Цель: Изучить основные симптомы при заболеваниях органов кровообращения. Усвоить методику исследования пульса, измерения артериального давления, наблюдения за водным балансом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Иметь понятие об острой и хронической сердечной недостаточности, об острой коронарной недостаточности, об артериальной гипертензии, острой сосудистой недостаточности. Уход за больными с заболеваниями органов кровообращения.

Рассматриваемые вопросы

1.Основные жалобы при заболеваниях органов кровообращения.

2.Усвоение методики подсчета пульса, измерения артериального давления, наблюдения за водным балансом.

3.Понятие об артериальной гипертензии, об острой сосудистой недостаточности, об острой и хронической сердечной недостаточности, острой коронарной недостаточности.

4.Оказание доврачебной помощи при артериальной гипертензии, острой сердечной недостаточности.

5.Уход за больными с острой и хронической сердечной недостаточностью.

6.Уход за больными с острой коронарной недостаточностью.

7.Оказание первой доврачебной помощи при болях в области сердца, удушье.

8.Организация лечебного питания больных с заболеваниями органов кровообращения.

Контрольные вопросы по усвоению темы для самостоятельной (внеаудиторной) подготовки

1. Основные жалобы при заболеваниях органов кровообращения.

2.Методика подсчета пульса, измерения артериального давления.

3.Понятие об артериальной гипертензии.

4.Понятие об острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

5.Понятие об острой и хронической сердечной недостаточности.

6.Понятие об острой коронарной недостаточности (стенокардия, инфаркт миокарда).

7.Уход за больными с острой и хронической сердечной недостаточностью.

8.Уход за больными с острой коронарной недостаточностью.

9.Оказание первой доврачебной помощи при болях в области сердца, удушье.

10.Оказание первой доврачебной помощи при гипертоническом кризе, обмороке, коллапсе, шоке.

11.Характеристика лечебной диеты, применяемой при сердечно-сосудистых заболеваниях.

12.Наблюдение за водным балансом.

Основной функцией системы кровообращения является доставка органам и тканям кислорода, питательных веществ, ферментов, необходимых для жизнедеятельности организма, и выведение веществ, подлежащих удалению через легкие, кожу, печень, кишечник, почки. Кровь разносит по всему организму гормоны и другие активные вещества, принимающие участие в регулировании функций организма. Распределение тепла также проводится в основном через кровь.

Систему кровообращения составляют сердце, аорта и артерии, по которым кровь движется к тканям, и вены, по которым кровь возвращается к сердцу. При различных заболеваниях сердца, а также при повышении или понижении артериального давления (АД) и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы к сердцу предъявляются повышенные требования, и оно отвечает на них так же, как и на длительное физическое напряжение – гипертрофией мышцы и компенсаторным расширением полостей. В дальнейшем сердечная мышца слабеет, и развиваются застойные явления в сосудах и органах. Ослабленное сердце, даже увеличив частоту своих сокращений, не в состоянии перекачать всю притекающую к нему по венам кровь в артерии. Вены переполняются, и в различных органах возникает застой. В крови при этом будет много восстановленного гемоглобина, имеющего красно-синий цвет. Переполненные такой кровью подкожные капилляры и мелкие вены придают коже синюшную окраску – цианоз, особенно в местах, где сосудистая сеть лучше просвечивается (слизистая оболочка, ногтевые ложа). Застой крови в кровеносных сосудах легких, а также раздражение дыхательного центра углекислотой вызывает одышку. Она ощущается как недостаток воздуха и появляется вначале только при физическом напряжении, а затем и в покое. Может наступить удушье (сердечная астма). Приступ удушья появляется внезапно, дыхание становится частым (30-50 в 1 мин), клокочущим, слышимым на расстоянии, иногда выделяется розовая пенистая мокрота. Больные принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение. Возникновение приступа удушья требует оказания больному экстренной медицинской помощи.

У больных с заболеваниями органов кровообращения бывает сердцебиение – ощущение учащенных и усиленных сокращений сердца. Сердцебиение возникает при болезнях сердечно-сосудистой системы и других заболеваниях внутренних органов, лихорадке, анемии, неврозе, а также после приема некоторых лекарственных средств (атропина сульфата, гистамина и др.). Сердцебиение может ощущаться при незначительном физическом напряжении и даже в состоянии покоя. У здоровых людей сердцебиение может наблюдаться при большой физической нагрузке, беге, эмоциональном напряжении, злоупотреблении алкоголем, табаком, крепким чаем, кофе и др.

Замедление тока крови и повышение давления в венах и капиллярах, а также повышение их проницаемости, задержка почками ионов натрия, а также понижение содержания в крови белка вследствие нарушения функции почек и печени способствуют развитию отеков. Вначале они не видны (скрытые). В это время отмечается увеличение массы тела, и уменьшение выделения мочи. Когда количество застойной жидкости достигает 4-5 л и более, отеки становятся уже видимыми. Они появляются раньше в области стоп и голеней, которые наиболее удалены от сердца. При прогрессировании сердечной недостаточности отеки увеличиваются и распространяются на другие места, жидкость может скапливаться в плевральной (гидроторакс), перикардиальной (гидроперикард) и в брюшной полости (асцит). Сердечные отеки больше выражены к вечеру. Они плотные, при надавливании пальцем образуются «ямки» (рис. 23.) Кожа над ними синюшная.

Рис. 23. Пальпаторная диагностика отеков на голени

Наиболее частой жалобой при заболеваниях органов кровообращения являются боли в области сердца. Боли при различных заболеваниях сердца отличаются по характеру, силе, длительности.

Так, при неврозах сердца боли носят колющий, длительный характер, ощущаются в области основания, верхушки сердца, появляются обычно при волнении. Причиной длительных ноющих болей в области сердца могут быть миокардиты, кардиосклероз. Кратковременные (по 2-5-10 минут) сжимающие, давящие боли за грудиной и слева от грудины, иррадиирующие в левое плечо, руку, под левую лопатку обусловлены чаще всего стенокардией. Их причиной является ишемия (недостаточное кровоснабжение) миокарда. Эти боли обычно сразу же прекращаются после приема валидола или нитроглицерина. Боли такого же характера, но очень сильные и длительные (более 30 мин), не проходящие после приема нитроглицерина, нередко отмечаются при инфаркте миокарда (некроз обескровленного участка мышцы сердца). Как приступы стенокардии, так и инфаркт миокарда нередко возникают после психоэмоционального напряжения и физической нагрузки.

Частым заболеванием сердечно-сосудистой системы является и артериальная гипертензия, которая проявляется головными болями в основном в теменной и затылочной области, нередко и болями в области сердца. У этих больных могут возникать гипертонические кризы, проявляющиеся сильными головными болями, головокружением, сердцебиением, нередко тошнотой и рвотой. Их причиной является быстрое и значительное повышение АД.

Нередким заболеванием является и нейроциркуляторная дистония, при которой отмечается понижение АД. Эти больные обычно жалуются на головные боли в лобно-височной области, общую слабость, головокружение.

При уходе за больными, особенно кардиологического профиля, необходимо учитывать их интеллект, который зависит от образования, профессии, воспитания, особенностей мышления. Кардиологические больные обычно проявляют повышенный интерес к результатам обследования, особенно инструментального. Медицинская сестра ни в коем случае не должна говорить больному, что результаты исследования ухудшились. В таких случаях больному ответы на его вопросы может давать только врач.

При уходе за больными с сердечной недостаточностью следует, прежде всего, учитывать, что многие из них большую часть времени находятся в постели. Это, а также нарушение кровообращения, способствуют образованию пролежней. Для их профилактики необходимо следить за постелью, чтобы на ней не было складок и других неровностей, обуславливающих локальное повышение давления на поверхность кожи больных. Проводятся и все другие мероприятия, предупреждающие образование пролежней. При сердечной астме больные обычно лучше себя чувствуют в полусидячем или сидячем положении. Поэтому таких больных следует размещать на так называемых функциональных кроватях, а при их отсутствии – на кроватях с регулируемым приспособлением для придания больному полусидячего положения, провести оксигенотерапию через пеногаситель, измерить АД, вызвать врача.

При выраженных сжимающих болях в области сердца (стенокардии) больного необходимо успокоить, уложить в постель, дать ему под язык таблетку валидола или нитроглицерина. При необходимости через 5 минут можно повторить прием нитроглицерина. Если в течение 10-15 минут боли не прекратятся, необходимо пригласить врача. При поступлении больного с инфарктом миокарда в стационар вместо санитарной обработки проводят только влажное обтирание. В стационар его во всех случаях транспортируют на носилках. Так как в первые несколько дней таким больным всегда назначается строгий постельный режим, медицинский персонал обязан создать ему возможность для выполнения физиологических отправлений, проводить профилактику пролежней, кормить, поить, создать такие условия, чтобы больной при надобности мог вызвать няню или палатную сестру и, тем самым, избежать необходимости самообслуживания.

При наблюдении за больным инфарктом миокарда медицинская сестра обязана следить, чтобы больной не нарушал предписанного ему режима, обращая внимание больного на то, что любое нарушение режима даже при хорошем самочувствии может привести к нежелательным последствиям. Необходимо следить за пульсом и АД больного, его общим состоянием. Выраженное учащение или урежение пульса, повышение или понижение АД, ухудшение общего состояния требует врачебного осмотра больного. Питание больного в период постельного режима должно по калорийности составлять примерно 2/3 от должной, приниматься 4-5 раз в сутки. В этот период следует исключать из пищи продукты, вызывающие повышенное газообразование и вздутие живота (свежая капуста, горох, молоко, шипучие напитки, квас). Не показаны жирные сорта мяса, соленые продукты, копчености, бобовые, сладости.

У больных инфарктом миокарда, а также при некоторых других заболеваниях может развиться сердечная астма, которая является следствием резкой слабости левых отделов сердца. При этом кровь застаивается в легких, что приводит к нарушению газообмена и повышению давления крови в малом кругу кровообращения. У больных, преимущественно в ночное время, появляются приступы удушья, слабость, может быть влажный кашель с примесью крови, холодный липкий пот. Кожа и слизистые приобретают бледно-синюшную окраску. Больной обычно принимает сидячее положение. Приступ сердечной астмы отличается от приступа бронхиальной астмы тем, что он не сопровождается столь обильными и звучными сухими хрипами, а хрипы чаще всего влажные, клокочущие.

При подозрении на приступ сердечной астмы необходимо сразу же сообщить дежурному или лечащему врачу. Нужно придать больному сидячее положение, лучше, если нет противопоказаний, со спущенными ногами, обеспечить приток в палату свежего воздуха, можно дать больному в течение 3-5 минут подышать кислородом. В дальнейшем выполняются назначения врача.

При наличии запоров по назначению врача больному ставят небольшую гипертоническую клизму или же назначают слабительное. После акта дефекации необходимо подмывание.

При заболеваниях органов кровообращения у пациента может быть нарушение ритма сердца, что называется аритмиями. Под этим подразумевается изменение частоты, последовательности или силы сокращений сердца, а также изменение последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков.

Нарушение ритма работы сердца в виде чувства замирания, остановки, короткого сильного удара называется перебоями. Они могут быть кратковременными или более продолжительными. Чаще всего перебои сочетаются с учащенной работой сердца – тахикардией, но нередко могут наблюдаться на фоне брадикардии – редкого ритма сердца. Причинами перебоев бывают экстрасистолия, мерцательная аритмия, разные виды нарушения функции проводящей системы и сердечной мышцы.

При появлении аритмии пациента необходимо успокоить и пригласить врача.

Методика подсчета пульса и измерения артериального давления

Пульсом (pulsus) называют ритмичные колебания стенки артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате сокращений сердца. Пульс исследуется пальпаторно, обычно на лучевой артерии, так как она достаточно крупная, поверхностно расположенная и ее легко прижать к лучевой кости. Если по каким-либо причинам в указанном месте провести пальпацию пульса невозможно, то его можно исследовать на сонной артерии, в области висков (височная артерия), в подколенной ямке, а также в области тыла стопы.

Пальпация пульса на лучевой артерии проводится следующим образом: рука больного должна лежать свободно, чтобы напряженные сухожилия не мешали пальпации. Кисть исследуемого охватывают рукой в области лучезапястного сустава таким образом, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а 2, 3 и 4 пальцы – на передней поверхности (с лучевой стороны), по ходу лучевой артерии. Нащупав пульсирующую артерию тремя пальцами, с умеренной силой прижимаем ее к лучевой кости. Исследование пульса необходимо начинать на обеих руках одновременно для решения вопроса, одинаков он или различен. Далее исследуем его на одной руке. Определяют частоту пульса в течение минуты, ритмичность, наполнение и напряжение. Можно считать пульс и за 30 сек., а результат умножить на 2 (рис. 24).

В норме частота пульса колеблется в пределах 60-90 ударов в минуту. Учащение пульса – тахисфигма, а урежение – брадисфигма. Повышение температуры тела чаще всего сопровождается увеличением и частоты пульса – примерно на 10 ударов за 1мин. Во время сна частота пульса обычно несколько уменьшается (на 5-8 ударов). У здоровых людей пульс ритмичен. Может быть только некоторое учащение его на вдохе и урежение – на выдохе. Это так называемая дыхательная аритмия, которая в основном встречается в детском и юношеском возрасте. Нарушение сердечного ритма – аритмии – встречаются довольно часто, особенно при пороках сердца и ишемической болезни сердца.

Рис. 24. Исследование пульса на двух руках

Наполнение пульса зависит от количества крови, выбрасываемой сердцем в аорту при его сокращении. При хорошем наполнении пальцами ощущается высокая, объемная пульсовая волна (полный пульс). При поступлении малого количества крови в аорту пульс становится малым, иногда с трудом определяется. Такой пульс называют нитевидным. Напряжение пульса определяется той силой, которую надо применить для полного сдавления артерии. Оно зависит от величины систолического АД. Чем оно выше, тем больше напряжение пульса (твердый пульс) и, наоборот, для низкого систолического АД характерно малое напряжение (мягкий пульс).

Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым – в медицинской документации, журналах, и графически – в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс).?

Артериальное давление

Измерение АД может осуществляться прямым и непрямым методами. Прямые методы предусматривают пункцию артерии, что возможно во время операций. Для повседневной практики прямой (кровавый) метод неприемлем. Непрямые методы измерения АД: аускультативный, пальпаторный, осциллографический. Во всем мире в основном используется аускультативный метод, предложенный в 1905 г. русским хирургом Н. С. Коротковым.

Фазы тонов Короткова

Для измерения АД методом Короткова используется сфигмоманометр, или аппарат Рива-Роччи. Метод состоит в том, что при снижении давления в манжетке врач в определенной последовательности выслушивает тоны, которые называются «фазами тонов Короткова». Именно по этим фазам определяют величины систолического и диастолического АД. Всего выделяют пять фаз тонов Короткова (табл. 2).

Таблица 2

ФазыХарактерные аускультативные признаки

IПоявление постоянных тонов, интенсивность которых нарастает по мере снижения давления в манжете. По самому первому тону судят о величине систолического АД.

IIПоявление шума и своеобразного шуршащего звука при дальнейшем снижении давления в манжете.

IIIТоны появляются вновь и становятся громкими (фаза «громких тонов»).

IVРезкое ослабление тонов. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД.

VПолное исчезновение тонов. Именно эта фаза является инди-катором диастолического АД.

Методика измерения артериального давления (из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии – ДАГ-1, 2000)

1. Подготовка к измерению АД

АД следует измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре в помещении. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой, расположенном рядом со столом исследующего. Для измерения АД в положении стоя используют специальную стойку с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра.

АД следует измерять через 1-2 часа после приема пищи; перед измерением пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 минут. В течение 2 часов до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. Разговаривать во время процедуры не рекомендуется.

2.Положение манжеты

Манжету накладывают на оголенное плечо (рис. 25). Во избежание искажения показателей АД ширина манжеты должна быть не менее 40% окружности плеча (в среднем 1214 см) с длиной камеры не менее 80% окружности плеча. Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД (например, у лиц с ожирением). Середину баллона манжеты следует расположить точно над пальпируемой артерией, при этом нижний край манжеты должен находиться на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча необходимо оставить свободное пространство, равное толщине одного пальца.

3.До какого уровня нагнетать воздух в манжету?

Для ответа на этот вопрос предварительно пальпаторно оценивают уровень систолического АД: контролируя пульс на лучевой артерии одной рукой, быстро нагнетают воздух в манжету, пока пульс на лучевой артерии не исчезнет. Например, пульс исчез при показателях манометра 120 мм рт. ст. К полученному показателю манометра прибавляем еще 30 мм рт. ст. (В нашем примере максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету должен равняться 120+30=150 мм рт. ст.). Эта процедура необходима для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, а также позволяет избежать ошибок, вызванных появлением аускультативного провала – беззвучного интервала между систолическим и диастолическим АД.

Рис. 25. Измерение артериального давления

4.Положение стетоскопа

Головку стетоскопа располагают строго над точкой максимальной пульсации плечевой артерии, определяемой пальпаторно.

В экстренных случаях, когда поиски артерии затруднены, поступают следующим образом: мысленно проводят линию через средину локтевой ямки и головку стетоскопа располагают рядом с этой линией, ближе к медиальному мыщелку. Не следует касаться стетоскопом манжеты и трубок, так как звук от соприкосновения с ними может исказить восприятие тонов Короткова.

5.Скорость нагнетания воздуха и декомпрессии манжеты

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня производят быстро. Медленное нагнетание приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт. ст. от тона к тону. Чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. Обычно достаточно измерять АД с точностью до 5 мм рт. ст., хотя в настоящее время все чаще предпочитают это делать в пределах 2 мм рт. ст.

6.Общее правило измерения АД

При первой встрече с пациентом рекомендуется измерить АД на обеих руках, чтобы выяснить, на какой руке оно выше (различия менее 10 мм рт. ст. наиболее часто связаны с физиологическими колебаниями АД). Истинное значение АД определяют по более высоким показателям, определенным на левой или правой руке.

7.Повторные измерения АД

Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Поэтому среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное его измерение. Повторные измерения АД производят через 1-2 мин. после полной декомпрессии манжеты. Дополнительное измерение АД особенно показано при выраженных нарушениях ритма.

8.Систолическое и диастолическое АД

Как уже отмечалось, систолическое АД определяют при появлении I фазы тонов по Короткову по ближайшему делению шкалы (округляют в пределах 2 мм рт. ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями на шкале манометра систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.

Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до нуля регистрируют уровень диастолического АД, соответствующий началу IV фазы. При диастолическом АД выше 90 мм рт. ст. аускультацию следует продолжать еще в течение 40 мм рт. ст., в других случаях 10-20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона. Это позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

9.Измерение АД в других положениях

При первом визите пациента к врачу рекомендуют измерить АД не только в положении сидя, но и лежа и стоя. При этом может быть выявлена тенденция к ортостатической артериальной гипотензии (сохранение сниженного на 20 мм рт. ст. и более систолического АД через 1-3 мин. после перевода пациента из положения лежа в положение стоя).

10.Измерение АД на нижних конечностях

При подозрении на коарктацию аорты (врожденное сужение аорты в нисходящем отделе) необходимо измерять АД и на нижних конечностях. Для этого рекомендуют использовать широкую длинную манжету для бедра (18 х 42 см), накладывают ее на середину бедра. Если возможно, больной должен лежать на животе. При положении больного на спине необходимо слегка согнуть одну ногу таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке. При обоих вариантах тоны Короткова выслушивают в подколенной ямке. В норме АД на ногах примерно на 10 мм рт. ст. выше, чем на руках (иногда выявляют равные показатели, но после физической нагрузки АД на ногах увеличивается). При коарктации аорты АД на нижних конечностях может быть существенно ниже.

11.Особые ситуации, возникающие при измерении АД:

Аускультативный провал. Следует иметь в виду, что в период между систолой и диастолой возможен момент, когда тоны полностью исчезают – период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Его длительность может достигать 40 мм рт. ст., наиболее часто аускультативный провал наблюдают при высоком систолическом АД. В связи с этим возможна неправильная оценка истинного систолического АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»). Это возможно в ситуациях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, лихорадка, аортальная недостаточность, у беременных). При этом тоны Короткова выслушивают до нулевого деления шкалы. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

У некоторых здоровых лиц едва слышимые тоны IV фазы определяют до снижения в манжете давления до нуля (т.е. V фаза отсутствует). В таких случаях в качестве диастолического АД также принимается момент резкого снижения громкости тонов, т.е. начало IV фазы тонов Короткова.

Особенности измерения АД у пожилых. С возрастом отмечается утолщение и уплотнение стенок плечевой артерии, и она становится ригидной. Для достижения компрессии ригидной артерии необходим более высокий уровень давления в манжете, в результате чего врачи диагностируют псевдогипертензию (ложное завышение уровня АД). Псевдогипертензию позволяет распознать пальпация пульса на лучевой артерии – при давлении в манжете, превышающем систолическое АД, пульс продолжает определяться. В этом случае определить истинное АД у пациента позволяет только прямое инвазивное измерение АД.

Очень большая окружность плеча. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, точное измерение АД может быть невозможным из-за не-правильного положения манжеты. В таких случаях пальпаторный (пульсовой) метод определения АД точнее отражает его истинное значение.

Согласно классификации ВОЗ и МОАГ (Всемирной организации Здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии), принятой в 1999 г., в норме АД должно быть меньше 130 мм рт. ст. для систолического и меньше 85 мм рт. ст. для диастолического АД. Более того, оптимальным считается АД, равное 120/80 мм рт. ст.

Если АД постоянно находится в пределах 130-139/85-89 мм рт. ст., то его расценивают как высокое нормальное. АД выше 140/90 мм рт. ст. считается признаком артериальной гипертензии.

Что касается нижней границы нормы АД, то для систолического АД оно равняется 100-105 мм рт. ст., для диастолического – 60 мм рт. ст. АД ниже указанных величин должно расцениваться как признак артериальной гипотензии.

Понятие об артериальной гипертензии

«Артериальная гипертензия», как медицинский термин, дословно обозначает «повышение артериального давления». Как заболевание, «артериальная гипертензия» – это хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы с определенной этиологией и патогенезом, основным и ведущим признаком которого с самого начала является повышение артериального давления. Это так называемая эссенциальная (первичная) гипертензия. В отличие от этой формы, имеется целый ряд так называемых симптоматических (вторичных) гипертензий. При этом повышение АД является только одним (и не всегда главным) симптомом другого (основного) заболевания. Например, ренальная гипертензия очень часто сопутствует заболеваниям мочевыделительной системы (гломерулонефрит, пиелонефрит, поражение сосудов почек и др.); эндокринная гипертензия часто выявляется при патологии надпочечников (феохромоцитома, болезнь Иценко- Кушинга); нейрогенная АГ развивается на фоне поражения головного мозга (особенно после черепно-мозговой травмы) и т. д.

В упрощенном виде проблема АГ состоит в том, что плохо леченная или не леченная АГ приводит сначала к компенсаторной гипертрофии левого желудочка, а затем к расширению (дилатации) полостей сердца и слабости сердечной мышцы. АГ является фоном для развития ИБС и ее основных проявлений – стенокардии и инфаркта миокарда. Основными осложнениями и исходами АГ являются сердечная недостаточность, геморрагические и ишемические инсульты, гипертонические кризы и др. Учитывая это, делом чести медиков является раннее выявление и адекватное лечение АГ.

Основными жалобами больных с артериальной гипертензией являются головные боли с преимущественной локализацией в затылочной области, головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, боли в области сердца, иногда сердцебиение, перебои в работе сердца. При присоединении сердечной недостаточности появляется одышка, отеки, выраженная общая слабость, снижение или стойкая потеря трудоспособности.

Уход за больными с артериальной гипертензией предусматривает, прежде всего, контроль за регулярным приемом гипотензивных препаратов и за артериальным давлением. В питании больных должно быть ограничение поваренной соли и жидкости (диета Н). Медицинская сестра должна, по возможности, контролировать передаваемые продукты питания родственниками больного. При значительном повышении АД (гипертоническом кризе) больного надо уложить в постель, успокоить, вызвать врача. При появлении давящих или сжимающих болей в области сердца можно дать под язык таблетку нитроглицерина или валидола.

Понятие об острой сосудистой недостаточности

Основным проявлением острой сосудистой недостаточности является резкое падение артериального давления.

Обморок (syncope) – внезапно развивающееся патологическое состояние, характеризующееся резким ухудшением самочувствия, тягостными переживаниями дискомфорта, нарастающей слабостью, вегетативно-сосудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и обычно сопровождающееся кратковременным нарушением сознания и падением АД.

Возникновение обморока связывают с острым расстройством метаболизма ткани мозга вследствие глубокой гипоксии или возникновением условий, затрудняющих утилизацию тканью мозга кислорода (например, при гипогликемии).

Обморок может быть обусловлен воздействием различных факторов, вызывающих преходящий спазм сосудов головного мозга, в том числе отрицательными эмоциями в связи с испугом, неприятным зрелищем, конфликтной ситуацией (психогенный обморок); болью (болевой обморок); применением некоторых лекарств, например ганглиоблокаторов; раздражением некоторых рецепторных зон, например синокаротидной области (синокаротидный обморок); вестибулярного аппарата и др.

Обморок может возникнуть у практически здоровых лиц, но временно ослабленных перенесенным заболеванием, эндогенными или экзогенными интоксикациями. Он может возникнуть при длительном неподвижном стоянии или быстром вставании из горизонтального положения (ортостатический обморок); при многих заболеваниях сердечнососудистой системы, особенно при нарушениях ритма и проводимости сердца; при низком содержании кислорода во вдыхаемом воздухе и других состояниях.

Обморок имеет три последовательно сменяющих друг друга стадии: 1) предвестников (предобморочное состояние); 2) нарушение сознания; 3) восстановительный период.

Стадия предвестников начинается с ощущения дискомфорта, нарастающей слабости, головокружения, тошноты, неприятных ощущений в области сердца и живота и завершается потемнением в глазах, появлением шума или звона в ушах, снижением внимания, ощущением «уплывания почвы из-под ног», проваливания. При этом отмечается побледнение кожи и слизистых оболочек, неустойчивость пульса, АД и дыхания, повышенная потливость (гипергидроз и снижение мышечного тонуса). Эта стадия продолжается несколько секунд (реже до минуты), и больные обычно успевают пожаловаться на ухудшение самочувствия, а иногда даже прилечь, принять необходимые лекарства, что в ряде случаев может предотвратить дальнейшее развитие обморока.

При неблагоприятном развитии обморока общее состояние продолжает быстро ухудшаться, наступает резкое побледнение кожи, глубокое снижение мышечного тонуса, больной падает, наступает потеря сознания. При легких обмороках сознание утрачивается на несколько секунд, при глубоких – на несколько минут (в редких случаях до 30-40 мин.). Больные в контакт не вступают, тело их неподвижно, глаза закрыты, зрачки расширены, реакция их на свет замедленна, рефлекс с роговицы отсутствует. Пульс слабый, едва определяется, чаще редкий, дыхание поверхностное, АД снижено (менее 95/55 мм рт. ст.), может сопровождаться кратковременными судорогами.

Восстановление сознания происходит в течение нескольких секунд. Полное восстановление функций и нормализация самочувствия занимает от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от тяжести перенесенного обморока (восстановительный период). При этом симптомы органического поражения нервной системы отсутствуют.

Коллапс (латинский collapses – упавший, ослабевший) – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также острым уменьшением объема циркулирующей крови.

При этом происходит уменьшение притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса, падение артериального и венозного давления, нарушается кровоснабжение тканей и обмен веществ, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются жизненно важные функции организма.

Чаще всего коллапс развивается при интоксикациях и острых инфекционных заболеваниях, острой массивной кровопотере (геморрагический коллапс), при работе в условиях пониженного содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксический коллапс), при резком вставании из горизонтального положения (ортостатической коллапс у детей).

Коллапс развивается чаще остро, внезапно. При всех формах коллапса сознание больного сохранено, но он безучастен к окружающему, нередко жалуется на чувство тоски и угнетенности, на головокружение, ослабление зрения, шум в ушах, жажду. Кожные покровы бледнеют, слизистая оболочка губ, кончик носа, пальцы рук и ног приобретают цианотичный оттенок. Кожа становится мраморной, лицо землистого цвета, покрывается холодным липким потом, язык сухой. Температура тела часто понижена, больные жалуются на холод и зябкость. Дыхание поверхностное, учащенное, реже замедленное. Пульс малый, мягкий, учащенный, часто неправильный, на лучевых артериях иногда определяется с трудом или отсутствует. Систолическое АД понижено до 70-60 мм рт. ст. Поверхностные вены спадаются, понижаются скорость кровотока, периферическое и центральное венозное давление. Со стороны сердца отмечается глухость тонов, иногда аритмия.

Шок – сложный, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройства нейро- гуморальной регуляции, вызванный экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма. Шок проявляется клиническим синдромом, характеризующимся эмоциональной заторможенностью, гиподинамией, снижением рефлексов, температуры, артериальной гипотензией, тахикардией, одышкой, снижением диуреза и др.

Выделяют следующие виды шока: травматический, ожоговый, шок при электротравме, кардиогенный, посттрансфузионный, анафилактический, гемолитический, токсический (бактериальный, инфекционно-токсический) и др. По степени тяжести различают легкий (I степени), шок средней тяжести (II степени) и тяжелый (III степени).

При шоке резко снижается систолическое АД (до 70-60 мм рт. ст.), диастолическое может вообще не определяться. Тахикардия. Пульс нитевидный. Резко падает центральное венозное давление. В связи с нарушением системного кровообращения резко снижается функция почек, печени и других систем, нарушается ионный баланс крови, кислотно- щелочное равновесие.

Первая помощь при острой сосудистой недостаточности

При обмороке больного необходимо уложить в горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам. Если этого недостаточно, показано вдыхание нашатырного спирта, можно тампоном с нашатырным спиртом потереть виски. Необходим контроль за АД. В порядке доврачебной помощи больному можно дать таблетку кофеина или 30-40 капель экстракта элеутерококка. К ногам положить грелку, укрыть пациента одеялом. Необходимо пригласить врача. Такая же примерно тактика медицинской сестры и при коллапсе. При шоке требуется интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. Поэтому при возникновении признаков шока сестра должна немедленно вызвать дежурного врача или дежурного реаниматолога, приготовить систему для внутривенного капельного введения растворов.

Наблюдение за водным балансом

В процессе ухода и наблюдения за больными кардиологического профиля, особенно за пациентами со скрытыми и явными отеками, обязательно наблюдение за водным балансом. Водный баланс – это соотношение между количеством принятой и выделенной за определенный промежуток времени (чаще за сутки) жидкости. В норме это соотношение должно быть 1:1, то есть количество выпитой и выделенной жидкости должно быть одинаковым. Подсчет выпитой за сутки жидкости не представляет никаких сложностей. Больному объясняют, чтобы он в течение суток (например, с 8.00 текущего дня до 8.00 следующего дня) записывал на листе бумаги количество принятой за сутки свободной жидкости (чай, компот, молоко, кефир, суп, соки и др.). Обычно больные хорошо справляются с этой задачей. Что касается учета всей выделенной жидкости, то здесь имеются определенные сложности. В частности, практически невозможно учесть жидкость, выделяемую с потом, при дыхании, с желудочным соком, с калом. Поэтому реально мы можем учесть только жидкость, выделяемую с мочой за сутки (суточный диурез). Однако мы не должны ориентироваться на абсолютные цифры суточного диуреза. Важно знать, какую долю в процентах составляет суточный диурез от количества принятой за сутки жидкости. В норме эта доля должна быть не менее 80-85%. Например, за сутки больной принял 2 литра свободной жидкости. Суточный диурез его должен составлять при этом не менее 1600-1700 мл. Если суточный диурез будет меньше 80% от количества принятой жидкости, то это будет свидетельствовать о задержке жидкости в организме, что может быть при скрытых или явных отеках. Таким пациентам в комплексном лечении необходимо назначать мочегонные препараты.

Для измерения суточного диуреза в туалете ставится стеклянная градуированная посуда для сбора мочи. Полученные результаты отмечаются медсестрой в истории болезни.

Диета, применяемая при сердечно-сосудистых заболеваниях

ДИЕТА Н

Рацион с ограничением хлорида натрия и жидкости. Ограничиваются продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой.

Цель назначения: предупреждение развития и уменьшение задержки натрия и жидкости, умеренное щажение функции почек, улучшение выведения азотистых шлаков.

Основные показания к назначению: заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения, артериальная гипертензия, заболевания почек, нефропатия беременных.

Химический состав и энергетическая ценность: белки – 80 г (50-80% – животные); жиры – 90-100 г (25%- растительные); углеводы – 350-450 г (из них 50-100 г моно- и ди- сахариды). Калорийность – 2700-2900 ккал. Свободная жидкость – 0,9-1,1 л. Хлорид натрия – 2 г.

Основные способы приготовления: Пища готовится без соли, в отварном, паровом или запеченном виде. Вторые мясные и рыбные блюда в отварном виде куском или рубленые. Допускается обжаривание рыбы и мяса после отваривания. Режим питания: дробный, 5 раз в день.

Практические навыки

1.Определение частоты пульса.

2.Графическая и цифровая запись пульса.

3.Техника измерения АД.

4.Взвешивание больного.

5.Наблюдение за водным балансом.