Глава 7. Радикальные операции по поводу геморроя
Если проводимое в полном объеме консервативное лечение геморроя не приводит к успеху, если болезнь прогрессирует и резко снижает трудоспособность больного, если - это главное показание - появляется постоянное, при каждой дефекации выпадение внутренних узлов, то следует рекомендовать операцию. В крупных городских больницах общего профиля операций по поводу геморроя выполняют достаточно много, а в специализированных проктологических стационарах эта операция занимает первое место. С нашей точки зрения, показания к радикальной геморроидэктомии нужно ставить строже. Конечно, у молодых людей с обильными, неостанавливающимися кровотечениями, быстро приводящими к анемизации, операция показана безусловно (хотя можно попробовать перед операцией склеротерапию). У лиц среднего возраста, соматически сохранных, при постоянном выпадении внутренних узлов или при склонности геморроя к ежегодным сезонным воспалительным обострениям операция также показана. Именно у этих категорий больных геморроидэктомия, выполненная по современным методикам, дает хороший и стойкий результат. Но есть многочисленная группа больных геморроем (пожилые люди, страдающие запорами и сопутствующими нарушениями сердечно-легочной деятельности), которым операция не то чтобы не показана, но у которых время для операции упущено и у которых возможно и в большинстве случаев действенно паллиативное консервативное лечение. Во-первых, оперировать таких больных только по поводу кровотечений, не вызывающих анемии, часто нецелесообразно, о чем речь шла выше. Во-вторых, борьба с запорами и выполнение необходимых требований по туалету заднего прохода после дефекации, применение свечей и разъяснение полезности щадящей диеты вкупе со специальной лечебной гимнастикой дают у таких больных настолько удовлетворительный эффект, что часто необходимость в операции отпадает сама собой.
При правильном поведении врача и при получении эффекта от консервативного лечения такие больные начинают «беречь» свой геморрой. Небольшие кровотечения им безопасны, а тщательное слежение за стулом и туалетом после дефекации еще никому не было бесполезным. Кроме того, сама операция по поводу геморроя у больных пожилого и старческого возраста представляет определенную опасность: положение больного на спине с приведенными к животу ногами, сниженная регенеративная способность к заживлению ран вблизи заднего прохода, возможность возникновения дизурии после операции у мужчин, довольно частые гнойные осложнения геморроидэктомии (парапроктит) и развивающаяся иногда недостаточность анального жома после простой дивульсии сфинктера - все это должен иметь в виду хирург. Мы хотим подчеркнуть, что частое, иногда почти без раздумий о последствиях, выполнение радикальной перевязки геморроидальных узлов, да еще и по старым традиционным методикам, именно у пожилых мужчин, до сих пор практикующееся в любой городской или центральной районной больнице, неоправданно. Мы хотели бы настроить хирургов этих больниц на более осторожное отношение к геморроидэктомии у данного контингента больных. Если все же решено больного оперировать, то необходимо тщательное обследование до операции - электрокардиограмма, определение основных параметров гемокоагулограммы, консультация терапевта. Мы полагаем также, что именно у лиц пожилого возраста следует применять одно из современных щадящих и в то же время радикальных вмешательств, а не простую перевязку геморроидальных узлов, дающую и больше ранних послеоперационных осложнений, и большее число рецидивов в отдаленных периодах наблюдения.
В практической книге невозможно, да и нецелесообразно перечислять и оценивать все те сотни хирургических пособий, которые в течение более чем тысячи лет предлагались и до сих пор предлагаются для лечения геморроя. В последнее время, правда, этот поток начинает иссякать, видимо, в связи с тем, что, с одной стороны, внедрены в практику такие достаточно удовлетворительные «полухирургические» методы лечения, как склерозирующая терапия и перевязка узлов латексными кольцами, а с другой стороны, - радикальная геморроидэктомия с иссечением только трех основных внутренних узлов настолько привлекает своей простотой и этиологической целесообразностью, что, видимо, хирурги несколько успокоились, освоив или осваивая эти современные операции.
Если все же попытаться кратко суммировать принципы и характер многочисленных традиционных оперативных пособий при геморрое, то практически их можно разделить на три группы. К первой, наиболее многочисленной, следует отнести различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромок. Эту методику много лет разрабатывал и модифицировал А. Н. Рыжих, который и представил в своих трудах наибольший опыт операций по данному методу. Отметим, что из всех способов простой перевязки внутренних геморроидальных узлов предложения А. Н. Рыжих были более щадящими, чем другие и не менее радикальными. Рассекая перед перевязкой слизистую вокруг ножки узла и вводя под лигатуру крепкий (1%) новокаин, хирург добивается максимально возможного снижения послеоперационного дискомфорта. Но когда А. Н. Рыжих в 1969 году впервые увидел операцию геморроя по Миллигану — Моргану (см. ниже), он сразу же, в приказном порядке запретил делать свою же операцию и стал интенсивно внедрять новый метод. Новая (для нашей страны) методика была настолько более эффективна, что специалисту не надо было проводить ее проверку методом случай — контроль, не надо было предпринимать специальные рандомизированные исследования, не надо было создавать опытную и контрольную группы. Через полгода — год клиника уже имела большой опыт и разрабатывала свои модификации этой методики.
Другая группа отечественных хирургов предпочитала методики, являющиеся так или иначе вариантами операции, разработанной еще А. В. Мартыновым (1934), -иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран заднепроходного канала. К третьей группе мы отнесли опасную «сверхрадикальную» операцию кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки по методу Уайтхеда. Ее применяет до сих пор небольшая группа хирургов, и даже есть мнения о том, что она незаслуженно забыта. J. Bonello (1988) за 10 лет проанализировал 1002 такие операции и считает, что они вполне адекватны и при определенном навыке не более опасны, чем другие радикальные методы удаления внутренних узлов. Правда, в отдаленном периоде автор проследил судьбу только 295 оперированных и среди них у 5 возникла выраженная стриктура заднего прохода и еще у 2 потребовалась повторная геморроидэктомия. В. Wolf и С. Culp (1989) модифицировали метод Уайтхеда: вместо кругового иссечения слизистой оболочки они формируют 4 лоскута из нее, иссекают изнутри патологически измененную кавернозную ткань и перемещают лоскуты вверх, фиксируя их к внутреннему сфинктеру.
Из 556 оперированных по этой методике больных прослежены 484; непосредственные осложнения обнаружены у 10 % оперированных, но деформаций заднего прохода в отдаленном периоде наблюдений не было. По — видимому , этот метод лег в основу известной геморроидэктомии по Parks, при которой поочередно над каждым из трех основных внутренних геморроидальных узлов слизистую оболочку рассекают снаружи внутрь в форме латинской буквы “Y”, иссекают ножницами подлежащие кавернозные ткани до обнажения мышцы внутренней сфинктера, а в конце операции укладывают на место и ушивают наглухо эти лоскуты слизистой. Вариант операции Уайтхеда, а именно унилатеральную резекцию полуокружности внутренней стенки анального канала, измененной наличием геморроидального узла (узлов), подробно описал В. Г. Мкртумян (1989). Вполне возможно, что при специальной разработке этой методики она дает в руках авторов хорошие результаты, но операция Миллигана - Моргана и ее современные модификации, на наш взгляд, и менее опасны и не менее радикальны.
Почему же хирурги столь интенсивно разрабатывали и продолжают разрабатывать и модифицировать операции при геморрое? Вероятно, их не устраивали результаты лечения, как ближайшие, так и особенно отдаленные. Стало притчей во языцех положение о том, что, как ни оперируй геморрой, через 5, максимум через 10 лет, наступит рецидив. Когда больной, оперированный по поводу геморроя, обращался повторно более чем через 5 лет после вмешательства, то считалось, что результат вполне приемлем. В чем же было дело? Видимо, в том, что хирург удалял во время операции только сами узлы, вернее даже не узлы, а их дистальные «верхушки», их доли, поэтому, например, и удаляли 6, 8, а то и более 10 узлов. Нам однажды пришлось оказывать помощь больному, оперированному в другой клинике по поводу геморроя, у которого развился вскоре после вмешательства двусторонний тяжелый парапроктит. Дело кончилось наложением колостомы. Хирург, оперировавший геморрой, перевязал больному 22 (! ) узла. При этом, конечно, очень трудно оставить между иссеченными узлами необходимые кожно-слизистые «мостики», из которых начинается эпителизация перианальных ран. Этих «мостиков» не было оставлено, и развилась тяжелая рубцово-воспалительная стриктура кожной части заднего прохода, приведшая к возникновению парапроктита. Впоследствии оказалось, и мы надеемся, что сумели доказать это в первой части нашей книги, что внутренних геморроидальных узлов может быть всего три. И в основе их лежит гиперплазия трех коллекторов кавернозных вен (телец) подслизистой основы переходной зоны прямой кишки. Остальные «узлы» есть не что иное, как дочерние дистальные разветвления трех основных. Удаление этих дочерних узлов является совершенно нерадикальным вмешательством: коллекторы кавернозных тканей остаются на месте и при продолжении действия тех же неблагоприятных факторов (запоры, беременность и др. ) геморрой рецидивирует, так как анатомический его субстрат сохранился.
В хирургии часто бывает, что врачи эмпирически, намного раньше теоретиков, разрабатывают и применяют операции, которые впоследствии находят патогенетическое обоснование. Так произошло и с геморроем. Еще в 1919 г. W. Miles писал о трех геморроидальных узлах, а позже в 30-х годах Е. Milligan и С. Morgan разработали «геморроидэктомию снаружи внутрь», направленную на иссечение этих трех узлов, расположенных на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Как видно из наших исследований и из работ других авторов, обоснование свое эта операция нашла более чем через полвека после ее эмпирической разработки. В настоящее время за рубежом подавляющее большинство хирургов и проктологов применяют при геморрое операцию, направленную на иссечение трех основных коллекторов кавернозной ткани прямой кишки, являющихся одновременно тремя внутренними геморроидальными узлами. Эта операция Миллигана - Моргана (так она именуется в большинстве современных зарубежных публикаций) продолжает модифицироваться. Исходя из основного положения о том, что концевые ветви нижней прямокишечной артерии осуществляют кровоснабжение трех главных групп кавернозных телец прямой кишки и что эти группы расположены в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 часов по циферблату (при положении тела на спине), можно легко объяснить локализацию внутренних геморроидальных узлов именно в этих зонах - на левой боковой, правой задне-боковой и правой переднебоковой стенках заднепроходного канала. Очень редко обнаруживают еще и небольшой четвертый внутренний геморроидальный узел, проецирующийся примерно на 13 часов по циферблату. Хирург при хорошем обезболивании и полной релаксации мышц сфинктера заднего прохода без труда может видеть, что именно в этих участках заднепроходного канала располагаются ножки (шейки, основания - их разные авторы называют по-разному) трех основных внутренних геморроидальных узлов, а ниже, дистальнее этих ножек, определяются сами узлы, т. е. разветвленные, дольчатые образования, пролабирующие наружу (рис. 19). Эти образования, принимаемые за отдельные узлы, на самом деле являются дистальными частями (верхушками) трех названных выше внутренних узлов. В этом можно убедиться, слегка потягивая пинцетом вниз любую из разветвленных верхушек; при этом ножка соответствующего внутреннего узла натягивается в виде паруса, складки, и тогда она видна еще отчетливее. Пальпируя стенки заднепроходного канала в области ножек, можно часто определить пульсацию артериального сосуда. Описываемые дистальные части основных внутренних геморроидальных узлов могут быть компактными и выглядеть как мономорфное плотноватое образование, но чаще они разветвлены и как бы разделены на дольки. Эти дольки, а их может быть и 6, и 8, и даже больше, -отнюдь не отдельные узлы, что очень важно понять для лучшего усвоения описанной ниже операции. Убедившись в абсолютной достоверности приведенных фактов, мы полностью изменили оперативную технику при геморрое, которой до этого придерживались в клинике более 20 лет и которая подробнейшим образом описана в трудах А. И. Рыжих (1968). Следует еще раз отметить, что сам А. Н. Рыжих, много сделавший для усовершенствования геморроидэктомии, одобрил эту методику и всячески содействовал внедрению в практику новой операции.
Классическая операция Миллигана — Моргана давно и подробно описана в иностранной литературе, настолько давно (конец 30-х годов), что это и явилось одной из причин позднего внедрения этой радикальной операции в нашу практику. Дело в том, что в те годы медицинская литература на английском языке (принятом сейчас в медицине почти повсеместно) была почти недоступна русским медикам. После Великой отечественной войны, точнее после печально известной холодной войны, в 50-е годы, постепенно стали возможны личные контакты медиков, и один из авторов данной книги (В. Р. ) был командирован в Великобританию, где, в частности, провел 3 недели в проктологическом госпитале Св. Марка в Лондоне. Этот госпиталь “Для лечения свищей прямой кишки” был основан в 1835 году, а официально проктология как специальность в Англии существует около 100 лет. Ежедневно наблюдая операции, в том числе по поводу геморроя, можно было без труда убедиться в радикальности и даже определенной эстетичности операции Миллигана — Моргана (в то время доктор Морган еще работал в этом госпитале и он любезно давал необходимые пояснения). В библиотеке госпиталя можно было ознакомиться и с многочисленными изначальными и последующими публикациями относительно этой операции, которая до сих пор в западных странах является при геморрое основной. Публикации эти относились к концу 30-х - началу 40-х годов и потому, как сказано выше, прошли мимо наших хирургов. Во всяком случае, тщательно изучив впоследствии специальную отечественную литературу тех лет, нам не удалось найти ссылок на эти работы.
|
Рис. 19. Внутренние г еморроидальные узлы в проекции 3, 7 и 11 часов по циферблату (при положении тела на спине) |
Классическая геморроидэктомия по Миллигану — Моргану
Производить ее лучше под наркозом, но если хирург и проктолог хорошо владеют техникой местной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому, то можно оперировать и под этим обезболиванием, 0, 25% раствором новокаина с одновременным обязательным выполнением пресакральной новокаиновой блокады. Любые операции на прямой кишке как на весьма рефлексогенной зоне, предпочтительно выполнять под наркозом, но и местная инфильтрационная анестезия, так же как эпидурально-сакральная анестезия (если хирург ею хорошо владеет), может обеспечить хорошее обезболивание и релаксацию мышц заднего прохода. Последнее совершенно обязательно, ибо только при этом условии можно без труда ввести ректальное зеркало, свободно до конца развести его бранши и тогда хорошо видны в типичных местах на стенках заднепроходного канала ножки трех основных внутренних геморроидальных узлов. Нельзя «бороться» с больным, нельзя пренебрегать его жалобами на боль, нельзя относить эти жалобы за счет повышенной нервозности, неадекватной реакции больного и др. Только при полной анестезии и релаксации хирург может правильно выполнить операцию.
Начинают ее с осторожной, но тщательной дивульсии сфинктера заднего прохода. Растяжение мышц можно выполнить и пальцами, и браншами ректального зеркала. Следует только помнить, что растяжение лучше осуществлять постепенно, по обеим косым линиям и в горизонтальном направлении. Вертикальное растягивание заднего прохода нецелесообразно в связи с возможным сдавлением мочеиспускательного канала у мужчин. Признаком достаточной релаксации мышц заднего прохода является возможность свободного сведения ручек ректального зеркала до отказа, когда они постукивают друг о друга. После дивульсии прямую кишку еще раз обрабатывают 1 % спиртовым раствором иода, хирург надевает (или меняет) перчатки. Задний проход растягивают в 4 симметричных точках зажимами Эллиса (см. рис. 19) и определяют места расположения узлов и их ножек. Лучше начинать иссечение с узла, расположенного на 7 часах по циферблату, т. е. на левой заднебоковой стенке заднепроходного канала. Потягивая за дистальную часть узла, контурируют его ножку и выше зубчатой линии накладывают на эту ножку малый изогнутый зажим Бильрота (рис. 20, а). Важно проследить, чтобы кончики браншей зажима были направлены чуть вперед, к хирургу, и чтобы они почти упирались в стенку прямой кишки. Тогда последующие манипуляции становятся еще легче. Обращаем особое внимание на обязательное наложение зажима именно выше зубчатой линии заднепроходного канала. Как известно, в области этой линии и ниже нее располагаются чувствительные нервные окончания, а выше таких окончаний почти нет. Правильное наложение зажима Бильрота на ножку узла выше зубчатой линии обеспечивает резкое снижение болей, после операции и является действенной мерой профилактики послеоперационного отека. Теперь, начиная от браншей наложенного зажима, весь узел очерчивают скальпелем, рассекая слизистую оболочку прямой кишки, а снаружи кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу (рис. 20, б). При этой манипуляции следует иметь в виду два момента. Прежде всего, разрез слизистой оболочки сверху не должен выходить за пределы передавленной ножки узла; тогда операция проходит практически без кровопотери, ибо хирург манипулирует в границах бассейна той основной концевой ветви прямокишечной артерии, которая снабжает кровью данную группу кавернозных телец. Далее, снаружи в разрез захватывают геморроидальные кожные бахромки (наружные узлы), относящиеся к этому региону. Следующий этап - отсечение очерченного конгломерата от подлежащих тканей снаружи внутрь, до наложенного на ножку узла зажима Бильрота. Потягивая на себя, т. е. вниз дистальную часть узла, хирург маленькими ножницами отсекает его от подкожной жировой клетчатки и подслизистой основы прямой кишки (рис. 20, в). Образуется овальная, суженная кверху рана, выходящая снизу на перианальную кожу. При классической методике Миллигана - Моргана далее следует перевязка ножки узла и отсечение его выше лигатуры. Рана остается открытой, напоминая лопасть резинового вентилятора. В конце операции формируется такой “трехлопастный вентилятор”, три перианально-ректальные раны заживают вторичным натяжением в течение 2-3 недель. По мысли авторов, такое заживление, рубцевание способствует и более плотному впоследствии смыканию стенок анального канала, восстанавливая его герметичность.
|
Рис. 20. Геморроидэктомня по Миллигану — Моргану. Первая модификация. а - наложение на ножку узла зажима Бильрота: б - окаймляющий грушевидный (каплевидный) разрез вокруг узла; в - о тсечение узла снаружи внутрь до зажима, наложенного на ножку; г - отсечение узла дистальнее перевязанной ножки; д - частичное ушивание раны заднепроходного канала и перианальной кожи.
|
Нам такая идея представляется неадекватной. Мы модифицировали этот заключительный этап операции Миллигана — Моргана. Ножку узла прошивают кетгутом или тонким шелком и перевязывают с обеих сторон от зажима Бильрота. Если бранши зажима были наложены правильно, чуть вперед к хирургу, то эта манипуляция выполняется без всякого труда. Узел под лигатурой отсекают и нить коротко обрезают (рис. 20, г). Оставшуюся овальную рану тушируют 1 % спиртовым раствором йода и ушивают. Мы считаем, что оставление ран открытыми чаще влечет за собой их инфицирование, чем частичное или полное их ушивание. При нашей модификации операции (первая модификация) рану суживают по всей длине таким образом, что в узловые кетгутовые швы захватывают кожно-слизистый край и дно каждой раны посередине ее. Такая техника, кроме обеспечения лучшего гемостаза, преследует и пластические цели: эпителизация идет быстрее, ибо кожно-слизистые перемычки между ранами распластаны и фиксированы. Это также важно для профилактики послеоперационной стриктуры заднего прохода и для сохранения нормального рефлекса на дефекацию.
Затем, также снаружи внутрь, точно по описанной методике Миллигана — Моргана иссекают остальные два внутренних геморроидальных узла с прилежащими к ним наружными геморроидальными бахромками. В конце операции видны снаружи три кожно-слизистые наполовину ушитые раны (рис. 20, д). Если (в очень редких случаях) между этими ранами на перианальной коже остаются дополнительные наружные геморроидальные бахромки, их иссекают отдельными овальными разрезами и раны ушивают наглухо. Несмотря на то, что при соблюдении техники описанной операции опасность сужения заднего прохода вообще не должна возникать, обращаем еще раз внимание хирургов на необходимость оставления широких кожно-слизистых перемычек между тремя основными ранами, особенно между культями прошитых и перевязанных ножек геморроидальных узлов. Чрезмерная радикальность операций при геморрое, стремление убрать «все» узлы часто оканчиваются типичными осложнениями - стойкой стриктурой кожной части заднего прохода.
В конце операции больному вводят в прямую кишку узкие ленты-турунды, смоченные вазелиновым маслом или мазью «Левосин», и между ними тонкую газоотводную трубку — катетер, конец которой должен располагаться в прямой кишке свободно, выше лент с маслом. Стул искусственно задерживают не более чем на 2-3 дня с помощью норсульфазола. Назначают аскорбиновую кислоту в порошке по 0, 35 г 3 раза в день в течение 4- 5 дней (для профилактики поноса). Послеоперационная диета довольно строгая - бульоны, мясное гаше, кисели, сухари, чай. Первую перевязку производят через сутки, после ванны. Под струёй перекиси водорода осторожно удаляют тампоны и газоотводную трубку, раны обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода и в кишку вводят уже одну узкую турунду с водорастворимой мазью. Затем перевязки делают ежедневно после сидячих ванн: промывают раны и вводят в кишку свечу или жидкую мазь. Первая дефекация, обычно через 4-5 дней после операции, обязательно с клизмой, даже если назначить слабительное. Наконечник клизмы (не стеклянный) жирно смазывают каким-либо маслом или мазью Вишневского и вводят осторожно круговыми движениями в задний проход. Выполнять такую первую клизму должна опытная сестра или лучше сам хирург, знающий места расположения прошитых культей ножек геморроидальных узлов. Первая клизма после геморроидэктомии - манипуляция ответственная. Именно во время нее бывают кровотечения, когда грубое введение клизменного наконечника может вызвать обрыв лигатуры с ножки узла. При гладком послеоперационном течении больных выписывают через 5-6 дней после операции. Полное обследование больных геморроем, подлежащих операции, следует выполнять амбулаторно, и если не госпитализировать их по пятницам (когда зря теряется 2-3 дня), то при большом количестве геморроидэктомий может быть получен значительный экономический эффект. Описанную первую модификацию геморроидэктомий с частичным ушиванием перианальных ран можно выполнять при любой стадии геморроя, у больных обоего пола и разного возраста. Особенно она показана при остром геморрое, ибо при этой технике на сам узел не накладывают никаких раздавливающих клемм, а послеоперационные раны, хотя и суживаются, но остаются открытыми по всей длине, что обеспечивает их хорошее дренирование.
В литературе есть работы, пропагандирующие амбулаторное выполнение радикальных операций при геморрое (Кечеруков А. И., 1990; Williams А., Evans J., 1972, и др. ). Мы относимся к такой тактике отрицательно. Будучи, в общем, приверженцами амбулаторного выполнения целого ряда проктологических манипуляций и даже операций и опубликовав в свое время этот опыт (Ривкин В. Л., Резник Б. Н., 1973), мы считаем, что оперировать больных геморроем в поликлинике не следует. Может быть, иссечение наружных геморроидальных бахромок или удаление тромбов из болезненных одиночных подкожных геморроидальных узлов возможно и амбулаторно, но настоящую радикальную геморроидэктомию по одной из описываемых нами методик следует делать в стационаре, причем в стационаре специализированном. У таких больных, особенно при транспортировке домой после амбулаторной операции, может сорваться лигатура, что повлечет за собой опасное артериальное кровотечение. Кроме того, возможная и довольно частая задержка мочи у пожилых мужчин в первые дни после операции, важность квалифицированного выполнения ежедневных перевязок, первой клизмы и др. - все это диктует необходимость стационарного выполнения геморроидэктомии. Предложения о возможности выполнения этой операции амбулаторным способом исходят от общих хирургов, в то время как известные проктологи и крупные проктологические клиники такую тактику не поддерживают.
В самое последнее время (С. Г. Нычкин, 1999) при геморроидэктомии с успехом применяют радиочастотную хирургию (аппарат Сургитрон), предложенную в США для ЛОР — операций. Первый опыт свидетельствует, что мы все ближе подходим к “идеальному скальпелю”: рассечение перианальной кожи и слизистой оболочки анального канала электродами этого аппарата по всем параметрам - клиническим и морфологическим - менее травматично, и перианальные раны заживают быстрее, почти без образования рубцов.
Здесь возникает более важный вопрос о правомочности выполнения операции по поводу геморроя хирургами, не прошедшими хотя бы первичную специализацию по проктологии. В настоящее время никакому хирургу не придет мысль оперировать плановых гинекологических, урологических и других хирургических больных, подлежащих компетенции соответствующих специалистов (мы не имеем в виду ургентную помощь и какие-либо эксквизитные условия). В отношении проктологических больных это положение до сих пор, к сожалению, остается: хирурги общего профиля почему-то даже любят оперировать проктологических больных и считают свои результаты вполне благоприятными. Однако стоит только обратиться к соответствующей статистике, собранной в специализированных проктологических клиниках, как картина резко меняется. Неоднократно во всех монографиях и руководствах по проктологии указывается на большое число больных, поступающих в проктологические отделения после ранее неудачных, в том числе многократно неудачных, операций на заднем проходе или прямой кишке, выполненных в различных общехирургических стационарах. Это положение наиболее характерно для острого и хронического парапроктита, при котором радикальные операции пока не стали обычными для хирургов общего профиля, но и для больных геморроем, к сожалению, такое положение актуально. Это прослеживается в течение многих, в том числе и последних лет. К примеру, В. К. Ан с соавт. (1988) сообщают о 82 больных с рубцовыми стриктурами заднего прохода, из которых у 58 (более 70%! ) сужения возникли после геморроидэктомии, выполненной в разных больницах "общими” хирургами. Здесь, видимо, дело не в недостаточном количестве специалистов — проктологов и соответствующих специализированных стационаров, которых сейчас даже больше чем достаточно (правда, только в крупных центрах), а в том, что геморрой продолжает оставаться в большинстве случаев прерогативой хирургов общего профиля. Мы выступаем вовсе не за то, чтобы всех многочисленных больных геморроем оперировали только специалисты — проктологи , но мы за то, чтобы эту операцию выполняли хирурги, хотя бы ознакомившиеся с современными концепциями развития этого заболевания и с патогенетически обоснованными радикальными операциями при геморрое. Ведь до сих пор в общехирургических отделениях геморрой оперируют старыми метолами - путем простой перевязки всей массы узла. После такой перевязки (передавливания) слизистой оболочки, окружающей геморроидальный узел, часто возникают сильные боли в прямой кишке, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней. Генез этого синдрома понятен: при этой старой (традиционной) технике геморроидэктомии, когда узел сначала раздавливают жесткой клеммой Люэра, а потом всю его массу прошивают и перевязывают толстой шелковой нитью, многочисленные чувствительные нервные окончания, расположенные как раз в зоне передавливания и перевязки, обусловливают поток болевых импульсов в кору головного мозга. Возникает ответный рефлекторный спазм анального жома, также не способствующий снятию болей. Всем хирургам известно, что боли после традиционной геморроидэктомии требуют интенсивной терапии анальгетиками, наркотиками, новокаиновыми блокадами и др. Даже такие манипуляции, как рассечение слизистой оболочки вокруг геморроидального узла и введение под основание узла перед его перевязкой крепкого, 1-2 % раствора новокаина (А. И. Рыжих), не обеспечивают безболезненного послеоперационного периода, не предупреждают частого возникновения послеоперационного нервно — трофического отека перианальных тканей. В этом отношении операция Миллигана — Моргана и предлагаемая ее модификация более выгодны. При ней на узел не накладывают никаких жестких клемм, перевязывают только узкую ножку, а не всю массу узла, причем перевязку осуществляют выше зубчатой линии заднепроходного канала, где нет чувствительных нервных окончаний. При данной методике боли возникают достоверно реже, так же как и отек тканей в области операции. Отметим, что за рубежом до сих пор, правда теперь намного реже, продолжаются сравнения двух методик хирургического лечения геморроя - по Парксу (см. выше) и по Миллигану — Моргану. S. Hosch с соавт. (1998) провели проспективное рандомизированное сравнение двух групп больных, учитывая такие основные критерии как сроки стационарного лечения и заживления перианальных ран, среднее время полного восстановления трудоспособности, а также мнения самих оперированных, собранные специальным опросником через 1, 2, 4, 8 и 12 недель после вмешательств. Серьезных осложнений не было в обеих группах. Стационарное лечение после операции по Парксу длилось, в среднем 2, 3 дня, а по Миллигану — Моргану -4, 6 дня; по длительности операция Миллигана — Моргана была короче -соответственно 33, 6 против 42 минут (данные статистически недостоверны), а полная трудовая реабилитация, наоборот, после операции по Парксу была достоверно быстрее - 12, 3 против 20, 2 дня. Мало того, оказалось, что через 2 недели после операций Миллигана — Моргана больные предъявляли больше жалоб на боли и дискомфорт при дефекации, чем после операции Паркса. Приведенная работа, правда, тонет в массе положительных отзывов об операции Миллигана — Моргана, однако некоторыми авторами предлагаются специальные средства для снижения болей и дискомфорта после этой операции. К примеру, L. Miles et al. (1994) сообщает о сильных послеоперационных болях и предлагает перед операцией вводить в течение 4 дней послабляющие средства (лактулозу), а после нее делать каудальную (пресакральную) новокаиновую блокаду, т. к. местная послеоперационная анестезия бупивакаином эффективного действия не оказывает. Автор сообщает также о других работах, в которых предлагается с теми же целями внутриректальное введение губки или желатиновой пены спонгостан. Стало быть, до сих пор разрабатываются различные средства, снижающие дискомфорт и боли после операции Миллигана — Моргана. И наши ее модификации были предложены именно потому, что ближайшие и отдаленные осложнения этой методики, пусть и не очень серьезные, но неприятные для больных, послужили основанием для их разработки.
Первая модификация радикальной геморроидэктомии, на первых порах казалась нам оптимальным способом хирургического лечения геморроя. Но эта методика дала толчок к дальнейшему совершенствованию техники, к дальнейшим попыткам снижения количества ближайших послеоперационных осложнений. Возникла идея новой модификации геморроидэктомии, в которой можно было бы использовать тот же принцип -иссечение трех основных внутренних геморроидальных узлов, но с существенной разницей как по отношению к первичной операции Миллигана -Моргана, так и к разработанной уже модификации. Этой принципиальной разницей стала тактика полного восстановления целости слизистой оболочки заднепроходного канала после иссечения узлов, т. е. глухое ушивание ран слизистой оболочки и отдельное иссечение и ушивание наружных геморроидальных узлов.
Геморроидэктомия с полным восстановлением целостности слизистой оболочки заднепроходного канала
Эта операция основана на имеющихся в литературе данных о возможности глухого ушивания ран в области заднего прохода (Аминев А. М., 1971; другие авторы). Дело в том, что после геморроидэктомии с иссечением трех основных геморроидальных узлов и с подшиванием краев образовавшихся ран ко дну остается не ушитой часть раневой поверхности, заживление которой происходит вторичным натяжением. Это удлиняет сроки выздоровления больных, их социально — трудовой реабилитации. Мы совместно с Ю. В. Дульцовым с 1974 г. несколько видоизменили методику ушивания перианальных ран, образующихся после удаления внутренних и наружных узлов: раны, образующиеся на стенках заднепроходного канала и перианальной области, стали ушивать наглухо. Кроме того, в отличие от первой модификации геморроидэктомии иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов мы стали производить раздельно, а не единым блоком. Последнее обусловлено тем, что далеко не всегда имеется полное соответствие в локализации внутренних и наружных геморроидальных узлов. Начало операции такое же: зажимами Эллиса в точках на 3, 6, 9 и 12 часах по циферблату края заднего прохода разводят в стороны. Внутренний узел на 3 часах по циферблату захватывают за верхушку окончатым зажимом Люэра. При наличии воспалительного процесса в геморроидальных узлах или при тромбозе их используют не люэровский, а менее травмирующий зажим Эллиса. Геморроидальный узел подтягивают кнаружи. Обнажается ножка (шейка) узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. В радикальном направлении снаружи внутрь на шейку узла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки. Затем скальпелем, непосредственно над зажимом, геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки (рис. 21, а). Последнюю прошивают кетгутом № 5 и завязывают вначале со стороны зажима, а затем с противоположной стороны так, чтобы узел лигатуры располагался на противоположной стороне от раны (рис. 21, б). Обычно этого бывает достаточно для обеспечения надежного гемостаза сосудистой ножки геморроидального узла. Однако для дополнительного гемостаза непосредственно у верхнего края раны под основание узла накладывают шов кетгутом 00, дважды прошивая слизистую оболочку с подслизистой основой стенки прямой кишки. Затем отдельными узловыми кетгутовыми швами ушивают образовавшуюся рану. В шов захватывают края слизистой оболочки и дно раны (рис. 21, в, г). После наложения швов на всю рану лигатуры срезают. Выше места перевязки ножки геморроидального узла его отсекают, оставляя культю толщиной не более 0, 5 см. Аналогично удаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. После удаления трех внутренних геморроидальных узлов в заднепроходном канале остается три культи, от основания которых в радиальном направлении располагаются ушитые раны линейной формы (рис. 21, д). Затем визуально контролируют качество гемостаза и снимают зажимы Эллиса. Наружные геморроидальные узлы плоско иссекают, не углубляясь в сфинктер заднего прохода, и затем ушивают образовавшиеся раны кетгутовыми швами в радиальном направлении. В задний проход после обработки ушитых ран 1 % спиртовым раствором йода вводят марлевую турунду, пропитанную водорастворимой мазью. Снаружи на промежность накладывают повязку с мазью Вишневского, которую фиксируют в области заднего прохода с помощью трубчатого бинта № 6-7 (Т-образная повязка).
Послеоперационное лечение больных, перенесших геморроидэктомию с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала, мало отличается от описанного выше. Однако в последнее время мы придерживаемся более активного поведения больных в послеоперационном периоде. Палатный режим назначаем со следующего дня после операции. На 2-й день на ночь назначают 30 мл вазелинового масла и, если на следующий день не было самостоятельного стула, вызывают его с помощью очистительной клизмы. После первого стула перед перевязкой и в дальнейшем ежедневно больным назначают общие ванны. Пациентам со склонностью к запорам вазелиновое масло назначают на более длительный срок. Мы с успехом апробировали в клинике и предлагаем хирургам и проктологам еще две модификации радикальной геморроидэктомии.
Геморроидэктомия с наложением глухого шва по типу «восьмерки»
После умеренной дивульсии сфинктера заднего прохода ректальным зеркалом и разведения заднего прихода четырьмя зажимами Эллиса внутренний геморроидальный узел на 3 часах подтягивают зажимом Люэра, наложенным на верхушку узла. На основание узла, в радиальном направлении, вплотную к стенке заднепроходного канала накладывают зажим Бильрота, захватывая при этом сосудистую ножку. Непосредственно над зажимом Бильрота отсекают геморроидальный узел и избыток слизистой оболочки заднепроходного канала (см. рис. 21, а). Раневую поверхность стенки канала, фиксированную в зажиме, обрабатывают 3 % раствором йодоната. Затем накладывают швы, не снимая зажима, начиная с дистального конца раны. При этом делают два параллельных стежка, отступя на 0, 5 см друг от друга, после чего нить проводят через правый прокол и оставляют свободной на стороне первого выкола по типу «восьмерки». Когда швы наложены на всём протяжении раневой поверхности, лигатуры. натягивают и извлекают зажим (рис. 22, а). Держа лигатуры в натянутом состоянии, их поочередно завязывают. Таким образом, образуется линейная рана в радиальном направлении без формирования отдельной культи сосудистой ножки (рис. 22, б). Аналогичным образом иссекают внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. Наружные геморроидальные узлы иссекали по типу «лепестков» с ушиванием ран наглухо отдельными кетгутовыми швами. Операцию заканчивают введением в заднепроходный канал турунды, пропитанной мазью «Левосин» или «Левонорсин».
|
Рис, 22. Геморроэдиктомия с наложением глухих швов на зажиме. а - прошивание ножки узла; б - линейные раны без культей узлов в заднепроходном канапе
|
Геморроидэктомия с наложением механического шва
Основополагающим моментом при иссечении внутренних геморроидальных узлов является известная схема их расположения на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату в положении тела больного на спине. После умеренной дивульсии сфинктера заднего прохода и разведения заднего прохода зажимами Эллиса на верхушку внутреннего геморроидального узла на 3 часах накладывают зажим Люэра, которым узел подтягивают к противоположной стенке заднепроходного канала и кнаружи. На основание узла в радиальном направлении вплотную к стенке канала накладывают аппарат УС — 30, захватывая при этом сосудистую ножку геморроидального узла и избыток слизистой оболочки заднепроходного канала (рис. 23, а). После прошивания узел срезают по наружному краю аппарата и, ослабив фиксирующий винт, аппарат снимают. В результате формируется линейная рана, радиально направленная, без культи сосудистой ножки (рис. 23, б). Аналогичным образом удаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. Наружные геморроидальные узлы иссекают лепестками с наложением отдельных глухих кетгутовых швов. В заднепроходный канал вводят турунду с мазью «Левосин» или «Левонорсин». Операции с применением сосудосшивающих аппаратов просты в выполнении и полностью освобождают второго ассистента. Операция проходит без кровопотери. Больным этой группы мы не ограничивали послеоперационную диету. Со 2 — го дня после операции назначали общую диету. При отсутствии стула на 2-й день после операции больные получали внутрь дважды в день 30 мл вазелинового масла. Это, как правило, обеспечивало самостоятельный стул на 3-4-й день. Первую перевязку производили на 2-й день после операции, применение наркотических средств не требовалось. Для перевязки использовали мази на водорастворимой основе, которые содержат обезболивающие средства. Также у больных этой группы, не имеющих противопоказаний к физиотерапии, использовали коротковолновое ультрафиолетовое облучение (КУФ) ран заднепроходного канала со 2-го дня после операции с помощью специально разработанной совместно с Всесоюзным научно-исследовательским институтом медицинского приборостроения приставки для эндоректального облучения. Воздействие на рану КУФ-лучами проводили в положении больного на боку с подтянутыми к животу ногами. Обработку раны производили ртутно-кварцевой лампой низкого давления типа ДРС-6, обеспечивающей максимальный выход КУФ-облучения длиной волны 250, 7 нм. Ректальный излучатель вводили в прямую кишку таким образом, чтобы излучаемая поверхность располагалась на уровне операционной раны. Воздействие выполняли облучателем в виде пистолета по 3 биодозы по Горбачеву и Дальфельду. Курс облучения состоял из трех процедур, выполняемых 1 раз в день. После этой процедуры больным рекомендовали прием общих ванн. Всем больным независимо от метода геморроидэктомии и способа послеоперационного ведения, склонным к запорам, назначали слабительные средства, пшеничные отруби. После выписки из стационара пациенты, перенесшие геморроидэктомию, в течение 1-2 нед. находились под наблюдением проктолога.
|
Рис. 23 Геморроидэктомия с механическим швом. а - наложение аппарата УС-30 на ножку узла; б - ушитые наглухо раны заднепроходного канала
|
Сравнительная характеристика методов геморроидэктомии
Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших геморроидэктомию в первой модификации, было больше, чем после операции, произведенной по второй модификации, что свидетельствует о возможности и целесообразности ушивания ран заднепроходного канала наглухо. В среднем, больные после геморроидэктомии в первой модификации приступали к работе через 1 мес. после выписки из стационара, а перенесшие геморроидэктомию во второй модификации -намного раньше - через 2-2, 5 нед. Проведенное клинико-микробиологическое сопоставление двух методов геморроидэктомии позволяет высказать мнение о более благоприятном микробиологическом статусе ушитых наглухо ран по сравнению с открытыми ранами. Восстановление слизистой оболочки заднепроходного канала, по всей вероятности, создает условия, при которых потенциально патогенные группы микроорганизмов, обладающие набором признаков агрессивности, включая токсинообразование , не могут развиваться и участвовать в осложнении послеоперационного течения. Наши данные о благоприятном течении «закрытых» ран согласуются с мнением о целесообразности первичного шва слизистой оболочки прямой кишки. Таким образом, клинические и специальные методы сравнения результатов двух способов геморроидэктомии показывают целесообразность выполнения геморроидэктомии с иссечением трех групп внутренних геморроидальных узлов с ушиванием ран заднепроходного канала наглухо. Мы провели также сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных, перенесших геморроидэктомию по Миллигану — Моргану во второй модификации с формированием и без формирования культи сосудистой ножки. Обе эти операции являются радикальными, так как соблюдается основной принцип - удаление основных групп кавернозных телец подслизистой основы прямой кишки. Радикализм вмешательства обусловливает и однотипность отдаленных результатов в отношении рецидива геморроя. Иначе обстоит дело с течением раннего послеоперационного периода. Отсутствие культей узлов как возможного источника кровотечения, отсутствие открытой раневой поверхности снижают степень инфицирования операционной раны, уменьшают травматичность вмешательства После операции Миллигана — Моргана во второй модификации с формированием культи болевой синдром (независимо от акта дефекации) был отмечен у 34, 4%, а после операции без формирования культи сосудистой ножки только у 21, 6%. Вероятно, такая разница объясняется тем, что в первом случае все же происходит инфицирование операционной раны в ходе оперативного вмешательства. Рефлекторная задержка мочеиспускания после первой методики геморроидэктомии отмечена почти у 26%, а после операции без оставления культи узла только v 14, 7% больных. Реактивный отек перианальной области как естественный результат любого оперативного вмешательства на заднем проходе наблюдался в первые 3 дня после операции у 12, 2% оперированных, в том числе у 14, 5%, перенесших операцию по второй модификации клиники, и только у 7, 8%, оперированных без формирования культи сосудистой ножки. Причиной отека после геморроидэктомии мы считаем воспалительную реакцию, нейродистрофические изменения вследствие длительного раздражения в области культи геморроидальных узлов, туго затянутых лигатурой, а иногда - оставление небольших подкожных фрагментов наружных геморроидальных узлов или анальных сосочков. Тепловые процедуры в виде сидячих ванн, мази на водорастворимой основе, применявшиеся в течение 3 сут., приводили к уменьшению и исчезновению отека. Самым серьезным осложнением раннего послеоперационного периода после геморроидэктомии является кровотечение из раны. Оно возникало после операции Миллигана — Моргана в любых модификациях очень редко и, как правило, было ятрогенным.
Проводя сравнительный анализ послеоперационного периода у больных, оперированных этими двумя методами, нельзя было не обратить внимания на выделение крови из заднепроходного канала при первой перевязке и во время дефекации. Эти кровотечения не были обильными. После операции по первой методике выделения крови при первой перевязке и дефекации отмечены у 25, 3% больных, в то время как после геморроидэктомии по последнему способу только у 7, 8%. Острый парапроктит как осложнение ближайшего послеоперационного периода отмечен у 3 пациентов после операции Миллигана — Моргана по второй модификации. Это осложнение, во всей видимости, было связано с тем, что после запланированного некроза культи геморроидального узла на ее месте может остаться дефект слизистой оболочки, который теоретически может стать источником развития гнойных осложнений. В одном случае через 1 месяц после операции возник острый подкожно — подслизистый парапроктит. Произведено вскрытие абсцесса в просвет кишки. В 2 случаях при ревизии ран заднепроходного канала на 7-й и 8-й день после операции был выявлен подкожно — подслизистый гнойник, располагавшийся под линией швов. Швы были сняты, края раны разведены. При неосложненном течении послеоперационного периода заживление ран у больных обеих групп, оперированных двумя описанными методами, клинически выраженных отличий не имело; к концу 6-8-х суток происходило заживление ран первичным натяжением. При сравнении средних сроков стационарного лечения больных установлено, что после операции по первой методике оно длилось в среднем 10, 3±0, 6 дня, а после операции без формирования культи сосудистой ножки - 7, 4±0, 3 дня. Таким образом, клинический анализ показал, что при операции без формирования культи сосудистой ножки значительно снижается частота осложнений в раннем послеоперационном периоде и уменьшаются сроки пребывания больных в стационаре. Сравнительный анализ микробной обсемененности раны после геморроидэктомии в ранние сроки свидетельствует, что в тех случаях, когда на рану воздействовали КУФ-лучами, отмечалось снижение патологического микробного ценоза, в частности патогенной и условно-патогенной микрофлоры, более благоприятно протекал послеоперационный период. На 7-8-е сутки послеоперационного периода нормальная микрофлора восстанавливалась.
Проведенный анализ результатов течения раннего послеоперационного периода в зависимости от использованной методики геморроидэктомии и лечения раны после операции свидетельствует в пользу геморроидэктомии без формирования культи сосудистой ножки с использованием в послеоперационном периоде КУФ-лучей и мазей на водорастворимой основе. Данные анализа подтверждаются результатами специально проведенных цитологических, бактериологических исследований. Доказано, что геморроидэктомия без формирования сосудистой ножки с видоизмененным послеоперационным ведением раны способствует благоприятному течению раневого процесса, сокращению сроков стационарного лечения больных.
Операции при остром геморрое
В проктологических отделениях больниц, оказывающих неотложную помощь, острый геморрой составляет основной контингент. К настоящему времени стационарное лечение проведено более чем 5000 больным острым геморроем (А. М. Коплатадзе с соавт. ). Наиболее часто острый тромбоз геморроидальных узлов наблюдался у больных в возрасте 31-50 лет (67, 3%). Соотношение между мужчинами и женщинами составило 4: 1. Острый тромбоз геморроидальных узлов, явившийся причиной госпитализации, был первым признаком проявления заболевания у 9, 4% больных, а у 15, 4% это было первое обострение хронического геморроя. Обычно больные с длительностью заболевания от 2 до 5 лет неоднократно обращаются в поликлиники по поводу частых геморроидальных кровотечений, почти ежедневного выпадения узлов при дефекации, упорного анального зуда. По степени тяжести клинических проявлений острого тромбоза геморроидальных узлов можно выделить три группы больных. Эта градация несколько отличается от приведенной выше, имея чисто практическую направленность. В первую группу (легкая степень), составляющую больше 10% больных, могут быть включены больные с удовлетворительным общим состоянием, нормальной температурой тела, у которых имелись умеренно увеличенные, болезненные, плотные, тромбированные геморроидальные узлы без признаков воспаления. Наблюдался в основном изолированный тромбоз одного или нескольких узлов -наружных, внутренних, или комбинированный - тромбоз наружных и внутренних узлов. Перианальный отек почти отсутствовал. При поступлении больные жаловались на боли, чувство тяжести, жжения или зуда в области заднего прохода. Во вторую группу (средняя степень тяжести) вошло около 20% больных с увеличенными в размерах, плотными, резко болезненными, но хорошо дифференцирующимися геморроидальными узлами красновато — багрового или синюшного цвета. Кожа, покрывающая наружные геморроидальные узлы, обычно застойно гиперемирована, напряжена, умеренно воспалена, а в отдельных случаях некротизирована на ограниченном участке. У некоторых больных имелся перианальный отек, который занимал до половины окружности заднего прохода. Внутренние тромбированные узлы покрыты темно — синюшной слизистой оболочкой, иногда с ограниченным участком некроза и кровотечением. Тонус сфинктера заднего прохода в этих случаях был повышен, дефекация болезненна и выражен резкий болевой синдром. Температура тела обычно субфебрильная. В третью группу (тяжелая степень) мы включили больных со значительно увеличенными, резко болезненными наружными или внутренними геморроидальными узлами либо с их сочетанием. У большинства из них из-за перианального отека геморроидальные узлы невозможно дифференцировать. Вся окружность заднего прохода представляет собой в таких случаях воспалительный инфильтрат, резко болезненный при дотрагивании, в котором не представлялось возможным определить отдельно наружные узлы. Внутренние узлы также не имели рельефных контуров и представляли собой круговой отечный конгломерат синюшно — багрового цвета. У многих больных наружные или внутренние геморроидальные узлы частично или, реже, полностью были некротизированы, изъязвлены. У больных превалируют жалобы на постоянные, сильные, распирающие боли в области заднего прохода и связанные с этим бессонные ночи, плохой аппетит. Повышение температуры тела доходит или часто превышает 38°С, имеются ознобы, нарушения дефекации, часто у мужчин возникает дизурия.
Важное значение для определения показаний, времени проведения, объема и выбора метода операции имеет расположение тромбированных геморроидальных узлов. Наиболее часто (81, 5%) наблюдался сочетанный острый тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов, значительно реже изолированный - наружных (11, 5%) или внутренних (7%) узлов. Радикальное неотложное хирургическое лечение больных острым тромбозом в специализированных проктологических клиниках вполне возможно и должно выполняться. Операция (под наркозом! ) заключается, как и при плановых вмешательствах, в полном удалении тромбированных и не тромбированных геморроидальных узлов, расположенных, как правило, в тех же участках агнального канала - на 3, 7 и 11 часах по циферблату. Здесь, конечно, намного труднее локализовать ножки (шейки) основных узлов, но специалисты по ургентной проктологии с этим справляются. Основным показанием к операции у больных острым геморроем, по нашему мнению, является само наличие тромбированных геморроидальных узлов. Абсолютные показания следующие: 1. Острый тромбоз геморроидальных узлов любой степени тяжести, в том числе возникший впервые на фоне хронического геморроя с выпадением узлов или
|
Рис. 21. Геморроидэктомия с полным восстановлением слизистой оболочки. а - отсечение узла над зажимом Бильрота до сосудистой ножки; б - прошивание ножки узла; в, г - ушивание раны стенки заднепроходного канала наглухо; д - вид ран канала после операции
|
упорными постоянными кровотечениями. 2. Часто повторяющиеся атаки острого тромбоза узлов средней и тяжелой степени (2 и более обострений в год) независимо от длительности и клинических проявлений хронического геморроя. Относительными показаниями к ургентной геморроидэктомии, по нашему мнению, являются редкие рецидивы обострения заболевания (1 раз в год) при хроническом геморрое без выпадения узлов и частых кровотечений. Сопутствующие острому геморрою анальные трещины и выраженные кровотечения из узлов не являются противопоказаниями к операции. Противопоказаны операции в следующих случаях. 1. При редких обострениях заболевания (1 раз в течение нескольких лет), особенно у больных молодого возраста. 2. При обширном циркулярном некрозе слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы; при гнойном тромбофлебите геморроидальных узлов, остром и хроническом парапроктите, проктосигмоидите и выраженной форме диарейного колита. 3. При тяжелых сопутствующих заболеваниях: гипертонической болезни, сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточности, активной форме туберкулеза любой локализации, заболеваниях крови, тяжелой форме сахарного диабета, почечной недостаточности, стриктуре мочеиспускательного канала, затрудненном мочеиспускании при гипертрофии предстательной железы, а также при вторичном геморрое у больных с циррозом печени, при опухолях прямой, ободочной кишки и малого таза. Противопоказания к радикальной операции имелись у 14% наших больных и еще примерно 7% больных от операции отказались. По мере накопления опыта мы убедились в том, что геморроидэктомию необходимо выполнять в максимально ранние сроки после госпитализации больного в стационар. В этом нас убедили наблюдения за больными, у которых при поступлении имелись хорошо рельефно-контурируемые геморроидальные узлы без некроза, воспаления и перианального отека, но операции не были выполнены в день поступления по различным причинам. При осмотре на следующий день у ряда из них мы обнаруживали значительное прогрессирование тромбоза, появление перианального отека, утрату дифференциации узлов, а в некоторых случаях развитие некроза слизистой оболочки, покрывающей тромбированные геморроидальные узлы, и начинающееся воспаление. У ряда больных аналогичная динамика острого тромбоза геморроидальных узлов и его осложнений разворачивались на протяжении нескольких часов с момента госпитализации. Подтверждением данного тезиса может являться следующий характерный пример.
Больной К., 35 лет, доставлен в больницу машиной скорой помощи в 23 ч с диагнозом «острый геморрой» на 2-е сутки от начала обострения. В течение 15 лет страдал хроническим геморроем, проявлявшимся практически ежедневным выпадением узлов из-за тяжелой физической работы. На протяжении последних 3 лет отмечал частые, до 5-6 раз в год, обострения заболевания в виде острого тромбоза геморроидальных узлов. При поступлении состояние удовлетворительное, жаловался на тупые, распирающие боли в области заднего прохода, наличие узлов, мешающих больному, повышение температуры тела до 37, 9'С. При осмотре области заднего прохода на 3 часах по циферблату обнаружен выпавший, ущемленный внутренний геморроидальный узел багрово — синюшного цвета. Соответствующий ему наружный узел слегка увеличен, отечен, болезнен. Другие наружные узлы практически не изменены, перианальный отек отсутствовал. Установлен диагноз: острый тромбоз геморроидальных узлов, легкая степень. Учитывая малую выраженность тромбоза, было решено оперировать больного утром: наложена повязка с гепариновой мазью. Однако при осмотре больного на следующий день утром мы обнаружили резкое прогрессирование тромбоза - появление перианального отека, отсутствие дифференциации узлов, тромбоз наружных узлов и развитие некроза на слизистой оболочке выпавшего узла, что потребовало длительного, в течение 12 дней консервативного лечения, на протяжении которого явления тромбоза постепенно стихали. Больному произведена отсроченная поздняя радикальная геморроидэктомия по Миллигану — Моргану с частичным ушиванием ран (первая наша модификация). Послеоперационный период гладкий. Ошибка при выборе тактики лечения привела к потере 2 недель до операции.
Разрабатывая оптимальные сроки проведения операций у больных острым тромбозом геморроидальных узлов, мы придавали первостепенное значение степени тяжести местных клинических проявлений. При легкой степени острого тромбоза геморроидальных узлов и при средней, но без перианального отека показана срочная радикальная операция в первые 24 ч с момента госпитализации больного. У больных с тяжелой степенью заболевания и при средней тяжести процесса, но с наличием перианального отека показана отсроченная (ранняя или поздняя) радикальная операция, проводимая позже 24 ч с момента госпитализации. Такая тактика диктуется необходимостью проведения предоперационной консервативной терапии для ликвидации перианального отека, вторичного воспаления, для лучшей дифференциации геморроидальных узлов с целью создания наиболее благоприятных условий для выполнения операции и сведения до минимума возможности возникновения нежелательных осложнений в послеоперационном периоде. Необходимость выполнения отсроченных операций была связана с поздним (более 75% больных) поступлением в стационар и наличием осложнений острого геморроя. Причина этого связана чаще всего с проведением самими больными неадекватного самостоятельного лечением с применением самых разных "народных” средств, о чем уже говорилось выше. Особенно это характерно для больных с длительным анамнезом заболевания, с поздним направлением таких больных врачами поликлиник на операцию, А это, в свою очередь, связано с укоренившейся привычкой проводить длительную паллиативную консервативную терапию в амбулаторных условиях и лишь при ее безуспешности или ухудшении состояния направлять больного в стационар. Условно, как сказано выше, можно подразделить отсроченные операции на ранние и поздние. К ранним мы относим геморроидэктомию, выполняемую в период от 24 ч до 7 сут. включительно, а к поздним - проводимые на 8-е и более поздние сутки с момента госпитализации больных. У больных второй группы при поступлении была высокая лихорадка, озноб, тахикардия и умеренно выраженные явления интоксикации; вся окружность заднего прохода представляла собой обширный воспалительный инфильтрат со значительными участками, иногда циркулярными, некроза слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки без каких-либо признаков дифференциации узлов. Такая картина естественно требовала большего времени на купирование воспаления. Отсроченные операции выполнены у большинства больных.
Предоперационная подготовка больных к неотложной геморроидэктомии заключалась в определении группы и резус-фактора крови, анализах крови и мочи, электрокардиографии. По показаниям больных осматривали терапевт, гинеколог и другие специалисты. Перед операцией кожу вокруг заднего прохода выбривают, область заднего прохода и всей промежности моют слабым раствором перманганата калия. Очистительные клизмы перед ургентными операциями мы не ставили из-за возможности усиления болей, выпадения узлов при дефекации и самое главное опасности травмирования тромбированных геморроидальных узлов и возникновения кровотечения из них. По этим же причинам мы не производили пальцевое и инструментальное исследование прямой кишки. Подготовку к отсроченной геморроидэктомии проводили иначе. У ряда больных со средней степенью тяжести острого геморроя и у всех с тяжелой степенью в предоперационном периоде проводили консервативную терапию. При поступлении больного в стационар в целях купирования болевого синдрома вводили внутримышечно 1 мл 2 % раствора промедола и производили параректальную новокаиновую блокаду. В задний проход вводили свечи с гепарином, красавкой, анестезином, новокаином, ксероформом. При выраженном перианальном отеке, отсутствии дифференциации геморроидальных узлов, но без их некроза накладывали повязки с гепариновой мазью или делали примочки со свинцовой водой. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы, накладывали повязки с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидиновая, мафенидацетатная). Ежедневно больные делали сидящие ванны со слабым раствором перманганата калия. После очищения ран от некротизированных участков использовали мазевые повязки с солкосерилом, метилурацилом, водорстворимыми мазями. Для задержки стула на 2-3 дня назначали бесшлаковую диету, норсульфазол по 0, 5 г 3 раза в день или интестопан по 1 таблетке 3 раза в день, левомицетин по 250000 ЕД 3 раза в день. Назначали строгий постельный режим. В первые дни дефекация проводилась только после встречной клизмы. За сутки перед операцией больные получали бесшлаковую диету. Накануне вечером и утром в день операции больным ставили по 2 объемных очистительных клизмы по 1 л воды каждая. Утром перед операцией больным проводили пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. Почти у 60% больных геморроидэктомия была выполнена под общей анестезией, у 38, 8% была выполнена сакральная анестезия и только в отдельных, относительно мало выраженных случаях применяли местную инфильтрационная анестезия. Местное обезболивание совершенно неадекватно у этих больных, так как при инфильтрации тканей раствором новокаина сглаживается и так уже расплывчатый рельеф контуров геморроидальных узлов, нарушается ориентация, что может затруднить выполнение радикальной операции. По нашему мнению, общий наркоз и сакральная анестезия являются наиболее удобными методами обезболивания, но для удаления одиночных тромбированных наружных геморроидальных узлов вполне приемлема местная инфильтрационная анестезия.
Если проблема хирургического лечения хронического геморроя в определенной мере решена положительно благодаря широкому применению патогенетические обоснованной, радикальной операции Миллигана — Моргана и различных ее модификаций, то вопрос о радикальном оперативном лечении острого тромбоза геморроидальных узлов еще весьма далек от своего окончательного решения. Накопив определенный опыт хирургического лечения больных острым геморроем при использовании двух модификаций операции Миллигана — Моргана, мы увидели, что они иногда (довольно часто) трудно выполнимы при остром геморрое из-за значительных топографо-анатомических изменений в дистальном отделе прямой кишки, заднепроходном канале и перианальной области. Увеличенные в размерах тромбированные геморроидальные узлы и отечные окружающие ткани ведут к значительному, суживают и резко спазмируют заднепроходный канал, деформируют его и перианальную область, создавая технические трудности выполнения классической геморроидэктомии снаружи внутрь. Использование этих двух модификаций геморроидэктомии в таких условиях нередко приводило к возникновению в непосредственном послеоперационном периоде таких серьезных осложнений, как кровотечение, возникавшее вследствие соскальзывания лигатуры с ножки узла после уменьшения отека воспаленных и инфильтрированных тканей или сужение заднепроходного канала на разных уровнях. Причины последнего осложнения в том, что после иссечения увеличенных в размерах тромбированных внутренних и наружных геморроидальных узлов, занимавших значительную часть окружности стенок канала, образовывались обширные по площади раневые поверхности, ушивание которых (частичное или полное) приводило к образованию сужения ниже гребешковой зоны в области переходной линии. Сужения, возникавшие на уровне зубчатой линии, образовывались вследствие того, что ножки геморроидальных узлов лигируют на одном горизонтальном уровне. Кроме того, у многих больных после стула наблюдалось прорезывание швов, расхождение краев ран с их последующим длительным заживлением.
Все это привело к разработке некоторых технических особенностей этих радикальных операций (А. М. Коплатадзе). При первой методике -геморроидэктомии с подшиванием двух слизисто-кожных краев ко дну -дивульсию сфинктера заднего прохода не производят. Раздавливающие зажимы на тромбированные узлы не накладывают. Края заднепроходного канала разводят в стороны зажимами Эллиса. Нижний край тромбированного геморроидального узла, расположенного на 7 часах по циферблату, осторожно захватывают зажимом Эллиса и подтягивают кнаружи, при этом отчетливо видна ножка узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. В ножке пальпаторно можно по пульсации определить местонахождение концевой ветви верхней прямокишечной артерии. На боковой поверхности ножки узла делают вкол крутой круглой иглой с лигатурой из хромированного кетгута. Иглу проводят в подслизистой основе и под основанием ножки узла делают выкол на противоположной боковой поверхности ножки узла, протягивают лигатуру и в это же отверстие делают вкол иглы, проводят ее в подслизистой основе и делают выкол через первоначальное место вкола, расположенное на верхней поверхности ножки узла. Таким образом, лигатуру проводят в подслизистой основе вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. После этого выведенные в просвет кишки концы лигатуры затягивают и завязывают тремя узлами. После отсечения нитей ножка узла погружается в подслизистую основу (рис. 24, а). Лигирование сосудистых пучков в ножках узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату осуществляют на разных уровнях. Теперь, отступя 0, 3 см от места расположения лигированной сосудистой ножки, двумя полуовальными разрезами, проводимыми на 0, 5 см выше основания узла, рассекают слизистую оболочку, кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие геморроидальный узел. Рассеченную с двух сторон слизистую оболочку и кожу отсепаровывают до основания узла, после чего узел отсекают от основания и лигированной ножки снаружи внутрь (рис. 24, б). Отсепарованные от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шахматном порядке. При этом в центре ложа удаленного узла остается открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не более 0, 2 см. Аналогичным путем удаляют узлы на 3 и 11 часах по циферблату (рис. 24, в). Операцию заканчивают введением в просвет заднепроходного канала турунды, пропитанной мазью. Преимущества данного метода заключаются в следующем: лигирование сосудистых пучков на разных уровнях в подслизистой основе ножек вне тромбированных и инфицированных геморроидальных узлов исключает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование и тем самым является более надежной профилактикой возникновения кровотечения, нагноения и сужения заднепроходного канала выше зубчатой линии. Подшивание ко дну раны сохраненных кожно-слизистых лоскутов шириной 0, 5 см с обеих сторон у основания узла после его иссечения обеспечивает гемостаз и достаточное дренирование, позволяет значительно уменьшить поверхность операционной раны и тем самым сократить время ее заживления, сохранить нормальный рефлекс на дефекацию и самое главное предотвратить образование сужения заднепроходного канала на уровне кожно-слизистого перехода.
Рис. 24 Геморрондэктомия в острой стадии болезни.
а - прошивание ножки узла; б - отсечение узла до его ножки ушитой и погруженной в подслизистую основу; в - ушитые раны стенок заднепроходного канала
Вторая методика - геморроидэктомия с ушиванием ран наглухо. Техника выполнения операции аналогична вышеприведенной, за исключением завершающего этапа - ушивания послеоперационных ран наглухо. Ушивание производят узловыми кетгутовыми швами с захватом в последние дна раны. Операцию заканчивают наложением полуспиртовой повязки на область заднего прохода. Преимущества второй методики геморроидэктомии аналогичны первому способу, но создаются максимально выгодные условия для более быстрого заживления послеоперационных ран. Однако наш опыт позволяет считать, что эти методики необходимо применять строго по показаниям. На первых порах, не обладая достаточным опытом в лечении больных острым геморроем, мы производили ушивание послеоперационных ран наглухо. Однако частые нагноения, расхождение швов, наблюдавшиеся в непосредственном послеоперационном периоде, приводившие к длительному лечению, послужили поводом для специального изучения этого вопроса. При этом нам удалось установить, что такие осложнения наблюдались в основном у больных с некрозом и выраженным воспалением слизистой оболочки, покрывающей тромбированные геморроидальные узлы. В настоящее время мы считаем, что при воспалении слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы, или при ограниченном некрозе ее показано выполнение геморроидэктомии по первой новой методике, с неполным ушиванием ран; только при отсутствии указанных осложнений можно ушивать раны наглухо.
Есть еще одна модификация геморроидэктомии, которую можно применять при остром геморрое. Сущность ее заключается в следующем: под местной анестезией 0, 25-0, 5% раствором новокаина в комбинации с пресакральной блокадой 2% новокаином на задний проход накладывают четыре зажима Эллиса и производят его расширение. Выявляется сосудистая ножка внутреннего геморроидального узла, которая выстоит в просвет заднепроходного канала в виде валика. В проксимальной части заднепроходного столба ножку узла прошивают в два витка кетгутовой нитью через слизистую и мышечную оболочку в поперечном направлении и перевязывают (рис. 25, а). Затем грушевидным разрезом снаружи внутрь иссекают наружный и внутренний узлы единым блоком до сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла, которую повторно прошивают и перевязывают. Лишь после этого геморроидальные узлы отсекают дистальнее второй лигатуры (рис. 25, б). Затем культю сосудистой ножки подтягивают за лигатуру книзу и погружают одним швом в подслизистую основу или прошивают края раны и культю в одной лигатуре (рис. 25, в). Оставшуюся часть раны ушивают редкими кетгутовыми швами наглухо. Подобным образом удаляют тромбированные узлы на 3 и 7 часах по циферблату, при этом между удаляемыми геморроидальными узлами должна оставаться полоска слизистой оболочки и кожи шириной не менее 1 см. Следует заметить, что, по нашим данным, в 25% наружные узлы по локализации в радиальном направлении не соответствуют внутренним геморроидальным узлам. В этих случаях вначале удаляют по описанной методике внутренние, затем наружные узлы. Принципиально схема операции от этого не изменяется. В конце операции раны имеют линейную форму (рис. 25, г) с гладкой поверхностью. Заживление происходит чаще первичным натяжением. Применение этой методики геморроидэктомии позволяет предупредить послеоперационные кровотечения, уменьшить воспалительную инфильтрацию тканей, препятствует образованию подслизистых парапроктитов и лигатурных свищей, предупреждает рецидив заболевания. Она также сокращает сроки стационарного лечения и снижает временную нетрудоспособность.
Рис. 25. Модификации радикальной операции при остром геморрое.
а - прошивание ножки узла в два витка; б - отсечение узла дистальнее второй лигатуры; в - погружение культи узла в подслизистую основу; г — ушитые перианальные раны
Послеоперационный период.
Всем больным после операции на область промежности на повязку накладывают пузырь со льдом на 2 ч. В 1-е сутки после операции назначают обезболивающие препараты. Средств, закрепляющих стул, не применяют. У всех больных первую перевязку производят на следующий день после операции. После операции, выполненной с ушиванием ран наглухо, во время первой перевязки ушитые раны обрабатывают 1% спиртовым раствором йода и накладывают полуспиртовую повязку на область заднего прохода. Со 2-го дня больных переводят на палатный режим. На 3-й день вечером дают выпить 30 мл вазелинового масла и на следующее утро ставят очистительную клизму. После стула и водного туалета анальной области вводят свечу с обезболивающими препаратами и накладывают Т-образную полуспиртовую повязку. Аналогичные перевязки производят до выписки больного из стационара. После операции с неполным ушиванием ран стенок заднепроходного канала первую перевязку также производят на следующий день после вмешательства. После внутримышечной инъекции 1 мл 2% раствора промедола извлекают мазевую турунду и вводят в заднепроходный канал с помощью специального наконечника 5 мл мази на водорастворимой основе. На область заднего прохода накладывают повязку с этой же мазью. Аналогичные перевязки производят в течение 3-4 дней, а затем до выписки из стационара в заднепроходный канал вводят свечи с метилурацилом и на область заднего прохода накладывают повязки с аналогичной или солкосериловой мазью. Стул вызывают на 4-й день с помощью клизмы после принятия накануне вечером вазелинового масла. После стула больным ежедневно назначают душевой туалет области заднего прохода, затем делают перевязку. В первые 2 дня после операции больные получают бульон, каши, картофельное пюре, мясное гаше, сырые яйца, несладкий чай. С 3 — го дня диету расширяют, разрешают есть отварное мясо, рыбу, птицу, овощи, а на 6-7-й день - свежие фрукты и овощи. В течение пребывания больных на стационарном и амбулаторном лечении запрещают прием острых и раздражающих блюд.
Для объективной оценки эффективности двух новых методик, специально разработанных для хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов, мы провели сравнительный клинический анализ. В первую группу включены больные острым тромбозом геморроидальных узлов, осложненным некрозом и вторичным воспалением слизистой оболочки, которым выполнялась геморроидэктомия по первой новой методике - с подшиванием двух слизисто-кожных краев раны к ее дну и с частичным ушиванием послеоперационных ран. Вторую группу составили больные, у которых указанных осложнений (некроза и вторичного воспаления слизистой) не было. Им была произведена геморроидэктомия с ушиванием операционной раны наглухо. Боли в заднепроходном канале в течение всего периода нахождения в стационаре были отмечены у 16, 8 % больных первой группы. Всем этим больным пришлось вводить наркотики в течение 5- 6 дней. С целью уменьшения интенсивности болей, не связанных с дефекацией, больные ежедневно принимали теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия. В заднепроходный канал вводили мазь «Левосин» и на область заднего прохода накладывали повязку с этой же мазью. Резкие боли в заднем проходе, возникавшие при первой дефекации, отмечены у 44, 2 % больных этой группы. Кровотечение возникло у 2 больных, оперированных по ранее разработанной первой методике геморроидэктомии. Причиной возникновения кровотечения в обоих случаях явилось соскальзывание лигатуры с культи узла на 3-й и 4-й день после операции во время дефекации. У обоих больных кровотечение было остановлено путем лигирования кровоточащего сосуда. Таких осложнений мы не наблюдали ни у одного больного, оперированного по новой методике геморроидэктомии, отличительной особенностью которой является надежное лигирование сосудов ножки геморроидального узла. Выделение крови во время акта дефекации, не носившее характер обильного кровотечения, мы наблюдали в ближайшем послеоперационном периоде у 48, 6% больных после геморроидэктомии, выполненной по ранее разработанной методике, и лишь у 7, 4 % из оперированных в соответствии с новой хирургической методикой. Значительный отек перианальных тканей отмечен в 9, 1 % случаев в ближайшем послеоперационном периоде, в том числе в 18, 9 % после операции по ранее разработанной первой методике и только в 5, 3% после геморроидэктоми по новой методике. Острый парапроктит возник в ближайшем послеоперационном периоде у 3 больных, в том числе у одного (2, 7%) после геморроидэктомии, выполненной по ранее разработанной модификации и у 2 больных (2, 1 %), перенесших операцию по новой методике. У этих больных подкожный парапроктит возник на 3-4-й день после операции. В экстренном порядке они были радикально оперированы. Причиной возникновения острого парапроктита, по нашему мнению, явилось недостаточно купированное консервативными мероприятиями в дооперационном периоде выраженное вторичное воспаление на фоне некроза слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы.
На сроки заживления послеоперационных ран также влияют особенности методов операции: более длительное заживление ран наблюдалось после выполнения геморроидэктомии по ранее разработанной методике. Так, у 86, 5 % этих пациентов послеоперационные раны не зажили к моменту выписки из стационара (через 8-10 дней после операции), в то время как после использования новой методики у 84 % оперированных послеоперационные раны зажили ко дню выписки. Рефлекторная задержка мочеиспускания, продолжавшаяся в течение 2-6 дней, наблюдалась у 25, 1 % больных и достоверно чаще она возникала после геморроидэктомии по ранее разработанной методике. Таким образом, сравнительная клиническая оценка ближайших результатов хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов, осложненного некрозом и вторичным воспалением у больных первой группы, оперированных двумя радикальными методами геморроидэктомии, убедительно свидетельствует о преимуществе новой методики геморроидэктомии с подшиванием двух слизисто-кожных краев раны ко дну. У больных второй группы (острый геморрой без некроза узлов) ушитые наглухо послеоперационные раны в подавляющем большинстве (у 129 из 136) больных зажили первичным натяжением. Отсюда - менее выраженные и намного реже возникавшие послеоперационные длительные боли в заднепроходном канале. Результаты хирургического лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов изучены у 94, 1% оперированных. Через 2 месяца после выписки из стационара 20 % больных, перенесших операцию по первой методике, жаловались на боли в заднепроходном канале при дефекации и у большинства из них наблюдалось небольшие выделения крови со стулом. В то же время после геморроидэктомии, выполненной по модифицированной методике, боли при акте дефекации беспокоили лишь 2, 2 % больных и полностью прекратилось выделение крови при дефекации у всех наблюдавшихся. Об эффективности этой новой методики геморроидэктомии может свидетельствовать также отсутствие острых анальных трещин и неполных внутренних свищей прямой кишки.
После выполнения геморроидэктомии по второй новой методике таких осложнений не наблюдалось. Таким образом, осложнений у больных, оперированных по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов без признаков некроза и вторичного воспаления по ранее разработанной методике, было значительно больше, чем после геморроидэктомии, выполненной по второй новой методике операции. Если после первой модификации геморроидэктомии больные приступали к работе в среднем через 30 дней после выписки из стационара, то перенесшие геморроидэктомию по второй новой методике, значительно раньше - в среднем, через 18 дней.
В отдаленные сроки после новых операций по поводу острого геморроя боли при акте дефекации отмечали 15, 1 % оперированных по первой ранее разработанной модификации геморроидэктомии, а после операции, выполненной по новой методике, они беспокоили лишь 3, 6% больных. При обследовании больных в отдаленные сроки после геморроидэктомии, выполненной по новой методике, мы ни в одном случае не обнаружили таких осложнений как сужение заднепроходного канала, болезненный послеоперационный рубец, анальная трещина, наружные геморроидальные бахромки, неполный внутренний свищ прямой кишки, недостаточность сфинктера прямой кишки. Кроме того, мы не обнаружили ни одного рецидива геморроя после удаления узлов с ушиванием послеоперационных ран наглухо.
Таким образом, для радикального хирургического лечения больных острым геморроем, осложненным некрозом и воспалением, наиболее эффективна первая новая методика геморроидэктомии с подшиванием двух слизисто-кожных краев раны ко дну, а при отсутствии этих отягчающих обстоятельств неоспоримые преимущества имеет вторая новая методика геморроидэктомии с ушиванием операционных ран наглухо.