Для оказания медицинской помощи населению в нашей республике создана широкая сеть различных лечебно- профилактических учреждений. По своим функциям и задачам они делятся на больничные, поликлинические учреждения, диспансеры, станции скорой медицинской помощи, учреждения охраны материнства и детства и учреждения санаторного типа.
Больничные учреждения (больницы, госпитали) предназначены для лечения пациентов в условиях стационара. Здесь оказывается экстренная медицинская помощь, а также помощь пациентам, которым необходимо постоянное наблюдение или применение методов лечения, невозможных или затруднительных в амбулаторных условиях – на дому или в поликлинике (операции, частые внутривенные, внутримышечные инъекции и манипуляции).
Различают монопрофильные (специализированные) стационары, предназначенные для лечения пациентов с каким- либо одним заболеванием (например, туберкулезом), и многопрофильные – это больницы, в состав которых входят разные отделения (например, хирургические, неврологические, терапевтические и др.).
В структуру стационара обычно входят приемное отделение, лечебно-диагностические и лечебные отделения, аптека, пищеблок, административные помещения и др.
Различают централизованную и децентрализованную систему планировки больницы. При централизованной планировке практически все лечебные и диагностические отделения сосредоточены в одном корпусе, там же располагается и приемное отделение. При децентрализованной (павильонной) системе приемное отделение находится либо в отдельном здании, либо в одном из лечебных корпусов, обычно в том, где находится реанимационное, терапевтическое или хирургическое отделение.
Функциональные обязанности медицинской сестры в стационаре зависят от профиля отделения и специфики работы в нем (медицинская сестра приемного отделения, процедурного кабинета, хирургического отделения и т. д.).
Лечебно-профилактические учреждения поликлинического типа – это поликлиники и амбулатории.
Поликлиника – многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания медицинской помощи пациентам, в том числе и специализированной, а при необходимости – для обследования и лечения больных в домашних условиях.
В поликлинике ведут прием врачи разного профиля (терапевт, хирург, офтальмолог, отоларинголог и др.), а также функционируют диагностические кабинеты (эндоскопический, рентгенологический, кабинеты функциональной диагностики и др.), лаборатория, физиотерапевтическое отделение, процедурный кабинет.
Основной принцип работы поликлиники – территориально-участковый. Обслуживаемая поликлиникой территория разделяется на участки с определенным количеством населения, за которыми закрепляются участковый врач и участковая медицинская сестра.
Участковый врач и медицинская сестра несут ответственность за проведение всех лечебных и профилактических мероприятий на территории данного участка. Помимо этого, большое значение придается проведению диспансеризации населения.
Диспансеризация – это организация систематического наблюдения за здоровьем населения, изучение его условий труда и быта, выявление пациентов с хроническими заболеваниями.
Участковая медицинская сестра поликлиники помогает врачу во время приема пациентов, ведет различную документацию, объясняет пациентам, как собрать тот или иной материал для лабораторного исследования, как подготовиться к инструментальным и рентгенологическим исследованиям, выполняет назначения врача на дому, а при необходимости обучает родственников пациента элементам ухода за ним.
Кроме участковых, в поликлинике есть процедурные медицинские сестры, медицинские сестры физиотерапевтических кабинетов и др. В настоящее время в поликлинике работают кабинеты доврачебной помощи: здесь медицинская сестра измеряет у пациента температуру тела и артериальное давление.
Амбулатория – это лечебно-профилактическое учреждение, которое, так же как и поликлиника, оказывает медицинскую помощь пациентам. Работа амбулатории построена также по участково-территориальному принципу, но в отличие от поликлиники здесь оказывается меньший объем медицинской помощи. Амбулатории располагаются, как правило, в сельской местности, в них работают обычно не более пяти врачей.
Медико-санитарная часть – это комплекс лечебно- профилактических учреждений, предназначенных для медицинского обслуживания рабочих и служащих промышленных предприятий, транспортных и других организаций. Деятельность их строится по принципу цеховой участковости. Структура медико-санитарных частей бывает разной: в их состав могут входить поликлиника, стационар, профилакторий, санатории, детские оздоровительные лагеря и др. Функции медико-санитарных частей разнообразны. Помимо оказания амбулаторной медицинской помощи, лечения пациентов в стационаре, сотрудники медико-санитарной части осуществляют большую работу по диспансерному наблюдению за состоянием здоровья рабочих и служащих путем проведения систематических профилактических осмотров, выявляют лиц, страдающих хроническими заболеваниями, лечат всех заболевших в амбулаторных условиях или стационаре. Участковые (цеховые) врачи и медицинские сестры, фельдшера здравпунктов изучают условия труда рабочих и служащих непосредственно на рабочем месте, выявляют профессиональные вредности и принимают участие в разработке комплекса профилактических мероприятий, направленных на улучшение условий труда и быта работников предприятия.
Здравпункт не является самостоятельным лечебно- профилактическим учреждением, а обычно входит в состав поликлиники или медико-санитарной части предприятия. Различают врачебные и фельдшерские здравпункты. Медицинский персонал здравпункта (врач, фельдшер, медицинская сестра) оказывает доврачебную и первую врачебную помощь, проводит необходимые процедуры, назначенные врачом поликлиники или медико-санитарной части (инъекции, перевязки), делает прививки, выполняет санитарно- просветительскую работу.
Станции скорой медицинской помощи – это лечебные учреждения, предназначенные для круглосуточного оказания экстренной медицинской помощи пациентам на догоспитальном этапе при всех угрожающих жизни состояниях (травмы, ранения, отравления, кровотечения и т.п.), а также при родах. На станциях скорой медицинской помощи персонал работает бригадами, состоящими из 2-3 человек (врач и один или два фельдшера). Медицинские сестры могут работать только диспетчерами, принимающими вызовы от населения и передающими их выездным бригадам.
К учреждениям охраны материнства и детства относятся женские консультации и родильные дома. Женские консультации, как и поликлиники, работают по участково-территориальному принципу. Здесь проводят диспансеризацию, выявляют и лечат женщин с гинекологическими заболеваниями, а также ведут диспансерное наблюдение за беременными.
Персонал женских консультаций и родильных домов проводит большую санитарно-просветительскую работу с беременными и родильницами. Медицинские сестры работают обычно в процедурных кабинетах женских консультаций и родильных домов, а также в операционных, детских отделениях родильных домов в качестве палатных медицинских сестер.
К учреждениям санаторного типа относятся санатории (от лат. sanare – лечить, исцелять), профилактории, лагеря отдыха для детей, санаторные оздоровительные площадки. Деятельность данных лечебно-профилактических учреждений основана на использовании для лечения пациентов, прежде всего, природных лечебных факторов (минеральные воды, грязелечение, озокеритолечение и др.), а также физиотерапии (электротерапия, лазеротерапия, светолечение, массаж, иглорефлексотерапия и др.), лечебной физкультуры. В санаториях пациенты во время отпуска проживают, получают лечебное питание и проходят курс разнообразного лечения. Санатории отличаются по своей специализации (болезни опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения и др.).
Находятся они, как правило, в курортных зонах, вдали от предприятий.
Профилактории организованы на крупных промышленных предприятиях. Их используют для лечения и проведения профилактических мероприятий, как правило, в свободное от работы время, однако лечение в них возможно и в период отпуска.
Устройство и оснащение приемного отделения больницы
Приемное отделение является важнейшим лечебно- диагностическим отделением – это «лицо» больницы. Здесь происходит первое знакомство пациента с персоналом лечебного учреждения.
Приемное отделение состоит из зала ожидания, кабинета дежурной медицинской сестры, одного или нескольких смотровых кабинетов, процедурного кабинета, перевязочной, а иногда и малой операционной, изолятора, санпропускника, диагностической палаты, рентгенологического кабинета, лаборатории, санитарного узла.
В приемное отделение стационара пациенты поступают в экстренном и плановом (по направлению) порядке. Все пациенты, требующие неотложной медицинской помощи, поступают в отделение реанимации, минуя приемное отделение.
Устройство и оснащение терапевтического отделения больницы
Лечебные отделения терапевтического профиля состоят из следующих помещений: палаты для пациентов, санитарные узлы (ванна, душ, туалет, гигиеническая комната для женщин), процедурный кабинет, манипуляционный кабинет, буфет, ординаторская (кабинет для врачей), кабинет заведующего отделением, кабинет старшей медицинской сестры, сестринская.
В зависимости от профиля терапевтического отделения в нем выделяют помещения для специализированных кабинетов (например, в кардиологическом отделении кабинет
ЭКГ, в гастроэнтерологическом – кабинет для взятия желудочного сока и для дуоденального зондирования).
Палаты лечебного отделения должны быть просторными, светлыми, хорошо вентилируемыми, с широкими дверными проемами. Стены палат окрашиваются масляной краской светлых тонов. Палаты оборудуются лишь самой необходимой мебелью: кроватями с пружинистыми сетками, а в отделениях кардиологического и хирургического профиля – функциональными кроватями (позволяют создать пациенту удобное положение), тумбочками, стульями. Вся больничная мебель должна быть удобной, легко моющейся, иметь гладкую поверхность.
Понятие об инфекции, дезинфекции, стерилизации, антисептике и асептике
Инфекция (от лат. infectio – заражение), внедрение и размножение в организме человека или животного болезнетворных микроорганизмов, сопровождающееся комплексом реактивных процессов.
В основе методов профилактики и борьбы с инфекциями лежат различные методы уничтожения патогенных и условно-патогенных микробов. Среди этих методов выделяют стерилизацию, дезинфекцию и антисептику. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения производятся с целью профилактики внутрибольничных инфекций у пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений.
Дезинфекция – это мероприятия, направленные на уничтожение или резкое подавление численности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов во внешней среде, в том числе на объектах и изделиях (Л. Б. Борисов, 2002). Целью дезинфекции является предупреждение передачи возбудителей от инфицированного человека к интактному через объекты внешней среды.
Используют такие методы дезинфекции: химический, физический (кипячение, ультрафиолетовое облучение, обжигание), механический (стирка, мытье и др.), биологический. В медучреждениях чаще всего применяется химический метод, при котором используют вещества дезинфектанты. В качестве дезинфектантов применяют галоидсодержащие вещества (хлорная известь, гипохлорит кальция, хлорамины, дихлор- циануровая кислота и др.); кислородсодержащие соединения на основе перекисей (первомур, виркон, дезоксон и др.); поверхностно-активные вещества на основе четвертично- аммониевых соединений (аламинол, велтолен, гермосепт, септодор и др.); гуанидины и их смеси поверхностно- активными веществами (лизоформин, демос, катасепт и др.); спирты; альдегиды (глутаровый или янтарный альдегид); фенолсодержащие препараты (амоцид и др.).
Дезинфекции подлежат все изделия после применения. После дезинфекции изделия промывают водопроводной водой, высушивают и применяют по назначению или (при наличии показаний) подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации. Изделия многократного применения перед стерилизацией подвергаются предстерилизационной очистке с целью удаления с изделий белковых, жировых и механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов.
Стерилизация – освобождение объекта от микроорганизмов всех видов, в том числе споровых форм, с помощью физических и/или химических способов. Стерилизации подлежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, растворами для инъекций, а также изделия, которые в процессе эксплуатации контактируют со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение. Виды стерилизации:
Температурная обработка (тепловая стерилизация):
1. автоклавирование (стерилизация водяным паром под давлением);
2. сухой жар (стерилизация горячим воздухом, 180°С на протяжении часа, в печах Пастера – сухожаровых камерах; используют для стерилизации изделий из стекла и металла);
3. дробная стерилизация текучим паром (30 минут при температуре 100°С, с несколькими суточными перерывами, чтобы дать возможность прорасти спорам).
Химическая стерилизация: используют формальдегид, оксид этилена, хлороформ и др. химические факторы.
Лучевая стерилизация:
1. у-лучи – на заводах при изготовлении одноразового медицинского инструментария;
2. УФ – в практической медицине.
Фильтрование (механическая стерилизация) – когда раствор нельзя нагревать.
Для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации используются только разрешенные Минздравом Республики Беларусь в установленном порядке физические и химические средства и методы. При выборе средств следует учитывать рекомендации изготовителей изделий, касающиеся воздействия конкретных средств на материалы этих изделий (из числа разрешенных в республике для данной цели). При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации допускается использование оборудования (установки, моечные машины, стерилизаторы и др.), разрешенного в установленном порядке к промышленному выпуску и применению в Республике Беларусь.
В целях недопущения выработки устойчивости циркулирующих в медицинских учреждениях микроорганизмов к дезинфицирующим средствам рекомендуется периодически (не реже, чем ежеквартально) чередовать препараты, в составе которых имеются различные действующие вещества с учетом чувствительности выделенных культур к дезинфектантам и антисептикам.
Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация сложных изделий (эндоскопы, медицинские инструменты к гибким эндоскопам и др.), проводится согласно официальным нормативным и методическим документам Минздрава Республики Беларусь, а также нормативной документации производителя изделий.
Антисептика – подавление роста и размножения микробов на интактных и поврежденных поверхностях кожи и слизистой оболочки. С этой целью чаще используют химические вещества антисептики с преимущественным бактерио- (микробо-) статическим действием. Для антисептики применяют растворы кислородсодержащих препаратов на основе перекисей, спирты и др. вещества с дезинфицирующими свойствами. Концентрация антисептических растворов значительно ниже, чем при использовании в качестве дезинфектантов.
Асептика – создание безмикробной зоны или зоны с резко сниженной численностью микроорганизмов в местах:
1. нахождения больных,
2. проведения медицинских манипуляций (операций и т.п.),
3. лабораторных исследований.
Она включает в себя совокупность прямых (стерилизация, дезинфекция, антисептика) и косвенных (разделительные меры, использование специальной одежды и обуви, перчаток, системы воздушных бактериальных фильтров) методов воздействия на микроорганизмы.
Обеззараживание и утилизация использованных изделий и материалов медицинского назначения
После использования одноразовые шприцы и системы для внутривенного введения растворов подвергаются обеззараживанию и дальнейшей утилизации. Порядок обеззараживания изделий и материалов медицинского назначения однократного применения регламентированы инструктивно- методическими рекомендациями МЗ РБ. Приводим выдержки из этого документа: «Сразу после выполнения манипуляции использованный инструментарий однократного применения (шприцы, системы и др.) и перевязочный материал (ватные шарики, тампоны) без предварительного обеззараживания в растворе дезинфицирующего средства сбрасываются в не- прокалываемые одноразовые емкости (пакеты из плотной упаковочной бумаги, бумажные мешки). Сбор и обеззараживание отработанного инструментария и перевязочного материала допускается проводить в стерилизационных коробках (биксах), предварительно выстланных изнутри упаковочной бумагой для предупреждения склеивания оплавленных шприцев и систем с дном и стенками. Собранный материал в пакетах или биксах доставляется в автоклавную (ЦСО), где подвергается обеззараживанию в паровом стерилизаторе (автоклаве) в режиме стерилизации 2 атмосферы, 132°С, 20 минут.
Вышеизложенный порядок обеззараживания изделий однократного применения полностью предупреждает возможность инфицирования персонала возбудителями бактериальных и вирусных инфекций, включая СПИД и гепатиты В и С.
По окончании дезинфекции спекшаяся масса удаляется в бытовые отходы с последующим вывозом и захоронением на полигонах твердых бытовых отходов…»
С другой стороны, МЗ РБ считает приоритетной проблемой возможность полной утилизации использованного инструментария. Это значит, что обеззараженные в автоклаве одноразовые шприцы могут отправляться на специальные заводы по переработке полимерных материалов для повторного использования в производстве.
Если речь идет об изделиях медицинского назначения многоразового использования (шприцы, хирургические инструменты, инструменты ЛОР-кабинетов, лабораторные капилляры и др.), то после использования их сначала дезинфицируют путем замачивания в дезинфицирующем растворе (3% раствор хлорамина), затем промывают под проточной водой до удаления запаха хлорамина и проводят предстерилизационную очистку и контроль ее качества.
Предстерилизационная очистка и контроль ее качества
Во всех крупных лечебных учреждениях все этапы предстерилизационной очистки и стерилизация изделий мед- назначения многоразового использования проводятся в централизованных стерилизационных отделениях (ЦСО) и регламентируются Приказом МЗ РБ №165 от 25.11.2002 г. «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения».
Предстерилизационной очистке должны подвергаться все изделия перед их стерилизацией в целях удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. Разъемные изделия подвергаются пред- стерилизационной очистке в разобранном виде.
Для предстерилизационной обработки и контроля ее качества необходимы: мединструментарий, емкость для моющего раствора, емкость для дистиллированной воды, моющие средства, 27,5% раствор пергидроля, натрия олеат, раствор азопирама, лотки, пипетки, мерные емкости, ватно-марлевые тампоны, марлевые салфетки, резиновые перчатки, клеенчатый передник.
Последовательность выполнения:
1. Надевают передник, перчатки.
2. Приготавливают моющий раствор (согласно инструкции).
3. Погружают инструментарий в моющий раствор на 15 мин (после этапов дезинфекции и полоскания проточной водой).
4. Вымывают каждое изделие в моющем растворе с помощью ватно-марлевых тампонов в течение 0,5 мин.
5. Промывают изделия под проточной водой – 10 мин.
6. Промывают изделия в дистиллированной воде 0,5 мин.
7. Проводят контроль качества предстерилизационной очистки с помощью азапирамовой пробы (контролю подвергается 1% всех изделий, но не менее 3-5 единиц).
8. Высушивают инструменты в сухожаровом шкафу при температуре 80-85°С до полного исчезновения влаги, затем упаковывают в пакеты из крафт-бумаги.
9. Окончательная стерилизация упакованных изделий производится в сухожаровых шкафах при температуре 180° в течение 1 часа.
Азопирамовая проба – это универсальная проба на качество очистки шприцев. Азопирам выявляет наличие гемоглобина, пероксидаз, окислителей (хлорамина, хлорной извести, стиральных порошков с отбеливателем, хромовой смеси для обработки посуды и т.п.), а также ржавчины (оксидов и солей железа) и кислот. Буроватое окрашивание наблюдается при наличии ржавчины и хлорсодержащих окислителей. В остальных случаях окрашивание розово-сиреневое. При положительных пробах вся партия инструментария подлежит повторной обработке до получения отрицательных проб.
Понятие о внутрибольничных инфекциях
Внутрибольничные инфекции (синонимы: нозокомиальные, госпитальные, ятрогенные) инфекции, которые возникают у пациентов вследствие оказания им медицинской помощи в больничном стационаре в амбулаторно- поликлиническом учреждении, на дому.
Источником внутрибольничных инфекций являются:
1. Пациенты (иногда посетители, студенты), имеющие клинически выраженную инфекцию, носители инфекции. При этом пациенты, как источники инфекции, могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала, или для самих себя.
2. Объекты окружающей среды: условно-патогенные микроорганизмы способны длительное время сохраняться и размножаться на и в различных объектах больничной среды. Дистилляторы, системы отопления и кондиционирования воздуха, водонагревательные устройства, увлажнители воздуха и тому подобные устройства, любые влажные объекты (включая не только увлажненные поверхности, но и растворы для парентерального введения) могут послужить благоприятной средой для условно-патогенных бактерий. Некоторые возбудители внутрибольничных инфекций способны активно размножаться в растворах, бедных питательными веществами, и даже расти в растворах некоторых антисептиков и дезинфектантов.
3. Медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей, а также медицинские работники, больные или носители традиционных инфекций (кишечные инфекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.).
Заражение может происходить:
1. экзогенным путем (контактным, воздушно- капельным, алиментарным),
2. эндогенным путем в результате аутоинфекции,
3. при использовании инструментальных методов лечения и обследования больных (ятрогенный способ), когда микробы попадают непосредственно во внутреннюю среду организма, минуя естественные барьеры.
Широкое внедрение в лечебную практику антибиотиков приводит к нарушению нормальной микрофлоры организма, способствует появлению устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, так называемых резистентных штаммов.
Резистентные штаммы ответственны за большинство случаев экзогенных инфекций, тяжелого течения заболеваний и вспышек внутрибольничных инфекций. В настоящее время резистентные штаммы сформировались у многих условно-патогенных бактерий, принадлежащих к различным семействам, родам, видам. Резистентные штаммы условно- патогенных бактерий обуславливают развитие госпитальных инфекций во всех типах больничных стационаров, но особенно часто – в отделениях интенсивной терапии и реанимации, онкологических, ожоговых, травматологических, урологических, хирургических, пульмонологических и др. Эти микроорганизмы являются основными возбудителями внутрибольничных инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, послеоперационных раневых инфекций у пациентов без вскрытия полых органов, нагноений ожоговых и травматических ран, бактериемий и сепсиса. Внутрибольничные инфекции, вызванные лечебными и диагностическими мероприятиями (катетеризация сосудов и мочевого пузыря, эндоскопические исследования, проведение искусственной вентиляции легких и др.) стали называть, соответственно, катете- рассоциированные инфекции, связанные с внутрисосудистыми катетерами; катетерассоциированные инфекции мочевыводящих путей, вентиляторассоциированные пневмонии, связанные с нахождением пациентов на искусственной вентиляции легких, послеоперационные пневмонии и другие заболевания.
Санитарно-противоэпидемический режим в учреждениях здравоохранения
Санитарно-противоэпидемический режим в учреждениях здравоохранения включает в себя комплекс мероприятий, направленных на профилактику и недопущение развития внутрибольничных инфекций. Основным документом, рег-ламентирующим санитарно-противо-эпидемический режим лечебных учреждений, являются санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здра-воохранения и к проведению санитарно-гигиенических и про-тивоэпидемических мероприятий по профилактике инфек-ционных заболеваний в организациях здравоохранения», ут-вержденные постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 августа 2010 г. №109. Вопросы со-держания помещений, оборудования и инвентаря отражены в главе 6.