Цель: Усвоить основные клинические признаки терминальных состояний (предагональное состояние, агония, клиническая смерть, биологическая смерть), оказание неотложной помощи. Усвоить навыки ухода за тяжелыми и агонизирующими больными.
Рассматриваемые вопросы
1.Понятие о реанимации.
2.Основные клинические признаки терминальных состояний (предагональное состояние, агония, клиническая смерть, биологическая смерть).
3.Техника и методика проведения непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких. Показания и противопоказания к проведению.
4.Оказание доврачебной помощи при терминальных состояниях.
5.Констатация смерти и обращение с трупом. Оформление документации при доставке в морг.
Контрольные вопросы по усвоению темы для самостоятельной (внеаудиторной) подготовки
1.Понятие о реанимации.
2.В чем специфика отделения реанимации?
3.Особенности работы в отделении реанимации.
4.Показания и противопоказания к проведению непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.
5.Клинические признаки терминальных состояний и оказание доврачебной помощи.
6.Как проводится непрямой массаж сердца?
7.Как проводится искусственное дыхание?
8.Уход за тяжелыми и агонизирующими больными.
9.Констатация смерти и обращение с трупом. Оформление документации при доставке в морг.
Возникновение пограничных со смертью состояний – относительно частое явление. Как в условиях больницы, так и в быту от четкой работы, квалификации медперсонала нередко зависит в этих случаях жизнь больного. Это грозное состояние развивается вследствие различных причин (профузные кровотечения, утопление, повешение, кровоизлияния в мозг, внезапная остановка кровообращения и т. д.). К терминальным состояниям относятся предагония, агония, клиническая смерть.
Предагональное состояние предшествует агонии. При этом резко снижается артериальное давление, прогрессирует угнетение сознания, снижение электрической активности мозга, нарастает кислородное голодание всех органов и тканей. Переходным этапом от предагонального периода к агонии является так называемая терминальная пауза, которая характеризуется внезапным прекращением дыхания и угасания роговичных рефлексов. Длительность данной паузы от нескольких секунд до 3 мин., после чего наступает второй период умирания – агония: вначале исчезает болевая чувствительность, угасают все рефлексы, наступает потеря сознания. Основным признаком агонии является нарушение дыхания, которое может быть слабым, редким или, наоборот, коротким с максимальным вдохом и быстрым выдохом с большой амплитудой дыхания. При каждом вдохе голова запрокидывается, рот широко раскрывается. Ритм сердечных сокращений постепенно замедляется, пульс становится нитевидным, еле прощупывается. Артериальное давление снижается до 20-40 мм рт. ст., иногда могут развиться ригидность затылочных мышц и общие тонические судороги. Появляются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Температура тела резко снижается. Продолжительность агонии зависит от причин смерти.
Смерть – это прекращение жизнедеятельности организма. Различают клиническую и биологическую смерть. При клинической смерти возможно оживление организма. Для нее характерны остановка дыхания и сердечной деятельности, расширение зрачков. Однако в этот период основные обменные процессы продолжаются еще в течение 4-7 мин. за счет анаэробного гликолиза. Вслед за клинической смертью наступает биологическая смерть, которая характеризуется такими нарушениями в центральной нервной системе, при которых восстановление жизнедеятельности организма невозможно. При биологической смерти наступает расслабление мышц, охлаждение тела до температуры окружающей среды. Позднее появляются трупные пятна на нижележащих отделах тела.
Особенностью ухода за тяжелобольными является усиленное наблюдение за внешним видом, частотой пульса и уровнем артериального давления. Желательно тяжелобольных изолировать в одноместную или двухместную палату, где легче обеспечивать покой как в ночное, так и в дневное время суток, или вывести их в коридор и отгородить ширмой.
Больной, находящийся длительное время на постельном режиме, нуждается в особом уходе: изменение положения тела, своевременная смена белья, подкладывание резинового круга под крестец, протирание кожи каким-либо дезинфицирующим раствором, обработка полости рта. Пища, вводимая в рот из поильника, должна быть теплой, жидкой. Если нельзя поднимать голову больного, на конец поильника подвешивают резиновую трубку небольшого диаметра. Ее вводят в рот больного, поднимают и слегка опускают поильник, тогда пища в объеме одного глотка равномерно попадает в рот.
В особенно тщательном наблюдении нуждаются больные, находящиеся в возбужденном состоянии: они вскрикивают, встают, могут убежать из палаты, выброситься в окно, у них появляется бред, галлюцинации. К постели таким больным прикрепляют специальную сетку и устанавливают индивидуальный пост – сестринский пост.
Лечение больных, находящихся в терминальных состояниях, проводится в палатах интенсивного наблюдения. Интенсивная терапия – это прежде всего неотложное выполнение назначенных врачом экстренных манипуляций, лечебных мероприятий и высокий профессиональный их уровень. Требуется очень хорошая организация труда дежурного медперсонала. Принцип работы в палатах интенсивного наблюдения отличается от принципа работы в общих палатах. Медперсоналу, работающему в реанимационном отделении, приходится работать в особо сложных условиях, которые предъявляют высокие требования к их профессиональной подготовке, моральным качествам и выносливости. Неуравновешенные и равнодушные люди не должны допускаться к работе в эти отделения. Неотъемлемым качеством медработника интенсивного наблюдения должны быть внимательность, мужество, доброта, аккуратность и любовь к больному.
От медицинской сестры, работающей в палате интенсивной терапии, во многом зависит успех лечения. За короткий срок медицинская сестра должна выполнить множество разнообразных срочных манипуляций, лечебных назначений, процедур, подготовить инструментарий, осуществлять непосредственный уход за тяжелобольными.
Отделение интенсивной терапии состоит из реанимационного зала, в котором проводят необходимые реанимационные мероприятия с момента поступления больного до улучшения его состояния, и нескольких палат. Реанимационное отделение оборудовано централизованной подачей кислорода, звуковой сигнализацией. Палаты интенсивной терапии должны быть заранее обеспечены готовыми наборами для венесекции, венепункции, внутриартериального нагнетания крови и ее заменителей, готовыми к употреблению системами для внутривенного капельного введения лекарственных растворов, респираторами различных марок. Все указанные наборы должны находиться в строго отведенных для этого местах. У медицинской сестры должен быть неприкосновенный запас необходимых фармакологических средств.
В отделениях интенсивной терапии часто возникают ситуации, требующие проведения безотлагательных диагностических и лечебных мероприятий, поэтому на посту у медицинской сестры должны быть все необходимые предметы ухода за больными: подголовники, подкладные судна, поильники, пузыри для льда, грелки, клизменные принадлежности, газоотводные трубки. Вступая на дежурство, медицинская сестра обязана проверить, чтобы вся аппаратура и оборудование находились в состоянии полной готовности. Аппараты желательно ставить на передвижные тележки. Нужно иметь кардиостимулятор и деревянный щит, подкладываемый под спину больного, если возникает необходимость закрытого массажа сердца.
Основными реанимационными мероприятиями при клинической смерти является непрямой (закрытый) массаж сердца и искусственное дыхание, которые должны обязательно проводиться одновременно. Непосредственная задача непрямого массажа сердца – восстановить циркуляцию крови в организме, то есть поддержать кровообращение в жизненно важных органах при отсутствии сердечной деятельности. Чем раньше начат массаж сердца, тем лучше эффект.
Следует помнить, что от момента остановки сердца до развития в головном мозге необратимых изменений проходит не более 4-6 мин. Именно в этот отрезок времени должны быть начаты и осуществлены реанимационные мероприятия
(рис. 34-36).
Рис. 34. ИВЛ и наружный массаж сердца
Для успешного проведения непрямого массажа сердца необходимо поместить больного на жесткую поверхность (пол или стол). Врач становится сбоку и помещает одну ладонь на нижнюю треть грудины больного, а другую ладонь накладывает на первую. Руки должны быть выпрямлены, а плечевой пояс должен находиться над грудной клеткой больного. Массаж осуществляется 100 раз в минуту энергичным резким надавливанием на грудину больного с использованием массы своего тела так, чтобы грудина смещалась на 3-4 см к позвоночнику. При этом сердце сдавливается между грудиной и позвоночником и кровь выбрасывается из желудочков
в аорту и легочной ствол, т.е. осуществляется искусственное кровообращение. При прекращении давления на грудину она поднимается и сердце наполняется кровью из полых вен. Массаж считается эффективным, если появляются пульсация сонных артерий в ритме массажа, дыхательные движения, исчезает цианоз, сужаются расширенные до того зрачки.
Основным условием эффективности искусственного дыхания является максимальное запрокидывание головы назад, при этом корень языка и надгортанник смещаются вперед и открывают свободный доступ воздуха в гортань. При искусственном дыхании по способу рот в рот становятся сбоку от больного. Одной рукой сжимают крылья его носа, другой слегка приоткрывают рот за подбородок, вставляют в ротовую полость больного S-образный воздуховод, оттесняющий язык и надгортанник, прижимаются своими губами к воздуховоду после глубокого вдоха, а затем делают энергичный резкий выдох, после чего отводят свою голову в сторону.
Рис. 35. Непрямой массаж сердца
Искусственное дыхание сочетают с непрямым массажем сердца и проводят 10-12 раз в минуту. Рекомендуется при проведении сердечно-легочной реанимации придерживаться
соотношения компрессии/дыхание как 30:2 независимо от числа спасателей до тех пор, пока пострадавший не будет интубирован. Если дыхательные пути защищены интубационной трубкой с манжетой, компрессии грудной клетки могут быть постоянными и независимыми от дыхательных циклов в соотношении 5 : 1.
Если реанимацию проводит один человек, то он должен через каждые 30 сжатий грудины прекращать массаж для производства двух искусственных дыханий. Реанимационные мероприятия не должны прекращаться, если отмечаются какие-либо положительные признаки этого мероприятия. Однако, если через 30 мин. после начала массажа и искусственного дыхания сердечная деятельность не восстанавливается, отсутствуют признаки эффективного и достаточного кровоснабжения головного мозга (зрачки остаются широкими и не реагируют на свет), можно считать нецелесообразным продолжение реанимации вследствие необратимых изменений в клетках головного мозга.
Рис. 36. ИВЛ с помощью мешка Амбу
Если реанимационные мероприятия не приводят к восстановлению функций кровообращения и дыхания, наступает биологическая смерть.
Признаки биологической смерти: полное прекращение дыхания, отсутствие пульса и сердцебиения, мертвенная бледность кожных покровов, расслабление мускулатуры, в том числе опущение вниз нижней челюсти, исчезновение блеска глаз, отсутствие чувствительности, постепенное охлаждение тела, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Позднее наступает окоченение мышц, начинающееся с нижней челюсти и затылка, охватывающее мышцы всего тела через 6-8 часов и продолжающееся в течение нескольких дней, появляются трупные пятна, вначале на спине, наружных поверхностях плеч.
Смерть больного констатирует врач, отмечая в истории болезни точное время ее наступления. Труп раздевают, укла-дывают на спину с разогнутыми конечностями, подвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, покрывают простыней и оставляют в постели на 2 часа. Только после образования трупных пятен медицинская сестра пишет на бедре фамилию, имя и отчество умершего, номер истории болезни, дублируя эти данные на специальной сопроводительной записке в морг, в которой указывает также диагноз и дату наступления смерти. Труп доставляют в морг, где производят вскрытие.
Вещи умершего и ценности должны быть сданы родственникам под расписку. Это делает старшая медицинская сестра, которая должна проследить, чтобы вещи и ценности были сняты с умершего и занесены в специальную тетрадь. Личные вещи больных, умерших от особо опасных инфекций, после смерти сжигают вместе с трупом.
Практические навыки
1.Проведение непрямого массажа сердца.
2.Проведение искусственной вентиляции легких.