Шуцяну Ш. [и др.], 1983). Мужчины болеют чаще женщин, соотношение составляет соответственно 90 и 10 %. Женщины заболевают подагрой в основном в климактерическом периоде.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДАГРЫ ПО МКБ-10
М10 — Подагра
М10.0 — Идиопатическая подагра
М10.1 — Свинцовая подагра
М10.2 — Лекарственная подагра
М10.3 — Подагра, обусловленная нарушением функции почек
М10.4 — Другая вторичная подагра
ПАТОГЕНЕЗ
В организме мочевая кислота является конечным продуктом распада пуринов, нуклеотидов, как поступающих с пищей, так и образующихся в организме при разрушении ядер клеток. В норме процессы синтеза мочевой кислоты и ее выделения сбалансированы. Верхняя граница нормы ее в крови составляет для мужчин 0,42, для женщин — 0,36 ммоль/л.
Гиперурикемия и накопление уратов в организме развиваются вследствие повышенного их биосинтеза и снижения экскреции с мочой. При гиперурикемии секреция мочевой кислоты в дистальных канальцах нефрона возрастает, но почка не в состоянии удалить из организма весь избыток мочевой кислоты. Различают в зависимости от степени урикозурии три типа подагры. При метаболическом типе (у 60 % больных) имеются высокая уратурия (более 3,6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты. При почечном типе (у 10 % больных) отмечают низкую уратурию (менее 1,8 ммоль/сут) и сниженный клиренс мочевой кислоты (3–3,5 мл/мин). Смешанный тип (у 30 % больных) характеризуется нормальной или сниженной уратурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты. У здоровых людей клиренс мочевой кислоты составляет 6–7 мл/мин, суточная уратурия — 1,8–3,6 ммоль/сут (300–600 мг/сут).
Факторами риска при подагре являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, наследственная предрасположенность. При первичной подагре нередко обнаруживают генетически обусловленные дефекты в энзимах, участвующих в метаболизме пуринов, активность которых контролируют гены, связанные с Х-хромосомой, поэтому их врожденный дефект бывает лишь у мужчин. С генетическим дефектом связана и гипофункция ферментных систем почек, регулирующих экскрецию мочевой кислоты.
В абсолютном большинстве случаев наибольшую роль в развитии подагры играет неправильное питание: избыток в рационе мясных и рыбных продуктов. Способствует подагре злоупотребление спиртными напитками. Алкоголь активизирует образование мочевой кислоты, а продукты его распада не позволяют почкам вывести ее из организма. В результате мочевая кислота накапливается в крови и начинается отложение ее солей в тканях. Подагра связана с почти постоянной гиперурикемией и выпадением микрокристаллов мочевой кислоты в ткани суставов, почек, сосудистую стенку, реже — в ткани сердца, глаза.
Переедание и неумеренное потребление алкоголя способствуют гиперурикемии, так как жирная пища и алкоголь блокируют почечную экскрецию мочевой кислоты, вызывая ее накопление в крови. В. Г. Пиляев [и др.] (1991) выявили статистически достоверную зависимость заболеваемости подагрой от стажа работы и количества ежедневных пуриновых нагрузок у мужчин — рабочих мясокомбината. Частота гиперурикемии в 3–4 раза превышала соответственный показатель у мужчин — горожан страны. Способствуют гиперурикемии склерозирование сосудов почек при гипертонической болезни, а также стрессовые ситуации, дегидратация. Все эти моменты увеличивают концентрацию мочевой кислоты в крови при первичной подагре.
Вторичная, симптоматическая, подагра встречается в 5–8 % всех случаев ее и развивается при болезнях крови со значительным распадом ядерных клеток — гемолитической анемии, гемоглобинопатиях. Вторичную подагру наблюдают при лечении гемобластозов цитостатиками, злокачественных новообразований — лучевой и химиотерапией. Возникает симптоматическая подагра при обширном псориазе с разрушением большого количества клеток, при поражении почек с нарушением азотовыделительной функции, некоторых синюшных врожденных пороках. Вторичную подагру выявляют при длительном приеме никотиновой кислоты, салицилатов, тиазидовых диуретиков, алкогольсодержащих средств, экстрактов печени, сахарном диабете с частым кетоацитозом, хронической интоксикации свинцом.
В ответ на длительную гиперурикемию, через 5–6 лет, чаще в пожилом возрасте, мочевая кислота начинает усиленно выделяться почками с развитием мочекаменной болезни и приступов подагры. Вследствие длительной гиперурикемии возникают функциональные и морфологические изменения микрососудов с нарушением микроциркуляции. Одновременно меняется свертывающая система крови с развитием гиперкоагуляции, угнетением антисвертывающих механизмов, что способствует тромбообразованию и приводит к частому развитию атеросклероза и прогрессирующей ишемической болезни сердца (ИБС) (Ненашева Т. М., 1995).
Однако в ряде случаев высокий уровень уратов крови (свыше 0,53 ммоль/л) может не сопровождаться отложением кристаллов уратов в тканях суставов и не приводит к развитию подагры. Только накопление кристаллов уратов в тканях сустава провоцирует атаку подагрического артрита (Скотт Д. Т., 1990).
Кристаллы уратов могут в виде тофусов откладываться помимо суставов в периартикулярных тканях, сумках, сухожилиях, хрящах ушных раковин, апоневрозах черепных мышц, коже, сосудах почек, в сосудах и на клапанах сердца (Обермейченко Я. В. [и др.], 1991).
Подагрическую нефропатию, проявляющуюся почечной коликой, пиелонефритом, подагрическим интерстициальным нефритом (изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия), в дальнейшем — хронической почечной недостаточностью, выявляют у 30 % больных подагрой.
Опасным осложнением подагры является уратная нефропатия. Подагрическая почка является причиной смерти 25–41 % больных подагрой (Астапенко М. Г., 1989). Уролитиаз может предшествовать возникновению подагрического артрита. В ряде случаев он сочетается с гиперурикемией при отсутствии приступов подагры. Уратные камни могут возникнуть также при гиперурикозурии без существенной гиперурикемии, а у некоторых больных они формируются при отсутствии и гиперурикемии, и гиперурикозурии. Они состоят из мочевой кислоты, не задерживают рентгеновских лучей, обычно имеют небольшие размеры и выходят без особого труда (Скотт Д. Т., 1990). Для подагрической почки характерен хронический тубулоинтерстициальный нефрит с наличием в мозговом слое и в пирамидах уратных кристаллов, окруженных клеточными инфильтратами. Все это сопровождается очаговой интерстициальной клеточной инфильтрацией с поражением канальцев и с клиникой пиелонефрита и нефросклероза. Клинически это проявляется микрогематурией, снижением концентрационной функции почек, развитием артериальной гипертензии. В пожилом возрасте присоединяются симптомы почечной недостаточности.
Наиболее типичным проявлением подагры является ее острый приступ. Он может быть спровоцирован приемом большого количества пищи, богатой пуринами (жирное мясо, икра, колбаса), а также приемом алкоголя, особенно пива, или кофеина — крепкого чая, кофе, кока-колы. Провоцирует приступ при наличии гиперурикемии введение кофеина, эуфиллина, диуретиков. Приступы могут возникнуть после хирургической операции, тяжелой физической нагрузки, длительного голодания в результате усиленного образования молочной кислоты, кетоновых тел с блокадой выведения мочевой кислоты. Вследствие быстрого увеличения уратов в сыворотке происходит выход кристаллов в ткани.
Способствует формированию кристаллов переохлаждение со снижением растворимости уратов. При травме связанные с тканями соли мочевой кислоты начинают высвобождаться с образованием кристаллов, как это можно наблюдать в синовиальной жидкости. Кристаллы уратов выпадают в ткани синовиальной оболочки суставов, суставных сумок, периартикулярные мягкие ткани, кожу, хрящ ушной раковины. Ураты проникают в ткани, и их игольчатые кристаллы повреждают их. Микрокристаллы мочевой кислоты способны активизировать фактор Хагемана, компоненты комплемента, кинины, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости, притоку нейтрофилов. Фагоцитоз кристаллов сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов и цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-a), в результате чего развивается воспаление в участках выпадения кристаллов, расплавление окружающих тканей, в том числе и костей, сопровождаемое общей реакцией организма.
КЛИНИКА
Наиболее типична (в 50–65 % случаев) в начале подагры локализация болей в I плюснефаланговом суставе, особенно часто травмируемом тесной обувью, в ушных раковинах, сдавливаемых головными уборами. Мы наблюдали пожилую больную подагрой, у которой впервые боли, отечность и гиперемия локализовались на ушных раковинах, а в дальнейшем появились и типичные проявления подагры в I плюснефаланговом суставе. У 15–20 % пациентов заболевание начинается с поражения I пястно-фалангового, голеностопного или других суставов стоп. Совсем редко — с коленных, лучезапястных и локтевых сочленений. У 5 % наблюдают полиартикулярное начало заболевания.
В ряде случаев больные перед приступом подагры выделяют продромальный период продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Он характерен повышением возбудимости или депрессией, диспептическими явлениями, мышечными болями, судорогами в икроножных мышцах, иногда повышением температуры. Может также проявляться головными болями, повышением артериального давления (Чепой В. М., 1990).
Как правило, приступ возникает внезапно, ночью или рано утром, в покое, когда уменьшается гидратация тканей и скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму, происходит перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой (Василенко В. В., 2006). Появляется резкая боль в суставе, быстро нарастает его припухлость, чаще сопровождаемые отечностью окружающих тканей и даже всей стопы. Кожа над суставом обычно напряжена, лоснящаяся, ярко-красного цвета с цианотичным оттенком. В последующем возникает ее шелушение. От рожистого воспаления процесс отличается отсутствием воспалительного валика по краям. Местная температура повышена. При поражении крупных и средних суставов (коленных, лучезапястных) боли могут не сопровождаться характерными признаками, и процесс диагностируют случайно, рентгенологически, с дальнейшим выявлением гиперурикемии, кристаллов уратов.
Локальную реакцию сопровождают озноб, повышение температуры и резкий сдвиг «показателей острой фазы»: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
Максимальные проявления острый приступ подагры имеет в первый день болезни. Мучительный период стихает через 2, максимум 5–7 дней, а на месте воспаления могут остаться плотные, бугристые, возвышающиеся над поверхностью кожи подагрические узелки — тофусы. Тофусы выявляют у 50 % больных подагрой. Локализованы подкожно, внутрикостно, внутрипочечно. Они могут быть обнаружены чаще всего в I плюснефаланговом суставе, в области мелких суставов кистей, преимущественно в I пястно-фаланговом, а также по наружному краю ушной раковины. Можно их выявить в преднадколенниковой и локтевой синовиальных сумках, в сухожилиях, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, на голенях, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Тофусы чаще светло-желтого цвета, величиной от 1–2 до 30 мм, покрыты тонкой блестящей кожей. Иногда они вскрываются через свищевые ходы с выделением беловато-желтоватой крошковидной массы, но инфицируются тофусы редко (ураты обладают бактерицидным эффектом).
Локтевая сумка бывает буквально нафарширована камнями уратов. Нередко тофусы видны в виде маленьких белых наростов на веках.
Поверхностные тофусы распознают легко, но их могут симулировать другие образования (Скотт Д. Т., 1990):
· небольшие хрящевые разрастания, наблюдаемые у здоровых людей в области ушных раковин;
· воспаление синовиальных сумок, расположенных в области венечного отростка;
· кисты сальных желез;
· ревматоидные узелки;
· липомы или нейрофибромы;
· ксантомы и ксантелязмы;
· кальциноз тканей при системной склеродермии и дерматомиозите.
Множественные и крупные подагрические узелки наблюдают при резко выраженной гиперурикемии. Однако абсолютным признаком подагры может быть только выявление кристаллов мочевой кислоты. Кристаллы МУН (моноурата натрия) обнаруживают уже после первого эпизода артрита. Кристаллы МУН определяют в синовиальной жидкости даже вне приступа. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закругленными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживают как свободно лежащими, так и в нейтрофилах. Рентгенологически вблизи тофусов выявляют округлую деструкцию костной ткани, обусловленную лизисом кости вокруг отложения кристаллов уратов (рис. 24, 25). Последние обычно рентгенонегативны, но иногда рядом можно выявить отложение солей кальция.
Рис. 24. Рентгенограмма костей запястья и лучезапястного сустава больной подагрой
Отчетливо видны множественные очаги деструкции округлой формы (симптом «пробойника»). Дефекты костной ткани преимущественно локализованы вне полостей суставов
Округлую костную деструкцию называют «штампованными дефектами», симптомом «пробойника». Деструкция обычно расположена субкортикально, как в эпифизах (субхондрально), так и на границе эпифиза и диафиза, а также может быть локализована вне сустава, в диафизах, с участками костной резорбции вокруг. При расположении уратов вблизи полости сустава из-за гибели хряща можно наблюдать сужение суставной щели. Как результат прорыва конгломерата уратов в полость сустава из кости может быть обнаружена краевая деструкция костной пластинки, но это наблюдают, как правило, на фоне других округлых очагов деструкции костной ткани — «пробойников». Рядом с отложением уратов можно видеть гипертрофическую костную реакцию. При значительной гибели суставного хряща подагра осложняется вторичным остеоартрозом с появлением краевых костных разрастаний — остеофитов.
Рис. 25. Рентгенограмма левой стопы больного подагрой
В пожилом возрасте обнаружить подагрическую деструкцию можно не только в суставах стопы, коленных, локтевых, но и в мелких суставах и костях запястья. Подагрическое поражение костей и суставов запястья с множественными очагами деструкции, частичным анкилозированием при разрушении смежных отделов костей см. на рис. 24.
Коррелируют с выраженностью урикемии частота приступов артритов и количество пораженных суставов, а также изменения внутренних органов. Множественным тофусам почти всегда сопутствует подагрическая нефропатия. Мы наблюдали пациента в возрасте 74 лет с тяжело протекающей подагрой. При распространенном подагрическом артрите, множественных, сливающихся в конгломераты изъязвленных тофусах клинически и по данным ЭКГ была диагностирована ИБС. При подагре у 87 % диагностируют АГ, у 38 % — ИБС, у 20 % — ХПН и СД2, у 10 % — ХСН (Барскова В. Г., 2010).
Довольно часты подагрические заболевания слизистых оболочек; подагрическая диспепсия, бронхиты, болезни мочеиспускательного канала. Наблюдают поражения серозных оболочек (плевриты и пневмонии), кожи (экзема), глаз, печени, почек.
При формулировке диагноза может быть использована классификация Т. М. Ненашевой (1995).
По стадиям:
· «бессимптомная» гиперурикемия (доклиническая стадия);
· дебют острого подагрического артрита;
· интермиттирующая стадия;
· хроническая стадия.
По локализации:
· суставная форма;
· суставно-висцеральная (с поражением почек, печени, селезенки, поджелудочной железы, легких, сердца).
По фазам процесса:
· период обострения;
· период ремиссии.
Наиболее часто встречающуюся рецидивирующую интермиттирующую форму М. Г. Астапенко (1989) по характеру течения подразделяет на три варианта:
· легкое течение: приступы не чаще 1–2 раз в год, поражены не более двух суставов, рентгенологически нет деструкции, тофусы отсутствуют или единичные, мелкие;
· среднетяжелое течение: 3–5 приступов в год, значительное число пораженных суставов, наличие костной деструкции на рентгенограммах, тофусы, почечно-каменная болезнь;
· тяжелое течение: более 5 приступов в год, сопровождаемых высокой температурой с множественными тофусами, резко выраженной костной деструкцией, наличием нефропатии и концентрацией мочевой кислоты более 0,59 ммоль/л.
В первые годы заболевания приступы редкие, 1–2 раза за год. Повторному приступу предшествует ощущение покалывания в пораженном суставе. Через 4–6 лет поражены от 4 до 10 суставов: после 10 лет — 12 и более (Барскова В. Г., 2010).
При хронической форме, которую нередко наблюдают в пожилом возрасте, поражены многие суставы. Воспалительные процессы, вначале имевшие интермиттирующий характер, постепенно теряют остроту. Прекращаются рецидивы острого артрита. Возникает тугоподвижность суставов. Возможно присоединение симптомов вторичного деформирующего остеоартроза. Из-за атрофии мышц в пожилом возрасте наблюдают подвывихи, хруст в суставах.
О. В. Синяченко [и др.] (1991) обосновали клинико-патогенетическое различие подагры у мужчин и женщин. У мужчин авторы выявили снижение тестостерона, эстрадиола и гонадотропина в крови, чаще смешанный тип гиперурикемии. Преобладали протеинурический и гипертензивный варианты нефропатии, уратурия, двусторонний гидронефроз, кисты почек, нередко развитие нефротического синдрома. У женщин преобладал метаболический тип гиперурикемии. Приступы артрита имеют более стертую клиническую картину. Помимо I плюснефалангового сустава часто поражены суставы рук. Преобладали латентные формы нефропатии и часто — оксалатурия. Отсутствовали отложения кальция в суставах и периартикулярных тканях, подагрические пороки сердца. Тофусы у женщин встречаются гораздо реже, что затрудняет диагностику подагры (Чепой В. М., 1990). С учетом международных диагностических критериев подагры и критериев, предложенных Институтом ревматологии (1976), диагноз подагры должен базироваться на следующих признаках:
· периодические (не менее двух приступов) боли и отечность суставов с гиперемией кожи сустава и околосуставной области;
· развитие максимального по интенсивности воспаления в течение первых суток приступа и наступление ремиссии максимум через неделю;
· преимущественная локализация болей в I плюснефаланговом суставе (по данным анамнеза или в процессе наблюдения);
· наличие тофусов под кожей ушных раковин, в суставах стопы, кисти, локтевых сумках;
· гиперурикемия: более 0,42 ммоль/л у мужчин и более 0,36 ммоль/л у женщин;
· острофазовые изменения крови в первые дни приступа: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
· выявление кристаллов уратов из вскрывшихся тофусов или синовиальной жидкости;
· рентгенологические признаки подагры: деструктивный артрит со значительной костной резорбцией вблизи от тофусов, множественные округлые очаги деструкции (симптомы «пробойника») в I плюснефаланговом, I пястно-фаланговом суставах и большое количество округлых очагов деструкции в костях запястья.
Диагностические критерии (АРА) .
I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
III. Наличие 6 из 12 нижепредставленных признаков:
— более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
— максимум воспаления сустава уже в первые сутки;
— моноартикулярный характер артрита;
— гиперемия кожи над пораженным суставом;
— припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;
— одностороннее поражение суставов свода стопы;
— узелковые образования, напоминающие тофусы;
— гиперурикемия;
— одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
— асимметричное припухание пораженного сустава;
— обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
— отсутствие флоры в суставной жидкости.
Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз.
Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов.
Дифференциальная диагностика подагры и ревматоидного артрита представлена в табл. 15. Несмотря на достаточно выраженные различия между этими заболеваниями, необходимо помнить, что у больных РА в пожилом возрасте вследствие длительного приема НПВП и нарушения последними экскреции мочевой кислоты может развиться также вторичная, симптоматическая подагра с гиперурикемией, отложением уратов в костной ткани, с типичной локализацией тофусов на ушных раковинах, веках, в локтевых сумках и почках.
Таблица 15
Дифференциальная диагностика подагры и ревматоидного артрита
Пример диагноза.
Подагра. Подагрический артрит. Интермиттирующая форма. Среднетяжелое течение, период ремиссии. Нарушение функции суставов 1-й степени. Шифр М10.
ЛЕЧЕНИЕ
Излечить подагру нельзя, но ее можно контролировать. Учитывая патогенетические особенности развития подагры, тактика ведения больных должна быть различной. Выявленная бессимптомная гиперурикемия ниже 0,54 ммоль/л лечения не требует. В то же время гиперурикемия более 0,54 ммоль/л из-за риска развития острого приступа подагры, тофусов, подагрической почки вызывает необходимость патогенетической терапии с учетом механизма развития гиперурикемии.
Всем больным при гиперурикемии необходимо устранение избыточной полноты. Снижение веса нередко приводит к уменьшению содержания мочевой кислоты без лекарственных препаратов. Пища больных подагрой должна быть бедна пуринами, белками и липидами. Потребление пищи, богатой пуринами, в течение суток увеличивает запасы мочевой кислоты в организме вдвое и более.
Всем больным гиперурикемией назначают обильное питье (2–3 л жидкости в сутки). Обезвоживание ухудшает функцию почек и ведет к повышению концентрации мочевой кислоты. Желательно щелочное питье, разбавленные соки. Необходимо лечение обменных заболеваний — атеросклероза, артериальной гипертензии. В то же время не рекомендуют применять без особой необходимости диуретики, особенно петлевые (лазикс, урегит), кофеин и его производные, эуфиллин и другие препараты пуринового ряда.
Больным подагрой в пожилом возрасте необходимо следить за уровнем сахара в крови и при наличии явного сахарного диабета принимать меры к его компенсации с целью исключения кетонемии. При выполнении значительной физической нагрузки, в том числе при занятиях спортом, больным следует рекомендовать обильный прием жидкости при отсутствии противопоказаний со стороны системы кровообращения и мочевыделения.
В острый период эффективны в 50 % бетаметазон внутримышечно однократно или метилпреднизалон по 500 мг внутривенно два дня. При сильной суставной боли — артрозилен внутримышечно и внутривенно 160 мг/2 мл № 6, кеторол по 10 мг 2 раза в сутки, 1 мл (30 мг) 1 раз в сутки внутримышечно, а также ингибиторы ЦОГ-2. После снятия приступа назначают аллопуринол, который является препаратом выбора при лечении подагры: по 100 мг вначале, повышая до целевого уровня мочевой кислоты.
При избыточной массе тела в межприступный период целесообразны на фоне гипокалорийной диеты разгрузочные дни (день голода и день реалиментации), с интервалом в 2 нед. Продолжительные курсы голодания нежелательны вследствие возможности развития кетонемии при них. Рекомендуют проведение овощных, фруктовых разгрузочных дней при приеме достаточного количества жидкости. Способствует выделению мочевой кислоты через желудочно-кишечный тракт энтеросорбция синтетическими активированными углями марки СКН-2Н в межприступный период и во время острого приступа подагры (Смоленский О. Г., Барац С. С., 1991). Авторы выявили одновременно со снижением мочевой кислоты в крови положительные сдвиги в показателях общих липидов — триглицеридов, холестерина, бета-липопротеидов. Энтеросорбция может быть проведена отрубями, активированным углем, овощами, богатыми пектинами: морковью, капустой, кукурузой, тыквой (сок, мякоть тыквы рекомендуют по 1/2 — 1 стакану в день). Полезны как энтеросорбенты, богатые гемицеллюлозой и пектинами, яблоки, сливы, ягоды смородины, крыжовника. Овощи и фрукты, содержащие витамины А, Е и С, являются также антиоксидантами, связывая активные радикалы измененной липидной оболочки. Острый приступ подагрического артрита эффективно и быстро купирует внутримышечное введение 75 мг вольтарена (Сигидин Я. А. [и др.], 1994). Пик концентрации при приеме вольтарена внутрь наступает через 1 ч, быстрее — при введении вольтарена в свечах. В период острого приступа рекомендуют прием вольтарена 4 раза в день. Вольтаренретард принимают однократно. Вольтарен аккумулируется в местах воспаления.
При гиперурикемии > 0,47 ммоль/л и легком течении подагры (редкие приступы, отсутствие тофусов) допустимо лечение ограничивающей диетой.
Показаниями к медикаментозной терапии являются:
· более 2–3 острых подагрических атак за последний год;
· уратный нефролитиаз;
· образование тофусов;
· хронический подагрический артрит с появлением подагрической деструкции;
· асимптомная гиперурикемия с концентрацией мочевой кислоты > 0,72 ммоль/л.
При остром приступе подагры уменьшают отечность сустава и оказывают седативный эффект антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил, трексил). Для ликвидации сильной суставной боли используют артрозилен в/м и в/в 160 мг 2 раза в сутки, в виде аэрозоля 15 % и геля 5 %. Это неселективный ингибитор ЦОГ, один из лучших по анальгетическому эффекту, сопоставимый с морфином, но не действующий на опиатные рецепторы. Также назначают кеторол в виде таблеток 10 мг 2 раза в сутки, в/м 1 мл (30 мг) 1 раз в сутки в течение 2 дней.
Помимо лекарственных препаратов во время острого приступа подагры необходимы полный покой, малокалорийная или разгрузочная диета, обильное щелочное питье до 2,5 л/сут. Ощелачивание мочи препятствует превращению уратов натрия в менее растворимую мочевую кислоту (Астапенко М. Г., 1989).
Во время приступа пища должна быть преимущественно жидкая (молоко, кисломолочные продукты, овощные и фруктовые соки, овощные супы и жидкие каши). В период стихания обострения включают 1–2 раза в неделю по 100–150 г вареного мяса, яйца.
После прекращения острого приступа подагры следует решить вопрос о необходимости активной терапии по снижению мочевой кислоты в крови, так как, начав это лечение, целесообразно продолжать его неопределенно долго. Показаниями к проведению активной терапии, по данным Д. Т. Скотт (1990), являются следующие факторы:
· подагра с хроническим поражением суставов или тофусами;
· частые атаки острого подагрического артрита;
· признаки поражения почек;
· подагра с выраженной гиперурикемией, более 0,48 ммоль/л.
Нормализацию пуринового обмена проводят с помощью урикодепрессивных препаратов, ингибирующих ксантиноксидазу с уменьшением синтеза мочевой кислоты. Наиболее эффективен аллопуринол. Не рекомендуют начинать лечение аллопуринолом в период острого артрита. Однако, если больной уже принимает аллопуринол, лечение следует продолжать без перерыва (Скотт Д. Т., 1990). Аллопуринол легко устраняет гиперурикемию, связанную с приемом мочегонных препаратов. Он лечит мочекислый уролитиаз, а также предупреждает острую мочекислую нефропатию, возникающую при применении цитостатиков в лечении лейкозов, диффузных заболеваний соединительной ткани, когда происходит разрушение нуклепротеидов с выведением большого количества мочевой кислоты. Именно ее преципитация вызывает обструктивную анурию (Скотт Д. Т., 1990). В пожилом возрасте используют дозу препарата 0,2–0,4 г/сут, с уменьшением каждую неделю на 0,1 г/сут, принимая поддерживающую дозу многие годы с перерывами в 2–4 нед. при нормализации мочевой кислоты в крови. Изредка при приеме аллопуринола могут возникать как осложнения кожные высыпания. Вместо аллопуринола можно назначать гепатокаталазу по 10–25 ЕД внутримышечно 2–3 раза в неделю и оротовую кислоту по 2–5 мг/сут, ежемесячными циклами с перерывом в 1–2 нед.
Прием аллопуринола должен быть длительным, так как после его отмены могут возобновляться подагрические приступы. В случаях легкого течения заболевания или после 1–2 непродолжительных атак, сопровождаемых незначительными и нестойкими показателями выделения мочевой кислоты, можно воздержаться от длительного медикаментозного лечения.
Снижают урикемию урикозурические препараты (урикоэлиминаторы), блокируя канальцевую реабсорбцию и увеличивая клубочковую фильтрацию. Одновременно урикозурическим и урикодепрессивным действием обладает алламарон.
Метаболический тип подагры с высокой, 0,8–0,9 ммоль/л, гиперурикемией сопровождается высокой, более 3,6 ммоль/сут, урикурией. При этом вероятен высокий риск преципитации. Метаболический тип подагры, таким образом, является противопоказанием к применению урикозурических средств. Их нецелесообразно использовать при мочекаменной болезни.
При почечном типе гиперурикемия незначительна, выделение мочевой кислоты с мочой недостаточно, урикурия ниже нормы, менее 1,8 ммоль/сут. Преципитация (отложение уратов) — реже. Урикозурические препараты показаны. Прием урикозурических средств необходимо сочетать с обильным употреблением щелочной воды (содовой, боржоми). Для ощелачивания мочи А. Н. Вапра [и др.] (1991) предлагают использование блемарина по 3–6 г 2–3 раза в день. Наиболее длительным урикозурическим эффектом, на протяжении 24 ч, обладает пробенецид (бенемид), аналог фенилбутазона. В пожилом возрасте его применяют по 0,5 г 2 раза в день. Антуран (сульфинпиразон) оказывает эффект на протяжении 8 ч. Его назначают по 100 мг 3 раза в день. Пробенецид и антуран противопоказаны при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, гастрите, язве желудка, гепатите, лейкопении. Меньше дает осложнений, но и обладает более слабым урикозурическим свойством этамид, применяемый в пожилом возрасте по 0,7 г 2–3 раза в день, циклами по 7 — 10 дней. Обычно проводят два цикла с недельным перерывом 3–4 раза в год (Астапенко М. Г., 1989).
Систематический прием урикодепрессивных и урикозурических средств способствует снижению гиперурикемии, прекращению приступов, исчезновению тофусов и даже рассасыванию кристаллов в кости, ликвидации костной деструкции. Но вследствие мобилизации уратов из депо в первые месяцы лечения приступы могут даже участиться. Для профилактики этого целесообразны непрерывная терапия, обильный прием жидкости.
Выбор схемы лечения зависит как от индивидуальных свойств организма, так и от характера течения процесса. При легком течении и небольшой гиперурикемии, менее 0,47 ммоль/л, достаточно диеты, периодического приема оротовой кислоты и этамида. При среднетяжелом и тяжелом течении с более высокими цифрами гиперурикемии необходима непрерывная комплексная терапия при учете осложнений, сопутствующих заболеваний. После курсового лечения в течение года возможны перерыв на 2 мес. или смена препарата.
При частых длительных приступах подагры, ее тяжелом течении можно применить уриколитическое средство — уратоксидазу, которая разлагает мочевую кислоту до алантоина и двуокиси углерода, не влияя на синтез мочевой кислоты и ее экскрецию. Концентрация мочевой кислоты снижается уже через 3 ч, а к концу суток — почти вдвое. Уратоксидазу назначают внутримышечно по 200 ЕД ежедневно курсом в 10–12 дней.
В случаях непереносимости антиподагрических медикаментов и угрозы развития подагрической нефропатии назначают экстракорпоральный плазмообмен, плазмофорез, гемосорбцию.
Всем больным подагрой необходимы ортомолекулярные комплексы: витамины С, Е, В12, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, кверцетин и другие биофлавоноиды, включая олигомерные проантоцианидины (OPC), минералы (селен), аминокислоты (аланин, аспартат, глутамин, глицин, цистеин), полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, пробиотики/пребиотики, клетчатку, ферменты, отдельные биологически активные вещества, лекарственные растения (электронный ресурс — www.ortho.ru).
Для обезболивания, улучшения трофики тканей, рассасывания уратов используют физиотерапевтические методы. В острой фазе назначают УФО в субэритемных дозах, как всегда в пожилом возрасте, — более короткими сеансами, с небольшой зоной облучения и длительными интервалами между сеансами. Эти же требования следует выполнять и при других процедурах. Используют фонофорез с кальцием, димедролом, ионофорез с литием.
В период острого приступа целесообразно использовать методы рефлексотерапии, точечного массажа, транскраниальную стимуляцию опиоидных структур.
В межприступный период назначают диатермию, грязевые и парафиновые аппликации. Наиболее избирательно действуют на подагру родоновые ванны, так как они, влияя на обмен пуринов, тем самым способствуют выведению солей мочевой кислоты. Родоновые ванны есть на курортах Пятигорск, Ессентуки, Цхалтубо. На курс обычно рекомендуют 12–14 ванн через день. Санаторно-курортное лечение можно проводить на курортах с сероводородными ваннами (Горячий Ключ, Пятигорск, Минеральные Воды, Сочи — Мацеста, Хоста).
Грязевые аппликации рекомендуют проводить в Анапе, Пятигорске, Саках, Светлогорске, Старой Руссе. Целесообразно использовать минеральные источники в Ессентуках, Горячем Ключе, Железноводске, Нальчике, Старой Руссе, Трускавце, Феодосии на протяжении 3–7 лет. Хлоридно-натриевые ванны можно делать и в домашних условиях. На ванну необходимо 1,5–2 кг поваренной соли, которую растворяют при температуре 37–38 °C. Время пребывания в ванне 20 минут, курс лечения — 10–15 процедур.
Фитотерапевты рекомендуют при острых приступах подагры компрессы:
· листья капусты, лопуха, мать-и-мачехи, хрена, свеклы (засушенные листья можно размочить в теплой воде);
· настойки корней лабазника (таволги) пополам с водой;
· настойки цветов пижмы;
· настойки конского каштана;
· мятые листья сныти;
· настои цветов лаванды (60 г цветов на 1 л кипятка);
· используют также ванны из настоев цветов лаванды, пижмы, ноготков, череды.
Настои приготовляют из 60 г сырья на 1 л кипятка. На ванну — 1 л настоя.
В период острого приступа наружно применяют мазь Вишневского, а также приготовленные мази следующих составов:
· 1 столовую ложку порошка из шишек хмеля смешать с 1 столовой ложкой свиного сала или свежего сливочного масла;
· 4 столовые ложки измельченных цветов лаванды, или ноготков, или лаврового листа, или плодов кориандра (каждый вид отдельно) смешать с 500 г свиного сала. Предварительно жир растапливают, недолго отстаивают, смешивают с зеленью.
Снова подогревают, но не до кипения, и процеживают.
Мазь на основе свиного сала
Добавить 1 часть сильно измельченного листа индийского лука к 15 частям топленого или нутряного свиного сала. Тщательно размешивая, довести массу до однородной консистенции. Полученную мазь использовать в компрессах: вечером смазать ею больной сустав, сверху наложить слой пергаментной бумаги (или полиэтилена) и укутать шерстяной тканью. В состав мази можно ввести небольшое количество меда.
Настойка индийского лука и чистотела
10 г сушеной или 50 г измельченной свежей травы чистотела поместить в стеклянную тару, добавить туда 15 г измельченного листа индийского лука и залить 0,5 л водки. Настаивать 2 нед. в темном месте при комнатной температуре. Готовую настойку процедить. Использовать для примочек во время обострения подагры.
Настойка индийского лука и цветков каштана
10 г цветков каштана поместить в стеклянную посуду, залить 0,25 л медицинского спирта, настоять 3–5 дней, затем добавить четверть листа индийского лука в измельченном виде и настаивать еще неделю. Готовую настойку процедить и использовать для примочек при обострении подагры.
Профессор В. Ф. Корсун полагает, что можно начинать лечить подагру диетой и травами на любом этапе. Главное при этом:
— проводить мероприятия по ощелачиванию мочи. Здесь хороши тыквенный, кабачковый, огуречный соки;
— желательно увеличить растворимость солей мочевой кислоты. Для этого нужно принимать настой и отвар корней барбариса, бессмертника, брусники, земляники, толокнянки;
— иметь возможность тормозить повторное всасывание солей в кишечнике настоями черники, астрагала, хвоща;
— стремиться к угнетению образования уратов и мочевой кислоты в организме. Здесь можно использовать кукурузные рыльца и китайский лимонник;
— насыщать организм витаминами А, В2, В6 за счет смородины, земляники, черники, клевера, крапивы.
Рецепт от В. Ф. Корсуна: листья земляники — 3 части, листья березы — 2 части, кукурузные рыльца — 2 части, листья крапивы — 3 части, трава репешка — 2 части. Одну чайную ложку сбора залить стаканом некрутого кипятка, настоять 30 мин, процедить, принимать по одной трети стакана 3 раза в день.
Способствуют выделению мочевой кислоты при подагре:
· отвар корней марены, 1: 10. Принимать по 1/2 стакана 2–3 раза в день;
· отвар корней крапивы, 1: 10 (принимать так же);
· отвар корней лопуха, 1: 10 (принимать так же);
· настой травы череды, 2 столовые ложки на 500 мл кипятка (принимать так же);
· настой листьев сныти, 2 чайные ложки на стакан кипятка (принимать так же);
· настой цветов ноготков. Приготовление и прием такие же;
· настой цветов и листьев вероники. Приготовление и прием такие же.
Усиливает выделение мочевой кислоты чай «Уралит», содержащий марену, хвощ, арнику, золотарник, ландыш, рудбекию. Так же действуют чаи, приготовленные из 2 столовых ложек на 1 стакан кипятка листьев черной смородины, цветов лабазника. Рекомендуют настоянные в термосе в течение 12 ч измельченные плоды шиповника, яблок, лимона, ягоды черной смородины.
Рекомендуют при подагре сок капусты (по 1 стакану в день 2 нед.), сок моркови (по 1 столовой ложке 3 раза в день), свежий лук. Особенно эффективна при этой патологии тыква. Ее сок рекомендуют выпивать по 2–3 стакана в день или принимать тыкву в виде каши 2 раза в день. Можно 15–20 г нарезанной тыквы варить 15 мин в 2 стаканах воды и принимать этот отвар в течение дня на протяжении 2–4 нед. Используют на протяжении этого же времени 100 г пюре из свежего огурца натощак или сок редьки пополам с медом по 1 чайной ложке 3 раза в день. Рекомендуют настой из 1 столовой ложки листьев и семян петрушки на 1 стакан кипятка, выпивать его в течение дня.
Способствуют снижению гиперурикемии регулярная лечебная гимнастика, занятия спортом, умеренная физическая нагрузка, прогулки.
Временную утрату трудоспособности определяют больным подагрой на период острого приступа подагры — на 7 — 10 дней.
При хронической форме подагрического артрита, осложненной вторичным деформирующим остеоартрозом, противопоказанные виды и условия труда, критерии инвалидности те же, что и при ОА (см. гл. 3 «Остеоартроз»).