В литературе, посвященной проблеме инсульта, присутствуют рекомендации по оказанию доврачебной помощи заболевшим. Надо сказать, что наши возможности невелики. Итак, необходимо:

• уложить пациента на кровать;

• обеспечить приток свежего воздуха, открыв окно;

• повернуть голову набок при начинающейся рвоте, чтобы больной не захлебнулся.

В общем, набор простых и очевидных действий.

На мой взгляд, главная проблема заключается в том, чтобы отличить больного с подозрением на инсульт от человека, переносящего другое заболевание, имеющее сходные симптомы.

Если пациент находится в сознании, то все просто. Выполняем вышеперечисленные действия, вызываем скорую помощь по телефону 03 или мобильному 112 и спокойно ждем. Если человек в сознании, то в краткосрочной перспективе ему ничто не угрожает.

Совсем другое дело, если пациент без сознания. Промедление может стоить ему жизни, даже своевременный вызов скорой помощи не всегда позволит его спасти, хотя, безусловно, это лучшее, что вы можете сделать. Диспетчеру надо сообщить, что больной без сознания, к таким пациентам бригада направляется в первую очередь. Если диспетчер будет задавать дополнительные вопросы, постарайтесь ответить на них четко и без ненужных подробностей. Ну, а пока бригада находится в пути, можно попробовать самостоятельно оказать помощь.

 

Клиническая смерть

Первое, что следует сделать, если вы увидели потерявшего сознание человека, – проверить его основные жизненные показатели, то есть дыхание и кровообращение.

Рис. 12. Место пульсации сонной артерии

Если пульс не определяется, а сознание отсутствует, необходимо нанести прекордиальный удар – однократный сильный удар кулаком по грудине. Эта мера иногда (правда, очень редко) позволяет прервать фибрилляцию желудочков.

Если удар кулаком по грудине не дал эффекта и признаки клинической смерти сохраняются, начинайте сердечно-легочную реанимацию. Для этого нужно:

• положить больного на твердую ровную поверхность (лучше на пол). Большой ошибкой является проведение массажа сердца на мягкой кровати. Это делает бессмысленными все дальнейшие усилия;

• выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Для этого положить свою ладонь на лоб реанимируемого, запрокинуть голову, одновременно приподняв подбородок;

• удалить съемные зубные протезы и другие инородные предметы;

Рис. 13. Искусственное дыхание «рот в рот»

• в случае отсутствия самостоятельного дыхания плотно зажать нос больного и производить вдувания воздуха изо рта в рот с частотой 10–12 дыханий в минуту. Критерием эффективности вентиляции легких являются движения грудной клетки (она приподнимается при вдохе и опускается при пассивном выдохе). Самой распространенной ошибкой на этом этапе является слишком быстрое вдувание воздуха, что приводит к попаданию его в желудок и вызывает рвоту у больного. При недостаточно плотном зажатии носа у реанимируемого воздух не попадает в легкие;

• начать закрытый массаж сердца. Для этого одну руку положить выступом ладони на нижнюю треть грудины, а вторую выступом ладони на тыльную поверхность первой. При надавливании плечи должны находиться прямо над ладонями, руки в локтях не сгибать. Грудную стенку вдавливают на 3,5–5 см с частотой 80–100 в минуту. Критерием эффективности массажа сердца является появление пульса на сонных артериях с частотой массажных движений (проверять необязательно!). Если реанимационные мероприятия проводятся в одиночку, то частота надавливаний к дыханию должна составлять 15:2, а если реаниматоров двое, то 5:1. Вдувать воздух в момент сдавливания грудной клетки нельзя!

Рис. 14. Закрытый массаж сердца

Правильные реанимационные мероприятия быстро приводят к улучшению состояния больного – появляется самостоятельное дыхание (что не является поводом для прекращения массажа сердца!), розовеют кожные покровы, сужаются зрачки. Помните, что только при тщательном соблюдении всех приведенных здесь правил вы можете рассчитывать на успешность своих действий.

Об эффективности реанимационных мероприятий, проводимых неспециалистами, говорит опыт американского города Сиэтла. В этом городе каждый второй житель прошел обучение навыкам реанимационного пособия (3-часовая программа). В течение 6 лет с помощью лиц немедицинских профессий удалось возвратить к жизни 346 человек, у которых клиническая смерть возникла вне медицинских учреждений.

Завершая разговор о сердечно-легочной реанимации, стоит затронуть еще одну тему, которая, на мой взгляд, достаточно актуальна. Это проведение реанимационных мероприятий людям, которым они не показаны, особенно без соблюдения правил их осуществления. Запомните, что реанимация не проводится:

• людям, находящимся в сознании;

• людям, находящимся в обмороке, когда есть признаки нормальной сердечной деятельности (пульс на сонных артериях);

• людям, находящимся в терминальной стадии неизлечимого заболевания (например, онкологического);

• если с момента остановки сердечной деятельности прошло более 30 минут или есть явные признаки биологической смерти – холодность кожных покровов, наличие трупных пятен и трупного окоченения, подсыхание роговицы глаза.

Однажды во время дежурства на скорой помощи я получил срочный вызов: клиническая смерть. Прибыв к месту, я увидел корчащегося от боли мужчину средних лет и стоящих вокруг трех его друзей. Они рассказали, что их друг начал жаловаться на боли в сердце, по совету одного из них он принял под язык две таблетки нитроглицерина (впервые в жизни), после чего побледнел и пожаловался на слабость. Сознания не терял. Ему начали проводить «реанимацию» – сильные нажатия на грудную клетку слева от грудины. После первого же толчка послышался хруст, больной закричал от боли и начал активно сопротивляться попыткам его «спасти».

На ЭКГ, снятой на месте, признаков какого-либо заболевания сердца обнаружено не было. Зато в травмпункте, куда я отвез больного, были выявлены переломы нескольких ребер. В данном случае все закончилось относительно благополучно. Но мне известны случаи смерти, наступившие в результате непоказанных реанимационных мероприятий.

И еще. Если вы проводили сердечно-легочную реанимацию кому-то из своих близких, но усилия не увенчались успехом, не вините себя. Даже профессиональные реаниматологи, работая в условиях стационара, оснащенного лекарствами, дыхательной аппаратурой и дефибриллятором, нередко терпят неудачу. Успешная реанимация – это всегда небольшое чудо.

Если пациент без сознания, но при этом сохраняются признаки кровообращения, можно подумать о таких неотложных состояниях, как гипогликемическая кома, алкогольная кома, передозировка наркотиков. О том, как их распознать и как помочь заболевшим, рассказано в следующих разделах.

 

Гипогликемия

Наиболее опасное состояние, которое может внезапно возникнуть при сахарном диабете, – это гипогликемия. Другие разновидности диабетической комы прогрессируют постепенно и не имеют столь тяжелых последствий. Поэтому все родственники больных диабетом должны знать ее симптомы и уметь оказывать помощь таким пациентами.

Гипогликемия может развиться практически исключительно у диабетиков, основная ее причина – передозировка сахароснижающими препаратами, особенно на фоне недостаточного приема пищи или повышенной эмоциональной либо физической нагрузки. Иногда провоцирующим моментом может выступить алкогольная интоксикация.

Симптомы гипогликемии – раздражительность, сильное чувство злобы, дрожь в руках, обильное потоотделение, непреодолимый голод, затем потеря сознания, возможны судороги. При отсутствии лечения может наступить смерть.

Однажды ночью мне позвонил мой пациент. Встревоженным голосом он рассказал мне, что его 85-летняя мама внезапно потеряла сознание. Скорую помощь не вызвать – они находятся в деревне, оторванной от цивилизации, до ближайшего населенного пункта километров 30 по плохой дороге, даже сотовая связь работает с перебоями.

При подробном расспросе выяснилось, что она принимала все назначенные ей препараты, в том числе и для снижения сахара в крови, но в связи с кишечным расстройством практически ничего не ела весь день. В течение вечера она чувствовала слабость, лежала в постели, обильно потела (это обращало на себя внимание больше всего – одежду и постельное белье буквально можно было выжимать), а вечером появились приступы потери сознания. Больная «отключалась», затем ненадолго приходила в себя, причем не жаловалась на голод, агрессии не проявляла. После непродолжительных «светлых» промежутков она окончательно утратила сознание.

Я посоветовал срочно измерить уровень сахара крови, он оказался 2.3 ммоль/л, что немного даже для здорового человека, а для больного диабетом катастрофически мало. К счастью, пациентка не утратила способность глотать, и ее сын смог дать ей выпить значительное количество сладкого чая. Сознание быстро восстановилось, потливость прошла буквально на глазах. Интересно, что настроение пациентки было ровным и спокойным в отличие от большинства людей, переносящих гипогликемию, которые обычно как минимум раздражаются, а чаще впадают в агрессию. Наблюдая пациентку более десяти лет, я неоднократно отмечал ее исключительно добрый и неконфликтный характер, что проявилось и в такой критический момент.

Следует добавить, что потеря сознания при гипогликемии может сопровождаться симптомами, очень напоминающими инсульт, что нередко сбивает с толку даже опытных неврологов. У пациентов может быть асимметрия лица, пониженный тонус одной из рук или ног, поворот глазных яблок в сторону. Все это бывает и при инсультах. Отличие только одно – при своевременном введении глюкозы больному с пониженным уровнем сахара эти симптомы полностью и быстро проходят.

Не надо бояться повысить уровень сахара крови при подозрении на гипогликемию. Врачам зачастую приходится видеть диабетиков, которые нормально себя чувствуют при концентрации глюкозы до 30 ммоль/л и даже выше. В долгосрочной перспективе такие цифры, конечно, нанесут организму немалый вред, но кратковременная гипергликемия гораздо безопаснее, чем гипогликемия.

Запомните: если пациент, страдающий диабетом, потерял сознание, ему надо измерить уровень сахара крови; если такое невозможно, отнеситесь к этому как к гипогликемии, когда нет убедительных оснований думать о чем-то другом. Первая помощь при этом состоянии – дать выпить сладкий чай. Перед тем как напоить заболевшего, убедитесь в том, что он способен глотать. Для этого дайте ему выпить чайную ложку воды и удостоверьтесь, что вода проглочена. Если пациент не глотает, единственный способ помочь – ввести глюкозу внутривенно, что может сделать бригада скорой, которую надо вызвать как можно быстрее.

Может ли гипогликемия возникнуть у людей, которые не страдают сахарным диабетом? Да. Правда, это случается относительно редко.

Однажды во время дежурства на скорой помощи я получил вызов в спортзал. 34-летняя женщина упала без сознания прямо на занятиях в тренажерном зале. Когда я приехал на место происшествия (к счастью, это случилось буквально через 5–7 минут от момента потери сознания – наша бригада проезжала как раз рядом со спортивным комплексом), я увидел молодую полноватую женщину без внешних признаков травмы. Окружающие ничего не могли сказать о том, чем она болела ранее, отметили лишь, что в последние 2–3 месяца она активно занималась спортом и заметно похудела. После введения 60 мл 40 % глюкозы пациентка на глазах пришла в себя. Оказалось, что после родов и кормления грудью она прибавила в весе и для восстановления физической формы начала постоянно ходить в спортзал. В течение первого месяца она похудела на 4 кг. Этого ей показалось мало, поэтому пациентка уменьшила калорийность питания. В день заболевания она впервые в жизни пришла на тренировку натощак. Борясь с голодом, а затем и с «непонятно» откуда появившимся чувством негодования, она продолжала делать упражнения, но в какой-то момент неожиданно для себя потеряла сознание.

Лечение гипогликемии у здоровых людей такое же, как и у больных диабетом, – быстрое введение сахара или чего-нибудь сладкого через рот или глюкозы внутривенно, если больной не глотает. Эффект должен наступить быстро, буквально в течение первой минуты, иначе в достоверности диагноза появляются сомнения. Вреда от глюкозы нет – возможная польза всегда выше, чем ошибочный ее прием.

 

Алкогольная кома

Алкогольная кома – это состояние, возникающее вследствие злоупотребления алкоголем. На разных людей он действует по-разному, нередки случаи, когда одна и та же доза у одного человека вызовет лишь опьянение, а другой войдет от нее в состояние комы.

Однажды во время дежурства на скорой помощи я приехал к 21-летней пациентке, которая потеряла сознание. Вызов поступил от ее друзей-однокурсников, которые рассказали мне, что днем они ходили в парк кататься на лыжах, после чего впятером выпили 0,5-литровую бутылку водки со скудной закуской. Настроение у всех было хорошим до тех пор, пока они не заметили, что их подруга лежит на кровати в неестественной позе. На попытки разбудить она не реагировала, лишь негромко стонала. Была двукратная рвота неизмененным желудочным содержимым, к счастью, голову пациентки успели повернуть набок, иначе она бы захлебнулась.

При осмотре отмечались запах алкоголя изо рта, учащенный пульс. Артериальное давление было нормальным. Пациентку доставили в центр лечения острых отравлений, где был подтвержден мой диагноз – «алкогольная кома». На фоне лечения наступило быстрое улучшение, на следующий день девушка была выписана домой.

Ни один из друзей пациентки не выглядел отравленным, 100 г водки для их организмов остались почти незамеченными. Правда, они рассказали мне, что ранее она алкоголь не употребляла никогда. Возможно, она обладала каким-либо генетически обусловленным дефектом расщепления алкоголя, который привел к такой тяжелой реакции.

Итак, симптомы алкогольной комы – потеря сознания, учащенное сердцебиение, может наблюдаться покраснение лица. Обязательно присутствует запах алкоголя в выдыхаемом воздухе. Нередко в помещении, где находится больной, можно видеть пустые бутылки из-под алкогольных напитков, правда, их могут и спрятать. Часто пациенты имеют характерный внешний вид – так называемые стигмы алкоголизма. К ним относятся расширение сосудов носа и его отечность. Помните, в сказке «Буратино» был персонаж, которого звали Джузеппе Сизый Нос, – вполне вероятно, что он любил выпить. Кроме того, лица алкоголиков обычно имеют синюшно-красный цвет. Женщины часто выглядят мужеподобными (вспомните «Любительницу абсента» Пабло Пикассо), а мужчины, наоборот, женоподобными, с гипертрофированными молочными железами. Возможно появление так называемой контрактуры Дюпюитрена – склероза сухожилий ладони, в результате чего пальцы «скрючиваются», особенно часто поражается сухожилие безымянного пальца. Ну и, наконец, на последних стадиях у пациентов гипертрофируются слюнные железы, формируя увеличенные щеки, которые часто можно видеть у людей с далеко зашедшим процессом алкоголизма.

Несмотря на кажущуюся очевидность диагноза, алкогольная кома распознается окружающими не всегда. Хочу привести еще один случай из моей практики.

Однажды я приехал к 40-летней пациентке, которая работала няней у 2-летней девочки. Ее родители вечером ушли в театр, впервые в жизни оставив дочь на попечение няни. Вернувшись домой около 22 часов, они увидели плачущего ребенка и лежащую без сознания няню. Девочка, к счастью, быстро успокоилась, а няню привести в чувство не удалось, и поэтому была вызвана скорая помощь. Прибыв в квартиру, я увидел лежащую без сознания женщину со следами непроизвольного мочеиспускания. Пустых бутылок в квартире не было (их так и не удалось потом найти), но запах алкоголя совершенно отчетливо присутствовал в выдыхаемом воздухе. Вызывало некоторое недоумение столь явное пренебрежение своими обязанностями – ни я, ни родители ребенка не могли поверить, что няня просто «перебрала» алкоголя. Поэтому я госпитализировал пациентку, поставив ей не только алкогольную кому, но и на всякий случай черепно-мозговую травму в качестве второго диагноза, хотя в пользу травмы ничего не говорило – кожные покровы не имели повреждений. Все вопросы разрешились в стационаре после взятия анализов крови и мочи на алкоголь. Результаты показали, что в крови присутствует условно смертельная доза. Тот факт, что пациентка не умерла (а она была через сутки выписана домой), говорит о том, что такая доза была для нее привычной.

При алкогольной коме, как и при любой потере сознания, надо постараться не допустить попадания рвотных масс в дыхательные пути. Для этого больного следует уложить набок, особенно когда начинается рвота. Вызов скорой помощи обязателен – в стационаре удается спасти практически всех пациентов. Госпитализация нужна еще и для того, чтобы исключить другие заболевания, чаще всего алкогольная кома сочетается с черепно-мозговой травмой.

 

Передозировка наркотиков из группы опиатов

До 90-х годов XX века передозировка наркотиков была настолько редким состоянием, что большинство врачей в своей практике не сталкивались с этим заболеванием. Наркоманов были считанные единицы, а передозировки у них не наблюдалось из-за отсутствия достаточного количества наркотических веществ. Мои старшие коллеги по работе на скорой помощи рассказывали мне, что, например, в Московском районе Ленинграда в 80-х годах XX века было зарегистрировано лишь 3 человека, страдающих зависимостью от опиатов. Сейчас покажется невероятным, но эти пациенты состояли на учете не только в наркологическом диспансере, но и на Городской станции скорой медицинской помощи, и имели право вызвать бригаду… для того чтобы она ввела им морфин. Чистых наркотиков в продаже не было, и наркоманам чаще всего приходилось перебиваться самодельным экстрактом маковой соломки.

К сожалению, те времена остались позади. Передозировка опиатов – столь частое явление, что хоть раз в жизни такого больного может увидеть любой человек, а не только врач. Симптомы могут напоминать инсульт, поэтому я и решил поместить в эту книгу раздел, посвященный этому состоянию. Методы помощи при «передозе» просты, и каждый из нас может попытаться спасти жизнь пострадавшему… Трижды ненужную жизнь, по выражению доктора Ливси из «Острова сокровищ».

В середине 90-х годов, когда наркомания в России была уже широко распространена, я работал врачом скорой помощи в Невском районе Санкт-Петербурга. Этот район был знаменит Правобережным рынком, который, по некоторым оценкам, занимал второе место по обороту наркотиков в Европе (!). Увидеть наркомана, готовящего ночью наркотик в подъезде, было рядовым явлением, пустые инсулиновые шприцы (именно их использовали наркоманы) валялись на каждом углу. Приходилось выезжать и к пациентам, передозировавшим наркотик.

Мне запомнился случай, который произошел на одной из заправочных станций. По дороге с вызова на станцию мы решили заправить машину. Возле одной из колонок остановился кабриолет с открытым верхом. В машине сидели два молодых парня кавказской внешности. Водитель кабриолета вышел, чтобы заплатить за бензин, и вдруг увидел, что его товарищ, сидящий на переднем сиденье, внезапно потерял сознание. Прошло более двадцати лет, но я до сих пор хорошо помню его отчаянный крик: «Адгур! Оро!» Не дожидаясь, пока он подбежит ко мне, я сам выскочил из машины и спросил: «Наркотики?» Помедлив долю секунды, он ответил утвердительно. «Сильно бей его по щекам, – сказал я, – сейчас поможем». Пока я доставал из машины набор для проведения искусственной вентиляции легких, помощь уже была оказана. Водитель машины, к счастью, буквально воспринял мою рекомендацию бить пациента по щекам. После нескольких очень сильных ударов наркоман открыл глаза и сделал вдох. Вентиляция даже не потребовалась. От госпитализации он категорически отказался, и я не знаю, чем закончилась эта история. Прощаясь с ними, я рекомендовал не дать пострадавшему заснуть – для предотвращения повторной потери сознания, это самая главная профилактическая мера.

Пациент, находящийся без сознания по причине передозировки наркотиков, как правило, молод (наркоманы редко доживают до 40–50 лет). Зрачки обязательно узкие, «точечные». Если зрачки широкие или нормальные, диагноз передозировки опиатов исключен. На руках обычно видны «дорожки» – следы внутривенного введения наркотиков. Кожа может иметь желтоватый оттенок из-за хронического гепатита, – постоянного спутника людей, злоупотребляющих наркотиками.

Первое, что вы можете сделать для такого пациента, – это причинить ему сильную боль. Можно ущипнуть мочку уха, сильно сдавить своими пальцами ноготь пальца руки или просто нанести несколько ударов ладонью по щекам.

В знаменитом фильме «Криминальное чтиво» есть эпизод, в котором персонаж, которого играл Джон Траволта, пытался спасти героиню, потерявшую сознание после употребления наркотиков. Когда он воткнул ей в грудную клетку шприц (это очень больно, грудная клетка снабжена чувствительными нервными окончаниями), она внезапно закричала и пришла в себя, никаких других действий не понадобилось.

Кстати, я неоднократно замечал, что наркоманы выходят из комы практически моментально. Только что он выглядел так, что «краше в гроб кладут», потом приоткрыл глаза и буквально через долю секунды был уже в полном сознании. Ни из какой другой комы больные не выходят так внезапно.

Если причинение боли не помогло и признаков самостоятельного дыхания не наблюдается, придется делать искусственное дыхание по методике, подробно описанной в разделе, посвященном клинической смерти.

К любому пациенту с передозировкой наркотиков следует относиться как к зараженному вирусами гепатита и СПИДа. Следовательно, для защиты себя от этих болезней надо стараться, чтобы кровь пациента не попала на вашу кожу, особенно если она имеет ссадины.

После того как пациент придет в сознание, он должен быть госпитализирован, потому что нередко после восстановления дыхания наступает вторая волна ухудшения состояния. Угрозу жизни можно считать миновавшей не ранее, чем через два часа после момента введения наркотика.