Возраст

Шизофрения — болезнь молодых. Чаще всего этой болезнью заболевают между периодом созревания и зрелым возрастом, т. е. приблизительно между 15 и 30 годами жизни. Факт, что именно в этом возрастном периоде существуют наибольшие шансы дезинтеграции личности, по-видимому, имеет немаловажное значение. При всем блеске молодости это — очень трудный период жизни, нередко трагичный в силу столкновения между мечтой и действительностью, ломки юношеских идеалов.

Правда, большинство психиатров считают, что шизофренией можно заболеть как в раннем, так и в более позднем периоде жизни, однако, правильнее было бы проявлять осторожность, ставя диагноз шизофрении за рамками периода молодости и ранней зрелости. В раннем периоде жизни структура личности еще не вполне сформирована, и потому трудно говорить о ее дезинтеграции, а в более позднем бывает уже настолько упрочившейся, что ее расщепление становится совершенно невозможным. Стоит вспомнить, что бредовая форма шизофрении с относительно хорошо сохранившейся структурой личности чаще всего встречается в возрасте, близком к концу периода, во время которого человек подвержен этому заболеванию.

В детстве обычно встречаются только отдельные фрагменты шизофренического заболевания, такие как аутизм, странности в поведении либо в речи, приступы страха с галлюцинациями, эпизоды гебефренического поведения и т. д. Эти фрагменты не связываются, однако, в полную картину шизофрении, и потому в подобных случаях лучше ограничиться диагностированием синдрома или основных болезненных симптомов.

Шизофрения, которая случается в первый раз в периоде полной зрелости либо старости, нередко оказывается рецидивом этого заболевания: мог остаться незамеченным болезненный эпизод, перенесенный в молодости. Болезнь может быть связана с переходным периодом, особенно у женщин, или же с органическим повреждением мозга.

 

Пол

Частота заболеваемости шизофренией одинакова у мужчин и женщин. Также и картина болезни не представляет существенных половых различий.

 

Частота заболеваемости

Около 1 % общей популяции в цивилизованных обществах страдает шизофренией. Приблизительно от четверти до половины всех пациентов психиатрических больниц составляют больные шизофренией. Таким образом, это заболевание представляет серьезную социальную проблему, тем более болезненную, что она поражает молодых людей, лишь вступающих в жизнь.

 

Наследственность

Даже не интересующийся генетикой психиатр может с легкостью заметить определенные факты, которые имеют значение для установления генетических влияний в шизофрении. Первый из них как будто бы противоречит существованию этих влияний, поскольку мы относительно редко встречаемся с наследственной отягощенностью в семье больного. Типичное интервью свидетельствует о том, что в семье пациента не было психических заболеваний. Это согласуется со статистическими исследованиями, поскольку приблизительно в 90 % случаев родители больных шизофренией — люди психически здоровые. Вероятность шизофрении у родителей составляет около 10 %, а у дедушек и бабушек — около 4 %. Лишь использование методов статистической генетики (так называемый метод пробанда — исследование близнецов) позволяет получить более точные данные относительно значения наследственности при шизофрении.

Несмотря на расхождения в результатах, полученных разными исследователями, ясно видно, как возможность заболеть шизофренией возрастает соответственно степени родства в отношении пробанда и сколь велика разница в соответствии между однояйцовыми и двуяйцовыми близнецами. Расхождения в результатах, однако, значительны. Так, например, вероятность заболевания шизофренией у ребенка, у которого и отец, и мать подвержены этому заболеванию, составляет по различным данным от 15 до 68 %.

Все исследования, таким образом, подтверждают значение наследственного фактора в шизофрении. Шизофрения у детей тесно связана с этим заболеванием у взрослых.

Другое наблюдение, которое легко сделать в психиатрической практике, состоит в том, что, когда существует выраженная наследственная отягощенность, протекание шизофрении обычно бывает спокойным и нетипичным. Это наблюдение было подтверждено исследованиями Е. Блейлера (1930) и Леонарда (1936). Независимо друг от друга они установили, что случаи шизофрении, протекающие нетипично, часто циклически, и не ведущие к отупению, обнаруживают явную генетическую основу, в то время как в случаях, характеризующихся типическим протеканием, такой основы не обнаруживается. Этот факт можно было бы объяснить тем, что больные, страдающие тяжелой «типичной» формой шизофрении, значительно реже оставляют после себя потомство, сравнительно с теми, у которых протекание болезни было легким, «нетипичным». Можно было бы также принять, что у больных шизофренией, у которых не удается обнаружить наследственной отягощенности, мы имеем дело со свежей мутацией, что обусловливает большую степень проникновения, т. е. выявления в фенотипе, нежели в тех случаях, когда мутированный ген проходит через несколько поколений. Склоняясь же к концепциям, акцентирующим роль среды, следовало бы считать, что решающее влияние на возникновение тяжелых форм, ведущих к шизофреническому отупению, имеет среда. В генезисе шизофренической деградации в современной психиатрии подчеркивается роль монотонии больничного режима и неблагоприятной семейной атмосферы.

Третье наблюдение касается структуры и атмосферы семьи, в которой растут будущие больные шизофренией. Часто это — разбитые семьи, в которых существует большое эмоциональное напряжение между родителями, взаимная враждебность и эмоционально-чувственная изоляция. Ребенок в подобных условиях испытывает чувства пустоты и неуверенности.

Со времен исследований Г. Лидза (1949) много внимания уделялось семьям больных шизофренией. Стало популярным понятие «шизофреногенной матери», скрытая враждебность которой к ребенку, отсутствие подлинных материнских чувств, неоднократно маскируемых преувеличенной заботливостью и тенденцией к доминированию, ведет к тому, что ребенок изолируется от эмоционально-чувственных связей с окружением либо развивается амбивалентным способом.

Совершенно иную картину представляют семьи циклофреников; для них характерны тесные, живые и искренние эмоционально-чувственные отношения; обычно они бывают многочисленными, в противоположность малочисленным семьям шизофреников. Подобный тип семьи способствует развитию живого эмоционального отношения с окружением, однако, с другой стороны, установившаяся в семье схема взаимных отношений может порождать тенденцию к ломке ее слишком жестких требований. Подобные реакции в случае заболевания приобретают форму мании либо усиливают чувство вины, что в свою очередь ведет к депрессии.

Приведенные концепции относительно влияния семейной среды на формирование патологического эмоционально-чувственного стереотипа, который может вести к шизофрении либо циклофрении, находят определенное подтверждение в статистических генетических исследованиях лиц, страдающих шизофренией. Среди родителей Ф. Дж. Кальман установил около 35 % шизоидов, то есть людей, испытывающих трудности в установлении теплого эмоционального отношения с ближайшим окружением. Патология эмоциональных отношений чаще наблюдается в семьях, состоящих из шизоидов, сравнительно с семьями, состоящими из лиц циклоидного типа.

Клиницисты давно уже обращали внимание на удивительную подчас толерантность шизофреников к боли, травмам, ранам, хирургическим процедурам, а также на иммунитет к таким субстанциям, как гистамин, тироксин, инсулин, и, вероятно, также и к инфекционным заболеваниям (за исключением туберкулеза, которому, наоборот, они более подвержены). Опираясь на эти наблюдения, некоторые авторы подчеркивают действие гетерозии в сохранении частотности шизофренического гена в популяции. Ибо, принимая во внимание, что больные шизофренией оставляют потомства приблизительно на 30 % меньше, сравнительно с общей популяцией, следовало бы ожидать постепенного угасания этой болезни. Если бы принять, что этому противодействует появление мутированного гена, то и в этом случае данное заболевание встречалось бы реже, чем это наблюдается в настоящее время. Если бы, однако, носители шизофренического гена, т. е. те, кто, хотя и не обнаруживает симптомов шизофрении, но таким геном обладает, оставили бы больше потомства, нежели больные шизофренией, то тем самым компенсировались потери, понесенные в результате уменьшения потомства, оставляемого шизофрениками. Вопрос о том, с чем связана лучшая биологическая приспособляемость носителей шизофренического гена, остается открытым.

Однако нельзя исключить, что причиной может быть повышенный иммунитет к травмам и инфекционным заболеваниям, свойственный больным шизофренией.

Можно также строить предположения относительно психических черт носителей шизофренического гена, особенно по поводу того, что определяется понятием шизоидной личности. Будущие шизофреники часто с детства обнаруживают определенные характерные особенности личности, отличающие их от других детей.

К ним относятся такие черты, как несмелость, трудность установления контактов с окружением, чувство неполноценности, компенсируемое склонностью к фантазиям, чрезмерная подчиняемость и т. п. По мнению генетически ориентированных психиатров, эти черты обусловливаются действием шизофренического гена, который полностью проявляется в момент вспышки психоза.

Форма манифестации шизофренического гена зависит как от влияний генетического окружения, т. е. действия других генов, так и от внешнего окружения, прежде всего социального, которое играет основную роль в развитии человека.

Статистические данные исследований наследственности шизофрении следовало бы дополнить гипотетической моделью наследования. Возможно использование двух основных моделей: одно- либо полигеновой или моногеновой. Первая используется обычно, когда имеют дело с качественной особенностью, т. е. такой, которая соответствует принципу «все или ничего»; другая же в тех случаях, когда та или иная особенность имеет количественный характер и распределяется в популяции соответственно кривой Гаусса (например, рост, масса тела, уровень интеллекта). Следует, однако, отметить, что в свете биохимической генетики распределение в соответствии с кривой Гаусса возможно также и при одногеновом наследовании данной черты. Ибо генетически обследованное возникновение определенного энзима (например катализирующего фенилаланин в тирозин) может колебаться от нуля до некоторого максимума; наибольшее число лиц в популяции будет иметь средние показатели, патология же выступает на обоих концах кривой. Следовательно, количественные черты могут так же хорошо наследоваться моногенетически, как и качественные особенности. Неизвестно до сих пор также, существует ли в случае шизофрении четкая граница между нормой и патологией. На позиции принятия постепенного перехода от шизоидности к шизофрении стоял А. Кречмер, а Г. Айзенк на основе факторного анализа выделяет факторы невротизма и психотизма, которые распределяются соответственно кривой Гаусса.

Принимая модель моногенного наследования, следует еще разрешить вопросы, имеем ли мы дело с рецессивной, доминантной или промежуточной его формой. Тот факт, что заболевание шизофренией начинается чаще всего неожиданно, связывается с рецессивной формой наследования, т. к. при этой форме гетерозиготы могут, будучи свободными от симптомов заболевания, незаметно переносить патологический ген от поколения к поколению, а его действие может обнаружиться лишь после соединения двух гетерозиготов.

Гипотеза рецессивного наследования в разных ее модификациях имела наибольшее число сторонников — начиная от исследователей многокомплексной школы и кончая Кальманом. Модификации были необходимы для объяснения того, почему эмпирические данные не согласуются с теорией. Так, например, вероятность заболевания шизофренией у детей, оба родителя которых страдают шизофренией, должна составлять 100 %, а в действительности достигает лишь 31–68 %; у братьев и сестер должна равняться 25 %, а фактически составляет лишь около 14 %; у монозиготных близнецов должна равняться 100 %, а на самом деле достигает, по данным разных авторов, от 67 до 86 %.

Чтобы объяснить эти несоответствия, Кальман (1948, 1953, 1959) принимает гипотезу, что помимо главного рецессивного гена, который вызывает какую-нибудь энзиматическую недостаточность, ведущую к шизофреническим изменениям в поведении, существует помеченная система защиты, не допускающая проявления патологического гена в фенотипе.

 

Цивилизационные и экономические факторы

Психиатры, работающие среди так называемых примитивных народов, в общем, согласны в том, что процент заболеваемости шизофренией у них значительно ниже, нежели в цивилизованных обществах. Картина психоза у них несколько отличается: преобладают острые формы, близкие к кататонии, которые часто связаны с помрачением сознания и, в общем, редко приводят к шизофренической деградации.

При включении туземцев в круг западной цивилизации заболеваемость шизофренией среди них возрастает, а картина болезни уподобляется той, что характерна для нашей культуры.

При оценке приведенных данных необходимо соблюдать критичность, как и всегда в психиатрии, когда мы имеем дело с фактами статистического характера. Даже в обществах с высоким уровнем психиатрического обслуживания установление точного числа больных различными заболеваниями весьма затруднительно, что связано либо с различиями диагностических критериев, либо с невозможностью зарегистрировать всех больных. Эти трудности, разумеется, возрастают в регионах с низким уровнем психиатрической помощи.

В связи с распространенным представлением о кризисе западной культуры было бы интересно попытаться сравнить частоту заболеваний шизофренией в настоящем периоде с периодом большей стабилизации и интеграции. Для этого, однако, недостает надежных данных. Около двадцати лет назад на одном из заседаний Краковского отделения медицинского общества Морис Борнштайн говорил о шизофренизации современного общества. Его предвидения оказались верными. Действительно, все чаще наблюдается нарастание аутистической установки в отношении окружающего технического мира. Люди чувствуют себя в нем одинокими, чужими, непонятыми, страдающими от скуки. В то же время интеграция становится все более трудной. Люди остро чувствуют хаос, царящий в окружающем мире и в них самих. Среди молодежи, особенно в странах высокого экономического уровня, все чаще наблюдается тенденция к бегству в психотический мир с помощью галлюциногенных средств (прежде всего ЛСД).

Разумеется, шизофренизация не равнозначна шизофрении. Этот термин указывает лишь на определенные культурные тенденции, напоминающие некоторые шизофренические симптомы.

 

Внезапное начало заболевания

Начало заболевания шизофренией может быть внезапным, драматическим, не оставляющим сомнений в том, что мы имеем дело с психическим заболеванием, а может быть скрытым, когда месяцами и даже годами самое близкое окружение не подозревает о развивающемся болезненном процессе, лишь неожиданное обострение или прогрессирующая деградация сигнализирует о психическом заболевании.

В первом случае нас поражает внезапное изменение в поведении больного. Это может быть приступ безумия — сильное возбуждение с доминирующим обычно страхом, острое состояние помраченного сознания, странности поведения, рассогласованность, несистематизированный бред, галлюцинации, попытки самоубийства или самокалечения. Бурное извержение, как если бы взорвалась прежняя структура, сигнализирует о начале болезни.

 

Замедленное начало болезни

Во втором случае с внешней стороны все остается неизменным; больной как будто бы не меняется, сохраняет адекватность социального поведения, работает. Изменение скорее ощущается, нежели воспринимается. Что-то неуловимое отделяет его от близких, как если бы он был не от мира сего и не ходил по той же самой земле. Иногда он выдает себя своими бредовыми подозрениями, странными мыслями, хаосом либо пустотой в голове, иногда обращает внимание окружающих слишком частыми выключениями из разговора, устремленным вдаль взглядом, странным выражением лица, не соответствующим актуальной психологической ситуации, мимолетной гримасой ненависти, экстаза, взрывом смеха, апатией, безынициативностью, избеганием общества, стремлением к одиночеству, пренебреганием повседневными обязанностями, даже самыми элементарными, касающимися гигиены тела, чрезмерной набожностью, равнодушием к прежним увлечениям и т. д.

Изменение бывает иногда столь незаметным, что шизофренический эпизод проходит незамеченным, и лишь рецидив заболевания в более острой форме спустя несколько месяцев или даже лет напоминает окружению, что когда-то раньше больной уже вел себя странно.

Диагностика шизофрении в подобных случаях весьма затруднительна. Часто в силу отсутствия более драматических проявлений ставится диагноз невроза или обострения психопатии. Лишь дальнейшее развитие болезни выявляет диагностическую ошибку.

 

Невротическое начало болезни

Существуют, наконец, так называемые «псевдоневротические» формы шизофрении, при которых на первый план выступают ипохондрические, неврастенические либо истерические симптомы. Правда, в беседе с больным часто возникает впечатление, что мы здесь имеем дело с нарушением более глубоким, нежели невротическое расстройство, однако трудно бывает обосновать свое предположение.

Помимо неопределенного ощущения «инаковости» и странности некоторые детали поведения иногда позволяют отличить невротическую форму шизофрении от обычного невроза. В противоположность больным с невротическими расстройствами шизофреник вообще не стремится к медицинской помощи, особенно, если он еще не знаком с врачом и не доверяет ему. Беседа с больным иногда выявляет мнимый характер невротических симптомов. За невротическими симптомами кроется чувство пустоты, отвращение к жизни, апатия. Ипохондрические жалобы принимают форму чудачеств — тело трансформируется в сложную машину, с которой происходят таинственные, магические вещи. Истерические проявления от обычной, повседневной тематики переходят к демонстрации вещей необычных, причудливых, метафизических. Навязчивые мысли, действия и фобии становятся все более странными, иногда ужасающими. При этом постепенно утрачивается их критическая оценка, и они постепенно преобразуются в бредовые настроения.

Однако существенным диагностическим моментом в сомнительных случаях остается ощущение «инаковости» и странности, то, что в немецкой психиатрической терминологии обозначается понятием «Pracoxgefuhl» (чувствование шизофрении). Это понятие, разумеется, не отвечает требованиям научной методологии, однако, как представляется, хорошо выражает специфику шизофренической экспрессии.

 

Парагномен

Отучается, что заболеванию шизофренией предшествует опережающий его на несколько недель или месяцев короткий эпизод необычного поведения, не типичный для пациента. Е. Бжезицкий обозначил такого рода феномен понятием парагномен, или «actio practer expectationem»(1), а именно такое поведение, которое выходит за границы ожидаемого как в оценке окружения, так и самого субъекта действия. Парагноменическое поведение следует отличать от импульсивных действий, которые в принципе предсказуемы, если абстрагироваться от завесы социальных запретов.

Если неожиданное действие, лишенное мотивов, имеет характер преступления и если оно, как выясняется в дальнейшем, является первым предвестником шизофрении, то оно определяется как delictum initiale(2).

 

Общепринято выделять четыре формы шизофрении: простую, гебефреническую, кататоническую и бредовую. Эти формы часто смешиваются и переходят одна в другую. Иногда даже бывает трудно определить, какая из них доминирует. Однако сам факт того, что это деление является общепринятым, свидетельствует о его полезности. Оно позволяет с помощью одного термина охарактеризовать картину шизофрении, что ввиду разнородности и богатства шизофренических симптомов является большим облегчением.

 

Простая шизофрения

Простая форма (schizophrenia simplex) характеризуется нарастающим безразличием, апатией, понижением настроения. Больного перестает интересовать судьба его близких и своя собственная. Как радостные, так и печальные события проходят мимо него, не оставляя следа. Даже смерть самого близкого человека нередко воспринимается с поразительным равнодушием. Напротив, мелкие неприятности могут вызывать бурный гнев, злость или угнетенное настроение. Вначале больной не пренебрегает своими обязанностями, но выполняет их стереотипно, безынициативно, как автомат. Результаты в учебе или труде постепенно становятся все хуже. Учителя и родители удивляются, что такой хороший и способный ученик начинает получать все более низкие оценки, несмотря на то что часами сидит над книгой. Иногда больной проводит время за бессмысленными занятиями. вроде заполнения толстых тетрадей не связанными между собой словами, цифрами, тайными знаками, планами, рисунками.

Больной сторонится общества, иногда месяцами не выходит из дома, чтобы не сталкиваться с людьми. Будучи вынужденным вступать в контакт с товарищами, замыкается в себе, не принимает участия в разговоре, понуро сидит в своем углу. Если его спрашивают о чем-либо, он дает банальные ответы либо обходит вопросы молчанием. Однако ему настолько недостает инициативы, что он не в силах покинуть общество, в котором скучает, и продолжает находиться в нем как чужеродное тело, одинокий и покинутый. По отношению к близким он также становится все более далеким и чужим. О нем начинают говорить, что он изменился, стал холодным, равнодушным, что ему ни до чего нет дела.

Отсутствие инициативы, нормальной подвижности, стереотипность способов поведения иногда расцениваются обществом как положительные качества. О больном говорят: «какой послушный, вежливый ребенок», хотя он уже давно вышел из детского возраста. Лишь иногда этот взрослый ребенок поражает родителей взрывом ярости, враждебности, грубостью, немотивированным смехом, странной гримасой лица, попыткой побега либо суицида.

Но в общем он добрый, послушный; всегда без возражений выполняет все поручения; не стремится вырваться из дому, как другие его сверстники; тихий, спокойный. Родителям, особенно слегка деспотичным, нравится такой покладистый ребенок. Такое тихое поведение является самым опасным, так как обычно проходит много времени, прежде чем близкие начинают понимать, что больному требуется психиатрическая помощь.

Иногда на первый план выступает упрямство. Больной судорожно цепляется за определенные стереотипы поведения, впадая в состояние гнева, когда окружающие пытаются их нарушить, как если бы с их нарушением все должно было пойти прахом. Его невозможно склонить к тому, чтобы он изменил стиль одежды, прическу, способ принятия пищи, распорядок дня и т. д.

В других случаях простой шизофрении в клинической картине доминируют угрюмость и раздражительность. Больной постоянно бывает капризным, и любой пустяк выводит его из равновесия; своим сердитым выражением он как бы защищается от контактов с окружающими.

Довольно часто собственное тело представляет центральную тему интересов больного. Оно заполняет пустоту его жизни. Больной концентрируется на внешнем виде своего тела либо на его внутренней структуре. Часами разглядывает себя в зеркале, делая при этом странные мины, огорчается какой-либо деталью своей внешности либо мнимым плохим функционированием какого-либо органа. Сочиняет фантастические концепции строения и работы своего организма и применяет фантастические способы лечения. М. Борнштайн(3) выделил в качестве особого вида ипохондрическую форму простой шизофрении, определяя ее как психосоматическую форму. Ипохондрические жалобы при шизофрении отличаются от подобных жалоб, встречающихся при неврозах, тем, что в случае шизофрении оказывается измененной целостная концепция тела, будучи странной и фантастической, не соответствующей принятым в окружении больного взглядам.

Ипохондрическая установка легко трансформируется в сверхценные или бредовые идеи. Больной, например, бывает убежден, что у него слишком длинный нос или слишком выпуклые глаза, и по этой причине стыдится выходить на улицу. Ему кажется, что люди над ним смеются, и он добивается пластической операции. Ее результат бывает кратковременным, так как больной снова находит что-то отталкивающее в своем лице. Больной может считать, что его кишечник плохо функционирует, вследствие чего от него плохо пахнет, а все вокруг принюхиваются и с отвращением отворачиваются от него. Иногда центральным пунктом ипохондрической установки становятся гениталии; больной, например, находит у себя признаки противоположного пола или разного рода мнимые деформации половых органов.

Иногда простая шизофрения принимает «философическую» форму — больной рассуждает о бессмысленности жизни, человеческих интересов и стремлений, фантазирует о том, чтобы заснуть и больше не просыпаться, иногда, чувствуя себя более бодрым, проводит бесплодные дискуссии по поводу «единственного» и «основного» смысла того, что его окружает.

Окружающие ощущают атмосферу пустоты вокруг больного. Его близкие пытаются пробиться через нее, «расшевелить» больного, принудить его к активности и более живому эмоциональному реагированию, а если это не удается, сами отдаляются от него, с жалостью называя его «бедным чудаком».

С течением времени странности умножаются. Спокойствие тишины нарушают вспышки возбуждения либо кататонические, гебефренические или параноидные элементы.

 

Гебефреническая форма

Кажущейся противоположностью простой формы является гебефреническая форма. Если при простой шизофрении поражают апатия и бездеятельность больного, то здесь — сверхинициативность и сверхподвижность, которые, однако, отличаются своей спецификой и напоминают дурашливость маленьких детей. Отсюда происходит название: греческое слово «hebe» означает молодость, силу, крепость, радость, веселость. В польском языке слово «hebes» раньше употреблялось для несколько пренебрежительного определения молодого человека.

Гебефреник подвижен, и у него всегда множество идей, которые он с необыкновенной легкостью осуществляет, нередко шокируя этим свое окружение. То скорчит глупую мину, то покажет язык уважаемому человеку, то неожиданно разразится громким смехом в серьезную минуту, а иногда что-нибудь испортит или уничтожит просто так, «для смеха». Всех задирает, не признает дистанции, задает глупые вопросы и смеется без причины. Даже находясь наедине с самим собой, иногда смеется или строит глупые мины. При выполнении поручений проявляет негативизм. На вопросы отвечает невпопад. Часто говорит много, но не всегда понятно, перескакивая с темы на тему, повторяя одни и те же фразы, создавая неологизмы.

Для близких больной вскоре становится обременительным. Поскольку поведение такого больного бросается в глаза, он быстро попадает к психиатру, что в случае простой шизофрении бывает скорее редкостью.

Подвижность и дурашливость больного напоминают иногда маниакальную или гипоманиакальную фазу циклофрении. Гебефреническая динамика, однако, отличается монотонностью: повторяются одни и те же выходки («шутки»), гримасы, жесты. Персеверационный ритм — повторение одних и тех же форм поведения — не связан с тем, что делается вокруг, но определяется внутренним, оторванным от внешней действительности состоянием больного.

За гебефренической дурашливостью ощущаются пустота и отсутствие радости жизни, она напоминает «юмор висельников» — людей, которым больше уже нечего терять в жизни. Маниакальная же веселость связана с жизнью — больного радует солнце, краски, веселая компания, эротика. Конкретность в смысле сращенности с окружающей действительностью делает невозможным отрыв от нее.

Лучше всего это выражается в речи. Больной в маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему, так как все время что-то новое в окружении привлекает его интерес. Он не «заговаривается», так как все время остается связанным с реальной действительностью. Трудно поспевать за его мыслью, однако, понятно, что его в данный момент интересует, к чему он стремится; темп его мышления настолько высок, что возникает впечатление хаоса. Гебефреник «заговаривается», ибо он оторван от действительности. Он перескакивает с темы на тему в силу нарушенности внутренней структуры; его речь представляет отдельные, не образующие единого целого фрагменты, не связанные между собой и с окружающей действительностью.

Чрезмерная активность и дурашливость гебефреника абстрактны и оторваны от жизни и часто приобретают мрачный и даже трагический колорит. Они являются выражением не радости жизни и стремления к соединению с окружением, но возрастающего напряжения между собственным, внутренним миром и миром окружающим, запутанных и противоречивых чувств и мыслей. Часто они являются парадоксальной реакцией на чувство пустоты и безнадежности собственной жизни. В них присутствует катастрофический оттенок — «смеемся и безумствуем, ибо все бессмысленно».

Иногда в результате непредсказуемости возникает «комический эффект». Когда, например, мы неожиданно видим собственное лицо в кривом зеркале, то необычность увиденного вызывает у нас смех. Если бы, однако, оказалось, что наше лицо действительно изменилось, смех перешел бы в чувство ужаса. «Комический эффект» при психических заболеваниях возникает вследствие непредсказуемости поведения больного или в результате изумления, вызванного столкновением реального мира с миром больного, т. е. на основе необычности. При кататонической или параноидной шизофрении изумление, вызванное необычностью, временами вызывает чувство ужаса. В случае маниакального состояния изумление является результатом чрезмерности разнородных форм активности и ускоренного психического темпа, в случаях органического отупения и умственного недоразвития — следствием убожества и неадекватности форм поведения. Маниакальный комизм конкретен, тесно связан с окружающей жизнью: она питает его, в изоляции же от окружения он угасает. Помимо того, маниакальный комизм обусловливается чрезмерной жизненной динамикой и радостью жизни и, стало быть, представляет подлинный юмор жизни. Гебефренический комизм абстрактен; он порождается в отрыве от жизни, поражает своей непонятностью. Обычно он бывает связан не с повышенным настроением, а с пониженным и потому представляет не подлинный, но искусственный юмор.

Из четырех форм шизофрении, вопреки кажущимся различиям, наибольшее сходство существует между простой формой и гебефренической. Некоторые психиатры, особенно американские, используют оба названия в качестве синонимичных. Прогноз в случаях как той, так и другой из этих форм, в общем, менее оптимистичен по сравнению с другими формами шизофрении. Хроническая шизофрения или так называемый шизофренический «дефект» нередко принимает форму простой или гебефренической шизофрении.

Существенным моментом, связывающим эти две формы болезни, является впечатление пустоты, которое они вызывают у окружающих. И сами больные, впрочем, часто жалуются, что главное их переживание — это чувство пустоты, что у них что-то внутри выгорело. Наилучшим образом это выражается введенным Дж. Мазуркевичем(4) понятием шизофренической абиотрофии, т. е. угасания жизненной энергии.

Не следует, однако, забывать, что экспрессия никогда в полной мере не соответствует субъективному состоянию. При шизофрении это расхождение бывает особенно значительным, что, впрочем, представляет один из аспектов расщепления (schizis). За выражением пустоты и отсутствия жизненной динамики могут скрываться необычные переживания. Вслед за Е. Минковским(5) такое явление обозначают понятием полного или богатого аутизма в противоположность пустому аутизму, при котором внешняя пустота соответствует внутренней.

Чувство пустоты не является специфическим для шизофрении. Оно встречается при неврозах, депрессии, иногда в случаях органического отупения, а также и у психически здоровых людей. Чаще всего оно бывает связано с понижением жизненной динамики — человек в подобных состояниях чувствует себя «потухшим», внутренне пустым и бесплодным. В норме подобные состояния возникают после напряженной психической активности; пустота в таких случаях является как бы выражением состояния расслабления. Пониженное настроение, являясь субъективным выражением снижения жизненной динамики, нередко связывается с чувством внутренней пустоты. Это чувство возникает также при негативном эмоционально-чувственном отношении к окружению. Типичным примером является чувство скуки. Стремление выключиться из интеракции с окружением обычно бывает первым выражением негативной установки к нему. Аналогичное чувство внутренней пустоты появляется при негативном отношении к самому себе. При этом человек сам для себя становится пустым и скучным.

Шизофреническая пустота, вероятно, отличается от нормальной лишь степенью выраженности и упроченности. Вопреки обычно неблагоприятному прогнозу в случае, когда внутренняя пустота оказывается главным симптомом шизофрении, больного удается освободить от этого чувства, если врач сумеет побудить его к активности и эмоционально-чувственному включению в нее.

 

Кататоническая форма

В то время как пустота является главной чертой простой и гебефренической форм шизофрении, двигательная динамика выделяет кататоническую форму. В мире животных, а также и человека наблюдаются две крайних формы двигательной экспрессии: застывание в неподвижном состоянии (tots-tellerreflex) и форма мощного двигательного разряда в виде хаотических, бесцельных движений. Обе эти формы двигательных реакций наблюдаются в ситуациях, связанных с угрозой жизни, а субъективным их коррелятором является чувство сильного страха. Обе эти формы являются наиболее характерным внешним выражением кататонической шизофрении. В случае двигательной заторможенности говорят о гипокинетической форме, которая может перейти в крайнюю степень — оцепенение (stupor katatonicus), а в случае двигательного возбуждения — о гиперкинетической форме, крайнюю степень которой представляет кататоническое буйство (juror katatonicus).

На основе наблюдений двигательной экспрессии, вегетативно-гормональных реакций, и прежде всего высказываний самих больных, которые ex post описывают свои переживания во время кататонического периода, можно предполагать, что как двигательная заторможенность, так и двигательное возбуждение сопровождается сильным чувством страха. Оно может смешиваться с другими чувствами — религиозного или сексуального экстаза, ненависти, беспомощности или необычайной силы — , однако страх всегда остается осевым субъективным проявлением кататонической шизофрении. Этот страх может быть определен как дезинтеграционный, ибо он связан с бурным разрушением прежней структуры внутреннего мира больного.

Между обоими крайними образами двигательной экспрессии (furor et stupor) — буйства и оцепенения — наблюдаются разные степени двигательной возбужденности и заторможенности. Нередко картина болезни осциллирует — фазы возбуждения перемежаются фазами заторможенности. Иногда кататонические двигательные нарушения бывают только частичными, т. е. захватывают не всю двигательную экспрессию целиком, но лишь один ее фрагмент. Это может быть заторможенность речи — мутизм, ослабление мимической экспрессии (гипомимия), жестикуляции и т. п. Двигательное возбуждение может ограничиваться речью, мимикой, жестикуляцией. Еще более выраженная редукция выражается в ограничении возбуждения или заторможенности всего лишь одной двигательной формой.

В подобных случаях возбуждение проявляется повторением одних и тех же слов, той же самой гримасы лица либо одного и того же жеста. Оно определяется как шизофреническая персеверация. Это явление в определенном смысле подобно случающейся иногда в состоянии беспокойства у психически. здоровых людей двигательной разрядке в форме стереотипного повторения какой-либо, обычно бесцельной, активности, вроде бессмысленной фразы, гримасы, либо автоматического выполнения какого-то действия, как, например, стучание пальцем по столу, качание ногой и т. д.

Частичная двигательная заторможенность выражается в зафиксированности определенной позы тела, какого-либо жеста или гримасы, которые вследствие самого факта жесткой фиксированности не гармонируют с актуальной двигательной экспрессией. Больной, например, смеется, но часть его лица неподвижна, застыла в другом мимическом выражении; больной бежит либо выполняет быстрые движения, но часть его тела остается жестко застывшей. Иногда трудно отличить кататоническое оцепенение от паркинсоноидального. Применение больших доз нейролептиков может вызвать паркинсоноидальные симптомы, как бы накладывающиеся на симптомы кататонические.

Как оцепенение, так и кататоническое возбуждение призводят на окружающих сильное впечатление. Трудно совладать с чувством страха при виде больного, который с диким, выражающим ужас лицом мечется, кидается на людей, пронзительно кричит, обнаруживая при этом такую необычайную силу, что часто несколько человек не в состоянии его одолеть. В хаотических, бесцельных и необычайно бурных движениях больного доминирует тенденция к освобождению и бегству куда глаза глядят. Выкрикиваемые слова чаще всего выражают страх, реже — экстаз. Слова не связываются в предложения; иногда больной громким голосом пропевает их, повторяя один и тот же фрагмент мелодии.

В оцепенении больной с широко открытыми глазами, вглядываясь куда-то вдаль, стоит неподвижно, как статуя. Лицо выражает каменное спокойствие, страх или восхищение. Зрачки иногда бывают максимально расширены и временами лишь слабо реагируют на свет. Возникает впечатление, что больной ничего не воспринимает, что нормальный ритм интеракции с окружением оказался прерван; больной как будто застыл в одной точке времени, и неизвестно, что произойдет через минуту. Похожее жутковатое впечатление возникает, когда фильм внезапно останавливается на одном кадре: лица застывают в одном выражении, а тела — в незаконченном движении.

Больной не реагирует на вопросы, замечания и поручения. Если попытаться вынудить его к какой-либо активности, он оказывает сопротивление (активный негативизм) либо пассивно подчиняется (пассивный негативизм). Во втором случае больной может сохранять приданную ему позу, например поднятую руку или ногу, в течение длительного времени, значительно превосходящего границы того, что может выдержать психически здоровый человек (феномен так называемой восковидной гибкости — flexibilitas cerea). Больной, впрочем, сам нередко часами сохраняет какую-нибудь неудобную позу, например, лежит с головой, поднятой над подушкой (так называемая «психическая подушка»). У наблюдателя возникает впечатление, что больной в состоянии кататонического оцепенения не воспринимает стимулы из окружения, ибо совершенно на них не реагирует. Больные после выхода из подобного состояния иногда подробно рассказывают о том, что в то время происходило вокруг них, причем их переживания из того времени могут соответствовать объективной действительности либо быть связанными исключительно с их субъективной бредово-галлюцинаторной действительностью. Иногда, однако, этот период бывает покрыт полной либо частичной амнезией.

В возбуждении или кататоническом оцепенении больной как будто бы совершенно не испытывает потребности в пище и отдыхе. Если его не заставлять есть, он легко может дойти до крайнего истощения. При попытках кормления часто оказывает сильное сопротивление, поэтому приходится прибегать к искусственному кормлению. Еще не так давно проблема искусственного кормления была одной из серьезных трудностей психической опеки. Встречались больные, которых месяцами и даже годами приходилось кормить с помощью желудочного зонда.

Длительные состояния кататонического возбуждения либо ступора благодаря применению электрошока и нейролептиков стали явлением достаточно редкими. Менее же выраженные формы гиперкинетической или гипокинетической кататонии, определяемые как субкататонические состояния, встречаются довольно часто. Симптомы при этом менее драматические. Состояния заторможенности встречаются чаще, нежели возбуждения. Такие больные крайне медлительны, малоподвижны; у них маскоподобные лица; говорят мало, речь тихая, слабо модулированная. Их высказывания часто ограничиваются лаконичными «да» либо «нет». Время они проводят в бездействии, лежа в постели, либо бесцельно ходят вперед и назад, часами смотрят в окно.

Состояние кататонической заторможенности нередко прерывается преходящим состоянием возбуждения. Больной вдруг становится чрезмерно подвижным, многословным и даже агрессивным. Это не есть, однако, двигательное возбуждение маниакального типа, обусловленное повышенной жизненной динамикой, при котором интеракция с окружением ускорена, а не прервана. Поэтому маниакальная подвижность имеет плавный и целенаправленный в смысле связи с конкретной ситуацией характер. Кататоническая же чрезмерная подвижность воспринимается наблюдателем как ряд не связанных между собой бесцельных движений, оторванных от актуальной ситуации. Гримасы, жесты, ходьба не имеют какой-либо цели, как бы выбрасываются в пустоту, они не связаны с тем, что происходит вокруг, и потому производят странное впечатление. Неизвестно, почему больной выполняет какой-то жест, кривит лицо и т. д. Нужно было бы войти в мир больного, чтобы иметь возможность понять его двигательную экспрессию. Иногда те же самые жесты, гримасы, слова или короткие предложения повторяются с орнаментальной регулярностью независимо от внешней ситуации (упоминавшаяся ранее персеверация).

Хаотичность, бесцельность и отсутствие связи с актуальной ситуацией ясно обнаруживаются также в высшей форме движения, т, е. в речи. Шизофреническое разрушение структуры речи определяется как нарушение ассоциативности (dissociatio). Это нарушение является одним из осевых симптомов шизофрении, характерным не только для кататонической, но также и для остальных ее форм. В случае кататонии, как наиболее остро протекающей формы шизофрении, дезорганизация (schizis) охватывает низшие формы движения, в то время как речь, представляющая наивысшую и наиболее тонко организованную форму движения, подвергается расщеплению также и при других, менее бурно протекающих формах шизофрении. Степень разрушения ассоциативных связей может быть разная — от незначительной, когда можно понять отдельные предложения, но в итоге неясно, что хочет сказать больной, до так называемого «словесного салата», когда речь состоит из отдельных, не связанных в предложения, слов, представляющих, главным образом, неологизмы и персеверирующие выражения или окрики и даже отдельные слоги.

При кататонии наблюдается значительно больше вегетативно-эндокринных нарушений сравнительно с другими формами шизофрении. О расширении зрачков уже упоминалось. Ладони и ступни ног часто становятся синими и холодными. Причиной может быть не только длительное нахождение в неудобной позе (эти изменения могут появиться уже в начальном периоде ступора), но и сосудисто-двигательные нарушения. Кожа лица становится жирной вследствие усиленной себореи, подобно тому, как это бывает в случаях воспаления мозга. Типичная для шизофрении задержка менструации у женщин чаще всего случается при ее кататонической форме. Нарушения сна и аппетита при кататонии также бывают выраженными наиболее драматически. Лабораторные исследования позволяют выявить наиболее тонкие проявления нарушения физиологического и биохимического равновесия. Нарушения при кататонической форме бывают более сильными сравнительно с другими формами и потому такие случаи представляют самый благодатный материал для исследований подобного типа.

Бурно протекающий психоз кататонического типа может закончиться смертельным исходом, хотя, к счастью, такие случаи бывают нечасто.(6)

Характерной чертой является отсутствие патологоанатомических изменений, которые можно было бы признать причиной смерти. Результат вскрытия чаще всего бывает негативным. Причиной смерти, вероятнее всего, является бурный разряд нейроэндокринной системы, подобно тому как это бывает в случаях так называемой «смерти Вуду».(7)

Диагностические трудности представляет дифференциация состояния кататонии от острого органического психоза, от эпилептического психоза, от циклофрении (гиперкинетическую форму можно спутать с маниакальной фазой, а гипокинетическую — с депрессивной), наконец, от реактивного психоза, особенно истерического типа, протекающего бурно и с сужением сознания.

Подробная беседа с окружающими больного и обстоятельное соматическое обследование, особенно неврологическое, плюс соответствующие лабораторные обследования (анализ мочи и крови на возможные токсические факторы, исследование спинномозговой жидкости, электроэнцефалография) в общем позволяют поставить правильный диагноз.

Прогноз в случае кататонии обычно бывает более оптимистическим, по сравнению с гебефренической, простой и затяжной параноидной формами. Прогноз при шизофрении в общем дело нелегкое и рискованное, т. к. зависит от слишком большого числа факторов, которые невозможно предусмотреть. Считается, однако, что, чем более бурно протекает начало болезни и чем богаче тематика болезненного мира — чем выраженное преобладает продуцирование над деструкцией, — тем более оптимистическим может быть прогноз.

Зато в случае кататонической шизофрении чаще, по сравнению с другими ее формами, наблюдаются рецидивы заболевания; болезненный процесс бывает, следовательно, циклическим, что может создавать трудности в плане дифференцирования этой формы шизофрении от циклофренического психоза.

Вопреки тому страху, который кататонический больной возбуждает у окружающих, он не представляет большой опасности в плане сохранения правопорядка. Вся его двигательная активность слишком хаотична и бесцельна, чтобы представлять большую опасность. Притом соответствующий подход к больному, без страха и агрессии, может легко его успокоить. Однако в случаях как гиперкинетической, так и гипокинетической формы всегда существует опасность самоубийства либо самолечения.

 

Бредовая форма

Существенной особенностью бредовой формы является изменение структуры как собственного (внутреннего), так и окружающего мира. В принципе это характерно для любой формы шизофрении. Выдающийся современный французский психиатр Г. Эй(8) считает бред осевым симптомом шизофрении. Но в случае других форм изменение структуры, которое, быть может, лучше всего выражает ощущение больного, что он сам стал другим, а вместе с ним и весь мир, заслоняется выражением пустоты, как при простой и гебефренической формах, либо драматическим двигательным разрядом, как при кататонической форме. Помимо того, структура при всех этих формах бывает менее замкнутой, более разбитой, и вследствие этого с большим трудом поддающейся описанию. К этому добавляется трудность контакта; больной не умеет выразить то, что он переживает, и в результате все больше замыкается в себе, либо стремится к разрядке посредством более примитивных, чем речь, двигательных форм активности.

Бредовая форма обычно встречается в более позднем возрасте, сравнительно с другими формами шизофрении. К концу юношеского периода личность бывает более консолидированной, а способы экспрессии лучше развиты, нежели в его начале. Вероятно, поэтому при шизофреническом бреде преобладают вербальные способы выражения переживаний; «фасад» личности оказывается лучше сохранившимся. Случается, что больной не вызывает подозрений своим поведением у окружающих до тех пор, пока не начинает рассказывать о своих наиболее личных переживаниях. Трудности контакта иногда возникают по вине врача, если он не умеет завоевать доверие больного и прочувствовать его переживания, удовлетворяясь определением наиболее заметных изменений в его поведении. Тот факт, что в последние годы диагноз бредовой шизофрении ставится чаще, чем раньше (около 70 % всех случаев шизофрении), объясняется в определенной мере тем, что благодаря использованию нейролептиков контакт с больными стал более легким. Если прежде наиболее впечатляющим моментом была главным образом кататоническая и гебефреническая экспрессия, то в настоящее время — это изменение структуры собственного (внутреннего) и внешнего мира.

Слово «paranoia» происходит от греческого «para» — рядом, возле, вопреки, наперекор, ложно, и «noos» — ум, разум, смысл. Этому термину соответствуют польское «obled» — сумасшествие, помешательство, русское «сумасшествие» и т. п. Следовательно, он означает то, что нечто случилось с разумом человека, который свернул с общей человеческой дороги.

Это — абстрактная модель, поскольку способ мышления каждого индивида своеобразен и зависит от личностных черт, истории жизни, среды, в которой живет человек, и т. д. Тем не менее существуют определенные внеиндивидуальные и вневременные черты видения себя и окружающего мира, которые обусловливают то, что основная структура человеческого разума остается той же самой, независимой от эпох и культурных кругов. Выход за рамки этой структуры, той, которую древние греки определяли как «noos», называют бредом, когда речь идет о понятийной структуре, и галлюцинацией — в случае сенсорной структуры.

При бредовой шизофрении обычно встречаются как бред, так и галлюцинации, хотя либо то, либо другое может доминировать в различных случаях.

В создании бредовой структуры можно выделить три фазы: ожидания, озарения и упорядочения.

Фаза ожидания, описанная К. Ясперсом как Wahns-timmung — бредовое настроение, — характеризуется состоянием странного настроения, беспокойства, ощущения того, что должно что-то произойти, то, что прервет чувство неопределенности, разгонит темноту, окружающую больного.

Этот момент наступает в фазе озарения. Внезапно как бы все становится ясно. Это озарение подобно тому, что переживается, когда вдруг начинаешь понимать то, что раньше понять было невозможно. В английской психологической терминологии это состояние обозначается понятием «aha feeling» — «aha» — переживание. Подобное озарение переживается в творческом процессе, когда, например, внезапно в сознании возникает новая научная идея. Однако все это — лишь слабые подобия переживаний больного. Ибо новый способ видения, который возникает в бредовом озарении, касается всей жизни; с этой минуты все видится по-другому. Быть может, наиболее соответствовал бы этому состоянию экстатический момент обращения — прежний человек перестает существовать, рождается новый, который видит мир уже другими глазами.

Если в первой фазе доминирует настроение неуверенности, страха, что вокруг больного и в нем самом что-то происходит, чего он не может понять, то во второй фазе он переживает состояние восторга открытия: наконец-то он дошел до сути вещей, неопределенность сменилась уверенностью, пусть хотя бы даже эта уверенность могла оказаться гибельной. Образ нового мира еще хаотичный и туманный; истина уже известна, но не все еще укладывается в логическое целое.

Лишь в третьей фазе все начинает организовываться в логическую целостность («rationalisme morbide») О. Минковского. Бредовая концепция становится как бы кристаллом в насыщенном растворе; все факты жизни упорядочиваются соответственно ее структуре. Она подтверждается как близкими, так и отдаленными во времени и пространстве событиями. Не существует ничего, что так или иначе с ней бы не связывалось («overinclusion» — «чрезмерное включение», по современной психологической терминологии). Больной с мельчайшими подробностями рассказывает историю своей жизни, и все эти детали с необычайной логичностью доказывают истинность его бредовой конструкции.

Память больного иногда бывает поразительной. Он совершенно точно помнит, что такой-то сказал несколько лет назад, как себя вел, когда сделал какую мину либо усмехнулся. Никто не был бы способен столь детально воспроизвести прошлые события. Эта необычайная память (гипермнезия) касается только случаев, имеющих отношение к бредовой системе; при так называемом объективном тестировании обнаруживается не улучшение памяти, но скорее ее ухудшение. Но за пределами бредовой конструкции ничто для больного уже не важно.

Также наблюдается и обострение восприятия: больной замечает случайные жесты, гримасы лица, обрывки разговора прохожих на улице, все это его касается, и не существует вещей незначимых; каждая мелочь приобретает значение вследствие самого факта включения в создающуюся бредовую конструкцию.

Иногда, еще прежде чем больной затронет свою бредовую конструкцию, уже сам способ представления фактов, слишком мелочный и педантичный, свидетельствующий о гиперфункции наблюдательности, памяти и логического увязывания, позволяет заподозрить параноидный синдром.

Новый мир, который в озарении открывается перед больным, имеет разнообразную тематику и структуру. Прежде чем подвергнуть эту проблему обстоятельному анализу, следует обратить внимание на два классификационных критерия: на ту позицию, которую больной занимает в отношении нового мира и на «материал», из которого этот мир построен.

Одной из основных особенностей построения человеческого мира и, вероятно, мира животных является его эгоцентрический характер. Центральной точкой отсчета, вокруг которой все вращается, является данный человек либо иное живое существо, мир переживаний которого мы хотели бы исследовать. Бредовая структура, помимо прочего, основывается на том, что эгоцентричность системы подвергается еще большему акцентированию. При этом исчезает нормальная перспектива, которая позволяет отделить «то, что касается меня» от «того, что меня не касается». Больного касается все, все к нему относится. Происходит приближение окружающего мира — его «физиогномизация» (по терминологии экзистенциальной психиатрии). Давление окружающего мира становится настолько сильным, что утрачивается способность свободного перемещения в нем. Заостренная наблюдательность и память обусловливаются чувством необычного значения того, что происходит вокруг; каждая деталь важна для больного, ибо лично его касается.

В этом мире с сокращенной перспективой можно занимать позицию «наверху» либо «внизу»; индивид либо управляет миром, либо мир управляет им.

В первом случае говорят о бреде величия — больной чувствует себя всемогущим, может читать чужие мысли, отдавать приказы на расстоянии людям, животным, вещам, чувствует себя богом, дьяволом, святым, героем, великим изобретателем и т. д. Во втором же случае говорится о бреде преследования — больному кажется, что за ним следят, мысли его читают, им управляют извне, как автоматом, у него нет собственной воли; он — самый плохой и ничего хорошего не заслуживает; его ожидают только суд и обвинительный приговор.

Обычно бредовая картина осциллирует между двумя полюсами повышенного и пониженного самочувствия. Особенно в начальном периоде шизофрении бред величия переплетается с бредом преследования. Больной чувствует себя всесильным; на него возложена великая миссия, и в то же время за ним следят, его преследуют, и ему грозит гибель. Вследствие сокращения перспективы шизофренического мира центральная точка отсчета — «Я» — может с легкостью осциллировать между верхней и нижней позициями. Подобная осцилляция, только значительно более слабая, наблюдается также и у психически здоровых людей: то они чувствуют себя «наверху», то «внизу» относительно окружающего мира. Частота и амплитуда колебаний зависят от типа личности.

В более поздних периодах шизофрении обычно наблюдается большая стабильность; один из вариантов бреда выражение преобладает. Бред преследования бывает чаще, нежели бред величия. Однако здесь трудно установить какую-либо закономерность, так как это требовало бы более подробного статистического анализа явления. Однако можно отметить, что в определенные периоды преобладает бред преследования, в иные же — бред величия. Картина психических нарушений в общем изменчива и в определенной степени зависит от атмосферы данной эпохи или культурного круга.

Двухполярность бредовой шизофрении — вариант преследования и вариант величия — соответствует двухполярности иных форм шизофрении: форма простая и гебефреническая, гипокинетическая и гиперкинетическая, а в циклофрении — депрессивная фаза и фаза маниакальная. Подобная биполярность представляет основную осцилляцию между повышением и понижением жизненной динамики, наблюдающуюся у каждого человека, только в значительно менее выраженной степени. С повышенной жизненной динамикой и хорошим самочувствием связано чувство превосходства над окружающим миром, а с пониженной жизненной динамикой и плохим самочувствием — чувство подавленности окружающим миром.

«Материал», из которого строится шизофренический мир, может иметь более сенсорный или более мыслительный характер. В норме также люди воспринимают окружающий мир либо на сенсорном, либо преимущественно на мыслительном уровне (Павловские художественный и мыслительные уровни). В зависимости от того, касается ли болезненное изменение структуры собственного мира, прежде всего сенсорного «материала», или понятийного, при шизофрении преобладают галлюцинации или бред. Редко мы имеем дело исключительно лишь с одним синдромом (бредовым либо галлюцинаторным); чаще всего формируется бредово-галлюцинаторной комплекс.

При анализе «материала» принимается во внимание степень соответствия действительности; под действительностью понимается то, что в индивидуальном и неповторимом мире человеческих переживаний является общим для всех людей, и поэтому — ясным и понятным (koinos kosmos Гераклита). Шкала отклонений от действительности при шизофрении чрезвычайно широка — от ложной интерпретации (бредовая установка, сверхценные идеи), когда мир больного, в принципе, остается таким же, что и мир других людей; он только как бы по-другому освещен; другие вещи являются для него самыми важными и до полного отрыва от действительности и переноса в мир, более близкий сновидению, нежели тому, что реально происходит вокруг. В этом последнем случае трудно отыскать в переживаниях больного какое-либо подобие действительности; все становится иным, его мир конструируется почти исключительно из галлюцинаций и бреда.

Эта форма шизофрении называется онейроидной (oneiros — сон). Для нее характерно преобладание зрительных галлюцинаций, подобных сновидениям. Чаще всего, однако, при шизофрении встречаются слуховые вербальные галлюцинации, и, таким образом, трансформированным оказывается тот вид восприятия, который связан с контактами с другими людьми и наиболее близок к мышлению. Несколько реже встречаются обонятельные, вкусовые, зрительные, осязательные и идущие изнутри тела галлюцинации. То же самое касается иллюзий. В них преобразование действительности не полное, как при галлюцинациях, но лишь частичное, например, больной слышит оскорбительные слова, произносимые в его адрес, когда в действительности имеет место невинная беседа посторонних лиц, либо доносящийся с улицы шум.

В общем, прогноз бредовой шизофрении тем оптимистичнее, чем более бурно протекает ее начало, чем богаче психопатический мир и чем отдаленнее он от окружающей действительности, т. е. чем более он сближается с миром сновидения, а его структура не слишком жестко фиксирована.

Сравнительно с другими формами шизофрении при ее бредовой форме конфликты в правовом отношении случаются наиболее часто. Ибо «фасад» личности в этом случае часто сохраняется, благодаря чему больной производит на окружающих впечатление нормального и не сразу выключается из социальной жизни. Кроме того, бредовая система нередко бывает направлена против окружения, что может вести к агрессивным действиям, цель которых самозащита: либо месть, либо исполнение бредовой миссии. Не следует, однако, забывать, что по данным статистики преступления в сообществе психически больных случаются не более часто, чем среди здоровых.

 

Можно выделить три этапа в развитии шизофренического процесса — овладения, адаптации и деградации. Это не значит, что всегда все три периода обязательно должны выделяться в каждом случае шизофрении; иногда после первого или второго периода больной полностью выздоравливает, и трудно найти в его личности следы деградации. Различной бывает также длительность отдельных периодов. Иногда первые два периода бывают очень короткими и протекают незамеченными, больной как бы сразу вступает в стадию деградации. Так бывает в случаях простой и гебефренической шизофрении. В общем, необходимо отметить, что среднее время длительности шизофренического процесса установить достаточно трудно. Иногда он длится годами вплоть до смерти больного, в других же случаях — кончается через несколько месяцев, недель или дней, а по мнению Е. Блейлера, даже через несколько часов. Нередко шизофрения, особенно кататоническая, протекает циклически; время от времени наблюдаются всплески заболевания, а в перерывах между ними больной бывает здоров либо обнаруживает лишь незначительные следы деградации.

 

Фаза овладения

Особенностью первого этапа является менее или более бурный переход из так называемого нормального мира в мир шизофренический. Больной оказывается захваченным новым способом видения самого себя и того, что его окружает. Больной вдруг оказывается в ином мире — видений, экстаза, кошмаров, изменившихся пропорций и красок. Сам он тоже становится кем-то другим — открывает себя подлинного, сбрасывает прежнюю маску, которая закрепощала и тормозила его, становится подлинным собой, героем, выступающим против всего мира, с убеждением в своей миссии, которую он должен исполнять, либо с чувством освобождения от себя прежнего, ощущает хаос, пустоту, собственное зло и ненависть к самому себе и ко всему миру. Если же изменение происходит постепенно, окружающий мир становится все более таинственным и зловещим, люди же, все менее понятные, возбуждают страх и стремление к бегству. Больной замыкается в себе, отказывается от всего (простая форма), утрачивает контроль над своими движениями; его тело застывает в неподвижности либо выполняет странные, нередко бурные движения, как бы управляемые извне (кататоническая форма); больной открывает истину, знает, почему этот человек странно усмехнулся, а тот так упорно его рассматривает; он уже не может убежать от следующего за ним глаза и подслушивающего уха; его мысли читают, его уничтожают лучами, либо, если истина радостная, он видит свою миссию, желает осчастливить других людей, ощущает свое всемогущество и т. д. (бредовая форма).

Трудно вжиться в атмосферу периода овладения; помимо переживания счастья, в ней доминирует ужас, вызванный самим фактом, что ты оказался захвачен чем-то новым и необычным. Психическое напряжение в этом периоде бывает настолько сильным, что больной калечит свое тело, совершенно не чувствуя боли, и часто длительное время не испытывает потребности в пище и отдыхе.

 

Фаза адаптации

 

В периоде адаптации буря стихает. Больной привыкает к новой роли. Его уже не поражают собственные странные мысли, чувства, образы. Бред и галлюцинации не изумляют своей необычностью. «Иное обличие мира» становится чем-то привычным и повседневным. Вследствие этого оно утрачивает свою привлекательность, перестает быть единственным и истинным, но становится лишь более подлинным, нежели действительность. Постепенно снова начинает возвращаться прежний, реальный мир. На психиатрическом языке подобное состояние называется «двойной ориентацией». Больной может считать окружающих его людей ангелами либо дьяволами, но одновременно знает, что это — врачи, медицинские сестры и т. п. Себя он может считать богом, что, однако, не мешает ему приходить к врачу за рецептом. Может подозревать свою мать или жену в том, что они хотят его отравить, но без возражений съедает приготовленную ими пищу. Больной как бы одной ногой стоит на почве реальной действительности, а другой — на своей собственной, шизофренической.

 

Двойная ориентация

Двойная ориентация является признаком возвращения к нормальному, вероятному мышлению. На место шизофренического озарения вновь приходит нормальная человеческая неопределенность, выражающаяся в картезианском cogito ergo sum. Здесь cogito означает не столько «мыслю», сколько «сомневаюсь», «колеблюсь», «сомневаюсь, следовательно существую». Патология двойной ориентации состоит в том, что на место «либо» ставится «и». Здоровый человек осуществляет выбор действительности на основе «либо»: в ночной темноте он может принять куст за подкарауливающего его человека, улыбку незнакомого человека может истолковать как дружественную либо ироническую. В каждом случае, однако, он должен осуществить выбор, решить что это: куст «либо» бандит, друг «либо» враг. Он не признает возможности одновременного существования альтернативных вариантов. При двойной ориентации обе противоположные возможности не исключаются взаимно; куст может быть и кустом «и» бандитом, улыбка — дружелюбной «и» враждебной.

Трудно, однако, жить в двух мирах одновременно. Поэтому при двойной ориентации одна из реальностей обычно преобладает. С терапевтической точки зрения, среда больного в этом периоде должна быть такой, чтобы «реальная» реальность более притягивала больного, нежели реальность шизофреническая. Поэтому большое значение имеет создание теплой, свободной атмосферы вокруг больного; это может предотвращать закрепление шизофренической реальности, что повело бы к постепенной деградации.

Дальнейшим шагом на пути к «нормальному» миру является развитие критики в смысле перечеркивания больным шизофренической реальности; она перестает быть для него действительностью и становится пережитым, болезненным миражом. Среди психиатров доминирует убеждение, что критика в отношении собственных болезненных симптомов является критерием выхода из психоза. Формируя этот критерий с позиции больного, можно было бы утверждать, что он может вернуться в «нормальный» мир после отказа и решительного отрицания действительности психотического мира. Выполнение этого условия не является легким делом, поскольку переживания, испытываемые во время психоза, необычайно сильны, а чувство реальности в большой мере зависит от силы переживания.

Трудно согласиться с тем, что то, что сильнее всего переживалось и запечатлелось в психике, было фикцией. Если мы с легкостью отбрасываем действительность сновидений, во время которых переживания иногда бывают очень сильными, хотя и никогда не достигают интенсивности психотических переживаний, то это объясняется тем, что образы сновидений обычно быстро стираются в памяти, и тем, что вследствие постоянного повторения закрепляется убеждение в их нереальности. При острых психозах, включая и шизофрению, часто наблюдается амнезия болезненного периода, что, очевидно, облегчает развитие критики. Чувство реальности возрастает по мере усиления переживания лишь до определенных границ. По выходе за эти границы от слишком сильного переживания защищает утрата памяти, а еще дальше — потеря сознания. Мерой силы переживания являются эмоциональная ангажированность и неразрывно связанные с этим состоянием вегетативные изменения. Если бы удалось измерить силу переживания, степень осознания, а также точность и прочность мнемической записи, то, вероятно, корреляция между первым явлением и двумя другими имела бы такой характер, что до определенного момента все они соответствовали бы друг другу, т. е. корреляция была бы положительной; с возрастанием силы переживания возрастала бы степень осознания и прочность мнемической записи, а после перехода критической точки положительная корреляция сменилась бы отрицательной, т. е. с ростом силы переживания снижалась бы степень осознания и уменьшалась прочность мнемической записи, в связи с чем уменьшалось бы также и чувство реальности.

Когда память о болезненных переживаниях сохраняется, отрицание их реальности не представляется легкой задачей. Болезненные переживания обусловливают такое же, а иногда даже более сильное, нежели обычные переживания, убеждения в их реальности. Мир болезненных переживаний представляет, как это определил один из пациентов, мир «четвертого измерения»; до тех пор, пока в периоды ремиссии он признавал его нереальность, он испытывал постоянное чувство беспокойства, вытекавшее, вероятно, из того, что, находясь в одном из миров, он вынужден был отрицать существование другого; будучи здоровым, он отрицал реальность болезненного мира, а когда был болен — реальность мира действительного. Он обрел спокойствие лишь тогда, когда признал реальность обоих миров; рецидивы заболевания с этого времени стали реже и значительно слабее.

 

Персеверация

В человеческой жизни, как и в произведении искусства, можно найти немало орнаментальных мотивов, т. е. таких, которые когда-то были наполнены содержанием, но со временем превратились в стереотипно повторяющиеся украшения. Во время первой любви определенные слова бывают заряжены эмоционально-чувственным содержанием, символом которого они становятся, и которое иначе человек выразить не умеет; когда же чувства остывают, эти же самые слова становятся уже лишь пустыми, стереотипно повторяемыми декорациями.

В психопатологии явление точного повторения какого-либо фрагмента движения или речи, независимо от ситуации, называется, как уже упоминалось, персеверацией. Персеверации характерны для органических нарушений эпилепсии и шизофрении. Тенденция к повторению тех же самых функциональных структур — явление, распространенное среди всех живых организмов; на ней основывается выработка рефлексов, навыков и т. п. Ее следует трактовать как проявление ритмичности, характерное для самой жизни. Чем меньше имеется потенциальных функциональных структур, тем больше шансов проявления стереотипности. У животных с низкой степенью развития нервной системы чаще можно наблюдать стереотипное повторение одних и тех же форм активности, нежели у тех, кто стоит выше на эволюционной лестнице. А у высших животных и у человека проявления активности на уровне продолговатого мозга или ствола мозга значительно менее разнообразны по сравнению с теми, которые управляются на высшем интеграционном уровне центральной нервной системы, и в реализации этих активностей легче проследить персеверационный ритм, ибо число потенциальных функциональных структур, которыми располагают продолговатый мозг или ствол, несравненно меньше количества структур, которыми располагает кора мозга. Помимо бедности потенциальных функциональных структур при возникновении персевераций играет роль момент упорства («perseverare» означает «стоять на своем», «продолжать делать дальше»). В этом смысле персеверация является выражением тенденции живого организма к сохранению собственной функциональной структуры вопреки противодействию со стороны окружения. Стремление к сохранению собственного индивидуального порядка — основная особенность жизни.

Бедность потенциальных функциональных структур может быть обусловлена разными причинами. Одной из таких причин бывает повреждение центральной нервной системы. При моторной афазии больной повторяет одно и то же слово либо слог для выражения разного содержания, ибо не располагает другими функциональными структурами речи. При органических нарушениях ЦНС больной по любому пустяковому поводу реагирует стереотипно — плачет либо смеется (incontinentia emotionalis), так как иные мимические структуры для выражения печали или радости оказались стертыми, повторяет одни и те же фразы, поговорки, отдельные слова и слоги, так как других отыскать не в состоянии. При эпилептическом разряде, а в меньшей степени и при каждом сильном эмоциональном возбуждении значительная часть центральной нервной системы оказывается временно выключенной из нормальной активности, наступает преходящее редуцирование потенциальных функциональных структур; помимо задействованной при эпилептическом разряде или эмоциональном возбуждении структуры, образуется временная пустота. То, что было реализовано, повторяется стереотипным образом, например, какое-либо слово в упоении любви или же в состоянии гнева.

Иначе представляется дело в случае навязчивости; здесь повторяемая функциональная структура (мысль, действие, навязчивый страх) имеет характер ритуала. Ритуал выполняет функцию защиты перед неизвестным. Повторяя определенные действия или заклинания, которые непосвященному наблюдателю могут показаться бессмысленными, прокладывается путь в таинственном мире, который мог бы грозить гибелью, если сойти с этого пути (латинское «ritus» происходит от санскритского «ri» — идти, плыть). В социальной жизни наблюдается использование ритуала в таких ситуациях, в которых человек сталкивается с неизвестным, божеством, властителем, смертью и даже с любовью. В основе ритуала лежит магическое мышление, убеждение в том, что, если идти определенным, соответствующим этому мышлению путем, то ничего плохого не случится. Вместо того чтобы бояться неизвестного, мы боимся нарушения ритуала.

При неврозе навязчивости невротическая тревога кристаллизуется в определенных ситуациях, по видимости или на самом деле не имеющих ничего общего с их сущностью. Когда молодую мать преследует мысль, что она может сделать что-то плохое своему ребенку, и она прячет острые предметы, чтобы ненароком не осуществить свою мысль, то в этом казалось бы бессмысленном действии она замыкает, как в магическом круге, все свои страхи и тревоги, амбивалентные чувства, неуверенность в себе, связанные с материнством. Когда кто-то, выезжая куда-либо, в сотый раз проверяет, есть ли у него в кармане билет, то в этом навязчивом действии кристаллизуется его страх перед изменением ситуации или перед неизвестностью, страх, вызванный необходимостью путешествия. Больной, преследуемый навязчивым страхом запачкаться и чуть ли не каждую минуту моющий руки, чтобы уменьшить этот страх, стремится посредством этого ритуала очиститься, хотя бы на какой-то момент от телесности контактов с окружающим миром, который возбуждает в нем страх, так как на основе неудовлетворенного сексуального влечения каждое прикосновение для него насыщено телесностью и грехом.

Шизофреническая персеверация выражается в форме повторения тех же самых жестов, мин, поз тела, слов, обычно совершенно не связанных с актуальной ситуацией. Больной, например, каждую минуту гордо выпрямляется либо смеется, принимает грозное выражение лица либо со значением покашливает, повторяет одну и ту же фразу или выражение. Персеверация часто сразу же позволяет определить письменную или графическую продукцию как шизофреническую. Одно и то же выражение повторяется в разных местах текста; часто им бывает заполнена целая страница, а в рисунке повторяется один и тот же мотив. Один из пациентов краковской психиатрической клиники, художник, постоянно повторял в разных, часто неожиданных местах своих рисунков одну и ту же характерную фигуру, напоминающую пешку. По его представлению, она должна была означать «чиновника», т. е. символ порядка и организации, противостоящий дезорганизации. Во всех рисунках Э. Монселя повторяется один и тот же мотив: лица усатых мужчин, пристально, и. быть может даже грозно, глядящие на рассматривающего картину. На этом мотиве строится весь рисунок.

Бессмысленный жест, слово, гримаса лица и т. п. нередко, когда лучше узнают больного, приобретают смысл; более того, они становятся как бы квинтэссенцией его переживаний и даже всей его жизни. Пешки больного художника выражают его стремление к порядку; грозные лица Монселя — его чувство, что на него отовсюду смотрят глаза отца или Бога, сурово спрашивая, как он справляется со своей задачей. Иногда какое-нибудь персеверирующее движение руки или гримаса лица является для больного как бы ритуальным символом его отношения к миру и его миссии в нем. Это в чем-то аналогично биографиям выдающихся людей; вся их жизнь замыкается в одном произведении, героическом деянии, знаменитом высказывании.

 

Странность

Больного шизофренией можно уподобить артисту, который во второй фазе своей болезни повторяет фрагменты своего великого когда-то творчества начального периода заболевания. Монотонно повторяющиеся гримасы лица, жесты, странные позы, которые когда-то выражали необычайное эмоциональное напряжение, теперь трансформируются в пустую манерность. Рассказы о суицидных мыслях, бреде, галлюцинациях, самых трудных моментах жизни и т. п., повторяемые каждому доброжелательному слушателю стереотипным образом, как если бы проигрывалась магнитофонная запись, были когда-то вещами, наиболее глубоко переживаемыми, наиболее личными. Изоляция и нарушение непрерывного обмена информацией с окружающим реальным миром ведет к тому, что шизофренический мир, хотя нередко импонирующий поначалу своим богатством, поскольку в нем высвобождается то, что в реальном мире никогда бы проявиться не могло, с течением времени все более обедняется.

Его элементы, когда-то представшие как бы интегральную часть великолепного произведения искусства, вследствие повторения становятся банальными орнаментами. Заранее можно предвидеть, как больной будет себя вести, какие стереотипы при этом можно будет наблюдать. Непредсказуемость — «actio praeter expectationern» Е. Бжезицкого(9) — воспринимаемая окружением как странность, вследствие повторения превращается в предсказуемое чудачество. Ибо чудачество — это повторяющаяся странность, которая в результате повторения не вызывает уже реакции изумления; вместо изумления и страха она лишь вызывает улыбку жалости.

Говорят, что человек — раб своих привычек. Подобным образом больной шизофренией не может освободиться от своих стереотипных форм активности — бредовых установок, галлюцинаций, манерности, чудачеств и т. п.

Фиксированность шизофренических стереотипов окружение воспринимает как упрямство и чудачество. Трудно «вывести» больного на нормальную дорогу жизни. И даже если это удается, то обычно через некоторое время он снова возвращается к своим прежним стереотипам. Больной, оказываясь перед выбором из двух миров — реальности и «реальной» и своей собственной, шизофренической), выбирает последнюю как сильнее переживаемую. Больной обычно не имеет опоры в реальной действительности. До болезни его часто окружала пустота, и пустота, но еще более тягостная ввиду клейма психически больного, ожидает его по окончании лечения. Не располагая достаточным запасом стереотипов психически здоровых людей, он легко возвращается к болезненным стереотипам. В шизофреническом мире он чувствует себя более уверенно и в большей безопасности, нежели в мире нормальном. Поэтому после перехода в фазу адаптации больной с большим трудом возвращается к полному психическому здоровью, и рецидивы случаются чаще сравнительно с первой фазой.

 

Фаза деградации

 

Третий этап — фаза деградации, характеризующаяся прежде всего эмоционально-чувственным отупением, вызывает больше всего разногласий среди психиатров и неоднократно становится источником их чувства вины. С описания именно этого этапа началось сведение в единое целое различных синдромов: кататонии, гебефрении и паранойи в общую нозологическую форму, определяемую как «раннее слабоумие» (dementia praecox). Предполагалось, что отупение, вначале только эмоционально-чувственное, а со временем также и интеллектуальное, является осевым симптомом этой болезни. Оно обнаруживается уже в начале заболевания в случаях простой и гебефренической шизофрений и к концу болезни — при параноидной и кататонической формах. Лишь Е. Блейлер, благодаря своей психопатологической проницаемости, сумел показать, что не отупение, но аутизм и расщепление являются осевыми симптомами шизофрении. Однако до настоящего времени некоторые психиатры, стоящие на крепелиновской позиции, трактуют эмоционально-чувственное отупение как основной диагностический критерий этого заболевания; там, где он обнаруживается, говорят об «истинной» шизофрении, в отличие от «мнимой» шизофрении, либо шизофреноподобных психозов, не ведущих к отупению.

Подобная осторожность в распознавании шизофрении имеет свои отрицательные стороны, поскольку лишь негативный результат лечения в форме появления симптомов шизофренического отупения подтверждает диагноз. При большой восприимчивости этих больных к маскируемым и даже неосознаваемым эмоциональным установкам в отношении к ним окружающих подобное «ожидание» может отрицательно влиять на результаты лечения.

Определенное сходство клинической картины между далеко зашедшим шизофреническим и органическим отупением склоняет некоторых психиатров к принятию органической этиологии, по крайней мере в случае «истинной» шизофрении.

 

Больничная деградация

С другой стороны, однако, все большую популярность среди психиатров приобретает мнение, что шизофреническая деградация является следствием слишком активного лечения и монотонного больничного режима. Как уже упоминалось, психиатры, работающие в так называемых примитивных сообществах(10), в общем единодушно подчеркивают, что шизофрения там характеризуется острым течением и шизофреническое отупение встречается редко. Тот факт, что подобное отупение встречается также и у больных, которые вообще не сталкиваются с больничным режимом либо у которых период лечения был непродолжительным, можно объяснить тем, что не всегда даже самая заботливая семейная опека для больного бывает полезной.

В числе этиологических факторов, ведущих к шизофрении, называют помимо прочего патологическую семейную атмосферу. Больной часто бывает обречен на семейную опеку, не может от нее освободиться и в результате подвергается постоянному действию эмоциональных факторов, которые в определенной степени способствовали развитию болезни. Шизофреническая деградация неоднократно уменьшается либо даже исчезает, когда больной оказывается вырванным из своей среды, как например во время войны.

Степень шизофренической деградации колеблется от бедности аффектов апатичности и безразличия до разрушения личности и отупения уже не только эмоционально-чувственного, но также и интеллектуального, напоминающего в определенной мере органическое отупение.

 

Трехфазное течение шизофрении

Трехфазное течение шизофрении соответствует протеканию тяжелых соматических болезней; первый период обычно бывает бурным, мобилизуются все защитные силы организма; во втором периоде наступает определенное равновесие, организм как бы «привыкает» к болезни; наконец, в третьем дело доходит до функционального истощения отдельных органов и дезорганизации их функций, заканчивающейся полной дезинтеграцией, т. е. смертью.

Во время первой фазы жизненная динамика достигает максимального уровня; во второй — снижается до уровня, на котором может сохраняться длительное время; в течение третьей — постепенно падает до нулевого уровня.

Г. Селье говорит о трехфазном синдроме стресса (реакция тревоги, стадия сопротивления и стадия истощения). Течение шизофрении иногда сравнивают с пожаром, который сначала вспыхивает, во второй фазе горит спокойнее и угасает в третьей, оставляя после себя прах и пепелище.

 

Угасание

Третий период шизофрении можно определить одним словом: угасание. Симптомы болезни тускнеют, так что отдельные формы шизофрении сливаются в одно неопределенное целое, которое больше всего напоминает простую и гебефреническую формы. Сохраняются несвязанные между собой фрагменты бреда, галлюцинаций, манерности (как остаточные проявления кататонической двигательной экспрессии). Не только картина болезни, но также и психологический профиль больного стираются; последний складывается из отдельных, разрозненных фрагментов. Индивидуальность, которая несмотря на расщепление личности вырисовывается достаточно отчетливо в первой и даже во второй фазах, в третьей утрачивается; один больной похож на другого, их трудно отличить друг от друга; о каждом можно сказать то же самое: «отупевший», «без жизни», «чудаковатый».

 

Распад

Условием индивидуальности каждой системы, живой или мертвой, является определенный порядок. Кирпичи, сложенные в определенном порядке, образуют индивидуальное строение; разбросанные в беспорядке — просто бесформенную кучу; если и есть в ней какой-то порядок, то лишь статистический, а не творческий, требующий усилия. Распад личности, представляющий характерную черту третьей фазы шизофрении, состоит именно в утрате индивидуальности вследствие разрушения определенного, специфического для данного человека порядка. Дезинтеграция — один из двух осевых симптомов шизофрении — наблюдается во всех ее фазах, но в третьей расщепление превращается в распад. Невозможно охарактеризовать профиль личности больного, ибо он представляет собой конгломерат несвязанных в единое целое жестов, мин, эмоциональных реакций, слов. Речь представляет собой уже не набор отдельных предложений, не образующих логического целого (нарушение связности), но набор отдельных слов, многие из которых являются неологизмами, не образующими уже осмысленного высказывания (словесный салат). В то время как при нарушении связности отдельные предложения понятны, но трудно понять целостное содержание речи, ибо отсутствует ее логическая конструкция, то здесь утрачивается уже смысл даже отдельного предложения.

Характерный для живой природы творческий порядок, требующий усилия, связанного с самим фактом жизни, заменяется статистическим порядком, тенденцией к ритмизации. В третьей фазе шизофрении этот порядок основывается на стереотипном повторении случайных форм поведения. Больной часами выполняет одно и то же бесцельное движение, повторяет одно и то же слово или предложение, делает одну и ту же гримасу, упорно онанирует либо калечит свое тело и т. п. Если персеверация во второй фазе часто выражает синтез содержания переживаний больного, то в третьей фазе персеверирующая функциональная структура чаще всего бывает случайной. Здесь мы видим уже не символизацию переживаний, но лишь просто ритмическую активность, которая, будучи хоть какой-то формой порядка, заменяет порядок творческий.

В третьей фазе на первый план выступают распад, отупение, либо что-нибудь одно из них. Они представляют собой финальные формы двух осевых симптомов шизофрении: расщепление и аутизм. Долго длящийся аутизм — отрыв от окружающего мира и прекращение информационного обмена с ним (информационный метаболизм) — приводит в конце концов к психологической бесплодности: шизофренической пустоте. Богатство первой фазы вытекает из того. что то, что под давлением окружения подавлялось и в лучшем случае проявлялось в сновидениях, либо в мимолетных мыслях или чувствах наяву, теперь выбрасывается вовне и благодаря этой проекции обретает черты реальности, вытесняя «реальную» реальность. Не подкрепляемое извне это внутреннее богатство с течением времени исчерпывается. После «пожара» остается «пепелище».

 

Отрыв от реальности

Отрыв от реальности делает возможной «реализацию» тех функциональных структур, которые в норме отвергаются как нереальные. Действие становится излишним, достаточно самой мысли (аналогично «мысленным экспериментам» физиков-теоретиков). Внешний мир заполняется творениями внутреннего мира, фантазии, чувств, мыслей; они становятся действительностью. Внешний мир не терпит пустоты. Когда отсутствует достаточный приток информации извне, как, например, во время сна либо длительной изоляции, он заполняется творениями внутреннего мира.

Действительностью становится то, что ею не является, представляя лишь плоды активности психики.

Следует полагать, что в процессе информационного обмена (информационный метаболизм) с окружающим миром образ действительности формируется на границе контакта живого организма с окружающей средой и, следовательно, в процессе непрерывного отражения стимулов окружения и реагирования на них. Морфологическим репрезентантом этого контакта является нервная ткань, а физиологическим — рефлекторная дуга. Чувство реальности создается, так сказать, при ангажировании конечных звеньев рефлекторной дуги, т. е. органов чувств и органов движения.

Восприятие окружающего мира непосредственно связано с сенсорикой и действием. При этом мысли, мечтания, чувства влияют на восприятие реальности. При сенсорной депривации контакт с действительностью прерывается, а мысли и чувства получают информацию исключительно из внутреннего мира. Стол остается столом, который можно видеть, трогать, передвигать и т. д., а не набором элементарных частиц энергии, находящихся в бурном движении, отделенных друг от друга космическими относительно их величины пустыми пространствами, несмотря на то, что такая картина с научной точки зрения более истинна.

Если возникло иное представление о столе, нежели то, которое дают нам органы чувств и повседневная активность, то это произошло благодаря стремлению человека выйти за пределы собственных перцептивных и двигательных возможностей. Это стремление выйти за границы своего повседневного опыта физиологически можно объяснить несоответствием между конечными звеньями рефлекторной дуги и центральной частью. Только ничтожно малая часть функциональных структур, создающихся в центральной части рефлекторной дуги имеет шансы непосредственной встречи с окружающим миром через посредство рецепторов или эффекторов.

Прекращение информационного обмена, как, например, во время сна либо длительной изоляции, приводит к явлению проекции. Оно основывается на проецировании функциональных структур, возникающих в центральной части рефлекторной дуги, во внешнее окружение, т. е, они функционируют таким образом, как если бы проходили через рецепторные и эффекторные каналы. Субъективно они переживаются как внешняя реальность или, говоря иначе, находятся не внутри границы, отделяющей внутренний мир от внешнего, но вне ее. Например, в сновидении действие разыгрывается снаружи, а не внутри этой границы.

Можно предполагать, что в подобных ситуациях (в сновидениях, при галлюцинировании, бреде) функциональная структура, возникшая в центральной части рефлекторной дуги, иррадиирует к ее конечным звеньям и оказывается ближе к ним, чем при нормальном обмене информацией с окружением. Об этом свидетельствуют некоторые, правда немногочисленные, физиологические факты. Например, во время сновидения можно наблюдать движения глазных яблок, вызванные, по всей вероятности, слежением за зрительным образом, возникшим во время сна. При слуховых галлюцинациях, как было обнаружено уже много лет назад, осуществляются мышечные движения, связанные с речью, что позволяет предполагать, что больной сам является творцом своих галлюцинаторных голосов.

Во время третьей стадии шизофрении в центральной части рефлекторной дуги уже не возникают новые функциональные структуры; больной живет «старыми запасами», оставшимися от того, что возникало в первом периоде. Мир становится серым и пустым. Время расплывается; больной не томится скукой и не спешит; ничего не происходит, ничего не ожидается; прошлое, будущее и настоящее сливаются в одну бесформенную бесконечность. Прежние бредовые построения и галлюцинации тускнеют; вследствие стереотипного повторения они утрачивают свою эмоциональную динамику. Уменьшаются возможности экспрессии; больной пользуется остатками экспрессивных средств, сохранившимися от первого периода болезни, а вследствие отрыва от окружения он оказывается не в состоянии создавать новые выразительные формы. Одной и той же гримасой лица он реагирует на все ситуации, стереотипно повторяет одни и те же слова; вспышка возбуждения, когда-то бывшая соразмерной необычному эмоционально-чувственному напряжению, теперь вызывается нередко какой-либо пустяковой причиной.

 

«

Dementia ex inactivitate

»

Определенные черты напоминают органическое слабоумие. К ним относятся прежде всего ослабление памяти и понижение интеллектуального уровня. Однако правомернее будет определять эти симптомы как dementia ex inactivitate, возникшие вследствие прекращения контакта с окружением и ослабления интегративной активности, необходимой для адекватного восприятия, мышления и памяти. Подобно тому, как и при хронических психоорганических синдромах, интересы больных нередко концентрируются на физиологических функциях. Они становятся лакомками и даже прожорливыми, любят спать или дремать, интересуются дефекацией. Иногда играют с экскрементами и мажутся ими. В подобном поведении можно усмотреть определенную аналогию с заинтересованностью маленьких детей выделительными функциями в период научения социальным формам этих видов активности — для них это как бы «творческий акт», своим «произведением» они хвалятся перед окружающими.

В третьей фазе может иметь место интенсивное мастурбирование, которое производит впечатление не столько стремления к сексуальной разрядке, сколько двигательной стереотипии.

Из других черт, напоминающих органическое слабоумие, следует назвать влечение к накопительству. Больные прячут разные ненужные вещи, бумажки, тряпицы, остатки пищи, стерегут их как сокровища, впадают в ярость при попытках их отобрать. Случается, что накопительство имеет скрытый символический смысл(11). Одна из пациенток больницы им, Бабинского в Кракове, пожилая уже женщина, годами подбирала с земли перья; одно перо постоянно прижимала к сердцу. На вопрос врача, почему она это делает, больная призналась по секрету, что перо — это ее птенчик, жених. Много лет назад ее бросил жених; тогда больная впервые заболела.

Во время третьей фазы случаются вегетативные нарушения, аналогичные тем, что бывают при кататонической форме, а иногда малозаметные неврологические изменения, как, например, слабая реакция зрачков на свет и замедленная конвергенция, незначительное искажение округлости зрачков, неравномерность глубоких или кожных рефлексов и т. п. Неизвестно, являются ли незначительные и малозаметные неврологические изменения следствием повреждения ЦНС, вызванного интенсивным и часто многократно повторяемым соматическим лечением (электрошоки, инсулиновая кома, большие дозы нейролептиков), или же самим патологическим процессом, В этом последнем случае можно предполагать, что дезинтеграция деятельности ЦНС, которая в начале заболевания затрагивает исключительно центральную часть рефлекторной дуги, в конечной фазе достигает также и ее афферентных и эфферентных звеньев.

Прогноз в третьей фазе шизофрении нельзя назвать оптимистичным. При соответствующим образом организованной трудотерапии, которая мобилизует интересы больного, удается достичь, по крайней мере, частичной реабилитации, т. е. больной может работать и зарабатывать на свое существование, а при меньшей степени деградации даже вести самостоятельную жизнь. Следует добавить, что такие больные обычно бывают очень самоотверженными и добросовестными работниками и нередко в плане производительности труда превосходят психически здоровых людей. В работе они концентрируют все свои жизненные интересы: она становится их единственным связующим звеном с внешним миром. Тенденция к стереотипности поведения, характерная для этой фазы шизофрении, становится полезным явлением с точки зрения эффективности работы, особенно монотонной. Окружение трактует таких больных как добросовестных чудаков.

Случается, правда нечасто, что больной высвобождается от шизофренической деградации, возвращается к нормальной жизни, иногда ненадолго, иногда — уже устойчиво. Обычно высвобождающим моментом бывает сильная эмоциональная встряска. Случаи спонтанной ремиссии наблюдали во время второй мировой войны. Такие больные в военных условиях, в опасных ситуациях вели себя не только нормально, но нередко даже действовали сообразительно и мужественно.

Серый и печальный образ третьей фазы шизофрении, быть может, не вполне соответствует истине. Впечатление серости неоднократно вытекает из неумения увидеть индивидуальные черты, которые расцвечивают образ. Пейзаж, яркий и красочный вблизи, кажется серым у горизонта. Люди, на которых смотрят издалека, становятся серой массой. Разрушение индивидуальной дифференциации, ведущее к обеднению форм поведения, характерного для третьей фазы шизофрении, может развиваться также и по вине наблюдателя, если он смотрит на данное явление с чересчур большой дистанции.

 

Словесная экспрессия

[4]

Экспрессия человека может проявляться в мимике и жестикуляции, в речи и письме, а в художественной сфере — в сценической, музыкальной, литературной и пластической формах. Два первых способа выражения и передачи мысли и чувств, которые некоторыми лингвистами определяются как «метаязык» обсуждались в предыдущих разделах.

Музыка, видимо, потому, что она является наиболее абстрактной формой выражения, до настоящего времени не была подвергнута психопатологическому анализу.

Экспрессия больного шизофренией может казаться странной, непонятной и необычной, но она вызывает веру в свою подлинность, в то время как, например, искусственная театральная игра при истерии производит впечатление неподлинности, вторичности, «выдуманности». Таким образом, к понятию «pracoxgefiihie» можно бы добавить показатель ощущаемой аутентичности «шизофренической атмосферы», о которой пишет К. Ясперс(14). Другим дифференцирующим признаком является то, что в случае истерической реакции больной может в зависимости от ситуации «менять роль», а больной шизофренией «жестко ограничен» в своих возможностях. Эта жесткость экспрессии становится особенно явной при хронических формах данного психоза. В острых состояниях кататонии или бредового озарения чувствуется, однако, что и они являются чем-то подлинным и неизбежным, даже если подобное состояние выражается в чисто театральной форме, как это было со знаменитым танцором и хореографом В. Нижинским, блестящая артистическая карьера которого с началом первой мировой войны была прервана шизофренией.

Его жена Р. Нижинская в своих воспоминаниях рассказывает, что за несколько дней до появления симптомов психоза Нижинский стал преувеличенно религиозным. В это время он решил организовать спектакль для близких друзей, в котором собирался выступить как единственный танцор.

В назначенное время все собрались и ждали выступления, которое запаздывало. Когда жена спросила артиста, что он собирается танцевать, в ответ услышала гневный крик, чего никогда ни случалось раньше: «Молчать! Скажу, когда настанет время. Это мое обручение с Богом». Через минуту он поднялся на сцену и обратился к присутствующим со словами: «Я покажу вам, как мы, артисты, живем, страдаем и творим». Сидя верхом на поставленном спинкой вперед стуле и опираясь руками о барьер, он всматривался в собравшихся.

Нижинская рассказывает дальше: «Все молчали как в церкви. Шло время. Так прошло около получаса. Публика вела себя так, как будто была загипнотизирована им… Аккомпаниатор заиграла первые такты «Сильфиды», надеясь обратить внимание Вацлава на этот танец… Желая смягчить напряжение я прошла к нему и попросила его начать танцевать. "Как ты смеешь мешать мне, я не машина!"» Когда жена вышла, чтобы посоветоваться с врачом, так как заметила, что происходит что-то неладное, Нижинский начал танцевать — великолепно, но поразительно жутко. Он бросил на пол несколько полотнищ черного и белого бархата в форме большого креста а сам встал около верхней точки фигуры с распростертыми руками в виде живого креста. «Сейчас я станцую вам войну с ее уничтожениями, страданиями и смертью. Войну, которую вы не предотвратили, и потому за нее несете ответственность». Танец Нижинского был таким же великолепным и чарующим, как и всегда, но в нем было что-то новое. Временами он напоминал сцену с Петрушкой, в которой кукла пытается убежать от своей судьбы. Казалось, что охваченный ужасом зал заполнен страданиями человечества. Он как будто ввел нас в транс. Все его жесты были драматичны, монументальны; казалось, что он плывет над нами. Мы все сидели охваченные ужасом, затаив дыхание, странным образом зачарованные, словно окаменевшие. Мы чувствовали, что Вацлав напоминает одно из каких-то могучих существ, захваченных неведомой силой, как тигр, который выскочил из джунглей и может в любую минуту нас уничтожить. А он продолжал танцевать, кружась в пространстве, завораживая зрителей своим видением войны и уничтожения мира, ставя их лицом к лицу со страданиями и ужасом, борясь всеми мышцами, молниеносной быстротой движений, проворством эфирного существа, чтобы спастись от неизбежного конца. Это был танец за жизнь против смерти».(15)

Этот танец был началом острой шизофрении у Нижинского; это было его последнее выступление.

Драматичное молчание Нижинского, предварившее описанный танец, являлось как бы промежуточной между речью и «метаязыком» формой экспрессии. Молчание, правда, не является речью, но среди всех внесловесных средств выражения у человека оно генетически наиболее близко к ней. Молчание — это не только отсутствие речи; оно может даже заменять ее. Обычно оно бывает не пустым, но что-то означаюшим, заполненным определенным содержанием. Молчание выполняет в театре и музыке определенную роль. Оно может выражать самые разнообразные эмоциональные состояния. Молчание может быть «красноречивым», угрожающим, равнодушным; может выражать негативные чувства (печали, неприязни, обиды, ненависти), либо возвышенные, восхищения, экстаза.

Речь больного шизофренией является внешним проявлением бредового, странного мышления. Существуют разные формы шизофренической речи. Бывают больные, речь которых грамматически не является нарушенной, но отличается от речи психически здорового человека лишь содержанием высказываний, выражающих параноидный, либо магический способ мышления. При этом наблюдается склонность придавать словам и понятиям особое, символическое значение, часто отличающееся от общепринятого. Литературным примером такого языка является творчество Стриндберга, особенно его автобиографические произведения: «Сын служанки», «Развитие одной души», «Исповедь безумца», «Раздвоенный», «Ад», «Легенды», «Одинокий». Прежде всего, в «Аду», представляющем как бы дневник развития психоза, дается необычайно богатое описание собственных психотических переживаний. Но даже в этом произведении форма и стиль соответствуют общепринятым правилам языка. Хотя в других своих произведениях Стриндберг не сторонится мира магии, здесь же обнаруживается особенный оттенок аутентичности.

Этот симптом «расслабления напряжения интенциональной дуги» (Spannung der intenv-onellen Bogen), названный так Берингером(16)(1), нередко можно встретить в письменных высказываниях, особенно в дневниках и письмах, значительно раньше, нежели удается заметить его в устной речи. Он состоит в том, что больной утрачивает контроль над своим воображением, утрачивает способность логического мышления в пользу паралогической интеллектуально-чувственной мотивации, в то время как в разговоре он как бы принуждается собеседником приспосабливаться к общепринятым требованиям рассуждения и речи. Аналогичным образом мы утрачиваем контроль в состояниях полусна, сновидениях и внутренних монологах.

В психозе прежние формы экспрессии нередко оказываются недостаточными. Больной испытывает дефицит слов и понятий при попытках выразить необычные переживания и мысли. Он ищет определения в мире магии, в мистических сочинениях, конденсирует термины, придает им символическое значение, отличающееся от обычного. Иногда он создает целые модели идеального общества, воображаемой религии или космогонии, которые О. Арнольд в отличие от философских концепций назвал philosophemata(17). Этот поиск иных форм экспрессии напоминает творческие поиски художника.

Э. Сведенборг, шведский ученый и мистик, живший в XVIII веке, под влиянием своих психотических переживаний испытал глубокий религиозный кризис(18).

На основе «откровений», передаваемых ему «духами и ангелами с других планет», он создал фантастическую картину вселенной, построенную в форме «Великого человека» (Homo maximus), нарисованную с параноидной гипермнестической скрупулезностью и педантизмом ученого в таких произведениях, как: «О землях в нашей солнечной вселенной, которые называются планетами, и о землях в астральном мире, о их жителях, их духах и их ангелах в соответствии с тем, что услышано и увидено», «О новом Иерусалиме и его небесной науке в соответствии с тем, что услышано с неба», «Чудеса неба и рая»(19).

Когда один их знакомых Сведенборга удивился, что в его рукописях отсутствуют исправления, автор объяснил: «Я пишу начисто, так как я — лишь секретарь и пишу то, что мне диктует мой дух»(20). Это его «автоматическое письмо» отличается формой и стилем в зависимости от того, какой «дух и с какой планеты ему диктовал»(20). Сведенборг обсуждает среди прочего проблему «речи ангелов и духов» других планет и объясняет, что «жители мира духов объясняются с помощью внутреннего универсального языка, благодаря которому они способны сообщать друг другу не поверхностные вещи, которые единственно лишь может выражать наш, земной язык, но их идеи и даже заключать в одном понятии целые комплексы идей». В небесном алфавите каждый письменный знак имеет необычайно сгущенное значение, охватывает огромный объем содержания и понятий, которые в совершенстве выражают смысл вещей»(21). Эти формулировки точно определяют переживания молниеносного «познания истины» при шизофреническом озарении либо родственные ему «космические впечатления» при экспериментальных психозах, вызванных препаратом ЛСД-25. Для Сведенборга каждый гласный и согласный звук имеет символическое значение, и потому он создает также своеобразную теорию нашего «земного языка», которая должна обладать определенной эстетической ценностью, ибо на нее ссылается швейцарский лингвист Морье.

Этот автор предпринял попытку классификации литературных стилей на основании типов творческого воображения; эта классификация с определенными модификациями может быть полезной при анализе шизофренического языка. По Морье стиль является «способом, диспозицией существования» и, следовательно, в соответствии с психиатрической терминологией он выражал бы определенные черты характера. Стиль Сведенборга, по Морье, является репрезентантом «ангельского стиля» («le style angelique»), который характеризуется «оргиастическим богатством и дионисийской раскованностью как выражением психической реальности мистических состояний, с которыми теоретик стиля должен считаться»(22).

В терминах эстетики Морье стиль Стриндберга был бы паранойяльным стилем («le style paranoiaque»), описанным выше. Морье видит в этом стиле патологическое заострение индивидуального символического понимания понятий; он называет это явление «объективизацией символов». Например, под понятием огня больной может понимать прежде всего ад.

В языке существуют, по Б. Расселу, два семантических вида понятий: общее значение и значение личное («public and private data»)(23). Второе может отдаляться от общего понимания под влиянием личного воображения. Крайние примеры изменения значений мы находим в психопатологии только в случаях шизофазий, проявляющихся в виде диссоциаций.

Шизофазию можно рассматривать как патологический коррелят того, что Морье в своей классификации называет «l'estetique (le style) pseudoclementielle». Это определение вытекает из особенностей французской психиатрической терминологии. Слова «demence» во французском языке означает не только отупение, но также и помешательство (сумасшествия, психическое заболевание); этот стиль, следовательно, можно было бы по-польски назвать мнимо безумным стилем, а проще всего — шизофатическим стилем.

При таком стиле, согласно Морье, грамматика оказывается разбитой, дело доходит до разрушения предложения, появляются неологизмы, а на письме часто исчезают знаки препинания, которые являются «семафорами логики»(24). К этому стилю автор относит поэзию сюрреалистов, «автоматическое письмо» («l'ecriture automatique») и по этому случаю цитирует интересный пример: поэма П. Элюара и А. Бретона «Непорочное зачатие», в которой они пытаются сознательно имитировать «лингвистическое помешательство психически больных и их аутистические мысли». Можно провести аналогию между стилем таких произведений, как стихи М. Бялошевского, и шизофазией.

Иногда даже опытный психиатр может сомневаться, находятся ли еще некоторые стилистические «соскальзывания», - вставляемые ненароком слова, не имеющие связи с основной мыслью, в границах языковой нормы, так как подобные явления случаются в состояниях утомления, рассеянного внимания и т. п. В польской обиходной психиатрической терминологии хорошо соответствует этому явлению слово «nedokojarzenie» (недостаточная связанность). Оно означает, что определяемая этим понятием речь, хотя и не вполне связная, но ее нельзя назвать и диссоциированной. В большинстве других языков соответствующее различение отсутствует. Немцы определяют это явление понятием «vorbeireden» («говорение мимо»), но оно не определяет суть явления столь метко, как польское слово «niedokojarzenie». Особенно часто этот стиль речи наблюдается в резонерском пустословии и бесплодном философствовании, встречаемых при некоторых поздних состояниях шизофрении.

Явление шизофазии качественно отличается от других нарушений речи, наблюдаемых в неврологии и психиатрии(25).

Надлежащее понимание характерных черт шизофазии требует ее дифференциации от остальных форм речевых нарушений, встречающихся при других психозах и психоорганических синдромах.

Различия между теми и другими лучше всего можно проиллюстрировать с помощью фрагментов магнитофонных записей, сделанных в психиатрической клинике в Кракове.

Приведем сначала пример нешизофатических речевых нарушений. Феноменологически и лингвистически наиболее близкой к диссоциации, будучи в то же время совершенно отличным от нее нарушением, является инкогерентность, наблюдаемая в состояниях спутанности (аменция), когда высказывания больных совершенно неупорядочены. В случаях инкогерентности трудно уловить логические и грамматические связи даже между отдельными словами. Направление мысли поминутно обрывается, а от больного иногда лишь с трудом удается получить вразумительный ответ на задаваемые вопросы. Больная, находившаяся в состоянии спутанности, на вопрос: «Где пани сегодня была?» отвечала: «Имела, а не была… Спрашивали меня, чтобы пошла и сегодня к оптыде оптре птрыфифи, а мне тоже там. Разве доктор… Но нет, нам… Как же с ним… Это было неинтересно с теми. Какое-то молоко, молочко и яблоки, кажется, что-то, какое-то, яблоки, яблоки, вместе соединенные, ну а больше всего боюсь то…».

Примером иного вида речевых нарушений, а именно моторно-амнестической афазии, будет высказывание больного, получившего травму черепа: «…ну, это тот, блокнот, да, это я достаточно, ничего мне мне не не к, там есть, что-то, очаровательная, луна, луна, позиция, в дневниках, резко, и, вижу, только не…».

Само сопоставление этих фрагментов с примерами, приводимыми ниже, свидетельствует о структурном отличии и диссоциации речи при шизофрении, возникающей чаще всего при нарушенном сознании и без видимых органических причин. Как пишет Е. Блейлер, создатель понятия шизофрении, при шизофазии «пропадает связь между поколениями. Развиваемые нашей мыслью нити болезнь прерывает совершенно хаотическим образом. Результат подобного мышления бывает необычным и часто логически неправильным… Это выглядит так, как если бы в горшок бросили и перемешали понятия определенной категории, а затем стали в случайном порядке вынимать их и соединять с помощью грамматических форм и некоторых вспомогательных представлений».(26) В крайних случаях дело доходит до так называемого «словесного салата» («wortsalad»), описанного Э. Крепелиным(27).

Приведем примеры диссоциации. Больной, у которого во время обострения шизофрении были слуховые и зрительные галлюцинации, говорил спонтанно: «Через окно видел знак южного креста, т. е. символический знак прежде всего народа Австралии, который боролся за свою свободу по образцу Соединенных Штатов, в то время когда в этой стране господствовали английские колонисты. На этом поле боя то были двусторонние в минуту, когда я проходил этот транс, слово транс скорее с индийского, скорее частичного усыпления, а точнее пробуждения как если бы… Я проходил через улицы города теми дорогами, где мне встречались несчастья, где я скорее встречался с рядом трудностей, с рядом противоречий и начал идти этими дорогами и везде начал наступать на некоторые вещи, которые передали мне рефлексы и одновременно великие размышления».

Высказывания больных этой категории часто бывают долгими, а если бы попытаться изложить их содержание, то было бы невозможно дойти до сути вещей, понятной для слушателя. Обычно в таких высказываниях неявно содержится символическое мышление, связанное иногда с родом языковой магии; возникают странные ассоциации, больной создает причудливые неологизмы (и даже целые оригинальные словари и своеобразные языки(28). Бывает и так, что при странном и в целом непонятном содержании сохраняется в общем правильная фонетика, грамматика и даже синтаксис и словотворчество адекватны, хотя и полны иногда необычных словосочетаний. Языковые ошибки чаще всего не отличаются от подобных языковых изъянов и у здоровых людей. Те же самые больные могут временами говорить вполне нормально, а иногда — диссоциированно. В ходе одного длительного высказывания пульсируют, либо нарастают диссоциированные фрагменты. Это явно выражено, на пример, в следующей иронической жалобе больного с диагнозом бредовой шизофрении.

«Я действительно крайне ослабевший благодаря безответственным махинациям семей и редактора X, который нахальным образом считал уместным вмешиваться в мою жизнь и личные взгляды. Врачи, которые все это одобряли, — это одна клика, послушная приказам тех, кто из Нафты, нефтовцев, нафцяжей, нафциков, нафцюков. Это они хотят меня заканистровать, кастрировать, да, я — психический кастрат, не верю ни в какие лекарства врачей, не доверяю людям, потому что это помачане, помахтане, вэрмахтане, Вэрмахт. Я это знаю, ты не имеешь понятия об этом. Я знаю эти скелеты рыб, это подговаривание в пивнушках, потому что это все пивнушка, говорят может селедка, может компотик, может без компотика, может чай, может бата. Знаю это хорошо, о чем тут говорить».

Склонность к игре слов и высмеиванию воображаемых врагов реализуется в этом высказывании посредством нагромождения похожих по звучанию слов, включая неологизмы, исходным моментом которых является название учреждения (Нафта) и которые больной искусно довел до совершенно иных, негативных понятий (Вэрмахт). С языковой точки зрения мы видим здесь сохранную правильность грамматики, модификации суффиксов, выражающих эмоциональные оттенки (нафцик, нафцюк), плавное изменение корня слова и необычайные ассоциации — нафта — (изобретательно: канистэр) — заканистровать — закастровать — кастрат.

Напрашивается предположение, что подобная игра с искусными словотворческими конструкциями, своеобразная ирония и абсурдный юмор, встречаемые у некоторых больных, позволяют выделить в рамках шизофренического стиля «гебефренический стиль». Этот последний напоминает игру словами в прозе Ф. Рабле, английские бессмертные «nursery rhymes», особенности детской речи, такие, как например, считалки, содержание которых непонятно, но которые скрепляются ритмом и рифмами:

Энэ, диэ, рика, факе

Торба, барба, осмэ, смаке

Дэис, дэус, космакэус

И мореле бакф!

Магический смысл подобных считалок легче понять, если сравнивать их со средневековым заклинанием, с помощью которого можно было «отдать душу дьяволу»:

Палас азон озиномас

Баскэ бано тидон дона

Гэхэамэль кла орлай

Бэрэк хэ пантачас тай (29) .

А вот еще заклинание, которым пользовался один из наших больных, отгоняя мучивших его дьяволов.

На потрылу!

На фуку!

На выбратнэ!

К разряду «гебефренического» творчества можно отнести также, помимо прочего, многие польские совижджальские произведения(30). Разумеется, не каждый писатель который пользуется диссоциированным стилем, является психически больным (например, сюрреалисты и дадаисты). Однако известно, что Жерар де Нерваль, которого сюрреалисты считают своим предтечей, почти в течение всего периода своего творчества страдал психозом с симптомами расщепления личности и творил — по его собственным словам — единственно лишь в то время, когда оказывался в состоянии своего «alter ego», которому он приписывал неземные, магические особенности. В новеллах «Сильвия» и «Аврелия» он описывает известные ему по собственным переживаниям сноподобные галлюцинаторно-бредовые состояния, а его «герметические» стихи насыщены таинственностью и нередко трудны для понимания.

Поэтические произведения Ф. Гёльдерлина. которые он создавал, будучи больным шизофренией, были непонятны для его современников. Его ценили только за его предпсихотическое творчество. В настоящее же время именно благодаря произведениям, написанным во время болезни, наступил ренессанс его творчества(31).

Среди многих художников стоит еще вспомнить о поэте, писателе, театроведе и актере А. Арто(32). Его творчество также насыщено странным мистицизмом, склонностью к символическому ассоцированию и тоже может служить примером творческой экспрессии в шизофрении.

Проницательным наблюдателем был Шекспир, имитировавший диссоциированную речь в своих произведениях. Например, речь таких персонажей как Эдгар и Шут в «Короле Лире» или Офелии в «Гамлете». Более того, Шекспир отдавал себе отчет в своеобразии диссоциированной речи, ибо он вложил в уста Тезея метафорическое определение выделенной столетия спустя шизофазии; так, Тезей говорит о Пигве: «Речь его похожа на спутанную цепь: все звенья целы, но в беспорядке»

Язык Джойса, который в значительной степени повлиял на эволюцию современной прозы, труден, полон странной символики, галлюцинаторных сцен, отдаленных ассоциаций и развитием мысли напоминает динамику образов сновидений. В нем часто встречаются неологизмы, выражения, сплавленные из семантически далеких друг от друга понятий, либо из слов, взятых из разных языков. Особенно «герметичным» и непереводимым является его последнее великое произведение «Поминки по Финнегану». Странный язык и течение мысли в произведениях Джойса напоминают шизофреническую диссоциацию. Художник в своих письмах вспоминает о психической болезни своей дочери. Из описания можно предполагать, что она была больна шизофренией. Джойс пишет, что она говорит странным, непонятным для окружающих языком, но он сам ее хорошо понимает. Разве не напрашивается предположение, что психотический мир переживаний дочери был для писателя одним из инспирирующих источников его творчества?

Э. Кречмер, анализируя шизофреническое мышление, делает вывод, что при шизофрении выходят на передний план «гипнотические слои», являющиеся коррелятами мышления примитивного человека, например способ мышления, характеризующийся «волшебной аналогией» («analogiezauber»)(33). Ввиду образного характера и фантастичности монологов больных шизофренией Биликевич сравнивает их ассоциации со сновидениями наяву либо в состоянии полусна(34). Ариэтти и Шпигел(35) даже утверждают о регрессии «палеологического» типа мышления диссоциированных больных к более филогенетически и онтогенетически раннему уровню. Речь больного шизофренией является отражением элементов его мышления. Диссоциированные больные травестируют усвоенный в ходе развития языковой материал. Исследования в этой области постоянно вращаются вокруг формально-содержательной структуры(36) как в случае словесной, так и пластической экспрессии этих больных. Чаще всего исследуемым типом деформации в диссоциированных текстах являются словесные неоморфизмы (например, выделенные И. Стукликом такие виды неологизмов, как криптологизмы или неоглоссии).

Диссоциация — явление в высшей степени индивидуальное. Часто мы имеем дело с единичным кодом больного и с утратой социальной цели речи. Отсутствие коммуникативности затрудняет словесное взаимопонимание с пациентом. Такой больной на многие вопросы реагирует высказываниями, касающимися совершенно иной, далекой тематики, в то время как афатик, по крайней мере, пытается отвечать осмысленно, но ему в этом препятствуют аномалии речевого центра.

Язык и мышление при шизофрении, таким образом, оказываются дезинтегрированными. Нарушение общения изолирует больного от окружения. Некоторые авторы. как например М. Лоренц, считают, что диссоциированная речь служит этим больным не для общения с людьми, но именно для изолирования от окружения.

Быть может, диссоциированных больных можно было бы лучше понимать, если бы существовал научный метод характеристики их личного языка.

Идеальным решением было бы составление личного словаря, т. е. словаря слов и выражений, используемых определенным больным шизофренией. Как пишет 3. Клеменсевич, «сравнение с общим словарем польского языка дало бы определенные основы для выявления количественных и качественных особенностей личного языка. Но на практике это неосуществимо»(37).

Как представляется, дальнейшие исследования шизофрении должны, помимо прочего, опираться на пограничные с психиатрией дисциплины, такие как история и теория языка, история культуры, этнология и т. п. Ибо существуют определенные аналогии, например, между диссоциированной речью и языковой магией так называемых примитивных обществ или некоторых средневековых текстов и формул, так же как и с сознательными литературными приемами, касающимися языковых структур, морфологически подобных шизофрении.

 

Изобразительное творчество при шизофрении

[7]

Э. Кречмер говорил, что, если мы хотим полностью познать внутреннюю жизнь при шизофрении, то нам следует изучать истории жизни не крестьян, но поэтов и королей, страдающих этой болезнью. Также и К. Ясперс(38) считает, что особенно ценными для феноменологического анализа являются исключительные случаи, и именно такие случаи он часто цитирует в своей «Психологии». Действительно, картина шизофрении у лиц, наделенных выдающимся интеллектом, воображением и талантами, особенно художественными, бывает настолько богатой, что некоторые авторы называют ее в таких случаях фантастической шизофренией, а в обиходном языке краковской психиатрической клиники используется термин «художественная шизофрения».

Подобно тому как здоровые художники благодаря своим талантам выражают переживания многих людей, которые сами не могут их творчески выразить, а их произведения находят живой отклик, так и художествен но одаренные больные шизофренией создают некий синтез переживаний большой массы больных, которые сами не могут найти соответствующее выражение для своих необычайных переживаний.

Проблема связи между художественным талантом и психической болезнью остается по-прежнему актуальной и спорной. По причине немногочисленности научно подтвержденных описаний психических нарушений, наблюдавшихся у талантливых художников, исследователи часто вынуждены опираться на исторические свидетельства и произведения писателей и художников, подвергавшихся психопатологическому анализу. Этим обусловлены большие расхождения во взглядах, произвольность интерпретаций и неточность выводов. Несмотря на это подобный исторический подход представляется необходимым, когда речь идет о творчестве психически больных, так как он выявляет значение психических заболеваний для истории человеческой культуры.

Психоз в современном обществе трактуется как зло. Однако так было не всегда, поскольку многие религиозные и философские учения усматривают в страдании позитивные силы, а психически больной человек в иных социальных кругах нередко играл активную социальную роль.

Психические нарушения — даже вопреки своему часто социально негативному аспекту — наложили свой отпечаток на обычаи, верования, мифы, религию и художественное творчество. Очарованность психозом, его абсурдный и сюрреалистический характер проявились в творчестве многих представителей искусства, как писателей, так и художников. Можно предполагать, что фантастический мир древних мифов и сказок, подобный нередко переживаниями психически больного, живущего в мире галлюцинаций и бреда, возник в определенной мере из наблюдений за болезнями и собственными переживаниями больных.

Мир человека — это в равной мере как мир точного знания, логики, обдуманных действий, так и творческой интуиции, тревоги, абсурда. Наука — инструмент первой, искусство — второй сферы нашей жизни.

Так же, как картина получает полноту благодаря свету и тени, контрастам и позитивным сторонам, так и полнота жизни человека и его познание возможны благодаря наиболее крайним впечатлениям, даже ценой страдания (pathos) как патологического выхода за границы того, что называют психическим здоровьем. Со строго медицинской точки зрения психическое заболевание — явление вредное; оно часто приводит к деградации и нарушению творческой деятельности, но в перспективе развития истории, психологии и культуры оно расширило границы человеческого познания.

На тему творчества больных шизофренией и так называемого психопатологического искусства существует столь обширная литература, что ее обзор и критическая оценка потребовали бы специальной монографии.

Поскольку существует мало польских публикаций на эти темы и отсутствует соответствующая, устоявшаяся терминология, необходимо обсудить основные понятия, касающиеся этого предмета.

Немецкие и английские психиатры, в общем, избегают пользоваться терминами «шизофреническое искусство», либо «психопатологическое искусство», которыми пользуются французские авторы, заменяя их более осторожными определениями «artistic self-expression»(39), либо «schizophrenische Bildnerei»(40).

Быть может, было бы правильнее использовать название «шизофреническая пластическая экспрессия» как наиболее общее понятие, которое включало бы как хаотические каракули и рисунки, не имеющие эстетической ценности, так и продукцию, обнаруживающую уже творческий замысел, и, наконец, произведения, обладающие выраженной художественной ценностью.

Другим, более узким понятием был бы термин «пластическое творчество», определяющий и сужающий проблему, поскольку благодаря такой формулировке удается избежать возражений со стороны теоретиков искусства, требующих, чтобы слово «искусство» отвечало определенным эстетическим канонам. Таким образом, предметом исследований в данной области были бы произведения с выраженной концепцией и конкретными содержанием и формой, причем как не имеющие большой ценности, так и работы, обладающие художественной ценностью.

И наконец, наиболее интересной проблемой была бы проблема творчества профессиональных художников и талантливых самоучек, больных шизофренией. Этот раздел психиатрии следует трактовать с особенной осторожностью и лучше здесь ограничиться психопатологическим анализом. Такой ошибки не избежал К. Ясперс, который, исходя из эстетических предпосылок, пытался усмотреть в произведениях Ван Гога последнего периода его творчества выраженные черты деградации, вызванные его болезнью(41). Эта проблема, следовательно, остается дискуссионной.

Рискованной также была бы попытка ставить диагноз исключительно на основе картин без хорошего знания биографии их автора, особенно если дело касается творчества профессиональных художников. Не должно удивлять подобие фантазий художников-визионеров, как например Босха или некоторых экспрессионистов и сюрреалистов, фантазиям больных шизофренией и неправомерно определять такие направления как «шизофреническое искусство», как это делали не только некоторые критики, но и психиатры(42).

Эта родственность воображения служит еще одним доводом в пользу того положения, что не существует резкой границы между определенными секторами «нормальной» психики и «шизофренической». Здесь будет уместным сослаться на высказывание К. Ясперса о том, что не следует трактовать мистические переживания при шизофрении как патологическое явление, поскольку подобные состояния являются естественным выражением трансцендентных потребностей человеческой природы(43).

Психиатры нередко в силу профессиональной привычки выискивают патологию в явлениях нормальной психологии. Примером этого может служить хотя бы не вполне удачное название книги З. Фрейда «Психопатология обыденной жизни». Небезынтересным было бы поискать «нормальность» в психозе.

В поисках таких подобий полезными оказались эксперименты с галлюциногенами, такими, например, как ЛСД и мескалин(44). Достаточно большая группа художников экспериментировала с этими средствами под контролем психиатров. Многие из них утверждали, что воспоминания экстатических видений и переживаний, чувство измененности собственной психики и окружающего мира, усиление способности переживания дали им возможность преодоления пластических шаблонов, которым они ранее подчинялись, обогатили их творческое воображение и привели к изменению стиля в направлении визионерского искусства. Эти переживания напоминают шизофреническое озарение и явление смены стиля, встречаемые у некоторых художников, больных шизофренией.(45)

Шизофреническое озарение открыло А. Кубину мир психотических переживаний и определило направление его дальнейшей изобразительной и литературной деятельности. Возникает впечатление, что без собственных психотических переживаний он не мог бы создать столь странного, жуткого и гротескного видения, какое он нарисовал в своем произведении «Другая сторона»(46). В своей автобиографии Кубин дает описание необычного переживания типа озарения: «…Со мной случилось что-то особенно необычайное и решающее для моей психики, чего я и сегодня еще не в состоянии хорошо понять, хотя много думал об этом… Вдруг все окружающее представилось мне более ясно и четко, как бы в ином свете. На лицах окружающих меня людей я вдруг увидел что-то удивительно животно-человеческое. Все звуки стали особенно странными, оторванными от своей причины. Звучала как бы издевательская, угрожающая общая речь, которую я не мог понять, но которая как будто таила в себе непонятное внутреннее значение. Мне стало грустно, хотя одновременно я чувствовал удивительное блаженство… И вдруг на меня нахлынули видения черно-белых образов; невозможно описать, какое богатство представилось моему воображению.

Я быстро вышел из театра, так как музыка и освещение мешали мне, и я бесцельно бродил по темным улицам, все еще захваченный, буквально влекомый темной силой, которая каким-то волшебством вызывала в моей душе удивительных животных, дома, пейзажи, гротескные и поразительные ситуации»(47).

Во время психоза у Энсора произошло изменение стиля, так же как и в творчестве Хилла и Джозефсона, как если бы болезнь высвободила у них оригинальный талант, закрепленный ранее канонами академического искусства(48).

Следует отличить «спонтанное» изобразительное творчество больных шизофренией от «направляемого», т. е. такого, которое вызывается психотерапевтами в сотрудничестве с художниками в рамках так называемой арттерапии. Это направляемое творчество часто бывает вторичным; в нем можно обнаружить влияние терапевтов, а также и психоаналитических теорий. Вследствие этого оно утрачивает своеобразный «вневременной» характер. Эта вневременность, независимость от каких-либо условностей и норм, отчужденность от реальной действительности, но не полная изолированность от нее, может быть идеальным примером оригинального творчества, наиболее естественного высвобождения таланта. Эти черты и отсутствие эволюции, которая свойственна нормальному искусству, сближают творчество больных шизофренией с произведениями «наивных» художников. Этих представителей отдельного направления так называемого «примитивного» искусства А. Яцковски метко назвал «Иными» в своем каталоге, посвященном польским «примитивистам»(49). Инаковость этих художников подобна «инаковости» больных шизофренией не только в их творчестве, но и в их историях жизни, в которых иногда можно усмотреть немало патопсихических черт, свидетельствующих о том, что некоторых из них следует отнести к числу лиц, страдающих психическим заболеванием с симптомом расщепления.

Одной из них была знаменитая художница-самоучка, психически больная, но никогда не лечившаяся француженка, известная под псевдонимом Серафимы.

Художник, особенно любитель, в своем творчестве проявляет собственную личность, свои стремления, чувства и противоречия. Одновременно он осуществляет выбор, который является актом воли. Больной шизофренией посредством творчества пытается освободиться из плена враждебных сил, которые его захватили. Как суеверный человек во времена средневековья, он создает пластическое изображение своего врага, демона, с тем чтобы посредством этого изображения сделать его неподвижным, уничтожить или победить его. В ином случае захваченный чувством всеведения и всемогущества больной конструирует фантастические машины либо создает планы миров, которыми он владеет, либо в которых пребывает. В таком случае следует говорить о шизофренических «мирах», а не о шизофреническом «мире», поскольку в отличие от нашего, социально общепринятого мира, шизофренических «миров» существует столько же, сколько и шизофреников. А поскольку каждый такой «мир» является проекцией собственной личности, то чем богаче умственный кругозор, чем оригинальнее фантазия, тем более необычным и поэтическим становится этот мир. Психическая болезнь не создает таланта, но может его высвободить, увеличить творческие силы, наложить отпечаток неповторимой оригинальности.

Можно поставить вопрос, является ли пластический образ мира, создаваемый художником, страдающим шизофренией, патологическим образом его внутренних переживаний или же своеобразным объективным «психологическим образом», или же своеобразным объективированным «психологическим портретом». И не является ли творчество как спонтанный акт выражением позитивных, «здоровых» тенденций, желанием вырваться из одиночества аутистических переживаний и передать другим людям информацию о них.

В. Кюрбиц назвал способ восприятия и воспроизведения мира ребенком интеллектуальным реализмом(50).

Он выражается в том, что ребенок в своих рисунках фиксирует факты и детали, которые взрослыми художниками игнорируются соответственно объективно воспринимаемой действительности. В детских рисунках среди прочего часто встречается явление «прозрачности» — изображение невидимых в действительности элементов. Например, у человека, изображенного в профиль, рисуются оба глаза; у человека, сидящего в автомобиле, нарисована также и нижняя половина тела, хотя в действительности она закрыта кузовом машины. Этот интеллектуальный реализм встречается также и в творчестве больных шизофренией, причем они воспроизводят собственную действительность, ибо мыслят по-своему логично, рационально интерпретируя реальные события в соответствии со своими бредовыми построениями, а не с объективной действительностью. Е. Минковский назвал этот способ мышления болезненным рационализмом (rationalisme morbide(51)). Соединяя термин В. Кюрбица (интеллектуальный реализм) с понятием, созданным Е. Минковским, можно было бы изобразительное творчество больных шизофренией назвать патологическим реализмом.

Для психиатра неизмеримые и неточные психологические и психопатологические определения, которыми он пользуется в своей работе, являются терминами столь же реальными, как для физика понятие массы. Мир, несуществующий для здоровых, но существующий в разуме больного, может быть для врача более реальным, нежели псевдореальность театральной игры.

В польской психиатрической казуистике известно интересное творчество больного шизофренией художника-любителя Э. Монселя, собрание работ которого, состоящее из 553 сохранившихся рисунков и набросков мессианского содержания, можно рассматривать как альбом, пластически иллюстрирующий картину шизофрении.

Монсель родился в 1897 г. и умер в 1962 г. Имел начальное образование. До войны владел небольшим магазином в провинциальном городке. После войны работал весовщиком на сахарном заводе. По характеру он был скрытным, холодным в отношении к окружающим и не проявлял каких-либо особых интересов в сфере изобразительных искусств.

Заболел психической болезнью в 1943 г. Несмотря на то что лично ему ничто не угрожало, он был убежден, что ему грозит арест, и скрывался до конца войны на темном, необогреваемом чердаке. За это время он сильно изменился, стал странным, избегал даже самых близких ему людей, перестал заботиться о себе. После войны стал жить отдельно. С работой справлялся хорошо, но избегал всяких контактов. Стал преувеличенно религиозным. Лишь один раз, доверившись соседу, он рассказал о том, что видит необычные вещи, которые удивили бы людей.

После смерти Монселя выяснилось, что в течение последних двадцати лет жизни все свободное время он посвящал рисованию, о чем не знал никто из окружающих. Эти рисунки и подписи к ним(52) являются столь представительной иллюстрацией критериев шизофренического искусства, что даже без информации о жизни Монселя можно было бы на их основе поставить диагноз заболевания художника.

Г. Реннерт относит к формальным критериям пластической экспрессии страдающих шизофренией странные, манерные формы в стиле барокко, нагромождение форм и фигур, заполненность изображениями до самых границ композиции (horror vacui), включение в рисунок элементов письма, стереотипии в виде заполняющих всю поверхность картины повторяющихся форм, символов и т. п., стереотипное повторение определенных мотивов в целых сериях картин, геометризацию и схематизацию формы, декомпозицию фигур людей и животных, орнаментальные заполнения фона, умножение частей тела фигур, странные, неоморфические монстры. К содержательным критериям Реннерт относит замкнутую, орнаментальную композицию формы, например арабески; наиболее излюбленными темами являются магические и аллегорические изображения с их странной символикой, особенно религиозного и сексуального характера, портреты с явно акцентированными глазами, ушами, руками, элементами, выражающими чувство страха, психического обнажения личности больного(53).

Известно достаточно точно, что Монсель до заболевания никогда не рисовал и не интересовался искусством. Его первые рисунки были выполнены в период около пасхи 1943 г. В рисунке с подписью «Иисус Христос явился в Великую Пятницу 1943 г.» можно с большой вероятностью усмотреть пластическое представление момента шизофренического озарения. На нем изображены лица, выступающие из досок какой-то постройки, быть может чердака, на котором Монсель в то время скрывался. На некоторых из этих рисунков как бы украдкой появляется дьявольская физиономия. Вероятно, на них представлены изображения первых галлюцинаций Монселя. Поскольку на большинстве рисунков указаны даты, то можно проследить эволюцию его болезни и творчества. Уже вскоре трагическое спокойствие и холод, веющие от больших, черных поверхностей портретов Христа, уступают место драматическому хаосу переплетенных странной арабеской линий, на фоне которых выступают отдельно глаза, оскаленные зубы, гротескные, часто жуткие лица.

Подобно тому, как бывает при галлюцинациях, возникающих под влиянием ЛСД, эти лица умножаются, формы переходят одна в другую, становятся все более странными, дереализованными, иногда переходят в чистую абстракцию. На рисунке «Композиция с лицом» возникает кульминационный хаос безумного видения, несущий печать космической катастрофы. Здесь не осталось уже почти ничего от форм прежнего, реального мира.

Следствием великого и возникшего почти одновременно с началом психоза таланта художника-любителя явилось то, что и это произведение, созданное в крайне болезненном состоянии, оказывается подчиненным творческой дисциплине. В этом периоде Монсель не делает подписей под своими рисунками. Молчит, как если бы у него не было слов для описания поражающих переживаний, но от этих образов веет страхом и чувством грозящей катастрофы.

Из этого нагромождения хаотических линий и форм, из этого «салата образов» (определение использовано Г. Реннертом по аналогии с выражением «словесный салат») через несколько месяцев формируется новый, жесткий и почти уже не меняющийся до конца творческой жизни образ психотического мира, в котором Монсель находит спасение, становясь посланником Бога. Роли поменялись: мир уже не угрожает ему, но он грозит миру, обладая моральной властью над ним.

Это ясно вытекает из многочисленных надписей на рисунках, написанных патетическим стилем по образцу Священного Писания; они свидетельствуют о бреде мессианства и величия, о двойственности чувств, проявляющейся в доктринерской любви к людям и одновременно суровом, не ведающем прощения отношении. Монсель глубоко убежден в своем мессианстве и величии, однако до конца жизни никого не посвящает в свои бредовые построения и свое творчество. Для окружающих он остается скромным, одиноким, всеми покинутым чудаком, но в своем шизофреническом мире Монсель — избранник Бога, который с гордостью пишет: «Мое творчество не имеет и не будет иметь конца; кто пойдет за мной, тот обретет счастье».

В этом периоде создания «нового мира» на развалинах мира, разбитого психозом, который можно было бы назвать теоморфическим миром, поскольку он весь без остатка заполнен божеством, наступает успокоение и конкретизация формы. Исчезают зловещие маски, жутко оскаленные пасти, а если они и появляются, то как воспоминание об опасности зла, но уже как бы освоенного, подчиненное идее вездесущего Бога. Появляются и уже останутся навсегда тесно заполняющие картину бесчисленные усатые лица, проницательно смотрящие глаза и патетически вытянутые руки, указывающие и повелевающие. Из них строятся монументальные, несмотря на миниатюрную технику, фигуры святых; ими заполняется весь без остатка фон; они образуют характерный ограничивающий картину орнамент. Эта жесткость форм является, по-видимому, выражением стремления к созданию порядка и гармонии, родом адаптации формальной концепции.

Творчество Монселя отличается узкой сферой содержания и формы. После короткого периода катастрофического перелома оно достигает своего совершенства и не обнаруживает дальнейшей эволюции. Это не уменьшает, однако, его ценности. Монсель в своем диапазоне действует смело и уверенно и не питает сомнений в отношении мира, порожденного его воображением. Действительность была для него бледной тенью. Настоящая жизнь начиналась, когда в темной каморке он слушал голос Бога, внушающего ему преудивительные картины и приказывающего ему рисовать и писать ради обращения человечества.

В случае Монселя трудно говорить о регрессии, часто называемой в качестве одной из черт шизофренической пластики(54). Как представляется, слишком поспешно делается вывод о регрессии у художников-непрофессионалов, которые начинают рисовать лишь во время болезни. Нередко мнимая регрессия может быть попросту результатом недостаточного владения техникой либо недостатка одаренности. У Монселя следовало бы говорить не только о «прогрессе», но даже об эксплозии пластической одаренности, порожденной психотическим состоянием. Его творчество сыграло роль катарсиса, освободило его от страха, наделило его в собственных глазах высоким социальным рангом.

Ошибкой было бы считать, что рисунки Монселя являются только отражением его шизофренического мира, ибо он не был только психически больным, который рисует во время болезни, а его рисунки представляют пластическое отражение психотических переживаний. Больной шизофренией не заботится о порядке, но создает картину мира таким образом, чтобы она соответствовала его патологически измененному опыту. Монсель был психически больным самобытным художником. Поэтому его рисунки, хотя и жуткие, вызывающие тревогу, остаются гармоничными и подчиненными творческой дисциплине. Здоровый художник и его произведение — отдельные явления, которые можно рассматривать по отдельности. Психически больной тесно связан со своим творчеством, ибо оно непосредственно выражает его психику.

Полностью его понять можно, лишь познав переживания больного.

Правомерным было бы полагать, что для Монселя его творчество имело иное значение, нежели для здоровых художников. Неизвестно, в какой степени он понимал связанные с искусством проблемы эстетики и изобразительной техники. Его многочисленные наброски свидетельствуют о том, что он сознательно осуществлял определенные пробы и поиски. Импульсом к творчеству у него служили вещи внехудожественные, его бредовые убеждения в том, что он является посланником Бога, что его произведения послужат делу направления человека на правильный путь. Такого рода убеждения весьма характерны для художников далекой доисторической эпохи. Весьма вероятно, что для них важна была не эстетика, а магическое действие их рисунков.

Монсель являет собой редкий пример высвобождения заболеванием таланта и творческой инспирации, а форма и содержание его рисунков неразрывно связаны с его патологическим видением мира. Его произведения как и работы других одаренных больных шизофренией, являются как бы призывом из мира психоза к здоровым людям, суггестивность этого искусства указывает на тот факт, что его не приходится считать совершенно нам чуждым. Оно не только раскрывает перед нами этот мир, но также и частицу нашего очень интимного, личного мира магии, абсурдных мыслей, сновидений и психических механизмов, в существовании которых мы нередко не хотели бы признаться даже самим себе.

 

Несмотря на большое психопатологическое разнообразие, можно дать приблизительное описание клинической картины шизофрении. Случаются, однако, нетипичные варианты, которые вызывают классификационные трудности. Их можно разделить на пять групп: рекуррентная шизофрения, шизоаффективный психоз, шизофреноподобные синдромы, шизофрения с мнимоневротическим протеканием и бредовые синдромы (эта последняя группа обсуждается отдельно).

 

Периодическая шизофрения

Рекуррентная шизофрения характеризуется появлением с разными временными интервалами, иногда достаточно регулярными, кратковременных психотических эпизодов, обычно схожим образом протекающих, чаще всего в форме кататонической, онейроидной или остропараноидной форме. В интервалах между психотическими эпизодами постшизофренических изменений личности не наблюдается. Этим данная форма психоза отличается от шизофренических рецидивов, которые наблюдаются в случаях типичной шизофрении и которые оставляют после себя хотя бы незначительные изменения личности.

 

Шизоаффективный психоз

Шизоаффективный, или смешанный психоз представляет собой пересечение двух больших психотических кругов: шизофренического и циклофренического. Элементы обоих кругов смешиваются между собой в столь различной степени, что распознавание постоянно колеблется между шизофренией и циклофренией.

Чистота циклофренического круга затемняется бредовыми включениями. В маниакальной фазе повышенное настроение больного иногда предрасполагает к возникновению бреда величия. В спокойном настроении автопортрет всегда бывает более ясным: человек чувствует себя более хорошим, более умным, красивым, а когда настроение выходит за нормальные границы осцилляции и вместо радостного становится маниакальным, образ самого себя с легкостью подвергается патологическому преувеличению, что окружающими воспринимается как бред величия.

Бред преследования развивается обычно в связи с сопротивлением, которое окружение оказывает чрезмерной активности больного. Диагностические трудности возникают тогда, когда бредовый элемент выступает на передний план и заслоняет повышенное настроение больного.

Для депрессии достаточно типичным является бред греха, уничтожения, гибели и катастрофы. Эти бредовые идеи чаще возникают у пожилых людей, быть может потому, что естественным образом они склонны к подведению итогов своей жизни и рассуждениям относительно ее никчемности. Реже наблюдается бред преследования: даже когда больной чувствует якобы враждебное отношение к себе окружающих, он считает это заслуженной карой. Подобно маниакальному состоянию, здесь также перевес бредового элемента затрудняет диагноз.

Понижение двигательной активности при депрессии может напоминать кататоническую заторможенность, а ее повышение во время маниакального состояния — кататоническое возбуждение. Повышенное настроение при гебефренической шизофрении и пониженное при простой шизофрении можно спутать с маниакальной фазой либо с депрессией циклофренического психоза.

Различительным моментом в этих сомнительных случаях служит дистанция, отделяющая наблюдателя от больного, то, что Э. Блейлер определяет понятием эмоционального созвучия. Больной шизофренического круга дистанцирован, непонятен, поражает своими реакциями, вследствие чего кажется странным либо чудаковатым, когда к его необычности мы привыкаем. Больной циклофренического круга остается близким, а его поведение не становится непонятным; нам легче прочувствовать то, что он переживает, и, следовательно, он не кажется ни странным, ни чудаковатым.

Но синтония — понятие относительное, зависящее как от наблюдаемого, так и от наблюдателя. При шизофрении она может уменьшиться, когда мы начинаем лучше понимать больного и чувствовать к нему большую симпатию. С другой стороны, в случае циклофрении синтония может быть нарушена беспокойством, которое создает вокруг себя маниакальный больной, либо упрямством депрессивного больного.

Важную роль в распознавании играет предболезненный профиль личности. Перевес синтонии (направления «к» окружению) ведет к тому, что даже при шизофрении расщепление — schizis — между больным и окружающим его миром бывает слабее; больной более синтоничен, созвучен с окружением, что может затруднять диагноз (отграничение от циклофрении), но определенно облегчает лечение. Однако предболезненный шизоидный профиль (перевес установки «от» окружения) обусловливает то, что при циклофрении может отсутствовать обычная при этой болезни синтония. Когда добавляются еще элементы из шизофренического круга — бредовые, кататонические, гебефренические, дифференциальный диагноз становится особенно трудным.

Циркулярное течение шизофрении — рецидивы без признаков выраженной деградации — создают дополнительное сходство с циклофренией.

Представленные диагностические трудности подтверждают правомерность создания особого классификационного понятия в форме смешанного, или шизоаффективного, психоза.

 

Шизофреноподобные комплексы

 

Шизофрению и циклофрению относят к так называемым эндогенным психозам (по терминологии немецкой психиатрии) или функциональным (по терминологии английской психиатрии). Оба понятия указывают на то, что этиология болезни неизвестна. Случается, однако, что шизофреническая картина, подобно циклофренической, может наблюдаться в случае психозов, причина которых, как представляется, не вызывает сомнений. Иногда эта причина выявляется лишь после длительного наблюдения за больным и нередко после выполнения многих дополнительных обследований, и потому вначале болезнь трактуется как шизофрения либо циклофрения.

Разнородные этиологические факторы можно сгруппировать в три класса: органические факторы, эпилептические и реактивные.

 

Органические

Основным критерием психиатрической классификации является психиатрическая картина; так называемые органические психозы, или психоорганические комплексы, характеризуются прежде всего нарушениями памяти, проявляющимися в острой или затяжной форме. Когда психоз, демонстрирующий шизофреноподобную картину, трактуется как органический психоз, от психопатологического критерия переходят к этиологическому. Нельзя считать такой подход последовательным, особенно в связи с тем, что до настоящего времени остается неизвестным, не являются ли причиной эндогенных психозов органические изменения центральной нервной системы, как, впрочем, считали и считают многие психиатры. О выраженной органической этиологии, однако, можно говорить тогда, когда удается доступными исследованиями выявить органическое повреждение мозга. С другой стороны, опираться исключительно на психопатологическую картину может быть рискованным. Не только эндогенные психозы, но также и неврозы могут иметь органическую основу, и неумение ее обнаружить может привести к фатальному финалу для больного. В качестве примера могут служить невротические комплексы на начальной стадии ракового заболевания, в случаях гиперфункции щитовидной железы, склероза мозговых сосудов, заболеваний кровеносной системы, опухоли мозга и т, п. Подобным образом психотические комплексы, напоминающие циклофрению или шизофрению, могут маскировать разного рода соматические нарушения, как например воспаление мозга, опухоль мозга, ревматизм, экзогенные и эндогенные интоксикации, острые гормональные нарушения, особенно коры надпочечников и т. п.

С психиатрической точки зрения, в подобных случаях постановку диагноза облегчает наличие черт психоорганического комплекса. Однако эти черты не всегда удается обнаружить. Помимо этого шизофрения, протекающая в острой форме, имеет много признаков, общих с острым психоорганическим комплексом; в том и другом случае на первый план выступает состояние помраченного сознания. Помочь в установлении правильного диагноза может обстоятельная беседа с близкими больного. При этом следует обратить внимание на такие моменты, как предшествующие началу психоза заболевания: нервные, ревматические, недостаточность системы кровообращения, печени, почек; сифилис; интоксикации; алкоголизм; наркомания; травма черепа; эндокринные нарушения и т. п.

Уже сам анамнез может направить дальнейшее обследование на верный путь, например, нервное заболевание неясной этиологии, связанное с сильными головными болями и состоянием помраченного сознания, позволяет заподозрить менингит. Обстоятельное соматическое обследование, особенно неврологическое, иногда позволяет с ходу изменить диагноз шизофрении в пользу шизофреноподобного комплекса, связанного с органическим заболеванием, например, определенные нарушения речи, анизокория, миоз, отсутствие реакции зрачков на свет заставляют думать о прогрессирующем поражении; незначительные неврологические симптомы могут быть единственным признаком опухоли мозга.

Дальнейшие диагностические шаги, в особенности подбор соответствующих дополнительных обследований, следует предпринимать после консультаций с другими специалистами — терапевтом, невропатологом, нейрохирургом, специалистом по инфекционным заболеваниям и т. д. То же самое, разумеется, относится к лечению. Консультация с соответствующими специалистами может уберечь больного от ошибочного диагноза и неправильного лечения, а психиатра — от неумеренного поиска «органики» либо преувеличенной «психологизации».

 

Эпилепсия

Эпилепсия может проявляться в форме психотических эпизодов, длящихся от нескольких минут до нескольких недель и даже месяцев. Иногда их клиническая картина напоминает шизофрению, особенно кататоническую или онейроидную. Диагноз, в общем, не представляет большой трудности, если больной уже до начала психоза страдал эпилептическими припадками. Эпилептические припадки могут случиться в ходе инсулинотерапии, и, разумеется, в этом случае они не могут служить основанием для диагноза эпилептического психоза.

Большей, как представляется, критичности требует интерпретация электроэнцефалографических исследований, в особенности необходимо соблюдать осторожность при распознавании височной эпилепсии единственно на основе электроэнцефалографической картины. В протекании шизофрении часто наблюдаются энцефалографические изменения, которые являются следствием самого болезненного процесса либо применяемых методов лечения.

В течение ряда лет в психиатрии наблюдается большой интерес к височной эпилепсии, что, вероятно, связано с совершенствованием диагностических методов (электроэнцефалография). В связи с этим многие психиатры ставят диагноз височной эпилепсии в тех случаях, в которых прежде ставился бы диагноз шизофрении. В дискуссионных случаях действительно бывает трудно решить, какая позиция является правильной. Иногда решающим становится довод ex juvantibus(1), когда противоэпилептическое лечение оказывается эффективным, врачи склонны принять диагноз эпилепсии, в противном случае больше склоняются к распознаванию шизофрении.

 

Реактивные психозы

Сильный эмоциональный стресс может вызвать психотическую реакцию. Ее картина иногда может походить на шизофрению. Однако существуют определенные различия. Содержание психотических переживаний в случае реактивного психоза прежде всего связано с ситуацией, вызвавшей психоз. При этом часто наблюдаются также элементы компенсаторно-желательного характера, например, после потери любимой больной галлюцинаторно переживает общение с ней, либо в случае реакции на тюремное заключение с радостью вслушивается в слова о помиловании и радуется освобождению (бред помилования). В некоторых случаях на первый план выступают истерические черты. Иногда психоз, который начинался явно как реактивный, постепенно трансформируется в шизофрению.

 

Неврозоподобная форма шизофрении

В относительно большой части случаев бывает невозможно, по крайней мере вначале, поставить диагноз, так как распознавание колеблется между неврозом или заострением психопатии и шизофренией. Иногда лишь месяцы или годы спустя появляются выраженно-шизофренические симптомы, чаще всего уже в форме деградации, либо бредовых комплексов.

Симптомы, имеющие невротический или психопатический характер, отличаются большим разнообразием: упорные ипохондрические жалобы навязчивости, истерическое поведение, заострение психостенических черт, — если ограничиться перечислением наиболее часто встречаемых. Что вызывает подозрение и нарушает уверенность психиатра относительно того, что он имеет дело только с неврозом или психопатией? Обычно это бывают впечатления, которые трудно конкретизировать; если бы определить их было просто, не было бы и диагностических трудностей. Немецкие и швейцарские психиатры эти впечатления обобщенно выражают понятием «Pracox-gefuhl». Оно играет важную роль в повседневной диагностике: благодаря ему можно распознать шизофрению при первом контакте с больным прежде, чем он успевает что-то сказать. Вероятно, при возникновении «Pracoxge-fuhl» большую роль играют мелкие, часто подпороговые восприятия мимики, жестикуляции и позы тела больного.

 

О

бщие сведения

 

Бредовые комплексы обычно трактуются как отдельная от шизофрении группа психических заболеваний. Это — правильная позиция. Правда, в случае бредовых комплексов, как и при шизофрении, изменение структуры мира является существенным элементом психоза, однако существенное различие между ними состоит в том, что при шизофрении изменение бывает целостным, а в случае бредовых комплексов — лишь частичным. При шизофрении больной становится другим человеком, а при бредовых комплексах за рамками бредовых образов деформированного фрагмента своего мира он остается тем, кем был, сохраняя свою личность.

 

Бредовые установки повседневной жизни

Бредовые установки встречаются в повседневной жизни и при этом их не трактуют как болезненные. В ряду общеизвестных явлений можно назвать изменение образа того же самого человека под влиянием разнородных чувств; совершенно иначе видит его тот, кто его любит, нежели тот, кто боится или ненавидит. В обоих случаях видимый образ весьма значительно отличается от действительности. Подобным образом изменяется образ окружающей действительности под влиянием чувств несправедливости, вины, ревности и других фиксированных эмоциональных установок. Различное видение мира при этом, однако, не выходит за рамки разнородности социально принятых норм, и поэтому эти люди не трактуются как психически больные, несмотря на то что они могут напоминать бредовых больных как с точки зрения силы и фиксированности своих чувств, так и в плане искажения образа действительности и сопротивления любым попыткам коррекции.

И в жизни социальных групп бредовые установки также играют существенную роль. Эта роль имеет в определенном смысле позитивное значение; они усиливают групповую связь в силу противодействия всему тому, что к группе не принадлежит, и подчеркивают характерные групповые черты. С этим связаны убеждения об исторической миссии, о несправедливости, о плохих чертах и даже отсутствии человеческих черт у лиц, принадлежащих к другим социальным группам, и т. д. Живя в данной социальной группе, люди усваивают ее бредовые установки, а связанная с ними концентрация эмоций и чувств нередко бывает настолько сильной, что принятой ориентации посвящается собственная жизнь и с чувством выполненного долга одни люди лишают жизни других людей. Бредовые социальные установки отличаются большой устойчивостью; минуют поколения, меняются социальные условия, а они остаются неизменными.

Если же, однако, человека, обнаруживающего бредовые идеи, признают психически больным, то это обусловлено прежде всего тем, что его убеждения чересчур резко отличаются от общепринятых в данной эпохе или культурном кругу, и тем, что он оказывается слишком сильно захваченным ими. Такой человек беспокоит общество, ибо часть структуры его мира разительно отличается от мира окружающих его людей.

 

Классификация бредовых комплексов

Бредовые комплексы можно классифицировать по основанию их структуры и тематики. Бредовая структура может быть либо устойчивой, либо неустойчивой, либо чувственной. Тематика бредовых комплексов вращается вокруг вещей, связанных с отношением к людям, собственной роли в обществе, сексуальной жизни и собственному телу.

 

Классификация по структуре

 

Паранойя

Термином «паранойя» определяются строго понятийные бредовые комплексы, характеризующиеся жесткой фиксированностью и упорядоченностью. Бредовая система сохраняется в неизменном виде годами, обычно бывает детально разработанной и отличается логической точностью. Редко бывает так, чтобы выполнялись все три критерия и потому паранойя распознается нечасто. Иногда оказывается, что больной пережил в молодости шизофренический шуб, и мнимая паранойя является остаточным состоянием, в котором зафиксировалась часть болезненной картины, а структура личности деструкции не подверглась.

 

Парафрения

Термин «парафрения» используют для обозначения бредовых комплексов с закрепленной и упорядоченной, но более чувственной, нежели понятийной, структурой (бредово-галлюцинаторные комплексы). Парафрения встречается чаще всего у женщин с подавленными сексуальными влечениями. По ночам их навещают мужчины, а в случае набожных женщин — дьяволы, которые ласкают их, помыкают ими, вынуждают к половым актам. Эта картина не является правилом; тематика бывает различной, парафрения встречается также и у мужчин. Характерным является наличие иллюзий и галлюцинаций. При этом чаще, чем при шизофрении, наблюдаются обонятельные и соматические, т. е. связанные с внутренней средой организма, галлюцинации.

Подобно паранойе, парафрения может быть остаточным состоянием либо рецидивом шизофрении.

В соответствии с принятой терминологией под бредом понимается патологически измененная понятийная структура. Однако часто патологическое изменение видения действительности охватывает также и сенсорную сферу. При этом бред связывается с иллюзиями, когда возникающий чувственный образ имеет какую-то связь с действительностью, например уличный шум трансформируется в человеческие голоса, и галлюцинациями, когда подобную связь обнаружить невозможно (чувственный образ возникает без связи с внешним стимулом).

Деформация чувственного образа действительности возникает под воздействием сильного эмоционального напряжения и сама по себе не является доказательством психического заболевания. Она может иметь место также в состояниях помраченного сознания, в промежуточных состояниях между сном и бодрствованием, при лишении сна, в результате сильного утомления, длительной изоляции, под влиянием некоторых химических препаратов (например, ЛСД-25, псилоцибина, мескалина, гашиша, кокаина, атропина). Деформация образа действительности может происходить также при недостаточном поступлении сигналов извне, например, на периферии поля зрения.

 

Бредовые реакции

 

Бредовые комплексы, слабее выраженные и менее систематизированные, представляют достаточно частую реакцию на слишком трудную для больного ситуацию. Трудность ситуации может быть обусловлена угрозой, чувством несправедливости или вины и невозможностью понять актуальное положение дел.

 

Чувство угрозы

В случае угрозы больной не чувствует себя в безопасности в своем окружении. Опасность может быть реальной, и в этом случае бредовый комплекс представляет собой преувеличение существующей угрозы. Ситуация такого типа случается с преследуемыми социальными группами, во времена, характеризующиеся большой неопределенностью, с атмосферой враждебности и недоверия, с лицами, которые в силу своих убеждений или своего прошлого вынуждены скрываться и маскироваться.

Угроза может быть бредовой. В этом случае страх перед окружением не обоснован объективной ситуацией, но вытекает из внутренней установки индивида. Здесь проявляется бредовая проекция, фрейдовское уравнение: «Я ненавижу — Он меня ненавидит». В социальной жизни примеры этого типа можно встретить у изолированных групп, например представляющих социальные меньшинства. Члены таких групп, хотя им не угрожает никакая реальная опасность, убеждены в ее существовании. Воображаемые преследователи выполняют роль социального зеркала, которое отражает чувства зависти и ненависти преследуемых.

В индивидуальной жизни подобного типа ситуации встречаются чаще всего при взаимных отношениях зависимости, т. е. таких, при которых плоскость контакта между людьми не горизонтальная, а наклонная. Когда человеку приходится смотреть снизу вверх на другого человека, фигура последнего приобретает несоизмеримо большие размеры; смотрящий снизу вверх регрессирует до уровня ребенка, который обречен на такой угол зрения, деформирующий образы взрослых. Человек, воспринимаемый снизу, кажется выше, сильнее, мудрее; от него требуют абсолютной справедливости, заботы, опеки. Если возлагаемые надежды не оправдываются, рождается чувство обиды, протеста, бунта.

Враждебное чувство к тому, кто выше и, следовательно, в соответствии с моделью детского взгляда на мир представляет фигуру, наделяемую атрибутами отца, вызывает чувство вины, которое в свою очередь порождает еще более сильный бунт и агрессию. Возникает невротический порочный круг. Бредовая установка возникает в момент включения механизма проекции. Собственные негативные чувства, направленные на другого человека, становятся интегральной частью его образа, и этот другой, совершенно того не предполагая, может превратиться в грозного преследователя.

Если смотреть сверху вниз, может возникнуть головокружение; при этом бывает не на кого опереться, и человек чувствует свое одиночество и тяжесть ответственности за тех, кто находится ниже его. В подобной ситуации также легко рождается чувство вины и несправедливости: вины — вследствие того, что в силу необходимости нередко приходится допускать несправедливость по отношению к нижестоящим, а несправедливости — потому что не испытывают благодарности за то, что для них делается, и не делают того, что от них ожидается. Механизм невротического порочного круга, приводимый в движение чувством вины и несправедливости, создает все более сильный заряд негативных чувств в отношении зависимых от нас лиц. При этом с легкостью дело доходит до бредовой проекции, «Маленькие» люди, наделенные столь сильным эмоциональным зарядом, начинают расти в глазах того, кто до тех пор смотрел на них сверху вниз, и тем самым становятся опасными для него. Таким образом, при наклонной плоскости контактов между людьми, как в верхней, так и в нижней позиции, существует опасность возникновения бредовой установки. Обе позиции аналогичным образом — через стадию невротического порочного круга чувства вины и несправедливости и проекцию негативных чувств — могут вести к формированию бредового чувства угрозы.

 

Чувство вины и несправедливости

Чувство вины превращает социальное окружение в сурового судью. При этом обычно наблюдается явление генерализации. Вначале судьей является одно лицо, важное в жизни индивида, например отец или мать. Судейская власть, однако, быстро переходит на других лиц, причем эта власть может быть действительной (например, власть учителя в школе или лидера в игровой группе) или же обусловленной только привычкой смотреть снизу вверх. В этом, последнем случае любой человек из окружения данного индивида имеет шансы стать его судьей. Каждый его шаг, жест, слово внимательно оцениваются. Оцениваются также мысли и чувства. Такой человек все время чувствует на себе взгляды других, он как бы находится у позорного столба, постоянно закрепощен, боится своего окружения, хотел бы исчезнуть, провалиться под землю. Иногда он бунтует, становится агрессивным по отношению к преследующим его судьям, но бунт порождает еще более сильное чувство вины, острие агрессии неоднократно поворачивается против него самого. Единственным выходом тогда становится самоубийство.

Чувство вины может воздействовать более закамуфлированным способом; больной не отдает себе отчета в своем чувстве вины, но лишь стоит перед фактом (не объективным, но субъективным) наказания или мести со стороны окружения или же судьбы. Он не понимает, почему его преследуют или почему на его долю выпадает тяжелое заболевание (ипохондрический бред) и т. п. Лишь более обстоятельный анализ его переживаний позволяет обнаружить чувство вины, из которого берет начало его бредовая система.

Чувство несправедливости отличается от чувства вины неприятием приговора окружающих. Человек чувствует себя несправедливо обиженным людьми либо судьбой и бунтует против нее. В основе его невротизирующего чувства лежит вера в справедливость, понимаемая скорее по-детски, в форме представления о справедливом, добром и опекающем мире. Сам факт, что действительность не такова, что невозможно пройти через жизнь, не допуская несправедливостей и не подвергаясь несправедливости, возбуждает агрессию в отношении к миру и в особенности к тем, которые, по мнению индивида, ответственны за эту несправедливость. Проекция негативных чувств трансформирует образ социального окружения в судей, грозных и коварных преследователей, с которыми, однако, необходимо бороться до победного конца. Эта борьба становится целью жизни больного. Отсюда старое психиатрическое определение «persecuteur persecute» («преследуемый преследователь»)

В основе чувства вины и чувства несправедливости лежит, таким образом, стремление к справедливости; в одном случае приговор принимается, в другом — против него борются. Часто, впрочем, оба комплекса — вины и несправедливости — смешиваются между собой. В бредовых комплексах ощущается что-то от атмосферы судебного процесса. Каждому слову и каждому жесту придается особая значимость. Решающими являются только факты и вещественные доказательства, представляемые со скрупулезной точностью, вызывающей восхищение наблюдательностью и памятью больного.

 

Невозможность понимания

Темнота возбуждает страх. Темное пространство с легкостью заполняется продуктами фантазии. На периферии поля зрения, где контуры и цвета видимых предметов стираются, образ действительности нередко подвергается деформации. Эта затемненная периферия поля восприятия является источником беспокойства, которое вызывает такое движение глаз, чтобы то, что неясно, оказалось в центре поля зрения и тем самым сделалось ясным. Поле зрения всегда заполнено; в нем не бывает белых пятен, несмотря на то, что de facto они должны были бы существовать. Не остается пустого места, соответствующего нечувствительному участку сетчатки (слепое пятно), и восприятию контура не препятствуют пустые промежутки пунктирной линии. Можно бы сказать, что нервная система использует метод интерполяции — через пространство проходит линия, соединяющая две известные точки. Этот принцип представляется всеобщим; благодаря ему сохраняется связность собственного мира, состоящего из отдельных переживаний, как из точек на огромном графике.

Чем плотнее размещаются на интерполяционном графике точки измерения, тем больше вероятность, что график соответствует фактическому положению дел. Однако с другой стороны, когда этих пунктов слишком много, интерполяционная линия проходит зигзагообразно, и становится трудно схватить ее основное направление.

Аналогичным образом дело обстоит с формирующимся образом действительности. Если данных недостаточно, образ не всегда соответствует истинному положению вещей. На основе нескольких наблюдений часто создается ложное мнение о ком-то или о чем-то, и лишь дополнительная информация дает возможность его коррегирования. Чрезмерное же количество информации создает ощущение хаоса. Становится невозможным ориентироваться в целостной ситуации; она становится непонятной, мучительной, беспокоящей. Хаотическая действительность вызывает раздражение либо утомление и вместо того, чтобы притягивать, отталкивает. Готовая система понятий, оценок, шкал ценностей и т. п., с самого раннего возраста сообщаемая человеку его социальным окружением, облегчает ему ориентацию в окружающем мире и специфическим образом упорядочивает хаос поступающих к нему сигналов. Даже сенсорные образы формируются в соответствии с понятийными схемами (с возрастом ребенок начинает рисовать уже не то, что видит, но то, что его научили видеть в данном предмете); требуется гениальность художника, чтобы преодолеть подобные схемы.

Жизнь уподобляют путешествию в неизвестное. Такое путешествие возбуждает любопытство и беспокойство. Человек старается подготовиться к нему — просматривает карты и путеводители, представляет себе его в своем воображении. Во время путешествия происходит конфронтация созданного на основе различных вспомогательных средств и собственной фантазии образа будущего с актуальной действительностью. Аналогичным образом дело обстоит с жизнью: будущее возбуждает беспокойство, но также и любопытство; на основе данных, полученных от окружения и обогащенных собственной фантазией, создается его образ. Контакт с действительностью обусловливает постоянную коррекцию этого представления, которая нередко бывает весьма болезненной. Следует иметь в виду, что представление о реальности, которое уже сформировалось в сознании индивидуума, может не иметь ничего общего с действительностью. Человек видит в ней то, что хочет и что его научили видеть. В подобных случаях говорят о предрассудках, если речь идет о социальной группе, либо о кататимной, т. е. сильно эмоционально заряженной, установке, если дело касается отдельного индивида. В силу деформированной интерпретации действительности, обусловленной фиксированными эмоциональными установками, предрассудки родственны бредовым настроениям. В противоположность бреду, однако, они еще остаются в рамках социально принятого.

В генезисе каждого бреда играет роль невозможность понимания окружающей действительности и связанное с этим чувство страха перед неизвестным. Благодаря бредовым построениям действительность вновь становится ясной, и страх перед неизвестным уменьшается. Чувство озарения, которое обычно сопутствует кристаллизации бреда, является чувством облегчения, поскольку окружающая темнота разъяснилась, и новый образ действительности вызывает восхищение. Как представляется, момент невозможности понимания играет особенно значительную роль в случаях бреда: ипохондрического, ревности, у глухих людей; умственно отсталых и иностранцев, не владеющих языком данной страны.

В случаях ипохондрического бреда неизвестным оказывается собственное тело. Перцептивный образ поверхности собственного тела беден сравнительно с образом окружающего мира, а образ внутренней среды организма — почти пустой; он содержит всего лишь скудные сведения из анатомии и физиологии. Таким образом, под влиянием даже пустяковых, но вызывающих беспокойство, болезненных ощущений пустота с легкостью заполняется страшными творениями, которые в зависимости от преобладающей моды на самую страшную болезнь могут быть проказой, сифилисом, раком, инфарктом миокарда и т. д.

Между ипохондрическим бредом и обычными жалобами по поводу здоровья невозможно провести четкую границу. Каждое телесное страдание вызывает беспокойство по поводу ее причины: головная боль может означать опухоль мозга, боль в области сердца — инфаркт, боль в животе — рак и т. п. При ипохондрическом бреде неопределенность в отношении причины страдания заменяется уверенностью. Больной убежден, что у него рак, инфаркт, сифилис и т. п. Тревога, связанная с неопределенностью, уменьшается, тем самым уменьшаются страдания, главной причиной которых является это напряжение. В случае неврологических ипохондрических жалоб на первый план выступают страдания и беспокойство относительно их причин, а в случае ипохондрического бреда — интерпретация этих страданий.

В случае бреда ревности(55) (патологическая ревность, комплекс Отелло) неизвестное связано с сексуальным партнером.

Несмотря на совместную жизнь человек не знает, каков его партнер на самом деле. В сексуальных отношениях помимо потребности удовлетворения влечения существует стремление к духовному соединению, потребность войти в сферу интимности другого человека вблизи, без маски, является одним из мотивов установления эротических связей. Увы, уменьшение физической дистанции между двумя людьми не всегда равнозначно уменьшению психологической дистанции. И даже труднее познать человека при слишком большом сближении, нежели с определенной дистанции. Подобным образом при рассматривании картин на слишком близком расстоянии мы видим детали, но не можем воспринимать ее в целостности. Эти детали могут быть привлекательными либо неприятными в зависимости от собственной эмоциональной установки. Таким образом, физическое сближение не всегда удовлетворяет стремление к полному соединению с партнером; часто он остается по-прежнему таинственным и непонятным. Здесь нельзя воспользоваться сравнительной шкалой, ибо сближение слишком тесное. Более того, сексуальный контакт активизирует накопившиеся в ранние периоды развития страхи, связанные с тайной противоположного пола, и вызывает проецирование их на личность партнера. Бред ревности значительно чаще встречается у мужчин, нежели у женщин; это могло бы свидетельствовать о том, что женщины менее склонны демонизировать вопросы пола и способны более реалистично воспринимать другого человека на такой близкой дистанции, какую представляет секс.

Глухота, языковый барьер, снижение интеллектуального уровня способствуют возникновению бредовых установок. При этом человек не понимает своего окружения, чувствует себя хуже окружающих, думает, что люди смотрят на него свысока, критикуют его, говорят о нем что-то, чего он не в состоянии понять. Он не понимает их, и потому испытывает перед ними страх. В атмосфере страха с легкостью формируются бредовые образы.

 

Классификация согласно тематики

 

Бредовое развитие личности

 

У некоторых лиц можно наблюдать психическую склонность к бредовым установкам и реакциям. Достаточно пустякового повода (какая-то неудача, нарушение контакта с окружающими, плохое настроение), чтобы они увидели вокруг себя врагов, ожидающих лишь их неверного шага. Неопределенные враги превращаются в определенную клику, последовательно добивающуюся своей цели, т. е. уничтожения данного лица. Тенденция к бредовой интерпретации окружающего мира обычно появляется рано и с возрастом усиливается. Когда преходящие бредовые установки закрепляются и систематизируются, говорят о параноидном развитии личности.

Среди лиц, склонных к бредовой интерпретации окружения, можно, как представляется, выделить два противоположных типа личности — недоверчивых и по-детски доверчивых.

У первых образ социального окружения с самых ранних лет формируется согласно принципу «Homo homini lupus est». Этот принцип не способствует доверчивому отношению к людям, и легкость формирования бредовых интерпретаций при такой установке вполне понятна. У вторых образ социального окружения как бы задерживается на ранней фазе своего развития, когда это окружение складывается исключительно из семейной группы. В каждом человеке они ищут родительской опеки и доброжелательности, с легкостью открывая перед каждым свою душу. Неудивительно, что им постоянно приходится испытывать разочарования, которые вызывают смену знака чувств относительно социального окружения. Обманутые чувства с легкостью приводят к бредовой деформации образа действительности.

 

Бред отношения

Больной чувствует себя центральной фигурой в окружающем его социальном мире. Глаза всех людей обращены на него, все говорят о нем, все его касается (отсюда — бред отношения), ничего не бывает такого, что бы каким-либо образом не было с ним связано.

В случае бреда отношения два нормальных явления — сексуальная структура мира и социальное зеркало — оказываются патологически увеличенными. Каждый человек воспринимает окружающий мир, соотнося его с самим собой; каждый индивид является центром того, что происходит вокруг. И кроме того, каждый из нас в самовосприятии находится под постоянным контролем социального окружения; другие люди наблюдают за нами и оценивают нас, и мы сами стараемся увидеть себя глазами других («что обо мне подумают люди»).

Патологическое преувеличение обоих явлений основывается на значительном сокращении перспективы; социальное зеркало становится слишком близким — каждый из окружения становится наблюдателем, окружающий мир приближается и уплотняется так, что центральная точка отсчета «я» оказывается стиснутым напирающим на нее социальным миром, при этом само «я» как бы разрастается.

Такое изменение перспективы формирует патологический образ мира и лишает человека свободы действия. Мир для него превращается в театр одного актера. Он постоянно находится под наблюдением своих зрителей. Трудно в подобной роли чувствовать себя хорошо. Иногда, правда, человеку кажется, что на него смотрят с восхищением, но чаще всего он воспринимает эти взгляды как критические или враждебные.

Преходящие бредовые установки подобного типа встречаются у психастеников и у лиц истерического склада личности, которым свойственны постоянная озабоченность собственным образом и переживание своего отражения в социальном зеркале; достаточно часто это наблюдается в молодежном возрасте, у застенчивых юношей и девушек, которые мучаются вопросом «какой я на самом деле?». В более острой форме подобные бредовые установки часто предвещают начало шизофрении.

 

Бред преследования

В случае бреда преследования окружающий мир становится ненавистным, враждебным, угрожающим. Окружающие злые люди организуются в тайные кланы, их способы слежки и уничтожения отличаются большим разнообразием: подслушивающие аппараты; аппараты, испускающие смертоносные лучи; яды, подсыпаемые в пищу либо распыляемые в воздухе и т. п.

Бредовая установка редко распространяется на всех людей. Обычно они разделяются на хороших и плохих. Хорошим больной доверяет, плохих боится и ненавидит. Не существует безразличных, нейтральных или «средних». Подобным образом во время войны происходит поляризация окружающего мира на врагов и союзников. Бред преследования является, вероятно, самой частой формой бреда; его можно наблюдать при любых психозах, а преходящие бредовые установки — при неврозах и психозах.

 

Бред сутяжничества

Для больных-кверулянтов в этом случае окружающий социальный мир также представляется враждебным, но не настолько пугающим, чтобы быть не в состоянии начать борьбу за справедливость, которая становится сверхценной идеей. Ей они готовы посвятить все свое время, здоровье и деньги. Их девиз — «Pereat mundus et fiat justitia». Поэтому столь же правомерным было бы отнести этот тип бреда к другой группе (отношение к собственной социальной роли). Такие больные — кошмар для органов правосудия, а также социальных структур и редакций. Документы по их судебным процессам превращаются в толстые тома. Они способны добраться до высокопоставленных лиц, а иногда вокруг своего дела устраивают шум на всю страну. Когда им удается добиться победы, вскоре новый повод мобилизует их на борьбу за справедливость.

 

Бред греховности

В случае бреда греховности больной всех других людей считает лучшими, более благородными, безгрешными. Под тяжестью патологически раздутого чувства вины он требует от социального окружения лишь кары за свои грехи. Здесь также присутствует стремление к справедливости, но оно выражается в осуждении самого себя. В поисках абсолютной справедливости можно усмотреть детское и подростковое восприятие у взрослых людей как абсолютное воплощение справедливости. Бред греховности чаще всего встречается при депрессиях, особенно инволюционных, иногда при шизофрении и старческих психозах. Обычно он всегда связан с пониженным настроением.

 

Отношение к собственной социальной роли

 

Чувство собственной роли в обществе и задача, которую человек должен выполнить, являются одними из наиболее существенных элементов в формировании личности. Они же могут оказаться и патогенными моментами — вызывающими большую горечь — неудовлетворенность собой и окружающим миром, что приводит к невротическим или психотическим реакциям.

 

Бред величия и мессианства

В случаях бреда величия или мессианства в результате сокращенной перспективы — собственная роль в обществе вырастает до карикатурных масштабов.

В противоположность бреду преследования здесь настроение оказывается повышенным. Поэтому бред данного типа чаще всего встречается в маниакальной и гипоманиакальной формах циклофрении, при шизофреническом озарении, реже при гебефрении и хронических психоорганических комплексах, протекающих с эйфорией.

У каждого человека можно наблюдать изменения чувства собственной роли и своего предназначения в зависимости от настроения. Патология начинается тогда, когда скрытые амбициозные мечтания находят выход в попытках их реализации, которые, разумеется, не соответствуют действительной ситуации и лишь возбуждают смех окружающих (осмеяние здесь является наказанием, применяемым группой в отношении того, кто хочет возвыситься над другими). Это наблюдается при ослаблении социальных тормозящих механизмов, в случаях острых или хронических психоорганических комплексов, а также при обычном отравлении алкоголем («да знаешь ли ты, кто я такой?»), при маниакальных комплексах, а также, когда чувство собственной роли и своего предназначения столь сильно, что исчезает страх осмеяния (при шизофрении и параноидных комплексах).

Характер предназначения может быть патриотическим, религиозным, политическим, научным, художественным и т. п. Тогда целью жизни больного становится стремление изменить мир к лучшему, осчастливить человечество. Иногда его отношение к людям изменяется на презрительное либо враждебное. Больной убежден, что его не понимают и мешают ему в реализации великой миссии. Абсурдность и вытекающий из нее комизм — как миссии, так и роли (пресловутый Наполеон) — чаще всего указывают на органическую, реже — на шизофреническую деградацию.

 

Бред изобретательства

При бреде изобретательства или, скорее, творчества (бредовые идеи не ограничиваются только изобретениями) миссия больного состоит в создании великого творения, которое его прославит, а людей осчастливит. В бреде изобретательства, так же как и в случае бреда мессианства, реализуются сны и мечтания детских и юношеских лет. Это — эпохальные творения, о которых мечтало человечество — perpetuum mobile, какое-нибудь универсальное лекарство, средство омоложения, идеальная философская или политическая система, разрешающая все конфликты и проблемы, или произведение искусства, которое будет квинтэссенцией красоты, и т. д. Пациент работает без отдыха по многу часов в день, забрасывает дом и семью, не интересуется своими житейскими делами. Обычно он ревниво скрывает создаваемое произведение от окружающих. Иногда его обнаруживают лишь после смерти больного. Чаще всего это бывают вещи, не имеющие большой научной или художественной ценности. Следует однако оценить вложенный в них труд; иногда встречается оригинальная идея, новый взгляд на действительность, поражает высокая точность или художественность исполнения.

 

Бред ничтожности

Бред ничтожности (нигилистический) является антитезой бреда величия. Больной считает себя наихудшим из всех людей, выродком общества, прахом и ничтожеством. Чувство ничтожества иногда переносится на собственное тело: внутренние органы, якобы, перестают функционировать, начинают гнить, тело изнутри превращается в труху. Чувство ничтожности может перенестись и на окружающий мир: он становится выгоревшей пустошью (катастрофический бред). Негативные эмоционально-чувственные установки по отношению к самому себе, которые встречаются у каждого человека и проявляются в чувстве малоценности или вины, здесь достигают бредовой формы самоуничтожения. Они могут проецироваться на собственное тело и на весь мир — по принципу «после нас хоть потоп».

Этого типа бредовые идеи, как легко догадаться, сопутствуют глубоким состояниям пониженного настроения, чаще всего при старческих или инволюционных депрессиях, тяжелых эндогенных депрессиях, иногда при шизофрении.

 

Катастрофический бред

При катастрофическом бреде окружающий мир подвергается уничтожению. Этим миром может быть ближайшее окружение (дом, семья), либо более широкое окружение (страны, культурный круг, в котором живет больной, наконец, земной шар и целый Космос) в зависимости от того, как далеко простираются границы мира. По убеждению больного, его семья разорена, все умрут от голода, либо от страшных болезней; единственным спасением для больного и его близких является смерть. Иногда он убивает тех, кого больше всех любит, и самого себя. В подобном бредовом представлении страна находится на грани катастрофы; она будет уничтожена войной или стихийным бедствием. Культуре грозит гибель в результате варварского нашествия. Земной шар распадается от атомного взрыва, конец света уже близок.

При шизофрении убеждение в надвигающейся катастрофе обычно охватывает более широкий круг мира, а в других случаях депрессии — более узкий (дом, семья).

В минуты угнетенного настроения или раздраженного состояния подобные мысли посещают не только психически больных, однако в норме они не несут в себе бредовую эмоциональную динамику и бредовую упроченность. Бредовые идеи подобного типа вытекают прежде всего из депрессивного видения будущего в черных красках. Но помимо этого в них присутствует скрытая тенденция к уничтожению.

Радость творения имеет противовес в виде радости уничтожения. Обе тенденции находят свое крайнее выражение в описанных бредовых комплексах (мессианства и изобретательства, нигилистических и катастрофических). Здесь больной выступает апостолом катастрофы, а его миссия состоит в том, чтобы предостеречь перед ней свое окружение, чтобы «их глаза оставались открытыми».

 

Отношение к половой жизни

 

Бредовые настроения, связанные с сексуальной жизнью, относятся, правда, к предшествующей группе, но ввиду своеобразия этой связи между людьми они обсуждаются отдельно.

 

Бред любви

В случаях бреда любви появляется стремление быть любимым. Больной (этот вид бреда чаще встречается у женщин) кажется, что она является объектом страстной любви и влюбленности. Каждое слово или жест, казалось бы совершенно ничего не значащие, она истолковывает как выражение чувства со стороны мнимого влюбленного и стремится преодолеть его мнимую застенчивость более или менее провокационными проявлениями кокетства. Иногда стремления к сексуальному сближению бывают скрыты слоем негативного эмоционального отношения к объекту желания. Тогда пациентка убеждена, что он смотрит на нее с вожделением, делает двусмысленные замечания и даже пытается ее изнасиловать. Сексуальное желание может с одного мужчины распространяться на многих. Тогда почти каждый мужчина превращается в потенциального поклонника, любовника или насильника.

Существенным элементом в бредовых построениях этого типа является исполнение собственного желания. Бредовая проекция заключается здесь в перемещении своего мечтания в действительный мир. Это — психический процесс, идущий на шаг дальше, по сравнению с грезами наяву. Момент желания может присутствовать в любом бредовом построении, даже в тех случаях, когда больной видит полную гибель себя и окружающего мира. В этом процессе реализуются его негативные чувства в отношении к себе и окружению.

 

Бред беременности

Выраженной обусловленностью, желанием отличаются бредовые идеи, связанные с материнством — идеи беременности и рождения чудесного ребенка. Бред беременности необходимо отличать от истерической беременности. В случае бреда беременности образ будущего — беременность, которой больная желает или которой боится (обычно то и другое вместе) — реализуется в понятийной либо понятийно-чувственной сфере. В последнем случае помимо убеждения в беременности возникают и соответствующие ощущения: впечатление движений ребенка, изменение форм тела и тому подобные соматические галлюцинации. Существенным признаком является бредовая проекция: проецирование внутреннего содержания (своих мечтаний, опасений и т. д.) вовне, в реальный мир. В принципе образ остается образом, изменяется лишь степень ощущения его реальности.

В случае же истерической беременности больная может иметь симптомы беременности: задержка менструации, увеличение грудей, живота, выделение молозива и т. п. И лишь эти симптомы приводят ее к убеждению в том, что она беременна. Существенным феноменом здесь является истерическая конверсия. Мир внутренних чувств, мечтаний, мыслей в этом случае проецируется на собственное тело, а не во внешний понятийно-чувственный мир. Даже образ тела, изменившегося вследствие истерической конверсии, может в течение некоторого времени после излечения сохраняться прежним.

 

Бред «вундеркинда»

Нормальные материнские чувства гордости и мечты о счастливом и блестящем будущем ребенка приобретают гротескную форму бреда «вундеркинда». Они представляют собой как бы бред величия, перенесенный на ребенка. Критическое отношение окружающих часто вызывает реакцию в форме бреда преследования. Противоположностью бреда «вундеркинда» являются бредовые идеи болезненности, бездарности, дурного характера, тупости собственного ребенка, коррелирующие с бредом ничтожности. Нет необходимости объяснять, сколь отрицательно отражаются на ребенке как позитивные, так и негативные бредовые установки.

 

Бред ревности

Ревность, которую Шекспир назвал зеленоглазым чудовищем, является, пожалуй, наиболее деструктивным чувством. Границу между нормальной и патологической ревностью определить нелегко. Обычно патологической считается ревность, возникшая без явной объективной причины, отличающаяся драматическим и упорным характером проявления. Эти критерии достаточно неопределенны: объективную причину определить нелегко, а проявления ревности могут длительное время подавляться. Более адекватным критерием патологической ревности представляется степень захваченности этим чувством.

Клиническая картина имеет достаточно типичный характер и соответствует шекспировскому описанию. Как и в любом психотическом процессе, здесь можно различить три фазы: ожидания, озарения и овладения.

В первой фазе зарождается беспокойство и неуверенность в отношении любимой (бред ревности значительно чаще встречается у мужчин). В этом периоде обычно появляется Яго — человек, который первым разжигает беспокойство. Это может быть также общее, мимоходом брошенное замечание насчет вероломства женщин, тонкая усмешка в соответствующем контексте, мелкая интрига и т. п. Этого, однако, бывает достаточно, для того чтобы направить мысли на одну тему. Больной начинает внимательно присматриваться к своей жене или любовнице. Он начинает видеть ее как бы в новом свете. Анализирует ее прошлое. Наконец вокруг все становится ясно. Теперь требуются только явные доказательства измены (фаза озарения). С этого момента больной захвачен одной идеей: поймать ее на месте преступления. Он следует за ней, читает ее письма, ищет следы на белье, хитроумными способами устраивает ловушки. Просьбами и угрозами старается заставить партнершу признаться в измене. Когда же, наконец, будучи не в состоянии больше все это выдерживать, она признается в мнимой измене, он торжествует, но не прекращает дальнейших расследований. Бодрствует по ночам, видит за окнами тени любовников, слышит их шаги. Но все еще он не может достичь своей конечной цели: увидеть ее в объятиях любовника. Агрессия чаще бывает направлена против партнерши, нежели против ее мнимого любовника.

Он является фигурой случайной, чаще всего неизвестным мужчиной, виртуозом в искусстве любви и наделенным необычайной потенцией. Желая сравняться с ним, больной увеличивает свою сексуальную активность. А если жена холодна или отказывает ему, он убежден, что тот, другой, уже удовлетворил ее. Мнимый любовник обычно наделяется чертами, которых по представлению больного, ему не достает. Ревность снижает критичность. Подозреваемая женщина, даже если она была измучена жизнью и утомлена, может иметь, по убеждению охваченного ревностью, много молодых любовников, а молодая и привлекательная — старого мужчину, иногда собственного отца.

В преморбидном профиле больного нередко поражает чувство неполноценности и даже страх в отношениях с женщинами. Часто партнерша бывает первой женщиной в его жизни. Встречаются больные, которые являют собой противоположность описанному профилю и в жизни которых было много женщин. Иногда в подобных случаях играет роль проецирование собственного стиля сексуальной жизни и собственных желаний супружеской измены на женщину (по принципу «каждый судит по самому себе»).

Бред ревности часто встречается в инволюционном периоде и при алкоголизме. В обоих случаях может играть роль снижение потенции при одновременном увеличении сексуального желания. Соединение чрезмерной заинтересованности сексуальной тематикой с одновременным чувством неполноценности в данной сфере представляет благодатную почву для ревности. Поиск причин бреда ревности в алкоголизме нередко представляется существенным упрощением. Иногда наоборот злоупотребление алкоголем является следствием скрытой ревности, страха перед женщиной и неумение ее понять.

В случае психоорганических комплексов бред ревности приобретает абсурдную и карикатурную форму. Не следует забывать, что значительное снижение критики может быть вызвано не только органическими изменениями, но также и деструктивным действием чувства ревности; абсурдность бреда еще не является доказательством его органического происхождения, и потому справедливым представляется популярное мнение о том, что ревнивец являет собой фигуру комическую либо трагикомическую.

При шизофрении бред ревности обычно переходит в бред отравления или другую форму бреда преследования. Вероятно, это проявление скрытого страха и скрытой агрессии к женщине — существу загадочному и вызывающему чувство собственной неполноценности.

У женщин ревность не бывает столь страшным «чудовищем». Они способны лучше, нежели мужчины, разобраться в неопределенной ситуации, а когда их мучает ревность, они реальнее оценивают действительность и реже поддаются бредовому искажению. В основе бреда ревности у них, так же, как и у мужчин, чаще всего встречается чувство сексуальной неполноценности. Частота этой формы бреда естественным образом возрастает в климактерическом периоде.

Существует группа «врожденных ревнивцев», у которых не бывает любви без ревности. В малой дозе ревность нередко стимулирует любовь, являясь как бы острой приправой к ней, в большой же — определенно ее отравляет. У людей, постоянно терзаемых и терзающих ревностью, обычно отмечается сильно выраженная чувственная амбивалентность по отношению к сексуальному партнеру либо тенденция воспринимать ее как свою собственность. В этом, втором, случае ревность сближается с завистью, ибо как для ревности, так и для зависти характерно стремление к исключительному обладанию желаемым объектом.

 

Отношение к собственному телу

 

Ипохондрический бред

Беспокойство, связанное с собственным телом — «что-то испортилось», «все ли у меня в порядке», «какое оно», - превращается в бред, когда возникает готовый ответ, не соответствующий фактическому состоянию.

На первый вопрос ответом может быть рак либо какая-нибудь иная болезнь, пожирающая организм, на второй — какой-нибудь мнимый телесный недостаток, который препятствует сексуальным или даже дружеским контактам, на третий — фантастическая концепция внешних черт или внутреннего строения организма.

Мотивом первого вопроса может быть плохое самочувствие, вызванное либо психическим заболеванием, либо каким-то психическим нарушением. Достаточно минутного снижения настроения, чтобы начать поиски причин в собственном теле («почему невеселый, может заболел?»).

Мотивом второго вопроса является необходимость установления контактов с окружающим миром. Это всегда требует определенного усилия и внутренней мобилизации. Если ожидаемый контакт с внешней ситуацией имеет большое действительное или воображаемое значение, то естественной становится проверка своих возможностей. Спортсмен проверяет свое физическое состояние перед соревнованиями, актер — свой внешний вид перед выступлением, влюбленный — перед свиданием. Обнаружение какого-либо телесного дефекта освобождает от усилий, связанных с активностью во внешней среде (мальчик не играет со сверстниками, потому что у него больное сердце, девушка избегает юношей, так как у нее кривые ноги или маленький бюст и т. п.). Частота проверок возрастает, но только лишь для того, чтобы подтвердить существование мнимого либо преувеличенного дефекта.

Мотивом третьего вопроса является любопытство, которое обратно пропорционально заинтересованности окружающим миром. Маленький ребенок, не имеющий ничего другого для игры, будет играть с пальчиками собственных ножек, а скучающая дама — ухаживать за своим телом. Определенные части тела — аногенитальную сферу — с самого раннего возраста окружает тайна. Вокруг нее больше всего создается бредовых концепций.

Важным элементом формирования бредовых ипохондрических идей и установок является чувственное отношение к собственному телу, на психоаналитическом языке определяемое как аутоэротизм. Тело является источником многих удовольствий, но также и страдания; оно является чем-то наиболее любимым, но иногда — ненавидимым, а чаще всего объектом амбивалентной чувственной установки, т. е. одновременно любимым и ненавидимым. При этом телесное отделяется от психического, определяемого местоимением «я», и становится частью внешнего мира. При чувственной концентрации на собственном теле окружающий мир как бы замыкается в нем и в нем же реализуется бредовая проекция.

Существует определенное своеобразие ипохондрических бредовых построений в зависимости от комплексов, в которые они входят. При неврозах они бывают правдоподобны, по крайне мере для неспециалистов. Окружающие могут поверить, что у больного рак, инфаркт или какая-нибудь другая болезнь, особенно когда недобрая ее популярность в данном культурном круге достаточно велика.

При шизофрении ипохондрические жалобы и бредовые построения приобретают столь необычные черты, что в их действительность поверить трудно. Например, что больной издает специфический неприятный запах, что во внутренностях у него находятся черви, пожирающие его изнутри, что у него деформированные и странным образом изменившиеся гениталии. Иногда больные создают оригинальные анатомические и физиологические концепции, значительно отличающиеся от общепринятых взглядов.

В случае эндогенных и инволюционных депрессий ипохондрический бред приобретает нигилистическую окраску. Его тело, якобы, подвергается уничтожению, перестает функционировать. Все внутри застыло в неподвижном состоянии, начинает распадаться и гнить.

При органическом психозе ипохондрический бред иногда становится абсурдным и комичным.

 

Примечания к прогнозе и лечении

У больных, бредовый комплекс которых развился на фоне иного комплекса, прогноз, разумеется, соответствует прогнозу последнего. При депрессии или мании бредовые построения исчезают по мере того, как настроение больного возвращается к нормальному уровню. При шизофрении фрагменты бредового комплекса могут составлять главное проявление «дефекта». При острых психоорганических комплексах бредовые идеи исчезают вместе с другими симптомами, а если острый период переходит в хронический, бред может принять более систематизированную и часто абсурдную форму. При хронических психоорганических комплексах по мере нарастания деградации бредовая структура обедняется. Бредовые идеи нередко приобретают смешную и детскую форму.

В тех же случаях, когда, помимо бредового комплекса, невозможно доискаться черт иного психопатологического комплекса, прогноз зависит от степени фиксированности и систематизированности бреда, от структуры личности и от психологической ситуации, которая предположительно явилась основой бредового процесса.

Когда структура бреда замкнутая и стабильная, шансы на то, что она может оказаться разрушенной и будет заменена нормальным способом видения мира в общем бывают невелики. Чем дольше держится бредовый комплекс, тем сильнее он обычно закрепляется. Способствующие возникновению бреда черты личности, такие как недоверчивое и враждебное отношение к окружению, либо, наоборот, по-детски доверчивое, ухудшают прогноз, особенно если принимать во внимание возможность рецидивов. Если лежащая в основе бредового комплекса психологическая ситуация (например, страх перед окружающими, чувство вины или несправедливость) связана со структурой личности, то прогноз бывает хуже, если же — с внешней ситуацией (например, опасность преследований, испытанная несправедливость, совершенное преступление), то прогноз оказывается лучше.

Существенным для лечения больных, у которых бред выступает на первый план, является умение завоевать их доверие. Речь идет о том, чтобы не оказаться застигнутым врасплох бредовыми построениями больного. Необходимо побороть в себе нормальную реакцию изумления, осуждения или осмеяния, какую вызывает столкновение с убеждениями, резко расходящимися с общепринятыми.

Не следует также впадать и в противоположную крайность, т. е. принимать убеждения больного. Такое принятие не может быть искренним; больной обычно чувствует эту неискренность и теряет доверие к врачу. Следует просто принимать, что бредовые идеи больного представляют один из многих, хотя и необычных способов видения действительности. Это не означает отказа от своего собственного способа видения, подобно тому как в дискуссии необходимо постараться понять точку зрения оппонента, не отказываясь, однако, от собственного мнения, если мы убеждены в ее правильности.

Дальнейшим шагом, таким образом, является понимание позиции больного, что достигается посредством более глубокого знакомства с его бредовым миром и историей его жизни. Беседы позволяют как врачу, так и больному вникнуть в структуру и генезис бредового мира, т. е. понять, какие переживания и чувственные установки вызвали бредовые искажения. Глядя таким способом на себя со стороны, больной сможет легче принять нормальный способ видения.

Фармакологическое лечение бредовых комплексов проводится по общепринятым схемам. Обычно используются нейролептики. Иногда это лечение комбинируется с инсулиновой терапией.

 

Чувство реальности и состояние сознания

Ни во сне, ни наяву у нас не возникает сомнений относительно реальности собственных переживаний. Во время сна реальностью становятся образы сновидений, а в состоянии бодрствования — то, что нас окружает.

Сомнения возникают в промежуточных состояниях: между сном и бодрствованием и на границе двух миров (внутреннего, собственного, и внешнего, общего с другими людьми). Засыпая, мы иногда бываем неуверенны, является ли то, что мы видим и слышим, реальностью или же — сновидением. Подобным образом, при переходе от сна к бодрствованию, когда исчезающие элементы сновидения еще смешиваются с элементами реальности, в течение какого-то времени бывает непонятно, сон ли все еще это, или уже явь. Более выражение подобные сомнения наблюдаются в тех случаях, когда человек борется с сонливостью и многократно засыпает и тут же просыпается снова.

Физиологические исследования, и особенно электроэнцефалографические, свидетельствуют о том, что сон и бодрствование не разделяются резкой границей.

Колебания состояния сознания имеют континуальный, а не альтернативный характер: сознание — отсутствие сознания, бодрствование — сон.

Опираясь на физиологическую концепцию континуального характера перехода, от сна к бодрствованию, следовало бы принять, что мир сновидения и мир реальности не разделяются резкой границей, как это принято считать, и что эти миры взаимно переплетаются между собой. А чувство реальности, которое сопутствует каждому из них в отдельности, но никогда — обоим вместе, при отсутствии резкой границы между ними нарушается. И если внимательнее присмотреться к чувству реальности, то оно оказывается не таким полным и сильным, как представляется на первый взгляд.

 

Чувство реальности и необычность реальности

Чувство реальности в большей степени определяется верой и привыканием. Повторяющийся контакт с тем же самым явлением усиливает чувство его реальности. В то время как новое, необычное явление, приятное или неприятное, нередко вызывает чувство нереальности. Это состояние точно отражено в повседневных оборотах: «как прекрасный сон» или «как в кошмарном сне». В литературе описаны дереализационные и деперсонализационные эпизоды, возникающие при столкновениях с необычными жизненными ситуациями, как например у некоторых заключенных непосредственно после попадания в концлагерь.

Чувство нереальности, вызываемое новыми и необычными явлениями, уменьшается под влиянием поведения типа «Фомы неверующего» в результате приближения, прикосновения, ощупывания, а также под влиянием суждений других людей. Чувство реальности, таким образом, требует определенного усилия, направленного на движение вперед, навстречу неопределенной действительности, к другим людям, мнение которых может оказаться решающим для оценки того или иного явления.

В состоянии бодрствования в норме человек активно действует, проверяет действительность, контактирует с другими людьми. Все это усиливает его чувство реальности. У людей, находящихся в полной изоляции, нередко возникают явления дереализации и деперсонализации.

 

Чувство реальности и эмоциональное состояние

Чувство реальности зависит также от эмоционального состояния. Жизненные ситуации, вызывающие сильные чувства, как позитивные (радость, любовь, восхищение), так и негативные (отчаяние, ненависть, отвращение) часто воспринимаются как нереальные. Чувство нереальности — «это было как сон» — возникает обычно ретроспективно. В момент максимально интенсивного переживания человек бывает слишком поглощен ситуацией, а эмоциональное напряжение слишком велико, чтобы могло оставаться место для чувства реальности или нереальности. Для того чтобы балансировать между этими чувствами, необходимо хотя бы в какой-то степени сохранить позицию наблюдателя. Хотя, с другой стороны, чувство нереальности иногда защищает от слишком сильного шока новой ситуации, вызывающей негативные чувства. Дереализация и деперсонализация играют при этом роль как бы защитного слоя: после прохождения через него входят в новую действительность. Например, потеря близкого человека ощущается как нереальная; лишь с течением времени происходит привыкание к новой ситуации и человек привыкает к ней. Во время же кошмарного сна, например, таким спасительным кругом является чувство реальности: человек максимальным усилием воли старается убедить себя в том, что это всего лишь сон, и пытается возвратиться к реальности и яви.

Из двух реальностей, составляющих время, проживаемое человеком, а, вероятно, и животными, каждая из них является защитой от другой; реальность яви защищает от кошмарного сновидения, а реальность сновидения — от кошмара жизни. Первым шагом в развитии психоза является отрицание актуальной действительности, а вторым — переход к противоположной реальности (от яви к сновидению и наоборот).

Если считать, что психически больные, особенно страдающие шизофренией, это люди, которые, хотя и бодрствуют, но в то же время пребывают в мире сновидений, то нарушение чувства реальности — это первый шаг к переходу в иной, психотический мир.

Чувство нереальности может явиться результатом устойчивого негативного эмоционального отношения к окружению и к самому себе; жизнь становится настолько серой, неприятной и скучной, что утрачивается ее реальность. Чувство нереальности при этом является как бы защитой от однообразия неприятной действительности. Оно помещается между полюсами необычности и монотонности.

Чувство нереальности окружающего мира основывается на том, что он сближается с образами сновидения, фильма или театральной сцены. У человека возникает впечатление, что ему снится сон, и он должен ущипнуть себя, чтобы убедиться, что это не так, ибо боль является лучшим критерием реальности.