Введение, определение понятий. Эпидемиология, общие клинические проявления, обследование, этапы лечебно-диагностических мероприятий

Настроение психически здорового человека в зависимости от влияния ряда факторов может меняться в широких пределах – от радости и восторга до грусти, печали и отчаяния. Однако существует условная граница, ниже или выше которой настроение психически здорового человека почти никогда не меняется либо, оказавшись в тяжелой жизненной ситуации, пытается найти выход. В этом человеку помогают т.н. "механизмы психологической защиты", которые непроизвольно включаются в тяжелых жизненных ситуациях. Однако в ряде случаев человек остается подавленным даже тогда, когда тяжелая ситуация разрешилась или вообще не возникала, и наоборот, когда повышенная активность человека становится психологически непонятной для окружающих. В этих случаях можно говорить о болезненном снижении или повышении настроения, требующем лечения.

Аффективные расстройства – общее название группы болезненных переживаний, связанных с нарушением эмоционального состояния человека, в частности, неустойчивостью его настроения, изменением аффекта в сторону угнетения или подъема, сопровождающихся изменением уровня социальной (интеллектуальной) и моторной активности, различными соматическими эквивалентами болезненного состояния. Клинические картины аффективных расстройств (АР) известны со времен глубокой древности. В частности, термины "меланхолия", "мания" употреблялись Гиппократом в 450 году до н.э. В старых описаниях АР звучали под разными названиями: morbus maniaco – melancholicus (Bonet, 1686), folie circulaire (Falret, 1854), циклотимия (Калъба-ум, 1882). Более современные представления об АР восходят к эпохе Крепелина (1896), который выдвинул концепцию МДП на основе единства наследственной предрасположенности, симптоматики и течения. В 1957 году на основании генетических различий Леонгард предложил отличать биполярную форму МДП от монополярной, представленной только депрессивным или только маниакальным эпизодом.

Аффективные расстройства включают в себя широкий спектр психических отклонений, проявляющихся либо в патологически сниженном настроении (депрессивный эпизод), либо в его болезненном повышении (маниакальный эпизод). Случаи, когда пациент переносит повторные эпизоды депрессии, но не мании называют рекуррентным депрессивным расстройством. Если в ходе заболевания отмечался при этом хотя бы один эпизод мании или гипомании – называют биполярным аффективным расстройством. По форме течения в прошлом выделяли две группы АР: эндогенные, эндоморфные, психотические, первичные, связанные с биологической предрасположенностью, мало зависимые от внешних пусковых факторов, представленные более выраженными, психотическими симптомами, и экзогенные, реактивные, невротические, вторичные – вызываемые психосоциальными стрессорами, протекающие на более благоприятном, непсихотическом уровне. Исследования 80–90-х годов доказали относительный характер такой дихотомии, т.к. лишь некоторая часть больных может быть отнесена или в 1, или во 2 группы, больший процент случаев находится как бы "посередине".

Эпидемиология.

По распространенности АР среди всей психической патологии занимают второе место, уступая лишь тревожным расстройствам. В целом в любой момент времени АР страдает примерно 6% населения планеты. Среди пациентов врача общей практики удельный вес больных с депрессивными состояниями приближается к 10%. Заболеваемость монополярной депрессией составляет 2–4% у мужчин и 5–9% у женщин (соотношение 1:2). Это различие сохраняется в любой стране мира. Зависимость от социального положения не установлена, хотя подмечена более высокая заболеваемость среди недавних иммигрантов. Заболеваемость БАР составляет 0,6–0,9%, соотношение мужчин и женщин – 1:1,2. Наблюдается повышенная представленность больных в более экономически обеспеченных слоях общества. Если в поле зрения врача попадают большинство больных БАР, то с монополярной депрессией за медицинской помощью обращаются 20–25% больных. Средний возраст начала заболевания при монополярной депрессии составляет 35–40 лет, при БАР пик заболеваемости приходится на 20–30 лет. Возникновение монополярной депрессии в более позднем возрасте обычно сочетается с асоциальностью, алкогольной зависимостью, отсутствием наследственной отягощенности аффективной патологией. Среди больных монополярной депрессией преобладают одинокие и состоящие в разводе лица.

Общие клинические проявления.

АР – это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении настроения (аффекта) в сторону патологического снижения (с тревогой или без таковой) или подъема. Расстройство настроения, сопровождается изменением общего уровня активности (моторной, социальной). Большинство других симптомов (изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания с самообвинением или переоценкой собственной личности) являются вторичными по отношению к вышеуказанным изменениям или легко понимаются в контексте расстройств настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а их начало нередко связано со стрессовыми событиями или ситуациями. Клиника проявляется в виде монополярных (маниакальных или депрессивных), биполярных эпизодов, рекуррентных расстройств, а также в форме хронических расстройств настроения. АР нередко сопровождаются разнообразными соматовегетативными изменениями.

Обследование.

В амбулаторных условиях, в отделении дневного пребывания может проводиться обследование и лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, следовании ими плану лечения (комплайенса), наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций. При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательным является психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека.

В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться пациенты со значительной глубиной эпизодов аффективных расстройств, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения. Перечень обязательных обследований в условиях стационара:

1. экспериментально-психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека и шкалы Гамильтона.

2. содержание лития в плазме крови (дополнительно при наличии показаний);

3. содержание карбамазепина, вальпроатов в плазме крови (для организаций здравоохранения республиканского подчинения);

4. консультация врача-невролога;

5. экспериментально-психологическое обследование.

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют четыре последовательных и относительно самостоятельных этапа.

1 этап – обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое и другие) и постановка диагноза.

2 этап – лечение острой аффективной симптоматики (купирующая терапия) начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукции болезненных симптомов.

3 этап – долечивание остаточной аффективной симптоматики (долечивающая и стабилизирующая терапия). Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы. Включает «дозревание» ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.

4 этап – профилактическая (поддерживающая, противореци-дивная) терапия. Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях -неопределенно долго.

 

Маниакальный эпизод

Представляет собой отчетливый период, в котором устойчиво сохраняется приподнятое настроение, экспансивность и/или раздражительность, длящийся, по крайней мере, неделю. В тот период, когда отмечаются расстройства настроения, устойчиво проявляются следующие симптомы, имеющие ярко выраженный характер: чрезмерно завышенная самооценка или бред величия; снижение потребности во сне (например, ощущение отдыха после всего-лишь 3-х часов сна); чрезмерная разговорчивость или трудности в поддержании разговора; быстрая смена мыслей или субъективное ощущение быстрой смены мыслей; неустойчивость внимания (внимание чрезвычайно легко притягивается к совершенно незначительным или посторонним внешним раздражителям); усиление целенаправленной активности (социальной, на работе, в школе или сексуальной) или же психомоторное возбуждение; чрезмерная увлеченность занятиями, доставляющими удовольствие, что чревато негативными последствиями (например, необузданность, несдержанность, проявляемая при покупке каких-либо вещей, нескромное сексуальное поведение или безрассудная трата денег). Выделяют три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения и увеличения в объеме и темпе физической и психической активности.

1. Гипомания – легкая степень мании, когда изменения настроения и поведения слишком долговременны и выражены, чтобы можно было включить это состояние в циклотимию, но не сопровождаются бредом или галлюцинациями. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере, в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия, физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная социабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение. Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая, таким образом, возможности как работы, так и отдыха. Однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам.

2. Мания без психотических симптомов. Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности в сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвле-каемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. Могут возникнуть нарушения восприятия, такие как переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная гиперакузия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15–30 лет, но может быть в любом возрасте, от детского до 70–80 лет. Эпизод должен длиться, по крайней мере, 1 неделю и быть такой тяжести, что приводит к довольно полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. Изменение настроения сопровождается повышенной энергичностью с наличием речевого напора, сниженной потребностью в сне, идеями величия и чрезмерным оптимизмом.

3. Мания с психотическими симптомами. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность – в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению. "Неконгруентные" включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения.

Лечебные мероприятия.

Для купирования состояния мании лекарственными средствами первого выбора являются нормоти-мики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием: соль лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сутки под контролем содержания лития в плазме; дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах от 0,7 до 1,2 ммоль/л, при этом кровь берется натощак через 10–12 часов после последнего приема полиуроната лития; в начале лечения содержание лития в плазме определяют каждые 5–7 дней; при подозрении на интоксикацию литием анализ повторяется немедленно; перед началом лечения необходимо лабораторное обследование для определения функции почек – общий анализ мочи, азот мочевины, креатинин, а у лиц старше 55 лет при наличии заболеваний сердца – также ЭКГ; карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сутки внутрь; особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности солей лития и вальпроатов; повышает активность печеночных ферментов и тем самым ускоряет метаболизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должно находиться в пределах 4–10 мкг/мл, кровь следует брать утром перед первым приемом лекарственного средства; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем – по показаниям; препараты вальпроевой кислоты (вальпроаты) – в дозах от 500 до 2000 мг/сутки; особенно показаны при неэффективности солей лития, при преобладании маниакального состояния и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко- и тромбо-цитопению, увеличивать время кровотечения; содержание соли вальпроевой кислоты в плазме крови должно находиться в пределах от 50 до 100 мкг/мл; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем – по показаниям; топи-рамат в дозах 200–300 мг/сутки.

Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из средств-нормотимиков; при отсутствии эффекта одного из них следует заменить его другим – например, полиуронат лития на карбамазепин, карбамазепин на препарат вальпроевой кислоты и так далее. В редких резистентных случаях возможно одновременное использование двух нормотимиков (или противо-эпилептических средств с нормотимическим действием), что, однако, повышает опасность интоксикации ЦНС, вплоть до развития состояния спутанности. При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополнительных непсихотических (бредовых) симптомов, либо если прием нормотимика (или противо-эпилептического средства с нормотимическим действием) не дал эффекта, к лекарственным средствам данной группы следует добавить какой-либо один из антипсихотиков (антипсихотических средств): галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сутки; клозапин внутрь в дозе от 100 до 400–500 мг/сутки; рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сутки; оланзапин внутрь в дозе от 5 до 20 мг/сутки; зуклопен-тиксол внутрь в дозе 30–75 мг/сутки, либо внутримышечно в дозе 50–150 мг каждые 3 суток не более трех инъекций.

Если проводимое лечение через 3–4 недели не дало эффекта, необходимо сделать следующее: проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно если лечение ведется амбулатор-но; если в этом есть сомнение – усилить контроль за приемом лекарств или перейти на его парентеральное введение; к принимаемому пациентом нормотимику добавить антипсихотик (антипсихотическое средство); атипичные антипсихотики (клозапин, рис-перидон, оланзапин) имеют в таких случаях преимущество перед типичными; повысить дозу нормотимика (или противоэпилепти-ческого средства с нормотимическим действием); если и это не дало эффекта – провести замену нормотимика (например, поли-уронат лития на карбамазепин или на препарат вальпроевой кислоты, карбамазепин на топирамат и т. д.); в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное совместное назначение двух лекарственных средств-нормотимиков – соли лития и карбамазепина в невысоких дозах; необходимо при этом иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание карбамазе-пина и препарата вальпроевой кислоты не используется; добавить к принимаемому нормотимику (или противоэпилептическому средству с нормотимическим действием) анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов в средних или высоких дозах -диазепам, клоназепам или лоразепам; при неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5–7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком (или противоэпи-лептическим средством с нормотимическим действием) в сочетании с антипсихотическим средством. Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

 

Депрессивный эпизод

Клинической характеристикой является наличие таких основных симптомов, как сниженное настроение, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии.

К другим дополнительным симптомам относятся:

1. сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

2. сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;

3. идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);

4. мрачное и пессимистическое видение будущего;

5. идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид;

6. нарушенный сон;

7. сниженный аппетит.

Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. Для депрессивных эпизодов всех 3-х степеней тяжести длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро.

Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичным примером являются "соматические" симптомы: утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелей в утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря в весе (считается, что на это указывает 5% потеря в весе в течение последнего месяца); выраженное снижение либидо. Этот соматический синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя бы 4-х упомянутых выше симптомов.

Для единичного (первого) депрессивного эпизода используются следующие категории: легкий, умеренный и тяжелый депрессивный эпизоды. Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой степени. Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести эпизода. Однако индивидуальные социальные и культуральные влияния, которые разрывают взаимоотношения между тяжестью симптомов и социальной продуктивностью, достаточно часты и сильны, в связи с чем нецелесообразно включать социальную продуктивность как основной критерий тяжести.

1. Депрессивныйэпизод легкой степени. Сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость обычно считаются наиболее типичными симптомами депрессий. Для достоверного диагноза необходимы по крайней мере 2 из этих 3-х основных симптомов, плюс хотя бы еще 2 из дополнительных симптомов, описанных выше (а-ж). Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода – примерно 2 недели. Человек с легким депрессивным эпизодом, как правило, обеспокоен этими симптомами и затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако вряд ли прекращает полностью функционировать.

2. Депрессивный эпизод средней степени. Должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х основных симптомов для легкой степени депрессии, плюс по меньшей мере 3–4 (а-ж) дополнительных симптома. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода – около 2-х недель. Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы.

3. Депрессивныйэпизод тяжелой степени без психотических симптомов. При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность. Но может отмечаться и выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды, несомненно, опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Диагностические указания: присутствуют все 3 из основных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более дополнительных симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени. Однако если присутствуют такие симптомы, как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или не может детально описать многие другие симптомы. В этих случаях квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться по меньшей мере 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода менее чем 2 недели. Во время тяжелого эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться очень ограниченно.

4. Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами. Тяжелый депрессивный эпизод дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи – гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Если необходимо, бред или галлюцинации могут определяться как конгруентные или неконгруентные настроению.

Лечебные мероприятия.

В лечении тяжелых депрессивных эпизодов в большей степени показаны так называемые «большие» антидепрессанты, обладающие сильным антидепрессивным (тимоаналептическим) действием – такие как кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, мапротилин, эсциталопрам, флуоксе-тин, сертралин, пароксетин, венлафаксин, милнаципран в достаточно высоких дозах. Лечение легких и умеренной тяжести депрессивных состояний может успешно проводиться антидепрессантами с менее сильным антидепрессивным действием («малыми» антидепрессантами) – такими как азафен, тианептин, циталопрам, пирлиндол и другими. Спектр психотропной активности лекарственного средства и его примерное соответствие психопатологической структуре депрессивного эпизода: при депрессиях с тревогой и ажитацией необходимо использовать антидепрессанты с седативным и анксиолитическим действием, например, амитриптилин, миансерин, тианептин, флувоксамин, пароксетин; при депрессиях с заторможенностью, адинамией и апатией – антидепрессанты со стимулирующим действием, например, имип-рамин, флуоксетин, циталопрам; при наличии в структуре такого состояния, как тревоги, так и заторможенности или их чередовании – антидепрессанты с так называемым сбалансированным действием, например, кломипрамин, мапротилин, сертралин, эс-циталопрам, венлафаксин, милнаципрам, агомелатин.

Если пациент принимал ранее какой-либо антидепрессант, и он оказался эффективен, и для его приема в настоящее время нет явных противопоказаний – следует назначить его, так как высока вероятность, что он окажется эффективным и в данном приступе. Если пациент молодого и среднего возраста и соматически здоров – выбор антидепрессантов максимально широк, если же пациент старше 60 лет и у него обнаружены соматические заболевания (особенно важны аденома простаты, ишемическая болезнь сердца и нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) – следует использовать антидепрессанты пусть и менее «сильные», но с лучшей переносимостью, меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов.

Принимает ли пациент какие-либо другие лекарственные средства – если да, то необходимо иметь в виду вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий. Если лечение проводится амбулаторно, необходимо учитывать также стиль жизни и характер работы пациента. Не следует назначать антидепрессанты с сильным седативным эффектом (например, амитриптилин, либо флувоксамин в средних и высоких дозах) лицам, которые продолжают интенсивно работать или учиться, водить автомобиль, общаться с большим числом людей, вести активную социальную жизнь и так далее.

Период полувыведения антидепрессанта – от этого зависит кратность приема и схема лечения. Перечень антидепрессантов и уровни применяемых доз приведены ниже в таблице 1. Прежде чем начинать лечение, необходимо объяснить пациенту и его близким характер происходящего, особенности и «мишени» выбранного антидепрессанта, сроки, в которые планируется достигнуть результата, а также характер возможных побочных эффектов.

Таблица 1 – Антидепрессанты: лекарственные средства и уровни применяемых доз (для пациентов старше 18 лет, мг в сутки внутрь)

Лечение следует начинать с приема небольшой дозы (например, для традиционных трициклических антидепрессантов – 50 мг/сутки в один вечерний прием), после чего дозу за 3–5 дней повышают до среднетерапевтической. Для ряда более современных антидепрессантов (например, эсциталопрама, тианептина, флуоксетина, пароксетина, милнаципрана, агомелатина) среднетерапев-тическая доза может быть назначена с самого начала лечения. Схема приема должна быть как можно более простой (то есть количество приемов минимальным в соответствии с периодом полувыведения), большая часть антидепрессанта должна приниматься, как правило, в вечернее время для уменьшения выраженности побочных эффектов. Общее правило: на данном этапе у одного пациента используется только один антидепрессант. При наличии стойких расстройств сна к лечению на непродолжительное время может быть добавлено снотворное средство (например, зопиклон, золпидем или триазолам), при сохранении выраженной тревоги и ажитации – анксиолитическое средство из группы бен-зодиазепинов (алпразолам либо лоразепам) или антипсихотик с седативным действием (хлорпротиксен), однако без явной необходимости делать этого не следует. При адекватной терапии первый назначенный антидепрессант оказывается эффективным примерно в 60% случаев. При этом признаки улучшения (то есть, ослабление хотя бы отдельных симптомов депрессии) должны появляться к концу 2-й недели приема полной дозы антидепрессанта, частичный ответ (то есть, ослабление симптомов депрессии хотя бы наполовину) – к концу 4-й-6-й недели, а полный терапевтический ответ (то есть полное или почти полное исчезновение симптомов) – между 10-й и 12-й неделями лечения.

В части случаев эффекта от лечения не наступает. Терапию считают неэффективной, если не наступает отчетливого улучшения через 4–6 недель приема установленной дозы антидепрессанта. Самой частой причиной отсутствия эффекта является нарушение пациентом плана лечения (нон-комплайенс), часто связанное либо с побочными эффектами антидепрессанта, либо обусловленным симптомами депрессии пессимистическим взглядом пациента на возможность излечения. В связи с этим необходимо усилить контроль за приемом лекарства и постоянно обсуждать план лечения с пациентом. Еще одной причиной неэффективности антидепрессанта может стать нарушение его метаболизма в связи с поражением печени (гепатит), либо в связи с одновременным приемом пациентом лекарственных средств или веществ, ускоряющих метаболизм антидепрессанта (например, противо-эпилептических средств, барбитуратов в форме валокордина и подобных ему безрецептурных лекарственных средств, алкоголя либо пищеварительных ферментов). Низкая эффективность антидепрессанта может быть обусловлена также тяжелым курением. Если причиной отсутствия эффекта является нарушение печеночного метаболизма, иногда следует попробовать перейти на парентеральный путь введения антидепрессанта. Если результат все же не достигнут, то следует перейти к лечению антидепрессантом другой химической группы или обладающего другим механизмом действия: например, заменить трициклический антидепрессант (далее-ТЦА) на антидепрессант из группы СИОЗС или наоборот (препарат-СИОЗС на ТЦА), либо заменить препарат из группы СИОЗС на антидепрессант «двойного действия» (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), либо заменить антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно серотонина на антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно норадреналина – и провести полный курс терапии новым антидепрессантом.

Если три таких последовательных курса, проведенные антидепрессантами разных групп и/или с разным механизмом действия не дали эффекта, такой случай считается терапевтически резистентным и требует проведения специальных противорези-стентных мероприятий. К их числу относятся: добавление к три-циклическому антидепрессанту полиуроната лития в невысокой дозе; добавление к антидепрессанту трийодтиронина в невысокой дозе (50 мкг/сутки); совместное применение двух антидепрессантов разных групп или с разным механизмом действия (например, один – блокатор обратного захвата серотонина, другой – норадреналина; либо трициклический антидепрессант + антидепрессант группы СИОЗС); подобные сочетания требуют повышенной осторожности и могут проводиться только в условиях стационара; совместное применение трициклического антидепрессанта и атипичного антипсихотического средства (например, рисперидона); при отсутствии эффекта или невозможности проведения перечисленных мероприятий – курс ЭСТ с последующим возобновлением терапии антидепрессантом.

Если имеется высокий риск суицида, либо продление лечения по каким-либо иным причинам не представляется возможным, курс ЭСТ должен быть проведен ранее, минуя перечисленные выше мероприятия. Не рекомендуется назначать следующие лекарственные средства – ноотропные средства, сосудистые средства, триптофан и другие аминокислоты, биологически активные добавки к пище.

 

Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это психическое расстройство, которое проявляется аффективными состояниями – маниакальными, гипоманиакальными, депрессивными, также смешанными состояниями, при которых у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно, либо быстрая смена симптомов. Эти состояния периодически, в виде фаз, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья, сменяют друг друга.

Расстройство затрагивает около 1–2% населения, т. е. в Беларуси может насчитываться около 100 тысяч людей, которые в течение жизни могут заболеть БАР. Последствиями этого заболевания являются значительные финансовые затраты здравоохранения и общества в целом, также криминализация, инвалидизация, финансовые и семейные проблемы, ухудшение здоровья и качества жизни пациентов и их родственников. БАР связан с повышенным риском самоубийства (10–15%). Частота парасуицидов достигает 25–50%, особенно при смешанных, психотических и депрессивных эпизодах. Впервые как самостоятельное психическое расстройство БАР было описано в 1854 г., почти одновременно двумя французскими исследователями под названием «циркулярный психоз» или «помешательство в двух формах». Однако в течение почти полувека это психическое расстройство не признавалось психиатрией того времени. В 1896 г. Э. Крепе-лин ввёл для этого расстройства наименование маниакально-депрессивный психоз, которое длительное время было общепринятым, но сейчас считается устаревшим и научно некорректным, так как данное расстройство отнюдь не всегда сопровождается психозом, и не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (мании и депрессии). В настоящее время для данного психического расстройства принято более научно корректное наименование «биполярное аффективное расстройство», сокращенно БАР. До настоящего времени в психиатрии разных стран и разных школ в пределах одного государства нет единого определения и понимания границ данного расстройства.

Этиология БАР до настоящего времени не ясна. Основных теорий, пытающиеся объяснить причины развития болезни, две: наследственная и аутоинтоксикация (нарушения эндокринного баланса, нарушения водно-электролитного обмена). Чаще всего первые признаки БАР приходятся на молодой возраст – 20–30 лет. Число фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо – за всю жизнь расстройство может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием. Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5–2 лет (в среднем 3–7 месяцев), длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, бредовых, галлюцинаторных и кататонических расстройств.

Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение, двигательное возбуждение, идеа-торно-психическое возбуждение. В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий:

1. Гипоманиакальная стадия характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная. Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Умеренно снижается продолжительность сна.

2. Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое, двигательное возбуждения ярко выражены. Выраженная отвлекаемость приводит к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные нереальные проекты. Длительность сна снижается до 3–4 часов в сутки.

3. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна, состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.

4. Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.

5. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме, некоторым снижением настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией.

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением, двигательной заторможенностью. В целом, БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии:

1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.

2. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.

3. Стадия выраженной депрессии – все симптомы достигают максимального развития. Аффекты тоски и тревоги мучительно переживаются больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть, чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.

4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

Особенности течения. Выделяют три типа течения БАР: ре-миттирующий (периодическая мания либо депрессия), со сдвоенными фазами (перемежающийся тип, двойная форма) и континуальный (циркулярный тип). Первый соответствует описанию Крепелина: эпизод – ремиссия – эпизод. Пациенты обычно переносят более 10 приступов болезни. Второй тип наблюдается, когда вслед за одним эпизодом следует второй, другой полярности. Континуальный характер течения БАР чаще всего не имеет периодов ремиссии между эпизодами. Длительность межприступ-ных интервалов уменьшается с возрастом. Чем больше маний и депрессий перенес больной, тем вероятнее возникновение нового эпизода. При периодической мании чередуются только маниакальные фазы; при периодической депрессии чередуются только депрессивные фазы. Правильно-перемежающийся тип течения характеризуется тем, что через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, депрессивная – маниакальную; неправильно-перемежающийся тип течения – через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот); двойная форма – непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует «светлый» промежуток; циркулярный тип течения – отсутствуют «светлые» промежутки. Наиболее частые типы течения: неправильно-перемежающийся тип и периодическая депрессия.

Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии. Решающее значение лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР и состояние здоровья больного. Решающую роль играют антидепрессанты, которые подбираются с учётом особенностей депрессии. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходит тоска, целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин, кломипрамин, который относится к трициклическим антидепрессантам, является одним из самых мощных препаратов, циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и др. Если на первый план выступает тревога и беспокойство, то предпочтительны антидепрессанты седативного действия: мирта-запин, миансерин, тразодон, амитриптилин. Особую группу депрессий составляют те, когда одновременно присутствуют тревога и заторможенность. Наилучший результат в этом случае показал сертралин, который быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии он может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность, предпочтительны стимулирующие антидепрессанты: необратимые ингибиторы МАО, имипрамин, флуоксетин, моклобемид, милнаципран. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даёт циталопрам, хотя его эффекты сбалансированные, а не стимулирующие. При депрессии с бредом оланзапин показал эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амит-риптилина. Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения – нормотимиками или с атипичными антипсихотиками. Наиболее прогрессивным является сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин, кветиапин или арипипразол, которые не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет  преодолеть  резистентность  к  серотонинергическим  антидепрессантам.. Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин). Однако для более быстрого устранения симптомов возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным – классические антипсихотики могут не только спровоцировать депрессию, но и вызывать экс-тапирамидные нарушения, к которым больные БАР особенно предрасположены и, особенно, к поздней дискинезии – необратимое нарушение, приводящее к инвалидности. В зависимости от частоты и длительности приступов и «светлых» промежутков, больные БАР могут быть переведены на группу инвалидности или оставаться трудоспособными и при единственном приступе или при редких и непродолжительных приступах лечиться по больничному листу. Фармакотерапия стабилизаторами настроения (вальпроатами, солями лития) способна не только улучшить состояние пациентов, но и преодолеть негативные последствия болезни. В схему лечения на этапе купирующей терапии обязательно включается какое-либо лекарственное средство из нормо-тимиков или противоэпилептических средств с нормотимическим действием, прием которого продолжается на последующих этапах лечения.

Профилактическая терапия.

Наиболее широко используемым нормотимиком является соль лития, профилактический эффект при его длительном приеме отмечается примерно в 70% случаев. При проведении профилактической (противорецидив-ной) терапии доза его составляет обычно от 600 до 1200 мг/сутки. Лечение начинают с приема 300 мг в один прием, повышая дозу каждые 3–4 дня на 300 мг. Первое определение содержания лития в плазме крови следует сделать при приеме 600 или 900 мг поли-уроната лития в 2 приема. Исследование повторяют вначале 1 раз в неделю, при этом необходимо, чтобы содержание лития составило от 0,6 до 0,8 ммоль/л (для детей – 0,4–0,6 ммоль/л). После того как правильная доза соли лития подобрана, содержание лития в плазме нужно определять не реже, чем 1 раз в 2 месяца в течение полугода, затем – не реже, чем каждые 4–6 месяцев. Чем выше доза соли лития, необходимая для достижения нужной концентрации его в плазме, тем профилактический эффект слабее. Если в течение 1 года приема, несмотря на правильно проводимое лечение, профилактический эффект не наступил (то есть частота приступов не уменьшилась), необходимо перейти на прием другого лекарственного средства-нормотимика.

С этой же целью могут быть использованы противоэпилеп-тические средства – карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат, ламотриджин (последний – при преобладании в картине заболевания депрессивных эпизодов над маниакальными). Профилактическое лечение карбамазепином начинают с приема 200 мг внутрь, повышая дозу на 100–200 мг каждые 3–4 дня до максимально переносимой; как только появляются первые побочные эффекты (выраженная седация и сонливость, атаксия, смазанность речи и другое) повышение дозы прекращают или даже немного ее уменьшают. Показателем правильно подобранной дозы карбамазепина может служить наличие у пациента очень легкой седации. Обычная доза для поддерживающей терапии – от 600 до 800–1000 мг/сутки. Терапевтическая концентрация карбамазепина в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах 4–10 мкг/мл. Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации карбамазепина в крови.

Профилактическое лечение препаратами вальпроевой кислоты начинают с дозы 150–200 мг, постепенно повышая дозу на 200 или 300 мг каждые 2–3 дня. Обычная доза – от 600 до 1200 мг/сутки в 2 или 3 приема. Терапевтическая концентрация в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах 50–100 мкг/мл. Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации препаратов вальпроевой кислоты в крови. Лечение топираматом назначают с дозы 25 мг 1 раз в день вечером в течение 1 недели, затем повышают дозу на 25 или 50 мг каждую неделю. Обычная доза составляет от 100 до 300 мг/сутки в два приема. Лечение ламотриджином начинают с дозы 25 мг 1 раз/сутки, через 2 недели дозу повышают до 50 мг, затем дозу повышают каждые 1–2 недели на 25 или 50 мг Обычная доза составляет от 100 до 400 мг/сутки в два приема. Лечение ламотриджином может быть начато не только в состоянии мании или ремиссии, но и в состоянии депрессии.

Использование в качестве профилактической терапии проти-воэпилептических средств в сравнении с солями лития предпочтительнее при высокой частоте приступов и быстрой цикличности (4 и более приступа за год). Препаратом выбора являются вальпроаты.

В случаях быстрой цикличности при отсутствии профилактического эффекта от приема нормотимиков показано проведение курса ЭСТ с последующим продолжением приема одного из этих лекарственных средств. Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; важная роль принадлежит психообразовательной работе с пациентом (проводится преимущественно в состояниях интермиссии) и его семьей. Психосоциальная реабилитация.

 

Рекуррентное депрессивное расстройство и хронические расстройства настроения

Рекуррентное депрессивное расстройство – расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий (легкий, умеренный или тяжелый) без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании. Период между приступами минимум 2 месяца, в течение которых не наблюдается каких-либо значимых аффективных симптомов. Обычно к позднему возрасту отмечается удлинение приступов. Довольно отчетлив индивидуальный или сезонный ритм. Структура и типология приступов соответствует эндогенным депрессиям. Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод возникает позже, чем при биполярной депрессии: в среднем в возрасте от 40 до 50 лет и длится от 3 до 12 месяцев, в среднем 6 месяцев. В 75–80% случаев второй эпизод депрессии наступает после первого через 4–6 месяцев. Дополнительные стрессы могут менять степень тяжести депрессии. Хотя выздоровление в межприступном периоде обычно полное, небольшая часть больных обнаруживают хроническую депрессию, особенно в пожилом возрасте. Вероятность повторных эпизодов повышается при употреблении психоактивных веществ и в стрессовых ситуациях, отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Риск, что у больного с рекуррентным депрессивным эпизодом не будет эпизода с манией, не может быть полностью исключен, сколько бы депрессивных эпизодов ни было в прошлом. При рекуррентном депрессивном расстройстве в течение жизни больного происходит чередование только депрессивных фаз. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство.

Данный диагноз ставится в случае, если наблюдаются повторные депрессивные эпизоды с периодами между приступами минимум 2 месяца, в течение которых не наблюдается каких-либо аффективных симптомов. В этом случае применяется терапия, которая снижает риск повторных эпизодов. Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств, а также правила лечения депрессивного эпизода. Выбор антидепрессанта проводится по правилам, описанным выше. На этапе долечивающей и стабилизирующей терапии, этапе профилактической терапии (при необходимости) используется антидепрессант, оказавшийся эффективным на этапе лечения острого состояния, как правило, в виде монотерапии. Доза его должна быть столь невысокой, чтобы не вызвать побочных эффектов и не снижать качества жизни пациента.

Психические расстройства с хроническим и неустойчивым характером, отдельные эпизоды которых недостаточно глубоки, чтобы определить их как гипоманию или легкую депрессию. Длятся годами, а иногда и на протяжении всей жизни больного. Благодаря этому напоминают особые расстройства личности типа конституциональных циклоидов или конституционально депрессивных. Жизненные события и стрессы могут углублять данные состояния. Причиной хронических расстройств настроения (ХРН) являются конституционально-генетические факторы и особый аффективный фон в семье, например, ее ориентация на гедонизм или пессимистическое восприятие жизни. При столкновении с жизненными событиями личность реагирует типичным аффективным состоянием, которое первоначально кажется вполне адекватным и психологически понятным. Это аффективное состояние вызывает реакцию окружающих и кажется им адаптивным. ХРН проявляются преимущественно циклотимией и дистимией. 

 

Циклотимия.

Проявляется колебаниями настроения с детства или подросткового периода сезонного типа. Однако этот диагноз считается адекватным лишь в постпубертате, когда нестабильное настроение с периодами субдепрессий и гипоманий длится не менее двух лет. Сама клиника эндогенно воспринимается лишь как период вдохновения, необдуманных поступков или хандра. Умеренные и тяжелые депрессивные и маниакальные эпизоды отсутствуют, но иногда описываются в анамнезе. Период депрессивного настроения вырастает постепенно и воспринимается как снижение энергии или активности, исчезновение привычного вдохновения и творческого потенциала. Это, в свою очередь, приводит к снижению уверенности в себе и чувству неполноценности, а также социальной отгороженности, отгороженность проявляется также в сниженной разговорчивости. Появляется бессонница, пессимизм является устойчивым свойством характера. Прошлое и будущее оценивается негативно или амбивалентно. Пациенты жалуются иногда на повышенную сонливость и нарушение внимания, что мешает им воспринимать новую информацию. Важным симптомом является ангедония по отношению к ранее приятным видам разрядки инстинкта (еда, секс, путешествия) или приятным видам деятельности. Снижение активности деятельности особенно заметно, если оно последовало после повышенного настроения. Тем не менее, суицидальных мыслей нет. Эпизод может восприниматься как период безделия, экзистенциальной пустоты, а при большой длительности оценивается как характерологическая черта. Противоположное состояние может стимулироваться эндогенно и внешними событиями и быть также привязанным к сезону. При повышенном настроении повышается энергия и активность, снижается потребность во сне. Творческое мышление повышается или обостряется, что приводит к повышению самооценки. Пациент старается продемонстрировать ум, остроумие, сарказм, скорость ассоциаций. Если профессия пациента совпадает с самодемонстрацией (актер, лектор, ученый), то его результаты оцениваются как "блестящие", однако при невысоком уме повышенная самооценка воспринимается как неадекватная и смешная. Повышается интерес к сексу, и увеличивается сексуальная активность, повышается интерес к другим видам инстинктивной деятельности (еде, путешествиям, возникает сверхвовлеченность в интересы собственных детей, родственников, повышенный интерес к нарядам и украшениям). Будущее воспринимается оптимистично, прошлые достижения переоцениваются.

Диагностика. Более двух лет нестабильного настроения, включающего чередующиеся периоды как субдепрессии, так и гипомании, с промежуточными периодами нормального настроения или без таковых. Два года отсутствуют умеренные и тяжелые проявления аффективных эпизодов. Наблюдаемые аффективные эпизоды по своему уровню ниже, чем легкие.

В депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов:

1. снижение энергии или активности;

2. бессонница;

3. снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;

4. трудности в концентрации внимания;

5. социальная отгороженность;

6. снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности;

7. снижение разговорчивости;

8. пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.

Повышение настроения сопровождается не менее чем тремя из следующих симптомов:

1. повышение энергии или активности;

2. снижение необходимости во сне;

3. повышенная самооценка;

4. обостренное или необычное творческое мышление;

5. повышенная общительность;

6. повышенная разговорчивость или демонстрация ума;

7. повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других видов деятельности, доставляющих удовольствие;

8. сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.

9. возможны отдельные антидисциплинарные действия, обычно в состоянии алкогольного опьянения, которые оцениваются как "избыточное веселье".

Лечебные мероприятия.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств, а также правила лечения биполярного аффективного расстройства – в зависимости от стадии болезни и характера симптомов: либо как при текущем эпизоде гипомании, либо как при легком депрессивном эпизоде. Условия лечения: амбулаторные или в условиях отделения дневного пребывания. В состоянии интермиссии проводится поддерживающая терапия нормотимиком или противоэпилептическим средством с нормотимическим действием продолжительностью не менее 1 года. Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация.

 

Дистимия.

Типы личностей, у которых возникает дистимия, правильно было бы назвать конституционально-депрессивными. Эти черты у них проявляются в детстве и пубертате, как реакция на любую трудность, а в дальнейшем и эндогенно. Они плаксивы, задумчивы и не весьма общительны, пессимистичны. Под влиянием незначительных стрессов в течение не менее двух лет у них возникают в постпубертате периоды постоянного или периодического депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель, все настроение личности окрашено субдепрессией. Однако уровень депрессии ниже, чем при легком рекуррентном расстройстве. Удается выявить следующие симптомы субдепрессии: снижение энергии или активности; нарушение ритма сна и бессонницу; снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания и отсюда субъективно воспринимаемое снижение памяти; частая слезливость и гипер-сензитивность; снижение интереса или удовольствия от секса, других ранее приятных и инстинктивных форм деятельности; чувство безнадежности или отчаяния в связи с осознанием беспомощности; неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение разговорчивости и вторичная депривация.

Диагностика.

Не менее двух лет постоянного или повторяющегося депрессивного настроения. Периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель. Критерии не соответствуют легкому депрессивному эпизоду, поскольку отсутствуют суицидальные мысли. В течение периодов депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов: снижение энергии или активности; бессонница; снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания; частая слезливость; снижение интереса или удовольствия от секса, других приятных видов деятельности; чувство безнадежности или отчаяния; неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение потребности в общении.

Лечебные мероприятия.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств, а также правила лечения депрессивного эпизода и рекуррентного аффективного расстройства. Условия лечения: амбулаторные или в условиях отделения дневного пребывания. Лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты – СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам, циталопрам) в обычных дозах. Трициклические и гетероциклические антидепрессанты при данном расстройстве менее эффективны, если и используются – в малых и средних дозах, не вызывающих побочных эффектов. В случае отсутствия эффекта к лечению может быть добавлен полиуронат лития в невысокой дозе либо трийодтиронин. При отсутствии эффекта требуются действия по преодолению терапевтической резистентности. Для достижения эффекта часто требуется не менее 8–10 недель. На этапе долечивания необходимо продолжение приема антидепрессанта в течение 6–12 месяцев. Психотерапия должна быть обязательной частью плана лечения и применяться с самого начала терапии: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная психодинамическая, гештальтте-рапия, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация.

 

Терапия депрессивных расстройств

Совершенствование терапии депрессивных расстройств традиционно являлось и продолжает являться одной из ведущей проблем современной медицины и психиатрии, в частности, что определяется распространенностью аффективных нарушений в разных возрастных группах населения, устойчивой тенденцией увеличения депрессивных расстройств в общей структуре психических заболеваний. Лечение антидепрессантами в современной медицине является основным методом, выходящим за пределы психиатрической клиники. Этому способствуют развитие представлений о вкладе психической составляющей в течение и развитии соматической патологии. Накопленный современный опыт психофармакотерапии депрессий свидетельствует, что «оптимальный» антидепрессант должен обладать безусловной эффективностью и переносимостью, что далеко не всегда возможно в связи со специфичностью фармакологического действия препарата, клинической картиной заболевания, индивидуальной переносимостью, возрастными особенностями пациентов. Применение антидепрессантов направлено прежде всего на аффективную природу различных расстройств, которая может отмечаться не только при эндогенных депрессиях, но и при различных психосоматических заболеваниях. Совершенствование схем психофармакотерапии депрессий с максимально оптимизирующим подбором лекарственных средств приобретает все большую актуальность.

Побочные действия психотропных средств у больных, особенно старших возрастных групп (именно такие чаще обращаются к врачам широкого профиля), как правило, возникают и могут проявляться интенсивнее, чем у более молодых пациентов. Стремление преодолеть эффекты побочного действия часто обусловливает использование пониженных доз трициклических антидепрессантов, что, в свою очередь, необоснованно удлиняет сроки пребывания пациентов в лечебных учреждениях и может вести к формированию терапевтической резистентности. Появление в настоящее время антидепрессантов новых групп (прежде всего селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) позволяет в определенной степени преодолеть недостатки традиционных средств. В отдельных сравнительных исследованиях отмечалась большая эффективность действия трициклических антидепрессантов по сравнению с селективными ингибиторами серотонина, в то же время последние гораздо лучше переносятся пациентами. Характер терапевтической эффективности обусловливает преимущественное применение трициклических антидепрессантов при лечении тяжелых депрессий, селективных ингибиторов серотонина при средних и легких вариантах. Последние типы депрессивных расстройств встречаются довольно часто у пациентов инволюционного периода, включая в клиническое состояние апатию, нарушения концентрации внимания, расстройства памяти. Появление аффективных нарушений на фоне различных соматических заболеваний обусловливает повышенные требования при выборе препарата и схем его применения.

В настоящее время наиболее применяемыми для лечения депрессий являются трициклические антидепрессанты – амитрип-тилин, имипрамин, пипофезин (азафен) и другие, так называемые антидепрессанты первой генерации. Препараты этой группы применяются уже на протяжении более 30 лет и рассматриваются как наиболее надежные лекарственные средства в терапии депрессий. В то же время при применении трициклических антидепрессантов возможны нарушение сердечного ритма, нарушение аккомодации и др., обусловленные блокадой м-холинорецепторов, гипертонические кризы, токсические реакции, неврологические осложнения. Антидепрессанты данной группы часто вызывают также гипотензию, сонливость, сухость слизистых, задержку мочи и запоры, нечеткость зрения, возможно, увеличение массы тела. Все эти факторы ведут к отмене препаратов или отказу от лечения. Это привело к необходимости создания новых, более перспективных (с меньшим числом побочных эффектов) антидепрессантов, относящихся к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Данные препараты практически не влияют на функции дыхательного центра, не отмечено клинически значимых изменений сократительной функции сердца, ортостатической гипотензии, нарушений сердечного ритма и проводимости, не оказывают неблагоприятного воздействия на почки, костный мозг, периферические железы внутренней секреции. Современные различные классификации антидепрессантов опираются на исторические критерии, химические и фармакологические свойства препаратов. Однако в клиническом плане наиболее удобное разделение антидепрессантов по их влиянию на клиническую симптоматику (на тоску, апатию, тревогу, двигательное возбуждение и др.).

1. Антидепрессанты «седативного» действия, купирующие чувство тревоги, психомоторное возбуждение, проявления инсомнии – пипофезин (азафен), фторацизин, герфонал, оксили-дин, амитриптилин, флуацизин, миансерин, миртазапин, флувок-самин, имипрамин, кломипрамин, моклобемид, доксепин, три-мипрамин, пароксетин.

2. Антидепрессанты «стимулирующего» действия, повышающие психическую и моторную заторможенность – мелип-рамин, метралиндол, флуоксетин, имипрамин, моклобемид, пети-лин, трансамин, дезипрамин.

3. Антидепрессанты «сбалансированного» действия – ма-протилин, тианептин, сертралин, кломипрамин, циталопрам. Важно отметить, что «сбалансированные» антидепрессанты при клиническом использовании все-таки больше имеют признаков «стимулирующих», и при их назначении можно ожидать в первое время увеличение тревоги и усиление проявлений вегетативного дисбаланса в организме. Как правило, при появлении или усилении симптомов тревоги можно назначать анксиолитики, в ряде случаев – успокаивающие средства в самом начале лечения, не дожидаясь неприятных для больных разнообразных проявлений психовегетативного синдрома.

При лечении любыми антидепрессантами необходимо знать, что клиническое воздействие данных препаратов имеет определенную закономерность. На первом этапе под влиянием того или иного препарата (в зависимости от его группы) отмечается уменьшение тревоги, психомоторного возбуждения, улучшение структуры сна, повышение психической, вегетативной и моторной активности. И только на следующем этапе, через 2–4 недели можно ожидать проявления основного антидепрессивного эффекта. После назначения антидепрессантов в амбулаторных условиях необходимо регулярное наблюдение за больным. Лечение начинают с минимальных доз с постепенным увеличением до терапевтической дозы, в случае появления побочных явлений необходима отмена препарата. Особое внимание необходимо уделить лечению пожилых больных, у которых для получения терапевтического эффекта достаточно половины средней терапевтической дозы, поэтому начальные их дозы должны быть минимальными с постепенным увеличением. Противопоказаниями для применения антидепрессантов являются: повышенная чувствительность к препаратам, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, эпилепсия, поражения почек и печени, выраженная тревога, бред, галлюцинации, гипертиреоз, феохромоцитома, суицидальные попытки, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда, стойкая артериальная гипотензия, глаукома, аденома предстательной железы, атония кишечника и мочевого пузыря, беременность и кормление грудью, также антидепрессанты противо-показанны при вождении автомобиля и другой работе, требующей быстрой и адекватной реакции. Важно постоянно помнить, что суицидальные тенденции у больных на фоне лечения, особенно при лечении антидепрессантами с выраженным стимулирующим действием, могут усиливаться.

Трициклические антидепрессанты усиливают действие других холинолитиков, аритмогенное действие наркотических средств, токсическое действие стимуляторов функции щитовидной железы, увеличивая при этом опасность развития приступа пароксизмальной тахикардии. Важно еще раз подчеркнуть, что трициклические антидепрессанты, несмотря на возможность развития побочных эффектов, являются достаточно эффективными и в некоторых ситуациях незаменимыми средствами при лечении депрессий. Поэтому иногда важно обращать внимание на препараты из этой группы, применение которых может быть более безопасным. К примеру, азафен (пипофезин) – антидепрессант трициклической группы, обладает отчетливым антисеротонинэр-гическим действием; холинолитическая активность практически отсутствует. Азафен относится к «малым» антидепрессантам и сочетает в себе умеренный тимоаналептический и седативный (транквилизирующий) эффекты. Использование Азафена может быть предпочтительно при состояниях, протекающих со снижением настроения в сочетании с астенической и другой неврозо-подобной симптоматикой, что делает его интересным для использования в общетерапевтической амбулаторной практике, где депрессии часто носят невротический характер. Препарат может применяться при сосудистых, соматогенных, реактивных депрессиях, невротических астенодепрессивных состояниях, депрессивных состояниях климактерического возраста. Редкие побочные эффекты (головокружения, тошнота, рвота) быстро исчезают при снижении дозы. Азафен не обладает кардиотоксическим и холи-нолитическим эффектами, его можно сочетать с нейролептиками, транквилизаторами и другими антидепрессантами, за исключением необратимых ингибиторов МАО. Исследование азафена показывает высокую эффективность при лечении депрессии легкой и средней степени выраженности. Помимо антидепрессивного эффекта, азафен обладает успокаивающим и анксиолитическим действием с купированием как психических, так и соматических симптомов тревоги, не вызывает при этом выраженной седации, релаксации и сонливости в дневные часы. Прием препарата в вечерние часы способствует лучшему засыпанию. Азафен обладает хорошей переносимостью, что позволяет использовать его у пожилых пациентов, в том числе с соматической патологией, и длительными курсами в качестве купирующей и поддерживающей терапии.

Подытоживая вышесказанное, хотелось бы выделить некоторые принципы назначения антидепрессантов.

1. Постепенное увеличение дозы препарата и постепенное ее снижение после купирования аффективной симптоматики.

2. Длительность лечения должна быть не менее 6 месяцев (продолжительность определяется периодом полного купирования депрессивного эпизода (2–3 мес.), впоследствии требуется период в 4–6 месяцев, направленный на стабилизацию состояния и уменьшение риска рецидива.

3. Желательно проведение монотерапии (использование одного антидепрессанта) с индивидуальным подбором дозы препарата.

4. Минимальная замена препаратов один на другой, которая возможна в случае возникновения побочных явлений и отсутствия купирования симптоматики.

5. Обязателен контроль со стороны врача за регулярным приемом препарата.

В заключение следует подчеркнуть, что в общей практике врачи могут сталкиваться со всем спектром депрессивных состояний, при этом основной задачей врача является своевременное назначение лечения.

 

Особенности аффективных расстройств у детей

Распространенность.

Наблюдаются эти расстройства настроения не только у взрослых, но, хотя и значительно реже, у подростков и детей. Младше 3 лет эти расстройства не обнаруживаются. Единичные типичные случаи встречаются в 7–10 лет. Они и у подростков наблюдаются относительно редко (2,4%), однако можно предположить, что из-за атипичной симптоматики не все случаи распознаются. Среди всех заболевших аффективным психозом только у 8,2% он диагностируется до 19 лет. Наиболее часто они впервые возникают во время возрастного криза у подростков. Возможно, что наиболее часто аффективные расстройства у детей и подростков проявляются в неразвернутой форме циклотимий, а также в форме поведенческих и соматических эквивалентов. Начиная с подросткового возраста, девочки заболевают чаще мальчиков.

Клиническая картина.

Приступы (фазы) нарушенного настроения могут быть единичными в течение всей жизни или повторяться неоднократно. Одни больные страдают только фазами сниженного настроения (депрессиями) или повышенного настроения (маниями), что называется униполярным расстройством настроения. У других больных встречаются как депрессии, так и мании (биполярное расстройство настроения). В части случаев вместо расстройств настроения на передний план выступают соматические симптомы: головные боли, астенические проявления, неприятные или болезненные ощущения в груди и т. д. Такие состояния называются маскированньши депрессиями, или маниями.

По степени тяжести аффективные расстройства могут быть легкими, умеренными и тяжелыми.

Маниакальная (гипоманиакальная) фаза.

Ее типичные проявления складываются из повышенного настроения, двигательного оживления, многоречивости, переоценки собственной личности. У подростков и детей чаще преобладают шалости, чрезмерная двигательная активность, неуемное стремление к общению, подвижным играм со сверстниками, неуместной и шумной возне. Нередко моторное возбуждение сопровождается назойливостью, бесцеремонностью, циничностью, задиристостью, а иногда раздражительностью и даже злобностью, гневливостью и агрессивностью. Практически всегда имеющееся ускорение течения мыслей находит свой выход в непрекращающихся комментариях о происходящем вокруг, бесконечных вопросах, советах, указаниях окружающим, а также в пении и декламировании стихов. Отсутствует сознание болезни, нет чувства усталости, утомления. Продолжительность сна коротка (не более 2–4 часов). Усиление влечений проявляется прожорливостью, которое сопровождается похуданием. Больные также сексуально расторможены, что проявляется интенсивным онанизмом, в том числе и групповым. Возможно возникновение стремлений к гомосексуальным и гетеросексуальным контактам, в том числе и попытки к сексуальной агрессии. У части больных соматические симптомы оказываются более выраженными, чем аффективные расстройства. Продолжительность гипоманиакальной или более выраженной маниакальной фазы составляет у детей и подростков несколько недель.

Возрастные особенности гипоманиакалъных фаз заключаются в том, что с возрастом уменьшается яркость положительных эмоциональных проявлений и соматических нарушений, нарастает двигательная активность, усиливаются влечения, появляются дисфорические оттенки настроения или асоциальные тенденции в поведении. У подростков наиболее часто эта фаза проявляется поведенческими эквивалентами, которые выражаются в школьных прогулах, побегах из дома, чрезмерной заносчивости и драчливости, а также алкоголизации, обнаженной сексуальности.

Депрессивная фаза.

Классическая форма депрессии характеризуется триадой признаков: сниженным настроением, падением двигательной активности и замедлением мышления. У подростков и детей чаще вместо тоски временами или постоянно появляются злобность, мрачность или угрюмость. При этом их раздражение направлено не на себя, а на окружающих, и поведение нередко становится агрессивным. У детей может наблюдаться утомляемость, «скучное настроение». Двигательная заторможенность – большая редкость. Участие же в школьных занятиях, настольных играх становится менее продуктивным, затрудняется общение. Дети отказываются играть в живые эмоциональные игры. Возникающие идеи собственной малоценности, самообвинения, самоуничижения лишены серьезной аргументированности, опираются на несколько или даже один факт из жизни больного.

Даже у детей могут появиться мысли о самоубийстве, при этом они особенно упорны при наличии глубокой тоски, отчаяния или выраженных идеях виновности. В зависимости от преобладающей симптоматики описываются меланхолический, ипохондрический, астеноапатический, деперсонализационный и тревожный варианты. Однако наибольшие трудности для распознавания представляют соматический и поведенческий эквиваленты. При депрессиях могут иметь место соматические расстройства: желудочно-кишечная симптоматика (боли в животе, диспепсические явления, тошнота и др.), головные боли, сердечно-сосудистые проявления (лабильность пульса, тахикардия, неприятные ощущения в груди), расстройство сна. Во время депрессии обостряются или впервые обнаруживаются психосоматические расстройства: бронхиальная астма, нейродермит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, ожирение. Если физические симптомы маскируют невыраженные проявления депрессии, что характерно для детей и подростков, то в этом случае диагностируется соматический эквивалент, или латентная (соматизиро-ванная) депрессия. Для подростков и детей типично также, когда на первое место в клинической картине выступают отказ от посещения школы, уходы из дома, бродяжничество, разрыв с друзьями, присоединение к асоциальной компании, конфликтность, агрессивность, совершение антисоциальных поступков. Эти случаи называются поведенческими (делинквентньши) эквивалентами депрессии. Продолжительность депрессивных фаз в детско-подростковом возрасте меньше, чем у взрослых. Она в среднем составляет 1–4 недели. Депрессия может сочетаться с психомоторным возбуждением, страхами, тревогой, дистимиями и соматическими симптомами, сочетающимися с болевыми ощущениями.

Возрастные особенности депрессии.

В младенческом возрасте преобладают соматические и псевдорегрессивные расстройства, в младшем дошкольном – неврозоподобные и сомато-алгические симптомы, в младшем и среднем школьном – соматические и поведенческие эквиваленты, а в типичных случаях появляются мысли о неполноценности, снижение активности. Для подросткового возраста наиболее характерны суицидальные мысли и намерения.

Циклотимия – это состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости настроения. Временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения настроения воспринимаются индивидом как не связанные с обстоятельствами жизни. Циклотимия редко попадает в поле зрения специалистов (врачей, психологов), так как изменения настроения относительно легкие, а периоды приподнятого настроения доставляют удовольствие.