Целью авторов являлась подготовка учебного пособия для студентов старших курсов стоматологических факультетов медицинских вузов, молодых хирургов-стоматологов и начинающих челюстно-лицевых хирургов.

В основу книги положены:

1. Многолетний опыт преподавания оперативной хирургии и топографической анатомии на стоматологическом факультете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.

2. Результаты постоянной интеграции преподавания оперативной хирургии и топографической анатомии со смежными клиническими кафедрами: хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав. кафедрой – профессор М. М. Соловьев), хирургической стоматологии детского возраста (зав. кафедрой – профессор Г. А. Хацкевич).

3. Рекомендации по усовершенствованию преподавания оперативной хирургии и топографической анатомии, опубликованные в проекте программы по преподаванию дисциплины (М., 2006).

4. Реальные возможности изучения топографической анатомии головы и шеи, а также обучения практическим навыкам выполнения оперативных вмешательств на морфологическом материале.

Авторы выражают искреннюю благодарность кандидату медицинских наук, доценту В. Л. Петришину и кандидату медицинских наук, преподавателю Д. В. Галецкому, за подготовку значительной части рисунков.

Своим Учителем и наставником авторы, безусловно, считают Заслуженного работника Высшей школы РФ, профессора Олега Петровича Большакова, чьи идеи во многом положены в основу этой книги. Именно его педагогическое подвижничество, огромный научный вклад в оперативную хирургию и топографическую анатомию определили современный уровень этой дисциплины в России.

Авторы будут благодарны всем заинтересованным читателям за сделанные замечания и рекомендации.

Топографическая анатомия – наука о пространственном положении и взаимоотношениях органов в различных областях тела человека.

В зависимости от целевой направленности выделяют:

• прикладную анатомию, изучающую пространственное взаимоотношение органов тела человека применительно к различным видам деятельности человека (искусству, космонавтике, ремеслам);

• клиническую анатомию, целью которой является установление координат органов для выполнения лечебных действий.

Составной частью клинической анатомии является хирургическая анатомия, к задачам которой относятся выявление четких представлений о взаимоотношении органов в трехмерной системе координат, необходимых для выполнения оперативных вмешательств.

Основным в топографической анатомии является региональный подход, заключающийся в выделении областей преимущественно прямоугольной формы с характерными пространственными взаимоотношениями органов.

Для отграничения областей используют линии, проводимые по костным ориентирам.

Наибольший интерес для хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии представляют следующие области лица и переднего отдела шеи (рис. 1).

Рис. 1. Области головы и переднего отдела шеи, наиболее важные для хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. 1 – височная область, 2 – передний отдел лобно-теменно-затылочной области, 3 – область глазницы, 4 – область носа, 5 – скуловая область, 6 – подглазничная область, 7 – область рта, 8 – щечная область, 9 – околоушно-жевательная область, 10 – подбородочная область, 11 – поднижнечелюстная область, 12 – подподбородочная область, 13 – сонный треугольник, 14 – грудино-ключично-сосцевидная область, 15 – лопаточно-трахеальный треугольник (по: Шаргородский А. Г., 1976).

Задачами топографической анатомии являются: 1. Описание рельефа области (рельефная анатомия).2. Оценка последовательности расположения слоев и их свойств (стратиграфия).3. Определение координат органа или его части в двухмерном пространстве (планиметрия).4. Характеристика взаимоотношений органов в трехмерной системе координат (стереометрия).

Оценка особенности рельефа области имеет важное значение для постановки диагноза, уточнения представлений о динамике развития патологического процесса и результатах лечебного воздействия (рис. 2).

Рис. 2. Изменения рельефа лица в норме при различном состоянии мышц лица (мимических мышц). а – мальчик с собакой (Мурильо, 1650), б – автопортрет (Ван Дейк, 1630).

Особенности рельефа, выявляемые при осмотре, условно подразделяют на две группы. 1. Динамические.2. Статические.Динамические особенности, как правило, характеризуют изменения сократительных способностей мышц, их объема (маскообразное лицо при параличе мимических мышц, ригидность жевательной мышцы при воспалительном процессе на соответствующей стороне) – рис. 3а.#Autogen_eBook_id2 Рис. 3. а – маскообразное лицо при параличе мимических мышц (по: Каверина В. В., 1967). б – выраженная припухлость при флегмоне щечной области справа (по: Шаргородский А. Г., 1985).

Статические особенности рельефа обусловлены отеком мягких тканей, образованием гематом, скоплением гноя и т. д. Изменение углублений, ямок, сглаживание борозд, морщин, деформация областей и т. д. определяется процессами, развивающимися не только в поверхностных, но и в глубоких слоях (рис. 3б). Изменения рельефа можно оценивать качественно и количественно. При этом количественные характеристики можно определять как контактным (с помощью щупа), так и бесконтактным (голографическая интерферометрия) методами (рис. 4).#Autogen_eBook_id3 Рис. 4. Топографическая интерферограмма слепков челюстей, полученная до (а) и в процессе (б) ортодонтического лечения (по: Большаков О. П., Ильинская Т. А., Казак В.Ё., 1981).

Оценка последовательности расположения и свойств слоев (стратиграфия) является одной из важнейших задач топографической анатомии.

Стратиграфический подход, широко используемый при изучении топографической анатомии, позволяет:

• характеризовать свойства слоев топографо-анатомической области при последовательном учебном препарировании из П-образного лоскута;

• использовать программированный метод изучения топографической анатомии на упрощенных виртуальных моделях;

• планировать оперативно-хирургические действия в пределах каждого из слоев при разъединении тканей, остановке кровотечения и соединении тканей (рис. 5, 6).

Рис. 5. Слои, определяемые в линейной ране при обнажении наружной сонной артерии:! – кожа; 2 – подкожная жировая клетчатка; 3 – подкожная мышца шеи; 4 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 – внутренняя яремная вена; 6 – блуждающий нерв; 7 – наружная сонная артерия (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

Рис. 6. Стратиграфическая последовательность действий при выполнении шейной лимфаденэктомии (операции Крайля) лоскутным способом: 1 – направления разрезов кожи перед выкраиванием лоскутов; 2 – рассечение поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи над верхним краем ключицы от грудины до трапециевидной мышцы. Обнажение ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выделение клетчатки бокового треугольника шеи. Пересечение ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по: Пачес А.И., 1987).

Изучение взаимоотношений слоев и взаимоотношений в двухмерном пространстве возможно:

1. На поперечных распилах областей тела человека (метод «ледяной анатомии», предложенный выдающимся русским хирургом и анатомом Н. И. Пироговым) – рис. 7.

Рис. 7. Сагиттальный распил головы, изготовленный по методу Н. И. Пирогова. а) фотография препарата; б) схема сагиттального распила. 1 – глото-основная фасция; 2 – щечно-глоточная фасция; 3 – предпозвоночная фасция (по: Кованов В. В., Аникина Т. И., 1974).

2. На различных «сечениях» областей тела человека, полученных аппаратными (лучевыми) методами: • рентгеновским (в частности, томографическим);• компьютерной томографии;• ядерно-магнитного резонанса;• УЗИ-диагностики и т. д.Оценка положения органа или его части может производиться как качественно, так и количественно (глубина залегания органа по кратчайшему расстоянию от поверхности, расчет координат с использованием осей абсцисс и ординат) – рис. 8.#Autogen_eBook_id7 Рис. 8. Определение координат кисты центрального отдела верхней челюсти (срез на уровне премоляров) на компьютерной томограмме (по: Соловьев М. М., Семенов Г. М., Галецкий Д. В., 2004).

Для реализации количественного подхода необходим выбор ориентации плоскости условного сечения и определение точки отсчета. К наиболее простым способам относится определение координат в горизонтальной плоскости с расположением «нулевой» точки в центре тела позвонка. Последовательное изменение угла обзора, а также компьютерное интегрирование (наложение) полученных изображений позволяет составить целостное представление об особенностях топографии анализируемого объекта.

Качественную оценку положения органа в трехмерном пространстве производят по следующим критериям:

1. Голотопия – определение положения объекта по отношению к телу человеку как целому.

2. Скелетотопия – использование для описания топографии анатомического объекта в качестве точек отсчета наиболее доступных костных ориентиров.

3. Синтопия – определение положения объекта к соседним анатомическим элементам (сосудам, мышцам, фасциям).

При качественной оценке пространственного положения органа необходимо соблюдение следующих условий:

1. Рассмотрение человека в «стандартном» положении:

• стоящим с сомкнутыми пятками и разведенными стопами;

• руки опущены вдоль туловища и обращены ладонями кпереди.

2. Использование строго заданных направлений для описания координат:

• «сверху вниз» – от головы к пяткам;

• «спереди назад» – от грудины к позвоночнику;

• в сагиттальной плоскости «кнаружи» (латерально), «кнутри» (медиально).

Указанные направления остаются прежними при изменении положения тела человека в пространстве. В частности, при горизонтальном положении человека в стоматологическом кресле или на операционном столе направление «сверху – вниз» соответствует оси, проведенной от головы к пяткам. Для количественной оценки пространственных взаимоотношений применяют методику, сходную с географической системой координат с параллелями и меридианами.

Отдельные области принимают за «эллипсоид вращения», в котором центральную ось образуют перекрещивающиеся сагиттальная и фронтальная плоскости.

• Для головы, шеи и туловища вертикальную ось проводят от макушки до центра промежности.

• Срединная сагиттальная плоскость, проведенная через вертикальную ось, образует начальный («нулевой») меридиан, подобный меридиану Гринвича.

• Аналогичным образом через ось вращения проводят фронтальную плоскость.

Сочетание фронтальной и сагиттальной плоскостей позволяет выделить передние и задние «квадранты», дополненные меридианами, проведенными через каждые 30°.

В пределах каждой области образующаяся геометрическая конструкция дополняется горизонтальной («экваториальной») плоскостью, которую проводят:

• в области головы через нижний край глазницы и наружный слуховой проход;

• в области шеи – на уровне перстневидного хряща (рис. 9).

Рис. 9. Система координат, используемая в топографической анатомии (по: Бурых М.П., 1993): 1 – фронтальная плоскость, 2 – сагиттальная плоскость, 3 – горизонтальная плоскость; 4,5 – промежуточные плоскости,6 – центральная ось.

Указанный подход позволяет: 1. Определять координаты (долготу и широту) искомого объекта на поверхности.2. Измерять глубину залегания по длине перпендикуляров, восстановленных от объекта на расчетные плоскости и поверхность.3. Применять стереотаксический метод выполнения оперативного вмешательства после количественной оценки координат.4. Автоматизировать систему оценки координат, важную для применения дистанционных манипуляторов и роботизированных систем выполнения оперативных вмешательств.

Топографическая анатомия является динамично развивающейся областью знаний, совершенствование которой происходит в следующих направлениях:

1. Выявление закономерностей индивидуальной изменчивости на основе генетического подхода и трактовки с клинических позиций.

Такой подход позволяет уточнить понятия: «анатомическая норма», «аномалия» и «порок развития» (рис. 10).

Рис. 10. Крайние формы индивидуальной изменчивости лицевого нерва: а) одна крайняя форма индивидуальной изменчивости, отражающая ранние этапы развития; б) другая крайняя форма индивидуальной изменчивости, отражающая более поздние этапы развития (по: Каверина В. В., 1967).

В соответствии с указанным подходом выделяют следующие понятия: Норма – варьирующая совокупность морфологических признаков (вариантов), границами которых являются крайние формы индивидуальной изменчивости (рис. 11). #Autogen_eBook_id10 Рис. 11. Варианты взаимоотношений верхнечелюстной артерии с латеральной крыловидной мышцей: a – верхнечелюстная артерия расположена кнаружи от латеральной крыловидной мышцы, б – верхнечелюстная артерия прободает латеральную крыловидную мышцу, в – верхнечелюстная артерия расположена кнутри от латеральной крыловидной мышцы (по: Золотко Ю. Л., 1964).

Аномалия развития – результат нарушенного («извращенного») развития без нарушения функции. Порок развития – врожденные нарушения анатомического строения и положения органа, которые влекут за собой выраженные в разной степени нарушения функции: расщелина верхней губы – «заячья губа»; расщелина неба – «волчья пасть» – рис. 12. #Autogen_eBook_id11 Рис. 12. Порок развития (расщелина верхней губы) (по: Мухин М. В., 1974).

2. Выявление топографо-анатомических особенностей у живого человека: • в норме в возрастном аспекте;• при развитии патологического процесса;• на микроанатомическом уровне.3. Проведение топографо-анатомических и клинико-анатомических параллелей с использованием современных аппаратных (лучевых) методов диагностики:• рентгеновских;• ультразвуковых;• компьютерных и т. д.4. Установление анатомо-антропологических и локально-топографо-анатомических корреляций, важных для совершенствования диагностических и лечебных методов.5. Детализация топографо-анатомических представлений, важных для выполнения оперативных доступов, выполняемых «открытым» способом, а также с помощью малоинвазивного («закрытого») метода.6. Расширение представлений о топографо-анатомических аспектах синдромной диагностики.7. Изучение особенностей изменения топографии органов при поражении их патологическим процессом.

Оперативная хирургия – наука о выполнении хирургических вмешательств, связанных с необходимостью разъединения тканей. Поскольку разъединение тканей неизбежно сопровождается кровотечением, эту дисциплину трактуют еще как знания о «кровавых» оперативных действиях.

Хирургические действия, не связанные с разъединением тканей (например, вправление вывиха нижней челюсти), не входят в компетенцию оперативной хирургии (рис. 13, 14).

Рис. 13. Вправление вывиха нижней челюсти без разъединения тканей (направление смещения нижней челюсти обозначено стрелками). а – височно-нижнечелюстной сустав.

Рис. 14. Репозиция отломков тела нижней челюсти открытым способом после разъединения тканей: а – рассечение волокон подкожной мышцы шеи; б – отслойка надкостницы и собственно жевательной мышцы от наружной поверхности тела нижней челюсти; в – сглаживание концов отломков; г – сопоставление отломков (по: Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др., 1981).

Хирургическая операция – это разъединение тканей больного (пострадавшего), выполняемое с лечебной или диагностической целью. Цель операции – ликвидация патологического очага, удаление пораженного органа или его части с возможной реконструкцией для восстановления функции.

Различают следующие виды хирургических операций.

1. С учетом временного фактора:

• экстренные (неотложные, ургентные) операции, выполняемые немедленно по жизненным показаниям (при угрожающем жизни кровотечении, при асфиксии и т. д.);

• плановые операции, производимые в заранее установленный срок, по детально разработанной схеме после тщательного обследования больного (например, оперативные вмешательства при одонтогенных кистах).

2. С учетом целевой направленности:

• радикальные операции, полностью устраняющие патологический очаг;

• паллиативные операции, устраняющие наиболее беспокоящие больного симптомы заболевания.

3. По предполагаемым результатам:

• операция выбора – лучшая операция на современном этапе развития хирургии для лечения данного заболевания;

• операция необходимости – выполнение сравнительно простого оперативного вмешательства, соответствующего состоянию больного (пострадавшего) и квалификации хирурга.

4. По количеству операционных дней, затрачиваемых на достижение поставленной цели оперативного вмешательства:

• одноэтапная операция, выполняемая в один операционный день;

• двухэтапная операция, выполняемая последовательно в два операционных дня. Причем ко второму этапу операции приступают только после достижения промежуточной цели (улучшения состояния больного, восстановления кровоснабжения тканей, прекращения воспаления и т. д.);

• многоэтапная операция, включающая несколько операционных дней для получения желаемого результата (в частности, к последовательному перемещению стебельчатых лоскутов из одной области в другую прибегают в пластической хирургии).

5. По объему удаляемых тканей:

• стандартное оперативное вмешательство;

• расширенная операция – увеличение объема удаляемых тканей в соответствии с особенностями заболевания одного органа или стадией поражающего его процесса. Например, удаление не только языка при поражении его злокачественным процессом, но и всех шейных лимфатических узлов (операция Крайла – шейная лимфаденэктомия);

• комбинированная операция – выполняемая на нескольких органах, пораженных одним и тем же заболеванием;

• симультанная (сочетанная) операция – производимая на нескольких органах, пораженных разными патологическими процессами.

Каждая операция может быть представлена в виде совокупности элементарных действий:

1. Рассечения тканей «острым» способом (скальпелем, электроножом и т. д.) или их разволокнения «тупым» способом с помощью зонда, пинцетов.

2. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов.

3. Соединение тканей (восстановление непрерывности их структур, нарушенных как в процессе развития патологического процесса, так и проведения операции).

Этапами оперативного вмешательства являются:

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием.

Оперативный доступ – действия по обнажению поврежденного или пораженного патологическим процессом органа.

Оперативный прием – непосредственные манипуляции на объекте оперативного вмешательства с целью удаления патологического очага или реконструкции измененного органа.

Требования, предъявляемые к оперативному доступу, подразделяют на две группы.

1. Качественные требования.

2. Количественные критерии.

1. Широта доступа, обеспечивающая свободу и комфортность действий хирурга в ране:

• длина разреза должна превышать его глубину приблизительно в два раза;

• разведение краев раны для обеспечения свободы действий хирурга следует производить с помощью крючков.

2. Кратчайшее расстояние до объекта операции:

• разрез должен располагаться в проекции органа;

• доступ должен проходить через наименьшее количество слоев.

3. Соответствие ходу основных сосудов и нервов:

• разрезы нужно проводить параллельно ходу сосудов и нервов;

• по возможности, доступ нужно выполнять в относительно бессосудистой зоне.

4. Удаленность от инфицированных очагов:

• разрез должен располагаться в стороне от гнойного очага.

5. Хорошее кровоснабжение краев раны, обеспечивающее в последующем быстрое ее заживление:

• разрез должен проходить параллельно ходу основных сосудов;

• доступ должен производиться в зонах с максимально выраженной сосудистой сетью;

• необходимо исключить выполнение разрезов в зонах с недостаточным (с хирургической точки зрения) кровоснабжением.

6. Создание предпосылок для хорошего дренирования раны (свободного оттока раневого отделяемого):

• доступ должен располагаться ниже дна раны;

• края раны не должны слипаться, ограничивая отток раневого отделяемого.

7. Удовлетворение косметическим требованиям (послеоперационный рубец в последующем должен быть малозаметен):

• разрез нужно производить по возможности в соответствии с ходом линий напряжения кожи (линиям Лангера);

• разрез желательно располагать на дне естественных складок кожи (например, носогубной или носощечной складки) или параллельно им;

• разрез, по возможности, следует располагать в зонах, закрытых от непосредственного обзора (внутриротовым способом, в занижнечелюстной ямке, за ушной раковиной, по краю роста волос и т. д.) – рис. 15, 16.

Рис. 15. Оптимальное направление разрезов (обозначены жирными линиями) в области лица и шеи для обеспечения косметического эффекта: вид спереди (по: Золтан Я., 1983).

Рис. 16. Оптимальное направление разрезов (обозначены жирными линиями) в области лица и шеи для обеспечения косметического эффекта: вид сбоку (по: Золтан Я., 1983).

1. Направление оперативного действия – направление линии, соединяющей глаз хирурга с самой глубокой точкой операционной раны.

Ракурс операционной раны может оцениваться по отношению к горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскости:

• качественно (описательно);

• количественно (в градусах).

Направление оси операционного действия позволяет прогнозировать:

• видимую часть органа после выполнения доступа;

• слои, подлежащие разъединению перед визуализацией объекта оперативного вмешательства.

Все доступы при выполнении стоматологических и челюстно-лицевых операций подразделяют на две группы:

• внеротовые;

• внутриротовые (рис. 17, 18).

Рис. 17. Разные направления внеротовых оперативных доступов для вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области (по: Шаргородский А.Г., 1985).

Рис. 18. Схема внутриротового доступа для резекции верхушки клыка: а – дугообразный разрез; б – трепанация наружной стенки лунки желобоватым долотом; в – отсечение верхушки корня зуба фиссурным бором; г – фиксация слизисто-надкостничного лоскута узловыми швами (по: Рыбаков А.И., 1976).

2. Угол оперативного действия, образованный краями операционной раны. Углы оперативного действия могут быть ограничены разными тканями:• мягкими тканями;• костными элементами (параметрами трепанационного отверстия) или величиной апертуры рта (разведенными челюстями);• доступ через костные структуры в полости (трепанация верхнечелюстной пазухи, лобной пазухи и т. д.).Угол оперативного действия может не только определяться параметрами костной раны, но и быть реверсивным при проникновении в полость (например, при трепанации верхнечелюстной пазухи) – рис. 19.#Autogen_eBook_id18 Рис. 19. Углы оперативного действия, образованные разными тканями: а – угол оперативного действия, ограниченный только мягкими тканями (при обширных дефектах мягких тканей); б – ограниченная величина угла оперативного действия, определяемая костными элементами (трепанация верхнечелюстной пазухи через ее переднюю стенку); в – реверсивный угол оперативного действия при проникновении в полость верхнечелюстной пазухи через лунку экстрагированного зуба (по: Мухин М. В., 1974).

• При величине угла оперативного действия более 90° для выполнения операции создаются идеальные условия. • При величине угла от 26 до 89° выполнение манипуляций в ране не вызывает затруднений.• При величине угла 25–15° оперативно-хирургические действия в ране затруднены.• При величине угла менее 15° манипуляции в ране невозможны.В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии угол оперативного действия, как правило, невелик. Для улучшения обзора в ране необходимо использовать:• мощные источники освещения с остронаправленным пучком;• инструменты с длинной и узкой шейкой;• инструменты с миниатюрными рабочими частями и плоской рукояткой;• рамочные конструкции ранорасширителей;• при внутриротовых доступах при необходимости следует применять роторасширитель и языкодержатель (рис. 20).#Autogen_eBook_id19 Рис. 20. Современные конструкции роторасширителей и языкодержателей: 1 – винтовой зубчатый роторасширитель; 2 – кремальерный дугообразный роторасширитель; 3 – кремальерный S-образный роторасширитель; 4 – рамочный роторасширитель; 5 – остроконечный языкодержатель; 6 – окончатый языкодержатель; 7-языкодержатель с эластичными сменными рабочими частями (по: Medicon instruments, 1986).

3. Величина наклонения угла оперативного подхода характеризуется углом, под которым хирург рассматривает объект операции. Измерение проводят между линией, соответствующей оси операционного действия, и плоскостью наружной апертуры раны. • угол, приблизительно соответствующий 90°, является оптимальным;• при величине этого угла менее 25° все оперативные действия через доступ затруднительны.• в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии приемами, корректирующими величину угла оперативного подхода, являются:– подбор оптимального уровня расположения столешницы операционного стола;– выбор необходимого угла наклона столешницы относительно угла зрения оператора;– правильная укладка головы пациента (поворот головы в сторону противоположную операции; подкладывание валика под лопатки для запрокидывания головы и т. д.);– расположение операторов в удобных креслах с регулируемыми спинками, помогающих обеспечивать заданную величину угла наклонения оперативного подхода.4. Глубина раны – расстояние между плоскостями верхней и нижней апертуры раны, измеренное по биссектрисе угла между краями раны. Глубина раны не должна превышать 150–200 мм (длины пальцев хирурга) при использовании общехирургических инструментов. При выполнении оперативно-хирургических действий в ротовой полости нужно использовать:• инструменты с длинными шейками (по типу дистанционных манипуляторов);• аподактильные (инструментальные) способы завязывания узлов;• простейшие приспособления для низведения узлов в рану;• специальные приемы владения хирургическими инструментами, исключающие возможность перфорации стенок ротовой полости.5. Зона доступности – соотношение площадей верхней и нижней апертур раны. Соотношение 1: 1 характеризует цилиндрическую форму раны при достаточной длине разреза. Чересчур глубокая и узкая рана предопределяет необходимость использования дистанционных манипуляторов и дополнительных источников «холодного света».

К оперативному приему предъявляются следующие требования:

1. Радикальность.

2. Минимальная травматичность.

3. Бескровность.

4. Минимальное (по возможности) нарушение жизнедеятельности организма или функции пораженного органа при максимально эффективном устранении причины заболевания.

5. Техническая возможность.

Техническая возможность выполнения оперативного приема, прежде всего, определяется мануальными навыками оператора и четким топографо-анатомическим обоснованием всех этапов операции.

Техническая обеспеченность оперативного приема в современных условиях базируется также на использовании рабочих частей инструментов, изготовленных с высокой точностью, и их большими энергетическими возможностями (электронож, лазерный скальпель, криодеструктор и т. д.).

Наиболее типичными оперативными приемами являются:

• томия – рассечение стенки органа (например, трахеотомия – рассечение стенки трахеи);

• стомия – создание свища (соединение слизистой с кожей; например, цистостомия – сообщение полости кисты с внешней средой);

• резекция – удаление части органа (резекция нижней или верхней челюсти);

• ампутация – удаление периферической части органа (удаление верхушки корня зуба);

• эктомия – удаление всего органа (например, цистэктомия – удаление кисты);

• трепанация – создание отверстия в кости с целью проникновения в подлежащую полость (например, трепанация верхнечелюстной пазухи).

Инструменты для выполнения оперативных вмешательств подразделяют:

1. По функциональному предназначению:

• режущие инструменты (скальпели, стамески, долота, ножницы);

• кровоостанавливающие инструменты (кровоостанавливающие зажимы, лигатурные иглы, сосудистые зажимы);

• фиксирующие инструменты (пинцеты, зажимы);

• раздвигающие инструменты (крючки, зонды).

2. По целевому предназначению:

• общехирургические (универсальные) инструменты, применяемые при большинстве операций;

• специальные инструменты, предназначенные для сугубо конкретных действий (в частности, в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).

1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий.

2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга:

• быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми);

• форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью;

• отвечать требованиям эргономики – инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое;

• быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей).

3. Инструмент должен быть прочным:

• устойчивым к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации;

• при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки;

• инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий.

4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает:

• полноценную стерилизацию;

• сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий.

5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение:

• блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения.

6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться.

7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства: наиболее изнашиваемые части инструментов делают съемными и легко заменяемыми.

8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных, трудно запоминаемых правил техники безопасности.

9. Конструкция инструмента должна позволять производить его быструю замену и утилизацию без значительных финансовых затрат.

10. Блочно-модульный принцип конструкции должен обеспечивать возможность модернизации дорогостоящих инструментов за счет замены отдельных деталей (рабочих частей).

11. Инструменты, введенные в рану, не должны ограничивать обзор операционного поля. В ряде случаев это предусматривает введение уплощенных или рамочных конструкций.

Наряду с соответствием общим требованиям, эти инструменты должны иметь ряд специальных свойств:

1. Миниатюрность рабочих частей, изготавливаемых с высокой точностью.

2. Большой диапазон вариантов режущих кромок однотипных инструментов для адаптации к особенностям рельефа тканей.

3. Наличие длинной и гибкой шейки, позволяющей за счет гибкости и эластичности вводить инструмент на значительную глубину в рану сложной формы.

4. Овальное или уплощенное поперечное сечение шейки инструмента для облегчения фиксации в руке в позиции «писчего пера».

5. Преимущественное использование комбинации рабочей части и шейки инструмента в виде крючка для выполнения действий в направлении «от глубины к поверхности» раны.

6. Возможность широкого разведения рабочих частей при небольшой амплитуде разведения рукояток.

7. Уплощенная конструкция для исключения уменьшения обзора операционного поля рукоятками инструмента.

8. Закрепление рабочих частей разной формы на обоих торцах одной рукоятки для экономии времени при выполнении разных манипуляций.

9. Массивность рукоятки при миниатюрности рабочей части для повышения точности движений при использовании значительных усилий.

10. Большая отражательная поверхность для повышения освещенности глубокой узкой раны.

К микрохирургическим инструментам предъявляют ряд специфических требований:

1. Высокая точность изготовления всех частей (прецизионность).

2. Небольшая длина рабочих частей для постоянного контроля их положения в поле зрения операционного микроскопа.

3. Достаточная длина рукояток для фиксации пальцами в положении «писчего пера» или «смычка».

4. Способность передачи малейшего усилия пальцев на рабочие части, обеспечиваемая:

• отсутствием фиксирующего устройства (кремальеры);

• использованием упругих свойств возвратных пластинчатых пружин на конце рукояток.

5. Чувствительность рабочих частей к малейшим движениям пальцев хирурга.

6. Абсолютное совпадение амплитуды перемещения рабочих частей и рукояток инструмента в зависимости от силы воздействия пальцев хирурга.

7. Матовость поверхности, предупреждающая утомление глаз хирурга при продолжительной операции с использованием яркого источника света.

8. Миниатюрность рабочих частей при сохранении обычных параметров рукояток, удобных для фиксации в ладонях.

9. Ребристость наружных поверхностей рукояток для лучшей фиксации инструмента.

10. Хорошая сбалансированность всех частей инструмента, обеспечивающая точность движений.

11. Достаточная масса для лучшей проприоцептивной чувствительности (ощущения тяжести инструмента) – рис. 21.

Рис. 21. Различия в конструкции инструментов схожего функционального назначения: а – общехирургический инструмент – анатомический пинцет; б – пинцет для отслаивания хряща, используемый в хирургической стоматологии; в – микрохирургический пинцет (по: Medicon instruments, 1986).

Части инструментов

1. Рабочая часть, обеспечивающая выполнение основной функции: бранши у зажимов, лезвия у ножниц, губки у кусачек.

2. Вспомогательная часть для приведения в действие рабочих частей инструмента: ручки, замки, кремальеры.

Конструкция инструмента может быть:

1. Цельной – инструменты, состоящие из одной детали (скальпели, зонды и т. д.), изготовленной из однородного материала.

2. Сборной – инструменты, собранные из нескольких составляющих, соединенных между собой разными способами:

• замковым способом, обеспечивающим плавное движение относительно друг друга частей инструментов;

• кремальерным способом, позволяющим фиксировать бранши в заданном положении.

3. Комбинированной – инструменты, представляющие собой соединенное в одно целое металлическую и пластмассовую части (например, одноразовый скальпель).

Кремальеры хирургических инструментов

Виды кремальер:

1. Зубчатая кремальера.

2. Винтовая кремальера.

3. Кремальера в виде щеколды.

Устройство стандартной зубчатой кремальеры:

• на одной половине дугообразной рейки имеется одиночный зуб;

• на другой половине рейки несколько зубьев ориентированы в том же направлении.

При встречном движении происходит фиксация кремальеры в нужном положении за счет взаимного зацепления зубьев.

Кремальера может располагаться не только на середине или концах рукояток, ориентированная в одной с ними плоскости, но и находиться на торцах рукояток перпендикулярно к их плоскости. Применение такой конструкции чревато возможностью повреждения хирургических перчаток (рис. 22).

Рис. 22. Варианты расположения кремальер на рукоятках хирургических инструментов (по: Medicon instruments, 1986): а – на протяжении рукояток; б, в, г – на дугообразных концах рукояток.

Для быстрого и уверенного размыкания кремальеры нужно обучиться следующему простому приему: 1. Одно кольцо рукоятки зажима должно быть надето на основание дистальной фаланги I пальца.2. Другое кольцо рукоятки фиксируют средней фалангой IV пальца.3. При прижатии IV пальца к ладони и отведении I пальца происходит размыкание зубьев кремальеры.4. При сведении пальцев происходит фиксация кремальерного устройства в нужном положении.

Разъединение тканей может быть произведено:

• «острым» способом – рассечение режущей кромкой инструмента;

• «тупым» способом – разделение по ходу мышечных волокон, межмышечных борозд.

1. Послойность разъединения тканей. Выполнение этого правила позволяет:

• в каждый момент операции контролировать ход оперативного вмешательства;

• прогнозировать последующие действия;

• вносить в ход операции необходимые коррективы, определяемые особенностями патологического процесса и индивидуальными анатомическими особенностями.

2. Последовательное разъединение слоев на одинаковую длину. Реализация этого правила позволяет:

• уменьшить травматичность оперативного вмешательства;

• придать ране колодцеобразную форму для хорошего обзора глубоко лежащих слоев.

3. Направление разъединения каждого слоя должно быть параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков. Выполнение этого правила необходимо для предупреждения ятрогенных повреждений элементов сосудисто-нервных пучков.

4. Длина разреза должна соответствовать принципу «необходимой достаточности»:

• большая длина разреза поверхностных слоев при незначительной площади апертуры дна раны создает определенные удобства для хирурга, но не обеспечивает косметичности послеоперационного рубца;

• чересчур большая длина разреза всех слоев повышает травматичность оперативного вмешательства;

• минимальная длина разреза всех слоев раны повышает риск осложнений во время оперативного вмешательства.

5. Форма разреза должна быть простой.

В общехирургической практике, как правило, используют прямолинейные разрезы.

Придание разрезу дугообразной, прямоугольной, трапециевидной или угловой формы определяется целями оперативного вмешательства в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с безусловным учетом всех особенностей кровоснабжения тканей.

Разъединение тканей может быть произведено следующими способами:

1) механическим (с помощью лезвия клиновидной формы);

2) электрохирургическим (электронож);

3) с помощью потока плазмы (плазменный скальпель);

4) ультразвуковым (ультразвуковой нож);

5) криохирургическим (криодеструктор);

6) с помощью лазерного излучения (лазерный скальпель).

Режущим элементом является кромка лезвия, выполненная в виде клина с определенным углом заточки (заострения). В зависимости от величины угла клина лезвия режущие хирургические инструменты подразделяют на следующие группы:

1. Лезвия с небольшой величиной угла заточки (20–29°), используемые для рассечения мягких тканей.

2. Кромка лезвия в форме клина от 30 до 35° необходима для рассечения хрящей.

3. Инструменты с углом заточки лезвия 36–40° применяют для разрезания костей.

• Чем меньше угол заточки, тем острее нож и тем быстрее он теряет остроту (тупится).

• Увеличение угла заточки требует больших усилий для рассечения тканей.

Режущие свойства кромки лезвия зависят от микрогеометрии. Стороны клина, пересекаясь, образуют так называемую режущую кромку в виде ленты шириной несколько микрометров (обычно 5 мкм):

• возникающий при тяге микронеровностей «эффект пилы» обеспечивает рассечение тканей;

• однако микронеровности кромки лезвия при рассечении способствуют образованию на краях раны микролоскутов и микронадрывов, приводящих к нагноению раны и образованию грубых рубцов.

• риск нагноения раны повышается в следующих случаях:

– при применении плохо заточенных инструментов;

– при использовании инструментов с неправильно выбранным углом заточки для данного вида тканей;

– при неравномерном распределении усилия (тяги) для выполнения разреза.

В хирургии наибольшее применение находят ножи, называемые скальпелями (scalpellum – ножичек, рис. 23).

Рис. 23. Части конструкции хирургического ножа (скальпеля): 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – обушок; 4 – кончик лезвия; 5 – шейка; 6 – ручка (по: Medicon instruments, 1986).

Указанные составляющие находятся в разных соотношениях, определяющих вид хирургического ножа и его предназначение. В зависимости от размеров лезвия выделяют несколько видов хирургических ножей и скальпелей:1. Микрохиругический скальпель, предназначенный для выполнения небольших точных разрезов под операционным микроскопом.2. «Деликатный скальпель», с помощью которого выполняют прецизионное рассечение тканей в хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и эстетической хирургии.3. Стандартный хирургический скальпель для выполнения большинства операций.4. Стандартный анатомический скальпель – инструмент для препарирования при изучении анатомии человека, топографической анатомии, оперативной хирургии, судебной медицины и патологической анатомии. С помощью этого инструмента производят большинство учебных операций на трупе при отработке хирургической техники.5. Медицинскую бритву.6. Специальные скальпели для проведения фигурных разрезов.В соответствии с технологией изготовления хирургические ножи (скальпели) имеют следующие особенности:1. Цельнометаллические конструкции, предназначенные для многоразового применения.2. Разборные скальпели (скальпели со съемным лезвием).3. Комбинированные одноразовые скальпели, представляющие собой соединение пластмассовой ручки и плоского лезвия.Комбинированные скальпели из-за быстро тупящегося лезвия действительно предназначены для проведения 1–2 разрезов.Можно выделить следующие формы лезвия хирургического ножа:1. Брюшистый хирургический нож (скальпель).2. Остроконечный хирургический нож (скальпель).3. Копьевидный скальпель – рис. 24.#Autogen_eBook_id23 Рис. 24. формы лезвия хирургических ножей: а – брюшистый скальпель; б – остроконечный скальпель; в – прямой тупоконечный скальпель; г – скальпель с копьевидным лезвием; д – скальпель с изогнутым лезвием; е – скальпель с серповидным лезвием (по: Medicon instruments, 1986).

Микрохирургические скальпели имеют аналогичную конструкцию (рис. 25). #Autogen_eBook_id24 Рис. 25. Микрохирургический скальпель: а – рукоятка; б – съемные лезвия (по: Medicon instruments, 1986).

Брюшистый скальпель Брюшистому скальпелю присуще сочетание следующих особенностей:• прямолинейной формы обушка и дугообразной формы режущей кромки (равномерно крутой или со смещением большей хорды дуги в сторону кончика);• угол в 45°, образованный между поверхностью рассекаемой ткани и режущей кромкой, является оптимальным с точки зрения теории резания;• равномерно дугообразная форма острия обеспечивает постоянство этого угла во время поступательного движения режущей кромки.Брюшистый скальпель предназначен:• для проведения относительно длинных прямолинейных глубоких разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц;• для рассечения со значительным усилием на небольшом протяжении капсулы суставов, связок, хряща.Остроконечный скальпель В конструкции остроконечного хирургического ножа (скальпеля) сочетаются равномерно дугообразные формы обушка и лезвия, сходящиеся на острие.Остроконечный нож (скальпель) предназначен для проведения проколов мягких тканей: соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе.При использовании остроконечного скальпеля во избежание ятрогенных повреждений необходимо использовать ограничитель (оборачивание задней части лезвия скальпеля марлей, приложение дистальной фаланги III пальца), предупреждающий значительное «проваливание» скальпеля в глубину вскрываемой полости.Копьевидный хирургический нож (скальпель) В этой конструкции сходятся под углом прямолинейные обушок и лезвие.Варианты формы лезвия:• лезвие в форме равностороннего или равнобедренного треугольника, основанием обращенного к шейке;• лезвие в форме прямоугольника, стороной которого может являться как режущая кромка, так и обушок.

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основные позиции хирургического ножа.

Позиция «писчего пера»

Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I–III пальцев шейку.

При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.

Скальпелем в этой позиции производят особо точные разрезы:

• рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;

• производят линейные разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Позиция «смычка»

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.

При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).

Скальпелем в этой позиции можно производить относительно длинные разрезы тонких слоев (например, поверхностной фасции, подкожной мышцы шеи).

Позиция «столового ножа»

В этой позиции кончиками I–III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.

Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мышц.

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки требует соблюдения определенных условий:

• Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.

• Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила.

1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.

2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину (рис. 26а).

Рис. 26. Методика рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (объяснение в тексте) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины. Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием – рис. 26б. 4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении (рис. 26в).• Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° во всех фазах движения, приведет к формированию конусовидной раны, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.• Движение скальпеля под постоянным углом 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин на краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.• Разрез обычно проводят, как при написании букв – «слева направо».• При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить в направлении от основания к вершине.• При проведении кругового разреза радиус дуги кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.• При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.

Остеотом используют для рассечения кости, а с помощью долота удаляют костные новообразования, вскрывают полости, отсекают загрязненные участки кости при хирургической обработке раны (рис. 27).

Рис. 27. Части остеотома иди додота: 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – рукоятка; 4 – наковаленка (по: Medicon instruments, 1986).

У остеотома режущая кромка лезвия заточена с двух сторон, а у хирургического долота – с одной стороны (рис. 28). #Autogen_eBook_id27 Рис. 28. Различия в заточке лезвия остеотома (а) и долота (б) (по: Medicon instruments, 1986).

Лезвие долота может быть плоским или желобоватым (рис. 29). #Autogen_eBook_id28 Рис. 29. Разные формы лезвия долота: а – плоское лезвие; б – желобоватое лезвие (по: Medicon instruments, 1986).

Для предотвращения скольжения в руке хирурга ручки имеют продольные или поперечные насечки. Для образования режущего момента используют силу удара хирургического молотка по наковаленке остеотома или долота.Правила работы с долотом или остеотомом 1. Зона рассечения кости должна находиться на прочном основании.2. Мягкие ткани вокруг места рассечения кости должны быть полностью защищены рабочими частями ранорасширителей во избежание ятрогенных повреждений.3. На линии предполагаемого рассечения кости делают насечку лезвием остеотома или долота слабым ударом молотка.4. Таких ударов молотком может быть несколько. Важно наметить четкое предварительное углубление по линии рассечения кости.5. Угол установки лезвия долота или остеотома по отношению к поверхности кости не одинаков:• лезвие остеотома устанавливают под углом 90° к поверхности кости;• угол установки лезвия долота определяется целями операции.6. Рукоятку долота или остеотома нужно прочно фиксировать в руке хирурга, при этом плотно прижимая режущую кромку лезвия к кости. При малейших подозрениях на неустойчивое положение кромки лезвия, первоначальную насечку на поверхности кости нужно углубить.7. Желательно обеспечить упор локтя руки, удерживающей остеотом или долото, для повышения безопасности и точности манипуляции.8. Перед основным рассечением кости нужно еще раз проверить состояние краев раны, исключив возможность ятрогенного повреждения сосудисто-нервных пучков и мягких тканей.9. Основные удары молотком следует наносить сильно. При этом ось движения молотка должна абсолютно соответствовать продольной оси остеотома или долота.10. Перед каждым новым ударом молотка нужно контролировать правильность установки лезвия и состояние раны.11. Долото перед выполнением фигурного рассечения следует устанавливать под углом 45–50° к поверхности кости. После формирования небольшой «зарубки» можно выполнять так называемый «отщеп» костной пластинки соответствующей толщины. Костный отщеп можно производить только между двумя зарубками.• Желобоватая стамеска Воячека имеет пустотелую рукоятку, закругленную на конце. Для рассечения кости используют не удары молотком, а надавливание ладонью на рукоятку. Этот инструмент применяют для трепанации лобной кости и верхнечелюстной пазухи.

Эти инструменты предназначены для рассечения мягких тканей, хрящей и ребер за счет встречного перемещения кромок лезвий клиновидной формы.

В зависимости от конструктивных особенностей механизма, сопоставляющего режущие кромки лезвий, хирургические ножницы подразделяют на два вида:

1. Шарнирные ножницы.

2. Гильотинные ножницы.

Ножницы шарнирного типа

Ножницы шарнирного типа действуют по типу двух клиньев, которые плотно соприкасаются остриями в момент прохождения их друг против друга в «точке резания». Лезвия и рукоятки ножниц, перекрещивающиеся в точке вращения, образуют систему встречных треугольников.

Соприкосновение и разведение режущих кромок обеспечивается движением рукояток. Поэтому амплитуды движений рукояток и лезвий совпадают. В то же время соотношения длин лезвий и рукояток обеспечивают развитие усилий по принципу рычага:

• чем больше длина рукояток превышает длину лезвий, тем меньше необходимо прикладывать усилий для разъединения тканей;

• при превышении длины лезвий параметров рукояток, для рассечения тканей необходимо прикладывать большее усилие;

• точка «резания» является мобильной и как бы «скользит» по длине кромки лезвия по мере рассечения тканей. Она должна находиться на расстоянии 2/3 длины режущей кромки от концов лезвий при их максимальном разведении;

• режущие плоскости при рассечении тканей должны плотно соприкасаться без зазора (диастаз между режущими плоскостями приводит к сминанию