Норвежская исследовательница Кари Мартинсен принадлежит к числу тех, кто больше всего писал о природе сестринского дела. Ее идеи имели большое влияние на развитие теоретического аспекта сестринского дела в Норвегии и в Скандинавии. Идеи Мартинсен разительным образом отличаются от того, что мы привыкли называть теориями сестринского дела. И все же написанное ей можно рассматривать как некую “форму теории”.

В отличие от большинства других рассматриваемых в данной книге, трудно выбрать какую-то одну отдельную из работ Кари Мартинсен в качестве основной для рассмотрения ее теории. Многочисленные работы Мартинсен постоянно развивают одну и ту же идею о том, что фундаментом сестринского дела является забота о человеке. Это создает трудности в отношении той или иной работы для данного анализа. В конце концов мною была выбрана одна из последних публикаций Кари Мартинсен, а именно сборник статей “Забота, сестринское дело, медицина”, которая вышла в 1989 году (Omsorg, sykepleie, medisien). Я анализирую введение к книге, а также две ее первые главы, где автор представляет свои идеи о сестринском деле как о профессии, смысл которой составляет профессиональная забота о человеке.

 

Обзор важнейших элементов теории

Работы Мартинсен представляют собой альтернативный вариант понимания сестринского дела и его научной основы. Ее взгляды основаны на концепциях мира и человека, которые весьма далеки от идей позитивизма. Ее теория в значительной степени опирается на философию Мартина Хайдеггера и других авторов, связанных с феноменологической школой. Мартинсен сосредоточила свое внимание на путях развития сестринского дела как профессии, социальной политики, политики здравоохранения, а также образования медсестер. Данный анализ сосредоточен на взглядах Мартинсен на сестринское дело, но читатель должен иметь в виду, что это только часть проблем, которые данный автор затрагивает в своих работах. Используемый в данной книге инструмент анализа в меньшей степени применим к теории Мартинсен, нежели к другим “традиционным теориям”. И все же представляется весьма важным и полезным выделить важнейшие элементы теории и попытаться понять заключенный в них смысл. Трактовка понятия “сестринское дело” строится на основании интерпретации понятия “забота”.

1. Важнейшие элементы теории.

Забота для Мартинсен понятие онтологическое. То есть забота имеет основополагающее значение для всей человеческой жизни. Фундаментальное значение понятия “забота” связано с тем, что сущность человеческоой жизни состоит в том, что все люди находятся в зависимости друг от друга. Человек не может жить в изоляции от других. Особенно отчетливо это проявляется, когда человека настигает болезнь, страдание, инвалидность, но, конечно же, зависимость не ограничивается подобными ситуациями. Принципиальная зависимость людей друг от друга проявляется в том, что человек откликается на происходящее с другими. И этим откликом, согласно Мартинсен, является забота. Понятие “забота” является понятием релативным, характеризующим отклик одного человека на зависимость от него другого человека.

Исходя из факта зависимости пациента от других, зависимости, которая усиливается в связи с состоянием здоровья и сложившейся в связи с этим ситуации, Мартинсен утверждает, что исходным моментом сестринского дела, его главной морально-этической ценностью является и должна быть забота.

Мартинсен выделяет три аспекта, связанных с этим понятием:

1. Забота – есть релативное понятие, которое охватывает близкие, открытые взаимоотношения между двумя людьми.

2. Понятие “забота” включает в себя конкретные, значимые в той или иной ситуации действия, основанные на “понимании”, что лучше всего в данный момент.

3. Забота как этическое понятие, связанное с принципом ответственности за слабого.

Забота, как релативное понятие, согласно Мартинсен, – это межличностный контакт, отношения между двумя людьми, основанные на форме взаимности, общности и солидарности. Основополагающий принцип состоит в том, что осуществляющий заботу проникается состоянием другого, сочувственно воспринимает сложившуюся ситуацию. Это исходный момент общности, которая развивается в процессе совместных действий. Понимание ситуации другого является предпосылкой для проявления заботы о нем. Это понимание, возникающее на основе общего жизненного опыта, Мартинсен объясняет следующим образом: “Для того, чтобы два человека могли понять друг друга, должно существовать нечто связывающее их, некая общность, например, общие моральные нормы, правила, потребности, совместная деятельность. Мы должны находиться вместе в той повседневной реальности, где у нас есть что-то связывающее нас. Мы должны либо действовать в одной и той же ситуации и вместе переживать ее, либо иметь аналогичный опыт в прошлом, и тогда возникают необходимые взаимопонимания и солидарность. Медсестра и пациент также могут выработать взаимопонимание в различных ситуациях, связанных с процессом ухода за больным, или в том случае, если у медсестры есть аналогичный сопоставимый опыт, например, она сама испытала боль и может себе представить, что именно переживает пациент.

По мнению Мартинсен, осуществляющий заботу о другом не должен ждать в ответ на нее какого-то отклика. Мартинсен вводит глобальное понятие “взаимозабота в общем смысле”, а сестринское дело определяет как профессиональную заботу. Обобщенное понятие заботы отражает понимание того, что любой человек может оказаться в ситуации, когда он будет ощутимо зависеть от помощи других.

В то же время забота есть нечто большее, чем какой-то способ взаимоотношений между людьми. Мартинсен настойчиво подчеркивает, что “забота – это прежде всего практическое действие”. Действия, связанные с заботой, возникают в конкретных ситуациях или в связи с состоянием здоровья нуждающегося в помощи. Эти действия непосредственно связаны с обычной, обыденной “работой”, ее инструментами и строятся на восприятии ситуации в целом. При этом не требуют какой-то специальной подготовки и поэтапного подхода. Мартинсен говорит об этом следующим образом:

Суметь проявить свои профессиональные знания, пользуясь такими простыми вещами, которые привычны пациенту в его обыденной жизни, такими, как, скажем, ложка или тряпка, является принципиально важным при уходе за больным… Уход нужно стараться делать как можно более простым, и стараться использовать как можно меньше незнакомых пациенту предметов и непонятных слов. Мы часто забываем, что свое искусство ухода можно проявить при использовании самых обыденных вещей.

Каков же подход к конкретным действиям по уходу за больным? Он строится на профессиональных и этических оценках ситуации. Профессиональный уровень, то есть умение внедрять необходимые знания и осуществлять необходимые действия, приобретается с помощью практики и наглядного обучения. Новичок приобретает способность достойным образом претворит в практику принципы сестринского дела в процессе обучения у профессионала, следуя его наставлениям. Обучающийся профессии медсестры постепенно приобретает необходимый профессиональный уровень, то знание, которое можно характеризовать как невербальное, не выраженное словами. Это невербальное знание позднее находит выражение в интуитивном восприятии и осмыслении ситуации. Интуиция “связывает” жизненную ситуацию и контакт. То есть медсестра видит ситуацию в целом, как бы переживая ее, ощущая себя ее участницей. Ситуация не рассматривается как совокупность каких-то частностей, она воспринимается как единое целое, в котором есть более важные, а есть и менее важные аспекты.

Моральное измерение ухода, согласно Мартинсен, связано с взаимоотношением людей, а взаимоотношение людей изначально связано с властью одних и зависимостью других, мораль же является инструментом, которой регулирует эти отношения. Уход как форма заботы является использованием власти в нравственных целях. Это использование власти в морально-этических целях, по мнению Мартинсен, соотносится с принципом ответственности за слабого, находится в зависимости от исторических условий и социальной среды. Посредством действий и накапливаемого опыта в конкретных ситуациях медсестра формирует морально-этические ценности, которыми она руководствуется в дальнейшем.

Мартинсен связывает представление о моральном аспекте ухода за больным со здравым смыслом, умением действовать разумом. И понятие разума, разумности отражает ее концепцию мира и науки. Разумность в ее представлении состоит в том, чтобы связать рационалистическое (то есть интеллектуальные соображения) с эмоциональными и релативным факторами. Чтобы действовать разумно, необходимо учитывать, что в ситуации человеческих взаимоотношений действуют две стороны, а также принимать во внимание этические ценности и моральные нормы. Если какой-либо из этих аспектов отсутствует, понятие разумного действия обедняется и, собственно, перестает быть разумным. Чтобы сделать моральные принципы разумными, надо их тщательно продумать и обосновать. Они вырабатываются в совместных действиях и диалоге. Диалог есть обмен аргументами, аргументы медсестры вырабатываются на основе научного осмысления и клинической практики. Итогом диалога является общий вывод, который становится руководством к действию. Таким образом мораль носит и рациональный, и эмоциональный характер.

Необходимо уметь постоянно руководствоваться морально-этическими принципами. Усвоение этого навыка происходит в процессе собственного опыта, глубоких размышлений и обучения на примерах других. Опыт “вживания” в конкретную ситуацию, обдумывание учит студента осуществлять уход за больным, выражая заботу о нем, с глубоким пониманием что такое забота. Мартинсен употребляет понятие моральный уровень, характеризуя данный приобретенный навык.

2. Взаимосвязь между элементами.

Проиллюстрировать с помощью графического изображения идеи Кари Мартинсен весьма затруднительно, прежде всего потому что ее теория в основном построена на толковании понятия “забота”, рассматриваемого с различных точек зрения. Но если все-таки попытаться, то возникает два возможных вариант графического изображения ее теории:

Схема 8.1. Альтернатива А)

В этом случае графическое изображение понятия “забота” имеет три равнозначные стороны, чтобы забота была полноценной, необходимо наличие всех этих сторон. Данная интерпретация понятия “забота” у Мартинсен предстает в соответствующей трактовке во введении к рассматриваемой книге.

Схема 8.2. Альтернатива В)

Другой вариант схематического изображения понятия “забота” Мартинсен ставит в центр внимания взаимоотношения между пациентом и медсестрой как основную посылку для осуществления сестринского ухода, определяющими моментами которых являются морально-этический фактор и практическое содержание взаимоотношений медсестры и пациента.

 

Описание теорией сестринского дела

3. Описание теорией области сестринского дела.

a) Пациент

Мартинсен считает, что пациентами в сестринском деле можно считать тех людей, которые являются по какой-либо причине слабыми и зависимыми, нуждаются в заботе в связи с болезнью, возрастом либо по какой-то иной причине. Особое значение она придает уходу за пациентами, которые никогда не смогут стать вновь самостоятельными, независимыми от помощи других.

b) Область проблем сестринского дела

Основное внимание в теории Мартинсен уделяется отношению и подходу медсестры к пациенту. Теория очень мало говорит о конкретной деятельности медсестры.

c) Важные аспекты, связанные с внешней средой пациента

Теория Мартинсен основана на посылке, что человек неразрывно связан с той социальной средой и исторической ситуацией, в которой он живет. Каждый человек является неотъемлемой частью всего человечества. Какие моменты взаимоотношений пациента с его окружением являются наиболее важными, исходя из интересов больного, учитывая состояние здоровья и сложившейся вокруг него ситуации, медсестра решает отдельно в каждом конкретном случае.

d) Высшая цель сестринского дела

Мартинсен далеко уходит от того, что она называет “целевым” сестринским делом, направленным на уход за больным с целью достижения определенных результатов. Мартинсен утверждает, что по своей природе сестринское дело не может ставить целью достижение каких бы то ни было результатов. Забота о человеке является целью сама по себе. Медсестра должна осуществлять какие-то действия, которые в соответствии с профессиональной оценкой ситуации и состояния больного способны принести ему максимальную пользу. Именно такое сестринское дело, которое не ставит задачей достижение результатов, например, в виде улучшения состояния или обретения самостоятельности, Мартинсен считает “хорошим”.

e) Методики сестринского дела

Как уже было сказано, теория Мартинсен не принадлежит к числу тех, которые определяют весь круг явлений, относящихся к сестринскому делу и дающий рекомендации, как именно сестра должна работать с ними. Теория посвящена общему подходу к сестринскому деду. Главным содержанием подхода к пациенту должна быть забота. Мерилом заботы служат морально-этический уровень медсестры, то, насколько она вживается в ситуацию, ее способность дать профессиональную оценку положения больного, основанная на знании механизма страдания, соединенная с конкретными усилиями, чтобы облегчить это страдание. Забота – это и отношение к пациенту, и форма действий на его благо.

f) Контекст сестринского дела

Характеризуя это понятие, Мартинсен выделяет следующие факторы:

1. Подопечный медсестры лишен самостоятельности.

2. Отношения, сущность которых – забота одного человека о другом, отличаются хотя бы некоторой продолжительностью; со стороны осуществляющего заботу необходимо чувство долга и ответственности перед опекаемым.

3. Взаимоотношения, связанные с заботой одного человека о другом, основаны на принципе “взаимозаботы в общем смысле”, то есть, проявляем заботу о другом, не требуя ничего взамен.

Таковы ситуации, при которых необходим и имеет место уход как форма заботы. Кроме того, Мартинсен утверждает, что наиболее подходящий контекст, который удовлетворяет всем аспектам понятия “забота”, это обладающие целостностью, неспецифические ситуации.

4. Описывает ли теория сестринское дело таким, как оно есть, или таким, каким оно должно быть.

Теория Мартинсен нормативная, она имеет четко выраженную философскую основу, для нее главное, чтобы сестринское дело несло морально-этическую ответственность. Мартинсен – одна из немногих создателей теорий, для которых мораль – фундаментальная основа сестринского дела. Обычно авторы рассматривают моральные соображения в отрыве от сестринского дела как профессии. В теории Мартинсен сестринское дело определяется как моральная практика, выражаемая в форме заботы о другом.

5. Основной тезис теории

Основной тезис теории Мартинсен заключается в том, что сестринское дело определяется понятием “забота”, трактуемым как форма отношения к больному и как конкретные действия, основанные на профессиональных знаниях и моральном уровне медсестры.

 

Концепция действительности теории

6. Какова концепция действительности у Мартинсен. (Основные посылки теории и морально-этические ценности)?

Теория Мартинсен не ставит в центр своего внимания индивида, для нее важны те взаимоотношения, которые существуют между отдельными людьми. Мартинсен утверждает, что ее теория основана на коллективистском взгляде на человека, для нее важен не индивид сам по себе, а общие формы существования, то есть, что объединяет людей.

Другой фундаментальной ценностью для Мартинсен является принцип ответственности за слабого. Данный принцип логически вытекает из посылки о всеобщей зависимости друг от друга. Не все люди обладают в равной степени силой и возможностью, чтобы самому справиться со всеми жизненными задачами. Долг всех работающих в системе здравоохранения – окружить заботой всех тех, кто в связи с болезнью, возрастом или по другой причине не может обслуживать себя. Особенно это важно для тех, кто нуждается в постоянной помощи и поддержке.

Мартинсен заявляет, что при засилье позитивизма фундаментальное значение “заботы” отошло на задний план. Для данного философского направления, доминировавшего в западной цивилизации в последние десятилетия, наиболее характерным является объективистская, рационалистическая концепция человека.

Взгляд Мартинсен на научное знание также весьма важен в ее теории. Мартинсен отходит не только от позитивистской концепции действительности и человека, но также и от позитивистского знания. Наибольшее значение для Мартинсен имеют практическое знание и интуиция. Уходу за больным медсестра обучается через практический опыт, в конкретных ситуациях, под руководством опытного профессионала. Знание, передаваемое им, часто можно назвать невербальным знанием, в отличие от понятийного знания, выдвигаемого позитивизмом.

Мартинсен использует понятие “компетентность”, с тем чтобы подчеркнуть, что знания медсестры включают наряду с теоретическими сведения умения и навыки, как мануальные, так и связанные с умением общаться с больным. Кроме того, медсестра должна обладать морально-этическим уровнем.

Есть своя точка зрения у Мартинсен на научную работу в области развития теоретической основы сестринского дела. Она провозглашает понятие “приближенное к практике научное исследование”, подобное исследование должно быть описательным и истолковывающим. Главное внимание в нем должно уделяться многообразию явлений в сестринском деле. Эта “приближенная к практике научная работа” осуществляется в форме диалога или критического, осуществляемого на практике ухода за больными. Такая научная работа осуществляется путем сотрудничества исследователя и практикующей медсестры. Подобный тип научной работы ставит своей задачей описать, систематизировать и обобщить практические знания, подвергнуть их критическому анализу и впоследствии на новом уровне вновь перенести в практическую область.

7. Обоснование теории.

Стимулом создания теории Мартинсен послужило ее критическое осмысление и неприятие неудовлетворительного развития теоретической основы сестринского дела. В своей теории Мартинсен открыто восстает против влияния позитивизма на сестринское дело. Дистанцируясь от царящего, по ее мнению, в сестринском деле направления, Мартинсен пытается сформулировать альтернативную теорию, в которой подлинная природа сестринского дела найдет более адекватное отражение. Философской альтернативой для Мартинсен послужили феноменология и герменевтика. Она опирается во многом на труды таких авторов, как Мартин Хайдеггер, Уффе Юул Йенсен, Харалд Офстад и Ханс Шервхейм (Martin Heidegger, Uffe Juul Jensen, Harald Obstad og Hans Skjervheim).

 

Теоретическая значимость теории

8. Являются ли основные положения и определения теории ясными и понятными?

Теория Мартинсен достаточно отвлеченная и написана непривычным языком и потому кажется труднодоступной. В то же время теория хорошо проработана и за редким исключением является ясной и понятной. Во введении Мартинсен говорит о том, что понятие “забота” – трехстороннее. Оно имеет релативную, практическую и моральную стороны. Естественно воспринимать эти три стороны как совершенно разные, но неразрывные аспекты одного и того же понятия. В то же время совершенно очевидно, что эти стороны настолько взаимосвязаны, что их трудно разделить. Релативная сторона определена, например, принципом ответственности за слабого. Этот же принцип определяет и моральную сторону понятия “забота”. Далее, и релативная сторона, и практическая сторона определяются с помощью принципа “всеобщая взаимозабота”. На схеме 8 приведены два альтернативных толкования теории Мартинсен. Пожалуй, схема Б более адекватно передает содержание идей Мартинсен по сравнению со схемой А. Хотя в ней не нашел отражения фактор трехсторонности понятия “забота”, на схеме отражен фактор отношения двух людей, но отсутствуют моральные и практические аспекты, основанные на общем принципе всеобщей взаимозаботы.

9. Логично ли построена теория?

Мартинсен не ставит своей целью создание стройной, логически построенной теории. Напротив, она отходит от той научной точки зрения, которая предполагает, что теория должна представлять логическую структуру понятий, принципов и правил. Теория Мартинсен представляет собой анализ понятия “забота”, которое она стремится всесторонне рассматривать. Ей удается осветить это понятие и различные его аспекты, убедительным и логическим образом связать их между собой. Теорию Мартинсен можно определить как философскую теорию. Она носит обобщенный, отвлеченный характер и предпринимает попытку решения таких философских вопросов, как сущность человека, подход к действительности, особенно той ее области, которая связана с сестринским делом. Теория Мартинсен несет в себе и критический заряд, направленный против научного подхода, основанного на позитивистской концепции действительности.

 

Практическая значимость теории

10. Соответствует ли концепция действительности данной теории концепции действительности ее анализирующего?

Теория далека от того, что можно назвать сегодняшней реальной действительностью. Мартинсен стремится сконструировать действительность, которую бы в большей степени характеризовало понимание заботы как всеобъемлющего принципа во взаимоотношениях людей, нежели теперешняя индивидуалистическая идеология заботы о самом себе. Свой взгляд она подкрепляет анализом развития системы здравоохранения под углом зрения развития общественной заботы о людях. Мартинсен считает, что сегодняшняя система здравоохранения поддерживает группы более сильных людей за счет более слабых, которые особенно нуждаются в заботе и уходе. И на сестринском деле лежит ответственность за изменение этого положения. Без сомнения, Мартинсен показала важный изъян в современной системе здравоохранения, и, кажется, дело идет к пониманию этого факта. В то же время я не согласна с тем, что картина столь однозначна, как ее представляет Мартинсен.

12. Легко ли теория внедряется в клиническую практику?

Теория Мартинсен, вне всякого сомнения, может внедряться в качестве философской основы сестринского дела. Это ясно выражено автором, и теория включает в себя отчетливо сформулированные понятия о личности (пациенте) как объекте сестринского дела и самого сестринского дела как такового. Представляют интерес взгляды автора на требования предъявляемые к сестринскому уходу, который должен быть прежде всего формой заботы о человеке и воплощением в жизнь высоких моральных, общечеловеческих принципов. Теория Мартинсен вполне соединима с другими теориями, особенно в части конкретных описаний различных умений и навыков. Именно последнее и не получило достаточного развития у Мартинсен, и это мешает ей быть непосредственным руководством в конкретных клинических ситуациях.

13. Границы теории.

Теория Мартинсен носит обобщенный характер. Ее значение велико для тактики ухода за любыми пациентами, которые ввиду болезни или по какой-либо причине не могут обслуживать себя. В то же время почему-то Мартинсен не относит к области сестринского дела уход и заботу за людьми, которые нуждаются в этом в связи с обстоятельствами, не связанными с болезнью. Почему так происходит, неясно. Мартинсен не уделяет внимания сестринскому уходу за теми пациентами, у которых есть перспектива улучшения состояния здоровья и обретения независимости (“результативный уход”). Мартинсен утверждает, что забота наиболее ярко проявляется при уходе за теми пациентами, в состоянии здоровья которых не приходится ожидать улучшения, хотя она и признает, что понятие “забота” включает в себя и то, что она называет “результативным уходом”. Можно предположить, что подобная трактовка, по-видимому, связана с желанием подчеркнуть приоритетные цели и задачи сестринского дела, особенно в теперешней исторической и культурной ситуации, а не в стремлении автора ограничить каким-то образом сестринское дело как форму заботы о человеке.

14. Не противоречат ли практические рекомендации этическим нормам?

Исходным пунктом теории Мартинсен является стремление описать, что такое сестринское дело, которое отвечает морально-этическим нормам. Поэтому самым приоритетным для нее оказывается уход за безнадежными пациентами, но в то же время таким образом она снижает значимость сестринского ухода за теми пациентами, для которых излечение и обретение самостоятельности возможно. Это можно понять исходя из сложившейся ситуации, критически осмысленной Мартинсен, которая хочет защитить группы самых незащищенных пациентов, оказывающихся ущемленными при распределении общей доли ресурсов ухода. Мартинсен не утверждает, что подобный подход станет неизбежной перспективой в другом историческом контексте. Напротив, она считает, что подобный принцип “взаимозаботы в общем смысле” никогда не станет приоритетным. В то же время можно предположить, что при победе подобной точки зрения может сложиться новое несправедливое распределение средств и ресурсов, при котором какие-то пациенты войдут в категорию “сильных” и посему станут считаться не нуждающимися в особом внимании и заботе, к примеру, представители группы риска по отношению к какой-то болезни, но для которых болезнь не является неизбежной. (Можно себе представить, что это вполне может привести к морально неприемлемой практике, когда те, кто относительно способен обслуживать себя сам, не получат необходимой помощи).

15. Выделяет ли автор сестринское дело в отдельную профессию?

Мартинсен описывает различные виды заботы о человеке. Она различает заботу, которая существует в качестве взаимосвязи между взрослыми здоровыми людьми (сбалансированная забота), спонтанные проявления заботы (не связанные с чувством долга) и личное оказание помощи кому-то по долгу службы (которая может быть, а может и не быть проявлена). Мартинсен не стремится выделить различные типы профессиональной заботы.

 

Выводы

В этой главе проанализирована теория Кари Мартинсен о сестринском деле, сущность которой состоит в том, что сестринское дело есть форма заботы. Теория Мартинсен имеет особое значение в связи с тем, что она одна из немногих теорий сестринского дела, созданных в Норвегии, кроме того, это одна из первых теорий, которая детально разрабатывает совершенное новое представление о существующей действительности и необходимости в связи с этим создания принципиально новых теорий сестринского дела.