Школа сахарного диабета
Перед глазами опытного врача с большим стажем работы проходит очень много пациентов с самыми разными проблемами. К счастью, медицинская наука сейчас во всех своих отраслях, во всех своих направлениях шагает вперед просто колоссальными темпами. Каждые полгода-год появляются либо новые препараты, либо новые методы контроля, либо новые методы хирургического лечения, которые позволяют облегчить жизнь больного диабетом.
Каждый год ученые все дальше продвигаются на пути к решению проблемы радикального излечения сахарного диабета. На конференциях, на встречах ученых, в медицинских журналах всегда можно найти что-то новое и интересное в плане лечения диабета. Иногда это новое противоречит общепринятым правилам, утвержденным схемам лечения. И тогда эти схемы меняются: внедряются новые лекарственные препараты, методы лечения.
Например, сейчас появились иммунотерапия, хирургическое лечение поджелудочной железы. На рынок приходят удобные индивидуальные средства контроля и поддержания нормального уровня сахара в крови.
Сам пациент и его родные должны хорошо представлять все аспекты жизни больного сахарным диабетом. Это и питание, и медикаментозная терапия. Что за препараты используются в терапии диабета? Почему доктор назначает именно эти препараты?
Практикующему врачу часто приходится сталкиваться с вопросом, почему назначен тот или иной препарат, который пациент не хочет принимать. Значит, надо объяснить, почему доктор выбрал именно вот эту таблетку или именно введение инсулина.
Очень важно раскрыть эти детали, чтобы пациент понимал врача и следовал его рекомендациям. Часто бывает недопонимание между врачом и пациентом. Оно, к сожалению, приводит к тому, что рекомендации не выполняются и пациент зарабатывает осложнения.
На приеме районный эндокринолог, а тем более участковый терапевт не имеет возможности (ему физически не позволяет время, отведенное на одного пациента!) подробно все это объяснять. Он не может детально ответить на все возникающие у больного вопросы.
Хорошо, что для информирования людей о важных аспектах заболевания под названием сахарный диабет в России создаются и функционируют школы сахарного диабета («школы диабетиков»). К сожалению, не везде они есть и не всем они доступны. Для кого-то эта школа находится далеко, а у кого-то нет времени туда прийти, вне зависимости от того, что она тут рядом, под боком.
Настоящая и последующие главы этой книги – это как бы такая «школа» в письменном виде – школа сахарного диабета о том, как правильно питаться, как правильно лечиться, принимать таблетки, как правильно ввести инсулин, как правильно проверить свой сахар, какие дополнительные обследования обязательно должны быть выполнены для того, чтобы контролировать свое состояние.
Как правильно заниматься физическими упражнениями? Ведь при диабете физическая нагрузка – это не просто благое пожелание, это, по сути дела, такая таблетка под названием «Физическая нагрузка». Физическая активность позволяет достаточно существенно снизить уровень сахара в крови, при условии, что она выполнена правильно.
Кроме того, очень часто у пациентов возникают вопросы по профориентации. Обязательно ли менять профессию, если поставлен диагноз «сахарный диабет»? Если да, то какие виды деятельности показаны, какие противопоказаны? Как себя вести во время путешествия? Что меня ждет, когда я забеременею? Этот вопрос актуален для молодых женщин. Очень много проблем возникает в семьях, где заболевают диабетом дети.
Есть у больных диабетом и их родных вопросы, которые встречаются регулярно и даже очень часто. Например, многие люди не понимают, что такое углеводы в принципе, не говоря уж о том, что такое короткие, быстрые, легкие углеводы и что такое углеводы продленные. Есть пациенты, которые пытаются исключить из рациона вообще все углеводы, что в корне неправильно. Этого делать категорически нельзя.
И еще масса мелких деталей: как правильно уколоть палец, с какой стороны, какие пальцы рекомендовано колоть, какие не стоит колоть, с какой стороны поставить прокалыватель, как ухаживать за диабетической стопой или за той ногой, которая еще не подошла к состоянию диабетической стопы, но в группе риска находится. Все эти вопросы подробно освещены в книге эндокринолога Татьяны Карамышевой «Диабет. Самая полная энциклопедия диабетика» (Эксмо, 2015). А в нашей книге вы найдете в кратком изложении самые важные рекомендации школы диабетика.
Диабет 2-го типа: важно вовремя распознать!
Диабет 2-го типа – та самая разновидность диабета, которая возникает у людей в основном после определенного возраста (условно после 40 лет). Развитие заболевания объясняется истощением функций поджелудочной железы.
Диабет 1-го типа не заметить практически невозможно, это моментально понятно. Это быстро становится ясно, и какая-то компенсация сразу же используется.
Что касается диабета 2-го типа, то он может протекать на протяжении многих лет, иногда даже десятилетий. Человек себя плохо чувствует, у него множество неприятных симптомов, но он не идет к врачу, не знает, что причина всего этого – сахарный диабет.
В итоге, когда уже становится совсем плохо, изменить что-либо практически невозможно. Перед нами уже хронически больной человек.
Задача, остро стоящая перед медиками, заключается в том, чтобы рассказывать людям о тех симптомах, которые указывают на наличие диабета 2-го типа, но которых люди просто стараются не замечать.
Очень важно обратить внимание людей на то, что надо прямо сейчас присмотреться к себе: вдруг у вас уже есть эта проблема? Для этого нужно хорошо представлять и понимать, как сахарный диабет 2-го типа ведет себя на ранних стадиях.
Первые тревожные «звоночки»
Понять, относитесь ли вы к группе риска по диабету 2-го типа, можно еще до появления первых симптомов заболевания.
Если у вас есть родственники, больные диабетом, если у вас вдобавок к этому имеется избыточная масса тела, глюкозу в крови натощак нужно проверять, как минимум, каждые полгода. Это позволит выявить нарушения еще до того момента, как у вас появятся вообще какие бы то ни было признаки диабета.
Если этот момент пропущен, что может послужить основанием для того, чтобы пойти и все-таки сдать анализ крови на сахар? Наиболее яркий признак – это немотивированная жажда. Человек вроде бы не ест много соленого, много острого, а тем не менее пить хочется. И пьет много, при этом обильно много мочится. Если человек пытается меньше пить, то объем мочи все равно остается большим. Такое состояние характерно, когда уровень сахара в крови уже порядка 10 ммоль/л.
Многие пациенты начинают жаловаться на кожный зуд, зуд в промежности. Иногда у человека вдруг начинают появляться гнойничковые проблемы на коже. Вот ячмень на глазу: один ячмень прошел, а другой за ним следом, там и третий подоспел, а там где-то созрел фурункул. Могут плохо заживать порезы. Это тоже основание для того, чтобы немедленно проверить уровень сахара в крови.
Иногда первыми врачами, которые выявляют диабет у пациента, становятся стоматологи, как это ни странно. Когда они лечат пародонтоз, а он почему-то не поддается лечению, они направляют пациента на исследование, и выясняется, что у него достаточно высокий уровень глюкозы в крови. Нормализуется уровень сахара в крови под воздействием терапии, и начинают заживать десны, уходят стоматологические проблемы. Если заболевание упустить, оно будет прогрессировать дальше – и врачи уже встречают пациента, у которого очень агрессивно протекает артериальная гипертония. Лекарства не помогают. Вроде бы врач все учитывает, дозы подбирает, диету, и тем не менее результата нет. К сожалению, не всегда терапевт может сразу понять, в чем тут дело. Хотя в настоящее время, как правило, если пациент первично обращается с высоким давлением, в обязательный объем обследования включают анализ крови на сахар. Когда человек вовремя обратился к врачу с жалобами на давление, есть шанс выявить проблемы с сахаром тоже достаточно своевременно.
Критериями наличия диабета 2-го типа также являются повышенная утомляемость, сниженная переносимость физических и психологических нагрузок. Но все это неспецифические признаки, поэтому при малейшем подозрении лучше сразу провести простое, доступное всем скрининговое исследование – анализ крови на содержание глюкозы (сдается натощак). Этот анализ нужно делать всем взрослым людям. К сожалению, на сегодняшний день 40 лет как пороговый возраст развития диабета почти утратили актуальность: очень много пациентов в возрасте чуть старше 20 лет. Диабетом сейчас страдают и те, кому 24–26 лет. Среди этой группы пациентов распространен диабет 2-го типа, даже с некоторыми осложнениями.
По ранее существовавшей официальной классификации, диабет 2-го типа называли диабетом взрослых. На сегодняшний день есть информация о детях, которые страдают этим заболеванием с 8-летнего возраста.
Есть даже препараты, которые раньше использовались только в лечении взрослых, а теперь они разрешены к применению у детей с 8 лет. Это вынужденная мера. Доказана безопасность этих лекарств в младшей возрастной группе пациентов, и вот они уже начинают использоваться.
Не ждите, когда вам исполнится 40 лет! Проверьте уровень сахара в крови уже сейчас.
Преддиабет: заболевания еще нет, осложнения уже есть!
Обычно диагностика диабета 2-го типа все-таки затягивается. Очень часто сам человек где-то внутренне считает, что он не болен, и откладывает начало терапии, лечения, компенсации на какое-то долгое «потом».
Особенно это характерно для случаев, когда пациенты сдают тест на сахар, и он показывает очень небольшое увеличение сахара: 5,9, 6,0 или 6,1 ммоль/л. Показатели как бы все время балансируют на этой верхней границе нормы или чуть-чуть больше.
Тут возникает вопрос – а есть ли этот сахарный диабет? Или это какие-то индивидуальные особенности и действительно лечиться не стоит?
Возможно, что присутствует также состояние, как «нарушенная гликемия натощак». Диагноз сахарного диабета в данном случае не ставится. Но надо понимать, что вся та глюкоза, которая в крови сверх нормы и не востребована организмом, начинает работать против человека.
Во-первых, она начинает исподволь, потихонечку разрушать внутреннюю оболочку сосудов. Это вообще самая большая, ключевая проблема при диабете – поражение внутренней стенки сосудов, так называемое внутрисосудистое воспаление.
Что особенно важно, осложнение начинается развиваться уже тогда, когда уровень сахара в крови превышает 5,6 ммоль/л. Поэтому надо понимать, что, да, уровень сахара еще не высок, диагноз еще официально на бумаге не написан, но проблема уже существует, и проблему игнорировать, конечно же, нельзя.
Что делать дальше? Дальше надо посмотреть на пациента. Если это человек с нормальной массой тела, с исходно неплохим здоровьем (не имеет проблем с артериальным давлением, у него хорошо работают почки), то даже если это человек в возрасте, он может пробовать контролировать свой уровень сахара в крови с помощью пересмотра режима питания и физических нагрузок.
Как правило, люди, которые сохраняют себя к зрелому возрасту в хорошем состоянии, питаются рационально. И с физической нагрузкой они тоже «дружат». Но что-то, наверное, все-таки надо пересмотреть в таких ситуациях, когда уровень сахара повышен. Как правило, таким пациентам удается обойтись только диетой и дополнительной физической активностью.
Теперь что касается человека с избыточной массой тела, особенно с ожирением. Нужно также обращать внимание на семейный анамнез: есть ли у пациента в семье больные сахарным диабетом (причем необязательно это родители или ближайшие родственники: брат или сестра; это могут быть двоюродные братья и сестры, тети, дяди и др.). Если анамнез плохой, то, к сожалению, скорее всего, только нормализацией питания и увеличением физической нагрузки уже не обойтись, по крайней мере, на начальных этапах.
Для того чтобы сдвинуть эту ситуацию в лучшую сторону, нужно все-таки назначить препараты, которые улучшают выработку инсулина.
Классификация диабетических препаратов
При такой постановке вопроса нужно еще разобраться с используемыми препаратами. Не все люди понимают, что именно им могут назначить при диабете 2-го типа. Многие слышали слово «инсулин». Они, соответственно, думают: «Ага, раз диабет – сейчас сразу инсулин будут мне давать». Это вовсе не обязательно.
А вот неинсулины – и это большая группа препаратов! – это лекарства, которые помогают организму справляться с проблемой, не добавляя этого самого инсулина.
Сахароснижающие препараты делятся на две очень большие основные группы. Первая группа – это препараты, которые стимулируют поджелудочную железу вырабатывать еще больше инсулина, то есть превышать ее физиологические возможности. Вторая группа – это препараты, которые улучшают работу того инсулина, который вырабатывается в организме. Каждая из этих двух групп делится на свои маленькие подгруппы.
При сахарном диабете 2-го типа не известно, где именно проблема. Есть две причины развития заболевания: это снижение выработки инсулина поджелудочной железой и, параллельно с этим, проблема использования инсулина, к которому клетки становятся малочувствительны.
Соответственно, для компенсации должны использоваться препараты обеих групп. При преддиабете широко используются препараты из той группы, которая улучшает работу инсулина: как правило, на этой стадии у человека свой инсулин вырабатывается в достаточном, а иногда даже в избыточном количестве. И для того, чтобы оценить, как долго ему придется принимать этот препарат, нужно сделать несколько дополнительных исследований.
В частности, надо посмотреть уровень своего инсулина и его спутника – С-пептида. Если эти показатели повышены, причем повышены в 2–3 раза, препарат придется принимать долго, потому что чувствительность к инсулину снижена значительно и одной только физической нагрузкой ее будет компенсировать достаточно сложно.
Сейчас стали появляться новые лекарства: сахароснижающие, но не инсулины. Их преимущество в том, что они не только не истощают поджелудочную железу, но, наоборот, способствуют ее восстановлению. Когда пациент пытается с помощью традиционного противодиабетического препарата выжать из бедной несчастной железы весь ее ресурс, происходит только ее истощение. И так уже одни остатки инсулина в организме, а тут еще дополнительная лекарственная нагрузка! Это одна из основных проблем для врачей и ученых. Новые лекарства хотя бы частично устраняют эту сложность.
В ходе всевозможных исследований было установлено, что на уровень глюкозы в крови влияют кишечные гормоны, которые выделяются в ответ на прием пищи. Это знание было использовано при создании препаратов двух типов, которые называют новой вехой в лечении диабета. Вся группа препаратов называется инкретины. В ее рамках выделяются две подгруппы лекарственных веществ: пептидные гормоны ГИП и агонисты ГПП-1. В чем их особенность? Они действительно стимулируют работу поджелудочной железы за счет кишечных гормонов.
Кишечные гормоны, в свою очередь, выделяются только тогда, когда в кишечнике есть пища и идет поступление глюкозы в кровь. То есть железа стимулируется только в тот момент, когда в этом есть необходимость. В этом заключается главное положительное отличие инкретинов от старых препаратов, которые стимулируют железу выделять инсулин непрерывно в течение суток вне зависимости от того, есть в этом потребность или ее нет. Это более щадящий способ стимуляции поджелудочной железы.
Эти препараты появились буквально в последние годы. О них сравнительно недавно заговорили, но они уже постепенно начинают активно применяться. К сожалению, они достаточно дороги, поэтому о массовом их назначении пока говорить не приходится.
«Метаболическая память»
Актуальность проблемы нормализации уровня сахара очень велика. Поэтому сейчас так много говорят о так называемой метаболической памяти. В первое время (в первые годы или месяцы, когда только начинает повышаться уровень сахара в крови) организму наносится вроде бы внешне еще невидимый, но на биохимическом уровне значительный и вполне ощутимый удар.
Потом, даже при достижении нормальных показателей, это обязательно аукнется! Если, допустим, человек на протяжении двух лет игнорировал ситуацию, но через два года, наконец, начал лечиться и привел свой уровень сахара в норму, то, что за два года было упущено, компенсировать уже не удастся.
Уже научно доказано, что в зависимости от сроков обнаружения заболевания и начала лечения у пациентов разный прогноз по улучшению. Бывает, больные вроде бы вместе начинают лечиться, но у одних достижение нормальных уровней глюкозы происходит достаточно быстро, а у других медленно (только за полгода или год). Риск развития осложнений в группе пациентов, которые начали лечение раньше, значительно меньше, чем в группе «запущенных» больных. Через год и те, и другие имеют одинаково хорошие показатели, но преимущество все же за теми, кто раньше начал компенсировать свое состояние. Поэтому откладывать в долгий ящик начало терапии не стоит.
Бывают ситуации, когда сложно определиться. Пациент думает, что это разовая проблема, связанная, например, с перееданием накануне. Вечером предыдущего дня вы слишком много чего-то съели, а сегодня у вас уже чуть повышенный уровень сахара в крови: 5,6; 5,8; 5,9, может быть, даже 6,0 ммоль/л. В таких случаях рекомендуется сделать глюкозотолерантный тест. Это тест с нагрузкой – когда натощак берется кровь, потом дают выпить очень сладкую воду и через два часа проводят повторное исследование – смотрят, как человек переносит эту нагрузку.
Иногда бывает сахар натощак очень хороший, стабильно хороший, а вот нагрузку поджелудочная железа не выдерживает и дает сбой, который выражается в высоких показателях. Кроме того, есть такой показатель, как гликированный (гликозилированный) гемоглобин. Это средний уровень глюкозы в крови за последние три месяца – очень чувствительный показатель. Вроде бы спорадически раз в неделю забирали кровь на анализ, смотрели: вроде все было хорошо, а вот в остальные шесть дней недели что-то выскакивало.
Уровень гликированного гемоглобина обязательно отреагирует и просигналит, что проблема существует, и ею надо заниматься. С помощью этого показателя можно контролировать течение диабета и корректировать курс лечения. Учитывая этот параметр, врачи могут определить, насколько хорошо удалось скомпенсировать состояние. Это позволяет не начинать терапию с инсулином всем подряд, даже в легких случаях.
Это зависит от того, насколько высокий уровень сахара у человека на момент диагностики. Когда уровень сахара высокий, применяется инсулин, нет – значит, нет. Инсулин применяется уже на совсем запущенных стадиях диабета 2-го типа. В других случаях врачи стараются обойтись без него.