Врожденные пороки сердца – кто виноват

Есть такая группа заболеваний, как врожденные пороки сердца. Человек в этом не виноват – по крайней мере, тот, кто является носителем этого порока. На возникновение порока могли повлиять генетические причины, беременная женщина могла заболеть или вести себя неправильно во время беременности.

Врожденные пороки сердца могут возникнуть в период со второй по восьмую неделю беременности и проявляются у 5–8 новорожденных из тысячи.

По какой причине возникает большинство из врожденных пороков сердечно-сосудистой системы, до сих пор точно неизвестно. Известно только, что при наличии в семье одного ребенка, имеющего порок сердца, риск появления других детей с пороком возрастает до 5 %.

Врожденные пороки сердца могут возникнуть под воздействием на организм матери радиации, стать результатом приема алкоголя, наркотиков, некоторых лекарственных средств (препараты лития, варфарин) в период беременности. Также повышают риск вирусные и другие инфекции, перенесенные женщиной в первом триместре беременности (грипп, гепатит В, краснуха).

Миллионы граждан России страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. 56,7 % россиян умирают от болезней сердца.

 

Приобретенные пороки сердца – что делать

Но большинство пороков – приобретенные. Приобретенные пороки сердца напрямую связаны с инфекционными заболеваниями. Наиболее частыми причинами приобретенного порока сердца могут стать ревматизм и инфекционный эндокардит.

Людям, относящимся к группе риска по инфекционному эндокардиту (перенесшим ревматическую атаку или имеющим пролапс митрального клапана), необходимо принимать антибиотики перед хирургическими вмешательствами – такими, как удаление аденоидов, миндалин, зуба и другими.

Методы оперативного лечения

Современная медицина хирургическим путем излечивает сегодня многие из пороков сердца. Это обеспечивает пациентам возможность нормальной дальнейшей жизни. Большинство операций проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) на остановленном сердце. Основными методами оперативного лечения людей с приобретенными пороками сердца являются митральная комиссуротомия и протезирование клапанов.

 

Заболевания инволюционного характера

Возможно, сейчас, когда уже накоплен опыт оперирования пожилых людей, которым около 70 лет и больше, можно говорить и о сердечных заболеваниях инволюционного характера. Это так называемые старческие заболевания.

Приблизительно в середине жизни у человека начинается процесс инволюции, затихания всех процессов в организме. Изменяется состав всех органов и тканей, организм стареет. Кто-то называет это дегенеративными изменениями. «Инволюционные» звучит лучше, это более тактичный термин, поэтому специалисты предпочитают его.

Пороки клапанов сердца, заболевания сосудов сердца встречаются у пожилых людей наиболее часто. И это связано не с образом жизни – человек как раз мог всю жизнь беречь себя, соблюдать диету и спортом заниматься, – а с инволюционными процессами в организме. К 80 годам организм начинает с этими процессами не справляться.

 

Каким образом сердце сигналит о беде

Каковы первые симптомы заболевания сердца, на которые следует обратить внимание? Ведь не на каждый прострел в сердце стоит реагировать? В каких случаях необходимо как можно скорее обратиться к врачу?

К сожалению, если бы сердце сигналило о каждой своей болезни, было бы намного проще. Люди частенько сетуют на боль, стараются от нее поскорее избавиться. Однако боль – это хорошо, потому что она сообщает нам, что что-то не в порядке. Существует более 80 заболеваний сердца, которые подлежат лечению, в том числе хирургическому. Но далеко не каждое заболевание можно распознать на ранней стадии. Боли или других сигналов может и не быть.

Проявляются ярко, как правило, врожденные пороки сердца. Ребенок плохо растет, не набирает вес, плохо кушает. Иногда достаточно беглого осмотра, чтобы понять, что ребенок болен. Синюшность губ, слизистых…

С другой стороны, есть скрытые пороки, когда человек всю жизнь с ними живет и чувствует себя относительно здоровым. А в возрасте 50 лет и старше он попадает к врачу, и тут вдруг выясняется, что он всю жизнь прожил с врожденным пороком сердца. Такое случается. И есть такие пороки, которые приходится оперировать уже в весьма зрелом возрасте.

 

Ишемическая болезнь сердца

 

В какой момент возникает ишемия? Как она проявляется? Что такое «терапевтическое окно»?

По частоте возникновения, по осложнениям, по инвалидизации ишемия находится на первом месте среди сердечно-сосудистых заболеваний. Причина здесь такая – есть сужение сосуда, который питает какой-то участок сердечной мышцы. Человек допускает повышенную нагрузку или у него по другой причине высоко поднимается давление, и определенный участок сердечной мышцы страдает. В том случае, если развивается инфаркт, он отмирает.

В тот момент, когда этот участок сердечной мышцы недополучает кислород с кровью, развивается болевой приступ, который весьма характерен. Врач любого профиля поймет, что это ишемия. Едва ли врач скажет, что эта боль пройдет, нет ничего опасного для жизни и все будет хорошо. Появление боли в данном случае говорит о предынфарктном состоянии.

Согласно проведенным исследованиям, главные факторы риска, ведущие к развитию ишемической болезни сердца, – курение, повышенное кровяное давление (гипертония) и высокое содержание холестерина в плазме крови (гиперхолестеринемия).

 

Как болит сердце при ишемии?

Боль при ишемии возникает, как правило, не в сердце. Это загрудинная боль. Пациенты часто описывают ее так: ощущение, будто вбили кол. Человеку трудно вдохнуть, человек не может двигаться, у него появляется страх смерти. Характерный симптом у людей, у которых этот приступ повторяется, снимает нитроглицерин. Боль уходит. Если человек в момент появления боли двигается, он вынужден остановиться, и боль уходит тоже. Так что не сама боль, а картина динамики боли (при физической нагрузке – появляется, в покое – уходит, даже без лекарств) говорит о том, что велика вероятность ишемической болезни сердца. Особенно если такая боль возникает у не молодого уже человека.

Если боль за грудиной длится более 30 минут – это говорит о том, что, вероятно, уже развивается инфаркт. То есть медицинская помощь в таких случаях должна быть оказана незамедлительно.

 

Тромболитическая терапия

Европейское общество кардиологов рекомендует при инфаркте миокарда проводить тромболитическую терапию не позднее наступления 12-го часа от начала заболевания. Этот промежуток – 12 часов – называется «терапевтическим окном». И хотя при инфаркте оно втрое больше, чем при инсульте (при инсульте – всего 4,5 часа), следует стремиться к минимизации периода от начала заболевания. Назначение тромболитиков по истечении 12 часов неэффективно.

Существует четкая зависимость прогноза пациентов от времени начала тромболитической терапии. Лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, позволяет спасти жизни 60–80 пациентов из 1000 больных, а тромболитическая терапия, выполненная на 1-3-м часе болезни, спасает уже только 30–50 из 1000. Однако реальность такова, что лишь 11 % пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получают ее до истечения трех часов после начала болезни. На эффективность тромболитической терапии большое влияние оказывает и время суток. В утренние часы реканализация происходит хуже.

 

Прерванный, или абортивный, инфаркт миокарда

С началом применения тромболитической терапии появилось новое понятие современной кардиологии – «прерванный, или абортивный, инфаркт миокарда». Результатом его является полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии.

Надо сказать, что в этом направлении еще советские медики достигли серьезных высот. Потому что именно из Москвы родом методика введения специальных препаратов, которые разрушают тромб. В Российском кардиологическом научно-производственном центре МЗ РФ под руководством Е.И. Чазова эта методика была создана и сейчас применяется во всем мире. Грамотная специализированная скорая помощь имеет все необходимые средства (это препараты типа стрептазы) для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если лекарство введено вовремя, тромб ликвидируется, а поражение участка проходит.

 

Оперативное лечение ишемической болезни сердца

Современное поколение кардиологов – и в силу развития кардиологии, и в силу развития сердечной хирургии (потому что результаты, которые мы сейчас имеем, и те, что были тридцать лет назад, это совершенно несопоставимые вещи) – не боится сразу отправлять пациентов к хирургам.

Какие операции предлагаются больным с ишемической болезнью сердца?

Сегодня существует множество технологий для лечения ишемической болезни сердца. Врачи стараются радикально помочь таким больным – вернуть им активность.

Из тех методик, что активно осваиваются, к примеру, за последнее десятилетие, которые бурно ворвались в практику, – это малоинвазивные методики. Они в значительной степени потеснили и заняли территорию, которую раньше уверенно занимали кардиохирурги.

Во всех кардиохирургических клиниках мира аортокоронарное шунтирование – самая популярная операция. Такие операции имеют очень высокий процент успешности. В данном случае целесообразнее говорить о проценте неудач, он очень маленький. И связан он, как правило, не с проблемами технического, диагностического или тактического порядка, а с тем, что в некоторых случаях ишемическая болезнь приводит к очень серьезным осложнениям. Скажем, человек перенес инфаркт – у него уже есть поражение не только сосудов, но и сердечной мышцы, образовалась аневризма, часто в эту аневризму вовлечены клапаны. Это очень сложная и кропотливая операция. Порой приходится делать и аортокоронарное шунтирование, и резекцию аневризмы, и протезирование клапана, а иногда – двух клапанов. И все это – у одного больного. Оперирование таких пациентов всегда в какой-то степени рискованно.

Человек с пересаженным сердцем

Инженер-строитель Юрий К. живет с пересаженным сердцем уже второй десяток лет. Он чувствует себя как нормальный, здоровый человек. Водит автомобиль, активно работает на даче. Недавно вместе с сыновьями построил еще один дом. Все по хозяйству делает сам, никаких ограничительных проблем после операции не имеет.

По его словам, на операцию шел со слезами радости. Он ждал донора пять лет и последний год уже жил в Центре хирургии. У него несколько раз было состояние клинической смерти. Через день – реанимация. Самое ужасное было, когда наступал приступ и он начинал задыхаться. Это как нырнуть в воду и надо вдохнуть, а воздуха нет. И так было каждый раз, когда он терял сознание. Реанимация – подъем – блок интенсивного наблюдения – стабилизация. Через несколько дней – опять то же самое.

Во всем мире в СМИ муссируются слухи, что якобы те люди, у которых пересажены какие-то органы, необязательно сердце, почки, например, эти люди как-то меняются после операции. У них иногда появляются новые пристрастия, интересы, личность меняется… Объясняют это влиянием личности тех людей, которые стали донорами. Юрий Константинович уверяет, что в его личности ничего не изменилось, разве что бодрости прибавилось, поскольку проблемы со здоровьем ушли.

Простужаться ему нельзя. Простуду лечить приходится долго, иногда даже необходимо госпитализироваться. Это опасно, потому что при всех научных достижениях есть такие проблемы, преодолеть которые врачам не дано. Орган, который функционирует и обеспечивает жизнь, нуждается в постоянной защите от самого пациента. Потому что это орган другого генетического состава, для того чтобы не произошло отторжение, пациент должен всю свою жизнь принимать специальные очень сильные препараты, которые сводят практически к нулю работу иммунной системы. То есть он совершенно не защищен. Фактически врачи вынуждены искусственно, с помощью лекарств вызывать то состояние, которое называется синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). И поэтому любая инфекция для больного с пересаженным органом убийственна – организм не борется против нее. Потому что все, чем он может сопротивляться, подавили лекарствами. Во всяком случае, процесс выздоровления идет значительно дольше, чем у обычных пациентов.

Тем не менее жизнью своей человек с пересаженным сердцем доволен. Он убежден, что для успеха операции пересадки сердца очень важный фактор – душевное состояние, боевой дух. Человек не должен зацикливаться на своем самочувствии, а должен верить в свои силы и в профессионализм врачей.

 

Болезни сердца и операции на других органах

Что можно посоветовать людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым приходится оперироваться по поводу каких-то других заболеваний? Ведь это часто случается у людей в возрасте, от этого никуда не денешься.

Это специфика сердечной хирургии и кардиологии у пожилых больных. До операции таким больным нужно полностью обследовать сердце.

То, что был инфаркт, в принципе ни о чем еще не говорит. Нужна точная диагностика – что произошло с сердцем. Возможно, был поражен один сосуд, развился инфаркт, а сейчас у пациента, возможно, все нормально. Тогда смело можно делать операцию по удалению, например, аденомы. Порой приходится делать одновременно совместную операцию – на сердце и какую-то другую. Такие случаи – давно не редкость. Работают вместе онколог и кардиолог, и каждый из них занят своим делом. Взять, например, удаление матки в пожилом возрасте, удаление желчного пузыря. Что можно посоветовать таким пациентам? Прежде всего необходимо получить полную информацию о состоянии сердца. Необходимо выяснить, насколько готова сердечная мышца к дополнительной нагрузке. Потому что любая операция – это нагрузка на организм, на сердце, на сосуды.

 

И снова про статины

Людям, имеющим высокий уровень холестерина, врачи прописывают специальные лекарства, снижающие уровень холестерина, – статины. Но у людей существует много вопросов относительно статинов. В частности, есть мнение, что они вредны для печени.

Холестерин – это только часть проблемы. Гипертония, нарушение обмена влекут за собой повышенный уровень холестерина. Это продукт обмена, который практически самостоятельно вырабатывает человеческий организм. И вырабатывает, и удаляет. Если этого не происходит, то в крови накапливаются липопротеиды низкой плотности, которые попадают в сосудистую систему. При наличии гипертонии чаще всего к этому букету присоединяется диабет.

Накопление холестерина в сосудах приводит к формированию атеросклеротических бляшек. Нарушается питание сосудистой стенки – нарушается функция клеток, которые выстилают сосудистую стенку. Откладывается холестерин, затем там откладывается кальций. Так образуется атеросклеротическая бляшка.

Что касается лекарств, которые снижают холестерин, в принципе, не с этого обычно начинают. По всем международным стандартам начинать нужно с диеты.

В диете главное – уйти от животных жиров. Говядине нужно предпочесть телятину, жареному мясу предпочесть отварное. Хорошо проваренное мясо никому ничем не грозит – никаких вирусов там не будет. Рекомендуется куриное белое мясо, рыбные продукты, овощи, фрукты – все, что содержит достаточно большое количество витаминов.

А препараты, которые призваны снижать уровень холестерина, – так называемые статины, вмешиваются в обменные процессы. В каких-то дозировках они могут воздействовать на функцию печени. Они могут также влиять на функцию поперечно-полосатых мышц (мускулатуры) и даже разрушать их. Тем более это не просто препараты, снижающие уровень холестерина, они влияют еще на целый ряд важных показателей (эти показатели необходимо отслеживать, чтобы остановить развитие атеросклероза). Принимать эти препараты нужно очень осторожно, под контролем врача. И самое главное – этих препаратов уже десятки: нужно подобрать именно тот препарат, который лучше всего подходит пациенту.

 

Альтернатива пересадке сердца

Донорским сердцем, к сожалению, сегодня невозможно обеспечить всех желающих. И наиболее интересные разработки, которые сейчас идут преимущественно за рубежом (к сожалению) – это так называемые искусственные желудочки сердца. Это совершенно уникальная вещь. Это помогает тем людям, которым уже и трансплантацию нельзя сделать, им имплантируется компактный желудочек. И человек живет достаточно активно. Процентов 50–60 производительности сердца выполняет этот искусственный насос.

Подобные разработки в России тоже проводились на очень серьезном уровне. Но в основном лидируют американские специалисты, американские, немецкие фирмы. Это довольно дорогое удовольствие. Но если представить себе, что цены на такие изделия снизятся, то будет спасено огромное количество больных с сердечной недостаточностью. Это альтернатива пересадке сердца.

Миллионы больных во всем мире страдают сердечной недостаточностью. И причин тому – море. И инфаркты, и гипертоническая болезнь, и миокардиты, и кардиопатии… Кардиолог может вести больного до какого-то предела. Дальше уже никакие лекарства не действуют. Вот на этой стадии в последнее время стали вмешиваться кардиохирурги. Что касается трансплантации, все поняли, насколько это эффективно. А вот что касается устройств вспомогательного кровообращения, это сейчас очень активно внедряется.

 

Клеточная терапия в лечении сердечной недостаточности

Сегодня начинает применяться эта методика. Это происходит по всему миру. Стволовые клетки, получаемые от пациента, доращивают и вводят пациенту вновь. То, что сейчас делается в клинике, делается с надеждой на перспективу. Да, мы надеемся – все может получиться. Тем более что по этой методике проходят лечение только те пациенты, для которых клеточная терапия – последний шанс на выздоровление. Пока нельзя сказать, что это панацея, но очень серьезные экспериментальные группы продолжают работать в этом направлении, и есть надежда, что они откроют что-то новое. Ответов на вопросы, какие клетки и в каком количестве, в каком состоянии их зрелости и как вводить – в сердце или в сердечную мышцу, как они будут трансформироваться в кардиомиоциты (то есть сократительные клетки), пока нет.

Когда-то очень популярна была аутогемотерапия, когда еще антибиотиков не было. Брали кровь из вены и вкалывали этот состав в мышцу больному. Эта методика применялась у тяжелобольных. Таким образом вызывалось воспаление, которое стимулировало весь организм. И человек мог поправиться. В отношении стволовых клеток такой эффект – общеукрепляющий – тоже точно существует.

В любом случае подходить к этому надо очень осторожно и только в крупных академических кругах, где занимаются и теорией, и практикой.

Сегодня появилось очень много шарлатанских медицинских контор. Когда вам предлагают взять у вас клетки, а потом при необходимости вырастить из них любой орган, – это шарлатанство чистой воды. И во что это выльется – неизвестно.

 

Вопросы и ответы

Моему отцу 58 лет. Ему поставили диагноз – ишемическая болезнь сердца. Врач советует ему принимать лекарства и ограничить физическую нагрузку. Но мой папа – человек активный и спортивный. Он говорит, что не хочет чувствовать себя слабаком, и собирается лечь на операцию аортокоронарного шунтирования, чтобы потом жить полноценно. Что бы вы могли ему посоветовать? Остаться на лекарствах или рискнуть?

Культурный современный человек понимает, что есть болезнь, она пришла и с ней надо справляться. Это абсолютно правильное решение. Только вот до операции предстоит пройти целую серию обследований. Не каждая ишемическая болезнь нуждается в хирургии. Прежде всего необходимо пройти коронарографию. Не факт, что ему придется делать именно аортокоронарное шунтирование. Последнее слово всегда за врачом. Врач-кардиолог, когда видит реальную патологию сердечных сосудов, не места́, где сконцентрированы бляшки, а степень сужения сосуда, может отправить пациента к хирургу. Скажем, если поражены несколько сосудов или участок столь мелкий, что невозможно вмешаться малоинвазивными методами. Если же это патология одного сосуда – в этом случае совершенно необязательно делать рискованную большую операцию. Эта проблема решается буквально в течение 10–15 минут. Вводится специальный катетер с баллончиком, расширяется место сужения, затем в это место вставляется специальный расширяющийся стент, и человек буквально на следующее утро может вернуться домой к активному образу жизни.

У моей девочки – врожденный порок сердца. Ребенку исполнилось шесть месяцев, но врачи пока не торопятся делать операцию. Каждые три месяца девочка проходит обследование у кардиолога. На вопрос «когда планируется операция?» врачи дают туманные ответы. Может ли врожденный порок сердца пройти самостоятельно, без операции? И чего ждут врачи?

Это зависит от того, какой именно врожденный порок. Существуют десятки разных вариантов. Можно сказать однозначно: если это действительно порок сердца – самостоятельно он не пройдет. Если врачи не настаивают на экстренной операции, значит, развитие ребенка, несмотря на наличие порока, протекает достаточно благоприятно. Значит, нужно подождать, чтобы ребенок немножко вырос. Естественно, любая процедура у ребенка в 3 месяца, в 3 года или в 10 лет имеет разные степени риска. У маленьких детей, у новорожденных риск больше. Очевидно, врачи избрали такую тактику: раз нет явной угрозы для жизни – подождать. Но для того, чтобы более точно ответить на этот вопрос, конечно, нужно знать историю болезни.

Во время ультразвукового исследования у меня обнаружили пролапс митрального клапана. Насколько серьезно это заболевание и как оно лечится?

Это не заболевание. Это очень большая ошибка – специалисты по ультразвуковой диагностике дают характеристику движения клапана. И только. Это не болезнь. Но если после такого «диагноза» человек не идет к кардиологу, действительно можно довести себя до болезни, нагнетая эту ситуацию, ограничивая физическую активность, чувствуя себя «сердечником». Так можно прийти если не к нервному срыву, то к реально серьезной патологии. На самом деле пролапс – это просто характеристика движения клапана. Это инструментальный термин, не имеющий ничего общего с диагностикой. Но пролапс пролапсу рознь. У кого-то это просто характеристика движения клапана, которая ничем ему не грозит, – человек может заниматься спортом с самыми высокими нагрузками. А у кого-то пролапс – следствие врожденной патологии соединительной ткани, так называемой дисплазии клапанов, дисплазии соединительной ткани.

Это врожденные пороки. Причем, как правило, с генетическим наследованием. Клапан зачастую развит нормально, просто он чуть более тонкий по своей структуре. Вот такие пролапсы могут в течение жизни перейти в болезнь – недостаточность митрального клапана, в основе которой – избыточное движение, пролапс. И такие пациенты, как правило, становятся пациентами кардиохирургических стационаров. Чаще всего им удается сохранить свой клапан, укрепив его. Иногда приходится делать протезирование. А симптоматика такая, что человек чувствует перебои в сердце, одышку, боли в сердце – не в загрудинной части, как при ишемии, а показывает именно на сердце. Это ничем не угрожает, но снижает качество жизни.

В любом случае, если вам говорят об имеющемся у вас пролапсе, – надо идти к кардиологу. Только кардиолог может разобраться в ситуации и предложить какую-то тактику наблюдения или лечения.

Мою жену забрали в больницу с подозрением на инфаркт. Взяли анализ крови и обнаружили высокий уровень сахара в крови – 26 единиц. Это что – инфаркт спровоцировал диабет или диабет стал причиной инфаркта?

К сожалению, эти два заболевания зачастую идут рука об руку. Если мы лечим пациента, у которого ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт и плюс еще диабет, это всегда большая головная боль. Но совершенно ясно, что пациент, страдающий диабетом, это пациент, который рано или поздно приходит к развитию тяжелого атеросклероза. Почти всегда так происходит. Все это взаимосвязано, поэтому предположить, что шло впереди, очень сложно.

Скорее всего, это была ишемическая болезнь, атеросклероз с диабетом, которые привели к образованию атеросклеротических бляшек. А что касается столь высокого уровня сахара, такой уровень сахара неизменно свидетельствует о нарушении кровообращения. Есть даже такое понятие – диабетическая кома. Инфаркт произошел не на пустом месте, почва была уже подготовлена.