История реабилитации наркозависимых

Первым реабилитационным «движением» наркозависимых стало сообщество «Анонимные Наркоманы» (АН), сформировавшееся в середине XX века на базе более раннего движения «Анонимных Алкоголиков».

Официальная история сообщества отсчитывается от 1953 года, когда было проведено первое собрание. Поначалу реакция общества была настороженной, даже негативной. И это закономерно – людей пугала идея собрания тех, кто совсем недавно употреблял психотропные препараты и принадлежал сильно криминализованному миру. Казалось бы, что они могут обсуждать? Наркотики? В глазах людей неосведомленных это скорее смахивало на секту или потенциальный притон. И только со временем АН не только завоевали положительную репутацию, но и распространились практически по всему миру.

На сегодняшний день подобные собрания проводятся более чем в 100 странах мира.

Ключевые особенности сообщества:

• Добровольность

• Открытость

• Принятие

Туда может прийти любой человек. Нет никаких списков или отчетов, никаких ограничений по гендерному, национальному, расовому, этническому, религиозному, социальному или иному признаку. Все, что нужно, – желание бросить употребление наркотиков и принятие общих правил.

Главный принцип движения АН – выздоравливающие зависимые помогают новичкам, которые только пришли.

Это уникальная идея, не имеющая аналогов. Впервые квалификации врачей был противопоставлен личный опыт, личная вовлеченность, межличностное взаимодействие людей, которые действительно в состоянии понять друг друга.

Да, безусловно, зависимому необходима психологическая и психиатрическая помощь, но обычному специалисту, даже опытному, крайне сложно, даже практически невозможно понять, что испытывает наркоман, какие сомнения и страхи обуревают его после отказа от психоактивных веществ. Кроме того, у многих формируется отторжение «квалифицированного медицинского мнения» по принципу «да что они могут знать».

С этой позиции взаимная поддержка зависимых является мощным эффективным средством удержать человека от дальнейшего употребления наркотиков. Прежде всего, потому что член сообщества видит живое доказательство, что можно избавиться от тяги к психоактивным веществам, справиться со своей зависимостью и обрести нормальную, полноценную жизнь. С ним общаются люди, которые уже прошли через все, что ему только предстоит. Они отвечают на вопросы, помогают развеять сомнения, но главное – служат примером.

Важно различать программу и идеологию. Если программа – это четкая методика выздоровления, то идеология – это комплекс морально-нравственных ориентиров, на основе которых как раз и может быть разработана программа.

Сегодня многие центры практикуют «смешанный подход», набирая в штат психологов и психиатров, в том числе из людей, избавившихся от зависимости и прошедших соответствующее обучение для получения необходимой квалификации, чтобы помогать другим.

Программа «Анонимных Наркоманов» построена на адаптации изначальной идеологии «Анонимных Алкоголиков» – «12 шагов».

Фактически 12 шагов – это 12 тезисов, которые необходимо принять и последовательно претворить в жизнь, чтобы вернуться в социум.

Наибольшее значение имеют первые три:

1. Признать, что ты оказался бессилен перед таким заболеванием, как зависимость, и потерял контроль над собой.

2. Признать, что только Сила более могущественная, чем наша собственная, может вернуть здравомыслие.

3. Принять решение препоручить свою волю и жизнь заботе Всевышнего, как ты его понимаешь.

На первый взгляд «шаги» кажутся какой-то не совсем светской идеологией. Кто-то может увидеть созвучие религиозному мировоззрению, кто-то может расценить как призыв к слабости, кто-то вообще не понимает. Довольно часто приходится слышать такое суждение: это – неадаптированный зарубежный подход и для России и нашего населения не подходит. У столкнувшегося с «шагами» впервые действительно возникает много вопросов, а иногда и отторжение. Однако тезисы прямо созвучны прагматичному медицинскому подходу и универсальной, без привязки к национальному менталитету, психологии выздоровления.

Что такое признать бессилие перед заболеванием? Это значит, не просто заявить – «наркотики сильнее меня» в присутствии свидетелей. Это значит, сознательно преодолеть один главный симптом зависимости, который препятствует лечению, – анозогнозию, отрицание самой болезни, которое встречается у подавляющего числа наркозависимых. Прохождение первого шага позволяет полностью избавиться от отрицания болезни и потерь, которые она вызвала; дает возможность признаться самому себе, что употребление наркотика вышло из-под контроля и полностью управляет жизнью.

Второй шаг – это отказ от попыток самолечения и утопических идей контроля. Человек, сделавший этот шаг, учится обращаться за помощью: близких, специалистов, собратьев по выздоровлению. Этот шаг дает мощный ресурс на будущее. Ты можешь столкнуться с внезапно возникшей тягой, семейными и жизненными проблемами, физическим недугом в любой момент. Все это раньше решал наркотик. Теперь ты знаешь, кто и где тебе поможет, и сделает это лучше.

Третий шаг хорошо выражается старой мудростью – «дорогу осилит идущий». Нужно каждый день постоянно двигаться в направлении излечения. Нельзя поддаваться отчаянию, останавливаться, нужно постоянно что-то делать, чтобы вернуться к нормальной жизни и победить болезнь: соблюдать режим, рекомендации, выполнять задания и так далее. Это постоянное движение в правильном направлении, вектор, которого держатся все выздоравливающие. Следуя этому направлению, доверившись ему, зависимый в разы повышает шансы на успех.

В традиционных группах АН считается, что эти три шага – залог трезвости. Важно только четко понимать, что шаги действительно пройдены. Пройти шаг – это выполнить определенные задания, которые должен принять либо психолог, либо консультант, под патронатом которого лечится зависимый. После того как приняты задания первых трех шагов, можно говорить о возможном завершении стационарной фазы реабилитации, в которой человек, как правило, пребывает изолированно от социума. С этого момента он может жить дома, постепенно восстанавливая здоровое социальное окружение, периодически посещая групповые и/или индивидуальные занятия в рамках уже так называемой постреабилитационной программы.

Однако опыт показывает, что традиционно понимаемых критериев прохождения шагов в ряде случаев недостаточно. Поэтому в наиболее прогрессивных центрах разработаны собственные критерии, которые позволяют оценивать готовность пациента к завершению стационарной программы реабилитации. Такой комплексный подход к оценке позволяет уверенно возвращать зависимого в социум с минимальными рисками срыва.

Самым важным в «12 шагах» считается так называемое «духовное пробуждение». Это не какой-то религиозный или философский термин. «Анонимные Наркоманы» не являются религиозной организацией, и каждый из членов сообщества волен исповедовать любые религиозные или философские убеждения.

«Духовное пробуждение» – это совершенно практическое понятие, которое базируется на представлении, что воздействие наркотиков погружает личность человека в некое подобие сна – лишает его психологической, социальной и духовной воли. Пробуждение, в свою очередь, наступает, когда реабилитант приходит в себя и открытыми глазами смотрит на случившуюся в жизни трагедию, на сопутствовавшие ей события, на дальнейшую жизнь. Он перестает заниматься самооправданием и самообманом, обретает способность адекватно воспринимать и оценивать окружающую действительность.

«12 шагов» – это религиозная секта?

В этих положениях неоднократно упоминается Всевышний, и это периодически приводит к тому, что движение связывают с сектантством. Но есть огромное количество признаков, по которым понятно, что это не так.

В секте всегда существует лидер, за которым закреплен непререкаемый авторитет и безграничная власть над членами группы, – фактически его воспринимают как божественное воплощение того, кто может карать и миловать по своему усмотрению. Идеология «12 шагов» построена исключительно на равенстве всех участников, независимо от того, на каком этапе реабилитации они находятся. Их объединяет общая проблема (зависимость) и желание излечиться.

Все секты так или иначе направлены на подчинение членов группы «единой воле» и в 90 % случаев требуют от участников отказа от имущества в пользу лидера или верхушки секты или, как минимум, существенных регулярных взносов. «Анонимные Наркоманы» не заставляют зависимых брать на себя какие-либо материальные обязательства. Сообщество существует исключительно благодаря благотворительности и добровольным вкладам (к которым никого не подталкивают).

И наконец, самое главное отличие: секта стремится уничтожить личность в человеке – отучить его принимать самостоятельные решения, прервать контакты с окружающим миром, полностью погрузиться в жизнь узкой группы «избранных».

«Анонимные Наркоманы» преследуют строго противоположные цели. Они учат мыслить самостоятельно, принимать решения и нести за них ответственность. АН стремятся к тому, чтобы человек восстановил отношения с близкими, а конечная цель – вернуть зависимого в нормальную жизнь. То есть в идеале он должен оставить сообщество и иметь в себе и силы, и волю, чтобы продолжать «жить в чистоте» без собраний, как самостоятельный человек.

Да, безусловно, существуют секты, которые маскируются под реабилитационные сообщества, и проблема настолько актуальна, что мы решили посвятить ей отдельную главу. Но абсолютно точно можно сказать, что сообщество «Анонимных Наркоманов» и идеология «12 шагов» к сектантским движениям не относятся.

«12 шагов» – религиозная идеология?

Не менее распространено заблуждение, что это идеология, которая подходит исключительно людям религиозным. Но важно понимать, что образ Всевышнего в двенадцати шагах легко заменяется любой другой «Высшей силой» – родственниками, специалистами реабилитационного центра. Во время лечения зависимому необходим этот «Высший ориентир», на который он может полностью положиться, довериться ему. Именно принцип доверия лежит в основе программы. Он позволяет человеку обрести опору, а следом – и заново раскрыть собственный потенциал.

«12 шагов» позволяют избавиться от зависимости людям самых различных вероисповеданий и людям, в принципе не склонным к исповеданию какой бы то ни было религии. Эта идеология основана на постулатах, равно признаваемых всеми религиями, агностиками, даже атеистами, и не противоречит ни моральным нормам, ни общепринятым ценностям.

Согласно приказу Минздрава РФ № 373 от 17.12.1997 года, идеология «12 шагов» входит в обязательную программу повышения квалификации для всех специалистов, работающих в наркологических реабилитационных центрах.

Не осуждает ее и русское православное духовенство – более того, нередко собрания «Анонимных Наркоманов» проходят именно в православных храмах, а рекомендации по реабилитации, одобренные православной церковью, содержат задания из «12 шагов».

Одним из ярких примеров интернациональности и универсальности идеологии «12 шагов» является тот факт, что Иран (страна, в корне отличающаяся по менталитету от США и Европы) занимает второе место в мире после США по количеству групп самопомощи международного движения «Анонимные Наркоманы».

«12 шагов» – это западная идеология, чуждая российскому менталитету

Последнее, но не менее стойкое заблуждение, основано на том, что изначально идеология была разработана в США. Однако она не имеет никакой привязки к национальным или политическим особенностям. Как мы уже говорили, основой являются ценности и нормы, принятые во всем мире.

Это подтверждает и практика: только на сегодняшний день в России, используя идеологию «12 шагов», успешно работают более 500 реабилитационных центров, и еще больше эффективных групп в той или иной мере основывают свои модели на этих базовых положениях.

На их основе были разработаны наиболее эффективные, действующие во всем мире модели реабилитации наркозависимых.

 

Современные модели реабилитации

Каждый человек индивидуален и уникален. Именно поэтому нельзя выделить какую-то единственную модель реабилитации и объявить ее самой лучшей. По крайней мере, пока это не представляется возможным. В зависимости от личностных черт пациента, его изначального социального окружения и общего настроя можно рекомендовать одну из четырех основных моделей реабилитации, которые доказали свою эффективность в борьбе с зависимостями.

Терапевтическое сообщество

Терапевтические сообщества являются наиболее распространенной моделью с изученной и доказанной эффективностью. Начали они развиваться в 50-е годы XX века. Программа ТС (или, как их еще называют, «ти-си» от англ.: therapeutic community) основана на принципе исключительно добровольного соблюдения режима реабилитационного центра и безоговорочного принятия норм поведения и правил распорядка.

В рамках пребывания в центре полностью запрещены физическое насилие, сексуальные контакты и, конечно же, употребление психоактивных веществ (в некоторых случаях запрещено даже курение).

Цель терапевтического сообщества – научить людей вести здоровый, позитивный образ жизни. Программа основана на создании определенной атмосферы, побуждающей человека к пониманию и совершенствованию себя самого, а также идеального чувства безопасности и защищенности – то есть снижении стрессовых факторов, которые могли бы провоцировать желание вернуться к зависимости.

Как правило, на первых порах «пациенты» занимаются только собой – в группах или посещают индивидуальные консультации. Затем постепенно вовлекаются в посильную трудовую и учебную деятельность, начинают принимать участие в самоуправлении сообществом, осваивают новые профессии, которые позволят после завершения реабилитации полноценно адаптироваться в социуме.

Терапевтическое сообщество способствует поэтапному восстановлению личности и исключает саму возможность возникновения деструктивного поведения и мышления.

1. Сначала новый человек привыкает жить в сообществе, выполняет различные небольшие поручения.

2. Затем учится контролировать эмоции при контакте с другими людьми (стыд, гнев, страх, скрытую боль), учится преодолевать рамки своего «имиджа» (например, «мужчина никогда не должен показывать своих эмоций»).

3. Постепенно меняет негативные установки – «я не имею права на счастье», «я не имею права на существование».

4. Учится анализировать прошлое и делать выводы. Это позволяет избавиться от страхов в настоящем и обрести оптимистичный взгляд на будущее.

Важно понимать, задача сообщества не в том, чтобы человек перестал замечать негатив или «нес тяжелое бремя отказа от наркотиков». Нет. По завершении реабилитации он должен научиться объективно оценивать реальность, справляться со стрессами, со страхами, поддерживать нормальные (в том числе близкие и интимные) отношения с людьми и при этом сохранять способность радоваться жизни без наркотиков.

Одним из главных «направлений» работы с зависимыми является принятие простой истины: человек не всесилен, и это нормально. Чтобы быть счастливым и радоваться жизни, нужны и помощь, и поддержка других людей, и, в принципе, контакты с социумом.

Ключевые концепции ТС:

1. Позитивная и негативная мотивация

Когда зависимый попадает в центр, как правило, он делает это, чтобы отказ от наркотиков не причинял боль. Это негативная мотивация, поскольку она продиктована негативными ассоциациями. Но в процессе реабилитации меняется на позитивную – желание больше не возвращаться к употреблению веществ.

Видите разницу? Нежелание плохого сменяется желанием хорошего. На первый взгляд, разницы никакой, но на самом деле она огромна. Человек, который стремится просто избежать дурного, будет довольствоваться промежуточными результатами и вполне может позволить себе срыв, оправдываясь тем, что «просто не выдержал». Тот, кто стремится сделать свою жизнь хорошей, будет направлять действия в положительное русло, а изредка возникающую тягу воспринимать как препятствие, которое должно быть преодолено.

2. Выбор

Каждый человек должен сделать свободный выбор в отказе от наркотиков. В процессе собеседования перед принятием в ТС новичка спрашивают, почему он решил оставить зависимость, могут обсуждать философию сообщества. С одной стороны, это делается, чтобы убедиться в твердости намерений, а с другой – чтобы психологически подготовить к вступлению в культуру, полностью ориентированную на изменение принципов, жизненных ценностей, привычек и т. д.

3. Помогая другим, помогаешь себе

В какой-то момент пациент сам становится «ролевой моделью» для новичков, примером для подражания. Но их одобрение одновременно укрепляет и его в решимости измениться.

4. Ответственность

Человек должен понять и принять, что несет ответственность за свои действия. В том числе за зависимость. Кто и что бы ему ни предлагал, это именно он взял в руки шприц, поэтому именно от него зависит и конечный итог «лечения». В ходе собраний терапевтических групп, с помощью различных методик бывший зависимый учится осознавать и понимать поведенческие импульсы, просчитывать последствия действий и избегать того, что может привести к негативному результату.

5. Свобода от наркотиков и насилия

В ТС запрещено употреблять наркотики (или иные вещества, влияющие на мозговую деятельность и поведение), проявлять насилие или угрожать насильственными действиями.

6. Выявление скрытых проблем

Наркомания возникает вследствие какой-либо внутренней проблемы. С помощью употребления человек пытается ее решить, а вместо этого получает еще одну проблему, куда более страшную. Чтобы окончательно отказаться от зависимости, необходимо найти первопричину и устранить ее. Тогда употребление потеряет «психологическое назначение».

7. Активное участие

Нельзя излечиться от зависимости, просто присутствуя на собраниях. Необходима активная позиция – фактический принцип «расти или уходи». Нельзя отказаться от какой-то части программы, иначе она просто не сработает.

Одну из ключевых ролей в процессе играет взаимодействие пациентов и консультантов, которые также опираются на ряд разработанных принципов:

1. Внимательное отношение – это ключевой принцип, позволяющий создать доверительную атмосферу, помочь пациенту раскрепоститься, расслабиться, стать открытым и предельно искренним. Внимательное отношение строится не только на проявлении интереса и заботе, но также на определенном языке жестов, манере разговора и ведения диалога.

2. Описание эмоций – консультант формулирует суть того, что описывает пациент, рассказывая о чувствах. Это позволяет избежать недопонимания и создать ощущение сочувственного отклика.

3. Перефразирование – консультант повторяет сказанное пациентом, иногда слово в слово, иногда выделяя какую-то конкретную часть. Когда человек слышит то, что сказал, со стороны, совершенно по-другому начинает это воспринимать.

4. Резюмирование – подведение основных итогов диалога, группового собрания и т. д. Краткий обзор всех тем, затронутых во время сеанса. В процессе разговора неизбежно (как и в любом нормальном диалоге) затрагиваются несколько тем, происходит переход от одной к другой, и без резюмирования пациенту может быть сложно сделать и запомнить какие-то выводы. Краткий итог позволяет «подвести черту» и способствует тому, что результат беседы лучше откладывается в памяти пациента.

5. Зондирование – консультант задает вопрос и произносит утверждение, чтобы вывести подопечного или группу на разговор и обсуждение, направляя внимание пациентов внутрь, на глубокое обдумывание ситуации. Таким образом, зависимый учится самостоятельно разбираться в причинно-следственных связях поведения.

6. Самораскрытие – консультант рассказывает о собственном опыте, переживаниях, делится мнением. Это опыт, который создает у подопечного ассоциативный ряд «если мой консультант избавился от зависимости, значит, смогу и я». С другой стороны, обмен опытом создает более открытые, доверительные отношения, а подопечный зачастую может почерпнуть в рассказанных историях и ценный совет о реагировании на те или иные ситуации.

7. Истолкование – консультант демонстрирует подопечному альтернативный взгляд на описанную им (подопечным) ситуацию, помогает «взглянуть с другой стороны». Эта методика особенно эффективна при работе с отрицанием («я не делаю ничего плохо– го»), при налаживании контактов с другими людьми и т. д.

В ходе реабилитации зависимый проходит «эволюцию» по четырем направлениям:

ЗНАЮ, что

• Употребление всегда влечет негативные последствия

• Наркомания смертельна

• Зависимость – болезнь, которая поражает все сферы жизни

• Я болен

• Каждый имеет шанс вылечиться

• Проблема не только в употреблении

• Бездействие влечет возврат к зависимости

УМЕЮ

• Определять и выражать свои чувства

• Расставлять приоритеты

• Планировать свои дела

• Обращаться за помощью

• Говорить «нет» и принимать отказ

• Работать со своим состоянием (напряжение, тяга)

ХОЧУ

• Посещать группы

• Жить в трезвости

• Восстановить разрушенные сферы жизни

• Позитивных перемен в жизни

• Быть свободным

ВЕРЮ, что

• Мою проблему можно решить

• Люди могут мне помочь

• Я могу измениться

• Можно жить в трезвости и быть счастливым

• У меня все получится

• Есть нечто большее, чем «я»

На сегодняшний день программа терапевтических сообществ признана одной из наиболее эффективных.

Миннесотская модель наравне с ТС является программой, одобренной авторитетным профессиональным сообществом, наиболее распространенной, а главное, подходящей любым пациентам, независимо от религиозной или национальной принадлежности, социального уровня или психологических особенностей.

Миннесотская модель реабилитации

Была разработана в середине XX века в США в качестве системы, объединяющей ключевые положения «12 шагов» и ряда других аналогично эффективных моделей. Но в отличие от «Анонимных Наркоманов», которые опираются на идею взаимопомощи, миннесотская модель является именно профессиональным подходом к реабилитации, сочетая как принципы «12 шагов», так и современные достижения в области психологии, социологии, психиатрии и других отраслей, значимых для возвращения пациента к полноценной жизни.

Основные принципы миннесотской модели:

1. Наркотическая зависимость является хроническим неизлечимым заболеванием, которое имеет духовную основу и развивается не по вине пациента.

2. Наркотическая зависимость является одним из возможных проявлений глубинных духовных дефектов.

3. Зависимость невозможно до конца вылечить, но человек может повернуться от развития болезни к выздоровлению, если будет испытывать желание отказаться от духовных дефектов и будет правильным образом подготовлен.

4. Человек, испытывающий наркотическую зависимость, может легко приобрести и зависимость любого другого рода (например, алкогольную).

5. Реабилитационный центр представляет собой сообщество, в котором персонал сотрудничает с зависимыми, не противопоставляя себя им.

6. Реабилитация проводится на основе максимальной открытости в общении при строгом соблюдении анонимности и конфиденциальности.

7. Ответственность за выздоровление, в первую очередь, лежит на самом зависимом.

8. Сотрудники реабилитационного центра должны быть примером для зависимых, а взаимоотношения между персоналом – примером для построения отношений с людьми.

9. Желательно привлечение к процессу реабилитации максимально возможного количества близких людей пациента: семьи, друзей, коллег и т. д.

Основное отличие миннесотской модели от терапевтических сообществ состоит в активном применении наравне с идеологией «12 шагов» широкого спектра психотерапевтических подходов.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Нередко реабилитация начинается очень тяжело для всех сторон этого процесса. И роль психолога, которая в миннесотской модели очень значительна, подчас ключевая в выздоровлении. Иногда без квалифицированного психолога и не удалось бы сдвинуть работу с зависимым с мертвой точки.

Семейная сессия – важный элемент психотерапевтической работы. На ней обычно присутствуют психолог, сам пациент и значимые для него близкие люди. Очень много вопросов решается на таких мини-собраниях, важные психологические процессы происходят в результате такой совместной работы.

Вот одна из иллюстраций работы с психологом.

Во время семейной сессии мама зачитывает письмо пациенту о своих чувствах. В этом письме она рассказывает о том, что чувствовала в дни его употребления – какой стыд, страх, отчаяние переживала из-за его поступков.

Сыну сложно и больно соприкасаться со своей виной. Он начинает говорить: «Я не хочу все это слушать. Я не хочу вас больше видеть».

Он не готов признать последствия употребления и таким образом пытается защититься от чувства вины. Мать начинает еще больше плакать и объяснять, что она его любит, что желает ему только добра, что всегда будет рядом.

Такие моменты – отличный повод для дальнейшей работы с семьей. Психолог, который проводил семейную сессию, увидел в поведении матери сложный комплекс причин, провоцирующих употребление наркотика ее сыном.

Занимая позицию «всепрощения», она дает сыну понять, что никуда не денется, что бы он ни творил, всегда будет рядом и всегда оправдает его поступки.

И из-за этого он позволяет себе все, что ему хочется, потому что не понимает наличия каких-то последствий, каких-то жестких шагов со стороны семьи. Его никогда не наказывали. Мать всегда пугалась каких-либо манипуляций и пыталась только уговаривать.

Психолог объяснил матери, что в момент, когда сын отказывался слушать о ее чувствах, ей нужно было разозлиться или обидеться и уйти, сказать ему, что это бесчеловечное поведение и что она не готова продолжать разговор. В дальнейшем была проведена работа по подкреплению этого тезиса, выстраиванию позиции мамы по отношению к сыну.

Перелом произошел позже. Это случилось, когда мать разговаривала с сыном по телефону и услышала от него пренебрежительные высказывания. Она сообщила, чтобы тот не смел с ней так разговаривать. Этот момент стал отправной точкой в духовном взрослении нашего пациента.

До этого он просто не понимал, что можно, что нельзя. Он не чувствовал разрушительных последствий поведения. Мог начать хамить психологу и очень удивлялся, когда ему объясняли, что в таком виде работа продолжаться не будет.

Ситуация с телефонным разговором стала поводом, чтобы начать разбираться в себе, научиться правильно ориентироваться в собственных мотивах, уважать других людей. А для мамы этот шаг по отстаиванию собственных границ стал началом осознания себя самостоятельной сильной личностью. В целом было задано направление к выздоровлению всей семьи.

Очень часто зависимость сама по себе является следствием отсутствия границ, ориентиров. Родители ведут себя непоследовательно – сегодня наказывают, завтра поощряют, а послезавтра просто ничего не замечают. Очень многие даже не говорят о том, что нельзя употреблять наркотики. В процессе воспитания они много внимания уделяют тому, что надо мыть посуду, нельзя курить, нельзя поздно гулять, но запрет на наркотики даже не озвучивается. Без ориентиров и ощущения границ не построить устойчивый внутренний мир. А без психолога очень трудно проработать вопрос границ.

Конфессиональная модель

Отдельные элементы двенадцатишаговой идеологии используются и в конфессиональных реабилитационных программах. Конечно, они используются не в чистом виде. В центре концепции конфессиональной модели (и это закономерно) располагается Бог, как высшая сила, в которой зависимый ищет поддержку и опору. Помимо психологов, консультантов и иных специалистов, ему помогает духовный наставник, роль которого в выздоровлении зависимого очень велика. Если говорить о социальном устройстве такой модели, то, по сути, это – церковная община, которая живет по тем законам и тому укладу, которые свойственны любой общине данной конфессии.

Концепция этой модели включает в себя три «опорных столпа»:

Духовность

Основные религиозные моральные ценности позволяют создать основу для духовного, психологического и социального восстановления. Фактически человек вливается в готовую систему «ориентиров», к которым необходимо стремиться. Очень органично зависимый принимает данную модель, если изначально был верующим или имел какой-то религиозный опыт. Сложнее тем, кто такого опыта никогда не имел. Но и они иногда принимают основные концепции данной модели и становятся полноценными членами церковной общины.

Важной частью реабилитации являются духовные практики: молитвы – духовное общение с богом, которое позволяет человеку отрешиться от всего, в том числе от сомнений, проблем и личного недовольства; послушание – задания, которые исполняются по поручению духовника.

Психология

В некоторых конфессиональных центрах одновременно с духовным наставником работают квалифицированные психологи, помогающие разобраться с внутренними проблемами еще и с «научно обоснованной» стороны, используя современные методики. Но это лучше выяснять заранее, поскольку наличие психолога как штатной единицы в центре, работающем по данной модели, не является обязательным.

Трудотерапия

Не играет центральной роли (как в модели, непосредственно связанной с реабилитацией через труд), но тем не менее тоже представляет собой значимый фактор. Физический труд позволяет отвлечься, снизить напряжение, которое особенно владеет человеком в первое время реабилитации, обрести чувство востребованности («я выполняю нужное дело, значит, я и сам нужен»). Некоторые послушания, то есть поручения духовного наставника, помимо прочего, могут быть заданиями, связанными с физическим трудом. Тогда труд становится частью духовной практики.

Важным аспектом является то, что бывшие зависимые не просто молятся и «говорят о вере», но придерживаются некоего распорядка и практик, предписанных вероисповеданием: посещают богослужения, участвуют в таинствах, отправляют определенные ритуалы в повседневной жизни, соблюдают посты – делают все, к чему должен стремиться любой человек, считающий себя верующим и принадлежащим определенной конфессии.

Такая насыщенная религиозная жизнь, связанная в том числе и с ограничениями, позволяет психологически сгладить отказ от наркотиков, поскольку человек постепенно отучается от вседозволенности, к которой его наркотики и приучили. Небольшие, но значимые ограничения скрывают тягу к употреблявшимся веществам, как лес скрывает одинокое дерево, а следовательно, упрощает процесс отказа, не позволяя человеку сосредоточиться на мнимых страданиях из-за отсутствия наркотиков.

Так же, как в других реабилитационных центрах, в конфессиональной модели запрещено употребление психоактивных веществ и алкоголя. Если другие модели допускают курение, то здесь это категорически не одобряется.

В отличие от других моделей, данная программа предполагает не только отказ от употребления психоактивных веществ, но и воцерковление бывшего зависимого – то есть формирование религиозно-ценностной мотивации в повседневной жизни, а, в идеальном варианте, и участие в церковно-приходской жизни.

Важно понимать, что конфессиональная модель также не относится к сектантству, как и идеология «12 шагов», так как в основе реабилитации продолжает лежать принцип добровольности и свободы личности, а также отсутствие каких бы то ни было притязаний на материальные блага «пациента».

Но сложность выбора реабилитационного центра по конфессиональной модели заключается в том, что огромное количество сект маскируется под специалистов, действующих в рамках данной программы.

! Конфессиональная модель показана преимущественно людям верующим, поскольку атеисту будет крайне сложно найти для себя морально-нравственную опору и психологические «инструменты» для выздоровления в рамках церковной общины.

Трудовые коммуны

Идея создания трудовых коммун принадлежала врачу Всеволоду Петровичу Кащенко и педагогу Антону Семеновичу Макаренко, которые в начале ХХ века стали реализовывать педагогическую и психологическую практику перевоспитания с помощью труда, построенную на принципе: «Как можно больше уважения к человеку, как можно больше требовательности к нему».

На сегодняшний день по типу трудовых коммун действуют некоторые центры реабилитации наркозависимых. Это обособленные небольшие поселения, нередко живущие за счет самообеспечения. На первый план выдвигается так называемое «лечение трудом».

Ключевые принципы модели:

1. Обоснованность, значимость, комфорт

Любой труд и любые нагрузки должны быть адекватными с точки зрения физиологии, не должны быть психологически ущербными или социально примитивными. Цель трудотерапии – не только и не столько «отвлечь» человека от наркотиков, сколько вернуть ему ощущение социальной значимости и психологического комфорта через труд.

2. Нагрузка

Адекватный не значит минимальный или привычный. Трудотерапия направлена на то, чтобы человеку постоянно приходилось в каком-то смысле «преодолевать себя». Подобный навык оказывается незаменимым подспорьем при формировании привычки к отказу от наркотика.

3. Индивидуальный характер

Все люди разные – по физической силе, выносливости, возможностям организма, талантам и навыкам. Поэтому характер трудотерапии подбирается в индивидуальном порядке, исходя из множества параметров (в том числе с учетом состояния здоровья).

Трудовые коммуны зачастую кажутся привлекательным вариантом, потому что это самый недорогой способ пройти реабилитацию и получить пусть простую, но профессию. Тут важно понимать ряд нюансов.

Во-первых, содержать штат квалифицированных психологов дорого. В рамках трудовой коммуны (с учетом недорогой реабилитации) присутствие таких специалистов в центрах экономически недостижимо. Соответственно меньше шансов на успешный итог реабилитации.

Во-вторых, коммуна по большому счету живет за счет труда подопечных, при этом востребован именно тот трудовой потенциал, который не требует высокой квалификации: работа на земле, уход за животными, строительные работы небольшого масштаба. Вряд ли в таких условиях возможно обучить человека новой профессии, чтобы он вышел в жизнь подготовленным специалистом и применил полученные знания и навыки в обычной жизни. Если подобный центр не гарантирует обучение новой профессии, скорее всего реабилитант ее и не освоит.

 

Психологические методы реабилитации

Любая эффективная модель предполагает использование не только специфических для конкретной модели методов (трудотерапии, молитв и т. д.), но и современных психотерапевтических возможностей. В зависимости от центра это могут быть психодрама, гештальттерапия, символодрама, трансакционный анализ или иные методы в различных сочетаниях, поскольку все люди индивидуальны и для каждого зависимого будет более эффективным какая-то определенная терапевтическая практика или их сочетание.

Психодрама

Групповой метод, включающий в себя разыгрывание различных сценических представлений, а также аналитику и диагностику. Пациент в игровой форме переживает те или иные ситуации, осознавая, как они на него влияют, и воспринимая их по-новому. Подобное моделирование позволяет несколько раз проиграть одну и ту же ситуацию, опробовать различные варианты поведения и найти выход, казалось бы, из тупиковых положений.

Во-первых, данный метод позволяет избавиться от стереотипов поведения, которые создаются в процессе зависимости. Во-вторых, благодаря ему пациент учится анализировать происходящее, делать выводы и принимать решения, в том числе не на эмоциональной, а на рациональной, логической почве.

Телесно-ориентированная психотерапия

Построена на принципе единства тела и психики. Фактически это метод исцеления сознания через тесный контакт и понимание собственного тела. Он включает в себя комплекс упражнений на концентрацию, напряжение или расслабление.

Эти упражнения позволяют пациенту научиться регулировать мышечный тонус, дыхание и подчинить сознательному контролю негативные эмоции (страх, тревогу, гнев) – те, которые неизбежно приходится пережить в состоянии стресса или при ощущении тяги к наркотикам в периоды максимального риска вернуться к зависимости. Эти инструменты – важное подспорье для зависимого, когда он вступает в трезвую жизнь.

Гештальттерапия

Название метода происходит от немецкого слова «Qestalt» – то есть «образ/форма». Гештальттерапия направлена на развитие основополагающих психологических навыков, необходимых для полной реабилитации. Бывший зависимый учится находить выход из трудных ситуаций, выбирать и использовать различные модели поведения и, соответственно, адекватно контактировать с окружающим миром.

Одна из ключевых проблем зависимости – решение проблем через прием наркотиков. Человек начинает переживать жизненные драмы и избавляться от стресса с помощью новой дозы. Со временем неспособность справиться со своим состоянием закрепляется, а сами эмоции становятся примитивными – зависимый уже не может адекватно выразить свои чувства. С помощью гештальттерапии пациенты раскрывают в себе эмоционально-волевой потенциал, становятся устойчивыми к чужим манипуляциям и обретают способность самостоятельно бороться со стрессом и переживать сложные ситуации, не прибегая к «наркотическим иллюзиям благополучия».

Трансакционный анализ

Согласно теории Эрика Берна (создателя самой системы трансакционного анализа), большинство людей живут согласно «сценариям», созданным еще в раннем детстве родителями и обществом. Среди них есть как хорошие, ведущие к победе, так и плохие, мешающие добиться целей. Но сам человек практически не способен понять, что действует под влиянием чужих установок. Ему кажется, что он прилагает все усилия, чтобы решить проблему, но на самом деле только усугубляет положение.

Трансакционный анализ позволяет выявить основные отрицательные «сценарии», которые управляют жизнью пациента, и помочь ему сформировать новую модель поведения – как ее называет сам Берн, «модель победителя».

Символодрама

Один из наиболее эффективных современных методов, построенных на использовании образов. Заключается в переживании трудных жизненных ситуаций в определенном образе. Так пациент может изучить свое «бессознательное» и через расслабленное состояние излить негативные эмоции, избавиться от многих комплексов. А главное, это происходит совершенно безболезненно для его сознания.

Метод направлен на формирование навыков противодействия страху, тревожности и другим стрессовым состояниям, которые могут подталкивать к возобновлению зависимости.

Семейная психотерапия

Одно из самых молодых направлений психотерапии, применяемых в работе с зависимыми, но тем не менее показывающее великолепные результаты. В конечном итоге, семья – это самое главное в жизни любого человека. Это «система», состоящая из значимых друг для друга людей. И регулируется она непосредственно желаниями и намерениями близких.

Но зависимый человек в этой системе получается не совсем полноценным, даже когда попадает в реабилитационный центр. Родственники выстраивают с ним отношения, основываясь на личных стереотипах, внутренних предубеждениях, и зачастую это создает больше напряжения, провоцирует стресс, который, в свою очередь, способствует прогрессированию болезни.

Результатом становятся конфликты, скандалы, несчастные случаи, распад семейных отношений. Одним словом, финал подобной ситуации чаще всего трагичен.

Семейная психотерапия позволяет заново выстроить «мостики» равноценных отношений, разрешить конфликты, обрести гармонию, подтолкнуть к искоренению взаимных обид. Пациент же, в свою очередь, осознает ответственность за свои поступки и их влияние на самых близких. Он учится адекватно справляться с появляющимися трудностями и решать проблемы, возникшие в семейном кругу.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Бытует заблуждение, что психологи оперируют только сухой теорией – так сказать, разговоры разговаривают. Но на самом деле теория в психологии – это инструмент, который позволяет выстроить правильное поведение всех специалистов с зависимым и переломить развитие болезни в сторону ремиссии.

В реабилитационном центре проходила лечение 17-летняя девушка Лена. С 14 лет она периодически уходила из дома, в котором жила вместе с разведенной матерью. По характеру была достаточно агрессивна как в школе, так и дома, даже состояла на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. Периодически уходила жить к отцу, несмотря на то, что он был алкоголиком и приводил домой женщин-собутыльниц. Лену такое окружение, видимо, устраивало, и она могла жить у него до полугода, не ставя мать в известность. Наркоманкой стала очень быстро.

В какой-то момент девушка попросила маму положить ее на детоксикацию. Где и что она узнала о детоксе, можно только догадываться, но мотивации, естественно, не было никакой. Это была фактически несформированная личность без нравственных ориентиров и признания каких-либо авторитетов.

Мать воспользовалась внезапным импульсом дочери и привела ее в клинику. Немного поразмыслив, на что она дала согласие, Лена захотела бросить лечение. Она устраивала саботажи, скандалы, была даже наивная попытка демонстративного самоубийства, но мать твердо отказывалась ее забирать.

Огромным подспорьем было то, что мама сразу заняла правильную позицию: активно сотрудничала с реабилитационным центром, посещала индивидуальные занятия с психологом. В итоге специалисты пришли к неожиданному выводу, что для Лены основным стрессовым фактором была… любовь к матери.

Между ними не было тесного эмоционального контакта. Девушка считала, что матери она не нужна. Этому в значительной мере способствовало и то, что в семье подрастала младшая сестра, которую постоянно ставили в пример старшей. Естественно, в юном возрасте у Лены это вызвало протест, который и вылился в маргинальный образ жизни и употребление наркотиков. Мол, «раз мама считает, что я плохая, хорошо – буду плохой до конца».

Поняв причину, психолог центра начала общаться с Леной с материнской позиции, давать ей то принятие, любовь и похвалу, которую не надо заслуживать, которую мать дает ребенку просто так. Потом потихоньку начали проводить совместные сессии с матерью, и материнская роль плавно перешла к той фигуре, где должна была наблюдаться изначально. Ситуация сразу начала выправляться.

Сейчас Лена уже 2 года в устойчивой ремиссии, восстановилась в колледже, задумывается над получением высшего образования.

 

Как устроен реабилитационный центр

В основной своей массе реабилитационные центры делятся на два типа – совмещенные (где клиника и реабилитационный центр находятся в одном здании) и самостоятельные.

Первые по структуре больше всего напоминают больницу – это позволяет совмещать на одной территории «детокс» и реабилитацию. Однако для некоторых людей больничная атмосфера оказывается более гнетущей, постоянно напоминая о зависимости. Совмещенный вариант сейчас уже практически не встречается, потому что это нерационально и, по большому счету, неэффективно.

Другой тип, как правило, представлен несколькими отдельно стоящими домиками или большим зданием со спальнями, столовой, кухней и комнатами отдыха. В зависимости от модели, по которой работает реабилитационный центр, на его территории также может располагаться часовня, могут быть выделены зоны для спортивной активности или проведения трудотерапии (если она не организована в рамках общего здания).

Часть центров располагается за городом – там, где ничто не сможет потревожить пациентов, а главное, ничто не будет напоминать ту «жизнь», в которой они принимали наркотики. Зачастую отсутствие воспоминаний и ассоциаций уже является мощным фактором, способствующим восстановлению.

В любом случае, в реабилитационном центре создаются все условия для полноценной жизни пациентов – сна, гигиены, еды, досуга, работы и т. д.

 

Примерный распорядок реабилитационного центра

В зависимости от модели реабилитации и внутренних особенностей распорядка расписание может отличаться. Но в основе своей оно выглядит так:

• Подъем (как правило, достаточно ранний – когда к этому располагают естественные биологические часы большинства людей).

• Настрой на позитивный день – как правило, позитивный настрой заключается в том, что консультанты составляют вместе с подопечным короткую фразу из 7–8 слов, которую человек произносит после пробуждения. Смысл фразы в целом сводится к тому, что у него все получится. Это легкая форма «самогипноза», который позволяет с самого начала дня воспринимать все происходящее с большим оптимизмом и положительными эмоциями.

• Зарядка, гигиенические процедуры – зарядка, как правило, несложная, просто чтобы организм проснулся, а мышцы пришли в тонус. Нормализация кровообращения имеет значимую физиологическую подоплеку – чем активнее кровоток, тем лучше питание всего организма, и мозга в том числе.

• Завтрак – в реабилитационных центрах следят за тем, чтобы питание было сбалансированным и здоровым.

• Утреннее собрание

• Лекция, групповая терапия

• Обед

• Треннинг в группах

• Индивидуальные задания

• Ужин

• Личное время

• Итоги дня

• Отбой

Остановимся чуть подробнее на лекциях, тренингах, групповой терапии и т. д. Это различные «форматы» реабилитационных мероприятий, каждое из которых имеет различные принципы воздействия на пациентов. Поэтому их сочетание позволяет добиться эффективных результатов для каждого.

Лекция – форма занятия в виде «рассказа» о зависимости, о ее специфике, об основных этапах заболевания, а также методах исцеления, о возможных рисках и скрытом потенциале человеческого организма. Занятия проводят психологи и консультанты реабилитационного центра.

Тренинг – занятия на основе психотерапевтических методов, описанных выше. Это практическая проработка определенных поведенческих навыков, а также аналитическая работа над стратегиями поведения, которые помогают в конечном итоге избавиться от тяги к употреблению психоактивных веществ. Кроме того, в процессе тренинга закрепляется информация, полученная на лекциях.

Малая психотерапевтическая группа – совместная психотерапевтическая работа, которая проходит под руководством психолога или консультанта центра. В рамках подобных собраний пациенты решают одну общую для всех задачу – задачу выздоровления. Они вместе исследуют причины развития зависимости, прорабатывают механизмы противодействия, а главное, обмениваются индивидуальным опытом, советуются, параллельно тренируются и в коммуникации, а зачастую и в решении споров. Можно сказать, что подобные собрания – это одно из главных мероприятий в ходе реабилитации.

Письменные задания – работа в реабилитационном центре это не только разговоры. Значимую роль играют практические задания, которые не только помогают сотрудникам лучше понять пациента, но и самому зависимому добиться определенных успехов.

Некоторые направлены на осознание необходимости лечения от зависимости. Человек осознает, что тяга к наркотикам – это не блажь и не временная привычка, это болезнь. Другие позволяют увидеть негативное влияние этой болезни на жизнь, справиться с отрицанием или смягчением последствий, принять правду, какой бы неприглядной она ни была, и настроиться на исправление ситуации.

Мониторный час – комплексная терапия в форме диалога «психолог/психотерапевт – пациент». Это индивидуальное мероприятие, в ходе которого человеку помогают глубже разобраться в своих мыслях, чувствах, мотивациях. Ему помогают найти в самом себе силы для подавления страха, агрессии и обретения уверенности. Кроме того, проводится психокоррекция причин, некогда побудивших пациента к употреблению психоактивных веществ. В ходе работы у человека повышается самооценка, нормализуются ожидания и притязания, активизируется мышление, происходит пересмотр жизненных ценностей и т. д.

Итоги дня – занятие, которое посвящается обсуждению достижений за день. Казалось бы, за один день можно сделать совсем немного, но для подавляющего большинства зависимых и это «немного» является огромным шагом к выздоровлению. И упоминание об этом становится стимулом продолжать лечение. Кроме того, в рамках итогового «занятия» пациенты могут проявить чувства, высказаться, дать оценку действиям, задать вопросы или попросить консультанта поделиться опытом, чтобы решить возникшую проблему.

Медитация – в некоторых реабилитационных центрах прибегают к данной методике, чтобы расслабить пациентов. С помощью специальных техник пациенты приходят в состояние релаксации, у них снижается возбуждение, наступает максимальная концентрация на собственном подсознании и внутреннем мире. Главная цель – научить людей расслабляться без употребления психоактивных веществ.

Распорядок центра также определяет строгие запреты, правила телефонных разговоров, места приема пищи, курения (если оно разрешено) и других моментов жизни пациента.

На первый взгляд кажется, что это очень строго, но сама природа наркозависимости требует большой ответственности в период реабилитации, когда риск «срыва» чрезвычайно высок и необходимо обеспечить максимально спокойную, расслабленную, контролируемую атмосферу для пациента.

РЕЗЮМЕ:

1.  Самые эффективные модели реабилитации имеют в своей основе общую идеологию «12 шагов», которая подтвердила свою эффективность со времен создания первых групп «Анонимных Алкоголиков» и с тех пор практически не менялась.

2.  Существует 4 основные модели реабилитации: классическое терапевтическое сообщество, миннесотская модель, конфессиональная модель, трудовая коммуна. Каждый зависимый, заранее зная об особенностях той или иной модели, может тяготеть к одной из них.

3.  Реабилитация в той или иной степени (в зависимости от модели) включает в себя психотерапию, направленную на освобождение личности от влияния наркотика, отработку глубинных психологических причин зависимости, выработку новых психологических инструментов для трезвой жизни.

4.  В реабилитационном центре реабилитант занят постоянно. Это либо групповые занятия, либо работа над собой, либо выполнение заданий. В конфессиональных центрах большое внимание уделено исполнению правил, соответствующих конфессии, в трудовых коммунах – труду.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Есть такая игра со страшноватым названием «Похороны пациента». В чем она заключается? Человек описывает свои похороны, полностью, весь сценарий – начиная от того, на чем он сорвется в употреблении, и заканчивая последствиями своей смерти для окружающих. Сценарий такой: «Я выхожу из центра, и через какое-то время опять начинаю употреблять. Что будет дальше?»

Во-первых, такое задание позволяет сразу увидеть потенциальный риск срыва, и психологи потом могут этот момент проработать. Пациент подсознательно действительно назовет самую значительную причину, по которой он может снова начать принимать психоактивные вещества.

Во-вторых, многим пациентам кажется, что после их смерти жизнь кончится: не вынесут горя ни мама, ни папа. Важно перевернуть это, показать, что жизнь не заканчивается. Другим пациентам раздаются роли (родители, муж/жена и т. д.), и они озвучивают дальнейшие сценарии. Например, жена пришла на похороны уже с новым мужем, которого ребенок пациента называет папой. Это позволяет выявить моменты, на которые можно надавить, чтобы человеку не хотелось умирать. Чтобы он хотел жить дальше, а следовательно, чтобы был стимул отказаться от употребления.

Старшие пациенты уже знают это задание, а новички (особенно в стадии отрицания) периодически называют это богохульством. Один раз, когда это случилось, психолог сказала, что все, что происходит в реабилитационном центре, Бог одобряет. Через несколько секунд за окном начали бить колокола. Многие пациенты расплакались и до сих пор вспоминают, что лично для них это было не простым совпадением.

Мы не можем как-то однозначно прокомментировать подобные вещи – понятно, что большинство из них просто случайности из разряда «хотите – верьте, хотите – нет». Но мы предпочитаем думать, что все, что ни происходит, – к лучшему. Грамотные психологи обязательно обращают внимание пациентов на такие эпизоды. Ведь еще до того, как реабилитант разберется со своими проблемами с рациональной точки зрения, он сможет, переживая и возвращаясь в мыслях к таким совпадениям, уже сейчас почувствовать, что его путь правильный, укрепить свои силы и ощутить что-то большее, чем поддержка тех, кто его окружает.