В данной главе рассматривается теория Вирджинии Хендерсон, посвященная основополагающим принципам сестринского дела. Хендерсон была одной из первых медсестер, кто попытался описать сестринское дело как особую профессию после того, как в конце 19‑го века были опубликованы заметки Флоренс Найтингейл. Идеи Хендерсон имели очень значительное влияние на многие последующие теории сестринского дела. Изложение ее принципов впервые было опубликовано в 1955 году в книге “Text book of the principals and practice of nursing”, которую она издала совместно с Бертой Хармер. Эта книга имела огромное влияние на развитие сестринского дела в нашей стране, она была издана Международным Советом Медсестер (International council of nurses) и переведена на норвежский язык в 1960 году, именно это издание все еще упоминается в экзаменационных вопросах некоторых высших учебных заведений, готовящих медсестер. Именно этот вариант изложения теории Хендерсон и служит объектом данного анализа. Читателю следует еще раз посмотреть на таблицу 3.1., чтобы иметь представление о том, как построена эта и последующие главы.

 

Обзор основных элементов теории

В своей теории Вирджиния Хендерсон стремится определить, в чем именно состоит особая роль сестринского дела. Это дается в классическом определении Хендерсон:

Основная задача медсестры состоит в том, чтобы помочь индивиду, больному или здоровому, осуществлять действия, направленные на поддержание или восстановление его здоровья (в некоторых случаях – на достойную смерть); оказывать помощь индивиду во всем, с чем он не может справиться сам вследствие ослабления физических сил, воли, утраты навыков. Приложить все усилия к тому, чтобы он стал независимым и самостоятельным, как можно скорее.

Это определение содержит три важные мысли. Во-первых, что для сохранения здоровья или его обретения достойной смерти нужны действия, во-вторых, что в нормальном состоянии личность является независимой и самостоятельной, и в-третьих, что задачей сестринского дела является обретение пациентом самостоятельности или принятие достойной смерти в том случае, если та неизбежна. Есть одно важное понятие в теории Хендерсон, которое не нашло отражения в этом определении. Это понятие основополагающих человеческих потребностей. Осознание этих потребностей и забота об их удовлетворении и являются предпосылками для действий, обеспечивающих пациенту здоровье или достойную смерть.

1. Важнейшие элементы теории

Хендерсон утверждает, что все люди, как здоровые, так и больные, имеют определенные основополагающие потребности. Она сводит их к следующим: еда, жилье, одежда, любовь, признание окружающих, востребованность, чувство принадлежности к человеческому сообществу и одновременно чувство своей независимости от других. По мнению Хендерсон, понятие об этих потребностях и о том, как они должны удовлетворяться, у различных индивидов весьма различны в зависимости от культурной и социальной среды и многообразных личностных факторов. Медсестра должна исходить из того восприятия своих потребностей, которое присуще данному пациенту, из его представлений о том, как должны удовлетворяться его потребности, для того чтобы достичь того, что по мнению пациента, является здоровьем, выздоровлением или достойной смертью.

Хендерсон перечисляет также факторы, которые влияют на основополагающие потребности человека и его способность их удовлетворить. Помимо других она упоминает социально-культурную среду, его физические и психические возможности и волевые качества, мотивации и возраст.

По мнению Хендерсон, цель сестринского дела – это достижение здоровья и выздоровления. Она акцентирует внимание на том, что именно пациент наполняет содержанием все перечисленные понятия. Задача медсестры – достичь именно того, что он или она воспринимают как здоровье, выздоровление или достойную смерть. Сама Хендерсон вкладывает в понятие “здоровье” неизмеримо больше, нежели просто отсутствие болезни. Так исследовательница утверждает, что в обязанности медсестры входит сделать так, чтобы жизнь пациента представляла собой нечто большее, нежели “вегетативный процесс”. В ней должна быть радость, единение с другими, продуктивная деятельность и полноценный отдых.

Хендерсон подчеркивает также, что в тех случаях, когда смерть неизбежна, цель сестринского дела – создать условия, достойные ухода пациента из жизни.

Наиболее детально Хендерсон разработала положения об основных действиях медсестры при уходе за больным. Она перечисляет четырнадцать пунктов, которые, по ее мнению, охватывают наиболее важные моменты в сестринском деле, как таковом:

1. Помогать пациенту дышать.

2. Помогать пациенту есть и пить.

3. Помогать пациенту удалять продукты выделения организма.

4. Помогать пациенту поддерживать правильное положение тела, когда пациент лежит, сидит, ходит, а также помогать ему менять положение.

5. Обеспечить пациенту отдых и сон.

6. Помогать пациенту подбирать необходимую одежду и надевать ее на себя.

7. Помогать пациенту в сохранении нормальной температуры тела.

8. Помогать пациенту содержать тело в чистоте и порядке, а также обеспечить защиту его кожи.

9. Помогать пациенту избежать всевозможных опасностей извне и следить за тем, чтобы он не нанес вреда другим.

10. Помогать пациенту поддерживать контакт с другими, выражать свои желания и чувства.

11. Содействовать тому, чтобы пациент мог отправлять свои религиозные обряды и следовать своим принципам.

12. Помогать пациенту найти возможность заниматься каким-либо делом.

13. Содействовать отдыху и развлечениям пациента.

14. Содействовать обучению пациента.

Каждый из этих пунктов Хендерсон иллюстрирует различными примерами. В каких-то случаях медсестра действует по своей собственной инициативе, в каких-то выполняет предписания лечащего врача или, скажем, физиотерапевта. Хендерсон подчеркивает, что медсестра должна быть изобретательна в своей деятельности и все время ориентироваться на мнение пациента.

2. Какова взаимосвязь между элементами теории?

Исходя из отмеченных Хендерсон основополагающих потребностей человека и факторов, на них влияющих, можно составить следующую схему:

Потребности индивида в сестринском уходе могут быть изображены следующим образом:

В общем виде основные элементы в теории Хендерсон могут быть изображены следующим образом:

Схема 4.1.

 

Описание данной теорией сестринского дела как такового

3. Определение области сестринского дела, даваемое Хендерсон

a) Пациент медсестры

По Хендерсон, каждый человек формирует свой образ жизни с тем, чтобы удовлетворить свои основополагающие потребности. Этот образ жизни направлен на сохранение здоровья данного человека. В тех случаях, когда индивид не в состоянии вести тот образ жизни, который позволяет ему удовлетворять основные потребности и сохранять здоровье, ему требуется сестринский уход.

b) Какова область проблем, решением которых занимается сестринское дело?

Хендерсон считает, что на медсестре лежит ответственность взять на себя действия пациента, направленные на удовлетворение его основополагающих потребностей. Задача медсестры – помочь пациенту в осуществлении тех действий, которые он смог бы осуществлять сам будучи здоровым. Для этого медсестре необходимо вникнуть в проблемы пациента, с тем чтобы быть в состоянии помочь удовлетворить их.

c) Наиболее важные аспекты, связанные с внешней средой пациента

Хендерсон не рассматривает те аспекты, связанные с внешней средой, которые следует, с точки зрения сестринского дела считать наиболее важными для пациента. Но можно считать, что к ним исследовательница относит не факторы, которые влияют на удовлетворение основополагающих потребностей пациента. А эти потребности зависят, как уже было сказано, от взглядов пациента.

d) Высшая цель сестринского дела

В соответствии со взглядами Хендерсон, высшая цель сестринского дела состоит в том, чтобы удовлетворить универсальные потребности пациента для того, чтобы достичь выздоровления или улучшения состояния здоровья и обрести самостоятельность. Для неизлечимо больных пациентов эта цель состоит в том, чтобы достойно умереть. Цель сестринского дела заключается также и в том, чтобы помочь пациенту поддерживать такой образ жизни, который способствует обретению здоровья.

e) Методики сестринского дела Хендерсон описывает так:

1. Неустанно прикладывать усилия для восприятия и постижения того, в чем именно состоят основополагающие потребности пациента, как телесные, так и духовные, чутко прислушиваясь, сопереживая и осознавая ограниченную возможность проникнуться потребностями другого.

2. Создать “конструктивные взаимоотношения” с пациентом, то есть постараться, чтобы они развивались естественно и позитивно. Составлять последовательный, поэтапный план мероприятий по уходу.

4. Производить необходимые действия за пациента, с тем чтобы он мог удовлетворить свои потребности.

5. Действовать в соответствии с состоянием здоровья пациента, учитывая при этом другие важные факторы.

6. Так организовывать уход за больным, чтобы учитывались привычки пациента (особенно режим питания, сна, опорожнения кишечника).

7. Уменьшать страдания и утешать пациента (осуществлять эмоциональную поддержку).

8. Объяснять пациенту и его близким, какие меры необходимы, чтобы удовлетворить его основополагающие потребности.

9. Обеспечить меры безопасности в связи с удовлетворением потребностей пациента и при различных процедурах, лечебных мероприятиях.

10. Выполнять предписания врача.

f) Контекст сестринского дела

Главное, исходные понятия в концепции сестринского дела у Хендерсон – пациент, больной индивид. При этом она считает понятие основополагающих потребностей универсальным, которое затрагивает всех людей, но особенно важные в любых ситуациях сестринского дела. Одновременно она утверждает, что наиболее важной для больного является физическая и моральная поддержка.

4. Описывает ли данная теория сестринское дело таким, как оно есть, или таким, каким оно должно быть?

Хендерсон описывает сестринское дело таким, каково оно, по ее мнению, по своей природе является и каким должно быть. И его картина не обязательно будет совпадать с тем, с чем мы встречаемся в реальной жизни.

5. Основной тезис теории.

Сестринское дело должно исходить из понятия основополагающих потребностей человека. Наиболее важным для медсестры, ее прямой обязанностью является обеспечение удовлетворения этих потребностей, если пациент не в состоянии сделать это сам.

 

Концепция действительности в теории

6. Концепция действительности (основные посылки и морально-этические ценности теории).

Согласно концепции Хендерсон, человек – это независимый, активно действующий индивид, обладающий определенными потребностями, которые связаны с его социальной и культурной принадлежностью. В обычных условиях человек способен сам удовлетворить свои потребности. В связи с болезнью или изменениями в организме другого рода он не может приложить необходимые усилия, чтобы удовлетворить свои потребности. В таком случае человек нуждается в сестринском уходе.

Возможности понять потребности другого человека ограничены. Это, согласно мнению Хендерсон, является фундаментальной, важнейшей предпосылкой при осуществлении сестринского ухода. Медсестра должна исходить из осознания этого факта и приложить все усилия, чтобы понять, в чем именно нуждается человек. Следует помнить всегда об основополагающих человеческих потребностях независимо от состояния пациента и поставленного диагноза. Характер и способ удовлетворения этих потребностей будет уже зависеть от его пожеланий, диагноза, его состояния.

Условия, в которых работает медсестра, в теории Хендерсон – это условия работы в больнице или каком-либо лечебном учреждении. Важнейшей определяющей доминантой, таким образом, являются указания врача, они-то и влияют на планирование и процесс осуществления ухода. Хендерсон приводит много примеров того, как врач направляет работу медсестры: “Медсестра решает вместе с врачом, каким именно образом она будет осуществлять уход за пациентом и сообщать о работе врачу в том объеме, в котором он сочтет необходимым. Из этой цитаты следует, что врач сам определяет потребности пациента в сестринском уходе и назначает этот уход.

Подход Хендерсон к сестринскому делу явно феноменологический, истолковывающий. Она особо подчеркивает, что сестринский уход планируется, исходя из конкретных потребностей, осознаваемых пациентом, и возникших проблем для их удовлетворения.

Подход Хендерсон к пациенту явно индивидуализирован, ориентирован на конкретного индивида. Его близкие также активно привлекаются к уходу.

7. Обоснование теории

Теория Хендерсон представляет собой попытку определить особую роль сестринского дела. Теория пытается описать сестринский уход, опираясь на общие универсальные принципы независимо от диагноза и лечения.

Описывая основополагающие человеческие потребности Хендерсон не ссылается на каких-либо признанных психологов и социологов. Хендерсон отрицает иерархический подход к рассмотрению этих потребностей, как, например, это делает Маслоу (Maslou), который оказал большое влияние на психологию сестринского дела.

 

Теоретическая значимость теории

8. Являются ли основные положения теории ясными и понятными?

Хендерсон утверждает, что сестринское дело должно опираться на основополагающие человеческие потребности. Но если познакомиться ближе с перечнем выделенных Хендерсон человеческих потребностей в качестве основополагающих, то легко заметить, что основные принципы ухода не согласуются между собой. Прежде всего потому, что таких потребностей автор насчитывает только восемь, и не всем им можно найти соответствия в перечне основных принципов (например, это относится к потребностям в жилище и любви). В то же время в основополагающих принципах появляются такие универсальные человеческие потребности, которые не вошли в первоначальный перечень (например, дыхание, экскреция, возможность регулировать положение тела, сон и отдых). В тексте книги Хендерсон описаны примеры из сестринской практики, где упоминаются и другие потребности человека, которые не нашли отражение в теории (например, вопрос о потребности сохранения и разумного распределения внутренних ресурсов).

Еще одна неясность связана с описанием факторов, которые влияют на основополагающие потребности человека. Исследовательница относит к таковым физические и психические возможности, волю и знания. Никаких подробных описаний этих понятий она не дает. Остается непонятным, что именно она подразумевает под этими понятиями. Непонятно, например, в чем отличие “психической воли” от “энергии”. Перечень Хендерсон факторов, влияющих на основные элементы теории, представляется неполным. Описывая те состояния пациента, которые могут оказывать преходящее влияние на удовлетворение основополагающих потребностей, она упоминает лишь чисто “физические” патологические состояния. Психологические и социальные факторы, согласно Хендерсон, носят неизменный характер. Такое мнение представляется совершенно неудовлетворительным и необоснованным. Нам кажется совершенно неприемлемым не учитывать такие изменчивые факторы, как психические и социальные, в качестве оказывающих в тот или иной момент влияние на основополагающие человеческие потребности.

9. Логично ли построена теория?

Если отбросить претензии, изложенные в пункте 8, то можно считать, что теория Хендерсон построена логически. Читающему легко проследить за развитием мысли автора о связи основополагающих потребностей человека и деятельности медсестры.

10. Тип теории

Теория Хендерсон описательная и нормативная. Автор описывает основополагающие потребности человека, каковыми они, по ее мнению, являются, а сестринское дело описывает таким, каковым оно, по ее мнению, должно быть. Хендерсон не ставит своей задачей объяснить, почему человеку присущи именно эти потребности, или как и почему описанные мероприятия должны считаться эффективными.

 

Практическая значимость теории

11. Соответствует ли концепция действительности теории концепции анализирующего ее?

Можно вполне согласиться с Хендерсон в том, что у человека есть основополагающие потребности. Более спорным является вопрос о том, все ли потребности, перечисленные Хендерсон, являются универсальными. Теория ориентирована исключительно на индивида. Пожалуй, автор не считает необходимым учитывать, что пациент находится в определенном социальном окружении, и что его состояние может требовать заботы и со стороны семьи. Кроме того, можно усомниться в том, относится ли удовлетворение потребности в деятельности и отдыхе пациента к области проблем, которые решает медсестра. На сегодняшний день такой вопрос не кажется принципиальным. Мы склоняемся к тому, что он не имеет отношения к сестринскому делу, но, возможно, в период создания теории дело обстояло по-другому. Во всяком случае, если считать эти два момента находящимися в области сестринского дела, следует более тщательно обдумать аргументы, почему это именно так.

12. Внедряемость теории в клиническую практику

Принципы подхода к сестринскому делу в теории Хендерсон вполне конкретны, и им легко следовать. Они представляют собой общую схему сестринского ухода. Кроме того, Хендерсон приводит множество примеров, иллюстрирующих каждый из этих принципов. Некоторые из них воспринимаются как устаревшие, другие в высшей степени актуальны. К сожалению, Хендерсон не говорит, каким образом на принципы ее подхода влияют взгляды и жизненные ценности пациента, его мировоззрение, диагноз, возраст и другие факторы, а также как именно ее принципы могут быть использованы в профилактической работе.

13. Границы теории

Хендерсон утверждает, что провозглашенные ею принципы сестринского ухода направлены на помощь больному, но в то же время могут быть использованы и по отношению к здоровым людям. Она не объясняет, как конкретно это осуществимо. Можно предположить, что принцип Хендерсон помогает обучению и может считаться особенно актуальным.

Хендерсон утверждает, что первейшая цель сестринского дела – помочь пациенту как можно скорее обрести утраченную самостоятельность. В случае неизбежности летального исхода цель сестринского ухода – достойная смерть пациента. Таким образом, она не принимает во внимание значительную группу пациентов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, которые никогда не смогут обрести утраченную самостоятельность, но в то же время вполне могут прожить долго. Теория Хендерсон ничего о них не говорит. Хотя нет никаких оснований, чтобы данная группа исключалась из рассмотрения ее теорией, к ней бы не применялись те же принципы, что и к другим группам пациентов.

14. Каковы практические рекомендации, даваемые теорией, и соответствуют ли они этическим нормам?

В центре внимания теории Хендерсон находится человек как уникальный, самостоятельный, активный индивид. Она подчеркивает важность для медсестры отдавать себе отчет в ограниченности своих возможностей для осознавания потребностей опекаемого пациента; и ее отношение к нему должно отражать это. Далее Хендерсон подчеркивает ответственность медсестры в помощи осуществления тех действий, которые пациент в связи с болезнью не может осуществить сам. При этом автор акцентирует важность самостоятельных решений пациента, суверенности его личности, что является общепризнанным этическим принципом в сестринском деле.

Если считать конечной целью сестринского ухода обретение пациентом самостоятельности, то это оказывается в данной теории нереалистичным. Кроме того для нас совершенно неприемлемо, с точки зрения этики, исключать большую группу “зависимых больных” из числа “пациентов медсестер”.

15. Отличие сестринского дела от других профессий

Хендерсон заявляет, что ее цель – продемонстрировать особенную роль сестринского дела среди других профессий. Трудно сказать, удается ли ей это. Большинство принципов, характеризующих, по ее мнению, сестринское дело, относится также и к деятельности врачей, физиотерапевтов, трудотерапевтов и прочих специалистов, так или иначе связанных с здравоохранением. Это неоднократно повторяет сама Хендерсон, когда говорит о необходимости медсестры следовать предписаниям врача, осуществлять функции физиотерапевта, повара и т. д.

 

Выводы

Теория Хендерсон представляет собой одну из первых попыток в новейшее время описать сестринское дело как совершенно самостоятельную профессию. Хотя, возможно, это не удалось ей, она тем не менее представила систему принципов, которая может служить руководством для медсестры при уходе за больным. Теория Хендерсон оказала огромное влияние на осмысление сестринского дела по всему миру, и многие созданные позднее модели сестринского дела основываются на работе Вирджинии Хендерсон. То же самое в неменьшей степени можно сказать и о теории Доротеи Орем, рассматриваемой в следующей главе.