В клинике острого катарального ринита различают 3 стадии:

– I стадия – сухая (раздражение);

– II стадия – серозные выделения;

– III стадия – слизисто-гнойные выделения.

Острый насморк начинается с ощущения сухости, жжения и царапания в носу и глотке, появляется чиханье. Нарушается носовое дыхание, ухудшаются обоняние и вкус, появляется обильное истечение водянистой мокроты. На 4–5 день она становится слизисто-гнойной. Через 8–14 дней наступает выздоровление. Если процесс распространяется на глотку, развивается острый ринофарингит, который у детей часто осложняется острым средним отитом.

 

Постановка окончательного диагноза производится на основании имеющихся симптомов.

 

Проводится амбулаторное лечение. Часто абортивное течение возникает при назначении тепловых процедур (горячий чай и горчичники на икроножные мышцы).

 

Появляются неприятные ощущения в носоглотке, часто наблюдаются скопления слизистого отделяемого, которое иногда приобретает кровянистый вид.

Возникает головная боль в затылке, носовое дыхание обычно затруднено, появляется гнусавость (особенно у детей). Если воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку слуховых труб, возникают пощелкивание, боль в ушах и понижение слуха по типу ухудшения звукопроведения. У детей отмечается повышение температуры, особенно при распространении воспалительного процесса на гортань и трахею. Продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до 2 недель.

Острый неспецифический ринофарингит отличается от дифтерийного процесса отсутствием налетов, при подозрении необходимо обследование на дифтерию.

 

Основное лечение такое же, как и при насморке.

При выраженной температурной реакции назначаются антибактериальные препараты. Местно применяются дезинфицирующие и сосудосуживающие капли. Кроме того, проводят витамино-и физиотерапию.

 

Острый тонзиллит протекает тяжело на фоне высокой температуры, развиваются выраженная интоксикация, озноб и мышечная слабость.

Чаще встречается лакунарная ангина: сначала появляются гиперемия и инфильтрация, а затем фолликулы или налеты.

 

Постановка окончательного диагноза производится на основании жалоб, объективной картины и данных микробиологических исследований материала, взятого с миндалин.

 

Основное лечение направлено на борьбу с бактериальным агентом, вызывающим развитие острого тонзиллита: антибиотики, десенсибилизирующие и витаминные препараты. Проводится местное лечение в виде полосканий и ингаляций. Рекомендуются постельный режим и щадящая диета.

 

При катаральном ларингите появляются охриплость, зуд и сухость в горле, сначала возникает сухой кашель, затем с мокротой, а также развивается дисфония (вплоть до афонии). Лечение предусматривает режим щажения гортани (режим молчания), прекращаются прием острой и холодной пищи, употребление спиртных напитков и курение. На шею накладывается согревающий компресс. Кроме того, назначаются ингаляции с антибиотиками.

В случае развития подскладочного ларингита поражается подголосовая область. Чаще всего он наблюдается у детей в возрасте 2–5 лет и характеризуется как ложный круп. Он начинается внезапно, приступом лающего кашля, появляется свистящее дыхание, выражена инспираторная одышка, ногти и видимые слизистые цианотичные. Ребенок при этом мечется. Отмечается втяжение мягких тканей яремной ямки, над– и подключичных пространств и эпигастральной области. Это состояние может длиться до 30 минут. Затем появляется потливость, ребенок засыпает, а утром просыпается почти здоровым, однако приступ может повториться.

 

Проводятся общегигиенические (вентиляция и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребенок) и лечебные мероприятия. Ребенку дается теплое молоко. Назначаются горячие ножные ванны и отхаркивающие средства внутрь. Приступ удушья может прекратиться, если коснуться задней стенки глотки. Если он не проходит, проводится трахеоскопия.

 

Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 2 суток. Характерна острота начала заболевания: озноб, общее недомогание, подъем температуры с болью в суставах и мышцах. Появляются боль в глазах, саднение в горле, насморк и кашель. Характерными являются инъекции склер, иногда гиперемия лица и шеи, а также повышенное потоотделение. При осмотре зева определяется гиперемия слизистой оболочки зева.

 

Постановка окончательного диагноза производится на основании эпиданамнеза и данных о наличии эпидемии. В межэпидемический период грипп встречается редко. Для подтверждения диагноза также производится вирусологическое исследование.

 

Больных изолируют от окружающих в отдельную комнату или ставится ширма. Во время повышенной температуры соблюдается постельный режим, назначаются обильное питье, молочно-растительный стол и поливитамины. Наиболее эффективны противогриппозный гамма-глобулин и лейкоцитарный интерферон в носовые ходы (в первый дни от начала заболевания). Кроме того, назначаются 500 мг ремантадина 3 раза в день и антигриппин, содержащий 0,5 мг ацетилсалициловой кислоты, 0,3 мг аскорбиновой кислоты, 0,02 мг димедрола, 0,02 мг рутина, 0,1 мг лактата кальция. Последнее средство применяется в течение 5 дней. Эффективным также является смазывание оболочки носа 0,25 %-ной оксолиновой мазью.

При развитии ринита назначаются сосудосуживающие мази, для облегчения кашля используют противокашлевые средства (пертуссин, тусупрекс и др.). Полезны также и щелочные ингаляции.

Антибактериальные препараты назначаются при возникновении осложнений и для их профилактики.

 

Основные профилактические меры в межэпидемический период заключаются в вакцинации населения. Для экстренной профилактики в период эпидемий назначаются интерферон, ремантадин и оксолиновая мазь. По медицинским показаниям проводится госпитализация.

 

При пневмонии сочетаются следующие характерные симптомы:

– острое начало болезни;

– сильное повышение температуры;

– одышка;

– кашель (сначала сухой, а затем влажный);

– боль в грудной клетке (при вовлечении плевры);

– частый пульс;

– повышенная потливость;

– при тяжелых пневмониях возникает дыхательная недостаточность;

– укорочение перкуторного звука над участком воспаления;

– аускультативно снижение бронхофонии и наличие разнокалиберных хрипов;

– со стороны крови лейкоцитоз и ускорение СОЭ;

– высевание патогенной флоры из мокроты;

– рентгенологическое определение затемнения легочной ткани.

В зависимости от распространенности процесса различают очаговую и крупозную пневмонию.

Очаговая пневмония (бронхопневмония) начинается остро или подостро. Ее возникновению могут предшествовать ОРВИ или трахеобронхит. Характерным признаком является повышение температуры, общая слабость, головная боль и боль в груди или под лопаткой, а также сухой кашель с появлением небольшого количества мокроты на 3–4-й день. Имеются скудные физические данные, в аускультативной картине преобладают разнообразные хрипы. Рентгенологически определяется чередование очагов воспаления с более темными участками ателектаза и светлыми зонами воспаления.

Крупозная пневмония характеризуется классическими симптомами: поражением доли или ее сегментов с вовлечением плевры. Начинается она остро с повышения температуры до 38–40 °C, озноба и резкой слабости.

Больные также жалуются на боль в грудной клетке на стороне поражения, одышку и кашель (сначала сухой, через 2–3 дня с выделением ржавой мокроты).

Отмечается лихорадочный румянец лица с цианотичным оттенком на стороне поражения, отставание одной половины грудной клетки при дыхании, перкуторно – притупление ясного легочного звука с тимпаническим оттенком, аускультативно ослабление везикулярного дыхания в сочетании с крепитацией, в период разгара – шум трения плевры, бронхиальное дыхание.

Осложнениями пневмонии могут быть абсцедирование, эмпиема плевры, плеврит и инфекционнотоксический шок, а также дыхательная и сосудистая недостаточность.

 

Постановка окончательного диагноза производится на основании клинических симптомов и результатов рентгенологического исследования. Клинические признаки пневмоний часто зависят от возбудителя.

Стрептококковая пневмония. Часто развивается как вторичное осложнение вирусной или другой инфекции. Распространяется нисходящим или лимфогенным путем. Начинается остро с озноба, реже постепенно с катара верхних дыхательных путей, затем присоединяется кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты и одышкой. На рентгенограмме легких видны мелкие сливающиеся «пятна».

Пневмококковая пневмония. Характеризуется острым началом, ознобом, повышением температуры и кашлем (сначала сухим, а затем влажным, с ржавой вязкой мокротой), а также гиперемией лица и акроцианозом. В легких отмечаются влажные хрипы, рентгенологически определяется гомогенное затемнение участка легкого. Со стороны крови наблюдаются ускорение СОЭ и повышенный лейкоцитоз.

Пневмония, вызванная палочкой инфлюэнцы. Обычно это вторичная инфекция: поражаются мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы, в которых содержится серозный экссудат, иногда геморрагического характера.

Пневмония, вызванная смешанной бактериальной флорой. Характеризуется высокой температурой тела, кашлем с выделением гнойной мокроты и одышкой. Над воспаленными участками легких прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Из мокроты могут высеваться кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, пневмококк и другие микроорганизмы.

Пневмония, вызванная клебсиеллами. Течение заболевания острое, но может быть и хроническим. Состояние больных тяжелое, выражены симптомы интоксикации, возникают кашель с большим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты, одышка и акроцианоз. Рентгенологически определяются сливные тени с участками просветления.

Пневмония, вызванная микоплазмой. Заболевание начинается с трахеобронхита или фарингита. Характерным признаком является продолжительный сильный кашель с умеренным количеством вязкой мокроты и скудными физикальными данными.

 

Показаниями к госпитализации являются тяжелые осложненные формы и наличие сопутствующих заболеваний. В течение лихорадочного периода и 3 дней после нормализации температуры назначается постельный режим. Питание больных полноценное с большим количеством витаминов и микроэлементов.

Из медикаментозных средств назначаются антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны, макролиды и цефалоспорины. Продолжительность антибиотикотерапии – весь период гипертермии и в течение 3–4 дней после падения температуры.

В комплексной терапии используются бронхолитические и дезинтоксикационные средства, антиоксиданты и иммуномодуляторы, а также средства, улучшающие микроциркуляцию.

При отсутствии положительного эффекта от лечения в течение первых дней производят смену антибактериального препарата. Для ускорения ликвидации воспалительного процесса применение антибиотиков сочетается с сульфаниламидами. Физические методы не назначаются при выраженной интоксикации, повышенной температуре, кровохарканье и застойной сердечной недостаточности.

При улучшении состояния назначается лечение, включающее в себя массаж грудной клетки, лечебную физкультуру, ингаляции с противовоспалительными средствами, электрофорез с 5 %-ным раствором хлорида кальция и лидазы.

В случае тяжелой интоксикации на фоне этиотропной терапии проводятся экстракорпоральное облучение крови больного ультрафиолетовыми лучами, плазмофорез.

Санаторно-курортное лечение после острой пневмонии осуществляется в местных санаториях, эффективно также лечение на курортах с сухим и теплым климатом.

При адекватном лечении острая пневмония завершается выздоровлением к концу 3–4-й недели.

 

Для бронхита характерны острое начало, кашель, хрипы в легких, нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Острый бронхит развивается внезапно, появляются слабость, повышение температуры, учащение сердцебиения и симптомы раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а также кашель, сопровождающийся появлением мокроты, и боль в нижних отделах грудной клетки. Иногда наблюдаются такие симптомы бронхиальной обструкции, как уменьшение или исчезновение продуктивности кашля, экспираторная одышка и цианоз. В фазе выдоха появляются хрипы.

Различают острый, затяжной и рецидивирующий бронхиты. Осложнениями острого бронхита могут быть острая пневмония, бронхоэктазия, острая дыхательная недостаточность и острое легочное сердце с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности.

 

На рентгенограмме могут определяться расширения и нечеткость корней легких, а также усиление легочного рисунка. При спирографии и пневмотахометрии выявляется снижение скоростных показателей легочной вентиляции.

 

Наличие бронхиальной обструкции является показанием для госпитализации. Больному назначаются постельный режим при наличии температурной реакции, полноценное питание и щелочные минеральные воды.

Этиотропное лечение заключается в антибактериальной терапии с учетом характера возбудителя для уменьшения сухого надсадного кашля. Назначают противокашлевые средства, горчичники и другие симптоматические средства. Антибактериальное и противовоспалительное действие оказывают антибиотики типа «Биопарокс» и др.

Из физиотерапевтических методов лечения рекомендуется применять парафиновые или грязевые аппликации, аэроионизацию дыхательных путей антибиотиками, содой и ромашкой, а также электрофорез кальция на грудную клетку. Назначаются массаж грудной клетки, в первые 10 дней статические дыхательные упражнения с последующим подключением динамических упражнений. Реабилитационные мероприятия для больных проводятся в санаториях, расположенных в лесных зонах.

 

Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита приведена в табл. 10.

 

К немедикаментозному лечению относится элиминация аллергенов. Лекарственное лечение заключается в назначении интраназальных глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов. Целесообразен также прием препаратов кальция и витаминов.

Следует помнить, что при вазомоторном рините сосудосуживающие капли оказывают отрицательное воздействие на течение заболевания.

Таблица 10

Диагностика аллергического и вазомоторного ринита

 

Катаральная форма характеризуется затруднениями носового дыхания и умеренными выделениями из носа. Периодически возникают нарушения дыхания через нос. Заложенность одной половины носа является постоянной и больше выражена в той его половине, которая находится ниже. Это заметно в положении на боку. Характерно отделяемое из носа – слизистое и в небольшом количестве. А при обострении процесса оно становится гнойным и обильным. Отмечается также временное нарушение обоняния, что связано с увеличением количества слизи.

Хронический гипертрофический насморк. Характерными симптомами являются постоянное затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое, утолщение слизистой оболочки носа, особенно нижней раковины и в меньшей степени средней. При отоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки. Понижение обоняния часто приобретает необратимый характер, кроме того, нарушается вкус. Из-за заложенности носа появляется гнусавость с изменением тембра голоса. Возникает полипозное перерождение слизистой оболочки (чаще всего в среднем и верхнем носовых ходах).

Хронический атрофический ринит. Он развивается в результате воздействия газов, пара и пыли (особенно силикатной, цементной и табачной пыли). У детей он часто возникает после перенесения инфекционных заболеваний, а также при конституциональной предрасположенности. При данной форме заболевания характерно образование корок в носу из-за высыхания и прилипания слизисто-гнойного отделяемого к слизистой оболочке.

 

Необходимо устранение возможных эндо– и экзогенных факторов, поддерживающих насморк. Лекарственная терапия проводится зависимости от формы насморка, а хирургическое лечение, физио– и климатотерапия – по показаниям.

При хроническом катаральном рините применяют вяжущие вещества и тепловые процедуры. При небольшой гипертрофии производят прижигания химическими веществами или конхотомию – частичную резекцию гипертрофированных отделов носовых раковин.

Атрофический ринит лечится симптоматически, производятся орошение носовой полости дезинфицирующими растворами и смазывание слизистой оболочки носа йодом с глицерином 1 раз в день в течение 10 дней.

 

При простой и гипертрофической формах катарального воспаления появляются жалобы на саднение, щекотание и першение, которые приводят к постоянному покашливанию, отхаркиванию и проглатыванию скапливающегося содержимого (особенно по утрам). Эти явления выражены в большей степени при гипертрофическом фарингите.

При атрофической форме заболевания основными жалобами являются ощущения сухости в глотке при продолжительном разговоре, затруднение глотания и неприятный запах из глотки. А простой хронический фарингит характеризуется гиперемией и отечностью слизистой оболочки глотки.

 

Проводятся устранение местных и общих причин заболевания, исключение возможных раздражающих факторов и лечение имеющихся хронических заболеваний.

Местное лечение заключается в орошениях слизистой оболочки глотки для очищения ее от слизи и корок в виде ингаляций, смазывания или введения капель. При гипертрофической форме фарингита применяют полоскание 0,5 %-ным раствором гидрокарбоната натрия. Отечность слизистой уменьшается с помощью смазывания 1 %-ным раствором танина. Крупные гранулы можно удалять с помощью криовоздействия.

При лечении атрофического фарингита слизисто-гнойное отделяемое смывается с поверхности глотки изотоническим 200 мл раствора хлорида натрия с добавлением нескольких капель йода.

 

К основным симптомам относятся боль в области носа и переносицы, иногда отмечается отечность лица и века на соответствующей стороне. Выделения часто гнойные, обоняние снижается, носовое дыхание невозможно или затруднено.

При затрудненном оттоке гноя воспалительный процесс переходит на соседние ткани.

 

Постановка окончательного диагноза производится на основании клинических данных и результатов риноскопии, зондирования и рентгенографии.

 

Проводится консервативное лечение, назначаются антибиотики, сосудосуживающие препараты, ингаляции аэрозолей, соллюкс, УВЧ-терапия.

При отсутствии положительного эффекта назначается внутриносовое оперативное вмешательство.

 

Для хронического тонзиллита характерны частые ангины. Чаще всего обострение происходит 2–3 раза в год, однако случаи заболеваемости могут регистрироваться 5–6 раз в год.

Основными симптомами являются частые ангины в анамнезе, ощущение неловкости или инородного тела в горле при глотании и сухость. Появляются жалобы на быструю утомляемость, вялость, головную боль, понижение трудоспособности и субфебрильную температуру.

При осмотре миндалин и окружающей ткани определяют валикообразные утолщения краев задних и передних дужек, нередко сращения и спайки их с миндалинами и треугольной складкой. У детей миндалины большие, у взрослых – меньше. Их поверхность может быть разрыхленной (особенно у детей). Характерным для хронического тонзиллита является наличие в виде пробок гнойного содержимого в лакунах, которые имеют неприятный запах. Часто происходит увеличение регионарных лимфатических узлов.

Простая форма тонзиллита. Она характеризуется отсутствием явлений интоксикации и ухудшением состояния в периоде между ангинами.

Токсико-аллергическая форма. Помимо основных симптомов, наблюдаются признаки интоксикации и аллергизации, которые характеризуются субфебрильной температурой, повышенной утомляемостью, болями в суставах, сердце и функциональными расстройствами других органов. Кроме того, появляются изменения со стороны гематологических, биохимических и иммунологических показателей.

Течение сопутствующих заболеваний при хроническом тонзиллите отягощается.

 

Оно определяется его формой. Обычно начинают с консервативного лечения – промывания антисептическими растворами. При отсутствии положительного эффекта после проведения 3–4 курсов производится удаление миндалин.

При токсико-аллергической форме рекомендуется удаление миндалин.

Из физиотерапевтических методов применяется магнитотерапия.

 

В первую очередь необходимо устранение провоцирующих факторов: исключение курения и раздражающих веществ в пище, а также соблюдение голосового режима. В гортань вводятся антибиотики с гидрокортизоном, масляные ингаляции и др.

При атрофическом ларингите назначаются средства, разжижающие мокроту. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, применяются и другие методы лечения.

 

В начале заболевания преобладает кашель, который усиливается в холодное время года и сопровождается выделением слизисто-гнойной мокроты. В легких прослушивается жесткое дыхание. Обострения характеризуются субфебрильной температурой, усилением кашля и увеличением количества гноя в мокроте. Для обструктивного хронического бронхита характерна одышка при физической нагрузке, уменьшающаяся при откашливании мокроты. Кашель при этом малопродуктивный, часто возникает при воздействии неспецифических раздражителей. Характерны удлиненный вдох и сухие хрипы (особенно при форсированном дыхании).

 

Постановка окончательного диагноза производится на основании характера кашля и рентгенологической картины с выявлением мелкосетчатого рисунка и пневмосклероза в базальных отделах.

Функциональные исследования внешнего дыхания выявляют нарушения бронхиальной проходимости.

При развитии дыхательной недостаточности определяются нарушения газообмена.

 

Основное лечение заключается в устранении внешних причинных факторов и обеспечении высококалорийного питания. Важное место в лечении занимает антибактериальная терапия, воздействующая на выделенную микрофлору, с определением чувствительности к ней. Проводится монотерапия, а также эффективно эндобронхиальное введение. Кроме того, назначаются сульфаниламидные препараты.

При затяжных течениях хронических бронхитов используются иммунокоррегирующие препараты (Т-активин, нуклеинат натрия).

Кроме того, применяются биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело) и адаптогены (пантокрин, корень женьшеня и др.).

Для улучшения проводимости бронхов применяются бронхоспазмолитики и адреномиметики. Для стимуляции бронхов необходимы обильное питье, отхаркивающие, муколитические и мукорегулирующие средства, а также проведение эндобронхиальных промываний и позиционного массажа.

Полное выздоровление возможно на ранних стадиях заболевания.

В сухое время года в стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение. Противопоказаниями являются дыхательная недостаточность II–III степени и застойная сердечная недостаточность.

 

При обструктивном хроническом бронхите основными признаками являются кашель с выделением мокроты и одышка.

В начале заболевания кашель возникает в утренние часы. Вскоре после пробуждения он обычно сопровождается небольшим выделением мокроты, которая имеет слизистый характер, а при присоединении инфекции – гнойный. Одышка возникает и присоединяется через нескольких месяцев от начала заболевания и постепенно нарастает. После откашливания мокроты ощущение затрудненного дыхания исчезает. При обострении процесса одышка сопровождается свистящим дыханием. При дальнейшем прогрессировании процесса появляются головная боль, бессонница, повышенная потливость (особенно после еды) и мышечные подергивания.

При осмотре выявляются цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, удлиненный выдох и жесткое дыхание, которые при наличии эмфиземы может быть ослабленным. В легких прослушиваются свистящие и влажные хрипы.

 

Постановка окончательного диагноза производится на основании клинических симптомов и результатов обследования. При рентгенографии определяются сетчатый пневмосклероз и признаки эмфиземы легких.

Особое диагностическое значение имеют выявление бронхиальной обструкции и ее динамика при проведении тестов с бронходилататорами (?#2-агонистами или холинолитиками). Имеют место изменения ЭКГ, у части больных отмечается компенсаторное увеличение эритроцитов.

 

Показаниями к госпитализации являются обострение заболевания и необходимость проведения хирургического лечения. Назначается высококалорийная диета с повышенным содержанием белков, жиров, витаминов и микроэлементов.

В период обострения проводится антибактериальная терапия: применяются антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Методы их введения могут быть различными, наиболее эффективно – через бронхоскоп. Реактивность организма повышают витаминно-минеральные комплексы и иммуномодуляторы (Т-активин, тималин, интерферон, иммуноглобулины).

Хирургическое лечение назначается в случае появления легочного кровотечения и сегментарных бронхоэктазов, а также при локальных поражениях. Из физических методов реабилитации наиболее эффективными являются аэрозольтерапия и индуктотерапия.

В фазе реконвалесценции оправданы скипидарные ванны, а в период ремиссии – радоновые, углекислые и хвойные.

Препаратами первого ряда являются антихолинергические. Они показаны при всех степенях хронического обструктивного бронхита. Одним из наиболее распространенных препаратов является атровент, который назначается ингаляционно.

Применяются также антихолинергические препараты и ?#2-агонисты короткого действия, по показаниям – системные кортикостероиды (при тяжелой бронхиальной обструкции).

В теплое время года показано лечение на Черноморском побережье Кавказа, в лесных зонах или высокогорных курортах.

 

Астма развивается после состояния предастмы, которое характеризуется острым и хроническим бронхитом, острой пневмонией с явлениями бронхоспазма в сочетании с вазомоторным ринитом, крапивницей и др. Приступу астмы может предшествовать период предвестников в виде чиханья, зуда и спазматического кашля.

Для приступа астмы характерны следующие симптомы:

– экспираторная одышка;

– чувство сдавливания в груди;

– хрипы, слышные на расстоянии;

– кашель с выделением скудной мокроты;

– облегчение после приема эуфиллина;

– вынужденное положение (ортопноэ);

– раздувание крыльев носа;

– набухание шейных вен;

– акроцианоз;

– уменьшение экскурсии грудной клетки.

При обследовании больного выявляют жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и рассеянные сухие хрипы.

Легкое интермиттирующее течение бронхиальной астмы (I стадия) характеризуется приступами удушья, носящими кратковременный характер, которые возникают не чаще 1 раза в месяц. Ночные симптомы отмечаются не чаще 2 раз в месяц. В межприступный период больной чувствует себя хорошо. Показатели скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляют не менее 85 % от стандартных значений.

Легкое персистирующее течение бронхиальной астмы (II стадия) характеризуется наличием приступов удушья чаще 1 раза в неделю, но не ежедневно. Обострения могут нарушать физическую активность и сон, ночные приступы происходят не чаще 2 раз в месяц. Показатели скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляет не менее 80 % от обычных суточных колебаний.

Среднетяжелое течение бронхиальной астмы (III стадия) характеризуется приступами в период обострения, ночные приступы происходят 2–3 раза в неделю. Ухудшаются качество жизни, физическая активность и сон больных. Показатель скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляют 60–80 % от должных величин, а их суточные колебания – 20–30 %. Ремиссия может длиться до 3 месяцев, однако приступы легко купируются бронхолитиками.

Тяжелое течение бронхиальной астмы (IV стадия) характеризуется ежедневными приступами, купирующихся бронхолитиками, кортикостероидами.

Физическая активность больных ограничена. Показатели скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляют менее 60 %, а их суточные колебания – более 30 %. Период ремиссии длится менее 1–2 месяцев.

Среди осложнений астмы выделяется астматический статус, который представляет собой тяжелый приступ удушья с нарушением дренажной функции бронхов. Различают 3 стадии астматического статуса:

– I стадия – затянувшийся приступ, который характеризуется резистентностью к симпатомиметикам, синусовой тахикардией и дистанционным сухим хрипом на фоне аускультативной картины в легких;

– II стадия – дыхательная недостаточность по обструктивному типу, к симптомам предыдущей стадии добавляются прогрессирующая бронхиальная обструкция, дегидратация, кислородное голодание и феномен «немых легких».

– III стадия – так называемая гипоксемическая кома.

 

Для постановки окончательного диагноза большое значение имеет выявление симптомов в виде возникающей одышки, свистящих хрипов, кашля и ощущения «заложенности» в грудной клетке. Проводится оценка функции легких путем спирометрии или пикфлоуметрии для выявления и определения бронхиальной обструкции.

В общем анализе крови наблюдаются ускорение СОЭ и эозинофилия. При исследовании мокроты выявляются эозинофилия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена. Рентгенологически определяются расширения и нечеткость корней легких, эмфизема легких и диффузный пневмосклероз. Кроме того, проводятся различные аллергологические тесты и исследования функции внешнего дыхания с применением бронхоконстриктивных тестов.

 

Основные принципы лечения заключаются в выявлении факторов риска, уменьшении их воздействия, лечении обострения и подборе лечебных препаратов.

Лекарственные средства подразделяются на препараты поддерживающей терапии, препараты, обеспечивающие контроль за астмой (предупреждение симптомов) и препараты симптоматической терапии для облегчения симптомов бронхиальной астмы.

Препараты для симптоматической терапии подразделяются на короткодействующие ?#2-агонисты, системные кортикостероиды, антихолинергические препараты, метилксантины короткого действия, комбинированные короткодействующие бронходилататоры (?#2-агонисты и антихолинергические препараты).

Для базисного лечения назначают препараты, которые принимают ежедневно. Они необходимы для проведения контроля над астмой, поскольку они влияют на основной патогенетический механизм воспаления. Предпочтение отдается ингаляционному введению кортикостероидов: это эффективно контролирует астму.

При I ступени бронхиальной астмы назначаются профилактические ингаляционные ?#2-агонисты короткого действия.

При II ступени применяются ингаляционные кортикостероиды или ?#2-агонисты длительного действия, а также крамоны и антилейкотриеновые препараты.

На III ступени к терапии ингаляционным кортикостероидам присоединяются пролонгированные теофиллины и пероральные ?#2-агонисты короткого действия, с помощью которых купируются приступы астмы.

При IV ступени целью лечения является достижение минимальной выраженности клинических симптомов при наименьшей потребности в ?#2-агонистах: ингаляционные кортикостероиды в больших дозах с присоединением пролонгированных бронходилататоров.

Лечение астматического статуса

При легком приступе астмы вводятся метилксантины (эуфиллин, теофиллин) или их сочетание с симпатомиметиками, которые лучше применять ингаляционно. В случае приступов средней тяжести используются бронхоспазматические средства в инъекциях. Дозировку глюкокортикоидов увеличивают, назначают инъекции симпатомиметиков и введение метилксантинов.

При тяжелых приступах применяют гидрокортизон (125–250 мг), преднизолон (30–90 мг) или дексаметазон (4–8 мг). После купирования приступа проводится поддерживающая терапия.

В случае возникновении астматического состояния необходима срочная госпитализация для проведения реанимационных мероприятий. При его лечении противопоказано введение транквилизаторов, седативных и наркотических средств в связи с угнетением дыхательного центра.

 

Отмечаются симптомы интоксикации, выражающиеся в повышении температуры тела, потливости, слабости, онемении и истощении. Характерен также длительный постоянный кашель с отхождением гнойной мокроты, возникающий при пробуждении и вечером. Мокрота отходит полным ртом, особенно при позиционном дренаже. При отстаивании она разделяется на 2 слоя: верхний – вязкий, со слизью и нижний – с гнойным осадком. Количество мокроты может составлять 0,5 л и более.

Обычно у таких больных отмечаются снижение веса, бочкообразная грудная клетка, ногти имеют форму часовых стекол, а также происходит деформация пальцев в виде барабанных палочек. Над пораженной областью наблюдается притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные хрипы, уменьшающиеся после отхождения мокроты.

 

Постановка окончательного диагноза производится на основании типичных клинических симптомов. Для бронхоэктазов характерным является ячеистый рисунок, который выявляется на рентгенограммах и при томографии. Кроме того, большое значение имеют данные бронхографии.

 

Назначается высококалорийная диета с повышенным содержанием белков и умеренным ограничением жиров, богатая витаминами и микроэлементами, а при обострении – постельный режим. По показаниям необходима госпитализация.

Кроме того, назначаются большие дозы антибиотиков с учетом чувствительности к ним. Эффективно введение их через бронхоскоп в очаги поражения. Больным рекомендуется несколько раз в день проводить позиционный дренаж, а также назначаются отхаркивающие и бронхоспазмолитические средства (препараты теофиллина, адреномиметические средства). При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии рекомендуется хирургическое лечение, которое не назначается при диффузном поражении легких, дыхательной недостаточности и необратимых изменениях паренхиматозных органов. Прогноз зависит от формы заболевания и распространенности процесса.

 

До прорыва гноя имеют место тяжелая интоксикация, температурная реакция с ознобами, проливным потом и одышка. После прорыва в бронх наблюдаются улучшение состояния, уменьшение интоксикации и большое количество мокроты после кашля (от 100 мл). Клинические симптомы связаны часто с местом прорыва абсцесса:

– в плевральную полость;

– в бронх;

– в бронх и плевральную полость.

После прорыва в бронх, полного опорожнения абсцесса и адекватного лечения наступает выздоровление через 6–8 недель с образованием рубца в дальнейшем.

При прорыве абсцесса в плевральную полость состояние больного ухудшается, нарастают явления токсикоза, усиливается одышка, притупление легочного звука имеет четкую горизонтальную границу, а пораженная половина отстает в акте дыхания (формируется эритема плевры).

При невозможности выздоровления возникает хронический абсцесс легкого, когда полость абсцесса не спадается, а ее стенки утолщаются. Осложнениями могут быть возникновение новых гнойных очагов, пиопневмоторакса (при прорыве абсцесса), развитие абсцессов в другие органы, пневмосклероз, легочное кровотечение и амилоидоз внутренних органов.

 

Постановка окончательного диагноза производится на основании результатов рентгенографии, компьютерной томографии, бактериологического и цитологического обследования мокроты, бронхоскопии и бронхографии.

 

Комплексное лечение включает в себя общеукрепляющую терапию, коррекцию иммунологической реактивности, обеспечение дренирования очагов деструкции и антибактериальную терапию. При отсутствии положительного эффекта проводится хирургическое вмешательство.

Лечение проводится в условиях стационара.

Прогноз при остром абсцессе благоприятный с облитерацией полости абсцесса и выздоровлением. При хроническом абсцессе развивается дыхательная и сердечно-легочная недостаточность.

 

Тяжелая и бурная картина развивается при внезапном прорыве гноя, каверне или абсцессе легких, а также при прорыве гноя в легкие. Больной может погибнуть в результате остро развившейся дыхательной и сердечной недостаточности. Обычно при наличии гноя в плевральной полсти отмечаются высокая температура с ознобами и проливным потом, боль в груди и общая слабость. В случае накопления большого количества гноя в плевральной полости легкое сдавливается, а органы средостения смещаются в противоположную сторону, это вызывает одышку и цианоз слизистых оболочек.

Определяются характерные для плеврального выпота симптомы:

– отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании;

– расширение и выбухание межреберных пространств при большом количестве экссудата;

– притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над местом расположения гнойного выпота.

 

Постановка окончательного диагноза производится на основании клинических симптомов и результатов рентгенологического, бронхографического обследований и плевральной пункции, произведенной в месте наибольшего притупления перкуторного звука.

 

Основное лечение проводится в стационарных условиях с применением аспирации гнойного экссудата, промыванием плевральной полости, назначением массивной антибактериальной терапии. В тяжелых случаях выполняется дренирование плевральной полости, а при отсутствии улучшения – торакотомия для ликвидации дефекта в плевральной полости и обработка стенок эритемы.

 

Обычно проявляются симптомы основного заболевания. Дыхательная недостаточность проявляется экспираторной или смешанной одышкой, возникающей при физической нагрузке или тяжелой дыхательной недостаточности в состоянии покоя. Отмечается цианоз, обусловленный кислородной недостаточностью, особенно характерен цианоз языка, свидетельствующий о наличии гипоксемии. О развившемся легочном сердце и легочной гипертензии могут свидетельствовать цианоз, сонливость, набухание шейных вен, инспираторная одышка, кардиалгия и учащенное сердцебиение.

Различают 3 степени тяжести дыхательной недостаточности.

I степень характеризуется непереносимостью нагрузок, превышающих их обычный объем. В покое показатели форсированного выдоха и газовый состав крови не нарушены. Частота дыхательных движений не превышает 20 раз в минуту, а после дозированной нагрузки составляет 26–28 раз в 1 минуту.

II степень характеризуется ограничением переносимости привычных нагрузок. В состоянии покоя частота дыхательных движений учащается (25 раз в минуту), изменяются также показатели функции внешнего дыхания и газового состава крови. После дозированных физических нагрузок появляются недомогания и цианоз, нарастает частота дыхательных движений и сердечных сокращений.

III степень характеризуется появлением признаков дыхательной недостаточности. Частота дыхательных движений превышает 30 раз в минуту, ухудшаются изменения показателей функции внешнего дыхания, возможно развитие гипоксемической комы.

Осложнениями дыхательной недостаточности могут быть легочное сердце и сердечно-сосудистая недостаточность.

 

Постановка окончательного диагноза производится на основании клинических симптомов определения функции внешнего дыхания.

 

Первоочередным мероприятием является обеспечение проходимости дыхательных путей, альвеолярной вентиляции и оксигенации крови.

Для этого выполняется следующее:

– для улучшения бронхиального дренажа стимулируется кашель, больной переворачивается с бока на бок, используются отхаркивающие средства, аспирация через интубационную трубку или трахеостому;

– оксигенотерапия воздушной смесью кислорода (не менее 18 часов в сутки через нос);

– по показаниям искусственная вентиляция легких;

– введение антибактериальных препаратов;

– коррекция вводно-электролитного баланса и нарушений гемодинамики (оксигенотерапия, мочегонные и др.).