Термин «ятрогенная гериатрия» появился в психиатрической литературе около 80 лет назад. В 1925 г. немецкий врач Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств» указал на негативное влияние неправильного поведения врача, которое отразилось на психике больного, и назвал возникшие в связи с этим психогенные нарушения ятрогенными (от греч. iatros – врач и genes – порождаемый). Долгое время ятрогения рассматривалась как психогенное заболевание, однако по мере увеличения диагностических и лечебных методов исследований наметилась тенденция к расширению понятия «ятрогения». По современным представлениям, ятрогения – это любое качественно новое состояние, патогенетически не связанное с исходным заболеванием, развивающееся в результате профилактических, диагностических, лечебных и других мероприятий, независимо от правильности или ошибочности врачебных действий.

Знания о ятрогении актуальны особенно в гериатрической практике, поскольку ориентирует врача не только на достижение ближайшего эффекта назначенного лечения или на информативность выбранного диагностического исследования, но также на их безопасность с точки зрения сохранения качества жизни пожилого пациента.

Поскольку ятрогения представляет собой любое нарушение, индуцированное врачом, то очевидно, что возрастает риск ятрогенных осложнений при более частом общении и взаимодействии с ним больного. Именно такая ситуация довольно типична для больных пожилого и старческого возраста, которые в силу хронического течения многих заболеваний вынуждены обращаться к врачам разных специальностей, повышая риск ятрогении. Частота ятрогенных нарушений среди больных моложе и старше 65 лет составила соответственно 29 и 45 %.

Проблема ятрогении выходит за рамки чисто медицинской деятельности и приобретает деонтологические, этические, юридические и другие аспекты. В связи с этим «участниками ятрогенных событий» могут становиться широкий круг среднего медперсонала, фармацевты, юристы.

Существует несколько вариантов ятрогений у больных пожилого и старческого возраста:

– психогенные;

– госпитальные;

– ятрогении диагностических процедур;

– лечебные ятрогении.

 

Психогенные ятрогении

Психогенный фактор по-прежнему сохраняет свое значение в развитии ятрогении у больных разных возрастных групп. При этом следует учитывать социально-психологический статус пожилого, который нередко испытывает дефицит общения с окружающими и возлагает большие надежды на контакт с врачом, прислушиваясь к каждому слову, совету. Специальные исследования показали, что пожилые люди строят свои взаимоотношения с врачом по типу партнерства, что способствует лучшему взаимопониманию, особенно когда больной получает соответствующую информацию и удовлетворен личностью врача.

Так, у больного с тяжелой сердечной или дыхательной недостаточностью при объективной оценке состояния и прогноза врач может невольно дать повод к отсутствию лечения, что в свою очередь может вести к ухудшению соматического и психического состояния больного. Утратив надежду на облегчение состояния и не получив столь важной психологической поддержки, больной вместе с близкими начинает активно искать помощь в различных парамедицинских кругах, прибегать к самолечению с неизбежными негативными последствиями.

Важным фактором психогенных ятрогений являются отсутствие или недостаточная рациональная психотерапия, т. е. разъяснения больному в доступной форме о его болезни, о возможности лечения, пользе и риске назначаемых методов лечения. К сожалению, врачи, курирующие гериатрических больных, не придают должного значения этому компоненту, аргументируя его малую эффективность у стариков (снижение слуха, памяти). Имеющиеся у пожилых больных разнообразные ощущения становятся поводом для самоанализа и, при отсутствии рациональной психотерапии, могут быть причиной невротических и фобических расстройств.

 

Госпитальные ятрогении

Как ни парадоксально, пребывание пожилого пациента в больнице является одним из факторов риска ятрогении. Большинство ятрогенных нарушений регистрируются среди больничного контингента и касаются риска развития медикаментозных нарушений, внутрибольничных инфекций, падений с травматическими повреждениями, дезориентировки больных и других осложнений. Пребывание в стационаре пожилого пациента само по себе является стрессовой ситуацией, поскольку нарушаются жизненные стереотипы (привычная обстановка, окружение, домашние ритуалы), мешает или ограничивает общение с близкими. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягкими формами депрессии и деменции, после госпитализации может быстро развиться декомпенсация в виде спутанности сознания, делирия, нарушения сна. Подобные данные зарегистрированы у 40 % госпитализированных больных. Наиболее высокая вероятность развития спутанности сознания отмечается в первые 9 дней пребывания, после чего риск нарушения падает.

Выделено 5 факторов, ускоряющих развитие спутанности:

– ограничение физической активности;

– прием более трех медикаментов;

– катетеризация мочевого пузыря;

– различные нарушения, возникающие в результате врачебных манипуляций;

– плохое питание.

Но эти факторы можно устранить. Необходимы строгие показания к госпитализации пожилых в заведомо иммунодефицитных состояниях (онкобольные, диабетики) в связи с риском развития инфекций. Недооценка этого может приводить к тяжелым осложнениям, которые следует рассматривать как ятрогенную патологию. Разумеется, целесообразность госпитализации не подлежит сомнению в ситуациях, требующих интенсивной терапии или наблюдения (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). Следует считать некорректными аргументами: «давайте вас пообследуем», «вам необходимо подобрать терапию». Врач должен отдавать отчет, что риск госпитализации у данного пациента может превышать пользу.

В случае помещения пожилого больного в стационар необходимо стремиться к максимальному сокращению срока госпитализации, избегая его удлинения в связи с ожиданием исследования, не имеющего существенного значения, или доведения «до окончания курса лечения».

 

Ятрогении диагностических процедур

Одной из причин ятрогении являются различные диагностические исследования, частота которых у пожилых значительно выше в сравнении с другими возрастными группами. Оказывается, даже безвредные диагностические процедуры у пожилых могут быть потенциально опасными. Так, забор крови у истощенных больных с атрофией кожи может привести к развитию кровоизлияния, гематомы. При проведении рентгеноконтрастных исследований желудочно-кишечного тракта возможна аспирация бария вследствие недостаточности верхнепищеводного сфинктера. Плохая эвакуация бария из кишечника в позднем возрасте является фактором развития кишечной непроходимости. Описаны случаи усиления признаков сердечной недостаточности после экскреторной урографии из-за высокого содержания натрия в контрасте и задержки жидкости. Эндоскопические исследования чреваты повреждением внутренних органов, которые несвоевременно распознаются у пожилых (перфорация прямой и толстой кишки). Потенциально опасными являются инвазивные диагностические процедуры (ангиография, катетеризация).

Основными причинами ятрогении при диагностических исследованиях являются:

– недооценка степени риска манипуляции в каждом конкретном случае (в частности, недоучет анамнеза);

– особенности течения заболевания в пожилом возрасте;

– недостаточный контроль во время и после проведения исследования.

Одну из важных ролей играют избыточные исследования в пожилом возрасте, необоснованные консультации врачей смежных специальностей, что приводит к назначению дополнительных методов исследования.

Ввиду этих обстоятельств особое значение у больных пожилого возраста приобретает выбор оптимального диагностического исследования с учетом его потенциальной опасности, доступности, экономичности. При всей важности и диагностической ценности современных методов исследования в целях предупреждения диагностических ятрогений необходимо в каждом конкретном случае перед проведением исследования ответить на следующие вопросы:

– поможет ли данное исследование верифицировать диагноз;

– позволят ли полученные данные радикально изменить лечение и прогноз;

– возможно ли проведение менее инвазивного, но не менее информативного метода;

– представляет ли данное исследование потенциальную опасность для больного.

 

Лечебные ятрогении

Наибольший риск возникновения ятрогении, несомненно, связан с медикаментозной терапией, вызывающей у стариков в 2 раза чаще осложнения. Осложнения в гериатрической практике приобретают особое значение в связи с ростом их частоты, трудностью распознавания и влиянием на прогноз и течение заболевания.

Кроме этого, медицинские осложнения могут быть настолько выраженными, что становятся преобладающими в клинике и нарушают качество жизни больных в большей степени, чем основное заболевание (лекарственный паркинсонизм при лечении нейролептиками, обострение подагрического артрита при назначении тиазидных мочегонных).

Одним из факторов медикаментозной ятрогении является неправильное выполнение врачебных назначений (доза, время приема, совместимость препаратов). Для предупреждения ятрогении необходимы следующие подходы и соблюдение рекомендаций:

– достижение взаимного согласия между врачом и больным в отношении приема лекарств и необходимости лечения;

– назначение простого режима медикаментозного лечения в отношении количества препаратов, кратности приема и побочного эффекта;

– активное вовлечение в процесс медикаментозной терапии родственников больных, социальных работников, фармацевтов. Последние должны отпустить препарат и рассказать, как принимать и какую дозу. Реально снизить частоту ятрогенных нарушений – уточнить диагноз. Но бывают случаи, когда диагноз еще не уточнен, а врач уже назначает препараты.

Так назначают гипотензивные препараты пожилым с эпизодически выявляемым повышенным артериальным давлением, транквилизаторы в связи с нарушением сна у больных, страдающих депрессиями.

При назначении лекарственного лечения старикам врач должен постоянно задаваться вопросом, необходим ли данный препарат данному больному в данное время.

Было бы разумно следовать некоей гериатрической заповеди – не торопись с назначением лекарственного препарата.

Французская поговорка гласит: «Неприятности проистекают не от того, что мы делаем плохое, а от злоупотребления хорошим». Известный сирийский писатель и врач Абу-ль-Фарадж, живший в ХIII в., писал, что в древности врач, обращаясь к больному, говорил: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один – вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем».

Желание быть здоровым и долго жить естественно. Оно присуще каждому человеку. Понятия эти во многом взаимосвязаны. Не случайно в настоящее время проблему долголетия сводят не только к прибавлению годов, но и жизни к годам. Под этим разумеют здоровье, активность, способность чувствовать и пользоваться благами жизни.