Частота сердечной недостаточности (СН) в популяции составляет 1,5 – 2 % случаев. В то же время наблюдается увеличение числа больных с СН, что отчасти обусловлено увеличением продолжительности жизни благодаря успехам в лечении артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Так, СН выявляется у 3 – 5 % лиц старше 65 лет и у 10 % – старше 75 лет. Хроническая СН (ХСН) является одной из частых причин первичных и повторных госпитализаций среди взрослого населения. По данным Фреймингемского исследования, выживаемость больных в течение 1 года и 5 лет после появления клинических признаков СН составляла соответственно 57 и 25 % для мужчин и 64 и 38 % для женщин.

Сердечная недостаточность – синдром, осложняющий многие заболевания сердечно-сосудистой системы, но чаще всего СН развивается у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Другими причинами развития и прогрессирования ХСН у лиц пожилого и старческого возраста часто являются такие заболевания и синдромы, как сахарный диабет, анемия, гипо– и гипертиреоз, хроническая почечная недостаточность, фибрилляция предсердий, аортальный стеноз вследствие склеро-дегенеративных изменений аортального клапана с последующим его кальцинозом. При отсутствии отчетливых признаков коронарного атеросклероза следует иметь в виду возможность развития старческого амилоидоза. Отложения амилоида в тканях сердца обнаруживаются у 2/3 больных старше 75 лет, а клинические проявления ХСН имеются у половины больных с амилоидозом сердца. Усугубляет течение ХСН у больных старших возрастных групп, особенно у курящих мужчин, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с развитием легочного сердца. Таким образом, особенностью больных пожилого и старческого возраста является полиморбидность, а развитие СН у данной категории больных часто носит полиэтиологический характер. Для успешного лечения больных с СН у лиц пожилого и старческого возраста необходимо учитывать: особенности этиологии поражения сердца, факторы, способствующие ее развитию и прогрессированию, стадию СН и вариант дисфункции левого желудочка (систолическая, диастолическая, смешанная), а также состояние функции легких, печени и почек.

Комментарии к классификации ХСН ОССН. Во-первых, касательно ХСН стадии 0. В классификации она отсутствует, так как при отсутствии симптомов и поражения сердца ХСН у больного просто нет. Бессимптомная дисфункция ЛЖ (см. определение в Приложении 1) уже соответствует I стадии болезни или по выраженности симптомов – I ФК.

Во-вторых, для определения стадии ХСН, как это было в классификации В. Х. Василенко и Н. Д. Стражеско, также как и для определения ФК ХСН, как это принято в классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), специальных процедур и исследований (например, велоэргометрии) не требуется (табл. 5).

Таблица 5

Классификация ХСН ОССН 2002

(с комментариями)

Для объективизации стадии ХСН приводится характеристика функции, дисфункции, адаптивного и дезадаптивного ремоделирования сердца. Для объективизации ФК ХСН приводятся Приложение 2 (дистанция 6 мин ходьбы) и Приложение 3 (см. с. 147 и 148).

Характеристика функции, дисфункции, адаптивного и дезадаптивного ремоделирования сердца.

Определение ремоделирования сердца (M. Pffefer в модификации Ю. Н. Беленкова).

Ремоделирование сердца – структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции.

Бессимптомная дисфункция ЛЖ (соответствует I стадии) .

1. Симптомы ХСН в покое и при обычных нагрузках отсутствуют (см. соответствующее определение в I стадии).

2. Систолическая дисфункция: ФВ ЛЖ ≤ 45 % и/или конечно–диастолический размер (КДР) ЛЖ > 5,5 см (индекс конечного диастолического размера (ИКДР) ЛЖ > 3,3 см/м2).

3. Диастолическая дисфункция: ТМЖП (толщина межжелудочковой перегородки)+ТЗСЛЖ (толщина стенки ЛЖ): 2 > 1,3 см и / или ТЗСЖ > 1,2 см и/или гипертрофический тип спектра трансмитрального допплеровского потока (ТМДП) (Е/А < 1,0).

4. При этом относительная толщина стенок ЛЖ ТМЖП + ТЗСЛЖ/КДР не отличается от нормы и составляет I 0,45.

5. Индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) не отличается от нормы < 0,70.

Адаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIА стадии) .

1. Симптомы (см. соответствующее определение во IIА стадии).

2. Систолическая дисфункция (см. в I стадии) + индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) > 0,70 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП + ТЗСЛЖ/КДР ЛЖ) > 0,30 и < 0,45.

3. Диастолическая дисфункция (см. в I стадии) + псевдонормальный тип спектра ТМДП.

Дезадаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIБ стадии) .

1. Симптомы (см. соответствующее определение во IIБ стадии).

2. Систолическая дисфункция (см. в I стадии) + индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) > 0,80 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП + ТЗСЛЖ / КДР ЛЖ) ≤ 0,30.

Диастолическая дисфункция (см. в I стадии) + рестриктивный тип спектра ТМДП > 2,0.

Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в разработке терапевтических алгоритмов лечения ХСН с помощью различных препаратов и их комбинаций, специфика лечения пожилых и престарелых больных остается малоизученной.

Основные положения по лечению больных с ХСН основываются на «Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности» (2005), рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2005), а также на «Национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН» (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.).

Лечение СН должно быть комплексным и включать следующее:

1. Диета.

2. Режим физической активности.

3. Медикаментозное лечение.

4. Лечение основного заболевания (антигипертензивная терапия, антиангинальная и антиаритмическая терапия, хирургическая коррекция порока сердца и т. д.).

5. Лечение состояний (заболеваний), способствующих прогрессированию СН (анемия, инфекционные заболевания, тромбоэмболии и др.).

6. Хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.

 

Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности. Общие принципы

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности в первой половине XXI в., строятся на основе «медицины доказательств».

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказательности (рис. 1).

Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывают и рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказательности А). Как видно, к основным средствам лечения ХСН относятся шесть классов лекарственных средств. По сравнению с рекомендациями 2003 г. «повышен» статус антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА), в первую очередь кандесартана, эффективность которого подтверждена в многоцентровой многонациональной программе CHARM. Причем, учитывая нейрогормональную концепцию развития и прогрессирования ХСН, четыре из шести классов основных препаратов для лечения ХСН – ИАПФ, БАБ, антагонисты альдостерона и АРА – относятся к нейрогормональным модуляторам.

Рис. 1. Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказательности В):

– статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.

– непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, так как составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения ХСН. Так, еще в Российском формуляре по лечению ССЗ за 1999 г. эту группу составляли наряду с АРА антагонисты альдостерона (спиронолактон) и длительно действующие дигидропиридины (амлодипин). Однако за прошедшие годы все сомнения о целесообразности использования спиронолактона были сняты, и он перешел в группу основных средств лечения ХСН. Для амлодипина ситуация обратная – его эффективность не была подтверждена и препарат может быть отнесен лишь к вспомогательным средствам лечения ХСН.

За три года, прошедшие со времени опубликования предыдущих рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, в группу основных средств лечения переместились АРА. Исключены из списка дополнительных средств лечения ингибиторы вазопептидаз, хотя исследования, посвященные этому классу препаратов, продолжаются.

Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:

– периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые только при сопутствующей стенокардии;

– блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительно действующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ;

– антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

– аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;

– негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН

Ингибиторы АПФ

Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Следует отметить, что эффективность использования ИАПФ может несколько снижаться при ишемической этиологии ХСН и у женщин, а также ослабляться одновременным применением НПВП (в меньшей степени, малыми дозами аспирина). Эти данные пришли в основном из результатов ретроспективных метанализов и имеют уровень доказательности С, однако полностью их игнорировать невозможно.

Эффекты ИАПФ могут ослабляться одновременным применением НПВП за счет конкурентной блокады синтеза простациклина, стимулируемого кининовой системой. Поэтому нужно избегать назначения НПВП больным с ХСН, находящимся на приеме ИАПФ, особенно при перегрузке жидкостью (в период декомпенсации). В меньшей степени этими свойствами обладают малые дозы аспирина, хотя и в этом случае описаны негативные воздействия аспирина с ИАПФ. Это также может быть связано с блокадой синтеза вазодилатирующих простаноидов в результате блокады фермента циклооксигеназы. Негативное взаимодействие аспирина и ИАПФ при ХСН отмечено и в ретроспективных анализах крупных плацебоконтролируемых исследований и в специально спланированных проспективных протоколах. Причем очевидно, что антиагреганты с другим механизмом действия (тиклопидин, клопидогрел) не ослабляют эффектов ИАПФ в той степени, как аспирин. Этот сложный вопрос неоднократно подробно обсуждался на конференциях ОССН. Однако, по данным двух метанализов, не выявлено существенного достоверного снижения эффектов ИАПФ при одновременном применении аспирина. Поэтому совместное применение ИАПФ и малых доз аспирина при ХСН возможно. Однако доказательств эффективности аспирина при длительном лечении ХСН не имеется и, как говорилось выше, назначение аспирина может быть чревато увеличением количества декомпенсаций в результате обострения ХСН.

Неправильно лечить ИАПФ, впрочем, как и другими лекарственными средствами, больных с ХСН на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие пороки должны корригироваться хирургическим путем. Однако для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам, хотя дозы всех препаратов, влияющих на пред– и посленагрузку (включая ИАПФ), должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем АД.

Основные позиции по применению ИАПФ в лечении ХСН:

– ИАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);

– ИАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е. позволяют достичь всех целей в лечении ХСН;

– эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;

– чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;

– ИАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказательности В);

– неназначение ИАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;

– ИАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. При наличии клинических признаков ХСН ИАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин.

В России зарегистрировано 9 ИАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл (табл. 6). К указанным препаратам с доказанной эффективностью в международных исследованиях добавлены два ИАПФ: бензаприл и зофеноприл.

Таблица 6

Основные препараты ИАПФ и их дозы в лечении сердечной недостаточности

ИАПФ имеют следующее действие:

– вызывают системную артериальную вазодилатацию (уменьшение после нагрузки на левый желудочек) без развития рефлекторной тахикардии;

– вызывают венозную вазодилатацию (увеличение емкости венозной системы, уменьшение преднагрузки);

– предотвращают дилатацию желудочков;

– вызывают обратное развитие гипертрофии желудочков и стенки артерий и артериол;

– вызывают коронарную вазодилатацию;

– предотвращают развитие толерантности к нитратам и потенцируют их вазодилатирующее действие;

– уменьшают задержку натрия и воды;

– увеличивают содержание калия.

В связи с тенденцией к наличию почечной недостаточности у лиц старших возрастных групп предпочтение следует отдавать ИАПФ, которые преимущественно инактивируются печенью и выводятся с желчью через кишечник, т. е. имеют внепочечный путь выведения (фозиноприл – моноприл).

ИАПФ различаются по длительности действия, путям выведения из организма и др. Каптоприл – короткодействующий препарат, применяется 2 – 3 раза в сутки; эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, цилазаприл, беназаприл – препараты длительного действия, применяются 1, максимально 2 раза в сутки. Основной путь выведения ИАПФ – почки, поэтому дозу препаратов у больных с почечной недостаточностью необходимо уменьшать. Учитывая снижение памяти у больных старческого возраста, целесообразно назначать им ИАПФ длительного действия, применяемые 1, реже – 2 раза в день.

Среди побочных явлений при лечении ингибиторами АПФ отмечают артериальную гипотензию, появление сухого кашля, ухудшение функции почек, гиперкалиемию, ангионевротический отек. Побочные эффекты носят дозозависимый характер. При большинстве неблагоприятных эффектов лечение может быть продолжено в более низких дозах, но при возникновении кашля или ангионевротического отека ИАПФ чаще всего приходится отменять.

При наличии противопоказаний к применению ИАПФ (двусторонние стенозы почечных артерий и стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный или митральный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, исходная гипотензия – АД менее 100/60 мм рт. ст.), появлении аллергических реакций или стойких побочных эффектов терапии ИАПФ (сухой кашель, гипотензия) в случаях отечного синдрома назначается спиронолактон (верошпирон) в дозе 50 – 150 мг/сут или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан – козаар).

При задержке жидкости добавляется диуретик под контролем диуреза или ежедневно назначается комбинированный препарат ИАПФ в сочетании с гипотиазидом (капозид, коренитек, энап Н, энап НL). Следует учитывать, что у пациентов пожилого возраста снижена чувствительность барорецепторов, поэтому применять ИАПФ, особенно в сочетании с диуретиком, необходимо в малых дозах для профилактики гипотензии. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) обычно не показаны в связи с тенденцией к снижению гломерулярной фильтрации у пожилых. Преимущество следует отдавать назначению «петлевых» диуретиков (фуросемид 20 – 80 мг/сут, этакриновая кислота 50 – 100 мг/сут).

Ниже представлены подробные рекомендации по безопасному началу лечения ХСН препаратами группы ИАПФ, которые целесообразно выполнять у всех больных ХСН, и особенно у «проблемных» пациентов с исходной гипотонией, нарушенной функцией почек, гиперкалиемией:

– еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и особенно вазодилататоров;

– не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч до первого применения ИАПФ в случае их использования;

– целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата;

– начинать лечение с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях;

– при существенном ухудшении функции почек перевести больных на наиболее безопасные ИАПФ (фозиноприл или спираприл). Если это не помогает, уменьшить дозы применяемых ИАПФ вдвое. При отсутствии улучшения отменить ИАПФ и попробовать терапию АРА (начать лучше всего с кандесартана). Если и это не помогает, приходится отказываться от терапии препаратами, влияющими на РААС. Однако при улучшении клинического состояния, устранении гипотонии и/или гипонатриемии следует повторить попытку назначения минимальных доз ИАПФ;

– избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения ИАПФ, особенно у больных с исходно высоким уровнем калия плазмы (выше 5,2 мкмоль/л). Однако это не противоречит рекомендациям по совместному применению ИАПФ с высокими дозами альдактона в период декомпенсации сердечной деятельности и сочетанию ИАПФ с малыми дозами антагонистов альдостерона при длительном лечении ХСН;

– избегать назначения НПВП;

– контролировать АД и содержание электролитов в крови через 2 нед. после каждого последующего увеличения дозы.

Блокаторы β -адренергических рецепторов

Применение β-адреноблокаторов (БАБ) при лечении хронической СН основывается на том, что повышенная адренергическая активность, высокий уровень норадреналина являются одним из важных патофизиологических механизмов прогрессирования СН, способствуя ремоделированию миокарда и гибели миоцитов вследствие стимуляции апоптоза и некроза клеток. Благоприятные эффекты β-адреноблокаторов при лечении СН заключаются в снижении частоты сердечных сокращений, уменьшении степени ишемии миокарда, частоты аритмий, токсического действия норадреналина на миоциты, в восстановлении функции β-адренорецепторов, что приводит к улучшению сократительной функции миокарда и повышению ФВ.

В настоящее время β-адреноблокаторы, наряду с ИАПФ, являются главными средствами лечения ХСН и рекомендуются при отсутствии противопоказаний всем больным со стабильным течением СН. Исключением являются больные с выраженной декомпенсацией сердца, нуждающиеся в интенсивной терапии. Данной категории больных β-адреноблокаторы следует назначать после стабилизации состояния.

Способность БАБ замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (уровень доказательности А), они должны применяться у всех больных с ХСН, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если САД исходно больше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд/мин) и достаточно высоком АД (систолическое более 100 мм рт. ст.) (степень доказательности В). Тем не менее при обычных клинических ситуациях БАБ должны применяться только «сверху» (т. е. дополнительно к ИАПФ) и у больных c достигнутой стабилизацией состояния. Важно помнить, что БАБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации. В редких клинических ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание ИАПФ и БАБ затруднено) можно начать терапию с β1-селективного БАБ бисопролола с последующим присоединением ИАПФ (степень доказательности В). Наиболее оправдан такой порядок лечения при низкой исходно ФВ < 28 % (степень доказательности В). Конечная цель в любом случае – максимально быстрый перевод больных ХСН на комбинацию ИАПФ плюс БАБ.

Согласно международным рекомендациям, при лечении СН используются три β-адреноблокатора: бисопролол, метопролол и карведилол. Кроме трех рекомендованных БАБ, в лечении пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который достоверно не снижает смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций (табл. 7).

β-Адреноблокаторы обычно хорошо переносятся пожилыми больными. Лечение следует начинать с малых доз: карведилол – 3,125 мг два раза в день, бисопролол – 1,25 мг один раз в день, метопролол – 12,5 мг один раз в день. При хорошей переносимости – отсутствии выраженной гипотензии, брадикардии, нарастания СН – доза препаратов удваивается каждые 2 – 4 недели. При лечении β-адреноблокаторами больных с СН их необходимо информировать о том, что благоприятный эффект появится не сразу, иногда через 2 – 3 мес. от начала лечения.

Таблица 7

Дозы β-адреноблокаторов для лечения больных ХСН

* У больных старше 70 лет.

Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы, которая показана в табл. 7 как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще 1 раза в 2 нед., а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с ИАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного – своя оптимальная дозировка БАБ.

В первые 2 нед. лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля.

В этих случаях рекомендуется:

– некоторое увеличение дозы диуретиков;

– увеличение (если возможно) дозы ИАПФ;

– применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана);

– более медленное титрование дозы БАБ.

В случаях обострения ХСН на фоне длительного приема БАБ следует попытаться оптимизировать другую терапию (диуретики, ИАПФ, сердечные гликозиды), снизить дозу БАБ. Отмена БАБ может приводить к ухудшению течения ХСН, поэтому должна производиться лишь при невозможности продолжить лечение по принципам, указанным выше. После стабилизации состояния, лечение БАБ должно быть возобновлено, начиная с меньших доз.

Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов при ХСН:

– бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов;

– симптомная брадикардия (< 50 уд/мин);

– симптомная гипотония (< 85 мм рт. ст.);

– блокады (атриовентрикулярные) II и более степени;

– тяжелый облитерирующий эндартериит.

Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению БАБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения БАБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного β1-адреноблокатора бисопролола (степень доказательности С).

При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение БАБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других БАБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (степень доказательности А).

В настоящее время при непереносимости БАБ у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If-каналов (ивабрадин). Концепция изолированного снижения ЧСС для лечения ХСН представляется крайне перспективной, и ивабрадин изучается в качестве препарата потенциально способного улучшить прогноз больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН.

Правила безопасного лечения БАБ больных ХСН, позволяющие максимально уменьшить риск осложнений:

1. Пациенты должны находиться на терапии ИАПФ (при отсутствии противопоказаний) или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.

3. Лечение следует начинать с небольших доз (см. табл. 7) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-адреноблокатором доза препарата удваивается не чаще, чем 1 раз в 2 нед. Большинство пациентов, получающих БАБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

– контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС;

– при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ИАПФ;

– при неэффективности этой меры – временное снижение дозы β-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия БАБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы;

– при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможны временное снижение дозы БАБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости;

– по достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы β-адреноблокаторов.

5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады β-адренорецепторов. Следующие категории больных с ХСН при лечении БАБ нуждаются в особом наблюдении у специалиста-кардиолога:

– тяжелая ХСН (III – IV ФК);

– с неизвестной этиологией;

– наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз β-адреноблокаторов, сопутствующий обструктивный бронхит;

– сведения об отмене β-адреноблокаторов в прошлом из-за побочных реакций или обострения симптоматики ХСН.

Антагонисты альдостерона

С середины 1960-х гг. спиронолактон в дозах 100 – 300 мг/сут успешно применяется в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик. Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной ХСН, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона. В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III – IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с ИАПФ или АРА, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положительный диурез. Однако после достижения состояния компенсации применение высоких доз спиронолактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора.

Сложный период в «жизни» спиронолактона наступил после появления в практике ИАПФ, которые в начальном периоде лечения снижают синтез альдостерона в организме. Поэтому появились рекомендации о нежелательном сочетании ИАПФ и альдактона при лечении ХСН, так как это могло быть чревато развитием гиперкалиемии и ухудшением функции почек. Однако сегодня эта комбинация реабилитирована и не рекомендуется лишь сочетание больших доз спиронолактона и высоких доз ИАПФ при длительном лечении ХСН. Для достижения состояния компенсации при обострении ХСН и гипергидратации такая комбинация показана, но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина.

При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100 – 300 мг, или 4 – 12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1 – 3 нед. до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

– увеличение диуреза в пределах 20 – 25 %, это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;

– уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;

– стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза. В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III – IV ФК рекомендуется использование малых (25 мг) доз спиронолактона дополнительно к ИАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (уровень доказательности А). В исследовании RALES было показано, что назначение 27 мг спиронолактона плюс к ИАПФ и БАБ позволяло достоверно снижать риск смерти на 27 %, причем как внезапной, так и связанной с обострением декомпенсации. На сегодня именно сочетание трех нейрогормональных модуляторов ИАПФ + БАБ + антагонист альдостерона является наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой ХСН.

Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадает (снижается) через 3 сут.

Из основанных побочных реакций спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10 % пациентов).

Необходимо помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (> 130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (> 5,2 мкмоль/л), сочетание антагонистов альдостерона с ИАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля.

Диуретические (мочегонные) средства в лечении хронической сердечной недостаточности

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома являются типичным и наиболее известным проявлением ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН.

Однако необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости. То, что характеризуется как отеки, представляет собой накопление жидкости во внеклеточном пространстве. Диуретики выполняют функцию лишь одного из компонентов дегидратационного лечения. Поэтому применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как ИАПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.

Основные положения дегитратационной терапии, в том числе применения диуретиков (табл. 8), сводятся к следующему:

I. Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению 2 из 6 основных целей при лечении ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы 1 раз в 3 – 4 – 5 – 7 дней) может быть даже негативным.

II. Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН). Впрок мочегонными не лечат, так как они не замедляют прогрессирования ХСН.

III. Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных препаратов у данного конкретного больного. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид).

IV. Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

V. Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле – самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.

Таблица 8

Применение диуретиков при лечении больных ХСН

* При выраженном апноэ сна ацетазоламид назначается в дозах 250 – 500 мг ежедневно, за 1 ч до отхода ко сну.

** Имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика.

*** Применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона.

VI. Основную роль в лечении отечного синдрома у больных с ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики.

VII. Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30 – 50 %, эффективны при уровне фильтрации до 30 – 50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно.

Применение и тиазидных, и петлевых диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (ИАПФ, АРА, антагонисты альдостерона) и калийсберегающими препаратами (антагонисты альдостерона, реже триамтерен). Следует помнить, что гипотиазид при всех своих положительных эффектах – препарат, требующий аккуратного и правильного применения, во избежание серьезных нежелательных явлений.

Индапамид по профилю безопасности существенно превосходит гипотиазид, однако данных по его применению в лечении ХСН в настоящее время недостаточно. Еще один представитель этого класса диуретиков – хлорталидон, обычно используется в лечении больных с АГ, однако также как индапамид, может быть применен у пациентов с начальным стадиями ХСН при сохранной фильтрационной функции почек.

VIII. «Петлевые» диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид) самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации > 5 мл/мин препараты. Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности. На сегодня именно петлевые диуретики – основа лечения отечного синдрома при ХСН.

Безусловным лидером в лечении отечного синдрома на протяжении более 40 лет является фуросемид. Препарат применяется как в виде внутривенных инъекций, особенно при обострениях ХСН, так и в виде таблеток для длительного поддерживающего лечения пациентов со II–IV ФК ХСН. Дозы фуросемида: стартовая обычно 20 – 40 мг, максимальная до 500–600 мг, хотя имеются сведения об использовании гораздо больших доз (до 1800 мг). Диуретический эффект препарата длится 6 – 8 ч, поэтому сегодня для лечения наиболее тяжелых пациентов может быть рекомендовано применение фуросемида 2 раза (а в критических состояниях и 3 раза), как альтернатива увеличению однократной дозы. Применение фуросемида чревато теми же побочными реакциями, что и при использовании гипотиазида. Наиболее серьезными можно считать гипокалиемию и гипомагниемию, повышение активности РААС, гипергликемию и увеличение уровня ХС. Выход из положения – применение адекватных доз и сочетание с блокаторами РААС (ИАПФ, АРА) и особенно с антагонистами альдостерона, позволяющими предотвращать электролитные нарушения.

Этакриновая кислота (стартовая доза 25 – 50 мг/сут, максимальная до 250 мг) по диуретическим свойствам мало отличается от фуросемида, хотя по химической структуре это единственный диуретик, не содержащий в молекуле остатков сульфомоильной кислоты. Поэтому при привыкании и снижении эффективности фуросемида может быть обоснован временный перевод «диуретикзависимых» больных на прием этакриновой кислоты. В поздних стадиях ХСН, при рефрактерном отечном синдроме, возможно сочетание фуросемида и этакриновой кислоты.

Аналогичными с фуросемидом и этакриновой кислотой диуретическими свойствами обладает и буметанид – стартовая доза 0,5 – 1,0 мг, максимальная до 10 мг. Следует отметить, что в России буметанид обычно применяется в дозах, не превышающих 2 мг, что в тяжелых случаях, безусловно, мало для достижения оптимального диуреза. Поэтому сложилось мнение, что буметанид слабее фуросемида, хотя это неверно.

В 2006 г. в России зарегистрирован самый эффективный и безопасный петлевой диуретик торасемид. Стартовая доза препарата 10 мг, которая при необходимости может быть увеличена до 200 мг/сут.

IX. Как самостоятельные диуретики ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) в лечении ХСН почти не применяются из-за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащие отделы канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3 – 4 дня непрерывного применения, активность ацетазоламида падает, что требует перерыва в лечении. Ацетазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и/или петлевых) в дозах по 25 мг 3 раза в день в течение 3 – 4 дней с 2-недельным перерывом.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:

I ФК – не лечить мочегонными;

II ФК (без застоя) – не лечить мочегонными;

II ФК (застой) – тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные;

III ФК (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100–300 мг/сут;

III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) + + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 25 мг ≤ 3 раза/сут в течение 3 – 4 дней, 1 раз в нед.);

IV ФК – петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 25 мг ≤ 3 раза/сут в течение 3 – 4 дней, 1 раз в нед.).

Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности к использованию диуретиков.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся (как 20 и более лет назад) во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме (уровень доказательности А).

Гликозиды имеют три основных механизма действия – положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. Хотя это хорошо и давно известный факт, однако повсеместно практические врачи считают главным именно положительное инотропное действие гликозидов, что совершенно не обосновано.

Показаниями к назначению сердечных гликозидов являются клинически выраженная СН (III, IV ФК по классификации NYHA или IIБ, III стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко), обусловленная снижением систолической функции миокарда, и мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) – с целью урежения сердечных сокращений при фибрилляции предсердий и перевода трепетания предсердий в фибрилляцию предсердий или синусовый ритм.

Самым применяемым в мире сердечным гликозидом является дигоксин. Оценка лечения дигоксином больных с застойной СН с синусовым ритмом была проведена в исследовании DIG (Digitalis Investigation Group, 1996). Установлено, что назначение дигоксина улучшало течение СН, качество жизни, но не оказывало влияния на выживаемость больных. Более того, в группе больных, получавших дигоксин, имелась тенденция к увеличению летальности – предположительно вследствие аритмий. В связи с этим дигоксин рекомендуется назначать больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии – с целью уменьшения числа сердечных сокращений; больным с синусовым ритмом – при отсутствии эффекта от лечения ингибиторами АПФ, β-адреноблокаторами и диуретиками. Предикторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН и синусовым ритмом является низкая ФВ (< 25 %), большие размеры сердца, не ишемическая этиология СН.

Целесообразным является сочетание сердечных гликозидов с БАБ в связи с лучшим контролем за ЧСС, снижением риска опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и улучшением коронарного кровообращения.

В настоящее время при лечении больных с СН не используются схемы быстрого насыщения сердечными гликозидами – в связи с высоким риском побочных эффектов. Обычно применяются малые дозы гликозидов – начальная доза дигоксина составляет 0,375 – 0,25 мг/сут (дигитализация достигается на 5 – 7-й день), далее переходят на поддерживающую дозу дигоксина – 0,125 – 0,25 мг/сут. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина).

При лечении больных с СН старше 70 лет, при нарушении функции почек или низкой массе тела доза дигоксина может составлять 0,0625 – 0,125 мг/сут (1/4 —1/2 таблетки).

При необходимости получения быстрого эффекта целесообразно назначать сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон) внутривенно с последующим переходом на поддерживающую дозу дигоксина внутрь.

Сердечные гликозиды обладают способностью к кумуляции, поэтому при длительном лечении их часто используют 5 дней в неделю с перерывом на 2 дня – с целью предупредить побочные эффекты. Применение сердечных гликозидов не безопасно при выраженном стенозе устья аорты.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АТ-рецепторов или АРА) могут применяться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ в связи с важной ролью ангиотензина II в патогенезе СН, особенно при появлении у больных таких побочных действий этих препаратов, как кашель и ангионевротический отек, которые связаны с накоплением брадикинина. Кроме того, известно, что при длительном применении ингибиторов АПФ их эффективность нередко снижается, что связано либо с синтезом нового фермента, либо с другими механизмами образования ангиотензина (при воздействии химаз).

Пока нет убедительных данных, подтверждающих преимущество блокаторов АТ-рецепторов по сравнению с ингибиторами АПФ при лечении СН. Поэтому, согласно рекомендациям комитета экспертов по лечению СН, блокаторы АТ-рецепторов не следует назначать больным, которые ранее не получали ингибиторы АПФ. Блокаторы АТ-рецепторов целесообразно назначать больным при непереносимости ингибиторов АПФ, например при появлении выраженного кашля.

Блокаторы АТ-рецепторов имеют два преимущества при сравнении с ингибиторами АПФ – они в большей степени блокируют эффекты ангиотензина II и значительно лучше переносятся больными. В то же время преимуществом ингибиторов АПФ является то, что они препятствуют деградации брадикинина, что вносит существенный вклад в терапевтический эффект данных препаратов.

Эти теоретические предпосылки привели к предположению о возможности комбинированного применения ингибиторов АПФ и блокаторов АТ-рецепторов при лечении больных с СН. Исходя из имеющихся данных, блокаторы АТ-рецепторов можно назначать дополнительно к ИАПФ, хотя предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию ИАПФ с БАБ. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации ИАПФ плюс блокаторы АТ-рецепторов.

Показано, что комбинация ИАПФ с АРА и нередко при дополнительном назначении БАБ способна в большей степени блокировать нейрогормоны и процессы ремоделирования (табл. 9).

Кандесартан сегодня наиболее обоснованный выбор для лечения больных с ХСН, если говорить о всем классе АРА. Из других представителей класса АРА, учитывая отличную переносимость препаратов этой группы при минимуме побочных эффектов, можно с успехом использовать лосартан и валсартан.

Стартовая доза лосартана – 25 мг/сут, затем 50 мг/сут – терапевтическая доза, 100 мг/сут – максимальная. Порядок повышения дозировок такой же, как для ИАПФ.

Таблица 9

Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН

Тройная комбинация ИАПФ + БАБ + АРА может приводить к чрезмерному снижению уровня АД и реактивации нейрогормональных систем, ответственных за прогрессирование ХСН. Поэтому при хорошей переносимости комбинации ИАПФ (АРА) + БАБ в качестве третьего нейрогормонального модулятора лучше использовать антагонисты альдостерона, а не АРА (ИАПФ).

Не выявлено половых различий в эффективности АРА при ХСН (Val-HeFT, CHARM, ELITE-II), что выгодно отличает этот класс препаратов от ИАПФ.

Дополнительные средства

Статины

Подтверждение эффективности статинов в лечении больных с ишемической этиологией ХСН получено как во многих ретроспективных анализах контролируемых протоколов, так и в популяционных и когортных (случай-контроль) исследованиях. Два крупных проспективных исследования, призванных подтвердить необходимость включения статинов в комплекс терапии больных с ХСН ишемической этиологии, включившие более 12 000 пациентов (CORONA, GISSI–HF), пока не закончены. Поэтому формально степень доказательности необходимости применения статинов в комплексном лечении ХСН соответствует степени С. Однако многочисленность и абсолютная однонаправленность имеющихся данных позволяют предполагать способность дополнительного улучшения прогноза больных с ХСН ишемической этиологии при назначении статинов.

Результаты ретроспективных анализов, когортных исследований и протоколов по принципу «случай-контроль» демонстрируют, что статины могут как снижать риск развития ХСН, так и улучшать прогноз пациентов с уже развившейся декомпенсацией.

Учитывая, что снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) не является единственным механизмом положительного действия статинов у больных ХСН, большое значение придается плейотропным эффектам этого класса лекарств, которые сопровождаются улучшением функции сердца при ХСН. Поэтому обсуждается вопрос о возможности применения этого класса лекарств в лечении ХСН не только ишемической этиологии.

Для практического использования рекомендуется применение терапевтических доз препаратов, без стремления достичь максимально переносимых дозировок:

– аторвастатина 10 – 20 мг;

– правастатина 20 – 40 мг;

– розувастатина 5 – 10 мг;

– симвастатина 10 – 40 мг;

– флувастатина 40 – 80 мг.

Названия даны в алфавитном порядке, так как на сегодня не известно, имеют ли какие-нибудь представители класса статинов преимущества именно в лечении ХСН.

У больных с ХСН IIБ – III стадии, особенно при развитии кардиального цирроза печени, уровень ХС может снижаться, что является одним из предикторов неблагоприятного прогноза. В этих случаях (при уровне общего ХС менее 3,2 ммоль/л) от применения статинов необходимо воздержаться. Кроме того, в первые 3 мес. лечения статинами больных ХСН требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровня АСТ и АЛТ более чем в 3 раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать. В остальном контроль за безопасностью терапии не отличается от пациентов, не имеющих симптомов ХСН, как изложено в Рекомендациях ВНОК по лечению атеросклероза.

Антитромботические средства (непрямые антикоагулянты)

Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты. Причем, по мнению ряда исследователей, само наличие ХСН из-за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации ЛЖ, является фактором, способствующим развитию внутрисердечного тромбоза как источника будущих тромбоэмболий.

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарином) по 40 мг/сут в течение 2 – 3 нед. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина, что позволяет считать уровень доказательности по применению этого класса лекарств, равным А.

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказательности А):

– пожилой возраст;

– наличие тромбоэмболий в анамнезе;

– сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения;

– наличие внутрисердечных тромбов;

– резкое снижение ФВ (< 35 %) и расширение камер сердца (КДР > 6,5 см);

– наличие в анамнезе операций на сердце.

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), так как эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелом не отличается от варфарина (степень доказательности А).

Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (1 раз в месяц) Международного нормализованного отношения (МНО). Известно, что риск тромбоэмболий и выживаемость больных с ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0 – 3,0) лечения антикоагулянтами. В исследовании ACTIVEW было показано, что при назначении варфарина (1 таблетка в сутки) без контроля МНО, количество кровотечений не отличается от такового на фоне комбинации аспирина с клопидогрелом. При контроле за МНО и поддержании его в пределах 2 – 3, количество кровотечений при лечении варфарином оказывается вдвое меньше, чем при назначении комбинации антиагрегантов (аспирин + клопидогрел).

Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных с ХСН и синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их применение остается в компетенции лечащего врача.

Вспомогательные средства

Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.

Периферические вазодилататоры

В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют (уровень доказательности В). Исключение составляет применение комбинации нитратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (артериолярными вазодилататорами).

Периферические вазодилататоры в настоящее время не входят в число препаратов, используемых при лечении ХСН. Имеются наблюдения, что применение нитратов может даже негативно влиять на прогноз больных ХСН и снижать эффективность лечения ИАПФ. Дополнительное назначение нитратов при лечении СН ингибиторами АПФ, блокаторами АТ-рецепторов или β-адреноблокаторами может способствовать снижению АД. В связи с этим нитраты могут назначаться при ХСН только больным со стенокардией, которая уступает действию именно нитропрепаратов. Несмотря на доказательства благоприятного влияния лечения гидралазином в сочетании с нитросорбидом на прогноз больных с ХСН, данная комбинация при эффективности лечения СН ингибиторами АПФ в настоящее время утратила свое значение.

Нитроглицерин и нитропруссид натрия применяются в основном при лечении острой левожелудочковой недостаточности, особенно при высоком артериальном давлении.

Применение комбинации нитратов с гидралазином стимулирует развитие побочных реакций (гипотония, тахикардия), которые затрудняют лечение больных ХСН.

Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных с ХСН и затруднять применение ИАПФ, т. е. снижать эффективность последних (уровень доказательности С).

Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.

В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидроперидины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин.

Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: ИАПФ, АРА и БАБ из-за дополнительной способности к снижению АД. Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН.

Антагонисты кальция

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I – II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогрессировании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН (уровень доказательности В). Использование БМКК (обязательно в комплексе с ИАПФ, БАБ, диуретиками, антагонистами альдостерона) может быть показано при ХСН, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами (уровень доказательности С).

Короткодействующие дигидропиридины больным с ХСН противопоказаны.

Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин (исследование PRAISE I и II) и фелодипин (исследование V-HeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз больных с ХСН. При этом в некоторых случаях применение этих препаратов может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации. Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются:

– наличие упорной стенокардии;

– наличие сопутствующей стойкой гипертонии;

– высокая легочная гипертония;

– выраженная клапанная регургитация.

Применение дигидропиридиновых кальциевых антагонистов позволяет уменьшать степень клапанной регургитации (митральной и аортальной). Причем эффект дигидропиридинов сохраняется как при органической, так и относительной митральной недостаточности.

К сожалению, применение дигидропиридинов у больных с АГ может способствовать задержке жидкости и развитию симптомов ХСН. Поэтому БМКК с вазодилатирующими свойствами не применяются для профилактики ХСН.

Использование кальциевых антагонистов обязательно сочетается с лечением основными средствами терапии ХСН (ИАПФ, антагонисты альдостерона, БАБ, диуретики), что может нивелировать негативные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонов и задержкой жидкости.

Антиаритмические средства

Подавляющее число больных с ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown – Wolff). До 2/3 больных с начальными стадиями декомпенсации и до 1/3 пациентов даже с финальными стадиями ХСН умирают внезапно (скорее всего, из-за наличия аритмий). Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения.

Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных с ХСН сводятся к следующему:

• Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказательности В).

• Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным с ХСН (уровень доказательности А).

• Во всех случаях средством выбора в лечении больных с ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются БАБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти.

При неэффективности БАБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид).

Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I–II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40 % больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, особенно в России, нарушение функции щитовидной железы). Амиодарон следует использовать в малых дозах – 100 – 200 мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза/риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (уровень доказательности В). К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с БАБ (уровень доказательности В).

У больных с выраженной ХСН (III – IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (уровень доказательности А). Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом.

Альтернативой амиодарону может быть соталол, антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства БАБ. По влиянию на желудочковые нарушения ритма сердца соталол лишь немного уступает амиодарону. Соталол имеет существенно меньше внесердечных побочных реакций в сравнении с амиодароном, но чаще вызывает проаритмии, особенно у больных с тяжелым поражением миокарда. Правда, за счет наличия β-блокирующих свойств соталол может улучшать функциональное состояние больных с декомпенсацией. Доза соталола титруется подобно другим БАБ, начиная с 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 нед. дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через 2 нед. до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через 2 нед. до максисмальной – 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных с ХСН III–IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг.

Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных с ХСН и жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Отдельного внимания заслуживает проблема мерцательной аритмии, которая в качестве основного ритма или пароксизмов регистрируется почти у 40 % пациентов с клинически выраженной ХСН и может ухудшать прогноз больных с ХСН, хотя на этот счет имеются и противоположные сведения. Лечение мерцательной аритмии у больных с ХСН должно проводиться по принципам, изложенным в Совместном руководстве АКК/ААС и ЕОК по диагностике и лечению этого вида нарушения ритма.

При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказательности В). Поэтому целесообразность восстановления синусового ритма (электрическая дефибриляция или медикаментозное купирование) оставляется на усмотрение врача. Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных с ХСН и мерцательной аритмией является постоянный прием антикоагулянтов при поддержании МНО в пределах от 2 до 3 (степень доказательности А).

Из медикаментозных средств восстановления сердечного ритма сегодня в основном применяются антиаритмики III класса, из которых наиболее эффективным представляется амиодарон, превосходящий по эффективности соталол и антиаритмики I класса. Учитывая выраженную токсичность амиодарона, его применение требует строгих показаний, хотя по способности провоцировать жизненно опасные нарушения сердечного ритма амиодарон выгодно отличается от соталола и дофетилида. Антиаритмики I класса строго не рекомендованы у больных с дисфункцией ЛЖ, несмотря на наличие мерцательной аритмии. Эффективность электрической дефибриляции достигает 90 %, но в течение первого года синусовый ритм удерживается не более, чем у 30 % больных, что требует активной поддерживающей терапии.

К факторам, способствующим вероятному повторному срыву ритма и рецидивированию мерцательной аритмии, относятся:

– пожилой возраст (более 65 лет);

– давнее (более 6 мес.) мерцание предсердий;

– частые пароксизмы (рецидивы) мерцательной аритмии;

– большие размеры левого предсердия (переднезадний размер более 4,2 см);

– наличие тромбов в полостях сердца (в том числе в ушке левого предсердия);

– низкая ФВ ЛЖ (< 35 %).

В этих случаях восстановление синусового ритма противопоказано. Одним из основных принципов лечения больных с ХСН и имеющейся (или угрожающей) мерцательной аритмией можно считать применение не антиаритмических средств, а препаратов, блокирующих активность РААС. Многочисленные ретроспективные анализы контролируемых многоцентровых исследований подтверждают способность ИАПФ (эналаприл, каптоприл) и АРА (валсартан, ирбесартан, кандесартан, лосартан) снижать риск развития и рецидивирования мерцательной аритмии в пределах 28–29 % (степень доказательности В). Различий в эффективности ИАПФ и АРА по данным ретроспективных исследований не выявлено, а наибольший эффект отмечен у больных с ХСН (44 % снижения риска возобновления мерцательной аритмии) и подвергшихся ангиопластике (48 % снижения риска соответственно). В настоящее время проводится несколько проспективных исследований, посвященных оценке возможности блокады ремоделирования предсердия ингибиторами РААС для удержания синусового ритма у больных с ХСН и мерцательной аритмией (ACTIVE, GISSI–Atrial Fibrilation).

Удержание синусового ритма после купирования мерцательной аритмии наиболее эффективно с помощью амиодарона, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее, чем у 30 % больных с фибрилляцией предсердий, да к тому же 25 % пациентов не в состоянии принимать амиодарон в течение длительного времени из-за побочных реакций.

Для контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и БАБ. В данном случае используются два аддитивных механизма. Дигоксин замедляет атриовентрикулярную проводимость, уменьшает ЧСС покоя. В то же время БАБ за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют брадикардитические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок. Комбинация дигоксина с БАБ (в том числе и соталолом, способным удерживать синусовый ритм у 40 % больных после кардиоверсии) позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов как с сохраняющимся мерцанием предсердий, так и синусовый ритм в межприступный период (cтепень доказательности В).

При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС, на фоне отягощения течения ХСН может потребоваться проведение радиочастотной аблации в надежде восстановить синусовый ритм, однако эта процедура должна проводиться лишь при исчерпании всех других возможностей контроля ситуации.

Антиагреганты

Вопрос о применении аспирина больным с ХСН остается не до конца решенным. Проблема в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самых малых доз препарата (75 мг). Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта ИАПФ, диуретиков, альдактона и даже БАБ с вазодилатирующими свойствами – карведилола (уровень доказательности В).

Применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогрел), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным. Однако клинических подтверждений этому нет.

Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных с ХСН лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему.

Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ – ОИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 мес.) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказательности А). Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты (уровень доказательности А).

Комбинация даже малых доз аспирина с ИАПФ у больных с ХСН может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты ИАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона (уровень доказательности С). Это положение основывается в наибольшей степени на ретроспективном анализе крупных протоколов по применению ИАПФ или аспирина.

Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации (уровень доказательности В).

При необходимости использования аспирина, теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА (а не с ИАПФ). Хотя контролируемых клинических исследований, подтверждающих это положение, нет (уровень доказательности С).

Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с дезаггрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрель). Но и это положение не подтверждено клиническими исследованиями (уровень доказательности С).

Использование низких доз двух антиагрегантов аспирина (до 75 мг) и клопидогрела (до 75 мг), которые являются абсолютно эффективными и безопасными для больных с перенесенным ОИМ, не может быть рекомендовано пациентам с ХСН.

Однако большинство имеющихся на сегодня данных (это вновь результаты ретроспективных анализов, так как проспективные данные отсутствуют) позволяют констатировать, что, хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75 – 100 мг!) и ИАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших ОИМ и имеющих ХСН, возможно.

Тем не менее вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при ХСН до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса.

По этой же причине нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина > 325 мг) больным с ХСН, находящимся на лечении ИАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких.

Негликозидные инотропные средства

Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации при долгосрочном наблюдении, повышает риск смерти больных с ХСН (уровень доказательности А). Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации.

Более того, даже кратковременная инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно влиять на отдаленный прогноз больных с ХСН (уровень доказательности В). Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения ХСН.

При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1 – 0,21 мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с β-адреноблокаторами (в отличие от добутамина) и рекомендован ЕОК для лечения обострения ХСН. Впервые способность левосимендана улучшать прогноз больных после ОИМ была продемонстрирована в исследовании RUSSLAN, проводившемся в России. Метанализ сравнительных исследований добутамина и левосимендана показывает некоторые преимущества последнего по влиянию на риск смерти больных с ХСН.

Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5 – 10 мкг/кг/мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.

Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении ХСН

На сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности применения цитопротекторов в лечении ХСН, хотя некоторые исследования в этой области запланированы. Однако никаких доказательств ухудшения течения декомпенсации при использовании этого класса препаратов нет. Более того, имеются отдельные исследования, демонстрирующие клиническую эффективность триметазидина при его использовании в комплексном лечении ХСН. Поэтому, хотя сегодня нельзя рекомендовать применение триметазидина для лечения ХСН, назначение этого препарата не вредит больным, если триметазидин назначается дополнительно к основным средствам лечения декомпенсации. Более жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и недоказанной клинической эффективностью, хотя многие из них позиционируются как кардиопротекторы или метаболически активные средства.

Поэтому использование таурина, карнитина, коэнзима Q10 и милдроната в лечении ХСН не показано.

В этот раздел включены препараты, применение которых может реально ухудшать течение ХСН. Другое отношение должно быть к препаратам, которые потенциально способны ухудшать течение болезни и стимулировать прогрессирование ХСН.

• Препараты, не рекомендованные к применению при ХСН

Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено или необходимо применять их с осторожностью у больных с ХСН.

К ним относятся:

• НПВП (селективные и не селективные, включая дозы аспирина > 325 мг). Особенно неблагоприятно их назначении больным с ХСН, находящимся на лечении ИАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких.

• Глюкокортикостероиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения ИАПФ, диуретиками и БАБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.

• Антиаритмические препараты I класса (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, гилуритмал, мексилетин, этацизин, этмозин, аллапинин, пропафенон и др.).

• Антагонисты кальция (дигидропиридины первого поколения – нифедипин, а также верапамил и дилтиазем).

• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин).

• Препараты лития.

Основные побочные эффекты, возникающие на фоне фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у пожилых, представлены в табл. 10.

В заключение необходимо отметить, что лечение больных с ХСН остается сложной терапевтической задачей, требующей, с одной стороны, строгого следования стандартам лечения, разработанным на основе принципов доказательной медицины (evidence-based medicini), а с другой, – индивидуального подхода к каждому пациенту. Гармоничное сочетание этих двух факторов во многом и определяет успех терапии больных с ХСН.

 

Хирургические методы

Хирургические методы лечения ХСН:

– реваскуляризация миокарда;

– электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;

– коррекция порока сердца;

– перикардэктомия, перикардиоцентез;

– резекция опухоли;

– трансплантация сердца.

Таблица 10

Возможные эффекты (за исключением аллергических реакций и индивидуальной непереносимости) и противопоказания к применению лекарственных препаратов для терапии ХСН у лиц старших возрастных групп

(по: Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б., 2000)

Реваскуляризация миокарда у больных с ХСН «ишемической» этиологии является перспективным методом, однако для успешного вмешательства необходимо подтверждение жизнеспособности миокарда, выявление сократительных резервов миокарда до операции.

Искусственный водитель сердечного ритма (ИВСР) выполняет несколько функций в лечении ХСН, применяется для коррекции слишком низкой ЧСС или для оптимизации предсердно-желудочкового интервала с целью увеличения сердечного выброса. ИВР должен применяться по строгим индивидуальным показаниям. Необходимо особо отметить, что только двухкамерная стимуляция с сохранением атриовентрикулярной последовательности сокращения способна улучшить прогноз больных с ХСН. Изолированная стимуляция желудочка, наоборот, провоцирует развитие или прогрессирование ХСН.

У больных с документированной устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, вероятно, может улучшить выживаемость больных с ХСН.

У лиц старших возрастных групп коррекцию порока сердца (стеноза) предпочтительнее осуществлять с помощью методов баллонной ангиопластики. Протезирование клапанов используется реже.

Из хирургических методов лечения больных с конечной стадией СН наиболее эффективной является трансплантация сердца, но она имеет ограничения и выполняется немногим больным. Имеются работы, свидетельствующие о благоприятном влиянии бивентрикулярной стимуляции на клинические проявления и прогноз больных с тяжелой СН. В последние годы появились механические устройства (Ventricular Assist Devices) для гемодинамической разгрузки и поддержания функции левого желудочка.

Хирургические методы лечения у больных ИБС с СН могут улучшить клиническое течение заболевания и сократительную функцию миокарда. Но до настоящего времени неизвестно – влияют ли эти методы на прогноз у больных с СН. Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации сердца, однако, следует учитывать, что риск хирургического лечения у больных с тяжелой стадией СН очень высокий – у больных старше 60 лет операционная летальность превышает 10 %.

 

Пожилые люди составляют большинство больных ишемической болезнью сердца. Почти 3/4 случаев смерти от ИБС происходит среди лиц старше 65 лет, и почти 80 % лиц, умерших от инфаркта миокарда, относятся к этой возрастной группе. Вместе с тем более чем в 50 % случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС. Распространенность ИБС (и, в частности, стенокардии) в молодом и среднем возрасте выше среди мужчин, однако к 70 – 75 годам частота ИБС среди мужчин и женщин сравнивается (25 – 33 %). Ежегодная смертность среди больных этой категории составляет 2 – 3 %, кроме этого, еще у 2 – 3 % больных может развиться нефатальный инфаркт миокарда.

Ишемическая болезнь сердца – атеросклеротическая болезнь коронарных (венечных – огибающих сердце) артерий, обеспечивающих сердце насыщенной кислородом кровью. Стенокардия – нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или ее эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. С тех пор, когда W. Heberden (1772 г.) впервые описал «грудную жабу», прошло много времени. Появились новые методы диагностики и лечения, но клиника, ее классические проявления остались те же.

Вот как W. Heberden описывал стенокардию: «Это болезнь груди с выраженными и своеобразными симптомами, значимая сокрытой в ней опасностью и крайне редко встречающаяся, описание которой я не нашел ни у одного из других врачей. Учитывая место, где боль эта возникает, а также чувство удушья и тревоги, при ней посещающее, вполне уместно назвать такую болезнь грудной жабой» (цит. по: Friesinger G. C., Hurst J. W., 1998).

Описывая клиническую картину, W. Heberden не знал, что стенокардия – это заболевание сердечно-сосудистой системы. С тех пор многое изменилось, и современные методы исследования значительно расширили представления о природе и механизмах развития стенокардии. В настоящее время ясно, что стенокардия обусловлена поражением коронарных артерий, недостаточным поступлением кислорода и энергетических субстратов к сердечной мышце, что, в свою очередь, приводит к метаболическим нарушениям в миокарде. Современные методы, такие как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), позволяют исследовать метаболические процессы в отдельных клетках. С их помощью удалось изучить характер метаболических нарушений, происходящих в клетках миокарда во время ишемии и приступов стенокардии, выявить такие состояния мышцы сердца, как гибернация («спящий» миокард), «оглушенный» миокард.

Среди факторов риска развития ИБС выделяют неизменяемые (независимые) и изменяемые, к которым относятся не только отдельные заболевания, но и определенный образ жизни (табл. 11).

Таблица 11

Факторы риска развития ИБС

Указанные факторы риска имеют большое значение в пожилом возрасте. Это обусловлено тем, что по мере старения повышается распространенность сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ) и гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ). При этом в пожилом возрасте распространенность ГЛЖ, СД, АГ, гиперхолестеринемии и гипергомоцистеинемии регистрируется чаще у женщин, чем у мужчин.

Учитывая высокий риск развития ИБС, характерный для данной группы пациентов, выполнение мероприятий по изменению образа жизни может дать большой эффект. Каждый пожилой пациент должен получить конкретные рекомендации в отношении факторов риска и образа жизни. Они касаются:

– отказа от курения;

– нормализации АД при наличии артериальной гипертонии;

– снижение избыточной массы тела;

– рационального питания (отдельного обсуждения требуют мероприятия, направленные на коррекцию гиперхолестеринемии, гипергомоцистеинемии и контроль сахарного диабета);

– повышения физической активности.

Пациентам целесообразно избегать нагрузок, вызывающих стенокардию, и принимать нитроглицерин под язык для ее купирования. Больных при этом следует предостеречь по поводу возможного развития гипотонии после приема нитроглицерина под язык (при первом его применении целесообразно посидеть) и других возможных нежелательных эффектах, особенно головной боли.

Особенности ИБС у больных пожилого возраста:

– затруднен сбор анамнеза, так как у таких пациентов ухудшается память;

– наличие сопутствующих сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных или ревматических заболеваний, что затрудняет диагностику ИБС;

– aтеросклероз сразу нескольких коронарных артерий;

– часто встречается стеноз ствола левой коронарной артерии;

– часто встречается снижение функции левого желудочка;

– часто встречаются атипичная стенокардия, безболевая ишемия миокарда (вплоть до безболевых ИМ).

Атипичные симптомы стенокардии (рис. 2):

– одышка;

– утомляемость (резкая слабость в ногах);

– боли в эпигастральной области.

Как и болевой приступ, эти симптомы возникают при нагрузке и исчезают в покое или после приема нитроглицерина. Такие атипичные симптомы иногда называют «эквивалентами стенокардии».

У многих пожилых пациентов приступ стенокардии возникает на фоне повышения АД. Гипертензию провоцируют метеорологические факторы (значительные колебания атмосферного давления и влажности) и переедание. Установлено, что потребление даже небольшого количества жирной пищи у пожилых людей активирует свертывающую систему крови и приводит к развитию приступа стенокардии (особенно в ночное время).

Рис. 2. Варианты локализации атипичной боли (Аллилуев И. А., 1996)

Причинами стенокардии могут быть также пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия и неконтролируемая гипертония.

У пожилого человека диагноз ставят с учетом субъективных ощущений, при этом среди многих симптомов, наблюдающихся при стенокардии, ключевыми в диагностике являются: возникновение боли во время ходьбы или физического напряжения и быстрое ее исчезновение после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина. Остальные характеристики (локализация, иррадиация и т. д.) имеют вспомогательное значение.

Кроме того, у пожилых снижаются чувствительность и специфичность различных диагностических методов, а также возрастает риск побочных эффектов и технических трудностей при их проведении.

Немаловажную роль в затруднении распознавания стенокардии у них играет снижение памяти и наличие многих других заболеваний. В частности, «симулировать» стенокардию у них могут нарушения функции пищевода и патология костно-мышечной системы в области грудной клетки и плечевого пояса (схема 1).

Схема 1. Клинические признаки, характерные для приступа стенокардии

 

Особенности лечения ишемической болезни сердца у пожилых людей

К сожалению, пока еще рано говорить о победе медицины над коронарной болезнью. И без терапии лекарственными средствами обойтись нельзя. Примерно 50 – 70 % больных стенокардией нуждаются только в медикаментозном лечении.

Эффективность медикаментозных препаратов, назначаемых при ИБС, с возрастом, как правило, не изменяется. Активная антиангинальная, антиишемическая, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия позволяет существенно снизить частоту осложнений ИБС у пожилых людей. Однако в настоящее время нет единого мнения о предпочтительном назначении той или иной группы препаратов (нитраты, антагонисты кальция, β-блокаторы) у пожилых больных. Следует помнить, что назначение антиангинальных препаратов гемодинамического действия пожилым пациентам должно осуществляться с особой осторожностью из-за увеличения частоты возможных побочных эффектов (табл. 12).

Таблица 12

Побочные эффекты антиангинальных препаратов гемодинамического действия у пожилых больных

Целью лечения ИБС являются улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты ангинозных приступов, профилактика острого инфаркта миокарда и улучшение выживаемости.

Современная стратегия лечения ишемии миокарда заключается в восстановлении баланса между потребностью и доставкой кислорода к миокарду. У больных с хронической ИБС с различными симптомами (болевой синдром, нарушения ритма, сердечная недостаточность) лечение проводится антиангинальными, антиаритмическими и другими средствами с целью в возможно короткий период добиться исчезновения имеющихся симптомов или их существенного уменьшения. Таким образом, сначала ставятся чисто симптоматические задачи, а задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики, целями которой являются: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предотвращение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение числа и сроков госпитализаций (особенно срочных).

 

Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца

Принципы дифференцированного и ступенчатого лечения хронической ИБС разрабатывались отечественными учеными и до сих пор не потеряли своего значения. Назначение антиангинальной терапии в зависимости от формы хронической ИБС, тяжести стенокардии (функционального класса) и клинического ее течения, состояния больного, сопутствующих заболеваний, перенесенного инфаркта миокарда с учетом побочных эффектов препаратов и других факторов считается обоснованным и позволяет врачу подобрать адекватное лечение и повысить его эффективность. Однако в амбулаторных условиях часто неправильно выбираются препараты (исключаются наиболее эффективные и «дорогие») либо снижаются их разовые и суточные дозы; применяются нерациональные комбинации АА препаратов; назначается недостаточная продолжительность лечения (например, короткими курсами); проводится недостаточный контроль за состоянием больных.

Нитраты являются средством первого ряда как для купирования приступов стенокардии, так и для их профилактики. Нитраты относят к средствам заместительной терапии, поскольку их эффекты аналогичны действию эндогенного релаксирующего фактора NO (окиси азота) – эндотелий-зависимые вазодилататоры. Антиангинальный эффект объясняется уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки сердца и улучшением перфузии миокарда за счет расширения эпикардиальных коронарных артерий. Частичная или полная толерантность практически неизбежно развивается при непрерывном поступлении нитрата в организм в течение достаточно длительного времени (например, многократный прием пролонгированных форм, использование препаратов, обладающих очень высокой длительностью действия). Чтобы избежать привыкания, рекомендуется ежедневно обеспечивать свободный от нитратов период длительностью 10 – 12 ч («нитратный перерыв»).

Внутри группы нитратов лидерство заняли производные изосорбида динитрата в противовес препаратам нитроглицерина. В первую очередь это связано с особенностями фармакокинетики изосорбида динитрата, метаболит которого изосорбид-5-мононитрат долго сохраняет гемодинамическую активность (период полужизни 4 – 4,5 ч) в отличие от нитроглицерина, практически полностью метаболизирующегося в печени.

Нитраты, по-видимому, не влияют на выживаемость больных ИБС. Они применяются только для облегчения симптомов, в периоды ухудшения состояния и при увеличении нагрузок. Применение нитратов у больных, перенесших инфаркт миокарда, оказывает благоприятное действие: снижает ишемию миокарда, ведет к профилактике ремоделирования левого желудочка, способствует поддержанию коллатерального кровообращения, вызывает антитромботическое действие, способствует электрической стабилизации миокарда. Побочные эффекты нитратов: головная боль, головокружение и сердцебиение, вызванное рефлекторной синусовой тахикардией.

Последняя может быть нивелирована комбинацией нитратов с β-блокаторами, а головная боль – одновременным приемом таблетки валидола или анальгетиков.

Нитраты классифицируют

по лекарственным формам:

– всасывающиеся через слизистую оболочку рта – таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата;

– всасывающиеся в ЖКТ – таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия;

– для накожного применения – мази, пластыри с нитроглицерином;

– для внутривенного введения – растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата;

по продолжительности действия:

– препараты короткого действия, предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа, – продолжительность эффекта < 1 ч;

– умеренно пролонгированного действия – длительность эффекта 1 – 6 ч;

– значительно пролонгированного действия – продолжительность эффекта > 6 ч.

Длительность действия ретардных форм изосорбида-5-мононитрата достигает 12 – 18 ч. Эти препараты предназначены для пролонгированного предупреждения приступов стенокардии.

Методом выбора может быть длительное использование периферического вазодилататора молсидомина (1 – 2 мг 2 – 4 раза в день, форте 4 мг и ретард 8 мг 2 раза в день после еды) и временный переход на быстродействующие нитраты в случаях усиления и учащения стенокардии. Толерантность к молсидомину развивается реже и позже, чем к нитратам. Дозы пролонгированных нитратов у больных старшей возрастной группы должны быть на 30 – 50 % ниже доз для людей среднего возраста.

β-Адреноблокаторы не только обладают высокой антиангинальной активностью, но и дают целый ряд других благоприятных эффектов, прежде всего противоаритмический и антигипертензивный. Кроме того, β-адреноблокаторы являются эффективными средствами вторичной профилактики ИМ, в то время как нитраты не влияют на прогноз больных, перенесших ИМ (в связи с этим распространенная практика длительного применения нитратов в постинфарктном периоде при отсутствии стенокардии или инструментальных признаков ишемии миокарда не имеет большого смысла).

Нельзя представить современную кардиологию без β-адреноблокаторов. Они играют ключевую роль в консервативном лечении и профилактике ИБС.

β-Адреноблокаторы:

– снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений, АД и сократительной способности миокарда;

– увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет усиления коллатерального кровотока и перераспределения его в пользу ишемизированного миокарда (субэндокарда);

– обладают антиаритмической активностью и способностью повышать порог для возникновения фибрилляции желудочков;

– ослабляют прямые токсические, аритмогенные и иные нежелательные метаболические эффекты катехоламинов;

– уменьшают накопление ионов кальция в ишемизированных кардиомиоцитах.

Некоторые препараты обладают антиагрегантными свойствами (пропранолол – уменьшает агрегацию тромбоцитов у пожилых пациентов). Пропранолол способствует также сдвигу кривой оксигенации гемоглобина вправо, что увеличивает выход кислорода в ишемизированную ткань.

В многочисленных исследованиях было показано, что β-адреноблокаторы существенно уменьшают вероятность повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. β-Адреноблокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена СН.

К наиболее часто применяемым препаратам относятся β1-селективные (атенолол, метопролол, бетаксолол, ацебутолол, небиволол) и неселективные (пропранолол, пиндолол, надолол, пенбуталол, карведилол).

β-Адреноблокаторам следует отдавать предпочтение у больных ИБС при: 1) наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии; 2) сопутствующей артериальной гипертонии; 3) суправентрикулярной или желудочковой аритмии; 4) перенесенном инфаркте миокарда; 5) выраженном состоянии тревоги.

Кроме того, выбор β1-адреноблокатора должен быть основан на совокупности свойств препарата с учетом имеющейся сопутствующей патологии. Так, относительно низкие дозы кардиоселективных препаратов (атенолол 50 мг/сут или метопролол 100 мг/сут) можно использовать тогда, когда блокада β2-рецепторов нежелательна, например при бронхообструктивном синдроме. Однако необходимо помнить, что селективность препаратов относительна и умеренно высокие дозы медикамента могут вызывать блокаду β2-рецепторов. Гидрофильные β-адреноблокаторы (атенолол 50 – 200 мг/сут или надолол 40 – 80 мг/сут) назначают при лечении больных с патологией печени или когда необходимо свести к минимуму побочное воздействие на центральную нервную систему.

Липофильные β-адреноблокаторы (пропранолол 80 – 240 мг/сут, метопролол 50 – 100 мг или тимол 10 – 20 мг 2 раза в день) более предпочтительны у пациентов с сопутствующей почечной патологией.

Вследствие ряда фармакодинамических и фармакокинетических изменений, свойственных организму людей старше 60 лет, действие β-адреноблокаторов в пожилом возрасте снижено. Кроме того, сопутствующие заболевания, такие как легочные процессы с бронхоспастическим компонентом, перемежающаяся хромота, инсулинзависимый сахарный диабет, сниженная функция левого желудочка и заболевания проводящей системы сердца, вызывают у пожилых людей повышенную чувствительность к их побочным проявлениям. Из этого следует, что использование β-адреноблокаторов в качестве антиангинальных средств у больных старше 60 лет может быть менее эффективно по сравнению с молодыми пациентами. Отменять β-адреноблокаторы нужно постепенно, поскольку длительная терапия может вызвать стимуляцию β-рецепторов сердца и, следовательно, повышение чувствительности к эндогенным катехоламинам.

Самым серьезным образом следует относиться к феномену «синдрома отмены β-адреноблокаторов». Внезапная отмена β-адреноблокаторов после длительной терапии может вызвать развитие нестабильной стенокардии, а у некоторых больных – острый ИМ и внезапную смерть. Риск развития осложнений особенно высок у больных ИБС со стенокардией напряжения, перед аортокоронарным шунтированием или серьезной полостной операцией. Резкая отмена β-адреноблокатора также опасна у больных ИБС, получающих препарат по поводу желудочковых аритмий. Чтобы избежать неприятных последствий синдрома отмены, нужно неукоснительно соблюдать правило постепенной отмены β-адреноблокатора (желательно в течение 2 нед.).

Антагонисты кальция (АК) используются для лечения стабильной стенокардии у больных пожилого возраста. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных неосложненной ИБС.

Несомненными достоинствами препаратов из группы АК является широкий спектр фармакологических эффектов, патофизиологически направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности. К ним относятся: собственно АА-эффект, гипотензивный эффект, антиаритмический эффект, особенно в отношении наджелудочковых аритмий. Благоприятно сказывается терапия АК и на течение атеросклероза. Также было показано тормозящее влияние ББК и на атеросклеротический процесс. Заслуживают внимания и выявленные при лечении больных АГ благоприятные эффекты антагонистов кальция в отношении обратного развития гипертрофии ЛЖ и их нефропротективное действие, что следует учитывать при лечении больных ИБС.

В данную группу препаратов входят нифедипин (30 – 40 мг/сут), дилтиазем (90 – 360 мг/сут), верапамил (120 – 480 мг/сут) и новые дигидропиридины: амлодипин (5 – 10 мг/сут) и фелодипин (5 – 10 мг/сут). Антагонисты кальция у пожилых пациентов следует применять с осторожностью из-за вазодилатации, вызываемой этими препаратами и ведущей к гипотензии, особенно у больных с гиповолемией (Мартынов А. И. [и др.], 1998). Следует дифференцированно подходить к назначению антагонистов кальция с учетом пола, формы ИБС и функционального класса стенокардии. Так, у женщин отмечена существенно меньшая эффективность нифедипина по сравнению с верапамилом и дилтиаземом. В то же время верапамил эффективнее у пациентов с преобладанием болевой ишемии миокарда, что связано с его обезболивающим эффектом. Эти препараты оказывают выраженное антиангинальное действие при стенокардии III – IV ФК. Кроме того, эффективность антагонистов кальция зависит от сердечной недостаточности. Так, наилучший антиангинальный эффект нифедипина и дилтиазема достигается у больных с неизмененными показателями сердечного выброса, а верапамила – со сниженными. Считают, что антагонисты кальция более эффективны у больных с сочетанием ИБС и АГ. Синдром отмены при прекращении лечения антагонистами кальция выражен незначительно.

Вопрос о применении антагонистов кальция при ИБС в последние годы вызывает активные споры, учитывая появившиеся сообщения о неблагоприятном влиянии препаратов этой группы на прогноз больных. Сегодня с уверенностью можно говорить лишь о том, что дигидропиридины короткого действия (нифедипин) вызывают нежелательную для больных ИБС симпатическую активацию, если их назначают в высоких суточных дозах (60 – 80 мг). Никаких доказательств вредности применения препаратов в меньших дозах и особенно в сочетании с β-адреноблокаторами (что на практике чаще всего делается) не получено. Дигидропиридины пролонгированного действия (амлодипин, исрадипин) хорошо переносятся больными и по-прежнему применяются, в том числе при сочетании АГ и ИБС.

Тем не менее, антагонисты кальция следует рассматривать как средства второго ряда в лечении стенокардии, которые целесообразно применять при недостаточной эффективности или плохой переносимости нитратов и β-адреноблокаторов или при наличии противопоказаний к их назначению. Если вспомнить роль спазма коронарных артерий в патогенезе ИБС и трудности, связанные с длительным применением нитратов, отказ от назначения антагонистов кальция больным ИБС мог бы стать непростительной ошибкой.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. В последнее время рекомендуют использовать ИАПФ у больных неосложненной ИБС (без СН или АГ). Масштабные контролируемые исследования с этими препаратами дали неоднозначные результаты. Если в исследованиях НОРЕ и ЕVROPA, в которых использовали рамиприл и периндоприл соответственно, было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения ССО, то в исследованиях QUIЕT и PЕАСЕ, в которых применяли квинаприл и трандолаприл соответственно, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось. Возможно профилактическое действие при хронической ИБС способны оказывать не все ИАПФ (т. е. это свойство не класс-эффект). Заслуживают внимания результаты исследования ЕVROPA-2003. Согласно результатам этого исследования, у пациентов, принимавших периндоприл (8 мг/сут) в течение 4,2 лет, в сравнении с группой плацебо суммарный риск смерти от всех причин (нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, остановки сердца с успешной реанимацией) был снижен на 20 %. Количество фатальных и нефатальных ИМ достоверно сократилось на 24 %. Значительно (на 39 %) снизилась необходимость госпитализации больных в связи с развитием СН.

Таким образом, применение ИАПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов.

Антиангинальные препараты могут применяться в виде монотерапии или в различных комбинациях. Комбинированная терапия антиангинальными препаратами больных со стабильной стенокардией II – IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной БКК группы дигидропиридинов или нитратами); при сочетании стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз АА препаратов при монотерапии (при этом для достижения необходимого АА эффекта можно комбинировать малые дозы препаратов). Однако следует с осторожностью сочетать β-блокаторы с верапамилом и дилтиаземом, поскольку суммация их отрицательных эффектов может привести к чрезмерной брадикардии и появлению застойной сердечной недостаточности. Совместное использование нитратов и антагонистов кальция может не привести к ожидаемому усилению выраженности эффективности лечения.

 

Медикаментозный компонент профилактики рецидивов ишемической болезни сердца

К основным рекомендациям по фармакотерапии, направленной на профилактику рецидивов ИБС и ее прогрессирование, относятся: 1) прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–325 мг/сут; при наличии противопоказаний – клопидогрел в дозе 75 мг/сут; 2) β-блокаторы (при отсутствии противопоказаний); 3) гиполипидемическая терапия и/или диета для достижения уровня холестерина ЛПНП менее 100 мг/дл; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (И66АПФ) – при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой недостаточности (фракция выброса менее 40 %), артериальной гипертонии, сахарного диабета.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардия при отсутствии противопоказаний.

Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных СС является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови – липид-нормализующая терапия. Она назначается в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета и коррекция образа жизни не приводят к таким целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных.

В настоящее время для коррекции атерогенных ДЛП используют:

– ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины);

– производные фиброевой кислоты (фибраты);

– никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы;

– полиненасыщенные ЖК (рыбий жир).

По данным динамического ангиографического контроля, при длительном лечении доказано свойство этих препаратов приостанавливать прогрессирование атеросклероза и вызывать частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек.

Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных ИБС является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови.

Таблица 13

Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы)

Примечание. Оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.

С учетом механизма действия при атерогенных гиперлипидемиях применяют следующие основные классы гиполипидемических лекарственных средств (табл. 13):

– ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы («статины»), к которым относятся: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин;

– фибраты, или производные фиброевой кислоты (гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат и др.);

– никотиновая кислота и ее производные;

– секвестранты желчных кислот, или анионообменные смолы;

– омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты из рыбьего жира, которые рекомендуют как средство вторичной профилактики (класс I) у больных, перенесших инфаркт миокарда.

В последние годы у статинов обнаружено множество новых терапевтических свойств, которые не связаны с их гиполипидемическим действием, хотя в некоторых случаях один и тот же эффект может быть достигнут и липидным и нелипидным механизмом действия. Плеотропные эффекты статинов по влиянию можно разделить на четыре группы: 1) эндотелиальную функцию артерий; 2) атерогенез (антипролиферативный, противовоспалительный эффект); 3) некоторые клинические кардиологические синдромы, не связанные с атеросклерозом (гипотензивный, антиаритмический); 4) различные виды некардиальной патологии (растворение холестериновых камней, предотвращение остеопороза и др.).

При назначении статинов обычно наблюдают умеренное снижение уровня ТГ на 6 – 12 % и повышение ХСЛВП в плазме крови на 7 – 8 %.

Таким образом, назначение статинов больным ИБС, перенесшим ИМ или с высоким риском его развития, может существенно улучшить прогноз жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития ССО в процессе терапии статинами достигается уровень ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л. Терапию статинами следует начинать с доз, соответствующих степени риска развития ССО (табл. 14).

Следует повышать дозу любого из статинов, соблюдая интервал в 2 – 3 нед., так как за этот период достигается оптимальный эффект препарата.

Увеличение АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназы (КФК) в 3 раза не считается клинически значимым. Более высокие значения требуют повышенного внимания врача.

Более подробная тактика терапии статинами у отдельных категорий больных с различной степенью риска изложена в Российских рекомендациях секции атеросклероза ВНОК «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2007.

Таблица 14

Уровни ХС ЛНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию, и целевые уровни ХС ЛНП у больных с различными категориями риска ССЗ 1

Примечание. Если в течение 3 мес. у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) оказались недостаточными для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить медикаментозную терапию. Больным диагностированной ИБС и ее эквивалентами, пациентам без клинических проявлений ССЗ, у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE 5 %, наряду с немедикаментозными мероприятиями следует одновременно начать медикаментозную терапию.

Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим СД или МС, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь, фенофибрата), однако при этом необходимо контролировать уровень КФК в крови.

Фибраты преимущественно снижают уровень ТГ в крови, поэтому применяются в основном при гиперлипидемии IV типа, но могут быть использованы при умеренной гиперхолестеринемии. Довольно большой диапазон побочных действий ограничивает их применение (табл. 15).

Побочные эффекты:

– усиление камнеобразований в желчных путях;

– поражение мышц (повышенная чувствительность, боли, слабость в мышцах, повышение креатинкиназы в крови);

– диспептические расстройства (тошнота, рвота), боли в животе; так же как и статины, фибраты могут умеренно потенцировать действие оральных антикоагулянтов.

Таблица 15

Фибраты (производные фиброевой кислоты)

Примечание. Оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.

* – разовая доза.

Безафибрат – 200 мг 3 раза в день.

Ципрофибрат – 100 мг 1 раз в день.

Фенофибрат – 100 мг 3 раза в день.

Гемфиброзил – 600 мг 2 раза в день.

Пробукол умеренно снижает ХС ЛНП, однако одновременно снижает уровень ХС ЛПВП. Препарат обладает выраженным антиоксидантным эффектом.

Побочные эффекты:

– удлинение интервала QТ на ЭКГ, что создает опасность возникновения тяжелых желудочковых аритмий. Назначение препарата требует мониторинга ЭКГ;

– желудочно-кишечный дискомфорт.

Пробукол применяется во время еды по 500 мг 2 раза в день.

Секвестранты желчных кислот назначают только при гиперлипидемии IIа типа, так как их действие направлено на снижение ХС ЛПНП, умеренно увеличивают ХС ЛПВП. Могут вызывать увеличение уровня ТГ.

Так как у пожилых пациентов данные препараты увеличивают наклонность к запорам; вызывают диспепсические явления (тошноту, метеоризм); приводят к снижению абсорбции других оральных препаратов и витаминов, в частности фолиевой кислоты, применение этих препаратов ограничено.

Холестирамин принимают в суточной дозе 4 – 24 г, предварительно разведя в какой-либо жидкости (воде, фруктовом соке, супе).

Холестипол назначают по 5 – 30 г/cут.

Липостабил обладает умеренным гиполипидемическим эффектом, антиагрегационным, гепатопротекторным и умеренным гипогликемическим действием. Побочных эффектов практически нет. Может применяться между курсами более сильных гиполипидемических средств. Показан у пациентов с гиперлипидемией в сочетании с сахарным диабетом.

Липостабил применяется внутрь по 1 – 2 капсулы 3 раза в день перед едой.

Эстрогены. Назначение препаратов этой группы в менопаузу должно учитывать степень риска ИБС, отсутствие опухолевых заболеваний молочных желез, гиперплазии эндометрия, наличие остеопороза и других клинически выраженных признаков недостатка эстрогенов.

Можно использовать другой гиполипидемический препарат – никотиновую кислоту замедленного высвобождения, применение которой оправдано при гиперлипидемии IIа, IIб, IV типов. Никотиновая кислота показана при всех типах дислипидемий, кроме типа I по Fredrickson, частота которого в пожилом возрасте меньше.

По данным А. Голдберг (1993), никотиновая кислота снижает содержание ЛПОНП на 40 %, ХС ЛПНП – на 15 – 30 %, повышает содержание ХС ЛПВП на 10 – 30 %. Несмотря на это, никотиновую кислоту нельзя рекомендовать во всех случаях из-за побочных эффектов.

Побочные эффекты:

– нарушение функции печени;

– раздражающее влияние на желудочно-кишечный тракт;

– ощущение жара сразу после приема, покраснение и сухость кожи, для уменьшения этих явлений можно за 30 мин принять 0,1 – 0,2 г ацетилсалициловой кислоты;

– преходящие гипергликемия и гиперурикемия;

– возможно увеличение частоты суправентрикулярных аритмий.

Назначение никотиновой кислоты требует регулярного контроля (1 раз в 3 – 6 мес.) сывороточных трансаминаз, глюкозы и мочевой кислоты. Никотиновая кислота назначается по 100 мг 3 раза в день с постепенным увеличением дозы до 2 – 6 г/cут.

Эндурацин (пролонгированная форма никотиновой кислоты), для которого описанные побочные эффекты менее характерны, а такие эффекты, как снижение ХС, ТГ и особенно увеличение концентрации ХС-ЛВП, выражены сильнее. Этот препарат кроме гиполипидемического эффекта оказывает антиагрегантный эффект и расширяет коронарные артерии. Эндурацин назначается по 250 мг 3 раза в день после еды. При хорошей переносимости через неделю прием препарата удваивают.

Следовательно, при назначении гиполемидемических препаратов у пожилых людей следует учитывать:

– диетический период перед назначением медикаментозной терапии более длительный (12 – 24 нед.);

– монотерапия предпочтительнее комбинированного лечения;

– должно быть чередование гиполипидемических препаратов;

– более осторожное достижение максимального эффекта;

– ведущими гиполипидемическими средствами у пожилых являются статины и препараты никотиновой кислоты. Реже – фибраты. Ограниченное применение имеют секвестранты желчных кислот. Липостабил и пробукол в основном применяются как дополняющие основную терапию препараты;

– должна быть адекватная коррекция углеводного обмена при сахарном диабете;

– заместительная терапия оральными эстрогенами и их аналогами у женщин в период постменопаузы;

– при назначении сердечно-сосудистых препаратов учитывать их влияние на липидный обмен.

Европейское общество кардиологов в рекомендациях по стабильной стенокардии (2006) предлагает лекарственный препарат омега3-полиненасыщенных ЖК – Омакор в качестве средства, улучшающего КЖ и прогноз пациентов с ИБС.

Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел. Обязательными средствами лечения ИБС являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты).

Ацетилсалициловая кислота (АСК) остается основой профилактики артериального тромбоза. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75 – 150 мг/сут. Регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23 %. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний (язвенная болезнь желудка, болезнь системы крови, гиперчувствительность и др.) к препаратам данного ряда. Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах. Дополнительную безопасность могут обеспечивать препараты АСК, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, и препараты АСК с антацидами (гидроксид магния). При невозможности по каким-либо причинам употреблять АСК можно принимать клопидогрел как средство с доказанной эффективностью и безопасностью.

Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК в дозах 75 – 150 мг/сут, не рекомендуется. При необходимости приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) отменять АСК не следует. В этих случаях предпочтительнее применять селективные ингибиторы циклооксигеназы (иЦОГ-2) (мелоксикам, целекоксиб). Диклофенак – это относительно селективный иЦОГ-2, который слабо влияет на функцию тромбоцитов, однако он не ухудшает эффекты аспирина и может использоваться в комбинации с ним.

Клопидогрел и тиклопидин являются неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с АСК. По данным исследования САРРIЕ, клопидогрел в дозе 75 мг/сут по эффективности в профилактике ССО несколько превосходил аспирин в дозе 325 мг/сут у больных высокого риска. Желудочно-кишечные кровотечения при лечении клопидогрелом развивались незначительно реже, чем при лечении аспирином, несмотря на относительно высокую дозу последнего.

После коронарного стентирования или при ОКС клопидогрел применяют в комбинации с АСК в течение определенного срока (12 мес.); комбинированная терапия двумя препаратами не обоснована.

Клопидогрел является альтернативным антитромбоцитарным средством, так как не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы, однако риск желудочно-кишечных кровотечений может повыситься при назначении любых антитромбоцитарных средств.

В случае развития эрозий слизистой оболочки при лечении аспирином могут быть использованы ингибиторы желудочной секреции. Эрадикация (уничтожение) Неlicobacter pylori также снижает риск желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной и сосудистыми болезнями.

Дипиридамол не рекомендуется использовать в качестве антитромботического препарата при ИБС, учитывая его низкую эффективность и возможность усугубления феномена межкоронарного обкрадывания. Антикоагулянты (варфарин и ингибиторы тромбина) не следует назначать больным ИБС при отсутствии специальных показаний, таких как фибрилляция предсердий.

Метаболические средства. Под этим термином понимают терапевтические подходы к лечению больных ИБС, рассчитанные не на увеличение кровотока к ишемизированному миокарду, а на повышение устойчивости кардиомиоцитов к транзиторной ишемии. В настоящее время достоверно доказанным метаболическим эффектом обладает триметазидин (предуктал). Это – антиишемический препарат, первый в классе метаболических препаратов, известных как ингибиторы 3-кетоацил КоА тиолазы (3-КАТ), уменьшает выраженность клинических проявлений стенокардии и увеличивает толерантность к физической нагрузке, улучшает сократительную функцию ЛЖ у больных ИБС.

Триметазидин в дозе 20 мг 3 раза в день и триметазидин модифицированного высвобождения 35 мг 2 раза в день оказывают кардиопротективный эффект в отношении кардиомиоцитов, улучшают эффективность утилизации кислорода тканями. Препарат обеспечивает полную взаимодополняющую эффективность в комбинированной терапии с β-блокаторами, антагонистами кальция, пролонгированными нитратами.

Триметазидин (предуктал) оказывает цитопротективное действие, влияя непосредственно на метаболические нарушения, развивающиеся в условиях ишемии или реперфузии миокарда.

В условиях ишемии миокарда и гипоксии изменяется метаболизм в кардиомиоцитах с последующим нарушением функций клеточных мембран, что приводит к изменению сократительной и электрической активности клетки, вплоть до ее гибели. В надежде найти эффективные средства для лечения и предупреждения прогрессирующего повреждения миокарда активно изучаются возможности контроля и модификации каскада метаболических реакций от ишемии до повреждения миокарда. Следовательно, актуально исследование клинической эффективности препаратов, способных влиять непосредственно на метаболические процессы, развивающиеся в условиях ишемии или реперфузии миокарда.

В ряде экспериментальных и клинических исследований показано, что триметазидин, оказывая цитопротективное действие, защищает ишемизированный миокард, снижая перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов, корригируя ионное равновесие, удлиняет его электрический потенциал. Защита миокарда во время ишемии и следующая за ней реперфузия предупреждают дисфункцию миокарда.

Дополнительными факторами, требующими коррекции при гиполипидемической терапии, являются ожирение, гиподинамия, характер питания, повышенные уровни липопротеина (а), гомоцистеина, протромботических факторов, уровень С-реактивного белка, признаки бессимптомного атеросклероза, нарушение толерантности к глюкозе.

 

Гипергомоцистеинемия в патогенезе атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний

Без нормализации уровня гомоцистеина в крови пациентов невозможно эффективно предупреждать и лечить заболевания сердечно-сосудистой системы. Ранее считали, что холестерин является основным фактором, повреждающим стенки сосудов и способствующим развитию атеросклероза. Однако оказалось, что первичное повреждение эндотелия кровеносных сосудов происходит под действием гомоцистеина, который вызывает образование своеобразных дефектов на внутренней выстилке сосудов. В местах этих повреждений эндотелия происходит отложение холестерина и тромбоцитов крови, «закрывающих» дефекты, что предотвращает тромбоз и нарушение кровоснабжения органов. Образующаяся неровность внутренней поверхности сосуда вследствие накопления больших количеств холестерина и тромботических масс ведет к уплотнению и сужению стенок артерий, что, в конечном итоге, приводит к развитию атеросклероза.

Результаты многочисленных исследований показали, что даже незначительная гипергомоцистеинемия опасна, приводит к более чем 3-кратному увеличению риска инфаркта миокарда, 4-кратному увеличению риска ишемического инсульта. Повышение концентрации гомоцистеина в крови более 20 мкмоль/л (норма – до 10 мкмоль/л) приводит к увеличению смертности более, чем в 4 раза.

Роль гомоцистеина в возникновении сердечно-сосудистых болезней раскрывает многие явления, которые не объяснялись холестериновой теорией атеросклероза.

Для профилактики гипергомоцистеинемии, особенно пожилым людям, необходимо ограничивать себя в животном белке и жире (мясо, сало, копченые продукты, твердые сорта сыра), в крепких алкогольных напитках. Весьма полезным источником белка является рыба (лучше морская глубоководная, из северных морских регионов), а также морепродукты. Необходимо регулярно потреблять в пищу свежие фрукты и овощи (свежие зеленые растения); продукты, богатые клетчаткой.

Для снижения уровня гомоцистеина в крови целесообразно применять комплекс витаминов группы В (фолиевую кислоту, витамины В6 и В12). Прием фолиевой кислоты для снижения содержания гомоцистеина в крови впервые предложил L. Brattstrom в 1988 г., доказав, что высокие дозы фолатов (фолиевой кислоты) способны устранять гипергомоцистеинемию. В настоящее время принято считать оптимальным для коррекции гипергомоцистеинемии назначение комплекса из фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12.

Фармацевтическая компания «Алтайвитамины» совместно с группой ведущих российских ученых под руководством чл. – кор. РАМН доктора медицинских наук профессора З. С. Баркагана впервые в России разработали препарат «Ангиовит®», специально предназначенный для коррекции гипергомоцистеинемии. Он производится в таблетках, покрытых защитной оболочкой, каждая из которых содержит 5 мг фолиевой кислоты, 4 мг витамина В6 и 0,006 мг витамина В12. Препарат прошел доклиническую и клиническую апробацию, был зарегистрирован в Фармкомитете РФ и рекомендован Минздравом РФ для применения в кардиологической и терапевтической практике. Проведенные широкие клинические исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности и полной безопасности препарата «Ангиовит®» при лечении больных с сердечно-сосудистой патологией.

Курс лечения препаратом проводится при гипергомоцистеинемии или по клиническим показаниям. Взрослый пациент принимает по 1 таблетке утром и вечером в течение 2 мес. Затем, обычно в течение 4 мес., пациентам рекомендуют поддерживающую (уменьшенную) дозировку препарата (1 таблетка через день).

Кроме того, при лечении пожилых больных со стенокардией следует учитывать сопутствующие заболевания, способные повысить потребность миокарда в кислороде или снизить снабжение миокарда кислородом. К таким заболеваниям относятся анемия, инфекции, гипертиреоз, аритмии.

Препараты, применяемые для фармакотерапии стенокардии у гериатрических больных, идентичны таковым для молодых пациентов. Однако физиологические изменения, происходящие по мере старения, и множественная сопутствующая патология приводят к изменению фармакодинамики лекарственных средств и более частому развитию побочных эффектов. Это требует дифференцированного подхода к назначению и дозировке лекарственного препарата, а также регулярного врачебного наблюдения.

Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии. К настоящему времени известна бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.

Критерии эффективности лечения. Врач может реально оценить лишь собственно антиангинальное действие препаратов. Для этого следует рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем количество приступов стенокардии, перечень и дозы принимаемых лекарств, а также общий уровень своей физической активности. По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего КЖ.

При неэффективности медикаментозного лечения ИБС показано (при возможности осуществления) оперативное лечение: чрескожная ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование (стентирование). Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют об улучшении выживаемости по сравнению с лекарственной терапией, хотя внутриоперационные осложнения и летальные исходы встречаются несколько чаще, чем у больных молодого возраста.

Результаты оперативного лечения зависят от своевременного проведения коронарной ангиографии.

 

Хирургические методы лечения

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) как метод лечения используется на протяжении более 30 лет. В качестве шунта применяют вены бедра или голеней, а при маммарно-коронарном шунтировании – внутреннюю грудную артерию. Недостатком венозных шунтов является высокая частота окклюзии (так называемая артериолизация шунта), которая составляет 20 – 25 % через 5 лет и достигает 40 % через 10 лет. А недостатком артериального шунта (внутренняя грудная артерия) является стабильность, ограниченность объемной скорости кровотока. С целью профилактики атеросклероза шунта рекомендуют длительную терапию антитромбоцитарными средствами. В артериальных шунтах атеросклероз развивается медленно и даже через 10 – 20 лет после операции частота их окклюзии остается очень низкой. АКШ приводит к значительному улучшению состояния больных. В течение 5 лет после оперативного вмешательства приступы стенокардии отсутствуют примерно у 80 % больных. В нескольких рандомизированных исследованиях сравнивалось влияние АКШ и медикаментозной терапии на выживаемость больных ИБС. Оперативное лечение более значительно, чем медикаментозная терапия, улучшало прогноз у больных групп высокого риска (поражение ствола левой коронарной артерии, трех коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка, двух или трех коронарных артерий при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии > 75 %).

Транслюминальная пластика (ТЛП) коронарных артерий у больного ИБС была впервые проведена в 1977 г. Преимущества ее перед АКШ включают в себя меньшую травматичность и смертность, более короткий срок госпитализации, быстрое восстановление активности, возможность повторных вмешательств. Однако во многих случаях ТЛП провести нельзя, а вмешательство сопровождается значительным риском повторного стеноза (30 – 40 % в течение 6 мес.) и риском острой окклюзии коронарной артерии во время операции (последний значительно снизился в последние годы).

Стентирование. В настоящее время транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных сосудов дополняется стентированием. Стент – специальная металлическая конструкция, соответствующая геометрии сосуда и предотвращающая его окклюзию. Чтобы на поверхности стента не образовывались тромбы, его «пропитывают» гепарином – веществом, обладающим противосвертывающими свойствами.

В любом случае вопросы лечения (как медикаментозного, так и хирургического) решает врач совместно с больным на основе взаимного доверия, изучения истории всей жизни пациента, показаний и противопоказаний к терапии и определения прогноза.

Дифференцированный подход при назначении антиангинальной терапии предполагает учет стадии, тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, факторов риска, что позволяет избежать полипрагмазии, развития нежелательных эффектов.

 

Немедикаментозный компонент вторичной профилактики

Фармакотерапию ИБС у пожилых пациентов можно дополнить немедикаментозными методами лечения.

Борьба с факторами риска. Ключевым моментом, направленным на достижение целей вторичной профилактики при ИБС, является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий. Влияние на факторы риска подразумевает:

– обязательное прекращение курения;

– тщательный контроль АД и нормализацию его уровня;

– тщательный контроль гликемии при сахарном диабете;

– соблюдение диеты и нормализацию веса;

– систематическое выполнение физических упражнений и тренирующие нагрузки по 30 – 40 мин 2 – 3 раза в неделю.

В зависимости от функционального класса для больных ИБС можно выбрать виды и интенсивность обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей, половая активность), домашние виды работ и работы на садовом участке.

 

Артериальная гипертония (АГ) – состояние, при котором систолическое артериальное давление (АД) составляет 140 мм рт. ст. и более и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. и более у лиц, которые не получали гипотензивную терапию.

В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертония (гипертензия) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и в то же время отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения этот показатель сегодня не превышает 25 – 27 %, в то время как в России артериальное давление контролируется должным образом лишь у 5,7 % мужчин и 17,5 % женщин.

Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали, что эффективное лечение АГ снижает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияние на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных разработаны новые классификации АГ, определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. На этой основе экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) было подготовлено руководство по диагностике, профилактике и лечению АГ (рекомендации ВОЗ/МОГ, 1999 г.). На основе международных стандартов и Доклада экспертов ВНОК по артериальной гипертонии (ДАГ-1, 2000), с учетом национальных медицинских традиций, особенностей терминологии, экономических условий и социальных факторов, Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) в 2001 г. разработало и опубликовало первую версию Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ; в 2004 г. вышла вторая версия. Позже были получены новые данные, требующие пересмотра рекомендаций. В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК в 2008 г. разработаны новые рекомендации по диагностике и лечению АГ.

В основу легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 г., результаты крупных российских исследований по проблеме АГ. Как и в предшествующих версиях, величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. При оценке общего сердечно-сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом величина АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов, и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась при подготовке рекомендаций.

По определению экспертов ВНОК, «АГ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией», так как она определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости, а значит – и смертности населения. Введено такое понятие в медицинской науке, как гипертензиология.

Данные большинства как одномоментных, так и проспективных исследований, проведенных на популяциях с различными географическими, культурными и социально-экономическими характеристиками, показали прямую связь артериального давления с возрастом.

Артериальная гипертензия встречается более чем у 40 % взрослого населения развитых стран мира и является одной из самых частых причин развития жизненно опасных осложнений. Достаточно сказать, что каждый третий вызов «скорой» – по поводу гипертонического криза. Любая форма АГ в старшей возрастной группе является основным фактором развития таких грозных осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность. В течение последних 20 лет в России смертность от основных осложнений АГ (ишемической болезни сердца и мозгового инсульта) увеличивается.

Частота АГ нарастает с возрастом. Распространенность АГ в России составляет 39,2 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин, а у лиц старше 60 лет частота ее достигает 62 % у мужчин и 72,6 % у женщин (Оганова Р. Г. [и др.], 2000). Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 % против 37,1 %), чаще лечатся (46,7 % против 21,6 %), в том числе эффективно (17,5 % против 5,7 %).

Согласно классификации ВОЗ/МОАГ (1999), отказ от возрастных норм АД – один из фундаментальных выводов, полученных методами доказательной медицины в последние годы. Целевой уровень АД – 140/90 мм рт. ст. (табл. 16).

Bulpitt С. с соавт. выделяют следующие причины вторичной АГ у пожилых:

1. Лекарственные:

– кортикостероиды;

Таблица 16

Классификация АГ, принятая экспертами ВОЗ и МОГ в 1999 г.

– гормонозамещающая терапия эстрогенами;

– нестероидные противовоспалительные препараты;

– эрготамин;

– антигистаминные препараты.

2. Почечные:

– стеноз почечных артерий;

– пиелонефрит;

– гломерулонефрит;

– обструктивная нефропатия;

– анальгетическая нефропатия;

– поликистоз почек;

– болезни соединительной ткани.

3. Эндокринные:

– синдром Кона;

– синдром Кушинга;

– феохромоцитома;

– акромегалия;

– гиперпаратиреоидизм.

4. Неврологические:

– повышенное внутричерепное давление.

5. Другие:

– алкоголь;

– коарктация аорты;

– псевдогипертензия.

 

Особенности проявления артериальной гипертонии у пожилых людей

Особенности проявления:

– высокая распространенность АГ, особенно изолированной систолической;

– давность заболевания;

– скудность субъективных симптомов;

– выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек;

– высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность);

– гипокинетический тип гемодинамики;

– увеличение общего периферического сопротивления;

– частое выявление гипертонии «белого халата»;

– возможность псевдогипертонии;

– высокая частота ортостатических реакций;

– меньшая частота симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения);

– высокое пульсовое АД;

– высокая солечувствительность АД;

– высокая частота метаболических нарушений (дислипидемия, сахарный диабет, подагра);

– частый прием НПВП, сопровождающийся повышением АД.

Самая частая форма АГ у лиц пожилого и старческого возраста – изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). По определению экспертов ВОЗ, ИСАГ – это общий термин, используемый для характеристики всех больных с высоким систолическим артериальным давлением (САД), равным или превышающим 140 мм рт. ст. при нормальном или несколько сниженном (< 90 мм рт. ст.) ДАД.

Методами доказательной медицины в последние годы получены убедительные данные о том, что ИСАГ является одним из самых главных предикторов сердечно-сосудистых осложнений у лиц пожилого возраста: увеличивает смертность от сердечно-сосудистых патологий в 2 – 5 раз (в частности, частоту инсульта в 2,5 раза) и общую смертность на 51 % по сравнению с лицами той же возрастной группы, имеющими нормальное артериальное давление (АД) (исследования SYST-EUR, Stop Hypertension I, II).

В настоящее время ИСАГ рассматривается как одно из проявлений гипертонической болезни (ГБ). Однако она имеет свои особенности гемодинамических и гуморальных механизмов развития.

Патогенез ИСАГ. Одним из основных патогенетических факторов ИСАГ являются возрастные изменения сосудов – снижение эластичности и растяжимости артерий вследствие отложения в них коллагена и эластина, гликозаминогликанов, кальция. Эти морфологические изменения, происходящие с сосудистой стенкой, схожи, но не идентичны с атеросклеротическими. Кроме того, важную роль в патогенезе ИСАГ играет эндотелиальная дисфункция, развивающаяся и прогрессирующая с возрастом. Существенные изменения при ИСАГ наблюдаются со стороны почек: вследствие уменьшения клубочкового кровотока, уменьшения скорости клубочковой фильтрации изменяется модулирующая роль ренин-ангиотензиновой системы в регуляции водно-солевого гомеостаза. Эти факторы определяют повышенную солечувствительность у больных ИСАГ. Кроме того, с возрастом снижается чувствительность барорецепторов аорты, уменьшается число и чувствительность β2-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, что наряду с задержкой Na+ и Н2О ведет к повышению вазоконстрикторного тонуса в крупных артериях и к увеличению периферического сосудистого сопротивления.

Особенности патогенеза ИСАГ отражаются на ее клинических проявлениях. Отличительными чертами АГ у пожилых являются высокая вариабельность АД, нарушение физиологических суточных циркадных ритмов АД (типы «non-dipper», «night-peaker»), склонность к ортостатическим реакциям, увеличение скорости утреннего подъема АД. Особенности течения ИСАГ свидетельствуют о высоком риске осложнений этого вида АГ.

Осложнения ИСАГ. Главной угрозой для лиц пожилого возраста с ИСАГ является развитие острого нарушения мозгового кровоснабжения – инсульта. Методами доказательной медицины установлена жесткая связь САД с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений. При этом связь частоты инсульта с уровнем САД наибольшая, она значительно больше связи этого показателя с риском развития инфаркта миокарда, снижение САД на 10 – 12 мм рт. ст. сопровождается снижением риска инсульта на 39 %, а инфаркта миокарда – на 16 %.

Исходя из того, что целью лечения АГ является уменьшение риска развития осложнений, в рекомендациях ВОЗ/МОАГ 1999 г. появились прямые указания на целесообразность и даже на необходимость медикаментозного лечения ИСАГ.

 

Диагностика

Существуют различные методические подходы к диагностике АГ у пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе и ИСАГ: описано 5-кратное измерение АД во время каждого из двух осмотров, другие исследователи производили 6 измерений АД с интервалами 25 мин. Поскольку вариабельность АД с возрастом увеличивается, для установления диагноза ИСАГ при неоднократных обследованиях АД следует измерять несколько раз. Если систолическое АД превышает 160 мм рт. ст. при диастолическом АД ниже 90 мм рт. ст., ставится диагноз ИСГ.

Метод суточного мониторирования АД (СМАД) по сравнению с традиционным способом его измерения обладает целым рядом возможностей и преимуществ, среди которых можно выделить следующие:

1. Возможность применения метода амбулаторно, в обычных для больного условиях работы и в домашней обстановке.

2. Анализ АД в течение суток, не только в период бодрствования, но и ночью во время сна.

3. Определение индивидуальных суточных ритмов АД и частоты сердечных сокращений, а также использование этих данных для: а) уточнения диагноза АГ, хронической конституциональной артериальной гипотонии, ортостатической гипотонии; б) выявления реакции «белого халата».

4. Возможность применения на основе полученных данных принципа хронотерапии для дифференцированного выбора антигипертензивного средства, кратности и времени его приема, распределения доз лекарств.

Результаты СМАД у мужчин и женщин разных возрастов, полученные в разное время суток, представлены в табл. 17 и 18.

Лечение АГ можно проводить на основе одного из следующих подходов или их комбинации:

– с учетом фармакокинетики/фармакодинамики препарата и времени максимального подъема (пиков) АД в индивидуальном суточном профиле больного;

– с учетом периодов нормотонии и гипотонии, когда гипотензивное действие препаратов нежелательно;

– с учетом хроночувствительности пациента к препарату.

Таблица 17

Нижние границы нормального АД в зависимости от возраста, пола пациентов и периода суток пo данным СМАД

(Brien E. O. [et al.], 1991)

Таблица 18

Верхние границы нормального АД в зависимости от возраста, пола пациентов и периода суток

(Brien E. O. [et al.], 1991)

Особенности суточного мониторирования АД у пожилых:

– высокая частота изолированной систолической гипертонии;

– высокая вариабельность АД;

– высокие показатели «нагрузки давлением» (индекс времени, индекс площади);

– преобладание больных с недостаточным снижением АД в ночные часы и больных с «ночной» гипертонией;

– большая величина и скорость утреннего подъема АД.

 

Общие принципы лечения

Основная цель лечения пожилых больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т. д.

При выборе медикаментозного лечения врач должен учитывать два основных фактора – возраст больного и гемодинамические механизмы, лежащие в основе АГ у пожилых людей.

Лечение АГ должно проводиться по нескольким направлениям:

1) гиполипидемическая терапия;

2) антиагрегантная терапия;

3) собственно гипотензивная терапия.

 

Особенности медикаментозного лечения артериальной гипертонии у пожилых людей

Особенности медикаментозного лечения больных с АГ включают в себя следующие положения:

– только постепенное снижение давления, но не более чем на 30 %, так как превышение этого уровня может усугубить мозговую и почечную недостаточность;

– предотвращение ортостатических нарушений, контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя, ортостатическая гипотония (развивающаяся чаще после приема пищи) – нежелательное осложнение, следствием ее может быть резкая слабость, возможны падения с переломами костей;

– начальные дозы антигипертензивных препаратов при лечении пожилых должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста;

– необходим контроль функции почек, содержания электролитов, контроль за мочевой кислотой при использовании диуретиков и/или ИАПФ. Противопоказанием для назначения диуретиков является подагра;

– целевой уровень АД у пожилых, как и у пациентов с АГ других возрастных групп, – 140/90 мм рт. ст., однако, в случаях тяжелой, нелеченной ИСАГ, при плохой переносимости снижения АД, достаточным уровнем САД может быть 160 мм рт. ст.

– простая терапевтическая модель;

– обязательное сочетание с немедикаментозными методами;

– индивидуальный подбор с учетом полиморбидности.

Необходимость быстрого снижения АД существует лишь в тех случаях, когда наблюдается экстренное состояние при артериальной гипертонии:

– симптомы сердечной астмы;

– нестабильная стенокардия;

– гипертоническая энцефалопатия;

– ситуации, когда значительно повышенное давление несет риск развития тяжелых поражений органов-мишеней.

В настоящее время для начальной монотерапии АГ используются следующие группы лекарственных препаратов:

– тиазидные и тиазидоподобные диуретики;

– антагонисты кальция;

– β-адреноблокаторы;

– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);

– блокаторы AT1-рецепторов;

– β1-адреноблокаторы;

– препараты центрального действия.

Наиболее предпочтительные сочетания препаратов для лечения АГ у пожилых людей:

В настоящее время существует два принципиально разных подхода к назначению комбинированной терапии при АГ. Один из них – проведение комбинированной терапии в случае неэффективности монотерапии. По данным большинства исследований, 60 – 80 % пациентов с АГ для достижения целевых уровней АД нуждаются в применении не менее двух гипотензивных препаратов. Второй подход состоит в применении на начальном этапе лечения двух гипотензивных препаратов в минимальных дозах.

 

Принципы комбинированной терапии

Рациональная комбинация включает препараты разных классов с различным механизмом действия для получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений.

Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений.

Предпочтительные комбинации гипотензивных препаратов (Рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертензии, 2001 г.):

– диуретик + β-адреноблокатор;

– диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов к ангиотензину II);

– антагонист кальция дигидропиридинового ряда + β-адреноблокатор;

– антагонист кальция + ИАПФ;

– α-адреноблокатор + β-адреноблокатор;

– препарат центрального действия + диуретик.

Менее предпочтительные комбинации:

– антагонист кальция + диуретик;

– β-адреноблокатор + ингибитор АПФ.

Нерекомендуемые комбинации:

– β-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем;

– антагонист кальция + α-адреноблокатор.

Комбинации, рациональность которых требует уточнения:

– ИАПФ + блокатор рецепторов к ангиотензину II;

– антагонист кальция (дигидропиридиновый) + антагонист кальция (недигидпропиридиновый);

– ИАПФ + α-адреноблокатор.

Задачей комбинированной терапии является такой подбор препаратов в относительно низкой дозировке, который позволит нейтрализовать противорегуляторные механизмы, вызываемые другим препаратом, с тем чтобы повысить эффективность и переносимость комбинации.

При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке увеличивает приверженность больных лечению. Недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости.

 

Выбор антигипертензивного препарата

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы, диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться β-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Антагонисты кальция. Учитывая низкую активность ренина у пожилых пациентов, наличие таких сопутствующих заболеваний, как ИБС, сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевания периферических сосудов и подагра, при лечении АГ показаны антагонисты кальция, монотерапия которыми – одна из альтернатив в лечении АГ у пожилых больных. Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция не изменяется или несколько увеличивается с возрастом. Эти препараты улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, поэтому у пожилых лиц снижается систолическое АД в большей степени, чем диастолическое АД. Антагонисты кальция улучшают гемодинамику и предотвращают развитие нарушений мозгового кровообращения, благодаря способности вызывать дилатацию терминальных отделов сосудистого русла в зоне стенозированного сосуда и влиять на степень стеноза, устраняя или ослабляя функциональный компонент обструкции.

Таблица 19

Рекомендуемые суточные дозы антагонистов кальция пожилым пациентам

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

Рекомендуемые пожилым пациентам суточные дозы антагонистов кальция представлены в табл. 19.

β-Адреноблокаторы достаточно хорошо переносятся пожилыми пациентами (естественно, при условии тщательного исключения противопоказаний к их назначению – дисфункции синусового узла, атриовентрикулярной блокады, хронических обструктивных заболеваний легких). Дозировка препаратов представлена в табл. 20.

Ингибиторы АПФ эффективны при лечении АГ у больных пожилого и старческого возраста, в том числе и при низкой активности ренина плазмы.

Для больных пожилого и старческого возраста рекомендуются ИАПФ в следующих суточных дозах (табл. 21).

Таблица 20

Рекомендуемые суточные дозы β-адреноблокаторов пожилым пациентам

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

Таблица 21

Рекомендуемые суточные дозы ИАПФ пожилым пациентам

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

При недостаточной эффективности среднетерапевтических доз ИАПФ следует добавить диуретик или антагонист кальция, возможен перевод больного на другой антигипертензивный препарат. У пожилых пациентов при необходимости комбинированной терапии удобнее использовать готовые комбинированные формы, содержащие ИАПФ и тиазидный диуретик или антагонист кальция.

Антагонисты АТ 1 -рецепторов. Действие антагонистов AT1-рецепторов основано на торможении активности ренин-ангиотензинальдостероновой системы на уровне ангиотензиновых рецепторов 1 типа (AT1-peцепторы) для ангиотензина II.

Антагонисты рецепторов АII дают альтернативный путь влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему посредством взаимодействия с рецепторами. Они не влияют на метаболизм брадикинина и других пептидов, что проявляется хорошей переносимостью терапии и, в частности, достоверно редкими случаями появления кашля. В клинической практике для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности используются блокаторы АТ1-рецепторов. Первым антагонистом АТ1, эффективным при приеме внутрь, является лозартан, который был синтезирован в 1988 г. В середине 1990-х гг. завершены клинические испытания других блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Наибольший интерес среди этой группы препаратов представляет эпросартан (теветен).

Как оказалось по результатам экспериментальных исследований, у теветена имеется дополнительный механизм вазодилатирующего действия, нехарактерный для других препаратов в терапевтических дозах: он блокирует пресинаптические АТ1-рецепторы в симпатической нервной системе. Благодаря этому он тормозит высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов, что обусловливает его дополнительную эффективность при АГ.

Рекомендуемые пожилым пациентам точные дозы антагонистов АТ1-рецепторов приведены в табл. 22.

Таблица 22

Рекомендуемые дозы антагонистов АТ 1 -рецепторов пожилым пациентам

Диуретики. Для большинства пожилых больных, страдающих АГ, средством выбора являются диуретики, учитывая их доказанную эффективность и хорошую переносимость. Фактически во всех крупных исследованиях диуретики применяли в низких дозах (12,5 – 25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно или через день), что позволяет свести к минимуму их неблагоприятное влияние на обмен веществ (табл. 23).

Таблица 23

Рекомендуемые дозы диуретиков пожилым пациентам

Для длительной терапии АГ у пациентов пожилого и старческого возраста лучше использовать низкие дозы препаратов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. При недостаточной эффективности низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков рекомендуется добавить гипотензивные препараты, которые тормозят активность ренин-ангиотензиновой системы (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы AT1-ангиотензиновых рецепторов). Существуют готовые комбинированные формы: хлорталидон + атенолол, гидрохлортиазид + каптоприл, гидрохлортиазид + + лазартан.

При лечении диуретиками рекомендуется ограничить потребление натрия с пищей до 2 – 2,5 мг/сут и увеличить потребление овощей и фруктов, богатых калием.

α-Адреноблокаторы. Благодаря своим свойствам, α1-адреноблокаторы в некоторых ситуациях более предпочтительны для длительной терапии АГ у пожилых пациентов по сравнению с другими антигипертензивными препаратами, а именно: у больных с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, нарушениями эрекции, сахарным диабетом, атерогенной дислипидемией, хроническими обструктивными заболеваниями легких и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Дозировка препаратов представлена в табл. 24.

Таблица 24

Рекомендуемые дозы α 1-адреноблокаторов пожилым пациентам

Таблица 25

Рекомендуемые дозы агонистов I 1 -имидизолиновых рецепторов

Препараты центрального действия. Антигипертензивные препараты центрального действия можно разделить на две группы:

– агонисты α2-адренорецепторов (α-метилдопа, клонидин и др.);

– агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин (физиотенз), рилменидин). Дозировка препаратов представлена в табл. 25.

Учитывая высокую антигипертензивную активность, хорошую переносимость и благоприятное влияние на метаболизм глюкозы, агонисты I1-имидизолиновых рецепторов (физиотенз) можно считать препаратами первого ряда у больных АГ с ожирением и сахарным диабетом. Физиотенз снижает центральную симпатикотонию, уменьшает активность ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы, что приводит к снижению инсулинорезистентности, являющейся следствием инсулин-индуцированной артериальной гипертонии. Под влиянием физиотенза изменяется уровень внутрипочечной гиперсимпатикотонии и гиперангиотензинемии. Об этом свидетельствует уменьшение концентрации микроальбумина в моче под его влиянием. Указанный механизм обусловливает высокую эффективность физиотенза при ренальных гипертензиях.

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов представлены в табл. 26.

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП представлены в табл. 27.

Таблица 26

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен – первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

– наличие у больного ФР;

– ПОМ;

– АКС, поражения почек, МС, СД;

– сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;

Таблица 27

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП

– предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

– вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;

– социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (табл. 28). Стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором.

Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР. Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) следует рассматривать у больных АГ при наличии ССЗ, МС, СД, а также при высоком и очень высоком риске ССО.

Таблица 28

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации

Применение аспирина в низких дозах (75 – 100 мг/сут) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза от снижения риска ССО при назначении аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического МИ, лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.

Эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапией. Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина менее 6,5 %.

Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД. Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований.

Говоря об эффективности антигипертензивной терапии у пожилых больных с ИСАГ, следует отметить, что при использовании современных антигипертензивных средств лечение пациентов пожилого возраста может быть прогностически более успешным, чем в других возрастных группах.

Назначение адекватной антигипертензивной терапии диктует необходимость учитывать некоторые особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста:

1. Лабильность артериального давления в ответ на физическую нагрузку, бессонницу, эмоциональное перенапряжение. Наличие ортостатической гипотензии (изменение цифр АД при перемене положения тела) и наличие «псевдогипертензии». Измерение АД в домашних условиях является более объективным по сравнению с измерением АД медицинским персоналом, так как отсутствует эффект «белого халата».

2. Суточное измерение АД с учетом времени пика наиболее высокого давления. А у старых людей часто бывают «ночные пики» АД. В таком случае хороший эффект дают антагонисты кальциевых каналов по 10 мг на ночь (амлодипин).

3. Наличие сопутствующих заболеваний и таких крайне неблагоприятных факторов, как инсулинорезистентность, дислипидемия, избыточная масса тела, вредные привычки.

4. Не следует снижать АД до так называемых «рабочих» цифр, так как возможен побочный эффект медикаментов, связанный с замедленным выведением препаратов из организма. Больной обязательно должен быть посвящен в план своего лечения и быть активным союзником врача по борьбе со своим недугом, а не простым наблюдателем или пассивным исполнителем назначенного лечения.

5. Прогностически неблагоприятным моментом являются тахикардия и прогрессирующая гипертрофия левого желудочка. Поэтому в подборе лекарств важно назначение препаратов, способствующих обратному ремоделированию левого желудочка, и препаратов, регулирующих частоту сердечных сокращений.

6. Врач должен объяснить старому человеку, что на фоне мнимого благополучия самовольный отказ от приема гипотензивных препаратов может стать причиной развития гипертонического криза.

 

Гипертонические кризы

Гипертонический криз – клинический синдром, характеризующийся внезапно возникающим ухудшением состояния больного, которое проявляется рядом нервно-сосудистых, гормонально-гуморальных нарушений на фоне повышения АД.

Таблица 29

Классификация гипертонических кризов

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

В соответствии с классификацией, применяемой в США и европейских странах, а также принятой ВОЗ, гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию (табл. 29).

Основой данной классификации является разделение гипертонических кризов по поражению жизненно важных органов.

Патогенетическими факторами, способствующими развитию гипертонического криза, являются:

– генетическая предрасположенность к вазоспазмам;

– недостаточность функционирования α– и β-рецепторов;

– высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина;

– недостаточность кининогена, кининов или простациклинов;

– повреждение эндотелия сосудов и снижение «выделения» вазодилатирующих веществ.

Нарушение регуляции кровообращения обусловлено как экзогенными, так и эндогенными факторами. Среди экзогенных следует отметить психоэмоциональные стрессы, метеорологическое влияние, увеличение потребления соли и воды, избыточную инсоляцию, интеркуррентные заболевания, курение. К эндогенным факторам относят вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока (особенно пульсового давления), острую ишемию мозга и сердца, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома предстательной железы, нефроптоз, холецистит, панкреатит), медикаментозное влияние (внезапная отмена гипотензивных препаратов), атеросклероз экстракраниальных артерий с «повреждением» барорецепторного аппарата, усиление агрегации тромбоцитов и повышение содержания серотонина в ЦНС, синдром апноэ во сне.

Развитию гипертонического криза у пожилых больных способствуют:

– острые нервно-психические перенапряжения;

– нарушения диеты;

– изменения метеорологических факторов;

– алкогольные эксцессы;

– самопроизвольная отмена гипотензивных средств, назначенных врачом;

– нерациональная фармакотерапия.

Таким образом, к диагностическим критериям гипертонического криза у пожилых можно отнести:

– «относительно внезапное» начало;

– индивидуально высокий подъем АД;

– наличие кардиальных, церебральных и (реже) вегетативных симптомов.

Факторами риска развития осложнений гипертонического криза являются:

– возраст 60 лет и старше;

– сопутствующая ИБС;

– перенесенный ранее инфаркт миокарда;

– инсульт;

– почечная недостаточность;

– стенозы мозговых и почечных артерий;

– устойчивость к терапии.

Сложности лечения гипертонических кризов у пожилых больных обусловлены возрастными, физиологическими и патологическими особенностями стареющего организма:

– снижением адаптационных возможностей организма;

– повышением чувствительности к лекарственным препаратам;

– наличием полиморбидности.

Правила по тактике ведения гипертонических кризов у пожилых:

1. Врач должен избегать назначения препаратов, которые вызывают тахикардию и усиление работы сердца.

2. Гипотензивные средства должны обеспечивать органосохранность (не ухудшать перфузию миокарда, головного мозга и других органов).

3. Плавное снижение АД (в течение 2 – 4 ч на 25 %).

4. Стабилизация АД.

Существуют различные подходы к лечению (купированию) гипертонических кризов. Выбор препаратов для лечения гипертонических кризов и способ их введения зависят от наличия и степени поражения органов-мишеней. Для купирования гипертонических кризов у больных с поражением органов-мишеней внутривенно вводят препараты, представленные в табл. 30, из которых магния сульфат особенно показан при гипертонической энцефалопатии.

При лечении гипертонического криза внутривенным введением препаратов необходимо тщательно контролировать динамику АД, снижение которого должно происходить постепенно, чтобы не нарушалась ауторегуляция в жизненно важных органах, особенно мозге.

Лечение гипертонических кризов у больных с неповрежденными органами-мишенями или с минимальной степенью их повреждения:

1. Нифедипин – простая форма (ни в коем случае не пролонгированная) 10 мг под язык или разжевать, начало действия – через 15 – 20 мин, продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, – 4 – 5 ч. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.

Таблица 30

Препараты для купирования гипертонического криза

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

2. Каптоприл 25 – 50 мг под язык или разжевать, действие начинается через 15 мин и продолжается 4 – 6 ч.

3. Нитроглицерин 0,5 мг (начало действия – через 3 – 5 мин).

4. Клонидин 0,1 – 0,2 мг (начало действия – через 30 – 60 мин) на первый прием, далее – по 0,1 мг/ч до снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст., АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 ч можно дополнительно добавить диуретик.

5. Пропранолол 20 мг (начало действия – через 30 – 60 мин).

6. Ортостатическая гипотония (ОГ) является одним из основных этиологических факторов синкопальных состояний в гериатрии, причем даже у тех пациентов, у которых отсутствуют другие признаки дисфункции автономной нервной системы. ОГ встречается у 15 – 20 % пожилых людей, при этом ее распространенность увеличивается с возрастом, наличием сердечно-сосудистых заболеваний, а также с повышением базального уровня АД.

Довольно частое развитие артериальной гипотонии у пожилых обусловлено по крайней мере двумя основными механизмами:

1. С возрастом прогрессивно снижается ответ барорецепторных механизмов, регулирующих системное АД. Снижение барорецепторной реакции обусловлено повышением ригидности артерии, что приводит к уменьшению напряжения барорецепторов во время колебания АД.

2. Уменьшение адренергической чувствительности в изменяющемся с возрастом сердце может привести к снижению опосредованного (с помощью барорефлекса) ускорения сердечной деятельности на фоне гипотензивной стимуляции.

При лечении антигипертензивными препаратами и другими лекарствами, потенциально обладающими способностью снижать АД, могут отмечаться побочные эффекты, связанные с чрезмерным снижением АД:

– головокружение, головная боль;

– ортостатическая гипотония, синкопе;

– утомляемость, слабость, усталость, не объяснимые другими причинами;

– тахикардия, сердцебиение, аритмии;

– стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт;

– почечная недостаточность, олигурия;

– ухудшение остроты зрения;

– нарушение координации, шум в ушах;

– депрессия, тревога, малые психиатрические жалобы;

– склонность к суицидам.

Немедикаментозные методы включают в себя:

– отказ от курения;

– нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);

– снижение потребления алкогольных напитков < 30 г/сут для мужчин и 20 г/сут для женщин;

– увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30 – 40 мин не менее 4 раз в неделю;

– снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

– изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Таким образом, следует соблюдать простое правило: лечить не болезнь, а конкретного больного, с учетом его возраста, сопутствующих заболеваний, образа жизни, психологического статуса, материального положения. И только принимая во внимание все эти обстоятельства, можно рассчитывать на успех проводимой терапии.

 

Тактика лечения артериальной гипертонии у женщин и мужчин

Синдром АГ чаще встречается у женщин – 19,3 % (у мужчин 14,3 %), но при этом смертность выше у мужчин (Губачев Ю. М., 2000).

У женщин в отличие от мужчин подъем АД чаще наступает в возрасте после 50 лет с наступлением менопаузы. И вместе с этим увеличивается риск заболевания сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, особенно на фоне ожирения, атеросклероза, сахарного диабета.

Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 % против 37,1 %), чаще лечатся (46,7 % против 21,6 %), в том числе эффективно (17,5 % против 5,7 %). У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет – у женщин. За последние десятилетия XX в. отмечен рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997), Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе. В России среди женщин 45 – 74 лет 85 % смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходятся на ИБС и инсульт, а в структуре общей смертности составляют 45,4 % случаев (ДАГ-1, 2000).

У женщин чаще, чем у мужчин, встречается высокое пульсовое давление (обычно за счет сниженного диастолического давления).

У женщин репродуктивного возраста чаще наблюдаются кризы нейровегетативного типа, и клиническая симптоматика напоминает феохромоцитому. С целью ее исключения рекомендуется повторить пробу с фентоламином 5 мг внутривенно (можно до 20 мг), если АД не снижается, то наличие феохромоцитомы маловероятно.

У женщин в период менопаузы чаще наблюдаются кризы водносолевого характера, и такие пациенты хорошо поддаются лечению с помощью тиазидовых диуретиков. От приема диуретиков спиролактонового ряда лучше воздержаться.

Женщины хорошо переносят комбинацию коринфар + клофелин (последний предупреждает приступы мигрени, что чаще встречается у женщин).

β-Блокаторы более эффективны у женщин, так как у них меньше вероятность развития обструктивного синдрома, а у мужчин их длительный прием может привести к хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

У мужчин нередки кризы в ночное время, и для них с целью предупреждения хорошо назначать кальциевые блокаторы (ломир, амлодипин (стамло, норваск, нормодипин) по 10 мг на ночь или алтиазем). При назначении α-адреноблокаторов у женщин отдается предпочтение празозину под контролем диастолического артериального давления (ДАД). Мужчинам лучше назначать тонокардин или доксазозин, так как эти препараты усиливают отток мочи при аденоме простаты и способствуют ее регрессии. Эти препараты можно использовать длительно в виде монотерапии.

Из группы ИАПФ у женщин в период менопаузы хорошо себя зарекомендовали лизиноприл как в виде монотерапии, так и в комбинации с диуретиками и моэкс.

Однако у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, наблюдается побочный эффект в виде сухого кашля при назначении ИАПФ. С чем это связано – пока вопрос открытый.

 

Фармакотерапия артериальной гипертонии у женщин с климактерическим синдромом

Популяционные исследования последних лет свидетельствуют о том, что у женщин по мере наступления менопаузы резко возрастает частота АГ, инсультов, ишемической болезни сердца. Так, по данным Фрамингемского исследования, АГ страдают более 50 % женщин в период постменопаузы, при этом вклад АГ в риск сердечно-сосудистых осложнений, в частности в развитие сердечной недостаточности (СН), у женщин в постменопаузе является достоверно более высоким, чем у мужчин. Главная причина этих особенностей распространенности АГ в женской популяции состоит в изменении гормонального профиля, дисбалансе и дефиците женских половых гормонов у женщин после 50 лет. На этом фоне реализуют свое влияние и другие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, которые «накапливаются» в старшей возрастной группе женской популяции, – ожирение, сахарный диабет, инсулинорезистентность со всеми метаболическими и гемодинамическими нарушениями. Этим объясняется быстрое поражение органов-мишеней, развитие структурных и функциональных изменений сердца и артериальных сосудов, являющихся основой сердечно-сосудистых осложнений.

АГ в перименопаузе имеет ряд клинических особенностей:

– повышение активности симпатоадреналовой системы, типичное для этого периода, приводит к формированию гиперкинетического типа кровообращения;

– дискретный выброс катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток;

– в целом происходит потенцирование клиники климактерического синдрома (его нейровегетативных проявлений) и клиники АГ, поэтому для успешного лечения пациенток необходимо применение сочетания гипотензивной и заместительной гормональной терапии.

Большого внимания заслуживают пациентки в перименопаузе, входящие в категорию лиц с высоким нормальным АД (систолическое 130 – 139 мм рт. ст.; диастолическое 85 – 89 мм рт. ст.), так как у 70 % лиц с высоким нормальным давлением в течение 5 лет разовьется артериальная гипертония. С учетом формирования АГ именно в период перименопаузы высокое нормальное давление у женщин этой возрастной группы является распространенным феноменом. У людей с высоким нормальным давлением должны проводиться профилактические мероприятия, направленные на предупреждение гипертонии.

Основными факторами риска сердечно-сосудистых катастроф у женщин являются:

– менопауза;

– курение;

– гиперхолестеринемия;

– семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин – до 65 лет, у мужчин – до 55 лет);

– сахарный диабет.

Оценка уровня риска сердечно-сосудистой катастрофы у каждой пациентки является обязательной и имеет большое значение в перименопаузе. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент лиц с первой стадией заболевания (без поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний), для которых выявление перечисленных факторов риска является наиболее актуальным, так как существенно влияет на риск сердечно-сосудистых катастроф. С этих позиций женщины, достигшие перименопаузы, представляют хороший контингент для проведения профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Во-первых, они, как правило, этих осложнений еще не имеют, однако имеют повышенный риск их развития. Во-вторых, этот контингент доступен образовательным программам, так как в этом возрасте когнитивные функции еще сохранены. В-третьих, климактерический синдром (КС) значительно ухудшает качество жизни, что может способствовать созданию мотивации для лечения.

Дефицит эстрогенов, развивающийся у женщин в период постменопаузы, значительно уменьшает их кардиопротекторное действие, которое связано, прежде всего, с их влиянием на тонус и структуру артериол.

Известно, что эстрогены улучшают функцию эндотелия, так как:

1) обладают прямым вазодилатирующим эффектом, усиливая синтез NO;

2) подавляют пролиферацию и апоптоз гладкомышечных клеток;

3) уменьшают воспалительные процессы в сосудах, связанные с развитием атеросклероза;

4) являясь естественными антиоксидантами, тормозят окисление липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), тем самым также замедляя процессы атерогенеза;

5) оказывают положительный эффект на циркулирующие молекулы адгезии, ингибируя их с помощью NO;

6) блокируют агрегацию тромбоцитов, увеличивают продукцию простациклина и эластических волокон.

Не менее значимую роль в повышении риска сердечно-сосудистых осложнений играет развивающийся у женщин в период климакса дефицит прогестерона. Прогестерон, обладая антиминералкортикоидным эффектом, оказывает влияние на состояние системы «ренин – ангиотензин – альдостерон» путем изменения объема натрия и усиливает натрийурез на уровне почечных канальцев.

Таким образом, естественное физиологическое воздействие женских половых гормонов на сердечно-сосудистую систему может быть сравнимо с гемодинамическими эффектами антагонистов кальция и диуретиков.

Следует отметить, что дефицит эстрогенов и гестагенов развивается не только при физиологической, но, в не меньшей степени, при искусственной менопаузе. Хирургическая менопауза, включающая гистерэктомию с удалением и сохранением яичников, влияет на возрастание сердечно-сосудистого риска у женщин. Существуют многочисленные данные о развитии дефицита половых стероидов и об увеличении содержания тропных гормонов гипофиза (в том числе адренокортикотропного гормона – АКТГ) после гистерэктомии с сохраненными придатками. Это объясняется снижением функции яичников вследствие прекращения собственной эндокринной функции матки. Функционирующий эндометрий, как известно, является богатым рецепторным органом, участвующим в сложных нейроэндокринных взаимоотношениях в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники – кора надпочечников – щитовидная железа».

Выключение репродуктивной функции приводит к нейроэндокринным нарушениям, которые предопределяют некоторые особенности течения АГ в пери– и постменопаузе:

– дебют стойкого повышения АД приходится, как правило, на перименопаузу;

– гиперкинетический тип гемодинамики, характерный для АГ у женщин в пременопаузе, в постменопаузе сменяется гипокинетическим типом;

– отмечаются повышенная чувствительность к хлориду натрия и существенный прирост общего периферического сосудистого сопротивления;

– повышенная реактивность сосудов на норадреналин вызывает чрезмерный рост АД в ответ на психоэмоциональный стресс, а нарушение регуляции выброса катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток;

– АГ потенцирует клинику климактерического синдрома;

– зачастую АГ сопровождается менопаузальным метаболическим синдромом (ММС);

– к характеристикам АГ в постменопаузе также относят быстрое развитие поражения органов-мишеней и большую частоту осложнений.

В основе патогенеза АГ, возникающей в перименопаузе, лежит гипоэстрогения, которая приводит к развитию ММС и сопровождается повышением возбудимости гипоталамо-гипофизарных структур, нарушением центральной и периферической регуляции сосудистого тонуса. Угасанию репродуктивной функции сопутствует комплексная вегетативно-гормонально-гуморальная перестройка. Инволютивные изменения в гипоталамусе вызывают нарушения синтеза и выброса нейропептидов (люлиберина, тиреолиберина, кортиколиберина и др.), которые участвуют в регуляции секреции тройных гормонов гипофиза, деятельности сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также в формировании эмоционально-поведенческих реакций. Это может способствовать возникновению климактерического синдрома, представляющего собой симптомокомплекс, осложняющий естественное течение пери– и постменопаузы.

Все симптомы климактерического синдрома делятся на три группы: вегетативно-сосудистые, психоэмоциональные и обменно-эндокринные. К вегетативно-сосудистым симптомам относят приливы жара к голове, верхним конечностям и верхней половине туловища и повышенную потливость, а также тахикардию, головокружение, головную боль, симпатико-адреналовые и вагоинсулярные кризы. Приливы – одно из наиболее известных проявлений климактерического синдрома. Их возникновение связывают со значительным повышением частоты и амплитуды секреции гонадолиберина.

Кроме дефицита женских половых гормонов у женщин в постменопаузе развивается ряд сопряженных гормональных нарушений, усиливающих процессы атерогенеза. К ним относят:

– инсулинорезистентность, нарастающую с возрастом;

– относительную гиперандрогению;

– уменьшение чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к влиянию кортизола.

Вследствие этих причин у женщин в постменопаузе отмечается избыточная прибавка в весе, примерно в 75 – 80 % случаев, при этом примерно в 80 % случаев развивается андроидный тип ожирения. Висцеральное ожирение – основа развития метаболического синдрома, частота которого значительно возрастает у женщин старше 50 лет. Таким образом, давно привлекающий внимание клиницистов факт повышения частоты АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в период менопаузы находит объяснение в изменениях гормонального контура регуляции гомеостаза, наступающих у женщин в период климакса.

В соответствии с Рекомендациями по лечению артериальной гипертонии ВОЗ/МОГ (1999 г.), женщин, имеющих АГ и находящихся в постменопаузальном периоде, следует относить к группе повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений, что требует незамедлительного начала у них антигипертензивной терапии. Помимо немедикаментозных методов коррекции АГ (что крайне важно для пациентов этой группы) применяют антигипертензивные средства, имеющие дополнительные благоприятные эффекты – органопротекторные свойства, улучшающие метаболический профиль (либо, как минимум, метаболически нейтральные препараты).

Основными принципами медикаментозной терапии в перименопаузе являются:

– первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности развития побочных эффектов;

– последующее обязательное увеличение дозы для достижения целевого уровня артериального давления;

– комбинация препаратов необходима у 80 % пациентов для достижения целевого уровня артериального давления. При комбинированной терапии меньше вероятность развития побочных эффектов, выше вероятность достижения целевых цифр АД.

Особенности клиники АГ в перименопаузе заставляют проводить оценку эффективности различных лекарственных средств и выдвигают ряд требований к используемым лекарственным препаратам.

Требования к препаратам для лечения артериальной гипертензии в перименопаузе:

– удобный режим приема (1 – 2 раза в сутки);

– отсутствие гипотензивных реакций;

– уменьшение активности симпатоадреналовой системы;

– отсутствие отрицательного влияния на липидный метаболизм;

– отсутствие отрицательного влияния на костную систему (нейтралитет в отношении остеопороза);

Возможность комбинации с препаратами для заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Характеристика основных групп гипотензивных препаратов и данные об их эффективности в перименопаузе

В настоящее время существует широкий спектр лекарственных средств, применяемых для лечения АГ. Современные рекомендации по назначению антигипертензивной терапии разработаны без учета половых особенностей пациентов. Однако при медикаментозной коррекции АД у женщин в пери– и постменопаузе врачи сталкиваются с рядом проблем, обусловленных особенностями этого состояния. О возможностях использования различных классов антигипертензивных средств у женщин в постменопаузе можно судить, исходя из патогенетической обоснованности их применения.

Как уже было отмечено, к характерным особенностям развития климактерической АГ относятся активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатикотония, приводящие к вазоконстрикции и задержке жидкости, а также сопутствующие нарушения углеводного и липидного обменов. В связи с этим некоторые авторы наиболее оправданным считают использование в данной ситуации препаратов, оказывающих натрийуретический и вазодилатирующий эффект. Таким характеристикам в полной мере соответствуют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Ингибиторы АПФ. Первым антигипертензивным средством, которое изучалось прицельно у женщин в постменопаузе, был моэксиприл (моэкс). Исследование МАДАМ (моэксиприл как активно действующий антигипертензивный препарат у женщин в периоде после менопаузы) поставило перед собой следующие цели: установить дозовый режим и оценить эффективность моэксиприла у женщин после менопаузы; изучить взаимодействие моэксиприла и ЗГТ; сравнить моэксиприл с другими антигипертензивными препаратами первого ряда, такими как β-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Результаты показали, что моэксиприл метаболически нейтрален, сопоставим по эффективности с другими антигипертензивными препаратами, не оказывает отрицательного влияния на благоприятные эффекты ЗГТ, в частности на костную ткань, липидный спектр крови и инсулинорезистентность, и хорошо переносится. Он применяется в дозе 7,5 – 15 мг в сутки. При 1 – 2 степени АГ возможна начальная доза 7,5 мг однократно в сутки. При 3 степени сразу же целесообразно применять начальную дозу 15 мг. Длительный прием препарата безопасен и не приводит к негативным последствиям, что подтверждено большим количеством исследований. При применении моэкса не отмечено чрезмерных гипотензивных реакций, в связи с этим не требуется применения на начальных этапах низких доз препарата. Практически на сегодняшний день моэкс является единственным препаратом, полностью соответствующим требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам, применяемым в перименопаузе, что нашло подтверждение в плацебо-контролируемых исследованиях.

Имеется опыт использования эналаприла и других ИАПФ, однако крупных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований по применению их у женщин в перименопаузе, проведено не было. Начинать терапию следует с небольших доз (ниже средних терапевтических) и постепенно повышать дозу до достижения пациенткой целевого АД.

β-Адреноблокаторы находят широкое применение при КС, учитывая наличие у многих женщин гиперкинетического типа кровообращения. Исторически препараты этой группы первыми начали применяться у женщин с КС. Тем не менее в силу того, что до последнего времени наиболее широко используемым препаратом был пропранолол, который требует многократного применения в течение суток и дает выраженный синдром отмены, эти попытки на практике в амбулаторных условиях оканчивались неудачно и комплаентность оставалась низкой. С появлением и широким распространением препаратов второго поколения появились перспективы широкого применения β-адреноблокаторов. Они способствуют профилактике повторных коронарных эпизодов, поэтому широко используются при наличии стенокардии напряжения, а также у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

На сегодняшний день целесообразно использовать метопролол (корвитол), начиная с 50 мг 2 раза в сутки. Доза может быть увеличена до 100 мг 2 раза в сутки. Однако, учитывая особенности течения АГ у женщин данной возрастной категории, наиболее перспективным является использование небиволола (небилета). Он может быть применен в дозе 2,5 – 5 мг один раз в сутки. Особенностью его является физиологическое снижение АД и ЧСС. При 1 – 2 степени он может использоваться в монотерапии, является хорошим партнером в комбинации. Оказывает положительное влияние на диастолическую функцию левого желудочка и не влияет отрицательно на обмен липопротеидов. Кроме того, стимулируя выработку оксида азота в сосудистой стенке, способствует нормализации функции эндотелия.

Диуретики. Известно, что отсутствие циклических менструальных кровотечений создает условия для задержки жидкости в организме, следовательно, АГ в постменопаузе носит объемзависимый характер, что и предопределяет целесообразность назначенияв этом случае диуретиков. При этом, учитывая наличие сопутствующего ММС, они должны быть нейтральными в отношении показателей углеводного и липидного обмена. Этим требованиям отвечает индапамид ретард, продемонстрировавший хороший антигипертензивный эффект у женщин с АГ после гистерэктомии с сохранением яичников.

Диуретики являются препаратами, которые могут использоваться в моно– и комбинированной терапии. Широкое применение у женщин в климактерическом периоде обосновано и тем, что диуретики снижают риск постменопаузального остеопороза. Наилучшие результаты дает применение тиазидо-подобных диуретиков. Индапамид (арифон, индап) может применяться в дозе 2,5 мг утром натощак. При 1 – 2 степени АГ предпочтение может быть отдано арифону-ретард (1,5 мг однократно в сутки).

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут быть использованы для лечения АГ у женщин в КП. В рандомизированном исследовании LIFE продемонстрированы преимущества ингибитора рецеторов к ангиотензину II лозартана перед атенололом. Хорошо зарекомендовал себя препарат эпросартан (теветен), применяемый однократно в суточной дозе 600 мг. Его отличительной чертой является возможность уменьшения симпато-адреналовой активности, что актуально для перименопаузы. Особого внимания заслуживают пациентки с непереносимостью ингибиторов АПФ, препарат должен широко применяться у лиц, имеющих клинические проявления хронической сердечной недостаточности. Хорошая переносимость и влияние на симпатоадреналовую систему делают теветен весьма эффективным.

Антагонисты кальция. Метаболическая инертность антагонистов кальция позволяет применять их для лечения АГ в постменопаузе. Исключение составляют препараты дигидропиридинового ряда, потенцирующие проявления климактерического синдрома за счет повышения активности симпатической нервной системы.

При необходимости можно использовать амлодипин, дилтиазем в средних терапевтических дозировках. Не следует при наличии клиники КС применять препараты группы нифедипина (коринфар, кордафен и др.), так как они способствуют активации симпатической системы и потенцируют, таким образом, проявления КС (одним из побочных эффектов этих препаратов является гиперемия лица и ощущение жара). Эти препараты могут быть использованы только в поздней постменопаузе, чаще всего в сочетании с β-адреноблокаторами. Следует применять только пролонгированные формы с замедленным высвобождением препарата. Хорошо зарекомендовал себя амлодипин, который может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с другими препаратами.

Агонисты имидазолиновых рецепторов. Принимая во внимание расстройство регуляции симпатической нервной системы и метаболические нарушения у женщин в постменопаузе, вполне обоснованным выглядит повышенный интерес исследователей к относительно новой группе антигипертензивных препаратов – агонистам имидазолиновых рецепторов.

Это относительно новая и перспективная группа препаратов центрального действия, которая оказывает влияние на тонус симпатической нервной системы. Тонус симпатической нервной системы регулируется через центры, расположенные в стволе головного мозга (рострально-вентролатеральная область продолговатого мозга). В этой области расположены различные типы рецепторов, в том числе α2-адренорецепторы и имидазолиновые рецепторы. Имидазолиновые рецепторы активно регулируют активность симпатической нервной системы. Снижение ее активности приводит к понижению уровня АД. При АГ в КП применяется препарат центрального действия – селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз). Начальная доза составляет 0,2 мг в день, через три недели при недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 0,4 мг (прием однократный). Максимальная доза – 0,6 мг, разделенные на два приема. Весьма показан физиотенз при наличии метаболического синдрома. Особо эффективен физиотенз на ранних этапах формирования АГ на фоне нейровегетативной симптоматики (приливов, повышенной потливости). Препарат практически не дает гипотонии, может применяться при высоком нормальном АД при наличии показаний для снижения АД, например у больных сахарным диабетом. Он не влияет на сердечный выброс и легочную гемодинамику. Учитывая заинтересованность центральной нервной системы и симпатической нервной системы в формировании клиники КС и АГ, использование препарата центрального действия при АГ, манифестировавшейся в климактерическом периоде, является весьма перспективным.

Антигипертензивная эффективность агонистов имидазолиновых рецепторов сопоставима с таковой препаратов основных классов: ингибиторов АПФ, диуретиков, β-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Для женщин с АГ в пери– и постменопаузе важно, что снижение АД под действием моксонидина происходит преимущественно за счет сосудорасширяющего эффекта и снижения общего периферического сосудистого сопротивления, так как из-за снижения продукции эстрогенов у этих пациенток развивается вазоконстрикция.

Современные руководства рекомендуют использовать клонидин и другие препараты центрального действия для устранения вегетативного компонента климактерического синдрома, в частности приливов. Однако большое число побочных эффектов центральных агонистов α2-адренорецепторов первых поколений делает их неприемлемыми для систематического лечения больных с климактерической АГ.

Наиболее рациональные комбинации при АГ в перименопаузе:

• Моэкс (другой ингибитор АПФ) + диуретик (гипотиазид, индапамид).

• Моэкс (другой ингибитор АПФ) + диуретик (гипотиазид, индапамид) + небилет.

• Теветен (другой блокатор рецепторов к ангиотензину II) + диуретик (гипотиазид, индапамид).

• Физиотенз + диуретик (гипотиазид, индапамид).

• Физиотенз + моэкс (другой ингибитор АПФ) или теветен (другой блокатор рецепторов к ангиотензину II).

• Физиотенз + нормодипин (амлодипин).

• Небилет + диуретик (гипотиазид, индапамид).

Заместительная горомональная терапия и артериальная гипертензия

Заместительная горомональная терапия не может заменить гипотензивную терапию и самостоятельно применяется только в тех случаях, когда пациентке показаны немедикаментозные методы коррекции АД. Во всех остальных случаях наличие АГ не является противопоказанием для проведения ЗГТ, которая существенно улучшает профиль факторов риска сердечно-сосудистых катастроф. Назначение гипотензивной терапии целесообразно осуществить до начала ЗГТ.

Показанием к проведению ЗГТ является прежде всего наличие клиники КС. В случае тяжелой АГ это является непременным условием успешной терапии, если АГ отсутствует, то даже при длительном проведении ЗГТ сохраняются выраженные нейровегетативные явления. Для таких женщин типично сохранение приливов, сердцебиения, повышенной потливости. Поэтому складывается впечатление о недостаточной эффективности ЗГТ.

Однако значение ЗГТ для женщин с АГ трудно переоценить. Эстроген-гестагенные препараты способствуют уменьшению колебаний АД и ЧСС в течение суток, что существенно облегчает подбор гипотензивных препаратов.

Клинические ситуации, в которых целесообразно проведение ЗГТ без гипотензивной терапии:

– у женщин с факторами риска АГ;

– у женщин с повышенным нормальным давлением;

– в группах низкого и среднего риска на этапе модификации образа жизни.

Выбор препаратов для ЗГТ у женщин с АГ определяется несколькими моментами:

Прежде всего необходимо обратить внимание на гинекологический статус пациентки, наличие миоматозных узлов, гиперплазии эндометрия в анамнезе и т. д.

Тем не менее наличие АГ существенно ограничивает применение некоторых препаратов:

Выбор эстрогена. Целесообразно выбирать препараты, содержащие эстрадиола валерат или 17β-эстрадиол. Не желательно применять конъюгированные эстрогены.

Выбор гестагена. В зависимости от статуса пациентки (наличие или отсутствие признаков гиперандрогении, пре– или постменопауза), массы тела (избыточная, ожирение, развернутая клиника метаболического синдрома), тяжести АГ необходимо выбрать гестагены, не оказывающие отрицательного влияния на обмен глюкозы и инсулина. Выбор может быть сделан в пользу дюфастона у женщин в перименопаузе без явных признаков гиперандрогении. Дюфастон входит в состав фемостона, где сочетается с 17β-эстрадиолом. У женщин в перименопаузе с признаками гиперандрогении препаратом выбора может явиться климен, содержащий эстрадиола валерат и ципротерона ацетат, особо показан данный препарат при выраженной гиперхолестеринемии. Назначение ЗГТ проводится только гинекологом-эндокринологом, который должен учитывать наличие АГ и своевременно направлять женщину для терапии АГ к терапевту.