Пособие по психиатрии для инакомыслящих

ЛЕНЕ ПЛЮЩУ — жертве психиатрического террора посвящается

Пушкин. Ты сам сумасшедший!

А. Платонов. «Ученик лицея»

Чаадаев. Почему я сумасшедший?

Пушкин. Ты понимаешь равенство, а сам в рабстве живешь.

Чаадаев (задумываясь). Отсюда ты прав: я сумасшедший.

Introduction

В настоящее время общеизвестно большое число случаев признания dissidents в СССР душевнобольными, и есть основание опасаться еще более широкого применения этого метода. Объяснить такое явление несложно. С одной стороны, метод этот весьма удобен для власти — он позволяет лишать свободы на неограниченно долгий срок, строго изолировать, применять психофармакологические средства для «перевоспитания», затрудняет борьбу за гласность судопроизводства, за освобождение таких лиц, поскольку даже у самого объективного, но незнакомого с таким больным, человека всегда остается сомнение в его психической полноценности, лишает жертву этого метода преследования даже тех немногих прав, которые имеет заключенный, дает возможность дискредитировать идеи и поступки dissidents и т. д. и т. п.

Однако есть и другая, не менее важная сторона. Будучи, как правило, хорошо подготовленными юридически, чтобы не допускать ошибок на следствии и суде, dissidents оказывались абсолютно беспомощными перед лицом квалифицированного психиатра, имеющего установку сверху признать их невменяемыми. Все это не могло не породить нового страха и растерянности в среде dissidents, что явилось причиной неожиданных «раскаяний» и отречений последнего времени. Таким образом, страх перед преследованием, рассеянный знанием закона и умением его применять, возродился вновь в лице судебной психиатрии. Распространилось настроение обреченности, невозможности бороться с таким методом преследования.

Все это делает необходимым обобщить в едином пособии известный опыт многих экспертиз и основные положения психиатрической теории в объеме, нужном для правильного поведения, которое давало бы как можно меньше поводов для признания подэкспертного невменяемым. Авторы данной работы, бывший «душевнобольной» и бывший психиатр, надеются, что, объединив опыт с профессиональным знанием предмета, смогут сделать настоящую работу полезной для достижения указанной цели.

Пособие отнюдь не претендует на исчерпывающий анализ проблем психиатрической науки, некоторые моменты сознательно упрощены, т. к. пособие рассчитано на самого широкого читателя.

Правовая часть (схематически)

Вы можете встретиться с психиатром и без вашего на то согласия в таких трех случаях:

1. Принудительное обследование или принудительная госпитализация в рамках медицинских нормативных положений..

Ваши убеждения, высказываемая общественная позиция, поступки или знакомства стали причиной пристального внимания к вам со стороны оперативной группы КГБ. В силу каких-либо объективных обстоятельств возбуждение уголовного дела против вас нежелательно. В этом случае КГБ (часто не прямо, а используя милицию, прокуратуру, советскую инстанцию, доверенных лиц и т. д. и т. п.) сообщает о вас в медицинские учреждения, как о, по их предположению, душевнобольном, указывая при этом основания интереса к вам.

Психиатр поликлиники, диспансера, больницы или городской станции скорой помощи должен вас в этом случае обследовать и, если считает необходимым, госпитализировать в психиатрическую больницу общего типа.

Такое психиатрическое обследование может быть проведено на дому, по месту работы или «происшествия», в камере предварительного заключения, в надлежащем учреждении либо в другом месте.

Если психиатр находит, что у вас уже есть признаки болезни в степени, не требующей наблюдения и лечения в психиатрическом стационаре, то вас возьмут на учет в психиатрическом диспансере или психиатрическом кабинете поликлиники. В психиатрическую больницу общего типа вас могут поместить по следующим показаниям: 1) психическое расстройство, сопровождающееся опасностью для себя; 2) психическое расстройство, сопровождающееся опасностью для окружающих; 3) психическое расстройство, квалификация которого возможна лишь при стационарном обследовании; 4) выраженное психическое расстройство, успешное лечение которого невозможно в амбулаторных условиях; 5) состояние «острого психоза» (т. е. то, что в простонародье называют буйством).

Снятие с амбулаторного психиатрического учета или выписка из стационара зависят формально только от медицинских показаний (т. е. от врача-психиатра).

Если ваше состояние определено врачом как болезненное, отправка (в условиях психиатрического стационара) и разбор ваших жалоб, заявлений, ходатайств и писем целиком зависят от профессиональной грамотности и совести врача, т. к. законом возложены на него. Родственники, знакомые и иные заинтересованные лица могут обращаться с просьбами и претензиями, касающимися вас, в медицинские инстанции (гл. психиатру СССР, республики, области, края, города, района).

В психиатрической практике, как и в любой форме человеческой деятельности, не исключены ошибки; закон не определяет наказуемость врача за профессиональную ошибку.

Это положение может быть использовано властями для объяснения принудительной госпитализации, затем оказавшейся необоснованной. По этой же причине малокомпетентный или морально неустойчивый психиатр может дать неправильное заключение о вашем психическом состоянии без всякого ущерба для себя в будущем.

2. Судебно-психиатрическая экспертиза после возбуждения уголовного дела. После избрания по отношению к вам меры пресечения (как правило, арест) органы следствия или прокуратуры могут направить вас на судебно-психиатрическое исследование. Для этого составляется документ с изложением ваших высказываний или поступков, вызвавших сомнение в вашем психическом здоровье.

Обычно следователь (или прокурор) не объявляет о таких сомнениях и не показывает соответствующих документов. Не объявляет он и о самом факте предстоящего экспертизирования, ни о сроках и месте его.

Судебно-психиатрические исследования производятся врача- ми-психиатрами комиссионно (не менее трех человек). Вас могут подвергнуть таким видам судебно-психиатрической экспертизы:

1 — амбулаторной, 2 — стационарной.

Амбулаторная экспертиза обычно проводится в медицинском учреждении или в помещении следственного изолятора; ее длительность — от нескольких минут до нескольких часов.

Стационарное экспертирование производится в психиатрических стационарах (Институт судебной психиатрии им. проф. Сербского в Москве; экспертные или обычные «острые» отделения психиатрических больниц общего типа, психиатрические отделения тюремных больниц).

Срок стационарной экспертизы законом не оговорен, обычно ее продолжительность от недель до нескольких месяцев.

Решение экспертной комиссии вам, скорее всего, не объявят, если вы будете признаны невменяемым. С этого момента к вашему делу допускается адвокат, а вас, скорее всего, отстранят от участия в следственных действиях.

Закон допускает производство повторной и дополнительной экспертиз, их число не ограничено. На следователя (или прокурора) возложен выбор единственно правильного экспертного заключения, если мнения экспертных комиссий расходятся.

Обычно невменяемый в зал суда не приглашается и судебное определение по его делу ему не объявляют.

Иногда экспертиза производится в суде. По сути она ничем не отличается от обычной амбулаторной. По решению суда могут быть приостановлены судебные действия в связи с направлением подсудимого на стационарную экспертизу. Вид больницы (общего типа или специальная психиатрическая больница МВД), куда направляется невменяемый, определяет суд. Такой вариант определения судом, как наблюдение психиатром по месту жительства без принудительной изоляции, к сожалению, маловероятен.

3. Если вы свидетель по чьему-либо делу, также возможно амбулаторное принудительное экспертирование. В этом случае формальный повод связан с возникшим у следователя (прокурора, суда) сомнением в вашей способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Стационарное экспортирование в этом случае возможно только с вашего на то согласия (надеемся, что вы его не дадите).

Нотариальное право представляет вам возможность в порядке обеспечения доказательств заблаговременно запастись объективными заключениями психиатров о вашем психическом состоянии. По вашей письменно заявленной просьбе нотариус вынесет постановление о назначении экспертизы с указанием ее вида и места проведения. Вам остается только одно — оплатить этот формальный вид нотариальной помощи и сделать все необходимое, чтобы в случае ареста и попыток признать вас душевнобольным это психиатрическое заключение о вас стало общеизвестным (см. Положение о государственном нотариате РСФСР ст. 66, 67 и «Инструкция о порядке совершения нотариальных действий и государственных нотариальных конторах РСФСР», пп. 139–146).

Общие сведения о психиатрии

Где не хватает нам понятий, на место их приходят вовремя слова.

Гете. «Фауст»

Принципы деятельности человеческого мозга до сих пор неясны. Нейрофизиология и другие конкретные науки о мозге пока не в состоянии понять «психическое» явление психической патологии. Столь же загадочны и мало уложимы в строгие рамки системной науки понятия здоровья и болезни; расплывчатость понятий, характерная для медицины вообще, особенно выражена в психиатрии. Сумасшествие рассматривают и как биологическую, и как социальную (историческую, философскую, правовую) проблему.

В целом, в современной психиатрии нет обоснований к применяемой системе категорий, даже классификации болезней психики. Так, на диагностическом симпозиуме в Ленинграде двадцать ведущих психиатров страны одному и тому же больному поставили двенадцать диагнозов.

Все психиатрические заболевания можно разделить на две группы: 1) псевдоопределенные, условно выделенные в самостоятельные формы из хаотического багажа фактов, накопленного за века; 2) истинные, с известной науке причиной и характерной динамикой. Если модель первых чисто риторическая, то вторые обоснованы конкретными научными открытиями, и модели их «демонстративны».

Основным методом психиатрического клинического исследования до сих пор остается субъективное наблюдение за испытуемым, за его поведением, речью, памятью и т. п. Наряду с этим используются опять же субъективные сведения об испытуемом, полученные от его окружающих, знакомых, родственников, официальные документы и прочее. Другие методы (лабораторные анализы, электроэнцефалографические исследования) имеют второстепенное значение.

Аморфность границ психической болезни не очень занимает практических врачей, так как лечение чаще определяется не диагнозом, а отдельными болезненными проявлениями.

В психиатрической теории нет общепризнанных эталонов «здоровья» и «болезни». Существует масса абстрактных концепций, от философских… до кибернетических, абсолютно непригодных для психиатрической практики. И все же ежедневная деятельность врача невозможна без применения — пусть условного — эталона здоровья. Поэтому в практической психиатрии пользуются условным эталоном психического здоровья, удобным, простым и понятным, т. н. эталоном «рантье, стригущего купоны». «Рантье» — это человек «невысокого интеллекта, буржуа по своим вкусам; скорее цивилизованный, чем культурный, не желающий рисковать… довольствующийся невысоким, но прочным общественным положением („с высоты больно лететь“), не увлекающийся; лишенный способности к какому-либо творчеству, оплот любой власти; путеводным маяком ему в жизни служит инстинкт самосохранения. Жизнь его однообразна, но зато спокойна: он считает свой жизненный стиль единственно правильным, самым мудрым и безопасным в океане невзгод, рытвин и катаклизмов нашего существования».

Концепция «рантье» не является научной, в советской психиатрической литературе ее не упоминают вообще. А практические врачи, хотя и не всегда сознательно, пользуются ею в своей ежедневной деятельности; разумеется, не как жестким, раз и навсегда определенным эталоном. (Ниже вы поймете, почему концепция «рантье» близка так называемому «среднему психиатру»).

Инакомыслие как проблема психиатрии

Свобода каждого из нас как личности ограничена интересами общества. Закон и мораль являются носителями таких ограничений. Поведение не нарушающего закон душевнобольного — «глупое», «странное» и т. п., для общества нежелательное.

Защитой граждан от такого поведения и занимается психиатрия. Существование насильственной психиатрической госпитализации оправдано с точки зрения не только медицины, но и с социальной. И если «здоровье» — это «желаемое поведение», а «болезнь» — «нежелаемое», то социальная цель психиатрии состоит в превращении нежелаемого поведения в желаемое. Таким образом, насилие над психически больным индивидом оправдано ввиду пользы для общества. Это использование «зла во добро» стало причиной отпочковывания от классической психиатрии Запада «антипсихиатрического» течения.

«Антипсихиатры» заявляют: «Содержанием „психиатрической науки“ является подавление революционного подсознательного во имя государства; история психиатрии есть история методов, с помощью которых общество добивалось исчезновения психического сопротивления против господствующих условий жизни».

Согласитесь, при аморфности категорий, при наличии множества «психиатрических научных школ» вполне возможно неправомерное расширение психиатрической компетенции.

А в условиях «социального заказа», практикуемого тоталитарным режимом того или иного государства, границы психиатрической нормы определяются скорее сиюминутной необходимостью, нежели по научным и историческим мотивам (сравните у «антипсихиатров»: психиатрия, выполняя заказ классового общества, всегда превращала революционеров в психопатов).

Использование в СССР психиатрии в качестве карательной меры зиждется на сознательном толковании инакомыслия (в известном смысле этого слова) как психиатрической проблемы. В монографии «Теория и практика судебно-психиатрической экспертизы» проф. Д.Р. Лунц утверждает, что любое противоправное деяние, именно в силу одной противоправности своей, подлежит психиатрическому анализу (чем не концепция «рантье»?), обосновывая это тем, что в условиях социализма нет социальных причин для преступных действий. Капитализму Лунц оставляет преступность как явление, вытекающее из его социальной дисгармоничности.

Эскульпация, т. е. признание невменяемости инакомыслящих, в той или иной форме выражающих свое несогласие с отдельными моментами внутренней и внешней политики советского правительства, проводится целенаправленно. Для этого используются, в основном, для психиатрических диагнозов: вялотекущая форма шизофрении и паранойяльное развитие личности. Остальные диагнозы почти не выставляют, т. е. в них инакомыслие не вписывается даже теоретически (к вашему счастью, иначе пришлось бы знакомиться с психиатрией в более полном объеме).

Вялотекущая шизофрения. Цитируем опытного эксперта профессора Тимофеева: «Трудностей в диагностике становится больше по мере изучения мягких и стертых форм шизофрении {т. е. вялотекущей шизофрении — Б. и Г.). Эти вопросы до сих пор остаются дискуссионными, т. к. некоторые психиатры не признают названные формы заболевания, другие говорят об их относительной самостоятельности». В другой работе Тимофеев утверждает: «Инакомыслие может быть обусловлено болезнью мозга, когда патологический процесс развивается очень медленно, мягко {вялотекущая форма шизофрении — Г.), а другие его признаки до поры до времени (иногда до совершения криминального поступка) остаются незаметными». Итак, проф. Тимофеев признает существование вялотекущей шизофрении: «Поскольку именно этому возрасту {20–29 лет — Б. и Г.) свойственны повышенная конфликтность, стремление к самоутверждению, неприятие традиций, мнений, норм и т. д., это является предпосылкой создания мифа о том, что некоторые молодые люди, которые в действительности больны шизофренией, напрасно помещаются в психиатрические больницы, что они содержатся там якобы потому, что думают не так, как все».

Под вялотекущей имеют в виду шизофрению, где все проявления болезни выражены в степени «едва», «мало». А таких явных симптомов, как наличие галлюцинаций, нет вообще. Вот наиболее характерные для нее симптомы (дано по учебнику для студентов медицинских институтов): замкнутость, вялость, снижение интереса к жизни, стертые явления пессимизма и меланхолии, сосредоточенность на внутренних переживаниях, неадекватные мысли и поступки, косность и несгибаемость убеждений, подозрительность и т. п. А если вы замкнутый человек, склонны к самоанализу, некоммуникабельны, если вы не желаете менять своих убеждений, т. к. не считаете их «беспочвенными», если объективно существующая за вами слежка, прослушивание телефонных разговоров оценивается как «подозрительность», а то и «бред преследования», — вывод ясен… Не спасет вас и то, что вы успешно справляетесь со служебными обязанностями, с творческой работой, проявляете интерес к ней и даже «растете» в профессиональном отношении. Хотя формально наличие психической патологии не исключает вменяемости, ваша эскульпация будет предрешена.

По данным Института судебной психиатрии им. Сербского, примерно половина больных вялотекущей шизофренией признается дееспособной. Но нам не известны случаи признания шизофреника вменяемым. Опытнейший эксперт проф. Лунц считает целесообразным введение в гражданское законодательство понятия «ограниченной» или «частичной» дееспособности и сознательно совершает преступные эскульпации здоровых людей, ибо «каждый класс, каждая профессия имеет свою моральную этику». (Справка: ограничение дееспособности и вменяемости действительно необходимо; существует как законодательные положения в юриспруденции всех культурных государств).

Паранойяльное развитие личности. Диагноз столь же спорный и неконкретный. Чтобы понять, что кроется за этой терминологической шапкой, необходимо знать следующее.

1. В психиатрии различают 3 вида идей (кроме обычной идеи): а) доминирующая идея — наблюдается у здоровых людей, охваченных каким-либо стремлением и всецело поглощенных вынашиваемой мыслью; б) сверхценная идея (патологическая) — это умозаключение, обычно рационального содержания, но необоснованно переоцениваемое в его значении. Объективно значение сверхценной идеи ничтожно в сравнении с субъективной оценкой ее индивидом; в) бредовая идея (патологическая) — это ошибочное умозаключение, не имеющее под собой реальной основы, не поддающееся переубеждению. Совокупность бредовых идей называют бредом.

2. Среди нескольких видов бреда нас интересуют два:

а) бред реформаторства — улучшение условий жизни может быть достигнуто только путем пересмотра сложившихся взглядов, соответственно идее о перестройке действительности;

б) бред сутяжничества — не соответствующее действительности убеждение, что личные права индивида нарушаются, попираются; мотивы становятся «понятными», направляется много жалоб и заявлений с требованием восстановить «справедливость».

3. Психопатией называют патологическое развитие характера. Наряду с этим существуют и крайние варианты нормального характера — их границы с психопатией неопределенны, расплывчаты. В психопатной динамике рассматривают период компенсаций (в социальном отношении) и декомпенсаций.

Из всех групп психопатии нас интересует одна — паранойяльная психопатия. Она характеризуется подозрительностью, мнительностью, высокой степенью готовности к образованию сверхценных и бредовых идей; ригидным, односторонним, туго- подвижным (?) мышлением; длительным застреванием на переживаниях, связанных с незначительным событием. В конфликтной ситуации у паранойяльных психопатов возникают паранойяльные реакции. Из них со временем формируется паранойяльное развитие личности, то есть стройная система бреда, в нашем случае — сутяжничество или реформаторство.

Схема: возникает доминирующая идея, затем сменяется сверхценной, наконец — бредовой; развивается стройная (то есть внешне убедительная, но абсурдная) бредовая система, затем образуется систематизированный бред преследования с тенденцией переоценки собственной личности (все трактовки даны в соответствии с курсом психиатрии для студентов мединститутов СССР). Как видите, доказательность этого вида психической патологии весьма относительна. И наоборот: попробуйте доказать, что ваши суждения об оккупации Чехословакии или об отсутствии в СССР демократических свобод — не ошибочные суждения, а имеющие под собой реальные основания… И что не является «бредом преследования» слежка за вами и вашими близкими. И субъективная ваша оценка внутриполитической жизни в СССР отнюдь не ничтожна в сравнении с действительными фактами… И «освобождение» вас от занимаемой должности после того, как вы в числе других подписали «заявление протеста», является попиранием ваших прав… Эксперты из Института судебной психиатрии доктор мед. наук Печерникова и Косачев прямо указывают: «Наиболее часто идеи борьбы за правду и справедливость формируются у личностей паранойяльной структуры», или: «Сутяжно-паранойяльное состояние возникает после психотравмирующих обстоятельств, затрагивающих интересы испытуемых, и несет на себе печать ущемленности правовых положений личности»; или: «Характерной чертой этих (сверхценных — Б. и Г.) образований является убежденность в своей правоте, охваченность отстаиванием „попранных прав“, „значительность переживаний для личности больного“»; или: «Судебное заседание они используют как трибуну для речей и обращений». А как оценить психиатрам психическое состояние Георгия Димитрова, выступающего с речью на суде?.. И многих других общественных деятелей с их всепоглощающей верой в идеал и отказом от личной жизни?.. Быть осторожным, не очень умным, «себе на уме» — значит быть здоровым. А горе — от ума. Остается ввести в психиатрию официально новый вид психической патологии под названием комплекса Чацкого.

И последнее. Сам по себе диагноз паранойяльной психопатии и паранойяльного развития личности отнюдь не означает необходимость эскульпации. Так, по официальной статистике Института судебной психиатрии 95,5 % признают вменяемыми. Но это — в теории. С инакомыслящими — статистика иная, она не публикуется. Печерникова и Косачев, подробнейшим образом описав «картину» сутяжно-паранойяльного развития, «забыли» сообщить проценты эскульпированных «параноиков-сутяг».

Психология психиатра

XX век поставил перед нами проблему коммуникабельности. Сегодня с трудом понимают друг друга представители разных профессий, говоря на одном языке. В кабинете психиатра от вашей коммуникабельности будет зависеть слишком многое. Постарайтесь, чтобы эксперт понял вас именно так, как это именно необходимо вам: сделайте все возможное, чтобы «установка» эксперта на вашу невменяемость, если таковая у него будет, не превратилась в аргументированный вывод. Помните: психиатр — обычный человек, не обладающий сверхъестественными способностями. Бытующее в определенной среде мнение, что психиатр может «взглядом проникнуть в душу, читать мысли или заставить говорить правду», — абсурдно. Никакие терапевтические, гипнотические, фармакологические воздействия не могут раскрыть ваши потаенные мысли, заставить говорить, если вы этого не желаете. Не всегда состоятельно и представление о чрезвычайно высоком интеллекте психиатра, его глубоком знании человеческой психологии (в бытовом значении слова).

Психиатр — это врач, большую часть времени проводящий в стенах психиатрического учреждения, среди душевнобольных. Он привык видеть страдания, буйства, самые неприятные извращения, горе. Его пациенты — безумцы-дети и безумцы-взрослые, женщины и мужчины. Поэтому само по себе желание человека выбрать именно эту профессию и успешно выдерживающего в психиатрии «испытательный срок» (для многих — критический) предполагает некоторые первичные особенности личности. Годы ежедневного пребывания на этом «кладбище погибших рассудков» накладывают свой отпечаток на личность врача, необратимо меняют его.

Вот наиболее характерные типы врачей-психиатров.

Начинающий психиатр. Искренне любит психиатрию, считает ее полноценной научной дисциплиной. Из-за недостатка жизненного и профессионального опыта и малого объема знаний усматривает психическую патологию там, где ее заведомо нет. Не понимает искусственности психиатрических концепций. Поэтому в работе легко внушаем, может искренне «выявить» у вас психическую патологию. В судебно-психиатрических экспертных комиссиях участия не принимает. Неопасен, так как не он будет решать вашу судьбу.

Типы зрелых психиатров следует рассмотреть более подробно. Именно они предрешат ваше будущее.

Ученый. Сохранил «юношескую» страсть к психиатрии, считает ее своим призванием. Для него психиатрия — научная дисциплина (хотя и с оговорками). Как правило, относит (или: «не относит» — в подлиннике неясно, — переписчик) инакомыслие к психиатрической компетенции. Не любит участвовать в экспертизе невменяемости: «Я врач, а не следователь»… Достаточно трезв, чтобы понять конъюнктуру, но постарается «не пачкаться» — помогите ему своей правильной тактикой.

Диссертант. Главная особенность: бессознательно расширяет границы заболевания, описываемого в диссертации. Убедите его своим поведением, что в качестве «материала» вы не подходите.

Вольтерьянец. Умный, опытный человек и психиатр. Давно разочаровался в психиатрии как науке. Высокий интеллект, любит искусство, литературу, может помногу говорить о них. Социально инертен, т. к. не верит в успех каких-либо социальных преобразований (мудрость Экклезиаста); не исключается внешняя общественная позиция по «курсу». Трусоват, циничен. Прекрасно понимает конъюнктуру, но даже под «давлением» признает вас психически здоровым, причем в силу своей трусости сделает это убедительно наглядно, чтобы снять с себя подозрение в «симпатиях» к вам: «чтобы комар носу не подточил».

Обыватель. Интеллект и специальные знания не выше среднего. Себя считает умным и опытным врачом, а свой жизненный стиль — желательным эталоном для других. В рамках «общего курса» социально активен, хорошо развита приспособляемость к внешним условиям («социальная мимикрия»). Не понимает таких явлений, как сюрреалистическая живопись («разве лошади летают?»), современная поэзия («а где же рифмы?») и т. п. Искренне считает анормальной вашу социальную позицию, основные аргументы: «Ведь была квартира, семья, работа. Зачем же вы?» С этим современным «рантье» не рекомендуем говорить об абстрактных предметах, философии, физических теориях и т. п., о современном искусстве, — старайтесь оставаться на его уровне. Опасен, может выявить психическую патологию, легко поддается давлению свыше, себя всегда оправдает (в своих глазах) ссылкой на авторитеты, психиатрическую «школу».

Профессиональный палач. Сознательно совершает эскульпацию психически здоровых людей. Обычно — грамотный специалист. Поэтому единственная ваша возможность — не дать ему ни одного «симптома». В этом случае из своеобразного профессионального самоуважения может не захотеть пачкаться «явной липой».

Практические рекомендации о вашей тактике

Карательные службы имеют перед инакомыслящими одно важное преимущество: они активно аморальны. Принцип «цель оправдывает средства» используется государством против граждан, уподобившихся мальчику из известной сказки Андерсена о голом короле. Наукообразные положения о классовости морали позволяют быть откровенно безнравственным по отношению к «врагам советского народа и социалистического строя». А что — мораль? Моральна правда, но не ложь, моральна искренность, морально сочувствие и т. п. Инакомыслящие, как правило, признают именно такую «внеклассовую» мораль.

Вот что это означает в условиях предварительного следствия, суда, психиатрической экспертизы: 1) давать правдивые показания на все интересующие КГБ или суд вопросы, заведомо пагубные для себя как экспертирующегося; 2) «наталкивать» КГБ и суд на неизвестные им обстоятельства и мотивы, давать эксперту необходимую ему «симптоматику»; 3) позволять непозволительную слабость по отношению к следователю, которому «крайне необходимо успешно вести следствие», к свидетелю, струсившему «из боязни потерять должность», и т. п.

К сожалению, это факт. Лгать — скверно, но учтите: от вашего желания и умения быть неморальным по отношению к лицам и организациям, исповедующим мораль готтентота, зависит ваша судьба. На опыте сотен товарищей и собственном мы утверждаем: абстрактная моральность, определяющая поведение подследственного, подсудимого и экспертирующегося, противоречит его жизненным интересам. Ваше правильное поведение в период психиатрического исследования (как и следствия, суда) включает в себя не только необходимые элементарные знания из теории и практики психиатрии, но и «заземленную моральность». Все наши рекомендации рассчитаны на некоего «усредненного диссидента». Понятно, мы не можем учитывать все многообразие индивидуальных обстоятельств, интересов, судеб. Вовсе не обязательно следовать какой-либо конкретной рекомендации, если это объективно противоречит реальности. Мало того, это вредно. Бессмысленно, например, отрицать травму головного мозга в прошлом, если об этом имеются указания в документах; заикание, если вы заикаетесь, и прочее. Желательно, чтобы ваши потенциальные свидетели сумели дать столь же правильные и «чистые» показания о вашем психическом облике. Сведения, сообщаемые вами врачу, могут не совпадать с материалами следственного дела. Во- первых, закон не воспрещает подозреваемому или обвиняемому заведомо ложных показаний; во-вторых, сведения, имеющиеся у экспертов, не будучи тайной (для) КГБ (в советском праве врачебная тайна существует как чисто формальная категория), не могут быть использованы в материалах следственного и судебного расследования. Однако следует твердо помнить, что при даче эксперту каких-либо сведений о конкретных интересующих КГБ обстоятельствах следует быть осторожным, т. к. со временем эти сведения могут быть «оперативно разработаны».

Общие сведения о вашей жизни. Беременность вами и роды прошли нормально. Вы родились здоровым ребенком, сидеть, ходить, разговаривать научились вовремя. В детстве проявляли интерес к сверстникам, с удовольствием контактировали с ними. Не было предпочтения играм наедине с самим собой, чрезмерного фантазирования, лживости, упрямства; все привычки, поступки, суждения соответствовали возрасту и полу. К чтению проявляли умеренный или несколько повышенный интерес, предпочитали книги, соответствующие возрасту. Не было ночных страхов, снохождения, расстройств сна, заикания, чрезмерно выраженной боязни темноты, животных, высоты и проч. Не было неустойчивости настроения, слабоволия, повышенной обидчивости, неожиданных реакций агрессии, побегов из школы и дома, в занятиях успевали, на «второй год» не оставались; проявляли интерес к жизни класса, школы, двора, не самоустранялись из нее, пользовались расположением товарищей (однако не были излишне «примерными», безынициативными), ваши друзья всегда соответствовали вам по возрасту. В подростковом возрасте не было «особенностей» и «трудностей» поведения. Неудачи переживали спокойно, но не безучастно; не испытывали тяги к уединенным тихим занятиям, отвращения к спорту, к большим скоплениям людей, массовым зрелищам. Жили интересами своего возраста и круга: любили кино, книги (но не одну «фантастику»), игры; к членам семьи относились с любовью, жили интересами семьи, ее заботами, переживали за близких, переживали их болезни, печали, их радости; не были скрытны, делились в семье своими интересами и новостями. Интерес к противоположному полу возник своевременно; к выбору профессии не были безучастны; всегда проявляли живые, яркие и адекватные эмоции, искренне сочувствовали горю и неудачам близких вам людей. По характеру не вспыльчивы, контакты с людьми не «поверхностные»; не ограничиваете себя интересами круга «семья-служба». Если вы человек скрытный, замкнутый, то виной тому робость, а не отсутствие потребности в общении; к профессиональным обязанностям не безразличны, не испытываете к ним отвращения; если только того не требуют ваши занятия или профессия, не проявляете (и не проявляли) интереса к философским проблемам (ибо есть такой термин: «метафизическая интоксикация»), психиатрии, парапсихологии, математике. Учитывая уже известную вам психологию психиатра, не проявляйте интереса к современному «модерному» искусству и, особенно, понимания его. Свободное время вы не посвящаете одним аутистическим занятиям: чтению, садоводству, созерцанию природы и произведений искусства. Вы имеете «хобби», интересуетесь спортом (хотя бы зритель, болельщик). Если вы холосты, не объясняйте это отсутствием влечения к противоположному полу или отвращением к семейной жизни, найдите какую-либо иную причину (отсутствие квартиры, малая зарплата, собирался, но помешал арест…). В сексуальном отношении вы всегда были в границах «приличий». У вас никогда не было склонности к «непререкаемости суждений», вы понимаете и понимали, что «в жизни кривая линия зачастую короче прямой», у вас не было немотивированных, с точки зрения окружающих, поступков. Если объективно известно о некоторых особенностях вашего характера, например, о «срывах», то проявляйте критичность к себе. У вас никогда не было травм мозга, судорожных состояний, потерь сознания, галлюцинаций, расстройств памяти, заболеваний нервной системы (мозга); алкоголем не злоупотребляете, если и пили когда, то предпочитали сухие вина. Ваши социальные взгляды менялись с возрастом, корректировались окружающими людьми, событиями, книгами и т. п. Ваши реакции на несправедливость по отношению к вам не были излишне яркими, бурными, экспансивными и длительными. Инакомыслие зародилось под влиянием книг, рассказов очевидцев и жертв репрессий, воспитания в семье и школе (если обстоятельства позволяют безболезненно сообщать такие сведения), в результате трезвого объективного осмысливания реальности. Как это ни неприятно, но наилучшей мотивировкой вменяемых в вину деяний является: «Хотел прославиться, стать известным; не понимал серьезности последствий, не посмотрел на себя со стороны; не понял, что зашел слишком далеко» и тому подобное. К сожалению, именно такие (некрасивые) мотивировки положительно воспримутся на экспертизе. Мы не настаиваем на использовании этого совета всеми и всегда; но помните: иногда обстоятельства могут потребовать и такой меры защиты, тем более что нравственная ваша позиция (отказ «топить» товарищей, «чернить» свое прошлое и т. п.) не пострадает от этого вынужденного тактического приема.

В период следствия по делам инакомыслящих, как правило, имеет место лишение свободы в качестве меры пресечения. Лишенные возможности общения с близкими, друзьями, вырванные из первичной обстановки и «жизненного стереотипа», вы становитесь участником заведомо проигранной вами схватки с КГБ. Именно в следственный период ваше поведение и обстоятельства дела предрешат: быть или не быть вашей невменяемости. Самый простой способ гарантировать себя от последующей эскульпации таков: давать все интересующие КГБ сведения о всех интересующих его лицах; не жалеть ни близких, ни товарищей, ни посторонних; отречься от своего «преступного прошлого» и т. д. и т. п. Как правило, это гарантирует от психбольницы, даже если вы психопат, хронический алкоголик. История знает тому примеры. К счастью, такую объективно и субъективно аморальную защиту своих интересов принимают немногие. Надеемся, что этот элементарно простой метод неприемлем и для вас.

В период следствия на вас будут воздействовать следующие факторы: 1) глухая изоляция от внешнего мира; 2) тревога за будущее; 3) психологическое давление следователя; 4) почти обязательное соседство по камере заключенного-«наседки», прямо или косвенно оказывающего на вас психологическое давление. «Наседка» — специально подсаженный в вашу камеру человек, цель которого любым способом воздействовать на вас в благоприятную для КГБ сторону. Его методы включают уговоры дать показания, чистосердечно раскаяться, чтобы заслужить прощение; при этом «наседка» ссылается на свой личный пример или примеры своих знакомых. Иногда он «случайно» находит общих с вами знакомых в прошлом и, с ссылкой на их слова, сообщает известную ему «правду» об «изменах» вашей супруги или невесты. «Наседка» выуживает из вас необходимую следствию информацию, создает в камере совершенно нетерпимую психопатическую обстановку, мешает вам спать, есть, читать и т. п. Следователь, как вы сами убедитесь, органически не может придерживаться закона в своих действиях, он будет вас уговаривать, запугивать, шантажировать, нарушать процессуальные нормы оформления следственной документации и т. п.

Широко известная самиздатовскому читателю Памятка А. Вольпина о поведении на следствии имеет, как сейчас выяснилось, существенный недостаток: предлагаемая А. Вольпиным «юридическая позиция» на следствии (требование к следователю соблюдать букву закона, четкое знание и отстаивание своих юридических прав) мешает следователю «чисто» вести ваше дело, запугивать на очных ставках ваших свидетелей, подтасовывать показания в протоколах допросов и т. д. Это выводит следователя из сил и вынуждает его обратиться к поиску у вас психических изъянов, ходатайствовать о направлении вас на психиатрическое исследование. Особенно «экспертогенен» для вас отказ отдачи показаний вообще (законом не воспрещаемый). Поэтому рекомендуем обращаться к подобным методам при ведении вашего дела только в крайних случаях.

Если позволяют обстоятельства, не ведите со следователем разговоров на «эмоциональные» для вас темы; зачастую следователь сознательно ведет подобные беседы на небезразличные для вас темы в таком ключе, чтобы вызвать у вас эмоциональную реакцию. Таким образом, например, готовили к экспертизе Леонида Плюща, чтобы документально оформить его «фантазии».

Будьте заранее готовы к ложным заявлениям следователя об имеющихся против вас «уликах», «изобличающих вас показаниях». Помните: вы не сможете доказать следователю (как и суду), что имели место слежка за вами, провокации против вас и прочее, именно потому, что это очевидно. А эксперты на этом основании присоединят к вашему «диагнозу» и «бред преследования». По этой же причине не настаивайте на данных аспектах, если позволяют обстоятельства дела. Старайтесь аргументировать свои мнения не личным опытом или анализом действительности, но ссылкой на литературные источники, утверждения авторитетов и т. п. (Иначе в экспертном заключении появится положение о «переоценке ваших данных»). Не стесняйтесь выражать беспокойство о семье, близких, друзьях. Это необходимо для аргументирования в пользу вашей «эмоциональной сохранности».

Голодовки в качестве протеста желательно применять только при крайней необходимости: при желании отказ от приема пищи может быть истолкован как патология психики (это случилось с Петром Григорьевичем Григоренко).

Ни в коем случае нельзя упоминать о разочаровании в жизни, нежелании дальше жить, планах покончить с собой. Это немедленно навлечет на вас подозрение в психической болезни и может быть веским аргументом в пользу эскульпации. О мыслях, о планах покончить с собой нельзя говорить даже.

Не бойтесь воздействия на вас фармакологическими веществами, вводимыми посредством воды или пищи; не отказывайтесь от лечения, если больны, — факты подобных воздействий, как правило, не подтверждаются. Мы полагаем, что подобные методы воздействия не практикуются вообще, т. к. сопряжены с определенными чисто техническими трудностями и на самом деле были бы мало эффективны.

Никакие «научные» методы не смогут заставить вас поступать против собственной воли и совести. То же касается и гипнотического внушения, в подобных ситуациях вообще неэффективного.

Период психиатрического исследования и собственно экспертизы мы рассматриваем на примере стационарного экспортирования, как наиболее сложного случая.

Конвоем вы доставлены в приемный покой психиатрического учреждения, где уже с первых минут находитесь под наблюдением медицинского персонала. В приемном покое происходит санитарно-гигиеническая обработка испытуемого и первая беседа с врачом. Не отказывайтесь от гигиенических процедур, беседы и врачебных манипуляций, т. к. это может быть расценено как «психический негативизм». В палате (или камере) вы встретитесь с иными исследуемыми. В их числе могут быть и психически больные люди, к присутствию которых вам придется привыкать. Не бойтесь их, даже агрессивные больные не столь опасны, как утверждает молва, тем более в условиях больницы, психиатрического стационара, с практикуемыми методами «устрашения». Помните, что и здесь не исключено присутствие «наседки». Как правило, в каждой палате постоянно находится санитар или фельдшер, в его функцию входит непрерывное наблюдение и, при необходимости, купирование, с помощью инъекций медикаментов или различных видов «фиксаций», агрессивности, повышенного возбуждения и проч.

Средний медицинский персонал в психиатрических учреждениях ведет журнал наблюдений, где подробнейшим образом фиксируются все особенности поведения больных и исследуемых, их высказывания, просьбы и т. п. Поэтому: контролируйте каждый свой поступок, каждое слово — все будет доложено «ведущему» вас врачу (т. н. «докладывающему врачу», представляющему вас экспертной комиссии). Беседы с «докладывающим врачом» во многом определяют заключение комиссии. Будьте достаточно вежливы с ним (как бы ни относились к нему); по возможности отвечайте на все вопросы; некоторые вопросы могут показаться «глупыми» («Какое сегодня число? день? год? Сколько останется, если из ста вычесть тринадцать? В чем смысл пословицы „Не в свои сани не садись“? и т. д.»). У вас будет возможность определить интеллектуальный уровень психиатра, его манеру вести беседу, ваша задача — говорить с ним «на одном языке, на одном понятийном уровне».

Многие советы о тактике беседы с психиатром и ее содержании изложены выше, в иных разделах нашей работы. Старайтесь не пользоваться выражениями, которые могут быть расценены как «символические ассоциации» (например, из личного опыта Григоренко: ему был задан вопрос о «мотивах» его «антисоциальной деятельности», Григоренко ответил так: «Нечем было дышать»).

Не утверждайте категорически о слежке за вами, преследованиях, подслушиваниях, провокациях и т. п. (Печерникова и Косачев: «По мере развития и перерастания параноидных реакций в патологическое развитие личности основные патологические образования постепенно начинают обрастать бредовыми идеями преследования, отношения, „интерпретации“»).

Голодовки следует объявлять только в крайних случаях, т. к. они тоже будут расценены как проявление «психопатического негативизма». Убедить психиатра в объективности и социальной обусловленности своих убеждений вы не сумеете (именно потому, что и сам это понимает); ввиду этого не рекомендуем углубляться в дискуссию на социально-политические темы, иначе может быть констатирована «переоценка своих данных». (Печерникова и Косачев: «Сверхценные представления сменяются интерпретативным бредом, который приобретает черты некорректируемости, убежденности, паралогичности, появляется переоценка своих данных».) Может быть отмечена и «обстоятельность мышления» (так случилось с Григоренко).

Разумеется, если психиатр задался целью выявить у вас патологию, любой ваш ответ и поступок может быть расценен соответствующим образом. У Жореса Медведева, например, было констатировано «расщепление личности» на том основании, что он по профессии биолог, а пишет стихи…

Ваше поведение должно быть максимально естественным, не скрывайте тревоги о будущем, о семье, близких, друзьях, чтобы не выявили у вас «эмоциональную сглаженность» или «холодность».

Отрицайте знакомство с нашей работой, не сообщайте, что когда-либо интересовались психиатрией, парапсихологией, философией, религией (если это возможно исходя из объективных данных обстоятельств).

Помните, что советский врач не может гарантировать вам соблюдение профессиональной тайны. Не сообщайте ему «оперативных» сведений, которые могут быть использованы против вас или ваших знакомых.

Спустя определенное время «докладывающий» врач представит вас комиссии, сообщит ей о своих наблюдениях, характере и содержании бесед с вами, сделает предварительный анализ и даст заключение о вашей вменяемости (или невменяемости).

И последнее: молва о «фармакологических» допросах в психиатрических учреждениях не беспочвенна. Существует метод так называемого «амиталового интервью», посредством внутривенного введения амиталнатрия. Через короткое время (секунды) после введения у испытуемого наступает непродолжительное состояние опьянения, сходного с алкогольным, затем переходящее в глубокий сон. Принцип довольно банален: «у пьяного развязывается язык». Метод «растормаживания» (так его называют официально) применяется в случаях, когда у испытуемого или больного хотят выявить скрываемый бред, галлюцинации и т. п. Компетентно заявляем: метод малоэффективен, не бойтесь его, контролируйте свое состояние (это возможно), и эффект «развязывания» вам языка не удастся.

Поведение в психиатрической больнице

Может случиться худшее: несмотря на полное следование нашим рекомендациям, вы будете признаны невменяемым и определением суда направлены на принудительное психиатрическое лечение.

Бесправное положение психически больного незавидно. Вы не должны отчаиваться! Многие десятки ваших товарищей долгие годы находятся на принудительном лечении без значительного ущерба для здоровья. Несмотря на весь арсенал психофармакологических средств, шоковую терапию, современная наука, к счастью, пока не в состоянии необратимо изменить человеческую индивидуальность, убить личность в человеке.

Каждые шесть месяцев вас должны представлять на очередную психиатрическую экспертизу, этого требует закон. Кто знает, может быть, одна из таких комиссий признает вас «излеченным». Нет никаких оснований надеяться на совесть врачей; к сожалению, малоэффективно и давление мирового общественного мнения по поводу преступного использования психиатрии в СССР.

Практика показывает, что для создания себе более или менее сносных условий существования в психиатрической больнице (менее выраженный «режим притеснения», разрешение на чтение книг; более мягкое «лечение» с более продолжительными перерывами между курсами) необходимо сообщать врачам о «переоценке своих прежних болезненных убеждений». Отдавая должное мужеству Леонида Плюща, сознательно отказывающегося в спецбольнице г Днепропетровска от любых «тактических приемов», мы настоятельно рекомендуем все же пользоваться ими. В этом и только в этом единственная надежда на спасение.

Заключение

Экспертировавший одного из авторов данной работы профессор Ушаков так пишет в своем учебнике, рассчитанном на студентов-медиков: «Научные идеи, доминирующие в сознании ученого, фанатические идеи верующего представляют собой варианты переоценки (т. е. сверхценных, патологических) идей».

Стоит ли удивляться после этого широкой практике эскульпации инакомыслящих?

Знание элементарных положений психиатрической практики, умение сознательно и грамотно вести себя при встрече с психиатром необходимо сегодня многим. Известные обстоятельства нашей жизни помешали нам ранее письменно обобщить наш опыт и предложить его читателям.

Наша работа рассчитана и на тот случай, когда вам придется выступать на следствии в качестве свидетеля. Тогда от ваших показаний будет зависеть судьба других людей.

Столь сжатый объем не позволил достаточно глубоко и серьезно осветить некоторые вопросы теории психиатрии и взаимоотношения права и психиатрии, поэтому для тех, кто желает ознакомиться с проблемами, затронутыми в нашей работе, рекомендуем следующую литературу.

Рекомендуемая литература

1. Уголовный кодекс (комментарии).

2. Уголовно-процессуальный кодекс (комментарии).

3. Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (стр. 36).

4. Закон РСФСР о здравоохранении (стр. 54–56).

5. Инструкция о неотложной госпитализации психических больных М3 РСФСР.

8. Медведев Ж. «Кто сумасшедший?», Самиздат.

9. Григоренко П. Воспоминания, Самиздат.

11. Гиляровский В. А. Психиатрия, М. 1964.

12. Ганнушкин Н. В. Избранные труды, М. 1964.

13. Тимофеев Н. Н., Тимофеев Л. Н. Вопросы медицинской деонтологии в судебно-психиатрической клинике. Журнал «Невропатология и психиатрия» им. Корсакова, 1973, № 5.

14. Печерникова Т. П., Косачев А. А. Некоторые особенности становления и диагностики паранойяльных синдромов при психопатиях. Судебно- медицинская экспертиза за 1973 год., № 4.

15. Тимофеев Н. Н. Деонтологический аспект распознавания больных шизофренией. Журнал «Невропатология и психиатрия» им. Корсакова, 1974 г, № 7.

16. Шманова Л. М. Клиника вялотекущей шизофрении по данным отдаленного катамнеза (докторская диссертация), М. 1968 г.

Наряду с этим убедительно просим опубликовать за именем Глузмана «Заочное судебно-психиатрическое исследование по делу Григоренко».

Если необходимо, дайте в конце работы словарь терминов.

Буковский В . Владимирская тюрьма

Глузман С. Пермский политлагерь

 

Репортаж из ниоткуда

Нечто вроде предисловия

В последнее время за границей общественность взбудоражило намерение советских психиатров опять войти в контакт со Всемирной Ассоциацией психиатров, реабилитировав себя таким образом в глазах врачебного мира. Наша же общественность, похоже, не реагирует на это. А стоило бы.

В свое время группа советских психиатров, не ожидая скандального исключения, заблаговременно ушла из этой Ассоциации — тогда особенно бушевали страсти вокруг преступной связи наших психиатров с органами госбезопасности.

Считая, по-видимому, что время уже достаточно загладило мрачное прошлое, наши психиатры, как говорится, воспряли духом. Они зондируют почву вокруг вопроса восстановления их в членстве упомянутой Ассоциации. Но есть все же одно «но».

До сих пор советские психиатры упорно хранят «благородное молчание» по поводу обвинения в политизации нашей отечественной психиатрии — что за всем этим кроется, давно известно.

Я из числа тех, кто против того, чтобы давать потачку этой преступной своре. Никаких членств!

Еще не сказано последнее слово. А оно, это слово, за органами юстиции.

Исходя из всего этого, я вторично предлагаю к публикации свой «РЕПОРТАЖ ИЗ НИОТКУДА», датированный 1988 годом.

Жалкие заметки на страницах газет по столь вопиющему вопросу- это, конечно, не боль времени.

Нужно нечто иное.

Слово за честными психиатрами.

В. Рафальский

Сентябрь 1989 г.

Последнее известие

16 октября 1989 года на конгрессе Всемирной ассоциации психиатров большинством голосов Общество советских психиатров восстановлено в членстве данной Ассоциации.

По этому поводу председатель Общества советских психиатров Савченко сказал:

«Я, правду говоря, не ожидал, что Общество советских психиатров будет восстановлено в членстве Всемирной ассоциации психиатров».

Возвращение общества советских психиатров в членство всемирной ассоциации психиатров является оскорблением каждой жертвы советской психиатрии. Поэтому я слагаю с себя полномочия почетного члена Всемирной ассоциации психиатров.

А. Корягин

В анналах истории иногда можно натолкнуться на такие омерзительные сюжеты, которые историку и описывать-то тошно.

Нечто подобное ощущаю и я, делая эти записи.

Речь идет о так называемых специальных психиатрических больницах, которые до 1959 года назывались просто тюремные психиатрические больницы МВД СССР.

Своим появлением эти «больницы» обязаны хитромудрой деятельности покойного генерального прокурора Вышинского. Это его идея. Именно по его указанию была создана еще в тридцатые годы Казанская тюремная психиатрическая больница — первая в этом роде.

Видимо, Сталину это пришлось по нраву, так как в «больницу» сию было упрятано не одну сотню партийных работников всех рангов, неведомо чем неугодных вождю всех времен и народов. Что там происходило, одному Богу ведомо. Один из тех несчастных, который вышел оттуда полным инвалидом (это уже после смерти Сталина), рассказывал мне, какие пытки и издевательства он там претерпел. Ежедневно — побои резиновыми шлангами, нечто вроде утренней зарядки, и так из года в год, из года в год. А впереди — неизвестность, ибо из Казани никого не выпускали.

После войны была основана еще одна «больница» — в Ленинграде. А затем еще и еще. В общей сложности, этих «больниц» сегодня в стране, наверное, десятка полтора. Правда, в 1958 году была мысль эти «больницы» ликвидировать. Об этом мне рассказала заведующая четвертым отделением Ленинградской тюремной психиатрической больницы, где я был некоторое время. Говорила о той государственной комиссии с досадой, упрекая и себя, и других врачей за то, что так упрямо отстаивали целесообразность существования таких заведений.

— Если бы мы знали, что нам после этого срежут ставки, черта с два мы так себя повели бы, — цинично говорила сия дама.

Не знаю, почему она так разоткровенничалась.

Следует сказать, что главной причиной такого ограниченного освобождения из спецбольниц этих являются именно эти злополучные врачебные ставки. Для врачей, если их можно так назвать, психушки МВД — золотое дно. Ответственности никакой, взятки сами плывут в руки, и высокая, в сравнении с Минздравом, зарплата. Каждый держится за свой контингент больных (20–25 человек), будет меньше — могут сократить штаты.

Впервые я был арестован в 1954 году (имею в виду послевоенное время, не касаясь ежовщины). Обращаюсь к этому экскурсу, чтобы выяснить некоторые метаморфозы, какие претерпела эта тюремно-психиатрическая система.

Итак, в том году мне было предъявлено довольно солидное обвинение в антисоветской деятельности. Одна важная деталь: Хрущев как-то выразился, что выступать против нашей системы может только сумасшедший. Это его слова, и попали они даже в прессу. Совершенно ясно, что и врачами, и органами госбезопасности это было воспринято как директивное указание. Что это действительно так, в этом нет сомнения, ибо все тюремные психушки — Ленинградская и Казанская — были переполнены фрондирующей молодежью, студентами ленинградских и московских вузов, которых судить было нельзя («политзаключенных у нас нет» — Хрущев), а упрятать в дом умалишенных, за десять замков — как раз резон. Юридическое оформление всего этого был возложено на институт судебной психиатрии имени Сербского в Москве, — в частности, на его четвертое отделение (политическое). Возглавлял отделение Лунц, заместителем была Маргарита Тальце, в прошлом (в период бериевщины) заведующая этим отделением. Поскольку я о ней вспомнил, следует вспомнить вообще об ее деятельности в сталинские времена.

Санитарки, работавшие в пятидесятые годы, откровенно нам рассказывали (тогда тоже была «гласность») о делах и деяниях Маргариты Тальце. Они свидетельствовали, что эта дама лично допрашивала заключенных, привезенных сюда из Лубянки и Лефортово, при помощи каких-то сильно действующих препаратов (делала уколы), после чего, весьма часто, увозили трупы.

Поскольку этих старых санитарок сегодня, возможно, нет уже в живых, я готов принести какую угодно присягу, что все это я действительно слышал от старых санитарок, и что свидетелями этих откровенных разговоров были и другие политзаключенные.

После расстрела Берии Тальце понизили в должности (видимо, все это всплыло наружу), но сегодня Маргарита Тальце опять возглавляет четвертый отдел. Правда, теперь там для политических отведен лишь закоулок, бывший изолятор, так как отдел стал сугубо уголовным.

Но обратимся к тем временам.

Четвертое отделение находилось в непосредственном подчинении органов госбезопасности. Именно по указанию этих органов и проводилась вся юридическая деятельность четвертого отделения. О том, что это действительно так, говорят факты.

Ленинградский кибернетик Ветохин проходил одесскую экспертизу. Когда последняя признала его вменяемым, органы госбезопасности обратились к институту имени Сербского. Выводы одесской экспертизы их не устраивали. Институт, соответственно, изменил диагноз.

Когда я в 1962 году вторично попал в тиски госбезопасности, экспертизу мне проводил Киев. Заключение — вменяем. Казалось бы, все ясно. Но, судя по всему, это не устраивало Комитет госбезопасности, где велось следствие по моему делу. Я попадаю в институт судебной психиатрии имени Сербского. И тот же результат, что и с Ветохиным — «чего изволите?» Возникает вопрос — какой во всем этом смысл? Если так можно выразиться — смысла тут два. Во-первых, меньше политических дел (и так много толков), во-вторых — бессрочность содержания «неугодных» под стражей. Ничего оригинального, как видим, в этом нет. И разумного тоже. А вот обыкновенной подлости — по уши.

Коль речь зашла о тесной связи четвертого отделения института им. Сербского с Лубянкой, не могу не рассказать еще об одной истории. Истории трагической во всех отношениях.

Даниил Леонидович Андреев.

Арестованный подручными Берии по обвинению в подготовке покушения на Сталина, Даниил Андреев ровно десять лет, от звонка до звонка, просидел во Владимирском политизоляторе. Да, он сознался в предъявленных ему обвинениях, подписал все, что от него требовали в Лефортовской тюрьме следователи госбезопасности. Сознался потому, что был уверен — расстрела не миновать, а истязаниям не было конца. Его били ножкой стула по голени ног, выколачивая из него всякого рода абсурдные признания, применяли и другие изощренные пытки. Он сознался, тем более, что сокамерники не скрывали: отсюда живыми не выходят.

Не расстреляли — закрыли наглухо во Владимирской тюрьме. Наверное, Берия в очередной раз докладывал вождю, от какой опасности он его, вождя, уберег. Может быть, и орден заработал на этом деле.

Даниил Андреев — сын известного русского писателя Леонида Андреева. Когда началась так называемая хрущевская «оттепель», оставшихся в живых жертв сталинского террора освободили из мест заключения. Но вместо того, чтобы выпустить, как и других ему подобных, Андреева привозят на экспертизу в институт имени Сербского. Зачем? Ведь он отбыл срок, он должен быть реабилитирован. Я встретил его там в 1957 году. Роста выше среднего, крупные черты интеллигентного лица, удивительно добрые человеческие глаза. При аресте у него изъяли рукопись, которой он дорожил. Сожгли, конечно. Об этом впоследствии с гневом писал К. Симонов — почему, мол, такая идиотская практика в пресловутых органах — уничтожать изъятое?

Была «оттепель», и Даниил Леонидович, особенно не стесняясь (чего уж там) читал нам свою поэму, сильную и талантливую. Я был тогда молод, лет десять было разницы между нами. Да и вузовской молодежи было много — я уже выше говорил, как заботливо Хрущев заталкивал фрондирующую молодежь в тюремные психушки. Такое окружение, по-видимому, было приятно Андрееву, и он читал свою поэму этим молодым зеленым фрондерам.

Мне кажется, Андреев мало верил (или и вовсе не верил) в эту хрущевскую «оттепель». Во всяком случае, когда наиболее башковитые юнцы выучили наизусть эту поэму, он просил, чтобы ее не публиковали.

Спрашиваю себя, зачем все же привезли на экспертизу Андреева, почему не выпустили. На это могла ответить только Лубянка.

Видимо, Лубянка была почему-то заинтересована в том, чтобы своего подопечного пустить дальше по линии тюремной психиатрии, не иначе.

Когда я, после освобождения, в 1960 году навестил его жену, Андреева уже не было в живых. Он умер от рака крови спустя шесть месяцев после того, как он прошел эту дурацкую экспертизу и был освобожден. У него был рак крови, и врачи это знали, и Лубянка знала, — не знал только он, Даниил Андреев. Вот почему его не заточили еще на годы в тюремную психбольницу, а отправили домой умирать.

Истины ради скажу, что Алла Александровна, ознакомившись с «Репортажем», укорила меня в искажении некоторых фактов, касающихся ее мужа. Правду говоря, я в самом деле не знал кое- каких обстоятельств. Думаю все же, что я не покривил душой, изложив то, что знал в то время отнюдь не по кривотолкам. В конце концов, Алла Александровна вправе внести свои коррективы.

У меня нет намерения исписывать кипы бумаг на эту тему. С меня достаточно того, что я перенес за долгие двадцать лет последнего заключения. Прошу все же понять, что описывать все то, свидетелем чего я был, — это как бы снова начинать свое хождение по мукам, — а это свыше моих сил. Следовательно, лаконичность прежде всего.

Год 1955. Первое мое знакомство с экспертизой института судебной психиатрии имени Сербского. Четвертое отделение. Глава — Даниил Лунц. Нас, подследственных кроликов, как мы себя называли, — 69. Впереди — только тюремная психиатрическая больница. Это название существовало до 1959 года. Теперь — спецбольница системы МВД.

…Генерал Геннадий Куприянов. Так называемое «ленинградское дело». Пять лет по лагерям. Кто-то, по-видимому, не заинтересован в его, Куприянова, реабилитации (возможно, Серов, глава госбезопасности). Характер твердый, бескомпромиссный. Генерала явно спроваживают по линии психиатрии. Имеет свидание с женой, которой сказал: «Иди к Жукову…»

Когда я через полгода попал в ленинградскую тюремную психушку, мне рассказали удивительную историю. Как только привезли Куприянова, эскулапам звонит Жуков:

— Что-о?! боевого генерала в сумасшедший дом?! освободить! немедленно!..

Итак, когда меня приэтапировали, Куприянова уже там не было. Выпустили как больного, который «излечился». Моментально «излечился». И пошел генерал работать в аппарате Ленинградского обкома партии.

Анекдотично, не правда ли?

Атмосфера тяжелейшая, но, в сравнении с тем, что я перенес позже, это еще цветочки, ягодки потом — когда к власти придет Брежнев.

О, это те еще ягодки!

Повторяю: это был год 1955. Правда, и тогда были цветочки не из приятных. Метод усмирения: раздевают донага, укутывают мокрой простыней, привязывают к кровати и в таком состоянии держат, пока человек не завопит. Ибо, высыхая, плотно обвернутая простыня причиняет невыносимую боль. Это так называемая укутка. В ленинградской психушке практиковалось довольно часто.

Сцена. Ведут меня коридором второго (экспертного) отделения. Дверь одной из камер открыта настежь (тут все одиночки). На кровати голый человек на «растяжке» — руки и ноги притянуты жгутами. Здоровенный надзиратель тянет за мошонку. Душераздирающий крик. Рядом — сестра. Что бы это значило — неясно. Меня от этого зрелища шатает.

Вот так-то.

Колоритная фигура: Николай Самсонов, геофизик из института Арктики. Солидный специалист. Автор научных работ. Бескомпромиссный. Таким особенно тяжело. Марксист-ленинец. И сидит он за… ну просто — тьфу, да и только! В письме к академику Виноградову чесанул Хрущева.

Где-то в году шестидесятом — уже после моего освобождения — был я у жены Самсонова (по специальности — физик). Рассказала мне, что на защиту Самсонова стал весь институт Арктики — дирекция, профком, коллектив. Все напрасно.

Ах, читатель, читатель! Не сделать ли нам с вами определенного вывода из дела уважаемого Николая Самсонова: в государстве нашем все вершит один лишь закон (основной при том и неписаный при том): тот прав, кто имеет больше прав. Достаточно указания сверху — конец законам и Конституции.

Я не знаю, какой была судьба Самсонова. Когда я вышел в конце 1959 года, он уже сидел пять лет. Нравственные издевательства — это самая страшная вещь. Самсонова к тому же накачивали аминазином, что было ему противопоказано — больная печень. От него требовали только одного: покайся! Он сказал: нет!

Уже много позже я узнал, что выпустили его полным инвалидом.

Вы знаете, это страшно, когда человек очень верит в систему, которая его же губит. Мне было Самсонова по-человечески жаль, хотя я не разделял его политических взглядов.

История с Самсоновым не единичный факт, когда единомышленники уничтожают единомышленника.

Студент пятого курса философского факультета Киевского университета Толич, уверовав в хрущевскую «оттепель», создал марксистский дискуссионный клуб. Его арестовали. Но это был довольно-таки курьезный случай. Судить? Да ведь он марксист! Объявить умалишенным? Да ведь он марксист! Не знаю, чем уже там думали компетентные ребята из компетентных органов, но что- то все же думали. Думалось им, видимо, не легко. Крутили это дело целый год, и вынуждены были (с каким сердцем!) освободить Толича из-под стражи. Был это, кажется, единственный случай, когда мудрые эскулапы (или как их там) института имени Сербского не признали своего подопечного душевнобольным. Но ведь и положенице у них было, эскулапов этих! За марксистские убеждения поставить клеймо сумасшедшего!

Я встречал впоследствии Толича. Выгнали все же из университета. Способный парень был, что и говорить, но имел неосторожность слепо уверовать в то, во что лучше не верить.

Это не такое уж что-то исключительное — единомышленники уничтожают единомышленников.

Федор Федорович Шульц. Человек необыкновенный во всех отношениях. Целеустремленный, бескомпромиссный. Член партии бог знает с какого времени. Честность и человечность — характернейшие черты в нем. И вот этот человек, Федор Шульц попадает в сталинскую мясорубку.

В 1930 году саратовская парторганизация в полном составе — в оппозиции к Сталину. Что за этим произошло — не стоит и толковать. С тех пор Шульц — вечный заключенный сталинских концлагерей.

В 1956 году, во времена хрущевской «оттепели» — реабилитирован. На комиссии ЦК по реабилитации, возглавляемой Сусловым, сказал:

— Если будете опять то же самое — тюрьмы и лагеря за взгляды, можете не реабилитировать.

Члены комиссии переглянулись и реабилитировали. Шульц стал персональным пенсионером союзного значения. Не прошло, однако, и несколько лет, как «персонального пенсионера союзного значения» опять берут за жабры. На этот раз — за письмо в ЦК, в котором он подвергает уничтожающей критике деятельность Политбюро того времени (Президиума, как тогда оно называлось). Шульца заталкивают в Ленинградскую тюремную психушку. Странная вещь: персональный партпенсионер в тюрьме!

Спустя год на комиссии профессор Туробаров, председатель, многозначительно спрашивает:

— Ну что, будете писать в ЦК?

ШУЛЬЦ:

— Я? Писать в ЦК? Принципиально нет.

ТУРОБАРОВ:

— Вот, вот, вот!

И санкционирует выписку из сумасшедшего дома: ремиссия.

Ну, чем не цирк?!

Повторяю: это не такое уж что-то исключительное: единомышленники уничтожают единомышленников.

И совсем не исключительно и, я бы оказал, совершенно закономерно, когда единомышленники спасают единомышленников. Да, в некоторых случаях тюремная психбольница играла роль спасательного круга для кое-кого. Именно так и использовали эту «больницу» те, кому это было нужно из тех или иных соображений. Берию расстреляли. Остались приспешники, за которыми стояли еще какие-то законспирированные приспешники, и именно эти последние делали все, чтобы кого-то из своей братии при возможности уберечь от роковой пули.

И уберегали.

Саркисов, личный охранник Берии, человек, на совести которого сотни изнасилованных женщин, которых он, Саркисов, затаскивал в логово грузинского проходимца. После сих трудов праведных, он, Саркисов, теперь отдыхает на Арсенальной, 9, в стенах ленинградской тюремной психбольницы. У него здесь все условия, в отличие от других заключенных. От нечего делать, вспомнив свою мирную профессию (инжененер-текстильщик), конструирует из хлеба и спичек действующую модель ткацкого станка. И Саркисова, и эту модель при случае тюремное начальство, сияя улыбками, демонстрирует высшему инспекционному начальству, тоже сияющему улыбками, и все олл райт, и все дважды олл райт — психически больной Саркисов на пути к выздоровлению (он, видите ли, все совершил в невменяемом состоянии).

А он даже не симулирует — есть ли надобность?

Кто-то, где-то там, из притаившихся среди «власть имущих» опекает беспрепятственно бериевскую сволочь.

И здесь же, на Арсенальной, 9, бывший командующий войсками МВД Московской области генерал… фамилия? Там, в верхах, знают. А тут генерал — инкогнито. Сохраним же это инкогнито.

А генеральская жена, дама в каракулях, в зале свиданий точно ищет сочувствия у присутствующих:

— Вы знаете, он был такой деликатный человек, такой деликатный человек…

«Деликатное» эмведешное начальство! Вы можете себе такое вообразить? Я — нет.

Такая вот историйка.

Был такой случай — вспомнился этот тип, Саркисов.

Эпизод: сижу в компании, напротив — миловидная девушка — эстрадная певица. Наглухо закрытое до самой шеи платье. Шепчу соседке:

— Не совсем модно.

— Молчи, — толкает ногой, — она побывала у Берии, он тушил папиросы на ее груди.

Всплывает улыбающееся лицо Саркисова — поставщика женских тел.

Я попал в эту тюремную психиатрическую душегубку в конце 1955 г. (адрес: Ленинград, Арсенальная, 9, бывшие «Малые кресты»).

Знал ли я о существовании тех заведений? Знал, был достаточно информирован, поэтому только и было в мысли — не попасть бы туда. Однако, все мы были подвластны силам, которые сами решали, что с нами делать. Скажу прямо: когда я попадал в тюрьму (что было довольно часто), я, верите ли, отдыхал. Ибо что была тюрьма в сравнении с ужасом тюремных психушек?! Есть вещи, которые просто невозможно представить. Когда человек годами находится под нейролептиками — это превышает человеческое воображение. А впереди — неизвестность. Она калечит, она убивает. Слабые духом не выдерживают — вешаются. Но нейролептики ломают и дух, и тогда бывший человек теряет всякое человеческое достоинство, падает на колени перед своими палачами, молит о милосердии, как это было с журналистом Лавровым. На десятом году издевательств он упал на колени — и его «выписали» как пациента, пребывающего в состоянии ремиссии. А дело Лаврова достойно страниц юмористического журнала. Поссорился с прокурором и заказал гроб, который по заявке заказчика работники похоронного бюро принесли торжественно в прокуратуру. Обладай прокурор чувством юмора, он прореагировал бы как-то иначе на эту злую шутку, но, как почти все прокуроры, он был туп как сибирский валенок. Журналиста заточили в тюремную психушку, прокурор вскоре таки умер, а бедный Лавров оттарабанил почти десять лет, пока не стал на колени. Лавров действительно был болен, но зачем так издеваться? Больным, естественно, в тех условиях было особенно тяжело.

Очень трудно понять, зачем, в конце концов, нужен этот придаток к судебно-карательной системе? Да и держится все в страшном секрете. Когда в семидесятые годы я мучился в Днепропетровске, в тюремной психушке, местная пресса напечатала заметку о том, что в Днепропетровске нет никакой спецбольницы, и что это вымысел зарубежных средств информации. Сомнительно, однако, чтобы днепропетровские газетчики так-таки не знали координат этого Богом проклятого места: Чичерина, 101, территория областной тюрьмы.

Но вернемся к пятидесятым годам. Я был тогда молодым тридцатишестилетним человеком, полным энергии и пыла. Гнить на Арсенальной не входило в мои планы. Мысль была одна — побег. И я удрал. Это был март 1956 года. Не буду касаться деталей. Стреляли — не попали. Должно быть, повезло. Странная вещь — признать человека невменяемым, и содержать этого человека под вооруженной охраной, имеющей право убивать. Во всяком случае, могу свидетельствовать о таком. Летом 1976 года, когда я находился в Сычевской тюремной больнице, там при попытке побега был пристрелен молодой паренек (фамилия — Литвинов), а перед тем во время этапирования убили подростка. И это все законно, и не подкопаешься. В действительности — вопиющее нарушение основ международного права.

Так вот — я бежал. Была затяжная зима, а я без денег, в тюремном бушлате, пробирался через тысячекилометровую территорию на Украину. Через несколько месяцев, когда, казалось, все уже позади, невзгодам конец, меня постигла беда: бывший мой ученик из Калушской средней школы, а тогда преподаватель Станиславского мединститута, человек, к которому я обратился за помощью (попросил немного денег), бессовестно выдал меня органам власти. Это была трагедия, промолчать о которой я просто не в силах, хотя к моим заметкам она имеет косвенное отношение. Позже я написал стихотворение «Дозьо Котурбаш, лікар». Запомните это имя. Он и теперь преподает в Ивано-Франковском мединституте.

Но прошу извинить за отступление.

Можно себе представить, что тогда поднялось на Арсенальной, 9, когда такая «политическая фигура» драпанула оттуда. После, так сказать, возвращения меня сразу же закрыли: в одиночке экспертизного отделения.

Экспертизу проводила Кильчевская, старая бабища с застывшим каким-то помертвевшим лицом, в одеянии времен последних Романовых, в молодости — сотрудница ЧК. Комиссию возглавлял профессор Случевский.

Заключение — вменяем.

Случевский:

— Молодой человек, если кто-нибудь скажет, что у вас шизофрения — рассмейтесь ему прямо в лицо.

Эту фразу я хорошо запомнил.

Ну и что же дальше?

Дальше- какая-то юридическая абракадабра.

Дальше — годы и годы мытарств по тюрьмам и экспертизам. Три экспертизы в Ленинграде. Три — в Москве (в том же институте имени Сербского). Протесты Ленинграда Генеральному прокурору — и конца и края этому нет. Ленинград опровергает экспертизу Москвы, Москва — Ленинграда.

Так год за годом.

Я очутился в каком-то заколдованном круге, из которого не было выхода.

Но теперь все стало на свое место.

Четвертое отделение института судебной психиатрии имени Сербского, как было сказано выше, полностью подчинено Лубянке, то есть — органам госбезопасности.

Но аналогичные экспертизы на местах, на периферии, действуют по собственному разумению.

И, безусловно, еще одно: взаимосвязь центральной экспертизы с Лубянкой им неведома.

Все покрыто тайной.

Фактически пять лет (с 1954 до 1959) велось следствие по моему делу — всеми методами: госбезопасность, психиатрия, госбезопасность, психиатрия. В начале следствия, которое вело Станиславское областное управление госбезопасности (следователь — майор Ломакин), мне подсунули каким-то образом (еда, что ли) хорошую дозу наркоза. У меня было состояние эйфории. Впоследствии что-то в этом роде мне рассказывали о Гринишаке, сидевшем одновременно со мной под следствием. Гринишак, доведенный этим до отчаяния, пытался покончить о собой, выпрыгнув из окна четвертого этажа, но его успели схватить за ноги (там был кабинет его следователя и окно не зарешечено).

Это было время, когда после расстрела Берии началась в своем роде «перестройка» методов ведения следствия — следственные органы госбезопасности выискивали что-то новое, так как примитивные физические пытки были малоэффективны, а шуму даже слишком много.

Когда меня арестовали вторично — год 1962, - следователи Комитета госбезопасности (а это было в Киеве) вполголоса между собой переговаривались:

— Следствие в Станиславе велось небрежно…

Ничего себе: пять лет «небрежности»! Маленький штришок, кстати.

Киевский областной прокурор заметил тогда, так сказать, сокрушенно:

— Чего вы бунтуете? Хорошо ли, плохо ли, но как-то живем.

Конечно упоминаемый эпизод не имеет какого-либо определенного отношения к теме этих записок, но, уважаемый читатель, разве такое забудешь?! И какая поразительная прокурорская логика! Перо бы Аверченко сюда.

Во время моих пятилетних скитаний я побывал в тюрьмах Киева, Харькова, Львова, Москвы и даже Вильнюса. Чего, спрашивается? Почему Вильнюс?

Частично понял я это, став свидетелем разговора заключенных-эстонцев с начальником киевской Лукьяновской тюрьмы. Эстонцев этапировали с Колымы, везли восемь месяцев через всевозможные этапные тюрьмы. Теперь их возили то маршруту Киев-Львов-Харьков и опять по треугольнику, и опять.

Начальник объясняет эстонцам:

— Мы сами этого не знаем, исполняем распоряжение.

Теперь мне были понятны и мои скитания: просто, как в каждой системе, здесь существовала полная неразбериха. Но одно дело, скажем, неразбериха в каком-нибудь главке или райисполкоме, и совсем иное — места заключения: волком взвоешь.

Бой между Ленинградом и Москвой закончился индифферентной министерской комиссией: был болен, сейчас- ремиссия.

Ну и ну!

Отбрасывая выводы института имени Сербского, Ленинград твердил: у Рафальского очень развит рефлекс свободы, а это не свойственно шизофреникам.

Об этом «рефлексе» мне стало известно благодаря майору Серову, замначальника по режиму Ленинградской психушки (имеется такая должность в тех «заведениях»).

Майор был оригинал — воевал с лекарями.

— Но это не совсем нормальные люди.

Врачи:

— Не суйте нос не в свое дело.

Майор часто вызывал меня и часами вел довольно странные разговоры.

— Черт его знает, понять ничего не поймешь.

Тогда тоже была «перестройка» и что-то наподобие «гласности».

— Куда мы идем и куда дойдем. Вот — история партии… — он хлопал ладонью по книге. — Раньше одно писали, теперь — другое. Сумбур какой-то.

И вот во время одной из таких бесед майор позвал секретаршу и велел ей принести мое тюремное дело — какой-то был повод к этому, не помню уже.

— Вот, читай свои актики.

Вот таким образам я получил возможность познакомиться с теми «актиками», Боже ты мой. Боже! Чего я только там не вычитал. Противоречия на каждом шагу, какие-то небылицы, юридические ляпсусы.

Беляев, начальник этой «больницы» (после моего побега он сменил Манякина), мне как-то бросил:

— Почему вы в Москве говорите одно, а в Ленинграде иное?

Тогда я был удивлен.

Сейчас же, просматривая злополучные акты, я понял: Москва делает все, чтобы подвести какое-то основание под свои медицинские заключения, аргументировать их, а потому прибегали к обыкновенному «словоблудию», юридическому жульничеству. Ссылки на мои собственные показания, которых я никогда не давал (прошу вспомнить блиновский вопрос ко мне), поступки, которых я не совершал, ссылки на показания матери моей. Впоследствии она мне рассказывала, как на нее покрикивали в институте имени Сербского, когда она твердила не то, что было нужно психиатрам.

И тут всплыло еще одно.

Во времена «ежовщины» я был арестован, и, чтобы меня спасти, мать, по совету кое-кого, объявила меня мишигене копф (тогда это помогало). Профессор математики Киевского университета Малиновский, например, только таким образом и спасся. Его сразу же освободили. Моя мать, безусловно, знала об этом от жены профессора, дружившей, как и ее муж, с нашими родственниками. Вот именно за этот факт и ухватились в институте судебной психиатрии имени Сербского.

Однако мать моя прекрасно понимала, что ситуация изменилась. Если перед войной психиатрия в какой-то степени была спасением, то теперь это была такая беда, о которой даже говорили шепотом. Учитывая это, мать моя боролась до последнего, чтобы, не дай Бог, чем-то не повредить мне.

В те годы в местах заключения политических работала особая государственная комиссия, которая определяла, кого из политзаключенных освободить. Собственно, так называемая министерская комиссия в институте имени Сербского по тому делу и была чем-то вроде выше упомянутой. Были представители прокуратуры, органов госбезопасности, еще там кто-то — в общем, человек тридцать. Меня дергали на этой комиссии сорок минут — это я зафиксировал точно.

Вот таким образом я и вышел на свободу 11 октября 1959 года — ровно через пять лет после ареста. Арестован я был в октября 1954 г.

Я, кажется, отклонился от главного, ибо моя задача — поднять занавес таинственности над тем, что называется юридически — психиатрические больницы МВД СССР (теперь) и что называлось- тюремные психиатрические больницы МВД СССР (ранее).

Однако слова из песни не выбросишь, и кое-что все же пригодится, когда говоришь в основном о вещах, которым названия нет — столько в происходившем со мной было бессмыслицы, мерзости, жестокости, гнусности, бесчеловечности, безнравственности.

В 1962 году меня арестовали вторично. Если первый арест 1954 года был сопряжен с довольно солидным политическим делом, то предлогом для нового ареста был мой литературный архив. Там было несколько опусов, неприемлемых с точки зрения официальной идеологии — только и всего. Инкриминировалось мне также участие в студенческих волнениях в Москве, но это было, как говорят у нас на Украине, «пришей кобыле хвост».

Следствие вел Комитет госбезопасности в Киеве (следователь Жиромский). После нескольких нудных допросов от следствия я отказался. Тогда меня направили на психиатрическую экспертизу павловской больницы, которая признала мою вменяемость (выразимся так) — меня это вполне устраивало, но, как я уже говорил выше, явно не устраивало Комитет. Итак — опять институт судебной психиатрии имени Сербского. Как и прежде, тогда четвертым отделением руководил Даниил Лунц, хитрая бестия — верный служака Лубянки. Мне кажется, что именно он непосредственно получал указания от Комитета на Лубянке и соответственно инструктировал подчиненных ему врачей. И тут вышел один казус, неувязка, о которой нельзя не вспомнить.

Врач, которая вела мое дело, откровенно заявила мне, что психических отклонений у меня не видит, и что будет это свое мнение отстаивать на комиссии. Этого было достаточно, чтобы ее немедленно отстранили, а вместо нее определили какого-то олуха, послушного инструкциям Лунца.

Вторично такой казус произошел в 1983 году на львовской экспертизе — там врача заменили за день до комиссии. Мотивы те же, а возможно, и сам эксперт не захотел принимать участие в такой грязной игре.

Шила, как говорят, в мешке не утаишь. Кое-что мне становилось известно благодаря откровенности самих медработников.

Коль речь зашла о таких вещах, стоит рассказать одну весьма интересную историю.

Анатолий Лупинос прилагал все усилия, чтобы найти какую-то лазейку и выяснить суть того переплета, в который он попал. Он отбыл двенадцать лет заключения и теперь загремел в спецбольницу. Было это в 1974 году (я как раз находился в то время в днепропетровской тюремной психушке МВД). С Лупиносом я имел довольно тесный контакт, и поэтому был в курсе его дел (хотя отделения разные). Лупиносу каким-то образом удалось сунуть нос в свое тюремно-врачебное дело. Там он натолкнулся на медзаключение профессора, курировавшего эту психушку. Заключение гласило: Лупинос психически вполне нормальный человек.

Лупинос снимает копию с этого заключения, уж не знаю как, отправляет это все вместе с заявлением в Верховный суд. Уважаемый читатель! Я неспроста вспоминаю об этом деле, ибо эта история говорит о многом. Логически рассуждая, Верховный суд должен бы заинтересоваться этим делом — что ни говори, юридический казус. Однако, и в том нет сомнения, органы госбезопасности не остались в стороне, не в их интересах был такой поворот дела, и Лупинос оказался в Алма-Ате (тамошней психушке).

Осенью 1976 года я встретился о ним в Харьковской пересылке, когда его этапировали в Казахстан, а меня — в Сычевку Смоленской области. Именно тогда Лупинос и рассказал мне о финале этой странной истории. Положение его было, скажем прямо, — ужасным. Двенадцать лет его молодость калечили в концлагерях, пятый год — в психушке, а впереди — неизвестность. За что? Последний раз — за выступление у памятника Шевченко в Киеве на студенческом митинге. Митинговали по поводу уничтожения архива Центральной Рады и старинных манускриптов в университетской библиотеке.

Иногда целесообразнее держать заключенных в сумасшедшем доме, чем в лагере, и история с Лупиносом яркое тому подтверждение. И опять-таки доказательство неоспоримое: только руководство четвертого отделения института судебной психиатрии имени Сербского в контакте о Лубянкой, эксперты рангом пониже действуют по собственному усмотрению. Отсюда и разногласие в заключениях.

После следствия я попал в Казанскую психушку. Кололи меня там беспощадно. Быть все время под нейролептиками — вещь страшная. Это состояние описать невозможно. Нет покоя ни днем, ни ночью. Человек перестает быть человеком. Становится просто особью, существом жалким, низведенным до животного состояния. Какого-либо чисто медицинского подхода к лечению здесь нет, назначение лекарств действует автоматически — месяц за месяцем, год за годом. Никому нет дела, что таким вот образом человека делают инвалидом, ибо никакой человеческий организм не в состоянии выдержать систематических атак действий нейролептиков.

Врач Иванова из 9 отделения днепропетровской тюремной больницы (здесь я несколько опережаю хронологию рассказа) как- то кричала на свою жертву:

— Я тебя вылечу, опять сделаю больным, и снова вылечу, и снова сделаю больным.

Логика!

Да ведь это же в обнаженном виде садизм. В Казани во время прогулки подходит ко мне старичок:

— Не узнаешь?

— Нет.

— Да ведь я Иван Хомяк.

Уж не знаю, как я сам не поседел, на спине холодный пот. Этому «старичку» было едва сорок лет. Я виделся с ним когда-то в Ленинграде — вместе сидели, Дело, видать, серьезное, политическое. Не знаю, как его там истязали, почему перебросили в Казань. Из Хомяка сделали не только старика, он сошел с ума. Полная потеря ориентации во времени, пространстве — что-то молол о Японии, граница которой якобы где-то вблизи Казани. Повторяю: встреча с Хомяком меня самого едва не свалила. Это был настоящий стресс. Что-то он там путал еще, и единственное, должно быть, помнил — фамилию мою, и это было странно.

Я не могу считать историю с Хомяком досадным эпизодом. После падения Хрущева в системе тюремных психушек наблюдалось еще большее завинчивание гаек — режим стал невыносимым. Как и многое в советском режиме, это трудно понять. Какую-то целесообразность всего этого или даже просто логичность.

Когда читаешь сейчас статьи о тех или иных злоупотреблениях властью власть имущими в разных сферах нашего бытия, то придется призвать на помощь все богатство человеческого воображения, чтобы в какой-то мере представить себе, что же тогда делается за стенами засекреченных тюремных психушек? Ведь там полная бесконтрольность и произвол. Ведь туда не имеет права проникнуть ни один представитель прессы. Ведь все это совершенно вне поля зрения общественности. Разгул эмоций и вседозволенности. Как и всюду, там, конечно, крутятся какие-то комиссии — что-то, так сказать, контролируют — неизвестно только что. Заключенные у них вне поля зрения. Тюремный персонал бессовестно разворовывает даже ту мизерию, которая отпущена инструкциями на содержание людей. В тюрьмах вы можете обратиться к прокурору по надзору. Здесь вы бесправное, бессловесное существо. Вы — сумасшедший, психически больной. Юридически. А поэтому с вами можно все — унизить, искалечить, убить. Именно так.

С 1969 года в тюремных спецбольницах был учрежден штат санитаров (до этого функции те исполняли надзиратели-контролеры, как они официально теперь именуются в тюрьмах: так культурнее и не отдает чем-то старорежимным). Санитарные вольнонаемные. Их рекрутируют из числа заключенных преступников — до 1975 года даже из лагерей особого режима.

Отбросы общества получают кой-какую власть. Комментарии нужны? На их действия, поведение персонал стыдливо закрывает глаза, даже потворствует.

— Что ты бьешь, как колхозник? — укоряет медсестра санитара (эпизод из Сычевской психушки). — Бей по печени!

Вы не увидите «фонарей» под глазами этих несчастных — тут своя система: почки, печенка. Чтобы никаких следов. Было, правда, одно исключение, когда журналиста Лаврова (он был действительно больной) избили до посинения (эпизод из Днепропетровской психушки).

— Больной, это вам только так кажется, — отозвалась на его жалобу начмед Васильева.

И бедному Лаврову «добавили». Чтобы не жаловался.

Ведрова колотили по животу, а у него был рак или язва — страшные боли. Это развлекало санитаров. После этой экзекуции Ведров повесился, оставив предсмертную записку на имя начмеда Катковой. Виновных не было.

Мадам Каткова, куда вы девали записку?

Когда санитарам было скучно, они искали развлечения (это вполне в духе подонков).

— Одевайте, ребята, сапоги…

Это значило, что будут бить сапогами под ребра. Кого-нибудь. Лишь бы бить. От нечего делать. А потом доложат врачам, что на них бросились. Последствия известны.

На моих глазах политзаключенный Григорьев (восьмое отделение Днепропетровской тюремной спецбольницы, год 1972) был насмерть затоптан озверевшими санитарами-уголовниками.

В 1976 году на 10 отделении — было это, кажется, уже после отъезда Плюща — санитары замучили нескольких заключенных той психушки.

Доведенная до отчаяния, одна камера взбунтовалась. На ноги был поставлен весь гарнизон, охранявший эту психушку и тюрьму. Со всех отделений сбежались санитары, и началось.

Когда вся эта сволочь ворвалась в коридор 10 отделения (кстати, зав. отделения имела кличку «Эллочка-людоедка») и когда «бунтовщиков» вытянули из камер, санитары повалили их на пол и затанцевали на животах несчастных. Солдаты не мешали, а для санитаров это было развлечение, после этого «развлечения» полумертвых зеков потянули в тюрьму — умирать.

Желательно знать — как выглядит соответствующий юридический документ в таких случаях?

Политзаключенного Степана Пустового мучили 12 лет, и кто только над ним не издевался! Освободили полным инвалидом. А «преступление» его — в канун выборов написал мелом на заборе: не ходите на выборы! Судить? Не совсем прилично. В тюремную больницу. Вот так и мучился Степан страшных двенадцать лет. Простой рабочий. Совершенно нормальный человек. Не сошел с ума. Выстоял. Лишился только печени и почек — отбили. Выписался домой умирать.

Это все эпизоды из Днепропетровска. А за этими эпизодами — страшная трагедия тех, кто имел несчастье попасть в тиски Богом проклятых заведений тюремной системы МВД.

Подполковник Матросов имел неосторожность высказать свое мнение по поводу положения в армии, что-то осудить, да еще в письменном виде. Начальство всполошилось. «Вольнодумство в Советской армии?! Неслыханно!» Судить невозможно — не тот коленкор. Да и на самом начальстве может отразиться судебная волокита. Уж лучше спустить на тормозах, психиатрия — милое дело. Небезызвестный Снежневский вначале колеблется, но когда Матросова вторично препровождают к нему на экспертизу, профессор уже отбрасывает сомнения (куда уж понятнее!). Надо. И подполковнику навешивают истинно снежневский диагноз: «вялотекущая форма шизофрении».

Попутно не могу не сказать о положении верующих в заведениях, о коих идет речь. Религиозность считается психическим синдромом, в силу чего от верующих требуется отказ от своих религиозных убеждений — иначе ремиссия исключается.

Баптиста Владимира Хайло, в сущности, арестовали только за веру, которой он служит, и только за это объявили сумасшедшим и запаковали в днепропетровский спец. Там его держали пять лет, этого психически здорового, вполне нормального человека, отца 16 детей (это тоже не сбросишь со счета).

Когда начмед психушки напоследок снова нажал на Хайло, требуя отречься от баптизма и когда Хайло снова отказался, Владимира Хайло отправили в Благовещенск — мучиться там (спец тот не из сладких).

Последнее, пожалуй, нуждается в проверке — в Благовещенске ли Хайло?

Вот так.

Я полагаю, что не последнюю роль в поведении врачей подобного типа учреждений играет тот факт, что в психиатры, как правило, идут те выпускники мединститутов, которые учатся на голые тройки — терапевт из такого не получится, а хирург тем более, — а тут, в должности психиатра, ответственности никакой — специфика профессии дает себя знать. А что такое студент-троечник — известно. Это не только невежда в области медицины, а к тому же и человек с соответствующей психологией, какой-то, скажем, корявой. Амбиции по самое горло, болезненной, конечно. Попади в руки такого! Кстати, это не мое мнение, а мнение врачей других специальностей.

Переворачиваю еще одну страницу своих заметок:

Иванков.

Прошу внимания.

Как-то в коридоре крутили фильм «ЧП» (время от времени такое случается — демонстрируют какой-то фильм для заключенных — в местах заключения это называется «мероприятием», идейно-политическим «мероприятием» в целях перевоспитания заключенных. Так вот — крутили фильм «ЧП». Слышу в коридоре разговор.

КАПИТАН КОЛБА: Иванкова на фильм не выпускать. Распоряжение Катковой.

Ясно. Даже очень ясно. Сюжет фильма «ЧП» — история с танкером «Туапсе», захваченном в свое время тайванскими военными кораблями. Иванков — бывший радист танкера. А история его такова (со слов его):

Когда танкер «Туапсе» привели в один из портов Тайваня, команда его была интернирована. Конечно, не так, как об этом сообщала наша пресса, и не так, как показано в фильме. Впрочем, поколение пятидесятых годов в курсе этого события.

В действительности команду поместили в какой-то дешевенькой гостинице и некоторое время спустя, когда были закончены все формальности, необходимые в таком случае, команде предложили убираться ко всем чертям — кому куда заблагорассудится. Двадцать два члена экипажа танкера выехали в Соединенные Штаты, капитан, помощник капитана и несколько матросов отбыли в Советский Союз. Все они сразу же попали в заключение. Иванков поехал в Штаты. Там он устроился на радиозавод в Нью- Йорке.

Прошло пять лет. Известно ли вам, что такое ностальгия? Вещь неприятная, иногда невыносимая. Иванков заболел ностальгией. Его тянуло на родину, к детям, жене, которые там были. Иванков обращается в советское посольство. Его уверяют, что никаких неприятностей юридического характера он не будет иметь, когда возвратится. Так сказать, полная гарантия. Он возвращается в Советский Союз. Его арестовывают. Обвинение- измена родине.

Я встретил Иванкова в Казанской тюремной психбольнице (1963 год). Он мне и рассказал там, как в действительности все было с танкером «Туапсе». Танкер вез не нефть, а стратегическое горючее. Тогда шла война в Корее, Тайвань контролировал морские пути возле Кореи. Неудивительно, что танкер был захвачен из политических соображений. Все эти сказки об издевательствах над командой, характер требований советского правительства возвратить команду в Советский Союз и т. п. — все это ничего общего с действительностью не имело. Советскую общественность обманывали.

Но возвратимся к судьбе Иванкова.

Когда в 1968-76 годах я находился в Днепропетровской психушке — встречаю Иванкова опять. Его перевели из Казани. Так делается всегда. Когда проходит несколько лет, заключенного (политзаключенного) чаще всего переводят в другой спец. Так было и с Иванковым. Следовательно, к тому времени Иванков сидел уже 13 лет. Это была плата за неосторожность: можно ли было верить заверениям посольства?

Начальство Днепропетровской тюремной психбольницы было в «курсе дела», оно прекрасно знало, что фильм «ЧП» — фильм липовый, а Иванков — живой свидетель. Вот почему капитан Колба и закрыл Иванкова на время прокручивания фильма — некая политическая предосторожность. Правительственное реноме в этом вопросе должно быть сохранено, выразимся так.

Сычевка. Год 1976.

При попытке к бегству, как уже говорилось выше, был застрелен парень (Литвинов), другой — несовершеннолетний — на станции при этапировании. Юридически оба душевнобольные. Вполне возможно. А что говорит закон? И как согласовываются такие вещи: признать человека душевнобольным и содержать его под стражей? Это значит, при случае можно пристрелить? В какой стране подобное возможно? У нас, как видите, возможно вполне. Даже узаконено. Нет такой статистики, которая бы в какой-то мере пролила свет на истинное положение вещей: сколько замучено в тюремных спецбольницах системы министерства внутренних дел. Такой статистики нет. Заключенных, которые вот-вот могут отдать Богу душу, немедленно выписывают.

До 1965 года политических оттуда, согласно решению медицинской комиссии и суда, выгоняли просто за ворота. Со временем система эта изменилась: освобожденных переводят в психиатрические больницы общего типа. В начале семидесятых годов — без опеки невозможно было и мечтать о выходе из этого ада. Что это ад — не метафорический оборот. В тюрьме вы можете читать, писать, чем-то, наконец, заняться, чтобы убить время. В тюремных психушках вы имеете право только смотреть в потолок: запрещено хранить бумагу, карандаш, даже книжку. Ни один администратор не даст объяснения: почему? Не положено. Когда инженер Виктор Зиновьев пожелал усовершенствовать свои знания в немецком языке, врач на это прореагировала так:

— Немецким решил заняться? Я тебе покажу немецкий.

Словарь отобрали. «Усиленное лечение» нейролептиками. 3-е отделение Днепропетровской спецбольницы, год 1983.

Подобные вещи понять невозможно. Но факты есть факты, даже туалет — по графику. А это, знаете ли, очень и очень пресквернейшая вещь, смею вас уверить.

В 1963-64 годах я находился в Казани. Еще в Киеве упомянутый выше следователь Комитета госбезопасности Жиромский на следствии пригрозил:

— Отправлю в такое место, откуда и через десять лет не выйдете.

Угрозу свою он выполнил.

Это штрих характерный. Фактически судьбу заключенных определяют следственные органы госбезопасности. Какой уж там закон!

Год 1967. Я в следственной камере внутренней тюрьмы Тернопольского областного управления госбезопасности: математик Кот и студент Львовского политехнического института (фамилию, к сожалению, забыл). Студенту дали год тюремного заключения. Следователь ему сказал:

— Суд хотел дать три года лагерей, но мы попросили заменить на год тюремного заключения.

Вот так. Не более, не менее: попросили суд. Это еще одно дополнение к упомянутому мною выше характерному штриху. Суд над политическими — фикция, все вершат органы госбезопасности.

Но я нарушаю хронологическую последовательность. Нарушаю, впрочем, сознательно, так как заметки, которым я дал название «Репортаж из ниоткуда», были бы слишком монотонными, возможно, более интересными для самого автора, чем для читателя, если бы я придал этим запискам форму обыкновенного дневника. Именно так и делал геолог Михаил Пономарев из Кривого Рога, имевший несчастье попасть в Ленинградский спец. Он был уверен, что скрупулезность изложения — день за днем, даже час за часом — вещь просто необходимая, ибо, мол, потомкам это надобно знать. Не ведаю, где теперь Михаил Пономарев и как обстоит дело с его дневником — слишком уж много времени уплыло с тех пор. Возможно, он был прав, апеллируя к потомкам. Но что я должен делать сейчас, в рамках современного? Уже не один год гремит по всему миру позорная слава советских тюремных психиатрических больниц, не осталась в стороне и комиссия ООН по правам человека, но какая реакция на все это со стороны тех, кто должен бы реагировать? Нет, не дневники тут нужны, а декларации, слово острое, апелляция к мировой общественности.

В октябре 1964 года я был освобожден. Тогда это еще было возможно, — имею в виду относительную несложность юридических формальностей. Тут поневоле коснешься вопроса хождения по мукам освобожденных, «на воле», как говорят Из Крыма, где я прописался, пришлось выехать — село Орлиное вдруг отошло к Балаклавскому району, а это пограничная зона. Я там нежелателен. Кинулся туда, кинулся сюда — везде отказ: чего вы к нам приехали?

Обосновался в Киеве, без прописки. Это уже нарушение паспортного режима. Нашему брату нарочно создают такие условия, чтобы легче было арестовать — мол, злостный нарушитель, была бы придирка.

В сентябре 1967 года я был арестован в третий раз. Мой литературный архив, в котором было кое-что нежелательное, дал основание следственным органам госбезопасности Тернопольской области (именно туда меня законопатили) подвести под обвинение политическую статью. Крутили-вертели несколько месяцев и наконец предложили провести экспертизу в Виннице. Однако в последнюю минуту передумали и Винницу заменили Москвой — так, мол, вернее.

Я давно уже заметил, что органы госбезопасности и милиция, когда следствие заходит в тупик, или не могут выбить признания, охотно обращаются к психиатрии. Это дает возможность закрыть дело и, таким образом, выкрутиться перед начальством. Подобное вошло в систему, и со счета сбрасывать это нельзя.

Дело Большакова пример тому…

Большакова обвиняли в убийстве. Он виновным себя не признал. Его провели через экспертизу, сделали невменяемым и упрятали в Днепропетровскую тюремную психушку. Пять лет его беспощадно «лечили», ибо в этой системе самое худшее, когда «больной» не признается в преступлении, — следовательно, с памятью у него не все в порядке и надо память эту восстановить.

Большаков, бесспорно, душевнобольным не был. За все пять лет, что я его знал, никаких психических отклонений за ним не замечалось. И все же его кололи нейролептиками, все пять лет. Как он с ума не сошел — чудо. Будем считать это исключением. Его родная сестра стучалась во все инстанции, и наконец Верховный суд снял с него обвинение из-за отсутствия доказательств. Как только администрация психушки получила это постановление, в тот же день Большаков был освобожден. Ему возвратили статус нормального (вменяемого). А выводы из этого прошу сделать самим.

Вот в такой переплет попал и я летом 1968. От положения Большакова мое положение отличалось только тем, что я был политическим и от меня не требовали признания в совершении преступления. Мне просто дали понять, что от них, лекарей, ничто не зависит и, можно сказать вполне откровенно, в этом я и сам очень быстро убедился.

Примерно через год профессор Шостакович, курирующий тюремную больницу, сказал мне, что у него нет оснований держать меня там. Но старый Шостакович внезапно уезжает; и место его заняла Блохина.

И тут я обращу внимание на один эпизод, который помог мне многое понять в этом хитромудром сплетении судебной психиатрии с позорной славы компетентными органами.

Как-то уж так вышло, что на очередной комиссии, забыв, по- видимому, выпроводить меня за дверь, в моем присутствии профессор Блохина и начмед Каткова завели такой разговор:

БЛОХИНА. Я могу выписать.

КАТКОВА (возражающе качает головой).

Пауза.

БЛОХИНА, (после паузы). И все же я могу выписать.

КАТКОВА (опять возражающе мотает головой).

Слишком красноречиво, не правда ли?

Прошу иметь в виду, что профессор Блохина — председатель комиссии, в сущности, мнение председателя — закон. Так оно уж заведено. Но начмед Каткова — голый нуль в медицине, — возражает профессору. Основание? Начмед каждой тюремной психушки — особа, непосредственно связанная со следственными органами, и, как таковая, делает то, что ей велят. Совершенно очевидно, что председатель комиссии об этом знает и конфликтовать с этой особой не намерена. Картина не из приятных. Политические в тюремных спецбольницах — обречены.

Выше я уже упоминал о майоре Серове, замначе по режиму Ленинградской тюремной больницы.

Так вот, когда Серов сунул мне под нос мое тюремное дело, я обратил внимание на листочки с грифом «секретно». Это были копии переписки с органами госбезопасности. Каждый шаг администрации по тому или другому вопросу согласовывается с соответствующими органами. Я не знаю, чем руководствовался майор, знакомя меня с моим тюремным делом — трудно сказать. Но факт остается фактом. Я, конечно, прошу извинения у майора за разглашение тюремных секретов, — своим поступком он ведь нарушал соответствующие инструкции, придерживаться которых ему сам Бог велел. Но с тех пор столько сплыло времени, и майор, наверное, давно уже на пенсии, следовательно, будем полагать, мои «откровения» ему не повредят.

А теперь, читатель, прошу войти в мое положение, когда оно стало ясно до последней точки, что не следует и утешать себя иллюзиями — законности нет, впереди — неизвестность.

Мысленно я часто возвращался к роковому 1967 году. За что, собственно, я был арестован? Решение Тернопольского областного суда было сформулировано так:

«Хранил произведения идейно-порочного содержания, по-видимому, с целью распространения».

Я сейчас не в состоянии восстановить в памяти точный текст этого решения, но слова «по-видимому, с целью распространения» я забыть не могу — запечатлелись. Великолепный юридический оборот! Действительно, достойный страниц какого-нибудь «Перця». Мы, объявленные невменяемыми, фактически были поставлены вне закона и с нами можно делать все что угодно, не исключая даже вот такого крючкотворства. «По-видимому»! Вот это «по-видимому» является основанием почти каждого судебного дела, на которые опираются карательные органы, определяя судьбу преобладающего большинства политических «невменяемых».

А судьба наша действительно страшна. Делать с нами можно все, что заблагорассудится, и никакой прокурор по надзору сюда нос не сунет.

У меня были неплохие отношения с Петром Троцюком, одним из руководителей Полесской Сечи. Он отбыл свой срок в лагерях и теперь находился в Днепропетровской психушке. Именно эти отношения не понравились оперативникам психушки. Они увидели в этом едва ли не заговор. Нам учинили острый допрос при помощи наркоза (по-видимому, это был барбамил). Выглядело это так. Меня положили на топчан в манипуляционной и ввели в вену наркоз. Допрос производили начмед Каткова и врач Иванова, не имевшая, кстати, никакого отношения ко мне (моим врачом была Кравец). Самое страшное то, что вопросы касались моего первого дела (арест 1954 года). Так меня мучили десять дней. Иногда дозы превышали допустимую норму, и тогда я терял сознание. Вышел я из этого испытания, полагаю, более-менее сносно. Дело в том, что, находясь в свое время в армии, я случайно услышал от одного сержанта, как его допрашивали в смерше на так называемой «перделке» (допрос током). И сержанта спасло то, что он, садясь на этот проклятый стул, вбил себе в голову что-то совершенно несуразное — и плел именно это. Я последовал его примеру, когда мне ввели наркоз, и, знаете, вышло, хотя это была не «перделка», а нечто иное.

Вот такую манипуляцию делали нам с Троцюком. Не знаю, с какой нормой международного права это согласуется. Эпизод этот имел место летом 1975 года.

Свет не без добрых людей. Медсестра 9 отделения, в котором я находился, Ксения Даниловна Цивата, предложила мне оформить опеку и, таким образом, попытаться вырвать меня из этого ада. Я дал согласие. Но тут помехой стало это всемогущее «но», которое в некоторых случаях играет не последнюю роль. Кажется, все уже было сделано, как велит закон — опека юридически оформлена.

Но тут на сцене появляется майор Хабаров, замнач по режиму «больницы».

— Чтобы я жил рядом с этим писателем?! — загремел он. — Пока я здесь — Рафальского не выпущу, так и знайте. Расторгайте опеку, и немедленно.

Оказывается — надо же! — дверь квартиры Циватой и дверь Хабарова — рядом.

Но почему так вскипел майор? Тут что-то не то. И в самом деле — не то.

Хабаров в свое время был начальником концлагеря в чине подполковника. Уж не знаю, за какие провинности, но понизили в звании до майора. А чтобы было что пить-есть, дали ему днепропетровскую синекуру. В самом деле, как надо нашкодничать в том лагере, чтобы вот так разжаловали?

Кстати, сейчас он опять в прежнем звании.

Хабаров — развратник, и это не было тайной среди персонала. Физиономия майора просто ну — втиснуть бы фотографию сюда. Жаль, что нет.

Так или иначе, моего соседства он не желал.

— Расторгайте опеку.

Это уже был приказ.

И опека была аннулирована.

Вот так.

Цивату это не спасло. Контакт с заключенным в системе МВД — вещь непростительная. Ее выгнали с треском.

Низко кланяюсь ей. То, что совершила она, проявление немалого мужества. В сталинские времена пули не миновать.

А время летело.

В 1974 году на 10 отделении Днепропетровской психушки появился украинский кибернетик Леонид Плющ. В то время длиннейший коридор четвертого этажа главного корпуса, где размещены 8, 9 и 10 отделения, был общим для заключенных всех трех отделений. Металлические перегородки между отделениями были сооружены позже, после падения со своего поста начальника этого заведения Пруса. Двор для прогулок тоже был общий, и поэтому мы с Плющем могли кое-как общаться. Это общение не осталось вне внимания оперативных работников, и когда в 1976 году, благодаря жене, Плющу удалось вырваться за границу, я был этапирован в Сычевскую тюремную больницу. Кроме меня, еще четырнадцать политических было разбросано по всем спецам Советского Союза.

Сычевка…

Трудно сказать, чему отдать предпочтение, если говорить о режиме — Днепропетровску или Сычевке. Бараки без фундамента. На первом этаже под полом вода. Отопление еле-еле, так как трубы обогрева на эстакадах, под землей не проложишь — болото. А зима тогда ох какая была лютая! Вымерзли сады на Смоленщине. Туалет — интервал три часа. Как в Днепропетровске. Хоть разорвись — никому до того нет дела. Я же говорю, это несравненно хуже тюрьмы, ибо там туалет не проблема. А здесь…

Прогулки нет совсем, если не считать каких-то случайных. И надзор, надзор, надзор. Точно собрали сюда самых мерзких подонков общественногодна. Начальник, майор Ермаков, напутствует меня:

— Имей в виду, у меня тут на каждого из вас по информатору. Так что без всяких фокусов.

Каких фокусов? Чего он так боится, этот изверг? Кошмар.

Вместе со мной прибыли киевский журналист Ковгар и учитель из Волыни Кравчук. Последний уже пять лет сидит за какой-то стишок, только и вины.

При психушке фабрика на пятьсот швейных машин. Рабочий день — шесть часов, благодаря Богу, ибо на фабрике грохот — стены дрожат и вдобавок уйма динамиков добавляет и себе на полную катушку магнитофонную запись современной супермузыки. Рехнуться можно! Шмон — идешь на работу, шмон — с работы. Зимой просто беда — раздевают на лютом морозе. А в бараке не согреешься, трясешься осиной.

Погнали на работу с первых дней. А представляете ли вы, что значит работать под нейролептиками?

А работали.

Что информаторов действительно хватало, скоро в этом убедился. Навыдумывают такое… Последствие — усиленное «лечение». Попадал я на это «лечение» трижды. Ермаков брызжет слюной:

— Я тебе покажу, мерзавец, беседы беседовать. О чем вчера говорил с Ревякиным?

Ревякин — политзаключенный. Пятнадцать лет отбухал в лагерях Мордовии, а за три месяца до освобождения бросили сюда. Он не исключение. В такую же катавасию попал и Попп, осужденный за… цыганский национализм. Еще и такой есть! Ян Попп — цыган. Когда вышло постановление об оседлости цыган, написал прошение в правительство, чтобы цыганам для оседлости выделили хотя бы какую-нибудь территорию, где бы они могли поселиться на правах национальной автономии. Распространил по этому поводу листовки. Арестовали и — на десять лет в лагеря. Теперь — в Сычевке. Психических отклонений нет. Вот такая история. Недаром говорилось: есть закон и есть законники.

Где-то года через три пребывания в Сычевской академии получаю письмо от старой знакомой, узнавшей каким-то образом о моем несчастье. Эмма Войцехович. Будто крылья выросли, голова кругом от надежды. Приехала на свидание. Поговорили. Больше часа не дают. Вот так и ездит на часовое свидание аж из-под Львова. Сама когда-то выстрадала семь лет лагерей Джезказгана. Это школа на выдержку, на достоинство человеческое, гражданский долг и все человеческие добродетели.

Итак, благодаря Эмме, выхожу на относительную свободу весной 1980 года переводом в Бережницкую больницу общего типа. Возле больницы роща. Имею разрешение на свободный выход. Заплакать бы от счастья, а слез нет. Все эти годы ни слезинки, перегорело все в душе.

Именно тут, летом того же года, в присутствии двух свидетелей, отец Василий Куцак соединил наши руки. О как хочется домашнего уюта! Не судьба. Два с половиной года пролежали документы на получение паспорта в Стрыйской милиции глухо.

Фесенко, главный врач, говорит:

— Вас здесь не пропишут.

А почему?

В январе восемьдесят третьего приезжают за мной оперативники из госбезопасности. Вижу сам, что приехали. Не хочется верить. Зашли в административный корпус. Ребята из персонала предупреждают:

— За вами…

Ясно. Выхода нет. Молниеносное решение: не медлить. Семь месяцев свободы подарила мне судьба. Свобода! Прежде всего спасать то, что каким-то образом сохранилось из литературного архива.

Но это не так просто. Ищу ниточку, за которую бы ухватиться. Кажется, все на мази. Провал. Чудовищно!

Опять стража. Опять решетка. Сопровождают шесть человек. Шепот:

— Это особо опасный государственный преступник.

Вот так-то. Ни более ни менее.

При первой же возможности передаю письмо в Комиссию ООН по правам человека. До сих пор меня коробит при воспоминании об этом слезном письме. Не привык становиться на колени. Не в моей это натуре. Но мысль о том, что мой архив попал в недра КГБ, последнее, что я имел и чем жил, толкает меня на этот шаг Хотя бы не сожгли. Хотя бы выиграть время. А жизнь выводит свое. Опять Днепропетровский спец…

Знаете, давайте-ка я лучше поставлю многоточие, чем пересказывать на манер

Прошел год, и слышу:

— Из Москвы телеграмма: немедленно освободить Рафальского.

Может быть, скверная шутка? Прислушиваюсь. Нет, разговор вполне серьезный.

Еще три месяца ожидания этого «немедленно».

Воля. Относительная, конечно.

Но о том, что было дальше, а там тоже есть о чем говорить, расскажет лучше когда-нибудь моя жена Эмма.

Я же хочу сказать вот что.

В какой цивилизованной стране возможно подобное?

И достойно ли это самой сущности цивилизованного государства?

Отнята жизнь. Оплевано, загажено душу. Двадцать лет погублено, считая со дня последнего ареста — год 1967. Двадцать лет. Вдумайтесь только в это.

Не знаю, ей-богу, не знаю, как я все это перенес.

Мне говорят:

— Под актом стоит подпись академика.

И разводят руками.

А я ведь этого академика в глаза не видел. Как не видел меня и сам академик Морозов, заочно подписывая акт.

Такая вот штуковина.

Несколько лет тому назад, в связи с шумом за границей, за подписями именитых светил советской медицины, в прессе появилась такая себе публикация: мол, с 1911 года не было случая, чтобы у нас да кого-либо без основания объявили сумасшедшим.

Не знаю, как себя чувствуют эти именитости сейчас, в период так называемой гласности, когда раз от разу в прессе толчется о тех-иных случаях юридических ляпсусов в психиатрии, выразимся так. Несть ничего тайного, что бы не стало явным — действительно, шила в мешке не утаишь. И Морозов, директор пресловутого института судебной психиатрии Сербского, бормочет:

— Да, у нас были ошибочные диагнозы, но все эти люди уехали за границу.

Поразительная логика! И какой диагноз в этом случае поставить самому Морозову? Разве что — преступная подлость, ибо на невменяемого уважаемый академик не смахивает.

И последнее.

Прошу считать эти мои заметки обвинительным свидетельством в деле о преступной деятельности института судебной психиатрии имени Сербского, преступной деятельности органов госбезопасности СССР, преступной деятельности прочих органов власти, — в деле, если таковое будет наконец юридически возбуждено.

Сентябрь 1988 года.

И тут поневоле приходит на ум — так ли уж безболезненно все это, те страшные годы, не оставив и шрама, отошли в прошлое?

Ой, нет! Я позволю себе добавить еще несколько слов к тому, о чем сказано выше.

Последствия

В августе 1992 года Эмма, моя жена, вспоминая прошлое, рассказала, как она, будучи больной, поехала в Москву, чтобы добиться свидания со мной в тюрьме «Матросская тишина». Я сделал большие глаза. «Матросская тишина», тюрьма КГБ? Я и там был? Для меня, извините, это было откровение.

В 1991 году я опубликовал в журнале «Україна» «Репортаж нізвідкіля». Перебирая все, что касалось прошлого, я и словом не обмолвился об упомянутой тюрьме. Сейчас я пишу воспоминания. Роюсь в памяти, чтобы изложить на бумаге все, что могло бы заинтересовать читателя. Нет там «Матросской тишины». Нет. И вот…

Согласитесь, можно забыть имена людей, с которыми встречался, забыть то или иное, но забыть тюрьму, в которой сидел! Нет, нет, тут что-то не так!

И мы заговорили о Сычевке.

После разговора с Ревякиным начальник этого «медицинского заведения» МВД Ермаков точно взбесился.

— Усиленное лечение!..

Меня посадили на галоперидол и еще какую-то чертовщину — должно быть, паршивее галоперидола. До сих пор не могу вспомнить, чем же еще кроме галоперидола меня пичкали, какой нейролептик?

Эмма рассказывала, что на свидании со мной она ужасалась моего вида. В какой-то мере она меня тогда спасла — я не стал идиотом. Где-то вычитала, что гипертоникам нейролептики противопоказаны, и сунула ту статейку Ермакову. Тому деться было некуда — вынужден был отменить эти медицинские исследования надо мной. Но последствия все же имели место. «Матросская тишина» — поставила все на свое место.

Что же еще, кроме этой тюрьмы, у меня выбили из головы? Теперь я понял, почему у меня масса авторской литературы. Зачем? Значит, я изучал английский, знал его. Забыл. Погружаясь в прошлое, я вспомнил, что в 1936 году усиленно изучал испанский, в заключении (год 1938) читал даже свои свободные поэтические переводы Т. Осьмачки — «Каталонские мелодии». Изучал испанский, ибо, как и многие ребята, страстно желал ехать в Испанию сражаться с Франко. Именно для этого и изучал испанский язык, пользуясь, кстати, стенографическим отчетом судебного процесса над правотроцкистским блоком — миланским и русским параллельно.

Странно все же, что на экспертной комиссии в институте судебной психиатрии имени Сербского не обратили внимание на сие. Какая возможность впереть диагноз явного синдрома явной паранойи! Странно.

Итак, ни испанского, ни английского. Все из головы вон. А еще что вон? Шарапов, Анохин… Ну, это только имена, такое можно было бы и забыть. Вспомнил этих диссидентов внезапно, во сне.

Именно это «открытие» в августе 1992 года и побудило меня написать пятый вариант «Репортажа». Подобное не обойдешь.

Михаил Буянов преподнес такой автограф на подаренной мне своей книге: «… от психиатра, которому стыдно, что он психиатр».

Полагаю, что это исключение. Ни одному советскому психиатру, вероятнее всего, совсем не стыдно за содеянное. Совсем.

В. Рафальский

 

Карательная медицина

Днепропетровская психтюрьма

Меня повели в 11-е отделение и завели в камеру. В камере, кроме меня, было еще два человека, один из которых уже второй раз поступил в психтюрьму, и я начал расспрашивать у него о заведенных порядках в психтюрьме.

Врача в отделении уже не было, был вечер, я лежал и думал, о чем буду с ними разговаривать. Я считал себя здоровым и надеялся, что врачи быстро это заметят и помогут мне. На следующий день все мои надежды развеялись. Врач сказал, что я «больной на голову» и что мне надо лечиться. Он предупредил, чтобы я даже не пытался жаловаться, так как мои жалобы он все равно не пропустит, а если родственники будут жаловаться на плохое обращение со мной, то он напишет, что я на свидании был в бредовом состоянии и наговорил того, чего в действительности не было. Врач предупредил меня, что родственники все равно ничего не добьются, а мне он назначит активное лечение. Еще этот врач сказал мне, что диагноз мне никогда не снимут и если я после выписки буду пытаться снять диагноз, то меня уже за это привезут снова в психтюрьму. Он запугивал меня. Мне были назначены таблетки, и санитар отвел меня в камеру. Больные находились в камерах, двери камер закрывались и запирались на замок, всю ночь в камере было включено освещение. В дверях были окошки, через которые посматривали на больных. Больные не могли даже в туалет выйти, когда это им было надо, выводили в туалет по расписанию, шесть раз в сутки, одновременно всю камеру. Сначала было тяжело, но санитары быстро приучали к расписанию. Уже на другой день я постучал в дверь и попросил санитара, чтобы он выпустил меня в туалет, так как до оправки было еще больше часа. И тогда же я на себе испытал заботу санитаров о больных. Санитар Иванов открыл дверь и изо всей силы ударил меня кулаком по голове: я упал, а когда поднялся, санитар сказал мне: «Дурак, привыкай к порядку. Ты думаешь, что ты в больнице. Ты в концлагере».

Одиннадцатое отделение было карантинным, и нас осматривали разные врачи, брали анализы, делали рентген. Врач-психи- атр почти не интересовался мной, после первой беседы я не пытался с ним поговорить и ждал, когда меня переведут в другое отделение.

Мне давали таблетки аминазина три раза в день. Приходилось принимать их, так как санитары и медсестры внимательно следили, чтобы больной не выбросил хотя бы одну таблетку. Медсестра давала таблетку, больной проглатывал ее и запивал водой, при этом медсестра и санитар с разных сторон следили за больным, наблюдая за ним сбоку и спереди. После этого санитар брал шпатель и ковырялся им во рту, проверяя, не спрятал ли больной таблетку под языком, или же за десной. Несчастным был тот, кто пытался обмануть медсестру и санитара. Если находили во рту таблетку, то переводили на уколы до того времени, пока на ягодицах образовывались затвердения. Брили нас санитары, один раз в неделю наихудшем лезвием «Нева», причем одним лезвием 10 человек. Мыльную пену разводили в холодной воде. Уже после бритья первого человека лезвие затуплялось и для других бритье было болезненным, так как почти каждый раз санитары делали порезы на лице. Уже в 11-м отделении я ощутил себя слабым, несостоятельным противодействовать жестокости, бесчеловечному отношению ко мне и другим больным. Но все это, как говорят, были только цветочки, ягодки же ждали меня в третьем отделении, куда меня перевели 30 апреля 1986 года.

В третьем отделении меня завели в надзорную камеру. В этой камере вместо дверей была решетка, за которой круглосуточно стояли санитары и все время наблюдали за больными. Мне принесли половину матраса, разорванное грязное одеяло, подушку, туго набитую ватой, простыню и наволочку. Я заправил кровать и, сидя на ней, начал наблюдать за больными и прислушиваться к их разговорам. Ко мне подошел Дима Шеремех и спросил, кто я, откуда и за что направлен в психтюрьму. Я ответил ему, но он подозрительно посмотрел на меня и сказал: «По второй части 206-й статьи, здесь что-то не так». Я спросил у него, есть ли в отделении политические заключенные и помнит ли он Леонида Плюща. Но Дима ответил, что не будет рассказывать о Плюще, так как Неля Михайловна каждого, кто произнесет это имя, переводит на активное лечение. Дима еще сказал: «С тобой все понятно, больше разговаривать мы не будем». Решетка отворилась, и санитар крикнул: «Ильченко, собирайся к врачу». Меня повели к врачу, но не в ординаторскую, а к начальнику отделения. За столом сидела женщина лет пятидесяти и, как мне показалось, смотрела на меня с сочувствием. Врач предложила мне сесть на табуретку, а санитар стоял сзади меня. Врач спросила, не удивляет ли меня то, что с первого раза за «такое пустяковое преступление» меня направили сразу же к ним. Я ответил, что у меня были конфликты с сотрудниками КГБ, милицией, с представителями советских и партийных органов и нет ничего удивительного и непонятного в том, что меня направили в психтюрьму. «Вы правильно понимаете, — ответила врач. — Вы оказываете плохое влияние на окружающих вас людей». Врач мне еще не представилась, она предложила мне рассказать о моей болезни. Я сказал, что здоровый и никакой болезни у меня нет; а то, что меня признали сумасшедшим, есть злоупотребление психиатрией. «Больной ведет себя агрессивно, — сказала врач санитару. — Поведите его на укольчик». Меня повели сначала в надзорную камеру, а через одну-две минуты — в манипуляционную. Санитар приказал мне снять брюки и лечь на топчан, что я и сделал. Мне сделали укол, очень болезненный, и снова завели в камеру. Мне хотелось спать, и сильно болела ягодица.

Минут через десять всем приказали по очереди идти в умывальник мыть руки, чтобы с чистыми руками принимать таблетки и заходить в столовую. Я зашел в умывальник, в глазах потемнело, я понял, что потеряю сознание, прислонился к стенке, и стало совсем темно. Очнулся я в манипуляционной, на топчане. Возле меня стояли санитар, медсестра и начальник отделения. Врач говорила: «Какой вы слабенький, какой вы слабенький, но ничего, я вас подлечу». Медсестра назвала врача Нелей Михайловной, и я сразу же понял, кто меня будет лечить.

После ужина нас опять завели в камеру. Я уснул, это от снотворного, но меня быстро разбудили. Я подумал, что уже утро, но оказалось, что еще вечер и нас поведут в туалет. Сон валил меня с ног, я не хотел идти в туалет, но надо было подниматься и идти, иначе бы меня привязали к кровати. Больные должны были беспрекословно выполнять все указания санитаров и во всем быть послушными. Возвратившись из туалета, я уснул, но после 21 часа меня снова разбудили и опять мне пришлось идти в туалет, хотя мне и на этот раз это было не нужно, мне очень хотелось спать. До утра я спал. Утром санитар разбудил меня и повел в манипуляционную, где мне сделали еще один укол. Уколы мне делали утром и вечером; три раза в день давали таблетки. Когда Неля Михайловна зашла в камеру, я попросил, чтобы она отменила мне уколы, но она сказала, что это лишь начало лечения, которое будет продолжаться очень долго.

Я подружился с узником совести Леонидом Добровым. Мы с ним вместе были в 25-й камере на шоковой терапии. Однажды в камеру зашла Неля Михайловна и сказала: «Добров, вы больше на прогулке не разговаривайте с Сашей Вороной». Леня же сказал, что у него есть своя голова и он сам знает, с кем ему разговаривать, а с кем не надо. Любое несогласие с Нелей Михайловной вызывало в ней большой гнев и раздражение. Она аж завизжала: «Будем лечиться!» — и выскочила из камеры. Пришел санитар и повел Леню на укол. Спустя немного времени Леня потерял сознание и упал. Но Нелю Михайловну это не удовлетворило, она продолжала назначать ему уколы, после которых у него случались обмороки и он падал. Я старался постоянно быть возле него, чтобы подхватывать его при падении, чтобы он не ушибся.

Леня был студентом Ростовского инженерно-строительного института. За политические убеждения его из института отчислили. Леня вызывал недовольство у сотрудников КГБ тем, что добивался введения в школе гагаузского языка. В Молдавии есть город Комрат, где проживают в основном гагаузы. Вокруг Комрата находится много гагаузских сел. Вот Леня с группой товарищей добивались, чтобы в их школах изучали гагаузский язык. Леня с этим вопросом неоднократно обращался в различные партийные и советские органы Кишинева и Москвы. Как мне кажется, он писал, что в СССР не придерживаются ленинской политики в национальном вопросе. По обвинению в распространении клеветы на советскую действительность Леня оказался в психтюрьме у уже известной Нели Михайловны.

Анатолий Ильченко

 

Как «лечат» пациентов в Волгоградской спецпсихбольнице

Письмо из России

СПБ Волгоградской области находится в 200 км от Волгограда, 18 км от г Камышин. В больнице шесть отделений: 1-е отделение (приемно-карательное) — на 30–35 человек, 2-е отделение — на 70–80 чел., 3-е отд. — на 115–125 чел., 4-е и 5-е отделения — по 115–125 чел., 6-е отд. — 100 чел. Охрана осуществляется солдатами «ВВ» (внутренние войска). Высокий каменный забор — свыше четырех метров. Раньше, до 1978 года, была женская колония с деревянным забором, окрученным колючей проволокой. Затем бараки были снесены и на их месте отстроены блоки-корпуса СПБ. Позже, в 1985 году, заложен фундамент под 7-е отделение.

Площадь СПБ — 4 га. По внутреннему периметру вдоль стены — КСП (контрольно-следовая полоса) шириной 7–8 метров, тоже защищенная колючей проволокой. Имеются три вышки, охранники на вышках вооружены автоматами и пистолетами. В каждом отделении круглосуточно дежурит один охранник и 4–5 санитаров- зэков.

Начиналась СПБ с двух отделений и расширенного штрафного изолятора. Первые узники завезены в мае 1978 года.

Начальник СПБ подполковник Давыдов, главный врач — Резник, зав. 4-м отделением Марышев Петр Александрович, 1941 г. р., член КПСС, убежденный атеист, на всех верующих смотрит как на психбольных, садистски острит, когда кого-либо приговаривают к уколам. Все врачи вербуют агентуру по палатам, столь странным образом восстанавливая ум «больных», психическое здоровье. Абсолютно бесправные, социально всецело раздавленные пациенты, у которых «срок» неопределен, покорны врачам во всем. Доносительство, угодничество — воздух СПБ.

Работы для узников сосредоточены в швейном цехе: шитье рукавиц, мешков, чехлов. К чести этого заведения, норм выработки нет, как в других дурдомах, Кто сколько может, тот столько и шьет. Платят поэтому по сделанному за месяц: кому 1 руб. в месяц, кому — 5–6 рублей. Мойщики полов в отделениях зарплаты не получают. Используемые на строительных работах подсобниками, как, например, на строительстве новых отделений, рытье траншей, получают 5–6 рублей в месяц.

Питание в основном состоит из борща, приготовленного из квашеной капусты, без картофеля, без мяса и даже без сала. Есть еще непонятная мутная бурда или рассольник из кислейших огурцов и помидоров с добавлением круп. «Больные» просили, чтобы не портили суп огурцами, а давали один крупяной отвар. На это они получили отказ, потому что нужны большие отходы из остатков пищи для кормления нескольких десятков свиней из подсобного хозяйства. Свинина на стол зэка не проникала (или иногда что-то очень вываренное со слабым запахом). Второе блюдо: низкосортные крупы с мелкими камнями вперемежку (сколько зубов сломано…), каши из пшена, перловки, овса, риса. Или квашеная капуста, пропаренная под солянку, абсолютно несъедобная. В столовке едят в четыре смены.

СПБ «Дворянская», как и прочие СПБ, не отстает в количестве статистики смертей. За это время, с 1978 года, в СПБ скончались, повесились, умерли от уколов, были забиты или повешены санитарами, расстреляны более 40 человек.

Вот некоторые примеры. Николай Кудлаев из Пензы, 1953 г. р., исповедовавший коммунистические идеи горбачевского толка, за них и посажен в СПБ. Много раз Н. Кудлаева наказывали уколами, изолировали в одиночке, где его мучительно избивали санитары и менты «ВВ» (били с прибаутками: «это тебе за ревизионизм», и сапожищем в бок с размаху — «это тебе за уклонизм», в зубы — «это тебе за то, что извращаешь Ленина и клевещешь на КПСС») и били до бессознательного состояния. В мае 1981 года слух по отделению: Кудлаев в тяжелом состоянии, а 31 мая того же года стало известно от санитаров, что он повесился. Соседи-больные по коридору говорили, что в эту ночь Н. Кудлаева санитары и менты нещадно били, закрыв его рот подушкой, чтобы не были слышны крики несчастного. Как он мог повеситься, если был привязан к кровати? Ясно, что забит до смерти.

И вот случай: 12 ноября 1981 года узник Хворов из Тамбовской области, отчаявшись от мучительных уколов пыточного «лечения», от беззакония — произвола санитаров, от несъедобной пищи, завладел топором, случайно оставленным строителями у отделения. Вырвался с топором из своего 1-го отделения на территорию СПБ, никого не убил и не ранил, лишь требовал беседы с главврачом Резником и начальником подполковником Давыдовым. И те лица с расстояния тридцати метров согласились беседовать с Хворовым, уговаривая его бросить топор и сдаться. Хворов заявил, что согласен сдаться, если администрация удовлетворит его требования: 1) уменьшить лечение, количество уколов или таблеток, так как его организм на пределе; 2) администрация должна запретить санитарам бить больных; 3) должно быть улучшено питание, так как оно совершенно несъедобно. «Сейчас накормим», — крикнул Давыдов, вытащил из кобуры пистолет и два раза выстрелил в Хворова. Все зэки видели из окон, как упал в крови Хворов, который вскоре умер на глазах сотен свидетелей.

Или еще случай весной 1980 года. Один «больной» из 2-го отделения пытался бежать, ухитрившись перемахнуть через стену. Поймали. Менты «ВВ» били его сапогами и прикладами автоматов, пока тащили к 1-му карательному отделению. Ночью продолжали бить, уже привязанного к кровати, к утру несчастный скончался от побоев.

И еще. Тоже весной 1980 года. Один зэка, убив трубой медсестру 2-го отделения, свел с ней свои счеты. Его изолировали в 1-м отделении, привязали к койке, и в течение недели каждый контролер «ВВ» — дежурный — считал своим долгом «отметиться», заступив на дежурство, т. е. сапогами и резиновой дубинкой избить привязанного до полусмерти. Били его санитары, бил сержантский состав «ВВ», били офицеры, бил и сам начальник опер- части. Через неделю — смерть, забит…

Летом 1980 года «больной» В., оказал сопротивление санитарам 4-го отделения, когда у него пытались забрать посылку. Наказание — 1-е отделение, одиночка, где проводилась «кулачная обработка». Через месяц — смерть, не выдержал «обработку» с интенсивным «лечением» уколами. Официальная причина смерти — «слабое сердце».

Особенно много людей умирало в отделении врача-психиатра Даниловой. Она лично часто обращалась к санитарам и к охранникам «ВВ» поучить такого-то или такого-то: «Ну, не понимает, товарищи, поучите!». Забитых у Даниловой или заколотых насмерть было такое количество, что ее пришлось отстранить от заведующей даже своими коллегами, увы, не гуманистами, и понизить до зама в другом отделении.

Есть трогательный случай. «Больной» Ярковой из Воронежской области умирал весной 1980 года в изоляторе 3-го отделения от туберкулеза. За сутки до смерти попросил у врача и медсестер прислать батюшку для исповеди и причастия. В ответ — смех и остроты. Ярковой из последних сил стал кричать: «Скорее батюшку, умираю». За этот крик санитары стали бить его. Другой «больной», воспользовавшись случаем, когда в камере умирающего никого не было из персонала, вошел к нему и как священник принял исповедь и отпустил грехи со словами: «Господи Иисусе Христе, прости его грехи во имя Отца и Сына и Святого Духа». Ярковой как-то сразу стих и вскоре умер. Ему не оказывали никакой квалифицированной помощи, не госпитализировали, не улучшили даже питания. Лишь поставили капельницу, когда уже пульс едва прощупывался.

P.S. В этой проклятой больнице много лет томится политзаключенный, юрист, Сергей Павлович Белов. «Лечением» его сделали хроником-гипертоником, давление часто 200 и более. От кислой еды расстроены желудок и печень. До «лечения» он был абсолютно здоров. Стоит Белову с кем-то заговорить, сразу последнего на допрос к врачу. «О чем это ты беседовал с господином Беловым?» Врач Марышев П.А. проводит часто с Беловым такие воспитательные беседы: «Ты — больной, ты — больной, ты — больной, ты — больной. Запад воспользовался твоей болезнью, делая из тебя значительную личность, а ты просто больной».

Степанов

Февраль 1987

ОТ РЕДАКЦИИ:

Под публикуемым нами письмом стоит только подпись: Степанов — без имени. Мы не знаем, подлинная это фамилия или псевдоним, не знаем, вышло ли это письмо на волю из психиатрического застенка или написано освободившимся оттуда, но в обоих случаях можно оценить риск, на который идет человек (даже если он не подписался своим именем). Волгоградская СПБ (403843, Волгоградская обл., Камышинский район, с. Дворянское, учр. ЯР-154/СПБ) существует десятый год, но публикуемое письмо является первым свидетельством о ней. Пуще ракет и лазеров берегут советские власти «государственную тайну» психиатрических тюрем. Никому неведомо число узников совести этого «духовного Освенцима» (по определению А. Солженицына). Никакая «гласность» их не коснулась. Почти не коснулась их и (ныне практически замершая) волна освобождений. Каждая крупица информации — помощь в борьбе против карательной психиатрии.

 

Советская политическая психиатрия в эпоху гласности

[3]

По поводу письма Александра Подрабинека

С большим интересом я прочел в «Русской МЫСЛИ» (№ 3681) обращение А. Подрабинека к Американской ассоциации психиатров, касающееся планируемой поездки представителей этой ассоциации в СССР для расследования случаев злоупотребления психиатрией в политических целях. Полностью соглашаясь с мнением А. Подрабинека, я хотел бы добавить к его письму несколько соображений, которые могут прояснить сегодняшнюю ситуацию в области «политической психиатрии» в СССР и положение в отношении борьбы с нею как в Советском Союзе, так и на Западе.

Прежде всего я хотел бы добавить еще один совет к двум, данным А. Подрабинеком в его письме (собственные переводчики и присутствие при обследовании родственников «больных»). По- моему, третье условие должно быть такое: американские специалисты до их поездки в СССР не должны сообщать советской стороне, кого они собираются обследовать и какие учреждения намереваются посетить. В противном случае у советских властей будет достаточно времени, чтобы путем форсированного «лечения» нейролептиками превратить нужных заключенных в настоящих больных, или временно улучшить условия содержания больных в отдельных психиатрических больницах. Конечно, и в случае соблюдения этого условия не исключено, что советская сторона примет те же меры, но все же она не сможет это сделать в слишком больших масштабах.

В заключительной части своего письма А. Подрабинек пишет, что Советский Союз, вероятно, захочет вернуться во Всемирную психиатрическую ассоциацию, откуда был вынужден выйти в 1983 году после того, как стало ясно, что ему грозит исключение на 7-м Всемирном конгрессе этой ассоциации, который проходил в Вене в июле 1983 года. Я полностью согласен с соображениями А. Подрабинека. Хотя секретариат Всемирной психиатрической ассоциации заявил, что не поддерживает каких-либо контактов со Всесоюзным обществом невропатологов и психиатров, советский психиатр и защитник советской «политической психиатрии» Марат Вартанян недавно дал понять, что такие контакты на самом деле существуют: «Несмотря на то, что мы вышли из ВПА, мы все же поддерживаем с ней неофициальные связи. Обсуждается вопрос нашего возвращения, но это станет возможным только в том случае, если прекратится политизация психиатрии. Сегодня психиатры во всем мире почувствовали ее последствия и поняли, что таким путем невозможно решать спорные проблемы психиатрии» («Аргументы и факты» № 11, 1987, стр. 5–6).

Ясно, что имеет в виду Вартанян, говоря о прекращении «политизации психиатрии»: разговоры о советской «политической психиатрии» должны быть прекращены. В то же самое время ни для кого не секрет, что Исполком ВПА выступает за восстановление членства СССР в этой организации. Президент ВПА, греческий профессор Стефанис, в последнее время встречался с Маратом Вартаняном по меньшей мере дважды. Вообще же, в ВПА распространено мнение, что движение за исключение СССР из этой организации было ошибкой. Такое же мнение превалирует в отношении избрания Анатолия Корягина почетным членом ВПА на Венском конгрессе 1983 года. Это значит, что выступающие против «политической психиатрии» имеют двух противников: советские официальные организации и сам Исполком ВПА.

В своем письме А. Подрабинек указывает, что возвращение Советского Союза в ВПА должно стать возможным только в том случае, если СССР будет соблюдать резолюцию, принятую на 6-м конгрессе ВПА в Гонолулу в 1977 году.

В этом контексте большее значение имеет резолюция, принятая на венском конгрессе ВПА в 1983 году, когда А. Подрабинек находился в заключении за свою неустанную и мужественную борьбу против злоупотреблений психиатрией в СССР. Эта резолюция ставит условием возвращение СССР в ВПА «действительное сотрудничество и конкретное доказательство улучшения положения в области политического использования психиатрии в СССР». Но все это достаточно туманно: что на самом деле значит «улучшение»? Освобождение членов Рабочей комиссии по расследованию злоупотреблений в области психиатрии в политических целях, основанной А. Подрабинеком в 1977 году? За исключением одного человека, все остальные уже освобождены. Освобождение отдельных жертв «политической психиатрии»? Или полное прекращение подобной практики и — наконец, устранение психиатров, ответственных за злоупотребления?

Выражение «улучшение положения в области политического использования психиатрии», взятое в буквальном смысле, может означать более изощренную политическую психиатрию, и я боюсь, что именно это и может произойти за те два года, что остаются до следующего конгресса ВПА, который должен состояться в Афинах в 1989 году. Я опасаюсь, что СССР усовершенствует — «улучшит» — свою практику злоупотреблений в течение ближайших двух лет и сделает так, что ее труднее будет обнаружить. Могут быть выпущены на свободу известные на Западе жертвы психиатрических репрессий (которые, быть может, составляют только очень незначительный процент от общего числа жертв). Некоторые из освобожденных будут, возможно, страдать от усиленного применения нейролептиков еще в течение нескольких лет. Их присутствие на Западе — а они, конечно, без труда получат выездные визы — должно будет подорвать кампанию против советской «политической психиатрии» и подтвердить версию советских властей, согласно которой, «так называемые жертвы на самом деле являются психически ненормальными людьми и продолжают проходить психиатрическое лечение и на Западе». (Именно это твердит Марат Вартанян в цитируемом выше номере «Аргументов и фактов».) Такой спектакль может «доказать наличие улучшений» в советской психиатрии и привести к возвращению СССР в ВПА? Марат Вартанян и, возможно, некоторые из его коллег лично заинтересованы в этом: если СССР не сможет вернуться в ВПА в 1989 году, они вполне могут потерять свои места. Вартанян заявил недавно на встрече с западными психиатрами: «Если я и подписывал что-либо в прошлом, я делал это только по приказу начальства». Это старая отговорка: «Приказ есть приказ». Конечно, виновато начальство, эти «прогнившие брежневцы», которые были разоблачены в результате горбачевской «перестройки». Таким образом, Вартанян и иже с ним могут умыть руки и, представив себя невинными, сохранить свои посты.

Наша задача — это помешать возвращению СССР во Всемирную психиатрическую ассоциацию. Я думаю, не нужно объяснять, какими последствиями грозит возвращение СССР в ВПА для тех, кто содержится в психиатрических больницах не по медицинским соображениям. Нас ожидают трудные времена; с одной стороны, у нас сильные противники, с другой — мы должны учитывать усталость и потерю интереса к этому вопросу со стороны западных психиатров. Сегодняшнее развитие событий в СССР, в результате «гласности» и «перестройки», еще более затрудняет наше положение. Но, тем не менее, если мы не объединим наши силы, если мы прекратим сопротивление, мы можем потерять все, чего нам удалось достичь за долгие годы борьбы против использования психиатрии в политических целях.

Роберт ван Ворен

Генеральный секретарь Международной ассоциации

против использования психиатрии в политических целях,

Член Амстердамского фонда Буковского

 

О психиатрии

Действительный член Академии медицинских наук СССР Георгий Морозов, директор всесоюзного научно-исследовательского института общей и судебной психиатрии имени В. Сербского, председатель правления Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров.

Профессор Виктор Белов, доктор медицинских наук, руководитель клинического отделения того же института.

Геннадий Милехин, кандидат медицинских наук, руководитель отдела научно-медицинской информации, член комиссии зарубежных связей Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров.

Маргарита Тальце, доктор медицинских наук.

Излюбленное блюдо антисоветской пропагандистской кухни — побасенка о «репрессиях посредством психиатрии» по отношению к «инакомыслящим». В западной прессе то и дело можно прочесть, будто в нашей стране здоровых «диссидентов» «заключают в психиатрические больницы». Зарубежные читатели в письмах спрашивают нас, правда ли это. Наш корреспондент обратился к советским специалистам-психиатрам с просьбой ответить на этот и другие вопросы.

— Почему так нападают на советскую психиатрию? Для нас понятнее была бы критика нашего медицинского обслуживания: в нем немало недостатков, мы сами о них говорим и пишем…

Г. МОРОЗОВ: Нападки на психиатрию — трафаретный прием западной пропаганды: ведь это сугубо специальная область медицины, где неискушенным людям не всегда просто разобраться, отличить правду от грубых инсинуаций. У некоторых из так называемых диссидентов были выявлены — заметьте, еще задолго до их выезда из СССР — различные нарушения психики, причем такие, которые требовали госпитализации. Кое-кто из числа больных совершил на почве психических расстройств общественно опасные действия и в соответствии с уголовным законодательством был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу, как это, кстати, делается во всем мире. Как будто все правильно, однако западная пропаганда напускает дыму, чтобы никто ни в чем не разобрался.

— Следовательно, психиатрическому обследованию подвергаются только те, кто привлекается к уголовной ответственности, а не поголовно все «инакомыслящие», как это пытаются представить на Западе?

Г. МОРОЗОВ: Разумеется. И то лишь в том случае, если у суда или следственных органов возникают сомнения в психической полноценности обвиняемых. И если эксперты докажут, что обвиняемый в момент совершения общественно опасного деяния был невменяем, то он освобождается от ответственности даже за такое преступление, как убийство, и к нему принимаются меры медицинского характера.

— Выходит, для преступника прямая выгода «сказаться» невменяемым?

Г. МОРОЗОВ: Для преступника — да, но в случаях с «инакомыслящими» мы чаще сталкиваемся с обратным явлением — диссимуляцией. Они стараются скрыть свой недуг: иначе кто им поверит, что в Советском Союзе «бросают» в психиатрические больницы совершенно здоровых людей?

— Существуют ли четкие медицинские критерии, позволяющие отличить нормального человека от больного, пытающегося скрыть болезнь?

В. БЕЛОВ: Внешне упорядоченное поведение таких людей не всегда является показателем их психического здоровья, так как оно сочетается с различными болезненными изменениями психики — расстройством мышления, нарушением восприятия, «кривой» логикой, наличием бредовых идей преследования, величия, мессианства, реформаторства, изобретательства. Такие больные иногда могут выступать в роли «пророков», «болезненных страстных идеалистов».

— Могут ли родственники или друзья такого человека не замечать его болезни?

В. БЕЛОВ: Чаще всего так и бывает. Еще в прошлом веке русский психиатр Н. Саблер заметил, что посетители психиатрических больниц, видя там тишину и спокойствие, подозревают, что подлинных больных от них спрятали. Бывшие наши пациенты, уехав из страны (учтите, что перед этим они прошли курс лечения и находились, как мы говорим, в стадии ремиссии, то есть стойкого улучшения состояния), могут производить на некоторых людей впечатление здоровых. Тем страшней звучат из их уст рассказы о том, как их мучили в психиатрических заведениях, издевались, насильственно лечили, вводили препараты, разрушающие психику.

— В 1983 году сменилось руководство ВПА. Как это сказалось на ее позиции в отношении советской психиатрии?

Г. МОРОЗОВ: Новое руководство во главе с президентом профессором Костасом Стефанисом стремится нормализовать обстановку. Оно уже предприняло ряд действий, которые свидетельствуют о намерении направить деятельность ВПА на решение не политических, а чисто профессиональных задач, например, ограничить деятельность упомянутого комитета. Была рассмотрена представленная нами информация о больных и вынесено заключение: никаких злоупотреблений в отношении них не было. У нас есть общие проблемы, которые требуют не разобщения, а объединения. Так считают многие наши зарубежные коллеги. Ну, а те, кто думает иначе, пусть сами обследуют «жертвы советской психиатрии». До нас иногда доходят сведения об их судьбе вдали от родины: один долгие годы лечился в психиатрической больнице, другая покончила с собой в таком же заведении, третий вообразил себя петухом, и врачам пришлось снимать его с «насеста» — комнатного шкафа; кое-кто вступил в противоречие с законом и был признан душевнобольным…

Повторяю, пусть зарубежные специалисты вместо того, чтобы требовать от нас информации по поводу интересующих их лиц, обследуют их и докажут, что они здоровы. Пусть они представят нам такие доказательства.

Беседу вела Майя Игнатенко

 

О мерах по противодействию проводимой на западе антисоветской кампании по поводу «Использования психиатрии в СССР в политических целях»

СЕКРЕТНО, ЦК КПСС ЭКЗ. № 1.

В соответствии с поручением о разработке плана противодействия проводимой на Западе антисоветской кампании по поводу «использования психиатрии в СССР в политических целях» Министерство здравоохранения СССР проводит следующие мероприятия:

В целях разработки мер по противодействию вышеуказанной кампании и всесторонней подготовки к участию во Всемирном конгрессе психиатров (Гонолулу, август 1977 г.), на котором предполагаются наиболее активные антисоветские выступления, Министерство здравоохранения СССР создало организационную группу под руководством заместителя министра здравоохранения СССР Венедиктова Д.Д. с участием известных советских психиатров проф. А.В. Снежневского, Г.В. Морозова, Э.А. Бабаяна, М.Е. Вартаняна и других.

Приняты меры по сбору информации о действиях всех создаваемых на Западе, особенно в Великобритании, Франции, США и др. странах, «комитетов» и «ассоциаций», выступающих по поводу «злоупотреблений» в психиатрии (выступления в печати, по радио и телевидению, различные письма, доклады, пресс-конференции и т. п.), а также о судьбе всех выехавших за пределы СССР душевнобольных «диссидентов», о существующем и разрабатываемом в зарубежных странах законодательстве в отношении охраны здоровья и юридических прав душевнобольных лиц. Соответствующие запросы направляются через МИД СССР в посольства и представительства СССР при международных организациях, а также в Гостелерадиокомитет, ТАСС и АПН.

Углубленный анализ этой информации, а также уже имеющихся в Минздраве СССР сведений об организации психиатрической помощи во многих зарубежных странах и законодательства в этой области возложен на Институт психиатрии АМН СССР, где создана специальная группа под руководством тов. Вартаняна М.Е., а также на Институт судебной психиатрии им. Сербского.

Группа советских ученых (Снежневский А.В., Наджаров Р.А., Морозов Г.В., Вартанян М.Е. и другие) приступила к разработке аргументированных документов, разоблачающих лживость и несостоятельность буржуазных пропагандистов, пытающихся использовать несчастье больных людей в интересах политических спекуляций, а также дискредитировать научные основы психиатрии как таковой.

Эта работа будет продолжена с учетом дополнительной информации, которая будет получена из-за рубежа.

Формы использования этих документов (научные статьи, пресс- конференции, выступления в печати, по радио, телевидению и др.) и время проведения мероприятий будут определяться с учетом складывающейся обстановки совместно с МИД СССР, КГБ при СМ СССР и органами массовой информации.

Кроме того, Минздрав СССР разрабатывает конкретные планы действий в межправительственных и неправительственных международных медицинских организациях:

— во Всемирной ассоциации психиатров: участие в очередных заседаниях Исполкома, продвижение советского специалиста в Исполком вместо тов. Вартаняна М.Е. в связи с истечением срока его полномочий, поддержание систематической переписки с прогрессивно настроенными членами Исполкома ассоциации, заблаговременное включение докладов советских специалистов в повестку дня конгресса, согласование позиций с делегациями социалистических стран;

— во Всемирной Организации здравоохранения активизация участия советских специалистов во всех предстоящих научных заседаниях по вопросам психического здоровья и проведение переговоров с генеральным директором ВОЗ X. Малером и его заместителем Т. Лямбо (психиатр по специальности) о недопустимости вовлечения ВОЗ в какой-либо форме в антисоветскую кампанию, а также о распространении через ВОЗ правдивой информации об организации психиатрической помощи в СССР; подготовка необходимых материалов к позиции СССР об охране прав человека в ходе медико-биологических исследований, а также по принципам медицинской этики, разработка которых поручена ВОЗ XXIX Генеральной Ассамблеей ООН.

Будет усилена работа по выявлению прогрессивно настроенных крупных психиатров в США, Англии, Франции и других капстранах с приглашением их в СССР для чтения лекций, участия в различного рода научных заседаниях и симпозиумах по вопросам психиатрии и психотропных средств; пребывание этих специалистов в СССР будет использовано для продолжения разъяснительной работы и организации их выступлений по каналам массовой информации на зарубеж; по согласованию с совпосольствами могут быть внесены предложения по избранию ряда зарубежных психиатров почетными членами Всесоюзного общества невропатологов и психиатров.

Одновременно будет активизировано направление за рубеж видных советских психиатров для участия в различного рода научных заседаниях в 1976–1977 гг.; имеется в виду их пребывание за рубежом использовать в целях распространения правдивой информации о советской психиатрии и проведения разъяснительной работы.

Учитывая, что наибольшего накала антисоветской кампании следует ожидать во время работы Всемирного конгресса психиатров, Минздрав СССР считает целесообразным направить тщательно подготовленную делегацию или специализированную группу туристов в составе 10–15 ведущих советских специалистов как для участия в научной программе Всемирного конгресса психиатров, так и для возможных выступлений на конгрессе, если в этом возникнет необходимость, с разоблачением политического, антинаучного характера ведущейся на Западе кампании.

Предполагается приурочить ко времени конгресса проведение ряда дополнительных мероприятий (выступления в печати, направление специализированных туристских групп в некоторые западные страны и т. п.).

Минздрав СССР продолжит также проведение совместных с МВД СССР регулярных инспекторских проверок специальных больниц, где осуществляется принудительное лечение психически больных лиц, имея в виду ликвидацию на месте выявленных недостатков и внесение предложений по улучшению оказания психиатрической помощи такой категории больных. Предполагается также решить вопрос о возможном показе отдельных из подобных лечебниц и больных иностранным специалистам, а также ознакомлении ряда авторитетных иностранных ученых с подлинными историями болезни «диссидентов», наиболее часто упоминаемых в западной печати.

Проведение вышеизложенных мероприятий потребует определенных финансовых средств. Минздрав СССР предполагает обратиться в Госкомитет СМ СССР по науке и технике и Минфин СССР с просьбой о выделении целевых валютных средств на командирование советских психиатров за рубеж, расходы в сов. рублях могут быть отнесены за счет общей сметы Минздрава СССР.

Заместитель министра здравоохранения СССР

С. Буренков

Куранты, 20.08.93, с. 10.

Предисловие и публикация Владимира Бредихина.

 

Современное положеніе земскаго призренія душевно-больныхъ

[4]

Более 30 летъ прошло съ техъ поръ, какъ наши, еще только новорожденныя тогда, земскія учрежденія впервые столкнулись съ необходимостью позаботиться о судьбе душевно-больныхъ, выделяемыхъ изъ своей среды русскимъ народомъ. Не мало за протекшее тридцатилетіе уделялось этому вопросу докладовъ и преній на земскихъ собраніяхъ. Не мало писалось посвященныхъ ему брошюръ, отчетовъ и проектовъ, исходившихъ отъ спеціалистовъ дела — врачей психіатровъ. Не оставляли вопросъ без вниманія и врачебные съезды, включая спеціальный съездъ психіатровъ, состоявшійся въ 1887 г. и имевшій во главе своей программы вопросы: о правахъ душевнобольныхъ на общественное призреніе, о правилахъ пріема ихъ въ спеціальныя заведенія и о наилучшемъ устройстве и управленіи домовъ и колоній для психическихъ больныхъ. И между темъ нельзя, кажется, не сознаться, что мы и теперь, какъ 30 летъ тому назадъ, не только не имеемъ строго продуманной и соразмерной въ своихъ частяхъ системы устройства дела, твердого и практически жизненного плана действія, покоящагося на единственно прочныхъ основаніяхъ гармонического сліянія отвлеченно-научныхъ требованій дела съ требованіями живой местной действительности, но даже не видимъ категорическихъ указаній на то, кто же наконецъ долженъ быть хозяиномъ в этомъ деле, какая общественная сила должна разъ навсегда признать его деломъ своимъ и взять на себя его устройство всецело, или, если не всецело, то въ какихъ именно частяхъ его? И какая, въ последнемъ случае, другая общественная сила должна принять въ деле участіе для устройства остальныхъ его частей; и какія между двумя или несколькими участниками должны быть взаимныя отношенія, чтобы дело шло и развивалось стройно, гладко, без шатаній, остановокъ и попятныхъ движеній, пагубных для него? Мы не видимъ даже ясно, точно и незыблемо установленныхъ точекъ зренія на то, какое это дело и нужно ли его делать, принадлежитъ ли оно къ ряду безусловно и въ полномъ объеме требующихъ удовлетворенія народныхъ потребностей, или составляетъ простую филантропію, благотвореніе отъ излишковъ, по крайней мере въ значительнейшей своей части? Такую неустановленность основныхъ взглядовъ на дело мы видимъ не только въ предложежяхъ диллетантовъ его, но даже въ соображеніяхъ, предлагаемыхъ спеціалистами, имеющими известный весъ, которые, каждый самъ по себе, предлагаютъ учрежденіямъ, поставленнымъ пока хозяйствовать въ деле, все разныя пути и разныя точки зренія, путая въ конецъ и безъ того недоумевающихъ передъ вопросомъ общественныхъ деятелей. То предлагалось последнимъ сразу разрубить узелъ, сразу решить вопросъ, раскошелившись на крупный кушъ, и сразу устроить дело на наилучший заграничный образецъ. То, когда несколько сделанныхъ по этому совету опытов показали, что дело гораздо обширнее, чемъ думали о немъ раньше, и что оно есть дело живое, неуклонно и быстро ростущее, стали предлагать разные проекты, какъ раэсмотренные въ предыдущихъ статьяхъ и въ основе своей сводящіеся въ сущности къ тому, чтобы частью сузить дело, обрезать его, частью оттолкнуть его в значительнейшихъ его частяхъ изъ рукъ нынешняго хозяина въ руки какого- то другого, определяемого обширнымъ понятіемъ «государство», при чемъ вопросомъ о томъ, что этому новому хозяину делать съ переданными въ его руки обрезками дела, составители проектовъ съ своей узкой точки зренія людей, получающихъ содержаніе отъ перваго хозяина, уже не задаются. Попутно реформаторы щедрою рукою поучаютъ свои земскіе аудиторій тому, что задачи ихъ и ихъ амфитріоновъ сводятся лишъ къ леченію излечимыхъ, а все остальное лишь праздная филантропія, лишь непосильная и безполезная забота о хроникахъ и психическихъ инвалидахъ, не требующихъ леченія, но лишь огражденія отъ нихъ общества и предоставленія имъ права лишь «безмятежно доживать свой векъ». Слушая эти речи, неосторожные общественные деятели отпускаютъ новыя средства на новые опыты въ духе новыхъ идей обезвреживанія и безмятежнаго умиранія неизлечимыхъ и излеченія чуть ли не наверняка излечимыхъ, осторожные же темъ временемъ, не предпринимая ничего существеннаго, кое какъ подпираютъ возведенное на зыбкой почве и расползающееся въ разныя стороны зданіе дела и, равнодушно или даже враждебно глядя на то, какъ сотни призреваемыхъ задыхаются въ помещеніяхъ, разсчитанныхъ на полсотни, ожидаютъ, не придет ли некто, именуемый «государствомъ», и не возьметъ ли изъ ихъ рукъ все дело, какъ тяжелую и непріятную въ ихъ глазахъ филантропическую обузу, неизвестно зачемъ и почему имъ навязанную. Возбуждаются ходатайства за ходатайствами объ устройстве окружныхъ заведений, но непременно однако же въ пределахъ ходатайствующей губерніи, а въ домахъ умалишенныхъ стоитъ прежній стонъ и скрежетъ зубовный, заставляющій ходатайствующихъ только поскорее пройти мимо этого дома печали и гнева, закрыть глаза, чтобы не видеть, и уши, чтобы не слышать.

Таково въ общихъ чертахъ положеніе дела в большинстве нашихъ губерній, о чемъ свидетельствуютъ единогласно почти все имеющіеся объ этомъ печатные документы. И если въ иныхъ изъ губерній дело временно улучшилось и даже приняло местами вполне благоустроенный характеръ, то въ будущемъ грозитъ и здесь возвратиться къ прежнимъ неблагоустройствамъ, чему мы видали примеры и можемъ видеть и теперь. Ибо плана нетъ, нетъ пониманія размеровъ и основного характера дела, были и есть только минутныя увлеченія случайного состава управы и ревизіонныхъ коммиссій под вліяніемъ накопившихся непорядковъ. За увлеченіями следовали поспешныя действія, без обезпеченія будущаго, а потом остановки, въ конце концовъ губительныя для дела, которое, какъ постоянно ростущее, остановокъ не допускаетъ. Отсюда везде является спутникомъ этого дела какая то особенная, раздражающая, тяжелая обстановка, обстановка взаимного непонимонія и постоянной борьбы безъ надежды на окончаніе ея между матеріальными хозяевами дела и лицами, поставленными для ближайшаго и непосредственного руководства имъ. Первые, уверенные, что все дело только филантропическое, думаютъ, что на него можно расходовать только излишки, которых разумеется не имеется, и вотъ на все указанія руководителей одинъ ответъ: «денегъ нетъ!». Вторые, не имеющее возможности закрывать глаза на тяжкіе безпорядки въ деле и слишкомъ хорошо изо дня въ день видящіе и чувствующее истинные его размеры и истинный его характеръ, изнемогаютъ в борьбе, принужденные для того, чтобы сделать одинъ лишній и даже самый маленькій шагъ впередъ, предпринимать каждый разъ чуть ли ни целую дипломатическую кампанію. А тутъ еще на сцену являются реформаторы изъ собственнаго же лагеря, которые своими поученіями дают противной стороне лишніе доводы къ отказамъ и проволочкамъ.

Тяжело положеніе руководящихъ деломъ врачей, но ужъ и описать трудно, насколько тяжело все это шатаніе мысли ложится но объектъ всех хлопотъ — русскихъ душевно-больныхъ, бедняковъ, крестьянъ, мещанъ и разночинцев, у которыхъ ими самимы или ихъ ближайшими родственниками къ тому времени, какъ пришла беда и нагрянула страшная болезнь, не было заготовлено достаточнаго количества презреннаго металла, чтобы обратиться къ помощи частныхъ лечебницъ. Ихъ, этихъ больныхъ бедняковъ, всякое спеціальное общественное заведеніе на первыхъ же порахъ старается какъ-нибудь отъ себя оттолкнуть, какъ-нибудь отъ нихъ отвязаться и передать другому. Придираются ко всякому удобному и даже совершенно неудобному случаю, чтобы не принять ихъ въ заведеніе, или, если это оказывается наконецъ невозможнымъ въ силу существующихъ узаконеній, стараются сбыть ихъ потомъ, для чего главнымъ средствомъ обыкновенно служитъ придирчивое копаніе въ документахъ больныхъ. Беда больному, если въ его документахъ нашлось указаніе на «иногубернское» его происхожденіе. Его немедленно снаряжаютъ в путь и везутъ за сотни и тысячи верствъ по месту установленнаго такимъ образомъ истиннаго его происхожденія.

Принятый, наконецъ, после многихъ мытарствъ въ заведеніе душевно-больной беднякъ, если болезнь его продолжительная, въ очень скоромъ времени имеетъ своимъ уделомъ скорбутъ, чахотку, а часто, если онъ кроме того еще и буенъ, даже поломанныя ребра, не говоря уже о мелкихъ поврежденіяхъ, которыя ему без счета приходится получать отъ своихъ же товарищей по несчастію, скученныхъ въ тесныхъ помещежяхъ и оттого особенно раздражительныхъ и драчливыхъ. Объ атмосфере, которою приходится дышать въ такихъ по- мещеніяхъ и про которую можно сказать «хоть топоръ вешай», — ужъ и говорить нечего.

…На сколько я могу уяснить себе, учреждая несколько летъ назадъ плату за леченіе сумасшедшихъ, земство имело въ виду единственную цель — сократить приливъ больныхъ въ лечебницу, но къ сожаленію оно при этом упустило изъ виду съ одной стороны установленную закономъ и неоднократно признанную Правительствующимъ Сенатомъ обязанность для земства призревать душевно-больныхъ, каковая обязанность конечно не допускаетъ и мысли о плате за леченіе, а съ другой, что установивши плату, хотя и въ меньшемъ размере по сравненію съ обыкновенными больницами, оно ставитъ большую часть населенія въ невозможность оставлять больныхъ въ лечебнице въ виду значительности платы. Плата 12,5 коп. въ день или 45 руб. въ годъ столь обременительна не только для вполне бедной, но и для обыкновенной крестьянской семьи, что вполне естественно становится, когда крестьяне всячески скрываютъ больныхъ и предпочитаютъ держать ихъ дома на цепи, чемъ разоряться содержаніемъ ихъ въ больнице.

Жалко и бедственно существованіе русского душевно-больного бедняка отъ первыхъ дней болезни и до последнихъ дней ея, которые нередко бываютъ и последними днями жизни несчастного. Но есть обширная группа лицъ, которыхъ болезнь бедняка делаетъ пожалуй еще более жалкими и горькими, повергаетъ въ еще большія бедствія. У больного есть въ большинстве случаевъ нечто, что облегчаетъ для него самого его тягостное положеніе. Это нечто есть забвеніе. Группа же лицъ, о которой я хочу тоже сказать несколько словъ, не имеетъ и этого. Это близкіе больныхъ, это ихъ жены — вдовы при живыхъ мужьяхъ, это ихъ дети — сироты при живыхъ отцахъ и матеряхъ, это ихъ матери и отцы, оставшіеся безъ поддержки и скрывшіе за стенами дома умалишенныхъ вместе съ больными детьми нередко также и все свои надежды. Тутъ, в дальнейшей жизни этихъ людей, говоря словами поэта, — горя реченька, горя реченька бездонная. Только течетъ эта реченька неводная къ сытымъ и довольнымъ, хозяйствующимъ у общественного сундука и говорящимъ «денегъ нетъ!» для того, чтобы, если нельзя воротить этимъ горькимъ ихъ больного здоровымъ, можно было бы дать имъ хоть утешеніе, что несчастный доживаетъ свой векъ въ обстановке, где есть возможность сохранить ему хоть образъ человеческій, который, какъ известно, подобенъ образу Божію.

А общество, а все то большинство, которыхъ самихъ не постигла и можетъ быть не постигнетъ никогда беда, спокойно ли оно въ своемъ равнодушіи къ делу, которое склонно считать простой филантропіей, позволительной лишь при излишкахъ средствъ? Да оно спокойно, потому что все-таки, какъ ни много душевно-больныхъ, какъ ни «грозны» ихъ «арміи», сосчитанныя в Москве, отдельные случаи заболеваний расплываются незаметно для него въ общей сутолоке повседневной жизни и разныхъ модныхъ вопросовъ, о которыхъ кричатъ на всехъ перекресткахъ и для которыхъ, хотя настоятельность многихъ изъ нихъ еще сомнительна, находятъ деньги даже многіе изъ техъ, которые только что говорили «денегъ нетъ», когда речь шла об устройстве психіатрическаго дела. Но, какъ ни спокойно общество, спокойствіе это едва ли можетъ назваться основательнымъ и прочнымъ. Или не достаточно техъ жертвъ, которыя принесены до сего времени, или мало убитыхъ душевно-больными мужьями женъ, а женами мужей, родителями детей, детьми родителей, и разными «изобретателями» и «подавателями прошеній» выдающихся и менее выдающихся общественныхъ деятелей?

Да и какъ можетъ считаться прочно обеспеченнымъ спокойствіе общества, когда для помещенія даже явно опасныхъ больныхъ въ заведеніе родственникамъ ихъ приходится прибегать къ такимъ, можно сказать революционнымъ способамъ, какъ въ следующихъ случаяхъ.

«Одинъ изъ крестьянъ Мало-Архангельскаго уезда, читаемъ въ Обозреніи Психіатріи (1890 г., № 3), привезъ въ психіатрическую лечебницу Орловскаго губернскаго земства своего душевно-больного сына для помещенія в эту лечебницу, такъ какъ несчастный страдалъ острымъ помешательствомъ. Но документовъ у старика не было, и сына не приняли. Тогда старикъ бросилъ больного у воротъ богоугодного заведенія, а самъ уехалъ домой в деревню. Понятно, что больного, полузамерзшаго, отправили въ 3-ю полицейскую часть, а оттуда уже опять в богоугодное заведете. Въ полицейской части больной буйствовалъ и даже ударилъ городового, успокаивающего его. Изъ психіатрической больницы онъ снова былъ возвращенъ въ часть и, наконецъ, отправленъ въ губернскую земскую управу. Что будетъ дальше — неизвестно», прибавляетъ корреспондентъ.

Другой случай сообщенъ мне устно однимъ калужскимъ товарищемъ. Дело идетъ о следующемъ любопытномъ обмене телеграммами. Къ одному знакомому товарища, живущему в г. Калуге, его родственникъ, живущій въ Москве, шлетъ следующую телеграмму: «не знаемъ, что делать съ Ч. Нигде не принимаютъ, а дома держать тоже нельзя, буянитъ и грозитъ зарезать жену. Посоветуй, что делать». Ч. - это заболевший душевной болезнью отставной офицеръ, временно находившийся съ женой въ Москве; поэтому Московскія больницы для него закрыты. Калужанинъ, получивший такую телеграмму и знавший ранее о душевной болезни Ч., отвечаетъ телеграммой же следующее: «выведи его на Кузнецкій мостъ и отпусти на все четыре стороны. Подберутъ и поместятъ». Конечно, москвичъ не последовалъ совету, но переписка во всякомъ случае характерна и если советъ не былъ выполненъ, то единственно потому, что Ч. имелъ некоторый достатокъ и могъ быть въ конце концовъ увезенъ въ другой городъ, где и помещенъ в заведеніе.

Думаю, что нетъ надобности въ дальнейшихъ доводахъ и примерахъ, чтобы с полнымъ правомъ охарактеризовать дело призренія душевно-больныхъ въ нашемъ отечестве вообще и въ земскихъ губерніяхь въ частности, какъ находящееся до сего времени въ крайне ненормальномъ, хаотическомъ состояніи. Такое его состояніе, какъ ясно показываютъ приведенные немногие, но наиболее яркіе примеры и еще более ясно тысячи менее яркихъ, но подобного же рода прмеровъ, съ которыми изо дня въ день сталкиваются стоящіе у дела лица, — влечетъ за собою неисчислимыя бедствія, какъ для самихъ больныхъ, такъ и для близкихъ, такъ и для всего общества. Поэтому, хотя въ предыдущихъ статьяхъ я отнесся отрицательно къ реформаторскимъ попыткамъ трехъ разобранныхъ мною тамъ авторовъ, темъ не менее съ исходнымъ их взглядомъ на дело, какъ настоятельно нуждающееся въ упорядоченіи, нельзя не согласиться всецело. Въ виду этого я съ своей стороны тоже решаюсь представить суду психіатрической науки и практики соображенія о меропріятіяхъ, которыя имеютъ въ виду те же цели упорядоченія дела, но, какъ я думаю, более отвечаютъ условіямъ провинціальной русской жизни и не сопрягаются съ вредными для самого дела последствіями.

Итакъ, говорить «средствъ неть», когда идетъ вопросъ объ устройстве общественного призренія душевно-больныхъ изъ народа, — нельзя. Средства должны быть изысканы, и съ этимъ необходимо разъ и навсегда примириться руководителямъ общественнаго хозяйства. Но отсюда не следуетъ, конечно, что нужно впадать в другую крайность, увлекаться и, задавшись въ увлеченіи разными широковещательными, но сомнительными въ практической ихъ осуществимости и необходимости программами и задачами, расходовать общественныя средства въ большихъ, чемъ это требуется обстоятельствами дела, размерахъ. Лучше устраивать дело проще, но въ объеме, которого требуетъ жизнь, т. е. устраивать общественныя заведенія, хотя бы и скромно обставленныя, но съ дверями, широко открытыми для всехъ нуждающихся въ нихъ, чемъ создавать учрежденія съ претензіями на образцовое совершенство, но назначенныя лишь для немногихъ. Такъ же нетъ никакой надобности, увлекшись другою крайностью, торопиться принимать, какъ это советуется некоторыми, экстренныя меры, имеющія въ виду чуть ли не насильственное изъятіе изъ населенія всехъ, такъ называемыхъ, «острыхъ» больныхъ и водвореніе ихъ въ заведеніях съ целью излечивать ихъ тамъ чуть ли не наверняка и такимъ путемъ, будто бы, предупреждать развитіе «хрониковъ». Самая и, можно сказать, единственно верная мера для своевременнаго изъятія изъ населенія всехъ нуждающихся въ спеціальномъ призреніи и леченіи больныхъ, будутъ ли они «острые» или «хроники», заключается въ созданіи такого плана устройства дела, при которомъ запросы народа въ этомъ отношеніи будутъ удовлетворяться безъ стесненій, тотчасъ и вместе съ темъ такъ, чтобы в народе вселялось и постепенно, все более и более, укреплялось доверіе къ делу. А для этого дело должно быть поставлено такъ, чтобы, успешно удовлетворяя текущую потребность, оно могло безъ вреда для своего благоустройства рости и развиваться соответственно росту потребности, такъ какъ всякія задержки гибельно сказываются на внутреннем благоустройстве дела, отчего подрывается къ нему доверіе и вновь тормозится вместе съ этимъ своевременное обращеніе къ помощи заведеній, причиняя крайній вредъ и больнымъ, и всему обществу.

Многіе общественные деятели восклицаютъ: «докуда же будетъ продолжаться этотъ ростъ больныхъ? Содержаніе ихъ въ конце концовъ будетъ поглощать весь бюджетъ!» Эти восклицанія нельзя оставить безъ некоторыхъ замечаній.

Коротко сказать, наблюдающіяся въ настоящее время цифры годового прироста ненормально увеличиваются больными, накопившимися и накапливающимися по деревнямъ отъ прежнихъ летъ. Поэтому съ развітиемъ дела и съ распространешемъ сведеній о заведеніяхъ по всемъ уголкамъ губерній приростъ больныхъ постепенно долженъ, рано или поздно, начать уменьшаться на счетъ ненормальнаго прибавка къ нему въ виде больныхъ, своевременно не определенныхъ въ заведеніе въ прежніе годы.

Темъ не менее даже и тогда, когда описанное явленіе осуществится вполне и повсеместно, трудно ожидать, чтобы дело приняло наконецъ окончательную стаціонарную форму въ отношеніи количества призревоемыхъ. Во первыхъ нельзя не принимать въ расчетъ уже естественный ростъ населенія, который будетъ вполне естественно связываться и съ относительнымъ ростомъ душевныхъ заболеваній. А во вторыхъ громадное значеніе должна оказывать сама природа душевныхъ болезней, какъ болезней затяжныхъ, длящихся годами. На остановку этого естественного прироста можно разсчитывать только разве въ томъ случае, когда съ прогрессомъ общественной организаціи будутъ постепенно проведены широкія и радикальныя меры оздоровленія населенія, которыя приведутъ въ ряду прочихъ благихъ своихъ последствій также и къ уменьшенію душевныхъ заболеваній въ каждое данное время по крайней мере до той степени, при которой цифра новыхъ заболеваній за известный періодъ времени будетъ меньше таковой же за предшествующій період той же продолжительности, и меньше на столько, чтобы парализовалось действіе указанныхъ выше причинъ — роста заболеваній въ связи съ ростомъ населенія и природы душевныхъ болезней, заставляющей количество выздоровленій и смертей при нихъ отставать отъ количества новыхъ заболеваній за тотъ же срокъ времени. Само собой разумеется, что при обратныхъ условіяхъ, т. е. при всякомъ потрясеніи общественного организма, губительно отзывающемся на народномъ здоровьи, пропорціонально силе этого потрясенія будетъ увеличиваться и приростъ ищущихъ общественного призренія вообще и душевно-больныхъ в частности.

…На основаніи высказанныхъ соображений прихожу къ следующему выводу, на которомъ, думаю, следуетъ разъ навсегда остановиться: дело общественного призренія и леченія душевно-больныхъ изъ несостоятельныхъ классовъ населенія нашего отечества почти во всемъ своемъ объеме, на который предъявляетъ требованія общественная жизнь въ данное время и въ данномъ месте, — есть дело земскихъ учрежденій, какъ одинъ изъ подвидовъ земской медицины и земскаго призренія. Я сказалъ «почти во всемъ своемъ объеме» потому, что, какъ будетъ показано своевременно, некоторую, хотя сравнительно очень небольшую долю дела, въ интересахъ последняго, представляется более целесообразнымъ возложить на некоторыя более мелкія общественныя группы и учрежденія. Также, какъ показываетъ более подробное изученіе обстоятельства дела, которое тоже последуетъ своевременно, и государству, какъ кажется, по крайней мере въ практическомъ отношеніи, будетъ более целесообразно взять въ свое непосредственное веденіе некоторую другую часть дела, хотя тоже значительно меньшую той части, которая выпадаетъ на долю земскихъ учрежденій. Вообще же, что касается государства, то, какъ это установлено действующимъ законодательствомъ вполне категорически, и чего изменить по сути дела не представляется никакой целесообразной необходимости, главными, неотъемлемыми и высокими функціями его в этомъ деле, кроме общихъ оздоровительныхъ меръ, касающихся всей страны, являются еще высшій административный контроль и регулированіе дела, во избежаніе пагубныхъ задержекъ въ его развитіи и даже попятныхъ движеній, на что нередко оказываются способными общественныя учрежденія, а также матеріальная помощь въ виде субсидій или кредита на развитіе дела въ томъ или другомъ отдельномъ районе, земскія учрежденія коего въ силу какихъ либо особыхъ неблагоприятныхъ экономическихъ условій оказались въ данное время не въ силахъ устоять по отношенію къ делу на высоте своей задачи.

Лечебные пріемы, указанные медициной до сего времени, многочисленны и разнообразны. Все они однако же могутъ быть разбиты по обстановке, въ которой мыслимо ихъ примененіе къ больнымъ, на следующія три группы: 1) лечебные пріемы, для которыхъ требуется ночное содержаніе больныхъ въ известнымъ образомъ устроенныхъ зданіяхъ, возводимыхъ для удобства обращающихся къ ихъ помощи особенно тяжелыхъ больныхъ, в наиболее населенныхъ пунктахъ или непосредственно около последнихъ и носящихъ, смотря по размерами названія госпиталей, больницъ или лечебницъ. 2) Лечебные пріемы, примененіе которыхъ предполагаетъ амбулаторное содержаніе больныхъ, но не въ обычной ихъ житейской обстановке, а въ некоторыхъ центральныхъ сборныхъ пунктахъ, въ условіяхъ, полезныхъ для этого рода больныхъ или въ силу обстоятельствъ, предоставляемыхъ самою природою данного пункта, или въ силу обстоятельствъ, искусственно созданныхъ для этой же цели врачами, путемъ смешенія условій, предоставляемыхъ природой, съ особыми данными, указываемыми медицинской наукой. Таковы курорты, морскія купанья, климатическія станціи, санаторіи и лечебныя колоніи. Наконецъ: 3) лечебные приіемы, примененіе коихъ предполагаетъ тоже амбулаторное содержаніе больныхъ, но въ обычной житейской ихъ обстановке и даже при возможности продолженія ими обычной ихъ житейской деятельности.

Прилагая эти 3 группы способовъ и пріемовъ леченія къ психическимъ больнымъ и принимая во вниманіе установленную психіатріей потребность этихъ больныхъ въ техъ или другихъ способахъ леченія, мы можемъ сообразно съ этимъ подразделить на 3 обширныя группы и самихъ этихъ больныхъ.

Въ дополненіе къ предложенной группировке следуетъ пояснить, что свойства, определяющія принадлежность того или другого больного къ той или другой группе, отнюдь не могутъ считаться разъ навсегда для данного больного определенными и постоянными. Между определенными группами происходитъ постоянный и самый живой обменъ. Больной, принадлежащій несколько дней или недель, или даже месяцевъ и годовъ къ первой группе, въ следующіе затемъ дни, недели, месяцы и годы можетъ перейти во вторую, а то даже въ третью и обратно.

…Возвращаясь теперь къ вопросу, который вызвалъ съ нашей стороны все последнія разсужденія, сближенія и справки, мы въ результате последнихъ приходимъ къ единственному выводу о людяхъ и о деле, о которыхъ разсуждаемъ: все люди эти, безъ исключенія, — больные, требующіе леченія, а все дело, въ полномъ объеме, — лечебное дело. Всякія другія толкованія неизбежно противоречатъ основнымъ положеніямъ медицинской науки вообще и психіатріи в частности.

Принципы, положенные въ основу организаціи дела, которую я хочу здесь изложить, не составляютъ чего нибудь новаго. Они ясно и определенно были высказаны для нашего отечества еще 11 летъ тому назадъ, но потомъ оказались почему-то забытыми и не проведенными в жизнь, по крайней мере во всей своей полноте.

Принципы эти суть следующее:

«…въ деятельности отдельныхъ земствъ, какъ и различныхъ заведеній для душевно-больныхъ, нетъ никакой связывающей ихъ нити, никакого общаго плана действій, никакой солидарности».

«…между мерами, направленными къ улучшенію быта душевнобольныхъ, предпринимаемыми различными общественными управлениями, нетъ, какъ выше уже замечено, единства, солидарности и той строгой последовательности, которая обеспечиваетъ успехъ дела», «цель деятельности земскихъ заведеній менее широкая, чемъ клиническихъ. Не задаваясь высшими требованіями науки, они должны дать приютъ, призреніе и леченіе больнымъ, находящимся на попеченіи земства».

Стоить только при каждой земской больнице устроить небольшія психіатрическія отделенія на 5-10 коекъ, смотря по населенности уезда и бойкости его промышленной и торговой жизни. Эти психіатрическія отделенія служили бы пріемнымъ покоемъ для всехъ заболевающихъ въ данномъ уезде душевными болезнями.

Что касается уездныхъ земскихъ больницъ, то за целесообразность устройства при нихъ психіатрическихъ пріемныхъ отделеній говоритъ весьма красноречиво еще и то обстоятельство, что само населеніе привыкло видеть въ этихъ больницахъ свои больницы и везетъ уже и теперь своихъ душевно-больныхъ туда, не желая считаться съ темь, что въ нихъ нетъ для этихъ больныхъ местъ, и больные будутъ немедленно отправлены въ губернію.

…Предполагаемое мною возраженіе заключается въ томъ, что врачи уездныхъ земскихъ больницъ и больницъ фабричныхъ, городскихъ и железно-дорожныхъ — не спеціалисты. Да, они не спеціалисты. Земскіе, фабричные, железно-дорожные и т. п. врачи, являющіеся повседневно и повсеместно, когда потребуется, и хирургами, и акушерами, и окулистами, несомненно, для столь маленького психіатрическаго дела окажутся и вполне хорошими психіатрами, когда имъ дана будетъ к этому возможность, т. е., когда при заведуемыхъ ими больницахъ будутъ устроены отделенія съ соответствующими приспособленіями.

Что касается теоретическихъ знаній, то нельзя, какъ я думаю, игнорировать того обстоятельства, что теперь не прежнія времена. Теперь во всякомъ университете и въ академіи имеются психіатрическія кафедры, читаются обязательныя для всехъ медицинскихъ студентовъ курсы психіатріи и ведутся обязательныя клиническія занятія. Если предположить, что всего этого недостаточно для того, чтобы эатемъ обладать даже такими знаніями, чтобы съ успехомъ вести пріемный психіатрическій покой на 5-10 коекъ, то, я не понимаю, къ чему тогда государству содержать все эти обширныя и дорогія клиники, къ чему читать все эти обязательные курсы?

По поводу высказанныхъ соображеній боюсь еще обвиненія меня въ противоречіи самому себе после того, что я говорилъ въ первой своей статье, возражая д-ру Яковенко на его предложеніе привлечь участковыхъ земскихъ врачей къ психіатрическому делу. На случай такого обвиненія замечу, что участковые врачи и врачи уездныхь земскихъ больницъ, а также надзоръ за больными, разсеянными на сотняхъ квадратныхъ верствъ, и леченіе больныхъ, собранныхъ въ спеціально приспособленномъ отделеніи, — не одно и то же, почему противоречія съ моей стороны нетъ никакого.

После всехъ приведенныхъ доводовъ и оговорокъ не предвижу более никакихъ основательныхъ возраженій своему предложенію и думаю, что приведете его въ жизнь действительно «вдвинетъ психіатрію въ земско-медицинскую семью», о желательности чего такъ прекрасно выразился въ своемъ докладе Кіевскому съезду д-ръ Яковенко, и действительно приблизитъ земское психіатрическое дело къ населенію, что тоже существенно необходимо и желательно.

Д-р В.Н. Ергольскій

 

Диагноз: инакомыслие

(фрагменты из книги)

Послереволюционное развитие психиатрической службы

С реорганизацией системы здравоохранения, последовавшей после социалистической революции, в психиатрии был взят курс на профилактику душевных заболеваний. Костяк новой системы и по сей день составляют психдиспансеры, учрежденные в каждом административном районе.

Первоначальная консультация обычно происходит в районной поликлинике. Если больной нуждается в более специализированном обследовании, его направляют в ближайший психиатрический диспансер. Каждый диспансер обслуживает население примерно в полмиллиона. Здесь, в идеале, врачи стремятся не изолировать больного от общества и по возможности избегают помещения его в больницу. При некоторых диспансерах имеются небольшие стационары для больных, нуждающихся в непродолжительной госпитализации. Диспансеры также оборудованы для дневных больных, т. е. таких, которые являются туда каждый день, возвращаясь домой на ночь. Важным элементом диспансера является производственная мастерская при нем. Труд играет всеобъемлющую роль в лечении и перевоспитании психически больных. Конечная цель — сохранение работоспособности больного с его последующим возвращением либо к прежней работе, либо к иной, более соответствующей его ВОЗМОЖНОСТЯМ. Этот аспект психиатрического лечения отражает советское отношение к труду: официальная мораль требует от каждого советского гражданина общественно-полезного труда и вклада в благосостояние государства.

Поэтому большинство дневных больных проходит курс трудотерапии. Мастерские при клинике (а также при психиатрических больницах) заключают договоры с промышленными предприятиями, которым они поставляют тот или иной товар. Больные, работающие в мастерских, в дополнение к пенсии по инвалидности получают за свою работу небольшую оплату.

Более тяжелые больные, неспособные к жизни в обществе и нуждающиеся в более тщательном уходе, поступают в районную психиатрическую лечебницу. Большая часть их проводит там несколько недель или месяцев, после чего вновь направляется в диспансер для дальнейшего наблюдения. Связь между больницей и диспансером, очевидно, слабая, контакты между врачами обоих учреждений, помимо чисто формальных, минимальны. В дополнение к районным психиатрическим больницам при некоторых больницах общего типа имеются небольшие психиатрические отделения, но это нехарактерно для советской психиатрической системы. Тюремные психиатрические лечебницы существуют для лечения осужденных, страдающих душевным заболеванием. Психиатрические колонии, обычно расположенные в сельской местности, рассчитаны на больных, которые нуждаются в длительном, а то и в пожизненном уходе.

Терапевтический подход

Традиционное психиатрическое лечение последних десятилетий основано на идеях академика Павлова. Имя его — одно из самых прославленных в истории советской медицинской науки, а идеи и результаты его исследований имеют фундаментальное значение для советской медицины вообще. В 1950 году на объединенной сессии Академии наук и Академии медицинских наук под нажимом партийных идеологов павловское учение было окончательно провозглашено основой медицины, а также некоторых других областей науки. Обе академии постановили принять необходимые меры к дальнейшему развитию павловской теории и к ее применению в медицине, педагогике, физическом воспитании и скотоводстве.

Ознаменованный широкой чисткой среди научных кругов, этот период представляет печальную главу в истории советской науки. Так, например, в биологии все командные высоты партия предоставила лысенковцам. Они провозгласили ряд своих теорий, которым все обязаны были подчиняться: биологи не вправе были придерживаться иных воззрений; со своими оппонентами лысенковцы расправлялись, прибегая к «чисткам». Впоследствии взгляды Лысенко были официально признаны шарлатанскими, а сам он был низвергнут. Эта бурная фаза развития советской науки живо описана биологом Жоресом Медведевым.

«Павловская сессия» двух академий внесла смятение и в психиатрию. Физиологические теории Павлова о высшей нервной деятельности и ее регулирующих механизмах были включены в психиатрию и возведены в догму. Психиатрическая наука была переделана согласно павловской доктрине. Психиатры-«антипавловцы» были смещены с важных постов и либо отправлены на пенсию, либо переведены в провинцию. Многие из них были евреями и, естественно, это происходило в атмосфере антисемитизма, кульминационным моментом которого явилась казнь двадцати выдающихся деятелей еврейской культуры в 1952 году и пресловутое «дело врачей» в 1953 году.

Павловские теории искусственно объединили с марксизмом, объясняющим поведение человека как результат социально-экономических условий, и это было положено в основу психиатрической терапии. Эта установка была обращена против теорий Фрейда, на которые начиная с тридцатых годов было наложено табу. В это время книги Фрейда сделались недоступными для широкой публики, а перевод их на русский язык прекратился. Советское неприятие Фрейда основано на двух пунктах: значительная роль, отводимая им инстинктам человека в определении его поведения, и индивидуалистический характер психоанализа, стимулирующий у пациента независимость личности, его личную ответственность. Партийные идеологи решительно выступили против его теории, по которой поведение человека в основном определяется иррациональными и подсознательными факторами и эгоистическими импульсами. Точно так же были отвергнуты Юнг, Адлер и такие неофрейдисты, как Хорни и Салливан, идеи которых, впрочем, практически неизвестны советским психиатрам.

Советский способ лечения сочетает три направления: биологическое, психологическое и социальное. Упор на биологическую основу душевного заболевания выражается в широком использовании транквилизаторов и антидепрессантов в курсе лечения. Это те же средства, к которым принято обращаться и в западной медицинской практике. Усиленное применение фармакологических средств в советской психиатрии основано на павловском учении о нормальном функционировании нервной системы как результате равновесия между возбуждением и торможением. При душевных заболеваниях имеет место нарушение этого равновесия, но оно восстановимо благодаря воздействию некоторых лекарств на мозг.

Применяются, хоть и не столь широко, и другие методы физиологического воздействия. Инсулиновый шок, чрезвычайно редко используемый в настоящее время западными психиатрами, все еще применяется в советской медицине. Лечение заключается во введении инсулина в дозе, приводящей больного в прекоматозное состояние, из которого его затем выводят; эта процедура повторяется несколько раз на протяжении недель. Также прибегают к электрошоку, к наркозотерапии или лечению сном. Психохирургия — хирургическое вмешательство в функционирование мозга, в особенности иссечение части переднего мозга, — лоботомия, — изредка практикуемое на Западе, — в Советском Союзе запрещена.

Психологическое лечение отличается директивно-воспитательным характером. Американский психиатр Зиферштейн, на протяжении тринадцати месяцев наблюдавший применение психотерапии в Ленинградском научно-исследовательском институте психоневрологии им. Бехтерева, дал развернутое описание этого метода. Психиатр создает благоприятный эмоциональный климат, проявляя интерес и участие к больному и подчеркивая его, больного, положительные качества; он предлагает реалистический, зрелый подход в решении тех или иных житейских проблем и объясняет больному, что его поведение и нежелание изменить это поведение вызвано неврозным состоянием, причем старательно избегает вызывать негативные чувства у больного, поскольку они нарушили бы положительный эмоциональный климат и дали бы антитерапевтический эффект. Целью психотерапии является постепенное воспитание в больном оптимистического настроя.

Впечатления Зиферштейна подтверждаются участниками Американской миссии по изучению проблем лечения психических заболеваний. В 1967 году они приехали в Советский Союз для изучения организации психиатрической службы в стране. По наблюдениям американцев, их советские коллеги чрезвычайно широко используют психотерапию, направляя поведение больного, беседуя с ним, увещевая его, причем делается это в теплой, доброжелательной атмосфере.

Социальное направление в лечении тесно связано с психологическим. Отражая взгляд советского общества на труд как на основу жизни каждого гражданина, трудотерапия является основным средством, которым пользуется врач-психиатр. Психиатр обладает огромными возможностями влиять на формирование экономического и социального мира своего больного; он вправе вмешиваться в различные аспекты его жизни: изменять условия, связанные с его работой, рекомендовать дальнейшее образование или подготовку, определять группу инвалидности, а тем самым и размеры его пенсии, добиваться перевода его на другую работу, требовать улучшения жилищных условий. Работодатель, как правило, обязан выполнять рекомендации психиатра.

В социальной терапии господствует концепция коллективизма. Упор на коллектив — главная черта советского общества: интересы и цели общества ставятся выше интересов и целей личности. Одна из задач психиатра — ускорить возвращение больного в коллектив и утвердить в нем чувство социальной ответственности. Поощрение индивидуализма в больном не имеет места в советской психиатрии. Присяга советского врача, включающая обязательство «добросовестно трудиться там, где этого требуют интересы общества», отражает предпочтительную направленность психиатра на интересы коллектива, а не личности.

Сильно выраженная официальная установка коллективизма порождает у советских психиатров — а также у конформистски настроенной части общества — нетерпимость к отступлениям от общепринятых норм и ценностей. Определенный стиль одежды, прически, манера держаться, отношение к религии, интерес к некоторым видам искусства, литературы и музыки, сексуальные отклонения, как, например, гомосексуализм (уголовно наказуем), и вообще любые формы поведения, отличающиеся от общепринятых, могут вызвать у психиатра подозрение и недоверие, заставляющее его видеть в этих проявлениях возможные симптомы душевного заболевания.

Готовность расценить всякое необычное поведение как отклонение от общественной нормы создает богатую почву для истолковывания его как психического отклонения, и тем самым — базу для использования психиатрии в целях социальных репрессий.

Психиатрия и политическая идеология

Присяга советского врача включает следующее обязательство: «во всех своих действиях руководствоваться принципами коммунистической морали (курсив наш), всегда помнить о высоком призвании советского врача, об ответственности перед народом и Советским государством».

Коммунистическая мораль внушается врачу с самого начала его медицинской карьеры. Еще в институте он обязан проходить курс марксизма-ленинизма. По данным Филда, в годы после второй мировой войны этому предмету отводилось не меньше 250 часов, в то время как анатомии — 297, хирургии — 213. Такой же упор на эти идеологические дисциплины наблюдается и поныне. Сталинское высказывание о приоритете политической подготовленности над профессиональным мастерством и опытом приобретает особое значение в работе психиатра. Хорошая политическая подготовленность предполагает преданность партии и ее идеологии, готовность работника выполнять партийные указания. Политический критерий и его значение в жизни советского человека не потеряли силу и в наши дни. Об этом свидетельствует и чрезвычайно высокий процент членов партии среди медицинских работников, занимающих ответственные посты в системе здравоохранения.

Таким образом, партия, благодаря своей монополии в командных инстанциях, полностью контролирует все аспекты народного здравоохранения, включая и профессиональную деятельность врачей. Мы еще увидим, сколь существенна эта форма контроля в использовании психиатрии для подавления инакомыслия.

Самую суть подчиненного положения советской медицины по отношению к партии и режиму хорошо выразил Филд:

Идеология… занимает центральное место в советской структуре, и как доктрина, и как практическое орудие контроля. Однако режиму не столь важен доктринальный конформизм или даже вера (в смысле религиозной убежденности), сколько положительное отождествление с партией как хранительницей всех основных догматов. Из этого, естественно, вытекает особая озабоченность властей настроениями советской интеллигенции, отношением ее к партийной идеологии и — важнее всего — ее «правильной» интерпретацией партийного курса и готовностью исполнять приказы и указания в духе этого курса.

Советское здравоохранение на практике

Выше мы рассматривали главным образом формальную структуру и принципы советской системы здравоохранения, особенно в области психиатрии. Практика, безусловно, значительно отличается от схемы. Пока что, однако, мы не располагаем достаточным материалом по той простой причине, что ни одному иностранцу не была предоставлена возможность провести исследования на местах, а советскому гражданину с независимым образом мыслей, с большим трудом собравшему необходимый материал, не удалось бы опубликовать результаты своих исследований.

В этих обстоятельствах суждение такого здравомыслящего и независимого критика, как академик А. Сахаров, обладает ценностью даже несмотря на то, что оно не основано на систематических данных. В 1975 году он писал:

Очень низко качество медицинского обслуживания большинства населения. Попасть на прием в поликлинике — полдня потерять… Больной почти не может выбирать, к какому врачу обратиться. В больницах — больные лежат в коридорах, в духоте или на сквозняках… На одного больного в рядовой больнице в день выделяется по бюджету менее одного рубля на все… Зато в привилегированных больницах — на одного больного по бюджету тратится до 15 рублей в день… В провинции нет современных медикаментов, но и в столице их ассортимент очень отстает от западных стран. Сильно подорвана система медицинского образования… Общий нравственный и профессиональный упадок распространился на врачей, которые держались дольше других. Под угрозой те несомненные достижения (в области педиатрии, в борьбе с инфекционными заболеваниями и др.), которые были достигнуты советской медициной в первые десятилетия советской власти.

Суждение Сахарова тем более весомо, что оно совпадает с рассказами множества недавних эмигрантов из Советского Союза, в том числе врачей разных специальностей, включая психиатров, с которыми мы беседовали. Оно также совпадает с личным опытом одного из авторов (П.Р.), который столкнулся с советской системой медицинского обслуживания, находясь в Москве в качестве аспиранта в 1963-64 гг.

Даже официальная советская пресса, в редкие минуты откровенности, частично подтверждает мнение Сахарова. Так, в 1976 году в «Литературной газете» говорилось о проблеме, стоящей перед советским здравоохранением. Автор статьи утверждал, что суммы, отпускаемые больницам, никак не могут считаться достаточными. Он предлагает учредить медицинский фонд, взывая к благотворительности населения. Фонд дал бы возможность закупать дорогую аппаратуру и расширить перегруженные больницы. Чиновники из Министерства здравоохранения отнеслись сочувственно к его предложению:

(…) и у нас больные лежат иногда в коридоре. (…) Нет печальнее дней в больнице, чем самые праздничные. Тогда не лечат, тогда не встречаются с врачами — только лекарства и самые неотложные процедуры.

В результате всего, что нам удалось прочитать и услышать, мы пришли к выводу, что в Советском Союзе, как и в западных странах, с психиатрическим обслуживанием дело обстоит хуже, чем в прочих областях медицины.

Следует также отметить, что в советской психиатрии, в отличие от западной, стремящейся по возможности лечить пациентов амбулаторно, намечается обратная тенденция. Советские власти усиленно строят все большее количество стационарных лечебниц, количество коек для людей с психическими и нервными заболеваниями за период с 1962 года по 1974 возросло с 222600 до 390 тысяч. Последняя цифра представляет 13 % от общего числа коек в больницах всех типов на 1974 год. Дальнейший рост количества коек для душевнобольных намечено было продолжить вплоть до 1980 года.

Психиатр и его диагноз

В предыдущих главах мы показали, как происходит в СССР злоупотребление психиатрией, но лишь вскользь говорили о тех, кто несет ответственность за превышение медицинских полномочий. В этой главе мы восполним это упущение и постараемся установить мотивы, движущие психиатрами, замешанными в преступлениях против человечества. Ответственно ли только меньшинство психиатров? Каковы подлинные мотивы злоупотреблений? Вопрос, заслуживающий пристального внимания и рассматриваемый нами поэтому в данной главе, мы сформулируем так: предоставляет ли возможность для преступных толкований сама принятая в психиатрии система диагностики, или интерпретации советских психиатров не имеют с ней ничего общего и вытекают из их непрофессионального толкования очередных требований вышестоящих инстанций? Как относится западная психиатрия к советским психиатрическим диагнозам диссидентов?

Кто причастен?

Прежде всего, надо сказать, что «идеологи» злоупотребления психиатрией, несущие самую тяжкую ответственность за госпитализацию нормальных людей, составляют среди советских психиатров незначительное меньшинство. Еще меньше таких, которые осмеливаются открыто заявить о своем несогласии с практикой карательной психиатрии. Подавляющее большинство советских психиатров нельзя отнести ни к активным защитникам и проводникам карательной медицины, ни к ее открытым противникам. Не говоря уже о психиатрах, восстающих против произвола, необходимо сделать различие между «идеологами» и молчаливым большинством, прячущим иной раз под маской послушания сочувствие к жертвам и желание им помочь.

Ключевые фигуры.

Использование психиатрии в целях подавления свободомыслия в Советском Союзе возглавляют: директор Института психиатрии Академии медицинских наук СССР профессор Андрей Снежневский, директор Института им. Сербского доктор Георгий Морозов, заместитель директора Института психиатрии профессор Рубен Наджаров и начальник специального диагностического отделения Института им. Сербского профессор Даниил Лунц.

Наибольшей известностью и влиянием, вне всякого сомнения, обладает профессор Андрей Снежневский. Он — один из немногих психиатров, удостоенных почетного звания действительного члена Академии медицинских наук. К его советам по специальным психиатрическим вопросам прислушиваются в Министерстве здравоохранения. Снежневский является редактором журнала «Невропатология и психиатрия» им. С.С. Корсакова, членом президиума АМН и Всесоюзного общества невропатологов и психиатров. Ему также принадлежит ведущая роль в международных мероприятиях советской психиатрии. Влияние Снежневского усиливается почетным членством во Всемирной психиатрической ассоциации, Американской психиатрической ассоциации и Королевской коллегии психиатров Великобритании.

Андрей Снежневский родился в 1904 году. Карьеру свою он сделал в 1950-м. Тогда состоялась объединенная сессия Академии наук и Академии медицинских наук СССР на тему о внедрении в советскую психиатрическую практику идей академика Павлова. Поборники теории Павлова победили. Снежневский находился в их стане, и волна, сокрушившая разгромленных, вынесла его на вершины медицинской иерархии. Снежневский получил кафедру в Институте усовершенствования врачей, в 1950-51 гг. стал директором Института им. Сербского, а в 1962-м его облекли наивысшим доверием: Снежневский сделался директором Института психиатрии.

Вскоре после того, как по приказу партии доктрина Павлова вытеснила из официальной советской психиатрии почти все остальные научные подходы, Снежневский, зарекомендовав себя непоколебимым павловцем, начал развивать свою собственную теорию шизофрении. По сути дела, Снежневский ввел новое толкование болезни, в результате чего стало возможным трактовать идеологическое инакомыслие как симптом тяжелого психического расстройства.

Взгляды Снежневского на шизофрению вызвали длительную борьбу с другими направлениями в психиатрии, сторонники которых были сосредоточены главным образом в Киеве и Ленинграде. Обе эти школы решительно выступали против расплывчатой теории Снежневского и против участившихся из-за нее диагнозов шизофрении. Главным противником Снежневского в Ленинграде был доктор А.С. Чистович; в середине пятидесятых годов борьба шла с переменным успехом. Так, диссидента Виктора Рафальского трижды признавали тогда здоровым в Ленинграде и столько же раз шизофреником — в Институте им. Сербского. К концу десятилетия не было уже никаких сомнений в том, кто вышел победителем: заручившись поддержкой сверху, Снежневский и его сторонники прочно закрепили свою установку в теории и практике психиатрии. Самые влиятельные оппоненты были переведены на менее ответственные посты — зачастую в провинции.

Дольше других не сдавался Ленинградский институт им. Бехтерева. Возглавлявший его доктор И. Случевский сумел сохранить свои принципы неприкосновенными даже в начале шестидесятых годов. Благородные традиции Института оборвались в 1966 г. вместе с кончиной Случевского — его сотрудники вынуждены были встать на официальные позиции. Доктор Феликс Ярошевский, ныне проживающий в Торонто, а ранее практиковавший в Ленинграде, рассказал нам о заметном сдвиге психиатрического направления в Институте им. Бехтерева (1965–1972 гг.): к диагнозу шизофрении стали прибегать чаще.

Честолюбивый, хитрый, искусный в манипулировании людьми и жонглировании словами, Снежневский, по свидетельству многих, кто его знает, является хорошим клиницистом и обладает большим человеческим обаянием. Сталкивавшиеся с ним психиатры говорят о сложности его личности. Добившись верховной власти в своей области, он стал защитником советской психиатрии от западных критиков. Яростно отрицал он обвинения, выдвинутые против Советского Союза на конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации в Мексике в 1971 году. Как тогда, он и сейчас продолжает утверждать, что критика эта не что иное, как «злостная фальсификация».

В качестве консультанта или одного из членов комиссии Снежневский принимал участие в обследовании нескольких диссидентов с мировым именем. Широко известны оценка Снежневским психического состояния Плюща и его роль в деле Жореса Медведева.

В 1972 году Снежневский возглавил комиссию, обследовавшую Плюща, диагностировал у него шизофрению и рекомендовал принудительную госпитализацию. После почти двух лет «лечения» и заметного ухудшения в состоянии Плюща жене госпитализированного и другу семьи Юрию Орлову удалось попасть к Снежневскому домой. Орлов описал напряженный разговор, в ходе которого Снежневский озадачил пришедших вопросом — по их мнению, лицемерным: «Разве лучше было бы для Плюща получить семь лет строгого режима?»

Ни в госпитализации, ни в диагнозе Медведева Снежневский открыто не участвовал, но его закулисная роль в этом деле не подлежит сомнению. Как рассказано в книге «Кто сумасшедший?», один из друзей Медведева добился свидания со Снежневским и услышал от того, что хотя Жорес и является психопатологической личностью «с повышенной самооценкой», в принудительном лечении он не нуждается и должен быть освобожден и поставлен на психиатрический учет. На следующий день со Снежневским, приехавшим в Министерство здравоохранения вместе с группой врачей, встретился академик Сахаров. После общих слов о достижениях советской психиатрии Снежневский согласился, что, действительно, ошибки иногда случаются, в особенности в провинции, где отдельные психиатры не освоили еще современных методов. Если врачи, обследовавшие Медведева, допустили ошибку, — пояснил Снежневский, — ее можно исправить при помощи Минздрава. Зачем шуметь на весь мир? Общественные протесты подрывают ведь престиж советской психиатрии. Стало известно также, что за несколько дней до этого разговора Снежневский присутствовал на совещании ответственных сотрудников Минздрава, которое было посвящено делу Медведева. К тому времени международная кампания протеста набрала уже ощутимую силу. Снежневский воспользовался случаем и предупредил собравшихся, что продолжение госпитализации Медведева поставит в затруднительное положение советскую делегацию на конгрессе в Мексике; министр здравоохранения доктор Петровский и главный психиатр министерства доктор Серебрякова не хотели идти на уступки и решили, что Медведева следует содержать в больнице в течение неопределенного срока.

Этот эпизод иллюстрирует одно из основных качеств Снежневского — политический прагматизм. Сознавая ошибочность госпитализации Медведева, он заботился не столько о благосостоянии больного, сколько о престиже своей профессии.

Директор Института им. Сербского Георгий Морозов родился в 1920 году. Главенствующее положение в Институте им. Сербского он занял в 1957-м. С 1974 г. он стал действительным членом АМН СССР, а с 1975-го — председателем президиума Всесоюзного общества. Как и Снежневский, Морозов занимается не только практикой, но и теорией: он является одним из составителей учебника по судебной психиатрии.

Имя Морозова неразрывно связано с использованием психиатрии в политических целях. Он участвовал — иногда и в качестве председателя — в комиссиях, обследовавших таких диссидентов, как Григоренко, Горбаневская, Медведев, Файнберг, Шиханович и Плющ. Георгий Морозов — один из наиболее активных защитников советской психиатрической практики.

Доктор Рубен Наджаров занимает пост заместителя Снежневского в Институте психиатрии. Он неоднократно участвовал в комиссиях, обследовавших диссидентов, и не раз пытался парировать западную критику.

Наджаров вошел в состав комиссии, заключившей, что Медведев страдает вялотекущей шизофренией. Он же рекомендовал принудительное лечение для Виктора Кузнецова. Осмотрев его, Наджаров нашел вялотекущую шизофрению ввиду наличия у «больного» реформаторских идей и недостаточного понимания собственной болезни. В результате Кузнецов провел два года в Казанской СПБ.

Оправдания Наджаровым советской психиатрии были напечатаны и в СССР («Известия», 1973), и на Западе («Гардиан», 1973). Последнее письмо подписали также Снежневский и Морозов. Аргументация Наджарова сводится к обвинению критиков в «неблаговидных целях» и антисоветской клевете.

Самой печальной известностью среди диссидентов пользуется профессор Даниил Романович Лунц. Отец его был до революции педиатром, мать — профессором Московской консерватории.

В середине тридцатых годов Лунц работал психиатром в больничном отделении главной тюрьмы в Горьком, потом перевелся в Институт им. Сербского, где в 1940 году стал старшим научным сотрудником и получил звание доктора. В конце сороковых годов он читал лекции на курсах Министерства госбезопасности.

Несмотря на свое еврейское происхождение, Лунц благополучно перенес погромную кампанию начала пятидесятых годов, захлестнувшую и Институт им. Сербского, однако положение его в Институте по-настоящему упрочилось лишь в 1957 году, когда на пост директора назначили Г. Морозова. К началу шестидесятых годов Лунц стал главой диагностического отделения, занимающегося обследованием политических нарушителей.

По утверждению диссидента Наума Коржавина, Лунц начал работать в отделении еще в 1948 году. Он сильно отличался от других врачей, вспоминает Коржавин: «Маленький… вечно настороже, мрачный, недоброжелательный. Однажды я обратился к нему с простым вопросом, как привык обращаться к другим врачам, которые все относились ко мне с уважением, а он что-то пролаял мне в ответ. Был ли он сотрудником органов тогда или нет… я не знаю. Но все больные чувствовали в нем врага.»

Клинические методы Лунца меняются в зависимости от потребностей КГБ. В 1968 году он объявил вменяемыми двух диссидентов, которым прежде поставил диаметрально противоположный диагноз. Первое свое заключение он осудил как ошибочное, сказав, что взгляды его с тех пор изменились — шизофрению он стал теперь толковать уже.

Эта «комедия» с Лунцем в роли переродившегося злодея была поставлена режиссерами из КГБ — органам удалось сломить одного из диссидентов, и необходимо было «вернуть» его во вменяемое состояние, чтобы не впустую прошли его ложные показания на суде. Разумеется, по окончании этой инсценировки Лунц снова расширил свое понимание душевной болезни. На полузакрытой лекции в Москве в 1973 году он говорил о разных стадиях одной и той же формы шизофрении. Сначала больной критикует советскую общественно-политическую систему, — сказал Лунц, — затем его охватывает принципиальная ненависть к милиции, а кончает он покушением на жизнь вышестоящих представителей власти. Задача психиатра, — предупредил Лунц, — как можно раньше установить наличие болезни и с помощью лечения не дать ей развиться. После лекции председательствующий отказался прочитать вслух записки, адресованные Лунцу, на том основании, что они носили оскорбительный характер. Как бы то ни было, Лунц пользуется доверием высших инстанций и не раз обследовал диссидентов, в том числе Синявского, Вольпина (1959), Григоренко (1969), Горбаневскую, Яхимовича, Файнберга, Буковского (1963 и 1967) и Шихановича.

О других психиатрах, принадлежащих к группе «идеологов», наша информация, к сожалению, скудна. По-видимому, немалая доля вины за злоупотребление психиатрией лежит на Зое Серебряковой, главном психиатре Минздрава. Не вызывает сомнения ее причастность к делу Медведева. Обследуя Файнберга, она нечаянно проговорилась о том, что ей известно о помещении в СПБ нормальных людей. В деле Медведева, а также и Плюща замешан сам министр здравоохранения Борис Петровский. Жена Плюща сообщила, правда, что в конце 1975 года Петровский добивался прекращения госпитализации ее мужа. Но это совпало по времени с апогеем кампании в защиту Плюща на Западе.

Одним из главных апологетов советской психиатрии с 1971 года стал профессор Марат Вартанян. Его избрание на пост заместителя председателя ВПА облегчило Советскому Союзу защиту психиатрических преступлений против нормальных людей. Хотя лично Вартанян не участвовал ни в лечении, ни в обследовании диссидентов, его тесное сотрудничество со Снежневским и другими «идеологами» очевидно.

Известно еще около 50 имен психиатров, повинных в госпитализации диссидентов. В нескольких комиссиях, решивших судьбу инакомыслящих, участвовали доктора Виктор Морозов и Яков Ландау. Дополнительное свидетельство — высокие посты, занимаемые ими. Ландау, например, как уже говорилось, является непосредственным заместителем Лунца.

С. Блох, П. Реддауэй

 

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения

[30]

Этот тип шизофрении отличается медленным течением с постепенным развитием изменений личности, никогда не приводящих к глубокому эмоциональному опустошению, характерному для тяжелых конечных состояний. В соответствии с этим клиническая картина болезни обусловлена синдромами сравнительно неглубокого расстройства деятельности мозга. Клинические проявления преимущественно ограничиваются кругом невротических (вегетативных, обсессивных, фобических, компульсивных, конверсионных), ипохондрических, психопатических, аффективных и стертых параноидных расстройств.

Указания на существование медленно и относительно благоприятно развивающихся психозов эндогенного круга появились в литературе задолго до распространения концепции Е. Kraepelin о раннем слабоумии.

В современной литературе, посвященной шизофрении и пограничным состояниям, имеются многочисленные описания форм патологии с медленным нарастанием психических расстройств, «ползучей», по выражению В.О. Аккермана (1935), прогредиентностью.

Эти формы описывались в литературе как латентная шизофрения, мягкая шизофрения, непсихотическая шизофрения, шизофрения, текущая без изменений характера, шизофрения larvata, вялопротекающая, медленно текущая шизофрения, прешизофрения, предфаза шизофрении, микропроцессуальная, или микропсихотическая, шизофрения, абортивная шизофрения , рудиментарная, «санаторная», псевдоневротическая, амбулаторная, несостоявшаяся, амортизированная, нерегрессивная шизофрения. Выделяют также «стертые» формы.

Это семантическое разнообразие указывает на отсутствие общепринятых представлений об этой группе психических нарушений и отражает разные подходы к исследуемой проблеме и не разрешенные противоречия во взглядах на клинику и патогенез малопрогредиентной шизофрении.

Наиболее распространенным, особенно на первых этапах исследования этих форм, когда отсутствовали достаточно полные данные о закономерностях течения и исхода относительно благоприятно развивающихся эндогенных заболеваний, было представление о малопрогредиентной шизофрении как о своего рода атипии — происшедшем по тем или иным причинам отклонении от закономерного, т. е. более неблагоприятного, развития заболевания.

Чаще всего, как видно по некоторым обозначениям, вялопротекающая шизофрения рассматривалась либо как абортивный, незавершенный вариант манифестных форм, либо как начальный, продромальный, но затянувшийся «остановившийся на полпути» этап эндогенного процесса.

Однако накопившиеся за последние десятилетия клинические, и в том числе катамнестические, наблюдения свидетельствуют о том, что стойкие неврозо- и психопатоподобные расстройства, сверхценные образования, стертые бредовые, аффективные и другие проявления малопрогредиентной шизофрении не всегда являются предвестниками манифестного психоза, знаменующего собой переход к более прогредиентному развитию заболевания. В ряде случаев такие проявления (обнаруживающие известное сходство с симптоматикой продромального периода манифестного психоза) определяют клиническую картину на всем протяжении болезни и следуют собственным закономерностям развития. В генетическом аспекте малопрогредиентные формы также имеют существенные отклонения от манифестной шизофрении.

В свете этих данных малопрогредиентная шизофрения представляется не затянувшейся (как иногда полагают, «на всю жизнь») стадией, предшествующей большому психозу, а самостоятельным вариантом эндогенного процесса.

Распространенность молопрогредиентной шизофрении по отношению к другим формам этого заболевания достаточно велика. Так, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в Институте психиатрии АМН СССР, непрерывно развивающиеся варианты малопрогредиентной шизофрении составляют 38,1 % всего контингента больных шизофренией, а все больные молопрогредиентной шизофренией (текущей как непрерывно, так и в форме приступов) составляют около половины общей популяции больных шизофренией.

Малопрогредиентная шизофрения чаще дебютирует в первом двадцатилетии жизни. Однако отчетливые проявления заболевания могут впервые обнаруживаться и в более позднем возрасте.

По эпидемиологическим данным, доля больных молопрогредиентной шизофренией среди больных, заболевших шизофренией до 17-летнего возраста, составляет 44,2 %. Доля заболевших молопрогредиентной шизофренией в 18 лет и старше составляет 26,4 %.

По данным М.М. Буркина (1979), 81,3 % больных вялопротекающей шизофренией заболевают в возрасте до 30 лет.

Молопрогредиентной шизофрении, так же как и более прогредиентным формам заболевания, свойственно последовательное изменение психопатологической симптоматики, отражающее дебют, активизацию и затухание патологического процесса.

Стереотип развития молопрогредиентной шизофрении можно определить следующими тремя периодами:

1. Латентный этап развития заболевания, на протяжении которого не обнаруживается отчетливых признаков прогредиентности (до- прогредиентный, по Б.Д. Фридману, 1934; допроцессуальный, по С.И. Гольденберг, 1934);

2. Активный (с непрерывным течением, в форме приступа или серии приступов), или период полного развития болезни, по Д.Е. Мелехову (1963);

3. Период стабилизации с редукцией позитивных расстройств, выступающими на первый план личностными изменениями и формирующимися в последующем признаками компенсации.

Подчиненная общим закономерностям течения эндогенных психозов, в виде смены продрома непрерывным или приступообразным течением, малопрогредиентная шизофрения имеет и собственную «логику развития».

Основные клинические особенности малопрогредиентной шизофрении состоят в следующем: 1) длительный латентный период с последующей активизацией болезни на отдаленных этапах патологического процесса; 2) тенденция к постепенному видоизменению симптоматики от наименее дифференцированной в смысле нозологической специфичности (в латентном периоде) к предпочтительной для эндогенного заболевания (в активном периоде, в периоде стабилизации); 3) признаки циркулярности на всем протяжении заболевания. Стертые аффективные расстройства латентного периода сменяются аутохтонными аффективными фазами, приобретающими на более поздних этапах процесса склонность к континуальному течению; 4) неизменность ряда психопатологических расстройств (осевые симптомы), представляющих собой единую цепь нарушений, закономерное видоизменение которых тесно связано как с выраженностью генерализации патологического процесса, так и с уровнем негативных изменений. Осевые симптомы — навязчивости, соматизированные психические нарушения, расстройства самосознания, кататимные расстройства и др. — составляют основу клинической картины и сохраняются, несмотря на смену синдромов, на всем протяжении заболевания. Они определяют структуру дефекта.

Латентный период малопрогредиентной шизофрении. Латентная шизофрения. В отличие от характерного для инициальной стадии больших шизофренических психозов снижения психической продуктивности в латентном периоде малопрогредиентной шизофрении не только не отмечается признаков интеллектуального и социального снижения, но нередко у больных сохраняется способность к профессиональному росту. Позитивные симптомы ограничиваются нарушениями, свойственными пограничным состояниям, и не включают, как это бывает на начальных стадиях прогредиентных форм, рудиментарных или незавершенных проявлений последующего манифестного психоза. Такие нарушения зачастую не расцениваются самими пациентами и их близкими как проявления болезни и не служат причиной обращения за медицинской помощью. В связи с этим латентный период малопрогредиентной шизофрении представляется чрезвычайно сложным для диагностики. Иногда диагноз удается поставить лишь спустя много лет после появления первых психопатологических симптомов.

У части больных, несмотря на возникновение отдельных болезненных расстройств уже в детском и юношеском возрасте, процесс в основном остается латентным на всем протяжении болезни. Признаки прогредиентности, характерные для эндогенного процесса, появляются чаще всего только во второй половине жизни. Такие особенно благоприятно протекающие формы малопрогредиентной шизофрении, клинические проявления которых на всем протяжении заболевания (до преклонного возраста) относительно стабильны и исчерпываются симптомами латентного периода и неглубокими, но отчетливыми изменениями личности по шизофреническому типу, правомерно рассматривать как самостоятельный вариант малопрогредиентного эндогенного заболевания — латентную шизофрению.

Симптоматика латентного периода вялопротекающей шизофрении, а также собственно латентной шизофрении чаще всего определяется кругом психопатических и аффективных нарушений, навязчивостями (см. раздел «Малопрогредиентная шизофрения с навязчивостями»), явлениями реактивной лабильности.

Среди психопатических расстройств обычно преобладают проявления шизоидного круга (аутизм, трудности контакта с людьми, грубый эгоизм, парадоксальность эмоций и поведения), нередко сочетающиеся с психопатическими чертами иной структуры — истерическими (демонстративность поведения, истерические стигмы и т. д.), психастеническими (тревожность, склонность к сомнениям, педантизм и ригидность психической деятельности), а также параноическими (повышенное самомнение, односторонность интересов и активности, подозрительность).

В определенные периоды болезни в клинической картине преобладают грубые и парадоксальные реакции истерического типа или нарушения, напоминающие возрастную динамику психопатии, но более мозаичные, выступающие в утрированном виде, а также аутохтонные и психогенно провоцированные депрессивные фазы.

Аффективные расстройства на начальном этапе малопрогредиентной шизофрении чаще всего выступают в виде стертых невротических или соматизированных депрессий, нередко расцениваемых больными как «периоды переутомления». Стертые аффективные фазы имеют вид сезонных колебаний настроения, «предменструального напряжения» и других спонтанных кратковременных или более затяжных (до нескольких месяцев) гипотимических состояний с беспричинным пессимизмом, плаксивостью, угнетенностью и раздражительностью. В эти периоды, как правило, усиливаются сенситивность, неуверенность в себе, склонность к самоанализу. В клинической картине таких субдепрессий преобладают вяло-адинамические расстройства или аффект тревоги и страха.

Наряду с субдепрессиями отмечаются гипомании, чаще всего затяжные со стойким и монотонным аффектом. Гипоманиакальные состояния проявляются преимущественно повышенной активностью, «неутомимой деятельностью», продуктивной, но односторонней, часто приобретающей характер сверхценных увлечений. Больные в таких случаях полны энергии, оптимизма, работают как одержимые. Нередко на фоне хронической гипомании формируются рудиментарные навязчивости, тики, стойко фиксированные ритуальные действия. Иногда состояние больных резко меняется, наблюдается своеобразный «зигзаг», на несколько дней прерывающий ровную линию неизменно хорошего самочувствия. В эти периоды внезапно манифестируют преходящие соматизированные расстройства (вегетативные кризы, дисфункции тех или иных внутренних органов, алгии различной локализации), а также острые фобии, сопровождающиеся бессонницей, суетливостью, повышенной возбудимостью.

В некоторых случаях единственным клиническим проявлением длительного асимптомного периода шизофрении могут быть особые формы реагирования на внешние вредности. Психогенные и соматогенные реакции, предшествующие отчетливым симптомам эндогенного процесса, нередко повторяются сериями из 2–3 и более таких состояний. Они относятся к кругу трудно распознаваемых инициальных проявлений заболевания. Среди психогенных реакций обычно наблюдаются депрессивные, истеро-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, реже бредовые (реактивные и ситуационные параноиды) и сутяжные. При этом обнаруживаются иные по сравнению с реактивными состояниями вне рамок эндогенного заболевания механизмы формирования психогений. Психогенные реакции в латентном периоде малопрогредиентной шизофрении обычно протекают по закономерностям нажитой реактивной лабильности.

Термином «реактивная лабильность» определяется готовность к формированию психогений. В отечественной литературе легкость возникновения психогенных реакций обозначалась как «ремиттирующая реактивность» или «чрезмерная реагибельность».

В работах К. Kleist (1953), а также ряда отечественных исследователей указывалось на конституциональную обусловленность такой реактивной лабильности. Однако возможна и нажитая предиспозиция к психогенным реакциям. Это подтверждает концепцию патологически измененной почвы. По мнению ряда авторов, «почва» для реактивной лабильности может сформироваться в результате эндогенного процесса и, в частности, малопрогредиентной шизофрении.

Особенности формирования психогений в латентном периоде малопрогредиентной шизофрении отчетливо выступают при их сопоставлении с механизмами психогенных реакций у психопатических личностей (см. раздел «Реактивные состояния»).

Так, например, реактивные депрессии чаще всего возникают у психопатических лиц, обнаруживающих склонность к сверхценным образованиям. Психогения в этих случаях детерминирована индивидуально непереносимой ситуацией (например, утрата объекта сверхценности), полностью соответствующей аффективно заряженному сверхценному комплексу, и развивается, таким образом, по механизму «ключевого переживания».

У больных малопрогредиентной шизофренией с явлениями нажитой реактивной лабильности в отличие от психопатических личностей не отмечается тенденции к формированию сверхценных комплексов. Психогенные реакции возникают здесь по объективно малосущественным, обычно касающимся неприятных событий повседневной жизни поводам. При этом обращает на себя внимание неадекватность реакции вызвавшему ее воздействию как по выраженности собственно аффективных расстройств, так и по длительности болезненного состояния. В таких случаях, например, смерть дальнего родственника, к которому больные при жизни были равнодушны, может повлечь за собой резкий и продолжительный спад настроения с жалобами на тоску, мрачными размышлениями о конечности существования и бессмысленности человеческого бытия. Таким образом, выбор ситуации, приобретающей значение психотравмирующей, происходит по случайному признаку («искание сюжета», «искание тематики», по Е.А. Шевалеву, 1937), что обусловлено предшествующей психотравмирующему воздействию готовностью к реакции, приводящей к активной селекции психогенных влияний.

Для психогений, возникающих в латентном периоде малопрогредиентной шизофрении (или при собственно латентной шизофрении), характерна склонность к нарастанию расстройств эндогенного круга по мере углубления депрессии. Эта тенденция заметно усиливается при развитии в дальнейшем психогенно спровоцированных приступов. Она проявляется прежде всего витализацией картины депрессии, приобретающей черты эндореактивной дистимии. Видоизменение собственно аффективной симптоматики сопровождается трансформацией и других психопатологических расстройств, отражающих в той или иной степени содержание психогенной травмы. В одних случаях по мере углубления депрессии реактивные переживания (например, идеи самообвинения, связанные со смертью родственника) постепенно блекнут и в конце концов полностью исчезают. У других больных, несмотря на то что травмирующие моменты исчезли либо потеряли актуальность, усложняется структура психогенно обусловленного комплекса в результате присоединения навязчивостей и психопатических проявлений. В то же время тяжесть собственно аффективных нарушений нарастает значительно меньше. У больных появляется склонность к ретроспекции, сопровождающаяся расширением круга связанных перенесенной психогенной травмой навязчивых ассоциаций. Даже индифферентные события (обрывки фраз, произнесенных окружающими, радиопередачи и т. п.) приобретают особый смысл, напоминая о перенесенном горе.

Наряду с этим возможны навязчивые воспоминания и представления отвлеченного содержания.

Одновременно усиливаются конверсионно-истерические проявления, возникают галлюцинации воображения. При депрессивно-ипохондрических реакциях, отмечаются разнообразные яркие сенестоалгические ощущения. В некоторых случаях появляются подозрительность, рудиментарные идеи отношения. Больные полагают, что соседи и сослуживцы злорадствуют по поводу происшедшего несчастья, ловят на себе недоброжелательные взгляды окружающих.

Активный период и период стабилизации, малопрогредиентной шизофрении. Так же как и большие шизофренические психозы, малопрогредиентная шизофрения может протекать как непрерывно, так и в форме приступов. Однако типологическое разделение молопрогредиентной шизофрении по этому принципу не соответствовало бы клинической реальности, поскольку отличительной особенностью развития большинства форм заболевания является сочетание приступов с вялым непрерывным течением.

Мадопрогредиентный тип течения находит клиническое выражение, с одной стороны, в таких признаках непрерывнотекущего процесса, как рудиментарные неврозоподобные, сверхценные и паранойяльные расстройства, а с другой — в несложных по структуре аффективных или аффективно-бредовых приступах. При этом обнаруживается многообразие переходов. Болезнь может манифестировать приступом или серией приступов, а в дальнейшем приобретает непрерывное развитие или обострения, первоначально возникавшие по типу циклотимоподобных фаз на фоне непрерывного вялого течения, нередко в дальнейшем становятся сходными с приступами шубообразной шизофрении в связи с усложнением клинической картины психопатологическими расстройствами иного регистра (идеи отношения, галлюцинации и др.) и наступающими вслед за ними негативными изменениями.

Наиболее четко закономерности шубообразного течения (очерченный приступ с последующей стойкой ремиссией) видны в случаях одноприступной малопрогредиентной шизофрении. Для этого варианта заболевания характерны развитие приступа в период одного из возрастных кризов, большая длительность приступа с медленным его развитием и столь же постепенным выходом в ремиссию и в большинстве случаев возрастная окраска психопатологической картины приступа.

Клиническая картина юношеских приступов определяется вялоадинамической либо ипохондрической депрессией с нарушениями мышления, сенестопатическими и деперсонализационными расстройствами. В приступах, возникающих в зрелом возрасте, могут преобладать аффективные (тревожные депрессии), психопатические (по типу инволюционной истерии Т.А. Гейера, 1925) или паранойяльные расстройства (преимущественно сверхценные и бредовые идеи ревности, сутяжничество).

За основу клинической систематики малопрогредиентной шизофрении большинство авторов принимают одну из наиболее существенных клинических особенностей относительно благоприятно развивающихся эндогенных процессов — преобладание на всем протяжении заболевания одного ряда психопатологических расстройств. Соответственно описана вялоптротекающая шизофрения с навязчивыми расстройствами, псевдоневротическая, невротическая, ипохондрическая, истерическая и другие формы заболевания.

В зависимости от характера преобладающей в клинической картине заболевания (с самых начальных этапов) «осевой» симптоматики, относящейся к кругу как позитивных, так и негативных расстройств, ниже рассматриваются следующие варианты малопрогредиетной шизофрении: малопрогредиентная шизофрения с явлениями навязчивости, малопрогредиентная шизофрения с явлениями деперсонализации, ипохондрическая шизофрения (с вариантами небредовой ипохондрии и сенестопатической шизофрении), малопрогредиентная шизофрения с истерическими проявлениями, бедная симптомами шизофрения.

Благоприятно протекающие бредовые психозы описаны в разделах, касающихся параноидной шизофрении.

Малопрогредиентная шизофрения с явлениями навязчивости. Клиническая картина на всем протяжении болезни определяется симптомами навязчивости, достигающими в период наибольшей остроты уровня доминирующих представлений или идеообсессивных расстройств. Заболевание чаще всего развивается у лиц с тревожно-мнительным характером, психастенией, у сенситивных шизоидов.

Дебют патологического процесса в большинстве случаев определить довольно сложно. Предвестники болезни в виде рудиментарных, эпизодически появляющихся страхов возникают обычно за 10–15 лет (латентный период) до формирования стойкой навязчивости.

В одних случаях это появившаяся с некоторых пор привычка перешагнуть через ступеньку при подъеме на лестницу, в других — боязнь высоты, темноты, пребывания в одиночестве, грозы, пожаров, наконец, страх покраснеть на людях или «магические» действия, «защищающие» от неприятностей.

Навязчивые расстройства, занимающие ведущее место в активном периоде болезни, появляются обычно в конце 2-го десятилетия жизни, но часто манифестируют в юношеском возрасте.

Болезнь растягивается на многие годы и определяется периодически повторяющимися, чаще затяжными приступами, разделенными неполными ремиссиями, либо вялым непрерывным развитием. Наряду с указанными вариантами течения наблюдаются также стойкие, относительно стабильные навязчивые состояния, сформировавшиеся после рано перенесенного стертого приступа заболевания.

Приступы чаще всего протекают с большим участием аффективных, преимущественно депрессивных расстройств. Типология приступов различна. Возможны стертые, транзиторные, а также развернутые затяжные приступы. Стертые приступы обычно ограничиваются рамками невротической депрессии, в клинической картине которой наряду с конкретными, психологическими понятными фобиями наблюдаются также навязчивости абстрактного содержания и немотивированная тревога. Нередко возникают серии транэиторных острых приступов (кризов), протекающих по типу «помешательства сомнений» — folie du doute (Legrand du Soulle). На фоне тревожного состояния с бессонницей и идеаторным возбуждением появляются постоянные сомнения по поводу уже совершенных поступков, а также опасения и колебания в связи с предстоящими действиями, доходящие до уровня амбивалентности и даже амбитендентности.

Картина развернутых, затяжных (от нескольких месяцев до нескольких лет) приступов полиморфна. Навязчивости в этих случаях выступают в рамках депрессивного состояния, но значительно отличаются от симптоматики, свойственной циклотимным фазам. Они отражают более глубокий уровень нарушения психической деятельности и по клиническим особенностям приближаются к психопатологическим явлениям более тяжелого регистра (идеообсессивные и другие расстройства). Это преимущественно навязчивые влечения, контрастные мысли, острые пароксизмы фобий, для которых характерна абсолютная немотивированность, отвлеченность, а подчас и метафизичность содержания. Преобладают обычно мысли кощунственного содержания, боязнь сойти с ума, нанести себе или окружающим смертельное повреждение.

Вялому непрерывному течению, а также стойким навязчивым состояниям, формирующимся после перенесенных шубов, свойственны моноформность и даже «моносимптомность» психопатологических проявлений. Клиническая картина болезни «единичного изолированного навязчивого процесса», по Б.Д. Фридману, в первые годы чаще всего исчерпывается фобиями — боязнь загрязнения, заражения каким-либо венерическим или инфекционным заболеванием, головокружения, эрентофобия и др.

Признаки прогредиентности процесса обнаруживаются прежде всего в постепенном, на протяжении ряда лет расширении круга навязчивых расстройств. При этом выявляется склонность к своего рода «систематизации», т. е. группировке множественных «вторичных» навязчивых образований вокруг «первичной» обсессии.

Явления навязчивости становятся все более инертными, однообразными, быстро утрачивают прежнюю аффективную окраску. Их содержание делается все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности. В значительной мере утрачивается также компонент борьбы (преодоления навязчивостей). Эти особенности синдрома навязчивости при вялотекущей шизофрении отличают его от навязчивых расстройств, возникающих в рамках пограничных состояний. Дальнейшее видоизменение клинической картины происходит в результате присоединения разнообразных ритуалов, выступающих со временем на первый план. Течение болезни после начального периода формирования и систематизации расстройств становится почти стационарным, присоединение новых типов навязчивостей растянуто на годы, отмечается лишь постепенное, очень медленное углубление изменений личности.

Негативные симптомы обычно отчетливо выступают лишь на поздних этапах заболевания. Они напоминают, хотя и в искаженном, утрированном виде, конституциональную психопатию с навязчивым радикалом (ананкастическая психопатия К. Schneider 1943; психастения Р. Janet, 1911). Наряду с аутистической отгороженностью и эмоциональным обеднением у больных появляются несвойственные им ранее психопатоподобные изменения психастенического круга — ригидность, консерватизм, утрированная прямолинейность суждений. Вместе с тем нарастают беспомощность, зависимость от участия и поддержки близких. Возможности адаптации ограничиваются привычной обстановкой.

Малопрогредиентная шизофрения с явлениями деперсонализации. В клинической картине этого варианта малопрогредиентной шизофрении на всех этапах преобладают расстройства самосознания. Течение либо непрерывное, вялое, либо приступообразное. Независимо от остроты и темпа развертывания психопатологических расстройств на отдаленных этапах (обычно уже в зрелом возрасте) происходит стабилизация процесса, что клинически выражается в стойкой ремиссии с остаточной симптоматикой.

Болезнь начинается обычно в юношеском возрасте, чаще у мужчин. Заболевают преимущественно лица с выраженными шизоидными чертами: замкнутые, застенчивые, чувствительные ко всему, что касается их самих, и холодные к другим людям. С детских лет им свойственна гипертрофия сферы самосознания, проявляющаяся в склонности к рефлексии, длительной ретенции и яркому воспроизведению впечатлений.

Латентный период приходится чаще всего на подростковый возраст. В это время преобладают явления невротической деперсонализации, сочетающиеся, как правило, с вегетативными нарушениями (давление в затылке, боли в переносице, неуверенность походки и пр.) и аффективными расстройствами (циклотимоподобные фазы).

В связи с обостренным самонаблюдением и постоянным сопоставлением своего нынешнего состояния с прежним пациенты обнаруживают мельчайшие, на первых этапах лишь субъективно отмечаемые перемены. Раньше всего появляются неопределенное недовольство собой, жалобы на потерю «чувственного тона». Исчезают прежние яркость и четкость восприятия окружающего, действительность вызывает меньший интерес, собственные поступки кажутся неестественными, как бы автоматическими. Постепенно на первый план выдвигается ощущение собственной измененности. Больные жалуются, что стали не такими, как прежде, нет прежней гибкости и остроты ума, полноты запоминания, образности представлений, богатства воображения. Наряду с этим возникает ощущение обособленности, изоляции от окружающего, что является, по J. Berze (1926), одним из наиболее патогномоничных (автор относит его к проявлениям «основного» расстройства) признаков инициальных этапов процесса. У больных нарушаются контакты с людьми, они теряют способность к сопереживанию, пониманию чужих эмоций и побуждений.

На этапе активного течения болезни, как правило, захватывающего весь юношеский возраст, явления деперсонализации усложняются в результате присоединения симптомов дереализации и соматопсихической деперсонализации, а при наибольшей генерализации процесса становятся «тотальными».

В это время расстройства самосознания обычно выступают на фоне хронифицирующейся тревожной депрессии и имеют вид болезненной психической анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). Чувство бесчувствия выступает здесь прежде всего как потеря эмоционального резонанса и касается преимущественно высших дифференцированных эмоций. Больные отмечают, что живопись и музыка не вызывают у них прежнего душевного отклика, а прочитанное воспринимается как холодные голые фразы — нет «сопереживания». Отсутствуют тонкие оттенки чувств, утрачена способность ощущать удовольствие и неудовольствие. Окружающий мир представляется измененным, выхолощенным, застывшим, пустым. Пространство как бы уплощается, воспринимается не объемно.

Однако и на этом этапе, как и в латентном периоде, среди расстройств самосознания также преобладают явления аутопсихической деперсонализации, достигающие полного отчуждения, потери своего «Я». Больные утверждают, что не ориентируются в самих себе, психическое «Я» погасло, ничто ни в настоящем, ни в прошлом их не касается; они не знают, какими были прежде — связи с прошедшей жизнью нет; события их биографии происходили не с ними. В некоторых случаях нарушается и сознание активности собственного «Я». Пациенты перестают осознавать свою деятельность, все свои поступки воспринимают как нечто механическое, бессмысленное, чуждое.

Отмечавшееся еще в латентном периоде чувство затруднения контактов с окружающими усиливается до ощущения полного непонимания поведения людей, взаимоотношений с ними. Больные перестают осознавать обращенную к ним речь, не понимают значения мимических движений и жестов.

Нарушаются сознание идентичности собственного «Я», противопоставление сознания «Я» внешнему миру. Больные перестают ощущать себя как личность, постоянно испытывают мучительную зависимость от окружающих. У них нет ничего своего, их мысли и поступки механически переняты у других людей, мир они воспринимают чужими глазами и сами на себя смотрят со стороны. Они лишь разыгрывают роли, переходят в чуждые для себя образы.

Признаки стабилизации процесса обычно совпадают с наступлением зрелого возраста 25–26 лет. В это время происходит значительная редукция аффективных расстройств. Явления деперсонализации постепенно стираются, лишаются четкости и физикальности и приближаются по психопатологической структуре к негативным шизофреническим изменениям. Обычно на первый план выступает «чувство неполноты» эмоциональной жизни. Больные жалуются на исчезновение свойственной ранее спонтанности и естественности эмоциональных реакций. Теперь эмоции искусственны, движутся разумом, никогда не захватывают полностью, не ведут к увлеченности, самозабвению, беззаботному веселью. Нет и былых привязанностей; все строится на рациональной основе; искренние, простые отношения не складываются даже с ближайшими родственниками.

На фоне эмоциональных изменений особенно отчетливо выступает чувство неполноты своего «Я» (Р. Janet). Больные осознают себя измененными, отмечают, что лишились прежней душевной тонкости, отупели, стали примитивными. Отчуждение связи с людьми, отмечавшееся в активный период болезни, теперь уступает место затрудненности общения: трудно войти в новый коллектив, уловить нюансы ситуации, прогнозировать поступки других людей. Чтобы как-то компенсировать чувство неполноты контактов с людьми, постоянно приходится «подстраиваться» под общее настроение, следовать за ходом мыслей собеседника.

Расстройства самосознания периода стабилизации коррелируют с негативными проявлениями и ближе всего стоят к «дефектной деперсонализации». Обычно они формируются на фоне особого типа психопатоподобных изменений, определявшихся J. Falret (1886) как «моральная ипохондрия» в связи с постоянным недовольством больных своей психикой.

По миновании острых проявлений болезни пациенты становятся крайне эгоистичными, с холодным безразличием игнорируя нужды близких, целиком концентрируются на анализе оттенков своего психического состояния. Они требуют лечения, пытаются достичь «полного восстановления психических функций», проявляют при этом настойчивость, любыми способами добиваются различных обследований и новых медикаментозных назначений.

Возникает диссоциация между сравнительно быстро восстанавливающимися адаптационными возможностями (по миновании активного периода болезни пациенты в большинстве своем возвращаются к трудовой деятельности, а некоторые из них даже способны завершить образование) и обилием долго сохраняющихся жалоб на психическую недостаточность, просьб о помощи.

Ипохондрическая шизофрения. Термин «ипохондрическая шизофрения» используется для квалификации случаев с преобладанием сенесто-ипохондрических расстройств достаточно широко. Однако его содержание в интерпретации различных авторов имеет существенные различия. В ряде исследований ипохондрическая шизофрения не признается в качестве самостоятельного варианта, а сенесто-ипохондрические состояния распределяются в рамках традиционных (простая, вялотекущая, параноидная, депрессивно-параноидная и др.) форм заболевания.

Такой подход нивелирует варианты заболевания с явлениями истинного соматопсихоза и методологически представляется оправданным главным образом тогда, когда сенесто-ипохондрические расстройства не отражают основные клинические закономерности развития патологического процесса, т. е. при нестойких, преходящих сенесто-ипохондрических состояниях, которые сменяются психопатологическими проявлениями иной природы (аффективными, бредовыми и др.), а также в тех наблюдениях, где сенесто-ипохондрическая симптоматика факультативна и не определяет состояния в целом. В последнем случае речь может идти, например, о сенестопатических ощущениях в рамках синдрома Кандинского или о сенестопатиях при бреде отравления.

Более обоснована, с нашей точки зрения, позиция авторов, использующих термин «ипохондрическая шизофрения» в ином смысле — для определения относительно самостоятельной группы малопрогредиентной шизофрении с сенесто-ипохондрическими и соматизированными психическими расстройствами.

Благодаря такому подходу объединяются различные варианты патологического процесса в рамках малопрогредиентного развития заболевания, когда трансформация болезненных проявлений происходит в пределах одного ряда психопатологической симптоматики — соматопсихических расстройств (нозофобия, навязчивая ипохондрия, соматопсихическая деперсонализация, сенестопатии, сверхценная ипохондрия и др.).

Соматопсихические расстройства, определяющие клиническую картину малопрогредиентной ипохондрической шизофрении, неоднородны. Различия касаются не только позитивных проявлений, т. е. не ограничиваются феноменологическими девиациями, а распространяются на закономерности развития и исхода заболевания. В связи с этим можно выделить небредовую ипохондрию и сенестопатическую шизофрению.

Небредовая ипохондрия. Заболевание, как правило, возникает у лиц невропатической конституции, обнаруживающих признаки вегетативной лабильности и склонность к конверсионно-истерическим реакциям. Мнительные, неуверенные в себе, они уже с детских лет имеют определенную соматическую стигматизацию, проявляющуюся частыми простудами, патологической чувствительностью к переменам погоды, периодами субфебрилитета неясной природы, мигренями, головокружениями, аллергическими и астеническими реакциями, дисфункцией кишечника.

Заболевание в большинстве случаев развивается медленно, проявляясь на первых этапах акцентуацией конституциональных свойств. Клиническая картина латентного периода определяется соматизированными психическими расстройствами, которые на первых порах с трудом поддаются психопатологической дифференцировке, позволяющей отграничить их от симптоматики соматических и неврологических заболеваний. Больные годами ощущают «нездоровье», жалуются на изменчивые боли во всем теле, слабость, утомляемость. Они часто обращаются за медицинской помощью, пытаясь приписать свое плохое самочувствие какому-либо тяжелому заболеванию, чаще всего язве, холециститу, колиту, пороку сердца. Однако ни убежденности в своей болезни, ни тем более стремления доказать ее существование не обнаруживается. Симптоматика в этот период тесно связана с соматической сферой. Длительные ухудшения состояния с продолжительной астенией нередко возникают вслед за каким-либо интеркуррентным заболеванием, физическим переутомлением, перегрузкой на работе. В одних случаях на первый план выдвигаются вегетативные нарушения (гипергидроз, пароксизмально возникающая одышка, тахикардия или брадикардия, субфебрилитет, ознобы, анорексия или булимия, тошнота, запоры, расстройства сна), в других преобладают конверсионные расстройства (анестезии, тремор, клубок в горле, астазия — абазия, афония и др.), а также диффузные болевые ощущения в различных органах.

Эти пациенты обычно долго находятся под наблюдением врачей общемедицинской сети, составляя категорию «трудных» больных. В связи с несоответствием настойчивых жалоб и адекватной им соматоневрологической патологии больные часто переходят от одного специалиста к другому. Психическое заболевание, как правило, врач начинает подозревать лишь при появлении явных психических нарушений, свойственных активному периоду болезни.

Однако при тщательном обследовании уже в латентной стадии можно обнаружить ряд признаков эндогенной природы страдания. Справедливо указание G. Huber на то, что при обследовании психического состояния таких больных не следует ограничиваться выявлением только «выразительных», т. е. выступающих на первый план соматизированных симптомов, тем более что на начальных этапах они могут появляться лишь периодически.

В ряде случаев уточнению диагноза способствует внимательное изучение ощущений, лежащих в основе многочисленных жалоб: многие из них не совсем обычны для соматического заболевания. Так, например, чувство нехватки воздуха больные часто объясняют или недостаточным содержанием кислорода в атмосфере, или дисфункцией определенных участков легкого. Жалуясь на заболевание сердца больные нередко говорят о необычных ощущениях: сильных толчках или горячих волнах, перекатывающихся от сердца к сосудам. Обращают на себя внимание стойкость, стереотипная повторяемость соматических проявлений. Один и тот же симптомокомплекс, складывающийся чаще всего из функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта, остается неизменным на протяжении многих лет.

Большое значение для ранней диагностики заболевания имеет выявление сенестезий — одного из наиболее ранних «первичных» проявлений шизофрении. Сенестезии задолго предваряют манифестные психопатологические расстройства. Это своеобразные, с трудом поддающиеся описанию нарушения моторной сферы: ощущение неожиданной физической слабости, покачивания и неуверенности при ходьбе; чувство движения, тяжести или, наоборот, легкости и пустоты внутри тела.

Для латентного периода характерны и стертые аффективные нарушения. Чаще всего наблюдаются затяжные депрессивные фазы со слезливостью, пессимизмом, повышенной раздражительностью и гиперестезией. Причину плохого настроения, отсутствия бодрости и аппетита обычно ищут в соматическом недомогании. Однако при этом обычно обнаруживаются симптомы, свидетельствующие о витализации расстройств, такие, как суточные (с утренними ухудшениями) перепады настроения, склонность к самоупрекам, а главное колебания аффективного фона с неожиданными, хотя и кратковременными, улучшениями. В эти периоды ощущение нездоровья отходит на второй план, пробуждается интерес к жизни, возрождаются активность, прежняя живость и свежесть чувств.

Латентный период небредовой ипохондрической шизофрении чаще всего завершается экзацербацией процесса. Однако, как показывают данные катамнестических исследований, в ряде случаев на протяжении более чем 15–20 лет обострения болезни не происходит. Такие случаи одни авторы расценивают как затянувшиеся многолетние депрессивно-ипохондрические (сенестетические) фазы, а другие как стационарные состояния (шизофрения, остановившаяся в самом начале, по G. Huber, 1968). Тем не менее даже при наступлении относительной стабилизации болезни на латентной стадии ее развития отмечается медленное нарастание астении с постепенно «накапливающимся» чувством усталости, неуверенностью в своих силах.

Обострение, определяющее начало активного периода болезни, происходит либо медленно, путем постепенного видоизменения симптоматики (с редукцией вегетативных и конверсионных расстройств и усилением нозофобий, приобретающих стойкий характер), либо в виде внезапной острой вспышки. В последнем случае больные, несмотря на предшествующий, подчас длительный, период ипохондрических жалоб, указывают не только день, но и час начала болезни. Острая тревога за свое физическое существование, страх гибели, выступающие в комплексе с многообразными физическими сенсациями, вегетативными кризами и аффективными переживаниями, безраздельно овладевают сознанием больных. Они растеряны, не понимают, что с ними происходит, вызывают скорую помощь, требуют экстренных мер, повторных обследований и в большинстве случаев в конце концов попадают в больницу.

Тревожно-невротические проявления на первых этапах активного периода определяются боязнью какой-либо тяжелой болезни и ограничиваются, таким образом, кругом фобий и опасений ипохондрического содержания (кардиофобия, канцерофобия, опасения какой-либо редкой или нераспознанной инфекции). В одних случаях тема ипохондрических фобий постоянна, в других их содержание неизменно обновляется. Появляется навязчивая фиксация на всем, что может касаться предполагаемой болезни, с навязчивым самонаблюдением. Пациенты озабочены, мрачны, назойливы, обращаются к врачам с постоянными просьбами о проверке их физического состояния. Они целиком сконцентрированы на себе, «окружающим миром становится собственное тело», тщательно регистрируют все соматические ощущения, читают медицинские книги и постоянно «выискивают» у себя соответствующие симптомы, причисляя к ним признаки малейшего недомогания (навязчивая ипохондрия).

Во время периодических обострений, обычно связанных с наступлением очередной депрессивной фазы, появляются эпизоды тревоги, страх смерти с массивными вегетативными сдвигами (тахикардия, колебания артериального давления, диспноэ, гипергидроз). Больные в отчаянии уверяют, что чувствуют остановку сердца или прекращение дыхания.

В ряде случаев картина болезни приобретает черты истерической ипохондрии. На высоте обострения у пациентов возникают образные представления сцен собственной агонии или похорон, появляются конверсионные расстройства, обнаруживающие подчас большое сходство с весьма сложной картиной того или иного соматического или неврологического заболевания. В поведении больных (их нервозности, жестах) есть черты демонстративности: их реакции преувеличены, театральны, гротескны. Они всячески демонстрируют тяжесть своего состояния, стремятся привлечь внимание к своим страданиям, требуют неотложных медицинских мер, подолгу не отпускают от себя родственников или больничный персонал.

По мере развития болезни видоизменяется и усложняется картина ипохондрии. Образные фобии, сопровождавшиеся аффектом страха, постепенно бледнеют, а навязчивые опасения приобретают новое содержание — опасение слабоумия, утраты работоспособности. Наряду с этим возникают и новые болезненные симптомы — сенестопатии.

Больные отмечают появление необычных ощущений, жжения в различных участках тела. Вместо клубка в горле возникает мучительное чувство «перегородки» средостения, астазия-абазия уступает место своеобразному ощущению «мления» и «свербения» в ногах. Однако в отличие от сенестопатической шизофрении в этих случаях сенестопатии выступают «лишь как отдельные ноты патологического концерта», сочетаясь с полиморфными неврозоподобными, истеро-ипохондрическими и аффективными расстройствами (сенесто-ипохондрические состояния).

В периоде стабилизации процесса на первый план выступают психопатоподобные изменения: ригидность, эгоцентризм, черствость, рационализм, эмоциональное обеднение. Наряду с этим обнаруживаются снижение психической продуктивности, невыносливость к дополнительным, выходящим за рамки привычной активности нагрузкам. Задания, нарушающие установленный порядок, увеличивают потребность в отдыхе.

Ипохондрическая фиксация в периоде стабилизации, описанная некоторыми авторами в рамках ипохондрического развития постпроцессуальной личности, касается не только соматических ощущений, но распространяется и на психическую сферу. Однако на этом этапе преобладает не страх перед болезнью, а ставшее сверхценным стремление к ее преодолению. Наряду с ощущением соматического неблагополучия у больных появляется обостренное чувство собственной недостаточности, ущербности. Монотонно, в однообразных выражениях, бесконечно возвращаясь к одним и тем же ощущениям, они повторяют жалобы на бессонницу, слабость, быструю утомляемость, неспособность к умственной работе. Неукоснительно, с предельной скрупулезностью выполняют больные все медицинские назначения, не допускают никаких отклонений в проведении лечебных процедур. В некоторых случаях обнаруживается привязанность к медикаментам. Пациенты настойчиво добиваются назначения определенных препаратов, будучи убеждены, что они им помогают, и регулярно принимают эти средства в раз и навсегда установленных дозах. Попытки уменьшить количество лекарств сразу же приводят к жалобам на ухудшение общего самочувствия, усиление вялости и неприятных ощущений (ригидная ипохондрия, по А.Б. Смулевичу с соавт., 1979).

Одновременно с этим больные обнаруживают повышенную заботу о своем здоровье — разрабатывают целую систему мер, направленных на укрепление организма (режим питания, включающий специальные диеты и прием витаминов, физические упражнения, закаливание). Пациенты любыми способами стремятся добиться безупречного функционирования организма. Все объекты окружающей среды альтернативно делятся ими на вредные и полезные для здоровья (ипохондрия здоровья, по W. Jahrreis).

Сенестопатическая шизофрения. Шизофрении с преобладанием сенестопатических расстройств свойственна большая прогредиентность, чем ранее описанному варианту ипохондрической шизофрении (небредовой ипохондрии). При длительных сенестопатических состояниях наблюдаются более выраженные негативные проявления в виде нарастающей аутизации, эмоционального обеднения личности, снижения психической активности и продуктивности. Однако в связи с медленным развитием и неманифестным характером проявлений сенестопатическая шизофрения рассматривается в рамках малопрогредиентных форм.

В преморбиде больным сенестопатической шизофренией свойственна относительная простота личностной структуры: ригидность психики, косность взглядов, ограниченность интересов. Тяжеловесные, исполнительные, серьезные, без чувства юмора, они в отличие от больных ипохондрией лишены склонности к сомнениям, тревожной мнительности, их реакции на соматогенные и психогенные вредности не выражены.

Латентный период в большинстве случаев исчерпывается изолированными сенестоалгическими расстройствами, обнаруживающими определенное сходство с болями, обусловленными соматической или неврологической патологией (мигрени, артралгии и др.). Болевые сенсации в этом периоде многообразны: это колющие, стреляющие, режущие, тянущие, ноющие, сжимающие и распирающие, острые и тупые боли. В отличие от внешне сходных с ними симптомов неврологических и соматических заболеваний сенестопатии обычно не связаны с общими и местными физикальными и вегетативными симптомами, имеют иную локализацию. Сенестопатии возникают либо спонтанно, либо по миновании какого-либо соматического заболевания. Они имеют вид коротких острых приступов — от нескольких минут до нескольких дней или длительных затяжных состояний. Нередко сенестопатии наблюдаются в рамках стертых депрессивных фаз. В клинической картине таких депрессий но первый план выступают диффузные сенестопатические нарушения (чувство давления, тяжести) и боли в различных частях тела, нередко маскирующие аффективные расстройства.

Сенестопатии могут также быть моносимптомом в виде стойких, изолированных, алгических ощущений. Чаще всего это упорные головные боли, однако возможна и другая локализация ощущений — область грудной клетки, опорно-двигательный аппарат, половые органы, кишечник. Возникновение изолированных сенестопатий в большинстве случаев не отражается на самочувствии больных. В отличие от больных небредовой ипохондрией им не свойственны боязливое самонаблюдение, ипохондрическая переработка болезненных ощущений. В активном периоде в большинстве случаев болезнь развивается непрерывно, однако возможны периодические сенестопатические приступы, как правило, затяжные. На этапе активного течения картина болезни меняется: сенестопатии утрачивают локальность, захватывают значительные участки тела, становятся диффузными, «глубинными», необычными; самим больным представляются странными, подчас с трудом поддаются описанию. Телесные сенсации становятся феноменологически более разнообразными (термальные ощущения, чувство электризации, разжижения, кипения, сверления). Больные жалуются на «тупость» или «забитость» в костях, «перекрут» мозга, «отвердение» в желудке, болевые точки в голове и груди. Бывают и перемещающиеся сенестопатии в виде движущихся волн ледяной жидкости или пробегающих мурашек.

Клиническая картина сенестопатических приступов более полиморфна. В их структуре сенестопатии сочетаются с расстройством общего чувства (коэнестезии, по G. Huber), а также с другими нарушениями сферы соматопсихики (явления соматопсихической деперсонализации, расстройства схемы тела, телесные галлюцинации (сенестокоэнестетический синдром).

Сенестопатические ощущения чрезвычайно разнообразны, изменчивы, склонны к внезапным обострениям, крайне вычурны и нередко приобретают фантастическую окраску. Больные жалуются на вывернутость рук, вертикальное давление между лопаток, щекотание на внутренней поверхности костей черепа, перемещения, похожие на отток жидкости из головы. В период наибольшей остроты состояния больные беспомощны, тревожны, растеряны, их не оставляет витальное ощущение соматического неблагополучия.

На поздних этапах болезни, при относительной стабилизации процесса сенестопатии обычно в значительной мере редуцируются, но полностью не исчезают. Жалобы на неприятные телесные ощущения остаются на многие годы, а иногда и на всю жизнь. Однако больные упоминают о них с безразличием, как о чем-то привычном, второстепенном, не имеющем к ним прямого отношения. В этом периоде болезни на первый план выступают негативные симптомы: ограничение активности, интересов, апатичность и резкое сужение сферы деятельности.

Малопрогредиентная шизофрения с истерическими проявлениями. По преморбидным особенностям больные малопрогредиентной шизофренией с истерическими проявлениями относятся к «шизоидным истерикам» или к «шизоидным невротикам». Как правило, это люди неуравновешенные, импульсивные, капризные, упрямые, нередко художественно одаренные. С детских лет в их характере соединяются шизоидные, невротические (гиперкинезы, энурез, страхи) и истерические черты. Избирательная общительность, интравертированность, ранимость, обращенность к миру внутренних переживаний, склонность к образованию «комплексов», мнительность в отношении собственного здоровья уживаются у них с экспрессивным и даже демонстративным поведением, повышенной впечатлительностью, склонностью к бурным реакциям (рыданиям, обморокам, «истерикам»).

Начало заболевания обычно относится к 10–15 годам, однако манифестация истерического психоза возможна значительно позже, даже в период инволюции. Заболевание в большинстве случаев не имеет четкого начала, обнаруживаясь на первых этапах акцентуацией истерических свойств. В латентном периоде болезни на первый план выступает склонность принимать желаемое за действительное, удивлять окружающих неожиданными выдумками, мистификациями. Фантазии на время замещают действительность, причем в своих мечтах пациенты заходят очень далеко, представляя себя знаменитыми артистами, путешественниками, учеными — людьми необычными, находящимися в центре увлекательных событий. Уже в школьные годы больные обнаруживают необычные привязанности, «обожествляют» кого-нибудь из учителей или знакомых, встречают их перед работой, дарят цветы, звонят домой, пишут письма. Иногда эти привязанности независимо от пола и возраста объекта приобретают сексуальный оттенок.

К наиболее частым проявлениям латентного периода относятся признаки нажитой реактивной лабильности с повторными психогенно провоцированными истеродепрессиями, которые были описаны выше. Наряду с повышенной чувствительностью к психогенным воздействиям у больных выявляется диссоциированность всей психической жизни с немотивированным отказом от прежних привязанностей и интересов, переменой жизненного уклада, изменением притязаний, парадоксальностью эмоций. Пациенты становятся домашними деспотами, требуют исполнения всех своих прихотей. Даже в тривиальных ситуациях они проявляют несдержанность, устраивают бурные сцены, при получении неожиданного известия у них могут возникнуть ощущения дурноты, спазма в горле, головокружение или обморок. Незначительная размолвка завершается рыданиями, а иногда истерическим припадком с помрачением сознания. Обычными становятся жалобы на тяжесть в голове, слабость; после бурных реакций и слез больные вынуждены подолгу оставаться в постели.

В некоторых случаях вслед за преходящей инфекцией, недомоганием или легким ушибом возникают длящаяся месяцами контрактура конечностей, устойчивый блефароспазм или тризм жевательной мускулатуры. Иногда после домашних неприятностей или конфликтов на работе появляются стойкая афония, писчий спазм, гиперкинез или невозможность чтения или письма, когда ознакомление с текстом (даже с печатным) или попытка написать несколько строк неизменно сопровождается ощущением дурноты и головокружения.

В активном периоде болезни значительно усиливаются аффективные расстройства, причем аффективные фазы возникают теперь преимущественно по аутохтонным механизмам, без участия психогенных факторов.

В случаях вялого непрерывного течения клиническая картина может усложняться более грубыми психопатическими нарушениями (лживость, авантюризм, бродяжничество). Больные уходят из дома, воображая себя спасителями «падших» душ, попадают в компании алкоголиков и наркоманов, вымогают деньги, вступают в случайные половые связи. Прогредиентность заболевания может сказаться и в расширении круга психопатологических расстройств из-за присоединения к истерической симптоматике фобий, навязчивых влечений, ярких овладевающих представлений и сенестоипохондрических нарушений, сходных с наблюдаемыми при небредовой ипохондрии.

Для приступообразного течения болезни характерно развитие затяжных, длящихся иногда более полугода истерических психозов. В картине психоза преобладают генерализованные (преимущественно диссоциативные) истерические расстройства: помрачение сознания, галлюцинации воображения с мистическими видениями и голосами, двигательное возбуждение или ступор, судорожные истерические пароксизмы. Явления расстроенного сознания, как правило, быстро подвергаются обратному развитию, а остальные проявления психоза обнаруживают стойкость, не свойственную психогенно обусловленной истерической симптоматике, и ряд некоторых особенностей, сближающих их с нарушениями более тяжелых регистров. Например, обманы восприятия, сохраняя сходство с галлюцинациями воображения Дюпре (образность, изменчивость содержания), постепенно приобретают черты, свойственные псевдогаллюцинаторным расстройствам — насильственность и непроизвольность возникновения. Появляются склонность к «магическому мышлению» (Е. Kretschmer), особая «интуиция», фатализм, мистическая вера в свое особое предназначение, «предзнаменования свыше», пророчества, указывающие на существование «высших сил», влияющих на судьбу людей. Наряду с этим больные начинают говорить о наведении на них «порчи» и о «колдовстве». Двигательные истерические расстройства утрачивают демонстративность и выразительность, сближаясь с субкататоническими нарушениями. Обращают на себя внимание однообразие и бесцельность поступков, тяга к разрушениям, насильственный смех, рыдания.

При обострении болезни в период инволюции клиническая картина становится иной. Чаще всего возникают затяжные (более 3–5 лет) депрессии с преобладанием конверсионной и истеро-ипохондрической симптоматики. В качестве пускового механизма, так же как и при инволюционной истерии , выступают психогенные травмы, соматические заболевания (сосудистые, эндокринные), тяжелые операции.

В состоянии больных на первых этапах преобладают вегетососудистые расстройства с выраженными колебаниями артериального давления, спазмы глотательной мускулатуры, кишечника, «приливы». Обилие ипохондрических жалоб, весьма демонстративных (сжатие и давление в груди, жжение, нестерпимые головные боли, «пожар во всем теле»), сочетается с постоянным страхом за свое здоровье. Несколько позднее могут появиться отдельные диссоциативные расстройства (истерические припадки, обмороки, психогенные галлюцинации). Наряду со стойкими истероневротическими расстройствами и сенестопатиями нередко возникают немотивированная тревога, тоска, суточные колебания настроения, явления болезненной психической анестезии. Круг фобий расширяется, кроме боязни какого- либо тяжелого заболевания, появляется страх одиночества, сумасшествия, внезапной смерти. На первый план выступают раздражительность, ворчливость, постоянное брюзжание, появляются враждебность к родственникам, недовольство всем окружающим, постоянная дисфорическая окраска настроения — unlust. В дальнейшем депрессия нередко рецидивирует.

Оценивая общие закономерности динамики манифестных проявлений болезни, необходимо подчеркнуть, что трансформация психопатологической симптоматики в активном периоде обычно ограничивается кругом рудиментарных бредовых и галлюцинаторных расстройств (диффузная подозрительность, идеи отношения, ревности, сутяжничество, оклики, образный ментизм, близкий к явлениям психического автоматизма). Смены истерических проявлений развернутыми бредовыми, кататоническими или гебефреническими не происходит.

Истерическая симптоматика, определяющая манифестные проявления, преобладает в клинической картине и на этапе стабилизации болезненного процесса. В этот период истерические расстройства однообразны, не динамичны, с бедной аффективной окраской. Они служат не только фасадом, за которым кроются типичные для шизофрении изменения (аутизм, снижение продуктивности), трудности адаптации, утрата контактов, но, принимая гротескные, утрированные формы, и сами отражают тяжесть наступивших психических расстройств. На первый план выступают грубые, шаблонные истерические реакции, гипертрофированная демонстративность, психический ювенилизм с не соответствующей возрасту наивностью и неуместной откровенностью. Свойственное больным ранее легкомыслие оборачивается теперь безответственностью, беспечностью, ведущей к опрометчивым поступкам; жеманность и кокетливость становятся манерностью, склонность к самолюбованию выступает как грубый эгоцентризм.

В некоторых случаях в ряду психопатоподобных изменений усиливаются психастенические черты. В жизни эти больные обычно пополняют ряды неудачников. Увлеченные своими фантазиями и заранее обреченными на провал мелкими аферами, они обнаруживают беспомощность в практических делах. С годами больные чаще всего приобретают облик одиноких чудаков, опустившихся, но злоупотребляющих косметикой экстравагантных дам, неряшливых, крикливо одетых «падших женщин». При каждом удобном случае они любят подчеркнуть свою принадлежность к «избранному» обществу, поговорить о былых успехах и разочарованиях, о многочисленных связях, поклонниках и несостоявшейся блестящей карьере.

Из-за рассеянности, несобранности, неусидчивости и повышенной утомляемости они с трудом справляются даже с несложной производственной нагрузкой, а некоторые в конце концов бросают работу и живут на иждивении родственников.

Бедная симптомами шизофрения. Бедная симптомами шизофрения — «первичный дефект-психоз», «простой вариант вялопротекающей шизофрении».

Течение заболевания в этих случаях на всем протяжении определяется главным образом динамикой негативной симптоматики.

Заболевание развивается чаще всего у замкнутых, лишенных эмоциональных привязанностей, безынициативных личностей, которым уже с детских лет свойственна как бы нехватка «жизненной энергии».

Проявления латентного периода заключаются в медленном углублении психической дефицитарности (снижение инициативы, психической активности, эмоциональная нивелировка) и не сопровождаются грубыми расстройствами поведения. Отчетливые признаки болезни возникают в юношеском возрасте (14–20 лет). В это время (активный период) углубляются негативные изменения, в связи с чем обнаруживается явная психическая несостоятельность больных (многие из них бывают вынуждены оставить учебу). Позитивные расстройства, развивающиеся на фоне падения психической активности, лишь вскрывают, как отметил V. Janzarik (1959), уже давно существовавшую «динамическую недостаточность» подобно тому, как обвал здания лишь показывает, что фундамент был неполноценным. Среди них преобладают расстройства энергического полюса с крайней бедностью, фрагментарностью и однообразием проявлений. С наибольшим постоянством у таких больных возникают аффективные нарушения в форме адинамических депрессий с ипохондрическими идеями и рудиментарными сенестопатиями. Наряду с этим наблюдаются близкие к стереотипиям компульсивные расстройства, а также субступорозные состояния с гипомимией, гипокинезией, угловатостью, дисгармоничностью и неестественностью движений, адинамией, чрезвычайно вялой и односложной речью («мягкая кататония»).

Болезненная симптоматика либо существует постоянно, либо выступает в рамках серии приступов, разделенных неполными и непродолжительными ремиссиями.

По мере развития болезни позитивная психопатологическая симптоматика не усложняется, а, наоборот, обнаруживает склонность к упрощению, сравнительно быстро теряет очерченность и полностью редуцируется по мере стабилизации процесса.

В период стабилизации, наступающей обычно на 3 — 4-м десятилетии жизни, формируется стойкий астенический дефект с интеллектуальной и эмоциональной бедностью и нерезко выраженными нарушениями мышления. Речь идет о таком типе процессуальных изменений, при котором болезнь, по выражению F. Mauz (1930), «снижает личность, ослабляет ее, но приводит к бездеятельности лишь определенные ее структуры». Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение круга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.

 

Об утверждении текста присяги врача Советского Союза и Положения о порядке принесения присяги

Указ от 26 марта 1971 г.

(Ведомости Верховного Совета СССР, 1971 г., № 13, ст. 145)

Президиум Верховного Совета СССР постановляет:

1. Утвердить текст присяги врача Советского Союза.

2. Утвердить Положение о порядке принесения присяги врача Советского Союза.

3. Присягу врача Советского Союза приносят граждане СССР, окончившие в СССР после 1 июня 1971 года высшие медицинские учебные заведения и медицинские факультеты университетов и получившие звание врача.

ПРИСЯГА ВРАЧА СОВЕТСКОГО СОЮЗА

Получая высокое звание врача и приступая к врачебной деятельности, я торжественно клянусь:

все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, добросовестно трудиться там, где этого требуют интересы общества;

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к больному, хранить врачебную тайну;

постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, способствовать своим трудом развитию медицинской науки и практики;

обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи;

беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, во всех своих действиях руководствоваться принципами коммунистической морали, всегда помнить о высоком призвании советского врача, об ответственности перед Народом и Советским государством.

Верность этой присяге клянусь пронести через всю свою жизнь.

ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ПРИНЕСЕНИЯ ПРИСЯГИ ВРАЧА СОВЕТСКОГО СОЮЗА

1. В соответствии со статьей 13 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении присягу врача Советского Союза приносят граждане СССР, окончившие в СССР высшие медицинские учебные заведения и медицинские факультеты университетов и получившие звание врача.

2. День принесения присяги объявляется приказом ректора высшего учебного заведения.

3. Присяга приносится в торжественной обстановке, в присутствии ректора, проректоров, деканов и профессорско-преподавательского состава высшего учебного заведения (факультета), представителей органов здравоохранения и общественных организаций.

4. Присяга приносится после вступительной речи ректора и оглашения приказа о присвоении звания врача.

5. Присяга приносится стоя, текст присяги повторяют одновременно все приносящие присягу вслед за тем, кто его зачитывает.

По окончании принесения присяги исполняется Государственный гимн СССР и Государственный гимн союзной республики.

6. Текст присяги врача Советского Союза подписывается лицом, принесшим присягу, и хранится в его личном деле. О принятии присяги врача Советского Союза производится отметка в дипломе. В диплом вкладывается также текст присяги, напечатанный на специальном бланке.